Tumor de Próstata - s3.amazonaws.com · 1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp...
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Anatomia
• Localização
• Consistência
• Divisão
1- Gardner, E, Gray, DJ, O`Rahilly, R. Anatomia. 3ed. Cap. 43. p. 487-494.
2- Perez C.A., Brady L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 2008, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, pp:1430-1452.
3- Netter, FH. Atlas de anatomia humana. Artmed. 2 ed. Cap. 4. p 354-383.
Anatomia
3 Regiões:
• Z. Central ou Periuretral (20% tecido
prostático)
• Zona Periférica (75%)
• Zona de Transição (5%)
Divisão Anátomo- histológica (McNeal)
HBP: Z. Central e Transicional
Adenocarcinoma: Z. Periférica do Órgão1- Gardner, E, Gray, DJ, O`Rahilly, R. Anatomia. 3ed. Cap. 43. p. 487-494.
2- Perez C.A., Brady L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 2008, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, pp:1430-1452.
3- Netter, FH. Atlas de anatomia humana. Artmed. 2 ed. Cap. 4. p 354-383.
• Principal via de disseminação é a linfática: LNF
obturadores e ilíacos
• Disseminação hematogênica: mtx. Ósseas
• Invasão local: VS, TV, reto, esfíncter uretral, MM,
parede pélvica
• Em dç avançada: 85% têm mtx ósseas
20% mtx visceral ( fígado e pulmão)
Anatomia - Disseminação
1- Perez C.A., Brady L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 2008, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, pp:1430-1452.
• 6º causa + comum
• 1º + comum
• 2ª causa de óbito
• 62% (idade 65)
• > negros
• ↑ incidência, 75% países desenvolv.
Epidemiologia
1-Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional do Câncer. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.
2-Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.
3- GLOBOCAN 2008; International Agency for Research on Cancer.
Fonte: GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer
Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional do Câncer.
Epidemiologia
Fatores de Risco• Idade > 50 anos (90%)
• Hereditariedade (10% ca próstata são hereditários)
• Negra 30% > brancos
• Obesidade
• Dieta ( alimentos de origem animal, carnes, laticínios)
• Gene HPC1, Hipermetilação do gene GSTP1 (Testosterona
???)
Proteção: Reposição de Selênio, Vitamina E, Zinco, Tomate e Soja
Finasterida???
1- Cao Y, Ma J. Body mass index, prostate cancer-specific mortality, and biochemical recurrence: a systematic review and meta-analysis. Cancer Prev Res (Phila). 2011
Apr;4(4):486-501. Epub 2011 Jan 13. Review.
Fatores de Risco
• Revisão 6 coortes
• n= 1.263.483
• Concluindo que IMC elevado associa-se com
recidiva bioquímica e mortalidade específica
caP
Patologia
• 95% Adenoc. 80% multifocais
• Outros: CEC, sarcoma, Carcinoma de células transicionais (mt
raros)
• Tumores lentos
• Lesão pré-maligna = NIP
• + 70% originados da Z. Periférica
• Aspecto fibroso, endurecido- produção de estroma2- Arnold L. Potosky, Julie Legler, Peter C. Albertsen, Janet L. Stanford, Frank D.Gilliland, Ann S. Hamilton, J. William Eley, Robert A. Stephenson,Linda C. Harlan.
Health Outcomes After Prostatectomy or Radiotherapy for Prostate Cancer: Results From the Prostate CancerOutcomes Study. ;Journal of the National Cancer
Institute, Vol. 92, No. 19, October 4, 2000.
Manifestação clínica
• Dça Localizada: assintomáticos
• Dça Localmente avançada ou metastática: sintomáticos
- Trígono vesical: hematúria
- Uretra ou colo vesical: sintomas urinários obstrutivos
- Obstrução ductos ejaculadores: hematospermia, alt.volume ejaculado
- Invasão plexos nervosos: impotência
- Mtx óssea: dor
- Compressão vv. ilíacas ext.: edema MMII
- Raros: fibrose retroperitoneal, SCM
1- Collin AM, Metcalfe C, Donovan JL, et al. Associations of sexual dysfunction symptoms with PSA-detected localised and advanced prostate cancer: a case-control study
nested within the UK population-based ProtecT study. Eur J Cancer 2009; 45:3254.
2- Perez C.A., Brady L.W. Principles and Practice of Radiation Oncology. 2008, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, pp:1430-1452.
Diagnóstico
• Exame físico: TR (20-25% não palpáveis)
• PSA
• USG transretal
• Bx
• CO
• RM
• TC
• PET-TC
• LNF
1- Beheshti M, Imamovic L, Broinger G et al. 18F choline PET/CT in the preoperative staging of prostate cancer in patients with intermediate or high risk of extracapsular
disease: a prospective study of 130 patients. Radiology 2010; 254:925.
2- Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, et al. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer:diagnostic and cost-effectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol 2007; 25:3281.
Diagnóstico
• PSA: marcador específico
↑ Tumor X HPB
• PSA >10: Bx (↑ probalidade de dç extraprost.)
• PSA 4-10ng/ml: Bx (1+/5)
• PSA <4ng/ml: (> bx - / +)
1-Terakawa T, Miyake H, Kanomata N, et al. Inverse association between histologic inflammation in needle biopsy specimes and prostate cancer in men with serum PSA of
10-50ng/ml. Urology 2008; 72:1194.
2- Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349:215.
3- Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0ng per milliliter. N Engl J Med
2004; 350:2239.
Diagnóstico
• Indicações:
- Exame retal anormal e/ou
- Elevação PSA
- 6 Quadr. base, meio e ápice (dois lados) 12 a 14 amostras
Ultra-sonografia Transretal com Biópsia (confirmação)
1-Onik G, Miessau M, Bostwick DG. Three-dimensional prostate mapping biopsy has a potentially significant impact on prostate cancer management. J Clin Oncol
2009; 27:4321.
Diagnóstico
• Grau Histológico (Escore de Gleason)
• Bx divide o tumor em 5 graus
1) Glândulas uniformes e pequenas (bem diferenciadas)
2) Glândulas de tamanho médio, ainda separadas por
estroma
3) Variação importante do tamanho e organização das
glândulas c/ infiltração do estroma e tecidos vizinhos
4) Presença imptte de céls. Atípicas c/ grande infiltração de
tec. vizinhos
5) Folhas de céls. câncerosas indiferenciadas
• Soma das 2 formas histológicas mais comuns da peça,
formando o Escore
• 2 a 10 pts
• > 7 ( Alto Risco )
OBS: Gleason 5+2 é pior que 4+3 ? E 4+3 é igual a 3+4?
Diagnóstico
• Cintilografia Óssea
• Escolha para mtx óssea (M1)
• + sensível que RX, sendo este complem.
• MTX: áreas hipercaptantes, assimétricas, podem ser
múltiplas
• Indicação: PSA > 10 ng/mL, G > 6 ou sintomáticos
1-Terakawa T, Miyake H, Kanomata N, et al. Inverse association between histologic inflammation in needle biopsy specimes and prostate cancer in men with serum PSA of
10-50ng/ml. Urology 2008; 72:1194.
2- Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349:215.
3- Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0ng per milliliter. N Engl J Med
2004; 350:2239.
Rastreamento• TR e PSA anual: 50 anos (expectativa de vida 10 anos)
40-45 anos ascendência africana ou HF +(Euro Observer, 2006)
(Schersten, 1999)
(Disantostefano, 2006)
Canadian Task Force on Preventive Health Care
U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) EUA, revisão 2007
Health Technology Assessment ( Reino Unido)
(Selley, 1997)
(NHS, 2002) The Prostate Cancer Risk Management Programme
Cochrane Collaboration (revisão sistemática em 2007)
European Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)
Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO)
O INCA recomenda que não se organizem ações de rastreamento para o câncer de próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de
rastreamento, sejam informados por seus médicos sobre os riscos e benefícios associados a esta prática
1-Bailey SJ, Brewster SF. Prostate cancer: to screen or not to screen. Arch Esp Urol. 2011 Jun;64(5):406-18. Review.
Rastreamento
2- Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int. 2011 Mar
• Estudos conflitantes ERSPC e PLCO
• PSA para rastreio pd impactar inadvertidamente tto e
morbidade
• Rastreio não impacta em sobrevida
• PSA não é ferramenta para triagem populacional
(Cohrane n= 341.351)
TNM
T1 Tumor não palpável nem visível por exames de imagem
T1a: Tu incidentalmente encontrado em < 5% da amostra de tecido prostático
T1b: Tu incidentalmente encontrado em > 5% da amostra de tecido prostático
T1c: Tumor identificado através da biópsia transretal por agulha (em casos de PSA elevado)
T2 Tumor palpável, confinado à próstata
T2a: envolve menos da metade de um lobo
T2b: envolve mais da metade de um lobo
T2c:envolve um lobo inteiro ou dois
T3 Tumor com extensão extracapsular ou para vesículas seminais
T3a: extracapsular unilateral, vesículas seminais poupadas
T3b: extensão extracapsular bilateral
T3c: invasão tumoral das vesículas seminais
T4 Tumor com extensão para órgãos adjacentes (bexiga, reto, esfíncter uretral externo, etc.)
Estadiamento
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)
TNM
Nx Nódulos não avaliados
N0 Ausência de envolvimento linfonodal
N1 Metástases para linfonodos regionais( pélvicos)
Estadiamento M
Mx Metástases não avaliadas
M0 Ausência de metástases à distância
M1 Presença de pelo menos uma metástase à distância
M1a: Metástases para linfonodos não regionais
M1b: Metástases para ossos
M1c: Metástases para outros locais
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)
Estadiamento
G: Grau histopatológico
Gx Grau não avaliado
G1 Bem diferenciado (anaplasia leve) Gleason 2 a 4
G2 Moderadamente diferenciado ( anaplasia moderada) Gleason 5 a 6
G3-4 Mal diferenciado (anaplasia importante) Gleason 7 a 10
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)
Estadiamento
Prognóstico
• PSA
• Estadiamento
• Gleason
• No de biopsias +
• % de doença /
biópsia
1- Shariat SF, Karakiewicz PI, Suardi N, Kattan MW.:Comparison of nomograms with other methods for predicting outcomes in prostate cancer: a critical analysis of
the literature.:Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4400-7
• Tempo de dobra do
PSA
• KPS
• Hemoglobina / Alb
• LDH
• Local X Avançada
• Nomogramas e Tabelas preditivas
Instrumentos utilizados para predizer a evolução da doença usando parâmetros clínicos específicos
• Tabelas de Partin
• Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
• Center for Prostate Disease Research Tables
• D'Amico Tables
• Kattan Preoperative Nomogram
• CaPSURE/CPDR Recurrence Equation
Prognóstico
1- Shariat SF, Karakiewicz PI, Suardi N, Kattan MW.:Comparison of nomograms with other methods for predicting outcomes in prostate cancer: a critical analysis of
the literature.:Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4400-7
Prognóstico
Risco Estágio PSA ng/mL Gleason
Baixo T1-T2a E <10 E <7
Intermediário T2b-T2c Ou 10 a 20 Ou 7
Alto T3-T4 Ou > 20 Ou >7
Classificação de Risco por D’Amico
• Outros fatores prognósticos:
• Velocidade de aumento do PSA > 2ng/ ano
• Porcentagem de biópsias + (> 50%)
1- Shariat SF, Karakiewicz PI, Suardi N, Kattan MW.:Comparison of nomograms with other methods for predicting outcomes in prostate cancer: a critical analysis of
the literature.:Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4400-7
PubMed: Prostate cancer = 100.001
Therapy prostate cancer = 54.154
1.Radiation Therapy Oncology Group / Active protocols (www.rtog.org acessado em 26/03/2012)
2-www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed (www.pubmed.com acessado em 26/03/2012)
Publicações
• Vigilância / Cd expectante
• Cirurgia (Prostatectomia Radical)
• Radioterapia externa
• Braquiterapia
• Hormonioterapia
Baixo Risco
1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502.
Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008
• Expectativa de vida
• Qualidade de vida
• Escolha do paciente
• Disponibilidade do método
• Efeitos colaterais do tto
Escolha?
Idade
KPS
Comorbidades
1-Iremashvili V, Pelaez L, Manoharan M, Jorda M, Rosenberg DL, Soloway MS.Pathologic Prostate Cancer Characteristics in Patients Eligible for Active
Surveillance: A Head-to-Head Comparison of Contemporary Protocols.Eur Urol. 2012 Mar 17.
Baixo Risco
Baixo Risco
Vigilância Ativa
VA: terapia que envolve o adiamento do tto imediato, com
intenção curativa. Podendo este ser instituido a qq momento
Mantém Qualid. vida
Evita efeitos colaterais
Evita tto desnecessários
Vantagens
Tto subseq. pd ser + complicado
Frequentes exames
Ansiedade
Risco Mtx
Risco PD
Desvantagens
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)
Perigosa se expectativa de vida > 10 anos
Concluindo.....
• É uma opção de tratamento
• Escolha certa do paciente
• Acompanhamento bem feito
Baixo Risco
Vigilância
Subtipos:
• Prostatectomia Radical Retropúbica
• Prostatectomia Radical Perineal
• Prostatectomia Radical Laparoscópica
• Prostatectomia Laparoscópica Robótica
Dç localiz. (T1/2 sem LN+ ou
metástase à distância)
Expectativa de vida > 10 anos
Condições clínicas favoráveis
Baixo Risco
Cirurgia
1- Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst
2010; 102:950.
2- Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Quality of life and satisfaction with outcomes among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358:1250.
3. Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles
and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008.4- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012)
• Cirurgias minimamente invasiva: Robótica e Laparoscópica
• Se realizadas por mãos experientes: são comparáveis as técnicas convencionais
• Estudo coorte (SEER): n= 8837 e Meta-análise n= 3893
< tx internação hospitalar
< tx sangramento e complicações
Risco margens + iguais
Baixo Risco
Cirurgia
Preservação de Nervos
• Dependendo da extensão : preservar 1 ou ambos feixes vásculo-nervosos
• Se pouco risco de EEC póstero-lateral: preservar nn. bilateralmente
• Sucesso em até 2/3 dos pcts
Fatores associados com recuperação erétil
• Idade
• Potência sexual pré - cirurgica
• TR : sem extensão tumoral ao ápice ou as bordas póstero-laterais
1- Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst
2010; 102:950.
2- Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Quality of life and satisfaction with outcomes among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358:1250.
3. Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles
and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008.
Baixo Risco
Cirurgia
Baixo Risco
Radioterapia
• Amplamente utilizada
• Resultados semelhantes aos da cirurgia
• Utilizada: resgate pós-cirúrgico (PSA) e Pós-VA
• Terapia adjuvante (pcts com característica patológicas adversas)
• Técnicas modernas: permitem altas doses, minimizando ef.
colaterais
1- Stattin P, Holmberg E, Johansson JE, et al. Outcomes in localized prostate cancer: National Prostate Cancer Register of Sweden follow-up study. J Natl Cancer Inst
2010; 102:950.
• História da BQT de próstata: 80 anos
• Anos 90: ↑ proporção de ttos
• Extensa literatura – controle semelhante com séries
cirúrgicas
• Avanços na técnica: Implante guiados por USTR ou TC
(transperineal)
Baixo Risco
Braquiterapia
1- L.Potters et al. Postoperative Nomogram Predictive the 9-year probality of Prostate cancer recurrence after permanent prostate brachyterapy using radiation dose as a
prognostic variable.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., Vol 76, No.4, pp.1061-1065,2010
2- C.Salembierbet al. Tumor and target volumes in permanet prostate brachytherapy: A suplement to the ESTRO/EAU/EORTC recomendations on prostate brachytherapy.
Radiation and oncology 83 (2007) 3-10
Baixo Risco: Braquiterapia
- Fontes + comuns
- Exclusiva / Boost
- Pcts de baixo risco, com dç intra-prostática
• PSA pré-tto < de 10 ng/l
• G <ou = 6
• Estadio < ou = T2b
• Vol prostático 60 cm2
• Próstata > 60cm2: hormônio neoadj.
1- L.Potters et al. Postoperative Nomogram Predictive the 9-year probality of Prostate cancer recurrence after permanent prostate brachyterapy using radiation dose as a
prognostic variable.Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., Vol 76, No.4, pp.1061-1065,2010
2- C.Salembierbet al. Tumor and target volumes in permanet prostate brachytherapy: A suplement to the ESTRO/EAU/EORTC recomendations on prostate brachytherapy.
Radiation and oncology 83 (2007) 3-10
Paládio 103
Ouro 198
Irídio 192
Iodo 125
VANTAGENS
• Preservação da potência
• Curto período de tratamento
• Abordagem - invasiva (vs cirurgia)
• < tempo de tto e convalescença
DESVANTAGENS
• Complicações requerendo colostomia
• Complicações urinárias
• Distribuição da dose não homogênea irreversível
• Disposição das fontes irregular
1- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.Version I.2012. www.nccn.org (acessado em Março 26, 2012).
Baixo Risco: Braquiterapia
Braquiterapia
RXT externaProstatectomia
= Controle
Escolha?
1- Smith D.P. et al. Quality of Life Three Years After Diagnosis of Localised Prostate Cancer: population based cohort study.BMJ 2009;339:b4817
• Basear a decisão na expectativa de vida
• Expor todos os tto (efeitos colaterais, seguimento)
• Qualidade de vida
1- Smith D.P. et al. Quality of Life Three Years After Diagnosis of Localised Prostate Cancer: population based cohort study.BMJ 2009;339:b4817
Baixo Risco
• Cirurgia (Prostatectomia Radical)
• Radioterapia externa
• Braquiterapia
• Hormonioterapia
• Quimioterapia
Risco Intermediário e Alto
1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502.
Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008
Fatores de risco para falha após PR
• Gleason alto
• Margem +
• Extensão extracapsular
• Invasão de VS
• Envolvimento de LNF pélvicos
1- Kuban D.A. et al. Prostate Cancer. In: Gunderson L.L., Tepper J.E. Clinical Radiation Oncology. 2nd ed. Churchill Livingstone. Philadelphia, 2007.
Cirurgia
- O que fazer para melhorar as taxas de falha???
• RXT adjuvante
• RXT resgaste
• HT
Cirurgia
- Conclusão: Cirurgia isolada não é a melhor opção!!!
Radioterapia Adjuvante
Conclusão
• RXT Pós-op. Melhora
• SG
• SLD
• FB
• Nível 1 de evidência em 3 Trial Randomizados
Deve SEMPRE ser usada nestes
pacientes!!!
• Neoadjuvante
• Concomitante
• Adjuvante
• Resgate
• Metástases
Hormonioterapia
1. Shelley M.D. et al. Asystematic review and meta-analysis of randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer.
Cancer Treatments Reviews (2009) 35, 9-17
Neoadjuvância cirúrgica
• Down-staging
• ↓ margens +
• sem ≠ na SG
1. Shelley M.D. et al. Asystematic review and meta-analysis of randomised trials of neo-adjuvant hormone therapy for localised and locally advanced prostate cancer.
Cancer Treatments Reviews (2009) 35, 9-17
Hormonioterapia
• Indicada
• Risco Intermediário
(2m pré RXT + concomitante + completar 6m)
• Alto Risco
(2m pré RXT + concomitante + completar) 2a)
Hormonioterapia + RxT
1- Zelefshy.M.J. Long-term results of conformal radiotherapy for prostate cancer: impact of dose escalation on biochemical tumor control and distant metastases-free survival
outcomes. Int. J. radiation Oncology Biol. Phys.,Vol71,No 4,pp 1028- 1033, 2008
• Radioterapia em Sítios de Metástase
• Tratamento Hormonal / Orquiectomia
• Quimioterapia (Experimental)
• Bifosfonados
1- Zelefsky M.J. et al. Low-Risk Prostate Cancer Ch 62 pp 1440-1481 and Chung H.T. et al. Intermediate- and High-Risk Prostate cancer Ch 63 pp 1484-1502. Principles
and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5th ed, 2008
Doença Metastática
Pontuação
Órgão /
Tecido
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Gênito-
urinário
Nictúria em dobro
ao relativo pré-
tratamento, disúria,
urgência não
necessitando de
medicação
Nictúria ou
freqüência urinária
menor do que a
cada hora, disúria,
urgência, espasmo
vesical
necessitando de
anestésicos locais
(p.ex:
fenazopiridina)
Freqüência com
urgência e
nictúria horária
ou mais
freqüente,
disúria, dor
pélvica ou
espasmo vesical
necessitando de
analgésicos
narcóticos
regulares;
hematúria com
ou sem coágulos
Hematúria
necessitando de
transfusão;
obstrução vesical
aguda não
secundária à
passagem de
coágulos,
ulceração ou
necrose
RxT- Toxicidade
• Fogachos
• Osteoporose
• Disfunção sexual
• Perda de massa muscular
• Anemia
• Alteração cognitiva
HT- Toxicidade
Histórico...
• Década de 70 programação 2D e doses de até 65Gy
– CL T1b-T2 85% a 96% ?
– CL T3-4 58% a 65% ?
Escalonamento
de Dose
• doses de RxT estão associadas a > controle local
• A cada 1 Gy a mais da dose total redução de 8% falha
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
64.8 Gy 70.2 Gy 75.6 Gy 81 Gy
• Doses > 65-70 Gy em 2D risco elevado
de toxicidade em órgãos vizinhos
• 3D: conforma volume prostático, porém
DVH para órgãos de risco fica longe do
ideal
Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.
IMRT
IMRT
• Planejamento inverso
• Tamanho e disposição das lâminas definidos pelo sistema de planejamento
• Restrições de dose
• Menor toxicidade com igual cobertura do PTV
Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.
• Imobilização do paciente
– Vac-Loc
– Thermoplastic
– Suporte de pernas
Simulação
Malone, et all. In. A Prospective comparision of three system of patient imobilization for prostate radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 48 pp 657-665. 2000
Restrições de Dose
Estrutura Limites
Reto 15% < 75.6Gy
25% < 70Gy
40% < 60Gy
Bexiga 20% < 70Gy
30% < 60Gy
Fêmur 15% < 45Gy
5% < 50Gy
Planejamento
Huang EH, Pollack A, Levy L, et al. Late Rectal Toxicity: dose-volume effects of conformal radiotherapy for Prostate Cancer. Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys. Vol. 54, Nº 5, 1314-1321, 2002.
• CTV: próstata + vesícula seminal + LNF
• PTV:margem simétrica de 1 cm, exceto posterior 0,6cm
• Marcação:
– Reto
– Bexiga
– Cabeça do fêmur
– Intestino delgado (opcional)
Planejamento
Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.
Marcação dos volumes de interesse:
CTV
PTV 1cm
PTV 0,6 cm
Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.
Planejamento
Planejamento
Fêmur
Bexiga
LNF
Reto Interseção
Michael J.et al. Intensity-Modulated Radiation Therapy for Prostate Cancer. In Semin Radiat Oncol Vol 12 No 3 2002 229-237.
• Indicada em pacientes com expectativa de vida > 10 anos
• Prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica
• Fatores de Risco Histopatológicos para Falha após PR
• Escore de Gleason alto
• Margem +
• Extensão capsular
• Invasão de vesículas seminais
• Envolvimento de LNF pélvicos
Schiavina R, Manferrari F, Garofalo M, et al. The extent of pelvic lymph node dissection correlates with the biochemical recurrence rate in
patients with intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int.2011 Oct;108(8):1262-8.