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Braz J Periodontol - March 2014 - volume 24 - issue 01

TRATAMENTO DE UMA PERFURAÇÃO COMPLEXA DE FURCA: RELATO DE CAsOTreatment of a large furcal perforation: Case Report

Ivana Maria Zaccara1, Fábio Luiz Cunha D’Assunção2, Juan Ramon Salazar Silva2, Verônica Cabral dos Santos3, Sheyla Katia Lúcio Dornelas4

1 Mestre em Saúde Coletiva – Área de concentração Odontologia da UFRN, Especialista em Endodontia – COESP/PB

2 Professor Doutor Titular de Endodontia da UFPB

3 Mestre em Odontologia - Área de Concentração Periodontia da São Leopoldo Mandic, Especialista em Periodontia - UNICSUL

4 Mestre em Odontologia – Área de Concentração Diagnóstico Bucal da UFPB

Recebimento: 03/06/13 - Correção: 18/11/13 - Aceite: 10/02/14

RESUMO

Introdução: Comunicações endo-periodontais podem ocorrer a partir de reabsorções, cárie ou eventos iatrogênicos durante o tratamento endodôntico. Perfurações de furca podem ter um impacto negativo no prognóstico por comprometer o aparelho de fixação. Este estudo relata o tratamento de perfuração de furca do primeiro molar inferior direito (46) resultando na manutenção de dente severamente comprometido. Relato do caso: Clinicamente o paciente apresentava fístula ativa, tecido de granulação na área da perfuração e ausência de mobilidade patológica. Na radiografia inicial foi observada área radiolúcida extensa na região de furca e o tratamento endodôntico previamente realizado apresentava-se dentro das condições de normalidade. Através das inspeções visual e radiográfica foi diagnosticada a perfuração complexa de furca. O tratamento foi realizado com MTA branco e o paciente foi proservado. Após um ano de acompanhamento, observaram-se condições de normalidade, após reabilitação protética, sugestiva de saúde, bem como, um quadro clínico revelando o restabelecimento da saúde periodontal. Conclusão: O tamanho da perfuração levaria a um prognóstico sombrio, porém nesta situação de paciente jovem e perfuração severa, torna-se muito importante a adoção de procedimento mais conservador para manutenção do elemento dental.

UNITERMS: Biomateriais, Agregado de Trióxido mineral, Reparo. R Periodontia 2014; 24:54-59.

INTRODUÇÃO

Segundo o glossário da academia norte-americana de Periodontia (2001) a área de bifurcação é a região anatômica dos dentes multirradiculares em que as raízes se dividem e quando ocorre uma destruição patológica periodontal entre as raízes denomina-se lesão de furca.

Perfurações de furca podem ter um impacto negativo no prognóstico por comprometer o aparelho de fixação (Abuaraba et al., 2013). Fatores que influenciam este prognóstico de dentes perfurados incluem o tamanho, o tempo de reparação, presença de inflamação, o nível e posição da perfuração (Torabinejad et al., 1994; Holland et al., 2007; Pace et al., 2008). Outros indicadores de prognóstico incluem a presença de doença periodontal e condição prévia de vitalidade pulpar (Mente et al., 2010).

Esses fatores devem ser levados em consideração na seleção de materiais e técnicas operatórias para a reparação de perfuração. Historicamente, materiais restauradores, como amálgama, SuperEBA, Cavit, ionômero de vidro e compósitos de resina têm sido utilizados, com graus variados de sucesso (Alhadainy & Himel, 1993; Ibarrola et al., 2008).

Dentes que apresentam algum tipo de perfuração podem causar inflamações nos tecidos periodontais podendo levar a perda óssea (Main et al., 2004). Em determinadas situações, em que há grande comprometimento dos tecidos de suporte, a extração do elemento dentário seria indicada, porém, com o aprimoramento das técnicas terapêuticas e dos materiais odontológicos, a manutenção do dente tem sido possível (Zanatta et al., 2006).

A localização da perfuração é fundamental para o prognóstico (Holland et al., 2001). Este acidente quando

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ocorre no terço médio ou apical da raiz apresenta maior dificuldade de tratamento, porém melhores condições de reparo biológico. Já nas perfurações cervicais e no assoalho da câmara pulpar, o acesso é favorecido. No entanto as condições são propícias à contaminação, significando a dificuldade de cura do acidente (Main et al., 2004).

Nenhum dos materiais de vedação de perfuração está adequadamente biocompatível para garantir um bom resultado do tratamento quando entra em contato direto com o tecido ósseo. Biocompatibilidade insuficiente do material de selamento frequentemente causa problemas quando se entra em contato com o tecido vizinho, especialmente quando a perfuração é grande e há uma maior probabilidade do material extravasar para o tecido circundante (Mente et al., 2010). Dessa forma, as propriedades requeridas do material, além de indução cementária e óssea, devem contemplar condições para que o ligamento periodontal possa se regenerar. Por isso, o prognóstico para dentes com perfurações radiculares tem sido considerado sombrio (Farzaneh et al., 2004).

O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) foi introduzido por Torabnejad et al., (1995) e tem recebido atenção especial, apresentando uma grande variedade de aplicações relacionadas com selamento das comunicações entre o canal e a superfície externa da raiz incluindo reparação de perfuração.

A biocompatibilidade do MTA, a eficaz capacidade do material para vedar perfurações radiculares (Hashem et al., 2008), a capacidade de promover a regeneração perirradicular (Torabiejad & Parirokh, 2010), e as suas propriedades de fixação na presença de umidade, como o sangue, são características importantes que podem resultar em maiores taxas de sucesso e melhores prognósticos quando usado para o tratamento de perfurações.

A apresentação desse caso clínico tem como objetivo demonstrar a importância do tratamento multidisciplinar no tratamento de perfuração de furca e a adoção de procedimentos mais conservadores, resultando na manutenção de dentes severamente comprometidos.

RELATO DE CAsO

Paciente do gênero masculino, 11 anos, compareceu ao curso de Especialização de Endodontia do Centro Odontológico de Estudo e Pesquisa – COESP, em João Pessoa – Paraíba- Brasil, no dia 7 de janeiro de 2012, para avaliação do primeiro molar inferior direito (46).

Foi relatado pelo responsável do paciente que o tratamento endodôntico do referido elemento dentário havia sido realizado com sucesso e posteriormente este foi

encaminhado para realização da prótese parcial fixa unitária. Os profissionais recusaram-se a confeccionar a restauração indireta, justificando-se pela condenação do dente devido à presença de uma grande destruição de dentina do assoalho da câmara pulpar. Neste intervalo ocorreu uma comunicação da região de furca com o tecido de suporte, devido a exposição do elemento dental à cavidade bucal e surgimento de cárie dental no assoalho da câmara pulpar.

Na inspeção visual, observou-se que o primeiro molar inferior direito (46) apresentava uma ampla perfuração no assoalho da câmara pulpar próximo da entrada do canal distal com presença de tecido de granulação na área da perfuração (Figura 1) e o tratamento endodôntico havia sido realizado pela Especialização de Endodontia do COESP há um mês.

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TRATAMENTO DE UMA PERFURAÇÃO COMPLEXA DE FURCA: RELATO DE

CASO

IMAGENS

Figura 1: Perfuração no assoalho da câmara pulpar próximo da entrada do canal

distal com presença de tecido de granulação.

Durante o exame clínico foi observada presença de fístula ativa, ausência de mobilidade patológica e o paciente relatava dor no elemento dental durante a mastigação. O elemento dentário não respondeu ao teste de percussão vertical, horizontal e palpação apical. Foi realizada sondagem periodontal com uso de sonda periodontal milimetrada (Hu-Friedy, USA) em seis sítios: mésio-vestibular (MV), médio-vestibular (V), disto-vestibular (DV), mésio-lingual (ML), médio-lingual (L) e disto-lingual (DL). Não foi constatada recessão gengival, nem presença de bolsa periodontal em todos os sítios sondados.

No exame radiográfico inicial foi observada uma área extensa radiolúcida na região de furca (Figura 2) e alargamento do espaço do ligamento periodontal, por outro lado, na inspeção radiográfica do tratamento endodôntico, este apresentou-se dentro das condições de normalidade.

Figura 1: Perfuração no assoalho da câmara pulpar próximo da entrada do canal distal com presença de tecido de granulação.



Diante da história do paciente, exames clínico e radigráfico apresentados, foi constatado diagnóstico de lesão de furca isolada devido a comunicação com o assoalho da câmara pulpar, apresentando ausência de destruição do periodonto de proteção, devido aos resultados obtidos na sondagem periodontal.

Muitos dentistas indicariam a exodontia do elemento dental, pois clinicamente e radiograficamente o tamanho da perfuração levaria a um prognóstico sombrio, porém tratava-se de um paciente jovem e a eliminação do dente prejudicaria totalmente a sua oclusão. Então a fim de possibilitar a manutenção do dente, foi planejado o tratamento da perfuração de furca com Agregado Trióxido Mineral - MTA (Angelus, Londrina, PR, Brazil).

Riscos, benefícios e alternativas foram expostos ao responsável pelo paciente mediante Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi advertido que, embora o prognóstico fosse sombrio, uma tentativa seria feita para reparar a perfuração na tentativa de preservar o dente.

Como o tratamento endodôntico já havia sido realizado houve a necessidade de avaliar a qualidade dessa obturação, então os fatores como as propriedades de vedamento entre as paredes do canal, cimento endodôntico e guta-percha foram analisados e não apresentaram perda de suas propriedades, sendo confirmada também pela ausência de sintomatologia nas sessões subsequentes.

Para início dos procedimentos operatórios, isolamento absoluto com dique de borracha foi colocado. A remoção do pólipo de tecido de granulação presente na região de furca foi feita com cureta de Lucas cirúrgica (Golgran, São Paulo, BR), o sangramento foi controlado com gaze estéril para controle da umidade. Dessa forma, a perfuração apresentou-se clinicamente adequada para receber a pasta de Hidróxido de Cálcio (Dentsply Maillefer, Suiça) com soro fisiológico como

veículo, que foi aplicada sobre a perfuração e preservada por 15 dias.

Na segunda sessão o vedamento da perfuração foi feito com MTA branco (Angelus, Londrina, BR) aplicado diretamente sobre a perfuração (Figura 3) por meio de um porta-amálgama infantil (Golgran, São Paulo, BR) e condensado com pelota de algodão estéril. Uma restauração provisória foi feita com Cimento de Ionômero de Vidro (FGM, Joinville, BR) para evitar a exposição ao meio bucal.

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Figura 2: Aspecto radiográfico inicial da lesão de furca.

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Figura 3: Aplicação do MTA na perfuração de furca

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Figura 4: Aspecto radiográfico imediatamente após aplicação do MTA

Figura 2: Aspecto radiográfico inicial da lesão de furca.

Figura 4: Aspecto radiográfico imediatamente após aplicação do MTA

Figura 3: Aplicação do MTA na perfuração de furca.

Imediatamente após o procedimento, uma radiografia pós-operatória foi realizada. Na radiografia foi observado que o MTA foi posicionado no local da perfuração havendo um extravasamento para região periodontal (Figura 4).

Um controle clínico e radiográfico foi realizado após 60 dias, verificando-se clinicamente a ausência da fístula e resposta negativa ao teste de percussão vertical e horizontal. Radiograficamente foi observada neoformação óssea em estágio avançado. Ao controle de 90 dias, após a conclusão



do tratamento, foi observado radiograficamente o total reparo da região da furca. O paciente foi liberado para confecção e instalação da prótese parcial fixa unitária (Figura 5).

O elemento dental foi devidamente reabilitado não sendo observado nenhum sinal ou sintoma de inflamação e/ou infecção. Após instalação da restauração verificou-se a sua oclusão, a fim de evitar problemas posteriores tais como trauma oclusal e possíveis fraturas.

O paciente, após o término do tratamento, foi chamado a cada três meses para proservação, realizado através de exames radiográficos e clínicos. Após um ano de acompanhamento, pôde-se observar uma imagem radiográfica sugestiva de normalidade dos tecidos de sustentação devido à completa neoformação óssea e formação de lâmina dura, indicando adequada integração biológica do material com os tecidos moles, bem como, um quadro clínico revelando o restabelecimento da saúde periodontal (Figura 7).

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Figura 6: Aspecto radiográfico após 6 meses de acompanhamento, apresentando

núcleo metálico fundido instalado.

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Figura 7: Quadro clínico com 1 ano de acompanhamento.

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Figura 5: Aspecto radiográfico após 3 meses de acompanhamento Figura 5: Aspecto radiográfico após 3 meses de acompanhamento

Figura 6: Aspecto radiográfico após 6 meses de acompanhamento, apresentando núcleo metálico fundido instalado.

Figura 7: Quadro clínico com 1 ano de acompanhamento.

Para confecção da restauração indireta foi necessária a realização de retenção intra-radicular com uso de núcleo metálico fundido confeccionado em liga de Ni-Cr, Tit Cast-SB Plus sem Berílio (Talmax, Curitiba, PR, Brasil). Devido à localização da perfuração estar próxima à entrada do canal distal, o núcleo foi instalado no canal mesio-vestibular da raiz mesial para evitar comprometimento da perfuração da furca (Figura 6).

Após instalação do retentor intra-radicular, realizou-se uma moldagem para confecção de restauração indireta de recobrimento total em cerômero VitaVM LC (Vita Zahjfabrik, Germany). Optou-se por realizar a restauração em cerômero devido ao pouco espaço inter-oclusal, visto que o elemento dentário do paciente apresentava uma coroa clínica bastante curta.

DIsCUssÃO

No presente relato de caso, radiograficamente na região de furca do elemento 46 observa-se extensa área radiolúcida sugerindo uma lesão de furca grau III, que corresponde a uma destruição periodontal lado-a-lado comprometendo toda a extensão da bifurcação, de acordo com a classificação mais aceita da Periodontia: Hamp et al., (1975). No entanto, sabe-se que o exame radiográfico, isoladamente, tem valor limitado para o diagnostico de lesões de furca. De acordo com Umetsubo et al., (2012) O diagnóstico mais acurado das lesões de bifurcação pode ser obtido pela associação de métodos clínicos, como a sondagem periodontal, e radiográficas, incluindo-se tomografia de feixe cônico.

Patologias pulpares e perfurações podem produzir alterações semelhantes àquelas descritas para a lesão da bifurcação. Este fato ocorre devido à perfuração de furca funcionar como uma via de comunicação entre o conteúdo necrosado no interior da câmara pulpar e a região de bifurcação. Os produtos bacterianos produzem uma reação inflamatória com reabsorção do osso inter-radicular. Neste caso, não deve existir formação de bolsa periodontal, e o tratamento deve ser direcionado para a resolução da



perfuração de furca, com reconstituição integral do osso inter-radicular dentro de algumas semanas (Paiva & Almeida, 2005).

Existem evidências científicas que demonstram que o prognóstico do tratamento da perfuração de furca depende do local da perfuração, do tamanho da lesão, da condição do periodonto adjacente, do tipo de material de vedação e da possível extrusão do mesmo para o periodonto (Daoudi & Saunders, 2002; Walton & Torabinejad, 2009, Mente et al., 2010).

Main et al., 2004 afirmam que devido à estreita proximidade com o ambiente oral, que tem um potencial mais elevado para causar um defeito periodontal, a perfuração do assoalho provoca danos ao ligamento periodontal com uma reação inflamatória subsequente. As manifestações clínicas de perfuração são: dor imediata a ação de instrumentos e sangramento súbito e intenso (Hashem et al., 2008). Se a região perfurada é exposta a bactérias do ambiente oral, por um período substancial, uma perda do epitélio pode ocorrer, isto pode resultar em colapso do osso e, em última instância, na perda do dente. O objetivo principal do tratamento de perfurações é deter o processo inflamatório e a consequente perda de inserção tecidual, através da preservação dos tecidos saudáveis no local da perfuração. Se a lesão já está presente, é importante promover a reinserção dos tecidos, tratando e selando, antes mesmo de dar continuidade ao tratamento dos canais radiculares (Mente et al., 2010).

Quando a perfuração é muito ampla, o hidróxido de cálcio poderá ser empregado, pois além de bactericida funciona como uma barreira mecânica, sendo bem tolerado e reabsorvido pelos tecidos, permitindo posteriormente o selamento direto com MTA (Pace et al., 2008).

Entretanto, até o advento do MTA, materiais de reparação como amálgama, SuperEBA, Cavit, Ionômero de vidro e compósitos não foram capazes de alcançar um processo regenerativo. O restabelecimento do ligamento periodontal depende grandemente da regeneração do cemento sobre o defeito da raiz. Uma vez que o cemento cobriu o local reparado, o restabelecimento do ligamento periodontal é mais previsível (Mente et al., 2010).

Em um estudo clássico Torabinejad et al., (1995) demonstraram que o extravasamento do material para o periodonto, anteriormente ao desenvolvimento do MTA, causava danos ao periodonto levando a um péssimo prognóstico do tratamento de perfurações de furca. Quando materiais como resinas e Super Eba entravam em contato direto com os tecidos periodontais não havia um comportamento tão adequado quando comparado ao MTA que possui excelente biocompatibilidade.

Por outro lado, Vanni et al., (2011) compararam o uso do

MTA, do cimento endodôntico AH Plus, do Vitremer e o uso isolado da guta-percha como controle, para selamento de perfurações radiculares em dentes de cães, a partir de uma avaliação radiográfica por um período de noventa dias. Nos seus resultados os autores comprovaram que nenhum dos materiais testados foi capaz de prevenir o desenvolvimento de lesões ósseas periodontais na região de bifurcação radicular. Este resultado pode ser atribuído ao fato de que os materiais não foram capazes de proporcionar uma vedação completa das perfurações e não impediram a comunicação do sistema de canais radiculares com os fluidos periodontais. Entretanto, resultados de pesquisas laboratoriais devem ser vistos com reserva, pois estudos clínicos inclusive de acompanhamento por mais de cinco anos demonstram resultados excelentes de tratamento de perfurações com MTA chegando a uma taxa de 86% de sucesso (Parirokh & Torabinejad, 2010; Mente et al., 2010; Eid et al., 2012).

Outros aspectos a serem considerados durante o tratamento de uma perfuração de furca são o tamanho, a sua localização e a visibilidade da mesma. A perfuração de furca relatada neste artigo apresentava cerca de 4 mm de comprimento e 2 mm de largura, sendo considerada uma grande perfuração. No entanto, por se tratar de um elemento 46 de paciente jovem, apresentava um amplo acesso e visualização da perfuração do assoalho da furca o que favoreceu para o procedimento de remoção do pólipo e inserção do hidróxido de cálcio e, posteriormente do MTA.

CONCLUsÃO

O pronto tratamento da perfuração, a visibilidade da mesma e as boas propriedades do MTA levaram ao sucesso do tratamento da perfuração de furca que, caso não fosse diagnosticada e tratada prontamente, poderia levar a perda do referido dente e ao comprometimento da oclusão do paciente.

ABsTRACT

Introduction: Endo-periodontal communications can happens from reabsorption, carie or iatrogenic during endodontic treatment. Furcation perforation may have a negative impact on prognosis because compromising the periodontal attachment. The aim of this study was to report the treatment of furcation perforation of right mandibular first molar (46) resulting in the maintenance of teeth severely compromised. Case Report: Clinically, the patient had active fistula, granulation tissue in the area of drilling and absence of pathological mobility. In the initial radiographic was observed extensive radiolucent area in the furcation area and a previous



endodontic treatment in conditions of normality. Through visual and radiographic inspection was diagnosed drilling large furcation perforation. The treatment was performed with white MTA and the case was followed. After a year of monitoring, observed normality conditions, after prosthetic restoration, suggestive of health, as well as, a clinical situation revealing the restoration of periodontal health. Conclusion: The perforation size would lead to a poor prognosis, but in

this situation the young patient and severe drilling, it becomes very important to adopt more conservative procedure for maintenance of the dental element. as well as a clinical revealing the restoration of periodontal health.

UNITERMS: Biomaterials, Mineral Trioxide Aggregate, Repair

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Endereço para correspondência:

Rua Maria Loureiro Franca, 222 – Cabo Branco

CEP: 58045-060 – João Pessoa – PB

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