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1
TROUBLE DE
L’EQUILIBRATIONCh. VAN NECHEL
Clinique des Vertiges – Dizzy-Care
www.cliniquedesvertiges.be - Bruxelles
Unité de Neuro-Ophtalmologie
CHU Erasme
Unité Troubles de l’Equilibre et Vertiges
CHU Brugmann
I.R.O.N.
Paris
www.vertiges.beDuchamp
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Centre de gravité et base de sustentation
SCHEMA CORPOREL
AXE GRAVITAIRE
SUPPORTwww.verti
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3
Un système d’équilibration performant n’implique
PAS LE MOINS D’OSCILLATONS POSSIBLES
Les mouvements posturaux:
Activent les informations proprioceptives (sinon habituation)
Activent les mécanismes de feed-back visuels, vesibulaires, proprioceptifs
Informent le sujet des caractéristiques de son environnement.www.verti
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4
Efficacité système d’équilibration
Déplacements ducentre de gravité
Espace d’efficacité à plusieurs dimensions: spatiale et temporelle: écart, persistance, fluctuationcoût énergétiqueréactivité : réintégration après écartperceptive : implicite, explicite, anxiogène
ANALYSE TEMPORELLE
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PERCEPTION de POSITION, STABILITE du CORPS
REPONSE MOTRICE POSTURALE
ANTICIPATION EMOTION
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Différentes Stratégies d’Equilibration
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7
L’Equilibration
Est le fruit d’un apprentissage (marche, vélo, planche à voile, ski …)
Aucun médicament ne peut s’y substituer
Certains médicaments peuvent réduire des discordances sensoriellesréduire la sensation d’instabilité ou
de vertigeswww.verti
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Patient avec plainte d’instabilité posturale
Q1 : Quel est le degré de performance de son équilibration dans AVJ ?
Q2 : Quelle en est l’origine ?Ses plaintes et ses perceptions sont-elles cohérentes avec
l’examen cliniquel’examen posturographique
INSTABILITE OBJECTIVE = INSTABILITE SUBJECTIVE ?
QUANTIFICATION de l’EQUILIBRATIONdans DIFFERENTES CONDITIONSen phase divergente / retour à zone d’équilibre
Facteurs déstabilisant
Hypersensibilité corticaleFacteurs psychiquesOutils inadaptés
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ANAMNESE
L’instabilité est-elle accentuée:
• Par les mvts de tête
• Dans l’obscurité
• Sur sol irrégulier
• Dans un environnement visuel mobile
Activité moyenne de marche journalière
Médicaments
Présence d’une dégradation des mvts fins des mains
Présence de douleurs ostéo-articulaires, céphalées
Vestibulaire, Cervical
Vestibulaire, Proprioceptif
Proprioceptif
Dépendance visuelle
Présence de troubles sensitifs aux membres, sphinctériens
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Plaintes ExamenClinique
Posturographie
Debout YO
Pénombre
Debout + mvts tête
Sol irrégulier ousupport instable
Double tâche
Environnement visuel mobile
Romberg
Romberg + mvts tête
Plateau instable,en pente
Double tâche
Optocinétiqueou réalités virtuelle
YO
YF
Mvts tête
Suspension ou Bascule*
Double tâche
Optocinétiqueou réalités virtuelle
(*) Bascule reproductible, Asservissement ou suspension non reproductible
Patient avec plainte d’instabilité posturale
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RELATIONS
CORPS-ESPACE
REPRESENTATIONS
ESPACE & CORPS VERTIGES
LABYRINTHEYEUX
CONTRÔLE POSTURAL
MOTRICITE INSTABILITEwww.ve
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Troubles de l’Equilibration
≠
Vertiges
Instabilité à la station debout, à la marche
Illusion de mouvement rotatoire, linéaire=
Instabilité de la représentation mentale de l’espace environnantwww.ve
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LES REPRESENTATIONS MENTALES DE L’ESPACE ET DU CORPS CHERCHENT A ETRE LES PLUS COHERENTES AVEC LES INFORMATIONS SENSORIELLES RECUES ET LA CONNAISSANCE ANTERIEURE
Inclinaison de la tête de 20°
Rotation image rétinienne de 20°
Détection vestibulaire (proprio) de 20° d’inclinaison de la tête
Redressement de 20° de l’image mentale
Si discordance Illusion de mouvement
Priorité visuelle = Illusion inclinaison du corps
Priorité vestibulaire = Illusion d’inclinaison de l’imagewww.verti
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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VVS et REFERENTIEL VISUELBischof N. Handbook of sensoryphysiologyVestibular system 1974, vol VI/2:155-190.
C. Lopez, 2006
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Fabrique de Théâtre - Framerieswww.verti
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LA VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE
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VESTIBULAIRES
TEMOINS
TETE CORPS CERVICAL
0,81
0,01
0,89 0,89
0,83 0,950,51 0,47
0,76 0,84 0,53
-0,09
0,64
0,28
0,41
0,42 0,71
0,18
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22
CONTRIBUTION DYNAMIQUE de la VISION à l’ EQUILIBRE
•Déplacements latéraux > antéro-postérieurs
•Cibles visuelles proches
•Oscillations de basses fréquences
GLISSEMENT RETINIEN
ou
MOUVEMENTS OCULAIRES
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2323
EFFETS PRISMATIQUES DES VERRES CORRECTEURS
Correction
Astigmatique
de +3
Gain Hypermétropique > 1
Gain Myopique < 1
Déviation astigmatique
Myope Hypermétrope
Correction
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DEPENDANCE VISUELLE EXCESSIVE
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25
DV + et Migraine -Hypersens DV – et Migraine -Hypersens
DV+ (124)
Migr(121)
Hypersens(164)
32%
Hypersens(164)
DV-(285)
Migr(121)
56%
28%
33%
Dépend_Visuelle2/MigraineuxValeurs observées
DV2 n_DV Sommes
Migr 40 81 121
n_Migr 84 204 288
Sommes 124 285 409
Valeurs
théoriques: DV2 n_DV Sommes
Migr 37 84 121
n_Migr 87 201 288
Sommes 124 285 409
Chi-carré : 0,61065833
Test Chi-
carré: 0,43454
Dépend_Visuelle2/HypersensValeurs observées
DV2 n_DV Sommes
Hypersens 70 94 164
n_Hypersens 54 191 245
Sommes 124 285 409
Valeurs
théoriques: DV2 n_DV Sommes
Hypersens 50 114 164
n_Hypersens 74 171 245
Sommes 124 285 409
Chi-carré : 19,81412473
Test Chi-
carré: 0,00001
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DV – Anxiété -Dépression NON-DV – Anxiété -Dépression
DV (124) N-DV
(285)
Anx(146)
Depr(45)
Anx(146)
Depr(45)
56%27%
35%
1%
Dépend_Visuelle2/AnxiétéValeurs observées
DV2 n_DV Sommes
ANX 70 76 146
n_ANX 54 209 263
Sommes 124 285 409
Valeurs
théoriques: DV2 n_DV Sommes
ANX 44 102 146
n_ANX 80 183 263
Sommes 124 285 409
Chi-carré : 33,39449574
Test Chi-
carré: 0,00000
Dépend_Visuelle2/DepressifValeurs observées
DV2 n_DV Sommes
Dépressif 43 2 45
n_Dépressif 81 283 364
Sommes 124 285 409
Valeurs
théoriques: DV2 n_DV Sommes
Dépressif 14 31 45
n_Dépressif 110 254 364
Sommes 124 285 409
Chi-carré : 101,8619267
Test Chi-
carré: 0,00000
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SYNTHESE Dépendance Visuelle
Clinique des VertigesBruxelles
1. Le diagnostic de la DV se fait par l’anamnèse.
2. Les DV ont une hypersensibilitéà d’autres modalités sensorielles sans davantage de migraines.
3. L’anxiété est associée à la DV,
4. Proximité entre DV et Agoraphobie.
5. Le traitement de la DV doit intégrer ces facteurs cognitifs
6. Traitement pharmacologique de l’hypersensibilité sensorielle.
7. Utilité de Thér. Comportementale,Cognitive et Emotionnelles (ex : Immersion & Mindfulness)
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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29
Le capteur Vestibulaire
http://www.humanneurophysiology.com/vestibularsystem.htm
C. Hennaux
D Descouens
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30
SACCULE et UTRICULE
A. Sans
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31Gresty, 2001
Translation
Inclinaison
• Cellules ciliées externes
• Sensibles déplacement ipsilatéral
• Latence 20 msec
• Seuil: 5cm/sec²
• Hautes fréquences
• Cellules ciliées internes
• Sensibles inclinaison ipsilatérale
• Latence 300 msec
• Basses fréquences
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LE SENS de l’ORIENTATION
Stabilisation du regard sur l’environnement
The Vestibular system of the Owl. Keneth Money,1972
Non dépendante de la vision
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Réflexes Vestibulo-spinaux
Cincinnati ZooNational Geographic Magazine
La stabilisation de la têteRéflexes sacculo-spinaux et proprioceptifs
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POTENTIELS ÉVOQUÉS VESTIBULAIRES MYOGÉNIQUES POTENTIELS ÉVOQUÉS SACCULO-COLLIQUES
P13 N23
Rosengren, 2010
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PLANS DES MUSCLES OCULOMOTEURS et CANAUX
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VPPB DU CANAL POSTERIEUR DROITOblique Supérieur
Orbite droite vue du haut
Stimulation Canal Postérieur droit Phase lente OD :
Phase rapide OD :
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Réflexes vestibulo-oculaires et Vitesses de la tête
Marcher : 0,6 – 4 Hz 14-89 °/sec.Courir : 1,1 – 8,2 Hz 23-590 °/sec.
Sport : 1,4-5,4 Hz 380-1100 °/sec.Grossman, 1988
Ulmer, 1998
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38
OUTILS CLINIQUES d’EVALUATION du RVO
HIT - Head Impulse Test
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39
Otometrics
Synapsys
LE TEST IMPULSIONNEL DE LA TÊTE (VHIT)
Vitesse de tête : 100-300°/sec.
EyeSeeCamInteracoustics
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Le test impulsionnel de la tête VHITSynapsys
Réflexe Vestibulo-oculaireNORMAL
Réflexe Vestibulo-oculaireDEFICITAIRE
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Le test impulsionnel de la tête
VHIT Synapsys
Otometrics
Œil stable
Œil emporté
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L’Acuité Visuelle DynamiqueOSCILLOPSIES Si glissement rétinien > 1.67 - 4 deg/sec
AVD Framiral www.verti
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43
Buruklar H, Van Nechel C., 2013
L’Acuité Visuelle Dynamique
Toupet, 2013
Progression avec l’entraînementRéduction des oscillopsies
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44
VI
III, IVIII, IV
VERTIGES et AUTRES ILLUSIONS
VESTIBULAIRESNYSTAGMUSet MVTS OCULAIRES aN
TROUBLESPOSTURAUX
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ARTERESTHALAMO-PERFORATES
ARTERESTHALAMO-GENICULEES
Lésion
Thalamique
ParamédianeLésion
Thalamique
Postéro-Latérale
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Vce = N. Ventrocaudalis externa (VPLp)
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Latéropulsion controlatérale
par lésion thalamique (VPL)
non améliorée par l’apport
d’un référentiel visuel.
Yeux ouverts Yeux ferméswww.ve
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BASCULE DES CHAMPS VISUELS
Neurologiques ?
MODIFICATION DE SCHEMA CORPOREL
Modification de taille
ILLUSIONS DES RELATIONS CORPS-ESPACE
ENFONCEMENTS, LEVITATION, TRANSLATION Antéro-Postérieure
AUTOSCOPIE et « OUT of BODY Experience »
Labyrinthiques ou Neurologiques
Asomatognosie + translation dans espace
VERTIGES ROTATOIRES ou LINEAIRES
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49
LA CONSCIENCE de SOI dans l’ESPACEIllusions vestibulaires « insensées »
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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PROPRIOCEPTION et SYSTÈME VESTIBULAIRE
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Signal Vestibulréfér. céphalique
référ. corps
Signal CervicalmouvementTête/Corps
Mouvement du corpsAnnulation du signal si tête bouge sur corps fixe
Mouvement Tête et/ou/sans le Corps
Erreur d’un des deux signaux = illusion de mvt du corps
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FUSEAUX NEURO-MUSCULAIRES
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VIBRATION MUSCLES CERVICAUX POSTÉRIEURS DROITS :
• Cible visuelle fixe perçue en déplacement vers la gauche (Biguer et al, Brain, 1988).
Sujets sainsTête bloquéeVibration SCM Dr ≈ Etirement SCM
≈ Rotation droite de la têteEpreuve de pointage
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neck vibration:p < 0.05).
Déviation de la VVS
Accentuation de l’effet d’étirement lors vibration du m. obl. sup.
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Critères Diagnostiques:
1. Relation temporelle entre cervicalgies et instabilité y compris lors des récurences.
2. Pathologie cervicale , Exclu si pas de cervicalgies
3. Absence d’autres causes de vertigeswww.verti
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57
57
associés à• mouvements en flexion-extension• trauma crânien (délai de qq jours à plusieurs années)• arthrite cervicale sévère• hernie discale sévère
symptômes• “très rarement de vrais vertiges”• instabilité posturale de qq minutes à qq heures• Augmente avec les mouvements ou la douleur cervicale• Réduite parallèlement à la douleur cervicale• après le trauma cervical• limitation de la mobilité cervicale
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58
Les altérations des afférences proprioceptives cervicalessont en relation avec les contractures musculaires des
muscles sterno-cleido-mastoïdien et trapèze supérieur
Les spasmes des muscles cervicaux contribuent à l’instabilitéet
l’instabilité contribue au développement de contractures cervicales.
mais
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Whiplash associated disorders
• Plaintes « vertigineuses »30 à 80 % (Hekkila, 2003, Wrisley, 2000)
• Cervicalgiques chroniques
• Troubles variés (Treleaven, 2011) : oculomoteurs, posturaux, kinésthésiques, musculo-squelletiques…..
• VPPB : 34 % des cas (Dispenza, 2011)
Nécessite plusieurs manœuvres et récurrences (Gordon, 2004) www.ve
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Proprio cervVestibul.Vestibul-Cervic
Neurones bi-modaux (50%) du noyau fastigial rostral
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VERTIGES POSITIONNELS dans
les Lésions VESTIBULO-CEREBELLEUSES
• Portion dorso-latérale du IV° ventr.
• Pédoncule cérébelleux supérieur
• Nodulus
Localisations:
downbeat
ipsilesional spontaneous nystagmus,
gazed-evoked and perverted head-shaking nystagmus,
cerebellar dysmetria
gait ataxia with falling
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Nystagmus vertical inférieur
persistant dès que la tête
quitte la position verticale
+ nausées. Latence < 2 sec.
Nystagmus rotatoire gauche
tête en rotation gauche.
S’épuise après 1 minute.
Anagnostou et al.
Motomi et al.
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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Deutsches Ärzteblatt International 2013; 110 : 505−16
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Sensations Chroniques d’Instabilité• Sensations persistantes (plusieurs mois, années) et
fluctuantes d’instabilité posturale.
• Peu de vrais vertiges rotatoires.
• Intolérance aux mouvements habituels de la tête et du corpssans direction spécifique et aux flux visuels.
• Effet cumulatif des facteurs déclenchant et persistance inhabituelle des symptômes après évènements déclenchant.
• Peu d’instabilité objectivable en regard de l’importance des plaintes en condition simple d’équilibration.
• Réactions plus vives (fréquences 2.4-3.5 Hz) aux perturbations induites (mvt de tête, bascule, opto…) en posturographie.
• Souvent antécédent vestibulaire
• Peu améliorés par la rééducation.
• Anxiété primaire ou secondaire.
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Has three features:
(1) Persistent non vertiginous dizziness lasting 3 months or more;
(2) Hypersensitivity to motion stimuli, including a patient’s own movement and motion of objects in the visual surround;
(3) Difficulty with precision visual tasks, such as reading or using a computer.
All occurring in the absence of active vestibular deficits.www.verti
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Hypervestibulie centrale - SYNTHESE
Labyrinthe
Modèle interne
Informations
Attendues
Cohérence ? Explicite
Symptômes
Vestibulaires
Symptômes
Autonomes
Implicite
asymptomatique
SENSIBILISATION
CENTRALE
Hyperalgie
Allodynie
Douleurs ChroniquesPhotophobie
Sonophobie
Osmophobie
Migraine
oui
non
Amplification, distorsion, chronicité
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HV+ et Migraine -Hypersensibilité HV- et Migraine -Hypersensibilité
HV+ (130)
HV -(279)
Migraine (121)
Hypersens(164)
Migraine (121)
Hypersens(164)
37%
26%
54%34%
Hypervestibulie/MigraineValeurs observées
HV+ HV- Sommes
Migraine+ 48 73 121
Migraine- 82 206 288
Sommes 130 279 409
Valeurs
théoriques: HV+ HV- Sommes
Migraine+ 38 83 121
Migraine- 92 196 288
Sommes 130 279 409
Chi-carré : 4,92688499
Test Chi-
carré: 0,02644
Hypervestibulie/Hypersens
Valeurs observées
HV+ HV- Sommes
Hypersens+ 70 94 164
Hypersens- 60 185 245
Sommes 130 279 409
Valeurs
théoriques: HV+ HV- Sommes
Hypersens+ 52 112 164
Hypersens- 78 167 245
Sommes 130 279 409
Chi-carré : 14,9968682
Test Chi-
carré: 0,00011
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70
Hypervestibulie versus Migraine Vestibulaire
SENSIBILISATION CENTRALE
HYPERVESTIBULIE
MIGRAINE
Photophobie, Hyperalgie, Allodynie,
Douleurs chroniques
Phonophobie, Osmophobie• Céphalées absentes (63%) ou cervicogéniques
• Pas facteurs déclenchant migraineux
• Symptômes chroniqueswww.ve
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Attaque de Panique - Définition
Période bien limitée de crainte ou de malaise intense, …
au minimum 4 de ces symptômes survenus de façon brutale
et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:
• Palpitation, tachycardie 90%
• Etouffement, souffle coupé 81%
• Vertiges, instabilité, tête vide, évanouissement 70%
• Transpiration 69%
• Frissons, bouffées de chaleur 64%
• Douleur et gêne thoracique 62%
• Peu de mourir 60%
• Tremblements, secousses musculaires 58%
• Peur de perdre le contrôle de soi, de devenir fou 56%
• Paresthésies 51%
• Sensation d’engourdissement 51%
• Nausées ou gêne abdominale 40%
• Déréalisation, dépersonalisation 33%
(n = 684 – Servant et Parquet, 2000)
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Circonstances les plus fréquentes de déclenchement
des attaques de panique
(Fiche diagnostique Anxiété – D. Servant)
• Conduite automobile
• Passager en voiture
• Magasins, grandes surface, centre commerciaux
• File d’attente
• Foule
• Transport en commun
• Escalier roulant, ascenceurs
• Sortir seul à l’extérieur
• Cinéma, théâtres
• Seul à domicile
• Visite chez médecin, dentistewww.verti
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The proposed criteria for agoraphobia in the DSM-5 include:
Criterion A: Extreme fear or anxiety concerning two or more following agoraphobic situations:
1) being outside the home alone, 2) public transportation, such as airplanes, buses, subways, etc., 3) open spaces, including large parking lots or markets, 4) being in stores, theaters, or cinemas, or 5) standing in a line with other people or being in a crowd of
people.
Criterion B: The person has become afraid of and may additionally be avoiding these situations because they feel it would be difficult to escape or help would not be available if they were to experience a panic attack or pass out.
Criterion C: These situations always cause the person to experience high levels of fear
and worry.www.ve
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74
41 % des patients chuteurs ont réduit leur activitécontre 23 % des non-chuteurs de même âge et état général
Velas, 1987
50 % des patients avec une chute récente33% des patients âgés SANS histoire de chute
Diminution des activités, sédentarisation
Augmentation du risque de chutes
Au cours de l’année qui a précédé la 1° chute:
Peur de Chuter (Fear Of Falling)
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LA PHYSIOLOGIE et PATHOLOGIEde l’EQUILIBRATION
1. Intégration multisensoriellea) Visionb) Vestibulaire (Audition)c) Proprioceptiond) Cognition
2. Réponse Motrice Posturalesur armature ostéo-articulaire
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ANAMNESE
L’instabilité est-elle accentuée:
• Par les mvts de tête
• Dans l’obscurité
• Sur sol irrégulier
• Dans un environnement visuel mobile
Activité moyenne de marche journalière
Médicaments
Présence d’une dégradation des mvts fins des mains
Présence de douleurs ostéo-articulaires, céphalées
Vestibulaire, Cervical
Vestibulaire, Proprioceptif
Proprioceptif
Dépendance visuelle
Présence de troubles sensitifs aux membres, sphinctériens
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Conditions d’équilibre du corps humain et maintien de la posture
Présence de nombreuses articulations le long
de axe vertical chacune des parties du
corps doit être en équilibre
Chaque segment repose sur segment sous-
jacent par zone contact réduite
moment de rotation / axe de articulation sous-
jacente
intervention de forces musculo-tendineuses et
ligamentaires pour équilibrer un segment /
autre.www.ve
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L’ alignement idéal de la posture deboutpermet de moduler les contributions musculairesau maintien de l’équilibre
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Ajustements anticipatifs
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Composante motrice de l’instabilité
• Atteinte du motoneurone supérieur
• inférieur
• Syndromes Extrapyramidaux
• Syndromes Cérébelleux
• Syndrome Frontaux
• Atteinte Musculaire
• Tremblement Orthostatique
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LES POSTUROGRAPHIES
Mesure du centre de Pression www.ve
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POSTUROGRAPHIE
SPECIFIQUE
• d'un patient
• dans un état psychique
• d’ un moment
• d’une écologie
• de perturbations reproductibles ou variables
(asservissement, perturbations passives)
• d’ une analysewww.verti
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Sujet Anxieux
Sujet « se laissant tomber »
Sujet Témoin BASCULE SUPPORT
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Q.C. Migraine Vestibulaire
Témoin
H. J.P. Déf Vest centr + neuropathie
ROTATION TETE
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Courbe de DIFFUSION (PosturoPro© Framiral)
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K.U. MIGRAINE VESTIBULAIRE
Sous traitement (Flunarizine)
Avant traitement
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ANAMNESE
L’instabilité est-elle accentuée:
• Par les mvts de tête
• Dans l’obscurité
• Sur sol irrégulier
• Dans un environnement visuel mobile
Activité moyenne de marche journalière
Médicaments
Présence d’une dégradation des mvts fins des mains
Présence de douleurs ostéo-articulaires, céphalées
Vestibulaire, Cervical
Vestibulaire, Proprioceptif
Proprioceptif
Dépendance visuelle
Présence de troubles sensitifs aux membres, sphinctériens
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Duchampwww.verti
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