TRACTAMENT ENDOVASCULAR DE L’ESTENOSI DE L’ARTÈRIA RENAL

P. RodríguezAngiologia i Cirurgia VascularHospital Universitari Josep TruetaGirona

INTRODUCCIÓ

• HTA renovascular: HTA sistèmica deguda a una afectació de l’artèria renal sovint causada per lesions obstructives

• Estenosi artèria renal: estretament de la llum del vas. 90 % EARA

• Nefropatia isquèmica: reducció del FG o pèrdua del parènquima renal per estenosi de AR hemodinàmicament significativa ( > 60%)

MALALTIA RENOVASCULAR ATEROESCLERÒTICAESTENOSI AR + ISQUÈMIA RENAL

FISIOPATOLOGIA

SOSPITA DE EARACRITERIS PREVALENÇA

Aparició de HTA severa > 55 anys

HTA maligna o resistent al tractament 10-20%

Empitjorament de la funció renal ambIECA o ARA II

72% dels pacients amb un increment de la creat. es diagnostiquen de EARA bilateral greu

Atròfia renal sense causa aparent o diferència >15mm en el tamany entre ambdós ronyons

Edema pulmonar sobtat e inexplicable ( “ flash pulmonary edema”)

>=40%

Mala funció renal sense causa aparent 30-50%

Malaltia coronària multivas, angina refractària o vasculopatia perifèrica

20-45%

Dx/Tractamentsospita clínica

confirmació anatòmica

funcionalitat

Angioplàstia/Stent

Troballa casual

Eco/doppler

angioRMN , angioTAC

criteris de funcionalitat

predictors +/- d’èxit

Ttx. Endovascular vs ttx. Mèdic :

control de TA , preservació funció renal, millora del risc càrdio-vasc.

Estudis de funcionalitat: predictorsd’angioplàstia exitosa

• Gradients translesionals favorables:▫ TAS pre – TAS post : > 20 mmHg▫ TAS post/TASaorta < 0.9 

• Índex de resistivitat < 0.80: IR = VSmàx/VD en vasos sanguinis corticals

• Nivell BNP > 80 pg/ml

• Reserva de Fluxe Fraccional < 0.80

Predictors d’angioplàstia no exitosa

• Proteinuria > 1 gr / dia• Hiperuricèmia• FG < 40 ml / min• Edat > 65 anys• PP > 70 mmHg• Sexe masculí• Sense inici agut d’HTA• Duració de la HTA > 10 anys• DM2• Sense historia de tabaquisme• Malaltia coronària, malaltia càrdio‐vascular o malaltia arterial perifèrica

TRACTAMENT MÈDIC VS ENDOVASCULAR• 1978 Grüntzig ATP renal• 1987 Palmaz ( 1991)

TRACTAMENT MÈDIC VS ENDOVASCULAR

• DRASTIC Van Jaarsveld B,Krunen P,Pieterman H The effect of ballon angioplasty on hypertension in atheroscleroticrenal-artery stenosis NEngl J Med 2000 ; 342:1007-14

• ASTRAL Wheatley K,Ives N,Gray R Revascularizationversus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis N Engl J Med 2009;361:1953-62

• STAR Bax L , Wolttiez A,Kouwenberg H Stent placementin patients with atheroscleotic renal artery stenosis and impaired renal function Ann Int Med 2009 ; 150:840-848

• CORAL Cardiovascular Outcomes in Renal Artery Stenosiswww.coralclinictrial.org

DRASTICEstudi prospectiu randomitzatATP vs ttx mèdic

106 hipertensos amb demostrada EARA ( estenosis ≥50% ) no controlats amb 2 fàrmacs ( TAD ≥ 95 mmHg ) i / o ▲ ≥ 0.2 mg/dl de la creatinina amb IECAS

RESULTATS: ATP ( 56 / sense stent ) vs ttx. mèdic ( 50 )

- Als 3 mesos : TA 179 / 104 a 169 / 99 vs 180 / 103 a 176 / 101

Necessitats d’hipotensors 2.1 ± 1.3 vs 3.2 ± 1.5 (*)

FG 67 ± 23 a 70 ± 25 vs 60 ± 24 a 59 ± 23 (*)

- Als 12 mesos : no diferències respecte TA, fx renal o necessitat de fàrmacs.

LIMITACIONSMostra insuficientATP i no stentEstenosi > 50% 44 % pctes encreuats ATPNo hi ha registre de complicacions

ATP vs tractament mèdic• WEBSTER• EMMA• DRASTIC

ANY 2003Revisió COCHRANE

- No dif en incidència de events càrdio-vasc.- No dif. en disminució de la TA- No dif. en la FR-ATP : disminució de la DDD

L´ATP de l’artèria renal podria estar indicada en pacients amb HTA refractària al tractament mèdic amb hipertensius.

Nordmann AJ, Logan AG. Angioplastia con balón versus tratamiento farmacológico para los pacientes hipertensos con obstrucción de arteria renal (Revisión Cochrane traducida). En la biblioteca Cochrane plus, 2008 Número 2 Oxford: Update Software Ltd.

STARCriterisInclusió

n 140 ( stent + M vs M)

EAR > 50% sense confirmació hemodinàmicaFG< 80 mL/minTA estable definida < 140/90

OP: Progressió malt. descens FG ≥ 20 % ( als 2 anys)OS: Morbi-mortalitat càrdio-vascular

Complicacions grupstent:- 3 Éxitus- 2 pseudoaneurismes- 5 lesions art. renal

OP

(12 mesos)

FG ( 2 anys) TA ( 2 anys)

Pre Post Pre Post

Stent 64 10 / 64 (16%)

45 (15)

50 (22)

160 (25) /

83 (13)

151 (23) / 

77 (12)

Ttx mèdic 76 16 / 76 (22%)

46

(16)

46

(15)

163 (26) / 

82 (12)

155 (26) /

79 (11)

CONCLUSIONS: No benefici clar amb l’ús de stent i alta taxa de complicacions

LIMITACIONS-Més de la meitat dels pacients amb estenosi unilateral-33 % dels pacients est. del 50 - 70%-Dels 64 pacients del grup stent només 46 van rebre stent ( 72%) ( 12 pacients est < 50 però inclosos als resultats)

ASTRALPOBLACIÓ : 806 malalts afectes d’ EARA

Stent + M vs M

OP: preservació de funció renal

OS: control de TA ( 150 / 75 ) , events renals , events càrdio-vasc. i mort

RESULTATS : angioplàstia+/- stent (403) vs ttx mèdic (403) ; seguiment de 34 mesos , fins 5 anys

● funció renal mantinguda , en el grup ATP la creatinina és 0.02 mg / dl inferior

● sense canvis en el control de TA

● no dif. entre events renals, càrdio-vasc. i mortalitat

● en el grup ATP 31 complicacions greus en 23 malalts ( embòlies , oclusions , perforacions , ateroembolisme , hematomes , FRA , IAM , EAP )

● l’anàlisi de subgrups no mostra diferències incloent-hi els casos més greus amb estenosis > 70% ( bilateral en 103 malalts i unilateral en 60 monorrens )

LIMITACIONS-Biaix selecció :Pacients inclosos si el metge no tenia clar el tractament ( Exclosos els pacients considerats com a beneficiats per la revascularització)- 25% pacient amb fx renal normal , només 60% pacients creat. >1.7mg/dl- 41% pacients est. < 70%

CORALN 1080 M vs M+stentCriteris d’inclusió estrictes!

Definició estricta de EAR:▫ EAR >60% ASDIA▫ EAR >80% AngioTAC o AngioRM +

HTA resistent al tractament antiHTA

FG< 60ml/min

Monitorització 3-5 anys

OP: Supervivència lliure d’events càrdio-vasc i renals.

ALTRES• STRETCH. Impacte de stent renal en ICC. Stent vs M

• RADAR. 300 pcts HTA stent vs M si est.> 70%. QOL

• METRAS• RASCAD Massa VE

• REFORM (Cook). Stent amb Paclitaxel vs Stent

• HERCULES (Abbot) n 202, 94.8 % sense events, reestenosi10.5% als 9m, millora de PAS als 9 m ( p <0.0001)

• FORTRESS (Medtronic). Sistema de protecció Éxit 100%.

AHA Guidelines

Classe I

Nivell evidència B

• EAR hemodinàmicamentsignificativa + episodisd’ ICC recurrents o EAP

Classe IIa

Nivell evidència B

• EAR +: HTA acceleradao maligna, HTA ambronyó petit o ambintolerància a la medicació

• EAR + IRC ambest.bilateral o unilateral amb ronyó únic

• EAR + angina inestable

Classe IIb

Nivell evidència C

• EAR asimptomàticabilateral o unilateral amb ronyó únic i viable ( > 7cm)

• EAR unilateral + IRC en pacient amb 2 ronyons

DISPLÀSIA FIBROMUSCULAR*

• < 10 % de pacients ambEAR.

• ♀ joves• Rara associació amb altres factors de risc càrdio‐vasc.

• Afecta als 2/3 distals de l’AR• ATP primària i stent de rescat

CONSIDERACIONS FINALS

Si tenim una EARA anatòmicament valorable (≥ 50%) amb un IR < 0.80 en el contexte d’una HTA no controlada i / o progressió d’insuf. renal

BIBLIOGRAFIA1. Grüntzig A, Kuhlmann U, Vetter W, Lütolf U, Meier B, Siegenthaler W. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous

transluminal dilatation of a renal-artery stenosis. Lancet 1978 Apr 15;1(8068):801-2.

2. Rees CR, Palmaz JC, Becker GJ et al. Palmaz stent in atherosclerotic stenosis involving the ostia of the renal arteries: preliminayreport of a multicenter study. Radiology 1991;181:507-514.

3. Pierre-François Plouin, Liesbeth Bax. Diagnosis and treatment of renal artery stenosis. Nat Rev Nephrol 2010 Mar;6(3):151-9

4. Van Jaarsveld B,Krunen P,Pieterman H The effect of ballon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis NEnglJ Med 2000 ; 342:1007-14

5. Wheatley K,Ives N,Gray R Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis N Engl J Med 2009;361:1953-62

6. Bax L , Wolttiez A,Kouwenberg H Stent placement in patients with atheroscleotic renal artery stenosis and impaired renal functionAnn Int Med 2009 ; 150:840-848

7. Cardiovascular Outcomes in Renal Artery Stenosis www.coralclinictrial.org

8. Gang S. The case for renal artery stenting for treatment of ahterosclerotic renal artery stenosis. Indian J Nephrol. 2012 MarApr:22(2):83-85

9. Oliveras A. Hipertensión arterial vasculorrenal de origen aterosclerótico. Diagnóstico y manejo terapéutico. NefroPlus2009;2(3):34-44.

10. Dubel GJ, Murphy TP. The role of percutaneous revascularization for renal artery stenosis. Vasc Med 2008;13:141-156.

11. Escobar GA, Campbell DN, Arbor A. Randomized trials in angioplasty an stenting of the renal artery: Tabular review of the literatura and critical analysis of their results. Ann Vasc Surg 2012;26:434-442

12. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force onPractice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by theAmerican Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006 Mar 21;113(11):e463-654