Turkish Journal of Hospital Infections Hastane - hider.org.tr · 3 Özet Su ve sabunla el y›kama,...

T u r k i s h J o u r n a l o f H o s p i t a l I n f e c t i o n sT u r k i s h J o u r n a l o f H o s p i t a l I n f e c t i o n s

Dergisi

Hastane İnfeksiyonları

ISSN 1301-3912

Y›l : 2008

Ek : 1

Cilt : 12

EL HİJYENİ KILAVUZU

TÜRK HASTANE İNFEKSİYONLARI ve

KONTROLÜ DERNEĞİ

2008

��

��

�

��

��

��

��

��

www.bilimseltipyayinevi.com

Bu EkteEl Hijyeni Kılavuzu

TARİHÇE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

NORMAL CİLT FLORASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

TANIMLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

PATOJEN MİKROORGANİZMALARIN

ELLER ARACILIĞIYLA TAŞINDIĞINI

GÖSTEREN BİLİMSEL KANITLAR . . . . . . . . . . . . . . . . .6

EL HİJYENİ-HASTANE İNFEKSİYONLARI İLİŞKİSİ . . . . . . .8

EL HİJYENİNDE KULLANILAN ÜRÜNLER

ve ÖZELLİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

EL ANTİSEPSİSİNDE KULLANILAN AJANLAR . . . . . . . . .9

EL HİJYENİ ÜRÜNÜ SEÇİMİNİ

ETKİLEYEN FAKTÖRLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

EL ANTİSEPTİKLERİNİN SIK GÖRÜLEN

YAN ETKİLERİNDEN KORUNMA . . . . . . . . . . . . . . . .14

EL HİJYENİ ve SAĞLIK ÇALIŞANLARININ UYUMU . . . .16

ÖNERİLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

EK 1: “EL HİJYENİ” KONULU BİR

EĞİTİM PROGRAMINDA

CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR . . . . . . . . . . . .24

EK 2: HIZLI EL ANTİSEPTİĞİ

TEKNİK ŞARTNAMESİ ÖRNEĞİ . . . . . . . . . . . . . . . .25

EK 3: SIVI SABUNLU ANTİSEPTİK (SCRUB)


EK 4: KLORHEKSİDİNLİ EL ANTİSEPTİĞİ


KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Dr. Murat AKOVADr. Metin ÇAKMAKÇIDr. Semra ÇALANGU

Dr. Mehmet DOĞANAYDr. Volkan DÜNDAR

Dr. Güler KANRA

Dr. Volkan KORTENDr. Hakan LEBLEBİCİOĞLUDr. Latife MAMIKOĞLUDr. Emin TEKELİDr. Kurtuluş TÖRECİDr. Haluk VAHABOĞLU

Genel Yay›n Koordinatörü

Yay›n Yürütme Kurulu

Dr. Serhat ÜNAL

Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK

Dr. F. Şebnem ERDİNÇ

Dr. Şükran YAVUZDEMİRDr. Gül Ruhsar YILMAZDr. M. Arzu YETKİN

Editörler Kurulu

Dan›flma Kurulu

HastaneİnfeksiyonlarıDergisi

Hastane İnfeksiyonları Dergisi Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Tarafından

Bilimsel Olarak Desteklenmektedir.

Dr. Halis AKALINDr. Ayhan AKBULUT

Dr. Firdevs AKTAŞDr. Yıldırım AKTUĞLU

Dr. Hüsnü ALTUNAYDr. Dilek ARMANDr. Eralp ARIKANDr. Hande ASLAN

Dr. Celal AYAZDr. Kemalettin AYDIN

Dr. Mehmet BAKIRDr. Semih BASKAN

Dr. Mustafa BERKTAŞDr. Kadir BİBEROĞLUDr. Mehmet BİTİRGEN

Dr. Nahit ÇAKARDr. Mete ÇEK

Dr. Elvin DİNÇDr. Başak DOKUZOĞUZ

Dr. Bengül DURMAZDr. Atilla ENGİN

Dr. İsmail H. DÜNDARDr. Suna GEDİKOĞLU

Dr. Oya GÖKMENDr. Feridun GÖKIRMAK

Dr. Paşa GÖKTAŞDr. Deniz GÜR

Dr. Volkan ÖZGÜVENDr. Mehmet Ali ÖZİNEL

Dr. Murat HAYRANDr. Selma KARABEYDr. Mehmet KARAHANDr. Sadık KILIÇTURGAYDr. İftihar KÖKSALDr. Levent KUTLUAYDr. Lütfiye MÜLAZIMOĞLUDr. Özcan NAZLICANDr. Beril ÖZBAKKALOĞLUDr. Oktay ÖZDEMİRDr. Onur ÖZGENÇDr. Halit ÖZSÜTDr. Recep ÖZTÜRKDr. Mehmet PARLAKDr. İskender SAYEKDr. Engin SEBERDr. Fatma SIRMATELDr. Mehmet TAŞYARANDr. Murat TUĞRULDr. Necla TÜLEKDr. Rüçhan TÜRKYILMAZDr. Eyüp Sabri UÇANDr. Onur URALDr. Gaye USLUERDr. Sercan ULUSOYDr. Ömrüm UZUNDr. Ayşe WILLKEDr. A. Nevzat YALÇINDr. Güler YAYLIDr. Ayşe YÜCE

Hastane ‹nfeksiyonlar› DergisiY›l : 2008, Cilt : 12, Ek : 1

Yay›mlayan:

Bilimsel T›p Yay›neviBükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARATel : 0 312 426 47 47 Faks : 0 312 426 93 93

e-mail: [email protected]

Yaz›flma Adresi:Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi

P. K. 130 Kavakl›dere - ANKARA

Hastane İnfeksiyonları Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil vetablolar yayıncının izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz,

reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz.Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.

1. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi Bilimsel T›p Yay›nevi’nin sü-reli yay›n› olarak üç ayda bir yay›mlanmaktad›r.

2. Derginin amac› Hastane ‹nfeksiyonlar›n› ilgilendiren konu-larda yap›lan deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar, epi-demiyolojik çal›flmalar, derlemeler, olgu sunumlar›, k›sa ra-porlar ve editöre mektup türünden yaz›lar ile okuyuculararas› bilgi al›flveriflini sa¤lamak ve böylece ülkemizin bilim-sel geliflimine katk› sa¤lamakt›r.

3. Derginin dili Türkçe’dir ve Türkçe yaz›lm›fl makaleler kabuledilmektedir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik ve epi-demiyolojik çal›flmalar, olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k,‹ngilizce özet, ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zo-runludur. Derleme türü makaleler için Türkçe ve ‹ngilizceözete gerek yoktur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen fle-kilde olmal› ve ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal›ve parantez içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmelidir.

4. Yaz›da mikroorganizmalar›n latince isimleri ilk geçtikleri yer-de tam ve aç›k olarak yaz›lmal›, daha sonraki kullan›mlardacins isminin ilk harfi büyük harfle yaz›larak, nokta konulmal›ve tür ismi küçük harflerle yaz›larak k›salt›lm›fl olarak kulla-n›lmal›d›r. Örne¤in: Streptococcus pneumoniae ..... S. pne-umoniae gibi. Mikroorganizmalar›n orjinal Latince isimleriya italik olarak yaz›lmal› veya italik yaz›lmalar›n› sa¤lamakiçin altlar› çizilmelidir. Yaz›da mikroorganizmalar›n sadececins ad› belirtiliyorsa türkçeye kazand›r›lm›fl flekli ile yaz›la-bilir. Örne¤in: stafilokok, streptokok gibi. Bu durumda italikyaz›l›ma gerek yoktur.

5. Antibiyotik isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndanokundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfiküçük olarak yaz›lmal›d›r. Örne¤in: sefotaksim, streptomisin,penisilin gibi.

6. Gönderilen yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç da-n›flma kurulu üyesinden en az iki olumlu görüfl karfl›l›¤›ndayay›mlanmaya hak kazan›r.

7. Yaz›lar›n hemen iflleme konulabilmesi için belirtilen yaz›mesaslar›na tam olarak uygun olmas› gereklidir.

8. Yaz›lar yaz›c› ile A4 ka¤›da, ka¤›d›n sadece bir yüzüne ve çiftaral›kl› olarak yaz›lmal› ve 3.5” disket ile birlikte gönderil-melidir.

9. Araflt›rma fleklindeki makaleler mutlaka afla¤›da belirtilendüzene uygun olmal›d›r;

1. sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi.

2. sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k,‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler.

3. sayfa ve sonraki sayfalar s›ras›yla Girifl, Materyal ve Me-tod, Sonuçlar, Tart›flma ve Kaynaklar.

10. Olgu sunumu fleklindeki makalelerde de yukar›daki ilk 2sayfa için geçerli düzene uyulmal›, üçüncü sayfadan itibarenyaz›n›n türüne uygun flekilde kaleme al›nmal›d›r.

11 Derlemelerde kaynak say›s› mümkünse 40'›n üzerinde olma-mal›d›r. Dergide yay›nlanacak derleme türündeki yaz›lareditörler kurulu taraf›ndan önceden planland›¤› için, planla-nan›n d›fl›ndaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yaz›gönderilmeden önce editörler kurulunun onay› al›nmal›d›r.

12. Tablo, fiekil ve Resimler (Numaralar› ve/veya alt yaz›lar› ilebirlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz›içinde yer almas› istenilen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli,yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k veya altyaz›lar› ile birlikte herbiri bir A4 ka¤›da (çizilmifl, yaz›lm›flveya yap›flt›r›lm›fl olarak) haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir.

Yine bu son iki örnekte yaz› dan›flma kurulu üyelerine isimsakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›nyap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler bulunmamal›d›r (bofl b›rak›lma-l› veya okunamayacak flekilde silinmelidir).

13. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle so-nunda belirtilmeli, metin sonunda eser içindeki geçifl s›ras›-na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m› afla¤›da-ki örneklere uygun olmal›d›r.

Kaynak bir dergi ise;Yazar(lar)›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i, (6 ve daha az say›da ya-

zar için yazarlar›n tümü, 6’n›n üzerinde yazar› bulunan maka-leler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için "veark.", yabanc› kaynaklar için "et al." ibaresi kullan›lmal›d›r).Makalenin bafll›¤›. Derginin Index Medicus’a uygun k›salt›l-m›fl ismi Y›l; Cilt: ‹lk ve son sayfa numaras›.

Örnek: Fagon JY, Novara A, Stephan F, Girou E, Safar M. Morta-lity attributable to nosocomial infections in the ICU. InfContr Hosp Epidemiol 1994;15:428-34.

Kaynak bir kitap ise;Yazar(lar)›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i. Kitab›n Ad›, Kaç›nc› Bas-

k› oldu¤u, Bas›m Yeri, Bas›mevi, Bas›m Y›l›.

Örnek: Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System.Eighth edition, Oxford: Blackwell Scientific Publications,1989.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise; Bölüm yazar(lar)›n›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i, Bölüm bafll›¤›,

In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n baflharf(ler)i (ed) veya (eds).Kitab›n ad›, Kaç›nc› bask› oldu¤u, Bas›m yeri: Yay›nevi, Bas-k› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.

Örnek: George DL. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall CG. (ed).Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore:Williams & Wilkins, 1996:175-95.

14. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa-öz olmal›,kaynak say›s› k›s›tl› olmal›d›r .

15. K›sa raporlar özet içermemeli, k›sa-öz olmal›, kaynaklar› s›-n›rl› olmal›, sonuna s›ras›yla yazar isimleri, ünvanlar› ve ya-z›flma adresleri eklenmelidir.

16. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›mlanm›flyaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir ça-l›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgileriniletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özetiçermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.

17. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›mlanmam›fl veyayay›mlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren, ma-kaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlarca imzalanm›flbir üst yaz› ile gönderilmelidir.

18. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek koflu-luyla yay›mlanabilir.

19. Yay›mlanan yaz›lar›n bilimsel ve hukuki sorumlulu¤u yazar-lar›na aittir.

20. Dergimizde yay›mlanan yaz›lar›n yay›n hakk› B‹L‹MSEL TIPYAYINEV‹’ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir.

21. Yaz›lar afla¤›daki adrese yukar›daki kurallara uygun flekilde3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderil-melidir.

HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI DERG‹S‹

P.K. 130 Kavakl›dere - ANKARA

Hastane İnfeksiyonlarıDergisi Y A Z I M K U R A L L A R I

Sahibi : Bilimsel T›p Yay›nevi ad›na Osman ÇEV‹K Yaz› ‹flleri Müdürü : Gül Ruhsar YILMAZ

EL H‹JYEN‹ KILAVUZU

TÜRK HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI ve KONTROLÜ DERNE⁄‹

2008

Prof. Dr. Selma KARABEY, Koordinatör

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›

Prof. Dr. Yeflim ÇET‹NKAYA fiARDAN, Çal›flma Grubu Sekreteri

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi

Doç. Dr. Emine ALP,

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›

Doç. Dr. Önder ERGÖNÜL,

Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›

Doç. Dr. fiaban ESEN,

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›

Uzm. Hem. Hatice KAYMAKÇI,

‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi ‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi

EL H‹JYEN‹ KILAVUZU

Türk Hastane ‹nfeksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤i

El Hijyeni K›lavuzu Çal›flma Grubu

www.bilimseltipyayinevi.com3

Özet

Su ve sabunla el y›kama, uzun y›llar boyunca kiflisel bir

hijyen önlemi olarak düflünülmüfl, ellerin antiseptik bir

ajanla temizlenmesi kavram› ilk olarak 19. yüzy›l bafl›n-

da gündeme gelmifltir. Semmelweis, 1846 y›l›nda Viya-

na’da çal›flmakta oldu¤u hastanede t›p ö¤rencileri ve

doktorlar taraf›ndan do¤um yapt›r›lan klinikteki mortali-

tenin, ebelerin do¤um yapt›rd›¤› klini¤e oranla çok daha

yüksek oldu¤una dikkati çekmifl ve her iki klinikte de

hastalar aras›nda klorlu bir çözeltiyle ellerin temizlenme-

si uygulamas›n› bafllatarak mortalite h›zlar›nda önemli

bir azalma sa¤land›¤›n› görmüfltür. Bu uygulama, vücut

s›v› ve salg›lar› ile kontamine olmufl ellerin hastadan

hastaya geçerken antiseptik bir ajanla temizlenmesinin,

hastane ortam›nda bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›m›n› su ve

sabunla el y›kamaya oranla daha etkin bir flekilde azalt-

t›¤›n› gösteren ilk bilimsel kan›t olarak kabul edilmekte-

dir. 0n dokuzuncu ve 20. yüzy›lda yap›lan çok say›da ça-

l›flmayla el hijyeninin, infeksiyon kontrolündeki önemli

rolü kan›tlanm›flt›r. CDC, APIC ve HICPAC taraf›ndan ya-

y›nlanan çeflitli k›lavuzlarda ellerin hastalarla temas ön-

cesinde ve sonras›nda su ve sabunla veya su ve anti-

mikrobiyal sabunla y›kanmas› ya da alkollü el antisepti-

¤i ile ovalanmas› önerilmektedir.

Normal insan cildi bakterilerle kolonizedir ve vücudun

de¤iflik bölgelerinde ciltte bulunan aerobik bakteri say›-

s›nda farkl›l›klar gözlenir. Normal cilt floras›, geçici ve ka-

l›c› flora olmak üzere ikiye ayr›l›r. Geçici flora cildin yüze-

yel tabakalar›n› kolonize eder ve el y›kamayla uzaklaflt›-

r›lmas› mümkündür. Hastaneye yatan hastalar›n cildi,

hastane ortam›nda bulunan ve infeksiyon etkeni oldu¤u

bilinen mikroorganizmalarla [Staphylococcus aureus,

El Hijyeni K›lavuzu

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2008; 12: Ek 1

KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleflik Devletleri

AIDS : Kazan›lm›fl immünyetmezlik sendromu

(Acquired Immunodeficiency Syndrome)

APIC : Associaton for Professionals in Infection Control

CDC : Centers for Disease Control and Prevention

DSÖ : Dünya Sa¤l›k Örgütü

EDTA : Etilendiamintetraasetik asit

FDA : Food and Drug Administration

HBV : Hepatit B virüsü

HCV : Hepatit C virüsü

HICPAC : Hospital Infection Control Practices

Advisory Committee

HIV : Human immunodeficiency virus

(insan immünyetmezlik virüsü)

kob : Koloni oluflturan birim

MRSA : Metisilin dirençli Staphylococcus aureus

OSHA : Occupational Safety and Health Administration

(Mesleki Güvenlik ve Sa¤l›k ‹daresi)

RSV : Respiratory syncytial virus

VRE : Vankomisin dirençli enterokok

YBÜ : Yo¤un Bak›m Ünitesi

enterokoklar ve gram-negatif basiller (Pseudomonas

türleri, Klebsiella türleri, Acinetobacter türleri)] kolonize

olur. Hastane infeksiyonu etkeni oldu¤u bilinen mikroor-

ganizmalar, hastalarla do¤rudan temas veya hasta çev-

resindeki yüzeylerle temas s›ras›nda sa¤l›k çal›flanlar›-

n›n ellerine bulafl›r ve geçici floras›nda tafl›n›r.

Hastane infeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar sa-

dece infekte veya ak›nt›l› yaralardan de¤il, ayn› zaman-

da bu mikroorganizmalarla kolonize olan bütünlü¤ü bo-

zulmam›fl, normal görünümlü hasta cildinden de izole

edilebilmektedir. Hergün cildin deskuamasyonuyla üze-

rinde canl› mikroorganizma bulunan yaklafl›k 106 hücre

(skuam) at›lmakta ve hastan›n önlü¤ü, çarflaf›, yatak

çevresindeki mobilyalar ve yak›n çevresindeki di¤er

cans›z yüzeyler hasta floras›nda bulunan mikroorganiz-

malarla kontamine olmaktad›r.

El hijyeni kurallar›na uyumun hastane infeksiyonu insi-

dans›n› azaltt›¤› bilinmektedir. Pittet ve arkadafllar› tara-

f›ndan hastane personelinin el hijyeni kurallar›na uyu-

mundaki art›fl ile birlikte çeflitli nozokomiyal patojenlerin

bulafl›nda ve hastane infeksiyonlar›n›n prevalans›nda

azalma oldu¤u bildirilmifltir. Çok say›da salg›n inceleme-

sinde infeksiyonlar›n personel say›s›n›n yetersizli¤i veya

kapasitenin üzerinde hasta kabulü ile iliflkili oldu¤u so-

nucuna var›lm›fl ve bu iliflkiye her zaman el hijyeni kural-

lar›na düflük uyum düzeyinin efllik etti¤i görülmüfltür.

Bu k›lavuzda el hijyeni sa¤lamak amac›yla kullan›labile-

cek ürünler ve özellikleri konusunda ayr›nt›l› bilgi sunul-

mufltur. Kullan›mdaki ürünler el y›kamaya veya antisep-

tik el ovalamaya yöneliktir. El y›kama için antiseptik içer-

meyen, salt deterjan etkili sabunlar ve antiseptik içeren

sabunlar, hijyenik el ovalama için de alkol içeren ürünler

bulunmaktad›r. El hijyeni ürünü seçilirken flu noktalara

dikkat edilmelidir:

1. Sa¤l›k çal›flanlar› için irritasyon yap›c› yan etkisi en az

olan, etkili bir el antisepti¤i seçilmelidir.

2. Ürünü almadan önce koku ve renk gibi uyumu art›ran

özellikler ve cilt ile uyumu konusunda emin olunmal›d›r.

Baz› durumlarda fiyat birincil faktör olabilir.

3. Al›nacak ürün hem temiz elle, hem de cilt bak›m ürün-

leriyle birlikte kullan›larak test edilmeli ve kurumda kullan›-

lan eldivenlerle etkileflimi göz önünde bulundurulmal›d›r.

4. Üretici firmadan ürünün kontaminasyon riski hakk›n-

da bilgi istenmelidir.

5. Ürünün konaca¤› dispenser uygun bir yerde, kolay

ulafl›labilir flekilde olmal›d›r.

6. Al›nacak veya kullan›lmakta olan dispenserlerin çal›fl›r

oldu¤undan ve yeterli miktarda antiseptik verdi¤inden

emin olunmal›d›r.

7. Alkol yan›c› bir madde oldu¤u için alkol bazl› el anti-

septi¤i yerlefltirilen dispenserin uygun oldu¤undan

emin olunmal›d›r.

8. Üretici firmadan el antisepti¤inin el losyonlar›, kremler

ve kurumda kullan›lan antimikrobiyal sabunlarla olan et-

kileflimi sorulmal›d›r.

TAR‹HÇE

Su ve sabunla el y›kama, uzun y›llar boyuncakiflisel bir hijyen önlemi olarak düflünülmüfl, elle-rin antiseptik bir ajanla temizlenmesi kavram› ilkolarak 19. yüzy›l bafl›nda gündeme gelmifltir (98).1822 y›l›nda bir Frans›z eczac›, kalsiyum klorürçözeltisi veya çamafl›r sodas› ile insan cesetle-rinden kaynaklanan kötü kokulardan kurtulman›nmümkün oldu¤unu, bu çözeltilerin dezenfektanve antiseptik olarak kullan›labilece¤ini göster-mifltir (50). 1825 y›l›nda ayn› kifli taraf›ndan bula-fl›c› hastal›¤› olan hastalarla temas eden doktor-lar›n ve di¤er kiflilerin ellerini s›v› klor çözeltisiile ›slatmaktan fayda görece¤i belirtilmifltir (50).

Semmelweis, 1846 y›l›nda Viyana’da çal›fl-makta oldu¤u hastanede t›p ö¤rencileri ve dok-torlar taraf›ndan do¤um yapt›r›lan kliniktekimortalitenin, ebelerin do¤um yapt›rd›¤› klini¤eoranla çok daha yüksek oldu¤una dikkati çekmiflve bunun otopsi odas›ndan do¤um klini¤ine ge-çen doktor ve t›p ö¤rencilerinin ellerindeki kötükoku ve kadavra kaynakl› parçac›klar›n yeterincetemizlenmemifl olmas›ndan kaynaklanabilece¤i-ni ileri sürmüfltür (108). 1847 y›l›nda her iki kli-nikte de hastalar aras›nda klorlu bir çözeltiyle el-lerin temizlenmesi uygulamas›n› bafllatm›fl vemortalite h›zlar›nda önemli bir azalma oldu¤unugörmüfltür. Bu uygulama, vücut s›v› ve salg›lar›ile kontamine olmufl ellerin hastadan hastayageçerken antiseptik bir ajanla temizlenmesinin,hastane ortam›nda bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›-m›n› su ve sabunla el y›kamaya oranla daha et-kin bir flekilde azaltt›¤›n› gösteren ilk bilimselkan›t olarak kabul edilmektedir.

1843 y›l›nda Holmes taraf›ndan da puerperalateflin sa¤l›k personelinin elleri arac›l›¤›yla yay›l-d›¤›na dikkat çekilmifl ve baz› önlemler tan›m-lanm›flt›r. Semmelweis ve Holmes taraf›ndan ya-p›lan bu ilk çal›flmalar sonucunda el y›kama, sa-dece kiflisel bir hijyen önlemi olmaktan ç›karaksa¤l›k kurulufllar›nda patojen mikroorganizmala-r›n bulafl›n› önlemeye yönelik en etkili yöntem-lerden biri olarak kabul edilmifltir.

Karabey S, Çetinkaya fiardan Y, Alp E,Ergönül Ö, Esen fi, Kaymakç› H. El Hijyeni K›lavuzu

4 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2008; 12: Ek 1


1961 y›l›nda “U.S. Public Health Service” tara-f›ndan sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini nas›l y›kama-s› gerekti¤ini gösteren bir e¤itim filmi haz›rlan-m›flt›r (21) . Bu filmde personelin hasta ile temasöncesinde ve sonras›nda ellerini bir-iki dakikasüreyle su ve sabunla y›kamas› önerilmektedir.O dönemde ellere antiseptik bir ajan uygulan-mas›n›n el y›kamaya oranla daha az etkin oldu-¤una inan›ld›¤› için sadece acil durumlarda ve la-vabo bulunmayan durumlarda böyle bir uygula-maya baflvurulmas› önerilmifltir.

CDC taraf›ndan 1975 ve 1985 y›llar›nda el y›-kama ile ilgili k›lavuzlar yay›nlanm›flt›r (32,109).Bu k›lavuzlarda hasta ile temas öncesinde/son-ras›nda su ve sabunla, invaziv giriflimler öncesin-de/sonras›nda ve yüksek riskli hastalara bak›mverirken antimikrobiyal sabunla el y›kanmas›önerilmekte, su gerektirmeyen antiseptik ajanla-r›n (alkollü el antiseptikleri gibi) sadece yeterlilavabosu bulunmayan yerlerde kullan›m›n›n uy-gun oldu¤u belirtilmektedir.

1988 ve 1995 y›llar›nda APIC taraf›ndan yay›n-lanan el y›kama ve el antisepsisi k›lavuzlar›ndayer alan el y›kama endikasyonlar› CDC k›lavuzla-r›ndakilerle uyumludur (54,62). APIC’in 1995 k›la-vuzunda alkollü el antiseptiklerine daha ayr›nt›-l› yer verilmifl ve önceki k›lavuzlardakine oranlaklinik uygulamalarda daha fazla kullan›m› des-teklenmifltir. HICPAC taraf›ndan yay›nlanan“Vankomisin Direncinin Yay›l›m›n›n Önlenmesi(1995)” ve “‹zolasyon Önlemleri (1996)” k›lavuz-lar›nda dirençli mikroorganizmalarla (VRE veMRSA gibi) infekte/kolonize hastalar›n odalar›n-dan ç›karken el temizli¤inin antimikrobiyal sa-bunla y›kayarak veya alkollü el antisepti¤i kulla-narak sa¤lanmas› önerilmektedir (2,33). APIC veHICPAC k›lavuzlar› birçok hastanede uygulama-ya konmufltur (14,85).

NORMAL C‹LT FLORASI

Normal insan cildi bakterilerle kolonizedir vevücudun de¤iflik bölgelerinde ciltte bulunan ae-robik bakteri say›s›nda farkl›l›klar gözlenir (örne-¤in; kafa derisinde 1 x 106 kob/cm2, koltuk alt›n-da 5 x 105 kob/cm2, kar›n cildinde 4 x 104

kob/cm2, ön-kolda 1 x 104 kob/cm2) (107). Sa¤l›kpersonelinin ellerinde tafl›nan bakteri say›s›n›n3.9 x 104-4.6 x 106 kob/cm2 aras›nda de¤iflti¤i bil-dirilmifltir (32,52,63,69,96). Normal cilt floras›, ge-çici ve kal›c› flora olmak üzere ikiye ayr›l›r. Geçi-ci flora cildin yüzeyel tabakalar›n› kolonize eder

ve el y›kamayla uzaklaflt›r›lmas› mümkündür.Hastane infeksiyonu etkeni oldu¤u bilinen mik-roorganizmalar, hastalarla do¤rudan temas veyahasta çevresindeki yüzeylerle temas s›ras›ndasa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulafl›r ve geçici flo-ras›nda tafl›n›r (17). Kal›c› flora, cildin derin taba-kalar›nda yer al›r ve y›kanarak uzaklaflt›r›lmas›çok daha güçtür. Ayr›ca, kal›c› florada bulunanmikroorganizmalar (koagülaz-negatif stafilokok-lar, difteroidler, Propionibacterium türleri gibi), ciltbütünlü¤ü bozulmad›¤› sürece nadiren hastaneinfeksiyonuna neden olur (17). Hastaneye yatanhastalar›n cildi, hastane ortam›nda bulunan veinfeksiyon etkeni oldu¤u bilinen mikroorganiz-malarla [S. aureus, enterokoklar ve gram-negatifbasiller (Pseudomonas türleri, Klebsiella türleri, Aci-netobacter türleri)] kolonize olur.

TANIMLAR

Deterjan

Deterjanlar (sürfaktanlar) temizleyici etkiyesahip maddelerdir. Yap›lar›nda hem hidrofilik,hem de hidrofobik k›s›mlar bulunan deterjanlar,anyonik, katyonik, amfoterik ve non-iyonik de-terjanlar olmak üzere dört gruba ayr›l›r. Sa¤l›kkurulufllar›nda el y›kama veya antiseptik el y›ka-ma amac›yla kullan›lan çözeltiler asl›nda farkl›tiplerdeki deterjanlard›r. Bu k›lavuzda “deter-jan” yerine “sabun” sözcü¤ünün kullan›lmas› ter-cih edilmifltir.

Normal Sabun

Antimikrobiyal ajan içermeyen veya sadeceprezervatif etkisi gösteren çok düflük konsant-rasyonda antimikrobiyal ajan içeren deterjan.

Antiseptik Ajan

Geçici florada bulunan mikroorganizmalar›nsay›s›n› azaltmak amac›yla cilde uygulanan ajan-lar (alkol, klorheksidin, klor, hekzaklorofen, iyot,kloroksilenol, kuvaterner amonyum bilefliklerive triklosan).

Antimikrobiyal Sabun

Antiseptik ajan içeren sabun (deterjan).

Susuz Kullan›lan Antiseptik Ajan

Su kullanmay› gerektirmeyen antiseptik ajan.Susuz kullan›lan antiseptik ajan›n uygulanmas›n›takiben eller, uygulanan çözeltinin tüm yüzeylerile temas etmesini sa¤layacak flekilde kuruyanakadar ovalanmal›d›r.

Karabey S, Çetinkaya fiardan Y, Alp E,Ergönül Ö, Esen fi, Kaymakç› H.El Hijyeni K›lavuzu

5Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2008; 12: Ek 1


Alkollü El Antisepti¤i

Geçici florada bulunan mikroorganizmalar›nsay›s›n› azaltmak amac›yla, suyla y›kamaya vekurulamaya gerek olmaks›z›n, do¤rudan ellereuygulanan ve genellikle %60-95 oran›nda alkoliçeren çözelti.

Antiseptik El Y›kama

Ellerin suyla ve antiseptik ajan içeren bir sa-bunla y›kanmas›.

El Antisepsisi (El Dekontaminasyonu)

Antiseptik çözeltiyle el y›kama veya alkollüel antisepti¤i ile el ovalama.

Antiseptik El Ovalama

Geçici florada bulunan mikroorganizmalar›nsay›s›n› azaltmak amac›yla alkollü el antisepti¤i-nin ellerin tüm yüzeylerine ovalanarak uygulan-mas›.

Cerrahi El Antisepsisi

Cerrahi giriflimler öncesinde ameliyat ekibitaraf›ndan ellerdeki geçici floray› tamamen uzak-laflt›rmak ve kal›c› floray› azaltmak amac›yla uy-gulanan antiseptik el y›kama veya alkollü el an-tisepti¤i ile ovalama ifllemi.

El Hijyeni

El y›kama, antiseptik el y›kama, alkollü el an-tisepti¤i ile el ovalama veya cerrahi el antisepsi-sini ifade etmek için kullan›lan genel bir terim.

PATOJEN M‹KROORGAN‹ZMALARIN ELLER ARACILI⁄IYLA TAfiINDI⁄INI GÖSTEREN B‹L‹MSEL KANITLAR

Hastane infeksiyonu etkenlerinin sa¤l›k çal›-flanlar›n›n elleri arac›l›¤›yla bir hastadan di¤erinetafl›nmas› için s›ras›yla afla¤›daki basamaklar›ngerçekleflmesi gerekmektedir (fiekil 1) (17,93):

- Hastan›n cildinde veya yak›n çevresindekicans›z yüzeyler üzerinde bulunan mikroorganiz-malar›n temas yoluyla sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri-ne geçmesi (bulaflmas›),

- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulaflan mikro-organizmalar›n dakikalar boyunca canl›l›¤›n› ko-rumas›,

- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini yeterince te-mizlememesi (ellerini y›kamamas›/yetersiz y›ka-mas› veya el antisepsisi sa¤lamamas›/yetersiz elantisepsisi sa¤lamas› ya da el hijyeni sa¤lamakiçin uygun olmayan ürün kullan›lmas›),




fiekil 1. Patojen Mikroorganizmalar›n Sa¤l›k Personelinin Elleri Arac›l›¤› ile Tafl›nmas›(93 no’lu kaynaktan al›nm›flt›r).




- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kontamine olmufl ve te-mizlenmemifl elleriyle bir baflka hastaya temasetmesi veya cans›z bir yüzeye/alete dokunmas›.

Hastane infeksiyonu etkeni olan mikroorga-nizmalar sadece infekte veya ak›nt›l› yaralardande¤il, ayn› zamanda bu mikroorganizmalarla ko-lonize olan bütünlü¤ü bozulmam›fl, normal görü-nümlü hasta cildinden de izole edilebilmektedir(8,11,20,29,64,103,104). Kolonizasyonun en yo-¤un oldu¤u cilt bölgeleri perine ve inguinal böl-gedir. Ancak koltuk alt›, gövde ve üst ekstremite-lerin de (eller dahil) s›kl›kla kolonize oldu¤u bi-linmektedir (11,20,29,94,103,104). Hastalar›n bü-tünlü¤ü bozulmam›fl cildi üzerinde bulunan mik-roorganizma say›s› (S. aureus, Proteus mirabilis,Klebsiella spp., Acinetobacter spp. vb.) 100-106/cm2

aras›nda de¤iflir (8,29,57,67).

Diyabetik hastalarda, kronik hemodiyalizhastalar›nda ve kronik dermatititi olan hastalar-da bütünlü¤ü bozulmam›fl cildin S. aureus ile ko-lonize olma ihtimali daha yüksektir (5,9,10,35,43,46,113,120). Hergün cildin deskuamasyonuylaüzerinde canl› mikroorganizma bulunan yaklafl›k106 hücre (skuam) at›lmakta ve hastan›n önlü¤ü,çarflaf›, yatak çevresindeki mobilyalar ve yak›nçevresindeki di¤er cans›z yüzeyler hasta flora-s›nda bulunan mikroorganizmalarla kontamineolmaktad›r (11,12,73,102,116). Bu kontaminas-yonda özellikle kuru ortama dayan›kl› olan stafi-lokoklar ve enterokoklar gibi mikroorganizmalarön plana ç›kar.

Hasta floras›nda bulunan mikroorganizmala-r›n sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulafl›na nedenolan hasta bak›m etkinliklerinin neler oldu¤u ko-nusunda yeterli bilgi bulunmamaktad›r (19,37,68,73,79,83,102,103). Geçmiflte ellerde daha faz-la kontaminasyona neden olan hasta bak›m et-kinliklerini kategorize etmeye yönelik flemalaroluflturulmufl, ancak bu flemalardan hiçbiri bak-teriyel kontaminasyon düzeyinin say›m› ile de-¤erlendirilmemifltir (30). Hemflirelerin “temiz”olarak tan›mlanan etkinlikler (hastan›n kald›r›l-mas›, nabz›n›n say›lmas›, kan bas›nc›n›n veyaa¤›zdan vücut s›cakl›¤›n›n ölçülmesi, eline, om-zuna veya inguinal bölgesine dokunulmas› gibi)s›ras›nda ellerini 100-1000 kob Klebsiella spp. ilekontamine edebildikleri gösterilmifltir (19). Bukonuda yap›lan di¤er çal›flmalarda hastalar›n in-guinal bölgesine dokunan hemflirelerin ellerininP. mirabilis ile yo¤un bir flekilde kolonize oldu¤u,

hasta ile do¤rudan temas ve solunum sistemibak›m›n›n ellerde en fazla kirlenmeye neden ol-du¤u, hastaya bak›m verilen süre uzad›kça sa¤l›kçal›flanlar›n›n ellerindeki kontaminasyon mikta-r›n›n artt›¤› bildirilmifltir (30,83).

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri hastanede yatmak-ta olan hastalar›n bütünlü¤ü bozulmam›fl cildinedokunma yoluyla veya temiz ifllemler s›ras›ndagram-negatif basiller, S. aureus, enterokoklar ve-ya Clostridium difficile ile kontamine olabilir(73,78,102,103). Ayr›ca RSV ile infekte bebeklerebak›m veren personelin ellerinin çeflitli etkinlik-ler (bebe¤in beslenmesi, alt bezinin de¤ifltiril-mesi veya bebekle oyun oynanmas› gibi) s›ra-s›nda RSV ile kontamine oldu¤u bildirilmifltir(37). Ayn› çal›flmada sadece bebeklerin sekres-yonu ile kirlenmifl yüzeylerle temas eden perso-nelin ellerinin de RSV ile kontamine oldu¤u gös-terilmifltir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinin (veyaeldivenlerinin) sadece hasta odas›ndaki cans›zyüzeylerle temas sonras›nda bile mikroorganiz-malarla kontamine oldu¤u çok say›da çal›flma ilekan›tlanm›flt›r (13,39,78,102,106).

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinin olas› hastaneinfeksiyonu etkenleri ile kontamine oldu¤unugösteren çal›flmalar›n bir k›sm›nda kirlenmeyeneden olan etkinlikle ilgili bilgi verilmemifltir(6,7,22,47,52,63,110,111). Örne¤in; izolasyon ama-c›yla sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda eldiven kullan›m›-n›n yayg›nlaflmas›ndan önce yap›lan bir çal›flma-da izolasyon ünitesinde çal›flan hemflirelerin%15’inin ellerinde 1 x 104 kob (ortanca) S. aureustafl›d›¤› bildirilmifltir (6). Bir baflka çal›flmada iseYBÜ personelinin %21’inin ellerinde S. aureus ta-fl›d›¤›, tafl›y›c› olan doktorlar›n %21’inin ve hemfli-relerin %5’inin ellerinde > 1000 kob S. aureus bu-lundu¤u gösterilmifltir (22).

Yukar›da tan›mlanan klinik çal›flmalara ekolarak çeflitli araflt›rmac›lar taraf›ndan farkl› de-neysel modeller kullan›larak da eller arac›l›¤›ylabulafl konusu araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalardan bi-rinde gram-negatif basillerle yo¤un bir flekildekolonize olan bir hastan›n inguinal bölgesi ile 15saniye süreyle temas eden (örne¤in; femoraldennab›z al›nmas›) hemflirelerin su ve sabunla veyaalkollü el antisepti¤i ile el hijyeni sa¤lad›ktansonra üriner bir kateterle temas etmeleri isten-mifltir (29). Su ve sabunla el y›kama sonras›ndahemflirelerin ellerinde kalan gram-negatif basil-lerin kateter materyaline transferinin gerçeklefl-ti¤i görülmüfltür.

EL H‹JYEN‹-HASTANE‹NFEKS‹YONLARI ‹L‹fiK‹S‹

El hijyeni kurallar›na uyumun hastane infeksi-yonu insidans›n› azaltt›¤› bilinmektedir (53,56,93).Bu konudaki ilk örneklerden biri Semmelweis’›n1847 y›l›ndaki gözlemidir. 1960’l› y›llarda yap›lanileriye dönük (prospektif) bir çal›flmada, S. aure-us ile kolonize bir bebekle temas etmeden önceellerini y›kamayan hemflireler taraf›ndan bak›mverilen bebeklerin, ellerini hekzaklorofen çözel-tisi kullanarak temizleyen hemflireler taraf›ndanbak›m verilen bebeklere oranla çok daha yüksekoranda ve h›zl› bir flekilde S. aureus ile koloni-ze/infekte oldu¤u gösterilmifltir (75). Bu çal›flma,hastalarla temas öncesinde antiseptik bir ajanlael y›kaman›n nozokomiyal patojenlerin bulafl›n›azaltt›¤›n› gösteren önemli bilimsel kan›tlardanbiridir.

Çeflitli çal›flmalarda normal sabun ve suyla ely›kama ile de¤iflik yöntemlerle el antisepsisisa¤laman›n hastane infeksiyonu h›zlar› üzerin-deki etkisi araflt›r›lm›flt›r (70,71). Bu çal›flmalar-dan birinde antiseptik el y›kama ile hastane in-feksiyonu h›zlar›n› azalt›c› etkinin daha fazla ol-du¤u bildirilmifl (70), bir baflka çal›flmada ise an-tiseptik el y›kama baz› YBÜ’lerde etkili bulunur-ken di¤erlerinde etkili bulunmam›flt›r (71). Do-ebbeling ve arkadafllar› taraf›ndan hastane in-feksiyonu h›zlar›nda azalma sa¤lama konusundaklorheksidin içeren bir deterjanla antiseptik ely›kaman›n, normal sabun ve suyla el y›kamayaveya alkollü el antisepti¤i kullan›m›na oranla da-ha etkili oldu¤u bildirilmifltir (26). Ancak bu ça-l›flmada kullan›lan alkollü el antisepti¤i miktar›-n›n çok düflük olmas› ve klorheksidin kullanangrupta uyumun daha yüksek olmas› nedeniylearadaki fark›n kayna¤›n› tespit etmek mümkünde¤ildir (Kullan›lan çözelti mi ? Uyum farkl›l›¤›m›?). Normal sabun ve suyla el y›kamadan anti-mikrobiyal sabuna geçildi¤inde nozokomiyalMRSA bulafl›nda azalma sa¤land›¤› gösterilmifltir(117,118).

Hastane personelinin el y›kama s›kl›¤›ndakiart›fl›n hastadan hastaya Klebsiella bulafl›n› azalt-t›¤› tan›mlanm›flt›r (19). Pittet ve arkadafllar› tara-f›ndan hastane personelinin el hijyeni kurallar›-na uyumundaki art›flla birlikte çeflitli nozokomi-yal patojenlerin bulafl›nda azalma oldu¤u bildi-rilmifltir (87). Hem bu çal›flmada, hem de Larson

ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda el hijyeni kuralla-r›na uyum artt›kça hastane infeksiyonlar›n›n pre-valans›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir (65,87).

Çok say›da salg›n incelemesinde infeksiyon-lar›n personel say›s›n›n yetersizli¤i veya kapasi-tenin üzerinde hasta kabulü ile iliflkili oldu¤u so-nucuna var›lm›fl ve bu iliflkiye her zaman el hij-yeni kurallar›na düflük uyum düzeyinin efllik et-ti¤i görülmüfltür. Santral venöz kateterle iliflkilikan dolafl›m› infeksiyonu için risk faktörlerininaraflt›r›ld›¤› bir salg›n incelemesinde hemflirebafl›na düflen hasta say›s›n›n ba¤›ms›z bir riskfaktörü oldu¤u gösterilmifltir (31). Ayr›ca hemfliresay›s›ndaki yetersizli¤in el hijyeni gibi temel in-feksiyon kontrol önlemlerine uyumu azaltarakYBÜ’lerde MRSA yay›l›m›n› kolaylaflt›rd›¤› bilin-mektedir (114). Yenido¤an YBÜ’de yaflanan birEnterobacter cloacae salg›n›nda ünitede izlenen be-bek say›s› maksimum kapasitenin üzerinde ikenhemflire say›s›n›n ifl yükü ile orant›s›z oldu¤u gö-rülmüfltür (38). El hijyeni kurallar›na uyum, ifl yo-¤unlu¤unun en fazla oldu¤u dönemde %25 iken,hasta say›s›n›n azald›¤› ve hemflire say›s›n›n ye-terli oldu¤u dönemde %70 olarak belirlenmifltir.Sürveyans sonuçlar›na göre afl›r› yo¤unlu¤un ya-fland›¤› dönemde bu ünitede hastane infeksiyo-nu geliflme riski dört kat artm›flt›r.

Antiseptik Ajanlar›n Spor Oluflturan Bakte-riler Üzerindeki Etkileri

Alkol, klorheksidin, hekzaklorofen, iyodofor-lar, kloroksilenol ve triklosan gibi antiseptikajanlardan hiçbiri Clostridium spp. veya Bacillusspp. türleri üzerinde güvenilir sporisidal etkiyesahip de¤ildir (24,34,60,100). Her ne kadar elle-rin normal sabun ve suyla veya antimikrobiyalsabunla y›kanmas› sporlar›n fiziksel olarak eller-den uzaklaflt›r›lmas›na yard›mc› olsa da sa¤l›kçal›flanlar›na, C. difficile’e ba¤l› diyaresi olan has-talarla temas s›ras›nda ellerinin kontamine ol-mas›n› önlemek için eldiven giymeleri önerilir(40). Eldiven ç›kar›ld›ktan sonra eller normal sa-bunla veya antimikrobiyal sabunla y›kanmal› yada alkollü el antisepti¤i kullan›lmal›d›r. C. difficileinfeksiyonu salg›nlar› s›ras›nda ellerin su ve nor-mal sabunla veya antimikrobiyal sabun kullan›-larak y›kanmas› tercih edilmelidir (17). Bacillusanthracis ile flüpheli veya kesin temas› olan sa¤l›kçal›flanlar› ellerini su ve sabun veya antimikrobi-yal sabunla y›kamal›d›r (17).







EL H‹JYEN‹NDE KULLANILAN ÜRÜNLER ve ÖZELL‹KLER‹

El hijyeninde antimikrobiyal madde içeren veiçermeyen sabunlar ve el antiseptikleri kullan›l›r.

Antimikrobiyal Madde ‹çermeyen Sabunlar

Sabunlar ya¤ asitleri ile sodyum veya potas-yum hidroksit içeren deterjan bazl› ürünlerdir.Minimal antimikrobiyal özellikleri vard›r. Anti-mikrobiyal madde içermeyen sabun ve su ile el-ler y›kand›¤›nda ter, ciltteki ya¤lar, epitel dö-küntüsü ve cilde tutunmufl geçici flora ve kal›c›flora üyesi bakterilerin uzaklaflt›r›lmas› sa¤lan›r.Etkinlik, yani ellerden uzaklaflt›r›lacak mikroor-ganizma miktar› için y›kama süresi çok önemli-dir. ‹deal olan› musluk alt›nda 30 saniye süreyley›kamad›r. Bu süreye lavaboya gidifl-gelifl ve elkurulamak için geçen süre dahil de¤ildir. Sabun-la el y›kaman›n en önemli dezavantaj› s›k kulla-n›mda cilt irritasyonu ve kurulu¤una neden ol-mas›d›r. Sabunlara nemlendirici ilave edilerekbu olumsuz etki azalt›labilir. Di¤er bir dezavan-taj› ise gram-negatif bakteriler ile kolonize olupsa¤l›k personelinin ellerini kontamine edebil-mesidir (105). Tablo 1’de el y›kama süresi ile de-

neysel olarak ellere bulaflt›r›lm›fl bakterilerinazalt›lma oran› verilmifltir (98).

Antimikrobiyal Madde ‹çeren Sabunlar

Günümüzde bu amaçla kullan›lan sabunlaraantiseptik madde olarak iyodoforlar, klorheksi-din glukonat, triklosan, bifenilol ve kloroksilenolkat›lmaktad›r. Hekzaklorofen ciltten emilimi, nö-rotoksisitesi ve gram-negatif bakteriler üzerineçok zay›f etkisi nedeniyle bu amaçla kullan›lma-mal›d›r. Amfotenisidler ve kuvaterner amonyumbileflikleri tek bafl›na kullan›lmaktan çok alkolle-re ilave olarak kullan›lm›fllard›r. Hijyenik el y›ka-mada kullan›lan bu ürünlerin antibakteriyel et-kinli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada Avrupa stan-dard› olan EN 1499 kriterlerini sadece povidoniyot s›v› sabun tutturmufltur (98). Klorheksidinglukonat s›v› sabundan daha etkili olmas›na ra¤-men testi geçmek için yeterli bulunmam›flt›r.Triklosan içeren sabunlar›n antimikrobiyal mad-de içeren sabunlara üstünlü¤ü bulunmam›flt›r.

Tablo 2’de antimikrobiyal madde içeren sa-bunlarla el y›kama sonucu elde edilen bakteriazalma oranlar› verilmifltir (98).

EL ANT‹SEPS‹S‹NDE KULLANILAN AJANLAR

1. Alkoller

Alkoller tarihin ilk ça¤lar›ndan beri kullan›l-maktad›r. Ancak bilimsel anlamda kullan›m›1800’lü y›llar›n sonlar›nda olmufltur. Deri anti-septi¤i olarak Almanya’da 1922 y›l›nda kullan›lanalkol, ABD’de 1935 y›l›nda izopropanol olarakkabul görmüfltür. Etanol ilk olarak el antisepsi-sinde 1888 y›l›nda kullan›lm›flt›r. Sudaki çözü-nürlü¤ü nedeniyle etanol ve izopropanol dahaçok tercih edilir. Çeflitli çal›flmalarda %50-70’likalkol içeren çözeltilerin eldeki bakterileri öldür-

Süre Ortalama log10 azalma

15 saniye 0.6-1.1

30 saniye 1.8-2.8

1 dakika 2.7-3.0

2 dakika 3.3

4 dakika 3.7

* 98 no’lu kaynaktan uyarlanm›flt›r.

Tablo 1. Su ve Sabun ile Y›kamayla, KontamineEdilmifl Ellerden Uzaklaflt›r›lan Bakteri Oran›*.

Deterjan Konsantrasyon Ortalam Log10 azalma%

Povidon iyot 0.75 3.5

Klorheksidin glukonat 4.0 3.1

Triklosan 0.1 2.8

2-Bifenilol 2.0 2.6

Oktenidin 0.5 2.5

S›v› sabun 20.0 2.7


Tablo 2. Antimikrobiyal Madde ‹çeren Sabunlarla Yap›lan El Y›kama Sonucu Bakteri Azalma Oranlar›*.

mek ve inhibe etmek konusunda son derece et-kili oldu¤u ispatlanm›flt›r. Yüksek konsantras-yonlarda etkinlik azalmaktad›r, çünkü proteinle-rin denatürasyonu için su gereklidir. El antisep-ti¤i olarak etanol, izopropanol ve n-propanoldenbiri tek bafl›na veya ikisinin kombinasyonu flek-linde kullan›l›r (3,17).

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Alkoller,spesifik olmayan bir etki mekanizmas› ile prote-inlerin koagülasyonuna ve denatürasyonuna ne-den olurlar. Alkoller h›zl› etkinlik gösterir. Alkol-le 15 saniyede yarat›lan bakterisidal etkinlik di-¤er antiseptiklerle bir dakikada, bir dakikada ya-rat›lan etkinlik ise dört-yedi dakikada sa¤lanabi-lir. Sabunla el y›kama ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 30saniye etanol uygulamas› ile eldeki stafilokokoranlar›n›n anlaml› derecede daha çok azald›¤›gösterilmifltir. Alkol içeren antiseptiklerle ele ya-p›lan 30 saniye uygulamada eldeki kontaminebakteri yo¤unlu¤u 3.5 log10 azal›rken bir dakikauygulama ile 4-5 log10 azalma görülmektedir. Al-koller h›zl› etki göstermelerine ra¤men kal›c› et-kileri zay›ft›r. Buna ra¤men elde yeniden bakteriço¤almas› yavafl olmaktad›r. Bunun olas› nedenialkollerin cilt bakterilerine gösterdi¤i subletaletkidir. Alkoller el antisepsisinde kullan›lan di-¤er maddelerden klorheksidin, kuvaterneramonyum bileflikleri, oktenidin veya triklosanile kombine flekillerde kullan›ld›klar›nda anti-bakteriyel etkide uzama sa¤lanabilmektedir.Etanol % 30 ve üzeri konsantrasyonlarda h›zl›bakterisidal etki gösterir. S. aureus, E. faecium ve-ya P. aeruginosa üzerine %80 konsantrasyonunda-

ki etkisi %90 konsantrasyonundan biraz daha be-lirgindir. Antiseptik olarak %60-95 aras› konsant-rasyonlar kullan›l›r. Gram-pozitif ve gram-negatifmikroorganizmalara, mikobakteriler ve HBV,RSV, HIV, adeno, rota ve rhino virüsler gibi çeflit-li virüslere karfl› güçlü inhibitör ve öldürücü et-kinli¤e sahiptirler. HBV zarfl› bir virüs olmas›nara¤men etanole daha az duyarl›d›r ancak %60-70konsantrasyonunda HBV ve HCV inaktive olur.Ç›plak virüslere yüksek konsantrasyonlarda da-ha etkilidir. Konsantrasyon d›fl›nda ›s›, ortamda-ki protein miktar› ve virüs-alkol oran› etkinli¤ibelirler. Etanolün ç›plak virüslere karfl› etkinli¤in-propanol ve izopropanolden daha üstündür.Hepatit A virüsü tam olarak inaktive edileme-yen tek virüstür. Dermatofitler dahil funguslarüzerine etkilidir. Sporosidal etkinli¤i ve proto-zoon ookistlerine etkisi yoktur. Alkollerin ve di-¤er antiseptik maddelerin mikroorganizmalarüzerine etkisi Tablo 3’te, el floras›ndaki mikro-organizmalar üzerine azalt›c› etkisi ise Tablo 4ve 5’te verilmifltir.

‹zopropanolün antibakteriyel etkinli¤i n-pro-panol gibidir. ‹zopropanolün %60’l›k konsantras-yonu Avrupa el dezenfeksiyonu standard› EN1500 için referans ajan olarak kabul edilir.

Alkol içeren el antiseptiklerinin de¤iflik for-mülasyonlar› vard›r. Köpük ve jel formlar›n›n et-kinli¤i ile ilgili yap›lm›fl bilimsel çal›flma say›s›k›s›tl›d›r. Jel içerisindeki alkol bazl› el antiseptik-lerinin etkinli¤i s›v› haldekilerden anlaml› dere-cede düflüktür. Ancak yeni jenerasyon jel formla-r›n›n eski formlara göre etkinli¤inin yüksek oldu-




Grup Gram-pozitif Gram-negatif Mikobakteri Fungus Virüs Etki h›z›

Alkoller +++ +++ +++ +++ +++ H›zl›

Klorheksidin +++ ++ + + +++ Orta

‹yot bileflikleri +++ +++ +++ ++ +++ Orta

‹yodoforlar +++ +++ + ++ ++ Orta

Fenol deriveleri +++ + + + + Orta

Triklosan +++ ++ + - +++ Orta

Kuvaterner amonyum + ++ - - + Yavafl

+++ : Mükemmel etkinlik,++ : ‹yi etkili ancak tüm bakterileri kapsamaz,

+ : Vasat etkili,- : Etkisiz.

Tablo 3. El Antiseptiklerinin Antimikrobiyal Spektrum ve Etki Süreleri.

¤u bildirilmektedir (42). Jel içindeki %60 izopro-panol konsantrasyonun etkinli¤i s›v› içerisinde-kine oranla oldukça düflüktür. Jel içeren 10 el an-tisepti¤i ile s›v› el antiseptiklerin etkinli¤ininaraflt›r›ld›¤› bir çal›flmada jel formlar›n›n hiçbiriEN 1500 standard›n› karfl›lamam›flt›r (49). Alkol-ler eldeki organik maddelerin miktar›na ba¤l›olarak inaktive edilirler. Bu nedenle ellerde göz-le görünür kirlilik varsa mutlaka önce sabun vesu ile y›kan›p kurutulmal› sonra alkolle ovalamayap›lmal›d›r. Alkollerin etkin bir antisepsi sa¤la-mas› için önerilen miktarlarda kullan›lmas› ge-reklidir. Düflük volüm (0.2-0.5 mL) kullan›ld›¤›n-da sabunla y›kamaya bir üstünlü¤ü yoktur. Lar-son ve arkadafllar› 1 mL alkolün etkisinin 3 mLalkolden daha az oldu¤unu göstermifllerdir (58).

Alkol emdirilmifl mendillerle el silmenin et-kinli¤i, içerdi¤i düflük miktar alkol nedeniyle s›v›alkol preparatlar›ndan düflük, sabunla y›kmayabenzer etkinliktedir (18,89,90).

fiu ana kadar alkollere karfl› bakteriyel dirençbildirilmemifltir. ‹nsan cildine toksik etkisi olma-yan en güvenilir antiseptik alkollerdir. Tekrarla-yan uygulamalarda ciltte kuruma ve irritasyonoluflabilir. ‹zopropanol ve n-propanole göre tok-sik etkisi en az olan etanoldür. %1-3 gliserol, nem-lendirici ve cilt yumuflat›c› veya di¤er cilt bak›m

ajanlar›n›n ilavesi ile alkolün kurutucu etkisi en-gellenebilir. Nemlendirici kat›lm›fl alkoller ile sa-bunla el y›kaman›n karfl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flma-da cilt irritasyonu ve kuruman›n sabunla el y›ka-ma grubunda daha fazla oldu¤u gösterilmifltir.Randomize kontrollü bir çal›flmada ve benzer ça-l›flmalarda nemlendirici eklenmifl alkollü el anti-sepsisine uyumun %2 klorheksidin içeren sabun-lardan daha iyi oldu¤u gösterilmifltir (3,15,98).

2. Klorheksidin Glukonat

Bu ajan Avrupa ve ABD’de uzun y›llardan be-ri kullan›lmaktad›r. S›v› içerisinde %0.5-0.75 kon-santrasyonda, baz› sabun preparatlar›nda da %2-4 konsantrasyonlar›nda kullan›l›r. Ortamda orga-nik madde ve el kremlerinde anyonik çözücü var-l›¤›nda etkinli¤i önemli derecede azal›r. Klorhek-sidinin inaktivasyonu ile %1’lik konsantrasyonla-r›n›n içinde bakteri kontaminasyonu olabilir.

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Bir katyo-nik biguanidin olan klorheksidin bakterilerde si-toplazmik membran› y›kar ve sitoplazmada pro-teinlerin ve nükleik asitlerin presipitasyonunayol açar. Ayr›ca gram-negatiflerin d›fl membran›-n› ve mayalar›n sitoplazmik membran› ile gram-pozitiflerin hücre duvar›n› da y›kar. Bakteri spor-lar›n›n germinasyonuna etkisi yoktur. Alkoller ilek›yasland›¤›nda antibakteriyel etkisi çok yavafl-




Temas süresi (dakika)

Konsantrasyon 0.5 1.0 2.0

Antiseptik (%) Test bakterisi Ortalama log azalma

n-Propanol 100 Escherichia coli 5.8

60 3.7 4.7-5.5 4.9

50 5.0

40 4.3

‹zopropanol 70 Escherichia coli 4.9

60 4.4

50 3.4 3.9 4.4

Etanol 80 Escherichia coli 4.5

70 3.4-3.6 3.8-4.3 4.5-5.1

70 Staphylococcus aureus 2.6-3.7

Povidon iyot 1.0 Escherichia coli 4.0-4.3

Klorheksidin diasetat 0.5 Escherichia coli 3.1

Klor-krezol 1.0 Escherichia coli 3.6


Tablo 4. El Hijyeninde Kullan›lan Baz› Antiseptiklerin Geçici Flora Üzerine Etkisi*.

t›r. Hidrolize olmas› ve 70 derece üzerinde kal-mas› ile karsinojenik bir ajan olan para-kloranilinaç›¤a ç›kar. Genifl spektrumlu bir ajan olup,gram-pozitif bakterilere karfl› daha aktiftir. Etkin-li¤i konsantrasyonuna ba¤l›d›r. Düflük konsant-rasyonlarda birçok gram-pozitif (1 µg/mL) vegram-negatif bakteri (1.2-2.5 µg/mL) üzerine bak-teriyostatik etkilidir. Konsantrasyonu 20 µg/mL’ninüzerine ç›kt›¤›nda bakterisidal etki görülür. S›v›sabunlar içinde %4 konsantrasyonda kullan›ld›-¤›nda birçok gram-pozitif ve gram-negatif bakte-ri üzerine bakterisidal etkilidir (15,59). Mikobak-teriler üzerine etkisi zay›f, dermatofitler üzerineetkisi yok denecek kadar azd›r. ‹n vitro çal›flma-larda HIV, sitomegalovirüs, influenza ve RSV gibi

zarfl› virüslere karfl› güçlü etkinlik tespit edilmifl-tir. Rota, adeno ve enterovirüs gibi zarfs›z virüs-lere etkisi zay›ft›r. Gram-pozitif bakterilerdeklorheksidin direnci çok nadirken, gram-negatifbakterilerde daha kolay direnç geliflebilir. Deri-nin stratum korneum tabakas›na ba¤lanarak alt›saat gibi uzun bir süre kal›c› etkinlik yarat›r (15).Su veya alkol içerisinde kullan›ma sunulmufl%0.5, %2, %4’lik dilüsyonlar› mevcuttur. Etkinlik-leri pH 5.5-7.0 aras›nda maksimumdur.

Yüksek konsantrasyonlarda ve s›k kullan›mdacilt irritasyonu yapma olas›l›¤› artar; nadiren de ol-sa anafilaktik tarzda allerji geliflebilir. Konjunktiva-ya ve korneaya temastan kaç›n›lmal›d›r (3,15,98).




El antisepti¤i Konsantrasyon Temas süresi (dakika) Ortalam log10 azalma(%)

Klorhekzidin 4 2 0.35-1

4 3 0.68-1.75

4 5 09-1.6

4 6 1.2

4 10 2.29

Triklosan 1 5 0.6

2 2 0.3

2 5 0.8

Etanol 70 2 1

70 3 1.32

80 3 1.5

85 2 2.1-2.5

95 3 2.1

‹zopropanol 60 5 1.7

70 0.5 1.5

70 1 0.7-0.8

70 2 1.2-1.65

70 3 1.5-2

70 5 2.1-2.4

80 3 2.3

90 3 2.4

n-propanol 60 1 1.1

60 3 0.8-2.9

60 5 2.05-2.9


Tablo 5. El Hijyeninde Kullan›lan Çeflitli Ürünlerin Kal›c› El Floras› Üzerine Etkileri*.

3. Kloroksilenol

Uzun y›llard›r kozmetikler içinde koruyucuolarak ve antimikrobiyal içeren sabunlar içindekullan›lm›flt›r. Avrupa’da 1920’li y›llardan sonra,ABD’de 1950’li y›llardan sonra gelifltirilmifltir.

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Hücre du-var›n›n yap›s›n› bozar, bakteriyel enzimleri deinaktive eder. Ancak gram-pozitif mikroorganiz-malara karfl› daha aktif olup, bakterisidal etkinlikgösterir. Gram-negatiflere, bakteri sporlar›na,mikobakterilere, mantarlara ve virüslere zay›f et-kinlik gösterir. P. aeruginosa’ya karfl› zay›f etkilidir;ancak EDTA ilavesi ile psödomonaslara ve di¤ermikroorganizmalara karfl› etkinli¤i artar. Klorok-silenol ile son y›llarda yap›lm›fl çal›flma say›s›son derece azd›r. Kar›n duvar›nda antimikrobi-yal etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada h›zl› vekal›c› etkisinin zay›f oldu¤u gösterilmifltir (23).Ancak 30 saniye süreyle el y›kamada kullan›ld›-¤›nda %0.6 kloroksilenolün h›zl› antimikrobiyaletkinli¤i %2 klorheksidin ve %0.3 triklosana ben-zer bulunmufltur. Günde 18 kez kullan›ld›¤›ndaderide birikme özelli¤i klorheksidinden daha azgörülmüfltür. Cerrahi el hijyeninde %3 kloroksile-nol kullan›ld›¤›nda h›zl› antimikrobiyal özelli¤ipovidon iyot ve %4 klorheksidinden zay›f bulun-mufltur (81). Organik maddeler etkinli¤ini mini-mal etkilerken non-iyonik sürfaktan varl›¤›ndaetkinli¤i azal›r. Cilt taraf›ndan absorbe edilebilir,allerjik reaksiyon çok nadirdir.

4. Hekzaklorofen

Klorlanm›fl bisfenoldür. %3’lük hekzaklorofenuzun y›llar el antisepsisinde ve hastanelerde ye-nido¤anlar›n y›kanmas›nda kullan›lm›flt›r. Ancakgünümüzde toksik etkileri nedeni ile tüm dün-yada k›s›tl› kullan›lan bir ajand›r.

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Bakterile-rin esansiyel enzimlerini inaktive eder. Genelolarak bakteriyostatik etkinli¤e sahiptir. Ancakgram-pozitif mikroorganizmalara karfl› daha aktifolup bakterisidal etkinlik gösterir. S. aureus üze-rine etkinli¤i iyidir. Gram-negatif bakterilere,bakteri sporlar›na, mikobakterilere, mantarlarave virüslere zay›f etkinlik gösterir. Cilde afinitesinedeniyle uzun süreli etkinlik görülür. Ancakuzun süre kullan›mda etkinlik azal›r. Cerrahi elhijyeninde kullan›ld›¤›nda tek bir y›kama ile or-ta derecede etkili bulunmufltur. Tekrarlayan kul-lan›mda kümülatif etkisi ile bakteri say›s›n› azal-t›r. Ancak uzun süre tekrarlayan kullan›m sonras›

cilt yolu ile absorpsiyon sonucu kanda ölçülebi-lir seviyelere gelir ve yenido¤anlarda buna ba¤-l› nörotoksisite rapor edilmifltir. Yan›k ve hassasciltlerin antisepsisinde kullan›lmamal›d›r (3,15).

5. ‹yot ve ‹yodoforlar

Do¤al iyot elementi yaklafl›k olarak 150 y›l-dan beri infeksiyonlar›n önlenmesinde ve yaratedavisinde kullan›lmaktad›r. ‹yot cilt rengi de¤i-flikli¤i ve irritasyon yapt›¤› için yerini iyodoforla-ra b›rakm›flt›r. ‹yodoforlar bir polimer tafl›y›c› ileelemental iyot veya triiyodidden oluflur. Etkinli-¤ini serbest iyot miktar› belirler. Tipik olarak %10povidon iyot, %1 iyot içerir. ‹yodoforlar›n etkinli-¤i ayr›ca ›s›, pH, temas süresi ve ortamdaki orga-nik ve inorganik maddelerin varl›¤›ndan etkile-nir. Önceleri perioperatif alanda cilt antisepti¤iolarak kullan›lan iyodoforlar iyi tolere edildikle-ri ve direnç geliflimi bildirilmedi¤i için günümüz-de el ve cilt antisepsisinde, operasyon öncesi vesonras›nda cerrahi yara ve cilt infeksiyonlar›n›ntedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Genifl etkispekturumuna sahiptir. ‹yot hücre duvar›na h›zlapenetre olup, aminoasit ve doymam›fl ya¤ asitle-ri ile kompleks oluflturup protein sentezini vehücre membran›n› bozar. Gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmalar üzerine bakterisidaletkinlikleri vard›r. Sporlara, mikobakterilere,mantarlara ve virüslere karfl› alkollerden dahadüflük etkinlik gösterirler. Antiseptik konsantras-yonlarda sporisidal etkileri yoktur. ‹yodoforla ely›kamadan sonra etkileri 30-60 dakika süreyledevam eder. Kan ve balgam gibi organik maddevarl›¤›nda etkinlikleri son derece azal›r. Bu ne-denle kirli ellerin önce mekanik olarak y›kanma-s› flartt›r. ‹yodofordaki serbest iyot konsantras-yonu artt›kça etkinlik artar, ancak cilt irritasyonuda artar. ‹yodoforlar iyoda göre daha az cilt irri-tasyonu yaparlar, ancak di¤er el antiseptikleri ilekarfl›laflt›r›ld›¤›nda en s›k irritasyon yapan ajan-lard›r. Üretim veya uygunsuz saklama s›ras›ndagram-negatif basiller ile kontamine olarak yalan-c› salg›nlara, salg›nlara veya infeksiyonlara ne-den olabilirler (3,15).

6. Triklosan

Bir fenol derivesidir ve 1815 y›l›ndan beri an-tiseptik özelli¤i bilinmekte, 1965 y›l›ndan beride ticari bir antiseptik olarak üretilmektedir. Al-kali ve asit ortamda çözüldü¤ünde oldukça sta-bildir. Antiseptik sabunlar içindeki konsantras-




yonu %1’dir. Gram-pozitif ve gram-negatif mikro-organizmalarda bakterinin hücre zar›na tutunuplipid sentezini bozar. Uzun süreli triklosana ma-ruz kalan P. aeruginosa sufllar›nda siprofloksasindahil çoklu ilaç direnci geliflti¤i gösterilmifltir. Bunedenle bu etkenin sorun oldu¤u YBÜ’lerde dik-katli kullan›lmal›d›r. Yüksek konsantrasyondabakterisidal etkili iken düflük konsantrasyonlar-da bakteriyostatik etkilidirler. Gram-pozitif bak-teriler üzerine gram-negatiflerden daha etkilidir-ler. Bakteri sporlar›, mikobakteriler ve virüslerekarfl› düflük etkinlik gösterirler. Dermatofitler da-hil funguslar üzerine etkilidirler. %1’lik konsant-rasyonlar› MRSA’ya karfl› etkili bulunmufltur. Elantisepsisinden çok sabun formunda vücut bak-terilerinin say›lar›n› azaltmakta kullan›l›rlar. Koz-metik olarak kullan›ld›¤›nda, kokuya neden olanbakterileri ortadan kald›r›r. El antisepsisinde%0.3-2’lik çözeltileri kullan›lmaktad›r. Sabun for-mu %2 konsantrasyonda ajan içerir. %2 ve alt›n-daki konsantrasyonlar›nda iyi tolere edilir veciddi yan etkileri görülmez. Ciltteki organik ma-teryalden az da olsa etkilenir ve inaktive olur.

7. Kuvaterner Amonyum Bileflikleri

Kuvaterner amonyum bileflikleri bir azot ato-muna dört alkil grubunun ba¤lanmas› ile oluflur.Bu gruptan alkil benzalkonyum klorür antiseptikolarak en fazla kullan›lm›fl ajand›r. Bu grubun di-¤er üyeleri olan setrimid, benzetonyum klorürve setilpridiyum klorür antiseptik olarak kulla-n›lm›fl di¤er maddelerdir. Bu grubun antimikro-biyal etkinli¤i 1900’lü y›llarda gösterilmifl olupcerrahi el antisepsisinde de 1935’li y›llarda kul-lan›lmaya bafllanm›flt›r.

Etki mekanizmas› ve spektrumu: Temel etkimekanizmas› bakteriyel hücre zar›na tutunup si-toplazmik içeri¤in d›flar› s›zmas› fleklindedir.Bakteriyostatik ve fungostatik etkisi yüksek kon-santrasyonlarda baz› etkenlere karfl› mikrobisi-dal olabilmektedir. Gram-pozitif bakterileregram-negatiflerden daha etkindir. Mikobakterive funguslara zay›f etkili iken zarfl› virüsler üze-rine oldukça etkilidir. Organik maddeler etkinli-¤i azalt›rken anyonik deterjanlarla uyumlu de¤il-dirler. Gram-negatif bakteriler üzerine zay›f etki-li olduklar›ndan bu bakteriler ile kontaminasyonsonucu infeksiyonlar, yalanc› salg›nlar ve salg›n-lar bildirilmifltir. Benzalkonyum klorür emdiril-mifl mendiller ile el silinmesi sabunla y›kama ka-

dar etkili, ancak alkol bazl› el antiseptiklerindendaha düflük etkilidir.

EL H‹JYEN‹ ÜRÜNÜ SEÇ‹M‹N‹ ETK‹LEYENFAKTÖRLER

El hijyeni için ürün seçimi yapan kifliler, seçi-lecek ürünün antimikrobiyal etkinli¤ini ve kulla-nacak kiflilerin ürünü kabul edip etmemelerinigöz önünde bulundurmal›d›r. Ürünün kokusu,içeri¤i ve rengi kabul edilebilirli¤ini etkiler. Birflift boyunca yaklafl›k 30 kez el y›kama-ovma uy-gulanaca¤›ndan kullan›lacak ürünün cilt irritas-yonu ve kuruluk yap›c› özelli¤i dikkate al›nmal›-d›r. Örne¤in; alkollerin cilt kurutucu etkisi sa¤l›kçal›flanlar› taraf›ndan belirtilen en s›k uyumsuz-luk nedenidir. Alkollere kat›lan nemlendiricilerile bu istenmeyen etki engellenmifl ve birçok ça-l›flmada da sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan kabuledildi¤i gösterilmifltir. Alkollerin kurumas› içingeçen süre de uyumsuzluk için belirtilen faktör-lerden biridir. Alkollerin yan›c› ve uçucu oldu¤udikkate al›narak depolama ve saklama uygun ko-flullarda yap›lmal›d›r (3,15).

Günümüzde alkol bazl› el antiseptikleri, buamaçla kullan›lan antiseptikler içinde mikroor-ganizmalar üzerine en etkili olanlar›d›r. DünyaSa¤l›k Örgütü alkol bazl› el antisepti¤ini flu ne-denlerle önermektedir: H›zl› etkili olmas›, geniflspektrumlu olmas›, mikrobisidal özelli¤inin mü-kemmel olmas›, direnç geliflmemesi, lavabo, te-miz su ve havlunun olmad›¤› alanlarda da kulla-n›labilmesi, uygulama süresinde el hijyenineuyumu art›rmas›, el y›kamaya göre daha az za-manda yap›labilmesi ve maliyeti düflürmesi.

EL ANT‹SEPT‹KLER‹N‹N SIK GÖRÜLENYAN ETK‹LER‹NDEN KORUNMA

• ‹rritasyon yap›c› ajanlar›n kullan›m›ndan(örne¤in; anyonik deterjanlar) kaç›n›lmal›d›r.

• Sabunlar›n irritasyon yap›c› etkisi daha fazlaoldu¤undan sa¤l›k personeli nemlendirici kat›lm›flalkol bazl› el antiseptiklerine yönlendirilmelidir.

• Alkol bazl› el antisepti¤i kulland›ktan he-men sonra su ve sabunla el y›kama cilt irritasyo-nu riskini artt›rd›¤›ndan ve etkinli¤i azaltt›¤›ndanbu uygulamadan kaç›n›lmal›d›r.

• El bak›m› ve el hijyenine ba¤l› oluflabilecekirritan kontakt dermatit ve cilt hasar› konusundasa¤l›k personeline e¤itim verilmelidir.




• Sa¤l›k kuruluflunda kullan›lan standart elhijyeni ürününe karfl› allerji veya di¤er yan etki-ler geliflirse alternatif el hijyeni ürünleri sa¤lan-mal›d›r.

• Kullan›lan el hijyeni ürününe ba¤l› kontaktdermatit veya di¤er yan etkiler için el kremi velosyon kullan›m› özendirilmeli, bunlar›n ortakkullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.

• Krem ve losyonlar düzenli aral›klarla (örne-¤in; günde iki kez) uygulan›rsa irritasyon gelifl-mesi önlenir veya geliflen irritasyonun tedavisisa¤lan›r. Bu ürünlerin kullan›m› el hijyenine uyu-mu da artt›racakt›r (72).

• Son y›llarda epidermisin yüzey tabakas›naabsorbe olup bir plak oluflturan ve el y›kama ileuzaklaflt›r›lamayan kremler gelifltirilmifltir. Bukremlerin uygulanmas› ile irritasyon engellene-bilir (3,15).

Cerrahi El Antisepsisi

Cerrahi alan infeksiyonu gelifliminde bakteriinokülum miktar›, bakterinin virülans› ve kona-¤›n immün durumu önemlidir. Ameliyat s›ras›n-da eldivendeki y›rt›lmalar ve delinmeler sonucucerrahi alana bakteri geçifli olabilmektedir. Bunedenle cerrahi alan infeksiyonunun önlenme-sinde cerrahi el antisepsisine dikkat edilmesiönemlidir. Cerrahi el antisepsisinde amaç, ame-liyat ekibinin ellerindeki bakteri say›s›n› ameli-yat süresince azaltmakt›r. Eldiven giymeden ön-ce cerrahi el antisepsisi ile eldiven deliklerinde-ki bakteri say›s› 103-104 kob’den 100 kob’e düfl-mektedir.

Etkili bir cerrahi el antisepsisi için tam birstandart oluflturmak zordur. Bugün için önerileniki yöntem vard›r: Cerrahi el y›kama ve alkol içe-rikli el antisepti¤i ile ovalama. Cerrahi el anti-sepsisine bafllamadan önce ellerdeki ve kollar-daki tak›lar ç›kar›lmal›d›r. Cerrahi ekibin t›rnak-lar›n›n k›sa olmas› ve takma t›rnak kullan›lmama-s› tercih edilmektedir.

Cerrahi El Y›kama

Cerrahi el y›kamada antiseptik özelli¤i olansabun kullan›lmal›d›r. Ellerin y›kanmas›na par-mak uçlar›ndan bafllanmal› ve dairesel hareket-lerle parmak aralar› ve dirseklere kadar ön kollary›kanmal›d›r. Ellerin y›kanmas› s›ras›nda, temiz-lenen parmak uçlar›n›n tekrar kontamine olma-mas› için parmak uçlar› yukar›da, dirsekler afla¤›-da olmal›d›r. Günün ilk ameliyat›nda t›rnaklar›n

alt› yumuflak k›llar› olan, steril f›rça ile f›rçalan-mal›d›r. F›rçalar tek kullan›ml›k olmal› ve kulla-n›mdan sonra at›lmal›d›r. Cilde zarar vermesi ne-deniyle ellerin ve kollar›n f›rçalanmas› önerilme-mektedir. Eller ve kollar y›kand›ktan sonra, tektek durulanmal› ve steril havlu ile kurulanmal›-d›r. Eller kuruland›ktan sonra alkol içerikli anti-septik ile ovalama yap›labilir. Ellerin ›slak olma-s›, alkolün sulanmas›na ve etkinli¤inin azalmas›-na neden olaca¤›ndan ellerin kuru olmas›na dik-kat edilmelidir. Cerrahi el y›kamada ideal süreiki-alt› dakikad›r.

Cerrahi El Ovalama

Ellerde gözle görünür kir ve sekresyon olma-d›¤› durumlarda ve uygun antiseptik, do¤ru fle-kilde kullan›ld›¤›nda alkol içerikli el antisepti¤iile ovalaman›n yeterli olaca¤› bildirilmektedir.Ancak alkol içerikli el antisepti¤i ile ellerin ova-lanmas›nda, cerrahi el y›kamadaki gibi temizle-me fonksiyonunun ve kal›c› etkinli¤in olmamas›önemli bir dezavantajd›r. Özellikle günün ilkameliyat›nda ve günlük etkinlikler (yemek, hastamuayenesi, tuvalet vs.) sonras› eller y›kanmal›-d›r. Alkol ile ellerin ovalanmas›nda, 15-25 mL al-kol avuç içine al›n›r, eller ve ön kol ovalan›r (99).Ellerin steril havlu ile kurulanmas›na gerek ol-mamas› bu yöntem için avantajd›r. T›rnak altlar›-n›n alkol içerikli dezenfektan ile f›rçalanmas› et-kinli¤i artt›racakt›r. Ellerin alkol dolu bir kap içe-risinde ovalanmas›, at›k oluflturmas› ve yang›ntehlikesinin olmas› nedeniyle tercih edilen biryöntem de¤ildir. Alkol içerikli ka¤›tlar veyaspreyler antimikrobiyal etkinliklerinin zay›f ol-mas› nedeniyle cerrahi el antisepsisi için uygunde¤ildir. Eldiven giymeden önce ellerin mutlakakurumas› beklenmelidir, çünkü alkol kurumadaneldivenin giyilmesi deride çatlaklara neden ola-cakt›r (17,99).

Cerrahi El Antisepsisinde Kullan›lan Ürünler

Cerrahi el antisepsisinde kullan›lacak ürüngeçici flora yan›nda kal›c› floraya da etkili olma-l›d›r. Cerrahi el antisepsisinde her ne kadaramaç ellerdeki mikroorganizma say›s›n› azalt-mak ise de, antisepside kullan›lan ajan›n tüber-külosidal, fungosidal veya virüsidal etkili olmas›-na gerek yoktur. Çünkü bu mikroorganizmalar›ncerrahi alan infeksiyonuna neden olmas› ola¤ande¤ildir. Ajan›n h›zl›, kümülatif ve kal›c› etkinli¤iolmal›d›r. H›zl› etki ile eldivenin alt›ndaki bakte-ri say›s› h›zla azalt›l›r, kümülatif etki ile tekrarla-




nan uygulamalarda antimikrobiyal etkinlik artarve kal›c› etki ile cilt floras› progresif olarak azal›r(17,99).

Hijyenik el ovalamada en etkili ajan n-propa-noldür, bunu izopropanol ve etanol izlemekte-dir. Cerrahi el antisepsisinde, antiseptik özelli¤iolmayan sabunlar etkinliklerinin h›zl› olmamas›ve kal›c› etkinliklerinin bulunmamas› nedeniyleuygun de¤ildir. Povidon iyot içeren s›v› sabunla-r›n ise etkinli¤i çabuk bafllar, ancak kal›c› etkinli-¤i zay›ft›r. Klorheksidin glukonat kal›c› etkinli¤i-nin olmas› nedeniyle cerrahi el antisepsisindeönerilen bir ajand›r. Ancak tek bafl›na etkinli¤i-nin zay›f olmas› nedeniyle alkol ile kombinas-yonlar› tercih edilmelidir. Kuvaterner amonyumbilefliklerinin (benzetonyum klorür, benzalkon-yum klorür, setrimid) etkinlikleri birbirine ben-zerdir, ancak cerrahi el antisepsisinde tek baflla-r›na kullan›lmalar› uygun de¤ildir. Bu bilefliklerinalkol ile kombinasyonlar› sinerjistik ve kal›c› et-kinli¤e sahiptir. Triklosan kal›c› etkinli¤e sahip-tir, ancak antibakteriyel etkinli¤inin yeterli olma-mas› nedeniyle cerrahi el antisepsisinde kullan›-m› uygun de¤ildir. Toksik etkilerinden dolay›hekzaklorofen ve perasetik asit tercih edilme-melidir (16,66,76,99).

EL H‹JYEN‹ ve SA⁄LIK ÇALIfiANLARININUYUMU

‹nfeksiyon kontrolünün geliflmesinde, mikro-biyoloji ve epidemiyoloji disiplinlerinin sunduk-

lar› bilgilerin katk›s› en önemli yeri tutar. Ancak,hastane infeksiyonlar›n›n ço¤u uygun olmayanhasta bak›m uygulamas›n›n sonucudur. ‹nfeksi-yon kontrol ekibinin, hastane infeksiyonlar›n›nsaptanmas› ve önlenmesinde rolleri çok önemli-dir. Ekibin üyeleri, gözlemci, e¤itimci ve nihayetde¤iflimi gerçeklefltirecek kiflilerdir. Sa¤l›k çal›-flanlar›nda davran›fl de¤ifliminin sa¤lanmas›, gü-nümüzde infeksiyon kontrolünün en zorlay›c›alanlar›ndan birisidir (91) (fiekil 2).

Son 30 y›lda, sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyenineuyumunu ele alan çal›flmalarda, sa¤l›k çal›flanla-r› aras›nda el hijyeni önerilerine uyum %50’ninalt›ndad›r (4,26-28,36,51,61,82,84,95,115,121). Buçal›flmalar›n yöntemleri, çal›flma gruplar› ve ya-p›ld›klar› servisler farkl› olsalar da, el hijyeniönerilerine uyumun evrensel olarak düflük oldu-¤unu biliyoruz (86). Ülkemizde bir üniversitehastanesinin YBÜ’nde do¤rudan gözlem yoluylayürütülen bir çal›flman›n sonuçlar› da sa¤l›k çal›-flanlar›n›n el y›kama h›zlar›n›n %12.9 gibi düflükdüzeylerde oldu¤unu göstermektedir (44).

Uyumsuzlu¤un Nedenleri

El hijyenine uyumda sa¤l›k çal›flanlar› taraf›n-dan alg›lanan engeller Tablo 6’da gösterilmifltir.Cildin irritasyonu uyumsuzlu¤un en önemli ne-denlerinden biridir (86). El temizli¤i sonucundacilt pH’s› artar, lipid içeri¤i azal›r ve epidermis-den su kayb› artar. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijye-ni ajanlar›n›n etkileri hakk›nda bilgilendirilmele-




Mikrobiyoloji

Mühendislikönlemleri

Epidemiyoloji

Davran›flbilimleri

fiekil 2. ‹nfeksiyon Kontrol Program›n›n Bileflenleri.

ri gerekmektedir. Bilgi ve e¤itim eksikli¤i moti-vasyondaki en önemli engeldir. Alkollü el anti-septikleri, sabunlardan ve antiseptik özelli¤iolan sabunlardan daha az irrite edicidir (56).

Genellikle çok meflgul olan sa¤l›k çal›flanlar›-n›n ellerini temizlemek için uzaktaki lavaboya yada el hijyeni ajan›na ulaflmalar›n› istemek uyum-suzlu¤u art›rmaktad›r. Bu aç›dan hastanenin yada sa¤l›k kuruluflunun mühendislik tasar›m›önemlidir. Mühendislik tasar›m› sorunlar›, ülke-mizin de dahil oldu¤u geliflmekte olan ülkelerco¤rafyas›nda daha fazla önem kazan›r. Ancak,altyap›n›n ve koflullar›n yetersizli¤i ve eksikli¤iönemli bir sorun olsa da, mazeret olarak kabuledilemez. Çünkü sa¤l›k hizmetinin sunumu ev-rensel standartlar› yakalamak zorundad›r.

Eldiven kullan›m›n›n uyumsuzlu¤u art›rd›¤›n›gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (45,112). El-diven kullan›m› ya da de¤ifltirilmesi, el y›kama-n›n yerine geçmez. Herhangi bir ifllemden sonraeldiven ç›kar›ld›¤›nda ellerin temizlenmemesi,uyumsuzluk olarak tan›mlan›r.

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni k›lavuzlar›ndanhaberdar olmamalar›, mikroorganizmalar›n geçiflihakk›nda bilgisizlikleri uyumsuzlukta önemli bu-lunan etkenlerdendir. El hijyeni ile hastane infek-siyonlar› aras›ndaki iliflkinin bilimsel olarak ortayakonmas› uyum motivasyonunu art›rmaktad›r.

Karabey ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da elhijyenine düflük uyumun nedenleri aras›ndasa¤l›k çal›flan›/hasta oran›n›n düflüklü¤ü, afl›r› el-




Sa¤l›k çal›flanlar›n›n Gözlem sonuçlar› veya kendi bildirimi irdelemeler

Kullan›lan ajanlara karfl› derinin irritasyonu X X

El hijyeni ürünlerine ulaflamama X X

Sa¤l›k çal›flan›-hasta iliflkisinin araya girmesi X

Hastan›n önceli¤i X

Eldiven kullan›m› X X

Hat›rlayamama veya unutma X X

K›lavuz bilgisinin eksikli¤i X X

Hastane infeksiyon h›zlar›n›n azalt›lmas›na X X

el hijyeninin etkisi hakk›nda bilgi eksikli¤i

Meflgul olmak veya zaman bulamamak X X

‹fl yükü veya personel azl›¤› X X

Hekim olmak (hemflirelere göre) X X

Erkek olmak (kad›nlara göre) X X

Yüksek riskli bölgelerde çal›flmak (yo¤un bak›m gibi)

‹nfeksiyon geçiflinin yüksek riskli oldu¤u ifllemler X

Hafta içinde çal›flmak (hafta sonuna göre) X

Bireysel ya da kurumsal düzeyde el hijyeni tan›t›m› olmamas› X X

Rol modelinin olmamas› X X

Kurumun el hijyenine öncelik vermemesi X X

Yapt›r›m ya da ödüllendirme olmamas› X X

Kurumsal güven ortam›n›n olmamas› X

Tablo 6. El Hijyenine Uyumsuzlu¤un En Önemli Nedenleri (86).

diven kullan›m› YBÜ alt yap›s›ndaki (lavabo sa-y›s›, mesafesi, ka¤›t havlu, alkollü el antisepti¤ivb.) yetersizlikler say›lm›flt›r (44).

Eldiven Kullan›m›

Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda eldiven kullan›m›1980’li y›llarda bafllayan AIDS pandemisindensonra yayg›nlaflm›flt›r. ABD’de OSHA, kan veyakan içeren vücut s›v›lar›yla temas söz konusuysaeldiven giyilmesini zorunlu k›lmaktad›r (1).

Eldivenin sa¤l›k çal›flanlar›n›n el kontaminas-yonunu önledi¤i birçok klinik çal›flmayla kan›t-lanm›flt›r (73,83,111). Öte yandan eldiven kulla-n›m›n›n sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni davran›fl-lar› üzerindeki nas›l bir etkisi oldu¤u net de¤il-dir. Eldiven giymifl sa¤l›k çal›flanlar›n›n hastaodas›ndan ç›karken ellerini daha az y›kad›¤›n›gösteren çal›flmalar oldu¤u gibi aksini gösterençal›flmalar da mevcuttur (51,74,112,119). Karabeyve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da sa¤l›k çal›flan-lar›n›n eldiven giydikleri durumlarda hasta bak›-m› sonras›ndaki el y›kama s›kl›¤›n›n daha düflükolarak gözlendi¤i bildirilmektedir (44).

Sa¤l›k çal›flanlar› eldiven giymenin ellerinkontaminasyonuna karfl› tam bir koruma sa¤la-mad›¤› konusunda bilgilendirilmelidir. Hasta te-mas› s›ras›nda eldiven giymifl olsalar bile sa¤l›kçal›flanlar›n›n ≥ %30’unun ellerinden hastalar›kolonize eden bakteriler saptanm›flt›r (79,111).Eldivenler hepatit B ve herpes virüs infeksiyon-lar›n›n bulaflmas›na karfl› da tam bir koruma sa¤-lamamaktad›r (48,97). Bu patojenler sa¤l›k çal›-flanlar›na muhtemelen eldivenlerdeki küçük de-fektlerden veya ç›kar›rken ellerin kontamineedilmesiyle bulaflmaktad›r (48,79).

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kendilerine ve uygula-d›klar› iflleme en uygun olan› seçebilmeleri aç›-s›ndan sa¤l›k kurulufllar›nda çeflitli tipte eldi-venlerin kullan›lmas› önerilmektedir. Ayr›ca sony›llarda sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda lateks allerjiside giderek artt›¤› için FDA bu kiflilerin kullana-bilmesi için de¤iflik eldiven tiplerine onay ver-mifltir. Eldivenlerin bariyer etkisi kalitesine, kul-lan›m yo¤unlu¤una ve süresine, üretici firma vb.ye göre de¤iflebilmektedir (Pittet K›lavuz). Bunedenle eldivenleri ç›kard›ktan sonra da ellermutlaka alkollü el antisepti¤iyle dekontamineedilmeli veya y›kanmal›d›r (25,79,111). Eldiven-ler y›kanmamal› ve tekrar kullan›lmamal›d›r (25).Petrol içeren el losyon/kremleri eldivenlere za-

rar verebilir (41). Baz› alkollü el antiseptikleripudral› eldiven kulland›ktan sonra uyguland›-¤›nda ellerde yap›flkanl›k hissine yol açmaktad›r.Bu nedenle pudral› eldivenlerin yayg›n kullan›l-d›¤› kurumlarda alkollü el antiseptiklerinin pudra-l› ellerde test edildikten sonra al›nmas› daha uy-gundur. Sa¤l›k çal›flanlar›na hastalar aras›nda eldi-venlerini de¤ifltirmezlerse patojenlerin yay›lmas›-na katk›da bulanacaklar› hat›rlat›lmal›d›r (80).

El Hijyenine Uyum Nas›l Art›r›labilir?

El hijyenine uyumun art›r›lmas›nda davran›flbilimlerinin rolü son y›llarda giderek daha fazlavurgulanmaktad›r (91). Bununla birlikte el hijye-nine uyumsuzluk sadece bireysel nedenlerleaç›klanamaz. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bireysel özel-liklerinin yan› s›ra, grup etkileflimi ve kurumsalfaktörlerin de rolü düflünülmelidir (Tablo 7).

E¤itim amaçl› programlar, broflürlerin da¤›t›l-mas›, grup çal›flmalar› ve konferanslar, otomatiksabunluk kullan›m› ve el hijyeni uyumuna iliflkinperformansa dair geri bildirimin sa¤lanmas› gibiönlemler en az›ndan bir süre için el hijyeni oran-lar›n› art›rmaktad›r (88). Herhangi bir yöntemintek bafl›na kal›c› bir yarar sa¤lad›¤› bugüne kadargösterilememifltir (55). Tüm bu yöntemler ara-s›nda, bugüne kadar gözlenen en etkili yönte-min, rutin izlem ve geri bildirim oldu¤u yap›lançal›flmalarda bildirilmifltir (86).

El hijyeni uyumunun art›r›lmas›nda rol mo-dellerin önemi gösterilmifltir (77). Ayr›ca, hekim-lerin uyumunda, di¤er meslektafllar›na rol mo-deli olma inanc›n›n önemli oldu¤u ileri sürül-müfltür (92). Sosyal ö¤renme teorisine göre, bi-reyler kendi deneyimlerinin yan› s›ra, di¤erleri-nin eylemlerini sonuçlar›yla birlikte gözlemek verol modeli oluflturmak yollar›yla ö¤renmektedir-ler (91).

Hekimlerin uyumsuzlu¤u daha yüksektir(Tablo 7). Bir çal›flman›n sonucuna göre, uyumunart›r›lmas›nda en önemli yol, infeksiyon hastal›k-lar› uzmanlar›n›n meslektafllar›n› kiflisel olarakbilgilendirmesinden geçmektedir. Bu yöntem,elektronik postalarla hat›rlatmalar veya videosunumlar›na göre daha etkin bulunmufltur (101).

Davran›fl de¤ifliminin dinami¤i oldukça kar-mafl›kt›r. Bireysel davran›fl› belirleyen bilgi, tu-tum, inanç ve kiflisel özelliklerin tan›mlamalar›ve infeksiyon kontrolündeki örnekleri Tablo 8’degösterilmifltir. Bu tablo, infeksiyon kontrolünün







Bireysel düzey

E¤itim ve deneyim eksikli¤i

Hekim olmak

Erkek olmak

K›lavuz bilgisinin eksikli¤i

Uyumsuz olmakta ›srar etmek

Grup düzeyinde

E¤itim veya performans eksikli¤inin geri bildiriminin olmamas›

Yo¤un bak›mda çal›flmak (yo¤un ifl yükü)

Personel eksikli¤i

Cesaret eksikli¤i veya rol model yoklu¤u

Kurumsal düzey

Yaz›l› k›lavuzlar›n olmamas›

Uygun el hijyeni ajanlar›n›n olmamas›

Cilt bak›m›n›n veya ajan›n›n tan›t›lmamas›

El hijyeni sa¤lama imkan›n›n olmamas›

Uyum gelene¤i ve kültürünün olmamas›

‹dari liderlik, yapt›r›m, ödül veya deste¤in olmamas›

Tablo 7. El Hijyenine Uyumsuzluk ile ‹liflkili Faktörler (86).

Soyutlama Tan›m El hijyeni ve infeksiyon kontrolü alan›ndan örnek

Alg›lanan duyarl›l›k Hastal›k geliflimine dair kiflisel fikir Hastada infeksiyon riski var m›?

Alg›lanan ciddiyet Durumun ve geliflecek Hastane infeksiyonlar› hastan›n sa¤l›¤›n› etkiler mi?komplikasyonlar›n ciddiyetihakk›nda kiflisel fikir

‹tki Eyleme geçmek için stratejiler Kiflisel deneyim(içsel veya d›flsal) ‹flyerinde hat›rlat›c›lar

El hijyeni ajan›na kolay ulafl›mKurumsal politikalar

Alg›lanan yararlar Al›nan önlemin riski azaltmaya ‹nfeksiyon geçiflinin önlenmesinde uygunyönelik etkisine dair kiflisel fikirler el hijyeni önleminin etkisi nedir?

Alg›lanan engeller Önerilen eylemin maliyeti hakk›nda El hijyeni elleri bozar m›?kiflisel fikir Zaman al›r m›?

Hastalarla iliflkimi de¤ifltirir mi?

Kiflisel yeterlilik Harekete geçmek için kendine güven Yapabilir miyim?Zorluklar› aflabilir miyim?

Sosyal bask› Bir davran›fl› gerçeklefltirmek için Di¤erleri benden ne yapmam› bekliyor?alg›lanan sosyal bask› Meslektafllar›m›n el hijyeni uyumu nas›l?

Etkinlik için istek Belirlenen davran›fl› gerçeklefltirmeye Ellerimi temizlemeye istekli miyim?bireyin haz›r olmas›

Tablo 8. Bireysel Davran›fl› Belirleyen Bilgi, Tutum, ‹nanç ve Kiflisel Özellikler (91).

bir parças› olarak el hijyeninin iyilefltirilmesininne kadar zor bir süreç oldu¤unu göstermektedir.

De¤iflimin Araçlar›

‹nfeksiyon kontrol uygulamalar›nda geliflmeolabilmesi için, temel yaklafl›m›n sorgulanmas›,birey ya da gruplar›n de¤iflimlerinin sürekli ola-rak de¤erlendirilmesi, bireysel ve grupsal yarat›-c›l›¤›n desteklenmesi gerekmektedir (88). El hij-yenine uyum oranlar›n›n art›r›lmas›nda al›nmas›gereken önlemler Tablo 9’da sunulmufltur. Süre-cin karmafl›kl›¤› nedeniyle tek bir giriflimin bafla-r›s›z oldu¤unu görmek sürpriz olmamal›d›r. Bunedenle, çok yönlü ve multidisipliner bir çal›fl-ma gerekmektedir.

ÖNER‹LER

Bu k›lavuzda yer alan öneriler afla¤›da sunu-lan CDC/HICPAC sistemi kullan›larak kategorizeedilmifltir:

Kategori IA

‹yi planlanm›fl deneysel, klinik veya epide-miyolojik çal›flmalarla desteklenen ve uygula-maya konulmas› kuvvetle tavsiye edilen öneri-ler.

Kategori IB

Baz› deneysel, klinik veya epidemiyolojik ça-l›flmalarla desteklenen ve uygulamaya konulma-s› kuvvetle tavsiye edilen öneriler.

Kategori IC

Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar.

Kategori II

Baz› klinik veya epidemiyolojik çal›flmalarladesteklenen ya da teorik bir aç›klamas› olan veuygulamaya konulmas› tavsiye edilen öneriler.

Çözümlenmemifl Konu

Üzerinde görüfl birli¤ine var›lmam›fl olan ve-ya yeterli bilimsel kan›t bulunmayan konular.

1. Afla¤›da Belirtilen Durumlarda El HijyeniSa¤lanmas› Önerilir (3,17):

a. Hasta ile her temas öncesinde ve sonras›n-da el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB). Bu kurala eldi-ven kullan›lan durumlarda da uyulmal›, temasöncesinde eldiven giyilmeden el hijyeni sa¤lan-mal›, temas sonras›nda eldiven ç›kar›larak yeni-den el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB).

b. Hasta çevresinde bulunan yüzeylerle (t›b-bi cihazlar dahil) temas ettikten sonra, hasta iletemas etmeden önce el hijyeni sa¤lanmal›d›r.Sa¤l›k personelinin elleri çal›flma ortam›nda herzaman temiz olmal›d›r (IB).

c. Ellerde gözle görülebilir kirlenme olmayanher durumda alkollü el antisepti¤i ile yeterli elhijyeni sa¤lan›r (IA). Alkollü el antisepti¤i kulla-n›m› sonras›nda eller kurulanmaz, kuruyana ka-dar ovuflturulur.




E¤itim

Rutin izlem ve geri bildirim

Mühendislik önlemleri

El hijyeni uygulamas›n› kolay, mümkün ve uygun k›lmak

Alkol bazl› ajanlar sa¤lamak

Hasta e¤itimi

‹fl yerinde hat›rlat›c›lar

‹dari yapt›r›m ve ödüller

El hijyeni ajan›n› de¤ifltirmek (k›fl›n de¤il)

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el bak›m›n› kolaylaflt›rmak ve desteklemek

Bireysel ve kurumsal düzeyde aktif kat›l›m› sa¤lamak

Kurumsal güven ortam› oluflturmak

Bireysel ve kurumsal yetkinli¤i güçlendirmek

Kalabal›klar›, personel yetersizli¤ini ve yo¤un ifl yükünü önlemek

Tablo 9. Baflar›l› El Hijyeni Uygulamas› Nas›l Sa¤lan›r?

d. Ellerde vücut s›v› veya salg›lar›yla gözlegörülebilir kirlenme olan durumlarda alkollü elantisepti¤i kullan›lmamal›, eller mutlaka su ves›v› sabun veya antimikrobiyal solüsyon kulla-n›larak y›kanmal› ve ka¤›t havlu ile kurulanma-l›d›r (IB).

e. Her tür invaziv giriflim (küçük/büyük cerrahigiriflimler, periferik veya santral damar içi katetertak›lmas›, üretral kateter tak›lmas›, endotrakealentübasyon vb.) öncesinde ve ifllem tamamlan-d›ktan sonra el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB).

f. Her tür invaziv aletle (üretral kateter, peri-ferik veya santral kateter damar içi kateter, en-dotrakeal tüp, mekanik ventilatör devreleri, tüpdrenaj tüp ve kateterleri vb.) temas öncesindeve sonras›nda el hijyeni sa¤lanmal›d›r (II).

g. Ayn› hasta üzerinde kirli bir bölgeden te-miz bir bölgeye geçilmeden önce eldiven ç›kar›-larak el hijyeni sa¤lanmal›, sonras›nda gerekiyor-sa yeniden eldiven giyilmelidir (II).

h. ‹laçlar›n haz›rlanmas›na (parenteral kar›-fl›mlar›n haz›rlanmas› dahil) bafllamadan önce elhijyeni sa¤lanmal›d›r (II).

i. Tüm çal›flanlar ifle bafllamadan önce, tuva-let kullan›m› sonras›nda, yemek öncesinde ve ifl-ten ayr›lmadan önce el hijyeni sa¤lamal›d›r (IB).

j. Özellikle YBÜ’lerde, ba¤›fl›kl›k sistemi bas-k›lanm›fl hastalar›n izlendi¤i birimlerde, invazivgiriflimler öncesinde ve sonras›nda, invaziv alet-lerle temas öncesinde ve sonras›nda el hijyenisa¤lamak amac›yla alkollü el antisepti¤i veya di-¤er antimikrobiyal solüsyonlar tercih edilmelidir(II). Di¤er alanlarda s›v› sabun ve su ile el y›ka-ma yeterlidir. Ancak kullan›m kolayl›¤› nedeniy-le tüm hasta bak›m alanlar›nda (hasta odalar›,poliklinik muayene odalar›, tedavi ve müdahaleodalar›, ilaç haz›rlama alanlar›, YBÜ’ler, hemodi-yaliz ünitesi vb.) alkollü el antisepti¤i bulundu-rulmal›d›r (II).

k. Antimikrobiyal emdirilmifl mendiller, el te-mizli¤i sa¤lanmas›nda antimikrobiyal sabun vesu ile el y›kama veya alkollü el antiseptikleri ka-dar etkili de¤ildir (IB).

l. Sporlu bakteri infeksiyonlar›na (Bacillusanthracis, Clostridium difficile vb.) flüpheli veya ka-n›tlanm›fl maruziyet durumunda eller s›v› sabunve su ile y›kanmal›d›r. Alkol, klorheksidin, iyodo-forlar ve di¤er antiseptik ajanlar sporlar üzerin-de zay›f etkinli¤e sahiptir (IB).

2. El Hijyeni Sa¤lama Tekni¤i(fiekil 3 ve fiekil 4)

a. Alkollü el antisepti¤i kullan›lacak ise ellereen az 3 mL çözelti al›narak tüm yüzeylerine da¤›-t›lmal› ve kuruyana kadar eller ovuflturulmal›d›r(IB).

b. Alkollü el antiseptikleri ›slak veya nemliellere uygulanmamal›d›r (II).

c. Su ve sabun veya antimikrobiyal sabun kul-lan›larak el y›kanacak ise önce eller ›slat›lmal› vebir miktar çözelti (üretici firma önerileri dikkateal›nmal›) avuç içine al›narak en az 15 saniye sü-reyle tüm yüzeyler ve parmaklar dahil olacak fle-kilde ovulmal›d›r. Çevirmeli bir musluk kullan›l›-yorsa, eller y›kand›ktan sonra musluk bafl› ka¤›thavlu ile kapat›lmal›, temiz eller ile kirli muslukbafl›na dokunulmamal›d›r (IB). Dermatit riskiniartt›rabilece¤i için s›cak su kullan›m›ndan kaç›-n›lmal›d›r (IB).

d. Sa¤l›k kurumlar›nda fotoselli el kurutmamakinesi, kumafl havlu ve kat› sabun kullan›lma-mal›d›r (II).

3. Cerrahi El Antisepsisi

a. Cerrahi el antisepsisi ifllemine bafllamadanönce yüzük, saat, bilezik gibi tak›lar ç›kar›lmal›-d›r (II).

b. Günün ilk vakas›ndan önce sadece t›rnakaltlar› f›rçalanarak temizlenmelidir. F›rçalar tekkullan›ml›k olmal›d›r (II).

c. Cerrahi el antisepsisi için antimikrobiyalsabun veya alkollü el antiseptikleri kullan›lmal›-d›r. Antimikrobiyal sabunla y›kama sonras› ellerdurulanmal› ve steril havluyla kurulanmal›d›r.Steril havlu sterilli¤i bozulmadan baflka bir per-sonel taraf›ndan aç›l›p uzat›lmal›d›r. Alkollü elantisepti¤i kullan›l›yorsa, eller ve ön kollar iki-alt› dakika süreyle ovalanmal›d›r. Sürenin dahauzun olmas›na gerek yoktur. Eldiven delindi¤in-de eller yeniden y›kanmal›d›r. (IB).

d. Eller tam olarak kuruduktan sonra steril el-diven giyilmelidir (IB).

e. Ellerin y›kand›¤› lavabo baflka bir amaçlakullan›lmamal›d›r (II).

4. El Hijyeni ‹çin Kullan›lacak Ürünün Seçimi

a. ‹rritan özelli¤i fazla olmayan ürünler tercihedilmelidir (IB).







fiekil 3. El Y›kama.

1. Ellerinizi akan suyunalt›nda ›slat›n.

2. Yeterli miktarda s›v› sabunelinize al›n.

3. Sabunu elinize sürün.

4. Sa¤ elinizle sol elinizin,sol elinizle sa¤ elinizin s›rt›n›

ovalay›n.

5. Avuç içlerini parmakaralar›n› da temizleyecek

flekilde ovalay›n.

6. Parmak s›rtlar›n›di¤er elin avucunun içine

sürerek temizleyiniz.

7. Her iki elinizin baflparma¤›n› di¤er elinizle

ovalay›n.

8. T›rnak uçlar›n›temizlemeyi unutmay›n.

9. Ellerinizi su ile durulay›n.

12. Bu ifllemin sonunda(40-60 saniye) yeterli elhijyeni sa¤lanm›fl olur.

11. Muslu¤u kapatmak içinka¤›t havluyu kullan›n.

10. Tek kullan›ml›k ka¤›thavlu ile kurulay›n.

b. Seçilen ürünün daha kolay kabul edilmesi-ni sa¤lamak için seçim aflamas›nda personelingörüflü al›nmal›d›r (koku, cilt tolerans› vb.) (IB).

c. Seçilecek ürünün muhtemel etkileflimleri(el temizli¤inde kullan›lan di¤er ürünler, cilt ba-k›m ürünleri, eldiven tipleri vb.) konusunda üre-tici firmadan bilgi al›nmal›d›r.

d. Ürün seçilirken mutlaka ambalaj formlar›da de¤erlendirilmeli, pompa sisteminin etkin

bir flekilde çal›flt›¤›ndan ve yeterli miktar› pom-palad›¤›ndan emin olunmal›d›r (II).

e. Azalan s›v› sabunlar›n ve antimikrobiyalsabunlar›n üzerine ekleme yap›lmamal›, kap ta-mamen boflald›ktan sonra y›kan›p kurutulduktansonra tekrar doldurulmal›d›r (IA). Hasta bafl›nda-ki alkollü el antiseptikleri hasta ç›kt›ktan sonra,sadece aplikatörleri de¤ifltirilerek kullan›m›nadevam edilmelidir (II).




fiekil 4. Alkollü El Antisepti¤i ile El Hijyeni Sa¤lanmas›.

1. Elinize yeterli miktarda(en az 3 mL) alkollüel antisepti¤i al›n.

2. Alkollü el antisepti¤iniellerinize sürün.

3. Sa¤ elinizle sol elinizin,sol elinizle sa¤ elinizin s›rt›n›

ovalay›n.

4. Avuç içlerini parmakaralar›n› da temizleyecek

flekilde ovalay›n.

5. Parmak s›rtlar›n›di¤er elin avucunun içine

sürerek temizleyiniz.

6. Her iki elinizin baflparma¤›n› di¤er elinizle

ovalay›n.

7. T›rnak uçlar›n›temizlemeyi unutmay›n.

8. Bu ifllemin sonunda(20-30 saniye) yeterli elhijyeni sa¤lanm›fl olur.

5. Cilt Bak›m›

a. Personele irritan kontakt dermatit geliflmeriskini azaltacak losyon veya krem kullanmas›önerilmelidir (IA).

6. Di¤er Önemli Noktalar

a. Hasta ile do¤rudan temas› olan kifliler ya-pay t›rnak kullanmamal›d›r (IA).

b. T›rnaklar, t›rnak etini geçmeyecek uzunluk-ta olmal›d›r (II).

c. Kanla, ter d›fl›nda di¤er vücut s›v› ve salg›-lar› ile, mukoza veya bütünlü¤ü bozulmufl cilt iletemas s›ras›nda eldiven giyilmelidir (IC).

d. Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkarkalkmaz eldiven ç›kar›lmal›, ayn› eldiven birdenfazla kez giyilmemeli, eldivenli eller y›kanma-mal› veya üzerine alkollü el antisepti¤i uygulan-mamal›d›r (IB).

e. Alyans ve benzeri ince yüzük kullan›m› ko-nusunda öneri yap›lamamaktad›r (çözümlenme-mifl konu).

7. Sa¤l›k Personelinin E¤itimi ve Motivasyonu

a. Sa¤l›k çal›flanlar›na el hijyeninin önemi,endikasyonlar› gibi konularda sürekli e¤itim ve-rilmelidir (II). El hijyeni konusunda e¤itim prog-ram› haz›rlan›rken cevap verilmesi gereken soru-lar Ek 1’de sunulmufltur.

b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni kurallar›nauyumu konusunda gözlem yap›lmal› ve geri bil-dirim verilmelidir (IA).

8. Hastane Yönetimi ile ‹lgili Önlemler

a. El hijyeni kurallar›na uyumun art›r›lmas›kurumsal önceliklerden biri olarak belirlenmelive bu konu ile ilgili yönetsel ve finansal destekverilmelidir.

b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni kurallar›nauyumunun art›r›lmas› için multidisipliner birprogram bafllat›lmal› (IB), tüm hastane personeli-nin e¤itim programlar›na kat›lmas› sa¤lanmal› vebu program›n bir parças› olarak alkollü el antisep-tikleri kolay ulafl›labilir hale getirilmelidir (IA).

c. Hastane mimarisi el hijyenine uyumun art›-r›lmas› için uygun hale getirilmeli, lavabolar ula-fl›labilir yerlerde, el y›kama ifllemi s›ras›nda elle-rin kontamine olmas›n› engelleyecek uygun bü-yüklükte ve musluklar fotoselli ya da dirsekleaç›labilir hale getirilmelidir.

d. Alkol yan›c› bir madde oldu¤u için yang›ntehlikesine karfl› alkollü el antiseptikleri uygunkoflullarda depolanmal›d›r (IC).

EK 1. “EL H‹JYEN‹” KONULU B‹R E⁄‹T‹MPROGRAMINDA CEVAPLANMASIGEREKEN SORULAR

- Normal cilt floras› nas›ld›r?

- Ellerimizi ne zaman y›kamal›y›z?

- Ellerimizi nas›l y›kamal›y›z?

- Personelin ellerini y›kamas›n› nas›l sa¤laya-biliriz?

- Patojen mikroorganizmalar eller arac›l›¤›ylanas›l tafl›n›r?

- Eldiveni ç›kard›ktan sonra ellerimizde bulafl-ma olmad›¤›na göre ellerimizi neden y›k›yoruz?

- ‹yi bir antiseptikli s›v› sabunun özelliklerinedir?

- El antiseptiklerine ba¤l› cilt hasar›ndan na-s›l korunuruz?

- T›rnaklara cila sürmenin sak›ncas› var m›?

- Yüzük takmak el hijyeninde engel mi? En-gelse neden?

- Saat ve bilezikler el y›kamaya engel mi?

- Steril eldiven giymeden önce ellerimizi ne-den y›kamam›z gerekiyor? Zaten steril eldivenbariyer de¤il mi?

- Ellerimiz tahrifl oldu¤u zaman el y›kama ye-rine ›slak mendil kullanabilir miyiz?

- Elimizi su ve sabunla daha uzun süre y›ka-yarak daha fazla mikroorganizma öldürmüfl ol-maz m›y›z?

- Uzun t›rnak el y›kamada sorun mu? F›rça kul-lan›rsak uzun t›rnaklar› da temizlemifl olmaz m›y›z?

- H›zl› ve susuz el antisepti¤inin koruyuculuksüresi ne kadard›r?

- Sadece tek kifli kullanacaksa kumafl havlukullanabilir miyiz? Hay›rsa neden?

- Hijyenik el y›kamada “kal›c› flora”n›n da birk›sm› yok ediliyor. Cerrahi el y›kama ile fark› nedir?

- Cerrahi el y›kama daha detayl› ve daha te-miz yap›yorsa neden hep cerrahi el y›kama yap-m›yoruz?

- El antiseptiklerinin de kontamine olaca¤›n-dan bahsediliyor. Bunu nas›l anlayaca¤›z ? veyaönleyece¤iz?




- Cerrahi el y›kama sonras› ellerimiz steril ol-mad›¤›na göre neden steril havlu ile kuruluyoruz?

- Ne zaman normal s›v› sabun, ne zaman an-tiseptikli s›v› sabun kullan›l›r?

- %70’lik alkol el hijyeninde neden %96’l›k al-kolden daha etkilidir?

- Ellerimizi y›kamazsak ne olur?

EK 2: HIZLI EL ANT‹SEPT‹⁄‹TEKN‹K fiARTNAMES‹ ÖRNE⁄‹

1. Ürün %60-%95 oran›nda alkol bazl› olmal›ve derinin tahrifl olmas›n› önleyici yumuflat›c›madde içermelidir.

2. Ürün genifl spektrumlu olup 30 saniye için-de etkin el antisepsisi sa¤lamal›d›r.

3. Ürün kullan›ma haz›r olmal›d›r.

4. Ürün y›kama maddeleri ile birleflti¤indeinaktif hale geçebilecek klorheksidin ve benzerimaddeler içermemelidir.

5. Alkole hassas ellerde ve ciltlerde kullan›la-bilme özelli¤ine sahip olmal›d›r. Allerjik reaksi-yonlara neden olmamal›d›r.

6. Solüsyonu veren firma her bir adet ürün içinbir pompa ve her 20 adet ürün için bir adet duva-ra monte edilebilir metal dispenser vermelidir.

7. Yüklenici firma, ürünün mikrobiyolojik akti-vite belgesini muayene komisyonuna sunmal›d›r.

8. Firma, ihale dosyas›na ürünün orjinal kata-lo¤unu koymal›d›r.

9. Firman›n Sa¤l›k Bakanl›¤›ndan geçerli üre-tim veya ithal izni olmal›d›r.

10. Ürünün TSE veya CE veya FDA uygunlu¤ubelgelerinden birine sahip olmas› gerekmektedir.

11. Her bir kutu için ürünün Türkçe prospek-tüsü olmal›d›r.

12. Ürün teslim tarihinden itibaren en az ikiy›l kullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›l-mayan ürünler son kullanma tarihine üç ay kalayeni ürün ile de¤ifltirilmelidir.

EK 3: SIVI SABUNLU ANT‹SEPT‹K (SCRUB)TEKN‹K fiARTNAMES‹ ÖRNE⁄‹

1. Formülünde povidon-iyot ve mekanik te-mizlik sa¤layacak deterjan türevleri olmal›d›r.

2. Genifl spektrumlu olmal›d›r.

3. En az 1 L’lik ve ›fl›k geçirmeyen ambalajlar-da olmal›d›r.

4. Yüklenici firma, ürünün mikrobiyolojik akti-vite belgesini muayene komisyonuna sunmal›d›r.




8. Her bir kutu için ürünün Türkçe prospektü-sü olmal›d›r.

9. Ürün teslim tarihinden itibaren en az iki y›lkullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›lma-yan ürünler son kullanma tarihine üç ay kala ye-ni ürün ile de¤ifltirilmelidir.

EK 4: KLORHEKS‹D‹NL‹ EL ANT‹SEPT‹⁄‹TEKN‹K fiARTNAMES‹ ÖRNE⁄‹

1. Ürün klorheksidin glukonat ve alkol türev-leri ile derinin tahrifl olmas›n› önleyici yumuflat›-c› madde içermelidir.

2. Ürün cilt dokusunu korumal›, hijyenik el an-tisepsisi sa¤lamal›, kokusu hofl ve pH’› cilde zararvermeyecek (örne¤in; pH= 5.5) de¤erde olmal›d›r.

3. Ürün kullan›ma haz›r olmal›d›r.

4. Her 10 L için 1 adet dispenser verilmelidir.

5. Yüklenici firma, ürünün mikrobiyolojik aktivi-te belgesini muayene komisyonuna sunmal›d›r.




9. Her bir kutu için ürünün Türkçe prospektü-sü olmal›d›r.

10. Ürün teslim tarihinden itibaren en az ikiy›l kullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›l-mayan ürünler son kullanma tarihine üç ay kalayeni ürün ile de¤ifltirilmelidir.




KAYNAKLAR1. Occupational Safety and Health Administarion. 29

CFR Part 1910.1030. Occupational exposure tobloodborne pathogens: Final rule. Federal Regis-ter 1991;29 CFR Part 1991;1910:1030.

2. Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC). Recommendations for pre-venting the spread of vancomycin resistance. In-fect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.

3. WHO Guidelines on hand hygiene in health care2006. www.who.int.

4. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns inmedical intensive-care units. N Engl J Med1981;304:1465-6.

5. Aly R, Maibach HI, Shinefield HR. Microbial floraof atopic dermatitis. Archives of dermatology1977;113:780-2.

6. Ayliffe GA, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disin-fection: A comparison of various agents in labora-tory and ward studies. J Hosp Infect 1988;11:226-43.

7. Bauer TM, Ofner E, Just HM, Just H, Daschner FD.An epidemiological study assessing the relativeimportance of airborne and direct contact trans-mission of microorganisms in a medical intensivecare unit. J Hosp Infect 1990;15:301-9.

8. Bertone SA, Fisher MC, Mortensen JE. Quantitativeskin cultures at potential catheter sites in neona-tes. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:315-8.

9. Bibel DJ, Greenbert JH, Cook JL. Staphylococcus au-reus and the microbial ecology of atopic dermati-tis. Can J Microbiol 1997;23:1062-8.

10. Boelaert JR, Van Landuyt HW, Gordts BZ, De Ba-ere YA, Messer SA, Herwaldt LA. Nasal and cuta-neous carriage of Staphylococcus aureus in hemodi-alysis patients: The effect of nasal mupirocin. In-fect Control Hosp Epidemiol 1996;17:809-1.

11. Bonten MJ, Hayden MK, Nathan C, et al. Epidemi-ology of colonisation of patients and environmentwith vancomycin-resistant enterococci. Lancet1996;348:1615-9.

12. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak ofmultidrug-resistant Enterococcus faecium with trans-ferable vanB class vancomycin resistance. Journalof Clinical Microbiology 1994;32:1148-53.

13. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T.Environmental contamination due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Possible infectioncontrol implications. Infect Control Hosp Epide-miol 1997;18:622-7.

14. Boyce JM. It is time for action: Improving handhygiene in hospitals. Annals of Internal Medicine1999;130:153-5.

15. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene inHealth-Care Settings. Recommendations of theHealthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA HandHygiene Task Force. American Journal of InfectionControl 2002;30:1-46.

16. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene inHealth-Care Settings. Recommendations of theHealthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSAHand Hygiene Task Force. Society for HealthcareEpidemiology of America/Association for Profes-sionals in Infection Control/Infectious DiseasesSociety of America. MMWR Recomm Rep2002;51:1-45, quiz CE41-44.

17. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene inHealth-Care Settings: Recommendations of theHealthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSAHand Hygiene Task Force. Infect Control HospEpidemiol 2002;23:3-40.

18. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL. Al-cohol-impregnated wipes as an alternative inhand hygiene. American Journal of Infection Cont-rol 1990;18:70-6.

19. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmis-sion for Klebsiella species. British medical journal1977;2:1315-7.

20. Casewell MW. Role of hands in nosocomial gram-negative infection In: Maibach HI, Aly R (eds).Skin Microbiology: Relevance to Clinical InfectionNew York, NY: Springer-Verlag, 1981.

21. Coppage CM. Hand washing in patient care (mo-tion picture). Washington, DC: US Public HealthService, 1961.

22. Daschner FD. How cost-effective is the presentuse of antiseptics? J Hosp Infect 1988;11(SupplA):227-35.

23. Davies J, Babb JR, Ayliffe GA, Wilkins MD. Disin-fection of the skin of the abdomen. The British Jo-urnal of Surgery 1978;65:855-8.

24. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS (ed) Di-sinfection, Sterilization and Reservation. 4th ed.Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991.

25. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, WenzelRP. Removal of nosocomial pathogens from thecontaminated glove. Implications for glove reuseand handwashing. Annals of Internal Medicine1988;109:394-8.

26. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al.Comparative efficacy of alternative hand-washingagents in reducing nosocomial infections in inten-sive care units. The New England Journal of Medi-cine 1992;327:88-93.

27. Donowitz LG. Handwashing technique in a pedi-atric intensive care unit. Am J Dis Child 1987;141:683-5.

28. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chap-man SW. Increasing ICU staff handwashing: Effectsof education and group feedback. Infect ControlHosp Epidemiol 1990;11:191-3.

29. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soaphandwash to prevent hand transfer of patientbacteria to urethral atheters. Infect Control HospEpidemiol 1991;12:654-62.




30. Fox MK, Langner SB, Wells RW. How good are handwashing practices? Am J Nursing 1974:1676-8.

31. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN,Jarvis WR. The role of understaffing in central ve-nous catheter-associated bloodstream infections.Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150-8.

32. Garner JS, Favero MS. CDC guideline for hand-washing and hospital environmental control,1985. Infect Control 1986;7:231-43.

33. Garner JS. Hospital Infection Control Practices Ad-visory Committee. Guideline for isolation preca-utions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemi-ol 1996;17:53-80.

34. Gershenfeld L. Povidone-iodine as a sporicide.Am J Pharm 1962;134:79-81.

35. Goldblum SE, Ulrich JA, Goldman RS, Reed WP.Nasal and cutaneous flora among hemodialysispatients and personnel: Quantitative and qualita-tive characterization and patterns of Staphylococcalcarriage. Am J Kidney Dis 1982;2:281-6.

36. Graham M. Frequency and duration of handwas-hing in an intensive care unit. Am J Infect Control1990;18:77-81.

37. Hall CB, Douglas RG, Jr. Modes of transmission ofrespiratory syncytial virus. The Journal of Pediat-rics 1981;99:100-3.

38. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, PittetD. Outbreak of Enterobacter cloacae related to unders-taffing, overcrowding, and poor hygiene practices.Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598-603.

39. Hayden MK, Blom DW, Lyle EA. The risk of handand glove contamination by healthcare workers(HCWs) after contact with a VRE (+) patient (pt) orthe pts environment [Abstract no:1334]. 41st In-terscience Conference on Antimicrobial Agentsand Chemotherapy Chicago: American Society forMicrobiology, Chicago 2001.

40. Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospec-tive, controlled study of vinyl glove use to inter-rupt Clostridium difficile nosocomial transmission.The American Journal of Medicine 1990;88:137-40.

41. Jones RD, Jampani H, Mulberry G, Rizer RL. Mois-turizing alcohol hand gels for surgical hand prepa-ration. AORN J 2000;71:584-99.

42. Kampf G, Ostermeyer C. Efficacy of alcohol-basedgels compared with simple hand wash and hygi-enic hand disinfection. J Hosp Infect 2004;56(Suppl 2):13-5.

43. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dal-ton HP, Mayhall CG. Prospective study of microbi-al colonization of the nose and skin and infectionof the vascular access site in hemodialysis pati-ents. Journal of Clinical Microbiology 1988;26:1257-62.

44. Karabey S, Ay P, Derbentli S, Nakipoglu Y, Esen F.Handwashing frequencies in an intensive careunit. J Hosp Infect 2002;50:36-41.

45. Khatib M, Jamaleddine G, Abdallah A, Ibrahim Y.Hand washing and use of gloves while managingpatients receiving mechanical ventilation in theICU. Chest 1999;116:172-5.

46. Kirmani N, Tuazon CU, Murray HW, Parrish AE,Sheagren JN. Staphylococcus aureus carriage rate ofpatients receiving long-term hemodialysis. Archi-ves of Internal Medicine 1978;138:1657-9.

47. Knittle MA, Eitzman DV, Baer H. Role of handcontamination of personnel in the epidemiologyof gram-negative nosocomial infections. The Jour-nal of Pediatrics 1975;86:433-7.

48. Kotilainen HR, Brinker JP, Avato JL, Gantz NM. Latexand vinyl examination gloves. Quality control proce-dures and implications for health care workers. Arc-hives of Internal Medicine 1989;149:2749-53.

49. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D. Limitedefficacy of alcohol-based hand gels. Lancet2002;359:1489-90.

50. Labarraque AG. Instructions and observations re-garding the use of the chlorides of soda and lime.In: Porter J eF (ed). Baldwin and Treadway, NewHaven, CT 1829.

51. Larson E. Compliance with isolation technique.Am J Infect Control 1983;11:221-5.

52. Larson E. Effects of handwashing agent, handwas-hing frequency, and clinical area on hand flora.American Journal of Infection Control 1984;11:76-82.

53. Larson E. A causal link between handwashing andrisk of infection? Examination of the evidence. In-fect Control 1988;9:28-36.

54. Larson E. Guideline for use of topical antimicrobi-al agents. American Journal of Infection Control1988;16:253-66.

55. Larson E, Kretzer EK. Compliance with handwas-hing and barrier precautions. J Hosp Infect 1995;(30 Suppl):88-106.

56. Larson E. Skin hygiene and infection prevention:More of the same or different approaches? ClinInfect Dis 1999;29:1287-94.

57. Larson E, Silberger M, Jakob K, et al. Assessmentof alternative hand hygiene regimens to improveskin health among neonatal intensive care unitnurses. Heart Lung 2000;29:136-42.

58. Larson EL, Eke PI, Wilder MP, Laughon BE. Quan-tity of soap as a variable in handwashing. InfectControl 1987;8:371-5.

59. Larson EL, Laughon BE. Comparison of four anti-septic products containing chlorhexidine gluco-nate. Antimicrobial Agents and Chemotherapy1987;31:1572-4.

60. Larson EL, Morton HE. Larson EL, Morton HE. Al-cohols (Chapter 11). In: Block SS, (ed). Disinfecti-on, sterilization and preservation. 4th ed. Phila-delphia, PA: Lea and Febiger, 1991:pp642-54.




61. Larson EL, McGinley KJ, Foglia A, et al. Handwas-hing practices and resistance and density of bac-terial hand flora on two pediatric units in Lima,Peru, Am J Infect Control 1992;20:65-72.

62. Larson EL. APIC Guidelines Committee. APIC gu-ideline for handwashing and hand antisepsis inhealth care settings. American Journal of InfectionControl 1995;23:251-69.

63. Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, et al.Changes in bacterial flora associated with skin da-mage on hands of health care personnel. Ameri-can Journal of Infection Control 1998:26:513-21.

64. Larson EL, Cronquist AB, Whittier S, Lai L, LyleCT, Della Latta P. Differences in skin flora betwe-en inpatients and chronically ill outpatients. He-art Lung 2000:29:298-305.

65. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, ParidesM. An organizational climate intervention associ-ated with increased handwashing and decreasednosocomial infections. Washington, DC: Behavi-oral Medicine, 2000;26:14-22.

66. Larson EL AA, Heilmann J, et al. Comparison ofdifferent regimens for surgical hand preparation.AORN Journal 2001;73:412-32.

67. Leyden JJ, McGinley KJ, Nordstrom KM, WebsterGF. Skin microflora. The Journal of InvestigativeDermatology 1987;88:65-72.

68. Lidwell OM, Towers AG, Ballard J, Gladstone B.Transfer of micro-organisms between nurses andpatients in a clean air environment. The Journal ofApplied Bacteriology 1974;37:649-56.

69. Maki D. Control of colonization and transmissionof pathogenic bacteria in the hospital. Annals ofInternal Medicine 1978;89:777-80.

70. Maki DG. The use of antiseptics for handwashingby medical personnel. Journal of Chemotherapy(Florence, Italy) 1989;1(Suppl 1):3-11.

71. Massanari RM, Hierholzer WJ. A crossover compa-rison of antiseptic soaps on nosocomial infectionrates in intensive care units. American Journal ofInfection Control 1984:12:247-8.

72. McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Double-blind, randomized trial of scheduled use of a no-vel barrier cream and an oil-containing lotion forprotecting the hands of health care workers. Ame-rican Journal of Infection Control 2000:28:302-10.

73. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE.Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infec-tion. The New England Journal of Medicine1989:320:204-10.

74. Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordell WH,Nelson DR. Hand washing frequency in an emer-gency department. Annals of Emergency Medici-ne 1994:23:1307-12.

75. Mortimer EA, Lipsitz PJ, Wolinsky E, Gonzaga AJ,Rammelkamp CH. Transmission of staphylococcibetween newborns. Am J Dis Child 1962:104:289-95.

76. Mulberry GSA, Heilman J, et al. Evaluation of a wa-terless scrubbles chlorhexidine gluconate/ethanolsurgical scrub for antimicrobial efficacy. AmericanJournal of Infection Control 2001:29:377-82.

77. Muto CA, Sistrom MG, Farr BM. Hand hygiene ra-tes unaffected by installation of dispensers of arapidly acting hand antiseptic. Am J Infect Control2000:28:273-6.

78. Ojajärvi J. Effectiveness of hand washing and di-sinfection methods in removing transient bacteriaafter patient nursing. The Journal of Hygiene1980;85:193-203.

79. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, BoketeT, Stamm WE. Examination gloves as barriers tohand contamination in clinical practice. JAMA1993;270:350-3.

80. Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL, et al. Associ-ation of contaminated gloves with transmission ofAcinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an in-tensive care unit. The American Journal of Medici-ne 1991:91:479-83.

81. Paulson DS. Comparative evaluation of five surgi-cal hand scrub preparations. AORN Journal1994;60:246-56.

82. Pettinger A, Nettleman MD. Epidemiology of iso-lation precautions. Infect Control Hosp Epidemi-ol 1991;12:303-7.

83. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Per-neger TV. Bacterial contamination of the hands ofhospital staff during routine patient care. Archi-ves of Internal Medicine 1999;159:821-6.

84. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliancewith handwashing in a teaching hospital. InfectionControl Program. Ann Intern Med 1999;130:126-30.

85. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Members ofthe Infection Control Program. Compliance withhandwashing in a teaching hospital. Annals of In-ternal Medicine 1999;130:126-30.

86. Pittet D. Improving compliance with hand hygi-ene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol2000;21:381-6.

87. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effective-ness of a hospital-wide programme to improvecompliance with hand hygiene. Infection ControlProgramme. Lancet 2000;356:1307-12.

88. Pittet D. Improving adherence to hand hygienepractice: A multidisciplinary approach. Emerg In-fect Dis 2001;7:234-40.

89. Pittet D. Compliance with hand disinfection andits impact on hospital-acquired infections. J HospInfect 2001;48(Suppl A):40-6.

90. Pittet D. Hand hygiene: Improved standards andpractice for hospital care. Curr Opin Infect Dis2003;16:327-35.

91. Pittet D. The Lowbury lecture: Behaviour in infec-tion control. J Hosp Infect 2004;58:1-13.




92. Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CL,Sauvan V, Perneger TV. Hand hygiene amongphysicians: Performance, beliefs, and percepti-ons. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

93. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-ba-sed model for hand transmission during patientcare and the role of improved practices. The Lan-cet Infectious Diseases 2006;6:641-52.

94. Polakoff S, Richards IDG, Parker MT, Lidwell OM.Nasal and skin carriage of Staphylococcus aureus bypatients undergoing surgical operation. The Jour-nal of Hygiene 1967;65:559-66.

95. Preston GA, Larson EL, Stamm WE. The effect ofprivate isolation rooms on patient care practices,Colonization and infection in an intensive careunit. Am J Med 1981;70:641-5.

96. Price PB. Bacteriology of normal skin: A new quan-titative test applied to a study of the bacterial flo-ra and the disinfectant action of mechanical cle-ansing. J Infect Dis 1938;63:301-318.

97. Reingold AL, Kane MA, Hightower AW. Failure ofgloves and other protective devices to preventtransmission of hepatitis B virus to oral surgeons.JAMA 1988;259:2558-60.

98. Rotter M. Hand washing and hand disinfection In:Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and in-fection control. Philadelphia, PA: Lippincott Willi-ams & Wilkins, 1999.

99. Rotter ML. Hand washing and hand disinfectionIn: Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology andinfection control. Philadelphia: Williams & Wil-kins, 2004:1727-46.

100. Russell AD. Chemical sporicidal and sporostaticagents (Chapter 22). In: Block SS (ed). Disinfecti-on, Sterilization and Preservation. 4th ed. Phila-delphia, PA: Lea and Febiger, 1991.

101. Salemi C, Canola MT, Eck EK. Hand washing andphysicians: How to get them together. InfectControl Hosp Epidemiol 2002;23:32-5.

102. Samore MH, Venkataraman L, DeGirolami PC, Ar-beit RD, Karchmer AW. Clinical and molecularepidemiology of sporadic and clustered cases ofnosocomial Clostridium difficile diarrhea. The Ameri-can Journal of Medicine 1996;100:32-40.

103. Sanderson PJ, Weissler S. Recovery of coliformsfrom the hands of nurses and patients: Activitiesleading to contamination. J Hosp Infect1992;21:85-93.

104. Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wen-zel RP. Efficient detection and long-term persis-tence of the carriage of methicillin-resistantStaphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994;19:1123-8.

105. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H,Sambuc R, Drancourt M. Nosocomial Serratia mar-cescens infections associated with extrinsic conta-mination of a liquid nonmedicated soap. InfectControl Hosp Epidemiol 2000;21:196-9.

106. Scott E, Bloomfield SF. The survival and transferof microbial contamination via cloths, hands andutensils. The Journal of Applied Bacteriology1990;68:271-8.

107. Selwyn S. Microbiology and ecology of humanskin. Practitioner 1980;224:1059-62.

108. Semmelweis I. Etiology, concept, and prophylaxisof childbed fever. 1st ed. Madison, WI: The Uni-versity of Wisconsin Press, 1983.

109. Steere AC, Mallison GF. Handwashing practicesfor the prevention of nosocomial infections. An-nals of Internal Medicine 1975;83:683-90.

110. Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, Pfaller MA,Heitzman T, Tjoelker R. High frequency of yeastcarriage on hands of hospital personnel. Journalof Clinical Microbiology 1994;32:2299-300.

111. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effective-ness of gloves in the prevention of hand carriageof vancomycin-resistant enterococcus species byhealth care workers after patient care. Clin InfectDis 2001;32:826-9.

112. Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S,Vacek P, Schwartz B. Handwashing and glove usein a long-term-care facility. Infect Control HospEpidemiol 1997;18:97-103.

113. Tuazon CU, Perez A, Kishaba T, Sheagren JN.Staphylococcus aureus among insulin-injecting di-abetic patients. An increased carrier rate. JAMA1975;231:1272.

114. Vicca AF. Nursing staff workload as a determinantof methicillin-resistant Staphylococcus aureus spreadin an adult intensive therapy unit. J Hosp Infect1999;43:109-13.

115. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!?Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol1997;18:205-8.

116. Walter CW, Kundsin RB, Shilkret MA, Day MM.Spread of staphylococci to the environment. Anti-biotics Annual 1959:952-7.

117. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Eliminationof methicillin-resistant Staphylococcus aureus from aneonatal intensive care unit after hand washingwith triclosan. Journal of Paediatrics and ChildHealth 1994;30:59-64.

118. Zafar AB, Butler RC, Reese DJ, Gaydos LA, Men-nonna PA. Use of 0.3% triclosan (Bacti-Stat) to era-dicate an outbreak of methicillin-resistant Staphy-lococcus aureus in a neonatal nursery. American Jo-urnal of Infection Control 1995;23:200-8.

119. Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Use of glovesand handwashing behaviour among health careworkers in intensive care units. A multicentre in-vestigation in four hospitals in Denmark and Nor-way. J Hosp Infect 1993;24:63-7.




120. Zimakoff J, Bangsgaard Pedersen F, et al. Staphylo-coccus aureus carriage and infections among pati-ents in four haemo-and peritoneal-dialysis cent-res in Denmark. The Danish Study Group of Peri-tonitis in Dialysis (DASPID). J Hosp Infect1996;33:289-300.

121. Zimakoff JD, Pontoppidan B, Larsen SO, PoulsenKB, Stickler DJ. The management of urinary cathe-ters: Compliance of practice in Danish hospitals,nursing homes and home care to national guide-lines. Scand J Urol Nephrol 1995;29:299-309.

YAZIfiMA ADRES‹

TÜRK HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI ve

KONTROLÜ DERNE⁄‹

Tunal› Hilmi Cad. No: 74/1

Kavakl›dere-ANKARA

Tel: 0312 468 11 69

Faks: 0312 468 11 70




Turkish Journal of Hospital Infections Hastane - hider.org.tr · 3 Özet Su ve sabunla el y›kama,...

Documents

Transcript of Turkish Journal of Hospital Infections Hastane - hider.org.tr · 3 Özet Su ve sabunla el y›kama,...