U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P …...Razderotine (vulnus laceratum) Smrskotine...
Transcript of U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P …...Razderotine (vulnus laceratum) Smrskotine...
Opšta hirurgija
U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T
D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U
Definicije Povreda – nastaje delovanjem sile na tkivo, a preko
maksimuma njegove otpornosti, pri čemu se razdvaja spoj anatomske građe samog tkiva.
Otvorena povreda - Rana – predstavlja ozledu sa prekidom kontinuiteta kože ili sluzokože pri čemu često bivaju ozleđena i dublja tkiva.
Zatvorena povreda – bez oštećenja kože
i sluznica
Podela rana Prema lokalizaciji:
Rane vrata, glave, grudi, trbuha itd.
Prema ozleđenim tkivima
Rane kože, sluzokože, mišića, itd
Komplicirana rana – povređeno više tkiva: koža, fascije, tetive, nervi, otvorene telesne šupljine.
Penetrirajuća rana - otvorene telesne šupljine (rane zglobova, burzi, grudne duplje, trbušne šupljine)
Perforirajuća rana – otvoren lumen unutrašnjih organa
Defectus – nedostaje komad kože ili tkiva
Avulsio - koža je odvojena od podloge
Podela rana Prema načinu nastanka
Ubodne rane (vulnus punctum)
Posekotine (vulnus scisum)
Ugrizne rane (vulnus morsum)
Strelne rane (vulnus sclopetarium)
Razderotine (vulnus laceratum)
Smrskotine (vulnus conquassatum)
Korozivne rane - razjedotine
Podela rana Prema stepenu kontaminiranosti
Čiste hirurške rane
Čiste kontaminirane rane
Kontaminirane rane
Inficirane rane
Kriterijumi rane Anatomsko razaranje
Krvarenje
Bol
Funkcionalne smetnje
Procenom ovih elemenata određuje se terapija i prognoza!
U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T
D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U
Zarastanje rana Zarastanje rane predstavlja složen proces supstitucije
oštećenog tkiva sa novim tkivnim elementima.
U tok i kontrolu ovoga procesa neizostavno su uključeni i imunološki mehanizmi.
Zarastanje rane predstavlja kontinuirani proces koji se radi lakšeg izučavanja deli na nekoliko faza koje se medjusobno preklapaju.
Tipovi zarastanja Primarno zarastanje (per primam intentionem)
Sekundarno zarastanje (per secundam intentionem)
Faze zarastanja rane Vaskularna faza
Inflamatorna faza
Proliferativna faza
Angiogeneza
Fibroblastična faza
Faza epitelizacije
Kontrakcija rane
Remodelirajuća faza
Granulaciono tkivo
Vaskularna faza Krvarenje
Lokalna vazokonstrikcija – kateholamini (5-10 minuta)
Osigurava zaustavljanje krvarenja i stvaranje trombocitnog čepa
Vazodilatacija – histamin – usporavanje toka krvi
Dijapedeza
Krvna plazma – tkivni proteini – krvne ćelije –provizorni vanćelisjki matriks
Inflamatorna faza Počinje izlaskom leukocita 45 minuta nakon ozlede
Signal za izlazak je nekrotično tkivo
Polimorfonukleari do 3 dana
Nakon trećeg dana preovlađuju makrofagi (citokini)
Monociti iz krvi izlaze u tkivo i transformišu se u makrofage koji fagocituju nekrotično tkivo i mikroorganizme
2 sata nakon povrede
Koagulacija krvi, pokretanje
inflamatorne reakcije
Proliferativna faza Angiogeneza – 2-3 dana nakon povrede
neovaskularizacija (fibroblasni faktor rasta)
Fibroplazija počinje istovremeno sa angiogenezom, fiborblasti migriraju i dele se (aktivirani fibroblasti) -kolagen
2 dana nakon povrede
Stvaranje granulacionog tkiva,
Ovo tkivo je prekriveno skramom
17 dana nakon povrede
Granulaciono tkivo
Epitelizacija sa rubova rane
30 dana nakon povrede
Ozleda je prekrivena novim epitelnim
tkivom
Granulaciono tkivo Predstavlja proizvod angiogeneze, mitoze fibroblasta i
sinteze kolagena. U njemu se nalazi obilje makrofaga koji sprečavaju nastanak infekcije
Gran. tkivo popunjava defekt tkiva i obezbeđuje podlogu za epitelizaciju sa rubova rane
Zdravo granulaciono tkivo je crvene boje, nežne granulisane strukture i na dodir instrumentom lako krvari
Formira se sa rubova rane brzinom 0,4 – 1 mm/ dnevno. Ovo tkivo obezbeđuje i nastanak miofibroblasta kao
ćelijske loze koja je jedino prisutna u ranama sa zadatkom da izvrši kontrakciju rane.
“Nezdravo” granulac. tkivo je blede boje i izrazito fibrozno
Smetnje u zarastanju rane –unutrašnji faktori Stare životinje Iscrpljene životinje (ser. alb. 1,5 – 2g>/dl) Bolesti jetre Hiperadrenokorticizam Diabetes mellitus Uremia Ugojenost – veći rizik od infekcije Rizik infekcije rane se povećava sa dužinom trajanja anestezije Koža mačaka zarata sporije od kože pasa, tako da slična rana nakon 7
dana od šivenja kod mačke ima duplo slabiju tenzionu silu od psa. Rane kod mačaka sporije zarastaju sekundarnim procesom, stvara se
manje granulacionog tkiva koje je lokalizovano periferno u rani.
Smetnje u zarastanju rane –spoljašnji faktori Radioterapija
Kortikosteroidi (vitamin A može otkloniti efekat kortikosteroida)
Hemoterapija
Neadekvatni uslovi smeštaja
Smetnje u primarnom zarastanju rane Loše priljubljene ivice rane
Mrtvi prostori
Infekcija
Dehiscijencija šavova
Smetnje u sekundarnom zarastanju rana Hipergranulacija
Predstavlja prekomerno stvaranje granulacionog tkiva koje prominira više ili manje preko ruba zatvorenog defekta i time onemogućava epitelizaciju. Uklanja se hirurškom ekscizijom)
Patološke promene ožiljka
Fistula
Patološke promene ožiljka Čir ožiljka predstavlja deo ožiljka koji nije dobro
vaskularizovan, pa se u sredini ožiljka primeti detritus ili gnoj. Terapija: radikalna hirurška ekscizija.
Fistula predstavlja staru ranu koja ne zarasta a poseduje otvor, kanal ili više njih. Ova rana mesecima ne zarasta i secenira sekret ili gnoj.
Uzrok fistule je strano telo u rani ili devitalizovani deo tkiva.
Terapija: kiretaža kanala i dna fistule ispiranje
Incizija kanala fistule sve do dna, čišćenje i odstranjivanje uzroka. Incizija se ne šije.
Ekstirpacija in toto.
U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T
D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U
Principi terapije rana Privremeno zaštititi ranu sterilnom gazom i
zavojem u cilju sprečavanja kontaminacije i krvarenja.
Stabilizovati pacijenta.
Aseptično pripremiti područje u okolini rane.
Ukloniti nekrotično tkivo (debridment) i strana tela.
Ispiranje (lavaža) rane.
Obezbediti adekvatnu drenažu (ceđenje) rane.
Šivenje rane ukoliko je indikovano.
Šišanje okoline rane – clipping Mašinica za šišanje
Rubovi rane – makaze
Nauljiti makaze
Ranu ispuniti gazom
Čiščenje - cleaning Ukoliko je rana jako zaprljana preporučuje se ispiranje
tekućom vodom u velikim količinama .
Ispiranje fiziološkim rastvorom
Ispiranje hartmanovim rastvorom
Cilj je smanjivanje broja mikroorganizama
Ispiranje se vrši pod koristeći sterilnu brizgalicu sa iglom promera koja obezbeđuje pritisak od koji efikasno uklanja nečistoću
Ispiranje (lavaža)rane
Ispiranjem rane odgovarajućim rastvorima se redukje broj bakterija i uklanja se nečistoća i eksudat iz rane.
Fiziološki rastvor (zagrejan po mogućnosti), netoksični antiseptici.
Antiseptici slabo deluju na bakterije ukoliko su one već umnožene u tkivu.
Ispiranje se vrši pod koristeći sterilnubrizgalicu sa iglom promera 19G kojaobezbeđuje pritisak 15-18PSI kojiefikasno uklanja nečistoću
Efikasno ali prska na sve strane
Modifikacija koja umanjuje prskanje
Sistem sa infuzijom i stopkok ventilom
Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Zarastanje rane je usporeno ukoliko je u rani prisutno
nekrotično tkivo.
Debridment podrazumeva uklanjanje nekrotičkog tkiva i stranih tela.
Cilj debridmenta je stvaranje sveže rane sa čistim rubovima.
Nekrotičko tkivo se uklanja hirurškom ekscizijom, autolitičkim mehanizmima, enzimima, zavojem
Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Hirurški debridment
Nekrotično tkivo se uklanja u slojevima počevši od površine rane i to pomoću instrumenata za sečenje.
Procena vijabilnosti tkiva: Vijabilnost tkiva se procenjuje klinički pomoću:
Boje (“živa” koža i tkivo roze boje sa kapilarnim refilom, “mrtva koža, ljubičaste tamne boje bez kapilarnog refila)
Toplote (“živa” koža topla, “mrtva” koža hladna)
Krvarenja (kada se načini rez “živo” tkivo krvari)
Viabilnost mišićnog tkiva se odrećuje pomoću krvarenja i procene refleksne kontrakcije mišićnih vlakana nakon hvatanja sa forcepsom.
Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Autolitički debridment
Podrazumeva rastvaranje nekrotičnog tkiva pomoću tkivnih enzima.
Tako rastvoreno tkivo se upije pomoću vlažnih zavoja
Enzimski debridment
Upotreba enzima u lavaži (farmaceutski proizvodi)
Enzimi rastvaraju nekrotično tkivo, a ne oštećuju zdravo tkivo
Ovaj vid debridmenta se koristi kod pacijenata lošeg opšteg stanja kod kojih bi uvođenje u anesteziju za izvođenje hir. debridmenta predstavljalo rizik.
Debridment pomoću zavoja
Se vrši pomoću suvog zavoja aplikovanog na površinu rane. Ova tehnika je neselektivna jer se osim eksudata uklanja i granulaciono tkivo iz rane, pa je ova tehnika kontraindikovana u proliferativnoj fazi zarastanja rane.
Biološki debridment
Larve muva (Lucilia sericata)
Prekrivanje rane - covering Rana se prekriva sterilnom gazom pre šišanja kako bi
se zaštitila od upadanja dlaka i daljnje kontaminacije
Rana se takođe prekriva sterilnom gazom kada se leči pod zavojem
COAPTION - UDLAGA Kod obimnijih povreda potrebno je obezbediti
imobilizaciju
Sterilna gaza – pamuk – kaliko zavoj – vetrap elastični zavoj ...
Antibiotici Zlatni period dva sta nakon nastanka povrede
i.v. ili parenteralna primena vs. lokalna primena antibiotika???
Stabilizacija pacijenta i.v. tečnost, antišok terapija, analgetici itd.
Klasifikacija rane (po načinu nastanka, izgledu, stepenu kontaminiranosti i dr.) “Zlatni period” za terapiju rana je do 6-8 h nakon
povrede jer nakon toga perioda broj bakterija u gramu tkiva rane prelazi 105 te se rane smatraju inficiranim
Procena rana Inficirane rane su inflamirane, pokrivene eksudatom, a
često i zaprljane.
Sveže rane (6-8 h) sa minimalnom traumatizacijom tkiva tretiramo lavažom, debridmentom i primarno ih zatvaramo.
Rane sa jačom traumatizacijom tkiva i starije od 6 h i inficirane rane se terapiraju po principu otvorene rane, tj. ne šiju se nego sekundarno zarastaju (granulaciono tkivo) ili se obavlja odloženo sekundarno zatvaranje
Antibiotici u rani Hirurške rane i sveže čiste i neinficirane rane mogu se terapirati i
bez antibiotika. Terapija starijih, inficiranih i velikih rana podrazumeva lokalnu pa
i sistemsku aplikaciju antibiotika. Prednosti upotrebe antibiotika u odnosu na antiseptike:
Deluju selektivno i ciljano na bakterije Efkasni su i u prisustvu organske materije
Nedostatci: Mogućnost nastanka superinfekcije Alergija
Antibiotici za topikalnu primenu mogu biti u formulacijama masti, spreja i praška. Prednost imaju masti jer polako otpuštaju antibiotik dok praškovi deluju kao strano telo u rani.
Antibiotici u rani Inicijalnu mikrofloru rane čine različite forme gram
negativnih i gram pozitivnih bakterija koje se dalje razvijaju u zavisnosti od uslova u rani (anaerobni ili aerobni). Naročito otporan na dejstvo antibiotika je Pseudomonas auerginosa. Ova bakterija je gotovo redovno prisutna u opekotinama.
Bacitracin + neomicin = Enbecin je česta kombinacija u formulacijama za topikalnu primenu (širok spektar)
Gentamicin sulfat – naročito deluje baktericidno na gram negativne bakterije (E. coli, Proteus, Pseudomonas)
Tetraciklin + gencijan violet – sprej (Aueromycin®)
Ostali agensi za topikalnu primenu Antiinflamatorni agensi se koriste da smanje
inflamatorni odgovor i oštećenje tkiva.
Kortikosteroidi usporavaju proces zarastanja ali mogu biti korisni kod sprečavanja hipergranulacije.
Lokalni anestetici se mogu koristiti topikalno za umanjenje bola (lidokain, bupivakain)
Zaštitni filmovi (hexametildisiloxan polimer, hidroxietil amilopektin) –tečnosti nakon sušenja ostavljaju zaštitni film preko rane, sprečavaju isušivanje...
Medicinski med
Ostali agensi za topikalnu primenu Aloe vera – ekstrat iz lišća istoimene biljke
Koristi se u terapiji opekotina jer deluje na Pseudomonas auerginosa.
Deluje i fungicidno
Poništava dejstvo prostaglandina i tromboksana čime povoljno deluje na održavanje krvotoka u kapialrima što je presudno za očuvanje tkiva.
Promoviše epitelizaciju, rast i umnožavanje fibroblasta...
Rastvori za ispiranje rana
Fiziološki rastvor
Hartmanov rastvor
Antiseptici?
Hlorheksidin diacetat 0,05%
Povidon jod 0,01%
Vodonik peroksid 3% (ima slabo antiseptično dejstvo, deluje toksično na tkivo, ali je dobar sporocid –Klostridije)
Sirćetna kiselina 0,25% - se ponekad upotrebljava, acidifikacija rane deluje nepovoljno na rast Pseudomonasa.
Šavovi, kopče, tkivni adhezivi Šavovi se ponašaju kao strano telo u rani, unose bakterije u
tkivo, stvaraju mala ishemična područja, pa zbog toga količinu i broj šavova u tkivu svesti na potrebni minimum.
Šavovima približavamo ivice rane kako bi epitelizavija i zarastanje bilo efikasnije.
Pojedinačni šavovi imaju prednost jer su sugurniji, Tekući šavovi ugrožavaju mikrocirkulaciju rubova rane. Metalne kopče se brže postavljaju ali su manje sigurne i
teže je postići apoziciju (poravnanje) rubova rane. Tkivni adhezivi – cyanoakrilat(Dermabond®), koriste se
za spajanje rubova rane koji su apozicionirani, kako bi se izbegla tkivna reakcija. Često se koriste u kombinaciji sa šavovima kako bi se smanjio potreban broj šavova.
Da li ranu šiti ili ne? Čista hirurška rana - šiti
Čista-kontaminirana – može se zašiti ali nakon lavaže
Kontaminirana rana – može se zašiti ali tek nakon lavaže i debridmenta ili izvršiti odgođeno primarno zatvaranje
Nečiste rane – po pravilu se ne šiju, nego se leče pod zavojem i sekundarno zarastaju ili se vrši sekundarno zatvaranje rane
Drenovi Mrtvi prostor (šupljina) u rani omogućava
nakupljanje krvi i seruma što uz prisutnu toplotu i vlagu predstavlja idealnu podlogu za bakterijski rast.
Mrtvi prostor u rani se može eliminisati:
Šivenjem po slojevima
Kompresivnim zavojem
Drenovi
U zavisnosi od položaja rane i njenog oblika neke rane imaju i dobru gravitacionu drenažu, međutim postoje i rane iz kojih se eksudat može evakuisati jedino pomoću drenova.
Drenovi mogu da budu pasivni i aktivni.
Pasivni drenovi (ravni) vrše evakuaciju eksudata pod dejstvom sile gravitacije (gaza, perforirana gumena cevčica).
Aktivni drenovi evakuišu eksudat pomoću vakuma.
Drenovi Ciljevi
Smanjenje mogućnosti nastanka infekcije
Ubrzanje procesa zarastanja rane
Indikacije
Evakuacija tečnosti i gasova iz rane
Eliminacija mrtvog prostora
Preveniranje mogućeg nakupljanja tečnosti i gasova
Ubodne rane – vulnus punctum UZROK: sila deluje vertikalno
na površinu kože
IZGLED: ivice rane glatke,
ravne i razmaknute,
najmanje inficirane
TERAPIJA: ne šiju se, primarno
zarastu ukoliko su
neinficirane
Posekotine – vulnus scisum UZROK: sila deluje vertikalno na površinu kože
IZGLED: ivice rane glatke, ravne i razmaknute, najmanje inficirane
TERAPIJA: Šivenje, primarno zarastu ukoliko su neinficirane
Ugrizne rane – vulnus morsum UZROK: dejstvo zuba na tkivo
IZGLED: nagnječenje i razderotine, krvni podliv, postoji kanal,
Mogućnosti infekcije i nastanka abscesa
TERAPIJA: ne šiju se, ostaju otvorene
Ustrelne rane – vulnus sclopetarium IZGED: Ulazni otvor ima glatke ivice a izlaz je veći i ima
rastrgnute ivice
POSELDICE: Tetanus, gnojenje, toksemija i septikemija
TERAPIJA: Lokalna i opšta
Lokalna: Ekscizija rane, hemostaza, šivenje samo kod rana telesnih šupljina
Opšta: anti šok terapija, nadoknada tečnosti, antibiotici, analgetici
Vađenje projektila nakon stabilizacije opšteg stanja ili kada se pojavi fistula
Razderotine - Vulnus laceratum UZROK: delovanje sile tangencijalno na kožu
IZGLED: nepravilan oblik, ravne i glatke ivice, podignuta koža od podloge
TERAPIJA: ne šiju se sekundarno zarastu
Smrskotine – vulnus conquassatum UZROK: jaka sila, drobljenje svih tkiva, deformacija
područja
IZGLED: veliki defekt kože, razaranje mišića, lomljenje kosti, mogućnost anaerobne infekcije
TERAPIJA: amputacija
Traumatska amputacija UZROK: saobraćajni udes, poljoprivredne mašine...
IZGLED: prekid kontinuiteta kože, mišića, kostiju
TERAPIJA: reamputacija na zdravom mestu, eutanazija
Potres (comotio) funkcionalni poremećaji bez vidljivih patoanatomskih promena.
Pritisak (compressio) direktnoili indirektno delovanje sile
Naboj (contusio)
Zgnječenost (conquassatio)
Uganuće (distprsio)
Iščašenje (luxatio)
Unutrašnje krvarenje (hematom, hemarthros, haemoabdomen....)
Hematom Nakupljanje krvi u novonastaloj šupljini
Netemperiran, bezbolan, fluktuira
Lečenje: aspiracija i kompresija
Kod starog hematoma krv je zgrušana i dolazi do organizacije tkiva i stvaranja ožiljka
Hirurški zahvat: uklanjanje preparisanjem...
Opšte promene kod tupih povreda
Kraš sindrom: nastaje usled nagnječenja mekog tkiva, posebno mišića (npr zaglavljeni kod saobraćajne nezgode) pa oslobađanjem pritiska u krvotok “jurne” kalijum i drugi produkti
Blast sindrom: oštećenja tkiva kod eksplozija.
Sindrom pada sa velikih visina (mačke):
Sindrom pada sa velike visine Veća visina manja
povreda???
Ozlede toraksa, pneumotoraks, hemotoraks
Lom vilice
Lomovi ekstremiteta
Ozlede unutr organa
Ruptura mehura
Dijafragmatska hernija