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TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO

Mondragón R4

T R A U M A H E P Á T I C O

TRAUMA HEPÁTICO

Órgano abdominal más fc lesionado.

Lesiones curan con manejo no Qx

Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)

www.uptodate.com Management of hepatic trauma in adults

http://www.uptodate.com/

MECANISMO DE LESIÓN

Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en trauma penetrante

Porción posterior del Lóbulo derecho, la másLesionada en traumacerrado



HISTORIA Y EXPLORACIÓN

Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el

abdominal más relacionado



DIAGNÓSTICO

US FAST

TAC



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CLASIFICACIÓN

67% I-II-III



MANEJO

Quirúrgico VS no Quirúrgico: Depende de:

Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución



MANEJO CONSERVADOR

Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática

Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx)

24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado



MANEJO CONSERVADOR

Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr en 24hr

Embolización hepática 68-87% éxito, baja recurrencia de

sangrado Complicaciones: Hemorragia, necrosis

hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste



MANEJO CONSERVADOR

Falla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% x hemorragia de lesión asociada Necesidad de más de 3PG – Fac. de

Riesgo



MANEJO CONSERVADOR

Seguimiento

Reposo, tiempo….

En lesión G V hasta 3 meses



MANEJO CONSERVADOR

Morbilidad y mortalidad

Mortalidad 10 – 42 % Grado IV-V. 77% lesión de yuxtahepaticas.

Lesión biliar: Común, 0.5 a 21%: Respuesta sistémica – biloma.



MANEJO QUIRÚRGICO

OBJETIVO

Control de hemorragia

Control de daños

www.uptodate.com Surgical techniques for managing hepatic injury


MANEJO QUIRÚRGICO

Exposición

LAPE media

Con esternotomia

Chevron

Separadores automáticos



MANEJO QUIRÚRGICO

Movilización

Lig Falciforme

Coronario

Triangular

MANEJO QUIRÚRGICO

Lesión superficial

Compresión Hemostáticos Empaquetamiento



MANEJO QUIRÚRGICO

Hemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión

Compresas en 4 cuadrantes

Búsqueda de otras fuentes de sangrado

Esplenectomía



MANEJO QUIRÚRGICO

Hemostasia Compresión

Isquemia caliente 10 a 75 min Pringle liberar cada 30-45 min,

Empaquetamiento perihepático



MANEJO QUIRÚRGICO


Compresión en múltiples direcciones

Hígado y diafragma

Hígado y pared abdominal Anterolateral

Hígado y ángulo hepático del colon



MANEJO QUIRÚRGICO


Lesión superficial: 5 a 10 minutos

Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado



MANEJO QUIRÚRGICO

Sutura hepática

Pledgeted Teflon

Absorbible 1

Crómico 2

Aguja punta roma

Desbridamiento reseccional



MANEJO QUIRURGICO

Trasplante hepático

Avulsión hepática, lesión GV

Cierre Temporal abdominal VS definitivo



MANEJO QUIRURGICO

Grado I y II (III…) No requieren drenaje

Cerrado

Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)



COMPLICACIONES

Mortalidad: III – V 10 al 42%

Biloma o fuga biliar: 0.5 a 21%

Absceso Hepático Necrosis hepática



T R A U M A E S P L É N I C O

TRAUMA ESPLÉNICO

OBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia

Preservación de tejido esplénico es secundario

No salvamiento esplénico

Más del 60% sin lesión asociada

www.uptodate.com Management of splenic injury in the adult trauma patient


MECANISMO DE LESIÓN

Automovilístico

Cerrado

Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso

Caída



EXPLORACIÓN FÍSICA

Sígno de Kehr: Irritación del nervio frénico

Dolor abdominal

Signos peritoneales

Lesiones asociadas



IMAGEN

FAST

TAC

LPD



TRAUMA ESPLÉNICO

CLASIFICACION

Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima

Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular.

Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma

intraparenquimatoso> 5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular.

Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es

decir,> 25 por ciento del bazo)

Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo



MANEJO

Hemodinámicamente inestable

Manejo de acuerdo a ATLS

Laparotomía exploradora



MANEJO

Hemodinámicamente estable

Grados I-III: Observación

Extravasación de medio x TAC – Embolización

Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..



MANEJO NO QUIRÚRGICO

Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios




Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula




Embolización esplénica

Tasa de éxito del 57 a 93%

Acceso por braquial o femoral a la aorta

Canulación celíaca

Embolización esplénica



SEGUIMIENTO

Al egreso reposo 3 meses

2 meses el 80% de px

Vacunación 14 días antes o 14 días después

Anual de influenza



MANEJO QUIRÚRGICO

En 20 a 40% de pacientes

Técnicas abiertas son el estándar

Laparoscópicas: pequeñas series



INDICACIONES

Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador



TRAUMA ESPLÉNICO



PREPARACION

4 PG

Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol…

Inmunización



INMUNIZACIÓN

Px programado 15 días antes. Esplenectomía urgente: 8 a 10 días

SITIO: Niños < 12 meses zona anterolateral

del muslo. > 12 meses – adultos región deltoidea

(Muslo menor nivel de absorción)



INMUNIZACIÓN

Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012

TRANSOPERATORIO

Evitar hipotermia

Dispositivos de autotransfusión

Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron

Compresas en 4 cuadrantes



TRANSOPERATORIO

Empaquetamiento: Diafragma-bazo,

pared-bazo, ángulo esplénico-bazo

Exploración de cavidad abdominal

Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas



TRANSOPERATORIO

Sección de ligamentos laterales: Esplenofrénico y esplenorenal

Ligamento gastroesplénico

Ligadura de vasos cortos



ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

Grado de lesión

Lesiones asociadas

Edo del paciente

Experiencia del cirujano

Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia

Esplenectomía es más frecuente

Lesiones I a III -- Parcial



ESPLENECTOMIA TOTAL VS PARCIAL

COMPLICACIONES

Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%



Emergencias quirúrgicas, cap 9 Lesión esplénica, El servier España 2012

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