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TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX

du SUJET AGE DEMENT

Dr. V. LEFEBVRE des NOETTESPSYCHIATRE des HOPITAUX

C.H.E.R. AP-HP

INTRODUCTION

M.A. =850 000 CAS en FrancePREVALENCE = 1,5% à 65 ans

30% à 8O ans45%>90 ans

Première CAUSE de DEMENCE ( 70%)devant les démences vasculaires , mixtes et àcorps de LEWYCOÛT SOCIAL = 30 à 40 MILLIARDS de francs en l ’an 2OOO

LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX

TRES FREQUENT DANS L A M.A. et la D.T.A.( 3O%)CONDITIONNENT LE MAINTIEN àDOMICILE

Evolution du concept

Troubles du comportementSignes comportementaux et psychologiques de la démence ( consensus International Psychiatric Association)– troubles de la perception, du contenu des

pensées, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments (IPA, 2002 )

– En décalage avec le fonctionnement antérieur– Composante à part entière de la maladie– Hétérogénéité, physiopathologie complexe

IntérêtApparition progressive au cours de la maladieSignal d’alerte pour le diagnosticVariations selon les individus: 1/3 ont SCPD sévèresConditionnent l’évolution de la maladieSource de souffrance et de baisse de qualitéde vie pour le patientPremière cause de détresse pour les proches et par conséquent d’hospitalisation et de placementSource d’épuisement pour le soignantAugmentent le coût de prise en soin

Apparition précoce des SCPD dans la M.A.

2

Classification des troublesAffectifs et émotionnels– Dépression– Anxiété– Perturbations émotionnelles– Exaltation de l’humeur– Apathie– Conduites régressives

Psychotiques– Hallucinations– Troubles perceptifs– Idées délirantes

Comportementaux– Agitation, agressivité– Instabilité psychomotrice– Compulsions

Troubles des conduites élémentaires– Sommeil– Conduites alimentaires– Sexualité

L ’ échelle de COHEN-MANSFIELDévalue en intensité et en sévérité , l ’agitation verbale ou gestuelle avec ou sans agressivitél ’échelle d ’APATHIE en 18 items de MARIN (1991)

Troubles du sommeil

Comportement moteur aberrant

Troubles de l’appétit et de l’alimentation

Irritabilité / Instabilité de l’humeur

Impulsivité / Désinhibition

Apathie / Indifférence

Exaltation de l’humeur / Euphorie

Anxiété

Dépression / Dysphorie

Agitation / Agressivité

Hallucinations

Idées délirantesNeuro Psychiatric InventoryÉquipe Soignante

• Version développée pour évaluer les patients vivant en institution

• Évaluation de 12 signespsychologiques et comportementaux

• Repose sur l’interrogatoire d’un membre de l’équipe soignante en l’absence du patient

UN OUTIL D’ÉVALUATION : LE NPI-ES

0

24

6

810

12

Délires

Halluc

inatio

ns

Agitati

ons

Dysph

orie

Anxiét

é

Eupho

rie

Apathi

e

Désinh

ibitio

n

Irrita

bilité

Instab

ilite p

sych

omotr

ice

LégerModéréSévère

Figure . So us s co re c o mpo s ite mo ye n des dix c o mpo rteme nts éva lué s par l'échelle NP I

(s co re c o mpo s ite = fréquence x s évé rite ; ma ximum = 12). (d'aprè s M ega M .et a l.,1996

Sous score composite moyen

PRÉVALENCE

10,55,7

36,9

44,3

4,5

47,9

10,2

28,3

14,7

20,524,7

7,8

44,3 42,746,3

9,8

63,5

13,3

25,029,8

24,3

32,8

13,5 12,9

0

10

20

30

40

50

60

70

délire

hallucin

ations

agita

tion

dépres

sion

anxié

té

euphorie

apath

ie

désinhibitio

n

irrita

bilité

comp.

mot. aberr

.

sommeil

appéti

t

MMSE 21-30

MMSE 11-20

D’après M. Benoît et al. Rev Med Int. 2003

n=510

3

19

Évaluer la gravité de l’état d’agitation/agressivité

Selon son retentissement – Déshydratation voire dénutrition– Chutes avec traumatismes– Réactions de rejet voire maltraitance de la

part de la famille

Fréquence/retentissementGroupe I Groupe II Groupe III (les plus fréquents/ les plus éprouvants)

(relativement fréquents/ relativement éprouvants)

(moins fréquents/ prise en charge possible)

Comportementaux Psychologiques Troubles de l'identification

Psychologiques Délires (10-73%) Hallucinations (12-49%) Humeur dépressive (40-50%) Insomnie Anxiété (15%)

Comportementaux Agression physique Errance Impatience Apathie (25-70%)

Comportementaux Agitation (10-45%) Comportement contraire aux convenances et désinhibition (8-12%) Cris Allées et venues (9-20%)

Pleurs Jurons Questions répétitives Poursuite incessante d'un proche Manque d'entrain

ETIOLOGIES

ENVIRONNEMENTALESFONCTIONNELLESSOCIALES ET OU FAMILIALESSOMATIQUESIATROGENESPSYCHIATRIQUES

Etiologies

Lésions cérébrales

Psychotropes

Troubles du

comportement

Facteurs Psychologiques et environnementaux

Soutien patients, soutien et guidance aidants

Formation soignantsAdaptation du lieu de vie Causes somatiques

et iatrogènes

Traitement étiologique

Une nouvelle personne dans l’EHPAD, un départ• Un changement de lieu de vie

Modification récente de l’environnement

Il se sentiment de solitude d’abandon, tristesse, angoisse en particulier en raison d’idées délirantes.• conflits relationnels

Problème relationnel ou affectif

•confiné au lit et/ou au fauteuil car ne bouge presque plus et sa position est inconfortable, débute des escarres.• Vêtements sont trop serrés, dentier mal adapté.• A été attaché ! (les contentions sont à proscrire car elles génèrent de l’angoisse, de l’incompréhension et de l’agitation supplémentaire) : “ Je n’ai rien fait, pourquoi est-ce que m’on a arrêté ?! ”

Problème physique

•Arrêt brutal.• Modification récente de dose.• Introduction d’un nouveau produit.• Confusion dans les prises.

Problème médicamenteux

•température, douleur , toux (infection ORL ou pulmonaire), urine souvent (infection urinaire), difficultés pour s’alimenter (abcès dentaire, mycose buccale).• trouble transit• déshydratation .• Surveillez température, transit (les selles), urines, quantité de boisson.

Problème médical

SI MODIFICATION BRUTALE DU COMPORTEMENT PENSEZ A:

Inadéquation de l’environnement

Stimulation insuffisante ou excessive, mal adaptéeEnvironnement sensoriel inadapté: bruit excessif, éclairage défectueux, promiscuitéEspace insuffisant pour la déambulation ou ergonomie non adaptée aux handicaps

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Inadéquation de l’environnement

Stimulation insuffisante ou excessive, mal adaptéeEnvironnement sensoriel inadapté: bruit excessif, éclairage défectueux, promiscuitéEspace insuffisant pour la déambulation ou ergonomie non adaptée aux handicaps

Attitudes inadaptées entourage

Soignants et / ou famille non formésContre attitudes négativesMauvaises gestion des émotionsSur stimulation avec mise en échecManque de respectou au contraire infantilisation

Réactions psychologiques du patient à ses difficultés cognitives ou neurologiques

Troubles mnésiques– =>perplexité, irritabilité, idées délirantes( « on me vole »)

Désorientation– => angoisse, délire

Troubles de compréhension du langage , des gnosies– => erreurs d’interprétation, incompréhension,délire, angoisse,

agitationTrouble d’expression– => irritabilité, repli sur soi, tristesse

Troubles praxiques ou exécutifs– => sentiment d’incompétence

Incontinence– => sentiment de perte de dignité

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Analyse de situation problème

Où?Dans quelles circonstances?

Quelle situation?

Quand?Facteurs déclenchant?Changement récent?

A quel moment de la journée?

Comment?Quel est ce trouble?

Depuis combien de temps?

Pourquoi? Quel sens donner?

La DEPRESSION 30 à 70%L ’ EXALTATION de L ’HUMEUR 8%L ’ANXIETE 48%LABILITE EMOTIONNELLE 30%APATHIE 72%CONDUITES REGRESSIVES 15%

DELIRES 22%PARANOIDE SIMPLES :vols préjudices persécutions,jalousiesd d ’EKBOMsd CHARLES BONNETsd de CAPGRAS illusion de sosiesd de FREGOLI fausse reconnaissance de plusieurs personnes comme étant la même personne

5

Les hallucinations surtout visuelles10% DANS La MALADIE D ’ALZHEIMER80% dans La DEMENCE à CORPS de LEWY

INSTABILITE PSYCHOMOTRICE 50%:DEAMBULATIONAKATHISIE,SYNDROME de GODOTAGITATION 60%:VERBALE OU PHYSIQUE , avec ou sans AGRESSIVITECRIS 10 à 30%compulsions et stéréotypies 20 à 50%

Troubles du SOMMEIL , dus à l ’augmentation de l ’apathie,inversion nycthémérale,sun dowing

troubles des conduites alimentaires dus aux troubles de l ’odorat du goût et de la satiété= anorexie ,plus rarement, pica et hyperphagietroubles des conduites sexuelles plutôt dans le sens d ’une baisse de la libido

ELIMINERUNE CAUSE SOMATIQUEUN SYNDROME CONFUSIONNELUNE IATROGENIEUN PROBLEME ENVIRONNEMENTAL

UN PROBLEME FAMILIAL OU D ’EQUIPE

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Axes du traitement

Soutienaidant

pharmacologie

Support socialStimulationOrientation Dans réalité

Repères

stade léger à modéré

stade modérémentsévère à sévère

stade sévère

Hôpital de jourUSA

Accueil de jourAJ Thérapeutique

USA

AJInstitutiontemps plein

Unité vie Alzheimer

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A domicile

Évaluer la tolérance de l’entourage

Évaluer le réseau relationnelIdentifier l’aidant principalÉvaluer le rôle des aidants indirectsPrévenir les facteurs de détresse et de burn-outÉvaluer les risques de maltraitance

Stratégie de copingprévenir et traiter une dépression d ’épuisementsavoir proposer des séjours de répitaccompagner et orienter l ’aidant naturel

dans ses démarches sociales( APA, Sauvegarde de justice, curatelle ,

tutelle, aides au domicile , portage de repas, prescription de séances d ’orthophonie et de kinésithérapie…)

Faire alliance avec la famille

Intérêt des réunions de familles pour réduire les conflits et le stress des proches – Expliquer et dédramatiser les troubles,– Guider pour mieux adapter attitudes– Apprendre à mieux communiquer– Informer sur le traitement et les soins

A éviterSur stimulationCarence de stimulationÉclairage défectueuxBruits intempestifsModifications brutales de l’environnementDéménagements, déplacements répétésInfantilisation etc.

Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des proches peut contribuer à l'apparition de SPCD ou les aggraver.

A favoriserApproches comportementales pour interrompre ou réduire activités ou situations qui favorisent SPCD ( renforcement positif)Augmenter l’ orientation: – Respecter rythmes de vie patient – Renforcer rythme veille/sommeil normal – Renforcer indicateurs de temps– Signalétique dans la maison

Stimuler le patient , lutter contre l’ apathie :– Stimulation externe sensorielle , motrice ou cognitive – Activités manuelles seul ou en groupe, gymnastique, « ateliers

mémoire »,écoute de musique , présence d’animaux domestiques, éclairage intense .

Préserver l’identité– Techniques d’évocation du passé– Garder un rôle dans la famille, le groupe

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Éviter les sources de déséquilibre et d’angoisse en particulier vespérales et

nocturnes

éclairage suffisant le soir, – voire veilleuse dans la chambre,

simplification et sécurisation du lieu de vie,lutte contre le bruit,

lutte contre la carence de stimulation dans la journée, prévention de l’inversion du rythme veille–sommeil

Action psychologiqueSi verbalisation possible: Psychothérapie brève – apaiser les angoisses, rassurer, aider à donner du sens et

favoriser l’aménagement par le patient de ses idées délirantes

– augmenter la compliance aux soin.thérapies à médiation (art-thérapie...) et groupes de parole– favoriser la verbalisation de la souffrance et la reprise d’une

vie relationnelle.

En institution

Adapter celui-ci au domicile ou en institution au niveau des :bruitslumièresrepères spatiaux-temporauxpictogrammesespaces de déambulation sécuriséinternes ou externesportes à code

Approches multidisciplinaires avec des cibles multiples

Aménagement de l’environnement spatialAménagement de l’environnement temporelApproches comportementalesApproches relationnellesApproches sociothérapiquesApproches familiales

…/…

Aménager l’espace pour la stimulation

Élargir le périmètre de déambulation

Tenir compte des itinéraire de déambulation par rapport à un sujet normal

Permettre une activitéphysique sans danger

Patio ou jardin aménagéLutter contre la carence de stimulation

Lieu d’animation spécifique, au calme

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Créer un environnement apaisant

en tenant compte des déficits perceptifs des patients

Travail sur la couleurCouleur non saturées

pastel dans les petites pièces , les chambres => sensation de quiétude

Couleur franches Signalisations , repères qui pallient à la désorientationEffet stimulant dans les lieux d’animation

Uniformité des couleurs des lieux « à risque »

Formation et supervision des soignants en institution

Une attitude calme, tolérante et bienveillante, sans pour autant être complaisante, apporte une empathie et une réassurance aptes à favoriser un étayage dans la réalité.

Mesures comportementalesRétablir rythme veille sommeil– Sorties, Promenades– Activités alternatives

Apaiser– Musiques douces– Bains chauds– Intérêt de l’ animal familier

Valoriser– Impliquer dans les actes du quotidien

Recours à– l’orthophoniste– L’animation

Démarche comportementale

Identifier les SCPD à traiterRecueillir les informations : ABCIdentifier le déclencheur, prendre en compte la souffrance des uns et des autresSe fixer des objectifsMotiver les aidantsÉvaluer les progrès et adapter les plans de soin

POUR LE PATIENTgroupes de stimulations cognitives ou individuelspsychothérapie individuelle ou àmédiation artistique ou corporellepsychothérapie institutionnellesorties culturelles ou de loisirs adaptés

Approche relationnelleTenir le malade à l'écart des situations et des individus susceptibles de provoquer des comportements perturbateursLui parler d'une voix douce et rassuranteUne personne agitée est abordée de face, lentement et calmementSe mettre au niveau du malade

…/…

9

Apprendre à mieux communiquer avec le patient

Parler en se mettant en faceCapter son regardSourire, Adopter un ton de voix normal (apaisant)Faire des phrases simples Etre tolérant et positifÉtablir un contact physique

Si besoin rappeler qui on estNommer la personne

le "on" dépersonnalisantles longs raisonnementsles interdits, le "non"les situations d'échec

les mots complexesla dévalorisationles questions (comment je

m'appelle ?)les contentions

A favoriser A éviter Ex d’ ateliers thérapeutiquesAtelier esthétique (schéma corporel)Atelier promenade (marche en extérieur, resocialisation)Groupe de parole ( phasie, réminiscence)Gymnastique douce ( équilibre, mobilité)Musique ( gnosie, réminiscence)Culinaire ( inscription dans le réél, praxies, gnosies, attention)Artisanal ( praxies, gnosies, attention, expression)Mémoire ( réminiscence, fonctions exécutives)Atelier équilibre (prévention des chutes…)

Sociothérapie

Méthode pour maintenir ou reconstruire l ’identité sociale en potentialisant la vie relationnellemode de soutien psychologique basé sur l’activité de la vie quotidienne, la qualitédes relations en tenant compte des règles utilisés dans les psychothérapies Nécessité d’espaces adaptésExemple art thérapie: musicothérapie...

Résultat de la méta-analyse de Brodaty(2003)

A porté sur 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années

La Lux thérapie a un effet sur les troubles du sommeil mais pas sur l’agitationLa pet thérapie agit sur l’agitationLa musicothérapie agit sur l’agitation

Traitement pharmacologique

Pharmacological treatment of neuropsychiatric Symptoms of

dementia A review of evidenceJAMA Feb 2, 2005;5:596-608

Corrélations clinico anatomo biologiques

5HTOrbito frontaledéambulation

Cortex temporal ant GCortex frontal dorsolatéral D et G

Agressivité

5HTAnxiété

AchCortex frontalDélire

Balance dopaminocholinergique

Cortex temporalHallucinations

Balance dopaminocholinergique

Exaltation humeur

NA 5HTLocus coeruleusDépression

ACH, NAFrontale et cingulaireapathie

Récepteurs impliquésLocalisation des lésions

symptômes

10

DEPRESSION ET ANXIETE = IRS,IRSNA,RIMADELIRES ET HALLUCINATIONS = IACh puis neuroleptique nouvelle générationagitation et agressivité IACh Aricept ReminilExelon et/ouglutamatergique et NL antipsychotiques ATTENTION , AFFASSPS 2004ZYPREXARISPERDAL PREFERER TIAPRIDAL

Rispéridone dans la démence

N=625 patientsMoyenne âge : 83+/- 8ans Moyenne MMS : 6,6/30Étude multicentrique, randomisée cas contrôleDurée 12 semainesRandomisation:– Rispéridone: 0, 5mg/j, 1mg/j, 2mg/j– placebo

Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115

Rispéridone dans la démencetotal à la BEHAVE AD

0

1

2

3

4

5

6

7

placebon=163

1mg/jn=148

moyenne de significativité*p=0,002 vs placebo **p=0,01vs placebo

Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115

Moyenned’amélioration par rapportà la baseline

Dose de Rispéridone

Rispéridone dans la démence :incidence des effets extrapyramidaux

0

5

10

15

20

25

placebon=163

0,5mg/jn=149

1mg/jn=148

2mg/jn=162

*p<0,5vs.placebo

Katz et al J Clin Psychiatry 1999;60:107-115

incidence *

Interactions médicamenteuses dans le traitement de la MA

Anticholinestérasiques

Antidépresseurs

BenzodiazépinesDonepezil Galantamine

_ _Fluoxétine

Antipsychotiques

Anticonvulsivants

FluoxétineISRS

Tricycliques

Effet anticholinergique central

Nlclassiques

Paroxétine

_

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Stratégie pharmacologique1ére intention:– IACE : anxiété, dépression, délire, apathie, agitation– Ou Memantine : délire, agitation, apathie (démence sévère)

2éme intention:– ISRS: anxiété,dépression, impulsivité, irritabilité– Benzodiazépines si crise anxieuse– Neuroleptiques atypiques si délire et agitation corrélée au délire

3éme intention:– antiépileptiques: si agitation ou agressivité rebelle

attention Démence à corps de Lewy :intolérance aux neuroleptiques

En cas de crise avec agitation et agressivité:

De nature anxieuse : – recourir aux benzodiazépines per os selon la

compliance du patientDe nature psychotique : – si l’intensité est modérée on privilégiera le tiapride

per os (en gouttes notamment), – si l’intensité est forte on aura recours aux

antipsychotiques atypiques (gouttes ou forme velotab)

Recommandations générales

Ne recourir à une approche pharmacologique que – si les causes secondaires, environnementales ou

somatiques associées des SPCD ont été traitées – Et si des interventions non pharmacologiques ont

échouées.Choisir un produit en fonction – des symptômes ciblés, – du risque d’effets latéraux les moins nocifs possibles – et des pathologies concomitantes.

Privilégier la monothérapie

Recommandations 2

Démarrer à petites doses, augmenter par paliers et maintenir la dose efficace , la mieux tolérée.Si un bénéfice est obtenu, poursuivre le traitement quelques semaines. Si le patient est stable durant cette période débuter la diminution progressive du traitement ou sa prise discontinue.Réévaluer fréquemment les signes car les fluctuations sont caractéristiques des SCPD. Si possible, ne modifier qu’un seul traitement à la fois, Apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et indésirables du traitement

En résuméLes SCPD ont une incidence notable sur le pronostic de la MALeur prévention est essentielle Les mesures non pharmacologiques sont toujours à proposer en premier lieu dans la prise en charge des troubles du comportement du sujet âgéLe but premier est de prévenir pour réduire les troubles En synergie avec les médicaments si les conséquences comportementales sont notables

PSYCHOTROPES et DEMENCES

1996 Rapport E. ZARIFIAN : les Français consomment trop de psychotropes2003 Rapport de la cour des comptes : les

personnes âgées consomment trop de médicaments aux premier rang desquels on trouve les psychotropes les médicaments du système cardio-vasculaire, du diabète, antidouleur …

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QUI PRESCRIT ? ET POURQUOI ?

à 80% en ville, puisles Gériatres, les Neurologues et les

Psychiatres.Pour soulager la famille,car l’entourage est défaillant, à la demande de l’institution,ou par manque de personnel…

PRESCRIPTIONS EXCESSIVES et INADEQUATES ?

Arguments de TOLERANCE et de IATROGENIEOr , sauf pour la Dépression très peu d’études portent sur les possibles effets positifs des psychotropes:Baisse de la souffrance morale et physiqueDiminution des troublesMaintien d’une insertion sociale.

LES ETUDES

PEU portant sur les plus de 80 ansDéfinition floue du sujet âgé (60 ou 65 ans)Difficultés d’inclure des patients très âgés dans les études,car :POLYPATHOLOGIESPOLYPRESCRIPTIONSDEMENCESVALIDATION des ECHELLES

compliance

N .I.H. Consensus 199270% des patients âgés ne prennent pas de 25 à 50% de leur prescriptionDIFFICILE de savoir ce que les patients prennent vraiment(habitudes,croyances,médias, internet, auto-médication,oublis…)

A quelles doses?

Modifications de l’absorption, du transport, de la bio disponibilité, du métabolisme et de l’élimination des médicaments.La demi-vie tend à augmenter avec l’âge ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet jeune.Mais, PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINIDOSE; IL FAUT SAVOIR ATTEINDRE PROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALE D’UN ADULTE JEUNE.

REGLES de PRESCRIPTIONS

TOUS les PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE CONFUSIOGENENE PAS RAJOUTER un produit ( soupes )PREFERER la MONO THERAPIEATTENTION AUX BZD…LE SEVRAGEest parfois impossible (TEMESTA) Penser aux FENETRES THERAPEUTIQUES (long 5 fois la demie vie )

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LES CLASSES THERAPEUTIQUES

LES ANTIDEPRESSEURSLES NEUROLEPTIQUESLES ANXIOLYTHIQUESLES THYMOREGULATEURSLES ANTICHOLINESTERASIQUES

LES ANTIDEPRESSEURSLa plus sous et la plus mal utilisée: (SKOOG 1993) 43% des plus de 85 ans en ville prennent au moins un psychotrope et 20% des sujets déprimés ont un traitement antidépresseur adapté.LES TRICYCLIQUES:Anafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil, surmontil, pertofran, quitaxon, kinupril,defanil.CONTRE-INDICATIONS:Glaucome , Adénome de la prostate, trouble du rythme,IDM récent,I. rénale sévèreEt LES DEMENCES DEGENERATIVES.

LES I. S. R. S.

Bon rapport efficacité toléranceBon index thérapeutique=diminution du risque toxique en cas de T.S.Cibles symptomatiques visées:Troubles cognitifs, irritabilité,anxiété, t.o.c.Dépression caractérisée.DEROXAT,PROZAC, FLOXIFRAL,SEROPRAM, ZOLOFT

LES NON IMAO,NON TRICYCLIQUES,NON ISRS

IXEL, NORSET, EFFEXORVIVALANSTABLONATHYMILMOCLAMINE

DUREE du TRAITEMENT

TRAITEMENT D’ATTAQUE: 3mois(rémission des symptômes dépressifs)TRAITEMENT de CONSOLIDATION:6 à9 mois (prévention des rechutes)TRAITEMENT PREVENTIF : 1 à 5 ans voire à vie si 3ème rechute

Les neuroleptiques

Les plus prescrit dans les démences d’après une étude américaine (1998-1999)chez les plus de 65 ans

Days of therapy in %Dementias 30%Depression 21%Schizophrenia 18%Bipolar 9%Other 22%

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LES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUES

PHENOTHIAZINES:Largactil,Melleril, Nozinan, Tercian, Théralène….BUTYROPHENONES : HaldolBENZAMIDES : Tiapridal ,Dogmatil, Solian

Utilisation des neuroleptiques classiques

Dans une étude de DEVANAND (1998)1 mg d’Haldol donne tous les effets secondaires(chutes, rétention d’urine mouvement extrapyramidaux…) et aucun bénéfice pour le patient.Une fois un traitement NLP instauré 71% des patients sont encore traités au bout d’un mois, 42% après 6 mois, et 34% à un an !Dans une étude récente 9% des patients âgés institutionnalisés recevaient des NLP sans présenter de trouble psychotique ni agitation!

NLP CLASSIQUES :REGLES de PRESCRIPTION

PRESENTER UNE PATHOLOGIE PSYCHOTIQUE : DELIRE ENVAHISSANT, HALLUCINATIONS ANGOISSANTES ou GENANTES, DISSOCIATION de la PENSEE et des ACTES etc…L’AGITATION n’est pas un symptôme psychotiqueEFFETS SECONDAIRES: sd Parkinsionien, dyskinésies tardives ,rétention d’urine, troubles de la mémoire, apathie, sdconfusionnelC.I. ABSOLUE : Démence à Corps de LEWY

LES NOUVEAUX ANTIPSYCHOTIQUES

Peu d’études chez le sujet âgé,bonne tolérance, donc meilleure observanceCommencer par des demi-doses et augmenter progressivement selon tolérance et effets thérapeutiques , réévaluer la prescription régulièrement en vue de l’arrêterNe prescrire que si les autres thérapeutiques ont échoué (antich., IRS, Anxiol. Non BZD aménagement de l’environnement…)ATTENTION!!!zyprexa et risperdal x 3,5 AVC X 2 D.C. dans une étude récente de l’AFFAS si prescit dans le cadre d’une démence avec ACH

LES NOUVEAUX ANTIPSYCHOTIQUES

LEPONEX ( clozapine) le plus intéressant mais le plus dangereux (agranulocytose)RISPERDAL (risperidone) 1à 5 mg max.ZYPREXA (olanzapine) 5 à 15 mg max.LOXAPAC très utilisé en injectable en cas d’urgence une ampoule en I.M.

LES ANXIOLYTIQUES

LES B. Z. D.CONSENSUS:importance des effets secondaires, sédation, ataxie, amnésie confusion, désinhibition : si nécessaire prescription limitée dans le temps et à demi-vie courte (seresta 1Oh., xanax 12 h. , lexomil 20 H )Préférer les non bzdEQUANIL,SPASMINE,EUPHYTOSE,STRESSAM

ATARAX antihistaminique +anticholinergiqueBUSPAR nlp déguisé

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Les hypnotiques

Privilégier une molécule non bzdImovane, stilnox,mepronizine,phytothérapie

Les thymorégulateurs

Bénéficient à l’heure actuelle d’un intérêt dans les troubles du comportement du sujet âgé dément Mais pas d’études contrôlées dans cette indicationTegretol 200 à 400 mg surveiller nfsalatDepamide 300 à 9OO mg

LES ANTICHOLINESTERASIQUES

( Cummings 2000)Intérêt dans les troubles du comportement du patient dément dans l’apathie , les hallucinations, l’agitation, l’agressivité qu’il s’agisse de la M. A , de la DCL , de la D.V.ARICEPT 5 à 10 mgEXELON 1,5 à 6 mgREMINYL 4 à 24 mg

CONCLUSION

PSYCHOTROPES ET DEMENCES ?

OUI pour les BZD, les TRICYCLIQUES,les HYPNOTIQUES et les NEUROLEPTIQUESNON pour les ANTICHOLYNESTHERASIQUES,les IRSPRUDENCE pour les nouveauxANTIPSYCHOTIQUES.