PowerPoint Presentation

TUTORIAL

PEMBIMBING

Dr. Toton Suryotono Sp.PD

OLEH

DOKTER MUDA STATSE PENYAKIT DALAM RSUD CIANJUR

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny I

Jenis kelamin: Perempuan

Usia: 35 tahun

Suku bangsa: sunda

Status perkawinan: menikah

Agama: Islam

Pekerjaan: TKW

Alamat: Cianjur

Tanggal Masuk: 11/3/2015

NO. CM: 683337

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien benama Ny. I usia 36 tahun, bekerja sebagai TKW di arab saudi sejak 7 tahun yang lalu, saat berada di arab saudi 5 tahun yang lalu pasien mengeluh terasa kaku di seluruh tubuh, kaku lebih terasa pada bagian tangan,punggung dan kaki. kaku dirasakan mendadak saat pasien sedang beraktifitas, kaku secara terus menerus dan mengakibatkan aktiftas pasien sehari-hari terganggu, posisi nyaman adalah saat sedang duduk.

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai. Bengkak terasa pada ujung kaki menjalar ke betis, namun pasien masih bisa jalan namaun terbatas. Terkadang bengkak dirasakan pada kedua lengan.

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak memberat pada saat berbaring, pasien menjadi sulit berjalan dan beraktifitas karena sesak.

4 hari yang lalu pasien mengeluhkan sakit tenggorokan, sakit dirasakan terus menerus dan terasa kering, kelihan disertai sulit menelan, nafsu makan berkurang, da hanya bisa mengkosumsi makanan cair dan hangat. Pasien mengalami perubahan pada suaranya. Pasien susah untuk berbicara, dan disertai penurunan pendengaran dan nyeri pada kedua telinga. Bab dan bak tidak ada keluhan.

2 hari yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas disertai dengan bengkak pada kedua kaki, nyeri sendi yang berpindah-pindah, rambut rontok, muka kemerahan jika terkena sinar matahari, kaku di kedua ujung jari tangan sehingga pasien sulit menggemngam atau meluruskan jari tangannya, jari tangan pucat jika terkena dingin,

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya dan tidak pernah dirawat.

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Peyakit Keluarga:

Di keluarga tidak ada sakit yang sama

Riwayat Pengobatan:

Sudah berobat ke dokter namun tdiak ada perbaikan

Riwayat Alergi:

Alergi makanan seafood, Alergi obat di sangkal, Alergi udara dan cuaca disangkal

Riwayat Psikososial:

Pasien bekerja sebagai TKW dan sudah berhenti sejak mengalami sesak nafas

Pasien sering terlambat makan, dan pasien sulit melakukan aktifitas karena penyakitnya

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang.

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 38 kg.

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : 108x/ menit

Suhu : 37,20c

Pernapasan : 24 x/menit.

Keadaan gizi : kurang

Kepala : normocephal, rambut rontok (+)

Wajah: Telangiektasis (+)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), SI (+/+)

Leher: Pembesaran KGB (-). JVP 5+ 1 cm, Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan fisik pulmo

9

Pemeriksaan fisik jantung

Inspeksi pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Perkusi

batas kiri jantung terletak satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan jantung pada linea sternalis dextra.

Auskultasi Bunyi jantung I dan II normal reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan fisik abdomen

Inspeksi perut datar , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica. Tidak terlihat adanya venektasi dan caput medusa

Auskultasi bising usus(+) dan nomal,

Palpasi supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati. Hepar, lien tidak teraba.

Perkusi

timpani pada keempat kuadran abdomen,

tidak ditemukan adanya ascites

Pemeriksaan fisik ekstremitas

terdapat sclerodactily

Akral dingin

CRT > 2 detik

Edema di kedua tungkai

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

24 March 2015

FK UMJ STASE ANESTESI RSUD CIANJUR

13

Hematologi RutinHasilNilai RujukanSatuanHemoglobin8,613.5-17.5g/dLHematokrit24,742-52%Eritrosit 2.754.7-6,110^6 LLeukosit 18,84.8-10.810^3/LTrombosit 141150-45010^3/LMCV89,880-94fLMCH31,327-31pgMCHC34,833-37%RDW-SD53.537-54fLPDW16.49-14fLMPV118-12fL

Differential HasilNilai RujukanSatuanLYM %2,426-36%MXD %2,40-11%NEU %9540-70%EOS %0,11-3%AbsolutLYM #0,451.00-1.4310^3/LMXD #0.440-1.210^3/LNEU #17,871.8-7.610^3/LEOS #0,030,02-0,5010^3/LKIMIA KLINIKHasilNilai RujukanSatuanGDP13970-110mg%Fungsi Hati (SGPT)85112-78%Fungsi GinjalHasilNilai RujukanSatuanUreum181.210-50mg%Kreatinin4.20.5-1.0mg%

KATA/ KALIMAT KUNCI

Perempuan 36 tahun

Pekerjaan TKW di arab

Sesak napas

Kaku seluruh tubuh

Bengkak pada kedua tungkai, lengan dan menjalar ke betis

Sakit tenggorokan

Susah berbicara

Nafsu makan berkurang

Penurunan pedengaran dan nyeri kedua telinga

Nyeri sendi

Rambut mudah rontok

Muka kemerahan bila terkena sinar matahari

Kaku di kedua ujung jari tangan dan sulit menggenggam

Terlihat pucat pada tangan bila dingin

Nadi 108x/menit

Telangiektasis

Rales dan dull pada paru

Sklerodaktili

Edema di kedua tungkai

RCT>2dtk

HB, HT, eritrosit, trombosit menurun

Leukosit, GDP, SGPT, ureum dan kreatinin meningkat

ASSESMENT

Sistemik Sklerosis

Diagnosa banding:

SLE

Decompensasi Cordis

MERS

CKD

TB paru

Anemia Aplastik dan Leukemia

Hepatitis B

Pasien benama Ny. I usia 36 tahun, bekerja sebagai TKW di arab saudi sejak 7 tahun yang lalu, saat berada di arab saudi 5 tahun yang lalu pasien mengeluh terasa kaku di seluruh tubuh, kaku lebih terasa pada bagian tangan,punggung dan kaki. kaku dirasakan mendadak saat pasien sedang beraktifitas, kaku secara terus menerus dan mengakibatkan aktiftas pasien sehari-hari terganggu, posisi nyaman adalah saat sedang duduk.

Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengeluhkan bengkak pada kedua tungkai. Bengkak terasa pada ujung kaki menjalar ke betis, namun pasien masih bisa jalan namaun terbatas. Terkadang bengkak dirasakan pada kedua lengan.

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan sesak nafas, sesak memberat pada saat berbaring, pasien menjadi sulit berjalan dan beraktifitas karena sesak.

4 hari yang lalu pasien mengeluhkan sakit tenggorokan, sakit dirasakan terus menerus dan terasa kering, kelihan disertai sulit menelan, nafsu makan berkurang, da hanya bisa mengkosumsi makanan cair dan hangat. Pasien mengalami perubahan pada suaranya. Pasien susah untuk berbicara, dan disertai penurunan pendengaran dan nyeri pada keuda telinga. Bab dan bak tidak ada keluhan.

2 hari yang lalu pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas disertai dengan bengkak pada kedua kaki, nyeris sendi yang berpindah-pindah, rambut rontok, muka kemerahan jika terkena sinar matahari, kaku di kedua ujung jarin tangan sehingga pasien sulit menggemngam atau meluruskan jari tangannya, jari tangan pucat jika terkena dingin,

Sistemik Sklerosis

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

SLE

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

Decompensasi Cordis

Definisi

Menurut AHA 2014:

Heart Failure adalah sindrom klinis yang kompleks ditandai dengan sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi pengisian ventrikel atau ejeksi darah di jantung.

Faktor Risiko terpenting

Menurut AHA 2014:

Hipertensi,

Diabetes Mellitus,

Metabolik

Sindrom,

Penyakit aterosklerosis.

Manifestasi klinis

Menurut AHA 2014:

Dyspnea, Kelelahan/ fatik yang dapat membatasi toleransi aktivitas, dan retensi cairan, yang dapat menyebabkan paru dan/ atau kongesti splanchnic dan/ atau edema perifer.

Pemeriksaan

MERS

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

CKD

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

TB Paru

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

TB Paru

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

Anemia Aplastik

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

Hepatitis B

Definisi

Etiologi

Manifestasi klinis

Pemeriksaan

Sistemik Sklerosis

Sistemik Sklerosis

Diagnosa banding:

SLE

Decompensasi Cordis

MERS

CKD

TB Paru

Anemia Aplastik

Hepatitis B

Pulmo Depan Belakang Inspeksi Bentuk dada normal

Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal Jenis pernapasan abdomino thorakal Retraksi otot pernapasan (-) Tidak ada tanda spider navi

Bentuk dada bagian belakang normal Bentuk scapula simetris Tidak ditemukan bekas luka maupun benjolan

Palpasi vocal fremitus normal dikedua lapang paru Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru

Perbandingan gerakan napas dan vocal fremitus normal dikedua lapang paru

Perkusi Terdengar sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra

Terdengar sonor pada kedua lapang paru Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan

Auskultasi Vocal resonans normal kiri=kanan Suara nafas dasar vesikuler kiri=kanan Rales (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Vocal resonans normal kiri=kanan Suara nafas dasar vesikuler kiri=kanan Rales (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

PulmoDepan Belakang

InspeksiBentukdadanormal

Pernapasanregular,tidak

adadindingdadayang

tertinggal

Jenispernapasanabdomino

thorakal

Retraksiototpernapasan(-)

Tidakadatandaspidernavi

Bentukdadabagianbelakang

normal

Bentukscapulasimetris

Tidakditemukanbekasluka

maupunbenjolan

Palpasivocalfremitusnormal

dikedualapangparu

Gerakannapassamakuat

dikedualapangparu

Perbandingangerakannapas

danvocalfremitusnormal

dikedualapangparu

PerkusiTerdengarsonorpadakedua

lapangparu

Batasparu-heparpadaICSVI

garismidclavicularissinistra

Terdengarsonorpadakedua

lapangparu

Peranjakandiafragma

setinggi5cmpadapunggung

kanan

AuskultasiVocalresonansnormal

kiri=kanan

Suaranafasdasarvesikuler

kiri=kanan

Rales(+/+)

Ronkhi(-/-)

Wheezing(-/-)

Vocalresonansnormal

kiri=kanan

Suaranafasdasarvesikuler

kiri=kanan

Rales(+/+)

Ronkhi(-/-)

Wheezing(-/-)