Trauma abdominal I
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Health & Medicine
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Transcript of Trauma abdominal I
Flávio Mendes | Jéssica Pacheco
Fevereiro 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL
DO TOCANTINS
CAMPUS PALMAS – MEDICINA
CASO 1:Ferimento FAB em Epigástrio
I.C.C 33 anos , masculino
Paciente deu entrada na sala do trauma vitima de FAB em epigástrio há aproximadamente 20 min. Trazido por populares
AVALIAÇÃO INICIAL (ABCDE)
A - Via aérea com controle cervical
B - Boa respiração e Bom pulmão
Ver, ouvir e sentir / Inspeção , percussão e ausculta
C - Circulação (3C)
Cor (Cianose) Pulso olhar os 2 (Cimentria) Perfusão (Enchimento Capilar)
Trauma (2C) – Estabilidade bacia(Comprimir bacia) e Sangramento (Controla sangramento)
D- Déficit Neurológico (3D)
Dilatação pupilas, Dominar Glasgow (M6V5O4) e Déficit Neurológico Focal
E - Exposição e Evitar Hipotermia
AVALIAÇÃO PRIMARIA
A – Vias aéreas pérvias
B – MV presente bilateralmente s/ RA SatO2: 97% / FR: 28 irpm
C – FC: 110 bpm / PA: 80x40 mmHg Descorado (2+/4)
D- Glasgow 15 / Pupilas isocoricas e fotorreagentes
E- Ferimento Penetrante (sem exploração) em Epigástrio
Conduta Inicial?
Conduta inicial
O2 mascara 12l/min
2 Acessos venosos calibrosos – flebotomia em safenas ao nível do maléolo pelo insucesso na punção com jelco
Reanimação Volêmica
4000 ml Cristaloide
1 CH O- + Tipagem sanguínea
Sondagem Vesical: Urina clara
PA
FC
2 Acessos Venosos calibrosos (Gelco 14 ou 16)
Historia mais completa possível (sample)
Exame Físico completo
Exame Complementares ( Kit Trauma – rxcoluna cervical , Rx de Tórax , Outros exames específicos caso)
Avaliação Secundaria
Avaliação Secundaria
Dados após a Reanimação
PA: 110x90 mmHg FC:88 bpm
Tabagista / DPOC / sem uso de medicações
C/P: sem alterações
Tórax: MV presente bilateralmente
RX(sala trauma): sem alterações
Abdome: ferimento em epigástrio , 2cm , linha media , penetrante. Dor a palpação difusamente.
Toque retal: sem alterações.
Indicação: Laparotomia
Intra-operatório
Laparotomia Exploradora
Achados:
Lesão hepática transfixante a esquerda do ligamento falciforme
Hematoma retroperitoneal junto ao duodeno
Lesão completa de colédoco próximo a inserção do ducto cístico.
E AGORA?
Intra-operatorio
Exploração do Hematoma Retroperitoneal
Manobra de Kocher e Catell
Sangramento de veia cava inferior , abaixo das renais
Controlado com pincamento lateral (Statinsky)
Sutura
Condições no Intra-operatorio
Tempo operatório: 90 minutos
Sangramento Estimado: 3 litros (aspirados) + compressa (15 pacotes) –PAM 60 mmHg
Tranfunsoes:2 unidades
Gasometria arterial: BE – 7
Hipotérmia
Evolução
Encaminhado para UTI
HJ: Enfermaria há 40 dias
Evoluindo , fechamento ferida - bom aspecto
Sem edemas em membros
Mobilização presenta , sem fraqueza
Anictérico
Sem fistula
Sem dreno
Evolução boa das 2 lesões
(via biliar - só o tempo , 2-3 anos, estenosar )
CASO 2: QUEDA DE 4 METROS
Identificação:
WRO , 56 Anos, masculino
Historia da Moléstia Atual:Paciente transferido do Hospital Estadual de Sapopemba
com historia de queda de aproximadamente 4 m de altura de costa (poste). Não há dados locais. Admitido naquele serviço com sinais de alcoolismo, confuso.
AP: HAS
Exame de Entrada no H. Sapopema
A: Via aéreas pérvia. SatO2: 96% (mascara de O2 , com colar cervical)
B: M. Vesiculares presentes bilateralmente simétrico , sem alterações de expansibilidade. FR:20 irpm
C: Pulso 105 bpm. PA: 90x50mmHg , Sem sinais de sangramento (externo) ativo. Abdome doloroso a palpação. Pelve estável. Toque retal sem alteração.
D: Glasgow 14 (desorientado). Pupilas isocoricas e fotoreagentes. Hálito etílico.
E: Ferimento corto-contuso em mento.
Conduta no no H. Sapopema
1. Reposição volêmica com 1000ml
2. Raio X de Tórax e Bacia
3. TC de Crânio e Abdome
4. Sutura de FCC em mento
Exame de Admissão PS-HC (11h dps (22:04h))
A – Via aérea pérvia , SatO2, 97% (mascara de O2) , com colar cervical.
B – Murmúrios Vesiculares presentes bilateralmente, sem alterações de expansibilidade. FR 20 irpm
C- Pulso 110 bpm. PA: 110x70 , Sem sinais de sangramento externo. Abdome em tabua doloroso a palpação . DB +. Pelve estável. Toque retal sem alterações . Diurese clara.
D - Glasgow 14 , pupilas isocoricas e fotoreagentes
E - Ferimento corto-contuso em mento já suturado.
Tomografia HESAP
1. TC crânio sem alterações evidentes
2. TC tórax com sinais de rotura traumática aórtica e pequeno pneumotórax D
3. TC abdome com evidencias de pneumoperitoneo
Conduta no OS-ICHC
Angiotomografia de tórax
Avaliação de Cirurgia Vascular
Indicada correção endovascular da aorta torácica descendente.
video
Evolução
POI (12/07): Encaminhado para UTI da Anestesia(UAC). Presença de IRA com necessidade de noradrenalina
2 PO: Realizada drenagem torácica. Bilateral. A direita com saída de ar e pouco sangue. A esquerda com saída de 150ml de sangue. Realizada hemodiálise lenta.
3 PO: Retirado dreno Torácico
7 PO: apresentado febre sendo colhido culturas
8 PO: iniciado fluconazol devido a identificado de levedura
10 PO: Trocado antibiótico por Vanco + Sulbacatan devido a presença de actinobacter em secreção da traqueal e uma celulite na região da iguinotomia.
Abdome - recebendo alimentação por sonda nasograstica , aliemntacao sem exteriorização de fistula digestiva (não afasta ainda processo infeccioso intra abdominal (devido Peritonite)
HJ: UTI – IOT e recebendo noradrenalina.
CASO 3: QUEDA DE MOTO
ID: VSA, 26 anos , masculino.
HMA: Paciente trazido pelo SAMU com historiade queda de. Trazido em prancha rígida com
colar cervical.Dados do local: PA: 80x50 mmHg FC: 110 ,GCS: 13 , descorado 3+/4+, pulso radialausente, hálito etílico. Infusao de 1500 mlringer lactato com pulso radial palpável.
Avaliação Inicial
A - Vias aéreas pérvias , com colar cervical, sat O2 , 96% em ar ambiente, hálito etílico.
B - MV presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, expansibilidade normal.
C - PA: 120 x 70 mmHg, descorado (2+/4+) FC: 99. Abdome difícil avaliação de dor pelo estado etílico. Pelve estável. Tempo de enchimento capilar >3seg , extremidades frias, hematúria franca. TR: esfíncter normotonico, sem sangue nas fezes. FAST: positivo.
D- GCS: 13. Halito etílico , pupilas isocoricas e fotorreagentes.
E- FCC em mento, não visualizados outros FCC ou outras fontes de sangramento.
exame
cirurgia
Evolução
Paciente na UTI do Trauma:
Aceitando dieta oral
Em uso de Cefritoxne e Vancomicina
Paciente de alta da UTI, aguardando vaga na enfermaria
ABORDAGEM GERAL DOTRAUMA ABDOMINAL
Abdomen Superior
Fígado
Baço
Estômago
Cólon Transverso
Diafragma
Abdomen Inferior
Intestino delgado
Cólon ascendente e descendente
Espaço Retroperitoneal
Aorta Veia Cava
Inferior Pâncreas Rins
Ureteres Duodeno
Introdução
• Número expressivo de mortes evitáveis;
• Choque hemorrágico;
• Hemoperitônio (Lesão visceral abdominal) Oligossintomático.
Importante:
Classificação
Aberto Fechado
Classificação
• Há solução de continuidade na parede abdominal.
Aberto Fechado
Classificação
• Penetrante
• Lesão interna
• Sem lesão interna
• Não penetrante
Aberto
• Direto
• Indireto
FechadoLesão por PAF é sempre penetrante?
Trauma fechado : são secundários a acidentes com
veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, eatropelamento. Aceleração/desaceleração.
História e mecanismo do trauma
Colisões automobilísticas
Deformidade externa Cinto segurança Mortes
Tipo da colisão Vítimas ejetadas
Colisões motociclísticas
Queda
Altura
SuperfícieAnteparos Parte do corpo
Ferimentos penetrantes
Arma branca ou de fogo
Sexo agressor
Número de lesões
Locais do corpo
Entrada e saída
Sinais/sintomas
Presença de sangue e conteúdo das visceras ocas.
Rigidez abdominal “Abdome em tábua”
Sinais/sintomas
Quadro clínico mais frequente: choque hemorrágico!
Deve-se excluir:
Outras causas de c. hemorrágico (tórax, retroperitônio, bacia, ossos longos)
Choque não hemorrágico.
Exame Físico
Exame Físico
A ruptura traumática do diafragma é resultante de impacto, com distorção da parede torácica e aumento da pressão intra-abdominal.
Abdome escavado
Sinal de lesão em diafragma
Lesões penetrantes
–evidentes!!Saída de
vísceras abdominais
• Arma Branca
Evisceração
Exame Físico
Exame Físico
Exame Físico
Períneo e pênis
• Uretrorragia
• Hematoma escrotal
• Lesão uretral
Medidas auxiliares
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
Diagnóstico
Trauma Contuso
Instabilidade Hemodinâmica e sinais óbvios de
trauma abdominal
Exploração cirúrgica imediata
Paciente consciente e sem achados
suspeitos de trauma abdominal
Observação clínica
Não precisam ser investigados
RNC, sinais positivos no exame físico ou mecanista de trauma suspeitos
Investigação diagnóstica
Investigação diagnóstica
Instabilidadeapós agressiva reposição de
fluidos
Lavado peritoneal Diagnóstico
USG de abdome
Investigação diagnóstica
Estabilidadeapós
reposição de fluidos
Tomografia
computadorizada
EstadiamentoAnatômico
Diagnóstico
Trauma Penetrante
Exploração cirúrgica imediata
Arma branca – parede anterior
Exploração local do
ferimento
Laparoscopia
Laparotomiaexploradora
Redução do número de laparotomias negativas
Arma branca – flanco ou dorso
TC contrastado
Acompanhamento
Laparotomiaexploradora
Evidência de violação peritonealLesões de estruturas retroperitoneais
Cólon, vasos calibrosos e trato urinário
Exploração digital de ferimento por arma branca na parede abdominal anterior
Arma de fogo
Exame físicoTC
LPDLaparoscopia
Tratamento não
operatório
Laparotomiaexploradora
Imediata
Redução do número de laparotomias negativas
Trauma Abdominal
Radiografia Simples
Radiografia Contrastada
Exames Laboratoriais
TCUSG
LPD
Laparoscopia
Exames Complementares
Exame de Sangue
Exame de Urina
• Ht/Hb
• Leucometria
• Amilase
• Drogas
• Gravidez
• Micro-hematúria
Exames Laboratoriais
Ultrassonografia
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL (FAST)
JAYANTHI, 2011
79 Diego R. L. H. Mascato
• Detecção de hemorragia;
• Rápido e simples;
• Pequenas Lesões x Significantes
• Localização e extensão;
• Retroperitônio;
• PAF;
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
Vantagens
Desvantagens
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
IndicaçãoContra-
indicação
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
LPD +
> 10 ml de sangue;
> 100.000 hemácias/campo ou 500 leucócitos;
Restos alimentares, bile e material fecal;
TC abdominal
• Trauma fechado ;
• Estável;
• Exame físico normal ou não confiável;
• Trauma duodenal e pancreático.
Indicação
• Laparotomia;
• Instável;
• Agitação;
• Alergia ao contraste.
Contra-Indicação
TC abdominal
• Estabilidade ;
• Especificidade;
• Não invasivo;
• Tratamento não-cirúrgico de órgãos sólidos.
Vantagem
• Alto custo;
• Lesão de víscera oca.
Desvantagem
POSSÍVEIS ACHADOS DA LESÃO ABDOMINAL
www.radiologyassistant.nl
86 Izabela Augusta Medeiros
Laparoscopia Diagnóstica
• Limitado, dispendioso e invasivo;
• Mais valor no trauma penetrante;
• Melhor exame para lesões diafragmáticas.
Tratamento
Não Operatório x
Cirúrgico
Tratamento não operatório
Trauma contuso
Tomografia computadorizada
Exame Físico
Tratamento não operatório
Trauma penetrante
Exploração local, LPD e TC
Sem penetração na cavidade abdominal
Tratamento não operatório
Tratamento cirúrgico
Exploração cirúrgica
• Irritação peritoneal;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Sangramento retal;
Tratamento cirúrgico
Hiportemia(T<34)
Acidose Metabólica
pH<7.3
Coagulopatia
T.P >16’’ PTT >55
Tríade Mortal
CONTROLE DE DANO
Laparotomia exploratória
• Instabilidade hemodinâmica;
• LPD positivo c/ hipotensão;
• Irritação peritoneal;
• Empalamento no abdome;
• Sangramento no estômago e reto;
• Hipotensão recorrente;
• Pneumoperitôneo;
• Lesão diafragmática;
• Evidência radiológica;
Indicação
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
96 Izabela Augusta Medeiros
Referencias:Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
CASO 1 e 2 : http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/ferimento-por-arma-branca-em-epigastrio/
CASO 3:
http://www.conexaomedica.com.br/cm/wp/2011/06/cirurgia-de-emrgencia/