Trombosis y Hemostasia

¿Quo Vadis ?

Vicente Vicente GarcíaServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales Meseguer

Universidad de Murcia

12 de mayoAuditorio de la Torre Werfen

Plaza de Europa 21-23L´Hospitalet del Llobregat, Barcelona

Quo vadis, Dómine?

“Romam vado iterum crucifigi”«Voy hacia Roma para ser crucificado de nuevo»

Pedro, avergonzado de su actitud, vuelve a Roma a continuar su

ministerio, siendo posteriormente martirizado y crucificado cabeza

abajo

Quo vadis, hematólogo ?

“La importancia de saber de que huimos y donde queremos ir”

Domine, quo vadis? (1602) por Annibale Carraci

ORIGEN DE LA HEMATOLOGÍA

HEMATOLOGÍA~1960

CLÍNICA LABORATORIO

HEMOTERAPEUTAS

Década de 1950-1960

December 6-9, 2008Moscone Convention Center

San Francisco, CA

HEMATOLOGÍA-Rasgos que la definen -

*ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA

*SUSTENTADA EN EL LABORATORIO(Confluencia de la Biología y la Clínica)

Visión “bilingüe” de la Medicina

Mentalidad clínica anclada en sólida formación biológica

HEMATOLOGÍA-Razones de su crecimiento -

*Diagnóstico

*Factores Pronósticos

* TERAPIA ADECUADA

Paciente

FUNDAMENTOS DE LA HEMATOLOGÍA MODERNA - Hemostasia y Trombosis -

Observación Clínica

Base Biológica

DiagnósticoFactores

pronósticosTerapia y su

control Epidemiología

Área Multidisciplinaria

TEORÍA DE LA COAGULACIÓN(Inicio y final del Siglo XX)

Protrombina

TromboplastinaTisular

Calcio

Trombina

Fibrinógeno Fibrina

1905

1991

Teoría clásica de la coagulación (´05)

Tiempo de Protrombina de Quick (´35)Descubrimiento Vit K (´35)

1900 1920 1940 1950 1960 1970 1980 2000 2010

Antitrombina(´18)

TTP (´53)

Nomenclatura de la coagulación (´54)

Hipótesis de la cascada de la coagulación sanguínea (´64) Carboxilasa

dependiente de la Vit K(´75)

FIX es activado por FT-VIIa (´77)

Vit K Epóxido reductasa (´78)

Activación del FXI por trombina (´91)

Plasma acorta el tiempo de coagulación de hemofílicos (´36)

FIX (´47-´52)FV (´47)

FVII (´51)FIX (´53)

FXII (´55)FX (´56-57)

FXIII (´60)Factor Fletcher (65)

Factor Fitzgerald (´75)LMNA1 (´98) MCFD2 (´03)

Protein a C (´76)

Protein a S (´77)

TFPI (´87) Cofactor II Heparina Trombomodulina (´82)

ADAMTS13 (´01)

Conocimiento del Sistema de la Coagulación Sanguínea

Adaptado de Saito H et al, J Thromb Haemost 2011:9(Supl. 1) :352

Rasgo FitzgeraldDeficiencia de HMWKg y PK

1-PN 2 Plasma Paciente

V. Vicente et al, Haematologia 1986; 19:41-48

Cuantificación de Proteínas

Inmunodifusión radial de Mancini

Inmunodifusión doble de Ouchterlony

Inmunoelectroforesis cuantitativa de Laurell

Radio-CIE

J. Batlle, Mª F. LópezEstructura Multimérica del FvW

Fondo de Imagen AEHH

R. Lombardi, V. Vicente et al Br J Haematol 1981;49:61

Formas Variantes de la Enfermedad de von Willebrand

Formas Variantes de la Enfermedad de von Willebrand

Papel del bazo en la liberación de FVIII/FvW por DDAVP

V Vicente et al, Blood 1981;60:1402

Cuantificación de FVIII por RIAPaciente A TH 21minTH 9min

Paciente BTH 20minTH 20min

DDAVP en cirróticos

PM Mannucci, V Vicente et al, Blood 1986;67:1148

CIE de Protrombina

A) Plasma de paciente con TAOB) Plasma del pacienteC) Mezcla PN+ Plasma paciente con TAO

A

B

C

Trastorno de g-carboxilación hereditario

Proteína Actividad Actividadcoagulante antigénica (%) (%)

---------------------------------------------------------------------

FII <5 30

FVII <10 28

FIX <20 55

FX <10 60

PC --- 35

V. Vicente et al, Thromb Haemost 1985;51:343

Light Transmission Aggregometry

Light Transmission Aggregometry

14C-serotonin uptake/release14C-serotonin

uptake/release

Platelet PhenotypingPlatelet PhenotypingPFA-100PFA-100

GPs Expression, Platelet Activation, Granule secretion

Electron Microscopy

Electron Microscopy

Blood SmearBlood Smear

Flow CytometryFlow Cytometry

Complete Blood Count

Complete Blood Count

Clot retractionClot retraction

Evolución Hemostasia y Trombosis

1970

2016

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

1

9

8

3

( )TP del paciente en segundos Media de TP de controlesINR =

ISI

INR = Relación Internacional Normalizada ISI = Índice de Sensibilidad Internacional

INR

La estandarización y automatización del control de los anticoagulantes orales, es una de las contribuciones clínicas más notables de la Hematología moderna, impidiendo una

alta tasa de comorbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad tromboembólica.

“ La Saga de los Sintroneros “

Trombofilia Hereditaria- Enfermedad Monogénica (1980) -

Sistema de la Proteína C

Pacientes no seleccionados con ETV

Casos 254ª 2.132b

____________________________________________________

AT (%) 0,5 0,4PC (%) 1,5 3,1PS (%) 1,5 7,2

____________________________________________________TOTAL <5% 10%

a) MD Tabernero el al, Am J Haematol 1991;36:249b) J Mateo et al, Thromb Haemost 1997;77:444

TROMBOFILIA HEREDITARIA

Romeo et al, Proc Natl Acad Sci USA, 1987

1*2*

1*.- Estructura del gen de la PC.2*.- Secuencia del exon 9 de dos pacientes con deficiencia congénita de PC

A1 A2 B A2A3 C1 C2Ca2+: :

F5 Normal . . . GAC AGG CGA GGA ATA . . .

F5 Leiden: Q 506 . . . GAC AGG CAA GGA ATA . . .

Factor Va

Factor V Leiden

1691

R Bertina et al, Nature 1994;369:64

1691

Polimorfismos Enfermedad Tromboembólica moleculares Patología monogénica a poligénica

Pruebas Coagulativas Evolución del Laboratorio de

Hemostasia y trombosis

……………….

NGS

SIEMPRE HA SIDO, ES y SERÁ APASIONANTE- La Biología lo garantiza y el “bilingüismo” es cada

vez más necesario -

-Hemostasia y Trombosis –¿ Quo Vadis ?

Campo de las Diátesis

Hemorrágicas

Campo de Enfermedad

tromboembólica

ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL ÁREA DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

*Diagnóstico* Coagulopatías

* Trastornos Plaquetarios

* Tratamiento* (Unidad de Hemofilia)

* Diagnóstico biológico

* Área Clínico-terapéutica (Interdisciplinar)

(Unidades Hopitalarias y Extrahospitalarias)

Generación de conocimiento

Situación del Hematólogo

* Bilinguismo (Clínica y Biología)

* Cercanía con el paciente• Coagulopatías y Trastornos Plaquetarios• Anticoagulación (U.T.A.)

* Desarrollo Tecnológico y su rápida incorporación a la clínica• Laboratorio

REQUERIMIENTOS IMPRESCINDIBLES

- Necesidad de generar conocimiento: Innovación tecnológica con sentido Clínico. Innovación clínica, etc.

- Entender la necesidad de la multidisciplinariedad, colaboración y no exclusividad del hematólogo

FORTALEZAS

Quo ibimus? Unidades de Futuro* Centros y Servicios Unidades de Referencia del Servicio Nacional de Salud (CSUR)

- Coagulopatías Congénitas ( Hemofilia). - Trastornos Plaquetarios Hereditarios.

Los CSUR para realizar su función adecuada tienen que mantener una relación fluida y constante con los Centros

sanitarios de su influencia

* Unidades de Tratamiento Antitrombótico (UTA)

- Hospitalarias-Extrahospitalarias. Multidisciplinarias.

El papel del hematólogo en la UTA es crucial como impulsor y coordinador de ellas (elaboración de protocolos, registros, estudios, etc). Nadie va a venir a

proponerlo HAY QUE HACERLO cada uno en su ambiente

Generación de

Conocimiento

* Secuenciación a la carta

Coagulopatías, Trastornos plaquetarios, etc

INCORPORACIÓN TECNOLÓGICA

Casustry 2008-2015:GenotypingCasustry 2008-2015:Genotyping

Sánchez-Guiu et al. Orphanet J Rare Dis. 2014

1940´ 1950´ 1980´ 2000´ 2010

HNF

ACO

HBPM

Anti-IIa

ACODs

EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

En terapia

1,2%

EstandarizaciónINR

Parenterales

Orales

U.T.A.Unidades

Multidisciplinarias

HOW CAN BE IMPROVE QUALITY OF INR CONTROL?ANTICOAGULATION CLINICS

HOW CAN BE IMPROVE QUALITY OF INR CONTROL?ANTICOAGULATION CLINICS

• Anticoagulation clinics are services specialized in management of patients on anticoagulant therapy

• They were developed as a multidisciplinary means to mitigate the risk of bleeding while ensuring safe and effective care for patients taking warfarin

• Aims are the following:1.Determining the appropriate clinical indications for anticoagulant treatment2.Determining the laboratory tests necessary to pharmacological monitoring3.Prescribing the anticoagulation regimen based on the results of the

laboratory tests4.Defining the time intervals for regular anticoagulation controls5.Assessing the potential pharmacological interactions6.Taking care of patients undergoing surgical interventions7.Carrying out educational programs for patients and healthcare providers.

EXPERIENCE

QU

ALIT

Y

¿Necesitan los ACODs Unidades de terapia antitrombótica?

* Edad de la población. Control función renal, etc.

* Frecuencia de polimedicación. Control de interacciones

* Necesidad de intervenciones “cruentas” (Extracciones dentarias, biopsias colon, próstata, etc.). Protocolos

* Intervenciones quirúrgicas (caídas, etc.). Medidas a seguir

* Seguimiento de complicaciones hemorrágicas menores (epistaxis, gingivorragias, hematurias, etc.) y mayores. Protocolos de control hemorrágico

* Lugar de referencia para cuestiones médicas y de salud. Registros

Generación de conocimiento en Ciencias de la Salud - Trombosis y Hemostasia -

Investigación Clínica* Ensayos Clínicos (Diagnósticos y terapeúticos)

* Estudios epidemiológicos

* Estudio de mecanismos

* Ensayos Clínicos

- (Diagnósticos y terapeúticos) -

* Estudios Epidemiológicos

* Estudio de Mecanismosde enfermar

Investigación Básica* Estudios Experimentales

“Mantiene una relación directa con el enfermo y busca ofrecerle una vida mejor y más larga”

Investigación Clínica (Translacional)

* Estudios “básicos”

* Multidisciplinaria* Trabajo en

equipo

Perfil de polimorfismos

Fenotipo hemostático

PolimorfismoPolimorfismo

PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo

PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo

Genesreguladores

Otros genes

Gen estructural

PolimorfismoCOMPLEJIDAD GENÉTICA DEL

FENOTIPO HEMOSTÁTICO

Factores Ambientales

(+)

(-)

14

12 -------------------------------------------------------------------

10 -------------------------------------------------------------------

8 ------------------------------------------------------------------

6 ------------------------------------------------------------------

4 ------------------------------------------------------------------

2 Posición en cromosoma 9

Valo

r de

P –L

og10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 -------22 Cromosoma

SNP1 SNP2

C-G T-A A-T G-C

Casos Controles Casos Controles

GenomeWide Association Studies- GWAS-

Adaptado de TA Manolio NEJM 2010;363:166

SNP1

SNP2

Farmacogenética de la terapia antitrombótica

Más Beneficioy Toxicidad

Ausencia de Beneficio y Toxicidad

Todos los pacientes con el mismo diagnóstico

Ausencia de Beneficio y más Toxicidad

Más Beneficio y ausencia de Toxicidad

Tratamiento

AplicaciónExperimentación Análisis

Predicción del lugar de unión al mRNA diana utilizando análisis informático

Energía libre (∆G)ACCESIBILIDAD

Interacción miRNA/mRNA Interacción miRNA/mRNA

Efecto biológico del miRNA

MicroRNAs miRNAs son pequeños RNAs no codificantes (18 a 24 nucleótidos) que regula la expresión génica.Su acción biológica la ejerce uniéndose de forma secuencia específica a la región no codificante 3

´(UTR) del mRNA causando inhibición de la tradución y/o degradación del RNA

Estudios de validación

DesarrolloDiferenciaciónProliferaciónApoptosis

36

New thrombophilic disorder: recessive and transient antithrombin deficiency due to hypoglycosylation-Hypothesis-

Identification of new mechanisms of AT deficiency might assist to discover new thrombophilias

HypothesisHypothesis

Caspers M et al., Thromb Haemost. 2012 Luxembourg B et al., Thromb Haemost. 2011

Congenital antithrombin deficiency

18% No mutations

82%

142 cases AT def

30 with AT deficiency but no SERPINC1 defects

Plasma AT and other glycoproteins: electrophoresis, HPLC and Q-TOF

Genetic analysis: Sanger and NGS

Our study enrolled

El desarrollo de un Curriculum internacional para Trombosis y Hemostasia podría aportar los

requerimientos necesarios para ser un subespecialista en este

campo

C. Maclintock et al, J Thromb Haemost 2016;14:3-27.

Encuestas emitidas: 644

* Clínicos: 398 * Laboratorio: 232

* Hematólogos: 404 * No hematólogos: 240

Becas, Bolsas de Viaje, estancias de corta duración, etc.

Quo vadis, Hematólogo?

“Tu futuro es magnífico”

El hematólogo, debe de estar muy orgulloso de su situación si continua

con su “ministerio bilingüe”, y NO debe esperar “comiendo patatas

fritas” al lado de un aparato automatizado…….