VETERAN TUTOR TRAINING Dr. James Stewart Tutorial Coordinator.
Tutorial Dr Izzudin 2
-
Upload
yuna-rizki -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Tutorial Dr Izzudin 2
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
1/17
LAPORAN KASUS BANGSAL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2011
I. I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. Yosep
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 27 tahun
Agama : Katholik
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
2/17
Pendidikan : ST
Suku ! "a#ganega#a : Ja$a ! %ndonesia
Alamat : &s. Ngasianak 2!' Singo#e(o) Kendal
Status pe#ka$inan : enikah
Peke#(aan : PetaniTanggal peme#iksaan : * Ap#il 2+,,
No. : +7.2.,
&ipe#iksa oleh : o-Ass
II. RIWAYAT PSIKIATRI
/i$a0at psikiat#i dipe#oleh da#i hasil autoanamnesa dan alloanamnesa
Alloanamnesis dipe#oleh da#i : 1+7!+'!2+,,
Nama Tn. Kholil
Alamat &s. Ngasianak)
Singa#e(o) Kendal
Peke#(aan Petani
Pendidikan Tamat S&
Umu# 3' th
Agama %slam
4u5ungan A0ah Kandung
Lama kenal Se(ak lahi#
Si6at pe#kenalan Ak#a5
A. Sebab dba!a "e R#$a% Sa"&
Pasien di5a$a ke /SJ& A4 pada tanggal ' Ap#il 2+,, ka#ena
5i8a#a sendi#i
B. R!a'a& Pe('a"& Se"a)a(*
+ 2 5ulan S/SJ) pasien mulai 5e#tingkah laku aneh) 5i8a#a
sendi#i) te#ta$a sendi#i) te#kadang ma#ah-ma#ah tanpa se5a5. Pasien
me#asa akan dielaki oleh kakakn0a. 4u5ungan dengan kelua#ga dan
tetangga me#egang. Te#kadang pasien mau 5eke#(a di sa$ah dan hasil
peke#(aann0a 5aik. akan) minum) dan mandi atas inisiati6 sendi#i. "aktu
luang se#ing untuk melamun sam5il me#okok) kondisi te#se5ut te#(adi
tanpa ada se5a5 0ang (elas dan mem5u#uk selama , 5ulan
9 , 5ulan S/SJ) pasien semakin se#ing 5i8a#a sendi#i) te#ta$a
sendi#i) (ika dia(ak 5i8a#a (a$a5an tidak n0am5ung dan se#ing ma#ah-
ma#ah tanpa se5a5. Se(ak itu pasien tidak n0am5ung dan se#ing ma#ah-
ma#ah tanpa se5a5. Se(ak saat itu pasien tidak mau 5eke#(a) han0a
22
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
3/17
5e#diam di#i di#umah) melamun dan me#okok. akan dan minum atas
inisiati6 sendi#i sendi#i) dan (a#ang mandi 1kadang 2 ha#i tidak mandi)
(ika mau mandi , 5ak diha5iskan dalam , (am laman0a dikama# mandi.
4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga me#enggang. Kondisi ini
mem5u#uk selama minggu.
9 , minggu S/SJ pasien semakin se#ing 5i8a#a sendi#i) (ika
dia(ak 5i8a#a pasien diam dan pe#gi)ma#ah-ma#ah tanpa se5a5 0ang (elas
semakin se#ing. Pasien sama sekali tidak mau 5eke#()$aktu luang diisi
untuk melamun. akan dan minum atas insiati6 sendi#i) andi dis#uh.
4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga semakin me#egang.keadaan ini
mem5u#uk selama , minggu.9 (am S/SJ pasien ma#ah-ma#ah kepada kakakn0a dan
memukuln0a dengan ka0u. Tetapi 5e#hasil dihalangi oleh o#ang-o#ang
disekita#n0a. Sehingga di5a$a oleh kelua#ga ke /SJ.A4. Saat masuk
/SJ pasien 5i8a#a ka8au.
C. R!a'a& Sebe,#$('a
1. P-"a&)
Pada 5ulan Juni 2+,+) pasien 5e#tingkah laku aneh . Suka 5i8a#a
sendi#i dan 5i8a#a melantu#. Keaadan ini menetap selama , minggu )
kemudian pasien (adi suka ma#ah-ma#ah tanpa se5a5 0ang (elas.
onda#-mandi# di kama# ka#ena tidak 5isa tidu#. Pasien malas
5eke#(a disa$ah . akti6itas makan) minum dan mandi atas inisiati6
sendi#i. "aktu luang digunakan untuk men0edi#i dan melamun.
4u5ungan dengan kelua#ga dan tetangga me#egang. Keadaan ini
mun8ul tanpa diketahui pen0e5a5 0ang (elas. Kemudian pada
pe#tengahan 5ulan (uli) pasien di5a$a ke /SJ A4 ka#ena mengamuk
dan di#a$at selama , 5ulan. Selama di/SJ pasien te#lihat le5ih
tenang) dan pasien dipe#5lehkan pulang oleh dokte#. Sepulang da#i
/SJ) pasien sudah mau 5eke#(a tetapi hasil peke#(aan0a tidak
maksimal dan sudah tidak ma#ah-ma#ah. Psien #a(in minum o5ata dan
kont#ol selama 2 5ulan) ka#ena tidak ada kelu#a 0ang menganta#.
2. Med- U$#$
3
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
4/17
/i$a0at t#auma kepala 1-) /i$a0at ke(ang demam 1-) #i$a0at
epilepsi 1-) #i$a0at hipe#tensi 1-) #i$a0at dia5etes mellitus 1-)
#i$a0at n0e#i dada!sakit (antung 1-) #i$a0at n0e#i ulu hati!sakit maag
1-) #i$a0at pingsan! kehilangan kesada#an se5elumn0a 1-.
3. Pe(**#(aa( Oba& /ba&a( da( NAPA
/i$a0at pemakaian o5at psikoakti6 disangkal.
D. R!a'a& P)a$/)bd
1. P)e(a&a, da( Pe)(a&a,
Pasien adalah anak ke * da#i enam 5e#sauda#a. Lahi# spontan) Tidak
ada 8a8at 5a$aan atau kelainan lain. Lahi# langsung menangis.
Selama hamil i5u tidak pe#nah sakit) tidak mengkonsumsi o5at-o5atan) alkohol atau me#okok. Usia kehamilan 5ulan) selama masa
itu pasien di#a$at dan disusui oleh i5u kandung.
2. Ma-a A(a" A!a, -a$a 3 &a%#( 4
Pasien diasuh oleh kedua o#ang tuan0a. Pe#tum5uhan dan
pe#kem5angan sesuai dengan usia. /i$a0at ke(ang saat panas tinggi
disangkal. /i$a0at pe#kem5angan pada masa 5alita no#mal. /i$a0at
t#auma kepala tidak ada.
3. Ma-a A(a" Pe)&e(*a%a( 3 11 &a%#(4
Pasien te#masuk anak 0ang 8e#ia mempun0ai 5an0ak teman.
Pe#tum5uhan dan pe#kem5angan sesuai dengan umu# dan anak
seusian0a.
4. Ma-a Ka(a" A"%) da( Re$a5a 11 16 &a%#(4
Pasien mampu 5e#gaul dengan 5aik di lingkungan #umah. 4u5ungan
dengan kelua#ga ha#monis. Tidak 5e#masalah dengan teman-teman
0ang seumu# namun 8ende#ung pendiam.
7. Ma-a De!a-a
a. R!a'a& Pe(dd"a(
Pasien 5e#sekolah sampai tamat ST) tidak pe#nah tinggal kelas.
Tida pe#nah ada masalh dengan teman sekolah dan gu#u.
b. R!a'a& Pe"e)5aa(
'4
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
5/17
Saat ini pasien tidak 5eke#(a. Se5elum sakit pasien 5eke#(a se5agai
petani
8.R!a'a& Kea*a$aa(
Pasien 5e#agama Katolik ) pasien #a(in 5e#i5adah.
d. R!a'a& Pe)"a!(a(
Pasien sudah menikah dan dika#unia , o#ang anak 0ang seka#ang
5e#usia ' tahun. Tetapi seka#ang ini pasien sudah 5e#8e#ai dengan
ist#in0a 9 , tahun 0ang lalu dan setiap kali mau 5e#temu dengan
anakn0a selalu dihalangi oleh mantan me#tua dan mantan ist#in0a.
e. R!a'a& M,&e)
Pasien 5elum pe#nah melihat suatu pepe#angan maupun mengikuti
kemilite#an.
9. R!a'a& e,a(**a)a( %#"#$
Tidak pe#nah te#li5at dalam pelangga#an hukum.
*. A"&:&a- -/-a,
Tidak pe#nah te#li5at pada se5uah o#ganisasi atau suatu
kepanitiaan. Te#kadang ikut kegiatan sosial.
%. Sa- Hd# Se"a)a(*
Pasien tinggal 5e#sama 5apak) i5u. Untuk 5ia0a 5e#o5at
menggunakan (amkesmas. ;apak 5eke#(a se5agai petani. ;ia0a hidup
da#i a0ah di5antu da#i anak-anakn0a 0ang sudah 5eke#(a.
;. R!a'a& P-"/-e"-#a,
Pasien tidak memilki kelainan dalam #i$a0at psikoseksual. Tidak
mengalami keke#asan seksual.
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
6/17
6. M$= Fa(&a- da( N,a>(,a
%ngin men(adi o#ang 0ang taat 5e#agama
?. Pe(,aa( F#(*- G,/ba,
9 2 5ulan S/SJ A4 1A
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
7/17
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
8/17
?utimik : -
4ipot0m : @
?kspansie mood : -
%##ita5le : -
?u6ho#ia : -
La5il : -
?leated : -
?8stas0 : -
&ep#esi : -
Anhedonia : -
&uka8ita : -
Aleksitimia : -
A6ek
A6ek se#asi : - A6ek tidak se#asi: @
A6ek data# : -
A6ek tumpul : -
A6ek te#5atas : -
A6ek la5il : -
?mosi 0ang lain
Ke8emasan : -
Ke8emasan 0ang mengam5ang 5e5as : -
Ketakutan : -
Agitasi : -
Ketegangan 1Tension: -
Panik : -
Apati : -
Am5ialensi : -
A5#eaksional : -
/asa malu : -
/asa 5e#salah : -
B8
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
9/17
angguan Psikoliogis 0ang 5e#hu5ungan dengna ood
Ano#eksia : -
4ipe#6agia : -
%nsomnia : -
4ipe#somnia: -
Penu#unan li5ido : -
Ca#iasi diu#nal : -
Konstipasi : -
/eaksi ?mosionil
Sta5ilitas : sta5il
Pengendalian : 8ukup
Sungguh!tidak D sungguh
&alam!dangkal: dalam
?mpati : dapat di#a5a#asakan
Skala de6e#ensiasi: 8ukup
A#us emosi : sta5il
B. Pe$b8a)aa(
Jelas dan 8ukup spontan) 5e#usaha men(a$a5 semua pe#tan0aan
peme#iksa) intonasi sua#a 8ukup) A#tikulasi (elas) sesekali mun8ul eksp#esi
$a(ah sedih) mu#ung. Kuantitas 8ukup) kualitas ku#ang.
. Ga(**#a( Pe)-e- :
Ha,#-(a-
%a,#-(a- a#d&/)" 4 &e /(e$a
%a,#-(a- :-#a, C 4 $e,%a& "(*"/(* d )#$a%('ahalusinasi kinestetik : 1-
halusinasi hipnagogik : 1-
halusinasi ol6akto#is : 1-
halusinasi gustato#0 : 1-
halusinasi taktil : 1-
halusinasi somati8 : 1-
9
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
10/17
halusinasi liliput : 1-
halusinasi 0ang se(alan dengan mood : 1-
halusinasi 0ang tidak se(alan dengan mood : 1-
halusinosis : 1-
sinestesia : 1-
t#ailing phenomenon : 1-
,#-
ilusi audito#ik : 1-
ilusi isual : 1-
ilusi kinestetik : 1-
ilusi ol6akto#is : 1-
ilusi gustato#0 : 1-
D. P")a(
,. ;entuk piki# : non #ealistik
2. A#us piki# :
Ke8epatan p#oses piki# : 8ukup Si#kumstansialitas : tidak ada
/eta#dasi : tidak ada ;lo8king : tidak ada
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
11/17
Kop#olalia : tidak ada Noesis : tidak ada
/asa #endah di#i : tidak ada 4ipokond#i : tidak ada
Kemiskinan isi piki# : tidak ada P#eokupasi : tidak ada
Unio mi0sti8a D tidak ada
"aham
Thought o6 e8ho : tidak ada Thought o6 inse#tion : ada
Thought o6 $ithd#a$l : ada Thought o6 5#oad8asting : ada
De,#-/( /9 8/(&)/, C ada &elusion o6 in6luen8e : tidak ada
&elusion o6 passiit0 : tidak ada &elusion o6 pe#8eption : tidak ada
Wa%a$ "ebe-a)a( C ada Wa%a$ 8#)*a C ada
Wa%a$ "e5a) C ada "aham e#otomania : tidak ada
"aham 8em5u#u : tidak ada "aham hipo8hond#i : tidak ada
Wa%a$ $a*8 $-&"C ada "aham somatik : tidak ada
Ee# alued ide : tidak ada Wa%a$ "ea*a$aa( C ada
E. Se(-/)#$ da( "/*(&9
,. Kesada#an : (e#nih
2. E#ientasi
Pe#sonal : 5aik
Tempat : 5aik
"aktu : 5aik
. &a0a ingat
Sege#a : 5aik
Jangka Pendek : 5aik
Pan(ang ! (auh : 5aik '. Konsent#asi dan pe#hatian : konsent#asi 5aik
Pe#hatian 5aik
3. Kapasitas untuk mem5a8a dan menulis : 5aik
*. Kemampuan isuospasial : 5aik
7. Piki#an a5st#ak : 5aik
,,11
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
12/17
F. Pe(*e(da,a( $#,- : 8ukup
G. T,"a( :de#a(at ,
&e#a(at tilikan 0ang dimiliki pasien :
1. Me('a(*"a, -ee(#%('a ba%!a a $e(*a,a$ e('a"&@*a(**#a(
2. Sedikit memahami adan0a pen0akit pada di#in0a dan mem5utuhkan
pe#tolongan) dan pada saat 0ang 5e#samaan pasien sekaligus
men0angkaln0a
3. Pasien men0ada#i di#in0a sakit namun men0alahkan o#ang lain atau
pen0e5a5 ekste#nal atau 6akto# o#ganik se5agai pen0e5a5n0a
4. Pasien men0ada#i di#in0a sakit 0ang pen0e5a5n0a adalah sesuatu 0ang
tidak diketahui da#i di#i pasien.
5. Intellectual insight : pasien mene#ima kondisi dan ge(ala-ge(ala
se5agai 5agian da#i pen0akitn0a dan hal ini dise5a5kan oleh gangguan
0ang ada dalam di#i pasien) namun tidak mene#apkan pemahamann0a
ini untuk melakukan sesuatu selan(utn0a 1misaln0a pe#u5ahan ga0a
hidup
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi 0ang ada dalam di#in0a
sepe#ti tilikan de#a(at 3) namun pasien (uga memahami pe#asaan dan
tu(uan 0ang ada pada di#i pasien sendi#i dan o#ang 0ang penting dalam
kehidupan pasien. 4al ini mem5uat pe#u5ahan pe#ilaku pada pasien.
H. Pe)&$ba(*a( : 8ukup
I . Ta)a9 daa& de)8a'a : dapat dipe#8a0a
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
13/17
. Kesada#an : kompos mentis
'. Tekanan da#ah ! nadi: ,2+ ! B+ mm4g ! B'F ! menit
3. Pe#na6asan ! suhu : 2+ F ! mnt ! a6e5#is
*. Kepala : Skle#a tidak ikte#ik) kon(ungtia anemis 1-!-
7. Lehe# : &alam 5atas no#mal
B. To#aks : o# : S% GS%% mu#ni) sua#a tam5ahan 1-
Pulmo : sua#a esikule#) #onkhi 1-) $heeHing 1-
. A5domen : Supel) n0e#i tekan 1-) pe#istaltik 1@ no#mal
,+.?kst#emitas : &alam 5atas no#mal
,,.Lain-lain : tidak ada pem5esa#an kelen(a# ti#oid
B. S&a- Ne#)/,/*
,. S: ?' * C3=,3
2. e(ala #angsang selaput otak : Negati6
. Tanda-tanda e6ek samping ekst#api#amidal:
- T#emo# tangan : Negati6
- Akatisia : Negati6
- ;#adikinesia : Negati6
- a#a 5e#(alan : No#mal- Keseim5angan : ;aik
- /igiditas : Negati6
'. oto#ik : Kekuatan 5aik 3 3
3 3
3. Senso#ik : ;aik
Ke-a( C &da" ada "e,a(a(
C. Lab/)a&/)#$
Pe$e)"-aa( da)a% C ' - ' -2+,,
45 : , 1,'-,B L :7 #5!ml 1'.B-,+.B
C : B,), 17- T# :232 #5!ml 1,3+-
'++
4 : 27 127-, ?# :')B (t!ml 1'.7-
*.,
4: 127-7 4t :.)3 I 1'2-32
,13
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
14/17
Pe$e)"-aa( "$a ",(" C
&S :,2,mg!dl 17*-,,+ U#eum :2, mg!dl 1,+-3+
# :,)+,mg!dl 1+.3+-,.'+ U# a8id:3)B mg!dl 12.3-7.+
SET :,* mg!dl 1+.+-.+ SPT :,7)' mg!dl 1+.+-'*.+
P#otein :*)7 g!dl 1*.'-B. Al5umin:') g!dl 1.'-'.Blo5ulin:2)' g!dl 1.+-.3 oleste#ol: ,'mg!dl 1,'+-2++
T :,+3 mg!dl 1+-2++
Ke-a( C da,a$ ba&a- (/)$a,
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seo#ang pe#empuan 5e#usia 27 tahun) agama katolik) suku (a$a) status
sudah 5e#8e#ai) 5eke#(a se5agai petani) di5a$a ke /SJ& A4 oleh kelua#ga
dengan keluhan utama mengamuk. &a#i alloanamnesis) autoanamnesis) danpeme#iksaan 6isik tidak didapatkan kelainan 0ang dise5a5kan oleh gangguan
o#gani8 maupun aki5at pen0alahgunaan alkohol maupun o5at psikoakti6.
Keadaan Umum : tampak sehat) ke5e#sihan dan ke#apihan 8ukup
Status %nte#nus : tak ada kelainan
Status Neu#ologis : dalam 5atas no#mal
Peme#iksaan Status ental:
Kesada#an : (e#nih
Kontak : 1@)$a(a#) dapat dipe#tahankan
Pe#ilaku : no#moakti6
Ce#5alisasi : kualitas ku#ang dan kuantitas 8ukup
ood : euth0me
A6ek : se#asi
gn pe#sepsi : #i$a0at halusinasi isual 1@) halusinasi audito#ik 1@
5e#upa 6onema
;entuk piki# : non #ealistik
%si piki# :thought o6 inse#tion) delution o6 8ont#ol ) thought o6
$itd#a$l)) $aham ke(a#) $aham ke5esa#an) $aham 8u#iga
4enda0a : dalam semua 6ungsi 1pe#an) hu5ungan sosial) pe#a$atan
di#i) penggunaan $aktu luang
,'14
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
15/17
Peme#iksaan La5o#ato#ium: dalam 5atas no#mal
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seo#ang lelaki 5e#usia 27 tahun) agama katolik) suku (a$a) status 5e#8e#ai)
5eke#(a se5agai petani) di5a$a ke /SJ& A4 oleh kelua#ga dengan keluhan
utama mengamuk. Selain itu ditemukan pula #i$a0at thought o6
inse#tion)thought o6 $ithd#a$al) delution o6 8ont#ol) $aham 8u#iga) $aham
ke(a# dan $aham ke5esa#an dan henda0a semua 6ungsi 1pe#an) hu5ungan
sosial) pe#a$atan di#i) penggunaan $aktu luang. ;e#dasa#kan peme#iksaan
te#se5ut pada pasien ini maka dapat disimpulkan 5ah$a pasien memenuhi
ge(ala gangguan skiHo6#enia.
K#ite#ia diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik
5e#dasa#kan PP&J %%%.,
A"-- I C F 20.03 S"/9)e(a a)a(/d e-/de be)#,a(*
1. &elution o6 8ont#ol
2. Thought o6 inse#tion
3. Thought o6 $ithd#a$l
4. 4alusinasi audito#ik
5. 4alusinasi isual
6. "aham ke5esa#an
7. "aham 8u#iga
8. "aham ke(a#
9. Enset se(ak 9 2 5ulan
10. &a#i alloanamnesis didapatkan kete#angan te#dapat suatu pe#u5ahan
konsisten dan 5e#makna dalam mutu keselu#uhan da#i 5e5e#apa aspek
pe#ilaku p#i5adi pende#ita 0ang 5e#mani6estasi se5agai ' henda0a 0ang
sudah 5e#langsung selama 9 2 5ulan 0aitu:
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
16/17
A- II. Tda" ada da*(/-- : ;e#dasa#kan #i$a0at p#i5adi pasien tidak
menu(ukkan adan0a ge(ala-ge(ala 8i#i kep#i5adian te#tentu) maka diagnosis
pada Aksis %% tidak ada diagnosis.
A- III. Tda" ada da*(/-- : &a#i peme#iksaan 6isik dan la5o#ato#ium
dalam 5atas no#mal maka diagnosis Aksis %%% tidak ada diagnosis.
A- IV. S&)e-/) be,#$ 5e,a-
A- V. Pada skala penilaian 6ungsi se8a#a glo5al pasien saat peme#iksaan
dilakukan te#dapat henda0a pada 6ungsi pe#an) sosial) penggunaan $aktu
luang dan pe#a$atan di#i. Pada Aksis C) A< saat dipe#iksa 2+
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL 22@03@20114
A. Me(#)#& PPDGJ>III
Aksis % : < 2+.+ SkiHo6#enia pa#anoid episode 5e#ulang
Aksis %% : tidak ada diagnosis.
Aksis %%% : tidak ada diagnosis
Aksis %C :St#eso# 5elum (elas
Aksis C : A< 2+ 1saat masuk /S
A< 7+ 1saat dipe#iksa
VIII. PROGNOSIS
SAKIT SEBELUM SAAT SESUDAH
K?LU4AN
5i8a#a sendi#i Tenang
ENS?T
2 5ulan &%ANES%S
AFis %
AFis %%
AFis %%%
AFis %C
AFis C
< 2+.+
t.a.d
t.a.d
St#eso# psikososial
2+
< 2+.+
t.a.d
t.a.d
St#esso#
psikososial
'+
< 2+.++
t.a.d
t.a.d
St#esso#
psikososial
,*16
-
7/25/2019 Tutorial Dr Izzudin 2
17/17