Travma 2011-2

Say› - Number 2 Mart - March 2011ULU

SAL TRAVMA VE AC

‹L CERRAH

‹ DERG

‹S‹ / TURKISH

JOU

RNAL O

F TRAUM

A & EM

ERGEN

CY SU

RGERY

C‹LT - VO

LUM

E 17 SAYI - NU

MB

ER 1 OC

AK - JANU

ARY 2011

Cilt - Volume 17

www.tjtes.org

Cilt - Volume 17 Sayı - Number 2

ISSN 1306 - 696x

Mart - March 2011

TURKISH JOURNAL OF TRAUMA&

EMERGENCY SURGERY

www.tjtes.org

Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus ve TÜB‹TAK-ULAKB‹M Türk Tıp Dizini’nde yer almaktadır.

Indexed in Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica and Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and the Turkish Medical Index of TÜB‹TAK-ULAKB‹M.

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹TURKISH JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Editör (Editor)Recep Güloğlu

Yardımcı Editörler (Associate Editors)Kaya Sarıbeyoğlu Hakan Yanar Ahmet Nuray Turhan

Geçmiş Dönem Editörleri (Former Editors)Ömer Türel Cemalettin Ertekin Korhan Taviloğlu

ULUSAL BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (NATIONAL EDITORIAL BOARD)

Fatih Ağalar KırıkkaleYiğit Akçalı KayseriYılmaz Akgün ÇanakkaleLevhi Akın İstanbulÖzkan Akıncı İstanbulAlper Akınoğlu AdanaMehmet Ali Akkuş AnkaraMurat Aksoy İstanbulŞeref Aktaş İstanbulAli Akyüz İstanbulÖmer Alabaz AdanaCem Alhan İstanbulNevzat Alkan İstanbulNilüfer Alparslan İstanbulAcar Aren İstanbulCumhur Arıcı AntalyaOktar Asoğlu İstanbulMehmet Aşık İstanbulBülent Atilla AnkaraLevent Avtan İstanbulYunus Aydın İstanbulErşan Aygün İstanbulMois Bahar İstanbulAkın Eraslan Balcı ElazığEmre Balık İstanbulUmut Barbaros İstanbulSemih Baskan AnkaraMehmet Bayramiçli İstanbulAhmet Bekar BursaMustafa Berker AnkaraOrhan Bilge İstanbulMustafa Bozbuğa EdirneBaşar Cander KonyaNuh Zafer Cantürk KocaeliMünacettin Ceviz ErzurumFigen Coşkun Ankaraİrfan Coşkun EdirneNahit Çakar İstanbulAdnan Çalık TrabzonFehmi Çelebi ErzurumOğuz Çetinkale İstanbulOrhan Çizmeci İstanbulSebahattin Çobanoğlu EdirneAhmet Çoker İzmirCemil Dalay AdanaMehmet Demirhan İstanbulFatih Dikici İstanbulŞükrü Dilege İstanbulOsman Nuri Dilek SakaryaLevent Döşemeci AntalyaMurat Servan Döşoğlu DüzceKemal Durak BursaKoray Dural Ankaraİmdat Elmas İstanbulUfuk Emekli İstanbulHaluk Emir İstanbulLevent Eralp İstanbul

Mehmet Özdoğan AnkaraŞükrü Özer KonyaHalil Özgüç BursaAhmet Özkara İstanbulMahir Özmen AnkaraVahit Özmen İstanbulVolkan Öztuna MersinSüleyman Özyalçın İstanbulEmine Özyuvacı İstanbulSalih Pekmezci İstanbulİzzet Rozanes İstanbulKazım Sarı İstanbulAli Savaş Ankaraİskender Sayek AnkaraTülay Özkan Seyhan İstanbulGürsel Soybir İstanbulYunus Söylet İstanbulErdoğan Sözüer KayseriMustafa Şahin İstanbulCüneyt Şar İstanbulMert Şentürk İstanbulFeridun Şirin İstanbulİbrahim Taçyıldız DiyarbakırGül Köknel Talu İstanbulUfuk Talu İstanbulErtan Tatlıcıoğlu AnkaraGonca Tekant İstanbulCihangir Tetik İstanbulBülent Tırnaksız AnkaraEmin Tireli İstanbulMustafa Tireli ManisaAlper Toker İstanbulRıfat Tokyay İstanbulSalih Topçu KocaeliTurgut Tufan AnkaraSimru Tuğrul İstanbulFatih Tunca İstanbulAkif Turna İstanbulZafer Nahit Utkan KocaeliAli Uzunköy UrfaErol Erden Ünlüer BalıkesirÖzgür Yağmur AdanaMüslime Yalaz İstanbulSerhat Yalçın İstanbulSümer Yamaner İstanbulMustafa Yandı TrabzonNihat Yavuz İstanbulMuharrem Yazıcı AnkaraCumhur Yeğen İstanbulHüseyin Yetik İstanbulCuma Yıldırım GaziantepBedrettin Yıldızeli İstanbulSezai Yılmaz MalatyaKaya Yorgancı AnkaraCoşkun Yorulmaz İstanbulTayfun Yücel Sakarya

Yeşim Erbil İstanbulŞevval Eren DiyarbakırHayri Erkol BoluMetin Ertem İstanbulMehmet Eryılmaz AnkaraFigen Esen İstanbulTarık Esen İstanbulİrfan Esenkaya MalatyaNurperi Gazioğlu İstanbulFatih Ata Genç İstanbulNiyazi Görmüş KonyaFeryal Gün İstanbulÖmer Günal DüzceNurullah Günay KayseriHaldun Gündoğdu AnkaraMahir Günşen AdanaHakan Gürbüz İstanbulEmin Gürleyik BoluHakan Güven İstanbulTufan Hiçdönmez EdirneGökhan İçöz İzmirİbrahim İkizceli KayseriMurat İmer İstanbulHaluk İnce İstanbulFuat İpekçi İzmirFerda Şöhret Kahveci BursaSelin Kapan İstanbulMurat Kara AnkaraÖzalp Karabay İzmirHasan Eşref Karabulut İstanbulEkrem Kaya BursaMehmet Yaşar Kaynar İstanbulMete Nur Kesim SamsunYusuf Alper Kılıç AnkaraHakan Kınık AnkaraTalat Kırış İstanbulHaluk Kiper EskişehirHikmet Koçak ErzurumGüniz Meyancı Köksal İstanbulCüneyt Köksoy Ankaraİsmail Kuran İstanbulNecmi Kurt İstanbulMehmet Kurtoğlu İstanbulNezihi Küçükarslan Ankaraİsmail Mihmanlı İstanbulMehmet Mihmanlı SakaryaUfuk Nalbantoğlu İstanbulKöksal Öner İstanbulDurkaya Ören ErzurumHüseyin Öz İstanbulHüseyin Özbey İstanbulFaruk Özcan İstanbulPerihan Ergin Özcan İstanbulAkın Özden DenizliCemal Özçelik DiyarbakırNiyazi Özçelik Ankaraİlgin Özden İstanbul

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULUINTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Juan Asensio Miami,USA Zsolt Balogh NewCastle,Australia Ken Boffard Johannesburg,S.Africa Fausto Catena Bologna,Italy Howard Champion WashingtonDC,USA Elias Degiannis Johannesburg,S.Africa Demetrios Demetriades LosAngeles,USA Timothy Fabian Memphis,USA Abe Fingerhut Paris,France Rafi Gürünlüoğlu Denver,USA Clem W. Imrie Glasgow,Scotland Kenji Inaba LosAngeles,USA Rao Ivatury Richmond,USA Yoram Kluger Haifa,Israel Rifat Latifi Tucson,USA Sten Lennquist Malmö,Sweden Ari Leppaniemi Helsinki,Finland Valerie Malka Sydney,Australia Ingo Marzi Frankfurt,Germany Kenneth L. Mattox Houston,USA Carlos Mesquita Coimbra,Portugal

Ernest E Moore Denver,USA Pradeep Navsaria CapeTown,S.Africa Andrew Nicol CapeTown,S.Africa Hans J Oestern Celle,Germany Andrew Peitzman Pittsburgh,USA Basil A Pruitt SanAntonio,USA Peter Rhee Tucson,USA Pol Rommens Mainz,Germany William Schwabb Philadelphia,USA Michael Stein Petach-Tikva,Israel Spiros Stergiopoulos Athens,Greece Michael Sugrue Liverpool,Australia Otmar Trentz Zurich,Switzerland Donald Trunkey Oregon,USA Fernando Turegano Madrid,Spain Selman Uranues Graz,Austria Vilmos Vecsei Vienna,Austria George Velmahos Boston,USA Eric J Voiglio Lyon,France Mauro Zago Milan,Italy

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİTHE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Başkan(President) CemalettinErtekin BaşkanYardımcısı(Vice President) SalihPekmezci GenelSekreter(Secretary General) AhmetNurayTurhan Sayman(Treasurer) RecepGüloğlu YönetimKuruluÜyeleri(Members) AcarAren KayaSarıbeyoğlu HakanYanar

İLETİŞİM (CORRESPONDENCE)

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIISSUED BY THE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

UlusalTravmaveAcilCerrahiDerneği Tel:+90212-5886246-5311246 İstanbulÜniversitesiİstanbulTıpFakültesi Faks(Fax):+90212-5331882 GenelCerrahiAnabilimDalı,Travmave e-posta(e-mail):[email protected] AcilCerrahiServisi,34390Çapa,İstanbul Web:www.travma.org.tr

UlusalTravmaveAcilCerrahiDerneğiadına Sahibi(Owner) CemalettinErtekin YazıİşleriMüdürü RecepGüloğlu Amblem MetinErtem Yazışmaadresi(Correspondence address) UlusalTravmaveAcilCerrahiDergisiSekreterliği DenizAbdalMah.,KöprülüMehmetPaşaSok., DadaşoğluApt.,No:25/1,34104Şehremini,İstanbul Tel +90212-5311246-5310939 Faks(Fax) +90212-5331882

Abonelik:2011yılıabonebedeli(UlusalTravmaveAcilCerrahiDerneği’nebağışolarak)75.-YTL’dir.HesapNo:TürkiyeİşBankası,İstanbulTıpFakültesiŞubesi1200-3141069no’luhesabınayatırılıpmakbuzdernekadresinepostaveyafaksyoluileiletilmelidir. Annual subscription rates: 75.- (USD)

p-ISSN 1306-696x • e-ISSN 1307-7945 • Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus veTÜBİTAKULAKBİMTürkTıpDizini’ndeyeralmaktadır.(Included in Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and Turkish Medical Index)•Yayıncı(Publisher):KAREYayıncılık(KARE Publishing)•Tasarım(Design):AliCangül•İngilizceEditörü(Linguistic Editor):CorinneCan•İstatistik(Statistician):Empiar•OnlineDergi&Web(Online Manuscript & Web Management):LookUs•Baskı(Press):YıldırımMatbaacılık•Basımtarihi(Press date):Mart(March)2011•BudergidekullanılankağıtISO9706:1994standardınauygundur.(This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994).

YAZARLARA BİLGİ

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’nin yayın organıdır. Travma ve acil cerrahi hastalıklar konuların-da bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Dergi iki ayda bir yayınlanır.Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 2001 yılından itibaren Index Me-dicus ve Medline’da, 2005 yılından itibaren Excerpta Medica / EMBASE indekslerinde, 2007 yılından itibaren Science Citation Index-Expanded (SCI-E) ile Journal Citation Reports / Science Edition uluslararası in-dekslerinde ve 2008 yılından itibaren Index Copernicus indeksinde yer almaktadır. 2001-2006 yılları arasındaki 5 yıllık dönemde SCI-E kapsa-mındaki dergilerdeki İmpakt faktörümüz 0,5 olmuştur. Dergide araştırma yazılarına öncelik verilmekte, bu nedenle derleme veya olgu sunumu tü-ründeki yazılarda seçim ölçütleri daha dar tutulmaktadır. PUBMED’de dergi “Ulus Travma Acil Cerrahi Derg” kısaltması ile yer almaktadır. Dergiye yazı teslimi, çalışmanın daha önce yayınlanmadığı (özet ya da bir sunu, inceleme, ya da tezin bir parçası şeklinde yayınlanması dışın-da), başka bir yerde yayınlanmasının düşünülmediği ve Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi’nde yayınlanmasının tüm yazarlar tarafından uy-gun bulunduğu anlamına gelmektedir. Yazar(lar), çalışmanın yayınlan-masının kabulünden başlayarak, yazıya ait her hakkı Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’ne devretmektedir(ler). Yazar(lar), izin almaksı-zın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını kabul eder(ler). Gönderilen yazı daha önce herhangi bir toplantıda sunulmuş ise, toplantı adı, tarihi ve düzenlendiği şehir belirtilmelidir.Dergide Türkçe ve İngilizce yazılmış makaleler yayınlanabilir. Tüm yazı-lar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelen-mesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir.Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; ge-rektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamam-lanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “ma-nuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getiri-lerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. Editörün, kabul edilme-yen yazıların bütününü ya da bir bölümünü (tablo, resim, vs.) iade etme zorunluluğu yoktur.Yazıların hazırlanması: Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfa-da her iki tarafta uygun miktarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki say-falar numaralandırılmalıdır. Journal Agent sisteminde, başvuru mektubu, başlık, yazarlar ve kurumları, iletişim adresi, Türkçe özet ve yazının İngi-lizce başlığı ve özeti ilgili aşamalarda yüklenecektir. İngilizce yazılan ça-lışmalara da Türkçe özet eklenmesi gerekmektedir. Yazının ana metnin-deyse şu sıra kullanılacaktır: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller.Başvuru mektubu: Bu mektupta yazının tüm yazarlar tarafından okun-duğu, onaylandığı ve orijinal bir çalışma ürünü olduğu ifade edilmeli ve yazar isimlerinin yanında imzaları bulunmalıdır. Başvuru mektubu ayrı bir dosya olarak, Journal Agent sisteminin “Yeni Makale Gönder” bölü-münde, 10. aşamada yer alan dosya yükleme aşamasında yollanmalı-dır.Başlık sayfası: Yazının başlığı, yazarların adı, soyadı ve ünvanları, ça-lışmanın yapıldığı kurumun adı ve şehri, eğer varsa çalışmayı destekle-yen fon ve kuruluşların açık adları bu sayfada yer almalıdır. Bu sayfaya ayrıca “yazışmadan sorumlu” yazarın isim, açık adres, telefon, faks, mo-bil telefon ve e-posta bilgileri eklenmelidir. Özet: Çalışmanın gereç ve yöntemini ve bulgularını tanıtıcı olmalıdır. Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Söz-cükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclu-sion ve Key words başlıklarını içermelidir. İngilizce olarak hazırlanan ça-lışmalarda da Türkçe özet yer almalıdır. Özetler başlıklar hariç 190-210 sözcük olmalıdır. Tablo, şekil, grafik ve resimler: Şekillere ait numara ve açıklayıcı bil-giler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekni-ği de belirtilmelidir. Yazarlara ait olmayan, başka kaynaklarca daha önce yayınlanmış tüm resim, şekil ve tablolar için yayın hakkına sahip kişiler-

den izin alınmalı ve izin belgesi dergi editörlüğüne ayrıca açıklamasıy-la birlikte gönderilmelidir. Hastaların görüntülendiği fotoğraflara, hasta-nın ve/veya velisinin imzaladığı bir izin belgesi eşlik etmeli veya fotoğ-rafta hastanın yüzü tanınmayacak şekilde kapatılmış olmalıdır. Renkli resim ve şekillerin basımı için karar hakemler ve editöre aittir. Yazarlar renkli baskının hazırlık aşamasındaki tutarını ödemeyi kabul etmelidirler. Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre düzenlenmelidir. Ma-kale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülme-den belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayın-lanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok ya-zar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklen-melidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır:Dergi metni için örnek: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of du-odenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5.Kitaptan bölüm için örnek: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 735-62.Sizlerin çalışmalarınızda kaynak olarak yararlanabilmeniz için www.trav-ma.org.tr adresli web sayfamızda eski yayınlara tam metin olarak ulaşa-bileceğiniz bir arama motoru vardır.Derleme yazıları: Bu tür makaleler editörler kurulu tarafından gerek ol-duğunda, konu hakkında birikimi olan ve bu birikimi literatüre de yansı-mış kişilerden talep edilecek ve dergi yazım kurallarına uygunluğu sap-tandıktan sonra değerlendirmeye alınacaktır. Derleme makaleleri; başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş me-tin ile kaynakları içermelidir. Tablo, şekil, grafik veya resim varsa yukarı-da belirtildiği şekilde gönderilmelidir.Olgu sunumları: Derginin her sayısında sınırlı sayıda olgu sunumu-na yer verilmektedir. Olgu bildirilerinin kabulünde, az görülürlük, eğiti-ci olma, ilginç olma önemli ölçüt değerlerdir. Ayrıca bu tür yazıların ola-bildiğince kısa hazırlanması gerekir. Olgu sunumları başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerin-den oluşmalıdır. Bu tür çalışmalarda en fazla 5 yazara yer verilmesine özen gösterilmelidir.Editöre mektuplar: Editöre mektuplar basılı dergide ve PUBMED’de yer almamakta, ancak derginin web sitesinde yayınlanmaktadır. Bu mektup-lar için dergi yönetimi tarafından yayın belgesi verilmemektedir.Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazılar 500 sözcüğü geçmemeli ve tıbbi etik kurallara uygun ola-rak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup basılmış bir yazı hakkında ise, söz konusu yayına ait yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konuda deneyim, düşünce hakkında ise verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar da belirtilmelidir. Bilgilendirerek onay alma - Etik: Deneysel çalışmaların sonuçlarını bil-diren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulana-cak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındı-ğını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konu-su olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümle-re uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını gön-dermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsız-lık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.Yazı gönderme - Yazıların gönderilmesi: Ulusal Travma ve Acil Cer-rahi Dergisi yalnızca www.travma.org.tr adresindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili adresteki “Onli-ne Makale Gönderme” ikonuna tıklandığında ulaşılan Journal Agent sis-teminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.

INFORMATION FOR THE AUTHORS

The Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery (TJTES) is an official publication of the Turkish Association of Trauma and Emer-gency Surgery. It is a peer-reviewed periodical that considers for pub-lication clinical and experimental studies, case reports, technical con-tributions, and letters to the editor. Six issues are published annually.As from 2001, the journal is indexed in Index Medicus and Medline, as from 2005 in Excerpta Medica and EMBASE, as from 2007 in Science Citation Index Expanded (SCI-E) and Journal Citation Reports / Sci-ence Edition, and as from 2008 in Index Copernicus. For the five-year term of 2001-2006, our impact factor in SCI-E indexed journals is 0.5. It is cited as ‘Ulus Travma Acil Cerrahi Derg’ in PUBMED. Submission of a manuscript by electronic means implies: that the work has not been published before (except in the form of an abstract or as part of a published lecture, review, or thesis); that it is not under consideration for publication elsewhere; and that its publication in the Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery is approved by all co-authors. The author(s) transfer(s) the copyright to the Turkish Asso-ciation of Trauma and Emergency Surgery to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other lan-guage without the consent of the Association. If the manuscript has been presented at a meeting, this should be stated together with the name of the meeting, date, and the place.Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for ad-dition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.Unless specifically indicated otherwise at the time of submission, re-jected manuscripts will not be returned to the authors, including ac-companying materials.TJTES is indexed in Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Medicus, Medline, EMBASE, Excerpta Medica, and the Turkish Medi-cal Index of TUBITAK-ULAKBIM. Priority of publications is given to original studies; therefore, selection criteria are more refined for re-views and case reports.Manuscript submission: TJTES accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.travma.org.tr/en) and refuses printed manuscript submissions by mail. All submissions are made by the on-line submission system called Journal Agent, by clicking the icon “Online manuscript submission” at the above mentioned web site homepage. The system includes directions at each step but for fur-ther information you may visit the web site (http://www.travma.org/en/journal/).Manuscript preparation: Manuscripts should have double-line spac-ing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively. Cover letter, manuscript title, author names and institu-tions and correspondence address, abstract in Turkish (for Turkish au-thors only), and title and abstract in English are uploaded to the Journal Agent system in the relevant steps. The main text includes Introduc-tion, Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables and Figure Legends.The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submit-ted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors. The cover letter is uploaded at the 10th step of the “Submit New Manuscript” sec-tion, called “Upload Your Files”.

Abstract: The abstract should be structured and serve as an informa-tive guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words.Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photo-micrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally pre-pared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification.References: All references should be numbered in the order of men-tion in the text. All reference figures in the text should be given in brack-ets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Refer-ence format should conform to the “Uniform requirements for manu-scripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbrevi-ated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below:Journal article: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of duodenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5.Chapter in book: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: Mc-Graw-Hill; 2000. p. 735-62.Our journal has succeeded in being included in several indexes, in this context, we have included a search engine in our web site (www.travma.org.tr) so that you can access full-text articles of the previous issues and cite the published articles in your studies.Review articles: Only reviews written by distinguished authors based on the editor’s invitation will be considered and evaluated. Review ar-ticles must include the title, summary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above.Case reports: A limited number of case reports are published in each is-sue of the journal. The presented case(s) should be educative and of in-terest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and refer-ences sections. These reports may consist of maximum five authors.Letters to the Editor: “Letters to the Editor” are only published elec-tronically and they do not appear in the printed version of TJTES and PUBMED. The editors do not issue an acceptance document as an original article for the ‘’letters to the editor. The letters should not ex-ceed 500 words. The letter must clearly list the title, authors, publica-tion date, issue number, and inclusive page numbers of the publication for which opinions are released.Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of ex-perimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY

C‹LT - VOL. 17 SAYI - NUMBER 2 MART - MARCH 2011

İçindekiler - Contents

Deneysel Çalışma - Experimental Studies

97-102 Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats Sıçan sırt deri flebinde losartanın etkisinin değerlendirilmesi ÖztürkCN,TezelE,YalçınÖ

103-107 Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals Sağlıklı gönüllü kişilerde spinal immobilizasyon cihazlarının pulmoner fonksiyonlara etkisi AyD,AktaşC,YeşilyurtS,SarıkayaS,ÇetinA,ÖzdoğanES

108-112 Evaluation of agar films in the prevention of postoperative peritoneal adhesions in an animal model Bir hayvan modelinde postoperatif periton yapışıklığının önlenmesinde agar filmlerinin değerlendirilmesi MamoudiehM,MirkhesthtiN,AlaviSA

Klinik Çalışma - Original Articles

113-116 Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department Acil serviste paramediklerce uygulanan travmaya odaklanmış ultrasonografi değerlendirmesi ÜnlüerEE,YavaşiÖ,KaraPH,KılıçTY,VandenberkN,KayayurtK,KıyançiçekS,AkoğluH,YılmazC

117-122 İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı? Prospektif randomize kontrolü çalışma Should videothorascopic surgery be the first choice in isolated traumatic hemothorax? A prospective randomized controlled study ÇobanoğluU,SayırF,MerganD

123-127 Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns Perine yanıklarında kullanılmakta olan geçici fekal diversiyon ve toplama sisteminin klinik değerlendirilmesi KementM,AcarHA,BarlasİS,AksakalN,GezenC,DüzciU,ÖncelM

128-132 Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi The association between cellular morphological changes in peripheral blood smear and complications in pediatric burn cases BozkurtM,KuvatSV,KapıE,KarakolP,ÖzelA,BaykanH

133-140 Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi: Eskişehir’den örnek bir çalışma An evaluation of dog and cat bites over a five-year period: a sample case from Eskişehir GündüzT,ElçioğluÖ,BalcıY

141-148 Torakolomber vertebra patlama kırıklarında kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri Effects of short- and long-segment posterior instrumentation on spinal canal remodeling in thoracolumbar vertebra burst fractures TabakAY,GünayMC,AltayM,TürkerHB

149-151 Pattern of skull fracture in Iran: report of the Iran National Trauma Project İran’da kafatası kırığı paterni: İran Ulusal Travma Projesi raporu SaadatS,Rashidi-RanjbarN,RasouliMR,Rahimi-MovagharV

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2 vii

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY

C‹LT - VOL. 17 SAYI - NUMBER 2 MART - MARCH 2011

İçindekiler - Contents

152-158 Management of community-based shotgun injuries of the extremities: impact of emergent vascular repair without angiography Ekstremitelerdeki toplumsal av tüfeği yaralanmaları: Anjiyografi olmadan yapılan acil damar tamirleri AydınH,OkçuO,DuralK,SakıncıÜ

159-165 Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures (plate-screws and locked intramedullary nail) Erişkin femur cisim kırıklarında biyolojik tespit için kullanılan iki tekniğin karşılaştırılması (Plak-vida ve kilitli intramedüller çivi) KöseoğluE,DurakK,BilgenMS,KüçükalpA,BayyurtS

166-172 Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi: Epidemiyolojik bir çalışma Pediatric head injuries, retrospective analysis of 851 patients: an epidemiological study IşıkHS,GökyarA,YıldızÖ,BostancıU,ÖzdemirC

Olgu Sunumu - Case Reports

173-176 A rare cause of chronic rectal bleeding in children; solitary rectal ulcer: case report Çocuklarda kronik rektal kanamanın nadir bir sebebi; Soliter rektal ülser: Olgu sunumu TemizA,TanderB,TemizM,BarışS,ArıtürkE

177-179 Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident:a case report Go-kart kazası sonucu replantasyonu yapılan skalp avülsiyonu: Olgu sunumu GüvenE,BaşaranK,Meyzinİ,KeklikB,EmekliU

180-182 Life-threatening abdominal injury during a soccer game: a rare clinical case Futbol maçında gelişen hayatı tehdit edici karın yaralanması: Nadir bir klinik olgu KaraE,İçözG,ErsinS,ÇokerA

183-185 Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report Akut abdominal kompartman sendromuna yol açan gecikmiş retroperitoneal kanama: Olgu sunumu Abu-ZidanFM,JawasA,BoraieM,AhmedMU

186-188 Post-traumatic cerebral infarction: a rare complication in a pediatric patient after mild head injury Posttravmatik serebral iskemi: Pediyatrik yaş grubunda minör kafa travması sonrası gelişen nadir bir komplikasyon YılmazS,PekdemirM,SarısoyHT,YakaE

189-191 Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel: Olgu sunumu Delayed pseudomeningocele as a result of penetrating injury: case report SeçerM,GeziciAR,DalgıçA,ErgüngörMF

192 Travma ve Acil Cerrahi Bilimsel Takvim - Scientific Schedule

viii Mart - March 2011

97

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Experimental Study Deneysel Çalışma

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (2):97-102

Evaluation of the effects of losartan on a random pattern skin flap model in rats

Sıçansırtderiflebindelosartanınetkisinindeğerlendirilmesi

Cemile Nurdan ÖZTÜRK,1 Erdem TEZEL,1 Özben YALÇIN2

Departments of 1Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Pathology,Marmara University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, 2Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

Correspondence (İletişim): Cemile N. Ozturk, M.D. Cleveland Clinic Plastic and Reconstructive Surgery Department A60, 9500 Euclid Ave Cleveland, OH, 44195 USA.

Tel: +1 216 445 4724 e-mail e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇLosartanın enflamasyonu baskılayarak çeşitli organlardaiskemi-reperfüzyonhasarınıazalttığıveenfarktalanınıkü-çülttüğüortayakonmuştur.Buçalışma,losartanınderiflep-lerindekiiskemikbölgeyeveflepsürvisineetkisiniortayakoymakamacıylaplanlandı.

GEREÇ VE YÖNTEMSprague-Dawleysıçanlarda(n=24)3x9cmboyutlarındaka-udalpediküllü sırtflebikaldırıldı.Sıçanlar3grubaayrıla-rak1.gruba10mg/kg,2.gruba40mg/kglosartanve3.gru-badistilesuverildi.Yedigünlüktedavininsonundaflepler-dekicanlıdokualanıhesaplanarakgruplararasındakarşılaş-tırıldı.Ekolarakfleplerinproksimalveiskemikbölgelerindenötrofiller,fibroblastlar,masthücrelerivekapillerlersayıldı.

BULGULARFleplerdekicanlıdokualanlarıortalaması1.,2.ve3.grup-lardasırasıyla%61,%56ve%60olarakhesaplandı.Grup-lar flep sağkalımı açısından karşılaştırıldığında anlam-lıfarkbulunmadı(p>0,05).Tümgruplardaflepleriniske-mikbölgesindenötrofil,fibroblastvekapillerlerdeanlam-lıartışsaptanırken(p<0,05),masthücresayısındafarkbu-lunmadı.40mg/kglosartaniletedavialangruptafleplerinyaşayanbölgesindefibroblastsayısıanlamlıolarakazaldı(p<0,05).Nötrofil,masthücrelerivekapillersayılarıisete-davidenetkilenmedi.

SONUÇLosartansıçansırtderiflebininsürvisiniarttırmamaktaan-cakfibroblastlarüzerineanlamlıantiproliferatifetkisibu-lunmaktadır.Anahtar Sözcükler:Anjiyotensin;AT1;flepsürvisi,fibroblast;is-kemikflep;iskemireperfüzyon;losartan;reperfüzyonhasarı.

BACKGROUNDLosartan, a drug with antiinflammatory properties, hasbeenshowntopreventischemicinjuryinvariousorgans.The purpose of the present studywas to investigate theeffectsoflosartanonischemicskinflapsandonflapsur-vival.

METHODSA3x9cmdorsalflapwaselevatedin24Sprague-Dawleyrats.Ratsreceivedthefollowingtreatmentforsevendays:GroupI(n=8):10mg/kglosartan;GroupII(n=8):40mg/kglosartan;andGroupIII(n=8):nonionizedwater.Attheendoftheseventhday,theviableflapareaswerecalculat-ed,andhistologicalanalysiswasconductedtocountcellsandcapillariesinmicroscopicfields.

RESULTSMeanflapsurvivalwas61%,56%and60%inGroupsI,IIandIII,respectively.Comparisonofflapsurvivalbetweengroups did not yield any significant difference (p>0.05).Ischemiczonesoftheflapsinallgroupsdemonstratedanincreaseinnumberofneutrophils,fibroblastsandcapillar-ies(p<0.05),whereasnodifferencewasseeninmastcells.Thecellcountsintheviableareasoftheflapsshowedasig-nificantdecreaseinfibroblastsinthegrouptreatedwith40mg/kglosartan(p<0.05).Thenumberofneutrophils,mastcellsandcapillarieswasnotinfluencedbytreatment.

CONCLUSIONLosartandoesnotimproveskinflapsurvivalbutithasasig-nificantantiproliferativeeffectonfibroblasts.

Key Words:Angiotensin;AT1;fibroblast;flapsurvival;ischemicflap;ischemia-reperfusion;losartan;reperfusioninjury.

doi: 10.5505/tjtes.2011.98958

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Randomflapsarefrequentlyusedinplasticsurgeryto reconstruct tissue defects. Skin necrosis thatmayoccuratthedistalportionoftheflapisamainconcernwhendesigningsuchflaps.Variousprophylacticandtherapeutic measures have been utilized to enhanceflapsurvival,butthesearchforareliableandefficienttechniquecontinues.

Randompatternflapsundergoagradientischemia,whichcausesdiminishedbloodflowatthedistalendof the flap, and a cascade of events that are similarto ischemia-reperfusion injuryare triggered.[1,2]Neu-trophils accumulate at the distal portions of randomflaps,and theyhave importantcontributions to isch-emic damage.[1-3] Surgical techniques such as flapdelayprocedures[4,5]havebeenemployed to improveflapsurvival,andmanydrugshavebeentestedinthesearchfordecreasingischemicdamage.[2,6-11]

Thereninangiotensinsystem(RAS)isaregulatorofbloodpressurewithwell-knowneffectsonthekid-neys and vessels. Recently, local angiotensin recep-torshavebeendemonstratedinmanyorgansincludingtheskin,[12-15]whichareupregulatedduringischemia.[12,14]Activationofthesereceptorscausesanincreaseininflammatoryresponse.[12,16-19]Losartan,whichisanangiotensin type 1 (AT1) receptor blocker, has anti-inflammatorypropertiesviaactingon local systems.ZhuandSatoetal.showedthisdrug’sabilitytoreducetheareaof infarction in themyocardium.[20,21]More-over,losartanpreventsischemia-reperfusioninjuryinmanyorgansincludingtheheart,[16,22]liver,[12]lungs,[23] endothelium,[24]brain,[25]andlargeintestine.[19]

Wehypothesizethat ischemicdamageintheskinmayalsobedecreasedifproinflammatorypropertiesofangiotensinwereinhibited.Inthisstudy,theeffectsoflosartanonischemicskinflapsanditspossiblerolein improving flap survival were investigated.Addi-tionally, the influence of the drug on individual celllineswasresearched.

MATERIALS AND METHODSTwenty-fourmaleSprague-Dawley ratsweighing

between270-350gwereusedin thisstudy.Theratswerefedwithratchowanddrinkingwaterandkeptinindividualcagesduringtheexperiment.Studyapprov-alwas obtained from the ethical committee respon-sible for work with laboratory animals at MarmaraUniversityFacultyofMedicine.

Theratsweredividedintothreegroupswitheightratsineachgroup(n=8).GroupIreceived10mg/kglosartan, Group II received 40 mg/kg losartan andGroupIIIreceivednonionizedwater(controlgroup).Thedosesweredeterminedbasedonpreviousstudies,whichcalculatedtheamountofdrugthatinhibitedtheRASwithoutcausinghypotension.[20,26]Losartanwasdissolvedinnonionizedwaterandadministeredviaan

orogastrictube,withthefirstdosebeing24hourspriortoelevationoftheflap.Thetreatmentwascontinuedforsevendayspostoperatively.

Theratswereanesthetizedusingketamine(75mg/kg)andxylazine(10mg/kg)administeredbyintraper-itoneal injection. Following induction of anesthesia,thedorsalregionswereshavedand3x9cmcaudallybasedMcFarlaneflaps[5,27]wereelevatedwiththepan-niculuscarnosusmuscleunderneath.Iliolumbararter-iesatthepedicleoftheflapwerecauterizedtomaketheflappurerandompattern.[28]Theflapsweresuturedbacktothewoundbedimmediately.

Evaluation MethodsFlap survivalAnimalswere followedfora totalofsevendays,

atwhichtimeviableandnecroticportionsoftheflapswereevident.Ratsweresacrificedand thesurvivingsurfaceareaof theflapswasmeasuredwithacenti-meter grid. Calculating the viable areas instead ofcontractednecroticportionswaspreferredbecauseityieldsamoreaccurateresult.[2,4,29]

Histological analysisTheflapswereexcisedanda longitudinal strip2

mminwidthfromthemiddlepartoftheflap(therebyavoidingincisionlines)wasremovedforhistopatho-logicexamination.Thespecimenswerefixedin10%formaldehyde,stainedwithhematoxylin-eosinandto-luidineblueandexaminedunderlightmicroscopebythesamepathologistinarandomandblindedfashion.Fivemicroscopicfieldsunder40Xmagnificationwererandomlypickedintheproximal(adjacenttopedicle)andischemic(adjacenttonecroticarea)zonesoftheflap tocountneutrophils,fibroblasts,mastcells,andcapillaries.Thecountsweremade in thedermisandsubcutaneousplanes,andmeanvalueswerecalculatedforeachgroupandeachzone.

Statistical analysisMeanvalueswerecomparedbetweengroupswith

paired-t,unpaired-t,Wilcoxon,andMann-WhitneyUtestsusingcomputersoftware.Thedataarepresentedasmean±standarddeviationinthefigures.Statisticalsignificancewassetatp<0.05.

RESULTSOn the seventh day, the regions of survival and

necrosiswere clearly demarcated in all groups.Thenecroticportions(blackscab-liketissuewithnobleed-ing)coveredapproximately1/3ofthedistalportionoftheflaps.Microscopicexaminationrevealedcoagula-tionnecrosisinthisareawithnoviablecellsandal-mostcompletelyobstructedvessels.Anischemiczonewithepidermalirregularity,dermalcellularinfiltrationandvascular proliferationwas seen just proximal tothenecroticarea(Fig.1).Neutrophils,whichwerethe

98 Mart - March 2011


dominantcell type,wereaccumulated in thedermis,whiledegranulatedmast cellswereobservedmostlyinthesubcutaneousplane.

Flap SurvivalAttheendoftheseventhday,meanviableflapper-

centagesforGroupsI,IIandIIIwere61%,56%and60%,respectively.Thesurvivalareaswerecomparedbetween study groups and no significant differencewasfound.TheresultsaresummarizedinTable1.

Histological EvaluationComparison of proximal and ischemic zones of flaps Ischemiczonesof theflaps inboth the treatment

and control groups demonstrated an increase in thenumbers of neutrophils, fibroblasts and capillaries(p<0.05),whereasnochangewas seen inmast cells(Fig.2).

Comparison of proximal zones of flaps between the three groupsThenumbersofneutrophils,mastcellsandcapil-

laries in the proximal zonewere compared betweentreatment and control groups, and no statistical dif-ferencewas found (datanot shown).Thenumberof

fibroblastsintheproximalzonewaslowestinGroupII(40mglosartan)incomparisontoGroupI(10mglosartan)andthecontrolgroup(p<0.05)(Fig.3).

Comparison of ischemic zones of flaps between the three groupsThenumbersofneutrophils,mastcells,capillaries,

andfibroblasts in the ischemic zonewere comparedbetweenthetreatmentandcontrolgroups,andnosta-tisticaldifferencewasfound(datanotshown).

DISCUSSIONIn randompatternflaps,flapsurvivaldependson

thesubdermalplexusinthefirstpostoperativedays.[1] Ifthebloodsupplyiscompromisedduringthisperiod,anincompleteischemiadevelopsinthedistalpartoftheflap that allows for accumulationof neutrophils.[1-3]Neutrophilsplayapivotalroleinischemicinjurybycausingdirectcellulardamage,formingmicrovas-cularplugsandreleasingmediatorssuchascytokines,proteases and oxygen-derived free radicals.[2,3,6,10,16] Inhibition of neutrophil functions has been shownto improveflapsurvival.[2,4,6,10]Wehypothesized thatAT1 blockersmay improve flap survival by inhibit-ingadhesionofneutrophilstotheendothelium,[16,17,19] decreasing tumor necrosis factor (TNF) alpha andinterleukin (IL)-8 levels,[12,15] modifying nitric oxideproduction,[16]inhibitingplateletaggregation,[30,31]andpreventingapoptosis.[21,24,25]Despiteourexpectations,comparisonofflapsurvivalsdidnotyieldanydiffer-encesbetweenthestudygroups.Theremightbesev-eralreasonsforthefailuretoshowabeneficialeffectofthedrugonskinflaps.Previousstudiesthatshowedlosartan’s ability to reduce ischemic damage weredoneonorganmodels such as themyocardium,[16,22] endothelium,[24]liver,[12]brain,[25]andlargeintestine.[19] AlthoughAT1 receptors are present on rat skin,[32,33] theliteratureisdevoidofanystudiesaboutlosartan’seffectonthesereceptors.Also,thestudiesmentionedabove were done on ischemia-reperfusion models.The gradient ischemia of randomflaps constitutes astate similar to ischemia-reperfusion injury becausethediminishedbloodflowatthedistalendallowsac-cumulationof inflammatorycells.However, theflapmodelwechosemighthavefailed to fully representischemia-reperfusioninjury,andthismaybeanotherreasonforthelackofpositiveresults.Additionally,thedoses selectedmight have been insufficient to exert

Cilt - Vol. 17 Sayı - No. 2 99

Fig. 1. Thedistal,middleandproximalzonesoftheflapin4Xmagnificationstainedwithhematoxylin-eosin.

Table 1.Meanareaandpercentsurvivalofflapsinthethreegroups

Group Meanareaofsurvivalincm2 Meansurvival(%) (totalflaparea=27cm)

10mgLosartan(n=8) 16.43±2.50 6140mgLosartan(n=8) 15.23±1.64 56Control(n=8) 16.31±1.25 60


aneffecttoimproveskinflapsurvival.Finally,thereare issues relatedwith thewoundbed.Hammondetal.[4]demonstratedthataportionofrandomflapsmaysurviveasagraft,whichisareasonfortheunreliableandinconsistentresultsinmanyrandomflapstudies.Insertionofasiliconesheetundertheflapisamethodthatpreventscontactofflapwiththewoundbed,butthismethodisknowntocauseforeignbodyreactionsandincreaseinflammation,whichinturncouldhavebiasedtheresults.[34]

Furtherhistologicalanalysiswasconductedtoin-vestigatetheeffectoflosartanoncelllines.Theresultsshowedthatthedrughadnoinfluenceonthenumberofneutrophils,mastcellsorcapillaries,buttherewasasignificantdecreaseinthenumberoffibroblasts inGroupII(treatedwith40mg/kglosartan).Thesere-sultswillbediscussedindividually.

Thedecrease in thenumberoffibroblasts iscon-sistent with previous studies that demonstrated anantiproliferativeeffectof losartanonfibroblasts,[35-37] butitsconfinementtotheproximalzoneoftheflapsis interesting. This zone-limited effect is a proof ofperfusionof thedrug to theviable tissues;however,perfusion to the ischemicarea remainsquestionable.Moreover, Viswanathan and Steckelings et al. haveshownanupregulationofonlyAT2 receptorson ratskinfibroblastsduringwoundhealing.[13,32]Therefore,itispossiblethatsubtypeAT2receptorsweretheonlyreceptors increased in the ischemic zone,which ex-plainslosartan’sinabilitytoexertaneffect.Thus,thisstudysupports theantiproliferativeeffectof losartanonfibroblasts,butmorestudiesshouldbecarriedouttotestwhetherthedrugiseffectiveonvariousmodelsoffibrosisorscarformation.

Losartanhaswell-knowninhibitoractionsonneu-trophilsinvariousorganssuchastheheart,[16]liver,[12] mesentericvenules,[17]largeintestine,[19]andstomach.[15]Thedrugactsviasuppressionofneutrophilfunc-tions (rolling, adhesion, migration) and causes aneventualdecrease inextravascular infiltration. In thestudy presented, the neutrophil accumulation in thedermis and subcutaneous planeswas evaluated, andthere was no difference between the treatment andcontrol groups. Losartan’s failure to limit the extra-vascularneutrophilfluxisanexplanationfortheun-improvedflapsurvival.Inthestudiescitedabove,thedose andduration of therapy andmethodof admin-istrationof losartanwerevaried,whichcanalsoex-


Proximalflap

p<0.05 p<0.05

p>0.05

Num

beroffi

broblasts/40Xfield

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Ischemicflap

⎨ ⎨

Fig. 3. Comparisonoffibroblastsbetweenthethreegroups.[()10mg,(■)40mg,(□)Control].

Fig. 2.Comparisonofproximal(□)andischemiczones(■)offlapsinthethreegroups.

10mg0102030405060

40mg Control Groups

Num

ber

of n

eutr

ophi

ls

/40X

fiel

d

0

5

10

15

20

10mg 40mg Control

Num

ber

of fi

brob

last

s /4

0X fi

eld

Groups

0

0.5

1

1.5

2

10mg 40mg Control

Num

ber

of c

apill

arie

s /4

0X fi

eld

Groups0

0.51

1.5

22.5

10mg 40mg ControlN

umbe

r of

mas

t cel

ls

/40X

fiel

dGroups

plain thecontradictory results.Thedoseof thedrugweselectedmighthavebeeninsufficientforinhibitinginflammationinaskinflapmodel.

Anotherfinding in our study is about the role ofmastcells in ischemia.Viableand ischemicareasofflapswerecomparedtoevaluatecellularchanges.Anextravascular accumulationof neutrophils andfibro-blastswasobservedinischemicareas,buttherewasnochangeinthenumberofmastcells.Althoughmastcells have been reported as contributors to ischemicinsult,[38]sucharelationcouldnotbeshownhere.

This study has several results concerning angio-genesis.Comparisonoftreatmentandcontrolgroupsyieldednosignificantdifferenceinthenumberofcap-illaries, and losartanwas found to be ineffective onangiogenesis.Intheliterature,therearecontroversialreportsaboutthetimingofangiogenesisafterflapsur-geryorwoundhealing.Someofthestudiesclaimanincreaseinangiogenesisafterthefirstweek[39,40]whileothersreportanonsetasearlyasthesecondday.[11,38] Ourfindingsadvocateanearlyonsetofangiogenesissincetheincreaseinthenumberofcapillarieswasal-readyevidentontheseventhday.

In studies investigating ischemia of flaps, a drugcanbefoundtobeeffectiveinonestudybutineffectiveinanother.Thiscouldresultfromdissimilarlaboratoryenvironments,differentadministrationmethods,vary-ingdosesofdrugs,variousmodelsofischemia,insuf-ficientperfusionofthedrugtotheflap,orsurvivalofapartoftheflapasagraft.[4,38]Subsequentexperimentswithdifferentmethodsorflapmodelscanbeconduct-edtoseewhethertheresultswillsupportourfindings.Additionally, itmaybeuseful toevaluatetheeffectsof losartan simultaneously in skinflaps and viscera,therebyinvestigatingthetissuespecificityofthedrug.

In conclusion, administration of losartan in thedosesandmethodsselectedinthisstudydidnotim-proverandomflapsurvival,butthedrugwasfoundtobeeffectiveinreducingthenumberoffibroblasts.

REFERENCES1. VedderNB.Flapphysiology.In:MathesSJ,editor.Mathes

plastic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;2006.p.483-506.

2. VedderNB,BuckyLP,RicheyNL,WinnRK,MayJWJr.Improved survival rates of random flaps in rabbits with amonoclonalantibodythatblocksleukocyteadherence.PlastReconstrSurg1994;93:1035-40.

3. ReesR,PunchJ,ShaheenK,CashmerB,GuiceK,SmithDJJr.Thestressresponseinskin:theroleofneutrophilproductsinpreconditioning.PlastReconstrSurg1993;92:110-9.

4. HammondDC,BrooksherRD,MannRJ,BeerninkJH.Thedorsalskin-flapmodelintherat:factorsinfluencingsurvival.PlastReconstrSurg1993;91:316-21.

5. McFarlaneRM,DeyoungG,HenryRA.Thedesignofaped-icleflapintherattostudynecrosisanditsprevention..Plast

ReconstrSurg1965;35:177-82.6. CetinkaleO,SengulR,BilgicL,BolayirliM,SenelO,Bur-

cak G. Involvement of neutrophils in ischemic injury. I.Biochemical and histopathological investigation of the ef-fect ofFK506ondorsal skinflaps in rats.AnnPlastSurg1997;39:505-15.

7. KargiE,DerenO,BabuccuO,HosnuterM,ErdoganB.Dualsynergisticeffect:theeffectofdexamethasonepluscarnitineonskinflapsurvival.AnnPlastSurg2004;53:488-91.

8. AkamatsuJ,UedaK,TajimaS,NozawaM.Sulfatideelon-gatesdorsalskinflapsurvivalinrats.JSurgRes2000;92:36-9.

9. SarifakiogluN,GokremS,AtesL,AkbugaUB,AslanG.Theinfluenceofsildenafilonrandomskinflapsurvivalinrats:anexperimentalstudy.BrJPlastSurg2004;57:769-72.

10.GallaTJ,SaetzlerRK,HammersenF,MessmerK.Increaseinskin-flapsurvivalbythevasoactivedrugbuflomedil.PlastReconstrSurg1991;87:130-8.

11.KhouriRK,BrownDM,Leal-KhouriSM,TarkKC,ShawWW.Theeffectofbasicfibroblastgrowthfactorontheneo-vascularisation process: skin flap survival and staged flaptransfers.BrJPlastSurg1991;44:585-8.

12.GuoL,RichardsonKS,TuckerLM,DollMA,HeinDW,Ar-teelGE.Roleoftherenin-angiotensinsysteminhepaticisch-emiareperfusioninjuryinrats.Hepatology2004;40:583-9.

13.SteckelingsUM,WollschlägerT,PetersJ,HenzBM,HermesB,ArtucM.Humanskin:sourceofandtargetorganforan-giotensinII.ExpDermatol2004;13:148-54.

14.YangBC,PhillipsMI,AmbuehlPE,ShenLP,MehtaP,Meh-taJL.Increase inangiotensinII type1receptorexpressionimmediatelyafterischemia-reperfusioninisolatedrathearts.Circulation1997;96:922-6.

15.BregonzioC,ArmandoI,AndoH,JezovaM,BaiardiG,Saa-vedra JM.Anti-inflammatory effectsof angiotensin IIAT1receptor antagonism prevent stress-induced gastric injury.AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2003;285:G414-23.

16.deGusmãoFM,BeckerC,CarvalhoMH,BarrosLF.Angio-tensinII inhibitionduringmyocardial ischemia-reperfusionin dogs: effects on leukocyte infiltration, nitric oxide syn-thaseisoenzymesactivityandleftventricularejectionfrac-tion.IntJCardiol2005;100:363-70.

17.AlvarezA,PiquerasL,BelloR,CanetA,MorenoL,KubesP,et al.Angiotensin II is involved innitricoxide synthaseandcyclo-oxygenaseinhibition-inducedleukocyte-endothe-lialcellinteractionsinvivo.BrJPharmacol2001;132:677-84.

18.Siragy HM,AwadA,Abadir P,Webb R. The angiotensinII type 1 receptormediates renal interstitial content of tu-mor necrosis factor-alpha in diabetic rats. Endocrinology2003;144:2229-33.

19.RiazAA,WangY,SchrammR,SatoT,MengerMD,Jepps-sonB,etal.RoleofangiotensinIIinischemia/reperfusion-induced leukocyte-endothelium interactions in the colon.FASEBJ2004;18:881-3.

20.ZhuB,SunY,SieversRE,BrowneAE,PulukurthyS,SudhirK,etal.Comparativeeffectsofpretreatmentwithcaptopriland losartanoncardiovascularprotection inaratmodelofischemia-reperfusion.JAmCollCardiol2000;35:787-95.

21.Sato M, Engelman RM, Otani H, Maulik N, Rousou JA,FlackJE3rd,etal.Myocardialprotectionbyprecondition-ingofheartwithlosartan,anangiotensinIItype1-receptorblocker: implication of bradykinin-dependent and bradyki-nin-independentmechanisms.Circulation 2000;102:III346-



51.22.Zhu P, Zaugg CE, Hornstein PS,Allegrini PR, Buser PT.

Bradykinin-dependent cardioprotective effects of losartanagainstischemiaandreperfusioninrathearts.JCardiovascPharmacol1999;33:785-90.

23.RaidenS,NahmodK,NahmodV,SemeniukG,PereiraY,AlvarezC,etal.NonpeptideantagonistsofAT1receptorforangiotensin II delay the onset of acute respiratory distresssyndrome.JPharmacolExpTher2002;303:45-51.

24.BarsottiA,DiNapoliP,TaccardiAA,SpinaR,StuppiaL,PalkaG,etal.MK-954(losartanpotassium)exertsendothe-lialprotectiveeffectsagainstreperfusioninjury:evidenceofane-NOSmRNAoverexpressionafterglobalischemia.Ath-erosclerosis2001;155:53-9.

25.WaltherT,OlahL,HarmsC,MaulB,BaderM,HörtnaglH,etal.IschemicinjuryinexperimentalstrokedependsonangiotensinII.FASEBJ2002;16:169-76.

26.LiuYH,YangXP, SharovVG, SigmonDH, SabbathHN,CarreteroOA.Paracrinesystemsinthecardioprotectiveef-fect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on myo-cardial ischemia/reperfusion injury in rats. Hypertension1996;27:7-13.

27.KhouriRK,AngelMF,EdstromLE.Standardizingthedorsalratflap.SurgForum1982;37:590.

28.CampbellSP,MossML,HugoNE.Whendoesarandomflapdie?PlastReconstrSurg1992;89:718-21.

29.KrygerZ,ZhangF,DoganT,ChengC,LineaweaverWC,BunckeHJ.TheeffectsofVEGFon survivalof a randomflapintherat:examinationofvariousroutesofadministra-tion.BrJPlastSurg2000;53:234-9.

30.KrämerC,SunkomatJ,WitteJ,LuchtefeldM,WaldenM,SchmidtB,etal.AngiotensinIIreceptor-independentantiin-flammatoryandantiaggregatorypropertiesof losartan:roleoftheactivemetaboliteEXP3179.CircRes2002;90:770-6.

31.LiP,FerrarioCM,BrosnihanKB.Losartaninhibitsthrom-

boxaneA2-induced platelet aggregation and vascular con-striction in spontaneously hypertensive rats. J CardiovascPharmacol1998;32:198-205.

32.Viswanathan M, Saavedra JM. Expression of angiotensinIIAT2receptorsintheratskinduringexperimentalwoundhealing.Peptides1992;13:783-6.

33.Abiko M, Rodgers KE, Campeau JD, Nakamura RM,DizeregaGS.AlterationsofangiotensinIIReceptorlevelsinsuturedwoundsinratskin.JInvestSurg1996;9:447-53.

34.JonesM,ZhangF,BlainB,GuoM,CuiD,Dorsett-MartinW,etal.Influenceofrecipient-bedisolationonsurvivalratesofskin-flaptransferinrats.JReconstrMicrosurg2001;17:653-9.

35.MarshallRP,GohlkeP,ChambersRC,HowellDC,BottomsSE,UngerT,etal.AngiotensinIIandthefibroproliferativeresponsetoacutelunginjury.AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2004;286:L156-64.

36.Sapna S,Ranjith SK, ShivakumarK.Cardiac fibrogenesisin magnesium deficiency: a role for circulating angioten-sin II and aldosterone. Am J Physiol Heart Circ Physiol2006;291:H436-40.

37.McEwanPE,GrayGA,SherryL,WebbDJ,KenyonCJ.Dif-ferentialeffectsofangiotensinIIoncardiaccellproliferationandintramyocardialperivascularfibrosisinvivo.Circulation1998;98:2765-73.

38.AshooriF,SuzukiS,ZhouJ,NishigakiI,TakahashiR.Pos-siblecontributionsofmastocytosis,apoptosis,andhydroly-sis inpathophysiologyofrandomizedskinflapsinhumansandguineapigs.PlastReconstrSurg1996;98:491-501.

39.Gelaw B, Levin S. Wound-induced angiogenesis and itspharmacologic inhibition in a murine model. Surgery2001;130:497-501.

40.HarderY,AmonM,ErniD,MengerMD.Evolutionofisch-emic tissue injury in a random pattern flap: a newmousemodelusingintravitalmicroscopy.JSurgRes2004;121:197-205.



103




Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals

Sağlıklıgönüllükişilerdespinalimmobilizasyoncihazlarınınpulmonerfonksiyonlaraetkisi

Didem AY,1 Can AKTAŞ,1 Sabiha YEŞİLYURT,2 Sezgin SARIKAYA,2 Aslı ÇETİN,1 Emine Sevda ÖZDOĞAN2

Departments of 1Emergency Medicine, 2Pulmonary Disease Clinic,Yeditepe University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, 1Acil Tıp Kliniği, 2Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul.

Correspondence (İletişim): Didem Ay, M.D. Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Kozyatağı 34752 İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 216 - 578 43 04 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇSpinalimmobilizasyoncihazlarınınsolunumfonksiyonlarıüzerindekietkileriaraştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMBuçalışma, sağlıklıgönüllükişilerdeyapılankesitselbirçalışmadır, 60 gönüllü dahil edildi. Yatar pozisyonday-kentamspirometreuygulandıvetümdeneklerdezorluvi-talkapasite(FVC),zorlubirincisaniyeekspiratuvarhacim(FEV1)veFEV1/FVCkaydedildi.Sonra,Philadelphiatipiboyunluk (Philly)ve travmayeleği (Kendrickextricationdevice=KED)tümdeneklereuygulandı.BoyunlukveKEDuygulamasındansonra5.ve30.dakikadatümdeneklerdeFVC,FEV1veFEV1/FVCölçüldü.Birsaatdinlenmeza-manındansonra,tümdeneklerePhillyveuzunomurgatah-tasıtekraruygulandı.Boyunlukveuzunomurgatahtasıuy-gulandıktansonratümdeneklerde5.ve30.dakikadaFVC,FEV1veFEV1/FVCölçüldü.

BULGULARBazaldeğerlerKEDuygulandıktansonraölçülen5.ve30.dakikadeğerleriilekarşılaştırıldı.KEDuygulandıktanson-raFEV1(p=0,000)veFVCdeğerlerinde(p=0,000)önem-liderecedeistatikselanlamlıdüşmebulundu,amaFEV1/FVCdeğerlerindebelirgindeğişiklikyoktu.Uzunomurgatahtasıuygulandıktansonra5.ve30.dakikadaölçülende-ğerleribazaldeğerlerlekarşılaştırıldı.Uzunomurgatahta-sıuygulandıktansonraFEV1(p=0,000)veFVCdeğerle-rinde(p=0,000)önemliderecedeistatikselanlamlıdüşmebulundu,fakat FEV1/FVCdeğerlerindebelirgindeğişik-likyoktu.

SONUÇKEDveuzunomurga tahtasınınsolunumfonksiyonlarınıazalttığınıbelirledik.Anahtar Sözcükler:Travmatahtası;travmayeleği;akciğerfonksi-yonu;omurgasabitleme.

BACKGROUNDWeaimedtoinvestigatetheeffectsofspinalimmobiliza-tiondevicesonpulmonaryfunctions.

METHODSThisstudywasacross-overtrialinhealthyvolunteersub-jects; 60 volunteers were included.We performed a fullspirometryinthesupineposition,andforcedvitalcapacity(FVC),forcedexpiratoryvolumeinonesecond(FEV1)andFEV1/FVCwererecordedinallsubjects.Then,Philadel-phiatypecervicalcollar(Philly)andKendrickextricationdevice (KED)wereapplied to all subjects.WemeasuredFVC,FEV1,FEV1/FVCinallsubjectsinthesupineposi-tionatthe5thand30thminutesafterapplicationofcervicalcollarandKED.Afteraone-hourrelaxationperiod,Phillyandlongspinalbackboardwithstrapswereappliedtoallsubjects.FVC,FEV1,FEV1/FVCweremeasuredagaininallsubjectsatthe5thand30thminutesafterapplicationofcervicalcollarandlongspinalbackboard.

RESULTSAfterapplicationofKED,baselinelevelswerecomparedwith levels at the5th and30thminutes.Statistically sig-nificantdecreasesweredeterminedinFEV1(p=0.000)andFVClevels(p=0.000)afterapplicationofKED,buttherewere no significant differences in FEV1/FVC levels.Af-terapplicationofthelongspinalbackboard,acomparisonofbaseline levels and levels at the5th and30thminutesdemonstrated statistically significant decreases in FEV1(p=0.000)andFVClevels(p=0.000),butnosignificantdif-ferenceinFEV1/FVClevels.

CONCLUSIONWe determined that both KED and long spinal backboardcauseadecreaseinpulmonaryfunctions.Key Words: Backboard;Kendrickextricationdevice;pulmonaryfunction;spinalimmobilization.

doi: 10.5505/tjtes.2011.53333


Traumaistheleadingcauseofdeathintheyoungand productive population worldwide.[1] The WorldHealthOrganizationestimates that themortality rateduetomotorvehiclecrasheswillincreaseby67%bytheyear2020,andmostofthisincreasewilloccurintheMiddleEast,NorthAfricaandAsia.Roadtrafficcrashes kill 1.2million people annually worldwide-anaverageof3.242peopleeveryday.[2]Roadtrafficcrashesinjureordisable20to50millionpeopleeachyear.[3]

Injury is the fourth leading cause of all deaths,butamongchildrenandadultsunderage45,itistheleadingcauseofdeath. Injury iscostly to thenationintermsofproductivelifeyearslostduetoprematuredeathandlong-termdisabilityandintermsofmedicalresourcesusedforthecare,treatmentandrehabilita-tionofinjuredpersons;itisalsocostlytotheinjuredpersons,theirfamiliesandfriendsduetotheresultantpainandsufferingitcauses.[4]

Vertebralcolumninjuriesaccountfor4.8%ofin-juries;halfof themare related to thecervicalverte-brae.Motorvehiclecrashesaretheprincipalcauseoftraumaticinjurytothespinalcord.Otheretiologies,indescendingorderoffrequency,includefalls,gunshotwoundsandinjuriesoccurringduringsportsorrecre-ationalactivities.[5]

Pre-hospital spinal immobilization criteria havechangedlargelysincethedevelopmentofemergencymedical systems.TheAmericanAcademyofOrtho-pedicSurgeonsCommitteefirstemphasizedthesignsandsymptomsindicatingpotentialspinalinjuries.[6,7]

Spinaltraumashouldbeevaluatedsimultaneouslywithairwaycontrolandmaintenanceat thesceneofanaccident.Manytypesofequipmenthavebeende-signedtostabilizethespinalcolumn.TheEmergencyMedical Service (EMS) spine immobilization inter-vention involves immobilizing the head, trunk andextremitiesoftheinjuredpatientbymeansofcervicalcollarandrestrainingdevicesattachedtoalong,rigidboard.[8]

TheKendrickextricationdevice(KED)resemblesa life jacketandisusedforextricationof thevictimfromthevehicle; ithelps in immobilizing thespinalcolumn. Itsuse in combinationwith a rigid cervicalcollarprovidescomplete immobilizationof theheadand torso.These systems are often used to immobi-lizepatientswith suspected spinal cord injury (SCI)duringextricationafteramotorvehiclecrash.Appli-cationof thesedevicesmaybetime-consuming,andtherefore,theyshouldonlybeappliediftherearenolife-threatening injuries and the patient’s vital func-tionsarestable.[9]

OuraiminthisstudywastodemonstratewhetherornotKEDandlongspinalbackboardrestrictpulmo-

naryfunctions.BoththeZeeExtricationDevice(ZED)andKEDencirclethebodywhileprovidingspinalim-mobilizationandcanlimitpulmonaryfunctions.

MATERIALS AND METHODSWe designed a cross-over trial among healthy

volunteer subjects.After planning,we obtained per-missionfromtheethicalcommittee.Sixtyvolunteerswereincluded(33female,55%;27male,45%).Theirmedianagewas27.066±6.51(min19-max53).

Subjectssufferingfromanychronicdiseases,up-peror lower respiratory tract infection symptomsorwhowereunderanymedicationandthosewhofailedto perform respiratory function tests were excludedfromthestudy.Beforeparticipation,abriefphysicalexaminationwas performed to confirm that none ofthe subjectshadanyabnormalfindings.All subjectswere informed about the study and signed the in-formedconsent.

With Zan Ferraris 100+310 Spirometry (Ger-many),weperformedafullspirometryinthesupineposition,andforcedvitalcapacity(FVC),forcedexpi-ratoryvolumeinonesecond(FEV1)andFEV1/FVCwererecorded inall subjects.Spirometric testswereperformedwhilesubjectswereinthesupinepositionsincethelongspinalbackboardcanonlybeappliedinthatposition.

Spirometry is a physiological test that measureshowanindividualinhalesorexhalesvolumesofairasafunctionoftime.Thepatientisaskedtomakeadeep(maximum) inspiration after a few normal breathsandthentoexhaletotallywithamaximumeffortandmaximumrate.Lungvolumesandflowratesarecal-culated.Two typesofgraphicsareusuallyobtained:one shows the volume expired in seconds (Fig. 1a),whiletheothershowsflowratesandvolumechangesbothinexpirationandinspiration(Fig.1b).


(a) (b)

Fig. 1. (a) Thevolumeexpiredinseconds.(b)Flowratesandvolumechangesbothinexpirationandinspiration.


Vitalcapacity(VC)isthemaximalvolumeofairexhaledfromapositionoffullinspiration.FVCisthemaximalvolumeofairexhaledwithmaximallyforcedeffortfromamaximalinspiration.FEV1isthemaxi-malvolumeofairexhaledinthefirstsecondofforcedexpirationfromapositionoffullinspiration.

Philadelphiatypecervicalcollar(Philly)andKEDwereappliedtoallsubjects,accordingtotheinstruc-tionsofNationalAssociationofEMSPhysiciansandguidelinesofPre-HospitalTraumaLifeSupport.FVC,FEV1andFEV1/FVCweremeasuredinallsubjectsinthesupinepositionatthe5thand30thminutesafterapplicationofthecervicalcollarandKED.

After a one-hour relaxation period, Philadelphiatypecervicalcollar(Philly)andlongspinalbackboardwithstrapswereappliedtoallsubjects,accordingtothe instructions of theNationalAssociationofEMSPhysiciansandguidelinesofPre-HospitalTraumaLifeSupport.FVC,FEV1andFEV1/FVCweremeasuredinallsubjectsatthe5thand30thminutesafterappli-cationofthecervicalcollarandlongspinalbackboard.

For all measures, three separate tests were per-formed for eachparameter and thebest scoreswere

used for data analysis. The SPSS 16 statistical pro-gramwasusedforalldataanalysis.Pulmonaryfunc-tiontestswerecomparedbyStudent’sttest.

RESULTSWe first compared baseline and 5th minute lev-

els after application of KED.We found statisticallysignificant decreases in FEV1 (p=0.000) and FVC(p=0.000)levels,buttherewerenosignificantdiffer-encesinFEV1/FVClevels(p>0.05)(Table1).

Wethencomparedbaselineand30thminutelevelsafterapplicationofKED.ThedecreasesinFEV1andFVC levels were statistically significant (p=0.000),buttherewerenosignificantdifferencesbetweenbasaland30thminuteFEV1/FVClevels(p>0.05)(Table1).

Baseline and 5th minute levels were then com-paredafterapplicationofthelongbackboard.Statisti-callysignificantdecreasesweredeterminedinFEV1(p=0.000)andFVC(p=0.000) levels,but therewereno statistically significant differences in basal and30thminuteFEV1/FVClevels(p>0.05)(Table1).

Whenbaselineand30thminutelevelswerecom-paredafterapplicationoflongbackboard,30thmin-


Table 1. Assessmentofthechangeinpulmonaryfunctionparametersbyimmobilizationwithrespecttobaseline

Mean Confidenceinterval(95%) p

Lower Upper

BASAL.FEV1-KED5.FEV1 ,28083 ,22258 ,33908 ,000BASAL.FEV1/FVC-KED5.FEV1/FVC ,68333 ,08267 1,28399 ,026BASAL.FVC-KED5.FVC ,33700 ,27127 ,40273 ,000BASAL.FEV1-KED30.FEV1 ,34217 ,27540 ,40893 ,000BASAL.FEV1/FVC-KED30.FEV1/FVC ,13333 -,58084 ,84750 ,710BASAL.FVC-KED30.FVC ,41800 ,34025 ,49575 ,000BASAL.FEV1-LSB5.FEV1 ,20400 ,14882 ,25918 ,000BASAL.FEV1/FVC-LSB5.FEV1/FVC ,23333 -,34989 ,81656 ,427BASAL.FVC-LSB5.FVC ,25633 ,18368 ,32898 ,000BASAL.FEV1-LSB30.FEV1 ,25717 ,18990 ,32443 ,000BASAL.FEV1/FVC-LSB30.FEV1/FVC ,06667 -,64972 ,78305 ,853BASAL.FVC-LSB30.FVC ,34600 ,25454 ,43746 ,000KED5.FEV1-KED30.FEV1 ,06133 ,00502 ,11765 ,033KED5.FEV1/FVC-KED30.FEV1/FVC -,55000 -1,09939 -,00061 ,050KED5.FVC-KED30.FVC ,08100 ,02402 ,13798 ,006LSB5.FEV1-LSB30.FEV1 ,05317 -,00396 ,11030 ,048LSB5.FEV1/FVC-LSB30.FEV1/FVC -,16667 -,78892 ,45559 ,594LSB5.FVC-LSB30.FVC ,08967 ,03355 ,14579 ,002KED5.FEV1-LSB5.FEV1 -,07683 -,14181 -,01186 ,021KED5.FEV1/FVC-LSB5.FEV1/FVC -,45000 -1,00756 ,10756 ,112KED5.FVC-LSB5.FVC -,08067 -,15412 -,00721 ,032KED30.FEV1-LSB30.FEV1 -,08500 -,14513 -,02487 ,006KED30.FVC-LSB30.FVC -,07200 -,13517 -,00883 ,026KED30.FEV1/FVC-LSB30.FEV1/FVC -,06667 -,63516 ,50183 ,815

KED:Kendrick’sextricationdevice.LSB:Longspinalbackboard.


ute FEV1 was considerably less (p=0.000). Therewere no significant differences between basal and30thminute FEV1/FVC levels (p>0.05). 30thmin-ute FVC levels were also significantly decreased(p=0.000)(Table1).

A comparison of levels at the 5th and 30thmin-utes after application of KED was also performed.ThedecreaseinFEV1levelsat the30thminutewasconsiderable (p=0.033). There were no significantdifferencesbetween5thand30thminuteFEV1/FVClevels(p>0.05).FVClevelsatthe5thminuteweresig-nificantlyhigher thanFVClevelsat the30thminute(p=0.006)(Table1).

Similarly,wecompared5thand30thminute lev-elsafterapplicationofthelongspinalbackboard.Wefound a considerable decrease at the 30thminute inFEV1levels(p=0.048).Therewerenosignificantdif-ferencesbetween5thand30thminuteFEV1/FVClev-els(p>0.05).FVClevelsat the5thminuteweresig-nificantlyhigher thanFVClevelsat the30thminute(p=0.002)(Table1).

Acomparisonof5thminutelevelsafterKEDto5thminutelevelsafterlongspinalbackboardapplicationsrevealed significantly lower FEV1 levels afterKED(p=0.021).FEV1/FVClevelswerenotstatisticallydif-ferentbetweenthetwogroups(p>0.05).SignificantlylowerFVClevelsafterKEDwerealsodemonstrated(p=0.032)(Table1).

When30thminutelevelsafterKEDwerecomparedto 30th minute levels after long spinal backboard,significantly lowerFEV1levelsweredeterminedaf-terKED (p=0.006). FEV1/FVC levelswere not sta-tisticallydifferentbetween the twogroups (p>0.05).FVC levels were also notably decreased after KED(p=0.026)(Table1).

DISCUSSIONCurrently,spinalimmobilizationisoneofthemost

frequently performed procedures in the pre-hospitalcareofacute traumapatientsworldwide.[10]Thepur-poseofimmobilizationinsuspectedspinaltraumaistomaintainaneutralpositionandavoiddisplacementandsecondaryneurologicalinjury.[11]

Recently, theuseof spinal immobilization foralltraumapatients, particularly thosewith a low likeli-hoodoftraumaticcervicalSCI,hasbeenquestioned.Severalmaterialsareavailableforpre-hospitalspinalimmobilization,butnoneofthemhasyettobedefinedasoptimumbycareful comparativeanalysis.Never-theless,spinalimmobilizationisrecommendedintheresuscitationguidelines.[12]

Adequatepre-hospitalcareoftheseverelytrauma-tizedpatientsisimportanttoprevent,orattenuate,ear-lyorlatelife-threateningcomplications,suchastissue

hypoxia,ischemia/reperfusioninjuryandfinallymul-tipleorganfailure.Amismatchofoxygensupplyandoxygendemandisahallmarkinthepathophysiologyofmultipletrauma.[13]

Anexperimentalstudyonhealthysubjectssupineon the spinal boardwith standard torso straps dem-onstrated a significant reduction in FVC and FEV1.[14]InastudyofTotten,[15]wholebodyimmobilizationeitherwithabackboardorvacuummattressandcol-larsignificantlyrestrictedventilationwhencomparedwithnoimmobilization.Theeffectsweresimilarun-der the two immobilization conditions, although theFEV1wasloweronthevacuummattress.Respiratoryrestrictionwasmore pronounced at the extremes ofage. Schafermeyer et al.[16] demonstrated that spinalimmobilizationlimitsfunctionalvitalcapacity.

In our study,we also determined that the use ofbothKEDandspinalbackboardonhealthyvolunteerssignificantlydecreasedFEV1andFVC, in linewiththe literature. In our study, bothKEDand long spi-nal backboard FEV1 and FVC decreaseswere evengreaterwithextended immobilization time.A fall infunctionalresidualcapacity(FRC)cancauseimpairedoxygenation.Thismaybeofparticularsignificanceinpatientswith chest trauma or thosewith diminishedcardiorespiratoryreserve.

Possible problems associatedwith SCI are acuterespiratoryfailureandhypoxiacausedbyhypoventila-tion,aspirationorimpaireddiaphragmaticfunctionasaconsequenceofinjuries.[17]WhentheSCIsparesthediaphragmbutparalyzes the intercostalandabdomi-nal muscles, inadequate coughing, paradoxical ribmovementonspontaneousventilation,decreaseinVC(50%)andFRC(85%ofpredictedvalues),andlossofactiveexpirationmayoccur.[18]Asperthisstudyper-formedon thevolunteers, in injuries involvingFEVcausingacute respiration failure and injuries involv-ingspinalcordandlowFRC,theseimmobilizationde-vicesshouldbeusedcarefullyandpatientsshouldbemonitoredclosely, sinceKEDand longspinalback-boardmaycauseafallinFRCandthereforetheoccur-renceofimpairedoxygenation.

In restrictive pathologies due to neuromusculardisease, thorax deformities or interstitial lung dis-eases, lungvolumesaredecreasedbutflowratesarenormal,meaningthatFVCisdecreasedandFEV1isdecreasedproportionally toFVC, so theFEV1/FVCratioremainsnormal.

Inobstructivepathologies like asthmaor chronicobstructivepulmonarydisease(COPD),wherethereisadiffusebronchospasm,FEV1isdecreasedbutFVCremainsnormal(onlythetimeoftotalexpirationin-creases);thus,FEV1/FVCisalsodecreased.

Consequences of our study indicated that both


KEDandthelongspinalbackboardrestrictpulmonaryfunctions.Theeffect is the loweringof theVCwithnochange inflow rates. InbothKEDand long spi-nalbackboardgroups,FEV1andFVCdecreasesweregreaterwithextendedimmobilizationtime.Thus,re-spiratory restriction becomes more prominent whentheimmobilizationperiodisextended.Significantde-creases inFEV1andFVCweredetected afterKEDapplicationwhen compared to the long spinal back-boardgroup,showingthatrestrictioneffectsofKEDonrespiratoryfunctionsaremoreprominent.

Limitationsofthisstudyarisefromthefactthatitisastudyinthelaboratory,notinatrueclinicalsetting,which thus includesboth smokingandnon-smokingpatients. Since KED and long spinal backboard areappliedinthesupineposition,basalpulmonaryfunc-tionswerealsoobtainedinthesupinepositioninthestudy.However,wecomparedmeasuresasliters,notin percentages, andwe compared basalmeasures tomeasures followingKEDand longspinalbackboardapplicationsinthesamesubjects.

Inconclusion,inthisstudyperformedamongvol-unteers,wedeterminedthatbothKEDandlongspinalbackboard cause adecrease inpulmonary functions.The decrease in the pulmonary functions becomesmorepronouncedwhen the immobilizationperiod isextended.Thus, inSCIpatientswith impairedrespi-ration and thorax traumas and in patients with lowcardiacreservessufferingfrommultipletraumas,pa-tientsshouldbecloselymonitoredintermsofoxygen-ationwhensuchdevicesareused.Furtherstudiesareneededonactualcases,buthealthpersonnelapplyingspinal immobilizationmust consider that it canbeapotentialsourceofrespiratorycompromiseintrauma-tizedpatients.

REFERENCES1. TaviloğluK,ErtekinC.Currentstatusandfutureoptionsfor

traumaandemergencysurgeryinTurkey.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2008;14:10-3.

2. PedenM,ScurfieldR,SleetD,MohanD,HyderAA,MathersEJ, et al.WorldReportonRoadTraffic InjuryPrevention.Geneva:WorldHealthOrganization;2004.

3. NationalCenterforInjuryPreventionandControl.CDCIn-juryFactBook.Atlanta (GA):Centers forDiseaseControlandPrevention;2006.

4. DorothyP.Rice,EllenJ.MacKenzie,andAssociates.Costof Injury in theUnited States:AReport toCongress. SanFrancisco,CA:InstituteforHealth&Aging,UniversityofCaliforniaandInjuryPreventionCenter,TheJohnsHopkinsUniversity,1989.

5. BaronBJ,ScaleaTM.Spinalcordinjuries.In:TintinalliJE,KelenGD,Stapzynski JS, editors.Emergencymedicine: acomprehensive study guide. 6th ed. New York: McGrawHill;2004.p.1569-82.

6. AmericanAcademyofOrthopedicSurgeonsCommitteeonInjuries,Fracturesanddislocationsofthespine.EmergencyCareandTransportationoftheSickandInjured.Chicago,IL:AmericanAcademyofOrthopedicSurgeons;1971.p.111-5.

7. Domeier RM. Indications for prehospital spinal immobili-zation.NationalAssociation ofEMSPhysicians Standardsand Clinical Practice Committee. Prehosp Emerg Care1999;3:251-3.

8. KwanI,BunnF,RobertsI.Spinalimmobilisationfortraumapatients.CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD002803.

9. BernhardM,HelmM,AulA,GriesA.Preclinicmanagementofmultipletrauma,Anaesthesist2004;53:887-904

10.TheSectiononDisordersofthespineandperipheralnervesof theamericanassociationofneurologicsurgeonsandthecongressofneurologicsurgeons.Prehospitalcervicalspinalimmobilizationfollowingtrauma.September,2001.

11.VickeryD.Theuseofthespinalboardafterthepre-hospitalphaseoftraumamanagement.EmergMedJ2001;18:51-4.

12.AmericanCollegeofSurgeons.AdvancedTraumaLifeSup-portProgramfordoctors.6thed.Chicago:AmericanCollegeofSurgeons;1997.

13.Ziegenfuss T. Emergency management of polytrauma pa-tients.ZentralblChir1996;121:924-42.[Abstract]

14.BauerD,KowalskiR.Effectofspinalimmobilizationdevic-esonpulmonaryfunctioninthehealthy,nonsmokingman.AnnEmergMed1988;17:915-8.

15.TottenVY,SugarmanDB.Respiratoryeffectsofspinalim-mobilization.PrehospEmergCare1999;3:347-52.

16.Schafermeyer RW, Ribbeck BM, Gaskins J, Thomason S,HarlanM,AttkissonA.Respiratoryeffectsofspinalimmo-bilizationinchildren.AnnEmergMed1991;20:1017-9.

17.VelmahosGC,ToutouzasK,ChanL,TillouA,RheeP,Mur-rayJ,etal.Intubationaftercervicalspinalcordinjury:tobedoneselectivelyorroutinely?AmSurg2003;69:891-4.

18.ManselJK,NormanJR.Respiratorycomplicationsandman-agementofspinalcordinjuries.Chest1990;97:1446-52.



108




Evaluation of agar films in the prevention of postoperative peritoneal adhesions in an animal model

Birhayvanmodelindepostoperatifperitonyapışıklığınınönlenmesindeagarfilmlerinindeğerlendirilmesi

Mohsen MAMOUDIEH,1 Nooshin MIRKHESHTI,2 Sayyed Ali ALAVI2

1Department of Surgery, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan; 2East Sage Research Corporation, Isfahan, Iran.

1İsfahan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Cerrahi Bölümü, İsfahan; 2Doğu Sage Araştırma Şirketi, İsfahan, İran.

Correspondence (İletişim): Nooshin Mirkheshti, M.D. East Sage Investigative Corporation, Isfahan Science & Technology Town, No. 5, Ghezelbash Street, Tohid Avenue, Isfahan, Iran.

Tel: +(0098) 311- 6698518 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇPeritoneal yapışıklıkları uzun sürede önemli postoperatifmorbiditenedenidir.Buçalışma,birhayvanmodelindeka-rın cerrahisinden sonra yapışıklık oluşumunun azaltılma-sındaagarplakalarınınetkinliğinideğerlendirmektedir.

GEREÇ VE YÖNTEMYapışıklıklar bir laparotomi işlem sırasında 20 C57/BL6farelerde,çekumabrazyonuylaoluşturuldu.Deneyselgrupşeklinde10faredeagarplakalarıkullanıldı,28günsonrakiikincioperasyonda,yapışıklıklarikigruptaderecelendiril-di.Veriler,Studentttestikullanılarakanalizedildi.

BULGULARÇalışmasüresinceikigrubunkilosuaçısındananlamlıbirfark yoktu. Yapışıklıkların morfolojik görünüm karşılaş-tırmasında,ikigruparasındabelirginbirfarkyoktu.Aynızamanda, iki grup arasında yapışıklıkların insidans oranıveyacerrahiişlemsonrasıadezyonskorlarıbakımındandahiçbiranlamlıfarkyoktu(p>0,05).

SONUÇSahip olduğu hidrojel özelliklerine karşın, agar, uygula-madaperitonealcerrahidensonrakiyapışıklıkoluşumununazaltılmasındabaşarılıolmamıştır.Biyolojikbirürünolma-sınedeniyle,agar,peritondakidoğalimmünsistemtarafın-danuyarılanbirhiperreaktiviteyeyolaçabilir.Buyüzden,agar,klinikuygulamadaperitonealcerrahidensonrayapı-şıklıkoluşumununazaltılmasınayönelikolarakyararlıgibigörünmemektedir.Anahtar Sözcükler:Agar;cerrahiyapışıklık;karıncerrahisi.

BACKGROUNDPeritoneal adhesions cause significant long-term postop-erativemorbidity.Thisstudyevaluatestheefficacyofagarplatesasthephysicalbarrierinreducingadhesionforma-tionafterabdominalsurgeryinananimalmodel.

METHODSAdhesionswere induced, by cecumabrasion, in20C57/BL6miceduringalaparotomyprocedure.Agarplateswereused in 10mice as the experimental group.At a secondoperation,28dayslater,theadhesionsweregraded,intwogroups.DatawereanalyzedbyusingStudentttest.

RESULTSTherewasnosignificantdifference inweightgainof thetwogroupsduring thestudyperiod.Acomparisonof themorphological appearances of the adhesions demonstrat-ed that therewas no evident difference between the twogroups.Therewasalsonosignificantdifferenceinthein-cidenceratioofadhesionsorpostoperativeadhesionscoresbetweenthetwogroups(pvalue>0.05).

CONCLUSIONDespitethehydrogelpropertiesofagar, itwasnotsuccess-ful inpractice in the reductionof adhesion formation afterperitonealsurgery.Sinceagarisabiologicalproduct,itmaycauseahyperreactivityinducedbytheinnateimmunesysteminperitoneum.Therefore,agardoesnotappeartobeusefulinclinicalpracticeforthereductionofadhesionformationafterperitonealsurgery.Key Words: Agar;surgicaladhesion;abdominalsurgery.

doi: 10.5505/tjtes.2011.15689

Denseperitonealadhesionsareusuallywellvascu-larizedandinnervatedfibrousbandsoftissue,whichjoin together previously separated intra-abdominalorgans.Theycommonlyoccurafter surgical trauma,developinginmorethan90%ofpatientsundergoinglaparotomy.[1]Adhesionsoccurin68-100%ofpatientsundergoingoneormorelaparotomies.[1-3]

A third of intestinal obstructions and nearly aquarterof female infertilitycasesareaconsequenceof adhesion formation.[2] This widespread conditionthereforerepresentsatremendousfinancialburdentohealthservices, in termsof timea relaparotomyandthe cost of treating adhesion complications.[4] How-ever, despite their clinical importance, informationregardingthemolecularandcellulareventsregulatingadhesionformationislimited,andcurrentpreventionisbasedoncarefulsurgeryandtheoccasionaluseofphysicalbarriersthatareeffectiveinonlyaproportionofpatients.

Numerousproductshavebeenusedtohelpmini-mize the formation of adhesions.However, none ofthe barriers has yet achieved sustained success.[5,6] CurrentagentssuchasHA-CMC(sodiumhyaluronate- carboxymethylcellulose) and icodextrin arewidelyused inclinicalpractice,but the resultswith respecttotheirantiadhesiveefficacyandbiocompatibilityareconflicting.

Within24hoursofHA-CMCapplication,thefilmbecomesahydrophilicgelthatisabsorbedbythebodywithin 7 days and eliminatedwithin 28 days. It hasbeenshowntoreducetheincidenceofadhesionsdur-ing gynecological and bowel surgery.[7,8] However,thesestudieshavebeenlimitedtolaparotomy,andthestiff nature of HA-CMC complicates its use duringlaparoscopy. Moreover, several studies have shownconflictingresults.[9-11]Signsofsevereinflammationsandabscessformationarereported.[10,11]Thus,researchcontinues to find more suitable biophysical barriersforpost-surgicaladhesionprevention.Oneofthemostsignificantcriteriaaboutsuchmaterialsisthatmostofthemcanproduceahydrogelbarrieronthetargetsite.Inthisregard,anagentwiththepropertyofproducinghydrogelundertheconditionthatitdoesnotreactwiththeinjuredorganorstimulatetheimmunesystemcanbeconsideredasaproperantiadhesivebarrier.

Agarisapolymermadeupofsubunitsofthesug-argalactose,andisacomponentof thecellwallsofseveralspeciesofredalgaethatareusuallyharvestedin easternAsia and California. Dissolved in boilingwater and cooled, laboratory agar looks gelatinous.Agar,unlikegelatin,willnotbedegraded(eaten)bybacteria, so despite its protein component, it cannotbeusedasanutrientbybacteria in theabdomen. Inthisstudy,wedecidedtouseagarintheformofagar

plates forpreventionofpost-surgical adhesion inananimalmodel.

MATERIALS AND METHODSAnimals Twenty C57BL adult female mice 10-12 weeks

ofageandweighing25-30gwereusedin thestudygroupsandpurchasedfromPastorLtd.,Tehran,Iran.Allmiceweremaintainedunder standardconditionsoffoodandwateradlibitumona12-hourday-nightcycle.Theanimalswererandomlydividedintocontrolandexperimentgroups.

MaterialsAcommerciallyavailableagarpowder(SigmaCo.

Ltd,USA)wasusedinthisstudy.0.75mgofagarwasdissolvedin100mlnormalsalineandboiled.Theso-lutionwaspouredintoanetworkplatewith1x1cmnets,andautoclavedfor20minutes(min).Then,theplatewaskeptatroomtemperaturefor20mintilltheagarplateschanged intoagel form.Theagarplateswerekeptinsterilenormalsalinebeforeuseintheab-domenofanimals.

ProcedureAllanimalexperimentswereapprovedbythemed-

icalethicscommitteeofIsfahanUniversityofMedicalSciences.Anesthesiawasproducedusingan80mg/kgketamineand10mg/kgxylazineintraperitonealinjec-tion.Theabdominalareaofeachanimalwasshavedwithanelectricclipperbeforeoperation.

Allmiceunderwentamidlinelaparotomy,andthececum was identified and scored using an abrasivepaduntil serosal bleedingwasnotedon the anteriorsurface.The laparotomysitewas thenclosed in twolayersafteranagarfilmbarrier(1×1cm)waslaidbe-tweenthececumandperitoneum.Inthecontrolgroup,therewasnobarrierbetweenthelayers.Twenty-eightdayslater,themiceweresacrificedunderetheranes-thesiaandunderwentasecond laparotomybyasur-geonblindedtothegroupassignmentinordertoeval-uate the extent of abdominal adhesions qualitativelyandquantitativelyunderthefollowingguidelines:[12]

1.Thegeneraloverallhealthofthetestanimalsin-dicatedbytheirweightgainaftertheinitialsurgery.

2.Theincidenceratioofadhesionsrecordedasthenumberofanimalswithadhesionsdividedbythetotalnumberofanimalsinthegroup.

3. The quality of adhesions on the previouslyabradedcecalsidewithanumericscoreof0-3(0=noadhesion,1=thinandfilmy,2=significantandfilmy,and3=severewithfibrosis)(MethodI).

Additionally,theadhesionscoreswerequalitative-lymeasuredusinganother0-3pointscaleforthefol-

Agar films in prevention of postoperative peritoneal adhesions




lowingfourstates:[13]noadhesion(0);slightadhesion(1+):adhesionof~1mm;moderateadhesion(2+):ad-hesionof~2mm;andsevereadhesion(3+):adhesionof>3mm(MethodII).

Statistical AnalysisStatistical evaluation was performed using SPSS

13.0forWindows.Allquantitativedatawerereport-ed asmean ± SD. Student t testwas performed forcomparisonoftheresultsbetweenthetwogroups.Apvaluelessthan0.05wasconsideredsignificant.

RESULTS Our surgicalprocedurewaswell toleratedby the

animals.Therewasnomortalityduringorafter sur-gery.Alllaparotomysiteswereintactandnoneofthemice had dehiscence during the study period.Meanweightofmicewas28.1±2.4gand27.1±1.2g(incon-trolandexperimentalgroups,respectively)beforesur-gery,andtherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups.Meanweightofmicewas32.8±0.2gand30.7±0.8gattheendofthestudyperiod(28days)in thecontrolandexperimentalgroups, respectively.Therewasnosignificantdifferenceintheweightgainofthetwogroupsduringthistime.Figure1showsthemorphologicalappearanceoftheadhesionsinthetwogroups.Intheexperimentalgroup,wefoundfibrosis,vascularization and inflammation in adhesion bands(Fig.2).Noneofthemiceinthecontrolgroupshowedcomplications, abscess formation, peritonitis, or anysignoffebrilemorbidity,whileperitonitiswasseenin4miceintheexperimentalgroup.

Sinceadhesionswereidentifiedinallmiceinbothgroups, there was no significant difference betweengroupswith regard to frequencyof adhesion forma-tion. The postoperative adhesion scores are showninTable 1.Themice in the experimental group didnot show a significant decrease in adhesion scores(byMethodsIorII)comparedwiththecontrolgroup(p>0.05).

DISCUSSIONAccording to the resultsof this study, theanimal

grouptreatedwithagarplatesdidnotshowanydiffer-encesinpostoperativeadhesionformationincompari-sonwiththecontrolgroup.

Barrier adjuvants are used to prevent adhesionsbydecreasingthecontactbetweeninjuredtissuesthatleads to adhesion formation.Over the past decades,many investigations have been conducted to find atreatment modality to prevent adhesions after intra-abdominalsurgery.However, thesuccessof thecur-rentmethodsinadhesionpreventionhasnotbeensat-isfactory.[14,15]

Thebiocompatibilityofthecurrentlyusedantiad-hesiveproductsisnotreliable.Severalcasesofpost-operativeacuteasepticperitonitishavebeenreportedafter using HA-CMC (Seprafilm) or 4% icodextrin(Adept). Although products are commonly used inclinicalpracticeworldwide, theirefficiencyandbio-compatibility have been increasingly questioned re-cently.[16-24]

Fig. 1. (a)Morphologicalappearanceoftheadhesionsintheexperimental(A)andcontrol(B)groups.Adhesionbandsareobservedbetweenthecolonandperitonealsurface(arrows).(b)Morphologicalappearanceoftheadhesionsintheexperimental(A)andcontrol(B)groups.Adhesionbandsareobservedbetweenthecolonandperitonealsurface(ar-rows).

(a) (b)

Fig. 2. Fibrosis, vascularization and inflammation in adhe-sionbandsoftheexperimentalgroup(observedin4of10mice).

Agar films in prevention of postoperative peritoneal adhesions


Other available products, such as Ringer’s lac-tateordextran,seemtoreduceneither theincidencenortheseverityofadhesions.Massivesideeffectsofdextran such as pleural effusion, edema, abdominalcomplaints,anddyspneahaveprohibiteditsuseasanadhesionbarrier.[25]Anotherproduct,sodiumhyaluro-nate(HA),waswithdrawnfromthemarketbecauseofitssideeffectsanditsattributeofenhancingcolorectaltumorcelladhesiontotheperitoneum.[26]

Asmentionedbefore,agar isapolymermadeupof subunitsof the sugargalactose.Hence, regardingits carbohydrate structure, it seems that agar cannotstimulatetheimmunesystemlikesomeproteincom-ponentsthatareusedasantiadhesivebarriers.Inad-dition,thepropertyofproducinghydrogelinthewetenvironmentmakesitapropercandidateasanantiad-hesivebarrierinabdominalsurgery.However,accord-ing to the resultsofour study,agar isnota suitablebarrierforpost-surgicaladhesionprevention,andthismaybeattributedtodifferentreasons.

Although agar cannot be consumed directly bybacteriaasanutrient, it is a stablemedium thatcanpreventmacrophagesfromreachingthesiteofbacte-rialgrowth, and thereforeagarcanbeconsideredasasuitablemediumforbacterialgrowthandinfection.

Ontheotherhand,agar isapolymermadeupofsubunitsofthesugargalactose,andisacomponentofthecellwallsofseveralspeciesofredalgae.Althoughimpurities,debris,minerals,andpigmentarereducedtospecifiedlevelsduringmanufacture,therearesomeimpuritiesinthisbiologicalsubstancethatcanresultin immune system stimulation and induction of in-flammatoryreactionsatthesiteofsurgery.Thiseventcanleadtoagreaterincreaseinadhesionformation.

The immune system is composed of two majorsubdivisions, the innate or nonspecific immune sys-temandtheadaptiveorspecificimmunesystem.Theinnate immune system is a primary defensemecha-nismagainst invadingorganisms,while theadaptiveimmune system acts as a second line of defense. Inspiteof theadaptive immunesystem, the innate im-munesystemincludesdefensesthat,forthemostpart,are constitutively present andmobilized immediate-ly upon infection.Additionally, the innate system isnot antigen-specific and reacts similarly to a variety

of organisms. Innate immunity relies on geneticallypredetermined pattern recognition receptors (PRRs)thatrecognizecarbohydrates,lipidsandproteinsthatarenotproducedbythehost.Thesemacromolecularstructures,usuallyfoundinthecellwall,arereferredto as pathogen-associatedmolecular patterns.[27]Ac-cordingtothisinformation,itcanbeconsideredthatagar may stimulate the innate immune system andinduceinflammationatthesiteofsurgery,whichcanlead topost-surgicaladhesions.However,evaluatingfactorsrelatedtothiskindofimmunitycanbehelpfulinprovingthishypothesis.

Inconclusion,accordingtotheresultsofthisstudy,agar isnot a suitablephysicalbarrier forpreventingpost-surgicaladhesionsinthecaseofabdominalsur-gery.

REFERENCES1. MenziesD,EllisH.Intestinalobstructionfromadhesions--

howbigistheproblem?AnnRCollSurgEngl1990;72:60-3.2. EllisH.Theclinicalsignificanceofadhesions:focusonin-

testinalobstruction.EurJSurgSuppl1997:5-9.3. LuijendijkRW,deLangeDC,WautersCC,HopWC,Duron

JJ,PaillerJL,etal.Foreignmaterialinpostoperativeadhe-sions.AnnSurg1996;223:242-8.

4. RayNF,DentonWG,ThamerM,HendersonSC,PerryS.Abdominaladhesiolysis: inpatientcareandexpenditures intheUnitedStatesin1994.JAmCollSurg1998;186:1-9.

5. PolymeneasG,TheodosopoulosT, StamatiadisA,KouriasE.Acomparativestudyofpostoperativeadhesionformationafter laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc2001;15:41-3.

6. TittelA,TreutnerKH,TitkovaS,OttingerA,SchumpelickV.Newadhesionformationafterlaparoscopicandconventionaladhesiolysis:acomparativestudyintherabbit.SurgEndosc2001;15:44-6.

7. Becker JM,DaytonMT,FazioVW,BeckDE,StrykerSJ,WexnerSD,etal.Preventionofpostoperativeabdominalad-hesionsbyasodiumhyaluronate-basedbioresorbablemem-brane:aprospective, randomized,double-blindmulticenterstudy.JAmCollSurg1996;183:297-306.

8. DiamondMP.Reductionofadhesionsafteruterinemyomec-tomybySeprafilmmembrane(HAL-F):ablinded,prospec-tive,randomized,multicenterclinicalstudy.SeprafilmAdhe-sionStudyGroup.FertilSteril1996;66:904-10.

9. SalumMR, LamDT,Wexner SD, PikarskyA, BaigMK,Weiss EG, et al. Does limited placement of bioresorbablemembrane of modified sodium hyaluronate and carboxy-methylcellulose(Seprafilm)havepossibleshort-termbenefi-cialimpact?DisColonRectum2001;44:706-12.

Table 1. Thepostoperativeadhesionscoresinthetwogroupsaccordingtotwomeasurementmethods

Groups

Experimentalgroup Controlgroup Pvalue (Mean±SD) (Mean±SD)

Scale AdhesionscoremeasuredbymethodI 2.33±1.15 2.33±1.15 p>0.05 AdhesionscoremeasuredbymethodII 2.33±1.15 2±1 p>0.05



10.KlinglerPJ,FlochNR,SeeligMH,BrantonSA,WolfeJT,Metzger PP. Seprafilm-induced peritoneal inflammation: apreviouslyunknowncomplication.Reportofacase.DisCo-lonRectum1999;42:1639-43.

11.BowersD,RaybonRB,WheelessCRJr.Hyaluronicacid-carboxymethylcellulose film and perianastomotic adhe-sions in previously irradiated rats. Am J Obstet Gynecol1999;181:1335-8.

12.ZongX,LiS,ChenE,GarlickB,KimKS,FangD,etal.Prevention of postsurgery-induced abdominal adhesionsby electrospun bioabsorbable nanofibrous poly(lactide-co-glycolide)-basedmembranes.AnnSurg2004;240:910-5.

13.SawadaT,HasegawaK,TsukadaK,KawakamiS.Adhesionpreventiveeffectofhyaluronicacidafterintraperitonealsur-geryinmice.HumReprod1999;14:1470-2.

14.PolymeneasG,TheodosopoulosT, StamatiadisA,KouriasE.Acomparativestudyofpostoperativeadhesionformationafter laparoscopic vs open cholecystectomy. Surg Endosc2001;15:41-3.

15.TittelA,TreutnerKH,TitkovaS,OttingerA,SchumpelickV.Newadhesionformationafterlaparoscopicandconventionaladhesiolysis:acomparativestudyintherabbit.SurgEndosc2001;15:44-6.

16.KlinglerPJ,FlochNR,SeeligMH,BrantonSA,WolfeJT,Metzger PP. Seprafilm-induced peritoneal inflammation: apreviouslyunknowncomplication.Reportofacase.DisCo-lonRectum1999;42:1639-43.

17.BowersD,RaybonRB,WheelessCRJr.Hyaluronicacid-carboxymethylcellulose film and perianastomotic adhe-sions in previously irradiated rats. Am J Obstet Gynecol1999;181:1335-8.

18.PineroloMC,PorriMT,D’AmicoG.Recurrentsterileperi-tonitis at onset of treatmentwith icodextrin solution. PeritDialInt1999;19:491-2.

19.HeeringP,BrauseM,PlumJ,GrabenseeB.Peritonealreac-tiontoicodextrininafemalepatientonCAPD.PeritDialInt2001;21:321-2.

20.Del Rosso G, Di Liberato L, PerilliA, Cappelli P, Bono-miniM.A new form of acute adverse reaction to icodex-trininaperitonealdialysispatient.NephrolDialTransplant2000;15:927-8.

21.ReichelW,SchulzeB,DietzeJ,MendeW.Acaseofsterileperitonitisassociatedwithicodextrinsolution.PeritDialInt2001;21:414-5.

22.Williams PF, Foggensteiner L. Sterile/allergic peritonitiswithicodextrininCAPDpatients.PeritDialInt2002;22:89-90.

23.GoffinE,ScheiffJM.TransientsterilechemicalperitonitisinaCAPDpatientusingicodextrin.PeritDialInt2002;22:90-1.

24.GoffinE,TintillierM,CosynsJP,DevuystO.Sterilechemi-cal peritonitis secondary to icodextrin: immunohistopatho-logicaldescription.PeritDialInt2002;22:723-6.

25.Gauwerky J,HeinrichD,Kubli F.Complications and sideeffectsofartificialascitesforadhesionprevention.Geburt-shilfeFrauenheilkd1985;45:664-9.[Abstract]

26.TanB,WangJH,WuQD,KirwanWO,RedmondHP.So-diumhyaluronateenhancescolorectaltumourcellmetastaticpotentialinvitroandinvivo.BrJSurg2001;88:246-50.

27.RicePJ,Kelley JL,KoganG,EnsleyHE,Kalbfleisch JH,BrowderIW,etal.Humanmonocytescavengerreceptorsarepattern recognition receptors for (1-->3)-beta-D-glucans. JLeukocBiol2002;72:140-6.

113


Original Article Klinik Çalışma


Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department

Acilservisteparamediklerceuygulanantravmayaodaklanmışultrasonografideğerlendirmesi

Erol Erden ÜNLÜER,1 Özcan YAVAŞİ,1 Pınar Hanife KARA,1 Turgay Yılmaz KILIÇ,1 Nergis VANDENBERK,1 Kamil KAYAYURT,1

Sevda KIYANÇİÇEK,1 Haldun AKOĞLU,2 Cengiz YILMAZ3

1Department of Emergency Medicine, Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Izmir; 2Department of Emergency Medicine, Dr. Lütfü Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Istanbul; 3Department of

Radiology, Bozyaka Training and Research Hospital, Izmir, Turkey.

1İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir; 2Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği,

İstanbul; 3Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir.

Correspondence (İletişim): Erden Ünlüer, M.D. İzmir Atatürk EAH Acil Tıp Kliniği, Karabağlar, 35100 İzmir, Turkey.Tel: +90 - 232 - 244 44 44 / 2696 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇTravmayıtakibenacilservisebaşvuranhastalardaparame-diklerce uygulanan travmaya odaklanmış ultrasonografideğerlendirmesinin(PFAST)serbestsıvısaptamadakidoğ-ruluğuaraştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMDörtsaatlik teorikvedörtsaatlikuygulamalıeğitimson-rası, dört paramedik travma hastalarını ileriye dönük in-celedi.Altın standardımızultrasonografivekarınbilgisa-yarlı tomografisinin (KBT) resmi radyolog raporlarıydı.PFAST’induyarlılık,seçicilik,pozitifvenegatifolabilirlikoranlarıvetanısaloddsoranıhesaplandıveki-karetestiileSPSS15.0kullanılarakanalizedildi.

BULGULARYüzyirmiyedihastaparamedikler tarafındandeğerlendi-rildi. On dört hastada karında serbest sıvı vardı. Bunlar-dan11tanesiradyolojiraporlarıylaveKBTileuyumluiken(gerçekpozitifler), üç tanesi negatif geldi (yanlış pozitif-ler).YüzonüçolgudaPFASTserbestsıvıiçinnegatifidi.Bunlardan 111 tanesinde serbest sıvı yokken (gerçek ne-gatifler), iki tanesindeKBT ile tespit edildi (yanlışnega-tifler).Sırasıyladuyarlılık,seçicilik,pozitifvenegatifola-bilirlikoranlarıvetanısaloddsoranı84,62,97,37,32,15,0,16ve203,50idi.

SONUÇÇalışmamız,hastaneacilservislerindeparamediklerinyük-sekdoğrulukoranıylaFASTuygulayabileceklerinigöster-mektedir.Anahtar Sözcükler:Karıntravması;acilservis;aciltıpteknisyeni;hastane;hemşire;ultrasonografi.

BACKGROUNDOurobjectivewastoevaluatetheaccuracyofparamedic-performedFocusedAssessmentwithSonographyinTrau-ma(PFAST)fordetectionoffreefluidinpatientsadmittedtotheEmergencyDepartment(ED)followingtrauma.

METHODSAfterfourhoursofdidacticandfourhoursofhands-ontrain-ing, four paramedics prospectively evaluated trauma pa-tients.Ourgoldstandardwastheofficialradiologistreportsofultrasonographyandcomputerizedabdominal tomogra-phy(CAT).Thesensitivity,specificity,positiveandnegativelikelihoodratios,anddiagnosticoddsratioofPFASTwerecalculatedandanalyzedusingSPSS15.0withχ2testing.

RESULTSOne hundred and twenty-seven patients were evaluatedby the paramedics. Fourteen patients had positive freefluid in the abdomen.Of these, 11were corroborated byradiologyreportsandCAT(truepositives),andthreewerefoundtobenegative(falsepositives).In113cases,PFASTwasnegativeforfreefluid.Ofthese,111weredeterminednot tohave freefluid (truenegatives),whereas freefluidwasdetectedbyCATin2(falsenegatives).Thesensitiv-ity,specificity,positiveandnegativelikelihoodratios,anddiagnosticoddsratioofPFASTwere84.62,97.37,32.15,0.16,and203.50,respectively.

CONCLUSIONOur study shows that paramedics can perform FAST inhospitalEDswithahighdegreeofaccuracy.Key Words: Abdominal injury; emergency service; emergencymedicaltechnicians;hospital;nurse;ultrasonography.

doi: 10.5505/tjtes.2011.88557


FocusedAssessmentwithSonography inTrauma(FAST) is a rapid technique for detecting intraperi-toneal or pericardial fluid in patients suffering fromtorso trauma.The FAST scan is used as an adjunctto the primary or secondary survey assessments de-pendingonthehemodynamicstabilityofthepatients,anditreliesontheprinciplethatinasupinepatient,free fluid such as blood collects in certain anatomi-calsites.FASTscanningincludesfollowingpotentialspacesforfreefluidinthethorax,abdomen,pelvis,thepericardialspace,Morison’spouch(betweentheliverandrightkidney),splenorenalspace,andthePouchofDouglas (rectovesicalpouch in themale)behind thebladder.

Emergencyphysicians(EPs)andtraumasurgeonshaveusedfocusedultrasound(USG)toevaluatetrau-mapatientssincetheearly1980s.[1-4]Thereisagrow-ing body of evidence that patient care is improvedwhenFAST is included in thediagnosticworkupofsuch patients.[5,6]Deployment ofUSG in prehospitalcareandEmergencyDepartments(EDs)couldpoten-tially provide critical information about traumatizedpatientsand therebyoptimize triageand transportofpatientswithmultiple injuries.Theportability,accu-racyandnoninvasivenessofUSGcreateitspotentialasaneffectiveimagingmodalitytoprovidediagnosticinformationin theprehospitalarena.[7,8]Withafunc-tioningtriagesystem,patientswhosustainmajortrau-maticinjuryarebroughtdirectlytothetraumaunitoftheEDs.Onarrivalinthetraumaunit,patientassess-mentbeginsandaphysicianperformsFASTorradiol-ogyphysiciansarecalledforthisprocedure.However,trauma resuscitations are not attended 24 hours perday by FAST-trained physicians. Therefore, all pa-tients suffering from traumadonot have thebenefitofaFASTscanonarrival in theresuscitationroom.Paramedics and nurses are often a more consistentworkforce in the Emergency and Trauma Depart-ments.With appropriate training, it was consideredthatparamedic-performedFAST(PFAST)mightbeapracticalalternativethatcouldincreasetheavailabilityofFAST.

Our objective was to evaluate the accuracy ofPFASTfordetectionoffreefluidintheperitonealcav-ityandpericardialspaceinpatientsadmittedtotheEDfollowingtrauma.

MATERIALS AND METHODSThiswas aprospective studyundertaken in a re-

searchandtraininghospitalwithanannualEDatten-danceofapproximately220,000.ThestudyreceivedpriorHumanResearchEthicsCommitteeapproval.

All patientswho attended the trauma unit of theEDbetweenJanuaryandSeptember2010withacal-culated Injury Severity Score (ISS) greater than 16,

ageover 18years, andwhowere nonpregnantwereeligibleforenrolment.TheISSisananatomicalscor-ingsystemthatprovidesanoverallscoreforpatientswithmultipleinjuries.EachinjuryisassignedanAb-breviatedInjuryScale(AIS)scoreandisallocatedtooneofsixbodyregions(Head,Face,Chest,Abdomen,Extremities,External).OnlythehighestAISscoreineachbodyregionisused.Thethreemostseverelyin-juredbodyregionshavetheirscoresquaredandtotaledtoproducetheISSscore.[9]PatientsweremanagedintheEDaccordingtostandardtraumaprinciples.[10,11]

Four senior paramedics working in the triage ofour hospital underwent four hours of didactic andfour hours of hands-on training by a radiologist forFASTscanningandpresenceoffreefluid.PFASTre-sultswererecordedaspositive/negativeforfreefluidineachcase.Imageswererecordedandstoredinthecomputer. In thosegranting consent, the paramedicsperformedPFASTusingaMindrayM7modelUSGmachine with a 3.5MHz convex transducer (Shen-zhen,China),andB-modestaticviewswererecorded,a procedure that took less than four minutes.AfterPFASTby paramedicswas completed, patients thenunderwent abdominal USG by radiology specialistswhowere blind to the study protocol but not to theclinicalstatusofthepatients,withouttimeloss.Theyused thesamemachineasparamedics thatalso tookless than fourminutes.Computerized abdominal to-mography (CAT)was ordered as desired by generalsurgeonconsultantsandevaluatedbyradiologistswhowereblindtothestudy.Ourgoldstandardforthepres-enceoffreefluidwastheofficialradiologistreportsofUSGandCAT.

Data AnalysisThe sensitivity, specificity, positive and negative

likelihoodratios,anddiagnosticoddsratioofPFASTwerecalculatedandanalyzedusingSPSS15.0(SPSS,Inc.,Chicago,IL,USA)withχ2testing,with95%con-fidenceintervals.[12-14]

RESULTSDuring the study period, 127 patients with ISS

over16wereevaluatedbytheparamedicsinourED.ThemeanISSscorewas20.62±3.83,range16-29.All127 patients (24.4% female, 75.6%male,mean age37.94±1.27years, range 18-87years) agreed to par-ticipateinthestudy.Themostcommonmechanismofinjurywasmotorvehicleaccidents(Table1).

Fourteen patients had positive free fluid in theabdomen.Of these, 11were corroboratedby radiol-ogyreportsandCAT(truepositives),andthreewerefoundtobenegative(falsepositives)(Table2).In113cases, PFASTwas negative for free fluid.Of these,111weredeterminednottohavefreefluid(truenega-tives),whereas freefluidwas detected byCAT in 2


Paramedic-performed Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in the Emergency Department

(falsenegatives)(Table2).Thesensitivity,specificity,positiveandnegativelikelihoodratios,anddiagnosticoddsratioofPFASTarelistedinTable3.

DISCUSSIONPreviousstudiesofFASTperformedbynon-radi-

ologists have demonstrated a sensitivity of 42-96%andspecificityof85-100%,withanoverallaccuracyof82-99%.[2,15-25]TheresultsofourstudysuggestthattheaccuracyofFASTperformedbyparamedicswork-ingintheED,andtrainedinFAST,iscomparabletonon-radiologist-performed FAST. To our knowledge,this is thefirst study toassess theaccuracyofFASTwhenperformedbyparamedics in theED, trained intheperformanceandinterpretationofFAST.Therewasone study in the English literature about paramedic-performedFAST,butitwasdesignedintheprehospitalareaandforprehospitaltriage.[26]Wefoundthatourre-sultswerewellcorrelatedwiththisstudyaswell.Alit-eraturesearchshowedthatUSGperformedbyhealth-carepersonnelotherthandoctors,suchasnursesandparamedics,wasaccurateinotherareassuchasintra-venouscannula insertion,echocardiography,abdomi-nalaorticaneurysmdetection,andobstetricUSG.[27-30]

Thedata fromour study showed thatparamedic-performedUSGcanbesuccessfullyintroducedintoa

hospitalEDwithqualityandaccuracyiftrainedpara-medicsarecarefullysupervisedbyUSG-trainedEPs.Our hypothesis was that paramedic-level personnelcould performUSGwith high quality and accuracywhileworkingintheEDs.ThisisimportantinTurkey,whereparamedicsandotherhealthcarepersonnelareworkingmorefrequently in theurbanandruralEDsand patients cannot access USG-performing physi-cians24hoursaday.BecauseTurkeyusesradiologyphysiciansastheprimaryemergencyUSGproviders,examiningoutcomes such as effect on time to diag-nosisandsurveyofthepatientsisappropriateinthatsystem.However, given that theEmergencySysteminTurkeyhasbeenbuiltonusingradiologyspecialistsasthebedsideUSGprovidersfortraumapatientsandthe number of these physicians is inadequate for 24hour-careinemergency,wefeltapilotstudylookingatparamedicaccuracywouldbeanimportantcontri-butiontoTurkishhospitalUSGliterature.

Although prehospital USG has been success-fully implemented and is being consistently utilizedthroughoutmuchofEurope,specificallyinGermany,France, Italy,andsomeScandinaviancountries, it isnewlystartedinourcountry,eveninEDs.[31]Theop-portunitytoimprovepatientcareoutcomesintheareasoftraumacare,criticalmedicalconditionsandcardiacresuscitationwilllikelyacceleratetheuseofemergen-cybedsideUSGbynon-physiciansinthefuture.ThehorizonforemergencyUSGisenlarging.How,where,andtowhatextentemergencyUSGwillbedevelopedinTurkeyisstillamatterofdebate.Ourstudydidnotattempt toanswer thesequestions,but ratheractsasahypothesis-generating study topromote further re-searchinthisimportantarea.Thehypothesisderiveddirectly fromour study is:What clinical impact canparamedic-performedUSGinEDshaveforimprovingpatientcare?

Oneofthelimitationsofourstudywasthatpara-medicswerenotblindedtothestudy.Sincethepara-medics knew they were being evaluated, they weremoremotivated toenhance theirperformanceof thecriteriabeingstudied.Becausenostandardsexistfortrainingparamedics inUSG,we cannot assume thatour training program was adequate. However, webasedourtrainingprogramonouremergencyresidenttrainingprogramforFAST.FurtherresearchneedstobeperformedtovalidateoursuggestedPFAST.

In conclusion, emergencyUSG has the potentialtoimprovepatientoutcomebyimprovingtimetodi-agnosisandearlypromptcareofcriticallyillpatientswhoareamenabletotime-dependentlife-savinginter-ventions.Italsohasthepromisingabilitytoassistinmaking appropriate destinationdecisions for the pa-tients.OurstudyshowsthatparamedicscanperformFASTinhospitalEDswithahighdegreeofaccuracy.


Table 1. Mechanismsofinjury

Traumamechanism n(%)

Motorvehicleaccident 99(78)Fallfromheight 21(16.1)Assault 7(5.5)

Table 2. PFASTresultsforfreefluidin127traumapatients

PFASTresultsforfreefluid

(n=14) 11diagnosedtohavefreefluidbyRUSorCAT 3diagnosednottohavefreefluidbyRUSorCAT(n=113) 111diagnosednottohavefreefluidbyRUSorCAT 2diagnosedtohavefreefluidbyRUSorCATPFAST:Paramedic-performedFocusedAssessmentwithSonographyinTrauma;RUS:Radiologist-performedultrasonography;CAT:Computerizedabdominaltomography.

Table 3. PFASTresultswith95%confidenceintervals

PFASTResults (95%ConfidenceIntervals)

Sensitivity(%) 84.62(57.77-95.67)Specificity(%) 97.37(92.55-99.10)+Likelihoodratio 32.15(10.28-100.58)–Likelihoodratio 0.16(0.04-0.57)Diagnosticoddsratio 203.50(30.64-1351.66)PFAST:Paramedic-performedFocusedAssessmentwithSonographyinTrauma.


REFERENCES1. Viscomi GN, Gonzalez R, Taylor KJ, Crade M. Ultra-

sonic evaluation of hepatic and splenic trauma.Arch Surg1980;115:320-1.

2. WeillF,BihrE,RohmerP,ZeltnerF,LeMouelA,PerrigueyG.Ultrasonicstudyofhepaticandsplenictraumaticlesions.EurJRadiol1981;1:245-9.

3. TsoP,RodriguezA,CooperC,MilitelloP,MirvisS,Badel-linoMM, et al. Sonography in blunt abdominal trauma: apreliminaryprogressreport.JTrauma1992;33:39-44.

4. RozyckiGS,OchsnerMG, Jaffin JH,ChampionHR.Pro-spective evaluation of surgeons’ use of ultrasound in theevaluationoftraumapatients.JTrauma1993;34:516-27.

5. MelnikerLA,LeibnerE,McKenneyMG,LopezP,BriggsWM, Mancuso CA. Randomized controlled clinical trialof point-of-care, limitedultrasonography for trauma in theemergency department: the first sonography outcomes as-sessmentprogramtrial.AnnEmergMed2006;48:227-35.

6. OllertonJE,SugrueM,BaloghZ,D’AmoursSK,GilesA,WyllieP.ProspectivestudytoevaluatetheinfluenceofFASTontraumapatientmanagement.JTrauma2006;60:785-91.

7. MaOJ,MateerJ,BlaivasM.Emergencyultrasound.In:Wal-cherF,BrennerF,NieuwkampN,editors.PrehospitalUltra-sound.2nded.NewYork:McGrawHill;2008.p.65-75.

8. NelsonBP,ChasonK.Useofultrasoundbyemergencymed-icalservices:areview.IntJEmergMed2008;1:253-9.

9. StevensonM,Segui-GomezM,LescohierI,DiScalaC,Mc-Donald-SmithG.Anoverviewof the injury severity scoreandthenewinjuryseverityscore.InjPrev2001;7:10-3.

10.D’AmoursS,SugrueM,RusselR,NoceraN.Handbookoftraumacare:TheLiverpoolHospitalTraumamanual.6thed.Sydney:2002.p.107-8.

11.D’AmoursSK,SugrueM,DeaneSA.Initialmanagementofthepoly-traumapatient:apracticalapproachinanAustralianmajortraumaservice.ScandJSurg2002;91:23-33.

12.Newcombe RG. Two-sided confidence intervals for thesingleproportion:comparisonof sevenmethods.StatMed1998;17:857-72.

13.SimelDL,SamsaGP,MatcharDB.Likelihood ratioswithconfidence:samplesizeestimationfordiagnostic teststud-ies.JClinEpidemiol1991;44:763-70.

14.ArmitageP,BerryG.Statisticalmethodsinmedicalresearch.3rded.London:Blackwell;1994.p.131.

15.ArrillagaA,GrahamR,YorkJW,MillerRS. Increasedef-ficiencyandcost-effectivenessintheevaluationofthebluntabdominal trauma patient with the use of ultrasound.AmSurg1999;65:31-5.

16.BoulangerBR,McLellanBA,BrennemanFD,WherrettL,RizoliSB,CulhaneJ,etal.Emergentabdominalsonographyasa screening test inanewdiagnosticalgorithmforblunttrauma.JTrauma1996;40:867-74.

17.Boulanger BR, McLellan BA, Brenneman FD, Ochoa J,KirkpatrickAW.Prospectiveevidenceof thesuperiorityofasonography-basedalgorithmintheassessmentofbluntab-dominalinjury.JTrauma1999;47:632-7.

18.FrezzaEE,SolisRL,SilichRJ,SpenceRK,MartinM.Com-petency-based instruction to improve the surgical residenttechniqueandaccuracyofthetraumaultrasound.AmSurg1999;65:884-8.

19.LeeBC,OrmsbyEL,McGahanJP,MelendresGM,RichardsJR.Theutilityofsonographyforthetriageofbluntabdomi-nal trauma patients to exploratory laparotomy.AJRAm JRoentgenol2007;188:415-21.

20.McKenney M, Lentz K, Nunez D, Sosa JL, Sleeman D,AxelradA, et al. Can ultrasound replace diagnostic peri-toneal lavage in theassessmentofblunt trauma?JTrauma1994;37:439-41.

21.MillerMT,PasqualeMD,BrombergWJ,WasserTE,CoxJ.NotsoFAST.JTrauma2003;54:52-60.

22.NuralMS,YardanT,GüvenH,BaydinA,BayrakIK,KatiC.Diagnosticvalueofultrasonographyintheevaluationofbluntabdominaltrauma.DiagnIntervRadiol2005;11:41-4.

23.RoseJS,LevittMA,PorterJ,HutsonA,GreenholtzJ,NobayF,etal.Doesthepresenceofultrasoundreallyaffectcom-putedtomographicscanuse?Aprospectiverandomizedtrialofultrasoundintrauma.JTrauma2001;51:545-50.

24.RowlandJL,KuhnM,BonninRL,DaveyMJ,LangloisSL.Accuracy of emergency department bedside ultrasonogra-phy.EmergMed(Fremantle)2001;13:305-13.

25.RozyckiGS,BallardRB,FelicianoDV,Schmidt JA,Pen-nington SD. Surgeon-performed ultrasound for the assess-mentoftruncalinjuries:lessonslearnedfrom1540patients.AnnSurg1998;228:557-67.

26.HeegaardW,HildebrandtD,SpearD,ChasonK,NelsonB,HoJ.Prehospitalultrasoundbyparamedics:resultsoffieldtrial.AcadEmergMed2010;17:624-30.

27.BremerML,MonahanKH,StussyVL,MillerFAJr,SewardJB,PellikkaPA.Safetyofdobutaminestressechocardiogra-physupervisedbyregisterednursesonographers.JAmSocEchocardiogr1998;11:601-5.

28.CaseyJ,DaviesJ.Anurseledcentrallineinsertionservice.EDTNAERCAJ2003;29:203-5.

29.StringerM,MiesnikSR,BrownLP,MeneiL,MaconesGA.Limitedobstetricultrasoundexaminations:competencyandcost.JObstetGynecolNeonatalNurs2003;32:307-12.

30.TownsendE,GriffithsG,RockerM,WinterR,LewisM.Set-tingupascreeningserviceforabdominalaorticaneurysm.NursTimes2005;101:36-8.

31.WalcherF,PetrovicT,HeegardW.Prehospital ultrasound:perspectivesfromfourcountries.In:MAJ,MateerJ,BleviasM,editors.Emergencyultrasound.2nded.NewYork:Mc-GrawHill;2008.p.65-75.


117




İzole travmatik hemotoraksın tedavisinde videotorakoskopik cerrahi ilk tercih olmalı mı?

Prospektif randomize kontrolü çalışma

Shouldvideothorascopicsurgerybethefirstchoiceinisolatedtraumatichemothorax?Aprospectiverandomizedcontrolledstudy

Ufuk ÇOBANOĞLU, Fuat SAYIR, Duygu MERGAN

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Van.

Department of Thoracic Surgery, Yüzüncü Yıl University Faculty of Medicine, Van, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Ufuk Çobanoğlu. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma Hastanesi, 65100 Van, Turkey.Tel: +90 - 432 - 215 05 42 e-posta (e-mail): [email protected]

AMAÇBuçalışmada,küntvepenetretorakstravmasısonucuhemo-toraksgelişenvetedavilerindetüptorakostomiuygulananol-gularla,erkendönemdevideotorakoskopicerrahi(VATS)iletedaviedilenolgularkarşılaştırıldıvehemotorakstedavisindeVATS’ınilkseçenekolupolmayacağıtartışıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMKüntvepenetre toraks travması ilebaşvuranvehemoto-rakstespitedilen60hastaprospektifolarakincelendi.İzo-lehemotoraksıtüptorakostomiiletedaviedilen30(%50)olguGrupI,hemotoraksıVATSiletedaviedilen30(%50)olguGrupIIolaraksınıflandırıldı.Olgulartedaviyeverdik-leriyanıt,iyileşmesüreleri,göğüstüpükalmasüresi,has-tanedekalmasüreleri,tedavidekibaşarıoranı,morbiditevemortaliteyönündenkarşılaştırıldı.

BULGULARHerikigrupiçinintraplevralaralıktagöğüstüpününükalışsüresiilehastanadekalışsürelerikarşılaştırıldığındabuikiparametrenindeGrupI’dedahauzunvearalarındakifarkınanlamlı(p=0,001)olduğusaptandı.HerikigruptamorbiditegelişmeoranlarıkarşılaştırıldığındaaradakifarkınGrupI’deanlamlı(p=0,030)derecededahayüksekolduğusaptandı.

SONUÇHemotoraksıntedavisindeVATSklasikdrenajyöntemiilekarşılaştırıldığında diyagnostik torakoskopi ile doğrudantanıkoymavehemostazısağlayaraktedaviyigerçekleştir-mişolmasıaçısındanüstüngörünmektedir.Pıhtılaşmışka-nınboşaltılmasınısağlayarakfibrotoraksveampiyemge-lişminiönlemektedir.Buolgulargöğüstüpükalışsüresivehastanedekalışsüreleridahakısaolduğundanerkendenta-burcuedilebilmektedirler.Anahtar Sözcükler:Hemotoraks; tüp torakostomi; videotorakos-kopikcerrahi.

BACKGROUNDInthisstudy,patientswithhemothoraxduetobluntorpen-etrating thorax trauma and treated by tube thoracostomywerecomparedwiththepatientstreatedbyvideothoraco-scopicsurgery(VATS)inordertodeterminewhetherVATScanbethefirstchoiceintreatment.

METHODSSixty patients with hemothorax due to trauma were ex-aminedprospectively.Thirtypatientswithisolatedhemo-thorax and treated by tube thoracostomy were classifiedasGroupI (50%),and30patients treatedbyVATSwereclassifiedasGroupII(50%).Patientswerecomparedac-cording to healing duration, tube thoracostomy duration,hospitalizationduration,successrateoftreatment,morbid-ity,andmortality.

RESULTSWhenGroupIandIIwerecomparedaccordingtothedu-rationof tube thoracostomyandhospitalization,GroupIwasfoundtohavelongerdurationstatistically(p=0.001).When the twogroupswere comparedaccording tomor-bidity, statisticalmorbiditywas foundhigher inGroup I(p=0.030).

CONCLUSIONVATSseems tobebetter in the treatmentofhemothoraxwhencomparedwithtraditionaldrainagemethodbecauseofitsadvantageofdirectdiagnosisandhemostasisbydi-agnosticthoracoscopy.Ifclottedbloodisevacuated,empy-emaandfibrothoraxarepreventable.Inthesecases,chesttubedurationandhospitallengthofstayareshorter.There-fore,thesepatientscanbedischargedearly.

Key Words: Hemothorax;tubethoracostomy;videothoracoscopicsurgery.

doi: 10.5505/tjtes.2011.96777


Torakstravmasıtanıvetedaviaçısındanhalencer-rahlariçinönemlibirsorunolmayadevametmektedir.Buyaralanmalarsonucugelişenmorbiditevemorta-liteyiazaltmak için iyibiracildeğerlendirme,doğrutanı,uygunvehızlıtedaviçokönemlidir.

Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğaolan kanamanınmiktarına, hızına, etyolojisine, eşlikedenpnömotoraksgibilezyonlarınvarlığınavekronikhalegelipgelmemesinegöredeğişiklikgösterir.Trav-matikhemotorakstahızlıbirşekildetanıkonulmasıvetedavininyapılmasıhayatiönemtaşır.Kısasürelige-cikmelerbileölümenedenolabilir.[1-3]

Göğüs travmaları sonucu gelişen hemotoraksla-rın büyük çoğunluğumajör bir torakotomi girişimi-nigerektirmeyenvetüptorakostomiiletedaviedile-bilenyaralanmalardır.Ancak,yalnızcatüptorakosto-mi ile yapılan hemotoraks tedavilerinde%2-30 ora-nındapıhtıretansiyonugelişmekte,posttravmatikhe-motoraksın yetersiz drenajı fibrotoraksa veya ampi-yemkomplikasyonunayolaçabilmektevebudurum-laraçıktorakotomiyigereklikılabilmektedir.[4,5]

Tüptorakostomininbazıdurumlardayetersizkal-ması ve bu nedenle başvurulan açık torakotomininmajörinvazivbirgirişimolmasıtorakstravmalarınıntanıvetedavisindedahaazinvazivolanalternatifpro-sedürlerindüşünülmesinevegeliştirilmesineolanihti-yacıortayaçıkarmıştır.[6-9]

Göğüs travmasında videotorakoskopik cerrahi(VATS), ağırmultitravmalıyadakritikdurumdaol-mayan, bilinci açık ve dolaşımı stabil olan elveriş-lihastalardatercihedilir.Ençokateşlisilahyaralan-masıvebıçaklama sonucumeydanagelmişhemoto-raksvehemopnömotoraksolgularındakullanılmakta-dır.VATSkullanımıhemodinamikolarakstabilolma-yanveyauzunsüretekakciğerventilasyonunutolereedemeyecekhastalardaönerilmemektedir.[6,10-12]

Buçalışmada,küntvepenetretorakstravmasıso-nucuhemotoraksgelişenvetedavilerindetüptorakos-tomiuygulananolgularla,erkendönemdeVATSilete-daviedilenolgular,tedaviyeverdikleriyanıt,iyileşmesüreleri,göğüstüpükalmasüresi,hastanedekalmasü-releri, tedavideki başarı oranı,morbidite vemortali-teyönündenkarşılaştırıldıvehemotorakstedavisindeVATS’ınilkseçenekolupolmayacağıtartışıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMMayıs 2006 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında

kliniğimize künt ve penetre toraks travması ile baş-vuruda bulunan ve hemotoraks tespit edilen 60 has-taprospektifolarakincelendi.Olguların%33,3’üka-dın,%66,7’sierkekti.Engençhasta12,enyaşlıhas-ta 67, ortalama yaş aralığı 41,65±16,75 olarak tes-pit edildi. Hemotoraks olguların%61,7’sinde künt,%38,3’ündepenetrantravmayabağlıgelişmişti.Künt

travmalariçerisindeensık(%75,68)motorluaraçka-zaları, penetran travmalar içerisinde ise delici-kesicialetyarlanmaları(%73,92)olduğugörülmektedir.Ol-gulardagörülengöğüsduvarıyaralanmalarıkotkırık-ları (%55), toraksduvarıkontüzyonu (%30)ve ster-numkırığı(%3,4)olaraktespitedilmiştir(Tablo1).

Ameliyatöncesitanısalgirişimlersonucuaçıkto-rakotomigerektirecekbulgularıolduğuiçintorakoto-miuygulananhastalar ile takipleri sırasında torakto-miendikasyonugelişenhastalarçalışmadışıtutuldu.

Ayrıcaçoklutravmalı,eşlikedenorganyaralanma-sıolanhastalarilepnömotoraks,diyaframyırtığı,int-raplevralyabancıcisimlebirlikteolanhemotoraksol-gularıdabuçalışmayadahiledilmedi.

Hemodinamikolarak istikrarlı, bilinci açık, kont-rolaltındaintraplevralkanamasıdevameden[yavaş,süreklikanama[100-150ml/saat][masifhemotoraksıolanlarhariç]60olgurandomizeolarakikigrubaay-rıldı.Tümolgulardanhastaonamıalındı.VATSplan-lananhastalardaintraplevralkanamanındevamettiğiardışıkçekilendoğrudanakciğergrafilerivehemog-ram takibi ilebelirlendi. İzolehemotoraksı tüp tora-kostomiiletedaviedilen30(%50)olguGrupI,hemo-toraksıVATSiletedaviedilen30(%50)olguGrupIIolaraksınıflandırıldı.

Girişimdenöncehastalardatanısalincelemelerya-pıldı.Tümhastalarhemogram,lökositformülü,elekt-rolitler,karaciğerfonksiyontestleri,kangazıanalizi,elektrokardiogram,akciğerradyografi,torakstomog-rafivetorasenteziledeğerlendirildiler.

Ameliyat tekniğiHemodinamik olarak istikrarlı, bilinci açık, kan

gazıanalizitekakciğerventilasyonuiçinuygunolan60 olgunun, 30’una (%50) diyagnostik incelemele-ri tamamlandıktan ve torasentez ile kan aspirasyonusağlandıktansonratüptorakostomiuygulandı.Göğüstüpü,sterilkoşullardaintraplevralboşluğunenaltse-viyesinden(6.veya7.interkostalaralığınarkaaksil-ler çizgiyi kestiği noktalardan) yerleştirildi. Erişkin-lerdeve14yaşüzeriçocuklarda,32-36F,14yaşaltıçocuklarda24 -28Fnumaralıgöğüs tüpükullanıldı.Olgularınhastaneyemüracaatıiletüptorakostomigi-rişimiarasındageçensüre30dkile1saatarasındade-ğişmekteydi.

Diğer 30 (%50) olguya tüp torakostomi uygula-maksızın,hastaneyebaşvurudansonrakiilk2saatiçe-risindeVATSilegirişimyapıldı.Buolgulardaameli-yat genel anestezi altında ve çift lümenli endotrake-alentübasyonuygulanarakyapıldı.Anestezisırasındarutinolarakpulseoksimetri,EKG,noninvazifkanba-sıncıveend-tidalkarbondioksitölçümleriyapıldı.İş-lemsırasındahastalarlateraldekübitpoziyonaalındı.Videoekipmalarıhastanınbaştarafınaherikiyanın-



daolacakşekildeyerleştirildi.Skopiolaraktümolgu-lardaA10-mm30-degreescope(KarlStorz,Tuttlin-gen,Germany)kullanıldı.Öncülportgirişiolarakortaaksillerhatta5.veya6.interkostalaralıkseçildi.Api-kalportkostofreniksinüslerin,diyaframınveinferiorbölgenindahaiyigörülebilmesiiçin3.interkostalara-lığayerleştirildi.Anteriorgöğüsduvarıvemediastinalyapılarıneksplorasyonuiçin3.portoskültasyonüçge-ninekonuldu.Torakoskopiesnasındamediasten,peri-kart,göğüsduvarı,akciğervediyaframdikkatliceta-randı.Hastalardahemorajikefüzyonboşaltıldıvekanpıhtılarıtemizlendi.Kanamaodağıolanlezyononarıl-dı.İşlembitimindensonraportlargözlemleçıkarıldı.Maksimalhavavesıvıdrenajıiçin14yaşındanküçük-lerde24-28F,14yaşındanbüyüklerde32-36Fgöğüstüpüyerleştirildi.VATSuyguladığımızolgularımızınhiçbirisindetorakotomiyedönüşolmadı.

Ameliyat sonrası bakımTüm hastalar ekstübe edilikten sonra uyandırma

odasında 3-4 saat gözlemlendiler. Bu sırada göğüs

tüplerinedüşükbasınçlı suction (-5cmH2O)uygula-narakplevralaralıktaki rezidüelhavaboşluğuveer-kendönemdeki kanbirikintileri boşaltılmaya çalışıl-dı.Dahasonragöğüstüplerisualtıdrenajınabağlandı.

TüptorakostomiuygulananveVATSilemüdaha-leedilenolgularınameliyatsonrasıtakiplerihastane-dençıktıktansonra1hafta,3.hafta,6.hafta,3ayve6aysonrayapıldı.Butakipsüresiboyuncatespitedi-lenklinikdeğişiklikler, iyileşme süreçleri vegelişenkomplikasyonlaraçısındandeğerlendirildi.

İstatistiksel analizÜzerindedurulanözelliklerbakımındantanımlayı-

cıistatistikler;ortalama,median,standartsapma,mi-nimum ve maksimum değer olarak ifade edildi. Buözelliklerbakımındanikigruparasındafarkolupol-madığınıbelirlemekamacıylaMann-WhitneyUtestikullanıldı.Ayrıcaikigruptakimorbiditeoranlarıara-sındafarkolupolmadığınıbelirlemekamacıylaZtes-tiileorankarşılaştırmasıyapıldı.Hesaplamalardais-tatistikanlamlılıkdüzeyi%5olarakalındıvehesapla-


Tablo 1. Hemotorakslıolgularınözellikleri

GrupI GrupII Toplam (Tüptorakostomi) (VATS)

Olgusayısı 30/60(%50) 30/60(%50) 60/60(%100)Yaş 49,24±14,44 33,26±15,34 41,65±16,75Cinsiyet Erkek 21/30(%70) 19/30(%63,4) 40/60(%66,7) Kadın 9/30(%30) 11/30(%36,6) 20/60(%33,3)Travmatipi Künttravma 18/30(%60) 19/30(%63,40) 37(%61,7/60) Motorluaraçkazası 12/18(%66,7) 16/19(%84,22) 28/37(%75,68) Düşme 5/18(%27,8) 3/19(%15,78) 8/37(%21,62) Darp 1/18(%5,5) 1/37(%2,7)Penetretravma 12/30(%40) 11/30(%36,6) 23/60(%38,3) Ateşlisilahyaralanması 3/12(%25) 3/11(%27,7) 6(%26,08/23) Delici-kesicialetyaralanması 9/12(%75) 8/11(%72,3) 17(%73,92/23)Eşlikedengöğüsduvarıyaralanması Kotkırığıgelişenolgusayısı 19/30(%63,4) 14/30(%46,7) 33/60(%55) SternumFraktürügelişenolgusayısı 2/30(%6,7) 2/60(%3,4) Toraksduvarıkontüzyonugelişenolgusayısı 11/30(%36,7) 7/30(%23,4) 18/60(%30)Hemotorakslokalizasyonu Sağ 14/30(%46,7) 18/30(%60) 32/60(%53,3) Sol 13/30(%40) 9/30(%15) 21/60(%35) Bilateral 4/30(%13,3) 3/30(%25) 7/60(%11,7)

Table 2. Yaş,tüpkalmasüresivehastanedekalışsüresiiçingruplaragöretanımlayıcıistatistiklervekarşılaştırma sonuçları

GrupI GrupII OrtalamaMediyan Std.sapma Min Maks Ortalama Mediyan Stdsapma Min Maks p

Tüpkalışsüresi(gün) 7,19a 7,00 2,23 3 12 4,84b 5,00 1,64 2 7 0,001Hastanedekalışsüresi(gün) 7,19a 7,00 2,23 3 12 4,84b 5,00 1,64 2 7 0,001


malarSPPS(Windowsiçin,versiyon13)istatistikpa-ketprogramındayapıldı.

BULGULARHerikigrupiçinintraplevralaralıktagöğüstüpü-

nünükalışsüresiilehastanadekalışsürelerikarşılaş-tırıldığında bu iki parametrenin de Grup I’de dahauzunvearalarındakifarkınistatistikselaçıdananlamlı(p=0,001)olduğugörülmektedir(Tablo2).

VATS ile tedavi edilen olgularımızda aktif kana-manınensıkgörülenoperasyonbulgusu(%86,7)ol-duğusaptanmışvedrenajlabirliktedamarlarınelekt-rokoagülasyonuveligasyonuençok(%56,7)uygula-dığımızcerrahiprosedürlerolmuştur(Tablo3).VATSuygulanan olgularda ortalama ameliyat süresi 59,4dakika olup (dağılım, 30-75 dakika), ortalama tahli-ye edilen hemorajikmayimiktarı 752mL (dağılım,350-1650) idi.Tüp torakostomiuygulananolgulardaortalamaameliyatsüresi30,1dakikaoluptahliyeedi-lenhemorajikmayimiktarıiseortalama530mL(da-ğılım,275-1215)olarak saptandı.Ortalamakan rep-lasman ihtiyacıGrup I’de 4-6Lt,Grup II’de 1-3Ltolarakbelirlendi.

Herikigruptamorbiditegelişmeoranlarıistatistik-

selolarakkarşılaştırıldığındaaradakifarkınGrupI’deanlamlı (p=0,030)derecededahayüksekolduğugö-rülmektedir(Tablo4).

Herikicerrahi işlemsonrasında,500ml’denfaz-lapıhtıtoplanmasıolanve/veyabirhemitoraksın(bi-gisayarlı toraks tomografisi ile yapılan ölçüm sonu-cu)1/3’inidoldurankoleksiyonlarolaraktanımladığı-mızpıhtılaşmışhemotoraksensıkgelişenkomplikas-yon(%23,3)olarakgözlendi.Bukomplikasyonunensık(%87,5)tüptorakostomiiletedaviedilenolgulardageliştiğigörüldü(Tablo5).Tüptorakostomiiletedaviedilenvepıhtılaşmışhemotoraksgelişendörtolgudanikisi tüp içerisindenverilenfibrinolitikajan ile teda-viedilebilirken,diğerbeşhastayaisetorasentez,ikin-cibirgöğüs tüpüuygulamasıve intratorasikfibrino-litikajanverilmesinerağmentedaviedilemediğiiçinVATSprosedürüuygulandı.HemotoraksıVATSilete-daviedilenvepıhtılaşmışhemotoraksgelişenbirol-gudaisepıhtıplevralirrigasyonileboşaltılabildi.

Tüptorakostomiiletedaviedilengrupta2olgunun3-6ayiçerisindekikontrollerindefibrotoraksgeliştiğitespitedildivebuolgularaaçıktorakotomiiledekor-tikasyonyapıldı.

GrupI’dekanamasıdevamedenbirolguyaVATSileinterkostalarterkoagülasyonuuygulandı.

GrupI’dekidört,GrupII’dekibirolgudaampiyemgelişti.Ampiyemsıvısıkültüründe2olgudaStaphylo-coccus aureus, ikiolgudakarışıkorganizma,birol-guda gramnegatif organizma (Klebsiella pneumoni-ae)izoleedildi.Herikigruptaampiyemgelişenolgu-


Tablo 3. VATSuygulananolgularda,ameliyatbulgularıvecerrahiprosedürler

Ameliyatbulguları Cerrahiişlem

Pıhtılaşmışhemotoraks 4/30(%13,3)Aktifkanama 26/30(%86,7)Göğüsduvarıkaynaklı 14/26(%53,8)Pulmonerkaynaklı 10/26(%38,5)Diyafragmatikvaskülerkaynaklı 2/26(%7,7)

Drenaj+vasküleryapılarınelektrokoagülasyonuve/veyaligasyonu 17/30(%56,7)Parietalhematomunboşaltılması 4/30(%13,3)Drenaj+hemostaz+akciğerparankimdikişi 9/30(%30)

Table 4. Morbiditeiçingruplaragöretanımlayıcı istatistiklervekarşılaştırmasonuçları

Örnek Morbiditegelişenler n Oran

GrupI 15/30 30 %50 Z=2.86GrupII 3/30 30 %10 p=0.030

Tablo 5. GrupIveGrupIIolgulardamorbidite

Pıhtılaşmışhemotoraks

AmpiyemFibrotoraksKanamanındevametmesi(ilk6-8saatiçindedreneolankanmiktarı>100mL/saat)Pnömoni

VATS+pıhtıboşaltılması(4)VATS+dekortikasyon(1)İntrafibrinolitikajan(2)KonservatiftedaviTorakotomi+dekortikayonVATS+interkostalarterelektrokoagülasyonu

Antibiyoterapi

Plevralirrigasyon

Konservatiftedavi

Antibiyoterapi

8/60(%13,3)

5/60(%8,3)2/60(%3,3)1/60(%1,6)

2/60(%3,3)

1/30(%3,3)

1/30(%3,3)

1/30(%3,3)

7/30(%23,3)

4/30(%13,3)2/30(%6,7)1/30(%3,3)

1/30(%3,3)

GrupI(n=30) Uygulanantedavi GrupII(n=30) Uygulanantedavi Toplam

larkonservatifyöntemlerle(antibiyoterapi+antisep-tiksolüsyonlarlaintraplevralboşluğuntemizlenmesi)tedaviedilebildi.

İzole hemotorakslıGrup I veGrup II’deki hiçbirolgumuzdamortalitegelişmedi.VATSuygulananol-gularınhiçbirindetorakotomiyedönüşolmadı.

TARTIŞMAToraksyaralanmalarındaensıkgörülenpatolojiler-

denbirisihemotorakstır.Hemotoraksınensıknedeni,büyükbölümütrafikkazalarısonucundagelişenkünttravmalarveyapenetrantorakstravmalarıolmaktadır.[1,13,14]

Travmatik hemotoraksta genel olarak kabul edi-lenyaklaşım,ilkolaraktorakstüpüuygulamasıolup,interkostal damarlar veyaA. mammaria interna’dankaynaklanankanamalarabağlıolarakgelişenhemodi-namikstabiliteninsağlanamamasıdurumundatorako-tomidir.[15]

Tüptorakostomidahakolayuygulanabilirveucuzbir yöntem olmasına rağmen, bazı durumlarda et-kinliğiyetersizkalabilmektevebunedenleekcerra-hi girişimler gerekebilmektedir. Bu durum hastanındahauzunsürehastanedekalmasınıgereklikılabilir.[16]Özellikle göğüs tüpleri erkenden çekilenolgular-daretansiyonehemotoraksgelişmeinsidansıartmak-tadır.[17]Budahekimlerigöğüstüpüiletedaviedilenolgulardaintraplevralaralıktagöğüstüpünüdahauzunsüretutmakzorundabırakabilmektedir.Eddyvearka-daşları[18] acil uygulanan tüp torakostomilerde yeter-sizdrenajabağlıtüpündahauzunsüreplevralaralık-takaldığınıvebunabağlıolarak%5ampiyemgelişti-ğinivurguladılar.

Buçalışmada,ortalamagöğüstüpükalışsüresivehastanede kalış süreleri Grup I’deki olgularda 7,19gün,GrupIIolgularda4,84günolaraktespitedilmiş-tir. Literatürle[16-18] uyumlu olarak yalnızca tüp tora-kostomiiletedaviedilenolgulardaherikisürenindebelirginolarakVATSyapılanolgularagöreuzunoldu-ğugörülmektedir(Tablo2).BudurumGrupIolgular-dakimorbiditeartışınıdaaçıklayabilir(Tablo4).

Göğüs travmalı olgularda ampiyem gelişme in-sidansı%10 olarak belirtilmekte ve bu durumun ta-mamen boşaltılamayan hemotoraks ile yakından il-gili olduğu vurgulanmaktadır.[18] Artakalan hemoto-raksınerkentahliyesininampiyemvefibrotoraksge-lişimini azalttığı gösterilmiştir.[18]Meyer ve arkadaş-ları[16]yaptıklarıprospektifçalışmadatravmatikretan-siyonehemotorakslardaikincitüptorakostomiuygu-lamasınakarşınVATSileboşaltmayıkarşılaştırmışlarveVATSile48saatiçerisindeyapılanerkengirişiminuzamışhavakaçağıve retansiyonehemotoraksgeli-şiminiveampiyemiönlediğinigöstermişlerdir.VATSuygulananhastalardatüpdrenajsüresininkısaolma-

sının hastanede kalma süresinde azalmaya ve hasta-nemasraflarındadüşmeyenedenolduğubelirtilmek-tedir.[6,10,16,19-21]

Çalışmamızda tüp torakostomi ile tedavi edilenolgulardamorbiditeoranı%50,VATSile tedaviedi-lenlerde%10olarak tespitedilmiştir.Ensıkgörülenkomplikasyonun retansiyonehemotoraks (%23,3)veampiyem (%13,3) olması literatürleri[6,10,16,19-21] des-teklemekte ve göğüs tüpü ile yeterince drene edile-meyenhemotoraksınkomplikasyonoranınıartırdığı-nıişaretetmektedir.

Son 10 yıldaVATS göğüs yaralanmalı hastalarıntanıve tedavisindealternatifbiryöntemhalinialmışvebuyöntemsonzamanlardatravmatikhemotoraks-tasıkçakullanılanbiryaklaşımhalinegelmiştir.BazıkliniklerdegöğüstravmalarındaVATS’ınilkseçenekhalinegeldiğigörülmektedir.Ancak,bizkalpvebü-yükdamaryaralanmalarıgibihayatıtehditedenyara-lanmalardaVATSiletedavininzorolduğunudüşünü-yoruz.Dirençli kanamave pıhtılaşmış hemotoraksınerkenden boşaltılması için hemodinamik olarak sta-bilolan,yavaşkanamalı(100-150mL/saat)hastalardakanamaodağınıbulmadaVATSsonderecefaydalıdırvebulokalizasyonlardiyatermi,endoklipsveyaendo-sütüriletedaviedilebilirler.[22]AcilVATS,göğüsdu-varıveintratorasikkavitenindoğrudaninspeksiyonu-nusağlayarakhemtedaviöncesibeklemeperiyodunuhemdebelirsizliğiortadankaldırır.Hemotoraksson-rasıkomplikasyongelişiminiazaltır.Ayrıcadahage-nişbircerrahigirişimiengelleyerekonabağlıgelişe-bilecekkomplikasyonlarıdaazaltır.[23]

BizimdeneyimimizdedeVATSuygulananolgular-daaktifkanamanınolduğuyerkolaylıklatespitedile-rekonarılmışvegenişbircerrahigirişmindenvebunabağlıoluşabilecekkomplikasyonlardankaçınılmıştır.

Birçok yazar tarafından hemotorakstaki kan pıh-tısının yaralanmadan sonraki 7 güne kadar kolaycaboşlatılacağınainanılmaktaveyaralanmışakciğerdentekrar kanamaolasılığı riskinin azaldığı dönemolantravmadansonrakiilkbirhafta-10güniçindeVATSiledrenajönerilmektedir.[24]Manluluvearkadaşları[25] ile diğer araştırmacıların[7-9,19,23,24] göğüs travmaların-dakiVATSprosedürleriniakutfazdayapmadıklarıvetravmadanbirkaçgünsonragerçekleştirdiklerigörül-mektedir.

BundanfarklıolarakMancinivearkadaşları[26] ya-ralanmadansonra72saatiçerisinderezidüelpıhtıbi-rikiminikolaylıklaboşaltabildiklerini raporetmişler-dir.Buaraştırıcılar72saattensonrayapılanVATSgi-rişiminin akciğer ve plevra yaprakları arasında geli-şenyapışıklıklardandolayıçokzorvehattazamanza-manimkansızhalegeldiğinibelirtmişlerdir.BukonuileilgilibirçokmakaledetravmaveVATSileboşalt-maarasındakisüre3gün,[26]4-10gün[19,27]ve10günde



fazla[26]olaraktariflenmektedir.Yaralanmadan10günsonrakanboşaltımınınzorlaştığıbelirtilmektedir.[24,27]

BizdeVATSuygulamasıerkendönemde, travma-nınakutfazında(travmadanyalnızcabirkaçsaatson-ra)yapıldı.Buyöntemlehastalardasürenkanamanınmiktarıvekanürünleriihtiyacıazalmışoldu.YalnızcatüptorakostomiiletedaviedilenhastalaragöreVATSuygulananlardaampiyem,fibrotoraksgibikomplikas-yonların görülme oranının ve torakotomi ihtiyacınınazaldığıtespitedildi.

Sonuçolarak,hemotoraks, tanısıhızlakonulmasıgerekenacilbirdurumdur.Nedeninbilinmesi tanıdaoldukçayardımcıdır.HemotoraksıntedavisindeVATSklasikdrenajyöntemiilekarşılaştırıldığındadiyagnos-tiktorakoskopiiledoğrudantanıkoymasıvehemos-tazısağlayaraktedaviyigerçekleştirmişolmasıaçısın-danüstüngörünmektedir.Diğeryandanhemostazaih-tiyaçolmasabileplevralkavitedekipıhtılaşmışkanınboşaltılmasınısağlayarakfibrotoraksveampiyemge-lişminiönlemektedir.VATSiletedaviedilenolgular-da göğüs tüpü kalış süresi ve hastanede kalış süresidahakısaolupbuolgularerkenden taburcuedilebil-mektedirler.BuçalışmadagöğüstüpüuygulanmadanerkendönemdeVATSiletedaviedilenhemotoraksol-gularındaiyileşmesürecivekomplikasyonlaraçısın-dan sonuçların daha iyi olduğu görülmüştür.Bu uy-gulamanıntümhemotorakslıolgulardaönerilmesiiçinbukonudadahakapsamlı çalışmalar yapılmasınavetorakstravmalıolgularıntakipvetedavisininyapıldığıkliniklerinaciltorakoskopikcerrahiyapılabilecekaltyapıyakavuşturulmalarınagereksinimvardır.

KAYNAKLAR1. CanseverL,HacıibrahimoğluG,KutluCA,BedirhanMA.

Theclinicalapproachtotheisolatedtraumatichemothorax.UlusTravmaDerg2005;11:306-309.

2. OzgenG,DuyguluI,SolakH.Chestinjuriesincivilianlifeandtheirtreatment.Chest1984;85:89-92.

3. Özkök MS, Katkıcı U, Örsal M. Ölümle sonuçlanan ke-sici-delici alet yaralanmaları: Retrospektif bir adli otopsiçalışması.AdliTıpDerg1992;8:147-54.

4. Coselli JS,MattoxKL,BeallACJr.Reevaluationofearlyevacuationofclottedhemothorax.AmJSurg1984;148:786-90.

5. Milfeld DJ,MattoxKL, BeallAC Jr. Early evacuation ofclottedhemothorax.AmJSurg1978;136:686-92.

6. BilginM, AkçalıY, Kahraman C, Oğuzkaya F, ŞahinA.Torakstravmalarıtanıvetedavisindevideo-assistedtorakos-kopi:Kapadokyadeneyimi.GKDCDergisi1998;6:347-50.

7. AhmedN,JonesD.Video-assistedthoracicsurgery:stateoftheartintraumacare.Injury2004;35:479-89.

8. CarrilloEH,Richardson JD.Thoracoscopy for the acutelyinjuredpatient.AmJSurg2005;190:234-8.

9. PonsF,Lang-LazdunskiL,deKerangalX,ChapuisO,Bon-netPM,JancoviciR.Theroleofvideothoracoscopyinman-agement of precordial thoracic penetrating injuries. Eur JCardiothoracSurg2002;22:7-12.

10.DakakM.TheroleofVATSinthoracic trauma(our initialclinicalexperience).GülhaneTıpDergisi2003;45:218-20.

11.FreemanRK,Al-DossariG,HutchesonKA,HuberL,JessenME,MeyerDM,etal. Indications forusingvideo-assistedthoracoscopicsurgerytodiagnosediaphragmaticinjuriesaf-terpenetratingchesttrauma.AnnThoracSurg2001;72:342-7.

12.PaciM,AnnessiV,deFrancoS,FerrariG,SgarbiG.Vid-eothoracoscopic evaluation of thoracic injuries. Chir Ital2002;54:335-9.

13.MattoxKL,WallMJJr.Historicalreviewofbluntinjurytothethoracicaorta.ChestSurgClinNAm2000;10:167-82,x.

14.BellamyRF.Historyofsurgeryforpenetratingchesttrauma.ChestSurgClinNAm2000;10:55-70.

15.GriffithGL,ToddEP,McMillinRD,ZeokJV,DillonML,Utley JR, et al.Acute traumatic hemothorax.Ann ThoracSurg.1978;26:204-7.

16.MeyerDM,JessenME,WaitMA,EstreraAS.Earlyevacu-ation of traumatic retained hemothoraces using thoracos-copy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg1997;64:1396-4001.

17.KnottenbeltJD,VanderSpuyJW.Traumatichaemothorax--experienceofaprotocolforrapidturnoverin1,845cases.SAfrJSurg1994;32:5-8.

18.EddyAC,LunaGK,CopassM.Empyema thoracis in pa-tients undergoing emergent closed tube thoracostomy forthoracictrauma.AmJSurg1989;157:494-7.

19.Navsaria PH, Vogel RJ, NicolAJ. Thoracoscopic evacua-tionofretainedposttraumatichemothorax.AnnThoracSurg2004;78:282-6.

20.HenifordBT,CarrilloEH,SpainDA,SosaJL,FultonRL,RichardsonJD.Theroleofthoracoscopyinthemanagementof retained thoracic collections after trauma. Ann ThoracSurg1997;63:940-3.

21.MartinezM,Briz JE,Carillo EH.Video thoracoscopy ex-peditesthediagnosisandtreatmentofpenetratingdiaphrag-maticinjuries.SurgEndosc2001;15:28-33.

22.AvtanL.Theroleofthoracoscopyinthoracoabdominaltrau-ma.UlusalTravmaDergisi2002;8:41-4.

23.LiuDW,LiuHP,LinPJ,ChangCH.Video-assistedthoracicsurgeryintreatmentofchesttrauma.JTrauma1997;42:670-4.

24.Lang-LazdunskiL,MourouxJ,PonsF,GrosdidierG,Mar-tinodE,ElkaïmD,etal.Roleofvideothoracoscopyinchesttrauma.AnnThoracSurg1997;63:327-33.

25.ManluluAV,LeeTW,ThungKH,WongR,YimAP.CurrentindicationsandresultsofVATSintheevaluationandman-agementofhemodynamicallystablethoracicinjuries.EurJCardiothoracSurg2004;25:1048-53.

26.ManciniM,SmithLM,NeinA,BuechterKJ.Earlyevacua-tionofclottedbloodinhemothoraxusingthoracoscopy:casereports.JTrauma1993;34:144-7.

27.McManus K,McGuigan J.Minimally invasive therapy inthoracicinjury.Injury1994;25:609-14.



123




Clinical evaluation of a temporary fecal containment device for non-surgical fecal diversion in perineal burns

Perineyanıklarındakullanılmaktaolangeçicifekaldiversiyonvetoplamasistemininklinikdeğerlendirilmesi

Metin KEMENT,1 Hakan Ahmet ACAR,2 İlhami Soykan BARLAS,2 Nihat AKSAKAL,1 Cem GEZEN,1 Uygar DÜZCİ,1 Mustafa ÖNCEL1

Departments of 1General Surgery, 2Burn Center, Kartal Education and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,1Genel Cerrahi Kliniği, 2Yanık Merkezi, İstanbul.

Correspondence (İletişim): Metin Kement, M.D. Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi, 1. Genel Cerrahi Kliniği, Cevizli, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇHastanemizinyanıkmerkezindeperineyanıklarındakulla-nılmaktaolangeçicifekaldiversiyonvetoplamasisteminin(Flexi-Seal®FMS)kliniksonuçlarıdeğerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEMYanıkmerkezimizdeAgustos2008 ileAgustos2009ara-sındageçicifekaldiversiyonvetoplamasistemiuygulanantümhastalarçalışmayadahiledildi.Hastalarındemografikbilgileri,yanıketyolojileri,yanıkyüzdeleri,yoğunbakımihtiyaçları,erkenmortaliteveuygulamasonrasıklinikbil-gileriprospektifolarakhazırlananbirveritabanındatoplan-dı.Bunlarınyanındabusisteminuygulandığıhastalardafe-kalkaçakriskiniarttırabilecekçeşitlifaktörlerdeincelendi.

BULGULARÇalışmaya 15 hasta (10 erkek, 5 kadın; ortalama yaş43,1±22,1)dahiledildi.Ortalamayanıkyüzdesi40,7±16,6idi.Fekalkaçak6hastadagörüldü.Perinedelokalenfeksi-yongelişen6hastanın4’üfekalkaçaklıhastalardı.Elektrikyanığısistemdenfekalkaçakiçinbirriskfaktörüolarakbu-lundu(p<0,05).Çalışmamızdasisteminuygulandığı5has-takaybedildi.Kaybedilenhastalarıntümündeyanıkyüzde-si≥50 idi.Otologsplitgreftuygulanan toplam8hastadaciddikomplikasyongörülmedi.Sisteminortalamauygula-masüresi22,5±5,7gündüve2hastadayüzeyelrektalmu-kozalerozyondışındasistemebağlıkomplikasyongörül-medi.Çalışmamızda sistemin uygulama ihtiyacı 29 günüaşan 1 hastaya kolostomi uygulandı.Hastaların ortalamayatışsüresiise46,7±12,7gündü.

SONUÇGeçicifekaldiversiyonvetoplamasistemleriningüvenilir-liğiyapılacakdahagüçlüveprospektifçalışmalarlakanıt-lanabilirseperineyanıklarındasaptırıcıstomagereksinimi-niazaltabilirler.Anahtar Sözcükler:Fekaldiversiyon;perineyanıkları.

BACKGROUNDTheaimofthisstudywastoevaluatetheclinicalresultsofatemporaryfecalcontainmentdevice(Flexi-Seal®FMS)inourburncenter.

METHODSAllpatientsinwhomtemporaryfecalcontainmentdevic-eswere applied for perineal burns betweenAugust 2008andAugust2009inourinstitutionwerereviewed.Demo-graphics,etiologyofburns,totalbodysurfacearea(TBSA)burned,intensivecareunit(ICU)need,earlymortality,andpost-applicationdatawere obtained fromaprospectivelydesigneddatabase.Inaddition,somevariableswereinves-tigatedaspotentialrisksfactorsforfecalleakage.

RESULTSThemeanageofpatients(n=15)was43.1±22.1years,and66.7%ofthepatientsweremale.Themean%TBSAburnedwas40.7±16.6.Fecalleakagewasseenin6patients.Lo-cal infection in theperineumwasobserved in6patients,including4ofthe6patientswithfecalleakage.Themor-talityratewas33%(5deaths).Allexituspatientshad50%ormoreTBSA burned. Electrical burn injurywas foundas a significant risk factor for fecal leakage in survivingpatients(p<0.05).Autologoussplit-thicknessgraftingwasperformed in 8 patientswithout complication.Themeandurationofcatheterizationwas22.5±5.7days.Exceptforsuperficialmucosalerosioninthedistalrectumin2cases,no complicationwas observed.Themean hospitalizationtimewas46.7±12.7days.

CONCLUSIONIfthesafetyofthesedevicesisproveninfurtherprospec-tive,high-volumestudies,theymayreducethenecessityofdivertingstomaoperationinburnpatients.

Key Words: Fecalcontainmentdevices;perinealburns.

doi: 10.5505/tjtes.2011.66563


The perineum is not a common region for burninjuries.Alghanemet al.[1] reported the incidenceofperinealburnsasabout1.2%.However,burnstotheperineumthatinvolvethepubicareaandstructuresly-ing between the thighs, including the external geni-taliaandperi-analarea,requirespecialattention.[2]Intheacutephase,managementofperinealburnscanbechallengingonitsown.Theareahasahighbacterialloadcomprisingfecalorganismsfromtheanus,whichmayleadtoseriousgeneralizedinfectionsbywayofthedamagedskinorurogenitaltract.Fecalcontamina-tionmay also increase the risk of flap or graft loss.Thus, themost important issue for perineal burns isdivertingfecesfromtheburnedareatoavoidseriousinfectivecomplications.

Temporary fecal containment devices have beendevelopedtomanagebedridden,immobilizedandin-continentpatientsasanalternativetotraditionalmeth-ods such as pads, diapers, fecal pouches, and rectaltubes.Temporaryfecalcontainmentdevicescanalsobeusedfordivertingfecesfromtheburnedarea.The-oretically,thesedevicesmaydiminishboththeriskofskinbreakdownandspreadofinfectionbyprotectingthepatients’wounds fromfeces.Thesedevicesmayalsobeanalternativetodivertingcolostomy.Theaimofthisstudywastoevaluatetheearlyclinicalresultsofthesedevicesinourburncenter.

MATERIALS AND METHODSAllpatientsinwhomtemporaryfecalcontainment

deviceswere applied for perineal (including gluteusand upper thigh) burns between August 2008 andAugust2009inourinstitutionwerereviewedinthisstudy.Demographics(age,gender),etiologyofburns,totalbodysurfacearea(TBSA)burned,intensivecareunit(ICU)need,earlymortality,andpost-applicationdata (fecal leakage, infections, complications, graftoperations,durationofapplication,andhospitalizationtime)wereobtainedfromaprospectivelydesignedda-

tabase.Inaddition,somevariables(age,gender,etiol-ogy of burns,%TBSAburned, and ICUneed)wereinvestigatedaspotentialrisksfactorsforfecalleakageinthesepatients.

We used Flexi-Seal® fecal management system(FMS) as the temporary fecal containment device.Flexi-Seal® FMSconsists of a soft silicone catheter,a syringe and a collection bag.At one end, the softsiliconecatheterhasaretentionballoonthatisinsertedintotherectum.Attheoppositeend,thecatheterhasa connector for attaching the collection bag.On thefirstadmissiondayofthepatients,thecatheterswereinsertedintotherectumbyaresidentundersedationorgeneralanesthesiaafteradigitalrectalexaminationtodetectanyfecal impactionoranorectalabnormal-ity.Theretentionballoonwasinflatedwith45mlwa-terandplacedcarefullyintothepelvicfloor(Fig.1).Lactulose (Duphalac® 670mg/300ml syrup,SolvayS.A.)wasaddedtotheenteralnutritionofpatientstoincrease fluidity of the feces.Additionally, catheterswereirrigated3timesdailywith100ccwatertoavoidobstructionofthecatheter.

Thecatheterwasremovedwheneverasatisfactorywoundorgrafthealingwasconfirmedbyaburnsur-geon.Thelengthofcatheterizationdidnotexceed29days based on the manufacturer’s recommendation.Adigitalrectalexaminationwasperformedonallpa-tientstodetectanymucosalinjuryafterremovalofthecatheter.

AllstatisticalanalyseswereperformedwithSPSSforWindows17.0.Inallsampleanalyses,meanswerecomparedwithunpairedStudent’st-testandfrequen-cydistributionswithFisher’sexactprobabilitytestorchi-squared test. p=0.05 (two-sided)was consideredasthelimitofsignificance.

RESULTSAtotalof351patientswereadmittedtoourburn

centerbetweenAugust2008andAugust2009.Useoftemporary fecalcontainmentdevicewasdecided for15(4.3%)patients.

Themeanageofthepatientswas43.1±22.1years(range:18-76),and66.7%ofthepatientsweremale.Themean%TBSAburnedwas40.7±16.6(range:20-70%).Allpatientshadburnsinvolvingoneormoreoftheperineum,gluteusorupperthigh.Causesofburnswereflamein8(53.3%),electricityin5(33.3%)andhotwaterin2(13.3%)patients.

Thedeviceswereplacedintra-rectallyonthefirstadmissionday inallpatients.Minimal fecal leakagewas seen in6 (40%)patients.Local infection in theperineumconfirmedbytissueculturewasobservedin6 (40%) patients, including 4 of the 6 patientswithfecal leakage.Twopatientshadno local infection in


Fig. 1. ApatientwithFlexi-Seal®FMS.


spite of fecal leakage. Positive blood cultures weredetectedin3(20%)patients,allofwhom(n=3)diedfrommultipleorganfailurecausedbysepticemia.Be-sidesthese3patients,another2patientswhohadnosignof infectiondied frommultipleorgan failure inthe early stageof hospitalization.All exitus patientshad50%ormoreTBSAburned.These5deceasedpa-tients(n=5,33.3%)wereexcludedfromfurtheranaly-sisbecauseoftheshortfollow-upperiod(Table1).

Autologoussplit-thicknessgraftingwasperformedin8patientsforthemanagementofperinealwounds.Theoperationswereperformedwithin7daysofad-mission in 6 patients; however, the operations in 2patientswerepostponedtothe12thand14thdaysofadmissionduetolocalinfections.Nosignificantgraftlossrequiringre-graftingwasobservedinourgraftedpatients.Electricalburninjurywasfoundasasignifi-cantriskfactorforfecalleakageinthesurvivingpa-tients(p<0.05)(Table2).

Themeandurationofcatheterizationwas22.5±5.7days(range:12-29) in thesurvivingpatients(n=10).Except for superficial mucosal erosion in the distalrectum in2patients,nocomplicationdue to thede-vicewas observed in our cases. Colostomywas re-quired in 1 patient because ofwound healing delay(exceeding 29 days). Themean hospitalization timewas46.7±12.7days(range:26-64).

DISCUSSIONIn our burn center, the incidence of perineal-in-

volvement burnswas 4.3%during the study period.All patients with perineal burns also had extensiveburninjuriestothetrunkand/orlowerlimbs(40.7%meanTBSAburned), and themortalitywas 33% (5patients)inourstudy.Allexituspatientshad50%ormore TBSA burned. Peck et al.[3] reported a 28.2%mortalityrateinperineal-involvementburns.

Temporarydiverting colostomy is a conventionalmethodtoavoidcontaminationoftheburnedperinealareabyfeces.Theoretically,divertingcolostomyde-creasesfecalcontaminationandaidswoundhealinginperinealburns,butthereareonlytwostudiesinclud-ingalimitednumberandagegroupsofpatientsaboutdiverting colostomies inperineal burns.Quarmbyetal.firstlyreported13pediatriccaseswithtwominimalcomplications (two stomal prolapse), and then Na-kazawaetal.reportedfiveelderlycaseswithoutanycomplications.[4,5]Althoughthese twolimitedstudiesdidnotreportanysignificantcomplication,largevol-umestudiesonthesafetyandefficacyofcolostomieshave demonstrated that some serious complicationsrequiring reoperation, such as necrosis, parastomalherniaandstenosismightarisefollowingcolostomies.[6,7] Furthermore, closure of colostomy carries someseriouscomplicationrisks(e.g.anastomotic leakage,bowel injury and even mortality).[8] Additionally, it


Table 1.Characteristicsanddemographicsofdeceasedpatients

No Age/Gender TBSA(%) Causeofburn ICUneed Fecalleakage/Time Causeofdeath Timeofdeath(day)

1 18/M 60 Electricity Yes No Septicemia 72 49/F 50 Flame Yes Yes/2ndday Septicemia 63 72/F 65 Flame Yes No MultipleOrganFailure 54 34/M 70 Flame Yes No MultipleOrganFailure 25 20/M 60 Electricity Yes No Septicemia 14

ICU:Intensivecareunit;TBSA:Totalbodysurfacearea.

Table 2.Characteristicsanddemographicsofsurvivingpatients

No Age/ TBSA Causeof ICU Graftto Fecalleakage/ Local Catheter Comp. Hospitalization Gender burned(%) burn need perineum Time infection duration time

1 76/M 30 Electricity Yes Yes Yes/4thday No 21 No 522 71/M 40 Flame Yes Yes Yes/5thday Yes 29 Yes 583 25/M 30 Electricity No Yes Yes/4thday Yes 21 No 644 23/M 25 Flame No No No No 14 No 405 74/F 20 Flame No Yes Yes/4thday No 25 Yes 306 21/M 40 Flame Yes Yes No No 29 No 627 19/M 30 Flame No Yes No No 24 No 458 52/F 20 HotWater No No No No 12 No 269 48/M 30 HotWater Yes Yes No No 25 No 4410 44/M 40 Electricity Yes Yes Yes/3rdday Yes 25 No 46Comp.:Complications;ICU:Intensivecareunit;TBSA:Totalbodysurfacearea.


maynotbepossibletofindanadequateareaforcolos-tomy,especiallyinpatientswithextensiveabdominalburns.Anotherproblem,particularlyinpatientswithextensiveburns, is that colostomymaydecrease thepotentialskinsurfaceareaforgrafting.Perhapsoneofthemostimportantissuesaboutdivertingcolostomiesistheireffectivenessinpreventingsepsisinextensiveburns,inwhichbacterialtranslocationismoreimpor-tantthandirectcontaminationforthedevelopmentofsepsis.Thus,well-designed and adequately poweredstudiesarestillneededtodeterminetheroleofdivert-ingcolostomiesinthemanagementofperinealburns.

To our knowledge, the present study is the larg-estserieson temporaryfecalcontainmentdevices inthemanagement of perineal burns. Keshava et al.[9] reported20patients (13severeperinealexcoriationsandonly7perinealburns).TheyusedtheZassiBowelManagementSystem(ZassiBMS) for fecalcontain-ment.TherearesomedifferencesbetweentheFlexi-Seal FMS andZassiBMS.Flexi-Seal FMS consistsofasoftsiliconecathetertubeassembly,syringeandcollectionbags.Thecatheteris insertedintotherec-tumandtheretentionballoonisinflatedwith45ccofwater.ZassiBMSconsistsofasiliconecatheterwithacollapse-resistantannulus,alow-pressureretentioncuffandcollectionbags.Afterthecatheterisinserted,theretentioncuffisinflatedwith35to40ccofwater.Flowthroughthecathetercanbestoppedbyusinganintraluminal balloon.Economic impact of these twocommercialbowelcathetersystemswascomparedinamulticenter,observationalstudyincluding146bed-riddenpatients,andZassiBMSwasfoundmorecost-effectivethanFlexi-SealFMS.[10]AlthoughBordesetal.[11] reported 8 burned patients inwhom they usedbothtypesofcatheters(ZassiBMSin6patientsandFlexi-Seal in2patients), theycouldnotdrawacon-clusion on the differences in safety or effectivenessbetweenthesetwomodelsofcathetersduetothelownumberofpatients.

Fecalleakagewasseenin6(40%)patientsinourstudy.Local infectiondeveloped in4of these6pa-tientsand1ofthem,whohad50%TBSAburn,diedon the 6th day of hospitalization due to septicemia.Ifthe5exituspatientswereexcludedbecauseoftheshort follow-upperiod, the fecal leakage ratewouldincreaseto50%inourstudy.Bordesetal.[11] report-edfecalleakagein6of8patients(75%)withoutanymortality.Padmanabhanetal.[12]reporteddailyassess-mentresultsinaprospective,single-arm,multi-centerstudywith42diarrheicandincontinentpatients,andtheyreportedsomedegreeoffecalleakagein140of198dailyassessments(71%).Inouropinion,thehighriskoffecalleakageisstillthemostbothersomeprob-lemfortemporaryfecalcontainmentdevices,evenifits importanceonmortalitywasnotdemonstrated ineitherourstudyorthatofBordesetal.

Temporaryfecalcontainmentdevicesmaypreventthecomplicationsofdivertingcolostomies.However,itshouldnotbeforgottenthatanycatheterizationad-jacent to themucosamay result in serious ischemiculcerativecomplications,includingperforation.More-over,theriskofischemiculcerativecomplicationsmaybehigherthanothersinburnedpatientsbecauseofthereductioninperipheralbloodflow.Weplacedthecath-etersonthefirstadmissiondayandwedidnotexceed29days in catheter application, as recommendedbythemanufacturer.Themean duration of catheteriza-tionwas22.5±5.7days(range:12-29)inourstudy.Wehadtoperformcolostomyinonepatientwithdelayedwoundhealing(>29days).Keshavaetal.[9] reportedthattheyhadusedtheZassiBMSinonepatientfor59dayswithout anymucosal injury.Theyexceeded29daysonly in thispatient; themeandurationofcath-eterizationwas21daysintheirstudy,whichwassimi-lartoourstudy(22.5days).Ontheotherhand,Bordesetal.[11]reportedthattheyhadexceeded29daysin6of8patientswith4complications, includingrevers-ibleanalatonyin2patients,bowelocclusionin1pa-tientandanalulcerationin1patient.Themeandura-tion of catheterizationwas 35 days (range: 6-70) intheirstudy.Eventhoughwedidnotexceed29daysincatheterization,wealsoobservedsuperficialmucosalerosionsin2patients.Inouropinion,thecatheteriza-tionshouldnotbeprolonged,andcolostomyshouldbeperformedinthecaseofwoundhealingdelays.

Inthepresentstudy,wealsoinvestigatedthepoten-tialriskfactorsforfecalleakageinthesepatients,andonlyelectricalburninjurywasfoundasasignificantriskfactor for fecal leakage.This isprobablydue tothemoreharmfuleffectofelectricalburnonsphinc-termusclesoftheanusthanotheretiologiesofburns.However,itisobviousthatourresultswereobtainedfromaverylimitednumberofpatientsandshouldbesupportedbymorepowered,prospectivetrialsthatin-cludemanometricmeasurements.

In conclusion, temporary fecal containment de-vicesaimtoprotectpatients’woundsfromfecalcon-taminationbydivertingthefeces.Ifthesafetyofthesedevicesisproveninfurtherstudies,theymayreducethenecessityofdivertingstomaoperationinburnpa-tients.

REFERENCES1. AlghanemAA,McCauleyRL,RobsonMC,RutanRL,Hern-

donDN.Managementofpediatricperinealandgenitalburns:twenty-yearreview.JBurnCareRehabil1990;11:308-11.

2. HuangT.Managementofburnsinjuriesoftheperineum.In:HerdornD,editor.Burncare.Philadelphia:SaundersElse-vierInc;2007.p.749-58.

3. PeckMD,BoileauMA,GrubeBJ,HeimbachDM.Theman-agementofburnstotheperineumandgenitals.JBurnCareRehabil1990;11:54-6.

4. QuarmbyCJ,MillarAJ,RodeH.Theuseofdivertingcolos-


tomiesinpaediatricperi-analburns.Burns1999;25:645-50.5. NakazawaH, ItoH,MoriokaK,KikuchiY,HondaT, Isa-

goT.Theuseoftemporarydivertingcolostomytomanageelderly individuals with extensive perineal burns. Burns.2002;28:595-9.

6. ParkJJ,DelPinoA,OrsayCP,NelsonRL,PearlRK,CintronJR, et al. Stoma complications: theCookCountyHospitalexperience.DisColonRectum1999;42:1575-80.

7. CiğdemMK,OnenA,DuranH,OztürkH,OtçuS.Theme-chanicalcomplicationsofcolostomyininfantsandchildren:analysis of 473 cases of a single center. Pediatr Surg Int2006;22:671-6.

8. PokornyH,HerknerH,JakeszR,HerbstF.Mortalityandcom-plicationsafterstomaclosure.ArchSurg2005;140:956-60.

9. KeshavaA,RenwickA,StewartP,PilleyA.Anonsurgicalmeansoffecaldiversion:theZassiBowelManagementSys-tem.DisColonRectum2007;50:1017-22.

10.Kowal-VemA,PoulakidasS,BarnettB,ConwayD,CulverD,FerrariM,etal.Fecalcontainmentinbedriddenpatients:economic impactof2commercialbowelcatheter systems.AmJCritCare2009;18:2-15.

11.BordesJ,GoutorbeP,AsencioY,MeaudreE,DantzerE.Anon-surgicaldeviceforfaecaldiversioninthemanagementofperinealburns.Burns2008;34:840-4.

12.PadmanabhanA,SternM,WishinJ,ManginoM,RicheyK,DeSane M; Flexi-Seal Clinical Trial Investigators Group.Clinicalevaluationofaflexiblefecalincontinencemanage-mentsystem.AmJCritCare2007;16:384-93.



128




Pediyatrik yanık olgularının periferik kan yaymasında hücresel morfolojik değişiklikler ve komplikasyonlarla ilişkisi

Theassociationbetweencellularmorphologicalchangesinperipheralbloodsmearandcomplicationsinpediatricburncases

Mehmet BOZKURT,1 Samet Vasfi KUVAT,1 Emin KAPI,1 Perçin KARAKOL,1 Abdulkadir ÖZEL,2 Halit BAYKAN1

1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Yanık Merkezi, Diyarbakır; 2Özel Genesis Hospital,

Pediatri Kliniği, Diyarbakır.

1Deparment of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Burn Centre,Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır; 2Department of Pediatry,

Genesis Hospital, Diyarbakır, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Bozkurt. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, 21280 Diyarbakır, Turkey.Tel: +90 - 412 - 248 80 01 e-posta (e-mail): [email protected]

AMAÇYanık olgularında mortalite ve morbidite erken tanı ileazaltılabilir. Sepsis gibi yanık komplikasyonlarının erkentanısıiçinçoksayıdabelirteçkullanılır.Buçalışmada,ya-nıkolgularındasayısal/morfolojikgranülositanormallikle-rivekomplikasyonlararasındakiilişkiaraştırıldı.Busaye-de,yanıkilintilikomplikasyonlariçinhistopatolojikbelir-teç/lerinortayakonulmasıamaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEMKasım2006veKasım2009yıllarıarasındahastanedeyatı-rılan32pediatrikyanıkolgusuçalışmayadahiledildi.Top-lam192tamkansayımıveperiferalkanyaymasısonuçla-rıkarşılıklıanalizedildi.Bulgular,beyazkanhücresisayı-mı,periferalkanyaymasıdeğişiklikleri(immatürgranülerhücreler, toksikgranülasyon,granülveDöhlecisimcikle-riningörünümü)vebakteriyemi,sepsis,yaraenfeksiyonu,ilerianemivegreftkaybıgibikomplikasyonlararasındakiolasıkorelasyonunsaptanmasındakullanıldı.

BULGULARBeyazkanhücresisayısındakideğişikliklerveimmatürgra-nüler hücrelerin görülmesinin komplikasyonlar için tanısalbelirteç olarak kullanımı uygun değildir. Bununla beraber,toksikgranülasyon,granülveDöhlecisimciğigörülmesiilekomplikasyonlakarşılaşılmasıarasındaistatistikselolarakan-lamlıkorelasyonbulunmaktaydı(p:0,0001<,0,041,0,001).

SONUÇToksik granülasyon, granül veDöhle cisimciğinin, yanıkilintili komplikasyonların tahmininde yardımcı olabilece-ğigörünmektedir.Bundandolayı,periferikkanyaymalarıgelecekkomplikasyonlarıntahminindeuyguntetkiklerdir.Anahtar Sözcükler:Döhlecisimciği;hücreselmorfolojikdeğişik-likler;kanyayması;morgranül;toksikgranülasyon;yanık.

BACKGROUNDMortalityandmorbidityinburncasescanbereducedwithearlydiagnosis.Manymarkersareusedforearlydiagno-sisofburncomplicationslikesepsis.Inthiscurrentstudy,the relationshipbetweennumerical/morphologicgranulo-cyte abnormalities andcomplicationswas investigated inpediatricburns.Itwasaimedtointroducehistopathologicmarker(s)forburn-relatedcomplications.

METHODSThirty-two pediatric burn cases hospitalized between De-cember 2006 and December 2009 were included in thestudy.A totalof192completebloodcountandperipheralbloodsmearresultswereanalyzedcomparatively.Findingswereusedtoidentifyanycorrelationamongwhitebloodcellcountandperipheralbloodsmearchanges(theappearanceofimmaturegranularcells, toxicgranulation,purplegranulesandDöhlebodies)andcomplicationssuchasbacteriemia,sepsis,woundinfections,severeanemia,andgraftfailure.

RESULTSWhitebloodcellcountchangesandtheappearanceof im-maturegranularcellswerenotsuitableforuseasadiagnosticmarkerforcomplications.Nevertheless,therewasastatisti-callysignificantcorrelationbetweentheappearanceoftoxicgranulation, purple granules andDöhle bodies and subse-quentcomplications(p:<0.0001,0.041,0.001,respectively).

CONCLUSIONToxic granulation, purple granules andDöhle bodies ap-peartobehelpfulinpredictingburn-relatedcomplications.Therefore,peripheralbloodsmearisasuitabletestforpre-dictingfuturecomplications.Key Words: Döhle body; cellularmorphological changes; bloodsmear;purplegranule;toxicgranulation;burn.

doi: 10.5505/tjtes.2011.13911

Yanık olgularında morbidite ve mortalitenin he-mentamamındaneden,yanığındoğrudankendiside-ğil, başta enfeksiyonolmaküzerekomplikasyonları-dır.Enfeksiyonyanıkhastalarınınensıkölümnedeni-dir.[1]Enfeksiyonlokalyaraenfeksiyonlarından,bak-teriyemivesepsisekadaruzananbirdağılımdaolabi-lir.Antibiyotikkullanımı,yavaşüreyenmikroorganiz-mavarlığıyadakültürortamınakonankandabakteribulunmamasıgibinedenlerleyanlışnegatifkankültü-rüsonucuylakarşılaşılması,bakteriyemiliyanıkolgu-larındatedaviyigeciktirenönemlibirsorundur.[1-4]Busebeple,hiper-hipotermi,takipne,taşikardi,lökositoz-lökopeni ile kendini gösteren sistemik enflamatuvarcevapsendromuilesepsisdoğrudanveanidenkendi-nigösterebilir.

Birçokklinisyenbeyazküredeğerlerinienfeksiyonölçütleriarasındakabuletmez.[1,6,7]Yanıkolgularındabaşta enfeksiyon olmak üzere komplikasyonların eniyigöstergesininneolacağını saptamayayönelikça-lışmalar;eritrositsedimentasyonhızı,[7]C-reaktifpro-tein,[5]prokalsitonin,[1,8]C-3kompleman,alfa2-mak-roglobulin, haptoglobulin, alfa 1-asit glikoprotein,pre-albümin, transferrin, retinol bağlayıcı protein,apolipoproteinA1-B, serbest yağ asitleri ve triglise-rid[9]gibibiyokimyasalbelirteçlerüzerineyoğunlaşır.Bununlaberaberyanıkhastalarındakomplikasyonbe-lirteciolabilecekhistopatolojikmorfolojikdeğişiklik-lerikonualançalışmalarsondereceazdır.

Buçalışmada,pediyatrikyanıkolgularınınkanpe-riferikyaymaincelemelerindehistopatolojikmorfolo-jikdeğişikliklervebudeğişiklikler ileolasıkompli-kasyonlar arasındaki ilişki retrospektif olarak araştı-rıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMDicleÜniversitesiTıpFakültesiYanıkMerkezi’nde

Kasım2006veKasım2009arasındayatırılarakizle-nen18’ierkek32pediyatrikyanıkolgusuçalışmayadahiledildi.Olgularınortalamayaşı7,4yıl(dağılım,6ay-12yıl)idi.Olguların18’indeyanıknedenikay-narsu,sütvepekmezdenoluşansıvılardı.Hastaların8’ialev,5’ielektrikve1’ikimyasalyanıkolgusuydu.Yanık yerleşimi üst ekstremite, gövde, genital bölgevealtekstremiteşeklinde(sırasıile;16,16,4,7olgu),yüzdesiiseortalama%27,6(dağılım,12-40)idi.Yanıkalanları10x20cmile40x55cmarasındadeğişmektey-di.YanıkalanlarınıntesbitindeLund-Browderdiyag-ramlarıkullanıldı.

Ortalama11gün(dağılım,4-21gün)yatırılarakiz-lenenolguların10’undayanıksahasıopereedilmeksi-zinsekonderiyileşmeyebırakılırken,22olgudakısmikalınlıktaderigreftiileaçıkyaralaronarıldı.

Olgularınhematolojik takiplerinde;1.,3.,7.,10.,14.ve28.günlerde(toplam192)rutinkansayımıve

periferikkanyaymasıyapıldı.Giemsaboyamasıson-rası periferik yayma preparatları mikroskop altındax100 büyütme ilemorfolojik olarak incelendi.Mik-roskopikincelemede;granülositöncülhücreleri,anor-malgranülasyon(toksikgranülasyon-TGN-,morgra-nül)veDöhlecisimciklerinin(DC)varlığıaraştırıldı.Tümperiferikyaymalaraynıyazar(pediatrist)tarafın-dandeğerlendirildi.

Beyaz küre sayımı ile periferik kan yaymasında-kideğişikliklernotedilerekgözlenenkomplikasyon-lar(bakteriyemi,sepsis,yaraenfeksiyonu,greftkay-bıve ilerianemi) ilekorelasyonincelendi.Sonuçlar,SPSSversiyon10.0(SPSSInc.,StandartVersion)yar-dımı ile ki-kare testi kullanılarak istatistiksel olarakdeğerlendirildi.

BULGULARKomplikasyonolarak,dörtolgudabakteriyemi,iki

olguda sepsis,18olgudayaraenfeksiyonu [yaraen-feksiyonukriterleri:a)yarayerisürüntüsündebolpo-limorfonükleer lökosit varlığı ile, b) kültürde bakte-riyelüremesaptanması],beşolgudaortalama%8’likgreftkaybı(%3-14),altıolgudailerianemi(Hb<8gr/dl)gözlendi.Sekizolgudakomplikasyonarastlanmadı(%25).Hiçbirolgudamortalitegelişmedi.

Toplam192periferikkanyaymasınınmikroskopikincelemesinde;18olgununkanındagranülositöncülü(6olgudamiyelosit,11olgudametamiyelosit,birol-gudamiyelositvemetamiyelosit)gözlenirken(%56,2)(Şekil1a),22olgudaTGN(%68,7),3olgudamorgra-nülasyon(%9,3)(Şekil1b),ikiolgudaDC(%6,2)(Şe-kil1c)saptandı.Dokuzolgudahiçbirmorfolojikpato-lojiyerastlanmadı(%28,1)(Tablo1).DCilemorgra-nülgözlenentoplambeşolgugeneldurumitibariileenağırbeşolguidi.

Lökositoz (15000/dl< beyaz küre) ile metami-yelosit gözlenmesi arasındaki anlamlı korelasyon(p<0,0001) haricinde beyaz küre sayısı (/dl; <5000,5000-10000,10000-15000,15000<) ileanormalhis-topatolojiyerastlanmaarasındaistatistikselaçıdanan-lamlıkorelasyonbulunmadı(p≥0,05).Benzerşekilde,lökositozilebakteriyemivesepsisgözlenmesiarasın-daanlamlıbiristatistikselfarksaptanmadı(p=0,699;0,597).İlerianemigözlenenolgulardaisekomplikas-yonlardahabelirginidi(p=0,007).

Periferik yaymada TGN, mor granülasyon veDC gözlenmesi ile komplikasyonla karşılaşılma-sı arasında korelasyon istatistiksel olarak anlam-lı idi (p=0,0001<, 0,041, 0,001).TGN gözlenen ol-gulardayaraenfeksiyonuvegreftkaybına(p=0,040;0,007),mor granül gözlenen olgularda bakteriyemi-ye (p=0,019),DCgözlenen olgularda ise bakteriye-mivesepsiserastlanmasıarasındakorelasyonanlamlıidi (p=0,006,<0,0001).Granülositöncülleriningöz-





lenmesi ilekomplikasyonarasındaanlamlıbirkore-lasyonbulunmadı(p≥0,05)(Tablo2).

TARTIŞMAYanık,etyolojisiyadaciddiyetinegöreorganizma-

nıntamamınıetkileyensistemikbiryaralanmadır.[10,11] Yanıktaciddietkilenensistemlerdenbiriolanhemato-poetiksistemdekideğişikliklerüzerineçoksayıdaça-lışmayapılmıştır.Ancak,buçalışmalarbiyokimyasaldüzeydesınırlıkalmıştır.Buçalışmamızise,hemato-poetik sistemdeki histopatolojik morfolojik değişik-liklerisaptamayayöneliktir.

Hematopoetiksisteminyanıktanenfazlaetkilenenüyesigranülositerbeyazkürelerdir.[12]Termalyaralan-masonrası ilk24 saat içindeki enönemligranülosi-terdeğişiklikgranülositozdur.[12,13]Ancakbuperiyot-

ta beyaz küre sayısındaki farklılıklar hatalı olabildi-ği için klinisyenlerce önemsenmez.[12] Bunun yanın-da,lökopenininsepsisiekarteedememesininötesinde,sistemik enflamatuvar cevap sendromuölçütleri ara-sındagösterilmesi,kliniktebeyazküresayısınınöne-miniazaltmıştır.[1,5,6]Bunedenlerle,yanığınenönem-limorbiditevemortalitenedeniolanenfeksiyonkri-terleriarasındabeyazküresayısınınönemisınırlıdır.[1]Çalışmamızdabenzerşekildebeyazküresayısıilekomplikasyonyadamorbidite arasında ilişkininbu-lunmamasısürprizolmamıştır.

Matürgranülerhücrelerinoranıileenfeksiyoncid-diyeti arasında doğrusal bir ilişkinin olduğu, bilinenbirgerçektir.[14]Bununyanında,termalyanıkveenfek-siyonlardagranülositöncülüimmatürgranülerhücre-lerinyanıktanüçsonragörülebileceğibilinir.[15,16]Ça-

Tablo 1. Periferikyaymadarastlananmorfolojik anormalliklervetekrarlayanincelemelerde görülmesıklığı

No Miyelosit Metamiyelosit TGN PG DC

1 ++++ ++++++ 2 ++++++ ++++++3 ++++ + 4 +++++ ++++++ 5 6 +++++ ++++++ ++++++7 ++++ ++++++ 8 ++++ 9 ++++ +++++ 10 ++++ +++++ 11 ++++ 12 13 ++++ +++++ ++++++14 ++++++ 15 +++ +++++ 16 ++++ ++++ 17 ++++ +++++ ++++++18 19 +++++ +++++ 20 +++++ +++ 21 +++++ 22 23 +++++ 24 +++++ +++++ ++++++25 26 27 +++++ +++++ 28 29 ++++ ++++ ++ 30 ++++ +++++ 31 32 TGN:Toksikgranülasyon;PG:Purplegranül;DC:Döhlecisimciği;+:Altıfarklıkanincelemesindemorfolojikanormalliğingörülmesıklığı.

Şekil 1. (a) Periferikyaymapreparatındagözlenenmiyelosi-terhücreningörünümü(H-Ex100).(b)Nötrofillö-kosit içerisindegözlenenmorgranülleringörünümü(H-Ex100).(c)Periferikyaymapreparatındamiyelo-sithücresiiçerisindesaptananDöhlecisimciğiningö-rünümü(H-Ex100).

(a)

(b)

(c)



lışmamızda18olgudaimmatürgranülerhücregözlen-di(%56,2),ancakimmatürhücregörülmesiilekomp-likasyonlararasındabirilişkisaptanmadı.

NötrofillerdekiTGN,WrightyadaMay-Grünwald-Giemsa boyası ile saptanabilen azürofilik sitoplaz-mikgranüllerdir.KandakiC-reaktifproteinseviyele-riiledoğrudankorelasyongösterenTGN,önemlibirenflamasyon göstergesidir.[17]Al-Gwaiz ve Babay,[18] akutbakteriyelenfeksiyonolgularında,nötrofillerde-kiTGN,DCvevakualizasyonuenfeksiyongösterge-siolarakincelemişvesırasıile%78,%50ve%37ora-nında duyarlılık saptamışlardır. Çalışmamızda 22 ol-guda(%68,7)TGNgözlendi.Buolgulardayaraenfek-siyonuvegreftkaybıbelirginolarakfazlaidi.

MorgranüllerTGN’leregöredahabüyükgranül-lerdir. Çalışmamızda biri bakteriyemi olgusu olmaküzere3olgudamorgranülgözlendi.

1910’lu yılların başında hastane enfeksiyonlarıüzerindeyaptığıçalışmalarsırasındaDöhle,kızılhas-talarınınnötrofillerinde1-2mikronçapındayuvarlakya da oval şekillimavi lekeli cisimciklerin varlığınısaptamıştır.Bucisimciklerin;erizipel(Kolmer,1912),difteri(Kolmer,1912),tifüs(MacEwen,1913-14),tü-berküloz(BachmanveLucke,1918)vesifilizolgula-rındagörülmesininraporedilmesi,enfektifolgulardahücreselmorfolojik değişikliklerin ortaya konulmasıyönündearaştırmacılarımotiveetmiştir.[19]WeinerveTopley,[19] 19 yanık hastası üzerinde yaptıkları çalış-madaDCvarlığıileyanıkyüzdesi,bakteriyelkoloni-zasyon,anemivelökositozvarlığıarasındakorelasyo-nun varlığını incelemişlerdir. Bu çalışmada yazarlar,%2yadadahaazgreftkaybıolan14hastanın6’sın-da, buna karşın daha fazla greft kaybı olan 5 olgu-nun tamamındaDCvarlığını gözlemişlerdir.Bunun-laberaberbakteriyel kolonizasyon, anemivemorta-liteileDCgörülmesiarasındaanlamlıbirkorelasyonsaptamışlardır.Bunakarşınözellikle erkendönemdeilerilökositozileDCgörülmesiarasındabirkorelas-yonsaptamamışlardır.[19]Çalışmamızdabiribakteriye-mivebirisepsisolmaküzereikiolgudaDCgözlendi.

Çalışmamızda, periferik kandaTGN,mor granülyadaDCvarlığıilekomplikasyongözlenmesiarasın-daanlamlıkorelasyonsaptandı.Ancakperiferikkanda

anormalmorfolojiyerastlanmaması,yanıkolgusununciddiyetini ekarte ettiremez. Bu durum, histopatolo-jikçalışmalarınönemlibirdezavantajıdır.DCvemorgranül saptanan beş olgunun en ağır olgular olması,çalışmamızınönemlibirbulgusudur.Bununlaberaber,bumorfolojikanormalliklerinsepsisgibiağırkompli-kasyonlardakriterolarakkabuledilebilmesi içinçokdahagenişserilereihtiyaçolduğuaçıktır.

Sonuçolarak,yanıkolgularındarutinkantetkikle-rineilaveolarakyapılabilecekperiferikkanyaymala-rındasaptanabilecekTGN,morgranülyadaDCgibimorfolojik anormallikler, klinisyenlereolası kompli-kasyonriskleriaçısındanuyarıcıolabilir.

KAYNAKLAR1. BaratiM,AlinejadF,BaharMA,TabrisiMS,ShamshiriAR,

Bodouhi NO, et al. Comparison ofWBC, ESR, CRP andPCTserumlevelsinsepticandnon-septicburncases.Burns2008;34:770-4.

2. LevyMM, FinkMP,Marshall JC,Abraham E,Angus D,CookD, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter-nationalSepsisDefinitionsConference.IntensiveCareMed2003;29:530-8.

3. AikawaN,FujishimaS,EndoS,SekineI,KogawaK,Yama-motoY,etal.Multicenterprospectivestudyofprocalcitoninasanindicatorofsepsis.JInfectChemother2005;11:152-9.

4. SpapenHD,Hachimi-IdrissiS,CorneL,HuyghensLP.Di-agnostic markers of sepsis in the emergency department.ActaClinBelg2006;61:138-42.

5. LavrentievaA,KontakiotisT,LazaridisL,TsotsolisN,Kou-mis J,KyriazisG, et al. Inflammatorymarkers in patientswithsevereburninjury.Whatisthebestindicatorofsepsis?Burns2007;33:189-94.

6. DehneMG,SablotzkiA,HoffmannA,MühlingJ,DietrichFE,HempelmannG.Alterationsofacutephasereactionandcytokineproductioninpatientsfollowingsevereburninjury.Burns2002;28:535-42.

7. Dinant GJ, KnottnerusA,VanWersch J. Leucocyte countasanalternative toESRingeneralpractice?ScandJPrimHealthCare1991;9:281-4.

8. NeelyAN,FowlerLA,KaganRJ,WardenGD.Procalcitonininpediatricburnpatients:anearlyindicatorofsepsis?JBurnCareRehabil2004;25:76-80.

9. JeschkeMG,ChinkesDL,FinnertyCC,KulpG,SumanOE,NorburyWB,etal.Pathophysiologicresponsetosevereburninjury.AnnSurg2008;248:387-401.

10.JeschkeMG,PrzkoraR,SumanOE,FinnertyCC,MlcakRP,PereiraCT,etal.Sexdifferencesinthelong-termoutcome

Tablo 2. Morfolojikanormallikleringörüldüğüolgusayısınınkomplikasyonlaradağılımı

Morfoloji/Komplikasyon Miyelosit Metamiyelosit Toksik Purplegranül Döhlecisimciği granülasyon

Bakteriyemi 1 2 3 1 1Sepsis – – 2 – 1Yaraenfeksiyonu 5 7 11 – –İlerianemi – 1 3 1 –Greftkaybı 1 2 3 1 –Toplam 7 12 22 3 2



afteraseverethermalinjury.Shock2007;27:461-5.11.OhtaniM,NishidaN,ChibaT,MutoH,YoshiokaN.Patho-

logicaldemonstrationofrapidinvolvementintothesubcuta-neoustissueinacaseoffatalhydrofluoricacidburns.Foren-sicSciInt2007;167:49-52.

12.RichardHC,HarriesandLindaGPhillips.Hematologicandacutephaseresponse.TotalBurnCareChapter28,London:WBSaunders;p.293-301.

13.TurnageRH,NwariakuF,Murphy J, SchulmanC,WrightK,YinH.Mechanismsofpulmonarymicrovasculardysfunc-tionduringsevereburninjury.WorldJSurg2002;26:848-53.

14.Topley E, Lawrence JC. Haematology reports of routinebloodfilmsinpatientswithburns.Burns1994;20:409-15.

15.SilvaKD,GamelliRL,ShankarR.Bonemarrowstemcell

and progenitor response to injury. Wound Repair Regen2001;9:495-500.

16.ShoupM,WeisenbergerJM,WangJL,PyleJM,GamelliRL,ShankarR.Mechanisms of neutropenia involvingmyeloidmaturationarrestinburnsepsis.AnnSurg1998;228:112-22.

17.KabutomoriO,KanakuraY,WataniYI. Inductionof toxicgranulationinneutrophilsbygranulocytecolony-stimulatingfactor.EurJHaematol2002;69:187-8.

18.Al-Gwaiz LA, Babay HH. The diagnostic value of abso-luteneutrophilcount,bandcountandmorphologicchangesofneutrophils inpredictingbacterial infections.MedPrincPract2007;16:344-7.

19.WeinerW,TopleyE.Döhlebodiesintheleucocytesofpa-tientswithburns.JClinPathol1955;8:324-8.

133




Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi: Eskişehir’den örnek bir çalışma

Anevaluationofdogandcatbitesoverafive-yearperiod:asamplecasefromEskişehir

Tarık GÜNDÜZ,1 Ömür ELÇİOĞLU,2 Yasemin BALCI1

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Adli Tıp Anabilim Dalı, 2Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Eskişehir.

Department of 1Forensic Medicine, 2History of Medicine and Ethics,Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine, Eskisehir, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Ömür Elçioğlu. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı, Eskişehir, Turkey.Tel: +90 - 222 - 239 29 79 /4505 e-posta (e-mail): [email protected]

AMAÇBu çalışmada, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Eğitim,UygulamaveAraştırmaHastanesi’neköpekvekediısırık-larınedeniylebaşvurankişilerindemografik,tıbbiveadlideğerlendirilmesiamaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEMSonbeşyıllıkdönemdebuhastanede,otomasyonsistemin-deyeralankayıtlarincelenerekICD-10kodlarınagöre167olgudeğerlendirmeyealındı.Verilerindeğerlendirilmesin-deSPSS13.0 programı kullanıldı, İstatistikî değerlendir-melerdefrekansveki-kareanalizleriyapıldı.

BULGULARHastalardan116’sıköpek,46’sıkediısırığınedeniylehas-tanemizebaşvurmuştu.Mağdurlarınçoğuçocuktu. Isırık-ların%51,9’uüst,%29,1’ialtekstremitedeidi.Köpekvekediısırıklarımevsimseldeğişimgöstersedeçocuklarınta-tildeolduğuyazaylarıönemlibulundu.Yaralanmalardaençokhiperemi-sıyrıkvelaserasyontanılanmıştı.Hastanedekalışsüresi1-22günarasıoluportalama7,3±5,8günola-rakhesaplandı.

SONUÇKöpek ve kedi ısırıkları ülkemiz için bilinen olaylardır.Hayvanlarıveonlarınihtiyaçlarınıöğrenmekvesaygıduy-mak,ailelerinbeklenmeyenyaralanmalardansakınmasınınönceliğinioluşturmalıdır.Çocuklaraköpekleresaygılıdav-ranmaları,doğrudangöztemasıkurmamalarıvehayvanla-rasataşmamalarıöğretilmelidir.Anahtar Sözcükler:Köpekkediısırıkları;toplumsağlığı;yara.

BACKGROUNDIn this study, itwas aimed to evaluate the demographic,medical and forensicaspectsofpatientswhowerebittenbycatsordogsandadmittedto theEskişehirOsmangaziUniversity,Education,TrainingandResearchHospital.

METHODSAll the medical records of the last five years inside theautomationsystemofthehospitalwereinvestigated.Onehundredsixty-sevencaseswereincludedaccordingtotheirICD-10 diagnostic codes. On statistical evaluation, fre-quencyandchi-squareanalyseswereconductedandSPSS13.0programwasused.

RESULTSOnehundredsixteenpatientswerebittenbydogs,whereas46patientswerebittenbycats.Mostof thevictimswerechildren.51.9%of thebiteswereonanupper extremity,and 29.1%were on a lower extremity.Although cat anddogbitesdemonstrate seasonal changes, summermonthswere found important, when children were on holidays.Hyperemia,scratchandlacerationwerethemostfrequentdiagnosesafterinjury.Thelengthofhospitalstaywasbe-tween1-22daysandcalculatedasamean7.3±5.8days.

CONCLUSIONDog and cat bites are verywell known public health is-suesinourcountry.Toknowanimalsandtheirneedsandtorespectthemshouldbethepriorityoffamiliestoavoidunexpectedinjury.Familiesshouldteachtheirchildrentotreatdogsandcatswithrespect,toavoiddirecteyecontactwiththeanimalsandnottoannoythem.Key Words: Dogandcatbites;communityhealth;wound.

doi: 10.5505/tjtes.2011.86846


Isırıkyaralanmalarıensıkköpekvekedigibievcilhayvanısırıklarıdır.Dünyaüzerindebildirilmeyenol-gularınçokluğunedeniilebutipyaralanmalarınsıklı-ğıtamolarakbilinememektedir.[1]

Zamanzamanölümcüldeolabilenköpekvekeditarafından ısırılma ve tırmalanma dünya genelindebirproblemolaraközellikleçocuklarıetkilemektedir.MorganvePalmer’inbelirttiğinegöreerkekçocuklarkız çocuklara göre daha çok köpek tarafından ısırıl-maktadır.[2]

Yaralananvücutbölgesi,ısırancanlınıntürünevemağdurunyaşınagörefarklılıkgöstermektedir.Çocukyaşgrubundaerişkinlerdenfarklıolarakensıkyarala-nanbaş-boyunbölgesidir.[3-5]

Köpeklerin güçlü diş ve çene yapısına sahip ol-malarınedeniyleköpekısırığıyaralanmalarında ısırı-landokudakesiciezicitipteyaralanmalargelişmekte-dir.Oluşanbasınçkas,tendon,sinir,damarvekemikgibiderindokularınzarargörmesinenedenolabilmek-tedir.[1]

Kediısırıklarıisesıklıklamasumgörünenyaralan-malardır.Köpekısırıklarındanfarklıolarakkesicivedelicibiçimdedir.Derindokuyaralanmasıveezilmesonucugelişeniskemibutipyaralardagörülmez.

01.07.2004tarihve25509sayılıResmiGazete’deyayınlanarakyürürlüğegiren5199 sayılıHayvanlarıKoruma Kanunu’nun 3. maddesi Tanımlar başlığınıtaşımaktadır.3.maddeninffıkrasısahipsizhayvanı,jfıkrasıdakontrollühayvanıtanımlamaktadır.

Adı geçen kanunun 5. maddesine göre “Hayvansahipleri, sahipoldukları hayvanlardankaynaklanan,çevrekirliliğiveinsanlaraverilecekzararverahatsız-lıkları önleyici tedbirleri almakla yükümlü olup; za-manında ve yeterli seviyede tedbir alınmamasındankaynaklananzararlarıtazminetmekzorundadırlar.”

Aynıkanunun15.maddesi,İlHayvanlarıKorumaKurullarıbaşlığınıtaşımaktadır.16.maddeninbfıkra-sınagöredeilsınırlarıiçindehayvanlarınkorunması-nailişkinsorunlarıbelirleyipkorumasorunlarınınçö-zümteklifleriniiçeren5yıllık,10yıllıkplanveproje-leryapmak,yıllıkhedefraporlarıhazırlayıpBakanlı-ğınuygungörüşünesunmak,Bakanlığınolumlugörü-şünüalarakhayvanlarınkorunmasıamacıylahertürlüönlemialmakİlHayvanlarıKorumaKurulu’nungö-revvesorumluluklarındandır.

5237sayılıTürkCezaKanunu’nun177.maddesi-negöredegözetimialtındabulunanhayvanı,başkala-rınınhayatıveyasağlığıbakımındantehlikeliolabile-cekşekildeserbestbırakanveyabunlarınkontrolaltı-naalınmasındaihmalgösterenkişialtıayakadarhapisveyaadliparacezasıilecezalandırılır.[6]

Kuduzvekuduzrisklitemas,Agrububildirimizo-

runluhastalıklarlistesindeyeralmaktadır.Budurumyataklıtedavikuruluşlarıtarafındansaptanmışiseva-kalarıntespitedildiğigünform014ileİlçeGrupBaş-kanlıklarıveİlSağlıkMüdürlüğü’nebildirimiyapılır.

01.07.2004tarihve25509sayılıResmiGazete’deyayınlanarak yürürlüğe giren Hayvanları KorumaKanunu’nun15maddesigereğikurulanİlHayvanlarıKorumaKurullarıtemelindeilimizde5336köpektop-lanmıştır. Bu hayvanlardan 2743’ü sahiplendirilmiş,ilimizinfarklı ikibelediyeyeaitbildirimlerindenöğ-renildiğinegöre6380köpekmikrochiptakılarakkısır-laştırılmış,6641köpeğekuduzaşısı,8170köpeğekar-maaşıyapılmış,78kedikısırlaştırılmıştır.

Buçalışmada,beşyıllıksüreçteEskişehirOsman-gazi Üniversitesi Eğitim, Uygulama ve AraştırmaHastanesi’neköpekvekediısırıklarınedeniylebaşvu-rankişilerindemografik,tıbbiveadlideğerlendirilme-siamaçlanmıştır.

GEREÇ YÖNTEMBuçalışmadason5yıllıkdönemdeEskişehirOs-

mangaziÜniversitesiEğitim,UygulamaveAraştırmaHastanesiotomasyonsistemindeyeralankayıtlarde-ğerlendirilerekICD-10kodlarınagöre167olgudeğer-lendirmeyealındı.Varolanbilgilerhastadosyaların-danalındı,olmayanlarkayıpveriolarakdeğerlendiril-di.Hastadosyalarındakikayıtlartemelalınarak,olgu-larınyaş,cinsiyet,meslek,gelişyeriveşekli,getirenkişininkimolduğu,hangihayvanınzararanedenol-duğu,hayvanınsahipli/başıboşolupolmadığı,aşılan-ma durumu, ısırma/tırmalamayı takiben kişiye veyahayvana yönelik yapılan işlemler, kişide oluşan lez-yonlar,lezyonbölgeleri,vücuttayeraldığıtaraf,trav-manınağırlığı,olayzamanıveyeriveadliboyutubirveritoplamaformunaaktarıldı.VerilerSPSSforWin-dows13,0programıkullanılarakdeğerlendirildi.İsta-tistikideğerlendirmelerdefrekansveki-kareanalizle-riyapıldı.

BULGULARTıbbidosyakayıtlarındaneldeedilebilenbilgilerin

dağılımıTablo1’degösterilmiştir.Tıbbidosyakayıtlarından,olgularıntamamıyada

tamayakınçoğunluğunda,köpekvekediısırığınede-niyleoluşanlezyonveyapılantedaviyeyönelikbilgi-lereulaşılabilirkenısıranhayvanhakkındakibilgilereulaşılamamaktadır.

Köpekvekeditarafındanısırılarakzarargörmene-deniyle başvuranolguların 98’i (%58,7) erkek, 69’u(%41,3)kadındır.

Olgularyaşgruplarıdikkatealınarakdeğerlendiril-diğindeenküçüğünün2,enbüyüğünün74yaşındaol-duğubelirlenmiştir.Çocuklardaenküçükyaş2,enbü-yük18,yaşortalaması8,9±4,26olarak saptanmıştır.


Beş yıllık süreçte köpek ve kedi ısırıklarının değerlendirilmesi

Yetişkinlerdeenküçük19,enbüyük74olup,yaşor-talaması36,02±16,6olarakhesaplanmıştır.OlgularınyaşgruplarınagöredağılımıTablo2’degösterilmiştir.

Olguların76’sının(%45,4)çocukolduğubelirlen-miştir.

Çocukyaşgruplarıiçerisindeenbüyükgrubu“0-8yaş” arası çocuklar teşkil etmekteolup, yetişkinyaşgruplarıiçerisindeenbüyükgrubu18-28yaşarasıye-tişkinleroluşturmaktadır.

Olgulardan0-18yaşgrubundayeralan76çocuk-tan44’ü(%57,9)0-8,32’side(%42,1)9-18yaşgru-bundadır.Köpekvekediısırıkvetırmığıaçısından0-8yaşgrubuönceliklidir.

Olgularınmeslek,geldikleriyer,gelişşeklivehas-taneyegetirenlerbakımındandağılımıTablo3’tegös-terilmiştir.

Olguların50’si (%53,2)öğrencidir.87’si (%75,6)ev/yurtgibiikametettiğiyerdenhastanemizacilser-visinebaşvurmuştur.

Köpek-kedi ısırıkları nedeniyle hastanemize baş-vuranmağdurlarınyalnızca4’ü(%3,8)ambulanskul-lanarakhastaneyeulaşmıştır.

Olgulardan 3’ünün birden çok hayvan tarafındanısırıldığı,kadınolguların3’ününhamileolduğusap-tanmıştır.Köpek-kediısırıklarıilemeydanagelenlez-yonlarailişkinbilgilerTablo4’tegösterilmiştir.

Olguların 99’unda (%59,3) hiperemi-sıyrık,53’ünde(%31,8) laserasyon,7’sinde(%4,2)flep tar-zı doku kayıplı yaralanma, 6’sında (%3,5) ekimoz,hematom türünde lezyonlar belirlenmiştir. İki olgu-da (%1,1) travmatik lezyon raporlanmamıştır. Dokukayıplı yaralanmalardan 1’inde parmak amputasyo-nu 1’inde arter yaralanması olmuştur.Araştırma ret-rospektifdeğerlendirmeyedayandığındangerektrav-matikbulgularvegerekseyapılantıbbivecerrahigiri-şimlerdosyakapsamındaneldeedilenbilgivebulgu-larışığındaderlenmiştir.Olgulartekrarlıdosyaincele-meleri sonundakomplikasyonlaraçısındandeğerlen-dirildiğinde3olgudayaraenfeksiyonu,2olgudayaraenfeksiyonuvekozmetikdeformite,2olgudakozme-


Tablo 1. Olgularaaitdosyaiçeriklerindeneldeedilenbilgilerindağılımı

Bilgiler n %

Mesleğibilinen 94 56,3Geldiğiyerbilinen 115 68,9Gelişşeklibilinen 106 63,5Getireninkimolduğubilinen 107 64,1Isırılmasayısıbilinen 156 93,4Lezyonunneolduğubilinen 167 100,0Lezyonbölgesibilinen 158 94,6Lezyonunbulunduğutarafbilinen 136 81,41Mağdurakuduzaşısınınyapılıpyapılmadığıbilinen 121 72,5Tedavişeklibilinen 152 91,0Yattığıgünsayısıbilinen 152 91,0Tedavitürübilinen 152 91,0Olaygünübilinen 158 94,6Olayayıbilinen 158 94,6Olaysaatibilinen 134 80,2Hayvanıntürü 162 97,0Hayvanınsahipli-sahipsizolduğubilinen 79 47,3Gözlemaltınaalınıpalınmadığıbilinen 28 16,8Hayvanınaşılıolupolmadığıbilinen 17 10,2

Tablo 2. Olgularınyaşgruplarınagöredağılımı

Yaşgrupları n %

0-8 44 26,39-18 32 19,119-28 42 25,129-38 11 6,639-48 8 4,849-58 18 10,959+ 12 7,2Toplam 167 100,0

Tablo 3. Olgularınmeslek,geldikleriyer,gelişşeklivehastaneyegetirenlerbakımındandağılımı

n %

Meslek Memur 6 6,4 Evhanımı 11 11,7 Emekli 6 6,4 Öğrenci 50 53,2 Okulöncesieğ.prog 21 22,3 Toplam 94 100,0Geldikleriyer Ev/yurtvb.ikametgah 87 75,6 Başkasağlıkkurumvekuruluşu 15 13,1 İşyerinden 3 2,6 Diğeryerlerden 10 8,7 Toplam 115 100,0Gelişşekli Özelaraçla 71 67,0 Ambulansla 4 3,8 Yürüyerek 23 21,7 Otobüsle 8 7,5 Toplam 106 100,0Getiren Ailesi 73 68,2 Arkadaşı 26 24,4 Ambulans 4 3,7 Kendisi 4 3,7 Toplam 107 100,0


tikdeformiteve1olgudatravmanınbirparmakkaybı-nanedenolduğubelirlenmiştir.

On sekiz olguda birden fazla vücut bölgesi trav-mayamaruzkalmıştır.Enfazlayaraalanvücutbölge-sisırasıylaüstekstremiteler(%51,9),altekstremiteler(%29,1),baş-boyunveyüz(%11,4)bölgeleridir.

Lezyonunvücudunsağındayadasolundaoluşuileçocukyadayetişkinolmaarasındabirfarkbulunma-mıştır(χ2=2,383,sd20,315,p>0,05).

Mağdurlardan121’ine(%72,5)kuduzaşısı,88’ine(%52,7)tetanozaşısıyapılmıştır.Dosyaiçeriğideğer-lendirilen 167 olgudan 46’sına (%27,5) kuduz aşısıyapılıpyapılmadığıbelirlenememiştir.

Olgulardan 139’u (%91,4) ayaktan 12’si (%8,6)yatarak tedavi görmüştür. Yatarak tedavi görenlermin=1,maks.=22,ortalama7,3±5,8günhastanemiz-dekalmışlardır.

Onbeşolgunun(%9)tedavisineilişkinkaydarast-lanmamıştır.

Olgularıntakipedildikleriservisleregöredağılımıincelendiğinde122’sinin(%80,3)acilserviste,12’si-nin (%7,9) plastik ve rekonstrüktif cerrahi, 18’inin(%11,8)enfeksiyonhastalıklarıkliniğindeizlendikle-ribelirlenmiştir.

Hastanedeneredetakipedildiğibilinen152olgu-dan 140’ı (%92,1) aynı gün hastaneden taburcu ol-muştur.Acil serviste izlenenlerin tamamı,acil servisdışında izlenenlerin18’iaynıgün taburcuedilmiştir.Yatarak tedavi edilmiş olan 12 olgunun 8’inde yatış

süresi7günvealtı,4olgudaise8günveüzeriolarakbelirlenmiştir.

Yapılan tedavi türü bilinen 152 olgunun 139’u(%91,4)medikal,12’si(%8,6)cerrahitedavigörmüş-tür.Cerrahitedaviuygulananolgulardan2’siacilser-viste,11’iplastikverekonstrüktifcerrahiservislerin-de tedavialmıştır.Olgular tedavi sonuçlarıbakımın-dandeğerlendirildiğinde15olgunun(%9)tedavisineilişkinbirkaydarastlanmadığı,6olgunun(%3,6)te-davisüresitamamlanmadanhastanedenayrılmışoldu-ğu belirlenmiştir.Tedavi süresi tamamlanan olgular-dan145’i(%86,82)şifa,parmakamputasyonuuygula-nan1’iise(%0,59)sekeliletaburcuedilmiştir.

Kedi-köpekısırıklarıilkbaharsonuveyazayların-da,ençok13-18saatleriarasındagörülmektedir.

Travmaya neden olan hayvanlar içinde köpeklerçoğunluktadır. Hayvanın sahipli/sahipsiz olma duru-mubilinenleriçindeyaklaşıkyarısınınsahipliolduğu,sahipliolduğubilinen41hayvandanisesadece16’sı-nınaşılıolduğubelirlenmiştir.

Araştırmanın sınırlılıklarıÇalışmanın gereç yöntem bölümünde de belirtil-

diği gibi değerlendirilmeye alınan veriler hasta dos-yalarındansağlanmıştır.Tablo1gözdengeçirildiğin-de, tüm olgular genelinde sadece lezyon bilgilerinineksiksizkaydedilmişolduğu,diğerbilgieksiklikleri-ninisekayıpveriolaraktanımlandığıgörülecektir.Ol-gularla bağlantılı, hayvanlarla ilgili bilgilerdeki ka-yıpverilerin,ısırılanlarailişkinbilgilerdekikayıpve-rilerdendahayüksekolduğugörülmektedir.Verika-yıplarınedeniyleolgularındeğerlendirilmesindekaçı-nılmazolarakbazı sınırlılıklaroluşmuştur.Tıbbika-yıtlarzamanzamanbelirlenmişkoşullarabağlıolarak


Tablo 4. Olgularıngelişşekli,tedavitürüveyattıklarıgünsayısıbakımındandağılımı

n %

Tedavişekli Ayaktan/Müşahade 140 83,8 Yatarak 12 7,2 Toplam 152 100,0Yattığıgünsayısı -7gün 8 66,6 8+gün 4 33,4 Toplam 12 100,0Tedavitürü Medikal 139 91,4 Cerrahi 12 8,6 Toplam 152 100,0Cerrahitedaviyöntemleri Primeronarım 4 33,3 Yarabakımı+Debridman+Dikiş 4 33,3 Deri/Damargreftiileonarım 3 25 Minöramputasyon 1 8,4 Toplam 12 100,0

Tablo 5. Travmayanedenolanhayvanlarailişkin bilgilerindağılımı

Hayvanların n %

Türü Kedi 46 28,4 Köpek 116 71,6 Toplam 162 100,0Sahipli/Sahipsizolmadurumu Sahipli 41 51,8 Sahipsiz 38 48,2 Toplam 79 100,0Gözlemaltınaalınıpalınmadığı Gözlemaltınaalınan 27 96,4 Gözlemaltınaalınmayan 1 3,6 Toplam 28 100,0Aşılıolupolmadığı Aşılı 16 94,1 Aşısız 1 5,9 Toplam 17 100,0

epidemiyolojikveriolarakdadeğerlendirilebilmekte-dir.Bubağlamda,tıbbikayıtlarıniçeriği,verilenhiz-metlerisorgulamak,değerlendirmekveyenidenplan-lamakiçindeçokönemlibireraraçolmaktadır.Sağlık-lailgilidüzenlemelerinyapılabilmesiiçindetıbbika-yıtlarözenleoluşturulmalıdır.

TARTIŞMAKöpek ve kedi ısırıklarında özellikle ciddi el ve

yüzyaralanmasıolanlargelişmişsağlıkmerkezlerine,dokuhasarıilesonuçlanmamışyadapansumanilete-daviolacakşekildeyaralanmışolanhastalarçoğuza-manbirincibasamaksağlıkmerkezlerinebaşvurmak-tadır.

Köpekvekediısırıklarıüzerineyapılmışçeşitliça-lışmalargözdengeçirildiğindemağdurlarınyaşgrubuvecinsiyetibağlamında farklı sonuçlaravarılmışol-duğu görülmektedir. Patrick ve O’Rourke[7] yetişkinerkeklerinçocukvekadınlaragöredahaçoktravma-yamaruzkaldığınıifadeederken,MéndezGallartvearkadaşları[8] çocukların yetişkinlerden daha çok kö-pekvekediısırıklarınedeniyletravmayamaruzkaldı-ğınıifadeetmektedir.BugörüşüDanielsvearkadaş-ları[4]ileBroganvearkadaşlarının[3]çalışmabulgularıdadesteklemektedir.Araştırmabulgularımız travma-yamaruzkalanlarınyaşdurumlarıdikkatealındığındaPatrickveO’Rourke’nın[7] araştırması ilebenzerde-ğerlendirilmiş, 19-28 yaş önemli ve öncelikli görül-müştür.

Travmayamaruz kalan çocuklar arasında yaş or-talaması da farklılık göstermektedir. Araştırma bul-gularımızagöre çocukgrubuyaş ortalaması 8,9±4,6olarakbelirlenmiştir.MéndezGallart ve arkadaşları-nın[8]çalışmalarındaçocukgrubuyaşortalaması5,09,Brogan ve arkadaşlarının[3] çalışmasında 4,02 olarakaçıklanmıştır.Araştırmabulgularımızagöreçocukyaşgrubuortalamamızbahsettiğimizçalışmabulguların-dandahayüksekolarakbelirlenmiştir.Araştırmabul-gularımızagöretravmayamaruzkalanlarınçoğunluğuokulöncesieğitimprogramlarınadevamedençocuk-larveöğrencilerdir.Sriaronvearkadaşlarının[9]2006yılında yayınladıkları çalışmalarında damağdurlarındahaçokçocuklarolduğugörülmektedir.

Mağdurların 15’i (%13,1) başka sağlık kurumla-rından sevkle hastanemize ulaşmıştır. Olay sonrasıbaşvurular olayla aynı gün içinde gerçekleştirilmiş-tir.Philipsenvearkadaşlarının[10]2006yılındayayın-ladıklarıçalışmalarındadamağdurlarınolaygünüsağ-lıkkurumvekuruluşlarınabaşvurduklarıöğrenilmek-tedir.Olaysonrasısağlıkkurumlarınabaşvuruaçısın-dan araştırma bulgumuz Philipsen ve arkadaşlarınınaraştırmabulgularıilebenzerdeğerlendirilmiştir.

Köpek ısırığı yaralanmalarında ısırılan dokudakesici-ezici tipte yaralanma gelişirken, kedi ısırık-

ları sıklıklamasum görünen kesici-delici tipte yara-lanmalardır.Köpekvekediısırıklarıilemeydanage-len lezyonlar değerlendirildiğinde olguların 99’unda(%59,3) hiperemi-sıyrık, 53’ünde (%31,8) laseras-yon,7’sinde(%4,2)fleptarzıdokukayıplıyaralanma-larbelirlenmiştir.Adıgeçenhayvanlarlaoluşanyara-lanmalargöreceliolarakküçükyaralanmalarolabile-ceğigibi,tendon,sinirlaserasyonlarıvedokukayıpla-rınakadaruzanangenişhasarlanmalardaolabilmek-tedir.Bubakımdanaraştırmabulgularımızliteratürileuyumludeğerlendirilmiştir.[5]

Köpekvekedi ısırıklarınabağlıhasarlananvücutbölgesi, ısıran canlının türüne ve mağdurun yaşınagörefarklılıkgöstermektedir.Ancak,ençokhasarla-nanvücutbölgeleriekstremitelerolarakifadeedilmek-tedir.Araştırmabulgularımıza göre olguların 82’sin-de(%51,9)üst,46’sında(%29,1)altekstremitelerha-sarlanmıştır.Ostanellovearkadaşlarının[11]araştırma-larınagöremağdurların%36,1’ininaltekstremiteleri,%30,4’ününüstekstremitelerihasarlanmıştır.Patrickve arkadaşlarının[7] araştırmalarına göremağdurların%33,2’sininalt,%16,1’ininüstekstremiteleri;Shettyve arkadaşlarının[12] araştırmalarına göre, mağdurla-rın%64,8’ininaltekstremiteleri;Langvearkadaşları-nın[13]araştırmalarınınsonuçlarınagöreisemağdurla-rın%35,5’indeekstremitehasarıbelirlenmiştir.Araş-tırmabulgularımızagöreüstekstremitelerinhasarlan-mışolmasıanılanaraştırmayüzdelerininüzerindede-ğerlendirilmiştir.Bununnedeniolarak,yaralanankişi-lerinelvekollarınıkullanarakköpekvekedilerleile-tişimkurmayayadahayvanınsaldırısıesnasındaon-larıuzaklaştırmayaçalışmalarınınsözkonusuolabile-ceğidüşünülmüştür.

Alt ekstremitelerle ilgili araştırma bulgularımızınOstanellovearkadaşları,[11]Patrickvearkadaşlarınınaraştırmabulgularıilebenzerolduğugörülmüştür.

Araştırma bulgularımıza göre olguların 18’inde(%11,4) baş ve boyun bölgesinde yaralanma oldu-ğubelirlenmiştir.Ostanellovearkadaşlarınınaraştır-mabulgularınagöreolguların%9,5’indebaşveboyunbölgesindehasarlanmavardır.Köpekvekediısırıkla-rıgenelindeyüzveboyunbölgesiyle ilgiliaraştırmasonuçlarımızOstanellovearkadaşlarının[11]araştırmabulgularıilebenzerdeğerlendirilmiştir.

Köpekvekediısırıklarınedeniyleoluşanlezyonunbulunduğutarafirdelendiğindearaştırmabulgularımı-zagöreolguların73’ünde(%53,7)sağ tarafınhasar-landığıbelirlenmiştir.

Mitnovetskivearkadaşlarının[14] 2004yılındaya-yınladıkları çalışmalarında da olguların %39’undalezyonunsağtaraftabulunduğuifadeedilmiştir.Lez-yonunbulunduğutarafaçısındanaraştırmabulguları-mızMitnovetskivearkadaşlarınınaraştırmabulgularıileuyumludeğerlendirilmiştir.



Hayvanıncinsi ile lezyonunbulunduğu taraf ara-sındabirilişkiolupolmadığıaraştırılmış,bubağlam-dabirilişkibulunamamıştır(χ2=4,587,sd=2,p=.101,p>0,005).

Araştırma bulgularımıza göre olgulardan 121’ine(%72,5)kuduz,88’ine(%52,7)tetanozaşısıyapılmış-tır.Sudarshanvearkadaşlarının[15]çalışmabulguları-nagöreolgulardan%2,1’inekuduzaşısıyapılmıştır.Kuduz aşısı uygulanması açısından araştırma bulgu-larımızSudarshanvearkadaşlarınınbulgularınagöredahayüzgüldürücüdeğerlendirilmiştir.Bulaşıcıhas-talıklarlamücadelededurumtespitiyapılırkendikkatliolmakvedahaöncebelirlenmişstandartlarıdadikkat-le izlemek gerekmektedir.A grubu hastalıklar birin-cibasamaktanitibarensağlıksistemindeyeralantümkurumlardanbilgitoplanmasınıgereklikılanhastalık-lardır.Kuduzvekuduzrisklitemas,Agrububildirimizorunlu hastalıklar listesinde yer almaktadır.Başlıcagelişmekteolanülkelerdeveözelliklebaşıboşköpek-lerinyaygınolduğuyerlerdeyılda30,000 ila50,000kişinin ölümüne neden olabilmektedir.[2] Kuduz he-menherzamandeğişmezşekildeölümcüldür.Buyüz-denyüksekriskliülkelerdegörünüşteönemsizısırık-larciddiyealınmalıdır.Kuduzriskialtındayereltıbbitavsiyevemaruzkalmasonrasıprofilaksiaranmalıdır.

Araştırma bulgularımıza göre olgulardan 140’ı(%83,8) 24 saat müşahede altında tutulmuş, 12’si(%7,2) yatarak tedavi edilmiştir.Yatarak tedavi gö-renlerinhastanedekalışsüresienaz1,ençok22,or-talama7,3±5,8gündür.Nogalskivearkadaşlarının[16] 2007yılındayayınladıklarıçalışmalarındabenzergru-bunhastanedekalışsüresienaz1,ençok68ortalama12günolarakbelirlenmiştir.Mitnovetskivearkadaş-larının[14]araştırmabulgularınagöremağdurlarınhas-tanedekalışsüresienaz1,ençok9,ortalama3,8gün-dür.Broganvearkadaşlarının[3]çalışmalarındaiseya-taraktedavialanlarınhastanedekalışsüresi6günola-rakifadeedilmiştir.

Araştırmabulgularımız,mağdurlarınhastanedeya-taraktedavigördüklerisüreaçısındanNogalskivear-kadaşları[16]ile,hastanedekalınanenazgünsayısıba-kımındanMitnovetskivearkadaşlarının[14]çalışmala-rı ile benzer değerlendirilmiştir. Mağdurların hasta-nedekaldıklarıortalamagünsayısıbakımındanfarklısemptomlarolduğugörülmeklebirliktearaştırmabul-gumuzBroganvearkadaşlarının[3]araştırmabulgusuilebenzerdeğerlendirilmiştir.

Cerrahi tedavi alan mağdurlara uygulanan teda-vi yöntemleri de literatürde farklılık göstermektedir.Araştırmabulgularımızagöreolgulardan4’üne(%33)Tıbbi endikasyon nedeniyle yara bakımı, debridmanvedikişuygulanmıştır.

Mitnovetskivearkadaşlarının[14]çalışmalarındacer-rahitedavialanhastalardan%7,3’üne,Langvearkadaş-

larının[13] çalışmalarında da hastaların%54,5’ine yarabakımıvesütüruygulanmıştır.Uygulanancerrahiteda-viyöntemleriaçısındanaraştırmabulgularımızLangvearkadaşlarınınçalışmalarınayakındeğerlendirilmiştir.

Araştırma bulgularımıza göre, olgulardan 6’sı(%3,6) tedavi süreci tamamlanmadanhastanemizdenayrılmıştır. Mitnovetski ve arkadaşlarının[14] araştır-malarındadaikihastanınsevkedildiğiplastikcerra-hiservisinegitmediğiöğrenilmiştir.Tedavisürecita-mamlanmadan ayrılmış hastalar sayıca az da olsalartakibigerekligözükmektedir.

Araştırma bulgularımıza göre, köpek ve kedi ısı-rıkları,özellikleilkbaharsonuyazaylarındaveençok13-18saatleriarasındagözlenmiştir.Sriaroonvearka-daşlarının[9]araştırmabulgularınagöreokulların tatildönemiköpekvekediısırıklarıaçısındanönemlibu-lunmuştur. Patrickve arkadaşlarının[7] araştırmabul-gularınagörede14-22saatleriarasındakizamandili-midikkatçekicideğerlendirilmiştir.Olayzamanıaçı-sındanaraştırmabulgularımızadıgeçençalışmalarlauyumlubulunmuştur.

Olgulardan 116’sında (%71,6) köpekler, 46’sın-da(%28,3)kedilertravmayanedenolmuştur.Patrickvearkadaşlarının[7]araştırmasındatravmanın%89,4’ükedi, %44,8’i köpek nedeniyle yaşanmıştır. Sriaro-on ve arkadaşlarının[9] araştırmalarında olgulardan%86’sındaoluşantravmanınnedeniköpekolarakgös-terilmiştir.Rosevearevearkadaşlarının[17]araştırmala-rında travmayanedenolanhayvanların%66,7’sikö-pek, %26,4’ü kedidir. Araştırma bulgularımız bahsigeçençalışmalardanRosevearevearkadaşlarınınça-lışmasıilebenzerdeğerlendirilmiştir.

Araştırmabulgularımızagöretravmayanedenhay-vanların41’i(%51,8)sahipli,27’si(%48,1)sahipsiz-dir. Kılıç ve arkadaşlarının[18] ülkemizde yapmış ol-dukları bir çalışmada hayvanların %70’inin sahipliolduğuifadeedilmektedirki,Bernardovearkadaşla-rının[19] 2002 yılında yayınladıkları bir çalışmada datravmayanedenolanhayvanların%52,8’i sahiplidir.Araştırma bulgumuz travmaya neden olan hayvanınsahipliolupolmamasıbakımındanBernardovearka-daşlarınınçalışmasıileuyumludeğerlendirilmiştir.

Mağdurlarıncinsiyetivetravmayanedenolanhay-vancinsiarasındabirilişkiolupolmadığıaraştırılmış,mağdurun cinsiyeti ile kedi / köpek tarafından trav-mayamaruzkalmaarasındaanlamlıbir ilişkibulun-muştur(χ2=5,581,sd=1,p=0,018,p<0,05).Mağdurla-rınherikicinsidedahaçokköpeklertarafındantrav-mayamaruzbırakılmıştır.

Araştırmabulgularımızagöretravmayanedenolanhayvanların 16’sı (%94,1) aşılı, 1’i (%5,8) aşısızdır.Rosevearevearkadaşlarının[17]çalışmasındaisetrav-mayanedenköpekvekedilerin%78,8’ininaşılıoldu-ğubildirilmektedir.



Araştırma bulgularımıza ait adli raporlar gözdengeçirildiğinde140’ınınbasittıbbimüdahaleilegideri-lebilirnitelikteolduğubelirlenmiştir.Fazladokuhasa-rıgörülmeyenyaralanmalardatravmayıciddiyealma-manınönemlisorunlaranedenolabileceğiunutulma-malıdır.Zamaniçindegelişebilecekenfeksiyonlarbukişilerdeciddikomplikasyonlar ile seyreden,önemlimorbiditebırakanklinikbirolguhalinegelebilir.

Adlitıbbideğerlendirmeaçısındanolgulargözdengeçirildiğinde:140’ının (%92,1)basit tıbbigirişimlegiderilebilirnitelikte,11’i(%7,2)basittıbbigirişimlegiderilemeyeceknitelikte,1’i(%0,7)yaşamsaltehlikeoluşturabilecekniteliktedir.

Travmaya neden olan hayvanlar içinde köpeklerçoğunluktadır. Hayvanın sahipli/sahipsiz olma duru-mubilinenleriçindeyaklaşıkyarısınınsahipliolduğu,sahipliolduğubilinen41hayvandanisesadece16’sı-nınaşılıolduğubelirlenmiştir.

Araştırmabağlamındadosyalardakikayıtlar ince-lendiğinde;olgununyaşı,cinsiyeti,mesleği,gelişşek-li,getiren,lezyon,lezyonunbölgesi,lezyonunbulun-duğutaraf,tedavişekli,yatırılaraktedaviolanlariçinolgununyattığıgünsayısı,tedavişekli,olaygünü,sa-ati, olguya ait aşılamalar hakkında belli sınırlılıklarçerçevesinde, olaya neden olan hayvanlara ait bilgi-lerden çok daha kapsamlı bilgilere ulaşılmıştır. Isı-rık yaralanmalarında başvuran hastalarda detaylı biranamnezalınmalı, bilgilerhastakayıtlarına işlenme-lidir.Hayvanınoankisağlıkdurumuvehastanınön-cekibağışıklamakayıtlarıriskdeğerlendirmesiaçısın-dan çokönemlidir.Literatürdede ifade edildiği gibianamnezalırkenhayvanıncinsi, aşıları, sağlıkduru-mu,olayyeri,zamanı,hayvanıngözlemaltınaalınıpalınmadığı, hastane öncesi uygulamalara ait bilgilersorgulanmalıdır.

Araştırma bulgularımıza göre, köpek ve kedi ısı-rıklarınedeniylehastanemizebaşvuranolgular içeri-sindeerkeklerveçocuklarındahaçokriskaltındaol-duklarıbelirlenmiştir.Travmayanedenolanhayvan-lar içinde köpekler çoğunluktadır. Olgulardan sade-ce%3,8’iolaysonrasıambulanslahastanemizegeti-rilmiştir.Yaralanmalardanhiçbiriölümlesonuçlanma-mıştır.Lezyonlardahaçoküstekstremitelerdesaptan-mıştır.Özellikle köpeklerin dişleriyle kemik dokudahasaroluşturabilecekleriunutulmamalı,üstekstremi-telerdekieklemvekemikgibianatomikyapılarınya-ralanmasındaröntgençekilmelidir.Ayrıcakafabölge-sindenyaralanançocuklariçinkranyumpenetrasyonuşüphesivarsabilgisayarlı tomografiçekilmeli, servi-kalomurgayaaitradyografikincelemeleryapılmalıdır.

Olgulardan%72,5’ine kuduz,%52,7’sine tetanozaşısıyapılmış,%27,5’inekuduzaşısıyapılıpyapılma-dığı belirlenememiştir.Kuduz, transdermal bir ısırıkveyatırmalamaylayadamukozaveyaciltyaralarına

tükürükbulaşmasıylabulaşır.Bunedenleaşılamaça-lışmalarıylailgilikayıtlareksiksizolmalıdır.

Yatırılarak tedavi alan hastaların hastanedekalışsüresiortalama7,3±5,8gündür.Yaralarınyeriveağır-lığı,yatırılaraktedavisüresindebelirleyiciolmaktadır.Dosyalardacerrahitedaviileilgilikapsamlıbilgilereyerverilmelidir.

Olgularaaitbulgulargözdengeçirildiğindeilkba-harsonu,yazdönemive13-18saatleriarasındakiza-mandilimininöncelikliolduğubelirlenmiştir.Okulla-rın tatil olduğudönemde çocukların daha çok evleridışındavakitgeçirmeleri,kediveköpeğebağlıyara-lanmariskininarttığınıortayakoymaktadır.Özellikleçocuklara“Isırıktankorun”başlıklıköpeklekarşılaşıl-dığındaönlemseldavranışıarttırabilecekeğitimprog-ramlarıhazırlanıp,uygulamayakonmalıdır.Çocuklaraköpekleresaygılıdavranmaları,doğrudangöztemasıkurmamalarıvehayvanlarasataşmamalarıinsanlardanbeklediklerisevgivebirlikteyaşamhaklarınasaygılıolmalarıöğretilmelidir.

Araştırma bulgularımıza göre, travmaya nedenolanhayvanlarailişkinkaydedilmişbilgilersınırlıdır.Toplumsal bilinç oluşturmak, bir çok alanda olduğugibibukonudada çokönemlidir.Sonyıllardayapı-lanyasaldüzenlemelerçerçevesinde illerde sürdürü-lenhayvanlarınaşılanması,sahiplendirilmesivekısır-laştırılmasıçabalarınınolumluyansımalarıolacaktır.

TeşekkürAraştırmamıza verdiği destekten dolayıAcil Tıp

AnabilimDalıBaşkanıDoç.Dr.A.AlperÇevik’eiç-tenlikleteşekkürederiz.

KAYNAKLAR1. ÇınarC. Isırık yaralanmaları. In: İstanbulÜniversitesiTıp

Fakültesi SürekliTıpEğitimiEtkinlikleri.CiltHastalıklarıveYaraBakımıSempozyumu.İstanbul:2001.p.189-201.

2. Morgan M, Palmer J. Köpek Isırıkları. BMJ Türkiye2007;12:62-6.

3. BroganTV,BrattonSL,DowdMD,HegenbarthMA.Severedogbitesinchildren.Pediatrics1995;96:947-50.

4. DanielsDM,RitziRB,O’Neil J, SchererLR.Analysis ofnonfataldogbitesinchildren.JTrauma2009;66:17-22.

5. Mitchell RB, Nañez G, Wagner JD, Kelly J. Dog bitesof the scalp, face, and neck in children. Laryngoscope2003;113:492-5.

6. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu. (Kabul tarihi: 26.9.2004.Yayıntarihi:12.10.2004./25611no’luResmiGazete)

7. Patrick GR, O’Rourke KM. Dog and cat bites: epidemio-logicanalysessuggestdifferentpreventionstrategies.PublicHealthRep1998;113:252-7.

8. MéndezGallartR,GómezTelladoM,SomozaArgibayI,Li-rasMuñozJ,PaisPiñeiroE,VelaNietoD.Dogbite-relatedinjuriestreatedinapediatricsurgerydepartment:analysisof654casesin10years.AnEspPediatr2002;56:425-9.[Ab-stract]

9. SriaroonC,SriaroonP,DaviratanasilpaS,KhawplodP,Wil-deH.Retrospective:animalattacksandrabiesexposuresin



Thaichildren.TravelMedInfectDis2006;4:270-4.10.PhilipsenTE,MolderezC,GysT.Catanddogbites.What

todo?Guidelines for the treatmentofcatanddogbites inhumans.ActaChirBelg2006;106:692-5.

11.OstanelloF,GherardiA,CaprioliA,LaPlacaL,PassiniA,Prosperi S. Incidence of injuries caused by dogs and catstreated in emergency departments in a major Italian city.EmergMedJ2005;22:260-2.doi:10.1136/emj.2004.014886.

12.Shetty RA, Chaturvedi S, Singh Z. Profile of animal bitecasesinPune.JCommunDis2005;37:66-72.

13.LangME,KlassenT.DogbitesinCanadianchildren:afive-yearreviewofseverityandemergencydepartmentmanage-ment.CJEM2005;7:309-14.

14.MitnovetskiS,KimbleF.Catbitesofthehand.ANZJSurg2004;74:859-62.

15.SudarshanMK,MahendraBJ,MadhusudanaSN,AshwoathNarayanaDH,RahmanA,RaoNS,etal.Anepidemiologi-calstudyofanimalbites in India: resultsofaWHOspon-

sored national multi-centric rabies survey. J CommunDis2006;38:32-9.

16.NogalskiA,JankiewiczL,CwikG,KarskiJ,MatuszewskiŁ.AnimalrelatedinjuriestreatedattheDepartmentofTrau-maandEmergencyMedicine,MedicalUniversityofLublin.AnnAgricEnvironMed2007;14:57-61.

17.RoseveareC,GoolsbyWD,FoppaIM.Potentialandactualterrestrialrabiesexposuresinpeopleanddomesticanimals.Upstate South Carolina, 1994-2004. BMJ Public Health2009;9:1-6.doi:10.1186/1471-2458-9-65.

18.KilicB,UnalB,SeminS,KonakciSK.Animportantpub-lichealthproblem:rabiessuspectedbitesandpost-exposureprophylaxis in a health district inTurkey. Int J InfectDis2006;10:248-54.

19.BernardoLM,GardnerMJ,RosenfieldRL,CohenB,PitettiR.Acomparisonofdogbite injuries inyoungerandolderchildrentreatedinapediatricemergencydepartment.PediatrEmergCare2002;18:247-9.



141




Torakolomber vertebra patlama kırıklarında kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun

kanal içi düzelme üzerine etkileri

Effectsofshort-andlong-segmentposteriorinstrumentationonspinalcanalremodelinginthoracolumbarvertebraburstfractures

Abdullah Yalçın TABAK,1 Muhammed Cüneyd GÜNAY,1 Murat ALTAY,1 Hasan Bozkurt TÜRKER2

1Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 5. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara; 2Şereflikoçhisar Devlet Hastanesi,

Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara.

15th Department of Orthopaedics and Traumatology, Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara; 2Department of Orthopaedics and

Traumatology, Sereflikochisar Hospital, Ankara, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Muhammed Cüneyd Günay. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samanpazarı Sıhhıye, 06100 Ankara, Turkey.Tel: +90 - 312 - 508 51 41 e-posta (e-mail): [email protected]

AMAÇTorakolomber bileşke patlama kırığı olan hastaların kısaveyauzunsegmentposteriorenstrümantasyoniletedavisisonrasıkanaliçirestorasyonsonuçlarıMagerlsınıflandır-masıvekırıklokalizasyonunagöredeğerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEMSeksen hasta iki ana gruba ayrıldı.Kısa seviye posteriorenstrümantasyonuygulanan36hastaGrup1’i; [9K,27E;yaşortalaması42,1(dağılım19-65)],uzunseviyeposteriorenstrümantasyonuygulanan44hastaGrup2’yi[18K,26E;yaşortalaması46,3(dağılım18-78)]oluşturdu.Yirmihas-tadaT12,41hastadaL1ve19hastadaL2seviyesindekı-rıkvardı.Magerlsınıflandırmasınagöreisehastaların44’üA3.1,19’uA3.2,17’siA3.3idi.Ameliyatsonrasıkanaliçidüzelmeyüzdesiikigruptadatümparametreleregöreayrıayrıhesaplandı.

BULGULAROrtalama takip süresi Grup 1 için 35,7 (dağılım 12-58),Grup2için33,1aydır(dağılım12-58).Herikigruptadakanaliçidüzelmeanlamlıbulundu,ancakGrup2’dekidü-zelmedahabelirgindi.MagerlsınıflandırmasınagöreA3.3tipkırıklarda;Grup2’dekihastalardadahaanlamlıbirdü-zelmeeldeedilirken(p=0,005),kırıklokalizasyonunagöresadeceT12 seviyesindeGrup 2’de anlamlı fark saptandı(p=0,018).

SONUÇPosterior enstrümantasyon ile kanal içi yeterli düzelmeeldeedilmektedir,ancakMagerlTipA3.3gibiparçalıkı-rıklardauzunsegmentiledahaiyiremodelizasyonsağlan-maktadır.Anahtar Sözcükler:Enstrümantasyon; spinal kanal; spinal kırık;tedavi/sonucu;vertebra.

BACKGROUNDSpinalcanalremodelingresultsaccordingtoMagerlclassi-ficationandfracturelocalizationaftershort-andlong-seg-mentposteriorinstrumentationtreatmentwereevaluatedinpatientswiththoracolumbarjunctionburstfracture.

METHODSEighty patients were divided into two groups: Group 1:short-segmentposteriorinstrumentationwasappliedin36patients [9F, 27M;Median age: 42.1 (range: 19-65)] andGroup 2: long-segment posterior instrumentationwas ap-plied in44patients [18F,26M;Median age: 46.3 (range:18-78)].TwentypatientshadT12,41patientshadL1and19patientshadL2fracture.AccordingtoMagerlclassifica-tion,44patientswereA3.1,19wereA3.2and17wereA3.3.Inbothgroups,spinalcanalremodelingeffectivenesswasevaluatedpostoperativelywithrespecttoallparameters.

RESULTSMedianfollow-uptimewas35.7monthsforGroup1(12-58)and33.1monthsforGroup2(12-58).Inbothgroups,spinalcanalremodelingwasstatisticallysignificant,butahigherre-coveryratiowasobtainedinGroup2incomparisontoGroup1.AccordingtoMagerlclassification,intypeA3.3fractures,amoresignificantremodelingwasobtainedinGroup2patients(p=0.005).AsignificantdifferencewasdeterminedinGroup2attheT12levelaccordingtofracturelocalization(p=0.018).

CONCLUSIONAnadequate spinalcanal remodeling isobtainedbypos-terior instrumentation, but in comminuted fractures likeMagerltypeA3.3,abetterremodelingcanbeobtainedbylong-segmentposteriorinstrumentation.Key Words: Instrumentation; spinal canal; spinal fracture; out-Instrumentation; spinal canal; spinal fracture; out-come/treatment;vertebra.

doi: 10.5505/tjtes.2011.77675


Torakolomber omurga patlama kırıklarında, ver-tebra cisim arka korteksinin fleksiyon/rotasyon kuv-vetlerinin aksiyel yüklenmesiyle spinal kanal içineuzanımısıkçagörülmektedir.[1]Hangitiptedavininka-naliçirestorasyonueniyisağladığıgünümüzdehalenortayakonamamıştır.[2-7]Cerrahiyöntemseçimikonu-sundada çeşitli görüşler vardır.[8-14]Bu tür kırıklarıntedavisindeortakgörüş,enazsayıdavertebrayıtespitederek,güvenilirtespitivenöralkanaldekompresyo-nunusağlamaktır.[9,12,14]

Kısa segment posterior enstrümantasyon en sıkkullanılantedaviyöntemidir.[12,15,16]Kısasegmentpos-terior enstrümantasyon sonrası karşılaşılan yetersizredüksiyon (Şekil1), redüksiyonkaybı, spinalkana-lın yeterli düzelmemesi gibi olumsuzlukları[12,14,17,18] gidermek için anterior kolonu destekleyen yöntem-ler[8-12]veyauzunsegmentposteriorenstrümantasyonuygulanmaktadır.[19,20]Uzunsegmentposteriorenstrü-mantasyon,dahasıkıtespit,dahaiyikanaliçidüzel-mesağlamasınakarşın,çoksayıdasegmentietkiledi-ğiiçindahafazlahareketsizomurgayanedenolmak-tadır(Şekil2).Birçokçalışmada,butipkırıklarson-rasıkanaliçidüzelmearaştırılmış,ancaklokalizasyonvesınıflandırmaaltgruplarıdeğerlendirmeyealınma-mıştır.[1,3,12-14,16,21-27]

Buçalışmanınamacı,kırıklarıseviyelerineveMa-gerlTipAaltgruplarınagöreayrıayrıdeğerlendire-rek,kısaveyauzunsegmentposteriorenstrümantas-yondanhangisininuygulanmasınınkanaliçiniyeterliorandadüzelttiğinisaptamayaçalışmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMMart2001-Mayıs2005tarihleriarasındakliniği-

mizde106hastatorakolomberbileşkevertebrapatla-makırığınedeniyletedaviedildi.Buretrospektifça-lışmayaalınanhastalardaşukriterlerarandı.

1.McCormackvearkadaşlarının[28]tarifettiğiyükpaylaşım sınıflandırmasına göre 6 veya daha fazlapuanalantekseviyeparçalıkırıklar,

2.Frankelsınıflandırmasına[29]görenörolojikduru-muC,DveyaEolanlar,

3.SadeceT12-L2arasıvertebrakırığıolanlar,4.Yaralanmadansonraüçhaftadankısasüreiçinde

ameliyatedilenler,5. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile%25’den fazla

kanaliçidaralmasısaptanankırıklar,6.Sajitalindeksi15derecedenfazlaolanlar,7.Takipsüresi12aydanfazlaolanlar.Aşağıdakikriterleresahipolanhastalariseçalışma

dışıbırakıldı.1.Ciddinörolojikarazıolan(FrankelAveB)ve

anteriorve/veyakombinecerrahiiletedaviedilen16hasta,

2.Takiptençıkansekizhasta,3.Başkamedikalnedenlerleölenikihasta.Sonuçolarak, bu çalışmayaMagerl sınıflamasına

göreTipAolan80hastadahil edildi ve istatistikseldeğerlendirmebuhastagrubunagöreyapıldı.Hasta-larenstrümantasyonseviyelerinegöreikigrubaayrıl-


Şekil 1. L2vertebrapatlamakırığı,kısaseviyeposteriorenstrümantasyon.(a)Kırkdört yaşında erkek hastanın lateral lomber grafisinde L2 patlama kırığı,(b) kısasegmentposteriorenstrümantasyonsonrasıröntgengörüntüsü,(c) ameliyatöncesi%56kanaldaralmasınıgösterenaksiyelBTkesiti,(d)biryılsonrakısmenkanaliçiremodelizasyonugösterenaksiyelBTkesiti.

(a) (b)

(c)

(d)

Kısa ve uzun segment posterior enstrümantasyonun kanal içi düzelme üzerine etkileri

dılar.Kısa segmentposterior enstrümantasyon ile (4vida:kırığınbirseviyeüstüvealtına)tedaviedilen36hasta(9kadın,27erkek)Grup1’i,uzunsegmentpos-teriorenstrümantasyon(8vida:kırığınikiseviyeüstüvealtına)iletedaviedilen44hasta(18kadın,26er-kek)Grup2’yioluşturdu.Grup1’dekihastalarınyaşortalaması42,1(dağılım19-65),Grup2’dekilerinise46,3’tür(dağılım18-78).

Sinirarazıolanhastalarailkbaşvuruanında30mg/kg/saatprednizolonyüklemedozuyapıldı,dahason-raki 23 saat boyunca5,4mg/kg/saat dozunda idametedaviuygulandı.Tümameliyatlargenelanestezial-tında prone pozisyonda, başvurudan sonraki ilk üçhaftaiçindegerçekleştirildi.Abdominalbasıncıazalt-makamacıiçinherikiomuzveiliyakkrestaltınaözelyastıklaryerleştirildi.Uzunsegment tespitplanlananhastalardakırıkomurganınikiseviyeüzeriveikise-viyealtı,kısasegmenttespityapılacakolanhastalar-daisekırıkomurganınbirseviyeüzerivebirseviyealtıgörülecekşekilde,posteriordanortahatinsizyon-la anatomikyapılara ulaşıldı.Alıcı (Hipokrat, İzmir,Türkiye)veyaXia(Stryker,Bordeaux,Fransa)spinalenstrümantasyonsistemlerindenbirikullanıldı.Vida-larseviyelerinevevertebranınboyutunagöre40mmveya45mmuzunluğundakullanıldı.Onuncuveon-birinci torakalvertebralarda5,5veya6,5mmçapın-da12.torakalvertebravealtındaise6,5mmçapındapoliaksiyelvidalarkullanıldı.Enstrümantasyonikita-raflıolarakuygulandıveherikirodarasınatransversbağlayıcıyerleştirilereksistemkuvvetlendirildi.Kırıkredüksiyonuvespinalkanalınindirektdekompresyo-nurodauygunkonturverilerekrodvevidalarüzerin-

dendolaylı redüksiyonuygulanarakbaşarıldı.Lami-nektomi ve diskektomi hiçbir hastaya uygulanmadı.Posterolateralkısaseviyefüzyon(yalnızcakırıkver-tebranın olduğu bölgeye) iliyak kanattan alınan oto-jenkemikgrefti ile tümhastalarauygulandı.Ameli-yattansonrahastalarikincigünSteindlerhiperekstan-siyon tipi korse ile ayağakaldırılarakmobilize edil-di.Tümhastalarüçayboyuncakorselerinikullandı.Hastalarınklinikincelemeleriveradyolojikdeğerlen-dirmeleriyapıldı.Farcyvearkadaşlarının[30]açıkladığışekildetümkırıklarınsajitalindeksleriölçüldü.Ame-liyatöncesitümhastalarınBTgörüntülerialınarakkı-rığıntipi,parçalanmamiktarı,kanal içidaralmaora-nıvekomşuvertebrapediküllerinin sağlamlığı araş-tırıldı.Kanal içi daralmaWillenve arkadaşlarının[31] formülasyonunagöreölçüldü.Kırıklar;Magerlsınıf-lamasınagörealtgruplaraayrıldı.Klinikveradyolojiktakipler2.,4.,6.,12.aylardavesonrasındayıldabiryapıldı.Tümhastalara ameliyattanbiryıl sonra tek-rarkontrolBTincelemesiyapıldı.Ameliyatöncesivesonrası nörolojik değerlendirme Frankel sınıflaması-nagöreyapıldı.Kısaveuzunsegmentposteriorens-trümantasyonuygulananhastalarınkanaliçiradyolo-jikölçümleriistatistikselolarakaraştırıldı.İstatistikselanalizlerSPSS13.0(Chicago,IL,USA)kullanılarakbilgisayarortamındayapıldı.Değerlendirmelerde,öl-çümlebelirtilenverilerde,kısaveuzunsegmentposte-riorenstrümantasyonkarşılaştırmalarınormaldağılımgösteren ölçümlerde; Student’s t testi, göstermeyen-lerde;Mann-WhitneyUtestikullanılarakeldeedildi.Magerlsınıflaması,kırıkseviyesinegöredeğerlendir-melerdenormaldağılımgösterenölçümlerdetekyön-


Şekil 2.L1vertebraburstkırığı,uzunseviyeposteriorenstrümantasyon.(a)OtuzdokuzyaşındaerkekhastanınlaterallombergrafisindeL1vertebrapatlamakırığı,(b)Uzunsegmentposteriorenstrümantasyonsonrasıröntgengörün-tüsü,(c)ameliyatöncesi%64kanaldaralmasınıgösterenaksiyelBTkesiti,(d)biryılsonrakanaliçiremodelizasyonugösterenaksiyelBTkesiti.

(a) (b)

(c)

(d)


lüvaryansanalizi,göstermeyenlerde;Kruskal-Wallisvaryansanalizikullanıldı.Tanımlayıcıdeğerlerolarakölçümlebelirtilen veriler; aritmetik ortalama± stan-dart sapma (Ort±SD) şeklinde ifade edildi. p<0,05değeri,istatistikselolarakanlamlıkabuledildi.

BULGULARGruplar arasında, yaş, cinsiyet, lokalizasyon ve

ameliyat öncesi kanal daralmasına göre istatistik-selolarakfarkyoktu(p>0,05).Herikigruptakihas-taların takip süreleri benzerdi.Ortalama takip süre-siGrup1 için35,7ay (dağılım12-58),Grup2 içinise33,1aydır (dağılım12-58).Hastalarındemogra-fiközelliklerivekırıklarındağılımıTablo1’degöste-

rilmektedir.EnfazlaL1seviyesinde(41olgu)omur-ga kırığı cerrahi olarak tedavi edildi. Kısa segmentposteriorenstrümantasyonuygulanan36hastanınka-naliçidüzelmeoranı%43,5±14,1iken,uzunsegmentposteriorenstrümantasyonvekısaseviyefüzyonuy-gulanan 44 hastada %52,3±19,2 olarak bulunmuş-tur.Herikigruptakibudüzelmeyüzdeleriistatistik-selolarakanlamlıdır(p<0,05).Ancakuzunsegmentposterior enstrümantasyonuygulananhastalardaka-nal içidüzelmeyüzdeleridahaanlamlıbulunmuştur(p=0,034,Tablo2).

Kanal içidüzelmeoranları,hemMagerlaltgrup-larında,hemdetümkırıkseviyelerindeherikigruptadaanlamlıolarakbulundu.MagerlsınıflamasınagöreA3.1veA3.2tipkırıklarda;Grup1veGrup2arasın-dakanaliçidüzelmeyüzdelerindeanlamlıbirfarkbu-lunamazken,A3.3tipkırıklarda;Grup2’dekikanaliçidüzelme,Grup1’e göre (p=0,005) daha anlamlı bu-lundu(Tablo3).

Kırık seviyesinegöre,Grup2hastalardaT12 se-viyesindeGrup1’egörekanaliçidüzelmeyüzdesin-deanlamlıfarksaptanırken(p=0,018),L1veL2sevi-


Tablo 1. Grup1veGrup2’dekihastaların;yaş,cinsiyet,yaralanmatipi,kırıklokalizasyonu,Magerlsınıflandırmasıveortalamatakipsürelerinegöredağılımı

HastasayısıOrtalamayaş/DağılımCinsiyet(Erkek/Kadın)Yaralanmatipi Motorlutaşıtkazası YüksektendüşmeKırıklokalizasyonu T12 L1 L2Magerlsınıflandırması A3.1 A3.2 A3.3Takipsüresi(Ay)

Grup1

3642,1/(19-65yaş)

(27/9)

17(%47,2)19(%52,8)

10(%27,8)15(%41,7)11(%30,5)

21(%26,25)9(%11,25)9(%11,25)35,7(12-58)

Grup2

4446,3/(18-78yaş)

(26/18)

24(%54,6)20(%45,4)

10(%22,7)26(%59,1)8(%18,2)

23(%28,75)10(%12,50)8(%10)

33,1(12-58)

Toplam

8044,2/(18-78yaş)

(53/27)

41(%51,25)39(%48,75)

20(%25)41(%51,25)19(%23,75)

44(%55)19(%23,75)17(%21,25)34,4(12-58)

Tablo 2. Grup1veGrup2’dekihastalarınameliyat öncesi,takipsonukanaliçidaralmadeğerleri

vekanaliçidüzelmeyüzdeleri

Kanaliçidaralma Grup1 Grup2 p

Ameliyatöncesi(%) 43,6±11,4 45,8±11,8 0,452 Sonkontrol(%) 25,0±9,9 22,7±11,6 0,376 Düzelme(%) 43,5±14,1 52,3±19,2 0,034

Tablo 3. Grup1veGrup2’dekihastalarınameliyatöncesi,takipsonukanaliçidaralmadeğerlerivekanaliçidüzelmeyüzdelerininMagerlsınıflandırmasınagöredağılımı

Kanaliçidaralma A3.1 A3.2 A3.3

Grup1 Grup2 Grup1 Grup2 Grup1 Grup2

Ameliyatöncesi 42,1 44,8 38,5 44,2 49,5 49,3

Sonkontrol 23,5 23,6 20 22,2 30,7 20,2

Düzeltme(%) 44,4 49,6 48,5 49,4 39.0 61,5

p=0,415 p=0,275 p=0,98

p=0,958 p=0,649 p=0,092

p=0,344 p=0,922 p=0,005

yesindeherikigruparasındakanaliçidüzelmeyüzde-sindeanlamlıfarksaptanmadı(Tablo4).

Grup1’dekihastalarınameliyatöncesiFrankelsı-nıflamasınagöre34’üFrankelE,ikisiFrankelD,Grup2’dekihastalarıniseameliyatöncesi36’sıFrankelE,beş’iFrankelC,üçüFrankelDidi.İnkompletnörolo-jikyaralanmasıolantümhastalarFrankelsınıflandır-masınagöreenazbirdereceilerlemekaydettiler.Ta-kipsonundaGrup1’deki36hastanıntümüdeFrankelEidi.Grup2’dekihastaların41’iFrankelE,ikisiFran-kelC,biriiseFrankelDolaraksaptandı.Grup1’deilkbaşvuruanındanörolojikarazsaptananveFrankelDolanikihastanınseviyesi;L1veL2idi.Grup2’dekinörolojikarazıolansekizhastanın iseseviyeleri;birhastaT12(FrankelC),dörthastaL1(ikiFrankelC,ikiFrankelD),üçhastaL2(ikiFrankelC,birFrankelD)idi.İnkompletnörolojikarazıolanhastalarıname-liyatöncesikanal içidaralmaortalaması%65(Grup1:%63,3veGrup2:%72)iken,nörolojikarazıolma-yanhastalarınkanaliçidaralmaortalaması%43,1ola-rak(Grup1:%42,Grup2:%44,1)saptandı.Ameliyatsonrası isenörolojikarazıolmayanhastalarınortala-makanaliçidaralması%23,1(Grup1:%24,4,Grup2:%21,9)iken,nörolojikarazıolanhastalardaortala-makanaliçidaralması%32(Grup1veGrup2:%32)olarakbulundu.Hastalarınkontrolkanaliçideğerlen-dirmelerinegörenörolojikarazıolmayanlarda%47,4(Grup1:%43,5,Grup2:%51,1),nörolojikarazıolan-lardaise%49,1(Grup1:%55,5,Grup2:%47,5)dü-zelme elde edildi.Her iki grup arasındaki budüzel-me yüzdeleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p>0,05).

TARTIŞMATorakolomberomurgakırıklarının tedavisiveka-

nal içi restorasyonu günümüzde halen tartışılmakta-dır.Torakolomberbileşkepatlamatipikırıkların,ame-liyatöncesindehastanınyaşı,kırığınseviyesi,Magerlsınıflamasınagörekırığın tipi,kanalauzanımmikta-rıdikkatealınarakdeğerlendirilmesivehangi tip te-davininyeterlitespitlekanaliçirestorasyonusağlaya-cağınakararverilmelidir.Torakolomberbileşkepatla-makırıklarında,cerrahitedavininamacı,vertebraci-

sim yüksekliğinin ve diziliminin sağlanması, spinalkanaldekompresyonuvenörolojikgeridönüşiçinsi-nirköklerininrahatlatılması,sıkıtespitleerkenambu-lasyonve rehabilitasyonun sağlanması, ilerleyicide-formitevenörolojikarazınönlenmesidir.Buamaçla-raulaşırkende,mümkünolanenazseviyevertebranınenstrümanteedilerekhareketsizsegmentsayısınınsı-nırlandırılmasıgerekmektedir.[5]

Torakolomberpatlamakırıklarınıntedavisinde,nö-rolojikarazıolanolgulardabüyükorandafikirbirliğioluşmuşgibigörünsede,nörolojikarazıolmayanhas-talarda konservatif ve cerrahi uygulamaların seçimikonusunda tartışmalarhalendevametmektedir.Bazıotörler cerrahi tedaviyle omurganın stabilizasyonu-nu ve spinal kanalın restorasyonunu savunurken,[7,24] bazıyazarlarisecerrahidışıtedaviyisavunmaktadır-lar.[2,3,32]DeKlerkvearkadaşları,konservatiftedaviylekanaliçidüzelmenineldeedildiğinivehiçbirhastadatakipsonundanörolojikarazoluşmadığınıbildirmiş-lerdir.[3]Yazıcıvearkadaşları[6]ise,spinalkanalresto-rasyonunun,cerrahivekonservatifolaraktedaviedi-lenhastagruplarınınherikisindedesağlanmasınarağ-men,kanaliçineuzanankemikfragmanlarınrezorpsi-yonunun, konservatif olarak tedavi edilen hastalardadahaazolduğunugöstermişlerdir.

Hangitürcerrahiyöntemuygulanacağıkonusundada tartışmalar sürmektedir.[8-12,14] Esses ve arkadaşla-rı[33]yaptıklarıprospektifçalışmadakanalişgaloranı-nınameliyatsonrasıerkendönemdeanteriordekomp-resyon grubunda%58’den%4’e düştüğünü, posteri-or cerrahigrubunda ise%44,5’ten%16,5’ageriledi-ğinitespitetmişlerdir.Posteriordistraksiyonileyapı-langirişimlerinkanalıetkilibiçimdedekompreseet-tiğini savunmaktadırlar. Dekompresyon ve uzun dö-nemstabilite için anterior cerrahigirişimgerekmek-tedirgörüşüdesavunulmaktadır.[18]Anteriorgirişimdekanalaolanbasıdoğrudanortadankaldırılmasınakar-şın,dahauzunameliyatsüresi,kankaybınındahafaz-laolmasıvekanürünlerinedahafazlaihtiyaçduyul-ması,[13] ayrıca komplikasyon riskinin daha fazla ol-masısebebiyleposteriorgirişimbirçokolgudatercihsebebidir.Wessbergve arkadaşları,[22] 89hastaya in-direktyoldandistraksiyonvelordosis,26hastayadi-



Tablo 4. Grup1veGrup2’dekihastalarınameliyatöncesi,takipsonukanaliçidaralmadeğerlerivekanaliçidüzelmeyüzdelerininkırıklokalizasyonunagöredağılımı

Kanaliçidaralma T12 L1 L2

Grup1 Grup2 Grup1 Grup2 Grup1 Grup2

Ameliyatöncesi 40,3 39,1 41,7 48,7 49,8 45,7

Sonkontrol 24,8 16,7 21,4 25,7 30,3 21,3

Düzeltme(%) 40,2 60,3 48,0 48,0 40,5 55,3

p=0,762 p=0,080 p=0,576

p=0,109 p=0,195 p=0,189

p=0,018 p=0,994 p=0,087

rektredüksiyonuygulamışlar,kanaliçidüzelmeyüz-desinde,kanaliçifragmanlarındirektyollauzaklaştı-rılmasının,indirektredüksiyonagöreüstünlüğünübil-dirmemişlerdir.Alvine ve arkadaşlarının[14] çalışma-sında,kanaldüzelmesiaçısındandeğerlendirilenans-tabilkırıklı,inkompletnörolojikarazıolanhastalardaindirektdekompresyondirektdekompresyonkadaret-kilibulunmuştur.

Buçalışmadakihastalara,posteriorenstrümantas-yon, ekstansiyon ve distraksiyon kuvvetleri uygula-yarak indirekt dekompresyonve sıkı tespit uygulan-dı.Ameliyatsonrasıvetakiplerdekikanaliçidüzelmeoranlarıarasındakifarklar;Magerlsınıflandırmasıvekırıkseviyesinegöreayrıayrıdeğerlendirildi.Litera-türincelendiğindebukonuylailgiliçoksayıdaçalışmaolmasınakarşın,buçalışmalardafarklıbölgekırıkları-nınaynıbaşlıkaltındaincelendiğinivesınıflandırmay-lailişkilendirilmediğinigözlemledik(Tablo5).Buça-lışmadaisesadeceT12,L1,L2vertebrapatlamatipikırıkları,Magerlsınıflandırmasınagöredeğerlendiril-di. Birçok çalışma spinal kanal restorasyonunun za-manlaoluştuğunugöstermiştir.[1,3,34-37]deKlerkvear-kadaşları,[3] spinal kanal düzelmesinin yaralanmadanbiryılsonrabüyükorandagerçekleştiğinivebusüre-densonradahaazmiktardadüzelmeolduğunubelirt-mişlerdir.Bugörüşdoğrultusunda,kanaliçidüzelme-nindahaiyisaptanabilmesiiçinhastalarınkırıksonra-sıveameliyattanbiryılsonrakikontroltomografilerideğerlendirildi.

Spinalkanaldaralmasıylanörolojikarazarasında-kiilişkidehalentartışmalıdır.Fontijnevearkadaşla-rı[38]139hastadayaptıklarıçalışmada,spinalkanalda-ralmasıylanörolojikarazarasındaönemlibirilişkiol-duğunusavunurken,Mohantyvearkadaşları[39]kanaldaralmasıylanörolojikarazarasındaherhangibiriliş-ki bulunmadığını vurgulamışlardır. Nörolojik hasa-rı bulunan hastalarda spinal kanalın dekompresyonuile nörolojik iyileşme arasındaki ilişki halen net de-ğildir.Gaebler ve arkadaşları[40] kısa segment poste-rior tespiti takibenuyguladıkları posterior direkt de-kompresyondansonrainkompletsinirarazıolanhas-taların%90’ındanfazlasında,enazbirFrankelderece-liknörolojikiyileşmesağladıklarınıbildirmektedirler.Buçalışmada isehastalaradirektdekompresyonuy-gulamadanenazbirFrankelderecelik iyileşmeeldeederek, indirekt dekompresyonunda sinir arazı olanhastalardanörolojikilerlemeaçısındananlamlıoldu-ğugösterildi.

Torakolombervertebrapatlamakırıklarınıntedavi-siyle ilgili birçok çalışmavardır.Ancak bu çalışma-lar incelendiğinde, tedavi sonrası kanal içi düzelme-ninkısaveuzunsegmentposteriorenstrümantasyonuygulanmasınagöredeğerlendirilmediği,bazıolgula-rın sadece konservatif yöntemle, bazılarının anteriorgirişimle,bazılarınınbirliktegirişimlevebazılarınında posterior girişimle yapıldığı dikkat çekmektedir.Bu çalışmalarda kanal içi düzelme, çalışmaların birparçası olarakbahsedilmiş ve homojenbir sınıflamave tedavi yöntemi olarak bir karşılaştırma yapılma-



Tablo 5. Torakolomberbileşkepatlamakırıklarındatedaviyöntemleri,kanaliçidaralmayüzdelerivetakipsonukanaliçi daralmanındeğerlendirilmesi

Yazar Dergi Yıl Seviye Hasta Hasta Tedavi Tedavi Kontrol Düzelme Takip sayısı yaşıort. şekli öncesi kanal (%) süresi kanal darlık darlık

MuellerLA[21] ArchO.TrauSurg 2006 T10-L4 36 42 PE %29 %19 %34,4 1yıldeKlerkLW[3] Spine 1998 To.+Lo. 42 35,6 K %50±15,4 %25±12,5 %50 1yılWessbergP[22] EurSpineJ 2001 T11-L5 115 28 PE %51 %13 %74,5 5yılDaiLY[1] ClinOrt 2001 T12-L2 31 40 PE+K %26,2 %19,2 %26,7 3-7yılAlanayA[12] EurSpineJ 2001 T11-L3 20 34,8 PE(KS) %38,5 %22,1 %42,6 50ayAligizakisAC[23]ClinOrt 2003 T11-L2 30 37,2 PE(KS) %53 %24 %55,4 32ayKatonisPG[24] Spine 1999 T11-L5 30 37,6 PE %51 %21,8 %57,2 31ayWoodKB[13] JSpinalDisTec 2005 T10-L2 38 42post. 18hastaPE %40ant. %15ant. %62,5ant. 2yıl 39ant. 20hastaAE %36post. %18post. %50post.SandersonPL[16] EurSpineJ 1999 T12-L2 24 33,1 PE+K %32,8 %21,6 %34,1 3,1yılAlvineGF[14] JSpinalDisTec 2004 T11-L5 30 31 PE %61 %32 %47,5 52ayAligizakisA[25] ActaOrtBelgica 2002 T11-L2 60 46,8 K %32 %22 %31,2 42ayLeferinkVJ[26] EurSpineJ 2003 T9-L2 95 PE %47 %22 %53,1 2yılGertzbeinSD[27] Spine 1992 PE %54 %40 %25,9MohantySP[39] JOrtSurg 2008 T11-L1 82 34 %50Tezer M[42] IntOrt 2005 T11-L3 48 39 AE+PE(KS) %64 70ayYangHL[43] IntOrt 2008 T12-L2 25 44,9 PE(KS) %35,2 %8,6 %75,5 30,4ayKayaRA[41] SpineJ 2004 T12-L4 28 32,85 PE.10(US) %59,5 24,9ay 18(KS)Buçalışma T12-L2 Gr.1:36 Gr.1:42,1 PE Gr.1:%43,6±11,4 Gr.1:%25,0±9,9 Gr.1:%43,5±14,1 Gr.1:35,7ay Gr.2:44 Gr.2:46,3 (KS+US) Gr.2:%45,8±11,8 Gr.2:%22,7±11,6 Gr.2:%52,3±19,2 Gr.2:33,1ay

PE:Posteriorenstrümantasyon;AE:Anteriorenstrümantasyon;KS:Kısasegment;US:Uzunsegment;K:Konservatif;To:Torakal;Lo:Lomber.

mıştır (Tablo 5).[1,3,12-14,16,21-27,39,41-43] Bu çalışmada ise,uzunsegmentposteriorenstrümantasyonvekısasevi-yefüzyonuygulananhastagrubundadahaanlamlıka-naliçidüzelmeeldeedildi.Uzunsegmentenstrüman-tasyondakırıkomurganınikiseviyeüstüveikiseviyealtındaolmaküzere toplamdörtomurgayavidayer-leştiriliprodüzerindendistraksiyonuygulandı.Bunakarşılıkkısaseviyelienstrümantasyondaikiomurga-yavidayerleştirilipdistraksiyonuygulandı.Kanaliçidüzelmede, daha fazla noktadan uygulanan distrak-siyonkuvvetlerininkırıkomurgaüzerindedahaetki-li olduğunudüşünüyoruz.Budurumun fazla seviye-yihareketsizbırakmariskidegözardıedilemez.Uzunsegmentenstrümantasyonundahaçokmobilsegmenthareketsizliğinenedenolduğuveilerleyenzamanlar-dadaha fazlasırtağrısıyaptığıbilinmektedir.[41]An-cakMagerlTipA3.3gibiparçalıvekanaliçineuza-nımıfazlaolanomurgakırıklarındabubilinenolum-suzluklarakarşın,dahaiyiredüksiyon,dahaazredük-siyonkaybı,dahaiyikanaliçiremodelizasyonaçısın-danuzunsegmentposteriorenstrümantasyonundahafaydalı olduğu kanaatindeyiz.Uzun segment enstrü-mantasyonuyguladığımızhastalardafüzyonseviyesi-ni kısa tutarak daha az seviyede hareketsiz segmentbırakmayıhedefledik.Ancakyapmışolduğumuzdist-raksiyonlafüzyonuygulamadığımızseviyelerdekifa-seteklemlerindezamanlaankilozeolacağınıdüşün-mekteyiz.

Magerl sınıflamasına göre A3.3 kırıklarda uzunsegment uygulanan hasta grubunda kanal içi düzel-me yüzdesi daha anlamlı olarak bulundu. Seviyele-re göre değerlendirmede ise sadeceT12 seviyesindeuzunsegmentuygulanangruptadahaanlamlıdüzelmeeldeedilmiştir.MagerlA3.3 tipkırıklardauzunseg-menttespitledahaetkilidüzelmeolmasınınmuhtemelsebebi,sağlamposterior longitudinal ligamanın liga-mentotaksisetkisinekarşıdirençuygulayacakbüyükvertebra korpusuna ait kemik bloğunun parçalanma-sıvedirencinbunabağlıolarakazalmasıolabilir.T12seviyesindesaptanandahaanlamlıkanaliçidüzelme-ninaçıklamasınıbilimselolarakyapamadık.Dahafaz-lahastaileaynıçalışmanınyapılmışolmasıdurumun-dafarklıbulgularındaeldeedilebileceğikanaatinde-yiz.Kanaliçidaralmamiktarıile,klinikvefonksiyo-nel sonuçların korelasyonu henüz net olarak ortayakonamamıştır.Bukonuyuaçıklığakavuşturacakçokmerkezliklinikçalışmalaraihtiyaçvardır.

KAYNAKLAR1. DaiLY.Remodelingofthespinalcanalafterthoracolumbar

burstfractures.ClinOrthopRelatRes2001:119-23.2. MumfordJ,WeinsteinJN,SprattKF,GoelVK.Thoracolum-

barburstfractures.Theclinicalefficacyandoutcomeofnon-operativemanagement.Spine(PhilaPa1976)1993;18:955-70.

3. deKlerkLW,FontijneWP,StijnenT,BraakmanR,TangheHL,vanLingeB.Spontaneousremodelingofthespinalca-

nal after conservativemanagement of thoracolumbar burstfractures.Spine(PhilaPa1976)1998;23:1057-60.

4. CelebiL,MuratliHH,DoğanO,YağmurluMF,AktekinCN,Biçimoğlu A. The efficacy of non-operative treatment ofburstfracturesofthethoracolumbarvertebrae.ActaOrthopTraumatolTurc2004;38:16-22.

5. Dai LY, Jiang SD,Wang XY, Jiang LS.A review of themanagementof thoracolumbarburstfractures.SurgNeurol2007;67:221-31.

6. YaziciM,AtillaB,TepeS,CalisirA.Spinalcanalremodel-inginburstfracturesofthethoracolumbarspine:acomputer-izedtomographiccomparisonbetweenoperativeandnonop-erativetreatment.JSpinalDisord1996;9:409-13.

7. Hitchon PW,Torner JC,Haddad SF, FollettKA.Manage-mentoptionsinthoracolumbarburstfractures.SurgNeurol1998;49:619-27.

8. ChenHH,WangWK,LiKC,ChenTH.Biomechanicalef-fectsofthebodyaugmenterforreconstructionoftheverte-bralbody.Spine(PhilaPa1976)2004;29:E382-7.

9. Kaneda K, Taneichi H,Abumi K, Hashimoto T, Satoh S,Fujiya M. Anterior decompression and stabilization withtheKaneda device for thoracolumbar burst fractures asso-ciated with neurological deficits. J Bone Joint Surg [Am]1997;79:69-83.

10.LiKC,HsiehCH,LeeCY,ChenTH.Transpediclebodyaug-menter:afurtherstepintreatingburstfractures.ClinOrthopRelatRes2005:119-25.

11.SassoRC,BestNM,ReillyTM,McGuireRAJr.Anterior-onlystabilizationofthree-columnthoracolumbarinjuries.JSpinalDisordTech2005;18Suppl:7-14.

12.AlanayA,AcarogluE,YaziciM,OznurA,SuratA.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burstfractures:doestranspedicularintracorporealgraftingpreventearlyfailure?Spine(PhilaPa1976)2001;26:213-7.

13.Wood KB, Bohn D,MehbodA.Anterior versus posteriortreatment of stable thoracolumbar burst fractures withoutneurologicdeficit:aprospective,randomizedstudy.JSpinalDisordTech2005;18:15-23.

14.AlvineGF,SwainJM,AsherMA,BurtonDC.TreatmentofthoracolumbarburstfractureswithvariablescrewplacementorIsolainstrumentationandarthrodesis:caseseriesandlit-eraturereview.JSpinalDisordTech2004;17:251-64.

15.ParkerJW,LaneJR,KaraikovicEE,GainesRW.Successfulshort-segmentinstrumentationandfusionforthoracolumbarspinefractures:aconsecutive41/2-yearseries.Spine(PhilaPa1976)2000;25:1157-70.

16.SandersonPL,FraserRD,HallDJ,CainCM,OstiOL,PotterGR.Shortsegmentfixationofthoracolumbarburstfractureswithoutfusion.EurSpineJ1999;8:495-500.

17.Knop C, Bastian L, Lange U, Oeser M, Zdichavsky M,BlauthM.Complications in surgical treatment of thoraco-lumbarinjuries.EurSpineJ2002;11:214-26.

18.McLainRF,SparlingE,BensonDR.Earlyfailureofshort-segmentpedicleinstrumentationforthoracolumbarfractures.Apreliminaryreport.JBoneJointSurg[Am]1993;75:162-7.

19.AkbarniaBA,CrandallDG,BurkusK,MatthewsT.Useoflong rods and a short arthrodesis for burst fracturesof thethoracolumbar spine.A long-term follow-up study. JBoneJointSurg[Am]1994;76:1629-35.

20.MoonMS,ChoiWT,MoonYW,KimYS,MoonJL.Stabili-sationoffracturedthoracicandlumbarspinewithCotrel-Du-boussetinstrument.JOrthopSurg(HongKong)2003;11:59-66.

21.MuellerLA,MuellerLP,SchmidtR,ForstR,RudigL.The



phenomenon and efficiency of ligamentotaxis after dorsalstabilizationof thoracolumbarburst fractures.ArchOrthopTraumaSurg2006;126:364-8

22.WessbergP,WangY, IrstamL,NordwallA.The effect ofsurgeryandremodellingonspinalcanalmeasurementsafterthoracolumbarburstfractures.EurSpineJ2001;10:55-63.

23.AligizakisAC,KatonisPG,SapkasG,PapagelopoulosPJ,GalanakisI,HadjipavlouA.Gertzbeinandloadsharingclas-sificationsforunstablethoracolumbarfractures.ClinOrthopRelatRes2003:77-85.

24.Katonis PG, Kontakis GM, Loupasis GA,AligizakisAC,ChristoforakisJI,VelivassakisEG.Treatmentofunstabletho-racolumbarandlumbarspineinjuriesusingCotrel-Dubous-setinstrumentation.Spine(PhilaPa1976)1999;24:2352-7.

25.AligizakisA,KatonisP,StergiopoulosK,GalanakisI,Kara-bekiosS,HadjipavlouA.Functionaloutcomeofburstfrac-turesof the thoracolumbarspinemanagednon-operatively,withearlyambulation,evaluatedusingtheloadsharingclas-sification.ActaOrthopBelg2002;68:279-87.

26.LeferinkVJ,NijboerJM,ZimmermanKW,VeldhuisEF,tenVergertEM,tenDuisHJ.Burstfracturesofthethoracolum-barspine:changesofthespinalcanalduringoperativetreat-mentandfollow-up.EurSpineJ2003;12:255-60.

27.GertzbeinSD,CrowePJ,FazlM,SchwartzM,RowedD.CanalclearanceinburstfracturesusingtheAOinternalfix-ator.Spine(PhilaPa1976)1992;17:558-60.

28.McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load shar-ing classification of spine fractures. Spine (PhilaPa 1976)1994;19:1741-4.

29.FrankelHL,HancockDO,HyslopG,MelzakJ,MichaelisLS,etal.Thevalueofposturalreductionintheinitialman-agementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia.I.Paraplegia1969;7:179-92.

30.Farcy JP,WeidenbaumM,GlassmanSD.Sagittal index inmanagementofthoracolumbarburstfractures.Spine(PhilaPa1976)1990;15:958-65.

31.WillenJA,GaekwadUH,KakulasBA.Burstfracturesinthethoracicandlumbarspine.Aclinico-neuropathologicanaly-sis.Spine(PhilaPa1976)1989;14:1316-23.

32.Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson

KV.Comparisonofoperativeversusnonoperativetreatmentoflumbarburstfractures.ClinOrthopRelatRes1993:112-21.

33.Esses SI, Botsford DJ, Kostuik JP. Evaluation of surgi-cal treatment for burst fractures. Spine (Phila Pa 1976)1990;15:667-73.

34.FidlerMW.Remodellingofthespinalcanalafterburstfrac-ture.Aprospectivestudyoftwocases.JBoneJointSurgBr1988;70:730-2.

35.JohnssonR,HerrlinK,HägglundG,StrömqvistB.Spinalcanalremodelingafterthoracolumbarfractureswithintraspi-nalbone fragments.17cases followed1-4years.ActaOr-thopScand1991;62:125-7.

36.KrompingerWJ,FredricksonBE,MinoDE,YuanHA.Con-servative treatmentof fracturesof the thoracic and lumbarspine.OrthopClinNorthAm1986;17:161-70.

37.KinoshitaH,NagataY,UedaH,KishiK.Conservativetreat-ment of burst fractures of the thoracolumbar and lumbarspine.Paraplegia1993;31:58-67.

38.FontijneWP,deKlerkLW,BraakmanR,StijnenT,TangheHL,SteenbeekR,etal.CTscanpredictionofneurologicaldeficit in thoracolumbar burst fractures. JBone Joint Surg[Br]1992;74:683-5.

39.Mohanty SP,VenkatramN.Does neurological recovery inthoracolumbarandlumbarburstfracturesdependontheex-tentofcanalcompromise?SpinalCord2002;40:295-9.

40.GaeblerC,MaierR,KuklaC,VècseiV.Long-termresultsofpediclestabilizedthoracolumbarfracturesinrelationtotheneurologicaldeficit.Injury1997;28:661-6.

41.KayaRA,AydinY.Modifiedtranspedicularapproachforthesurgical treatmentofsevere thoracolumbaror lumbarburstfractures.SpineJ2004;4:208-17.

42.TezerM,OzturkC,AydoganM,MirzanliC,TaluU,Hamza-ogluA.Surgical outcomeof thoracolumbarburst fractureswithflexion-distractioninjuryoftheposteriorelements.IntOrthop2005;29:347-50.

43.YangHL,ShiJH,LiuJ,EbraheimNA,GehlingD,PataparlaS,etal.Fluoroscopically-guidedindirectposteriorreductionandfixationofthoracolumbarburstfractureswithoutfusion.IntOrthop2009;33:1329-34.



149




Pattern of skull fracture in Iran: report of the Iran National Trauma Project

İran’dakafatasıkırığıpaterni:İranUlusalTravmaProjesiraporu

Soheil SAADAT,1 Neda RASHIDI-RANJBAR,1 Mohammad R. RASOULI,2 Vafa RAHIMI-MOVAGHAR,1,3

1Sina Trauma and Surgery Research Center, Tehran University Medical Sciences, Tehran, Iran; 2Department of Orhtopaedics and

Neurosurgery, Thomas Jefferson University and the Rothman Institute, PA, USA; 3Research Centre for Neural Repair, University of Tehran,

Tehran, Iran.

1Tahran Tıp Bilimleri Üniversitesi, Sina Travma ve Cerrahi Araştırma Merkezi, Tahran, İran; 2Thomas Jefferson Üniversitesi ve

Rothman Enstitüsü, Ortopedi ve Nöroşirürji Bölümleri, PA, ABD; 3Tahran Üniversitesi, Nöral Onarım Araştırma Merkezi,

Tahran, İran.

Correspondence (İletişim): Vafa Rahimi-Movaghar, M.D. Sina Trauma and Surgery Research Center, Tehran University of Medical Sciences, 11365, Tehran, Iran.

Tel: +98 - 915 342 2682 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇBuyazıda, İran’ın kentsel nüfusundaki kafatası kırık tipioluşmekanizmasıtanımlandı.

GEREÇ VE YÖNTEMGenel özellikler, travmamekanizması, kısaltılmış travmaskalası,Glasgowkoma skalası, hastanede kalış süresi ve1999yılından2004yılınakadarkaydedilentravmahasta-larınınsonucunuiçerenverilere,İranUlusalTravmaKayıt-larıveritabanındanulaşıldı.

BULGULARKayıtlı16,321travmahastasıarasında,kafatasıkırığıolan1704olgusaptandı.Enyaygıntravmaözelliğimotorluaraçkazası(MAK)(%62,5)iledüşme(%23,8)idi.Trafikkazasımağdurlarıçoğunluktayayalardı(%41,6).Kafatasıkırığı-nınortalama27,2±17,7düzeyindebiryaşlabirlikteerkek-lerde(%78,6)görülmesidahasıktı.MAK’lerde,kafataba-nıkırığıhastaların%51,2’sindevekafatavanıkırığıdahas-taların%48,8’indegözlendi.Kafatabanıkırığıvekafata-vanıkırığıarasında,cinsiyetdağılımıbakımındananlamlıbirfarklılıkvardı(p=0,002).Kafatabanıkırığıolgularının%67,4’ünekarşıkafatavanıolgularının%58,1’inde,MAK,travmamekanizmasıidi(p<0,001).

SONUÇİran’da,güvenlikyasalarıverisk-spesifikmüdahaleprog-ramlarıönemliölçüdegeliştirilmelidir.Anahtar Sözcükler:Kazalar;kafatravması;kafatasıkırığı;kafata-banı;kafatavanı.

BACKGROUNDWecharacterizeinthisreportthemechanismandtypeofskullfractureinurbanpopulationsofIran.

METHODSData including the general characteristics, mechanism oftrauma,abbreviatedinjuryscale,Glasgowcomascale,dura-tionofhospitalization,andoutcomeoftraumapatientsreg-isteredfrom1999to2004wereextractedfromtheIranianNationalTraumaRegistrydatabase.

RESULTSOf 16,321 registered trauma patients, 1704 cases withskull fracturewerefound.Themostcommonmechanismof trauma was motor-vehicle crash (MVC) (62.5%) fol-lowedbyfall(23.8%).Themajorityoftrafficvictimswerepedestrians(41.6%).Skullfracturewasmorelikelytobeseeninmen(78.6%),withameanageof27.2±17.7years.InMVCs,skullbasefracturewasobservedin51.2%andvaultfracturein48.8%ofpatients.Asignificantdifferencewasfoundinsexdistributionbetweenskullbaseandvaultfracture(p=0.002).MVCwasthemechanismofinjuryin67.4%ofskullbasefracturecasescomparedto58.1%ofvaultfracturecases(p<0.001).

CONCLUSIONSafetylegislationsandrisk-specificinterventionprogramsshouldbeimprovedconsiderablyinIran.Key Words: Crashes; head injury; skull fracture; skull base;vault.

doi: 10.5505/tjtes.2011.26043


Headinjury isaconsiderablepublichealth issue,withhighratesofmortalityandmorbidity.[1-3]Approx-imately30%ofheadinjuriesresultinskullfractures.[4]Abouttwo-thirdsofskullfracturesareaccompaniedbyinjurytothebrain.[5,6]Linearvaultfractureisseenmorefrequentlythanskullbase,butfracturesmaybepresent at both sites.[7]There are only a few reportsfromdevelopingcountriesaboutthepatternsofskullfracture.[7,8]Thepresentstudyaimedtodescribeskullfracturesaccordingtosex,age,injurymechanism,andoutcomeamongpatientsinIran.

MATERIALS AND METHODSThisisacross-sectionalstudythatwasperformed

usingthedatafromtheIranNationalTraumaRegis-trydatabasefromAugust1999toFebruary2004.Thedatabase includesdatacollected from theUniversityhospitalsineightmajorcitiesofIran.Thedataofev-erypatientadmittedinthesehospitalsduetotraumawithahospitalstayofmorethan24hourswerereg-isteredinthedatabaseandincludedthepatients’gen-eralcharacteristics,mechanismoftrauma,abbreviatedinjuryscale(AIS),durationofhospitalstay,andfinaloutcome.The type of skull fracture andmechanismofaccidentswerecodedaccordingtotheInternationalClassificationofDiseases,9threvision(ICD-9).Skullfracturewasconsideredasskullbasefractureorvaultfracture.Inthisreport,Glasgowcomascale(GCS)andAISscoreswereused toclassify injuryseverityandwere assigned to all injuries noted in the diagnosticrecordofhospitalizedpatientswithskullfractures.In-juryseverityscore(ISS)wascomputedfromthesumofsquaresofthehighestAISscoreinthethreemostseverely injured body regions. ISS was categorizedinto three groups of <7, 7-12 and >12.[9] Statisticalanalysis included Student’s t test, chi-square testingoffrequencydataandchi-squaretestfortrend,where

appropriate.Thelevelofsignificancewassetat0.05.StatisticalanalysesofdataweredoneusingSPSS13.0(SPSSInc,Illinois,USA).

RESULTSOf16,321 registered traumapatients, 1704 cases

(1339(78.6%)males)hadaskullfracture.Themeanage of patients with skull fractures was 27.2±17.7years. In motor-vehicle crashes (MVCs), skull baseandvaultfracturewereseenin546(51.2%)and520(48.8%)patients,respectively.Althoughtherewasnosignificantdifferenceinthemeanageofpatientsbe-tweentheskullbaseandvaultfracturegroups(27±19vs. 26±18), a significant differencewas seen in sexdistributionaccordingtofracturetype(p=0.002),i.e.,vaultfracturesweremorefrequentthanbasefracturesinmales(729vs.610),whilebasefracturesweremorefrequentthanvaultfracturesinfemales(200vs.165).TherewasnosignificantdifferenceinmeanGCSbe-tween skull base andvault fractures (12.8vs. 12.6).Themean ISSwas 15.6 and 14.9 in skull base andvaultfractures,respectively(Table1).

Motor-vehiclecrash(MVC)wasthemostcommonmechanism of skull fractures (62.5%), followed byfall (23.8%) (Table1).MVCwas themechanismofinjuryin67.4%ofskullbasefracturecasescomparedto58.1%ofvault fracturecases (p<0.001).Figure1demonstrates themean age of both sexes accordingto the differentmechanisms of skull base and vaultfractures. 41.6% of traffic victims were pedestrians(n=443),andmotorcycleriderswerethesecondmostcommontrafficvictims(34.5%,n=368)(Table1).

Therewerenosignificantdifferencesbetweenskullbaseandvaultfractureswithrespecttothemeandura-tion of hospitalization (5.4 vs. 5.6) andmortality (86(10.7%)and99(11.1%)deaths,respectively;p=0.752).


Table 1. Comparisonofinjuryseverityscore(ISS),mechanismoftraumaandvarioussubtypesofmotor-vehiclecrash(MVC)inskullbaseandvaultfractures

Skullfracture Skullbasefracture Vaultfracture n % n % n %

ISS <7 229 14% 58 7.2% 171 20.5% 7-12 596 36.5% 350 43.6% 246 29.6% >12 810 49.5% 395 49.2% 415 49.9%Mechanism MVC 1066 62.5% 546 67.4% 520 58.1% Fall 405 23.8% 174 21.5% 231 25.8% Hitbyabluntobject 190 11.1% 74 9.1% 116 13% Other 44 5.2% 16 2% 28 3.2%SubtypesofMVC Pedestrian 443 41.6% 233 42.7% 210 40.4% Motorcyclerider 368 34.5% 182 33.3% 186 35.8% Carpassengerordriver 217 20.4% 117 21.4% 100 19.2% Other 38 3.6% 14 2.5% 24 4.6%

Pattern of skull fracture in Iran

DISCUSSIONInthepresentstudy,themajorityofskullfracture

cases weremale (78.6%). Themale to female ratioin the studywas3.6:1.Our result is consistentwithpreviousstudiesthatshowedskullfracturesasbeingmorefrequentinmales.[4]Thereasonforthemalema-joritymight be thatmen everywhere generally havegreaterexposuretooutdooractivities,renderingthemmorepronetotrauma.

Approximately30%ofheadinjuriesresultinskullfractures,whichareusuallycausedbyasevereblowtothehead,MVCs,falls,physicalassault,andcontactsports.[4] Some studies reported that vault fracture isseenthreetimesmoreoftenthanskullbasefracture.[7]Ourresultsshoweda2.4%higherincidenceinvaultfracture compared to skull base fracture,whichwassimilartosomepreviousstudies.[10]

Inthepresentstudy,vaultfracturesweremorefre-quentthanbasefracturesamongmales,butskullbasefracturesweremore common thanvault fractures infemales.Asfallwasoneofthemainmechanismsforskullfracture,themaledominancymaybeexplainedbythesocialcultureinIran,inwhichfemalesareun-likelytoworkinhigh-riskoccupationssuchasbuild-ingconstruction.

Motor-vehiclecrash(MVC)wasthemostcommonmechanismof skull fracture,which is inaccordancewithotherstudies.[11,12]Inourpopulation,mostofthevictimswere pedestrians,whichwas also similar topreviousreports.[13,14]

Thisstudyhassomelimitationsthatshouldbekeptinmind. The study is a part of the national traumaprojectthatmainlyfocusesonepidemiologicaspectsofalltypesoftraumas.Noaccuratedataonthetypeofthefracture(linearordepressed),specialtreatmentandlong-termfollow-upofthepatientsareavailable.

In conclusion, skull fracture is commonly seeninMVC.Most of thevictimswerepedestrians.The

youngmalepopulationismorepronetoskullfracturedue to a traumatic injury.Some road trafficpoliciessuch as pedestrian-friendly paths, separate lanes forlighttrucks/vansandheavymotorvehicles,andstrictimplementationoftrafficrulesandregulationsarerec-ommended;inthisregard,thisstudymayimprovetheplanninganddeliveryofpreventiveandmanagementservices.

AcknowledgementThedatabasewasprovidedbytheSinaTraumaand

SurgeryResearchCenter.TheprojectwasapprovedbytheInstitutionalReviewBoardoftheResearchCoun-cilintheSinaTraumaandSurgeryResearchCenterofTehranUniversityofMedicalSciences.

DisclaimerThe authors received no funding for this clinical

research.REFERENCES

1. GurdjianES,WebsterJE,LissnerHR.Studiesonskullfrac-turewith particular reference to engineering factors.Am JSurg1949;78:736-51.

2. YatesPJ,WilliamsWH,HarrisA,RoundA,JenkinsR.AnepidemiologicalstudyofheadinjuriesinaUKpopulationat-tendinganemergencydepartment.JNeurolNeurosurgPsy-chiatry2006;77:699-701.

3. MarikPE,Varon J,TraskT.Management of head trauma.Chest2002;122:699-711.

4. NelsonEL,MeltonLJ3rd,AnnegersJF,LawsER,OffordKP.IncidenceofskullfracturesinOlmstedCounty,Minne-sota.Neurosurgery1984;15:318-24.

5. Carson HJ. Brain trauma in head injuries presenting withandwithoutconcurrentskullfractures.JForensicLegMed2009;16:115-20.

6. SolomonS.Post-traumaticheadache:commentary:anover-view.Headache2009;49:1112-5.

7. MenonA,PaiVK,RajeevA.Patternof fatalhead injuriesduetovehicularaccidentsinMangalore.JForensicLegMed2008;15:75-7.

8. JiangJY,FengH,FuZ,Guo-yiG,Wei-pingL,Wei-guoL,etal.ViolentheadtraumainChina:reportof2254cases.SurgNeurol2007;68:2-5.

9. ZargarM,ModagheghMH,RezaishirazH.Urban injuriesinTehran:demographyoftraumapatientsandevaluationoftraumacare.Injury2001;32:613-7.

10.FimateL,ChandraS,DikshitPC.Survivaltimeinrelationtoconsciousnessandseverityofheadinjury.JForsMedToxi-col1992;8:15-9.

11.BanerjeeKK,AgarwalBB,KohliA,AggarwalNK.StudyofheadinjuryvictimsinfatalroadtrafficaccidentsinDelhi.IndianJMedSci1998;52:395-8.

12.JohnsonRM,McCarthyMC,MillerSF,PeoplesJB.Cranio-facialtraumaininjuredmotorcyclists:theimpactofhelmetusage.JTrauma1995;38:876-8.

13.deSousaRM,RegisFC,KoizumiMS.Traumaticbrainin-jury: differences among pedestrians andmotor vehicle oc-cupants.RevSaudePublica1999;33:85-94.

14.ChandraJ,DograTD,DikshitPC.Patternofcranio-intracra-nial injuries in fatalvehicularaccidents inDelhi,1966-76.MedSciLaw1979;19:186-94.


Motorvehiclecrash

Meanage(years)

Female

Female

0

10

20

30

40 VaultBase

Female

Female

Male Male Male Male

Fall Bluntobjects Others

Fig 1. Themeanageofbothsexesindifferentmechanismsofskullbaseandvaultfractures.

152




Management of community-based shotgun injuries of the extremities: impact of emergent vascular repair

without angiography

Ekstremitelerdekitoplumsalavtüfeğiyaralanmaları:Anjiyografiolmadanyapılanacildamartamirleri

Hakan AYDIN, Okan OKÇU, Koray DURAL, Ünal SAKINCI

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Ankara Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara.

Correspondence (İletişim): Hakan Aydın, M.D. Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Turkey.Tel: +90 - 312 - 305 61 59 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇAv tüfekleri ilemeydana gelen damar yaralanmaları cer-rahlariçinciddisorunlaryaratır.Buyazıda,anjiyografiya-pılmadan cerrahi girişim yapılan av tüfeği yaralanmalarıdeğerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM1999-2004yıllarıarasındaavtüfeğiilemeydanagelenvevasküler tamir yapılan 49 hasta geriye dönük olarak elealındı.

BULGULARAv tüfeği yaralanmaları sonucunda meydana gelen da-martravmalarıtamiriciddidokuhasarıoluşmasındando-layıdiğerateşlisilahlardanfarklıdır.Kırkdokuzhastanın19’unda1yılsonundaekstremitefonksiyonutatminkarde-ğildi.Buhastaların12’sinde tümgirişimlere rağmen tamfonksiyongeridönmemişvesinirhasarınabağlıolduğudü-şünülmüştür,25hastaisekemik,tendon,sinir,ciltgirişim-leriilevekatıfiziktedaviprogramıile1yılsonundatamfonksiyonkazanmıştır.

SONUÇBuçalışmada, av tüfeğiyaralanmaları ilemeydanagelenvaskülerhasarların,belliölçütlerkullanılarakveanjiyog-rafiyapılmadan,kabuledilebilirrisklerletamiredilebilece-ğigösterilmiştir.

Anahtar Sözcükler:Anjiyografi;vaskülercerrahigirişimler.

BACKGROUNDShotguninjuriesoftheextremitiescreatechallengingprob-lemsforvascularsurgeons.Inthisstudy,weretrospectivelyanalyzedsurgicalresultswithoutpreoperativeangiography.

METHODSForty-ninepatientswith shotgunwoundswhounderwentvascular reconstruction in the extremities from 1999 to2004wereretrospectivelyreviewed.

RESULTSVascular reconstruction of the extremities after shotguninjurydiffersfromthatfollowinginjuriescausedbyotherfirearmsbecauseofextensivetissuedamage.In19patients,functionoftheextremitywasunsatisfactoryafteroneyear;in12of them functionaldeficitwas extreme,whichwasthoughttobetheresultofnerveinjury.Afterseveralinter-ventions,25of49patientsarewellafteroneyearunderarehabilitationprogram.

CONCLUSIONBasedontheseresults,wefavorimmediateoperativeex-plorationof theextremities inpatientswithhardsignsofvasculartrauma,therebyminimizingtheischemicinterval,andwe recommendangiographyonly for electiveopera-tions.Earlyfasciotomyshouldbedonewithouthesitationin patientswith long ischemic periods and in thosewithcombinedarterial/venousinjury.Key Words: Angiography;vascularsurgicalprocedures.

doi: 10.5505/tjtes.2011.34032

Since early times, vascular surgery has been ad-vanced with the application of procedures mostlylearnedfromthecareofthewoundedduringwartime,and over time,management ofmilitary and civilian

vasculartraumaduetogunshaschangedconsiderablywith significant contributions.[1] The operative man-agement of extremity vascular injuries has evolvedfrom ligation to reconstruction largely based on the

experienceofDebakeyandSimeone.[2]Shotguninju-ries are generally classified togetherwith other fire-arminjuries,butinfact,shotgunsdiffersignificantlyin ballistics andother characteristics from rifles andpistols, the injuries ofwhich are universally termedasbeingcausedby“gunshots”.Inadditiontomilitarycauses,fatalandnonfatalfirearm-relatedvascularin-juries remain an important public health concern inmanycountries,especiallyinthosewithuncontrolledcivilianfirearmuse.

Vascularinjurycanbecauseddirectlybythebulletparticleormaybeassociatedwith itscavitationandblasteffect.[3]Theextentofvascularinjurymayvaryfromintimaldisruptiontocompletetransectionoftheartery.Patientswithshotguninjurymaypresentwithsignsofanavascularlimbwithabsentpulsesandclas-sicalsignsofischemia.Inthesepatients,urgentsurgi-calexplorationismandatory,especiallyifhardsignsofvascularinjuryarepresent.

Theobjectiveofthisreportwastoevaluatetheex-perienceofasingle institution,withnoangiographyunit,intreatingpatientswithcivilianshotguninjurieswitharterialpathologies.

MATERIALS AND METHODSForty-ninearterialinjuriesoftheextremitiescaused

byshotgunweretreatedatAnkaraNumuneTrainingandResearchHospitalfrom1999to2004.Patientdatawerecollectedfromthedatabaseofalladmissionstotheemergencydepartmentandvascularsurgeryunit.Patientswithahistoryoforaconcernregardingvas-cular injurywereexaminedbyacardiovascular sur-geon. With a large volume of potential peripheralvascularinjuriesbeingevaluatedannuallyinourhos-pital,itisessentialthatexplorationsbeperformedinpatientswithhardsignsofvascular injuries.Despitethepresenceofhard signs, therewereninenegativeexplorationsforsuspectedvascularinjuryinthesametimeperiod,whichwerenotincludedintheanalysis.Theseninepatientswereextremeexamplesinwhicharterial injury was highly suspected, with presenceofhard signs,butwithnegativeexplorations.Surgi-calexplorationofthesepatientsrevealednovascularinjury, and theywere later followedbyangiographyunderelectiveconditions.Therewasanexpandinghe-matomainsevenpatientsinadditiontoarterialbleed-inginthreeofthem;distalpulseswerenon-palpableineightofthemandreducedintheother.Clinically,allninepatientswithnegativeexplorationfitthecrite-riaforsurgicalexplorationwiththepresenceofhardsigns,andeachisdescribedinTable1.

Onadmission,thepatientswereassessed,andre-suscitationprotocolswere initiated if signsof shockwerepresent.Inallpatients,thepresenceofhardsignsofarterialinjury(reducedorabsentdistalpulse,arterial

bleeding, expandinghematoma, pulsatile hematoma,orpresenceofathrillorbruitatthesiteoftheinjury)wasconsideredindicationforsurgery,andnofurtherinvestigativemeasures were taken.[4,5] The anatomicdistributionofthevascularinjuriesin49patientsareshowninTable2.Ofthe49shotguninjuries,33pa-tientspresentedwithserioustissuelossindicatingdis-chargeofthegunatcloserange;patternsofvascularinjurywithsite,typeandassociatedpathologiesweredocumented.Sincelongsegmentsofthearteryhadtobereplacedaftershotgunblasts,saphenousveingraft(veinpatchandgraftinterposition)orprostheticgraftreplacementwas themost common type of surgery.Vascular repairswereanalyzedby the typeof repairperformed, and the use of autogenous vein graftingwascomparedwiththeuseofprostheticgraftmaterialtogetherwithextravascular interventions.Associatedinjuriesandcomplicationswereanalyzed.

Table 1. Retrospectiveevaluationofnegative explorationswithregardtohardsigns

Patients Hardsignsofvascularinjury

P AB EH PH TB

1 + + – – +2 + + – + –3 – + + – –4 – + + + –5 + – – + +6 + + + – –7 + – + – –8 + + – – –9 – + + – +P:Reducedorabsentdistalpulse;AB:Arterialbleeding;EH:Expandinghematoma,PH:Pulsatilehematoma;TB:Presenceofthrillorbruitattheinjurysite.

Table 2. Anatomicdistributionof49shotgunarterial injuries

Limb Injury

Upper Subclavian 3 Axillary 7 Brachial 11 Radial-Ulnar 4Total 25(51%)Lower Commonfemoral 3 Profundafemoral 3 Superficialfemoral 11 Poplitealartery 5 Posteriortibial 1 Anteriortibial 1Total 24(49%)


Management of community-based shotgun injuries of the extremities



RESULTSDuringthestudyperiod,863patientswereadmit-

tedtoourinstitutionwithfirearminjury.Ofthose,104(12%)had sustained shotgun injury,withhard signsof vascular injury in 58 (55%).Vascular injurywasfoundin49(47.1%)ofthem,andthesepatientscom-prisedthestudygroup.Therewere9negativeexplora-tionsnotincludedintheanalysis,asshowninTable1,withpresenceofhardsignsofvascularinjury.Initialphysicalexaminationduringdebridementrevealedev-idenceofarterialinjury,butin9patients,surgicalex-plorationdemonstratednoarterial injurywithhighlysuspectedvascularinjury.Ofthe49patients,34weremale,and15werefemale.Theaverageagewas32.1years (age range: 16-71 years). Thirty-six patientshadsurgerywithinthreehoursofsustainingtheshot-gunwound,and13patientshadsurgicalinterventionwithinsixhoursafterinjurybecauseoflatearrivaltothehospital.Allofthepatientswithsuspectedvascu-lar injuriesweremanaged acutely in the emergencyroomandtakentotheoperatingroomurgentlywithoutangiographicevaluation.Absentdistalpulsewas theprimeindicatorforexplorationin39patients;externalbleedingin16patientsandexpandinghematomain9patientspromptedearlyexploration.

After initial resuscitation, patients were taken totheoperatingroomwithoutdelay.Tissuedefectsandnecroticpartsweremanagedbysurgicaldebridementand foreign body removal followed by forceful irri-gationwithRinger’ssolution.Allpatientsweregivenbroad-spectrum antibiotics during the perioperativeand postoperative period, which were modified ac-cordingtotheantibioticsusceptibilitytestsdonepost-operatively. Operative explorations of these injurieswereperformedinastandardfashion,creatinganex-posurejustapproximatetothesiteatthecenteroftheinjury.After controlling proximal and distal ends ofthe artery, embolectomy catheter is routinely passedtobothendsinordertocheckin-flowandback-flow.Wedidnotuseanyshuntsfordistalperfusioninourpatients.InarecentpublicationbyRasmussenetal.,[6] itwasshownthatthisvascularadjunctisasafeandef-fectivedamagecontroltechniqueinurgentconditions.Insteadofusingsystemicheparin infusion,proximal

anddistalendsofthearterywereflushedwithheparin-izedsalinesolutionafterthrombusremoval.

TheanatomicdistributionofthevascularinjuriesisshowninTable2.Incidencesofupperandlowerlimbarterial system involvement were similar (51% and49%,respectively).Shotgunvascular injuries invari-ablyresultedinmultiplelesionsofextensivelengthsoftheartery,usuallyassociatedwiththrombosis.

Fivepatientsdiedduetoshotguninjuryinourse-ries.Threeofthemhadserioustissuelossatthelowerextremityresultinginrenalfailureandsepticemia,andallofthemunderwentamputationbecauseofcontinu-ingischemiaat theextremityandhigh-grademusclenecrosis.Twootherpatientsdiedduetomultisystemorgan failure. Neither disarticulation nor aggressivedebridement policies prevented these systemic fatalcomplicationsleadingtodeath.

Patients with shotgun injuries had associated in-juryofaccompanyingmajorveins,nervesandbones(Table3).Associatednerve injurywashigher in theupper extremity. Combinedmedian and ulnar nerveinjurywasthemostcommonformofneurologicinjuryobservedinthesepatients.Nerveinjurywasrelativelyuncommoninthelowerlimbwhencomparedtoupper(10.2%vs38.7%).In15of24(62.5%)nerveinjuries,primaryrepairwasdoneconcomitantlyduringvascu-larrepair,butintheremaining9patients,itwasim-possiblebecauseofblastinjurycausedbyclose-rangefire.Threeof themunderwentsecondaryamputationbecause of intractable infection and tissue loss, andthese3patientsdiedduetosystemiccauses.Boneandjointinvolvementwereseenin44.8%ofthepatients.In2of our patients,we encountered intraabdominalorganinjuryconfinedtothelowerintestinaltract.In4patientswithaxillaryarteryinjury,weobservedpneu-mothoraxin1ofthem,treatedbytubethoracostomyandwithaseriousdefectatthethoracicwallclosedbyamuscleflap.

Even though end-to-end primary anastomosiswithout graft is themost commonmethod of repairusedformostgunshotwounds,shotguninjuryrepairprocedures require grafting in approximatelyhalf of

Table 3.Associatedinjurieswith49shotgunarterialwounds

Associatedinjury Upperextremity LowerExtremity

CR NCR No.(%) CR NCR No.(%) %

Vein 16 4 20(40.8%) 12 7 19(38.7%) 79.5Nerve 14 5 19(38.7%) 3 2 5(10.2%) 48.9Bone 12 2 14(28.5%) 7 1 8(16.3%) 44.8Intraabdominalorgans 1 1 4.08Thoracicorgans 3 1 8.16

CR:Closerange;NCR:Non-closerange.



thepatients.Inourstudy,werepairedthearterywithprimarytechniquesin27(55%)patientsandligationwasusedin2patients,whichcanbeincludedinthesamegroup(Table4).Graftwasusedin20(40.8%)patients,whilein7ofthem,weusedsaphenousveinasapatchforarteryrepairbecauseoftangentialdefect.Among13casesinwhomweusedgraftinterposition,arterialinjurieswererepairedwithsyntheticgraftsin3patients.Thisgroupincludesrepairsinthesubcla-vian, axillary and femoral arteries. Popliteal arterialinjuriesin5patientswererepairedbysaphenousveininterpositionin3ofthem.Intheother2patients,thearterialinjurieswererepairedbyprimarysuturingandsaphenous vein patch angioplasty. No complicationwasobservedrelatedtopoplitealarteryrepair,whichwascontrolledwithDopplerultrasonographyearlyinthepostoperativecourse.Primaryligationofthearterywasusedin2casesinwhichthedeepfemoralarteryandulnararterywereligated,withoutcompromisingthearterialcirculation,notrelatedwiththesecondaryamputationgroup.Concomitantveinrepairwasdoneprimarily in 29 of 39 patients, but in the remaining10,veindefectswerefoundimpossibletorepairandligation was done. Secondary interventions in thesepatientswere amputation and embolectomy.[4]Threepatientswhohadundergone amputationwere close-rangeshotgunblastvictimswithgrosstissueloss,and1ofthemdiedinthepostoperativecourse.Nopatientsunderwentprimaryamputationduetoshotguninjury,andallpatientsinthisgrouphadsecondaryamputa-tionafterinitialvascularrepairduetoeitherextensivetissue loss and myonecrosis or intractable infectiondespitebroadspectrumantibiotics.

Infection,eithersuperficialordeep,wasthemostcommon complication after surgical intervention

(42.8%).Renalfailure,whichoccurredafterthistypeofinjurywithtissueloss,wasfoundtobefatalwith100%mortality(Table5).

In 19 patients among survivors, function of theextremitywasunsatisfactoryafteroneyear; in12ofthemfunctionaldeficitwasextremeandthelimbwasuseless,whichwasthoughttobetheresultofperma-nentnerveinjury.Theremaining7patientswereper-formingphysical trainingexercises foramore func-tional extremity, each achieving a better status overtime.Afterseveralinterventionstoimprovefunctioninallpatients,suchasbonestabilization,tendontrans-fer,neurolysis,andskintransfer,30ofthemarewellafteroneyearunderastrictlyperformedrehabilitationprogram.

DISCUSSIONAcomplete discussion of all types of arterial in-

juriesencounteredbycivilianpatients isbeyond thescopeofthispaper.Instead,wetriedtofocusonshot-gun vascular injuries of the limbs. Certain types ofvasculartrauma,suchasbyshotgun,areparticularlycomplexwithrespecttodiagnosis,operativestrategyand late complications.Firearm injuries duringwar-time are different from civilian injuries inmany as-pectsbecauseof thecomplicated spectrumof injuryandthedifficultyofeffectiveandpromptintervention.Shotguninjuriesoftheextremitiesaresimilartobattlewoundswithhightissuedestructionbytheblasteffectand presence of devitalized muscles, cavitation andcontamination.

Civilian vascular injuries caused by firearms areoftenclassifiedintheliteraturewithoutregardtotheweapon in use.[7] The ballistics and mechanism ofshotgun blasts are definitely different from those ofother low-velocityweapons in common nonmilitaryuse.[8]Thenatureofshotgunwoundsvariesgreatlyinseveritydependingon thefiringdistance,with thosefiredatclose rangebeingmoredestructive innaturethan those fired from a distance, and unfortunately,themajorityofinjuriesfromshotgunsarereceivedatcloserange.Close-rangeshotguninjuriesencompassgrosssofttissuelossesincludingskin,musclesandun-derlyingarteries,veins,nerves,andbones.

Although all effort should be made to limit theischemicperiod,itisverydifficulttodefinitelyquan-tifythiseffectonlimbsalvage.Inshotguninjurieses-pecially,inadditiontotheischemictime,severityoftheinjuryalsodependsonthelevelofarterialinjury,extentofsofttissuedamageandcollateralcirculation.[9] This may explain the conflict between ischemiatimeandsurgicaloutcomeafterrepair,especiallyaftershotgun injuries.Although the need for surgical ex-plorationofwoundscausedbyshotgunwithevidenceofvasculartraumaiswidelyaccepted,controversyre-

Table 4. Methodsofvascularrepair

Typeofrepair No. %

Primarysuturing 10 20.4End-to-endanastomosis 17 34.6Veingraft,patchangioplasty 7 14.2Veingraftinterposition 8 16.3Prostheticgraftinterposition 5 10.2Ligation 2 4.08Othersecondaryinterventions* 16 32.6

*Includesembolectomy,fasciotomyandamputation.

Table 5. Complicationsin49shotgunvascularinjuries

Complication No. %

Infection 21 42.8Amputation 7 14.2Renalfailure 3 6.12Mortality 5 10.2



mainsregardingthemanagementofpatientswithpen-etratinglimbtraumaandsoftornosignsofvascularinjury.[10] In our patients,we used clinical signs andhardsignsofarterialinjurytodecideonsurgicalex-ploration.Thepolicyinourclinicentailedpromptsur-gicalexplorationwhenclearsignsofavasculartrau-maexisted,withtheaimofminimizingtheischemictime.Dopplerultrasonographywasshowntohaveanaccuracyof98%inthedetectionofvasculartrauma,butwedidnotuseitinpatientstakenurgentlytotheoperatingroom;instead,weusedhand-heldDoppleronlytodetectpulsesasatime-savingmeasure.[11]

Vascularinjuriesinourpatientswerediagnosedonthebasisofclinicalfindings,andpreoperativeangiog-raphywasnotused.Insomecases,weusedhand-in-jected,single-frameangiographytechniqueintheop-eratingroompostoperatively,aspreviouslydescribed,tobesafe,simpleandaccurate.[12]Inthefinaldecisionforsurgery,itshouldalwaysbekeptinmindthatthepresenceofarterialpulsesdistaltotheinjurydoesnotexcludethepossibilityofarterialtrauma,especiallyintheupper limb.[13,14]Conversely, in some injuredex-tremities,perfusionmaybenormalwithoutpalpablepulses.

Indicationofarterial repairwasbasedonclinicalfindings of ischemia, which mostly depend on thelevelof the injury.All injuredarterieswererepairedwithoutanyconsiderationabouttheleveloftheinjuryand associated vein injury.The procedure of choicefor shotgunvascular injury shouldbe repairwithoutusing prosthetic grafts.Where autologous grafts arerequired, saphenousvein from thegroin of the con-tralateral limb should be preferred.[15] Using veinsfrom the injured limb should be avoided to preventan additional negative effect to the already compro-misedvenousreturn.Incaseswherethecontralateralsaphenousveinisnotsuitable,aveinfromtheinjuredlimbmaybeusedinhighlyselectedpatientsorpros-theticgraftsmaybeconsideredasachanceforlimbsalvage.Theuseofprostheticmaterialforarterialre-constructionremainscontroversial.IntheirreportonthemilitaryexperienceintheVietnamWar,RichandHughes[16] noted a high incidenceof prosthetic graftfailureamongpatients,especiallythosewithcontami-natedvascularinjuries.Infectionandthrombosiswerethemostcommoncausesofgraftfailure.Incontrasttothesepoorresultsatwar,thereareanumberofreportsfrom civilian centers describing satisfactory resultswithprostheticgraftsusedtorepairvascularinjuries.[17-19]Inshotguninjuries,thecriticalfactorthatseemstopredisposeautogenousorprostheticgraftstoinfec-tionappearstobethelackofadequatesofttissuecoverthatusuallyoccursafterclose-rangefireandnecrotictissuedebridement.[20]Inourstudy,inallthreepatientswith extensive soft tissue loss precluding soft tissue

coverage,weusedprostheticgraftsextra-anatomical-ly,whichwebelievedtobeuseful.Despiteexcellentpatencyintwoofthem,amputationwasinevitableinonebecauseofintractableinfectioncompromisingthegeneral status of the patient. The patient underwentamputationon thesecondpostoperativedaybecauseofongoingischemia,andthepatientwaslosttwodayslaterwithmultiorganfailure.

Thepatency rates inpatientswithprimary repairand vein grafts in our studywere excellent becauseweidentifiednolategraftocclusions.Wehadnoam-putationsinthisgroupprobablybecauseofexcellentrevascularization,despiteseriousinfections.Oursat-isfactoryshort-termandlong-termresultswithautog-enousgraft encouragedus toadvocate itsuse in themajorityofpatientswithvasculartraumainwhichpri-maryrepairisnotpossible.

Despitetheproximityofarteriesandveins,notallarterial injuries have concomitant venous injury inshotgunwounds, probably because of small particleeffect shotgun. In our study, venous injury was de-tectedin79.5%ofthepatients.Venousrepairremainsoneof themost controversial subjects related to themanagementofcombinedvasculartrauma.Althoughsomereportsdemonstrateacorrelationbetweencom-binedvascularinjuryandlimbloss,othershavefoundnocorrelationbetweencombinedarterialandvenousinjury and limb loss.[21,22] In our opinion, venous re-pairaftershotguninjurybymeansotherthansimplelateralsuturingorprimaryend-to-endanastomosisisa time-consuming interventionwithnobenefit espe-cially inupper limb injuries. In this series,wewerenotabletodemonstrateanyadverseeffectofvenousligationorrepaironlimbsalvage.In24ofthepatients,venouscontinuitywasrestoredbecauseofhigh-pres-surevenousbleedingafterarterial reconstruction. Inourpatients,primary ligationof injuredveinsof theupperextremitywasperformed(15/20,75%)withoutanyrelatedcomplicationandwasusuallywell toler-atedduringtheearlypostoperativeperiod.Venousre-pairinthelowerextremityisadvocatedmorestronglythanintheupperlimb.Especiallyatthepoplitealleveland above, it is believed that patency of the vein isextremelyessentialforaviableextremity.[23,24]Of19patientswithlowerextremityvenousinjurycombinedwitharterialinjury,wewereabletorepairthevenouscomponentin16patients(16/19,84.2%).

Inourexperience,weconsider fasciotomyas themost important therapeutic adjunct to revasculariza-tion,usuallydoneroutinelyin theprimaryoperationforeverypatient.Someauthorsrecommendperform-ing fasciotomyprophylacticallywhen limb ischemiatime ismore than6hours.[25,26]Wepreferred toper-formfasciotomyinshotguninjuriesregardlessoftheischemicperiod,knowing that theabsolute ischemic



timeshouldnotbetheprimaryindicatorofischemiainthelimb.

Themost challenging part of shotgun injuries inour opinion is the decision of primary or secondaryamputation.Limbsalvagestrategiesinthesepatientsarehighlycriticalbecauseofriskofdeathduetosec-ondary systemic complications. Clinical experienceaboutthesubjectisthemostimportantfactorforbestresults.Results in this paper reflect the delicate linebetweenlimbsalvageandlife-saving.

All shotgunwounds shouldbe consideredhighlycontaminated, and tissue coverage with soft tissuesmustbeusedforpreventionofarterialrupture.Inthisseries,complicationratesweremostlyassociatedwithsofttissuedestructionandintractableinfections.Itiswellknown that infectionandconsequent sepsisarethemost significant factors in patientmorbidity andmortality.[27,28]Infectionprophylaxiswithbroadspec-trumantibioticinfusionattheinitialevaluationofthepatient is internationally accepted for reduction ofinfectioninfirearminjury.[29] Inouropinion,aggres-sive treatment of postoperative infection, includingdebridementandrevascularization,shouldalwaysbeaccompanied with broad spectrum antibiotics sinceinfectionrepresentsthegreatestthreattovascularre-constructionandtheinjuredlimb.

Thepriorityinshotguninjuriesshouldbedebride-ment of all devitalized tissue and antibiotic therapybefore revascularization. These vascular wounds ofthelimbscausedbyshotguncarryapoorprognosisforearlyfunctionandlaterehabilitation,andevensome-timesmeritprimaryamputationoftheextremity.Themostimportantprognosticfactorsforshotgunarterialinjuryarethetimeelapsedfrominjurytohospitalad-mission,especiallyinactivelybleedingandhemody-namicallyunstablepatients,andinfection.

Inconclusion,inlightofthesecases,wefavorim-mediate operative exploration of shotgun injuries ofthe extremities with hard signs of vascular trauma,therebyminimizingtheischemicinterval,andrecom-mendangiographyonlywhenitisrequiredforplan-ninganelectiveoperativeapproach.Thecomplicatedspectrumofshotguninjurymakestreatmentverydif-ficult.Traumatizedtissuesincludingmuscles,tendonsand vessels should be debrided, with embolectomycatheters passedproximally anddistally andflushedwith heparinized saline.Arterial repair is best doneprimarilyorwithautologoustissuesuchassaphenousvein graft from a non-traumatized lower extremity.Earlyfasciotomy,alreadytraumaticallyoccurredduetotheblast,shouldbeextendedwithouthesitation,oritisperformedalmostroutinely,especiallyinpatientswithlongischemictimesandincaseswithcombinedarterial andvenous injury.Whennerve injury is de-tectedatthetimeofsurgery,primaryanastomosisof

thenervousstructuresisseldomindicated,andrecon-structionofthenervoustissueisgenerallypostponedtoalatertime.Althoughvascularwoundwasthemostdramatic consequence of shotgun injury, associatedinjuriesplayedasignificantroleinthelaterehabilita-tionperiodof thepatients.Despiteall thesemedicalandsurgicalmeasures,ultimaterehabilitationofshot-guninjuryvictimsinthisserieswasdisappointinginsomecases.

REFERENCES1. FoxCJ,GillespieDL,O’DonnellSD,RasmussenTE,Goff

JM,JohnsonCA,etal.Contemporarymanagementofwar-timevasculartrauma.JVascSurg2005;41:638-44.

2. DebakeyME, Simeone FA. Battle Injuries of theArteriesinWorldWar II :AnAnalysis of 2,471 Cases.Ann Surg1946;123:534-79.

3. BartlettCS,HelfetDL,HausmanMR,StraussE.Ballisticsand gunshotwounds: effects onmusculoskeletal tissues. JAmAcadOrthopSurg2000;8:21-36.

4. MartinRR,MattoxKL,BurchJM,RichardsonRJ.Advancesintreatmentofvascularinjuriesfrombluntandpenetratinglimbtrauma.WorldJSurg1992;16:930-7.

5. HafezHM,Woolgar J,RobbsJV.Lowerextremityarterialinjury:resultsof550casesandreviewofriskfactorsassoci-atedwithlimbloss.JVascSurg2001;33:1212-9.

6. RasmussenTE,ClouseWD, JenkinsDH, PeckMA,Elia-sonJL,SmithDL.Theuseoftemporaryvascularshuntsasadamagecontroladjunctinthemanagementofwartimevas-cularinjury.JTrauma2006;61:8-12;discussion12-5.

7. Raju S. Shotgun arterial injuries of the extremities.Am JSurg1979;138:421-5.

8. StewartMP,KinninmonthA.Shotgunwoundsofthelimbs.Injury1993;24:667-70.

9. WagnerWH,YellinAE,WeaverFA,StainSC,SiegelAE.Acute treatment of penetratingpopliteal artery trauma: theimportanceofsofttissueinjury.AnnVascSurg1994;8:557-65.

10.FrykbergER.Arteriographyoftheinjuredextremity:areweinproximitytoananswer?JTrauma1992;32:551-2.

11.LynchK, JohansenK.CanDopplerpressuremeasurementreplace“exclusion”arteriographyinthediagnosisofoccultextremityarterialtrauma?AnnSurg1991;214:737-41.

12.O’Gorman RB, Feliciano DV, Bitondo CG, Mattox KL,BurchJM,JordanGLJr.Emergencycenterarteriographyintheevaluationofsuspectedperipheralvascularinjuries.ArchSurg1984;119:568-73.

13.BormanKR,SnyderWH3rd,WeigeltJA.Civilianarterialtraumaoftheupperextremity.An11yearexperiencein267patients.AmJSurg1984;148:796-9.

14.OrcuttMB,LevineBA,GaskillHV,SirinekKR.Civilianvas-culartraumaoftheupperextremity.JTrauma1986;26:63-7.

15.OzisikK,DuralK,OkcuO,HanS,YildirimE,SakinciU.Pseudoaneurysmsofthepoplitealandtibioperonealarteriesaftergunshotinjuries.JTrauma2003;55:485-8.

16.RichNM,HughesCW.Thefateofprostheticmaterialusedtorepairvascularinjuriesincontaminatedwounds.JTrauma1972;12:459-67.

17.Lau JM, Mattox KL, BeallAC Jr, DeBakey ME. Use ofsubstitute conduits in traumatic vascular injury. J Trauma1977;17:541-6.

18.ÖzışıkK,ErtürkM.Manegementofmilitaryvascularinju-



ries.JCardiovascSurg2001;42:799-803.19.ShahDM,LeatherRP,Corson JD,KarmodyAM.Polytet-

rafluoroethylene grafts in the rapid reconstruction of acutecontaminated peripheral vascular injuries. Am J Surg1984;148:229-33.

20.FelicianoDV,MattoxKL,GrahamJM,BitondoCG.Five-year experience with PTFE grafts in vascular wounds. JTrauma1985;25:71-82.

21.Pappas PJ, Haser PB, Teehan EP, NoelAA, SilvaMB Jr,JamilZ,etal.Outcomeofcomplexvenousreconstructionsinpatientswithtrauma.JVascSurg1997;25:398-404.

22.YelonJA,ScaleaTM.Venousinjuriesofthelowerextremi-tiesandpelvis:repairversusligation.JTrauma1992;33:532-8.

23.RadonićV,BarićD,GiunioL,BillB,KovacevićH,SapunarD.Warinjuriesofthefemoralarteryandvein:areporton67cases.CardiovascSurg1997;5:641-7.

24.KüçükarslanN,OzBS,OzalE,YildirimV,TatarH. Fac-

torsaffecting themorbidityandmortalityof surgicalman-agementofvasculargunshotinjuries:missedarterialinjuryanddisregardedveinrepair.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2007;13:43-8.

25.Field CK, Senkowsky J, Hollier LH,Kvamme P, SaroyanRM,RiceJC,etal.Fasciotomyinvasculartrauma:isittoomuch,toooften?AmSurg1994;60:409-11.

26.AhangerAG,WaniML,LoneRA,SinghS,HussainZ,MirIA,etal.Missilevascularinjuries:19-yearexperience.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2010;16:135-8.

27.KleinRS,BergerSA,YekutielP.WoundinfectionduringtheYomKippurwar:observationsconcerningantibioticprophy-laxisandtherapy.AnnSurg1975;182:15-21.

28.UçarHİ,ÖçM,DoğanR.SivilToplumdaPeriferikDamarYaralanmaları(Peripheralvascularinjuriesincivilianpopu-lation)TürkiyeKlinikleriJCardiovascSci2006;18:132-7.

29.HahnM,StraussE,YangEC.Gunshotwoundstothefore-arm.OrthopClinNorthAm1995;26:85-93.

159




Comparison of two biological internal fixation techniques in the treatment of adult femur shaft fractures

(plate-screws and locked intramedullary nail)

Erişkinfemurcisimkırıklarındabiyolojiktespitiçinkullanılanikitekniğinkarşılaştırılması(Plak-vidavekilitliintramedüllerçivi)

Ertuğrul KÖSEOĞLU,1 Kemal DURAK,2 Muhammed Sadık BİLGEN,2 Abdullah KÜÇÜKALP,2 Sarp BAYYURT2

1Department of Orthopaedics and Traumatology, Kütahya State Hospital, Kütahya; 2Department of Orthopaedics and Traumatology,

Uludag University Faculty of Medicine, Bursa, Turkey.

1Kütahya Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kütahya;2Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji

Anabilim Dalı, Bursa.

Correspondence (İletişim): Sarp Bayyurt, M.D. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Tavmatoloji Anabilim Dalı, Bursa, Turkey.Tel: +90 - 224 - 295 00 00 e-mail (e-posta): [email protected]

AMAÇBuçalışmada,erişkinfemurcisimkırıklarındabiyolojiktes-pitiçinkullanılanikiteknik(plak-vidavekilitliintramedül-lerçivi)karşılaştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEMPlak-vidailebiyolojikiçtentespityapılan28hastagrupI,kilitliintramedüllerçivikullanılan31hastagrupIIolarakayrıldı.GrupI’den1hastanınölmesive3hastanındata-kipsırasındakontrolleregelmemesinedeniile24hastaça-lışmayadahiledildi.GrupII’deise2hastanınölmesive3hastanındatakiplerisırasındakontrolleregelmemesinede-niile26hastaçalışmayadahiledildi.

BULGULARGrupIvegrupII’dekiolgularınyaşvecinsiyetleri,yara-lanmanedenleri,kırıktipleri,ameliyataalınmazamanlarıve ameliyat süreleri, kanamamiktarları,floroskopikulla-nımvehastanedeyatışsüreleri,erkenvegeçdönemkomp-likasyonları, kaynama zamanı ve fonksiyonel sonuçlarıkarşılaştırılmalıolarakdeğerlendirildi.

SONUÇSonuçta, kullanılan her iki yöntemin, kaynama süreleri,komplikasyon oranları ve fonksiyonel sonuçlar açısındanbirbirineüstünlükleriolmadığı;plakilebiyolojiktespitin,özellikleçokluyaralanmalı,pulmonervekardiyovaskülersistemi risk altında olan hastalarda ve parçalı, segmentercisimyadametafizkırıklarındakilitli intramedüllerçivi-leretercihedilebilecekalternatifbiryöntemolduğugörü-şünevarıldı.Anahtar Sözcükler:Biyolojikiçtentespit;femurcisimkırığı;plakvevida;kilitliintramedüllerçivi.

BACKGROUNDWeaimedtocomparetwo(plate-screwsandlockedintra-medullary nail) biological internal fixation techniques inthetreatmentofadultfemurshaftfractures.

METHODSGroupIincluded28patientsoperatedwithbiologicalinternalfixationwithplateandscrews.GroupIIconsistedof31pa-tientsoperatedwithlockedintramedullarynailingtechnique.Duringthefollow-upperiodinGroupI,1patientdiedand3patientsdroppedoutofthestudy,sotheresultsof24patientswereevaluated.Duringthefollow-upperiodinGroupII,2patientsdiedand3patientsdroppedoutofthestudy,sotheresultsof26patientswereevaluatedinthisgroup.

RESULTSAge,sex,injurymechanism,fracturetype,timetoopera-tion, duration of operation, amount of bleeding, fluoros-copyusagetime,earlyandlatecomplications,durationofhospitalization,fractureuniontime,andfunctionalresultsofallpatientswerecomparativelyevaluated.

CONCLUSIONAccordingtoourresults,nosuperiorityofeithertechniquewasdemonstratedwithrespecttofractureuniontime,com-plication rate and functional results. Biological internalfixationwithplateandscrewsisanalternativetechniquetolockedintramedullarynailinginpatientswithmulti-traumaorcompromisedpulmonaryorcardiacfunction,orincom-plexcomminutedorsegmenteddiaphysealormetaphysealfractures.Key Words: Biologicalinternalfixation;femurshaftfracture;plateandscrews;lockedintramedullarynail.

doi: 10.5505/tjtes.2011.24892


Femurshaftfracturesareamongthemostcommonfracturesandoccurasaresultofhigh-energytrauma.Without appropriate treatment, they carry highmor-bidityandmortalityrates.

There aremanymethods for the treatment of fe-mur shaft fractures. The surgeon must be aware oftheindications,advantagesanddisadvantagesofeachtreatmentoptionanddecidetheappropriatetreatmentmethod for each patient individually. Fracture type,location,presenceofcomminutionornot,patientage,and lifestyle expectation are important factorswhenselectingthetreatmentmethod.

Closedreductionandcastimmobilization,skeletaltraction, external fixation, and internal fixation arethe possible treatment choices. Because of the highcomplication rateofconservative treatment, surgicalproceduresarethefirstoptionsfortreatmentoffemurshaftfractures.[1,2]

TheinitialmechanicalconceptofosteosynthesisoflongbonefractureswasintroducedbytheArbeitsge-meinschaft für osteosynthesefragen /Association fortheStudyofInternalFixation(AO/ASIF)groupandaimedat perfect anatomic reduction and stablefixa-tion.[3] Primary bone healingwithout external callusformation was the target. However, in comminutedfractures, anatomic reduction requires extensive softtissuestrippingandsubsequentdamage to thebloodsupplyatthefracturesite.[4-6]Afterobservingthebet-ter resultswith closed intramedullary nailing (IMN)in comminuted fractures, priority changed from amechanical to biological basis.[7-10] With biologicalaspects,attentionhasshiftedfromabsoluteanatomicreductionandstabilitytowardthepreservationoftis-sue vascularity while obtaining anatomic alignmentand relative stability.[6,11] Biological internal fixationavoids the need for precise reduction, especially oftheintermediatefragments,andhastheadvantageof

indirect reduction.[6] For this purpose, external fix-ators,plateandscrews,and intramedullarynailscanbeused.Inbiologicalfixation,theseplatesornailsactas a “splint” tomaintain fracture alignmentwithoutabsolutestability.[2,12-14]

Incomminuted fractures, theplate initially is theonly loadcarrierof the construct.However, indirectreduction and relative stability of the fracture resultin secondarycallus formation.As the fractureunioncompletes,loadisgraduallytransferredtobone.[15-17]

Inthisstudy,weevaluatetheclinicalandradiologi-cal results of adult femoral shaft fractures compara-tivelyastreatedwitheitherplate-screwsorIMNasabiologicalfixationtechnique.

MATERIALS AND METHODSFifty-nine adult patients seen in Uludag Univer-

sity,FacultyofMedicine,DepartmentofOrthopedicsandTraumatologybetweenNovember2003andMay2007wereoperatedduetofemurshaftfractureswithbiological internal fixationwith plate and screws orwithlockedIMN.

Twenty-eightpatientsoperatedwithbiologicalin-ternalfixationwithplateandscrewswereincludedinGroupI,while31patientsoperatedwithlockedIMNtechnique constituted Group II. During the follow-up period in Group I, 1 patient died and 3 patientsdroppedoutofthestudy,sotheresultsof24patientswereevaluated.Duringthefollow-upperiodinGroupII, 2patientsdiedand3patientsdroppedoutof thestudy,sotheresultsof26patientswereevaluatedinthisgroup.

Demographic details of the patients, mechanismofinjury,associatedinjuries,typeoffracture,openorclosedinjury,timetounion,malunion,nonunion,andlocalandsystemiccomplicationswererecorded.

ThefractureswereclassifiedaccordingtotheAOsystem.[18]Gustilo-Andersonopenfractureclassifica-tionwasusedforopenfractures.[19]

InGroupI,allpatientsunderwentsurgeryonstan-dardtablesinthesupineposition.Twoseparate5cmincisionsweremadeaboveandbelowthefracturesite.Accordingtothefracturetype,lessinvasivestabiliza-tion system (LISS) plate, locking compression plate(LCP),dynamiccompressionplate(DCP),oranatom-icplatewereslidbelow themuscle tissueextraperi-osteally across the fracture site frommini incisionsaboveandbelowthefractureline.AllfractureswerereducedwithclosedtechniquesdescribedbyKretteketal.[20]Frontalalignmentwasassessedusingthecabletechniqueandrotationalalignmentwasdeterminedbyassessingtheshapeofthelessertrochanterunderfluo-roscopy as described byKrettek et al.[20] Leg lengthdisparitywas avoidedbycomparisonwith theunin-


Fig. 1. CasefromGroupItreatedwithLISSplate:(a)preop-erativeradiographand(b)radiographafterunion.

(a) (b)


juredleg.Atleast3screwswereusedproximallyanddistallyforfixationoftheplate(Fig.1a,1b).

InGroupII,patientswereplacedinthesupinepo-sition on standard tables.An incision centered overthegreat trochanterwasmade and an entry into theproximal femoral canal was made through the piri-formfossa.Appropriatenaillengthandsizewerede-termined intraoperatively under fluoroscopic controloftheotherfemur.Antegradenailinsertionwasused.Inafewpatients,thenailscouldnotbeinsertedwithclosed technique. In these patients, the fracturewasreduced with an approximately 4 cm incision overthefracturelinewithoutstrippingsoft tissuesupportofthefracturedfragments.Staticordynamiclockingscrewswereappliedproximallyanddistally accord-ingtothefracturetype.Proximalscrewswereappliedwithinsertionguidewhiledistalscrewswereappliedwithfreehandtechnique(Fig.2a,2b,2c).

Durationofoperation,fluoroscopytimeandbloodlossweredeterminedinbothgroups.

Isometricexercisesforquadricepswerestartedatthe postoperative first day, and patients weremobi-lizedwithcrutcheson thepostoperative secondday.Toe-touchweightbearingwasencouragedfor6weeksfollowedbypartial tofullweight-bearingdependingon theprogressof fracturehealing.Monthlyclinicalandradiologicalfollow-upwasperformedinthefirst6monthsandevery2monthsthereafter.

Unionwasdefinedastheabsenceofpainandin-stabilityatthefracturesiteandpresenceofradiologi-

calconsolidationofthefracturesite.

SPSS13.0forWindowsStatisticalAnalysisPack-agewasusedintheanalysisofthedataset.Categori-calvariablesweregivenasnumberandpercentilewithfrequencytables;continuousvariablesweregivenasmeanandstandarddeviationandminimumandmaxi-mumvalues.Intheanalysisofcategoricalvariables,Pearson’schi-squaretestandFisher’sexactchi-squaretestwereused.Intheanalysisofcontinuousvariables,one sample Kolmogorov-Smirnov test was used foranalyzing the normal distribution. In comparison ofvariableswithnormaldistribution,twosampleTtestwasused,whileMann-WhitneyU testwasused forvariablesthatwerenotnormallydistributed.Apvalueof0.05wasconsideredsignificant.

RESULTSThe study population comprised 24 patients (13

male, 11 female) inGroup I and26 (20male, 6 fe-male) patients inGroup II.Themean age ofGroupIwas48.8(range:21-73)yearsandofGroupIIwas35.6(range:18-72)years.Therewerestatisticaldiffer-encesbetweenthegroups(p<0.05).

High-energytraumasliketrafficaccidentsweretheleadingcauseofinjuryinbothgroups(13patientsinGroup I and 20 patients inGroup II).Therewere 4bilateralfemurfracturesinGroupII.

WhenthefractureswereclassifiedaccordingtotheAOsystem,comminutedfractures(AOtypeBandC)werestatisticallyhigherinGroupI(p<0.05)(Table1).


(b) (c)

Fig. 2. CasefromGroupIItreatedwithlockedintramedullarynailing:(a)preoperativeradiograph,(b)postoperativeradiographand(c)radiographafterunion.

(a)


Additionalsystemicinjurieswerepresentin7cas-esinGroupIand3casesinGroupII.Inbothgroups,tibia fractures were the most common fractures ac-companyingthefemurfractures(3 inGroupIand5inGroupII).

AccordingtoGustilo-Andersonopenfractureclas-sification,2casesweretype2and1casewastype3Bopen fracture inGroup I,while2caseswere type2and1casewastype1openfractureinGroupII.

Themediantimebetweeninjuryanddefinitivesur-gerywas5.4daysinGroupIand5.3daysinGroupII(p>0.05).ThemeandurationofoperationinGroupIwas121.8±50.4minandinGroupIIwas122.0±40.1min. There were no statistical differences betweengroups(p>0.05).Averagebloodlosswas239.5(100-500)mlinGroupIand205.0(100-500)mlinGroupII(p>0.05).Averagefluoroscopyusagetimewas4.41(3-8)mininGroupIand4.43(3-7)mininGroupII(p>0.05).

InGroupI,ofthe24fractures,8weretreatedwithLISSplate,4withLCP,11withDCP,and1withana-tomicplate.InGroupII,ofthe30fractures,24weretreatedwithunreamedintramedullaryfemoralnail,5with reamed intramedullary femoral nail and1withmiss-a-nail.

InGroupII,staticlockingwaschosenin23frac-turesanddynamiclockingin7fractures.Openreduc-tionwasperformedin10casesinGroupIIwhentheclosedreductioncouldnotbeachieved.

Bonegraftingwasnotusedinprimarysurgeryineithergroup.

Theaveragehospitalstaywas16.8(7-25)daysinGroup I and 14.2 (5-30) days inGroup II (p>0.05).Patientswerefollowedforameanof19.7monthsinGroup I and20.9months inGroup II (p>0.05).Themeantimetounionwas5(3.5-10)monthsinGroupIand4.6(3-6)monthsinGroupII(p>0.05).

InGroupI,1superficialinfectionand1deepinfec-

tionweredetected.Thecasewithdeepinfectionwasdebridedtwiceandboneunionwasachievedatthe9thmonth.Therewere2delayedunioncasesinGroupI.Oneofthesepatientshadadmittedwithimplantfail-ureatthe5thmonthofsurgery,whiletheotherpatienthadadmittedat the15thmonthwithnonunion.Thiscasewasanopenfractureandthepatientwassenttoourhospitalwithwoundinfection.Thispatienthadnotpresentedforroutinefollow-upafterdischarge.Bothpatientsunderwentsurgerywithnewplate-screwsfix-ationandadditionalautografting.Unionwasachievedatthe5thmonthinbothpatients.

In1patientinGroupI,a2cmlimblengthdispar-itywasdetermined.Thispatienthadaminorfallatthe4thmonthofsurgery.OnX-ray,therewasa15°varusangulationoftheplate.Thepatientwasreoperatedandtheplatewasremoved.Atthetimeofoperation,therewasadequatecallusformationatthefracturesite.Treat-mentwasthencompletedatthepatient’sowninitiative.

InGroupII,therewas1superficialinfection.Threepatientshad5°varusangulationand3patientshad5°valgusangulation,butnoneofthemhadanyfunction-al loss.One patientwho had a tibia fracture on thesamesideasthefemurfracturehad40°kneeflexionlossafter Ilizarovexternalfixator treatment for tibiafracture.Therewasnodeepinfection,implantfailure,nonunion,orlimblengthdisparityinthisgroup.

DISCUSSIONTheaimof treatmentof femoral fractures isnor-

mal bone alignment and length, early mobilizationwithgraduallyincreasingweightbearingandnormalkneeandhipfunctionalrangeofmotion.[8-10]Theman-agementoffemurfractureshasevolvedsignificantlyinrecentyears.Internalfixationbasedonanatomicalreductionandrigidfixationofdiaphysealbonefrag-mentsisnolongerthegoal.Minimalsurgicaltraumaandpreservationofthebloodsupplyoftheboneandsofttissueareconsideredthemostimportantfactorsinbonehealing.


Table 1.FracturetypesaccordingtoAO/ASIFclassification

AO/ASIFclassificationofpatients GroupI GroupII

n % n %

AO A A1 1 4 1 3(n=32) A2 2 8 3 10 A3 3 13 15 50 B B1 2 8 5 18 B2 1 4 1 3 B3 2 8 1 3 C C1 2 8 2 6 C2 2 8 2 6 C3 9 38 – –

Plate-screws fixation of comminuted fracturesis advised bymany authors.[21] Papakostidis et al.[22] reported that 81%of patients treatedwith plate andscrewfixationhadcomminutedfractures.Inourstudy,75%ofpatientsinGroupIhadcomminutedfractures.PatientsinGroupIIhadmoresimpleandstablefrac-turesthaninGroupI.

Thereisnoconsensusregardingthetimingofsur-geryforfemoralfractures,andprioritymustbegivento the life-threatening injuries. According to mostauthors, early surgerymeans fixation in the first 24hours.[23] However, if other system injury accompa-niesfemurfracture,earlysurgerymaycausepulmo-naryembolism,adultrespiratorydistresssyndromeormultiple organ failure in hemodynamically unstablepatients.[23]Papeetal.,[24]Jaicksetal.[25]andTownsendetal.[26]reportedthatearlyfixationoffemurfracturesinpatientswithheadandchestinjuryincreasesmor-bidityandmortalityrates.However,findingsofCarl-sonetal.[27]andBosseetal.[28]donotsupporttheotherauthors.Inthesereports,therewasnoincreaseinadultrespiratorydistresssyndrome,pneumonia,pulmonaryembolism,multipleorganfailure,ordeathwithearlyfixationinpatientswiththoracicinjury.Therewasnosuchcomplicationinourstudy.

Inourstudy,averagetimetosurgerywas5.4daysinGroup I and 5.3 days inGroup II.Therewas nostatisticaldifferencebetweenthegroups.Webelievethatfixationmustbeperformedas soonaspossible,butifthereisanadditionallife-threateninginjury,sur-gerymustbedelayeduntilhemodynamicstability isachieved.

Inmany reports,durationofoperationandbloodlosswerelowerwithIMNfixationthanwithplateandscrewfixation.[2,29-33]However,Vaidyaetal.[34]report-edthatplate-screwfixationresultedinshorteropera-tiontimeandlessbloodloss.Inourstudy,bloodloss,durationofoperationandfluoroscopyusagetimeweresimilar inbothgroupsbecausebothtechniqueswereperformed via small incisions, and fluoroscope wasusedonlyforfracturereduction.

AveragehospitalstayofpatientstreatedwithIMNwas19.8daysinErtüreretal.’s[30]studyand19.5daysinJohnsonetal.’s[35]study.InFrankhauseretal.’s[36] study,averagedurationofhospitalizationofpatientstreatedwithplateandscrewfixationwas22days.Inour study, duration of hospitalizationwas 16.8 daysforGroupIand14.2daysforGroupII,andtherewasno statistical difference between them. Duration ofhospitalizationdependsmoreonthepresenceofanyadditionalsystemicinjuryinpatientsandearlycom-plicationsratherthanthetreatmentmethoditself.

Meanboneuniontimeinourstudywas4.6monthsforGroupIand5monthsforGroupII.Bothresultsare

correlatedwiththeliterature.[8,37-39]Inbothtechniques,fractureswerereducedindirectlywithoutstrippingthesofttissues.Withbiologicalfixationmethod,earlycal-lus formationandsecondary fracturehealingare theprimarytargets.

Thenonunion rate of femur fracture treatedwithIMNwas reported as between 0% and 7.6%.[7,8,40-43] Thenonunionrateofplate-screwfixationwasreport-edasbetween0%and19%.[15,21,22,34,38,44]Inourstudy,therewas no nonunion inGroup II, but 2 nonunioncasesweredetectedinGroupI.Thefirstpatienthadfemoralneckfractureandpatellafractureonthesameside with wide soft tissue injury. The other patientwasanopenfracturewithwoundinfection.Bothpa-tientswerereoperatedandimplantrevisionandbonegrafting were performed. Kinast et al.[45] comparedtraditional anatomic reduction and biological fixa-tionmethodsinsubtrochantericfemurfractures.Theyfoundthattherewasnononunioncasewithbiologicalfixationmethod,buta16.6%nonunion ratewasde-tectedusingthetraditionalmethod.InasimilarstudyofSiebenrocketal.,[31]thenonunionratewas7%withbiologicalmethodand16%with traditionalmethod.FaroukandKrettek[46]conductedastudyonfreshhu-man cadavers and found that percutaneousminimalinvasiveplatingtechniquedisruptsthefemoralbloodsupplylessthanthetraditionalopenmethod.

Infection after femoral fracture fixation is a fre-quent complication. Infection rateswere reported tobehigherwithplateandscrewfixationthanwithIMN.[8,31,40,47] In our study, there was no statistical differ-encebetweenthetwogroupsintermsofinfection.Wethoughtthatclosedreductionofthefracture,preserva-tionofbloodsupplyandintactperiosteumcouldresultinalowercontaminationrateandlessinfection.

Papakostidis et al.[22] reported amalunion rate of0-29%forfemurfracturestreatedwithplateandscrewbiological fixation technique. They found that thecauseofmalunionwasgenerallyinadequateintraop-erativereduction.AccordingtoSchützetal.,[48]closedreduction of comminuted fractures may be difficultand this could be the cause of malunion.Malunionrates of fractures in our serieswere similar to thosereportedintheliterature.[8,22,41,43,48]Webelievethatthemalunion rate correlateswith inadequate intraopera-tivereductionratherthantheselectedfixationmethodof IMN or plate and screws. Proper intraoperativeevaluationoflimbalignmentasdescribedbyKretteketal.[20]coulddecreasethiscomplication.

Among the most important complications afterlong bone fractures are pulmonary complications.IMNwasnotadvisedinpatientswithchesttraumabe-causeofincreasedpulmonaryembolismrate.[24]Bosseetal.[28]reportedthattherewasnodifferencebetween



plate-screwsandIMNintermsofpulmonarycompli-cations.Wedidnotdetectanypulmonarycomplica-tionsinourpatients.

LockedIMNcanbeused inall femurshaft frac-tureswithahighunionrate,lowcomplicationrateandsufficient functional results.However, biological in-ternalfixationwithplateandscrewsisanalternativetechniquetolockedIMNinpatientswithmulti-traumaorcompromisedpulmonaryorcardiacfunction,orincomplexcomminutedorsegmenteddiaphysealorme-taphysealfractures.

REFERENCES1. BucholzRW,BrumbackRJ.Fracturesofshaftofthefemur.

In:RockwoodCA,GrenDP,BucholzRW,HeckmanJD,edi-tors.Fracturesinadults.Vol.2,4thed.NewYork:Lippincott-Raven;1996.p.1827-918.

2. WhittleAP,GeorgeW,WoodII.Fracturesoflowerextrem-ity.In:CanaleST,editor.Campbell’soperativeorthopaedics.Vol.3,10thed.St.Louis:Mosby;2003.p.2725-872.

3. Muller ME, Allgower M, Schineider R, Willeneger H.Mannual of internalfixation. 2nd ed.Heidelberg,German:Springer-Verlag;1979.

4. BucholzRW,JonesA.Fracturesoftheshaftofthefemur.JBoneJointSurg[Am]1991;73:1561-6.

5. GerberC,MastJW,GanzR.Biologicalinternalfixationoffractures.ArchOrthopTraumaSurg1990;109:295-303.

6. LeunigM,HertelR,SiebenrockKA,BallmerFT,MastJW,GanzR.Theevolutionof indirect reduction techniquesforthetreatmentoffractures.ClinOrthopRelatRes2000:7-14.

7. Christie J, Court-Brown C, KinninmonthAW,Howie CR.Intramedullarylockingnailsinthemanagementoffemoralshaftfractures.JBoneJointSurgBr1988;70:206-10.

8. KempfI,GrosseA,BeckG.Closed locked intramedullarynailing.Itsapplicationtocomminutedfracturesofthefemur.JBoneJointSurg[Am]1985;67:709-20.

9. ThoresenBO,AlhoA,EkelandA,StrømsøeK,FolleråsG,HaukebøA. Interlocking intramedullarynailing in femoralshaft fractures.A report of forty-eight cases. J Bone JointSurg[Am]1985;67:1313-20.

10.WinquistRA,HansenSTJr,ClawsonDK.Closedintramed-ullarynailingoffemoralfractures.Areportoffivehundredandtwentycases.JBoneJointSurg[Am]1984;66:529-39.

11.PerrenSM.Evolutionof the internalfixationof longbonefractures.Thescientificbasisofbiologicalinternalfixation:choosing a new balance between stability and biology. JBoneJointSurg[Br]2002;84:1093-110.

12.BaumgaertelF,BuhlM,RahnBA.Fracturehealinginbio-logicalplateosteosynthesis.Injury1998;29Suppl3:C3-6.

13.PerrenSM,GanzR.Biologicalinternalfixationoffractures:thebalancebetweenbiologyandmechanics.EuropeanInstrCourseLect1997;3:161-3.

14.MuratlıHH,CanM,BiçimoğluA.Kırık tespitindegüncelyaklaşım:İnternalatelleme.TOTBİDDergisi2003;2:44-51.

15.RozbruchSR,MullerU,GautierE,GanzR.Theevaluationof femoral shaft plating technique. ClinOrthop Relat Res1998;354:195-208.

16.PerrenSM.Physicalandbiologicalaspectsoffractureheal-ingwith special reference to internalfixation.ClinOrthopRelatRes1979:175-96.

17.McKibbinB.Thebiologyoffracturehealinginlongbones.J

BoneJointSurg[Br]1978;60-B:150-62.18.MullerME,NazarianS,KochP,SchatzkerJ,(editors).The

comprehensiveclassificationoffracturesoflongbones.Ber-lin:Springer;1990.p.120-1

19.GustiloRB,AndersonJT.Preventionofinfectioninthetreat-mentofonethousandandtwenty-fiveopenfracturesoflongbones:retrospectiveandprospectiveanalyses.JBoneJointSurg[Am]1976;58:453-8.

20.KrettekC,MiclauT,GrünO,SchandelmaierP,TscherneH.Intraoperativecontrolofaxes,rotationandlengthinfemoralandtibialfractures.Technicalnote.Injury1998;29:C29-39.

21.BiçimoğluA,MuratliHH,YağmurluMF,TabakAY,AktekinCN.Theresultsofplatefixationwith theuseofbiologicalfixationprinciples andminimally invasive technique in fe-murfractures.ActaOrthopTraumatolTurc2002;36:129-35.

22.PapakostidisC,GrotzMR,PapadokostakisG,DimitriouR,GiannoudisPV.Femoralbiologicplatefixation.ClinOrthopRelatRes2006;450:193-202.

23.BrundageSI,McGhanR,JurkovichGJ,MackCD,MaierRV.Timingoffemurfracturefixation:effectonoutcomeinpa-tientswiththoracicandheadinjuries.JTrauma2002;52:299-307.

24.PapeHC,Auf’m’KolkM,PaffrathT,RegelG,Sturm JA,TscherneH.Primary intramedullaryfemurfixation inmul-tipletraumapatientswithassociatedlungcontusion-acauseofposttraumaticARDS?JTrauma1993;34:540-8.

25.JaicksRR,CohnSM,MollerBA.Earlyfracturefixationmaybedeleteriousafterheadinjury.JTrauma1997;42:1-6.

26.TownsendRN,LheureauT,ProtechJ,RiemerB,SimonD.Timing fracture repair in patientswith severe brain injury(GlasgowComaScalescore<9)JTrauma1998;44:977-83.

27.CarlsonDW,RodmanGHJr,KaehrD,HageJ,MisinskiM.Femurfracturesinchest-injuredpatients:isreamingcontra-indicated?JOrthopTrauma1998;12:164-8.

28.BosseMJ,MacKenzieEJ,RiemerBL,BrumbackRJ,Mc-CarthyML,BurgessAR,etal.Adultrespiratorydistresssyn-drome,pneumonia,andmortality following thoracic injuryandafemoralfracturetreatedeitherwithintramedullarynail-ingwithreamingorwithaplate.Acomparativestudy.JBoneJointSurg[Am]1997;79:799-809.

29.ArpacioğluMO,AkmazI,MahiroğullariM,KiralA,RodopO.Treatmentof femoral shaft fracturesby interlocking in-tramedullarynailinginadults.ActaOrthopTraumatolTurc2003;37:203-12.

30.ErtürerE,Öztürkİ,DirikY,UzunM,AksoyB.Erişkinlerdekifemur cisim kırıklarında kilitli oymasız intramedüller çiviosteosentezinin radyografik ve fonksiyonel sonuçları.ActaOrthopTraumatolTurc2005;39;381-6.

31.SiebenrockKA,MüllerU,GanzR.Indirectreductionwithacondylarbladeplateforosteosynthesisofsubtrochantericfemoralfractures.Injury1998;29:C7-15.

32.KrettekC,SchandelmaierP,MiclauT,TscherneH.Minimal-ly invasivepercutaneousplateosteosynthesis (MIPPO)us-ingtheDCSinproximalanddistalfemoralfractures.Injury1997;28:A20-30.

33.NunguKS,OlerudC,RehnbergL.Treatmentofsubtrochan-tericfractureswiththeAOdynamiccondylarscrew.Injury1993;24:90-2.

34.VaidyaSV,DholakiaDB,ChatterjeeA.Theuseofadynamiccondylarscrewandbiologicalreductiontechniquesforsub-trochantericfemurfracture.Injury2003;34:123-8.

35.JohnsonKD,JohnstonDW,ParkerB.Comminutedfemoral-shaft fractures: treatment by roller traction, cerclagewiresandanintramedullarynail,oraninterlockingintramedullary



nail.JBoneJointSurg[Am]1984;66:1222-35.36.Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, Boldin C, Hofer

HP,GrechenigW,etal.Minimal-invasivetreatmentofdistalfemoralfractureswiththeLISS(LessInvasiveStabilizationSystem):aprospectivestudyof30fractureswithafollowupof20months.ActaOrthopScand2004;75:56-60.

37.TüzünerT,SubaşiM,KapukayaA,NecmioğluNS.Treat-mentoffemoralshaftfractureswithinterlockingintramedul-larynailing.ActaOrthopTraumatolTurc2002;36:211-9.

38.KesemenliC,SubasiM,NecmiogluS,KapukayaA.Treat-mentofmultifragmentaryfracturesofthefemurbyindirectreduction(biological)andplatefixation.Injury2002;33:691-9.

39.Heitemeyer U, Kemper F, Hierholzer G, Haines J. Se-verely comminuted femoral shaft fractures: treatment bybridging-plate osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg1987;106:327-30.

40.ÜrgüdenM,ÖzdemirH,YanatAN,İnanmazE,AkyıldızFF,AltınelE.Femurkırıklarınınkilitliintramedüllerçiviilete-davisindekarşılaşılansorunlar.ActaOrthopTraumatolTurc2001;35:418-29.

41.SøjbjergJO,EiskjaerS,Møller-LarsenF.Lockednailingofcomminutedandunstablefracturesofthefemur.JBoneJointSurg[Br]1990;72:23-5.

42.KlemmKW,BörnerM.Interlockingnailingofcomplexfrac-turesofthefemurandtibia.ClinOrthopRelatRes1986:89-100.

43.WissDA,FlemingCH,MattaJM,ClarkD.Comminutedandrotationallyunstable fracturesof the femur treatedwithaninterlockingnail.ClinOrthopRelatRes1986:35-47.

44.HuangHT,HuangPJ,SuJY,LinSY.Indirectreductionandbridgeplatingofsupracondylarfracturesofthefemur.Injury2003;34:135-40.

45.KinastC,BolhofnerBR,MastJW,GanzR.Subtrochantericfracturesofthefemur.Resultsoftreatmentwiththe95degreescondylarblade-plate.ClinOrthopRelatRes1989:122-30.

46.Farouk O, Krettek C,Miclau T, Schandelmaier P, Guy P,TscherneH.Minimally invasive plate osteosynthesis: doespercutaneousplatingdisruptfemoralbloodsupplylessthanthetraditionaltechnique?JOrthopTrauma1999;13:401-6.

47.McKeeMD,WaddellJP.Intramedullarynailingoffemoralfracturesinmorbidlyobesepatients.JTrauma1994;36:208-10.

48.SchützM,MüllerM,KrettekC,HöntzschD,RegazzoniP,GanzR, et al.Minimally invasive fracture stabilization ofdistalfemoralfractureswiththeLISS:aprospectivemulti-centerstudy.Resultsofaclinicalstudywithspecialemphasisondifficultcases.Injury2001;32:48-54.



166




Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi: Epidemiyolojik bir çalışma

Pediatricheadinjuries,retrospectiveanalysisof851patients:anepidemiologicalstudy

Hasan Serdar IŞIK,1 Ahmet GÖKYAR,2 Ömer YILDIZ,3 Uğur BOSTANCI,3 Cengiz ÖZDEMİR3

1Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Ordu;2Medical Park Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, Samsun;

3Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, Samsun.

1Department of Neurosurgery, Ordu University Faculty of Medicine, Ordu; 2Department of Neurosurgery, Medical Park Hospital, Samsun;

3Department of Neurosurgery, Mehmet Aydın Training and Research Hospital, Samsun, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Hasan Serdar Işık. Durugöl M., 1068. Sok., Zirvekent Sitesi C Blok, D: 4, Ordu, Turkey.Tel: +90 - 452 - 234 50 10 / 2253 e-posta (e-mail): [email protected]

AMAÇBuçalışmanınamacı,çocuklukçağıkafatravmalarıkonusun-daülkemizinepidemiyolojikverilerinekatkıdabulunmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMOcak 2003 ile Haziran 2008 tarihleri arasında SamsunMehmetAydınEğitimveAraştırmaHastanesiNöroşirürjiKliniğindeyataraktedaviedilen0-14yaşlarıarasındatop-lam851hastageriyedönükolarakincelendi.

BULGULARHastaların550’si(%65)erkek,301’i(%35)kadındı.Trav-manedenleri arasındadüşme (%70) ilk sırada yer alıyor-du.GirişGlasgowKomaSkalasına (GKS) göre%74 ha-fif (GKS13-15),%22orta (GKS9-12)ve%4ağır (GKS3-8)kafatravmalıolgumevcuttu.Seksenyedihastayatop-lam92operasyonuygulandı.Operasyonnedenleriarasındaaçıkdepresyonkırıklarıveepiduralhematomlarilksıraday-dı.Toplam33(%3,8)hastahayatınıkaybetti.Ensıktespitedilenölümnedeni,trafikkazalarıveyüksektendüşmelerdi.

SONUÇBuçalışmaveyapılandiğerçalışmalar,çocuklukçağıkafatravmalarınınçoğuönlenebilirnedenlerdenkaynaklandığı-nıgöstermiştir.Kafatravmalarıileilgiliepidemiyolojikça-lışmaveverilerinartması,travmanınoluşmadanengellene-bilmesiaçısındanönemarzetmektedir.Anahtar Sözcükler:Çocuklukçağı;epidemiyoloji;kafatravması.

BACKGROUNDTheaimofthisstudywastocontributetotheepidemiologi-caldatabaseofourcountryaboutpediatricheadinjuries.

METHODSWe retrospectively analyzed 851 patients younger than14yearsoldwithheadinjury,treatedintheNeurosurgeryDepartmentofSamsunMehmetAydınEducationandRe-searchHospitalbetweenJanuary2003andJune2008.

RESULTSFivehundredandfifty(65%)patientsweremaleand301(35%)were female. Falls (70%)were themost commoncauseofhead injury.According toGlasgowComaScore(GCS), 74% of patients had mild (13-15), 22% moder-ate (9-12)and4%severe(3-8)head injury.Eighty-seven(10.5%)patientswereoperated.Thecommonestoperationswereperformedfordepressedfracturesandepiduralhema-tomas.Themortalityratewas3.8%(33).Commoncausesofmortalityweretrafficaccidentsandfallsfromheights.

CONCLUSIONOtherreportedstudiesandthisstudyshowthatthemajorityofpediatricheadinjuriesoccurasaresultofpreventablecauses.Itisimportanttohavelocalepidemiologicalstud-iesanddataabouthead injuries inorder toprevent thesetraumasbeforetheiroccurrence.Key Words: Childhood;epidemiology;headinjury.

doi: 10.5505/tjtes.2011.22800

Çocuklukçağıkafatravmaları(ÇÇKT)halendün-yanın enönemli halk sağlığı sorunlarındanbiri ola-rakgüncelliğinikorumaktadırvebuyaşgrubununensıkgörülenmorbiditevemortalitesebeplerindenbi-ridir.[1-5]

Yapılançalışmalargöstermiştirki,AmerikaBirle-şikDevletleri’nde(ABD)heryılkafatravmasınede-niyle500,000’denfazlaçocukacilservislerebaşvur-makta,60,000’iyataraktedavigörmekteve7000’iisehayatınıkaybetmektedir.[1,6]

ÇÇKT’ler birçok açıdan erişkinlerden farklılık-lar gösterir. Özellikle erişkine göre baş/vücut oranı-nınfazlalığı,kafatasıkemiklerinininceliğinedeniyleintrakraniyalyapılarıkorumadakiyetersizlik,yaralan-mamekanizmasıveuzundönemprognozuenönemlifarklardır.[7-9]Bunedenle,buyaşgrubunaaitkafatrav-maları,erişkinlerdenayrılmalıvekendiiçindedeğer-lendirilmelidir.

ÇÇKT’lerenedenolanyaralanmalarınbirçoğuön-lenebilir yaralanmalardır ve alınacak önlemlerle, buyaralanmaların sayıları ve doğuracağı üzücü sonuç-larazaltılabilir.[1,10]Dahaönceyapılançalışmalarince-lendiğinde,buyaralanmalarınnedenlerininveoluşmaşekillerinin,ülkelerarasında,hattaaynıülkeiçindekibölgelerarasındabilefarklılıklargösterdiğiizlenmek-tedir.Budurum,konuile ilgiliepidemiyolojikçalış-malarınöneminiartırmaktadır.Neyazıkki,ülkemiz-deçocuklukçağıkafa travmaları ile ilgiliçalışmalarsondereceazdır.

Buçalışmaile,OrtaKaradenizBölgesindetravmaaçısındanmerkezbirhastaneolarakgörevyapmamızsebebiyle,genişkapsamlıbir çalışmayaparak,ülke-mizinbubölümüileilgiliepidemiyolojikveritabanı-nakatkıdabulunmayıamaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMOcak2003ileHaziran2008yıllarıarasında,Sam-

sun Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma HastanesiNöroşirürjiKliniğindeyataraktedaviedilen14yaşvealtı toplam851hastageriyedönükolarak incelendi.14yaşüzerindeolanveizolespinaltravmanedeniy-leyatırılanhastalarçalışmayadahiledilmedi.Hastala-rınyatışına,acilservisteyapılannörolojik inceleme-leri,çekilendirektgrafileri,beyinbilgisayarlıtomog-rafileri(BBT)vegerekenbölümlerleyapılankonsül-tasyonlarınsonucunagörekararverildi.Yatışendikas-yonu olarak; pozitif radyolojik bulgu olması (direktgrafi veyaBBT’de tespit edilmiş lineer veya çökmekırıklarıyadaBBTiletespitedilenintrakraniyalhe-matomveyaödem),nörolojikmuayenesonucuGlas-gowKomaSkoru’nun(GKS)15’inaltındabulunma-

sı,ayrıcaGKSskoru15olanveradyolojikbulguiz-lenmeyenhastalardaisebaşvurusırasınakadaröykü-lenen bilinç kaybı ve tekrarlayan bulantı-kusmalarınbulunmasıdikkatealındı.Hastalar0-2yaş (bebeklikdönemi),3-7yaş(oyunçocuğu)ve8-14yaş(okulço-cuğu)olarak3grubaayrıldı.Tümhastalaryaş,cinsi-yet,travmanedeni,travmamevsimi,girişGKS,eşlikedentravmaları,cerrahiuygulananhastalarınoperas-yonnedeni,yatışsüresi,GlasgowÇıkışSkoru(GÇS)vemortalite,sebepleriaçısındandeğerlendirildi.

Çalışmamız MehmetAydın Eğitim veAraştırmaHastanesiyereletikkurulundanalınanizindoğrultu-sundagerçekleştirildi.

BULGULARKliniğimizdeOcak2003ileHaziran2008tarihle-

riarasında toplam7347hastayatarak tedaviedilmişolup,bunların1805’i(%24)kafa travmasınedeniyleyatırılanhastalardı.Buhastalanın954’ü(%53)erişkin(≥15yaş),851’i(%47)pediyatrik(≥14yaş)yaşgru-bundaydı.Hastalar0-2yaş(bebeklikdönemi),3-7yaş(oyunçocuğu)ve8-14yaş(okulçocuğu)olmaküzere3grubaayrıldı.Bebeklikdöneminde197(%23)has-ta,oyunçocuğugrubunda409(%48)hastaveokulço-cuğugrubundaisetoplam245(%29)hastamevcuttu.Hastaların550’si(%65)erkek,301’i(%35)kızçocu-ğuidi(Tablo1).

Kafatravmasınınetyolojiknedenleriincelendiğin-de, düşmeler (596 hasta, %70), trafik kazaları (153hasta,%18)veyüksektendüşmeler(89hasta,%10,5)başlıcagruplarıoluşturuyordu.Düşmelerbaşlığıaltın-da,eviçibasitdüşmeler(ayağıkayarak,oynarken,be-şikten,koltuktan,sandalyedendüşmeler),evdışıba-sitdüşmeler(okulda,parkalanlarında,bahçede,mer-divendendüşmeler)vebisiklettendüşmelerayrıcain-celendi. Düşme nedeniyle yatırılarak tedavi edilentoplam596hastanın265’i(%44)eviçibasitdüşme,257’si(%43)evdışıbasitdüşmeve74’ü(%13)isebi-sikletten düşme nedeniyle hastanemize getirilmişler-di.Trafikkazalarıaraçiçivedışıolarakkendiiçindedeğerlendirildi.Araçdışıtrafikkazasıoranı%44iken

Tablo 1. Hastalarıncinsveyaşgruplarınagöredağılımı

Yaş Cinsiyet Hastasayısı Yaşgrubuna Toplamhasta göre(%) sayısınagöre(%)

0-2 Erkek 113 57 130-2 Kız 84 43 100-2 Toplam 197 100 233-7 Erkek 262 44 313-7 Kız 147 36 173-7 Toplam 409 100 488-14 Erkek 175 71 218-14 Kız 70 29 88-14 Toplam 245 100 29


Çocukluk çağı kafa travmaları, 851 olgunun retrospektif değerlendirilmesi



araçiçitrafikkazasıoranıise%56olaraktespitedil-di. İkimetre yükseklikten fazla olan düşmeler, yük-sektendüşmeolaraksınıflandırıldıvegenelhastatab-losu içinde%10,5’likbiroranıkapsamaktaydı (Tab-lo2).Bunlaraekolarak,10hasta(%1,2)ateşlisilahyaralanmasınedeniyleyatırıldı.Hastalarıngereklifi-zikvenörolojikincelemeleriveihtiyaçolandiğerbö-lümkonsültasyonlarıacilservisteyapıldı.Yatırılmasıplanlanantümhastalara2yönlükraniyumveservikalgrafileriveBBTrutinolarakçektirildi.GirişGKS’sinegöre%74 (n=630)hafif (GKS13-15),%22 (n=187)orta(GKS9-12)ve%4(n=34)hastadaağırkafatrav-masıvardı(Tablo3).Hastalarınkafatravmasıdışındatespitedilenekpatolojileriarasında ilk iki sırayıor-topedik vemaksillofasiyal travmalar oluşturmaktay-dı (Tablo 4).Travmaların geçiriliş zamanlarına göremevsimseldağılımlarıincelendiğinde,ençokyazay-larında (334hasta%39), en az isekış aylarında (90hasta%10,5) travmayamaruz kalındığı görülmekte-dir(Şekil1).Hastalarınacilservisteyapılandeğerlen-dirmelerisonrasıaciloperasyongerektirenhastasayı-sı87(%10,2)olup,buhastalariçintoplam92operas-yonuygulandı.Operasyonnedenleriarasındabebek-likveoyunçağıdönemindeensıkaçıkçökmekırıkla-

rı,okulçağındaiseepiduralhematomlarilksıradayeralmaktaydı(Tablo5).Çalışmayadahiledilen851has-taenaz1,enfazla51günolmaküzeretoplam3224gün(ortalama3,8gün)yataraktedavigördü.Çalışma-mızdaGÇS’yegöreyapılandeğerlendirilmedeisetamiyileşme ile taburcu edilen hasta sayısı 759 (%89,2)iken,mortalite 33 (%3,8) olarak tespit edildi (Tablo6).Hayatınıkaybedenhastalarımızın19’u(%58)ilk2güniçindekaybedilmişlerdir.Hastalarımızınmortali-tesebepleriincelendiğinde,bebeklikdönemindeyük-sektendüşmeler,okulçocuğudönemindeisetrafikka-zalarıilksıradayeralmaktaydı,3(%9)hastaiseateşlisilahyaralanmasınedeniylehayatınıkaybetti.

TARTIŞMATravmalar çocuklukçağının enönemli sağlık so-

runlarındanbiriolup,1-15yaşarasıçocukölümlerininen sık sebebidir.[2-5,11] Kafa travmaları ise pediyatriktravmalarınenfazlagörülenşekliolup,çoklutravmanedeniyleölençocukların%80’indegörüldüğübildi-rilmektedir.[8,12]Çocuklukçağıkafatravmalarısadecegelişmemişyadagelişmekteolanülkelerindeğil,aynızamandagelişmişülkelerindeenciddihalksağlığıso-runuolarakkarşımızaçıkmaktadır.ABD’deçocukluk

Tablo 2. Hastalarıntravmanedenlerinegöredağılımı

Travmanedeni 0-2 3-7 8-14 Toplam

Erkek Kız Erkek Kız Erkek Kız n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Eviçibasitdüşme 79(30) 58(22) 71(27) 52(19) 3(1) 2(1) 265(100)Evdışıbasitdüşme 13(5) 8(3) 83(32) 39(15) 87(34) 27(11) 257(100)Bisiklettendüşme 4(6) 1(1) 23(31) 11(15) 26(35) 9(12) 74(100)Araçiçitrafikkazası 8(12) 3(4) 22(33) 11(16) 14(21) 9(14) 67(100)Araçdışıtrafikkazası 2(2) 1(1) 27(31) 16(19) 25(29) 15(18) 86(100)Yüksektendüşme 7(8) 13(14) 34(38) 16(18) 14(16) 5(6) 89(100)Ateşlisilahyaralanması – – 2(20) 2(20) 4(40) 2(20) 10(100)Darp – – – – 2(66) 1(34) 3(100)

Tablo 3. HastalarıngirişGlasgowKomaSkorunagöredağılımı

Yaşgrupları GKS13-15 GKS9-12 GKS3-8 Toplam

0-2Yaş 176(%89) 15(%7) 8(%4) 197(%100)3-7Yaş 296(%72) 95(%24) 18(%4) 409(%100)8-14Yaş 158(%64) 77(%31) 10(%5) 245(%100)Toplam 630(%74) 187(%22) 34(%4) 851(%100)

Tablo 4. Eşlikedendiğertravmalarındağılımı

Travmacinsi 0-2Yaş 3-7Yaş 8-14Yaş Toplam

Ortopediktravmalar 7 34 27 68Maksillofasiyaltravmalar 9 21 14 44Karınvegöğüstravmaları 4 13 8 25Spinaltravmalar 2 4 6 12



çağıölümlerinin%62’sinintravmalarabağlıolduğuvebuoranın%50’denfazlasınıkafatravmalarınınoluş-turduğu bildirilmektedir.[13] Schneier ve arkadaşları-nın[11]yaptığıbirçalışmada,çocuklukçağıkafatrav-malarınedeniyleheryılyaklaşık1milyarABDDo-larıharcandığıbildirilmektedir. Burakamlarveoran-lar,diğerülkelerdeyapılançalışmalardadabenzerdir.[12,14,15]Aynıçalışmalardadikkatçekenenönemlinok-talardan biri de, çocukluk çağı travmalarının başlıcaetyolojiknedenleriolandüşmeler,yüksektendüşme-lerveyatrafikkazasıgibitravmalarıntümünün,alına-caketkinönlemlerveeğitimle,oluşmadanönlenebile-ceğiyadaazaltılabileceğidir.[1,5,10,11,14]Budaancakso-runudoğrutespitederek,çözümleriçinetkinveger-çekleştirilebilir öneriler getirmekle sağlanabilir. Hernekadarliteratürdekonuileilgilibirçokçalışmaol-masınakarşın,ülkemizdeyeterlisayıdaepidemiyolo-jikçalışmayoktur.Bunedenle,eksikolduğunudüşün-düğümüz,ÇÇKTileilgiliülkemizepidemiyolojikveritabanınakatkıdabulunmakamacıylabuçalışmaplan-lanmışvegerçekleştirilmiştir.

Çalışmamızadahiledilen851hastanın%48’ioyunçocuğu (3-7yaş),%29’uokul çocuğu (8-14yaş) ve%21 isebebeklikdöneminde (0-2yaş) idi.Buoran-

largöstermektedirki,çocuklardahaçok3-7yaşdö-nemindetravmayamaruzkalmaktadırlar.Gerekeriş-kinlerde, gerekse çocukluk çağında, kafa travmala-rıileilgiliyapılantümçalışmalardaerkeklerinkadın-lardandahafazla travmayauğradığıbildirilmektedir.[2,3,7-9,11,16-18]Buçalışmada0-14yaşgeneltabloyabak-tığımızda, erkek çocuk sayısı 550 (%65), kız çocuksayısıise301(%35)olarakbulunmuştur.Ancak,yaşgrupları incelendiğinde, bebeklik döneminde erkek/kızoranı%57’ye%43iken,okulçocuğudönemindebu oran%71’e%29’a yükselmektedir.Aynı dönem-de erişkinler için yaptığımız bir başka çalışmamız-daoran%75’e,%25’tir.Buoranlar,bebeklikçağındaerkek-kızoranıhemenhemeneşitdüzeydeiken,yaşbüyüdükçe erkeklerin travmaya uğrama riskinin art-tığını ortaya koymaktadır. Love ve arkadaşlarının[15] 2009yılındayayınladıklarıbirçalışmada,0-3yaşara-sıhastalardacinsiyetaçısındanbelirginbirfarkizlen-mediğiniortayakoymuşlardır. Bizegörebununsebe-bi,özelliklebebeklikdönemindecinsiyetfarkıolmak-sızın, ebeveynlerin çocuklarına gösterdiği dikkat vetravmariskfaktörlerieşitdüzeydeiken,yaşbüyüdük-çeerkekçocuklarınkızlaragöredahaagresifvehare-ketliolması,oyunlarınındahasertvefizikselgüceda-yalı olmasıve evdışı aktivitelerininkız çocuklarınagöredahafazlaolmasışeklindeaçıklanabilir.

Çocuklukçağıkafatravmalarınınetyolojikneden-leritümyaşgruplarıdikkatealınarakincelendiğinde,düşmelerinilksıradayeraldığıgörülmektedir.Yayın-lanmış diğer çalışmalarda da çocukluk çağında düş-melerin, kafa travması sebebi olarak önceliği izlen-mektedir.[3,7,12,14,19]Buçalışmadayaşgruplarıvedüş-me şekilleri dikkate alınarak yapılan değerlendirme-de,bebeklikdönemindeilksıradaeviçibasitdüşme-ler(%83)yeralırken,okulçocuğudönemindeiseevdışıbasitdüşmeler(%47)enyüksekorandaizlenmek-tedir.Oyunçocuğudönemindeiseeviçivedışıdüş-melerarasındabelirginbirfarkizlenmemiştir.Buso-

Ocak

0

20

40

60

80

100

120

140

Şubat

MartNisan

Mayıs

Haziran

Temmuz

Ağustos

Eylül

Ekim

Kasım

Aralık

Şekil 1.Hastalarıntravmageçirdikleriaylaragöredağılımı.

Tablo 5. Hastalarınoperasyonnedenlerinegöredağılımı

Operasyonnedeni 0-2Yaş 3-7Yaş 8-14Yaş Toplam

Çökmekırığı 7 19 8 34Epiduralhematom 3 11 16 30Çökmekırığıveepiduralhematom 1 12 4 17Subduralhematom 2 4 2 8Ateşlisilahyaralanması – 1 2 3

Tablo 6. HastalarınGlasgowÇıkışSkorunagöredağılımı

Yaşgrupları GÇS5 GÇS4 GÇS3 GÇS2 GÇS1

0-2Yaş 186 2 1 1 73-7Yaş 359 27 6 2 158-14Yaş 214 14 4 1 11Toplam(%) 759(89,2) 43(5,1) 12(1,4) 4(0,5) 33(3,8)



nuçlarözellikle0-2yaşgrubunda,eviçikazalarıazalt-mak amacıyla ebeveynlerin konu ile ilgili eğitimlerive kaza riski oluşturacak ev eşyası ve yaşama alan-larıdüzenlemelerineihtiyaçolduğunugöstermektedir.

Sonyıllardagelişmişülkelerdeolduğugibi,ülke-mizdedekadınların işhayatınadahaçokgirmesi ileortayaçıkanbirbaşkasorun,çocuklarıneviçindeyadakreşlerdekigörevlilertarafındanbakılmasıgerçeği-dir.Çalışmamızdaeviçikazalarınnekadarının,kreş-lerdeyadaçocukyuvalarındaoluştuğuileilgilikesinbirveriolmamasınakarşın,butipmerkezlerdeoluşankaza sayısında yükselme olduğunu gözlemlemekte-yiz.Sonuçta,bumerkezlerdeyadaevlerdegörevya-panbakıcılarada,konuileilgilibilinçdüzeyiniartırı-cıeğitimlerverilmesigerektiğinidüşünmekteyiz.Ça-lışmamızda,okulçocuğudönemindeiseokulda,park-larda,oyunalanlarında,bahçelerdeveyamerdivendendüşmelerönplandayeralmaktadır.Ülkemizdehalençocuklarınrahatçavegüvenlibirşekildeoyunoyna-yabilecekleriuygunalanlar sondereceazdır.Bune-denle çocuklar oyunlarını genellikle sokak araların-da, araç trafiğinin aktif olduğu yerlerde oynamakta-dır.Bu da ciddi anlamda travma riskini ortaya koy-maktadır.Literatürdede,ülkemizilebenzersorunlarifade edilmektedir.[1,2,5,10] Durkin ve arkadaşlarının[14] çalışmasındabusorunlaradikkatçekilerek,okullardatrafikgüvenliğiileilgilieğitimlerverilmesi,çocukla-ra uygunvegüvenli oyun alanları sağlanması, yapı-lansporlarileilgilikoruyucuönlemleralınması,gere-kiyorsauygunkorumamalzemelerikullanılmasıgibiönlemlerin, kafa travma sayı ve sonuçlarında iyileş-tirmelersağlayacağınıbildirmişlerdir. Bizde,ülkemiziçinbenzerönlemlerinuygunolacağıinancındayız.

Dünyanınbirçokülkesindebisikletler,ulaşımara-cı ya da spor olarak yaygın olarak kullanılmakta vebunabağlıyaşanantravmalarileilgiliçalışmalarya-yınlanmaktadır.ABD’deheryılyaklaşık500,000’denfazlakişibisikletkazasınedeniylehastanelerebaşvur-maktavebununda%68’ininçocuklarolduğubildiril-mektedir.[20]Sonyıllarda,ülkemizdedebisikletkulla-nımı,özellikleçocuklarınenönemliözgürlük,eğlen-ceve spor aracıolarakönplana çıkmaktadır.Emni-yetGenelMüdürlüğüistatistiklerinegöre2009yılın-daölümveyaralanmaiçerentoplam146,398trafikka-zasının2582’si(%2)bisikletkazasıdır.Literatüreba-kıldığında, bisiklet kazalarında yüksek oranda erkekhakimiyetivekazasonucuoluşantravmaların%33ile%70oranındakafatravmalarını içerdiğigörülmekte-dir.[17,18,21,22] Bizim çalışmamızda, bisiklet kazası ne-deniyle kafa travması geçiren hastaların %72’si er-kekolup,%47’siokulçocuğudönemindeydi.İlgiçe-kenbirbaşkakonuise,hastalarınhiçbirikazaanındakaskyadadiğerkoruyucubiraparatkullanmıyorol-masıydı.Oysa,kaskkullanımınınönemivekazasonu-cugelişenkafatravmasıciddiyetini%63ile%85ora-

nındaazalttığı,yapılanbirçokçalışmaileortayakon-muşveABD’debuçalışmalaraparalelolarak20eya-lettekaskkullanımıkanunibirzorunlulukhalinegeti-rilmiştir.[1,23,24]Bisikletkazalarınıazaltmakiçinönem-libirbaşkakonuise,bisikletkullanıcılarınaözelalan-larvetrafikiçindeyollaryapılmasıgerekliliğidir.Ül-kemizdeneyazıkki,buçeşityollarolmadığıgibi,ço-cuklarınsporveeğlenceamaçlıkullanabileceğiözelparkverekreasyonalanlarıdayokdenecekkadaraz-dır.Buverilerle,önümüzdekiyıllardagerekliönlem-ler alınmadığı vedüzenlemeler yapılmadığı takdirdebisikletkazalarınınvebunabağlıüzücüsonuçlarınar-tacağınıdüşünmekteyiz.

Trafik kazaları, çocukluk çağı kafa travmalarınınensıktespitedilenikincietyolojiksebebiolarakbir-çokçalışmaileortayakonmuştur.[2-5,7,8,14]Buçalışma-dada, trafikkazaları ikinciensıkkafa travmasebe-biolupensıkokulçocuğudönemindetespitedilmiş-tir.Bebeklikdönemindearaç içi trafikkazaları,okulçocuğudöneminde ise araç dışı trafikkazaları oran-sal olarak öncelik göstermektedir. Bu konu ile ilgilide,önleyiciyadaoluşabilecekbirkazanınüzücüso-nuçlarınıazaltacakönlemlereihtiyaçvardır.Trafikte,mevcutkurallarasürücülerinveyayalarıntitizlikleuy-ması,okullardatrafikgüvenliğiileilgilietkineğitim-lerverilmesi, çocuklarınaraç içindekurallarauygunyerlerdeveşekildeoturmaları,emniyetkemerlerikul-lanımıveçocuklarınoyunalanlarınınaktiftrafikolanyerlerdeolmamasıbaşlıcaönlemlerolaraksayılabilir.Ülkemizde, emniyet kemeri kullanımı 1992 yılında,bebek koltuğu kullanılması iseHaziran 2010’da ka-nunilezorunlukılınmışolmasınakarşın,konuileilgi-lieğitimeksikliği,ilgisizlikyadayeterlidenetimya-pılmamasıgibibirçokfaktörnedeniyle,özellikleço-cukların,küçükkazalarınsonundabilecidditravmala-rımaruzkaldığınıgözlemlemekteyiz.

Pediyatrikkafatravmalarınınoluşmanedenleriül-keler hatta bölgeler arasında farklılıklar gösterebilir.Bununenbelirginörneğiyüksektendüşmelerdir.Li-teratürde,tümserilerdeyüksektendüşmeleretyolojiksebeplerarasındaönsıralardayeralmaktaolup,olu-şumsebepleriarasındafarklarmevcuttur.Melovear-kadaşlarının[12] Fransa’da Paris bölgesinde yüksek-tendüşmeyebağlıciddikafa travmalıhastalar ile il-giliyaptıklarıbirçalışmada%72oranındapenceredendüşmeolgusubildirmişlerdir. ÜlkemizinDoğuBölge-lerindeyapılanikifarklıçalışmadaiseçatıdandüşme-lerin%41,8ve%59ileilksıradayeraldığıvemorta-liteninenyüksekolduğudüşmeşekliolarakbildiril-miştir.[25,26]Bizimçalışmamızdayüksektendüşmelerinoluşumuileilgilibelirginbirfarkizlenmemiştir.An-cak,çoklutravmavemortaliteoranınınenyüksekol-duğugrupolarakdikkatçekmiştir.

Çalışmamızdaetyolojiknedenlerarasındaateşlisi-lahyaralanmaları%1,2oranındatespitedilmiştir.Ül-



kemizden ve dünyadan yayınlanan diğer çalışmalar-dasıkyeralmayanbukonunun,artanbireyselsilah-lanmanınenciddisonuçlarındanbiriolarakdeğerlen-dirmekteyiz.

Bu çalışma sonuçları değerlendirildiğinde dikkatçekenbirbaşkaözellikise,sonyıllardadünyadadahafazlabildiriliyorolmaklabirlikte,ülkemizdedegörül-meyebaşlanankafatravmasınedeniolabilecekfizik-sel çocuk istismarı ya da sarsılmış bebek sendromuolarak tanımlanan etyolojik neden ile başvuran has-tatespitedememişolmamızdır.ABD’de2009yılındaGillvearkadaşları[27]tarafındanyapılanvekafatrav-masınedeniylehayatınıkaybeden59hastanınotopsisonuçlarını içerençalışmalarında,%22oranındasar-sılmış bebek sendromuna ait bulgular elde etmişler-dir.Hastalarınbaşvuruöyküleriincelendiğinde,sade-ce%40oranındasarsılmışbebeköyküsüalınabilmiş,gerikalanailelerbaşkatravmasebepleribildirmişler-dir.[27] Norveç’de yapılan bir başka çalışmada çocukistismarı oranı %0,33 olarak bildirilmiştir.[16] Şahinvearkadaşları[9] tarafındanyapılanbirderlemeçalış-masındaise,çocukistismarıönemlibirçocuklukçağıkafa travması nedeni olarak değerlendirilmiştir. Bi-zimçalışmamızdaise,bunedenlebaşvuranhastates-pitedemeyişimizinenönemlinedeninin,ebeveynlerikonuileilgiliuygunveyeterlisorgulamadakieksikli-ğimizveyapılanotopsilerinnedeneyönelikdeğerlen-dirme eksikliği olabileceğini düşünmekteyiz.Sonuç-tabukonudadahafazlaçalışmayaveacilservislerdedahaözenlidavranmayaihtiyaçolduğuaçıktır.

Hastalarıntravmageçirdikleriaylardikkatealına-rakyapılandeğerlendirmede,ilksırayıAğustosayıal-mıştır.Mayıs-Eylülaylarıarasındakikafatravmasıne-deniyleyatırılanhastaoranı%60olaraktespitedilmiş-tir.Doğaldırki,çocuklarhavalarınısındığıveokulla-rıntatilolduğuyazaylarındadahaçokevdışındaza-mangeçirmektevedahaçoktravmayamaruzkalmak-tadırlar.Yapılan diğer çalışmalardaki sonuçlarda, bi-zimçalışmamızıdesteklerniteliktedir.[2,5,14,28]

HastalarınacilservisegirişGKS’larıincelendiğin-de,hafiftravmaların%74,ortaveağırtravmalarınise%26oranındaolduğugörülmektedir.Ülkemizdeyapı-landiğerçalışmalarda,ortaveağırkafatravmasıora-nı,Öktenvearkadaşlarıtarafından%16,7,Şimşekvearkadaşları tarafındanise%29,9olarakbildirilmiştir.[7,8]Buoranlarda,bizimçalışmamızlabenzerlikgös-termektedir.

Hastalarımızın kafa travması dışında eşlik edentravmasebeplerinebakıldığında,ilkikisırayıortope-dik travmalar ve maksillofasial travmaların aldığınıgörmekteyiz.Çalışmamızdaki bu tespit, literatürdekidiğerserilerileaynısonucuvermektedir.[7,8,28]

Buçalışmada87(%10,5)hastayatoplam92ope-rasyonuygulandı.Operasyonlarbebeklikveoyunço-

cuğudönemindeensıkçökmekırığınedeniyle,okulçocuğu döneminde ise epidural hematom nedeniy-legerçekleştirildi.Öktenvearkadaşlarının[8]1996yı-lındayayınladıklarıserilerindeoperasyonoranı%23,8olarakverilmiştir. Şimşekvearkadaşları[7]iseaynıora-nı%18,2olarakbildirmişlerdir. Herikiçalışmadada,bizimçalışmamızlabenzer olarak epidural hematomveçökmekırığınedeniylegerçekleştirilenoperasyon-larilksıralarıalmışlardır.

Çocukluk çağı kafa travmalarının ciddi bir halksağlığı sorunu olarak değerlendirilmesinin en önem-lisebeplerindenbiride,butravmalarınnedenolduğumaliyettablosudur.Schneiervearkadaşlarının[11]2006tarihliçalışmasında,pediyatrikkafatravmalarınede-niyle yıllık 1milyarABDDoları harcama yapıldığıbildirilmektedir. Aynıçalışmadaortalamayatışsüresi4,5günolarakverilmişvetoplamda228,988günya-takişgaledilmişveyatakişgaloranındakız-erkekfar-kıtespitedilmemiştir.Ülkemizdeyapılanbirbaşkaça-lışmadaiseortalamayatışgünü5,6olarakbildirilmiş-tir.[7]Bizimçalışmamızadahiledilen851hastatoplam3224günhastanedeyataraktedaviedilmişlerdir.Orta-lamayatışgünü3,8olup,bebeklikdönemiortalama-sı 2,8 iken okul çocuğu dönemindeki ortalamayatışsüresi4,9günolaraktespitedilmiştir.Bizimçalışma-mızdadadiğerçalışmalarlabenzerolarakyatışoranla-rındabelirginkız-erkekfarkıizlenmemiştir.

Çalışmamızda GÇS’ye göre yapılan değerlendir-mede,hastalarımızın%89,2’sitamiyileşmeiletabur-cuedilirken,mortalite%3,8olarakbulunmuştur.%7oranındahastaiseçeşitliderecelerdesakatlıklarileta-burcu edilmişlerdir. Literatürdeki geniş serilere bak-tığımızda,mortaliteoranlarıbuçalışmailebenzerdir. [5,7,8,11]Mortalitesebeplerimizisedahaönceyapılança-lışmalardadadikkatçekildiğiüzere,yüksektendüşmevetrafikkazasıgibiçoklutravmanedeniolanyaralan-matipleridir.[4,5,7,8,12,25]

Sonuçolarak,tümdünyadaönemlibirhalksağlı-ğıolanpediyatrikkafatravmalarınınbüyükçoğunlu-ğuönlenebilirnedenlerdenkaynaklanmaktadır.Geliş-mişülkelerdeolduğugibiülkemizdede,ayrıntılıbi-limselçalışmalarınsayısıartırılmalıveuygunönlem-lerlekonuileilgiliüzücüsonuçlarazaltılmayaçalışıl-malıdır.Buanlamda,ailelerinveçocukbakıcılarınıneğitimi,okullardaçocuklarıntrafikeğitimi,belediye-lerinveidarecilerintrafikveçocukoyunalanlarıileil-giliuygundüzenlemeleryapmaları,travmaoluştuktansonragerekliilkyardımınenkısasürededoğrubirşe-kildeuygulanmasıvehastanındoğrumerkeze,enuy-gunşekildeulaştırılmasıbüyükönemarzetmektedir.

KAYNAKLAR1. BowmanSM,BirdTM,AitkenME,TilfordJM.Trends in

hospitalizationsassociatedwithpediatrictraumaticbrainin-juries.Pediatrics2008;122:988-93.

2. GürsesD, Sarıoğlu-BükeA, BaşkanM,HerekÖ,Kılıç İ.



Travma nedeniyle çocuk acil servise başvuran hstalarınepidemiyolojik değerlendirmesi. Ulusal Travma Dergisi2002;8:156-9.

3. Verma S, Lal N, Lodha R, Murmu L. Childhood traumaprofile at a tertiary care hospital in India. Indian Pediatr2009;46:168-71.

4. YanagawaY,SakamotoT.CharacteristicsofpediatrictraumainanurbancityinJapan.PediatrEmergCare2009;25:572-4.

5. TabishA,LoneNA,AfzalWM,SalamA.TheincidenceandseverityofinjuryinchildrenhospitalisedfortraumaticbraininjuryinKashmir.Injury2006;37:410-5.

6. Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE. Traumaticbrain injury in theUnitedStates.Atlanta,GA:Centers forDiseaseControlandPrevention;2006.

7. SimşekO,HiçdönmezT,HamamcıoğluMK,KılınçerC,Par-sakT,TiryakiM,etal.Pediatricheadinjuries:aretrospectiveanalysisof280patients.UlusTravmaDerg2005;11:310-7.

8. ÖktenAİ,YalmanM,KaptanoğluE,GülB,GeziciAR,Ser-telİveark.Pediatrikkafatravmaları.UlusalTravmaDergisi1996;2:94-9.

9. ŞahinS,DoğanŞ,AksoyK.Çocuklukçağıkafatravmaları.UludağÜniversitesiTıpFakültesiDergisi2002;28:45-51.

10.Diamond IR,ParkinPC,WalesPW,BohnD,KrellerMA,Dykes EH, et al. Preventable pediatric trauma deaths inOntario: a comparative population-based study. J Trauma2009;66:1189-95.

11.SchneierAJ,ShieldsBJ,HostetlerSG,XiangH,SmithGA.IncidenceofpediatrictraumaticbraininjuryandassociatedhospitalresourceutilizationintheUnitedStates.Pediatrics2006;118:483-92.

12.MeloJR,DiRoccoF,Lemos-JúniorLP,RoujeauT,ThélotB,Sainte-RoseC,etal.Defenestrationinchildrenyoungerthan6yearsold:mortalitypredictorsinsevereheadtrauma.ChildsNervSyst2009;25:1077-83.

13.National Center for Injury Prevention and Control. Web-basedInjuryStatisticsQueryandReportingSystem.Avail-able at: http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/mortrate 10_sy.htlm.(Accessed:October29,2007).

14.DurkinMS,LaraqueD,LubmanI,BarlowB.Epidemiologyandpreventionoftrafficinjuriestourbanchildrenandado-lescents.Pediatrics1999;103:e74.

15.LovePF,TepasJJ3rd,WludykaPS,Masnita-IusanC.Fall-relatedpediatricbraininjuries:theroleofrace,age,andsex.JTrauma2009;67:12-5.

16.Brudvik C. Child injuries in Bergen, Norway. Injury2000;31:761-7.

17.Klin B, Rosenfeld-Yehoshua N, Abu-Kishk I, Efrati Y,Kozer E, Jeroukhimov I, et al. Bicycle-related injuries inchildren: disturbing profile of a growing problem. Injury2009;40:1011-3.

18.GüzelA,ErsoyB,DoğrusoyY,KüçükuğurluoğluY,AltınelT, Karasalihoğlu S. Bisiklet kazası nedeniyle çocuk acilünitemizebaşvuranolgularındeğerlendirilmesi.UlusTrav-maAcilCerrahiDerg2006;12:299-304.

19.HallJR,ReyesHM,HorvatM,MellerJL,SteinR.Themor-talityofchildhoodfalls.JTrauma1989;29:1273-5.

20.Injury-control recommendations: bicycle helmets.NationalCenterforInjuryPreventionandControl,CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep1995;44:1-17.

21.ShahS,SinclairSA,SmithGA,XiangH.Pediatrichospi-talizationsforbicycle-relatedinjuries.InjPrev2007;13:316-21.

22.YeungJHH,LeungCSM,PoonWS,CheungNK,GrahamCA,RainerTH.Bicyclerelatedinjuriespresentingtoatrau-macenter inHongKong.Injury,Int.J.CareInjured2009,40;555-559.

23.MarshE,ConnorS,WesolowskiK,GrisoniE.Preventingbicycle-relatedhead trauma inchildren. IntJTraumaNurs2000;6:117-22.

24.Thompson RS, Rivara FP, Thompson DC.A case-controlstudyoftheeffectivenessofbicyclesafetyhelmets.NEnglJMed1989;320:1361-7.

25.Al B, Yildirim C, Coban S. Falls from heights in andaroundthecityofBatman.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2009;15:141-7.

26.GüzelA,CeylanA,TatliM,BaşoğulM,OzerN,KahramanR,etal.FallsfromheightinchildhoodinDiyarbakirprov-ince:aquestionnairestudycombinedwithclinicaldata.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2009;15:277-84.

27.Gill JR, Goldfeder LB, Armbrustmacher V, Coleman A,MenaH,HirschCS.Fatalhead injury inchildrenyoungerthan2yearsinNewYorkCityandanoverviewoftheshakenbabysyndrome.ArchPatholLabMed2009;133:619-27.

28.Güzel A, Karasalihoğlu S, Küçükuğurluoğlu Y. Evalua-tion of the fall-related trauma cases applied to our pediat-ricemergencydepartment.UlusTravmaAcilCerrahiDerg2007;13:211-6.

173


Case Report Olgu Sunumu


A rare cause of chronic rectal bleeding in children; solitary rectal ulcer: case report

Çocuklardakronikrektalkanamanınnadirbirsebebi;Soliterrektalülser:Olgusunumu

Abdulkerim TEMİZ,1 Burak TANDER,2 Muhyittin TEMİZ,3 Sancar BARIŞ,4 Ender ARITÜRK2

Altgastrointestinalkanamayanedenolansoliterrektalül-ser,çocuklardaoldukçanadirgörülür.Nadirgörülmesi,öz-günolmayanbulgularlaortayaçıkması,bukonudayeter-li deneyimin olmaması ve çeşitli rektal hastalıkları taklitetmesi,bazıçocukhastalardayanlışveyagecikmiştanıyanedenolabilmektedir.Burada,belirtilerinbaşlangıcından2yıl sonra tanısı konan, yüksek lifli diyet, laksatif, tuvaleteğitimivesükralfatlavmantedavisineiyiyanıtverensoli-terrektalülserli10yaşındakibirolgusunuldu.Anahtar Sözcükler:Çocuk;gastrointestinalkanama;soliter;rek-tal;ülser.

Solitaryrectalulcercausinglowergastrointestinalbleedingisextremely rare inchildren.Rarepresentation,non-spe-cificsymptoms,insufficientexperience,andcharacteristicsmimickingotherrectaldiseasesmaycausemisdiagnosisordelayofdiagnosisinsomepediatricpatients.Here,were-porta10-year-oldboywithsolitaryrectalulcerdiagnosedtwoyearsafteronsetofthesymptomswhorespondedwelltotheconservativetherapy,includinghigh-fiberdiet,laxa-tives,defecationtraining,andsucralfateenema.Key Words:Children;gastrointestinalbleeding;rectal;solitary;ul-cer.

Lowergastrointestinal(GI)bleedingisacommonprobleminchildren,anditresolvesspontaneouslyinmanyinstances.[1,2]Althoughsolitaryrectalulcersyn-drome(SRUS)causinglowerGIbleedingisrelativelywell documented in adult series, pediatric cases areextremelyrare,andonlyafewcasereportshavebeenpublished.TheincidenceofSRUSwasreportedbyEl-Khayatetal.andbyMandhantobe1.5%inchildrenwith rectal bleeding and 3.5%within chronic lowerGIbleeding,respectively.[1,3]However,theexactinci-denceisunknowninchildhood.

Rare presentation, non-specific symptoms, insuf-ficient clinic andpathologic experience, and charac-teristicsmimickingotherrectaldiseasesarethecausesoffailureanddelayofdiagnosisinsomepediatricpa-tientswithSRUS.[4,5]TjandraandRaoetal.reported

themeanperiodbetween theonsetof thesymptomsand correct diagnosis to be 7.8 years and 4.5 years,respectively.[5,6]

Wereporta10-year-oldboywithSRUSdiagnosedtwoyearsaftertheonsetofthesymptomsandwedis-cusshisclinicalcourseinlightoftheliterature.

CASE REPORTA13-year-oldboywithatwo-yearhistoryofrectal

bleeding,mucousdefecationandchronicconstipationwas admitted. He reported straining defecation, andno rectal digitation or rectal prolapsuswith detailedhistory.Nopathologicfindingwasdetectedonrectalexamination.PlainabdominalX-ray,contrastbariumenema and investigation for parasitic infestation re-vealednopathology.Therectoscopicandcolonoscop-

Departments of 1Pediatric Surgery, 3General Surgery, Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine, Hatay; Departments of 2Pediatric Surgery, 4Pathology, Ondokuz Mayis University, Faculty of Medicine, Samsun, Turkey.

Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, 1Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 3Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Hatay; Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp

Fakültesi, 2Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 4Patoloji Anabilim Dalı, Samsun.

Correspondence (İletişim): Abdulkerim Temiz, M.D. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi ABD, 31100 Antakya, Hatay, Turkey.Tel: +90 - 326 - 245 51 14 e-mail (e-posta): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.96658

icexaminationshoweda2x3cmulcercoveredwithfibrinousexudatesontheposteriorrectalwall(Fig.1)andtwoulcersof1x2cmand2x4cmontheantero-lateralrectalwall2cmand10cmproximaltotheden-tateline,respectively,aswellas2x4cmhyperemialocated25cmabovethedentateline.Themostdistallesionwasexcisedwithnormalmucosasurroundingthe ulcer. Histopathological examination revealedwidesuperficialmucosalulceration,mixedinflamma-torycell infiltration,vascularproliferation, increasedfibrous tissue, and extended glandular structures onthelaminapropriaindicatingaSRUS(Fig.2).Thepa-tientwastreatedconservativelywithahigh-fiberdiet,laxative,defecationtraining,and10%solutionofsu-

cralfateenematwicedailyfortwomonths.Asecondrectosigmoidoscopywasperformedaftersixmonths,and no pathologic lesion could be detected. He be-camecompletelyasymptomaticduringthethree-yearfollow-up.

DISCUSSIONSolitary rectal ulcer syndrome (SRUS) was first

described byCruveilhier in 1830.[3,7,8] Its etiology isstillunclear.[4,9-11]Previously,rectalmucosalischemiaandtraumawerereportedtoberelatedintheetiologyofSRUS.[7,11-13]Defecationstrainingcausespuborecta-lisrelaxationallowingthestoolpassageinthenormalsituation. Rutter demonstrated increased puborectalelectromyographicactivityinpatientswithSRUSandcited thisabnormality for thepathogenesisofSRUSwithrectalprolapsus.[14]Womacketal.[15]reportedinanadult studyoccultormanifest rectalprolapsus in94%ofpatientswithincreasedintrarectalpressureandelectromyographicactivityoftheexternalanalsphinc-ter.Theyconsideredthattheincreasedactivityoftheexternalanalsphincterrequireshighintrarectalpres-sure to perform defecation. Thus, they claimed thatrectal prolapsuswith high intrarectal pressuremightbe the cause of themucosal damage. Satish et al.[6] found dyssynergia, rectal hypersensitivity, paradoxi-calanalcontraction,andimpairedevacuationin82%oftheirpatients.Defecographymayshowtheevidentand occult rectal prolapsus, delayed evacuation ofradiocontrast, and enterocele.[6,7,13] For technical rea-sons,wedidnotperformadefecographyoranorectal



Fig. 1. Therectalexaminationshowsa2x3cmulcercov-Therectalexaminationshowsa2x3cmulcercov-eredwith fibrinous exudates on the posterior rectalwall,2cmproximaltothedentateline.

Fig. 2. Widespreadsuperficialepithelialulceration,mixedinflammatorycellinfiltrationwithvascularproliferationandincreasedfibroblasticactivityareseeninthehisto-pathologicalevaluation.


manometricstudyinourpatient; therewasahistoryofstraining,butnoevidenceofrectalprolapsus.SometrialssuggesteddigitaltraumatotherectalmucosaasapossiblefactorindevelopingSRUS.[6,11-13,16,17]Basedon these reports,high intrarectalpressurewithover-activeexternalsphincter,abnormalcontractionofthepuborectalismuscles,andanaldigitationsleadtove-nous congestion, mucosal ischemia and ulceration.[12,13,16-19] However, none of the affirmed hypothesescanexactlyexplainthepathogenesis.[4,9,11]

Although SRUS presents generally with rectalbleeding,mucus passage, rectal pain, and tenesmus,additionalcomplaintssuchasconstipationordiarrhea,prolonged straining, altered bowel habits, and rectalprolapsusmaybediscoveredonceadetailedhistoryisobtained.[5,7,8,10,18]Gabraetal.[20] reportedacaseofSRUSwhopresentedwith severe rectal stricture. In26%and21%ofa seriesofpatientswithSRUS in-cludingchildrenandadults,Tjandraetal.[5] reportedpresence of psychiatric disorders and absence ofsymptoms,respectively.Theprimarysymptominourcasewasrectalbleeding,whichisalsoreportedtobemostcommonsymptominthepediatricagegroup.

There is some confusion about the term SRUS.Thelesionsmaynotbeonlysolitarybutcanalsobemultipleorcircumferential.Multipleulcershavebeenreported in 30% of patients.[17] The endoscopic ap-pearanceofSRUScanbeofthreemacroscopictypes:ulcerative, polypoid and hyperemic. The ulcerativeformisthemostcommoninchildren(60%).Thesiteofthelesionsdoesnotdifferbetweenthethreetypes.Themostfrequentsitesare theanteriororanterolat-eralwall of the rectum, 5 to 10 cmproximal to thedentateline.Ulcersareusually1cmto1.5cmandareencircledwithhyperemicmucosa.[8,12,16-19]Contrarytothisgeneralinformation,threeofthefourulcersinourpatientwere larger than expected and their localiza-tionwasoutsidethe5to10cmareaabovethedentateline,whichisthetraditionallocalization.

Ulcerative and hyperemic types of SRUS can beconfused with inflammatory bowel diseases, espe-cially with Crohn’s disease.[4,5,7,16,17,19,20] In previousreports, the macroscopic appearance of the hyper-plastic type could not be distinguished from inflam-matorypolypof therectumorvillousadenoma.[4,7,19] ThecharacteristichistopathologicalfindingsofSRUSthat provide differentiation from other diseases areobliteration with increased fibroblastic activity andpresenceofcollagendepositioninthelaminapropria,distortionofcryptarchitecture,lackofepithelialdys-plasia,regenerativechangesincryptepithelium,andmusclefibersderivedfrommuscularismucosainthesurroundingtissue.[1,7,9,12,13,16,17]

ThediagnosisofSRUSisestablishedbyapprais-ing symptoms together with endoscopic appearance

and histopathologic findings. Since it is quite rarein childrenand symptomsarenot characteristic, cli-nicians, endoscopists and pathologists should keepSRUS inmind to prevent delayed diagnosis.There-fore, clinicians should inquire at length about thebowelhabitsinchildrenwithrectalbleedingbecausedefecationhabitschangetowardsconstipation,whichwasapprovedasoneoftheetiologicfactorsofSRUSinschool-agedchildrenwithpreviouslyregularhabits.Thus,constipationhistorycanbehelpfulinreachingthecorrectdiagnosis.

ThereisnoagreementonthetreatmentofSRUS.[7,9,12,21] Whatever the treatment method of choice,the goal of the treatment is to recover bowel habitsand improve rectal ulcers. The initial stage of thetreatment strategymust be a conservative approach,which includes defecation training for the patientandbehavioralmodificationunless there isevidenceof full-thicknessormucosal rectalprolapsus that re-quires surgical intervention. Defecation training in-cluding avoidance of straining and anal digitations,biofeedback,high-fiberdiet,andsomemedicationareprincipal components in the conservative treatment.[4,7,8,12,13]Someauthorshaveproposedtopicalsteroids,sulfasalazineorlocalexcisionofthepolypoid-typele-sioninpatientswithSRUS;however,therearestudiesreporting these treatments as being insufficient.[5,7-9]Zargar et al.[21] obtained clear improvement in clini-calsymptomsandtheendoscopicappearancewithsu-cralfateenemas.Nevertheless,nomarkedhistologicalchangewasfound.ManycliniciansstillusesucralfateretentionenemasforthetreatmentofSRUS,withlim-ited success.[21,22]We obtained complete recovery inbothclinicalcomplaintsandendoscopicpicturewithconservativetreatmentincludinghigh-fiberdiet,laxa-tives,defecationtraining,andsucralfateinourpatienttwomonthsafteronsetofthetreatment.

Rao[6] demonstrated thatbiofeedback therapy im-proves dyssynergia, bowel symptoms, and mucosalchangesandreformsdefecationdynamics.Theysug-gested the biofeedback therapy for routinemanage-mentofpatientswithSRUS,especiallyinthosewhoarerefractorytothemedicaltreatment.

Forthepatientswithaccompanyingrectalprolap-susorthosewhodonotrespondtothemedicaltreat-ment,manysurgicaltechniquessuchasEkehorn’sandDelorme’s sacral rectopexy, the Ripstein procedureandlowanteriorresectionweredescribedpreviously.[4,8,5,19]Bonnardetal.[18]performedlaparoscopicrecto-pexyinchildrenwithSRUSwhodidnotimprovewithmedicaltreatment.However,thereisstilllittleknowl-edgeaboutresultsofsurgicaltreatmentinchildren.

Inconclusion,SRUSmustbekeptinmindinchil-drenpresentingwithchronicrectalbleedingwhoarerefractory to treatment. Endoscopic examination is

A rare cause of chronic rectal bleeding in children

necessarytopreventdelayeddiagnosisormisdiagno-sis. Increase in thenumberof reportedpatientswhoarediagnosedandtreatedsuccessfullywillexpandourknowledgeonthediagnosisandtreatmentofSRUSinpediatriccases.

REFERENCES1. Mandhan P. Sigmoidoscopy in children with chronic

lower gastrointestinal bleeding. J Paediatr Child Health2004;40:365-8.

2. TanderB.Managementoflowergastrointestinalbleedinginchildren.PediatricForum2005;4:18-22.

3. El-KhayatHA,El-HodhodMA,AbdEl-BassetFZ,TomoumHY,El-SaforyHA,HamdyAM.RectalbleedinginEgyptianchildren.AnnTropPaediatr2006;26:337-44.

4. Ertem D,AcarY, Karaa EK, Pehlivanoglu E.A rare andoften unrecognized cause of hematochezia and tenesmusin childhood: solitary rectal ulcer syndrome. Pediatrics2002;110:e79.

5. Tjandra JJ, FazioVW, Petras RE, Lavery IC, Oakley JR,MilsomJW,etal.Clinicalandpathologicfactorsassociatedwithdelayeddiagnosisinsolitaryrectalulcersyndrome.DisColonRectum1993;36:146-53.

6. RaoSS,OzturkR,DeOcampoS,StessmanM.Pathophysi-ologyandroleofbiofeedbacktherapyinsolitaryrectalulcersyndrome.AmJGastroenterol2006;101:613-8.

7. KiriştioğluI,BalkanE,KiliçN,DoğruyolH.Solitaryrectalulcersyndromeinchildren.TurkJPediatr2000;42:56-60.

8. ShararaAI,AzarC,AmrSS,HaddadM,EloubeidiMA.Sol-itaryrectalulcersyndrome:endoscopicspectrumandreviewoftheliterature.GastrointestEndosc2005;62:755-62.

9. KumarM,PuriAS,SrivastavaR,YachhaSK.Solitaryrectalulcerinachildtreatedwithlocalsulfasalazine.IndianPedi-atr1994;31:1553-5.

10.TekantGT, SeverN,UhriM,Evren I,BulutM. PediatricSurgery1989;3:122-3.

11.Morio O, Meurette G, Desfourneaux V, D’Halluin PN,BretagneJF,SiproudhisL.Anorectalphysiologyinsolitaryulcer syndrome: a case-matched series.DisColonRectum2005;48:1917-22.

12.Bishop PR, NowickiMJ, Subramony C, Parker PH. Soli-tary rectal ulcer: a rare cause of gastrointestinal bleedingin an adolescent with hemophiliaA. J Clin Gastroenterol2001;33:72-6.

13.GodboleP,BotterillI,NewellSJ,SagarPM,StringerMD.Solitaryrectalulcersyndromeinchildren.JRCollSurgEd-inb2000;45:411-4.

14.Rutter KR. Electromyographic changes in certain pelvicfloorabnormalities.ProcRSocMed1974;67:53-6.

15.Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, Morrison JF.Pressureandprolapse-thecauseofsolitaryrectalulceration.Gut1987;28:1228-33.

16.MartíndeCarpiJ,VilarP,VareaV.Solitaryrectalulcersyn-drome inchildhood:a rare,benign,andprobablymisdiag-nosed cause of rectal bleeding. Report of three cases. DisColon Rectum 2007;50:534-9. doi:10.1007/s10350-006-0720-1.

17.SinghB,MortensenNJ,WarrenBF.Histopathologicalmim-icryinmucosalprolapse.Histopathology2007;50:97-102.

18.BonnardA,MougenotJP,FerkdadjiL,HuotO,AigrainY,DeLagausieP.Laparoscopicrectopexyforsolitaryulcerofrectumsyndromeinachild.SurgEndosc2003;17:1156-7.

19.Tjandra JJ,FazioVW,Church JM,Lavery IC,Oakley JR,MilsomJW.Clinicalconundrumofsolitaryrectalulcer.DisColonRectum1992;35:227-34.

20.GabraHO,RobertsJP,VariendS,ShawisRN.Solitaryrectalulcer syndrome in children.A report of three cases. Eur JPediatrSurg.2005;15:213-6.

21.ZargarSA,KhurooMS,MahajanR.Sucralfateretentionen-emasinsolitaryrectalulcer.DisColonRectum1991;34:455-7.

22.BatmanF,ArslanS,TelatarH.Effectofsucralfateenemainthetreatmentofsolitaryrectalulcer.Endoscopy1988;20:128.



177




Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident:a case report

Go-kartkazasısonucureplantasyonuyapılanskalpavülsiyonu:Olgusunumu

Erdem GÜVEN, Karaca BAŞARAN, İbrahim MEYZİN, Barış KEKLİK, Ufuk EMEKLİ

Mikrocerrahinin günümüzde gelişmesiyle birlikte değişikmekanizmalarlaoluşanvebaşarılıbirşekildereplanteedi-lenskalpavülzyonolgularınarastlamaktayız.Dahaöncekiyayınlardatekartervevenilebaşarılıbirsonuçalınabile-ceğibelirtilmişolsada,günümüzdebirdençokartervevenanastomozununbaşarıyıarttırdığıbilinmektedir.Bugörüş-tenyolaçıkarak,mekanizmaveanastomozsayısıaçısındandeğerlendirdiğimizdego-kartmotorkayışınakaptırmaso-nucumeydanagelmişilginçbirolguörneğisunuldu.Anahtar Sözcükler:Replantasyon;skalp.

With thedevelopment ofmicrosurgery, successfully re-planted cases of scalp avulsions have been reported. Inspiteofpreviouspublicationsof replantationsbasedonasinglearteryandvein,itisnowacceptedthatmultipleanastomosesincreasethesuccessrate.Wepresenthereinthe case of a successfully replanted avulsion in a childwhocaughtherhairinago-kartmotorbelt,andwedis-cuss themechanismof injuryandnumberofanastomo-ses.Key Words:Replantation;scalp.

Althoughscalpavulsioncasesarenot commonlyencountered,scalpavulsionisimportantinmicrosur-gerypractice.Duetothelackofcases,itisnoteasytofindlargeseriesintheliterature.[1]However,interest-ingcasesofavulsionshavebeenreportedinthelitera-ture previously.[2] In termsof a differentmechanismofaction,wepresenthereinthecaseofasuccessfullyreplantedavulsioninanine-year-oldgirlwhocaughtherhairinago-kartmotorbelt.

CASE REPORTAnine-year-oldgirlwasadmittedtotheemergen-

cydepartmentbecauseofascalpavulsionfollowingago-kartracingcaraccident.Onexamination,90%ofthescalpwasavulsedtotally(Fig.1a).Theamputatedscalpwasdamagedcentrallyinadditiontoperipheralavulsions (Fig. 1b, c).Following stabilization in theemergencydepartment,thegirlwastakentotheoper-atingroomforreplantationafterafour-hourcoldisch-

emiaperiod.Bilateraltemporalandleftoccipitalarter-ieswereanastomosed.Forvenousdrainage,bilateraltemporalveinsplusbilateralsupratrochlearveinswereused.Veingraftswerenotusedduring repair.Threeweekspostoperatively,excludingasmallareaontheleftoccipitalregion,replantationwasdeterminedsuc-cessful(Figs.1d-ı).

DISCUSSIONBefore the development of microsurgery, scalp

avulsionsweretreatedascompositegrafts,theresultsofwhichwerenotverysatisfactory.[3]In1974,Milleret al.[4] accomplished the first microsurgical replan-tationofascalpavulsion.Sinceearly times,variouscasesofreplantationswerepublished,mainlyascasereports.ThewidestserieswaspublishedbyChengetal.[5]in1996,whichwascomposedof20cases.[5]

Due to goodvasculature and collateral supplyofthescalp,manyhaveadvocatedtheadequacyofsingle

Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul.

Correspondence (İletişim): İbrahim Meyzin, M.D. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD, Çapa, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 273 12 39 e-mail (e-posta): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.48208



(ı)(ı)

Fig. 1. (a, b) Near total amputation of thescalp. (c) Central and peripheralavulsed amputate. (d, e) Post-opera-tive3rd-weekview.Excludingasmallarea on the left occipital region, re-plantationwassuccessful.(f-ı) Sixth-monthviewsofthepatient.

(a)

(c)

(e)

(g)

(ı)

(b)

(d)

(f)

(h)


arteryandveinanastomosis.[5]However,manyauthorsnowthinkthatmultipleanastomosescanincreasetheoverall success rate.[6] For instance, in a study per-formedbyChengetal.,[5]moreeffectiveresultswereobserved with multiple anastomoses together withveingrafts.

In this report,wepresentan interestingcaseofascalpavulsioninayounggirlfollowingago-kartin-jury.Wepreferredtomakemultipleanastomosesduetothegloballyavulsedamputateandobtainedaverysatisfactoryresult,whichsupportsthefactthatmulti-pleanastomosescanincreasetheoverallsuccessrate.

REFERENCES1. Yin JW,Matsuo JM,HsiehCH,YehMC,LiaoWC, Jeng

SF.Replantation of total avulsed scalpwithmicrosurgery:

experience of eight cases and literature review. J Trauma2008;64:796-802.

2. Hazani R, Buntic RF, Brooks D. Microsurgical scalp re-construction after a mountain lion attack.Ann Plast Surg2008;61:265-8.

3. ArakiK,HatanoT,TokiM,etal.Replantationofa totallyavulsedscalpwithoutmicrovascularanastomosis.ActaNeu-rochir1999:141:1353-4.

4. MillerGd,AusteeEJ,ShjellJA.Successfulreplantationofan avulsed scalp bymicrovascular anastomoses. Plast Re-constrSurg1976:58:133-6.

5. ChengK,ZhouS,JiangK,WangS,DongJ,HuangW,ChangT.Microsurgicalreplantationoftheavulsedscalp:reportof20cases.PlastReconstrSurg1996;97:1099-106;discussion1107-8.

6. NahaiF,HureauJ,VasconezLO.Replantationofana-entirescalpandearbymicrovascularanastomosesofonlyonear-teryandonevein.BrJPlastSurg1978;31:339.

Replantation of scalp avulsion following a go-kart accident

180




Life-threatening abdominal injury during a soccer game: a rare clinical case

Futbolmaçındagelişenhayatıtehditedicikarınyaralanması:Nadirbirklinikolgu

Eray KARA,1 Gökhan İÇÖZ,2 Sinan ERSİN,2 Ahmet ÇOKER2

Futboldünyadayaygınbirspordurveciddikarınyaralan-malarınayolaçabilir.Bununlabirlikte,cerrahigirişimge-rektirecekkarınorganıyaralanmalarınadirenbildirilmiş-tir.Futbolmaçıesnasındayaralananvekarıncerrahisiuy-gulananbirolgusunuldu.Hastayadistalpankreatektomi,splenektomi,kolesistektomi,kolodoktomiveTtüpdrenajuygulandı.Hastaameliyatsonrasıyedincigünkomplikas-yonsuzolaraktaburcuedildi.

Anahtar Sözcükler:Karınyaralanması;futbol,cerrahi.

Soccer(football)isapopularsportworldwideandcanre-sultinsevereabdominalinjuries.Nevertheless,theneces-sity of surgical intervention for abdominal organ injurieshasbeenreportedrarely.Wereportacasewhowasinjuredduringasoccergamewhounderwentabdominalsurgery.Distalsubtotalpancreatectomy,splenectomy,cholecystec-tomy, and choledochotomy + T-tube drainage were per-formed.Hewas discharged on the postoperative seventhdaywithoutanycomplication.Key Words:Abdominalinjury;soccer;surgery.

Over the past twodecades, soccer (referred to as“football”inEurope)hasrapidlyincreasedinpopular-ity,withnearly80millionyoungandrecreationalplay-ers worldwide.[1] This widespread participation hasbeenaccompaniedbyalargenumberofinjuries.Soc-cerinjuriesarereportedtobeonlyone-fifthasfrequentas and less severe than injuries sustained inAmeri-canfootball.[2,3]Intra-abdominalorganinjuriesduetosportstraumas,especiallyinsoccer,arerelativelyrare.Hereby,wepresentacasewithsplenicartery lacera-tionandpancreasandgallbladderinjuriesduetobeingkneedintheabdomenduringafootballgame.

CASE REPORTAn 18-year-old male football player complained

ofmild, chronic, non-colicky abdominal pain, vom-iting and nausea following blunt abdominal traumacausedbybeingkneedintheabdomen.Althoughhefeltfineimmediatelyafterthetrauma,hewastakentothemedicalcenter12hourslater.Thephysicalsigns

onadmissionwereabdominalpainwithreboundten-derness in all quadrants, vomiting and nausea. Thepain,whichhadbeenpresent approximately the lastsixhours,hadgraduallyworsened.Thepatient’sbloodpressurewas120/70mmHg,withpulseof100/min.NoanomaliesweredetectedonabdominalX-ray,butultrasonography and computerized tomography re-vealedenlargementandedemaofpancreaticbodyandfluidcollectionwithinthepelvis(Fig.1).Thelabora-toryvaluesofthepatientwereasfollows:hematocrit:40.6%,white blood cell (WBC): 13700/mm3, aspar-tate aminotransferase (AST): 31U/ml, alanine ami-notransferase(ALT):30U/ml,lactatedehydrogenase(LDH):461U/ml,andserumamylase:1048U/ml.Asaresult,surgicalinterventionwasdecided.

On surgical exploration of the abdomen, a largehematomaentirely involving the transversemesoco-lon, transectionof thepancreaticbody, lacerationofsplenicvessels,andpartialhematomainthegallblad-

1Department of General Surgery, Celal Bayar University, Faculty of Medicine, Manisa; 2Department of General Surgery, Ege University,

Faculty of Medicine, Izmir, Turkey.

1Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Manisa; 2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı,

İzmir.

Correspondence (İletişim): Eray Kara, M.D. Mithatpaşa Cad., No: 394/5. Çatalkaya Apt., 35260 Karataş, İzmir, Turkey.Tel: +90 - 232 - 441 10 03 e-mail (e-posta): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.01709

der and extra-hepatic biliary system were detected.The liverparenchyma,periportal and retro-duodenalregions,externalsurfacesofthekidneys,renalpelvis,andmesenteryofsmallbowelappearednormal.Fol-lowing evacuation of the hematoma, distal subtotalpancreatectomy, splenectomy, cholecystectomy, andcholedochotomy +T-tube drainagewere performed.Thepostoperativecoursewasuneventfulandthepa-tientwasdischargedontheseventhpostoperativeday.

DISCUSSIONSocceristhemostpopularorganizedsportaround

theworldandcertainlyinTurkey.[4]Hence,injuriesinsoccerarelikelytoincreaseasmoreandmoreTurk-ish youth become involved in the sport. It has beenreportedthatsoccercontributedtonearlyone-thirdofallsportsinjuries.[5,6]Softtissueinjuriesformednearlytwo-thirdsofall injuries,whereasboneand joint in-juries comprised one-third or less. Intra-abdominalorganinjurieshavenotbeenclearlyreportedduetoalackofdataintheliterature.Kurtogluetal.[7]reportedfourlife-threateningsoccerinjuriesconsistingoftwocervico-facial traumas causing epidural hematomaandC5-C6anteriordislocation,onegradeIVkidneyinjury andonegrade IV spleen injury.Although thepancreaticinjuriesareseenwithgreaterfrequencyto-day,pancreatictraumaisstilluncommon.Itisreportedasaccountingfor12%ofallabdominalinjuries,andnearlyone-fourthofpancreaticinjuriesarecausedbybluntabdominaltrauma.[8,9]Pancreaticinjuryinasso-ciationwithfootballisveryrare.In1985,Harrisonetal.[10]reportedacasewithisolatedpancreatictransec-tioninafootballgame.Inourcase,pancreaticinjurywasassociatedwithotherorganinjuries,suchthatwehadtheopportunitytodiagnoseandtreatimmediately,sinceisolatedpancreaticinjuriesareoftenoverlooked.Injuriestothepancreasalonearetreatedaccordingtothe typeof injury sustained.Total transectionof thepancreas through theneckwillnecessitate resection.

In thepresentcase, thedistalpancreaswasremovedand the proximal aspect of the pancreaswas closedwithnon-absorbablesutures.Isolatedgallbladder,ex-tra-hepaticbileductorportahepatisinjuriesduetoex-ternaltraumaareexceedinglyrare,oftenrequirerepairofthebileductwithorwithoutdrainage,andareusu-allyassociatedwithcholecystectomy.[11,12]Inthepres-entcase,weperformedcholecystectomywithcholed-ochotomyandT-tubedrainage.Thespleenisthemostcommonly injuredorgan inbluntabdominal trauma,thoughitwasreportedrarelyinsportstraumas.Korkutetal.[13]hadreportedtwocasesofspleenrupturesduetofootballtraumatotheabdomen.Inourcase,therewasanactivebleedingduetolacerationofthesplenicvasculature,andsplenectomywasperformed.

Inconclusion,seriousabdominalinjuriesresultingfromsportsarerarebutincreasinginnumberworld-wide.[14-16]Thepotentialformisdiagnosisissignificantand the consequencesmay be serious. Patientswithabdominal pain should be taken very seriously andinvestigated with appropriate diagnostic equipment.Incasesinwhichthereisaseriousconcernaboutanintra-abdominalinjury,transportofthepatient,prefer-ablytoatraumacenter,shouldbedonerapidly.Thereshouldnotbeexcessivedelaysinstartingintravenousfluidsoradministeringtime-consumingprocedures.[16-21]Sincetheearlysignsofinjurymayoftengounrec-ognized,eveninthosecasesprogressingtoshockandcollapse,itisimperativethatallcliniciansbeawareofsuchinjuries.

REFERENCES1. Ekblom B. Applied physiology of soccer. Sports Med

1986;3:50-60.2. PritchettJW.Costofhighschoolsoccerinjuries.AmJSports

Med1981;9:64-6.3. PardonET.Lowerextremitiesaresiteofmostsoccer inju-

ries.PhysSportsMed1977;7:43-8.4. Schmidt-OlsenS,BünemannLK,LadeV,BrassøeJO.Soc-

cerinjuriesofyouth.BrJSportsMed1985;19:161-4.5. ChanKM,FuF,LeungL.Sportsinjuriessurveyonuniver-

sitystudentsinHongKong.BrJSportsMed1984;18:195-202.

6. MaehlumS,DaljordOA.Football injuries inOslo: aone-yearstudy.BrJSportsMed1984;18:186-90.

7. KurtoğluM,DolayK,GüloğluR,NecefliA,CagM.Lifethreatening soccer injuries. Eur J Traum Emerg Surg1999;22:37-9.

8. Jones RC. Management of pancreatic trauma.Am J Surg1985;150:698-704.

9. Jurkovich GJ, Carrico CJ. Pancreatic trauma. Surg ClinNorthAm1990;70:575-93.

10.HarrisonJD,BranickiFJ,MakinGS.Pancreaticinjuryinas-sociationfootball.Injury1985;16:232.

11.FelicianoDV,BitondoCG,BurchJM,MattoxKL,BeallACJr, JordanGL Jr.Management of traumatic injuries to theextrahepaticbiliaryducts.AmJSurg1985;150:705-9.

12.Andrén-SandbergA,AlinderG,BengmarkS.Accidentalle-sionsofthecommonbileductatcholecystectomy.Pre-and

Fig. 1. Computed tomography demonstrates peripancreatichemorrhageandpancreaticedemasecondarytotrauma.


Life-threatening abdominal injury during a soccer game



perioperativefactorsofimportance.AnnSurg1985;201:328-32.

13.KorkutMA,KaraE,CevikelH,AkyıldızM,ErsinS,UcarY.Twocasesofspleenrupturesinfootballtraumas.TurkJSportsMed1994;29;2:81-5.

14.DiamondDL.Sports-relatedabdominaltrauma.ClinSportsMed1989;8:91-9.

15.IchikawaN,TaniguchiT,ShimadaN.Sportsinjuriesinjudo.KikanKansetsuGeka1984;1:91-2.[Abstract]

16.HoushianS.Traumaticduodenalruptureinasoccerplayer.BrJSportsMed2000;34:218-9.

17.Ryan JM.Abdominal injuries and sport. Br J SportsMed

1999;33:155-60.18.LindenmannJM,SchmidD,AkovbiantzA.Jejunumperfo-

rationfollowingbluntabdominaltrauma-acasereport.Sch-weizRundschMedPrax1994;83:857-60.[Abstrcat]

19.ZaydfudimV,CottonBA,KimBD.Pancreatic transectionafterasportsinjury.JTrauma2010;69:E33.

20.Quinlan JF, McCarthy CJ, McGlone B, Magee DJ. HighgradesplenicruptureinaneliteRugbyUnionplayer.JSportsMedPhysFitness2010;50:68-71.

21.Sacco E, Marangi F, Pinto F, D’AddessiA, Racioppi M,GulinoG,etal.Sportsandgenitourinarytraumas.Urologia2010;77:112-125.[Abstract]

183




Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report

Akutabdominalkompartmansendromunayolaçangecikmişretroperitonealkanama:Olgusunumu

Fikri M. ABU-ZIDAN,1 Ali JAWAS,1 Mustafa BORAIE,2 Misbah U. AHMED3

Retroperitoneal kanamaya bağlı gecikmiş akut abdomi-nal kompartman sendromu (AKS) nadir görülür.Burada,böylenadirbirolgununkliniktedavisisunuldu.12metreyüksekliktendüşen46yaşındakibirerkek,Al-AinHasta-nesineyatırıldı.Hastahemodinamikolarakstabildi.Fizik-selincelemesinde,karınyumuşaktı,şişkindeğildi.Yatırıl-masırasındagerçekleştirilenkarınbilgisayarlı tomografi-si (BT)bulgularınormaldi,7.gündehasta,enteralbesle-meyitolereetti,15.gündehastaanidenhipotansifhalegel-di.BT’sindeaktifkanamayıgösterenkontrastrenklebirlik-teinferiorvenakavayabasıyapanbüyükbirretroperitone-alhematombelirlendi.Karnı,şişkinvegergindi.Hastadarespiratuvaryetersizlikveciddiasidozgelişmiş,havayolubasıncıartmışveidrarçıkışıazalmıştı.AKStanısıkonul-du.Laparotomidenhemensonra,hemodinamikverespira-tuvarfonksiyondadramatikdüzelmeoldu.Retroperitone-alhematomailişkinaraştırma,aktifolarakkanayanbağlan-mışileokolikbirdamarolduğunugösterdi.Karın,ikikat-manlıSteri-DrapearasınayerleştirilenIVserumfizyolojiktorbalarıkullanılarakgeçiciolarakkapatıldı.Karın,6.gün-deprimerolarakkapatıldı.Hasta,50.gündeevinetaburcuedildi.Yaşamıtehditediciretroperitonealkanama,AKS’yeyolaçantravmadanikihaftasonraanidenoluşabilir.Anahtar Sözcükler:Abdominalkompartmansendromu;kanama;retroperitoneal.

Delayed acute abdominal compartment syndrome (ACS)duetoretroperitonealbleedingisrare.Herein,wereporttheclinicalmanagementofsuchararecase.A46-year-oldmalewhofellfromaheightof12meterswasadmittedtoAl-AinHospital. He was hemodynamically stable. His abdomenwassoftandnotdistended.Abdominalcomputedtomogra-phy(CT)wasnormalonadmission.Onday7, thepatienttolerated enteral feeding.Onday15,hebecame suddenlyhypotensive.CToftheabdomenshowedalargeretroperito-nealhematomacompressingtheinferiorvenacava(IVC)as-sociatedwithcontrastblushindicatingactivebleeding.Theabdomen became distended and tense. The patient devel-oped respiratory failureandsevereacidosis, increasedair-waypressureandreducedurineoutput.AclinicaldiagnosisofACSwasmade.Therewasdramaticimprovementinthehemodynamicandrespiratoryfunctiondirectlyafterlaparot-omy.Explorationof the retroperitonealhematomashowedanactivelybleedingligatedileocolicvessel.TheabdomenwastemporarilyclosedusingsalineIVbagssandwichedbe-tweentwolayersofSteri-Drape.Theabdomenwasclosedprimarilyonday6.Thepatientwasdischargedhomeonday50. Life-threatening delayed retroperitoneal bleedingmayoccursuddenlytwoweeksaftertraumacausingACS.Key Words:Abdominalcompartmentsyndrome;bleeding; retro-peritoneal.

Acuteabdominalcompartmentsyndrome(ACS)isbeingrecognizedmorebythetreatingtraumasurgeons.Associated increased intra-abdominalpressure (IAP)causes high airway pressure, reduced cardiac outputandoliguria.[1]CausesofACSareusuallymulti-facto-

rial.Retroperitonealhemorrhageisawell-recognizedcauseofACS.[2]Nevertheless,delayedacuteACSduetoretroperitonealbleeding is rareandmayrepresentadiagnosticdilemma.Herein,we report the clinicalmanagementofsuchararecase.

1Trauma Group, Faculty of Medicine, UAE University;2Department of Critical Care, 3Radiology, Al-Ain Hospital,

Al-Ain, United Arab Emirates.

1Birleşik Arap Emirlikleri Tıp Fakültesi, Travma Grubu, Al-Ain; Al-Ain Hastanesi 2Acil Tıp Kliniği, 3Radyoloji Bölümü,

Al-Ain, Birleşik Arap Emirlikleri.

Correspondence (İletişim): Fikri M. Abu-Zidan, M.D. PO Box 17666, Al-Ain, United Arab Emirates.Tel: +00971 50 8335390 e-mail (e-posta): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.48615

CASE REPORTA46-year-oldmale builder fell from a height of

12metersonhishead.Hesustainedseverehead in-jury with depressed right frontoparietal bone andcomminutedfractureofthelefttibia.Thepatientwashemodynamically stable.His abdomenwas soft andnot distended. Computed tomography (CT) of thechest and abdomenwere normal on admission.Thepatientwastakentotheoperatingtheateronthefirst

day and underwent decompression of the depressedskullfracture.Onday7, thepatienttoleratedenteralfeedingwell.Onday12,heunderwentopenreductionandinternalfixationofthetibiafracture.Onday15,thepatientbecamesuddenlyhypotensivewithbloodpressureof70/40mmHgandpulserateof120beatsperminute.Hishemoglobindroppedfrom9.6g/dlto3.9g/dl.Thepatientwasactivelyresuscitatedtillhisbloodpressurestabilized.UrgentCToftheabdomenshowed a large retroperitoneal hematoma compress-ing the inferior vena cava (IVC)with a radiologicalblushindicatingactivebleeding(Fig.1a,b).Diagnos-tic peritoneal lavage was negative. Despite the factthatbloodpressurewas160/90mmHg,theabdomenbecamemoredistendedandtenseandthepatientex-periencedrespiratoryfailureandsevereacidosis(pHof3.72),SpO2of70%,andairwaypressureof35cmwater.Urineoutputwasreducedto20ml/hour.Aclin-icaldiagnosisofacuteACSwasmade.Urgentmidlinelaparotomy showed a contained huge central retro-peritonealhematomawithoutintraperitonealbleeding(Fig.2).Therewasdramaticimprovementinthehe-modynamicandrespiratoryfunctionassoonastheab-domenwasopened.Explorationoftheretroperitonealhematomashowedableedingileocolicvesselthatwaspartiallyandtangentiallyinjured.Thebleederwassu-tureligated.Thececumwasviable.Theabdomenwasclosed temporarily using saline IVbags sandwichedbetweentwolayersofSteri-DrapewiththeadhesivesurfaceadherenttotheIVbags.TheDrapewasspreadunder the abdominal sheath on both sides and thencoveredwithabdominaltowels(Fig.3).PostoperativeIAPwas15mmHg,andhadreducedto10mmHgonday4.Thepatientwastakentotheoperatingtheaterthreetimestochangethedressing.Theabdomenwasclosedprimarilyonday6.Thepatientwasdischargedhomeonday50eatinganormaldietandwithoutanyneurologicaldeficit.



Fig 1. AbdominalCTwithintravenouscontrast(a)showingalargeretroperitonealhematoma(H)compressingtheIVCassociatedwithcontrastblush (arrow).Sagittalreconstruction (b) shows a hematoma (H) compres-singtheIVC(openarrows).Boththedistalandsupra-hepaticIVCweredilated(closedarrows).

(a)

(b)

Fig 2. Hugecentralretroperitonealhematomawithoutintra-peritonealbleeding.


DISCUSSIONAn international consensus has defined ACS as

sustainedIAPof20mmHgthatisassociatedwithneworgandysfunction.[3]ACSwithitshighIAPwillcausedirectcompressionontheIVC,reducedvenousreturn,increasedpeakairwaypressure,andcompressionontherenalveinscausingoliguria.[4]

WedidnotmeasuretheIAPbeforesurgeryinourpatientbecausetheclinicaldiagnosiswasclearandthedecisionwasmadeforlaparotomy.Thedramaticim-provementinthehemodynamicandrespiratoryfunc-tionassoonastheabdomenwasopenedconfirmedthediagnosisofACS.Nevertheless,IAPimmediatelyaf-tersurgerywasstillhigh(15mmHg,GradeIintraab-dominalhypertension)[3]and thendroppedtonormalvaluesatday4.MeasuringIAProutinelycouldhaveledtoearliersurgeryinourpatientbeforehereachedthedescribedcriticalcondition.

Theacceleration/decelerationinjuryofthispatientisuniqueas themesocolonwas stretched,causingapartialileocolicvesselinjury.Therepeatmobilizationofthepatientpossiblydislodgedaclotoftheinjuredvesselonday15,asevidencedbythedramaticdete-riorationoftheclinicalpictureandtheactivebleedingonCTscan.Thesagittalreconstructionoftheabdomi-nalCTscanwashighlyinformative.ItdemonstratedthepressureonthecentralIVCwhilethesuprahepatic

anddistalpartsweredilated.Althoughhypovolemiamay have contributed to the narrowing of the IVC,the distended portion of the IVCbelow the level ofcompressionisaradiologicalsignofACS.[5]Further-more,narrowingofupperabdominalIVCcanalsobeencounteredinsomepatientswithincreasedIAP.[6]

The advantages of leaving the abdomen openshouldbeweighedagainstsideeffects,whichareusu-allylate.[4,7]Theopenabdomenhasanassociatedmor-talityof25%.[7]Themorbidconditionofourpatientbeforesurgerywastheimmediatethreat.Wedecidedtoleavetheabdomenopensoastoimprovethephysi-ologicalstatusofthepatient.Thetechniqueweusedtotemporarilyclosetheabdomenisinexpensive,non-adherent,minimizesfluidandheatloss,facilitatesre-explorationoftheabdomen,anddecreasesmortality.[7] Nevertheless,theabdominaldomainmaybelostandthereisariskofeviscerationiftheabdominalclosureisdelayed.[4,7]Wewereabletoclosetheabdomeninourpatientbeforereachingthatstage.

Insummary,themechanismofinjury,thedelayedacute presentation ofACS, the abdominal CT scanfindings, and the dramatic response to surgerywereunusualinourpatient.

REFERENCES1. MooreAF,HargestR,MartinM,DelicataRJ.Intra-abdomi-

nalhypertensionandtheabdominalcompartmentsyndrome.BrJSurg2004;91:1102-10.

2. SugrueM.Abdominal compartment syndrome. Curr OpinCritCare2005;11:333-8.

3. MalbrainML,CheathamML,KirkpatrickA,SugrueM,ParrM,DeWaeleJ,etal.ResultsfromtheInternationalConfer-ence of Experts on Intra-abdominalHypertension andAb-dominal Compartment Syndrome. I. Definitions. IntensiveCareMed2006;32:1722-32.

4. RutherfordEJ, SkeeteDA,BraselKJ.Management of thepatientwithanopenabdomen:techniquesintemporaryanddefinitiveclosure.CurrProblSurg2004;41:815-76.

5. PickhardtPJ,ShimonyJS,HeikenJP,BuchmanTG,FisherAJ. The abdominal compartment syndrome: CT findings.AJRAmJRoentgenol1999;173:575-9.

6. WachsbergRH,SebastianoLL,LevineCD.Narrowingoftheupperabdominalinferiorvenacavainpatientswithelevatedintraabdominalpressure.AbdomImaging1998;23:99-102.

7. SwanMC,BanwellPE.Theopenabdomen:aetiology,clas-sificationandcurrentmanagementstrategies.JWoundCare2005;14:7-11.

Delayed ACS

Fig 3. Temporary closure of the abdomen using saline IVbagssandwichedbetween two layersofSteri-DrapewiththeadhesivesurfaceadherenttotheIVbags.TheDrapewasspreadundertheabdominalsheathonbothsidesandthencoveredwithabdominaltowels.

186




Post-traumatic cerebral infarction: a rare complication in a pediatric patient after mild head injury

Posttravmatikserebraliskemi:Pediyatrikyaşgrubundaminörkafatravmasısonrasıgelişennadirbirkomplikasyon

Serkan YILMAZ,1 Murat PEKDEMİR,1 Hasan Tahsin SARISOY,2 Elif YAKA3

Çocukluk çağında travma sonrası görülen serebral iske-mioldukçanadirdir.Bukonudaçokazçalışmayapılmış-tır.Buradaminörkafatravmasısonrası,14aylıkpediyatrikbirhastadagörülenserebraliskemiolgususunuldu.14ay-lıkbirçocuk12saatönce70santimetreyüksekliktendüş-mesonrasısağkolunukullanamamaşikayetiyleacilservisegetirildi.Hastanındahaöncegittiğihastanedeminörkafatravmasıolarakizlendiğivekraniyalgörüntülemeninyapıl-madığıöğrenildi.Hastanınkolunukullanamamasımekanikbirkomplikasyonolarakgörülmüşvebumonoparaziola-rakdeğerlendirilmemişti.Hastabaşvurduğusıradayürüye-mediğiveoturamadığıdabelirlendi.Minörkafa travmalıhastadabaşkabirtravmaizinerastlanmadı.Yapılannöro-lojikmuayenesindehafifbirsağhemiparazivesolfasiyalparalizi saptandı.Çekilenbeyin tomografisinde sağbazalganglionlarseviyesindehipodensgörüntütespitedilenhas-tanınMRG’sindesağlentiformvecaudatnukleuslarısevi-sindeenfarktüssaptandı.Buyazınınamacı,acilservishe-kimlerinepediyatrikyaşgrubundanadirgörülmesinerağ-menkalıcısakatlıklarayolaçabilenposttravmatikserebraliskemiyivehangiyaşgrubundaolursaolsunvehastanekadariyigörünürsegörünsünsistemikfizikselincelemenintümhastalarauygulanmasıgerektiğinihatırlatmaktır.Anahtar Sözcükler:Serebral iskemi;minörkafa travması;pedi-yatrikhasta.

Becausethecasesofpost-traumaticcerebral infarctioninchildrenareuncommon, little researchhasbeendoneonthissubject.Thecaseofa14-month-oldchildwhohadce-rebralinfarctionaftermildheadinjuryisdiscussed.Hefellfromaheightofapproximately70cm12hoursbefore.Hedidnotusehis leftarmafter the injury.Hisparents tookhim to the public hospital,where hewas investigated intermsofmechanicalcomplicationandwasobservedforsixhours, but no computed tomography (CT) scanwas per-formedatthattime.Thepatientwasthenpresentedtoourdepartmentbyhisparents.Hewasnotabletowalkandwassitting. Hisneurologicalexaminationrevealedrighthemi-hypoesthesia,hemiparesisandmildleftfacialparesis.CTshowedahypodenseregionintherightbasalganglialoca-tion.Therightlateralventricleseemedmildlycompressedduetoedematouschanges.Themagneticresonanceimag-ingrevealedhyperintensesignalchangesthataffectedtherightlentiformnucleusandtheheadofthecaudatenucleus.Theaimofthecaseistoremindemergencyphysiciansthatpost-traumatic ischemic stroke is uncommonbutmaybethecauseofdisabilityinpediatricpatients,andasystemat-icphysicalexaminationmustbeperformedinallagesevenifthepatientsappearquitewell.Key Words:Cerebralischemia;minorheadtrauma;pediatricpa-tient.

A14-month-oldboyfellfromaheightofapproxi-mately70cm12hoursbefore.Hedidnot losecon-sciousnessandhadnonauseaorvomiting,buthecriedfor an extended period.His parents took him to thepublic hospital.Hewas investigated in term ofme-

chanicalcomplicationandwasobservedforsixhours,but no computed tomography (CT) scan was per-formedatthattime.Intime,thepatientwasunabletowalk,sohisparentsbecameagitatedandbroughthimtoourdepartmentoftheirowninitiative.

Departments of 1Emergency Medicine, 2Radiodiagnostic, Kocaeli University, Faculty of Medicine, Kocaeli; 3Department of Emergency

Medicine, Bayburt State Hospital, Bayburt, Turkey.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Radyodiagnostik Anabilim Dalı, Kocaeli;

3Bayburt Devlet Hastanesi Acil Servis, Bayburt.

Correspondence (İletişim): Serkan Yılmaz, M.D. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41380 Kocaeli, Turkey.Tel: +90 - 262 - 303 85 48 e-mail (e-posta): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.94919

CASE REPORTOnadmissiontoourhospital,hisvitalswereasfol-

lows: bloodpressure, 85/55mmHg;pulse, 108/min;respiratory rate, 30/min; body temperature, 36.8ºCandO2saturation,97%,Hewasalert(GlasgowComaScale[GCS]=15,E=4,V=5,M=6).Thepatienthadnosigns of head trauma; the pupilswere equal and re-active.Themotor and sensoryexamination revealedrighthemihypoesthesiaandhemiparesis.Onhiscrani-alnerveexamination,hehadamildleftfacialparesis.Hewasnotabletowalkandwassitting.Othersystemexaminationswerealsowithinnormallimits.

Computedtomography(CT)showedahypodenseregionintherightbasalganglialocation.Therightlat-eralventricleseemedmildlycompressedduetoedem-atouschanges(Fig.1a).Magneticresonanceimagingobtainedwithturbospinecho(TSE)T2-weightedandFLAIR (fluid attenuated inversion recovery) imagesdepictedhyperintensesignalchangesthataffectedtherightlentiformnucleusandtheheadofthecaudatenu-cleus (Figs. 1b). Prominent diffusion restrictionwasrevealed in the diffusion-weighted images (Fig. 1c),whichprovedthattheincidentwasischemicinnature.

Itwasthoughtthatthechildmighthavefallenasaresultofanacuteinfarction.Thispossibilitywasmorelikely than the child having an infarction becauseof the fall.For that reason, thepatientwasadmittedto thehospital for closeobservation.Toexclude thepossibilityofageneticpredisposition to thrombosis,platelet countwithperipheralblood smear examina-tion, erythrocyte sedimentation rate, liver functiontest, lipid profile, and plasma homocysteine levelswereevaluated,allofwhichwerenormal.Toexcludetheemboliccauseoftheinfarct,echocardiographyandcarotidDopplerexaminationwerealsoperformed,allofwhichwerenormal.

The patient was treated conservatively with os-motic diuretic agent and dextran. His hemiparesisimproved gradually, and by post-trauma day 10, hewasable towalk thepatientwasdischargedslightlyhobbled.

DISCUSSIONWhileminorbumpstotheheadareaverycommon

occurrenceinchildhood,cerebralinfarctionisanex-ceedinglyraresequela.Thecalculatedannualhospitalfrequencyrateofstrokewas13-27/100,000inthepe-diatric(1month-12years)population.[1,2]

Thepathophysiologyofstrokeaftermildheadinju-ryinyoungchildrenmaybeeitherthrombusorspasminthelenticulostriatebranchesofthemiddlecerebralartery.Therelativedelayofsymptomsinmostofthecasescanbeexplainedonthebasisofthrombusgen-eration and immediate onset of symtoms can be ex-plained mechanical disruption of blood or spasm.[3] Earlydiagnosisandtreatmentarenotpossiblebecausethe post-traumatic ischemic stroke in a child is rela-tivelyrare;manyofthepatientsdonotloseconscious-nessanddiseasesymptomsmaybeginlate.Inourcase,neurological symptoms began 6 hours later and thefirstneuroimagingstudywasperformedatthattime.

Manyriskfactorsareidentifiedinchildrenforisch-emic stroke.Salih et al.[1] revealed that amajor riskfactorwasidentifiedin89.4%ofthestudypopulation.Hematologicaldisorders,presumedprenatalischemiccerebralinjuryandinfectiousandinflammatorydisor-dersofthecirculatorysystemwerethemostcommonriskfactors.

Althoughdetailedinvestigationusuallyrevealsriskfactorsforstrokeinthemajorityoftheaffectedchil-dren,nonewasidentifiedinasmallgroupofpatients.Ourpatientwasinvestigatedforriskfactorsforstroke,

Fig. 1. (a)UnenhancedbrainCTshowshypodenseappearanceintherightbasalgangliaconsistentwithinfarction.Duetomildedemaoftheinfarction,therightlateralventriclewascompressed.(b)T2-weightedturbo-spinecho,axialbrainmag-neticresonanceimagerevealsprominenthyperintensityintherightlentiformnucleus.(c)ThecoronalFLAIR(fluidattenuatedinversionrecovery)imagedemonstratesedematouschangesintherightlentiformnucleusandtheheadofthenucleuscaudatus.Theintensitychangesareattributedtoacuteischemia.

(a) (b) (c)


Post-traumatic cerebral infarction



butnohematological,cardiacormetabolicriskfactorwasidentified.Itisthoughtthatstretchinganddistort-ingtheangleoflenticulostriatebranchesofthemiddlecerebralarteryledtodamagetothevessel,e.g.,byei-therthrombusorspasm,withaconsequentdecreaseinlocalbloodflow.Theresultwasaninfarctinthebasalganglia.Theimmediatecontralateralhemiparesismayhavebeencausedbyischemicchanges.

Childrenolder than2yearshavebeenevaluated,managedandstudieddifferentlythanthoseless than2yearsold.Neuroimagingcriteriaforchildrenaged2yearsandyoungerremainundefined.Oneobviousrea-sonistheGCSwasdevelopedforadults.TheverbalportionoftheGCSisnotapplicabletochildrenwithadevelopmentalageof2orless.[4]Althoughattemptshavebeenmadetodevelopacomascaleforyoungerchildren, therecontinues tobea lackofauniformlyaccepted scale. Evidence strongly supports a lowerthreshold to perform aCT scan in younger childrenbecausetheyhaveahigherriskofsignificantbrainin-juryafterbluntheadtrauma.[5]

Manyuncertainties remain concerning the natureofpost-traumaticinfarctioninchildhood.Furtherin-vestigation,fordevelopingdiagnosticmodalitiesandrisk stratification, is important to prevent post-trau-maticischemicstrokes,especiallyinyoungchildren.

REFERENCES1. Salih MA,Abdel-GaderAG,Al-JarallahAA, KentabAY,

Alorainy IA, Hassan HH, et al. Stroke in Saudi children.Epidemiology,clinicalfeaturesandriskfactors.SaudiMedJ2006;27Suppl1:12-20.

2. RanaKS,BeheraMK,AdhikariKM. Ischemic stroke fol-lowing mild head injury is it the cause. Indian Pediatr2006;43:994-7.

3. KieslichM,FiedlerA,HellerC,KreuzW,JacobiG.Minorheadinjuryascauseandco-factorintheaetiologyofstrokein childhood: a report of eight cases. J Neurol NeurosurgPsychiatry2002;73:13-6.

4. SavitskyEA,VoteySR.Current controversies in theman-agementofminorpediatricheadinjuries.AmJEmergMed2000;18:96-101.

5. ThiessenML,WoolridgeDP.Pediatricminorclosedheadin-jury.PediatrClinNorthAm2006;53:1-26.

189




Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel: Olgu sunumu

Delayedpseudomeningoceleasaresultofpenetratinginjury:casereport

Mehmet SEÇER, Ali Rıza GEZİCİ, Ali DALGIÇ, Mehmet Fikret ERGÜNGÖR

Psödomeningosel,meninjealyırtıksonrasıekstraduralbe-yinomurilik sıvısı (BOS)koleksiyonudur.Dura-araknoiddefektboyutu,BOSbasıncı,yumuşakdokudirencipsödo-kistboyutunubelirler.Semptomlararasındabaşağrısı,bo-yun ağrısı,miyelopatik bulgular radikuler bulgular görü-lebilir.Psödomeningoseltanısındamiyelografi,bilgisayarlıtomografi,sonografi,manyetikrezonasgörüntülemeyarar-lıdır.Psödomeningoselolgusunda,operasyonsırasındabe-lirlenensinirköklerinintuzaklandığıveonarımsonrasınö-rodefisitidüzelenbirolgusunulmuştur.Anahtar Sözcükler: Cerrahi; psödomeningosel; sinir kökleri tu-zaklanması.

Pseudomeningoceleiscerebrospinalfluidcollectioninanextraduralareaaftermeningealtear.Thesizeofthedefectinthedura-arachnoid,thepressureofspinalfluid,andtheresistanceofthesofttissuepresumablydeterminethesizeof the pseudocyst. Themain symptoms are often: head-ache,neckpainandmyelopathicandradicularsigns.Pseu-domeningoceleisdiagnosedbymyelography,sonography,computed tomography, andmagnetic resonance imaging.Wepresentacaseofintraoperativeidentificationnerverootentrapmentbypseudomeningocelecystandpostoperativerecoveryofapatient’sneurologicdeficit.Key Words:Surgery;pseudomeningocele;nerverootentrapment.

Psödomeningosel, sıklıkla gözden kaçan menin-jeal yırtık veya spinal cerrahi sonrası yetersiz kapa-maya bağlı, dural örtünün olmadığı ekstradural be-yinomuriliksıvısı (BOS)koleksiyonuolarak tanım-lanır.[1]Nadirgörülenbirlezyonolmasınarağmenlite-ratürde,ektraduralkist,ekstraduralpsödokist,yalan-cımeningosel, psödomeningosel, iyatrojenikmenin-gosel,araknoidkistveameliyatsonrasıdivertikulumgibipekçokismesahiptir.[2]Psödomeningosel,olgu-ların çoğunda bulgulara yol açmadan paraspinal yu-muşakdokuiçindeyerleşir.[3]Ensıklomberdiskcer-rahisikomplikasyonuolarakkarşılaşılanpsödomenin-gosel,[4,5]miyelografisonrası,[4]spinaltümörcerrahisisonrasıgelişebilir.[6,7]

Sunulan olguda delici kesici spinal yaralanmayabağlıBOSfistülücerrahisi sonrasıgeçdömendege-

lişen, büyük boyutlara ulaşmamış, spinal kanal dışı-nauzanmayanveradikülerbulgularayolaçanpsödo-meningoselolgusuvecerrahitedavisonrasıradikülerbulgularındüzeldiğinedikkatçekmekistedik.

OLGU SUNUMUYirmi beş yaşında erkek hasta,Ağustos 2002’de

torakolomberbölgedendelicikesicialetyaralanmasısonrasıBOSfistülüolmasıüzerine,kliniğimizdeT12veL1laminektomiveduraonarımıyapıldı.Ameliyatöncesimanyetikrezonansgörüntülemede(MRG)Th12vertebrakorpusunauzananyaralanmaizlendi(Şe-kil1a,b).Ameliyatöncesiincelemedesolaltekstre-mitesiplejik,analtonusverefleksialınamıyordu.Re-habilitasyon sonrası olgunun sol alt ekstremitesi 3/5motorgücündesaptandı.18aysonrailerleyicidefisityakınmasıilebaşvuranolgununmuayenesindesolalt

Türk Nöroşirürji Derneği 19. Bilimsel Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmuştur (2005, Antalya).

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Beyin Cerrahisi Kliniği, Ankara.

Presented at the 19th Scientific Congress of Turkish Neurosurgical Society(2005, Antalya, Turkey).

Department of Neurosurgery, Numune Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Seçer. Yeni Mah., Stad Sok., No: 6/6, 08000 Artvin, Turkey.Tel: +90 - 466 - 212 46 43 e-posta (e-mail): [email protected]

doi: 10.5505/tjtes.2011.16023

ekstremitesinde 1/5motor düzeyinde kuvvet saptan-dı.MRG’sindeT12korpusudüzeyinde,solL1kökünebasıyapan,spinalkordusağadeplaseetmişkistikkitlesaptandı(Şekil2a,b).Bununüzerineyenidenoperas-yonaalınanolgudasolL1köküomuzundapsödome-ningoselkesesi izlendi.KeseyeyapılanponksiyondaBOSgelişigörüldü.Sınırlarıortayakonanpsödome-ningoselkesesiiçerisindetuzaklanansinirkökleriser-bestleştirilerekintraduralalanaitildi,duraonarımıya-pıldı.Ameliyatsonrası1.günündesolaltekstremitesi4/5motorgücündeolanolgumobilizeedildi.

TARTIŞMAPsödokistoluşumumekanikbirsüreçtir.[4]Arakno-

idsağlamsaduralaçıklıktanaraknoidherniasyonayolaçar.Dahayaygınolarakhemduradahemdearakno-iddedefektoluşur.BOSparaspinalyumuşakdokuiçi-

neakar.BaşlangıçtaBOSemilebilir.Ancak,dahason-rabirikenBOSfibrözdokutarafındanetrafısınırlandı-rılarakpsödomeningoseloluşur.[1,2,5,6,8]Dura-araknoiddefekt boyutu, BOS basıncı, yumuşak doku direncipsödokistboyutunubelirler.[4]

Spinalcerrahisisonrasıpsödomeningoselinsidan-sı,çoğuolgununasemptomatikolmasındandolayıbi-linememektedir.[8]SwansonveFincher1700laminek-tomi sonrası%0,068,[9]Teplicvearkadaşları400 la-minektomili hastada %2 oranında psödomeningo-sel geliştiğini bildirmişlerdir.[2] Semptomlar arasındabaşağrısı,boyunağrısı,miyelopatikbulgularradikü-lerbulgulargörülebilir.[5-8,10]Busemptomlarkistinspi-nalkord,sinirköklerinebasısı,kistiçerisinderotlarıntuzaklanmasıveyaperiradikülerfibrozisebağlıolabi-lir.[8,10]BizimolgumuzdasemptomlarkeseninsolL1kökünebasıvekeseiçerisindesinirköklerinintuzak-



Şekil 1. (a, b)AmeliyatöncesiMRG’deTh12vertebrakorpusunauzananyaralanmaizleniyor.

(a) (b)

Şekil 2. (a, b)MRG’deT12korpusudüzeyinde,solL1kökünebasıyapan,spinalkordusağadeplaseetmişkitlegörülmekte.

(a) (b)


lanmasınabağlıgeliştiğiameliyatöncesindegözlendi.MillerveElderkistboyutuvesemptomlarınderece-siarasındailişkiolmadığınıbildirmişlerdir.[4]Özellik-lerotlarıntuzaklandığıküçükpsödomeningoselolgu-larındanörodefisitağırolabilir.

Psödomeningosel tanısı için miyelografi, bilgisa-yarlıtomografi,sonografikullanılsadaMRGkesedu-ralbağlantıyıortayakonmasıaçısındandahayararlı-dır.[4,8,11]Ancak, sinir köklerinin tuzaklanması bizimolgumuzdaolduğugibisadeceoperasyonsırasındata-nınabilinir.[10]

Ameliyat sonrası psödomeningosel tedavisi tar-tışmalıdır.Asemptomatikolgulardakonservatif teda-viönerilmesinerağmenpsödomeningoselingerçektenasemptomatik olduğunu belirlemek zordur.[10] Teda-videtekrarlananponksiyon,[1]lumboperitonealşant,[12] epidural kan yaması ve kapalı subaraknoid drenaj[13] önerilmiştir.Ancak,keseboyutunabakılmaksızınnö-rodefisitgelişenolgulardayapılacakcerrahi,sinirkök-lerinintuzaklanmasıaçısındanhemtanıyakatkıdabu-lunurhemdetedaviyisağlar.Duradakidefektsınırlarıortayakonmalı,psödomeningoseliçinefıtıklaşansinirkökleriserbestleştirilerekduralkeseiçerisineitilmelivedurasugeçirmeztarzdadikilmelidir.[5,6]

Sonuçolarak,delicikesicispinalyaralanmasonra-sıgeçdönemdegelişennörodefisitpsödomeningose-lebağlıolabilir.Keseboyutuilesemptomlarınderece-siaçısındanparalellikbulunmamaktadır.Özeliklesi-nirköklerinintuzaklandığıolgulardayapılacakcerra-hihemtanıyakatkıdabulunurhemdetedaviaçısındanyüzgüldürücüsonuçsağlar.

KAYNAKLAR1. Barron JT. Lumbar pseudomeningocele. Orthopedics

1990;13:608-10.2. TeplickJE,PeysterRG,TeplickSK,GoodmanLR,Haskin

ME.CTidentificationofpostlaminectomypseudomeningo-cele.AJNR1963;14:1203-6.

3. PaoliniS,CiappettaP,PiattellaMC.Intraspinouspostlami-nectomypseudomeningocele.EurSpineJ2003;12:325-7.

4. MillerPR,ElderFWJr.Meningealpseudocysts(meningo-celespurius)followinglaminectomy.Reportoftencases.JBoneJointSurg[Am]1968;50:268-76.

5. ÖktenAİ, Ergün R,Akdemir G:Lomber disk cerrahisininnadirbirkomplikasyonuPsödomeningosel.TürkNöroşirürjiDergisi1998;8:43-6.

6.ÖktenAİ,GezercanY,ErgünR:Spinal tümörcerrahisindensonra gelişen üç kompartmanlı Psödomeningosel. TürkNöroşirürjiDergisi2002;12:262-6.

7. PereiraFilhoAdeA,DavidG,PereiraFilhoGdeA,BrasilAV.Symptomatic thoracic spinal cord compression causedby postsurgical pseudomeningocele. Arq Neuropsiquiatr2007;65:279-82.

8. Lee KS, Hardy IM 2nd. Postlaminectomy lumbar pseu-domeningocele: report of four cases. Neurosurgery1992;30:111-4.

9. Swanson HS, Fincher EF. Extradural arachnoidal cysts oftraumaticorigin.JNeurosurg1947;4:530-8.

10.Hadani M, Findler G, Knoler N, Tadmor R, Sahar A,ShackedI.Entrappedlumbarnerverootinpseudomeningo-celeafterlaminectomy:reportofthreecases.Neurosurgery1986;19:405-7.

11.LaffeyPA,KricunME.Sonographicrecognitionofpostop-erativemeningocele.AJRAmJRoentgenol1984;143:177-8.

12.Kitchen N, Bradford R, Platts A. Occult spinal pseudo-meningocele following a trivial injury successfully treatedwith a lumboperitoneal shunt: a case report. Surg Neurol1992;38:46-9.

13.McCormackBM,Taylor SL,Heath S, Scanlon J. Pseudo-meningocele/CSFfistulainapatientwithlumbarspinalim-plantstreatedwithepiduralbloodpatchandabriefcourseofclosedsubarachnoiddrainage.Acasereport.Spine(PhilaPa1976)1996;21:2273-6.

Delici kesici alet yaralanmasına bağlı geç gelişen psödomeningosel

192

TRAVMA VE ACİL CERRAHİ BİLİMSEL TAKVİM


Mart - March 2011

YURTİÇİ TOPLANTILAR

YURTDIŞI TOPLANTILAR

4. Uludağ Üniversitesi Genel Cerrahide Güncel Yaklaşımlar Toplantısı......... 17 - 20 Mart 2011 Grand Yazıcı Otel - Uludağ

10. Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Kongresi.................................................. 7 - 9 Nisan 2011 Antalya

10. Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Kongresi.................................. 27 Nisan 2011 Antalya

8. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresi........................................................ 14 - 18 Eylül 2011 Mardan Palace - Antalya

6. Cerrahi Araştırma Kongresi............................................................................ 8 - 10 Aralık 2011 Ankara

9th Congress of the European Hepato Pancreato Biliary Association........... 12 - 16 Nisan 2011 Güney Afrika Cumhuriyeti

12th European Congress of Trauma & Emergency Surgery ........................... 27 - 30 Nisan 2011 Milano, İtalya

ASGBI 2011 International Surgical Congress .................................................. 11 - 13 Mayıs 2011 Bournemouth, İngiltere

European Burns Association Congress 2011.................................................... 14 - 17 Eylül 2011 Hague, Hollanda

The American Association for the Surgery of Trauma Meeting 2011.............. 15 - 17 Eylül 2011 Chicago, USA

13th European Congress of Trauma & Emergency Surgery ........................... 12 - 15 Mayıs 2012 Basel, İsviçre

Travma 2011-2

Documents

Transcript of Travma 2011-2