Tto neuro am
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II JORNADAS DE GERIATRÍA EN KINESIOLOGÍA
ENFOQUE INTERDICIPLINARIO”
TRATAMIENTO NEUROLÓGICO TRATAMIENTO NEUROLÓGICO EN EL PACIENTE GERÍATRICO
Klga. Jocelyn Jofré FicaTerapista Neurológica BobathDocente Universidad San Sebastián
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E f d d C b l (ECV)Enfermedades Cerebrovasculares (ECV)Accidente Cerebrovascular (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
ICTUS
Representan el 90% de las enfermedadesRepresentan el 90% de las enfermedades neurológicas
patología más relevante en el adultopatología más relevante en el adulto
alta incidencia y mortalidad
![Page 3: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/3.jpg)
A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
Tercera causa de muerte en el mundo occidental después de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicasdespués de las enfermedades cardiovasculares y neoplásicas.
Primera de discapacidad física en las personas adultas y la segunda de demencia.
OMSAmerican Heart Association,Heart Disease and Stroke Statistics — 2004
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A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
Segunda causa de muerte en CHILE, representando el
9% de todas las muertes del año 2005.
Causa más frecuente de Epilepsia y Depresión en el d ladulto mayor.
Instituto Nacional de Estadística‐ Chile
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“Un nombre demasiadas caras”“Un nombre, demasiadas caras”
Alerta del impacto quetiene el ACV en la mujertiene el ACV en la mujer
“Debido a su mayor longevidad y a que el riesgo aumenta con la edad“
J. Álvarez ,GEECV‐SEN‐ nov. 2008
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A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
DEFUNCIÓN SEGÚN GÉNERODEFUNCIÓN SEGÚN GÉNERO
HOMBRES48%52%
HOMBRES
MUJERES
E STADÍSTICAS VITALES • INFORME ANUAL 2005
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A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
HOMBRES
14%
AM 60 años y más
M 60 ñ
86%
Menores 60 años
MUJERES
AM 60 años y más
10%
y
Menores 60 años
90%
E STADÍSTICAS VITALES • INFORME ANUAL 2005
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A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
American Stroke Association (ASA)
Patología cardiovascular que afecta a los vasos sanguíneos cerebraleslos vasos sanguíneos cerebrales (arterias o venas).
ASA 2004
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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
20% 70‐80%
Modificada de Arboix y cols. Tratado de Geriatría
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A id t C b l (ACV)Accidente Cerebrovascular (ACV)
Signos Clásicos
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Estilos de vida:
NO MODIFICABLES‐ Tabaquismo‐ Consumo excesivo de alcohol
Ob id d‐ Obesidad‐ Sedentarismo
Fisiológicos:‐ HTA‐ Fibrilación auricular‐ DM
DLP‐ DLP
Guía clínica ECV, Minsal 2007
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EVIDENCIA EVIDENCIA EVIDENCIAEVIDENCIA‐EVIDENCIA‐EVIDENCIA
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Mortalidad elevada en pacientes con Ictus de más de 80 añoscon Ictus de más de 80 años
TOTAL 26.676 personas.
5,7% fallecidos tenían menos de 59 años8,6% entre 60 y 69 años,, y ,13,4% entre 70 y 79 años24,2% mayores de 80 años.
Stroke 2008;39:2310‐2317JANO.es ∙ 14 Agosto 2008 09:37
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Ejercicio frente al riesgo cerebrovascular
• Se revisó datos médicos de 265 personas, con una media de edad de 68 años, que habían experimentado un ACV leve.
Caminatas1 hora 4 veces semana
Ictus menos graves
Después de dos años, estaban en mejor forma y más predispuestas a haber recuperado la
id d d li AVD
Neurology 2008;71:1313‐1318JANO.es ∙ 24 Octubre 2008 11:12
capacidad de realizar sus AVD.
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SE RECOMIENDA IASE RECOMIENDA IA
• Pacientes ACV en condiciones de realizar actividadPacientes ACV , en condiciones de realizar actividad física se debe recomendar la realización de ejercicios aeróbicos por 30 min al menos tres veces por p psemana.
• La principal intervención terapéutica en los trastornos del tono y en particular en la espasticidad es la y p preeducación del control postural normal.
Guía Clínica ICTUS‐ESPAÑA 2008Guía Clínica ACV‐ Chile 2007
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SE RECOMIENDA IASE RECOMIENDA IA
• Una mayor intensidad de la rehabilitación, especialmente el tiempo dedicado a trabajar las actividades de la vida diariatiempo dedicado a trabajar las actividades de la vida diaria (AVD), se asocia a mejores resultados funcionales.
Kwakkel G, et alEffects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta‐analysis.
St k 2004 35 2529 2539Stroke 2004;35:2529‐2539.
.
• Resultados positivos en la terapia de movimiento inducido• Resultados positivos en la terapia de movimiento inducido por restricción que consiste en ejercicios intensivos orientados a tareas con el miembro parético, inmovilizando l i b é iel miembro no parético.
Wolf SL, et alEffect of constraint‐induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized
li i l t i lclinical trial. JAMA 2006;296:2095‐2104
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SE RECOMIENDA IASE RECOMIENDA IA• Un predictor importante del resultado de la rehabilitación es la
gravedad inicial del ictus. Paolucci S, et alPaolucci S, et al
Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation: predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc Dis 1998;8:228‐234.
• Igualmente la incapacidad previa al ictus es determinante delIgualmente, la incapacidad previa al ictus es determinante del resultado final .
Shah S, et al Efficiency, effectiveness, and duration of stroke rehabilitation.
Stroke 1990;21:241 246Stroke 1990;21:241‐246.
• El ingreso en una unidad de ictus especializada mejora el resultado en todos los ictus independientemente de la edad el sexo y laen todos los ictus, independientemente de la edad, el sexo y la gravedad.
Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.
Guía Clínica ICTUS‐ESPAÑA 2008Guía Clínica ACV‐ Chile 2007
![Page 18: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/18.jpg)
EQUIPOEnfoque Integral e Interdiciplinario
MedicinaEnfermería
Terapia Ocupacional
l í
d l í
Kinesiología
NutriciónFonoaudiología
Trabajo Social Psicología
Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.
![Page 19: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/19.jpg)
Autologous Bone Marrow StemCells in Middle Cerebral Artery
Acute Stroke TreatmentAcute Stroke Treatment.• ‘Seguridad y Eficacia de la inyección intra‐arterial de células madre autólogas de médula ósea
en el ictus isquémico agudo’
• Datos preliminares que apoyan la eficacia del tratamiento en esta enfermedad con células madres de médula ósea del propio paciente.
Mayor recuperación tras el ictus estimulando al cerebro a una ió i d l j d l i l iómayor regeneración y potenciando la mejora de la circulación
cerebral
Jesús O.,ClinicalTrials.gov processed this record on November 20, 2008
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NEURODESARROLLO ‐ BOBATHNEURODESARROLLO BOBATH
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
Langhammer & Stanghelle 2000 Bobath or Motor Releaming Programme.
Langhammer & Stanghelle 2003 Bobath or Motor Releaming Programme a follow up one and four years post stroke
LUKE et al “Outcomes of the Bobath Cpncept on upper limb recovery followingLUKE et al. “Outcomes of the Bobath Cpncept on upper limb recovery followingstroke”. Clin Rehabil 2004; 18: 888-898.
PACI M. “Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-strokehemiplegia: a review of effectiveness studies”. J Rehabil Med 2003; 35: 2-7.
BARREC S, WOLF, BOHANNON. “Treatment interventions for the paretic upperlimb of stroke survivors: a critical review”. N h b d N l R i 2003 17(4) 220 226Neurorehab and Neural Repair 2003: 17(4): 220-226
![Page 22: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/22.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATHVAN PEPPEN et al. “ The impct of physical therapy on funtional outcomes after stroke”.Clin Rehabil 2004: 18(8): 833- 862
LINCOLN et al. “Randimizedtrea, controlled trial to evaluate increased intensity of physiotherapy treatment of armfunction after stroke”function after stroke .Stroke 1999; 30: 573-579.
VAN VLIET et al. “Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a RCT.J Neurol neurosurg Psyciatry 2005; 76: 503-508.g y y ;
EICH et al. “Aerobic treadmill plus Bobath walking training improves walking in subacute stroke: RCT.Clin Rehabil 2004; 18(6): 640-651
PLATZ et al. “Impaiment-oriented training or Bobath therapy for severe am paresis after stroke: a single-blind,PLATZ et al. Impaiment oriented training or Bobath therapy for severe am paresis after stroke: a single blind, multicentre randomized controlled trial”.Clinical Rehabilitation 2005; 19: 714-724.
MUDIE et al. “Training symmetry of weight distribution after stroke: randomized controlled pilot study comparing task-g y y g p y p grelated, Bobath and feedback training approaches”.Clinical Rehabilitation 2002; 16: 582-592
![Page 23: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/23.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
WANG et al. “ Efficacy of Bobath versus orthopaedic approach on impairment and function at differentmotor recovery stages after stroke: RCT.y gClinical Rehabilitation 2005; 19: 155-164.
HESSE et al. “Immediate effects of facilitation on the gait of hemiplegic patients as compared withwalking with and without a cane”.El h l h d Cli N h 1998 109 (6) 515 522Electroencephalography and Clin Neurophys 1998, 109 (6): 515-522
LENNON “Gait re-education based on the Bobath Concept in two patients with hemiplegia followingstroke.Physical Ther 2001; 81 (3): 924-935.y ; ( )
HESSE et al. “Immediate effects of facilitation on the gait of hemiplegic patients as compared withwalking with and without a cane”.Electroencephalography and Clin Neurophys 1998, 109 (6): 515-522
LENNON “Gait re-education based on the Bobath Concept in two patients with hemiplegia followingstroke.Physical Ther 2001; 81 (3): 924-935.
![Page 24: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/24.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
Concepto Bobath…ENFOQUE HOLÍSTICOENFOQUE HOLÍSTICO
FUNCIÓN
Movimiento Control PosturalPostural
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
Estudio DelphiParticipaciónParticipación
PRINCIPIOS DEL
Práctica
PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE
MOTOR PrácticaMOTOR
Objetivo SignificativoSignificativo
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
Estudio Delphi
Individuo Terapeuta
PROCESO INTERACTIVO
Medioambiente
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
Estudio DelphiMaximizar PotencialMaximizar Potencial
Individual
OBJETIVOOBJETIVO
Eficiencia en el MovimientoMovimiento
FUNCIONAL
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
OBJETIVOS REALISTAS
COMPONENTES ESPECÍFICOS ‐ACTIVIDAD
FACILITAR control y
ACTIVIDAD FUNCIONAL
FUNCIÓNcontrol y
movimiento selectivo
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
ÁANÁLISIS DEL MOVIMIENTO
Alteración TONO
Limitar recuperaciónrecuperación Funcional
![Page 30: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/30.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
ÁANÁLISIS DEL MOVIMIENTO
Movimiento lSelectivo
INTERDEPENDIENTES INTERACTIVOS
CONTROL POSTURAL
![Page 31: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/31.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
ÁANÁLISIS DEL MOVIMIENTO
RECUPERACIÓNMovimiento Selectivo
PRE‐REQUISITO
EFICIENTE CONTROL POSTURALALINEACIÓN
FUNCIÓN
![Page 32: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/32.jpg)
NEURODESARROLLO ‐ BOBATH
PRINCIPIOS Y PROCESOS DEPRINCIPIOS Y PROCESOS DE INTERVENCIÓN
![Page 33: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/33.jpg)
NEURODESARROLLO – BOBATHPRINCIPIOS Y PROCESOS DE INTERVENCIÓN
Handling o Manejo
Contacto físico con el cuerpo del paciente para guiar directamente unpaciente para guiar directamente un
movimiento.
![Page 34: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/34.jpg)
NEURODESARROLLO ‐ BOBATH
ÓPRINCIPIOS Y PROCESOS DE INTERVENCIÓN
1.‐ COLOCACIÓN DE LAS MANOS‐PUNTOS/ ÁREAS LLAVES DE CONTROL.
GRADUAR EL INPUT, COMBINANDO AMBAS MANO
1. Alinear los segmentos2. Dar la sensación de movimiento y postura3 Iniciar una transferencia de peso3. Iniciar una transferencia de peso4. Realzar la eficiencia muscular5. Guiar o redireccionar una secuencia de actividad6 Sentir la respuesta y reconocer cuando puede hacerse6. Sentir la respuesta y reconocer cuando puede hacerse
cargo el paciente del movimiento
![Page 35: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/35.jpg)
NEURODESARROLLO – BOBATHPRINCIPIOS Y PROCESOS DE INTERVENCIÓNPRINCIPIOS Y PROCESOS DE INTERVENCIÓN
INHIBICIÓN FACILITACIÓN
H á fá il di i i l• Prevenir respuestas inapropiadas.
• Hacer más fácil, disminuir la dificultad.
P i i t t
• Estabilizar los grados de libertad de movimiento
• Propiciar una postura antes o durante una actividad.
I fl i l d d lib t d dlibertad de movimiento.
• Reducir la espasticidad o
• Influenciar el grado de libertad de movimiento.
A ti bi d lpexcesiva tensión o hiperactividad muscular.
• Activar, cambiar o graduar la dirección, velocidad, magnitud o tiempo del movimiento activo.
![Page 36: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/36.jpg)
NEURODESARROLLO ‐ BOBATH
ÓVALORACIÓN
Estructura del cuerpo y función
diImpedimentos
i idActividades
Discapacidad
impide
Participación
p
t i ióHandicap
restricción
![Page 37: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/37.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
SENSORIAL
Alerta, concentración, depresión, ansiedad.
SENSORIAL
REGULATORIOVisión, gusto audición.
p
PERCEPTUAL/
GASTROINTESTINAL Memoria, apraxias, posición articular.
Motilidad constipación
SISTEMAS
PERCEPTUAL/COGNITIVO
Motilidad, constipación
SISTEMAS
NEUROMUSCULAR
RESPIRATORIOHipocinesia, sinergias musculares.
Patrones de respiración.
MÚSCULO‐LÍMBICO
p
MÚSCULO‐ESQUELETICO
LÍMBICORango de movimiento, debilidad muscularEmociones, ansiedad,
temor.
![Page 38: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/38.jpg)
NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
P d l I t ióPasos de la Intervención
IDENTIFICAR LAS FORTALEZASIDENTIFICAR LAS FORTALEZAS
IDENTIFICAR UNA LIMITACIÓN FUNCIONALIDENTIFICAR UNA LIMITACIÓN FUNCIONALIDENTIFICAR UNA LIMITACIÓN FUNCIONALIDENTIFICAR UNA LIMITACIÓN FUNCIONAL
SELECCIONAR UN OBJETIVO FUNCIONALSELECCIONAR UN OBJETIVO FUNCIONALSELECCIONAR UN OBJETIVO FUNCIONALSELECCIONAR UN OBJETIVO FUNCIONAL
PRIORIZAR LOS IMPEDIMENTOSPRIORIZAR LOS IMPEDIMENTOS
EVALUAR LA EFECTIVIDADEVALUAR LA EFECTIVIDAD
![Page 39: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/39.jpg)
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
![Page 40: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/40.jpg)
Antecedentes Generales
Edad: 77 años
Nombre: José Jara Candia.
Edad: 77 años.
Secuelado de ACVHTAÚlcera GástricaPresbiacusiaPresbiacusiaGlaucoma
![Page 41: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/41.jpg)
Ingresog
R E ó i i fi i t• Recursos Económicos insuficientes.• Sin red de apoyo.
ÁAUTOVALENTE FRÁGIL
![Page 42: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/42.jpg)
Impresión GeneralImpresión General
• Conectado con el medio• Atento• Comunicativo• Cooperador• Temeroso
AngustiadoMolestoDificultad para dormirp
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Valoración Geriátrica IntegralValoración Geriátrica Integral
• Normal
Estado mental de Pfeiffer
• Normal
Escala de depresión geriátrica de Yesavage
Depresión LeveDepresión Leve
D d i l
Índice de Barthel Modificado
Dependencia leve
![Page 44: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/44.jpg)
Valoración Geriátrica IntegralValoración Geriátrica Integral
Test de Tinetti
EQUILIBRIO- Incorporaciónp- Sentarse- Giro - Ojos Cerrados
MARCHA- LongitudLongitud- Altura- Simetría
Alto riesgo de caídasAlto riesgo de caídas
![Page 45: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/45.jpg)
ANAMNESISANAMNESIS
“QUE MI MANO DESPIERTE”
“PARA PODER HACER MEJOR
MIS COSAS”
![Page 46: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/46.jpg)
Actividades de la Vida DiariaActividades de la Vida Diaria
![Page 47: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/47.jpg)
Postura SedentePostura Sedente
![Page 48: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/48.jpg)
Peso Corporal
Carga de pesoCarga de peso Asimétrica
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Postura SedentePostura Sedente
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Evaluación Postural en Bípedo
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Rangos ArticularesRangos Articulares
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PropiocepciónPropiocepción
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SensibilidadSensibilidad
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Coordinación Óculo ManualCoordinación Óculo - Manual
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ELECCIÓN INHABILIDADELECCIÓN INHABILIDAD FUNCIONAL
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ALCANCE FUNCIONALALCANCE FUNCIONAL
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ALCANCE FUNCIONALALCANCE FUNCIONAL
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ALCANCE FUNCIONALALCANCE FUNCIONAL
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ALCANCE FUNCIONAL
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
SENSORIAL
Alerta, concentración, depresión, ansiedad.
SENSORIAL
REGULATORIOVisión, gusto audición.
p
PERCEPTUAL/
GASTROINTESTINAL Memoria, apraxias, posición articular.
Motilidad constipación
SISTEMAS
PERCEPTUAL/COGNITIVO
Motilidad, constipación
SISTEMAS
NEUROMUSCULAR
RESPIRATORIOHipocinesia, sinergias musculares.
Patrones de respiración.
MÚSCULO‐LÍMBICO
p
MÚSCULO‐ESQUELETICO
LÍMBICORango de movimiento, debilidad muscularEmociones, ansiedad,
temor.
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NEURODESARROLLO BOBATHNEURODESARROLLO ‐ BOBATH
SENSORIAL
Depresión, ansiedad.
SENSORIAL
REGULATORIOVisión, audición.
PERCEPTUAL/
Memoria, apraxias.
SISTEMAS
PERCEPTUAL/COGNITIVO
SISTEMAS
NEUROMUSCULAR
Hipocinesia, sinergias musculares.
MÚSCULO‐LÍMBICO MÚSCULO‐ESQUELETICO
LÍMBICORango de movimiento, debilidad muscular.Emociones.
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Facilitación Postura ErguidaFacilitación Postura Erguida
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Facilitación Postura ErguidaFacilitación Postura ErguidaPunto Clave Pélvico (PCP)( )
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Facilitación Postura ErguidaFacilitación Postura Erguida
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Estimulación Sensitiva
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Masaje - Elongación
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Masaje - Elongación
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Movilizaciones
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Movimientos Activos Simétricos
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Movimientos Funcionales
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Reacciones Enderezamiento yReacciones Enderezamiento y Equilibrioq
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S d Bí dSedente a Bípedo
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P E id Bí dPostura Erguida en Bípedo
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Funcionalidad Extremidad SuperiorFuncionalidad Extremidad Superior
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Alcance FuncionalAlcance Funcional
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V iVestirse
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Actividades Instrumentales de laActividades Instrumentales de la Vida Diaria
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Actividades Funcionales
![Page 79: Tto neuro am](https://reader037.fdocuments.us/reader037/viewer/2022103004/55d27658bb61eb88208b46ff/html5/thumbnails/79.jpg)
Ejercicio Físico Supervisado
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“Al caminar no cansarme demasiado ”
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éñ b t l d d dí b… enséñame a saber aceptar lo de cada día; a saber caminar pisando firme, para andar por el camino que cond ce a la paconduce a la paz …
MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !