TRAUMA HEPATICO

Trauma HepáticoPor: Humberto Juárez Rosario

Médico Residente de Cirugía General

Historia

Historia

Mitología.- Prometeo.

En 1870 Burns describio un paciente que sobrevivio a una lesion en el higado por arma de fuego.

Reseccion hepatica por tumores (1887 Carl Lagenbuch); (1891 William Keen).1902 se usa sutura absorbible en vez de seda

1908 maniobra de Pringle (Clampaje completo y en bloque del hilio hepático).

Uso empacado descendio la mortalidad de 30 a 17% despues de la Segunda Guerra Mundial

Prometeo y el aguila

Anatomía

Epidemilogía

Segundo Organo más afectado

Primera Causa de Muerte

Organo sólido mas voluminoso

Epidemiología

Trauma Contuso

• Bazo ( 40 a 55%)

• Hígado ( 35 a 45%)

• Intestinal (1.5% a 5%)

• Colon (0.5 a 1.5%)

Trauma Penetrante

• Intestino Delgado ( 60-70%)

• Colon ( 40-45%)

• Estómago ( 10 a 15%)

• Bazo ( 5 a 7%)

• Hígado (15 a 25%)

Mecanismo

Compresión Simple

Presión del Hemitórax Derecho

Desaceleración

Trasmisión de Aumento de Presión Venosa

Lesiones

Desgarro de la Cápsula

Hematoma

Fuga biliar

Bilioma

Fístula arteriobiliar

Fístula venobiliar

Hemoperitoneo

Lesión en Garra de Oso

Lesiones Asociados

Lesión esplénica 45%

Fracturas costales 33%

Lesion de duodeno, pancreas asociado a lesion del lobulo derecho 15%.

Lesion hepatica aislada <50%.

ClasficaciónGrado Descripción Mortalidad

(%)

I Hematoma Subcapsular menor 10%, Laceración menor 1 cm de profundidad ~ 0

II Hematoma Subcapsular de 10 a 50% o 10 cm, Laceración: 1 a 3 cm profuncdiada < 10

IIIHematoma subcapsular mayor 50%, hemamotoma

intraparenquimtoso de más de 10 cm de diametro o expasnsvios. Laceración mayor de 3cm

10 a 25

IVHematomas intraparquimotosos con sangrado activo,

disrrupcion de 25 a 75 % de un lobulo o 1-3 segmentos.

45%

V Disrrupcion de mas 75% de un lóbulo o más de 3 segmentos. Lesiones suprahépaticas. 80%

VI Avulsion de las venas suprahepaticas, grandes arterias o venas del parenquima hepatico ~100

ClínicaHistoria Clinica y Antecedentes

Marca del Cinturón

Irritacion peritoneal.

Dolor en cuadrante superior derecho.

Perdida de sangre

Irritación Peritoneal.

Laboratorio: Aumento de enzimas hepaticas.

Imagenes

Rx de Tórax

FAST

Tomografía Computada

Angiografía


Yi-Chieh Huang, M.D.a, Shih-Chi Wu, M.D.b Tomographic findings are not always predictive of failed nonoperative management in blunt hepatic injury.jTh American Journal fo Surgery.2011.01.031

tomografía computada

Yi-Chieh Huang, M.D.a, Shih-Chi Wu, M.D.b Tomographic findings are not always predictive of failed nonoperative management in blunt hepatic injury.j.amjsurg.2011.01.031

Manejo

Lesiones Grado I-II

Hb/Hcto seriados

Reposo

Lesiones Grado I-II

Lesiones Grado III

Manejo Conservador50% de las lesiones hepáticas ceden

Paciente Pediatricos

Capacidad de cicatrización

Avances de Tomografía

88 a 99% de Exito

6 a 20% Biliomas o Fugas

5%

5

Hemobilias

3% de los casos

Ventana de 4 meses

Angiografía Embolización

Lesiones Grado IV-V

92% de la manejas conservadorarmente ameritan intervención

Lesiones Grado IV

Grado V

Las lesiones de las venas suprahepaticas requieren SOP

Mortalidad de 50 a 80%

Lesiones Grado V

Malos Indicadores

Hipotensión a la admisión

Necesidad de Trasfusión

Lesiones de Alto Grado

Salida de contraste intraperitoneal

Hemoperitoneo

Factores Comprobados

Laceración Esplénica o Renal con FAST Positivo

Liquido libre mayor de 300cc

Transfusión de Sangre

Angiografía

80-90 % de exito

Resangrado luego de empacamiento

8-28% de Mortalidad

Yi-Chieh Huang, M.D.a, Shih-Chi Wu, M.D.b Tomographic findings are not always predictive of failed nonoperative management in blunt hepatic injury.jTh American Journal fo Surgery.2011.01.031

Extravasación

Manejo Conservador Baleados

Demetriades et al, Journal of American College of Surgeons Vol. 188 No 4 2000

Cirugía

Cirugía

Preparar hemoderivados

Agentes Hemostasticos

Elevar la Temperatura del SOP >30 Grados

Campo Quirúrgico

Procedimiento de Urgencia

Objetivos de la Cirugía

Control de la Hemorragia

Controlar fuga biliar

Debridar o resecar tejido desvitalizado

Drenaje

Incisiones

Empacado

4 a 25% de las lesiones hepáticas que se operan

Malla de Vycril

Vendas

Empacado

Empacado

Franco Baldoni, M.D.a, Salomone Di Saverio. Refinement in the technique of perihepatic packing: a safe and effective surgical hemostasis and multidisciplinary approach can improve the outcome in severe liver trauma American Journal of Surgery (2011) 201, e5–e14

Maniobra de Pringle

CVC importante

La variante de la Arteria Hepatica Derecha

Maniobra de Pringle

Hepatotomía

Hepatectomía/hepatorrafía

Aguja de Chang

Yu-Chung Chan, Naofumi Nagasueg, Simplified Hepatic Resections With the Use of a Chang’s NeedleAnn Surg 2006;243: 169–172)

Aguja de Chang

Venas Hepáticas

Acceso a la Vena Cava

Venas Suprahepaticas

Rafia Primaria

Reseccion lobar con taponamiento vs empaque

Venas Retrohepáticas taponamiento intravascular

Taponamiento

Taponamiento

M.M. Beitner et al. / Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 119–122

Taponamiento

Taponamiento

M.M. Beitner et al. / Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 119–122

Taponamiento con Epiplon y Drenaje

Shunts Vasculares

Journal of American College of Surgeons

Bypass Venoso

Decisiones Críticas

Operar cuando esta indicado

Pacientes inestables, si el sangrado se detiene, empacar y terminar la cirugía

Si se va realizar una reseccion, tomar la decisión temprano

En las resecciones: la experticia clinica/técnica, y rápidez son esenciales

Reintervenciones

Lactato menor 2.5mmo/L

Deficit de Base menor 4.0 mmol/L

INR menor de 1.25

Temperatura mayor de 35

48 horas

Salomone Di Saverio, Fausto CAtena Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing: Single institution 14 years experience at European trauma centre Injurey Int. Care Injured Jana 2012

Laparoscopía

Drenaje de Colecciones

Drenaje de Ascitis

Drenaje de Bilis

C. Pilgrim, Usatoff Val Role of Laparoscopy in Blunt Trauma ANZ J. Surg. 2006; 76: 403–406

Trasplante

Trasplante

Plackett, T; Bamparas G. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 71, Number 6, December 2011

Algoritmos

Algoritmo

Pronostico

Pronostico

W.L. Sikhondze, T.E. MadibaPredictors of outcome in patients requiring surgery for liver traumaInjury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 65—70

Bibliografía1. Greta L. Piper, MDa, Andrew B. Peitzman Management of Hepatic

TraumaSurg Clin N Am 90 (2010) 775–785

2. W.L. Sikhondze, T.E. MadibaPredictors of outcome in patients requiring surgery for liver traumaInjury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 65—70

3. Plackett, T; Bamparas G. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume 71, Number 6, December 2011

4. C. Pilgrim, Usatoff Val Role of Laparoscopy in Blunt Trauma ANZ J. Surg. 2006; 76: 403–406

5. Salomone Di Saverio, Fausto CAtena Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing: Single institution 14 years experience at European trauma centre Injurey Int. Care Injured Jana 2012

6. Yu-Chung Chan, Naofumi Nagasueg, Simplified Hepatic Resections With the Use of a Chang’s NeedleAnn Surg 2006;243: 169–172)

Bibliografía

7. Franco Baldoni, M.D.a, Salomone Di Saverio. Refinement in the technique of perihepatic packing: a safe and effective surgical hemostasis and multidisciplinary approach can improve the outcome in severe liver trauma American Journal of Surgery (2011) 201, e5–e14

8. Yi-Chieh Huang, M.D.a, Shih-Chi Wu, M.D.b Tomographic findings are not always predictive of failed nonoperative management in blunt hepatic injury.j.amjsurg.2011.01.031

9. M.M. Beitner et al. / Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 119–122

10.Trauma Sociedad Panamaricana de Trauma Segunda Edicion

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