TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN NIOS Y ADOLESCENTES / por Juan Carlos Arango L.* Mercedes Jimenez B.** *Doctorando Universidad Autnoma de Madrid Grupo de Neurociencias Universidad de Antioquia - Colombia **Doctoranda Universidad Complutense de Madrid Introduccin gresividad Infantil

1. Introduccin

La ansiedad social interfiere en el desarrollo de habilidades sociales adecuadas y, por consiguiente en el incremento de la autoevaluacin negativa; Produciendosen conductas de evitacin en una variedad de situaciones sociales. Los nios con este trastorno presentan una interrupcin en el desarrollo de su funcionamiento que, a largo plazo puede conllevar a un mal ajuste en la adolescencia y la adultez, Adems, su curso y evolucin crnica se debe, en gran parte, a que no se consulta frecuentemente por este trastorno o se acude a la terapia en fases ya avanzadas .Al ser un trastorno que tiene mayor expresin externa y produce menores molestias a los padres y profesores, se hace difcil que stos identifiquen el sufrimiento del nio y, en muchos casos, se atribuye su comportamiento a rasgos de personalidad como la timidez.

Por lo anterior este articulo tiene como objetivo realizar una revisin acerca de las principales caractersticas clnicas de dicho trastorno as como el poder analizar que trabajos se han realizado durante los 3 ltimos aos al respecto y con base en esto elaborar una propuesta de tratamiento que pudiera ser til a los clnicos que a diario tratan con problemas de este tipo.

1.1. Concepto y caractersticas de la fobia social en los nios y los adolescentes

1.1.2. Concepto de fobia social

Segn el DSM-IV (APA, 1994) la fobia social se define como un temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Este miedo se asocia a una conducta de evitacin de las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.

I.1.3. Tipos de fobia social

Se diferencia entre fobia social especfica, cuando se centra en situaciones muy concretas como comer, escribir o tocar un instrumento musical en pblico, y fobia social generalizada, cuando el temor aparece en la mayor parte de las situaciones sociales. Este ltimo tipo de fobia social es el que se da mayoritariamente y en el que los sujetos son ms propensos a presentar deficiencias en habilidades sociales y al deterioro de las relaciones sociales y laborales.

I.1.4. Caractersticas clnicas de la fobia social en nios y adolescentes

En los nios, se necesita demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto. La ansiedad puede traducirse en lloros, tartamudez, parlisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos, y la inhibicin o abstencin de mantener relaciones con los dems llegando incluso al mutismo. Lo que se pone de relieve, ms que un empeoramiento respecto al nivel previo de actividad, es una falta de consecucin de las expectativas que se haban creado con respecto a su edad. Los nios mayores pueden mostrarse excesivamente tmidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los dems, rehusar participar en juegos de equipo y mantenerse tpicamente en una posicin de segunda lnea en las actividades sociales, procurando aferrarse siempre a sus familiares de mayor edad. Es posible que disminuya la participacin de estos nios en clase, que haya negativa a asistir a la escuela o evitacin de las actividades y citas adecuadas para su edad. Cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeoramiento del rendimiento social o acadmico.

A diferencia de los adultos, en los nios puede faltar el reconocimiento de que el temor es excesivo o irracional, stos no suelen tener la oportunidad de evitar la totalidad de situaciones temidas, y es posible que se muestren incapaces de identificar la naturaleza de la ansiedad. Adems, el cuadro sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses en los individuos menores de 18 aos.

1.1.5. Prevalencia y curso

La prevalencia de este trastorno en la infancia y la adolescencia ha sido estimado en el 1.2% (Bragado, 1996) y en el 2% en la poblacin adulta (Echebura, 1995). La forma de comienzo puede ser lenta e insidiosa o brusca tras una experiencia estresante o humillante. Habitualmente sigue un curso crnico o continuo.

1.1.6. Inclusin de la fobia social en las clasificaciones diagnsticas

En el DSM-IV (APA,1994) los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes son definidos de un modo diferente a como se haba hecho anteriormente. Como consecuencia, desaparece el trastorno de evitacin contemplado en el DSM-III-R (APA,1987) y es incluido dentro de la fobia social en el apartado general, por lo cual no proporciona ninguna categora diagnstica especfica de este trastorno en esta poblacin. Por el contrario, la CIE-10 (OMS,1992) incluye el Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia que se incluye en el trastorno por evitacin de la infancia o la adolescencia (similar al trastorno de evitacin en el DSM-III-R).

1.2. Tratamientos de la fobia social

Con referencia especfica a la intervencin de la fobia social, destaca la escasez de investigaciones al respecto. Esto es debido en gran parte a que los investigadores se han centrado fundamentalmente en el estudio y diseo de estrategias de tratamiento para el nio con manifestaciones externas: agresivo, inconforme, hiperactivo e impulsivo; y no en el desarrollo de estrategias de tratamiento para el nio con manifestaciones internas: ansioso, aislado e introvertido, a pesar de su considerable prevalencia en la poblacin infantil.

Barrios y O`Dell (1989; citado en Albano, 1995) realizaron una revisin del tratamiento de los trastornos de ansiedad en los nios y sealaron que los estudios de tratamiento predominantemente consistan en estudios de casos nicos o estudios no controlados, en su mayora enfocados sobre miedos especficos, utilizando una variedad de mtodos conductuales en un contexto individual. Kendall (1996) comenta que los seguimientos a largo plazo son raros y a menudo los estudios carecen de rigor metodolgico.

Con respecto a los enfoques de intervencin, los investigadores han planteado los siguientes:

1. El enfoque cognitivo-conductual, el cual enfatiza el proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los modelos del entorno a la vez que subraya la importancia central de la manera individual de procesamiento de la informacin relevante (Kendall, 1997). Gran parte de los estudios de tratamiento cognitivo-conductual para la ansiedad infantil se han enfocado en los miedos nocturnos, miedo al dentista o a los procedimientos mdicos, ansiedad a la evaluacin y algunos estudios de casos clnicos. La mayora de las investigaciones han demostrado el xito del tratamiento sobre los grupos controles cuando se usa una aproximacin a las estrategias de afrontamiento que combina tcnicas de autoinstrucciones con tcnicas conductuales como la exposicin en vivo, la imaginacin, la relajacin y el refuerzo contigente (Kendall, 1994).

2. El tratamiento grupal no ha sido considerado apenas en la investigacin a pesar de que los resultados revelan que las eventualidades grupales fomentan el apoyo de los iguales, proporciona oportunidades de reforzamiento, de compartir recursos, y aumenta la provocacin y el modelado de conductas deseables (Kazdin, 1994; citado en Barrett, 1998). Adems, los estudios realizados sobre la intervencin cognitivo-conductual o familiar de los trastornos de ansiedad infantiles, bajo un formato grupal, han sido ensayos clnicos no controlados

3. Terapia familiar. Aunque la mayora de los terapeutas cognitivo-conductuales aprueban la importancia de la implicacin de los padres en el tratamiento, una revisin de Braswell (1991; citado en Albano, 1995) seal que la implicacin de los padres en el proceso de tratamiento era la excepcin ms que la regla. El entrenamiento de padres en estrategias especficas para manejar los problemas del nio, mejorar la resolucin de los problemas matrimoniales y familiares y la comunicacin, y el ajuste psicosocial propio de los padres, son algunas de las estrategias que parecen estar asociadas con los mejores resultados de las intervenciones clnicas en la infancia (Miller & Prinz, 1990; citado en Barrett, 1996). La implicacin de los padres implica tambin la consideracin de los mismos de su propia experiencia ansiosa y de sus intentos de afrontamiento de las situaciones que les provocan ansiedad como la ansiedad paterna relacionada con el apoyo de la autonoma del nio, ya que algunos estudios han sugerido que los nios que tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad provienen de entornos familiares caracterizados por una organizacin rgida y de control, las cuales proporcionan menos independencia a los nios, y por reducida tolerancia a la expresin de ira y otras emociones negativas (Sigueland, Kendall, & Steinberg, 1996; citado en Howard & Kendall, 1996).

4. Entrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de dficits de habilidades sociales, la carencia de stas juega un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales (Asher, 1985; Bierman, 1989; Ladd & Mize, 1983; citado en Blonk, 1996). Esta lnea de razonamiento ha llevado al desarrollo del entrenamiento de habilidades sociales, que ha llegado a ser una intervencin fundamental bajo la suposicin de que este entrenamiento estimular las relaciones con los iguales y asegurar el que los nios adquieran los tipos de competencias necesarias para alcanzar y disfrutar de la aceptacin grupal y relaciones personales ms prximas (Asher, 1990; citado en Blonk, 1996). No obstante, hay que tomar en consideracin dos aspectos que pueden matizar los resultados de las investigaciones llevadas a cabo sobre el entrenamiento en habilidades sociales: en primer lugar, que la mayora de los resultados de los estudios se han dirigido a muestras seleccionadas ms que a muestras clnicas; y en segundo lugar, se ha observado que la incompetencia social, adems de estar mediada por la adquisicin de habilidades sociales, est relacionada con la ansiedad social y las autopercepciones (Bandura, 1986; citado en Blonk, 1996). El desempeo inadecuado, los sentimientos de inseguridad y las autopercepciones negativas impiden conseguir competencia en mbitos relevantes para los nios (Rubin, 1985; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, slo unos pocos resultados de estudios sobre entrenamiento en habilidades sociales han examinado el papel de las autopercepciones negativas en la incompetencia social.

5. Tratamiento psicofarmacolgico, del cual en los ltimos aos se ha informado de unos pocos estudios cuyos resultados han sido decepcionantes: medicamentos antidepresivos y ansiolticos tales como el clonazepam, la imipramina y la buspirona no han demostrado beneficiar a los nios con fobia social (Ambrosini, Bianchi, Rabinovich, & Elia, 1993; Graee, Milner, Rizzotto, & Klein, 1994; Klein, Koplewicz, & Kanner, 1992; citado en Kendall, 1997). Un estudio ms reciente demostr la eficacia de la fluoxetina en nios con fobia social (Birmaher; et al., 1994; citado en Kendall, 1997) pero este estudio no fue un ensayo clnico aleatorio. Como consecuencia, la eficacia de la farmacoterapia en nios con fobia social parece an incierta.

Basndose en estos resultados y atendiendo a las dificultades concretas que presentan estos nios, algunos autores (Kendall, 1997; Bragado, 1994; Barrett, 1996; Rodrguez Sacristn, 1995) proponen utilizar programas terapeticos que incluyan aquellos componentes que han demostrado ser eficaces en los fbicos sociales adultos. Los enfoques fundamentales de actuacin recomendados son los siguientes:

Tratamiento cognitivo-conductual . Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, incrementar la solucin activa del problema y construir una perspectiva de afrontamiento funcional, apoyndose en experiencias conductuales de implicacin emocional (Kendall, 1997).

Especficamente el tratamiento se dirige a: a) los aspectos cognitivos, es decir, a los modelos de pensamiento problemticos que contribuyen al malestar ansioso. Se modifican los pensamientos distorsionados asociados a las situaciones que provocan la evitacin y se facilita en ltimo trmino la exposicin; y b) los aspectos conductuales relacionados con la evitacin que mantiene el malestar del nio. Se incluye principalmente la tcnica de exposicin en vivo y en imaginacin para reducir la ansiedad que genera la interaccin social. Aunque esta tcnica es necesaria, puede resultar insuficiente por s sola debido a diversas dificultades tcnicas como la naturaleza imprevista y el carcter de brevedad de muchas interacciones sociales, lo cual puede impedir que se mantenga la situacin hasta que se produzca el descondicionamiento tal y como se exige en la exposicin.

Entrenamiento en habilidades sociales en el que se modifica ya de entrada la relacin con el terapeuta y despus otras situaciones sociales concretas y reales a travs de puestas en escenas con el sujeto (Rodrguez Sacristn, 1995).

Michelson (1983) propone un minucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desde la enseanza de habilidades bsicas (ejs. pedir favores, hacer cumplidos,...) hasta otras ms complejas (ejs. afrontar conflictos, interacciones de grupo,...). En este procedimiento de intervencin se emplean tcnicas tales como el modelado y el moldeamiento, el ensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentacin y el reforzamiento positivo, entre otras.

Terapia familiar en la que se incluye el entrenamiento de los padres en estrategias para el manejo de la ansiedad y la evitacin del nio, y el conseguir una actitud adecuada de la familia hacia el nio o adolescente, ayudando asmismo a que los padres traten los problemas de ansiedad que ellos por s mismo experimentan, y la mejora de la resolucin de problemas familiares, adems de trabajar junto con el nio usando un programa cognitivo-conductual (Barrett, 1996).

Tratamiento farmacolgico el cual parece estar indicado en las formas severas de fobia social. Rodrguez Sacristn (1995) indica el uso de los siguientes psicofrmacos: - las benzodiacepinas, que pueden ser tiles para reducir el nivel de temor-ansiedad de la fobia social, - el propanolol que se indica en algunos sujetos, ms si la participacin vegetativa es importante en el desarrollo de la conducta de evitacin fbica; y en algunos casos puede ser eficaz la utilizacin de antidepresivos tales como los tricclicos, la paroxetina o la fluoxetina.

Como pudimos observar anteriormente, las posibilidades de investigacin del trastorno y de su tratamiento han sido escasas, existiendo poca documentacin al respecto. Sin embargo, debido a la importancia que adquiere la intervencin de este trastorno en la infancia y la adolescencia , dado su curso y los datos de prevalencia, cremos que poda ser til revisar qu investigaciones se han venido realizando en los ltimos aos al respecto y sus resultados; ya que esta informacin puede proporcionarnos a los clnicos importantes guas prcticas y de investigacin.

2. Objetivo

Este artculo tiene como objetivo realizar una revisin crtica de la investigacin llevada a cabo en los aos 1996, 1997 y 1998 sobre la eficacia de los distintos enfoques de tratamiento aplicados en nios y adolescentes diagnosticados de fobia social y mutismo selectivo, el cual ha sido considerado como un sntoma de ansiedad social.

Ms especficamente, los objetivos concretos planteados en esta revisin son los siguientes:

Revisar el nmero, tipo de estudios y caractersticas de las muestras de las revisadas publicaciones llevadas a cabo sobre el tratamiento de la fobia social en nios y los adolescentes.

Revisar los tratamientos propuestos en estas publicaciones y la eficacia de los distintos enfoques de tratamiento sobre el estado diagnstico de la fobia social en la poblacin infantil y adolescente.

Revisar la eficacia terapetica de los componentes especficos de los tratamientos tales como: la terapia cognitiva, la exposicin en vivo y en imaginacin, la terapia farmacolgica, el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia familiar, el uso de manuales de autoayuda, la terapia grupal vs. terapia individual, la desensibilizacin sistemtica, y los tratamientos combinados como la terapia cognitivo-conductual con o sin implicacin familiar y con o sin inclusin de tratamiento farmacolgico.

Examinar cules son los problemas metodolgicos planteados en los diversos estudios revisados.

3. Mtodo

Fuente de datos: Se han utilizado las bases de datos PSYCLIT y MEDLINE en CD-ROM (aos 1996, 1997, 1998).

Revistas empleadas:Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry / Journal of Consulting and Clinical Psychology / The Journal of Nervous and Mental Disease / Journal of Clinical Child Psychiatry /Canadian Journal of Psychiatry /Psychology in the Schools / Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology /Journal of School Psychology / Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development / Psychotherapy /

Criterios de inclusin y exclusin:

Criterios de inclusin: . Artculos publicados en lengua inglesa o castellana

. Limitacin de fechas de las publicaciones: aos 1996, 1997 y 1998

. Rango de edad de los sujetos: 5 a 18 aos

. Todo tipo de estudios

. Accesibilidad de la revista o abstract

b) Criterios de exclusin: . Informes de casos tratados mediante intervencin psicoanaltica

. Artculos publicados anteriormente a las fechas indicadas

4. Resultados

Se revisaron un total de 14 publicaciones (7 sobre el tratamiento de la fobia social y 7 sobre el tratamiento del mutismo selectivo), con un total de sujetos de 415 (387 en las publicaciones sobre fobia social y 28 en aquellas de mutismo selectivo) y con un rango de edad de 7 a 18.2 aos para la fobia social y de 5 a 14 aos para el mutismo selectivo.

Los estudios revisados sobre el tratamiento de la fobia social proponen distintos enfoques de tratamiento: 1 artculo evala la eficacia de un programa cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales (Blonk, 1996); 1 publicacin plantea la indicacin del tratamiento farmacolgico con fluoxetina (Fairbanks, 1997); 2 estudios evalan la eficacia diferencial de un programa de tratamiento cognitivo-conductual por s solo o junto con terapia familiar (Barrett; 1996, 1998); 2 estudios evalan la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual con implicacin familiar (Kendall; 1996, 1997); y 1 publicacin discute la aplicacin de la tcnica de realidad virtual (Glantz, 1996).

4.1 Descripcin de los enfoques de intervencin propuestos para la fobia social

A continuacin se presentan las descripciones de los diferentes enfoques de tratamiento propuestos en las publicaciones revisadas:

Administracin farmacolgica de fluoxetina

Fairbanks, JM; et al. (1997) examina la eficacia de la monoterapia con un antidepresivo (fluoxetina) en una muestra de 16 nios y adolescentes con trastornos mixtos de ansiedad y que no haban respondido bien a la psicoterapia, y de los cuales 10 tenan fobia social. La dosificacin se increment gradualmente de 5-10 mg durante una media de 5 semanas: hasta que se produjo la mejora, o hasta un mximo de 40 mg en los nios menores de 12 aos (dosis media: 24 mg al da); y de 80 mg en los adolescentes (dosis media: 40 mg al da).

Simulacin social mediante realidad virtual:

Glantz, Kelman; et al. (1996) plantea la posibilidad de simular la interaccin social humana mediante realidad virtual con el fin de ayudar en el tratamiento de la fobia social.

C) Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales:

Blonk, R.WB; et al. (1996) evala la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales grupal (n=6) y basado en la nocin de autoeficacia de Bandura (1996). El programa se llev a cabo en una muestra de 102 nios que presentaban problemas de relaciones con los iguales o incompetencia social, de los cuales 30 fueron asignados aleatoriamente a un grupo control de lista de espera.

El tratamiento se dise para mejorar la autoeficacia social de los nios mediante el entrenamiento en habilidades sociales y de solucin de problemas interpersonales, y a travs de la reestructuracin de las cogniciones sociales.

Las tcnicas que se incluyeron fueron: modelado, ensayo conductual, instrucciones, discusin grupal, retroalimentacin, reforzamiento mediante fichas, y reforzamiento grupal por la realizacin de las tareas asignadas para casa. Las 20 sesiones se organizaron en 3 fases: de construccin, media y de consolidacin, durante las cuales se va incrementando el nivel de dificultad de las habilidades sociales aprendidas.

Por ltimo, se mantuvieron reuniones con los padres para educarles sobre el problema de su hijo, informarles del progreso del mismo y aumentar su motivacin.

D) Tratamiento cognitivo-conductual con implicacin familiar

Kendall (1996, 1997) y Barrett (1996,1998; adaptacin australiana del programa de Kendall, 1990) evalan la efectividad de un tratamiento psicosocial cognitivo-conductual individual y su mantenimiento en la reduccin del estado diagnstico en jvenes con trastornos de ansiedad.

La terapia se dirigi a: a) el reconocimiento de sensaciones ansiosas y reacciones somticas a la ansiedad, b) clarificar los pensamientos ansiosos ante las situaciones que provocan ansiedad (p.ej. expectativas negativas o no realistas), c) desarrollar un plan de afrontamiento (modificar las autoverbalizaciones ansiosas en autoverbalizaciones de afrontamiento y determinar qu acciones de afrontamiento podran ser efectivas), y d) entrenamiento en autoevaluacin de la realizacin y administracin de autorefuerzo apropiado.

Emplea las siguientes estrategias de entrenamiento conductual: modelado, exposicin en imaginacin y en vivo, role play, entrenamiento en relajacin (tanto relajacin muscular progresiva como visualizacin), y reforzamiento contingente (autorefuerzo y refuerzo social).

La implicacin familiar consiste en los contactos de los terapeutas con los padres para establecer la evaluacin y los objetivos del tratamiento, compartir impresiones y estimular la colaboracin paterna.

Terapia cognitivo-conductual con entrenamiento familiar

Barrett (1996, 1998) evala la eficacia de un programa cognitivo-conductual (adaptacin del programa de Kendall, 1990)con intervencin de los padres llevado a cabo junto con el entrenamiento de padres en manejo de la ansiedad en un formato grupal.

El programa consiste en el entrenamiento de los padres, mediante un formato grupal, en estrategias de manejo de la ansiedad y conductas de evitacin del nio, ayudarles a tratar sus propios problemas de ansiedad, el entrenamiento en la resolucin de problemas familiares adems de trabajar junto con el nio en el programa cognitivo conductual.

Se siguen los 3 contenidos especficos siguientes: - 1: Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: entrenar a los padres a premiar las conductas de valenta y a extinguir la ansiedad excesiva del nio, a reforzar mediante alabanzas verbales, privilegios y premios tangibles contingentes al afrontamiento de las situaciones temidas, extincin de quejas excesivas ignorndolas y nicamente guiando las estrategias de afrontamiento. El entrenamiento se llev a cabo mediante role play con ejemplos de las conductas temerosas de sus nios en el grupo.

- 2: Entrenar a los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales, concienciarse de sus propias respuestas de ansiedad en situaciones estresantes, en el modelo de resolucin de problemas y de respuestas activas a las situaciones temidas.

- 3: Entrenamiento a los padres en estrategias de comunicacin y resolucin de problemas en la pareja para aumentar la capacidad de trabajar como un equipo en la solucin de los futuros problemas y en el mantenimiento de las ganancias terapeticas una vez que la terapia haya terminado. Este entrenamiento incluye: a) entrenamiento en estrategias para reducir conflictos sobre aspectos de la crianza del nio y mantener un acuerdo y consistencia en el manejo de las conductas temerosas del nio; b) entrenamiento en estrategias de escucha para las discusiones diarias; y c) entrenamiento en resolucin de problemas familiares y de trato hacia el nio.

Las elementos empleados en el formato grupal fueron: normalizacin de las experiencias de ansiedad, exposicin grupal a travs de la discusin y role play de las experiencias amenazantes comunes, aprendizaje del compaero y apoyo entre los padres a travs de la discusin de las dificultades y las estrategias efectivas de solucin de problemas, modelado de su compaero de las conductas de acercamiento a los estmulos temidos, y role play entre los padres de procedimientos de reforzamiento de las conductas de afrontamiento de sus hijos.

4.1.1 Eficacia de los enfoques de intervencin propuestos

Administracin farmacolgica de fluoxetina

Los resultados observados muestran mejora clnica de 8 de los 10 pacientes diagnosticados de fobia social. Estos resultados se obtuvieron mediante la Clinical Global Impression Scale.

Un gran porcentaje de sujetos mostraron sntomas secundarios tales como: somnoliencia, reduccin del apetito, problemas para dormir, nausea y dolor abdominal.

B) Simulacin social mediante realidad virtualEste estudio no ofrece resultados sobre la eficacia de la tcnica.

Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales

Los resultados muestran mejora de los nios en la conducta social y en las relaciones con los iguales y mantenimiento de estos resultados a los 4-5 meses de seguimiento.

- En cuanto a la evaluacin de la conducta social de los nios, se observaron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento. Los informes de los padres y el profesor mediante la Child Assertive Behavior Scale (CABS) mostraron mejora del comportamiento asertivo en los nios del grupo de tratamiento con respecto a los del grupo control. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento, donde los padres informaban de incluso mayor incremento de la conducta asertiva.

- Las medidas de ansiedad social mediante el Social Anxiety Scale for Children (SAS-C) no mostraron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento y entre los grupos. Sin embargo, s se observ una disminucin significativa entre las medidas postratamiento y seguimiento en el grupo de tratamiento.

- La percepcin del nio de s mismo medida mediante Negative Self-Evaluation Scale (NSES) mejor significativamente entre el pretratamiento y el postratamiento en los dos grupos. Las medidas postratamiento y seguimiento del grupo de tratamiento muestran de nuevo una reduccin significativa de la autoevaluacin negativa.

-Con respecto a las relaciones con los iguales, los resultados obtenidos en las dos puntuaciones (aceptacin general y el nmero de preferencias recprocas) del Sociometric Rating Scale muestran diferencias significativas pre y postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento, en el cual se observ una mejora de la aceptacin por los iguales y un incremento en el nmero de preferencias recprocas mientras que stas se redujeron significativamente para el grupo control. Los resultados para el grupo de tratamiento se mantuvieron en el seguimiento.

Tratamiento cognitivo-conductual con implicacin familiarLos resultados de los diversos estudios muestran que, tras el tratamiento, aumenta significativamente el nmero de sujetos que no mantienen el estado diagnstico de ansiedad inicial del pretratamiento medidos por el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C) y el ADIS-P para padres: el 57.1 % en comparacin con el 26% del grupo control en el estudio de Barrett (1996), alrededor del 50% en comparacin con el 5.8% del grupo control en el estudio de Kendall (1997), y el 55.9% en comparacin con el 26.2% del grupo control en el estudio de Barrett (1998). Estos estudios no aportan datos postratamiento sobre los resultados obtenidos por los sujetos diagnosticados de los diferentes trastornos de ansiedad que recogen: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separacin y fobia social.

Las medidas de seguimiento al ao muestran mejoras significativas en el estado diagnstico de los sujetos: el 70.3% no cumplan los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad en el estudio de Barrett (1996), el 64.5% en Barrett (1998) y se mantuvieron en el estudio de Kendall (1997).

El seguimiento a largo plazo estudiado por Kendall (1996) con un intervalo de 2 a 5 aos muestra que las ganancias del tratamiento previo se mantenan en el seguimiento a largo plazo. El porcentaje de sujetos que no cumplan los criterios diagnsticos para la fobia social al ao de seguimiento (100%) no se diferenci significativamente en el seguimiento a largo plazo (87%).

E) Tratamiento cognitivo-conductual con entrenamiento familiar

Los resultados de los estudios de Barrett (1996, 1998) muestran que, tras el tratamiento cognitivo-conductual familiar aument el nmero de sujetos que no cumplan los criterios diagnsticos para los trastornos de ansiedad recogidos en el estudio (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separacin y fobia social)con respecto al grupo control y el grupo que reciba solamente terapia cognitivo-conductual. Estas diferencias fueron significativas en el estudio de Barrett (1996) en el que el 84% (21 de los 25 nios) del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual no cumplan los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad, el 57% (16 de los 28 nios) en el grupo de terapia cognitivo-conductual solamente, y el 26% (6 de los 23 nios) del grupo control. En el estudio de Barrett (1998) se encontraron diferencias significativas entre el grupo de terapia familiar cognitivo-conducual (70.7%) libres de diagnstico)con respecto al grupo control (25.2%), pero no con respecto al grupo que reciba nicamente terapia cognitivo-conductual (55.9%).

Los resultados al ao de seguimiento muestran diferencias significativas en el estudio de Barrett (1996) entre el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual (95.6% de los sujetos libres de diagnstico) y el grupo de slo terapia cognitivo-conductual (70.3%). Sin embargo, estas diferencias se dan pero no de forma significativa en la investigacin de Barrett (1998) en el que el porcentaje de sujetos libres de diagnstico del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual fue del 84.8%, mientras que en el grupo de slo terapia cognitivo-conductual fue del 64.5%.

Tan slo el estudio de Barrett (1996) aporta datos especficos de los sujetos libres del diagnstico de fobia social en el pretratamiento (61.5%) con 19 sujetos diagnosticados, cuyo nmero mejor pero no significativamente a los 12 meses de seguimiento (76.9 %) con 11 sujetos diagnosticados. Sin embargo, estos datos se refieren a los dos grupos de tratamiento: cognitivo-conductual y familiar cognitivo-conductual sin especificar los resultados obtenidos para cada grupo de intervencin.

Por ltimo, cabe destacar que en el estudio de Barrett (1996) se observ una interaccin entre la edad y el sexo de los jvenes y la condicin de tratamiento, ya que los nios ms jvenes (7 a 10 aos) y las participantes femeninas respondieron mejor a la condicin de tratamiento familiar cognitivo-conductual.

4.1.2. Componentes terapeticos especficos estudiados

Aquellos componentes activos de tratamiento que se han evaluado en las publicaciones revisadas para la fobia social son:

A) Segmento educativo-cognitivo vs. segmento educativo-cognitivo ms exposicin

Kendall (1997) hace un anlisis preliminar de la influencia de los 2 segmentos de tratamiento que incluye en su programa: cognitivo-educativo y de exposicin (o de prctica de habilidades aprendidas). En este estudio se compararon las medidas obtenidas por el grupo control a las 8 semanas de lista de espera con las obtenidas por el grupo de tratamiento que haba recibido el primer segmento de 8 semanas (cognitivo-educativo) de la intervencin. Los resultados medidos mediante los informes de los padres y del nio no mostraron diferencias significativas en el tiempo y entre los dos grupos. El segundo segmento del tratamiento (exposicin) aadido al primero (cognitivo-educativo), se evalu mediante la comparacin entre las medidas de la mitad del tratamiento y las del postratamiento. Los resultados obtenidos muestran diferencias significativas con respecto a la intervencin nicamente mediante el primer segmento.

Formato grupal

En el programa de tratamiento de Barrett (1998) se llevaron a cabo las intervenciones mediante formato grupal. Los resultados muestran que este formato es tan efectivo como las intervenciones individuales (colaboracin de los padres con los hijos) que se llevaron a cabo en el estudio de Barrett (1996), tanto para las medidas postratamiento como a los 12 meses de seguimiento.

Los resultados observados en el estudio de Barrett (1998) entre el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual y el grupo de slo terapia cognitivo-conductual muestran mejoras significativas en la mayora de las escalas de evaluacin clnica a los 12 meses de seguimiento en el primer grupo (donde tuvo lugar el entrenamiento de los padres en reuniones de grupo de familias y colaboracin entre los padres y los hijos), en comparacin con el segundo grupo en el que los nios eran los nicos que se incluyeron en el tratamiento.

Implicacin familiar

Kendall (1997) evala la implicacin familiar en el tratamiento mediante valoraciones del terapeuta de: el contacto paterno, la interferencia o intromisin paterna y la implicacin beneficiosa. Los resultados obtenidos muestran que no hubo diferencias significativas en cuanto a la cantidad de contacto paterno y las ganancias observadas y su mantenimiento. Esto mismo se observ para las valoraciones de la implicacin beneficiosa de los padres.

D) Componentes de tratamiento destacados por los sujetos

Kendall (1996) evala a largo plazo la relacin entre los componentes o factores de la intervencin percibidos por los sujetos como ms importantes y los factores tericos, y los resultados obtenidos por stos. El anlisis muestra que el recuerdo por los sujetos de los componentes referidos a la relacin terapetica (hablar con alguien de los problemas), los juegos y actividades, y en mayor grado los factores tericos (ejercicios de relajacin, exposiciones en vivo, los pasos de afrontamiento a los miedos) estaban relacionados con efectos positivos del tratamiento a largo plazo.

5. Discusin y conclusiones

Los resultados encontrados por los diferentes estudios publicados pueden llevarnos a concluir lo siguiente:

1. La terapia cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales tiene una eficacia moderada en nios con problemas de relaciones con los iguales. Se ha observado que la intervencin incrementa el comportamiento asertivo, la aceptacin por el grupo de iguales y el nmero de amistades cercanas. Esto ltimo tiene gran importancia ya que las amistades de los nios y sus relaciones con su grupo de iguales van a permitir a su vez el desarrollo de comportamientos sociales adecuados y el ajuste social, mientras que la aceptacin por el grupo depende no slo de las habilidades sociales sino tambin de factores tales como la reputacin del nio, las caractersticas del grupo y las actitudes de los profesores. Por ello, parece ser que el nmero de amistades es un indicador ms vlido de cambio que el incremento en la aceptacin por el grupo de iguales y que los programas de intervencin deberan dirigirse ms al entrenamiento de las habilidades necesarias para desarrollar y mantener amistades y as aumentar su eficacia.

Por otra parte, parece que la intervencin tiene un efecto a largo plazo de reduccin de la ansiedad social y de la autoevaluacin negativa. Este efecto es especialmente destacable ya que la incompetencia social no slo est mediada por la adquisicin de las habilidades sociales, sino que los factores cognitivos (especialmente las expectativas de autoeficacia) intervienen en los cambios conductuales dada la adquisicin de las habilidades necesarias (Bandura, 1978; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, an no se posee una conclusin clara sobre el papel mediador que juega el pensamiento, y especialmente las expectativas de autoeficacia, en el cambio conductual (Blonk, 1996). Por todo lo anterior, pensamos que es importante desarrollar programas de entrenamiento en habilidades sociales cuyo objetivo, adems de la adquisicin de las habilidades sea el de incrementar la autoeficacia social de los nios y determinar su efecto sobre el cambio conductual que, segn Bandura (1989; citado en Blonk, 1996) tendra como consecuencia el mantenimiento en el tiempo de las nuevas habilidades adquiridas.

Por ltimo, aunque se ha demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales es til cuando se trata con muestras clnicas, los efectos son moderados. Por ello, parece ser que no es una alternativa de tratamiento suficiente para todos los nios y que se necesita comparar su eficacia con respecto a otro tipo de intervenciones y de forma conjunta con stas.

3. Debido a la naturaleza no controlada de los ensayos farmacolgicos y al reducido nmero de sujetos que incluyen, no se puede concluir que la medicacin es responsable de la reduccin de la sintomatologa clnica observada en los diferentes estudios sobre la administracin de un antidepresivo (fluoxetina) como tratamiento de la fobia social, y la administracin de fluoxetina y fluvoxamina para el mutismo selectivo. A su vez, el emplear dosificaciones variadas en los distintos sujetos impide valorar de forma fiable los niveles de medicacin que parecen ser efectivos.

Por otro lado, a pesar de que en muchas ocasiones se requiere que los sujetos no hayan mostrado mejoras tras una intervencin psicoterapetica previa para valorar la indicacin del tratamiento farmacolgico, se exige que los resultados de estas sean altamente eficaces en la mitad de tiempo que se propone para el tratamiento farmacolgico (Dummit, 1996) en el cual, en escasas ocasiones se produce una remisin completa del trastorno. Por ello, creemos que se necesita investigacin dirigida a evaluar la eficacia comparada entre el tratamiento farmacolgico y otro tipo de intervenciones con el mismo tiempo de duracin de la fase de tratamiento y de seguimiento, as como evaluar el aporte de la intervencin farmacolgica a los otros tipos de tratamiento, y en qu casos concretos y qu niveles de medicacin sera indicada. Por ltimo, cabe plantear como inconveniente de este tipo de intervencin el desarrollo de molestos sntomas secundarios que, en el caso de los nios, an plantea mayor discusin al respecto.

4. A pesar de que resulta altamente interesante la aplicacin de la simulacin de la interaccin social humana mediante realidad virtual, como apoyo a la tcnica de exposicin en el tratamiento de la fobia social, no se poseen todava datos sobre la eficacia que puede tener esta tcnica. Es necesario investigar su utilidad con muestras clnicas para que se puedan extraer conclusiones al respecto.

5. La terapia cognitivo-conductual (cognitivo-educativa y exposicin) es un procedimiento efectivo para la reduccin del estado diagnstico de los trastornos de ansiedad y en concreto, para la fobia social en jvenes. Por otra parte, las ganancias observadas se mantienen al ao de seguimiento y a largo plazo (Kendall, 1996). Esto apoya la efectividad de la aproximacin a las estrategias de afrontamiento que combina tcnicas de autoinstrucciones con tcnicas conductuales como: la exposicin en vivo y en imaginacin, la relajacin y el refuerzo contingente.

Este efecto del procedimiento adquiere especial relevancia ya que, dado el curso crnico de la fobia social en la infancia, esta intervencin puede ser considerada como un tratamiento de prevencin de ansiedad y malestar futuros y de ajuste social en la vida de las personas, ya que, el objetivo fundamental perseguido por la intervencin consiste en la generalizacin del uso de las habilidades adquiridas para manejar la ansiedad en diferentes contextos y situaciones futuras. Por esta evolucin crnica de los trastornos de ansiedad en la infancia, puesta de relieve en los estudios epidemiolgicos longitudinales (Gittelman, 1986; Last, 1988; citado en Kendall, 1996); se puede concluir que los resultados obtenidos no se deben al efecto de la maduracin y a las trayectorias tpicas del desarrollo, sino que parecen ser debidos al efecto de la intervencin previa.

6. La implicacin de los padres valorada como: cantidad de contacto, interferencia o implicacin beneficiosa (Kendall,1997), no parece ser un factor influyente en la efectividad de la intervencin cognitivo-conductual de la fobia social en los jvenes ya que se ha observado que las diferencias de la implicacin paterna no est relacionada con los diferentes resultados obtenidos.

7. La terapia familiar cognitivo-conductual es un tratamiento efectivo para reducir el estado diagnstico de los trastornos de ansiedad en jvenes y, entre estos, la fobia social. Estas ganancias se mantienen o incluso mejoran al ao de seguimiento.

En comparacin con la terapia cognitivo-conductual solamente, la terapia familiar cognitivo-conductual produce mayores beneficios, por lo que parece ser que el entrenamiento grupal de los padres aumenta el mantenimiento y la generalizacin de las ganancias terapeticas.

Ya que los resultados obtenidos podran ser debidos a diversos factores, podra ser muy til estudiar la influencia de los distintos componentes del entrenamiento grupal de los padres en la eficacia del procedimiento, as como las respuestas a estos de familias de diferentes caractersticas tales como: niveles de ansiedad paternos, depresin y ajuste psicosocial y matrimonial y otras caractersticas psicosociales.

8. El primer segmento educativo-cognitivo del tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social en jvenes no es suficiente por s solo para producir cambios significativos (Kendall, 1997). Este segmento es necesario para poder llevar a cabo y facilitar los cambios durante el segundo segmento de exposicin o de prctica de las habilidades aprendidas, el cual es un factor fundamental de la eficacia de la intervencin.

A pesar de este anlisis preliminar, sera necesario e interesante evaluar las contribuciones relativas de los componentes cognitivos y conductuales especficos de la terapia en nios diagnosticados con fobia social. Sin embargo, la existencia de mltiples componentes del tratamiento dentro del enfoque cognitivo (cambiar autoverbalizaciones negativas por positivas, desarrollo de expectativas de afrontamiento,...) y dentro del enfoque conductual (relajacin, exposicin en imaginacin y en vivo,...), dificulta esta determinacin de los componentes especficos activos del tratamiento. Por ello, se necesitaran mltiples anlisis comparativos de los distintos componentes.

9. La intervencin mediante formato grupal parece ser efectiva para el tratamiento de los jvenes con trastornos de ansiedad. Sin embargo, se necesita investigacin que compare la aplicacin de los mismos procedimientos de intervencin bajo formato individual o grupal, y conjuntamente.

10. El hecho de que los nios ms pequeos (7-10 aos) y las chicas responden mejor a la intervencin familiar de la fobia social que los nios mayores (11-14 aos) y los chicos (Barrett, 1996), plantea la necesidad de dirigir la investigacin hacia la eficacia de los diferentes procedimientos de intervencin en diferentes grupos de edad y sexo. Ya que los nios de 7 a 13 aos y los adolescentes varan considerablemente en su desarrollo social, cognitivo y fsico, se deben tener en cuenta estas variables del desarrollo a la hora de disear programas de intervencin para diferentes grupos de edad.

11. Parece ser que la relacin terapetica positiva entre el nio y el terapeuta juega un papel importante en la eficacia de las intervenciones.

12. Se necesita investigar la eficacia de las diferentes intervenciones propuestas para la fobia social en muestras clnicas jvenes con un nmero suficiente de sujetos como para poder extraer conclusiones especficas relativas al tratamiento de la fobia social infantil, as como medidas de seguimiento a largo plazo.

6. Propuesta de un programa de tratamiento

Considerando los resultados y conclusiones que se han extrado de la presente revisin, y aquellos que han sido aportados sobre el tratamiento de sujetos adultos con fobia social, proponemos a continuacin un modelo de abordaje terapetico de la fobia social infantil el cual hemos dividido en 3 fases:

1 Fase: Evaluacin

El objetivo en esta fase ser establecer un anlisis funcional y una formulacin del caso. Con ello, podremos conocer las caractersticas concretas de la fobia del sujeto en cuestin lo cual, nos va a permitir plantear objetivos especficos de intervencin y un plan de tratamiento en funcin de las dificultades concretas que presente el nio.

Sern objeto de nuestra evaluacin:

- La historia del desarrollo infantil

- La competencia social

- Las habilidades sociales

- Los niveles de ansiedad social y evitacin y ante qu situaciones

- La autoevaluacin negativa con respecto al desempeo social, fundamentalmente las expectativas de autoeficacia

- Cumplimiento de los criterios requeridos para el diagnstico de fobia social segn el DSM-IV (APA, 1994)

- Presencia de otras alteraciones de ansiedad, depresin,...

- Desempeo en otros mbitos vitales, y especialmente explorar el rendimiento acadmico

- Funcionamiento y estilo familiar

Esta evaluacin inicial se llevara a cabo mediante entrevistas semiestructuradas con el nio y los padres, autoinformes, informes de los padres, profesores y el grupo de iguales, observacin conductual y tareas experimentales.

2 Fase: Educativa-Cognitiva

El primer objetivo de esta fase es que el nio adquiera las habilidades sociales (cuando se haya observado un dficit en la evaluacin inicial) y las estrategias de afrontamiento necesarias para hacer frente a las situaciones temidas. El segundo objetivo consistira en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y de resolucin de problemas personales y familiares.

Siempre que fuera posible aunar a nios con dificultades parecidas se llevara a cabo esta fase mediante formato grupal entre iguales. En el caso de que las caractersticas de los problemas de los diversos nios fueran diferentes, se optara por llevar a cabo la intervencin mediante formato individual.

El plan de sesiones estara dividido en dos momentos. El primero de ellos se llevara a cabo en formato grupal entre iguales y el segundo en formato grupal solamente de padres. Es destacable la importancia del establecimiento de un buen rapport inicial entre el nio y el terapeuta.

1er momento: El plan de intervencin se dirigira a la adquisicin de habilidades de afrontamiento y a la puesta en marcha de los siguientes procedimientos de forma secuencial:

Reconocimiento diferencial de las sensaciones ansiosas y no ansiosas y los pensamientos asociados

Establecimiento de jerarquas de situaciones temidas

Entrenamiento en relajacin

Entrenamiento en estrategias de afrontamiento (modificacin de autoverbalizaciones negativas en autoverbalizaciones de afrontamiento o tcnica de autoinstrucciones; y establecer las acciones de afrontamiento que pudieran ser efectivas mediante resolucin de problemas). Este entrenamiento debe ir dirigido a mejorar las expectativas de autoeficacia del nio.

Entrenamiento en habilidades sociales mediante modelado.

Entrenamiento en autoevaluacin y autorefuerzo contingente.

2 momento: El plan de intervencin consistira en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y resolucin de problemas mediante la puesta en marcha de los siguientes procedimientos:

Desarrollar una actitud por parte de los padres de acercamiento y comprensin del problema ansioso de su hijo a travs de la normalizacin de los problemas de ansiedad, y de respeto por las opiniones y experiencias de ste. A su vez, se persigue la consecucin de apoyo entre los padres a travs de la discusin de las dificultades.

Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: de reforzamiento mediante el refuerzo verbal, privilegios y premios tangibles contingentes a las respuestas de afrontamiento del nio; y extincin de la conducta ansiosa y de evitacin de ste. Se emplearan elementos tcnicos tales como: modelado y ensayo de conducta

Entrenamiento de los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales y de ansiedad mediante resolucin de problemas y respuestas de afrontamiento a las situaciones temidas.

Entrenamiento de los padres en estrategias de comunicacin y resolucin de problemas matrimoniales y familiares, y relacionados con el trato hacia el nio.

3 Fase: Prctica-Exposicin

El objetivo de esta fase es la prctica de las habilidades aprendidas por los padres y el nio, y la exposicin gradual y regular a aquellas situaciones sociales temidas y evitadas inicialmente por el segundo. Se persigue interrumpir la cadena de evitacin, as como hacer frente a los componentes psicofisiolgicos y cognitivos de la ansiedad social.

Esta fase se llevara a cabo mediante un formato grupal compuesto por los padres y los nios lo cual permitira, adems de estructurar la gradual exposicin de los jvenes, estructurar la implicacin de los padres y el poder trabajar directamente con las respuestas paternas problemticas a la experimentacin de la ansiedad del nio.

El plan de intervencin seguira secuencialmente los siguientes procedimientos:

Prctica de las habilidades aprendidas primero en imaginacin y posteriormente exposicin en vivo ante situaciones no estresantes para el nio (primeros tems de la jerarqua de situaciones temidas) y mediante tcnicas de modelado y ensayo de conducta.

Exposicin gradual en imaginacin y en vivo ante situaciones provocadoras de ansiedad. Se emplean tcnicas de reforzamiento y ensayo de conducta y tareas para casa con estructuracin de la implicacin de los miembros familiares.

Exposicin ante situaciones altamente estresantes para el nio. Se asignan tareas para casa con estructuracin de la implicacin de los miembros familiares.

Preparacin por los nios de una grabacin en audio en la que informen a otro nio de cmo afrontar las situaciones temidas haciendo referencia a las estrategias aprendidas por ellos. Es recomendable que esta grabacin se haga bajo un formato musical (cancin) o poema.

Revisin de las estrategias aprendidas por los nios y los padres y estimular su puesta en marcha en la vida diaria. Se asigna al nio como tarea para casa el escuchar el afrontamiento grabado por l mismo.

Es importante sealar que el programa de tratamiento propuesto por los autores constituye slo una propuesta y que de su aplicacin y uso se podrn sacar futuras conclusiones.

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