DEFINICION

Dermatosis de origen toxico

Reacción que aparece sobre la piel al absorber o entrar en contacto con

sustancias químicas o medicamentos

Debido a sobredosificación, acumulación o depósito sobre la piel

intolerancia

efectosmetabólicos

exacerbación de enfermedades preexistentes

latentes

trastornos inmunitarios

HISTORIA

1930• fiebre medicamentosa, pseudolinfoma inducido por drogas

1988

• Shear y col definieron el síndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes

1996

• Bocquet y col propusieron el acrónimo DRESS y etablecieroncriterios de diagnostico

1997.1998

• demuestran la relación entre esta reacción medicamentosa y reactivación de infección por Herpes Virus

2003• Síndrome de Hipersensibilidad inducida por Drogas

ETIOLOGIA

Los medicamentos

de mayor frecuencia que

causantes:

Ejemplos de fármacos implicados en las toxidermiasTOXICODERMIAS FARMACOS IMPLICADOS

Reacciones Exantemicas Ampicilina, sales de oro, fenilbutazonas, sulfamidas y gentamicina

Erupciones Fijas Pirazolonas, AINEs, anticonceptivos orales, sulfamidas, paracetsmol, codeina, barbituricos, tetraciclinas, metronidazol

Necrolisis Epidermica Toxica Anticonvulsivantes, hidantoinas, barbituricos, AINES, nitrofurantoina

Reacciones de fotosensibilidad por medicamentos

Tetraciclinas, Doxicilina, sulfamidas, AINEsHipoglucemiantes orales,diureticos, antidepresivos

Eritema Polimorfo Antipirina, barbituricos, sales de oro, sulfamidas, fenobarbital, tolbutamina

Síndrome DE Stevens JohnsonPenicilina, sulfamida, Barbiturico, antihipertensivo e hipoglucemiantes

Dermatitis Exfoliativa Penicilina Sulfamidas

FACTORES PREDISPONENTES

La polimedicaciónLas enfermedades subyacentes

(inmunológicas, neoplasias)

Las infecciones virales

La exposición solar

las propiedades farmacológicas

vía de administración del medicamento

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta 1-4 casos/1.000.000

un 20% son pediátricos

15-20% anti convulsivantes.

Estudios realizados refieren que las toxicodermias más comúnmente encontrados fueron:

•

El promedio de área de superficie corporal comprometida

Urticaria (13,6 %)

El exantema máculo-papular(76,3 %)

cara anterior del tórax 76,3 %

El área corporal

PATOGENIA

POSEE tres grandes ejes:

Predisposición genética

Alteraciones del metabolismo detoxificador farmacológico

Alteraciones del sistema inmune.

Reacciones inmunológicas (mediadas por mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV) Reacciones no inmunológicas (sobredosificación, teratogenicidad, interacciones o acumulación).

MECANISMO INMUNOLOGICO

INTOLERANCIA con dosis

pequeñas

IDIOSINCRASIA factores personales

HIPERSENCIBILIDAD ALERGICA

Sencibilizacion previa

MECANISMOSINMUNOLÓGICOS

1.- Caracteristica molecular de la droga

Muchas reacciones cutáneas a medicamentos son expresiones inmunológicas de hipersensibilidad, generadas por muchos fármacos cuyos metabolitospueden comportarse como haptenos, ocasionando una respuesta celular o humoral específicas.

Depende de 3 factores:

MECANISMOS INMUNOLOGICOS

• Variaciones individuales a las respuestas del medicamento

• Vias de administracion

• Grado de exposicion

2.- Efectos del huesped

• Medio ambiente

• Reacciones ultravioleta

3.- Aspectos a ambientales

MECANISMOS NO INMUNOLÓGICOS

SOBREDOSIFICACION

EFECTOS SECUNDARIOS

REACCION ACUMULATIVA

TOXICIDAD RETARDADA

EFECTOS FACULTATIVOS

INTERACCIÓN FARMACOLOGICA

TERATOGENICIDAD

clinica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El reconocimiento de sus principales patrones clínicos es necesario para diagnosticarlas, aunque no identifican al fármaco responsable.

Un mismo medicamento puede producir diferentes patrones y un mismo patrón puede estar causado por diferentes compuestos. Los patrones por orden de frecuencia decreciente son:

EXANTEMAS

Escarlatiniformes (máculas y pápulas pequeña y confluentes)

Morbiliformes (máculas y pápulas más grandes, respetan grandes zonas de la superficie corporal)

Roseoliformes (máculas asalmonadas, se inician en el tronco, afectando palmas y plantas)

Se subdividen en:

ERITEMA FIJO PIGMENTARIO

A las pocas horas de la exposición aparecen:

placas violáceas redondeadas,

ocasionalmente ampollares,

sobretodo en flexuras

zonas de presión y mucosas.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA

Consisten en habones pruriginosos que regresan espontáneamente.

Indican gravedad:

-la persistencia de los habones individualizados más de 24 horas

-la afectación sistémica

-el edema facial

ERUPCIONES ACNEIFORMES

Se caracterizan por la aparición brusca de pápulas y pústulas monomorfas, sin comedones, en frente, hombros y brazos.

Pueden ser desencadenadas por tratamientos hormonales o sustancias halogenadas.

Complejo síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrólisis Epidérmica

Tóxica (NET)aparición rápida, generalizada y preferentemente troncal, de máculas eritematosas y purpúricas

Aunque de morfología más variable y atípica.

La piel se desprende al frotar (signo de Nikolsky)

rápidamente suelen aparecer vesículas y ampollas que dan lugar a un desprendimiento epidérmico.

ERITRODERMIA

Un eritema descamativogeneralizado y pruriginoso, a menudo asociado a edema, alopecia y alteraciones ungueales y mucosas.

Se relaciona principalmente con la penicilina, las sulfamidas, la nitrofurantoína, las sales de oro y los antipalúdicos.

DIAGNOSTICO

La evaluación de la historia

la relación temporal con la administración del fármaco,

el conocimiento de las erupciones más frecuentes relacionadas con determinados fármacos,

la utilización de fuentes de referencia ante un caso concreto (bases de datos, descripción de casos...), etc.

La biopsia solo es de utilidad en algunos casos y en relación con algunos medicamentos.

GOLD STANDAR

• la prueba de provocación con el medicamento, no siempre es factible, adecuada o ética.

SINDROME DE DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

CRITERIOS

Erupcion cutanea

Anormalidades hematologicas: Eosinofilia >1.500 elementos/mm3 y/o linfocitos atipicos

Compromiso sitemico: adenopatias >2 cm de diametro y/o hepatitis( transaminasas elevadas 2 veces el valor normal) y/o nefritis intersticial y/o neumonitis inersticial y/o carditis

fiebre

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Exantema viral:

• Fiebre

• Faringitis

• Signos meníngeos

• Linfocitos atípicos y pruebas de función hepática alteradas

Eritema toxico:

• Alteración del estado mental y PA

• Edema/descamación de zonas acrales

• Compromiso de mucosas

• Leucocitosis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME DRESS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SINDROME DRESS

• Inicio en 48 hrs

• Exantema < 1 semana

• Biopsia: pústulas subcorneales

Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)

• Cuadro clínico se presenta varios meses después de la exposicional fármaco.

• No se presenta fiebre, edema facial, bulas ni involucro de mucosas

• No existe afección hepática ni eosinofilia

Pseudolinfoma inducido por medicamentos

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Pueden imitar cualquier dermatosis.

Se manifiestan a través de un espectro de formas clínicas: desde urticaria hasta el síndrome de Stevens-Johnson.

Todas pueden evolucionar hacia una forma grave, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

Las principales toxicodermias con un potencial riesgo vital son:

• Angioedema

• Enfermedad del suero

• Vasculitis

• Eritrodermia

• Síndrome de hipersensibilidad

• Síndrome de Stevens Johnson

• Necrólisis epidérmica tóxica.

Todos estos cuadros pueden evolucionar hacia una insuficiencia cutánea aguda (ICA)

COMPLICACIONES

• Se pierde la integridad estructural y/o funcional de una extensa superficie cutánea.

• Estado catabólico muy intenso

• Alteraciones inmunológicas

• Elevado riesgo de infecciones

• Pérdida de la homeóstasis térmica e hidroelectrolítica

• Fracaso multiorgánico con posibilidad de evolución fatal

Insuficiencia cutánea aguda (ICA)

OTROS…

Infecciones Sepsis Muerte miocarditis

Pericarditis.Nefritis

intersticial.Granulomatosis necrosante.

Vasculitis renal.

Encefalitis o meningitis.

Colitis. Tiroiditis.

Tratamiento

Lo principal

Retirar de todos los fármacos

sospechosos

Otros grupos farmacológicos y sin reactividad cruzada.

En caso de ser un fármaco imprescindible y no existan marcadores de gravedad, se puede mantener pero se debe VIGILAR

Siempre debe hacerse un seguimiento cercano las primeras 24-48 h, debido a la posibilidad de evolución a formas graves.

Las formas leves sólo tratamiento sintomático, con antihistamínicos orales y corticoides tópicos.

Hospitalización y, en algunos casos

UTI

• Aislamiento

• control hidroelectrolítico,

• térmico,

• metabólico

• cuidados de mucosas y

• curas con antisépticos para la prevención de infecciones

UNIDAD DE Quemados,

ssj• Brindar soporte

vital adecuado• Cuidado de

heridas• Hidratación Y

Nutrición• Inmunoglobulina

IV 0.2-1 gr/Kg/Dia 3 a 5 dias

• Localmente vaselina a base de zinc

• Evaluación Oftalmológica

DRESS

• Retirar el medicamento

• Medidas de soporte vital

Eliminar el agente desencadenante

Corticoides (si es necesario)

Eritema fijo Pigmentado

• la anafilaxia

•el angioedema

• la eritrodermia

•el síndrome de hipersensibilidad

• la enfermedad del suero.

El uso de corticoides sistémicos está limitado a:

La mayoría de autores desaconsejan su uso en el síndrome de Stevens- Johnson y en la necrólisis

epidérmica tóxica.

La adrenalina es el tratamiento de choque en el angioedema y la anafilaxia

Prevencion y Profilaxis

En algunos casos evitar la exposición solar

DEL FARMACO

fármacos bien

conocidosdosis

mínimo tiempo

vía oral asociaciones autoprescripción

Evitar la polimedicación

Siempre se debe anotar en la historia

clínica y en los informes que se entreguen al paciente

Evitar problemas

legales