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Traitement endoluminal des ruptures d’anévrysmes de
l’aorte abdominale
18ème congrès du CREUF
4 et 5 octobre 2012
Dr PJ.BOUILLANNE Chirurgie vasculaire
Centre hospitalier de Périgueux
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Concernant la chirurgie élective aorto-iliaque : comparaison entre le traitement
endovasculaire et la chirurgie ouverte
EVAR Open repair
EVAR 1*
(n = 1082) 1,7 % 4,8 %
DREAM**
(n= 345) 1,2 % 4,6 %
• * Lancet 2004 • ** N Engl J Med, 2004
Mortalité à j30
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Rupture : Présence évidente de sang
en dehors du mur aortique
•Hypotension permissive : •entre 50 et 70 mmHg, permettant l’hémostase hypotensive
•à respecter : épargne des facteurs de coagulation, plaquettes…
•« Un patient qui bouge et qui parle… »
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La mortalité hospitalière des AAAr traités par « mise à plat - greffe » n’a pas évolué
sur les précédentes décennies
Méta analyse de 60822 cas sur 33 ans : 48,5 % de mortalité à J 30 Meta Analysis on Mortality of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms : Hoornweg
LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT Eur J Vasc Endovasc Surg 35, 558e570 (2008)
«les progrès sont compensés par la gravité des cas»
Augmentation de l’âge des patients
Diminution de la mortalité post-opératoire
Mais… Augmentation de la mortalité per-opératoire
Évolution du traitement : « EVAR » Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysms : Yusuf SW, Whitaker
SC, Chuter TA, et al.. Lancet. 1994;344:1645
« better for worst risk patient »
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49 centres regroupant 1037 patients ttés par EVAR et 763 ttés
par mise à plat-greffe jusqu’à 2009
Certains centres : EVAR dans tout les cas si l’anatomie était
conforme ( donc ni les pires …ni les meilleurs patients )
Pour les autres centres : EVAR dans 49,1% des cas (28%-79%)
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Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Collected world and single center experience with endovascular
treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009;250:818- 824.
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Pour l’ensemble de l’étude la mortalité à J30 étant de 20%
pour la technique endovasculaire et de 38% pour la chirurgie
conventionnelle
Ne s’agissant pas d’une étude prospective et randomisée…
La variabilité du taux de mortalité (0% - 32,1%) peut refléter aussi bien l’expérience des opérateurs que la sélection des malades
Inclusion uniquement de patients à haut risque chirurgical, abdomens hostiles et refus transfusionnels dans certaines séries
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L’évolution du tt endovasculaire des AAA a conduit à
des améliorations dans la capacité à les traiter dans
les circonstances d’urgence, et il n’y a pas d’autres
thérapies qui ait montré un avantage aussi significatif
par rapport au traitement conventionnel en particulier
sur les patients à haut risque.
Endovascular approaches to ruptured infrarenal aorto-iliac aneurysms. Veith FJ, Ohki T.
J Cardiovasc Surg. 2002;3:369 –378.
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PROTOCOLE DE F. VEITH
D’emblée au bloc opératoire angiographie sur table
Si hémodynamique instable ballon d’occlusion
Possibilité de l’endoprothèse jugée sur angiographie
Pas de nécessité d’un scanner : gain de temps…
Mais données peu précises de l’angiographie pour faire le sizing de
l’endoprothèse ( étape la plus importante….)
Le ballon d’occlusion aortique augente l’incidence de la défaillance
multiviscérale et du syndrome compartimental abdominal ( clampage viscéral
prolongé)
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Nombres d’auteurs insistent sur une approche standardisée car
autant de protocoles que d’équipes…
•Aorto-uni-iliaque ou bi-iliaque
•anesthésie locale ou générale
• mise en place d’un ballon d’occlusion aortique
•Scanner préalable ou angiographie sur table Technical Tips for EVAR for Ruptured AAA : Manish Mehta, MD Semin Vasc Surg
22:181-186 © 2009
Nécessité d’un scanner en urgence
Existence d’un kit d’urgence au bloc opératoire (Zénith® de Cook dans le cas du CH de Périgueux)
Salle dédiée à l’angiographie et matériel endovasculaire disponibles au bloc opératoire d’urgence
Chirurgiens et équipe de garde formés à la mise en place d’une endoprothèse aortique
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Le Scanner pré-opératoire : l’élément primordial
•Évalue la faisabilité et permet le choix des endoprothèses
• 88 % des décés chez les patients non traités surviennent 2 h après l’admission
•Temps moyen entre le décès et l’admission : 10,5 h
Feasibility of preoperative computed tomography in patients with ruptured AAA: A time to death
study in patients without operation : Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, et al:. J Vasc Surg 39:788-
791, 2004
• Importance d’évoquer le diagnostic précocement et
surtout de la structure adaptée ( architecture et relations…)
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PROTOCOLE
ACTUEL
Tout malade suspect de Rupture Aortique
Stable
Scanner injecté :
Sizing Chirurgie Non applicable
Applicable EVAR
Instable (drame chirurgical)
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Faisabilité et résultats du traitement endovasculaire des anévrysmes rompus
de l’aorte abdominale sous-rénale R. HASSEN-KHODJA, E. JEAN-BAPTISTE,
P.J. BOUILLANNE, P. HAUDEBOURG, S. DECLEMY, M. BATT XXIème Congrès
de la SCV 19 juin 2006
Lors d’une précédente expérience, AAA rompus entre 2000 et 2005 :
• seulement 10 AAAr sur 91 traités par voie endovasculaire
• mortalité à 30 J : 20 %
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Anesthésie locale
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Série personnelle entre juin 2008 et septembre 2012
•14 AAA r ttés par voie endovasculaire
• représentant 15,5% de l’ensemble des traitement endovasculaire d’AAA
• tt réalisé dans 70% des AAAr
• 3 décés dans les 3 premiers mois ( dont un à J45 en réanimation )
Mais mortalité à J30 : 0 %
•6 AAA r ttés par mise à plat-greffe
•Représentant 33 % de l’ensemble des tt d’AAA en chirurgie ouverte » •50 % pour anatomie défavorable « aorte coeliaque » •50% pour collapsus hémodynamique majeur « drame chirurgical »
Et mortalité à J30 : 50%
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L’EVAR pour les anévrysmes rompus a une
mortalité moindre à j 30 que la chirurgie ouverte
pour les patients ayant une anatomie favorable …
une approche standardisée est cependant
nécessaire avec un recours à la laparotomie
d’urgence en cas de « drame chirurgical ».
Merci de votre attention