Toxicología legal
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DEPRESORES Y ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Depresores
Depresión progresiva descendente de la
corteza cerebral a los núcleos bulbares
Manifestaciones principales coma y
depresión respiratoria
Hipoxia e hipoglucemia son las principales alteraciones,
por lo que el tratamiento debe de ir encaminado a su
reposición.
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Barbituricos
Anticonvulsivantes• Barbitúricos (hipno –
sedante)
Tres grados
Intoxicación leve: coma grado 1 ó 2:
paciente desorientado,
responde lentamente, nistagmus,
signos vitales y reflejos
conservados
Intoxicación moderada: >nivel de inconsciencia,
respiración superficial
adecuada, TA estable, reflejos tendinosos ↓, respiración de
Cheyne – Stokes, puede o no despertar
Intoxicación grave: coma, piel enrojecida, post pálida
o cianótica, pupilas con dilatación hipóxica, reflejos profundos ausentes, falla respiratoria, hipotermia, hipotensión arterial →
choque; lesiones en piel, bulas(24 hrs) en extremidades,
sobrehidratación, necrosis tubular aguda
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Barbituricos
•Niveles altos de barbitúricos en sangre•Fenobarbital 10 – 20 µg/ml, 40 - 60µg/ml tóxicos, 80 - 150µg/ml mortales•Potasio sérico ↓ y PCO2 ↑•EEG depresión con predominio frontal →trazo plano•Estudio de potenciales evocados auditivos (PEA) falta de este signo de mal pronóstico para la vida y la función
Diagnóstico
•No existen antídotos•No administrar analépticos(picrotoxina, etamiván, niketamida)•Prevenir la absorción: diálisis gastrointestinal (carbono activado)•Tratamiento de sostén: Método escandinavo•Apoyo respiratorio•Apoyo circulatorio [catéter venoso, posición Trendelemburg, líquidos, vasopresores (dopamina)]
•Eliminación de barbitúricos del organismo; diuresis forzada (furosemida), alcalinización de la orina (bicarbonato de sodio), diálisis peritoneal.
Tratamiento
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Difenilhidantoinato (DFH – Fenitoína)
Actúa inhibiendo la actividad eléctrica ectópica del cerebro y
corazón.
Sintomatología: nistagmus, ataxia, disturbios mentales, visión
borrosa, diplopía y disartria, pupilas dilatadas, con respuesta progresivamente lenta →coma
agitado, convulsiones, hiperglicemia, incontinencia
urinaria y bloqueos de rama del haz de His.
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Diagnóstico •Concentraciones plasmáticas de DFH 10 – 20 µm/ml, >20µg/ml →nistagmus, >30µg/ml→ resto de las manifestaciones
•EEG: andas α lentas →lentas de alto voltaje•EKG: bloqueos del haz de His
Tratamiento •Prevención de la absorción (carbón activado, lavado gástrico)•Tratamiento de sostén: vías aéreas permeables, mantener balance
de líquidos y electrolitos•Eliminación de DFH del organismo: dialisis gastrointestinal
Difenilhidantoinato (DFH – Fenitoína)
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Carbamazepina
Síntomas con cifras >10µg/ml :
• nistagmus, diplopía, disartria con lenguaje pastoso, mareo, visión borrosa, trastornos del equilibrio y parestesias, somnolencia y letargia difícilmente coma
cifras >25µg/ml
• convulciones con distonias y opistótonos, bradicardia bloqueos cardiacos completos, retención de líquidos, hipertensión, agranulocitosis, anemia aplasica, opacidad del cristalino y Sx semejante a LES
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Carbamazepina
Tratamiento
Cifras entre 10 – 12 8µg/ml
ajustar dosis
Prevención de la absorción• Jarabe de ipecacuana• Lavado gástrico• Catártico salino
Sostén• Oxígeno y glucosa• Apoyo ventilatorio• Furosemida• Difenhidramina
1mg/kg/dosis IV lenta
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Anticulvulsivantes
Ácido Valproico
Primidona
Succinimidas
Paraldehido
• Náusea vómito, diarrea, debilidad eritema cutáneo, caída del pelo, paciente inquieto, hiperactivo, acciones depresivas o psicóticas, sedación, nistagmus, ataxia, incoordinación, disartria, miosis
• Semejante al fenobarbital más cristalaluria masiva
• Anorexia, nausea, vómito, cansancio e inestabilidad, letargia, confusión rara vez coma
• Síntomas graves de depresión neurológica, coma profundo y depresión respiratoria
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Benzodiacepinas
Sedación Hipnosis Anestesia Coma muerte
Leve: mareos, vos lenta, ataxia, somnolencia pero despierta fácilmente al estímulo verbal.
Moderada: somnolencia más profunda, letargo, despierta al estímulo doloroso
Grave: después de un periodo de excitación paradójico, coma grado 3 ó 4, Babinsky +, pupilas mióticas o midriáticas
SINTOMATOLOGÍA:Flumazenil IV 0.2mg
cada min hasta respuesta, max 2mg;
infusión 0.5mg/hr
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Neurolépticos
Leve• Sedación, desorientación,
lenguaje “arrastrado” y ataxia, rubor con hiperhidrosis, congestión nasal, xerostomía, midriasis con visión borrosa, constipación y retención urinaria
Moderada• letargo, estupor o coma grado 1
ó 2, disrritmias cardiacas, hipotensión
Grave• Coma profundo, reacciones
extrapiramidales más intensas
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Analgésicos narcóticos
• Depresión central o coma• Depresión respiratoria• Miosis
Síntomas
• Naloxona IV 100 – 200 µg/kg/dosis en niños y 4mg/dosis adultos en sol glucosada, mixta o salina en 6 – 8 hrs
Tratamiento
Náuseas, vómito, rubor facial y prurito, euforia antes de la sedación que evoluciona a estupor y coma,
pupilas en punta de alfiler, constipación hipotensión, bradicardia y arritmias cardiacas, colapso
circulatorio, edema pulmonar y falla cardiaca
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Anfetaminas• Anfetamina• Benzanfetamina• Bromodimetoxianfetamina• Cationina• Cinamedrina• Desoxiefedrina• Dextroanfetamina• Dietilpropion• Metildimetoxianfetamina• Fenfluramina• Fendimetrazina• fenmetrazina
• Fentermina• Fenilefrina• Feniletilamina• Mescalina• Metilenedioxietanfetamina MDA• Metilenedioximetanfetamina
MDMA• Metilandetamina• Metcation• Metilfenidato• Metoxianfetamina• Pemolina• pseudoefedrina
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Anfetaminas
Fase inicial• insomnio, hiperactividad
e inquietud. Labilidad afectiva o tendencias homicidas o suicidas, reflejos exaltados, pupilas dilatadas. ↓ a la sensación al dolor, estado psicótico
Fase intermedia• +delirios, pupilas
hiporreflexiacas, nistagmus, ataxia, temblores, palidez y cianosis, dolor anginoso en pecho, hipertensión colapso circulatorio
Fase avanzada• convulsiones, pupilas
arreflexicas, coma profundo, colapso circulatorio, falla respiratoria y muerte, temp >43°C, crisis hipertensivas con hemorragias cerebrales
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Tratamiento• Prevención de la bsorción• Medidas generales de sostén y tratamiento
sintomático• Reducir la estimulación• Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico• Clorpromacina y haloperidol actúan como antídotos
Pronóstico posible si sobrevive 6 hrs
Anfetaminas
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Antidepresivos Tricíclicos• Sequedad de mucosas, midriasis,
taquicardia, retención urinaria y disminución de la peristalsis, nistagmus, ataxia y disartria, coma, trastornos del ritmo cardiaco e hipotensión, choque
Síntomas • 1000 ng/ml –
intoxicación muy grave• 2000 ng/ml – mortales Laboratorio
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Prevención de la absorción• Carbón activado 10
veces más si se conoce lo ingerido, sino 25gr disueltos en 50 – 100ml de agua repetir cada 2 – 3 hr
Medidas de sostén
Tratamietno específico• Bicarbonato de sodio 1
– 2 mEq/Kg/dosis IV cada 4 – 6 hrs
Remoción de los tejidos
Tratamiento:
Pronóstico: posibilidad de recuperación si
sobrevive las primeras 48 – 72hrs
Antidepresivos Tricíclicos
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)
Aguda
Sequedad de mucosas, excitación, calambres musculares, trismo, opistótonos y convulsiones, taquicardia, pupilas dilatadas fijas, rabdomiólisis, IR, hiperpirexia maligna• No inducir vómito,• lavado gástrico, medidas de sostén y
tratamiento sintomático
Crónica
Actitud psicopatológico, actitudes maniacas,
alucinaciones,
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Síndrome serotoninérgico
1 •Temblor incontrolable
2 •Incoordinación motora
3 •Inquietud en los pies mientras se está sentado
4 •Contracciones involuntarias iniciales seguidas de movimientos mioclónicos en las piernas
5 •Hiperreflexia
6 •Temor, diaforesis, hiperexitación
7 •Agitación
8 •Crisis oculógiras
9 •Diarrea
10 •Terror, miedo
Por lo menos 3 de los criteriosMontoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
QUE ES UNA RECETA MEDICA• La Receta médica o prescripción es una orden escrita por un profesional
médico para que un medicamento sea dispensado a un paciente.• Resume en un trozo de papel la capacidad diagnóstica y la experiencia
terapéutica del médico, con instrucciones para aliviar o restablecer la salud del enfermo.
Anónimo. Errores de Medicación: Recomendaciones sobre la legibilidad de las Recetas (EE.UU.) Pan Am J Public Health 1997; 2 (4): 288.
Tipos de receta
Existen básicamente cinco
formas de expendio de
medicamentos:
Venta Directa (sin receta médica)
Receta Médica Simple
Receta Médica Magistral
Receta Médica Retenida
Receta Cheque*
Sackett DL, Haynes RB. (eds.). Compliance with Therapeutic Regimens. John Hopkins University Press. Baltimore, 1976
Partes de la RecetaInstitución de salud donde se prescribe
Información del Paciente (nombre, dirección, edad) y Fecha
Superinscripción: D(tómese) R(resipe)
Inscripción (Medicamento, Concentración o Potencia, Forma Farmacéutica, Vía de Administración)
Subscripción (instrucciones para el Farmacéutico, duración del tratamiento)
Signatura (indicaciones y advertencias para el Paciente)
Información del Médico(Nombre, registro, especialidad, dirección, número telefónico, firma)
OMSS. 1998.Guia de la buena prescripción. Programa de acción sobre medicamentos escenciales
Importante
Escritura legible.
Lenguaje correcto. NO abreviaturas
Nombres no patentados (nombre genérico) o por sus nombres patentados (nombre comercial)
Cuando se usa el nombre patentado especificar en la receta "No Acepto Cambio de Medicamento“ “sin sustitución”
Potencia, expresarse siempre en el sistema métrico decimal, números arábigos.
OMSS. 1998.Guia de la buena prescripción. Programa de acción sobre medicamentos escenciales
Vigencia de las Recetas
• Las recetas tendrán una vigencia máxima de treinta días
• Los antibióticos no tópicos tendrán una vigencia de tres días
Sackett DL, Haynes RB. (eds.). Compliance with Therapeutic Regimens. John Hopkins University Press. Baltimore, 1976
CANTIDAD MÁXIMA DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS QUE SE PUEDEN DISPENSAR
MEDICAMENTO CANTIDAD MAX DE DÍAS
Recetas de Estupefacientes Parenterales
5 días
Recetas de Estupefacientes VíaParenteral
de Oncólogos, Anestesiólogos y Cuidados Paliativos
30 días
Recetas de Estupefacientes No Parenterales
15 días
Recetas de Estupefacientes Master en Dolor ,Ortopedas, Oncólogos ,
Anestesiólogos y Cuidados Paliativos30 días
Recetas de Psicotrópicos 30 díasRecetas de Barbitúricos 90 días
Recetas de Psicotrópicos de Odontólogos y Veterinarios
5 días
Sackett DL, Haynes RB. (eds.). Compliance with Therapeutic Regimens. John Hopkins University Press. Baltimore, 1976
FARMACODEPENDENCIAS MÁS FRECUENTES
DisolventesDESORGANIZACIÓN FAMILIAR
•Alteraciones emocionales•Anhedonia•Inhabilidad para competir•Desesperación•Soledad•Dificultad para relacionarse•Tedio
DISOLVENCIA AL DISOLVENTE
Consecuencias familiares:•Mayor desorganización familiar•Hermanos menores que se hacen dependientes
DESORGANIZACIÓN SOCIALDESORGANIZACIÓN PERSONAL
Consecuencias sociales:•Fallas de aprendizaje•Ausencias escolares•Delincuencia•Violencia•Socialización deficiente
Consecuencias personales:•Propensión a accidentes•Efectos tóxicos(incluso muerte)•Delitos•Preludio al abuso de otras drogas
Alivio de los síntomas con el uso de los disolventes
Participación en grupos en el uso de disolventes
Montoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Variedad de hidrocarburos
Valor umbral límite
exposición toxicologia
Benceno 1 ppm Inhalación, piel
Depresor de la médula ósea: anemia, sangrados, infecciones. Estudio hematológico: Hb ↓, leucopenia y trombocitopenia, hipoplasia de la médula ósea. Leucemia
Tolueno 100 ppm Inhalación, piel
Encefalopatia con deterioro mental irreversible. Hepatonefritis. Polineuropatía. Anemia moderada con leucocitosis y eosinofilia. Alteraciones cromosómicas
Xilenos 100 ppm Inhalación, piel
Menos tóxicos. Irritantes y depresores del SNC
Tetracloruro de carbono
10 ppm Inhalación, piel
Necrosis hepática centrolobulillar, necrosis tubular renal, miocarditis. Policitemia. Cirrosis
Tricloroetileno 100 ppm Inhalación Síndrome hepato – renal. Polineuropatía periférica, neuritis del trigémino
Acetona 1000 ppm Inhalación Irritante y narcótico
Alcohol etílico 1000 ppm Inhalación, ingestión
Hepatitis tóxica, neuropatía, cirrosis, daño cerebral orgánico
ppm= partes por millónMontoya Miguel Angel. 2002. Toxicología clínica. 3 ed. Méndez Editores. México.
Marihuana (Canabis spp.)
Cannabis sativa
Cannabis indica
Cannabis hashish
Taquicardia, congestión conjuntival, sequedad de boca y garganta, vértigo, náusea y ocasionalmente
vómitos
Psicosis tóxica con despersonalización y
alucinaciones, usualmente placenteras,
alteraciones en la percepción del tiempo y
el espacio
Dependencia psicológica
M. Stark Margaret. 2004. A physician´s guide to clinical forensic medicine. Amazon
sistema características
Nervioso central
Efectos psicológicos Euforia, disforia, ansiedad, despersonalización, precipitación/agravamiento de los estados psicótico
Efectos en la percepción Mayor percepción sensorial, distorsión de espacio/tiempo, malas percepciones erróneas, alucinaciones
Efectos en la cognición/psicomotores
Fragmentación de pensamientos, opacidad mental, mala memoria, deterioro global del rendimiento en tareas complejas y exigentes
Efectos en la función motora Incremento en la función motora inercia y coordinación, ataxia, disartria, temblores, debilidad y espasmos musculares
Efectos analgésicos Efectos similares al a codeina
Tolerancia Euforia con el uso cronico
Dependencia(síndrome de abstinencia
Raramente observada, síntomas incluyen sueño, incremento del apetito, inquietud y sudoración
Sistema cardiovascular
Corazón Taquicardia, con uso agudo, bradicardia en uso crónico
Circulación Vasodilatación, hiperemia conjuntival, hipotensión postural
Sistema respiratorio
Ventilación Pequeñas dosis – estimulante, grandes dosis – supresor
Broncodilatación Tolerancia desarrolla tos
M. Stark Margaret. 2004. A physician´s guide to clinical forensic medicine. Amazon
Cocaína
Polvo blanco cristalino o incoloro
Se consume con vino, inhalación o inyección, en su
variedad “crack” se puede fumar
Coqueo: efectos sobre la
inteligencia, limitación del aprendizaje
Alfredo Achaval. 2000. Manual de Medicina legal. 2 ed. EDAF. México.
> dosis = alucinaciones, rasgos e iluciones
paranoides responsables de
agresiones
Dosis excesivas – altera la respiración taquicardia,
palpitaciones, > actividad motriz
Final de la intoxicación – fase depresiva, en
sobredosis arritmia y convulciones hacia la
muerte (1° fae fibrilación ventricular,
2° fase – paro respiratorio)
Complicaciones: taquicardia, infarto, accidente vascular
cerebral
Alfredo Achaval. 2000. Manual de Medicina legal. 2 ed. EDAF. México.
Heroína
•Natural, polvo de color blanco, la que se consigue en la calle es de color blanco parduzco porque está diluida o "cortada" con impurezas,
origen
•IV, fumarse, inhalarse o aspirarse por la nariz.vías
•euforia inicial, sensación de calidez y relajación. olvidar el malestar emocional o físico, el dolor y la ansiedad, obnubila la capacidad de discernimiento
produce
•miosis, náuseas, vómitos, mareos, ↓concentración y apatía, adictiva, rápido ↑tolerancia y dependencia física y psicológica.
A corto plazo
•pérdida de peso y malnutrición, alteraciones de la menstruación, sedación y apatía crónica.
Consumo crónico
síndrome de abstinencia
Alfredo Achaval. 2000. Manual de Medicina legal. 2 ed. EDAF. México./naciones unidas contra la droga y el delito
Legislación
Código Penal del DF
ARTÍCULO Cuando el sujeto haya sido sentenciado por un delito cuya comisión obedezca
a la inclinación o abuso de bebidas alcohólicas,
estupefacientes, psicotrópicos o sustancias que produzcan
efectos similares
independientemente de la pena que corresponda, se le
aplicará tratamiento de deshabituación o
desintoxicación,no privativas o restrictivas de libertad, el
tratamiento no excederá de seis meses.
ARTÍCULO 329. A los encargados, empleados o dependientes de una farmacia, que al surtir una
receta sustituyan la medicina específicamente señalada por otra que ponga en peligro la
salud o cause daño
se les impondrán 6 meses a 2 años de prisión y de 50 a 200
días multa.
• Ley General de SaludArt 184 bis – Se crea el consejo nacional contra las adiccionesArt 185 – programas contra alcoholismoArt 186 – para información de adiccionesArt 187 – Secretaría de salud coordinará los programasArt 191 – el consejo de salubridad general contra la farmacodependenciaArt 192 – la secretaria de salud creara un programaArt 193 – sobre la prescripción de psicotrópicos y sobre los considerados psicotrópicos
PrevenciónPrograma Nacional Escuela SeguraNOM – 028 – SSA2 – 2009 Para el tratamiento, control y prevención de las adiccionesLey general de Salud
Programa contra las adiccionesPlan Nacional AntidrogasPrograma de Acción Específico 2007 – 2012 Prevención y Tratamiento de las AdiccionesPrograma de Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de las Drogas (PNUFID)Sistema de Vigilancia Epidemiológica para las Adicciones (SISVEA)Consejo Nacional Contra las Adicciones