Toxoplasmose

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MITSUKA-BREGAN, R., LOPES-MORI, FMR., and NAVARRO, IT., orgs. Toxoplasmose adquirida na gestao e congnita: vigilncia em sade, diagnstico, tratamento e condutas [online]. Londrina: EDUEL, 2010. 62 p. ISBN 978-85-7216-676-8. Available from SciELO Books .

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Toxoplasmose adquiridana gestao e congnita vigilncia em sade , diagnstico,tratamento e condutas

Regina Mitsuka-Bregan Fabiana Maria Ruiz Lopes-Mori

Italmar Teodorico Navarro (orgs.)

vigilncia em sade, diagnstico,tratamento e condutas




TOXOPLASMOSE ADQUIRIDANA GESTAO E CONGNITA

Editora da Universidade Estadual de Londrina

Ndina Aparecida Moreno

Berenice QuInzani Jordo

A Eduel afiliada

Maria Helena de Moura Arias

ngela Pereira Teixeira Victria PalmaEdna Maria Vissoci ReicheGilmar ArrudaJos Fernando Mangili JuniorMaria Helena de Moura Arias (Presidente)Maria Rita Zoega SoaresMarta Dantas da SilvaNilva Aparecida Nicolao FonsecaPedro Paulo da Silva AyrosaRossana Lott Rodrigues

ReitoRa

Vice-ReitoRa

DiRetoRa

conselho eDitoRial

Regina Mitsuka-Bregan Fabiana Maria Ruiz Lopes-Mori

Italmar Teodorico Navarro(Organizadores)

Antonio Marcelo Barbante CasellaEdna Maria Vissoci Reiche

Eleonor Gastal LagoHelena Kaminami Morimoto

Incio Teruo InoueJaqueline Dario Capobiango

Marilda KohatsuRoberta Lemos Freire

Simone Garani Narciso

Londrina | 2010





TOXOPLASMOSE ADQUIRIDANA GESTAO E CONGNITA

Catalogao elaborada pela Diviso de Processos Tcnicos daBiblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina.Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Depsito Legal na Biblioteca Nacional

2010

Direitos reservados Editora da Universidade Estadual de LondrinaCampus UniversitrioCaixa Postal 600186055-900 Londrina PRFone/Fax: 43 3371 4674e -mail: [email protected]/editora

T775 Toxoplasmose adquirida na gestao e congnita: vigilncia em sade, diagnstico, tratamento e condutas / Regina Mitsuka- Bregan, Fabiana Maria Ruiz Lopes-Mori, Italmar Teodorico Navarro, organizadores. Londrina : Eduel, 2010. ix, 62 p. : il.

Vrios colaboradores. ISBN: 978-85-7216-519-8

1. Vigilncia sanitria Manuais, guias, etc. 2. Toxoplasma gondii. 3. Toxoplasmose Diagnstico. 3. Toxoplasmose Tratamento. 4. Doenas parasitrias em gestantes. 5. Doenas congnitas. I. Mitsuka-Bregan, Regina. II. Lopes-Mori, Fabiana Maria Ruiz. III. Navarro, Italmar Teodorico. CDU 614.3/.4

SUMRIO

Prefaciais VII

Toxoplasmose 1

Epidemiologia e impacto da toxoplasmose congnita 5

Patogenia da toxoplasmose congnita 9

Diagnstico 15

Tratamento 24

Profilaxia 27

Rotina para toxoplasmose adquirida na gestao 31

Rotina para a toxoplasmose na criana 38

Vigilncia epidemiolgica 48

Bibliografia 49

Autores e colaboradores 61

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VII

Prefcio

A toxoplasmose uma doena que tem como agente etiolgico um protozorio o Toxoplasma gondii - cuja descoberta atribuda a Splendore, em 1908, em coelhos de laboratrio em So Paulo e, tambm, a Nicolle e Manceaux, no mesmo ano, na Tunsia, em um roedor.

De l para c, portanto, desde um sculo, os conhecimentos sobre a toxoplasmose evoluram sobremaneira, tanto no campo mdico animal quanto no humano. Sabe-se, hoje, que a toxoplasmose de acometimento cosmopolita, apresentando enorme prevalncia humana, com taxas de infeco variveis de acordo com as regies do globo, chegando a 70-80%. Felizmente, a grande maioria dos casos inaparente. Todavia, o grande impacto sanitrio da toxoplasmose humana o acometimento fetal, durante a gestao, cujas repercusses clnicas so extremamente graves com quadros principalmente neurolgicos e oculares. Um segundo grupo de alto risco os acometidos pela Imunodeficincia Humana HIV passou a fazer parte da casustica toxoplsmica de maneira expressiva.

No Brasil, no h programas organizados, sistematizados para o controle da toxoplasmose congnita, a no ser algumas experincias isoladas em nvel municipal, como Londrina e Curitiba, inseridas na rede pblica de assistncia gestante e a criana. A Secretaria de Sade do Municpio de Londrina, em ao conjunta com a Universidade Estadual de Londrina, desenvolve h vrios anos, de maneira organizada, a vigilncia da toxoplasmose congnita. Com isso, os conhecimentos acerca do diagnstico, tratamento, condutas mdicas para esse grupo de risco evoluram muito e esto, praticamente, consolidadas.

Nestes ltimos tempos, a Secretaria de Sade do Paran aderiu a essa atividade na expectativa de aproveitar todo o conhecimento cientfico acumulado e aplicado, com o objetivo de implantar na rede do SUS do territrio paranaense, gradativamente, um Programa de Vigilncia da Toxoplasmose Congnita, hoje, em fase de planificao. Da, a importncia desta obra que servir para informar, sistematizar, padronizar, orientar e nortear a conduta dos profissionais da rea mdica, de alguma maneira envolvidos com o problema, no municpio de Londrina e, tambm, em todo o Estado do Paran.

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VIII

O caminho percorrido para se chegar at este estgio foi longo. Inmeras dificuldades e obstculos foram superados, muitas reunies e discusses ocorreram. Recursos de toda ordem tiveram que ser conquistados. Mas, chegou-se a um produto final com muita qualidade, e que, com absoluta convico, ser extremamente til para a finalidade proposta. E, claro, aperfeioado constantemente em funo de novas pesquisas e do seu uso.

Ouso copiar literalmente um dizer de Don Juan, que se encontra no livro Bacteriologia Geral, cujas autoras Alane B. Vermelho, Maria do Carmo F. de Bastos e Maria Helena B. de S, muito felizmente, emocionaram a sua obra: Olhe cada caminho de perto, deliberadamente. Experimente-o tantas vezes quantas julgar necessrio. Ento faa a si mesmo, e s a si mesmo, uma pergunta: este caminho tem um corao? Se tiver, um caminho bom. Se no tiver, um caminho intil. Esta Obra, este Caminho, tem um corao!

Natal Jata de CamargoDiretor do Centro de Sade Ambiental/Secretaria de Estado da Sade do Paran

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IX

Apresentao

Este manual foi concebido com o objetivo de introduzir alguns conceitos, sistematizar os conhecimentos existentes e nortear o Programa de Vigilncia em Sade da Toxoplasmose Congnita no municpio de Londrina. Cuidadosamente preparado, apoiando-se em extensa pesquisa bibliogrfica e, sobretudo, tendo por alicerce o belssimo trabalho que vem sendo desenvolvido por seus autores, tem potencial para ultrapassar os limites do municpio, tornando-se uma importante fonte de consulta para os profissionais da rea da sade.

Ao contrrio dos livros de texto tradicionais, que geralmente se aprofundam nos aspectos bsicos e abordam superficialmente os procedimentos prticos, omitindo temas sobre os quais ainda no exista um consenso, este manual possui caractersticas que melhor atendero s necessidades das equipes de sade. Com base nas melhores evidncias cientficas disponveis atualmente, os autores valem-se tambm de sua vasta experincia profissional para objetivar as condutas, inclusive em relao a alguns aspectos ainda controversos do manejo da toxoplasmose na gestante e no lactente, com uma abordagem realista das possibilidades da assistncia sade em nosso Pas. Dessa forma, evitam deixar conceitos vagos ou delegar decises que eventualmente ficariam a critrio de profissionais menos experientes, ao mesmo tempo reconhecendo as atribuies da ateno bsica e dos nveis mais especializados dos servios de referncia.

Esto de parabns os autores por esta iniciativa que afirma, uma vez mais, a posio de destaque que vem sendo ocupada pela equipe da Universidade Estadual de Londrina na busca pelas melhores diretrizes para o manejo da toxoplasmose na gestao e na forma congnita. Esta publicao especialmente oportuna no momento em que a toxoplasmose est sendo reconhecida como importante agravo que deve ser objeto de vigilncia epidemiolgica no Brasil.

Eleonor Gastal Lago

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Toxoplasmose

A toxoplasmose uma zoonose causada pelo protozorio Toxoplasma gondii (T. gondii), um parasita intracelular obrigatrio. A infeco possui distribuio geogrfica mundial e alta prevalncia sorolgica. No entanto, 90% das infeces so assintomticas e os casos de doena clnica so menos frequentes. (KRAVETZ; FEDERMAN, 2005). Nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e no Reino Unido (UK), estima-se que 16 a 40% da populao humana adulta apresenta sorologia positiva para a toxoplasmose. Nas Amricas Central e do Sul, esses nmeros esto entre 50 a 80%. (HILL; DUBEY, 2002).

Apesar da elevada frequncia de infeces inaparentes, a toxoplasmose pode manifestar-se como uma doena sistmica severa, como ocorre na forma congnita. A me, ao infectar-se pela primeira vez durante a gestao, pode apresentar uma parasitemia temporria e infectar o feto (DUBEY, 1977), com danos de diferentes graus de gravidade, dependendo da virulncia da cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da me e do perodo gestacional em que a mulher se encontra, resultando, inclusive, em morte fetal ou em graves sintomas clnicos. (DUNN et al., 1999).

A toxoplasmose , tambm, a infeco oportunista de maior frequncia em pacientes infectados pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), (LUFT; REMINGTON, 1988), devido reativao de cistos, principalmente no crebro, produzindo grave encefalite. (HILL; DUBEY, 2002).

Ciclo Biolgico

Felinos jovens, no imunes, infectam-se por meio da ingesto de presas contendo cistos teciduais ou ao ingerirem oocistos esporulados de ambientes contaminados. So considerados hospedeiros definitivos ou completos, pois, em seu epitlio intestinal ocorre o ciclo sexuado do parasita, com a eliminao de milhes de oocistos nas fezes que contaminam o meio ambiente. (FRENKEL, 1971).

A eliminao dos oocistos tem incio entre o terceiro e o vigsimo dia aps a infeco e permanece por 7 a 15 dias. Os oocistos, quando eliminados, esto na forma de esporoblastos

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no infectantes e, na presena de oxignio e temperatura entre 20C e 30C, esporulam em at trs dias, tornando-se infectantes para mamferos, incluindo o homem, e aves. Aps sua maturao (esporulao), o oocisto capaz de se manter vivel por, pelo menos, um ano, resistindo temperatura ambiente entre 20C e 37,5C. (FRENKEL; NELSON; ARIAS-STELLA, 1975). Na presena de esterilizantes qumicos, resistem por uma hora tintura de iodo a 2%, soluo sulfocrmica e ao cido hipocloroso a 10%. (AMATO NETO; MARCHI, 2002). Os cistos sobrevivem algum tempo em temperaturas frias, mas so, em geral, mortos pelo congelamento. O aquecimento acima de 66C, seguramente, mata os cistos. (FRENKEL, 2002).

A evoluo do T. gondii nos tecidos, tanto nos feldeos quanto nos hospedeiros intermedirios, ocorre pelo processo de multiplicao assexuada e extraintestinal do parasita, formando os cistos teciduais. (DUBEY; FRENKEL, 1972). Os oocistos ou cistos teciduais ingeridos pelos hospedeiros suscetveis liberam os esporozotas ou bradizotas, respectivamente, que penetram em clulas nucleadas, onde se transformam em taquizotas. Os taquizotas reproduzem-se e disseminam-se por via hematognica e localizam-se nos mais variados rgos e tecidos, como o sistema nervoso central, olhos, msculos esquelticos, corao e placenta.

Os taquizotas transformam-se em bradizotas pressionados pela resposta imunolgica do hospedeiro e formam os cistos teciduais que resistem resposta imune e s drogas anti-T. gondii. (JONES; LOPEZ; WILSON, 2003). Os cistos permanecem nos tecidos por longos perodos dependendo da espcie hospedeira.

Transmisso

A infeco pelo T. gondii pode ocorrer por trs vias principais:

Fecal-oral: ingesto de oocistos eliminados nas fezes de gatos, presentes na gua contaminada, no solo, areia, frutas e verduras. Os oocistos podem ser disseminados pelo ambiente por meio de baratas, moscas e formigas. Ces com hbito de se esfregar em fezes de gatos podem ter seus pelos contaminados com oocistos;

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Carnivorismo: pelo consumo de carnes e produtos de origem animal (principalmente de sunos, caprinos e ovinos) crus ou mal cozidos contendo cistos teciduais;

Transplacentria: via circulao materno-fetal, com a passagem de taquizotas presentes, em grande nmero, na circulao materna durante a fase aguda da infeco.

Outras formas de transmisso podem ocorrer ainda que raramente. Os taquizotas podem ser transmitidos, tambm, pelo leite cru de cabra e da mulher (BONAMETTI et al., 1997), pelo sangue em transfuses, em acidentes de laboratrio e em transplantes de rgos.

Figura 1 - Ciclo de transmissoFonte: prpria. Ilustrao: Onria Produtora de Softwares.

INFECO DE PEQUENOS ANIMAIS

INFECO DE ANIMAISDOMSTICOS E SILVESTRES

INFECO DEGATOS

INFECO DEGESTANTES

CONTAMINAO DERGOS E SANGUE

INFECODO FETO

CONTAMINAO DOSOLO, GUA, VEGETAIS

INFECOHUMANA

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Patogenia e Fisiopatologia

No homem, o perodo de incubao varia de 10 a 23 dias aps a ingesto de carne mal cozida, e de 5 a 20 dias aps ingesto de oocistos. (JONES et al., 2001).

O parasita pode causar uma grande destruio de clulas devido sua prpria ao ou pela hipersensibilidade apresentada pelo hospedeiro. As manifestaes da doena no homem esto, geralmente, relacionadas a uma vulnerabilidade tissular especial associada regenerao lenta ou ausente. A infeco materna, embora inaparente, pode determinar leses destrutivas no feto. (FRENKEL, 2002).

Em indivduos imunodeprimidos, inclusive pacientes infectados pelo HIV, pacientes com doenas linfoproliferativas, pacientes que realizam quimioterapia ou transplante de rgos, os bradizotas podem ser liberados dos cistos, transformarem-se em taquizotas e causarem a reagudizao da infeco toxoplsmica. (MONTOYA; LIESENFELD, 2004). A encefalite em pacientes imunocomprometidos a manifestao mais grave da toxoplasmose devido reativao de cistos cerebrais. (HILL; DUBEY, 2002).

Aspectos Clnicos

A maioria dos casos de toxoplasmose em indivduos imunocompetentes assintomtica. No entanto, de 10% a 20% dos adultos infectados apresentam, na fase aguda da doena, as seguintes formas clnicas: linfoglandular (mais frequente), meningoencefalite, pneumonite, hepatite, miosite, erupo cutnea e retinocoroidite. (AMATO NETO; MARCHI, 2002).

De acordo com Beaman et al. (1995), as manifestaes clnicas mais comuns so a linfadenopatia (mais comumente, um nico ndulo cervical posterior aumentado) e a astenia sem febre. A linfadenopatia pode ocasionalmente vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, astenia, mialgia, exantema mculo-papular, odinofagia e hepatoesplenomegalia. Estes sintomas geralmente duram algumas semanas, porm, a adenomegalia e hepatoesplenomegalia podem durar meses. Encefalite, miocardite e pneumonite raramente ocorrem, com exceo nos pacientes imunocomprometidos. Retinocoroidite raramente ocorre no curso da infeco aguda e geralmente unilateral,

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porm Silveira (2002) estima que de 12 a 15% das pessoas infectadas iro desenvolver a leso ocular em algum momento da vida.

Devido semelhana dos sintomas, deve ser realizado o diagnstico diferencial com a mononucleose infecciosa e com a citomegalovirose. Outros diagnsticos diferenciais so: rubola, listeriose, hepatite, fase aguda da infeco pelo HIV, enteroviroses, tuberculose ganglionar, doena de Hodgkin e linfomas.

Epidemiologia e impacto da toxoplasmose congnita

A prevalncia de anticorpos IgG especficos anti-T. gondii apresenta variaes regionais devido a diferenas climticas e, sobretudo, culturais da populao. Inquritos sorolgicos realizados em diversas regies do Brasil esto apresentados no quadro 1 e a prevalncia em gestantes em outros pases esto resumidas no quadro 2.

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LocalPerodo de realizao

Nmero de ges-tantes avaliadas

Soropositi-vidade (%)

Referncia

Natal (RN) 2007 190 66,3Barbosa; Holanda; Andrade-Neto, (2009)

Recife (PE) 20042005 503 74,7 Porto et al., (2008)

Bahia 19982000 2632 64,9Nascimento et al., (2002)

Mato Grosso do Sul

20022003 32512 91,6Figueir-Filho et al., (2005)

Noroeste do estado de So Paulo

20052006 232 57,3 Galisteu et al., (2007)

Araraquara (SP) 2005 200 58,0Isabel; Costa; Simes, (2007)

Londrina (PR) 19961998 1559 67,0 Reiche et al., (2000)

Londrina (PR) 2006 492 49,2 Lopes et al., (2009)

Caxias do Sul (RS)

2004 458 31,0Detanico; Basso, (2006)

Noroeste do estado do Rio Grande do Sul

19971998 2126 74,5 Spalding et al., (2005)

Passo Fundo (RS)

20012002 1250 48,5Mozzatto; Procianoy, (2003)

Porto Alegre (RS)

2000 1261 59,8 Varella et al., (2003)

Porto Alegre (RS)

2002-2003 2477 67,3 Lago et al., (2009)

Quadro 1 - Ocorrncia de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes de diversas localidades do Brasil.

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LocalPerodo de realizao

Nmero de ges-tantes avaliadas

Soropositivi-dade (%)

Referncia

Frana 1995 13459 54,3 Ancelle et al. (1996)

Eslovnia 1996-1999 21270 34,0Logar; Novak-Anto-lic; Zore. (1995)

Ilha de Creta, Grcia

1998-2003 5532 29,4Antoniou et al. (2004)

Estados Unidos 1999-2000 2221 14,9 Jones et al. (2001)

Polnia 1998-2000 2656 43,7Paul; Petersen; Szczapa (2001)

Kent, Reino Unido

1999-2001 1923 9,1 Nash et al. (2005)

Austria 2002 - 36,0 Aspock (2003)

Repblica Democrtica de So Tom e Prncipe, Guin

2003-2004 499 75,2 Hung et al. (2007)

Changchun, China

2006 235 10,3 Liu et al. (2009)

Quadro 2 - Ocorrncia de anticorpos IgG anti-Toxoplasma gondii em gestantes de diferentes locais do mundo.

No quadro 3 esto apresentados alguns trabalhos sobre a incidncia da toxoplasmose congnita em diversas regies do Brasil, demonstrando, tambm, grande variao regional. Porm, estes dados no podem ser diretamente comparados devido variao metodolgica da pesquisa empregada em cada trabalho revisado.

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LocalIncidncia/ 1.000 nasci-mentos

Nmero de amostras

Metodologia Referncia

Diversas regies do Brasil

0,3 140.914Pesquisa de anticorpos IgM, em papel de filtro

Neto et al. (2000)

Uberlndia (MG)

5,0 805Pesquisa de IgM e/ou IgA do sangue de cordo umbilical

Segundo et al. (2004)

Passo Fundo (RS)

0,8 1.250

Pesquisa de anticor-pos IgM de amostras de sangue do cordo umbilical

Mozzatto e Procianoy (2003)

Porto Ale-gre (RS)

1,2 2.513Acompanhamento da gestante e da criana

Lago et al. (2009)

Noroeste do Rio Grande do Sul

2,2 2.126Acompanhamento da gestante e da criana

Spalding et al. (2003)

Quadro 3 - Incidncia da toxoplasmose congnita no Brasil

Avelino et al. (2003), em um estudo de Coorte realizado com mulheres em idade frtil inicialmente soronegativas para a toxoplasmose, encontraram uma taxa de soroconverso de 8,6% em Goinia (GO). Os autores compararam 522 mulheres grvidas com 592 no grvidas, concluindo que as gestantes apresentaram 2,2 vezes mais chance de adquirir a infeco e, se fosse adolescente, o risco aumentava para 7,7 vezes, demonstrando que a gestao pode ser um fator de risco para a infeco. A soroconverso ocorreu mais no segundo trimestre da gravidez e a taxa estimada de infeco fetal foi calculada em 34,5:1.000 nascimentos. Essa pesquisa revelou a taxa de soroconverso materna mais elevada registrada na literatura e apontou para a necessidade de preveno primria e secundria em todas as gestantes de risco.

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Outro estudo realizado em Braslia, no Distrito Federal, demonstrou uma taxa de soroconverso materna de 0,6% em 2.636 gestantes avaliadas. (NBREGA; KARNIKOWSKI, 2005).

Lopes et al. (2009) avaliaram vrios fatores que poderiam estar envolvidos na infeco por T. gondii em gestantes atendidas nas Unidades Bsicas de Sade de Londrina. Os resultados revelaram uma soroprevalncia de anticorpos IgG anti-T. gondii de 49,2% e IgM anti-T. gondii de 1,2% em 492 gestantes avaliadas. Os fatores como idade, renda per capita, grau de escolaridade, presena de gato na residncia e hbito de ingerir verduras e legumes crus foram associados maior chance de adquirir a toxoplasmose, enquanto que a ingesto de carnes cruas ou mal passadas e o contato com solo no demonstraram esta associao.

A toxoplasmose congnita resulta num impacto socioeconmico importante, principalmente se a criana for afetada por retardo mental e cegueira. Nos EUA, estima-se que a cada ano nasam cerca de 3.000 crianas com toxoplasmose congnita e o custo anual associado aos cuidados com estas crianas de US$ 31 a 40 milhes. (SPARKES, 1998).

Patogenia da toxoplasmose congnita

Na toxoplasmose congnita, o parasita atinge o concepto por via transplacentria causando danos com diferentes graus de gravidade dependendo dos fatores como virulncia, cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da me e tambm do perodo gestacional em que a mulher se encontra, podendo resultar em morte fetal ou em graves sintomas clnicos. (DUNN et al., 1999). Assim sendo, o acompanhamento sorolgico deveria ser peridico durante toda a gestao nas mulheres soronegativas, buscando o diagnstico de uma possvel primoinfeco. (VIDIGAL et al., 2002).

Vrios estudos demonstraram que o risco de infeco fetal aumenta com a idade gestacional, porm, a gravidade das sequelas diminui com ela, sendo as formas subclnicas neonatais prprias da infeco no terceiro trimestre da gestao. (DESMONTS; COUVREUR, 1974; HOHLFELD et al., 1994). Portanto, a gravidade inversamente proporcional ao tempo de

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gestao e a facilidade de transmisso diretamente proporcional ao mesmo tempo. Por outro lado, as leses oculares no so totalmente dependentes da poca da infeco e podem ocorrer casos graves de retinocoroidite mesmo em infeces adquiridas pela me na segunda metade da gestao. (GILBERT et al., 2008).

A taxa de transmisso transplacentria e o risco de desenvolvimento de sinais clnicos podem variar em gestantes no tratadas e de diferentes regies. A tabela 1 sumariza os resultados obtidos por Dunn et al. (1999) em um estudo realizado na Frana onde o acompanhamento sorolgico de gestantes negativas mensal e, consequentemente, o tratamento materno precoce.

Tabela 1 - Taxa de transmisso transplacentria e risco de desenvolvimento de sinais clnicos da toxoplasmose de acordo com a idade gestacional em que ocorreu a primoinfeco.

Idade gestacional na qual ocorreu a soroconverso (semanas)

Transmisso transpla-centria*(%)

Risco de a criana desenvolver sinais clnicos antes dos trs anos de idade (%)

12 6 7516 15 5520 18 4024 30 3328 45 2132 60 1836 70 1540 80 12

Fonte: Pinard, Leslie e Invine (2003). Adaptada de Dunn et al. (1999).

* O diagnstico da infeco fetal foi baseado em exames de amniocentese com mais de quatro semanas aps a soroconverso materna.

Alguns autores consideram que o perodo gestacional mais crtico ocorre entre a 10 e 26 semanas, momento em que a placenta j grande para se infectar e, ao mesmo tempo, o feto imaturo e pode sofrer danos importantes. (DUNN et al., 1999; MARTN, 2004).

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Como resultado da infeco intrauterina, a toxoplasmose neonatal varia em severidade no quadro clnico apresentado, do assintomtico ao fatal. Segundo Frenkel (2002), de acordo com o trimestre gestacional da primoinfeco materna, a patogenicidade pode ser:

a) Infeco materna no primeiro trimestre de gestao: normalmente ocorre morte fetal;

b) Infeco materna no segundo e terceiro trimestres de gestao: pode ocorrer prematuridade e ocasionar a chamada ttrade de Sabin: microcefalia, retinocoroidite, calcificaes cerebrais e deficincia mental. (SABIN, 1942). O feto pode apresentar hidrocefalia, resultado da estenose do aqueduto acompanhada, frequentemente, de obstruo da drenagem do sistema periventricular, necrose periventricular com macro ou microcefalia (em 50% dos casos), acentuada destruio da retina, retinocoroidite (em 90% dos pacientes com infeco), calcificaes cerebrais (em 69%) e retardo mental ou perturbaes neurolgicas (em 60% dos casos), com sinais de encefalite com convulses. O recm-nascido tambm pode apresentar leses iniciais como ndulos miliares disseminados por todo o encfalo, ou em torno de focos necrticos; os ventrculos cerebrais podem estar dilatados e as leses cerebrais podem se calcificar (Figuras 2, 3, 4 e 5). Outras alteraes oculares ainda podem acontecer como graus variveis de degenerao e edema de retina, leses vasculares da coroide, neurite ptica, microftalmia, nistagmo, estrabismo e iridociclite (Figuras 6, 7 e 8).

Na maioria das vezes, no momento do nascimento, as infeces congnitas so assintomticas, porm, podem apresentar sequelas que se manifestam em algum momento da vida, principalmente complicaes oculares e do sistema nervoso central. Muitos casos de retinocoroidite tm como causa a toxoplasmose congnita. (BEVERLEY, 1973).

De acordo com Wilson et al. (1980), entre os recm-nascidos infectados e assintomticos, acima de 85% desenvolvem retinocoroidite durante a infncia ou adolescncia e 40% apresentam sequelas neurolgicas.

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Figura 2: Lactente com toxoplasmose congnita, apresentando microcefalia e ptose palpebral esquerda. A me no foi tratada durante a gestao.Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango

Figura 3: Mesmo paciente apresentando ictercia, hepatomegalia e esplenomegalia.Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango

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Figura 4: Tomografia Computadorizada do mesmo paciente mostrando dilatao ventricular importante e reas de encefalomalcia.Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango

Figura 5: Tomografia Computadorizada do mesmo paciente mostrando hidrocefalia e mltiplas calcificaes cerebrais.Fonte: Dra. Jaqueline Dario Capobiango

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Figura 6: Paciente com toxoplasmose congnita e acometimento macular.Fonte: Dr. Antonio Marcelo Barbante Casella.

Figura 7: Foco de retinocoroidite cicatrizado em periferia de retina em paciente com toxoplasmose congnita.Fonte: Dr. Antonio Marcelo Barbante Casella.

Figura 8: Paciente com vrios focos de toxoplasmose. Felizmente poupando a rea macular.Fonte: Dr. Antonio Marcelo Barbante Casella.

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Diagnstico

Diagnstico materno

Assim como em adultos imunocompetentes, mulheres grvidas so frequentemente assintomticas ou apresentam sintomas leves, tornando o diagnstico clnico difcil, fazendo com que os exames laboratoriais sejam importantes para o diagnstico definitivo da infeco materna. Dunn et al. (1999) analisaram 603 gestantes com infeco aguda e observaram que apenas 5% apresentaram sintomas clnicos.

A determinao do perodo em que a infeco ocorreu na gestante importante pois a infeco antes da concepo apresenta baixo risco de transmisso para o feto, ao contrrio do que ocorre quando a primoinfeco ocorre durante a gravidez.

Diagnstico clnico: pouco fidedigno, pois os sintomas, quando referidos, so inespecficos e semelhantes a um quadro gripal. A linfadenomegalia e a febre so as queixas mais frequentes e podem estar acompanhadas de cefaleia, coriza, mialgia e astenia. Cerca de 80 a 90% dos casos so assintomticos (SANTANA; ANDRADE; MORON, 2003), o que torna o diagnstico basicamente sorolgico.

Diagnstico laboratorial: os mtodos indiretos, baseados na pesquisa de anticorpos especficos anti-T. gondii, so os mais utilizados para o diagnstico da toxoplasmose. As curvas de ascenso e queda de ttulos dos anticorpos especficos de diferentes isotipos (IgM, IgA, IgE e, principalmente, IgG) obedecem ritmos diversos e refletem a evoluo da infeco. (CAMARGO, 2001). Assim, para a correta interpretao dos resultados obtidos nos exames sorolgicos, necessrio conhecer a cintica das diferentes classes ou isotipos de anticorpos.

Cintica de anticorpos: anticorpos especficos da classe IgM positivam-se em 5 a 14 dias aps a infeco, ainda na vigncia da parasitemia observada nas primeiras semanas da primoinfeco, atingem nveis elevados em um ms e podem permanecer positivos por 18 meses ou mais. Anticorpos especficos da classe IgA, detectveis em cerca de 80% dos casos, positivam-se aps 14 dias da infeco e permanecem por trs a seis meses, prazo

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que pode variar at de um a 18 meses. Anticorpos especficos IgE podem permanecer por cerca de quatro meses, mas podem estender-se at por oito meses. Anticorpos especficos da classe IgG aparecem dentro de uma a duas semanas, atingem o pico mximo cerca de dois meses aps a infeco, declinam cinco a seis meses depois e podem ser detectados pelo resto da vida. (CAMARGO, 2001; CURITIBA, 2004).

A presena de anticorpos IgG especficos indica que a infeco ocorreu, mas no distingue infeco recente de uma infeco adquirida h mais tempo ou infeco latente. A obteno de IgG reagente e IgM no reagente indica uma infeco h pelo menos seis meses. (JONES; LOPES; WILSON, 2003).

A deteco de anticorpos IgM especficos para T. gondii era usada para determinar a infeco aguda; entretanto, devido ao aumento da sensibilidade dos mtodos de diagnstico atualmente disponveis, a interpretao de resultados com IgM reagente tornou-se complicada, pois esses anticorpos podem ser detectados por um perodo maior que 18 meses aps a infeco, sendo denominados anticorpos IgM residuais. (WILSON; MCAULEY, 1999).

Outro fator importante do diagnstico sorolgico a metodologia empregada para a pesquisa de anticorpos, especialmente de IgM, em que nos testes convencionais de imunofluorescncia indireta (IFI) ou enzimaimunoensaio (ELISA) indireto ocorre uma competio, com os anticorpos IgG, pelos stios de ligao do antgeno, resultando em falso-negativos. (REMINGTON et al., 2006). Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer pela presena de anticorpos antinucleares ou de fator reumatoide. (CAMARGO, 2001; REIS; TESSARO; DAZEVEDO, 2006). Para minimizar esses resultados falsos, so indicados os mtodos que usam o princpio de captura de IgM.

A interpretao de um teste IgM reagente tornou-se extremamente complexa e limitou a sua utilizao. Assim sendo, este anticorpo no deve ser utilizado como nico marcador de infeco aguda, a fim de no expor a me e o feto a um risco desnecessrio para o procedimento de diagnstico fetal e tratamento.

Resultados de IgM reagentes devem ser interpretados cuidadosamente e confirmados, por meio de testes sorolgicos com amostras pareadas, coletadas com intervalo de 15 dias,

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para determinao da curva de ascenso dos ttulos de anticorpos, principalmente de IgG, ou por meio de testes especficos como o de avidez de anticorpos IgG e a pesquisa de anticorpos IgA.

O teste de avidez de anticorpos IgG baseia-se na maior fora das ligaes inicas entre antgeno e anticorpo nas infeces antigas, quando comparadas com infeces recentes. (BARINI et al., 2000). Em qualquer resposta imunolgica primria, os anticorpos desencadeados por um estmulo antignico, inicialmente, apresentam baixa avidez. medida que a resposta imunolgica ocorre, os anticorpos da classe IgG apresentam avidez cada vez maior. (LESER, 2003). Este teste de grande valor na diferenciao de infeco crnica (ocorrida h mais de quatro meses), na qual se apresenta elevada, da infeco recente (ocorrida h menos de quatro meses), cuja avidez apresenta-se baixa. (MONTOYA, 2002).

No entanto, sabe-se que valores baixos de avidez de IgG podem permanecer por mais de um ano, quando o tratamento antiparasitrio institudo precocemente, no indicando necessariamente infeco recente (REMINGTON; THULLIEZ; MONTOYA, 2004), o que diminui o seu valor como nico marcador diferencial das fases aguda e crnica da infeco por T. gondii. Para o diagnstico em gestantes, o mtodo de avidez de anticorpos IgG muito til quando usado no incio da gestao (at 16 semanas de gestao), pois um resultado de alta avidez no segundo ou terceiro trimestre no descarta infeco adquirida no primeiro trimestre. Valores intermedirios devem ser analisados com cautela e, em casos duvidosos, deve-se tratar a gestante. Assim, o teste de avidez de IgG recomendado para mulheres que realizam a primeira sorologia antes de 16 semanas de gestao e apresentam IgM reagente. (LIESENFELD et al., 2001). Ver o Algoritmo 1 na pgina 33.

A presena de anticorpos especficos da classe IgA auxilia na identificao da fase aguda da infeco, pois estes anticorpos possuem cintica mais rpida e sugerem que a infeco ocorreu num perodo inferior a cinco meses. (MARTN, 2004). Da mesma forma que o teste de avidez de anticorpos IgG, a ausncia de IgA em gestantes que realizaram a primeira sorologia no segundo ou terceiro trimestre no descarta a possibilidade de infeco no incio da gestao. Assim sendo, estas gestantes devem ser tratadas e os seus bebs acompanhados at descartar a infeco congnita. No Brasil, h grande dificuldade de se

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utilizar esses testes confirmatrios pelo fato de que muitas gestantes iniciam o atendimento pr-natal tardiamente. (CARELLOS; ANDRADE; AGUIAR, 2008; SPALDING et al., 2003). Ver Algoritmo 2 na pgina 34.

Como as gestantes soronegativas so suscetveis primoinfeco pelo T. gondii, necessrio o acompanhamento sorolgico peridico at o momento do parto a fim de detectar a soroconverso materna. Com esta estratgia, pode-se detectar a mudana para o estado de sororreatividade que proporciona uma informao segura da infeco e do perodo de aquisio e, portanto, confirma se o neonato pode ser considerado de risco.

Lebech et al. (1996) propuseram um sistema de classificao e de definio de casos de infeco pelo T. gondii em gestantes imunocompetentes, no qual define como diagnstico definitivo, provvel, possvel e improvvel (Quadro 4). Este sistema de classificao pode ser adaptado e utilizado no Brasil associado ao teste de avidez de IgG.

A sorologia para toxoplasmose apresenta-se como uma das mais complexas, em contnua evoluo, exigindo uma variedade de testes e grande experincia para a interpretao de seus resultados.

Bessires et al. (2006) relataram as dificuldades da interpretao da sorologia para toxoplasmose em vrios casos clnicos como:

IgM reagente at trs anos aps infeco;

soroconverso com nveis de IgM muito baixos;

presena de IgM inespecfico;

resposta retardada de IgG (dois meses aps deteco de IgM);

reativao sorolgica com aumento do ttulo de IgG, aparecimento de IgA, ausncia de IgM e forte avidez de IgG.

Mesmo com estas dificuldades, os autores recomendam o diagnstico laboratorial, lembrando que podem ocorrer resultados discordantes e que estes devem ser definidos por meio da repetio dos exames aps algumas semanas ou o emprego de vrios testes diferentes para a pesquisa de anticorpos.

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Categoria da infeco

Definio do caso

Definitivo

soroconverso: ambas as amostras coletadas aps a concepo

cultura positiva do sangue materno

infeco congnita confirmada na criana

Provvel

soroconverso: primeira amostra colhida dentro de 2 meses antes da concepo

*aumento significativo do ttulo de IgG e presena de IgM e/ou IgA

altos ttulos de IgG, presena de IgM e/ou IgA e linfoadenopatia durante a gestao

altos ttulos de IgG, presena de IgM e/ou IgA na segunda metade da gestao

Possvel

*ttulo de IgG alto e estvel, sem IgM, na segunda metade da gestao

*alto ttulo de IgG e presena de IgM e/ou IgA na primeira metade da gestao

Improvvel *ttulo de IgG estvel e baixo, com ou sem IgM

*ttulo de IgG alto e estvel, sem IgM, no incio da gestao

* necessidade de realizao de sorologia com amostras pareadas com intervalo de duas semanas

Quadro 4 - Sistema de classificao e definio de casos de infeco pelo Toxoplasma gondii em gestantes imunocompetentes, segundo Lebech et al. (1996).

Devido ao nmero significativo de recm-nascidos acometidos pela toxoplasmose congnita, torna-se necessrio o conhecimento das manifestaes clnico-laboratoriais da toxoplasmose na gestante e o momento da soroconverso materna, a fim de iniciar precocemente o tratamento antiparasitrio e reduzir a possibilidade de alteraes no feto.

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Diagnstico Fetal

Embora alguns questionamentos tenham sido levantados nos ltimos anos, a respeito do tratamento profiltico da toxoplasmose para a preveno da transmisso para o feto com a utilizao da espiramicina, parece no haver dvidas de que o tratamento dos fetos infectados com a associao de sulfadiazina e pirimetamina capaz de diminuir a incidncia de sequelas nessas crianas. (FOULON et al., 1999). No entanto, segundo alguns autores, devido aos efeitos nocivos do uso contnuo, tais drogas deveriam ser utilizadas somente em gestantes com diagnstico fetal comprovado. (FRENKEL, 2002).

Os testes convencionais para o estabelecimento do diagnstico fetal da toxoplasmose incluem a identificao direta do parasita ou a inoculao de lquido amnitico e/ou sangue do cordo umbilical em camundongos, assim como em cultura de clulas que, apesar de apresentarem 100% de especificidade, requerem maior tempo para a obteno do resultado e demonstram baixa sensibilidade. (ABBOUD et al., 1997; DORANGEON et al., 1990; HOHLFELD et al., 1989).

O isolamento do parasita por meio da inoculao intraperitoneal do sangue do paciente (de preferncia, a camada leucocitria), ou sedimento do centrifugado de lquido cefalorraquidiano, lquido amnitico, lavado brnquico-alveolar, suspenses de triturados de bipsia ou de placenta em camundongos ou em cultivo celular (fibroblastos humanos ou outras linhagens celulares) no realizado nos laboratrios de rotina, pois tem custo elevado e o resultado demora cerca de 30 a 40 dias. (CAMARGO, 2001).

Avanos recentes no conhecimento do genoma do T. gondii tornaram possvel a utilizao da reao em cadeia da polimerase (PCR) para amplificao do cido nucleico do T. gondii e assim, possibilitar a deteco do parasita, mesmo quando presente em baixos nveis de parasitismo. (BASTIEN, 2002). Por ser rpida e simples, a tcnica de PCR pode ser realizada no lquido amnitico. No entanto, pode apresentar resultados falso-negativos, devido a uma transmisso mais tardia do parasita ao feto posterior realizao da PCR (DAFFOS et al., 1988); e resultados falso-positivos, principalmente por contaminao com produtos de amplificao obtidos em reaes realizadas previamente. (COUTO et al., 2003). Por outro lado, em alguns pases, como o Brasil, o acompanhamento sorolgico em gestantes,

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quando realizado, trimestral, tornando o diagnstico de soroconverso materna tardia, portanto, no momento da amniocentese, pode no haver mais parasitas detectveis, fator que poderia contribuir para a baixa sensibilidade do teste de PCR neste material biolgico. Outro fator que pode interferir na sensibilidade da tcnica de PCR a diferena nos gentipos das cepas de T. gondii de cada regio. (GROVER et al., 1990).

Como a PCR ainda apresenta limitaes na sensibilidade (variando de 42 a 97%) e especificidade (de 87 a 100%), de acordo com a metodologia e a sequncia de oligonucleotdeos, utilizada como primer em cada laboratrio (BESSIRES et al., 2002; CASTRO et al., 2001; FILISETTI et al., 2003; HOHLFELD et al., 1994; KAISER et al., 2007), no se recomenda a sua utilizao de rotina para o diagnstico da infeco fetal. Somente aps o aperfeioamento da tcnica, com a diminuio de resultados discordantes, que tal tcnica poder ser amplamente utilizada na rotina de exames laboratoriais. (MAUBON et al., 2007).

A ultrassonografia mensal recomendada para todas as gestantes com diagnstico suspeito ou confirmado de toxoplasmose aguda. Os achados ultrassonogrficos so sugestivos, mas no confirmam a toxoplasmose congnita, e incluem dilatao ventricular uni ou bilateral, ascite, calcificaes intracranianas ou intra-hepticas, hepatomegalia e esplenomegalia. (REMINGTON et al., 2006; FIGUEIR-FILHO et al., 2005; SANTANA; ANDRADE; MORON, 2003).

Assim, na impossibilidade de realizao do diagnstico fetal, deve-se fazer o tratamento com pirimetamina e sulfadiazina a partir da 18a semana de gestao, pois a toxoplasmose congnita pode causar danos graves ao feto. (REMINGTON et al., 2006).

Diagnstico ps-natal da infeco congnita

Todas as gestantes com diagnstico confirmado ou suspeito de infeco aguda devem ter seus filhos avaliados ainda na maternidade para se proceder a confirmao da infeco congnita e instituir o tratamento. Devido ao pleomorfismo da toxoplasmose congnita, da infeco subclnica ser mais frequente e da infeco se assemelhar a outras infeces congnitas ou perinatais, o diagnstico da toxoplasmose congnita mais complicado que o diagnstico da infeco adquirida. (REMINGTON et al., 2006).

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Esta avaliao deve ser realizada por infectopediatras, neurologistas, oftalmologistas e fonoaudilogos para determinar possveis manifestaes e sequelas da infeco. A confirmao da infeco congnita feita com a realizao de testes sorolgicos em amostras de sangue do recm-nascido.

O diagnstico sorolgico no recm-nascido particularmente difcil devido alta concentrao de anticorpos IgG maternos que atravessam a barreira transplacentria e atingem o sangue dos recm-nascidos. A presena de anticorpos IgM e/ou IgA no sangue do recm-nascido revela infeco congnita, pois estas duas classes de imunoglobulinas no atravessam a barreira transplacentria, embora a ausncia de IgM e IgA no exclua a infeco na criana. (REMINGTON et al., 2006). Nestes casos, deve-se continuar o monitoramento sorolgico por at um ano de vida.

A presena de anticorpos IgM e/ou IgA, a persistncia de IgG por mais de 12 meses, o aumento do ttulo de IgG especficos, a positividade na inoculao do material biolgico suspeito em camundongos ou na PCR do lquido amnitico ou sinais clnicos da toxoplasmose, foram os critrios adotados por Binquet et al. (2003) para confirmao do diagnstico de infeco congnita. A diminuio dos nveis de IgG especficos pode ser utilizada como critrio de excluso de infeco. (DUNN et al., 1999). Ver algoritmo 3 na pgina 40.

Deteco de IgM e/ou IgA especficos anti-T. gondii: A presena dessas duas classes de anticorpos depende do perodo em que ocorre a soroconverso materna. Anticorpos IgM especficos so mais frequentemente detectados em sangue de recm-nascido quando a soroconverso materna ocorre no terceiro trimestre da gestao e a deteco dos anticorpos IgA quando a soroconverso ocorre no primeiro ou segundo trimestre. (BESSIRES et al., 2001). A presena desses anticorpos confirma infeco congnita.

Deteco de IgG: anticorpos da classe IgG presentes no soro do recm-nascido podem ser prprios ou adquiridos da me por via transplacentria. Os nveis sricos de IgG materna adquirida passivamente diminuem gradativamente e desaparecem entre seis e 12 meses, enquanto que os nveis sricos de IgG endgeno, produzida pela criana infectada, persistem ou aumentam aps o nascimento. No entanto, a diminuio dos nveis de IgG geralmente ocorre nos primeiros meses de vida, mesmo no lactente infectado (pela

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diminuio dos anticorpos maternos antes da produo ativa pelo prprio lactente). Assim, no lactente que no est em tratamento, s se pode excluir a infeco congnita quando os anticorpos IgG negativarem completamente. O acompanhamento no deve ser interrompido antes da negativao dos anticorpos IgG. No lactente em tratamento, pode ocorrer negativao da IgG, que retornar quando o tratamento for suspenso (efeito rebote sorolgico ps-tratamento).

Exames laboratoriais inespecficos: tambm podem auxiliar no diagnstico da toxoplasmose:

Hematolgico: com a realizao do hemograma completo, contagem de plaquetas e reticulcitos, podem ser observadas alteraes como anemia, plaquetopenia, reticulocitose, leucopenia, atipia linfocitria e eosinofilia. A eosinofilia um achado laboratorial importante para o diagnstico diferencial da toxoplasmose.

Liqurico: possvel observar pleocitose com predominncia de linfcitos e moncitos. A eosinofilorraquia e a hiperproteinorraquia so alteraes caractersticas da doena.

Bioqumico: podem ser encontradas alteraes como hiperbilirrubinemia e o aumento das enzimas hepticas.

Tomografia computadorizada de crnio: atualmente o exame complementar de escolha para o diagnstico de acometimento cerebral. bastante til na observao de dilataes ventriculares e calcificaes cerebrais.

Ultrassonografia de crnio: podem-se observar as dilataes ventriculares e calcificaes cerebrais.

Na impossibilidade de tomografia computadorizada ou de ultrassonografia de crnio, realizar Raio X de crnio para verificar a presena de calcificaes intracranianas.

Oftalmolgico: exame de fundo de olho para visualizar sinais de uvete e retinocoroidite.

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Testes recomendados para pesquisa de IgG e IgM anti-T. gondii

Testes recomendados para deteco de IgG: os mtodos sorolgicos mais utilizados so: imunofluorescncia indireta (IFI), reao de aglutinao por imunoabsoro (ISAGA-IgG), enzimaimunoensaio por micropartculas (MEIA), enzimaimunoensaio por fluorescncia (ELFA) e quimioluminescncia.

Testes recomendados para deteco de IgM: os mtodos sorolgicos mais utilizados so: reao de aglutinao por imunoabsoro (ISAGA-IgM), enzimaimunoensaio de captura de IgM (ELISA-captura), enzimaimunoensaio por micropartculas (MEIA), enzimaimunoensaio por fluorescncia (ELFA) e quimioluminescncia.

Apesar do baixo custo, a pesquisa de IgM pelo mtodo de ELISA indireta e IFI no so recomendados, pois a sensibilidade muito baixa.

Testes recomendados para deteco de IgA: enzimaimunoensaio (ELISA) e reao de aglutinao por imunoabsoro (ISAGA-IgA).

Tratamento

Tratamento materno

As drogas mais utilizadas no tratamento da toxoplasmose so:

Espiramicina: indicada no primeiro trimestre da gestao para o tratamento de gestantes com infeco aguda, devido ao fato de no atravessar a barreira placentria e, portanto, no oferecer risco iatrognico para o feto.

Esquema trplice: a combinao de sulfadiazina e pirimetamina, associada ao cido folnico, indicada para gestantes de idade gestacional superior a 18 semanas. Esta associao deve ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, devido ao efeito potencialmente teratognico da pirimetamina. (FRENKEL, 2002).

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A espiramicina um antibitico macroldeo, no atravessa a placenta e seu uso, no incio da gestao, foi associado a uma diminuio da frequncia de transmisso vertical. indicado para mulheres com toxoplasmose aguda ou suspeita adquirida no comeo da gestao. Porm, a eficcia do uso de espiramicina para prevenir a toxoplasmose congnita tem sido questionada por grupos de pesquisadores Europeus. (GILBERT; GRAS, 2003; SYROCOT et al., 2007). Estes estudos no so conclusivos e so questionados por outros pesquisadores (MONTOYA; ROSSO, 2005) e, at que sejam observados resultados definitivos sobre a eficcia deste tratamento, muitos especialistas continuam com a recomendao da espiramicina para gestantes que tenham toxoplasmose aguda, suspeita ou confirmada, adquirida durante o primeiro trimestre e incio do segundo trimestre de gestao. (MONTOYA; ROSSO, 2005; REMINGTON et al., 2006; GALANAKIS et al., 2007). Esta medicao deve ser substituda pela associao de sulfadiazina e pirimetamina aps a 18 semana de gestao. (REMINGTON et al., 2006).

A combinao de pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico indicada para gestantes com diagnstico de toxoplasmose aguda, suspeito ou confirmado, no segundo ou terceiro trimestre de gestao. A pirimetamina teratognica e o seu uso contraindicado no primeiro trimestre de gestao. Outro efeito txico da pirimetamina que, por ser um antagonista do cido flico, pode produzir depresso reversvel e gradual da medula ssea. A depresso de plaquetas a consequncia mais sria, assim as gestantes e crianas que fazem uso prolongado deste medicamento devem ser periodicamente monitoradas com exames hematolgicos (hemograma e plaquetas) e o tratamento suspenso, temporariamente, caso se verifique alguma alterao nesses exames. O uso concomitante de cido folnico indicado para prevenir esses efeitos txicos. A associao de sulfadiazina e pirimetamina capaz de diminuir a incidncia de sequelas tardias da toxoplasmose congnita. (FOULON et al., 1999).

Existem diversos protocolos de tratamento da toxoplasmose adquirida na gestao, porm, a efetividade em prevenir a transmisso para o feto e a eficcia no tratamento intratero devem ser melhor avaliadas. (GILBERT; GRAS, 2003; THIBAUT et al., 2006; SYROCOT et al., 2007). Parece haver um consenso de que s um grande estudo de caso/controle,

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multicntrico e randomizado seriam capazes de comprovar a eficcia do tratamento materno. (GILBERT et al., 2001; GILBERT; GRAS, 2003; SYROCOT et al., 2007).

Os protocolos teraputicos encontram-se nos Quadros 6 e 7 nas pginas 35 e 36.

Tratamento da criana

O tratamento da criana com toxoplasmose congnita, suspeita ou confirmada, deve ser realizado desde o nascimento, utilizando-se o esquema trplice. Nos casos confirmados de toxoplasmose congnita o tratamento deve se estender at um ano de idade. (REMINGTON et al., 2006).

Phan et al. (2008a), em um estudo de Coorte, demonstraram que crianas com toxoplasmose que no foram tratadas durante o primeiro ano de vida, 72% desenvolveram novas leses coriorretinianas, principalmente a partir do meio da adolescncia em diante. Resultados semelhantes foram encontrados por Koppe; Loewer-Sieger; De Roever-Bonnet (1986) e por Wilson et al. (1980) em crianas com toxoplasmose congnita, sem leses oculares ao nascimento e que foram tratadas apenas por um ms ou menos no primeiro ano de vida; destas crianas, 82,0% e 92,0% tinham leses oculares na adolescncia, respectivamente.

Em outro estudo longitudinal, com crianas tratadas durante todo o primeiro ano de vida, Phan et al. (2008b) verificaram que apenas 31,0% desenvolveram novas leses oculares, mesmo tendo inicialmente uma doena ocular, neurolgica e sistmica mais severa e significante do que as crianas do estudo anterior. (PHAN et al., 2008a). Apesar de estes dois estudos de Coorte no poderem ser diretamente comparveis, os resultados sugerem que o tratamento no primeiro ano de vida reduz, significativamente, o aparecimento de novas leses oculares.

Como no existe suspenso peditrica da sulfadiazina e da pirimetamina, estas devem ser preparadas em suspenso de acar a 2%. Estas suspenses tm validade por uma semana e devem ser mantidas refrigeradas (REMINGTON et al., 2006), tornando o tratamento da criana ainda mais difcil para a famlia.

Os protocolos teraputicos encontram-se nos Quadros 8, 9, 10 e 11 nas pginas 41, 42 e 43.

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Profilaxia

A profilaxia deve ser baseada em medidas que reduzam ao mximo o risco de infeco, tendo em vista as trs formas do T. gondii relacionadas com a transmisso: taquizotas que podem ser transmitidos congenitamente, por via transplacentria, por transfuses de sangue, transplantes de orgos, acidentes em laboratrios e ingesto de leite de cabra; cistos de T. gondii presentes em carnes cruas ou mal cozidas; e oocistos presentes no solo, nos vegetais, nos tanques de areia, podendo ser disseminados pelo ambiente por hospedeiros transportadores, como moscas, baratas, minhocas e pelo de ces que se esfregam em fezes de gato.

De acordo com Desmonts e Couvreur (1974), a transmisso devido ingesto de cistos depende da frequncia de ingesto da carne crua ou mal cozida. Frenkel (2002) destaca que a eliminao de cistos presentes na carne pode ser feita por meio do cozimento total da carne a uma temperatura acima de 66C. Entretanto, o congelamento causa uma ntida reduo da viabilidade do T. gondii na carne, porm no suficiente para destruir todos os microrganismos.

Os gatos so hospedeiros fundamentais para a manuteno do ciclo do T. gondii por serem os nicos que apresentam todas as fases do ciclo evolutivo do parasita. Os gatos tornam-se infectados pela ingesto de cistos presentes em tecidos de animais infectados ou oocistos no meio ambiente. A infeco de gatos por meio da ingesto de cistos muito importante, principalmente para os gatos de rua ou gatos domsticos que possuam hbitos de caar para se alimentar. Como esses animais defecam no solo sem seres vistos, a contaminao dificilmente controlada. (FRENKEL, 2002).

No entanto, os gatos eliminam oocistos uma nica vez na vida e a excreo limitada a poucas semanas. Alm disso, os oocistos infectantes dificilmente ficam aderidos ao pelo do animal, pois estes os removem antes deles se tornarem infectantes. (DUBEY, 1995). Assim, ter um gato em casa no necessariamente fornece um risco de contrair a toxoplasmose se medidas preventivas forem tomadas como no aliment-los com carnes cruas ou mal cozidas, remover suas fezes diariamente e impedi-los de caar. (COOK et al., 2000; TENTER; HECKEROTH; WEISS, 2000).

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A areia e o solo contaminados por fezes de gatos infectados so importantes e duradouras fontes de contaminao, sendo de difcil erradicao. As moscas e as baratas tambm devem ser controladas j que tm servido como vetores experimentais de oocistos. (FRENKEL, 2002).

Medidas de preveno da infeco por oocistos presentes no solo, gua e alimentos

Alimentar gatos com rao ou carne bem cozida, no aliment-los com carnes cruas ou mal cozidas.

Cuidado na manipulao de terra - usar luvas ou lavar bem as mos aps manipular a terra.

Lavar bem as frutas e vegetais com gua corrente, esfregando mecanicamente.

Limpar, DIARIAMENTE, as caixas sanitrias dos gatos gestantes no devem realizar esta tarefa.

Controlar moscas e baratas.

Proteger as caixas de areia em reas de recreao infantil para que gatos no defequem nelas.

Ingerir apenas gua tratada ou fervida.

Medidas de preveno da infeco por cistos presentes na carne ou por taquizotas

Ingerir carne bem cozida (67 C por 10 minutos).

Ingerir embutidos frescais bem cozidos ou salgados (2,5% de sal por 48 horas).

O congelamento dos produtos crneos eliminam a maioria dos cistos teciduais (- 18C por 7 dias).

Lavar as mos e a superfcie de preparao (tbuas e facas) aps manusear carne crua.

No experimentar carne crua.

Leite de cabra deve ser fervido ou pasteurizado antes do consumo.

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Realizar monitoramento sorolgico e tratamento da gestante para evitar a transmisso e diminuir as sequelas na criana.

Ingerir carne bem cozida (67 C por 10 minutos). No experimentar carne crua. Congelar produtos crneos (- 18 C por 7 dias). Ingerir embutidos frescais bem cozidos . Lavar, com gua e sabo, os utenslios (faca, tbua) utilizados no preparo de carnes. Lavar bem as frutas e verduras, esfregando em gua corrente. Proteger os alimentos de moscas e baratas. Ingerir apenas gua tratada ou fervida. Ferver e pasteurizar leite de cabra antes do consumo. Lavar as mos aps mexer na terra ou areia.

Se tiver gato: No o alimente com carne crua . Pea para outra pessoa retirar as fezes do animal diariamente.

Quadro 5 - Recomendaes para gestantes para a preveno da infeco pelo Toxoplasma gondii.

Quanto gestante, importante que os testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos especficos anti-T. gondii sejam realizados na primeira consulta de pr-natal e, caso a gestante no apresente estes anticorpos, alm de repetir a sorologia no segundo e terceiro trimestre de gestao, deve receber orientaes sobre as medidas preventivas (Quadro 5).

A efetiva preveno da toxoplasmose congnita consiste na preveno da infeco durante a gestao. (COOK et al., 2000). Estudo realizado na Blgica demonstrou que a educao em sade estava associada a uma reduo de 63% de soroconverso materna. (FOULON; NAESSENS; DERDE et al., 1994). Em outro estudo, realizado na Polnia, observou-se que o conhecimento sobre os fatores de risco de infeco pelo T. gondii quase dobrou em quatro anos de educao em sade. (PAWLOWSKI et al., 2001).

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filax

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Outro fator que deve ser considerado a eficcia dos diversos meios de informao como a mdia impressa, revistas femininas e os meios de comunicao em massa. Vrios autores apontam que as orientaes feitas pessoalmente pelos profissionais de sade so mais eficazes e que as orientaes impressas so insuficientes para a mudana dos comportamentos de risco para a toxoplasmose (CONYN-VAN; SPAEDONCK; VAN KNAPEN, 1992; JONES et al., 2003; PAWLOWSKI et al., 2001), o que demonstra a importncia da capacitao desses profissionais de modo que possam orientar, corretamente, as gestantes sobre as formas de preveno.

Kravetz e Federman (2005) avaliaram o conhecimento de mdicos obstetras e clnicos gerais sobre os fatores de risco da toxoplasmose nos EUA e demonstraram que os obstetras tm mais conhecimento sobre dois fatores importantes (consumo de carne mal cozida e jardinagem sem luvas), mas ambos os grupos advertem inapropriadamente para se evitar o contato com todos os gatos. Os autores concluram que necessria a educao sobre os fatores de risco de transmisso da toxoplasmose destes profissionais para que possam orientar a populao e assim diminuir a taxa de toxoplasmose congnita.

Os programas de preveno primria devem ser baseados nas caractersticas epidemiolgicas e culturais de cada regio. Assim, de fundamental importncia determinar, para cada populao, os principais fatores de risco, o grau de instruo e as estratgias de promoo sade que devem ser baseadas no conhecimento dos fatores que afetam o comportamento das gestantes. (JONES et al., 2001; JONES et al., 2003).

Os pases que possuem um programa de preveno da toxoplasmose congnita apresentam uma baixa prevalncia da doena, confirmando a importncia da preveno da infeco em gestantes. (LOGAR et al., 2002).

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gest

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Rotina para toxoplasmose adquirida na gestao

Triagem Sorolgica

Realizar exame sorolgico na primeira consulta de pr-natal para pesquisa de anticorpos IgG (por mtodos de IFI, ELISA, quimioluminescncia, MEIA ou ELFA) e anticorpos IgM (por mtodos de ELISA-captura de IgM, quimioluminescncia, MEIA ou ELFA). Todas as gestantes devem participar dessa triagem sorolgica, tendo em vista que o diagnstico da toxoplasmose adquirida na gestao eminentemente laboratorial.

A gestante que apresentar sororreatividade para toxoplasmose antes da gravidez indica infeco antiga, assim, para estas gestantes no h necessidade de realizar nova sorologia j que o risco de reinfeco baixo. (DESMONTS; COUVREUR, 1974).

De acordo com os resultados encontrados na triagem sorolgica realizada durante a primeira consulta pr-natal, so identificados quatro tipos de gestantes, descritos no item a seguir.

Classificao dos casos de acordo com a sorologia - Algoritmos 1 e 2

A) Gestante com infeco antiga, exposio anterior ao parasita (provavelmente imune).

IgG reagente e IgM no reagente.

B) Gestante com possvel infeco recente.

IgG reagente e IgM reagente.

Nesses casos, o laboratrio deve realizar o teste de avidez de anticorpo IgG e/ou pesquisa de IgA, na mesma amostra de soro.

A interpretao depender da idade gestacional no momento da coleta da amostra.

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C) Gestante possivelmente na fase inicial da infeco.

IgG no reagente e IgM reagente.

Deve ser confirmado com nova sorologia, em amostra coletada aps 15 dias, para descartar resultado falso-positivo no teste de IgM.

D) Gestante suscetvel ou de risco (no foi exposta ao T. gondii).

IgG no reagente e IgM no reagente.

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gest

ao

repetir sorologia.infeco recente.

Se mantiver resultado de IgG no reagente indica que IgM era falso reagente: considerar gestante suscetvel.

12*3*

Algoritmo 1 | Interpretao de resultados e condutas para gestantes com at 16 semanas de gestao

Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescncia)

1

IgG reagenteIgM no reagente

2

2* 3* 4

43

IgG reagenteIgM reagente

IgG no reagenteIgM reagente

IgG no reagenteIgM no reagente

Tratar com espiramicina at

resultado.Repetir sorologia

aps duas semanasSe IFI IgG 1:4000,

repetir sorologia em 2 semanas

Ttulo - IFIdiminuindo

Ttulo - IFIestvel ou elevando

Avidez forte(infeco h

mais de 4 meses)

Gestante imune:

suspenderespiramicina

Gestante imune:

suspenderespiramicina

Avidez fracaou intermediria

Gestante com infeco aguda

Vigilncia Epidemiolgica

(VE)

Continuar o tratamento e encaminhar

a gestante para Hospital de Referncia

Realizar avidez-IgG na mesma amostra de soro e

iniciar tratamento espiramicina

Gestanteimune

Gestantesuscetvel

IgG e IgMreagentes

Gestante com toxoplasmose:

iniciar com espiramicina,

encaminhar para Hospital de

Referncia para tratamento

trplice e VE

Manter orienta-es preventivas

que devem continuar durante

a amamentao

IgG e IgMno reagentes

Orientar medidas preventivas

Repetir IgG e IgM 2 e 3 trimestre

Encaminhar RN para

Infectopediatria

Gestante com infeco aguda: iniciar

tratamento com espiracimina e

encaminhar para Hospital de Referncia

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Algoritmo 2 | Interpretao de resultados e condutas para gestantes a partir das 16 semanas de gestao


1


2

2 3* 4

43




Tratar com espiramicina at

resultado.Repetir sorologia

aps duas semanas

Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda:

iniciar tratamento com espiramicina

Encaminhar ao Hospital de Referncia para tratamento trplice e

Encaminhar RN para Infectopediatria

Gestanteimune

Gestantesuscetvel

IgG e IgMreagentes

Gestante com toxoplasmose:

tratar com espiramicina,

encaminhar para Hospital de

Referncia para tratamento

trplice e VE

Manter orienta-es preventivas

que devem continuar durante

a amamentao


Orientar medidas preventivas

Repetir IgG e IgM no 3 trimestre

repetir sorologia.Se mantiver resultado de IgG no reagente indica que IgM era falso reagente: considerar gestante suscetvel.

13*

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Protocolos teraputicos para a toxoplasmose materna

Deve-se levar em considerao a idade gestacional e se a paciente est em investigao ou com infeco confirmada. (Quadros 6 e 7).

Recomenda-se o tratamento com o esquema trplice para as gestantes com diagnstico DEFINITIVO ou PROVVEL e tratamento com espiramicina para aquelas com diagnstico POSSVEL, conforme a classificao de Lebech et al. (1996). (Quadro 4 na pgina 19).

Pacientes Tratamento

Em investigaoEspiramicina (Rovamicina comprimidos de 500 mg)Dose: dois comprimidos de 8/8 horas por via oral (em jejum).

Quadro 6 - Esquema teraputico para toxoplasmose adquirida na gestao para pacientes em investigao da infeco aguda, independentemente da idade gestacional. (REMINGTON et al., 2006).

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Perodo gestacional Tratamento

Primeiro trimestre at a 18 semana

Espiramicina (Rovamicina comprimidos de 500 mg)Dose: dois comprimidos de 8/8 horas por via oral (em jejum).

Aps a 18 semana (at o parto): esquema trplice

Pirimetamina (Daraprin comprimidos de 25 mg)Dose de ataque: dois comprimidos, de 12/12 horas , por dois dias por via oral. Dose de manuteno: dois comprimidos, em dose nica diria por via oral.

Sulfadiazina (Sulfadiazina comprimidos de 500 mg)Dose: dois comprimidos de 6/6 horas por via oral.

cido Folnico (Leucovorin ou manipulado)Dose: um comprimido ao dia por via oral.

Quadro 7 - Esquema teraputico para toxoplasmose adquirida na gestao para pacientes com infeco aguda. (REMINGTON et al., 2006).

Cuidados com o esquema trplice: A pirimetamina teratognica e no pode ser usada durante o primeiro trimestre da

gestao.

O acido folnico associado ao uso da pirimetamina, por ser esta um antagonista do cido flico. Deve ser administrado at uma semana aps o uso da pirimetamina.

Fazer controle hematolgico mensal (hemograma e plaquetas), durante o uso da sulfadiazina e da pirimetamina, para diagnosticar alteraes como anemia, plaquetopenia, leucopenia ou pancitopenia. Na presena dessas alteraes, deve-se suspender por um ms o uso dos antimicrobianos e substituir por espiramicina, mantendo o cido folnico.

Na impossibilidade de uso de sulfadiazina e pirimetamina, deve-se fazer uso contnuo de espiramicina.

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Em casos de intolerncia ao tratamento, encaminhar a gestante avaliao com mdico infectologista para tratamento alternativo.

Condutas

Gestantes com infeco antiga

A) Avaliar a resposta imunolgica. Investigar a presena de doenas ou tratamentos que acarretem imunodeficincia. Neste caso, fazem parte do grupo de risco as pacientes infectadas pelo HIV e gestantes que fazem uso de medicamentos imunossupressores (quimioterpicos e corticoides), ou portadoras de qualquer doena imunossupressora ou que utilizem outro medicamento que cause imunossupresso.

B) Se a criana nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita, esta no deve ser descartada devido possibilidade de reinfeco ou reagudizao.

Gestantes suscetveis

A) Instituir medidas de orientao para a preveno primria da toxoplasmose por escrito e verbalmente (relembrar em todas as consultas).

B) Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre para detectar a soroconverso.

Obs: Mulheres no devem engravidar at seis meses aps soroconverso devido possibilidade de parasitemia durante o perodo de, aproximadamente, trs meses.

Gestantes com infeco aguda

A) Notificao obrigatria.

B) Instituir tratamento (Quadros 6 e 7):

Primeiro trimestre at a 18 semana de gestao: espiramicina.

Segundo e terceiro trimestre a partir da 18 semana de gestao: esquema trplice (sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico).

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C) Acompanhamento ultrassonogrfico mensal.

D) Avaliao oftalmolgica.

E) Anotar no carto da gestante todos os resultados de exames laboratoriais, tcnicas empregadas e valores de referncia, medicamentos e esquema teraputico utilizado, data e idade gestacional dos resultados de sorologias e do incio do tratamento.

F) Se possvel, encaminhar a gestante para realizao de amniocentese para a deteco do DNA do parasita no lquido amnitico por PCR.

G) Realizar avaliao clnica e sorolgica de todos os recm-nascidos de mes com toxoplasmose ativa ou suspeita.

Esses casos devem ser notificados para a Vigilncia Epidemiolgica local, onde ser preenchida a ficha de investigao epidemiolgica para toxoplasmose. Deve ser iniciado o tratamento e investigao da criana, conforme a rotina a seguir.

Rotina para a toxoplasmose na criana

Avaliao sorolgica

Realizar exame sorolgico em todos os recm-nascidos de mes com toxoplasmose suspeita ou confirmada. Esse exame sorolgico imprescindvel, tendo em vista que a maioria dos casos de toxoplasmose congnita assintomtica.

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Classificao dos casos de acordo com a sorologia (algoritmo 3), segundo Lebech et al. (1996).

A) Caso suspeito.

criana sintomtica ou no cuja me apresentou toxoplasmose no curso da gestao;

criana que nasce com sinais e sintomas da doena: ictercia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, microcefalia, hidrocefalia, anemia, convulses, baixo peso, prematuridade, retinocoroidite, calcificaes cerebrais, nistagmo, estrabismo, microcefalia, iridociclite, alteraes do lquor cefalorraquidiano, criana com anticorpos IgG reagente.

B) Caso confirmado: criana sintomtica ou no que apresente pelo menos uma das situaes abaixo:

IgM ou IgA reagente aps uma semana de vida;

nveis sricos de IgG persistentemente elevados ou em ascenso;

criana onde se confirmou a presena de T. gondii em tecido placentrio ou fetal em cultivo de tecido ou bioensaio;

criana cuja me apresentou PCR positiva no lquido amnitico.

C) Caso em investigao

criana com nveis sricos de IgG em declnio e IgM no reagente aps o stimo dia de vida.

D) Caso Descartado

criana com duas amostras de IgG no reagentes, com intervalo mnimo de trs semanas e IgM no reagente.

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1

Algoritmo 3 | Interpretao de resultados e conduta para criana de me com toxoplasmose suspeita ou

Iniciar tratamento de imediato aps o nascimento


1


2

2

2

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Recm-nascidoinfectado

Recm-nascidoinicialmente no

infectado

Recm-nascidoinfectado

Repetir sorologia com 1 e 2 meses

de vida

IgG reagenteIgM no reagente com RN assinto-

mtico com TC, FO, LCR normais

Acompanhar at 12 meses de vida

ou negativao da sorologia

IgG reagenteIgM reagente ou

IgM no reagente


ALTA

Repetir sorologia com 30 e 60 dias


(VE)

Encaminhar RN para infectopedia-

tria


(VE)

Encaminhar RN para infectopedia-

tria

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Protocolo teraputico para a toxoplasmose congnita

O tratamento da toxoplasmose congnita est dividido em quatro protocolos (Quadros 8, 9, 10 e 11):

Perodo Tratamento

Nos primeiros meses(at definio do diagnstico)

Pirimetamina (Daraprin).Dose de ataque: 2 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por dois dias por via oral.Dose de manuteno: 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg), uma vez ao dia por via oral.

Sulfadiazina (Sulfadiazina).Dose: 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas por via oral.

cido folnico (Leucovorin ou manipulado).Dose: 10 15 mg, a cada trs dias por via oral.

Em caso de toxicidade, ver o esquema teraputico para criana no quadro 10.

Quadro 8 - Protocolo teraputico de criana assintomtica de me com infeco aguda confirmada ou suspeita na gravidez. (REMINGTON et al., 2006).

Observaes:

Investigar o caso e reavaliar a necessidade de continuar o tratamento.

As medicaes podem ser manipuladas em soluo com cuidados de formulao e validade mxima de sete dias, nas concentraes: sulfadiazina = 100 mg/ml, pirimetamina = 2 mg/ml, cido folnico = 10 mg/ml.

Recm-nascido pr-termo assintomtico com dvida no diagnstico materno, deve iniciar tratamento com espiramicina (dose: 100mg/Kg/dia de 12 em 12 horas).

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Perodo Tratamento

At dois meses de idade

Pirimetamina (Daraprin).Dose de ataque: 2 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, por dois dias por via oral.Dose de manuteno: 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg), uma vez ao dia - por via oral.

Sulfadiazina (Sulfadiazina).Dose: 100 mg/Kg/dia, 12/12 horas - por via oral .

cido folnico (Leucovorin cpsulas de 15 mgou manipulado).Dose:10 15 mg a cada trs dias - por via oral.

Nos 10 meses seguintes at completar 1 ano

Pirimetamina (Daraprin).Dose: 1 mg/Kg/dia (mximo de 25 mg).Nas segundas, quartas e sextas feiras, sempre em uma dose ao dia, por via oral.

Sulfadiazina (Sulfadiazina).Dose: 100 mg/Kg/dia, de 12/12 horas - por via oral.

cido folnico (Leucovorin 15 mg ou manipulado).Dose: 10 a 15 mg, a cada trs dias - por via oral.

Em casos graves pode-se estender o tratamento dirio com pirimetamina em at seis meses, com posterior administrao em dias alternados, at completar um ano de tratamento.

Em caso de toxicidade, ver esquema teraputico para criana no quadro 10.

Quadro 9 - Protocolo teraputico de criana com toxoplasmose congnita confirmada. (REMINGTON et al., 2006).

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Perodo Tratamento

Espiramicina at normalizao labo-ratorial.(Hemoglobina > 8g/dL; Neutrfilos > 500/mm3; Plaquetas > 50.000 mm3).(Suspender pirimetamina e sulfadia-zina)

Espiramicina (Rovamicina).Dose: 100mg/Kg/dia, de 12/12 horas por via oral.

Aumentar a dose do cido folnico para 15 a 30 mg/dia.

Quadro 10 - Protocolo teraputico para a criana com toxicidade medular grave. (REMINGTON et al., 2006).

Observaes:

Considerar alternncia de espiramicina (trs semanas) com sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico (quatro semanas), caso haja recorrncia de toxicidade medular.

Considerando que a espiramicina pode causar alargamento de QT, realizar Eletrocardiograma (ECG) no primeiro dia de uso da espiramicina e depois, de 15 em 15 dias, at 45 dias de vida. Caso seja necessrio manter mais tempo de uso da espiramicina, realizar ECG mensal se no houver alteraes ou queixa clnica.

Perodo Tratamento

Acrescentar ao esquema trplice at a regresso do processo inflamatrio com posterior reduo gradual da dose at sua suspenso.

Prednisona (Meticorten).Dose: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas por via oral (associado ao esquema trplice).

Quadro 11 - Protocolo teraputico para a criana com retinocoroidite ativa e/ou protena no lquido cefalorraquidiano 1 g/dL. (REMINGTON et al., 2006).

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Controle dos efeitos adversos

A sulfadiazina e a pirimetamina, sinergicamente, inibem as etapas sequenciais da biossntese do equivalente do cido folnico exigido pelo T. gondii. So drogas antagonistas do cido flico e a utilizao diria delas implica distrbios hematolgicos. Por isso, indispensvel que o tratamento seja acompanhado de realizao peridica de hemograma completo e contagem de plaquetas. Alm desse acompanhamento, deve ser administrado cido folnico, concomitantemente, como medida preventiva destes distrbios, uma vez que os mamferos conseguem utilizar o cido folnico, mas o T. gondii no (ver protocolos teraputicos).

Durante o acompanhamento hematolgico, se o paciente apresentar neutropenia, plaquetopenia, leucopenia ou pancitopenia, o tratamento com pirimetamina e sulfadiazina deve ser suspenso at a normalizao dos exames laboratoriais. Durante este perodo, o tratamento deve ser com o uso de espiramicina. Na eventualidade do uso deste antibitico macroldeo, o beb deve ser submetido a um ECG, para verificar se no portador de aumento do intervalo QT, situao em que pode ocorrer arritmia cardaca com o uso desta classe de antibiticos.

Avaliao da toxicidade

Pirimetamina: realizar contagem de hemcias, leuccitos e plaquetas uma vez por semana nas primeiras duas semanas de tratamento com pirimetamina. Se a contagem for estvel nas primeiras semanas, espaar o controle hematolgico para duas vezes por ms. Quando o uso de pirimetamina for em dias alternados, realizar os exames uma vez por ms, a no ser que ocorra alterao nos resultados dos exames realizados.

Se ocorrer infeco viral intercorrente, principalmente febril, o controle deve ser mais frequente, pois as infeces virais tendem a provocar diminuio no nmero de neutrfilos (neutropenia).

A conduta varia de acordo com a contagem de neutrfilos:

Se maior que 1000/mm3: manter tratamento com o esquema trplice.

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Entre 500 a 900/mm3 : aumentar cido folnico para 15 a 30 mg/dia.

Se menor que 500/mm3 : suspender pirimetamina e sulfadiazina, iniciar espiramicina e aumentar cido folnico para 15 a 30 mg ao dia.

Reiniciar esquema trplice quando a contagem estiver maior que 1000/mm3.

Reaes adversas:

Pirimetamina: depresso da medula ssea (efeito gradual, reversvel e dose dependente), discrasias sanguneas, deficincia do cido flico, anemia megaloblstica e, raramente, exantema, vmitos, convulses, choque e eosinofilia pulmonar.

Sulfadiazina: cristalria, anemia hemoltica, agranulocitose e plaquetopenia (reversveis na maioria dos casos) e reaes de hipersensibilidade.

Espiramicina: distrbios gastrintestinais, como diarreia, vmitos, nuseas, dor abdominal e reaes alrgicas.

Condutas

Maternidade

A) Avaliao clnica (mdico infectopediatra), oftalmolgica e neurolgica (se apresentar alteraes neurolgicas).

Teste do potencial evocado (realizado preferencialmente no primeiro ms de vida)

B) Avaliao laboratorial:

Hemograma, plaquetas, bilirrubina total e fraes, aminotransferases (AST, ALT) e avaliao do lquido cefalorraquidiano (LCR);

ultrassonografia ou tomografia computadorizada de crnio; na impossibilidade de realizao desses exames fazer Raio X de crnio;

sorologia: pesquisa de anticorpos anti-T. gondii IgG e IgM;

iniciar tratamento emprico - at confirmao do diagnstico.

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Ambulatorial

A) Retorno em uma semana com os resultados dos exames hemograma e plaquetas:

manter tratamento emprico.

B) Retorno em duas semanas:

solicitar: hemograma, plaquetas, AST, ALT, sorologia anti-T. gondii (IgG IgM);

manter tratamento emprico.

C) Retorno aps 30 dias de vida:

manter o tratamento;

solicitar hemograma e plaquetas com 45 dias e depois mensalmente;

solicitar AST e ALT conforme a evoluo;

solicitar LCR de controle se o inicial estiver alterado;

solicitar sorologia anti-T. gondii IgG e IgM, para os casos inconclusivos e, se necessrio, repetir novamente com trs semanas de intervalo. Para os casos confirmados, repetir a sorologia com um ano de tratamento e com 15 meses de vida;

crianas em que excludo o diagnstico e suspenso o tratamento devem realizar sorologia para toxoplasmose de dois em dois meses at a negativao da IgG;

criana com dilatao de sistema ventricular no exame inicial: encaminhar para avaliao neuropeditrica que definir a periodicidade dos exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada de crnio;

avaliao audiomtrica, se o teste do potencial evocado for alterado ou indisponvel na maternidade.

D) Retornos at um ano de idade:

retorno mensal at completar um ano de tratamento;

acompanhamento do permetro ceflico;

avaliao neuropeditrica;

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avaliao oftalmolgica mensal at a excluso de infeco congnita;

avaliao audiomtrica.

E) Retorno anual para avaliao clnica at os cinco anos idade:

seguimento concomitante com as demais especialidades mdicas.

F) Acompanhamento oftalmolgico em crianas com toxoplasmose congnita confirmada:

avaliao trimestral at 18 meses de idade;

semestral at os cinco anos de idade;

anual at a adolescncia.

G) Anotar no carto da criana todos os resultados de exames laboratoriais, com a data, os mtodos utilizados e seus respectivos valores de referncia, o incio do tratamento, medicamentos e o esquema teraputico utilizado.

Os casos suspeitos, confirmados e em investigao devem ser notificados Vigilncia Epidemiolgica local, onde ser preenchida a ficha de investigao epidemiolgica para toxoplasmose.

A incluso da toxoplasmose no Programa de Triagem Neonatal, complementar triagem materna, foi sugerida por vrios especialistas como forma de corrigir possveis falhas no diagnstico materno. A triagem neonatal poderia diagnosticar os casos de toxoplasmose congnita em crianas de mes que no realizam o pr-natal regularmente, bem como os casos em que a gestante adquire infeco aps a realizao da ltima sorologia, fase em que a taxa de transmisso fetal maior. (LAGO et al., NETO et al., 2004).

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| Vig

ilnc

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Vigilncia epidemiolgica

Em 31 de agosto de 2010, o Ministrio da Sade aprovou a Portaria no. 2472, Art. 6, na qual inclui a toxoplasmose aguda gestacional e congnita na Lista de Notificao Compulsria em Unidades Sentinelas (LNCS). Pargrafo nico. As doenas e eventos constantes no Anexo III desta Portaria devem ser registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN), obedecendo s normas e rotinas estabelecidas para o Sistema. (BRASIL, 2010).

O municpio deve notificar os casos de toxoplasmose adquirida na gestao e congnita.

O instrumento de notificao ser a Ficha Individual de Notificao, definida pelo SINAN, preenchida pelo profissional da unidade bsica de sade local e notificada Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade.

Compete Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Sanitria a investigao dos casos notificados, com a avaliao tcnica pelo mdico responsvel pelo setor e apoio do laboratrio de referncia da Secretaria Municipal de Sade. imprescindvel que esta ao seja compartilhada com a Vigilncia Sanitria em funo das necessrias aes de sade ambiental (anlise de gua, alimentos, fiscalizao de ambientes de manipulao de alimentos etc.).

Os casos confirmados de infeco ativa devero ser tratados de acordo com os critrios tcnicos j estabelecidos.

Criana com suspeita de infeco congnita deve ser encaminhada ao Ambulatrio de Referncia de Infectopediatria do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Londrina para confirmao laboratorial e/ou tratamento. As gestantes devero ser encaminhadas ao Ambulatrio de Patologias Obsttricas do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Londrina.

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| Bib

liogr

afia

Bibliografia

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AMATO NETO, V.; MARCHI, C. R. Toxoplasmose. In: CIMERMAN, B.; CIMERMAN, S. Parasitologia Humana e seus Fundamentos Gerais. 2.ed. So Paulo: Editora Atheneu, p. 159-178. 2002.

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