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Capítulo 44

Autor: Ricardo Lopes da Cruz

Tratamento das Fraturas Naso-Etmoidais

“The diagnosis and treatment of nasoethmoid orbital (NOE) injury remains one of the most challenging areas in facial trauma reconstruction…”

Paul Manson, MD

Introdução

O tratamento das fraturas naso-etmoidais repre-senta um problema cirúrgico desafiador para o es-pecialista em cirurgia crânio-maxilo-facial já que o sucesso neste tratamento depende de múltiplos fato-res dentre eles: a gravidade do trauma, sua eventual repercussão cranioencefálica e a possibilidade de in-tervenção cirúrgica no período mais precoce possível.

Uma das principais dificuldades que encontramos neste grupo de pacientes é a complexidade das estru-turas anatômicas que compõe esta área, o que pode

acarretar sequelas de difícil tratamento ao nível do canto interno das pálpebras, das vias lacrimais e do conteúdo orbital.

A principal etiologia das fraturas naso-etmoidais são os impactos de média e alta intensidade desfe-ridos sobre a região central do terço médio da face, como os observados, principalmente, nos acidentes com veículos automotores.

Falhas no diagnóstico ou no tratamento podem resultar em prejuízo estético e perdas funcionais que podem se tornar até mesmo impossíveis de serem reparadas a contento secundariamente (Figura 44.1).

Fisiopatologia

Qualquer trauma de alta intensidade no ter-ço médio da face deve levar a suspeita de fratura

Figura 44.1. Fraturas naso-orbito-etmoidais não tratadas de forma adequada acarretam sequelas de difícil, ou mesmo impossível, tratamento.

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naso-etmoidal. O esqueleto craniofacial suporta ade-quadamente forças verticais de impacto que podem se dissipar no sentido craniocaudal em várias dire-ções orientadas pelos pilares de sustentação descritos por Sturla (1980), porém suporta mal o impacto no sentido ântero-posterior (Figura 44.2).

Figura 44.2. A região naso-etmoidal engloba os pilares cen-tral superficial e profundo descritos por Sturla.

Figura 44.3. Impacto ântero-posterior (foto A) pode sempre ser mais grave do que o impacto lateral pela possibilidade de envolvimento etmoidal

A

B

A região naso-orbito-etmoidal está situada na re-gião central do terço médio superior da face. Ela re-presenta uma intrincada estrutura esquelética pela confluência do nariz, órbitas, maxila e crânio. Os deli-cados ossos próprios do nariz situam-se anteriormen-te no denominado pilar central superficial da face e se instabilizam com facilidade após trauma de média ou mesmo baixa intensidade.

Fraturas de nariz ocasionadas por impacto ante-rior são sempre mais graves do que as ocasionadas por impacto lateral, pois pode comprometer o etmoi-de, estrutura central na transição craniofacial. Por este motivo fraturas de nariz são consideradas fraturas de face e fraturas naso-etmoidais são consideradas fratu-ras craniofaciais (Figura 44.3).

Fraturas do complexo naso-orbito-etmoidal são também obviamente prevalentes devido à sua proe-minência no arcabouço esquelético do terço médio da face, o que o torna muito mais exposto ao impacto. Estas fraturas podem ocorrer isoladamente ou asso-ciadas a outras fraturas mais extensas (cranianas ou do tipo Le Fort).

As fraturas naso-etmoidais podem cursar com ou sem cominuição. Quando existe cominuição o trata-mento se torna mais difícil e reparos secundários são invariavelmente necessários, já que os fragmentos ósseos espalham-se nos espaços adjacentes insinuan-do-se nas cavidades nasal, orbital e sinusal (fronto--etmoidal). As fraturas sem cominuição geralmente cursam com telescopagem (retroposicionamento) do complexo naso-frontal para o espaço interorbital, o que também pode cursar com injúria crânio-ence-fálica, pneumoencéfalo, fístula liquórica, e riscos de meningite bacteriana.

O espaço interorbital está situado, obviamente, en-tre as órbitas e imediatamente abaixo do soalho da fossa craniana anterior. É composto pelos frágeis labi-rintos etmoidais divididos pela lâmina perpendicular do etmoide que compõe o denominado septo nasal posterior (ou ósseo) na sua parte superior (Figuras 44.4-44.6).

O ligamento cantal medial é um componente de partes moles da maior importância quando se estuda

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493o complexo naso-orbito-etmoidal. Esta estrutura re-presenta a fusão medial das cabeças superficial e pro-funda do músculo orbicular das pálpebras e se insere na parede medial da órbita ao nível das cristas lacri-mais anteriores e posterior auxiliando na aposição das pálpebras junto ao globo ocular.

Uma vez que o ligamento cantal medial abraça o saco lacrimal que se encontra na fossa lacrimal, fratu-ras nesta região tornam as vias lacrimais susceptíveis a injúrias concomitantes (Figura 44.7).

Quando ocorre telecanto, o ligamento (tendão) cantal interno se desloca ou através sua disrupção da estrutura óssea ou, simplesmente, acompanhando o deslocamento do osso no qual se encontrava inseri-do. O telecanto na realidade traduz a perda da tensão das placas tarsais e consequente deformidade da es-trutura palpebral (Figura 44.8).

ClassificaçãoA classificação publicada por Markowitz, Manson

e Sargent em 1991 é por muitos utilizada e classifica as fraturas naso-etmoidais em três grupos levando em consideração o grau de cominuição e o tipo de

Figura 44.4. Espaço interorbital.

Figura 44.5. Fratura cominutiva naso-etmoidal.

Figura 44.6. Fratura com telescopagem naso-etmoidal.

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Figura 44.7. Anatomia do ligamento cantal e das vias lacri-mais.

injúria ao ligamento cantal medial como pode ser ob-servado na Figura 44.9.

  Tipo I: é a fratura naso-orbito-etmoidal mais sim-ples. Não há cominuição e envolve apenas a por-ção medial da órbita que contém o ligamento can-tal interno. No tipo I o segmento de osso onde se

Figura 44.8. Telecanto traumático.

insere o ligamento cantal pode ser reduzido ana-tomicamente. Registre-se ainda que estas fraturas possam ser bilaterais, com ou sem deslocamento. Raramente o ligamento cantal encontra-se avulsio-nado com a manutenção da integridade óssea.

  Tipo II: estas fraturas são completas e cursam com cominuição óssea que envolve a inserção do ligamento cantal medial. Nestes casos o traço de fratura não se estende além da área de inserção do ligamento cantal. Desta maneira a estrutura

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segmento ósseo é geralmente tão pequeno que não permite sua redução e posterior fixação.

Aspectos ClínicosA suspeita clínica de uma fratura naso-etmoidal

deve sempre ser considerada quando o paciente apresentar evidências de injúria de alto impacto na região central do terço médio da face como já disse-mos. Assim é que informações sobre o mecanismo do trauma são de grande importância como a magnitu-de, localização e direção do impacto.

Atenção também deve ser dada a alterações neu-rológicas como perda da consciência, o que pode su-gerir injúria crânio-encefálica concomitante. A pre-sença de outros distúrbios funcionais relacionados à via aérea, visão, olfação devem sempre ser valoriza-dos e podem levar a suspeita quanto à localização da fratura e sua extensão (Figura 44.10).

O exame físico detalhado de um paciente com grave trauma de face só deve ser realizado pelo es-pecialista em cirurgia crânio-maxilo-facial depois que o paciente tiver sido adequadamente examinado se-guindo-se os preceitos do ATLS. Assim é que a rotina do denominado ABCDE da Vida deve ser cumprida na sala de emergência como prioridade absoluta no primeiro atendimento.

Em geral pacientes com fratura naso-etmoidal irão apresentar importante edema no terço médio da face, com equimoses periorbitais de rápida instala-ção. Rinorragia frequentemente exige tamponamen-to nasal que pode ser anterior ou ântero-posterior. Evidências de selamento do dorso nasal com telecan-to traumático podem também ser observadas nos ca-sos mais graves.

Tamponamento nasal no tratamento de rinorragia importante não deve ser mantido por mais do que 48 horas a fim de que se impeça colonização bacteriana do mesmo com a finalidade de minimizar os riscos de meningite bacteriana (Figura 44.11).

Figura 44.9. Classificação dos tipos de fraturas naso-etmoi-dais. A. Tipo I; B. Tipo II; C. Tipo III.

Figura 44.10. Pacientes com fraturas naso-etmoidais e evidências de impacto craniano associado.

ligamentar mantém continuidade com um frag-mento ósseo que permite a redução cirúrgica.

  Tipo III: Estas fraturas são geralmente bilaterais e completas além de envolver cominuição óssea além da inserção do ligamento cantal, o que difi-culta extraordinariamente seu reparo. Geralmente o ligamento cantal não está avulsionado, mas o

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496O exame oftalmológico que verifica a acuidade

visual, resposta pupilar, pressão ocular e motilidade ocular é obviamente crucial e, a exemplo do exame neurológico, de caráter prioritário. Inspeção cuidado-sa da região cantal interna pode revelar o arredonda-mento desta região associado à flacidez cutânea que caracterizam o denominado epicanto (Figura 44.13).

Injúria ao sistema lacrimal cursa invariavelmente com epífora, e deve ser considerada em pacientes com fratura naso-etmoidal, o que pode exigir em avalia-ção precoce exames específicos de drenagem lacrimal como, por exemplo, a dacriocistografia (Figura 44.14).

Fraturas naso-etmoidais podem acometer a fossa craniana anterior resultando em laceração traumáti-ca da dura, pneumoencéfalo e rinorreia liquórica. Por este motivo é sempre importante ressaltar que qual-quer drenagem de líquido claro pelo nariz deve levar a suspeita de perda de líquido cérebro-espinhal pelo na-riz, o que pode incorrer em riscos de meningite e, por-tanto merece tratamento cuidadoso. Pneumoencéfalo também merece atenção especial pela possibilidade deste se tornar hipertensivo (Figura 44.15).

Quando há a suspeita de fratura naso-etmoidal esta área deve ser examinada através tomografia com-putadorizada com janela para partes moles e ósseas, além de reconstrução tridimensional (Figura 44.16).

Figura 44.11. Aspectos clínicos de pacientes com fratura naso-etmoidal: edema, equimoses periorbitais (sinal do guaxi-nim), telecanto e selamento do dorso nasal.

Edema difuso e equimoses extensas podem, num primeiro momento, dificultar o exame à palpação das fraturas que revela invariavelmente: mobilidade de fragmentos ósseos, degraus (irregularidades) nos sí-tios de fraturas e crepitação. Medidas da distancia in-tercantal podem ser difíceis em um primeiro momen-to, porém devemos lembrar que a distancia interpu-pilar é geralmente o dobro da distancia intercantal fato este que pode auxiliar na suspeita de telecanto traumático.

Injúrias por esmagamento podem resultar em extensas lacerações da região naso-frontal. Estas fra-turas expostas favorecem, naturalmente, graves com-plicações como meningite bacteriana. Lacerações que alcançam os ligamentos cantais podem determinar telecanto e injúria concomitante às vias lacrimais que pode exigir reparo imediato.

Outro teste importante na avaliação da integri-dade do ligamento cantal é o teste de tração de Furnas. Neste caso o examinador traciona as pálpebras no sen-tido lateral enquanto palpa a região do canto interno (naso-orbital). A observação de flacidez nesta região por perda da tensão palpebral sugere a possibilidade de fratura naso-etmoidal com comprometimento do ligamento cantal interno que pode estar inserido em fragmento ósseo ou avulsionado (Figura 44.12).

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Figura 44.12. Teste de Furnas.

Figura 44.13. Epicanto à esquerda.

Figura 44.14. Telecanto com dacriocistite à direita. Dacrio-cistografia à direita.

Tratamento

O manejo das fraturas naso-etmoidais visa, como já compreendemos, a correção tanto das injúrias ao nível do esqueleto quanto ao nível de partes moles. Para isto torna-se fundamental neste grupo de pa-cientes o tratamento precoce, o que pode ser dificul-tado pela presença de lesões associadas já que, se as fraturas naso-etmoidais ocorrem na transição cranio-facial e são consequências de impactos de alta inten-sidade, torna-se lógico admitir que injúria crânio--encefálica possa dificultar ou retardar o tratamento destas fraturas.

A sequência que deve ser obedecida para se de-finir a melhor estratégia de tratamento consiste na identificação exata do tipo de fratura (o que depende de um adequado estudo tomográfico), intervenção

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Figura 44.15. Fístula liquórica e pneumoencéfalo em pa-cientes com fratura naso-etmoidal.

Figura 44.16. Cortes coronal, sagital e axial da região naso--fronto-orbito-etmoidal

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cirúrgica o mais precocemente possível, redução ana-tômica precisa com fixação rígida (através placas e parafusos de baixo perfil) e atenção máxima com a reconstrução de tecidos moles adjacentes (ligamen-tos cantais, vias lacrimais). Devemos ainda considerar procedimentos de enxertia óssea primária.

Abordagem ampla como a que pode ser obtida pelo acesso coronal torna-se necessária na maioria dos casos. Este acesso estendido facilita a visualização das fraturas, seu reposicionamento e fixação interna rígida dos fragmentos ósseos com placas e parafusos de titânio. A fronto-base pode também ser abordada pelo neurocirurgião em conjunto quando isto se faz necessário.

As incisões que mais utilizamos são a coronal e a subciliar (ou transconjuntival) na pálpebra inferior. É óbvio que extensas feridas corto-contusas podem tam-bém servir de ótimo acesso aos focos de fratura, porém neste caso o amplo descolamento periosteal provoca-do pelo trauma prejudica a estabilidade dos fragmen-tos ósseos a serem reposicionados (Figura 44.17).

Estratégia frequentemente utilizada é a de enxer-tia óssea autógena na reconstrução primária para im-pedir a contração das partes moles sobre estrutura es-quelética cominuída e/ou perdas de substância óssea. Neste caso a área doadora de preferência é a própria calota craniana que permite a obtenção de enxertos da tábua externa do parietal sem craniotomia.

Estes enxertos ósseos são principalmente utiliza-dos no dorso nasal e ao nível das paredes medial e inferior da órbita, o que pode se tornar extraordina-riamente mais difícil em procedimentos de reconstru-ção secundária (Figura 44.18).

Figura 44.17. Fratura naso-etmoidal. Redução e fixação por acesso coronal. Observar, entretanto, telecanto traumático e selamento do dorso nasal no pós-operatório.

A reinserção do ligamento cantal através técnicas variadas como a fixação trans-nasal também é faci-litada com o acesso coronal. Se não houver avulsão e o fragmento ósseo no qual o ligamento cantal per-manece inserido tiver tamanho adequado, cuidadosa redução anatômica e fixação pode garantir adequado resgate da distância intercantal (Figura 44.19-44.21).

ConclusãoO diagnóstico preciso e a possibilidade de inter-

venções cirúrgicas precoces são fundamentais no tra-tamento das fraturas naso-etmoidais. A conquista do binômio estética-função neste grupo de pacientes pa-rece ser mais difícil devido à complexidade das estru-turas anatômicas envolvidas nesta região particular da transição craniofacial.

O cirurgião deve estar atento ao momento no qual a regressão do edema e a reabsorção de hema-tomas oferece a primeira oportunidade de se intervir no paciente. O contato próximo com a equipe médi-ca multidisciplinar deve fazer com que especialistas em terapia intensiva e neurocirurgia compreendam a necessidade da intervenção precoce para redução e fixação das fraturas sem o que as sequelas advindas poderão ser irreparáveis.

Fraturas de face em adultos jovens podem estar completamente consolidadas em apenas quatro se-manas, mas, além disso, a contração cicatricial de fe-ridas nesta região bem como a fibrose que se instala pode trazer enorme dificuldade para refraturas ou reposicionamento de estruturas das denominadas partes mole o que acarreta em resultados percebidos como não satisfatórios.

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Figura 44.18. Fratura naso-etmoidal com telescopagem, selamento do dorso nasal e telecanto. Tratamento com redução, fixação rígida e enxertia óssea primária.

Figura 44.19. Redução de fratura naso-etmoidal com adequado reposicionamento do ligamento cantal interno à esquerda.

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Figura 44.20. Cantopexia interna à esquerda para tratamento de sequela de avulsão do ligamento cantal interno.

Figura 44.21. Grave fratura naso-etmoidal tratada com acesso coronal, redução anatômica e fixação interna rígida. Intervenção neurocirúrgica concomitante. Aspecto pós-operatório.

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No tratamento de sequelas raramente proce-dimentos de refratura e reposicionamento dos li-gamentos cantais resulta em distância intercantal normal. Da mesma forma quando não se garante a restauração adequada da capacidade volumétrica da órbita com enxertias ósseas primárias, as dificuldades que encontramos com fibrose local e lipólise da gor-dura extraconal (que se insinua pelos labirintos sinu-sais) impedem o adequado tratamento da enoftalmia residual.

Um plano cirúrgico adequadamente estabelecido torna-se fundamental neste grupo de pacientes onde, mais uma vez, torna-se absolutamente verdadeira a conhecida frase que diz: “você nunca terá uma chance melhor do que a primeira”.

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