Procesos Básicos para desarrollar Habilidades

Básicas del Pensamiento aplicados en un Caso

Clínico

INTRODUCCIÓN

Neumonía

La neumonía es una afección pulmonar causada por virus, bacterias y hongos pero

mayoritariamente causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae. Puede ser

adquirida de forma extrahospitalaria (NAC) o de forma intrahospitalaria o nosocomial

(NN) por contagio. Esto causa la inflamación de los espacios alveolares de los

pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo, en el caso de

neumonía lobular a un segmento de lóbulo, a los alveolos próximos a los bronquios en

el caso de bronconeumonía o al tejido intersticial que sería neumonía intersticial. La

neumonía hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se

torne doloroso. La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a

tiempo, y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y

entre los inmunodeprimidos como los enfermos con SIDA. Las personas con fibrosis

quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que

continuamente se acumula fluido en sus pulmones.

Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan una tos que produce un

esputo de color marrón o verde, o flema y una fiebre alta que puede ir acompañada

de escalofríos febriles. La disnea también es habitual, al igual que un dolor torácico

pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira

hondo. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o

presentar una piel sudorosa y húmeda. Otros síntomas posibles son falta de

apetito, cansancio, cianosis, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores

articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar

otros síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por legionella puede causar dolores

abdominales y diarrea, mientras que la neumonía provocada

por tuberculosis o Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores

nocturnos. En las personas mayores, la manifestación de la neumonía puede no ser

típica. Pueden desarrollar una confusión nueva o más grave, o experimentar

desequilibrios, provocando caídas. Los niños con neumonía pueden presentar muchos

de los síntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente están adormecidos

o pierden el apetito.

Los síntomas de la neumonía requieren una evaluación médica inmediata. La

exploración física por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una

temperatura corporal baja, una velocidad de respiración elevada, una presión

sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado, o una baja saturación de oxígeno, que es la

cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetría o bien por

gasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, están

confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atención inmediata.

La exploración física de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una

expansión mermada del tórax en el lado afectado, respiración bronquial auscultada

con fonendoscopio (sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más

grandes, transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores

perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede ser

apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada

(lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes,

resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía; de hecho, en

estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes conclusiones

sobre el mismo paciente.

Resumen del caso clínico de la Revista Médica de Heredia, Perú, 1998

Paciente masculino de 6 años nace a las 43 semanas de gestación por cesárea, debido

a la falta de dilatación uterina. Presenta un buen resultado en los exámenes de Apgar.

Presenta problemas al respirar, afecciones en pulmón derecho y una anomalía llamada

fístula traqueoesofágica al nacer en su esófago. La madre es sana mientras que el

padre presenta una afección en los ojos. A los 2 años se le diagnostica neumonía

parahiliar derecha. Luego de 7 días hubo recuperación completa. A partir de esto, el

paciente presenta tos seca irritativa y problemas al respirar. Entre los 2 y 3 años tuvo

infecciones y espasmos bronquiales acompañados de flema en donde se utilizó

antibióticos. A los 4 años recibió medicamentos y fue de nuevo hospitalizado por

neumonía basal derecha, tomó nuevamente antibióticos para combatir la bacteria

causante de la neumonía y luego de 7 días se recuperó. A los 5 años fue llevado a

Estados Unidos para un estudio endoscópico, una broncoscopía y se le hace una

cirugía antirreflujo ya que también se le diagnostica esófago de Barret. Actualmente, a

los 6 luego de un largo tratamiento presenta episodios leves de resfrío común y

espamos bronquiales y se planea repetir una esofagogastroscopía.

1. OBSERVACION

Observaciones directas

Directas Indirectas Inferencias

Observaciones

• Datos clínicos paciente

• Consulta

• Exámenes • Exploración

física Endoscopía Cirugía

• Neumonía N. Basal derecha N. Parahiliar derecha • Esófago de Barret

Pueden ser

Dentro de las observaciones directas se encuentran los datos clínicos y la consulta

que se le realizó al paciente:

Es de sexo masculino

Su edad es 6 años

Entre sus antecedentes:

Peso al momento de nacer: 3050 gms

Talla al momento de nacer: 47 cms

Madre sana, primer parto por cesárea.

Padre sano salvo afección de ojos.

Comentarios: presenta buenos exámenes de Apgar.

Anomalía esofágica

Afecciones en el pulmón derecho luego de una percusión pulmonar

Observaciones indirectas

Dentro de las observaciones indirectas se encuentran todo tipo de exámenes

que se le realizó y la exploración física en donde:

Se le realizó una endoscopía a los 5 años.

Se le realizó una broncoscopía a los 5 años.

Se le realizó una cirugía antirreflujo a los 5 años.

Los padres señalan que el paciente infantil tiene dolor al respirar, disnea, tos

seca e irritativa, garganta irritada y tos, también por acción de los ácidos

estomacales, y digestión difícil, lenta y molesta.

Inferencias:

Luego de realizados y analizados los exámenes, visto la sintomatología del

paciente y hecho un estudio más profundo, se sospecha que:

El paciente tuvo dos tipos de neumonía: neumonía parahiliar derecha y

neumonía basal derecha

Y también un síndrome llamado esófago de Barret.

Luego de tratadas las enfermedades, el paciente mostrará una mejoría en su

sintomatología pero tendrá que seguir realizándose exámenes para mantener

un estado saludable y controlar el esófago de Barret.

2. COMPARACIÓN

Variable Elemento A

(Neumonía Parahiliar

derecha)

Elemento B

(Neumonía

Basal Derecha)

Comparación

Tipo de enfermedad Alveolar pulmonar Lobular pulmonar Diferente

Causa bacteria de neumococo bacteria de neumococo Igual

Origen Alveolos derechos

del pulmón

Lóbulo derecho del

pulmón

Diferente

Lugar específico

de afección

Cerca de los bronquios,

en los hilios

Base del pulmón

derecho

Diferente

Síntomas Tos, fiebre, dificultad para

respirar, dolor torácico,

fatiga e inapetencia

Tos, fiebre,

dificultad para respirar,

dolor torácico, fatiga e

inapetencia

Semejante

Tratamiento Líquidos y antibióticos por

vía intravenosa,

oxigenoterapia,

tratamientos respiratorios

Líquidos y

antibióticos por vía

intravenosa,

oxigenoterapia,

tratamientos

respiratorios

Semejante

3. RELACIÓN

Ambas enfermedades, la neumonía parahiliar derecha y la neumonía basal

derecha son enfermedades causadas por la bacteria del neumoco más

específica la Streptococcus pneumoniae.

El tipo de enfermedad de la neumonía parahiliar derecha es alveolar

pulmonar mientras que el tipo de enfermedad de neumonía basal derecha

es lobular pulmonar.

La neumonía parahiliar derecha tiene su origen en los alveolos derechos

del pulmón mientras que en la neumonía basal derecha su origen es en el

lóbulo derecho del pulmón.

Los síntomas comunes para ambas enfermedades son tos, fiebre, dificultad

para respirar , dolor torácico, fatiga e inapetencia.

El lugar específico de la afección causada por la neumonía parahiliar

derecha es cerca de los bronquios, en los hilios; mientras que en la

neumonía basal derecha, es en la base del pulmón derecho.

Tanto la neumonía parahiliar derecha y la neumonía basal derecha son

enfermedades que pueden ser tratadas con líquidos y antibióticos por vía

intravenosa, hasta oxigenoterapia y otros tratamientos respiratorios.

4. CLASIFICACIÓN SIMPLE

Clasificación según tipos de Neumonía

Neumonía parahiliar derecha

Neumonía basal derecha

Puede ser

es es

5. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

Características Esenciales

Elementos Comunes

Características Compartidas

Características de las dos enfermedades pulmonares:

Neumonía Parahiliar Derecha Neumonía Basal Derecha

Alveolar lobular

Tos, fiebre, espasmos bronquiales, disnea,

fatiga, inapetencia

pulmonar

Hilios bronquiales y alveolos Lóbulo y base pulmón derecho

Oxigenoterapia, antibióticos vía intravenosa Bacteria neumococo

Bacteria neumococo Oxigenoterapia, antibióticos vía intravenosa

pulmonar Tos, fiebre, espasmos bronquiales, disnea,

fatiga, inapetencia

Contraejemplo

Esófago de Barret: trastorno por el cual el revestimiento del esófago (el tubo que lleva el

alimento desde la garganta hasta el estómago) presenta lesiones y cambios celulares a

causa del ácido gástrico y se convierte en un revestimiento similar al del estómago.

Definición de los conceptos:

La neumonía basal derecha y la neumonía parahiliar derechas son enfermedades

pulmonares causadas por la bacteria del neumococo, Streptococcus pneumoniae;

caracterizadas por tos, fiebre, dificultad para respirar, dolor torácico, fatiga e inapetencia

y cuyos tratamientos van desde líquidos y antibióticos por vía intravenosa, hasta

oxigenoterapia, y tratamientos respiratorios.

6. CAMBIOS Y SECUENCIAS

Cambios crecientes, decrecientes alternos y cíclicos

Cambios crecientes

El paciente manifestaba aumento en temperatura corporal y síntomas y signos

respectivos de la enfermedad como fiebre, fatiga, dolores abdominales y

torácicos y dolor al respirar.

Proceso neumónico progresivo creciente en el lóbulo superior derecho en el

cual comenzó la afección al pulmón derecho.

Entre los dos y tres años de edad tuvo numerosos episodios infecciosos

bronquiales acompañados de espasmo bronquial, que requirieron del uso de

antibióticos, teofilina, nebulizaciones con fenoterol y algunas veces

prednisona.

Proceso de descarte

Características esenciales

Definir el concepto

Debido a la tos continua y a los episodios de bronquitis con broncoespasmo,

se efectuó un estudio radioisotópico donde se demostró que había un reflujo

gastroesofágico importante, recibiendo Cisaprida durante un mes, sin

observarse signos de mejoría.

Cambios decrecientes

A las 43 semanas de gestación, el útero de la madre del niño presentó

cambios progresivos decrecientes en la dilatación uterina, por lo que se tuvo

que proceder con cesárea.

La desmejora del paciente

Cambios cíclicos

A los dos años de edad presentó un cuadro de neumonía parahiliar y basal

derecha, que requirió de hospitalización durante siete días, con recuperación

completa luego de que terminó el ciclo de la bacteria y el paciente regresó a

su hogar con tratamiento vía oral.

A los cuatro años de edad fue nuevamente hospitalizado por una neumonía

basal derecha, recibiendo antibióticos, nebulizaciones con fenoterol y

corticoides. La recuperación fue completa.

Entonces visto desde varios puntos se podría decir que el paciente presenta cambios

alternos porque el paciente se mejoraba y decaía y así fue por algún tiempo; cíclicos

porque las enfermedades adquiridas fueron causadas por virus y estos cumplieron su

ciclo de vida y las recuperaciones fueron completas por cada afección aunque haya

quedado rezagas de las mismas en el paciente; y finalmente en cuanto a su estado de

salud desde un inicio se muestran cambios progresivos crecientes ya que aunque

todavía tiene las afecciones éstas muestran signos y síntomas más leves con los cuales

el paciente puede vivir de una mejor manera.

Cambios alternos

Se alterna la medicación entre cisaprida y omeprazol para evitar resistencia

del cuerpo y evitar el reflujo gastroesofágico.

La mejoría y decaimiento del paciente.

7. TRANSFORMACIONES

Estado Inicial:

El paciente nace por cesárea y luego presenta síntomas de una infección pulmonar y

afección en el esófago.

Agente de cambio:

Se le hacen exámenes, endoscopías, cirugía antirreflujo y se sigue un tratamiento luego

de diagnosticadas las enfermedades.

Estado Final:

El paciente presenta mejoría y sigue el tratamiento.

ESTADO INICIAL

AGENTE DE CAMBIO

ESTADO FINAL

8. CLASIFICACIÓN JERÁRQUICA

Luego de que el grupo médico viera los resultados pudieron determinar qué tipo de

enfermedades padecía el niño con lo cual:

Se le hizo un seguimiento desde los primeros días luego de ver las afecciones

presentadas en el paciente.

Se lo trató con antibióticos.

Se le recetó Cisaprida, el cual mejora la motilidad gastrointestinal e incrementa

el tono del esfínter inferior del esófago, por lo que reduce el reflujo

gastroesofágico y Ranitidina, el cual inhibe la producción de ácido gástrico.

Conclusión

Clasificación de Neumonías

presentadas en paciente infantil

neumonía parahiliar derecha

alveolar pulmonar

hilios bronqueales

neumonía basal derecha

lóbulo derecho pulmonar

base del pulmón derecho

Después de todo el tratamiento y exámenes realizados se concluye que el paciente

ha mejorado en su sintomatología luego de haber adquirido enfermedades

pulmonares tales como la neumonía basal derecha y neumonía parahiliar izquierda y

afecciones esofágicas como el esófago de Barret. Habiéndose aplicado

secuencialmente los ocho pasos anteriormente expuestos y estudiados a

profundidad la afección del esófago de Barret, se pudo definir ésta y se diagnosticó y

manejó correctamente al paciente.

Vocabulario

Parahiliar: inflamación de la región mas próxima a los bronquios en su salida (hilios).

Esofagogastroscopía: Examen del esófago y del estómago por endoscopia

Fístula traqueoesofágica: conexión anormal entre el esófago (tubo que va desde la

garganta hasta al estómago) y la tráquea (tubo que va desde la garganta hasta los

pulmones)

Broncoscopía: procedimiento médico que utiliza un sistema óptico para poder ver en el

interior de las vías respiratorias.

Disnea: dificultad respiratoria o falta de aire.

Espasmos bronquiales: obstrucciones en los bronquios causados por inflamación y

moco acumulado.

Bibliografía:

Revista Médica Heredia, Perú, 1998

(http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v9n1/v9n1cc2.pdf)

o http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/enfermedades_torax/v43_n1/neum_ni%C3%B1os.htm

o http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pediatria38303-infecciones2.htm o http://www.previeneelneumococo.com/neumonia/neumonia_quees.aspxhttp://www.nutricion.pro

/14-05-2010/sentirse-bien/sintomas-y-consejos-para-el-esofago-de-barret

Neumonía basal derecha Neumonía parahiliar derecha Esófago de Barret