TÌNH HÌNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠI

KHOA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP

TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BS.CKII.NGUYỄN TRI THỨC

BS.CKII.KIỀU NGỌC DŨNG

BS.CKI.NGUYỄN KHẮC LÊ SƠN

ThS.BS.TRẦN LÊ UYÊN PHƯƠNG

BS.NGUYỄN KHẮC THIÊN CHƯƠNG

Email: dieutriroiloannhip@gmail.com

Mục tiêu nghiên cứu

01

02

04

Mục tiêu 1Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dân số nghiên cứu

từ 06/2017 đến 06/2019

Mục tiêu 2

Đánh giá đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim

Đặc điểm nghiên cứu(Phương pháp, đối tượng, loại trừ và cỡ mẫu)

Cắt ngang mô tả

Phương pháp nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được đặt máy

tạo nhịp (MTNT 1 buồng, MTNT 2

buồng, MTNT 3 buồng, MTNT có

phá rung) từ 06/2017-06/2019

Đối tượng nghiên cứu

01

02 Toàn bộ bệnh nhân đặt máy tạo nhip

tim lần đầu tại khoa ĐTRLN - BVCR

Chọn mẫu

04

BN không đồng ý tham gia nghiên

cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

03

Lược đồ nghiên cứu(Tóm tắt)

06/2017 12/2017 06/2018 12/2018 06/2019

Chọn bệnh

nhân

Ghi nhận thông

số lâm sàng, cận

lâm sàng

Ghi nhận các

thông tin về thủ

thuật đặt máy

tạo nhịp

Trình bày kết

quả nghiên

cứu

Phân tích số

liệu

Mục tiêu 1Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

dân số nghiên cứu

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

Độ tuổi: 63 ± 17.4 tuổi

HATT: 121.7 ± 21.0 mmHg

HATTr: 71.9 ± 10.3 mmHg

Nhịp tim: 65.4 ± 19.6 ck/p 508 (48.6%)

537 (51.4%)

Nghiên cứu Tỉ lệ nam (%) Tuổi (năm)

Fang Shawn Foo (N=19034) 40% 73.4 (2009) – 75.1 (2017)

Nguyễn Hữu Văn (N=577) 38.65% 57,67 ±17,07

508 (48.6%)

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

46%

34%

3%9%

1% 5%2%

Phân bổ theo chẩn đoán

SSS

BAV

VVS

VT/VF

HF+wQRS/BAV

HF

BrS

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

33%

11%

25%

14%

7%3%

2%5%

Phân bổ theo triệu chứng

Ngất

Xay xẩm - chóng mặt

Mệt

Khó thở

Đau ngực

Hồi hộp

Ngừng tuần hoàn hô hấp

Khác

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

AST(U/L)

ALT(U/L)

Trung bình 45.6 41.2

Cao nhất 92 110

Thấp nhất 22 30

Độ lệch chuẩn

65.5 62.8

0

20

40

60

80

100

120

Men gan

Trung bình

Độ lệch chuẩn0

20

40

60

80

100

120

140

HGB (g/L)Creatinine(mcmol/L) ClCr

(mL/min/1.73m2) EF (%)

HGB (g/L) Creatinine (mcmol/L) ClCr (mL/min/1.73m2) EF (%)

Trung bình 126.5 97.24 87.3 58.2

Độ lệch chuẩn 18.5 70.72 33.6 16.6

Cận lâm sàng khác

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

PPM ICD-nHF ICD-HF CRT

Số ca 866 33 101 45

Trung bình 61.2 54.2 25.7 33.2

Cao nhất 79 71 57 35

Thấp nhất 45 44 12 16

Độ lệch chuẩn 14.1 17.7 6.2 14.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Khác biệt trong PSTM

Đặc điểm dân số nghiên cứu(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

2%

2%

12%

1%39%

44%

0%

Phân theo nhóm máy

CRT-P CRT-D ICD -SR ICD-DR

DDDR VVIR AAIR

Mục tiêu 2Đánh giá đặc điểm

thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim

Các đặc điểm khảo sát(Máy tạo nhịp tim, máy phá rung cấy dưới da, máy điều trị tái đồng bộ tim)

- Chờ thủ thuật

- Thủ thuật

- Chiếu tia

Thời gian

- Đường vào tĩnh mạch

- Vị trí dây

Tiếp cận và dây điện cực

- Trái hay phải

- Dưới da hay dưới cơ

Túi máy

- Trở kháng

- Ngưỡng

Thông số

- QRS trước

- QRS sau

- Chênh lệch QRS

Biến đổi QRS

- Thủng tim

- Rối loạn nhịp

Biến chứng

01

02

03

04

05

06

Thời gian(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

01

PPM (5.3 ±6.0) ngày

ICD (7.1 ±5.9) ngày

CRT (8.4 ±7.0) ngày

SSSR DDDR ICD CRT

Trung bình 52.1 71.2 65.9 132.4

Chậm nhất 98 135 80 248

Nhanh nhất 30 50 35 62

Độ lệch chuẩn 25.6 35.2 28.6 53.1

0

50

100

150

200

250

300

Thời gian thủ thuật (phút)

1.083

4.758

6.273

4.997

20.71

17.823

AAIR

VVIR

DDDR

ICD

CRT-P

CRT-D

Thời gian chiếu tia (phút)

Trung bình

Tiếp cận và dây điện cực(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

98%

99%

99%

99%

99%

99%

100%

100%

100%

Điện cực nhĩ phải

Điện cực thất phải

Điện cực thất trái

5

3 0

TM đầu

TM dưới đòn

TM nách

Tiếp cận và dây điện cực

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

92%

2%

6%

Vị trí dây nhĩ phải

Tiểu nhĩ

Váchliên nhĩ

Thành tự do

Tiếp cận và dây điện cực(Điện cực nhĩ phải)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

- Thông thường tiểu nhĩ phải sẽ được ưu tiên lựa chọn làm vị trí cấy dây điện cực nhĩ phải

vì xuất hiện nhiều cơ bè.

- Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí này có các thông số tạo nhịp tốt , rất ít khi bị bung dây

điện cực nhưng việc lựa chọn vị trí này chủ yếu do sự ổn định của các thông số theo thời

gian hơn là các lợi điểm khác.[1]

- Kantharia[2] và Ewa Lewicka-Nowak[3] chứng minh điện cực nhĩ phải ở thành tự do

hoặc vách liên nhĩ giảm được hiện tượng Far Field đáng kể so với tiểu nhĩ phải. Nhưng ghi

nhận biến chứng thủng tim nhiều hơn mặc dù chưa có ý nghĩa thống kê.

[1] Ellenbogen K.A (2007). Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy, 3ed. p.172..

[2] Kantharia BK, Wilbur SL. Effect of different location of atrial lead position on nearfield and farfield electrograms in dual chamber pacemaker-defibrillators. J Interv Card Electrophysiol. 2001 Mar;5(1):59-66.

[3] Ewa Lewicka-Nowak1, Andrzej Kutarski. Atrial lead location at the Bachmann’s bundle region results in a low incidence of far field R-wave sensing. Europace (2008) 10, 138–146.

Tiếp cận và dây điện cực

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

89%

1%

10%

Dây thất phải

Buồng tống

Vách liên thất

Thành dưới

Mỏm

Tiếp cận và dây điện cực

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

Tiếp cận và dây điện cực

Dây thất trái

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

Số ca Tỉ lệ (%)C

hụ

p t

hế

ch

ếc

h t

rướ

c p

hả

i

RA

O

1/3 đáy 3 6.7

1/3 giữa 39 86.7

1/3 mỏm 3 6.7

Ch

ụp

th

ế c

h

ếc

h t

rướ

c t

r

ái

LA

O

0-2 giờ 0 0

2-4 giờ 43 93.3

4-6 giờ 3 6.7

Tiếp cận và dây điện cực

Dây thất trái

508 (48.6%)

537 (51.4%)

02

- Tạo nhịp ở thành tự do thất trái cải thiện huyết động tốt hơn tạo nhịp thành trước

hoặc bất kỳ vị trí nào khác ở thất trái lại được khẳng định từ các nghiên cứu của Butter,[1]

Auricchio.[2][3]

- Cụ thể Singh[4] chọn được 799 bệnh nhân (14% có dây điện cực ở vị trí mỏm)

trong nghiên cứu MADIT-CRT để phân tích, nhận thấy nếu điện cực tạo nhịp thất trái

được đặt ở mỏm tim làm tăng biến cố tử vong 2.91 lần và tăng biến cố kết hợp tử vong

với suy tim lên 1.72 lần so với vị trí không phải mỏm tim (đáy hoặc phần giữa).

[1] Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, et al. Effect of resynchronization therapy stimulation site on the systolic function of heart failure patients. Circulation 2001; 104(25): 3026–3029.

[2] Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure (PATH-CHF) study: rationale, design, and endpoints of a prospective randomized multicent

er study. Am J Cardiol 1999; 83(5B): 130D–135D.

[3] Auricchio A, Klein H, Tockman B, et al. Transvenous biventricular pacing for heart failure: can the obstacles be overcome? Am J Cardiol 1999; 83(5B): 136D–142D.

[4] Singh JP, Klein HU, Huang DT, et al. Left ventricular lead position and clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy

(MADIT-CRT) trial. Circulation 2011; 123(11): 1159–1166.

Túi máy(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

03

PPM

ICDCRT

0

500

1000

Dưới da vai trái

Dưới cơ vai trái Dưới da

vai phải Dưới cơ vai phải

Số

ca

Dưới da vai trái Dưới cơ vai trái Dưới da vai phải Dưới cơ vai phải

PPM 818 12 32 1

ICD 129 4 0 0

CRT 45 0 0 0

Vị trí túi máy theo từng nhóm máy

Túi máy(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

03

- Nhiều nghiên cứu cho thấy vị trí cấy máy bên phải thường cho ngưỡng khử rung cao

hơn so với trước ngực trái.[1][2]

- Kevin Hayes[3] báo cáo trường hợp bị tăng ngưỡng khử rung do máy bị di lệch xuống

thấp làm thay đổi vector khử rung (dòng điện khử rung xu hướng ra trước và không đi

qua thành sau thất trái).

- Sau phẫu thuật di chuyển túi máy lên trên gần dưới đòn kiểm tra lại ngưỡng khử rung

đạt mức 25J và khoảng an toàn trên 10J.

[1] Epstein AE, Kay GN, Plumb VJ, Voshage-Stahl L, Hull M. Elevated defibrillation threshold when right-sided venous access is used for nonthoracotomy ICD lead implantation. J Cardiovesc Electrophysiol. 1995;11:

979.

[2] Natale A, Sra J, Geiger MJ, Newby K, Akhtar M, Pacifico A. Right side implant of the unipolar single lead defibrillation system. Pace. 1997;20:1910–1912.

[3] Kevin Hayes, Abhishek Deshmukh. Concept of defibrillation vector in the management of high defibrillation threshold. World J Cardiol 2013 April 26; 5(4): 106-108.

Thông số(1045 bệnh nhân)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

04

Nghiên cứu Ngưỡng tạo nhịp (V/0.4ms) Trở kháng tạo nhịp (Ω)

Nhĩ phải Thất phải Nhĩ phải Thất phải

Chúng tôi (N=866) 0.8 ± 0.2 0.7 ± 0.3 704.31 ± 130.91 805.02 ± 184.91

Nguyễn Tri Thức (N=197) 0.776 ± 0.026 0.661 ± 0.022 645.73 ± 44.37 921.83 ± 140.90

Bạch Mai (N=1366) 0.7 ± 0.22 0.56 ± 0.17

Nguyễn Hữu Văn (N=577) 0.95 ± 0.103 0.49 ± 0.12

Biến đổi QRS theo từng nhóm máy(Theo từng nhóm máy)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

05

PPM

ICD

CRT

-50

0

50

100

150

200

QRS trướcQRS sau

Delta-QRS

157.4

117.6

-39.8Đơ

n v

ị m

s

QRS trước QRS sau Delta-QRS

PPM 101.8 122.1 20.3

ICD 94.4 132.2 37.8

CRT 157.4 117.6 -39.8

Biến đổi QRS(Theo vị trí điện cực thất phải)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

05

Vách

Không vách0

20

40

60

80

100

120

140

QRS trướcQRS sau

Delta-QRS

98.1121.3

20.3

101.4

133.8

36.5 Vách

Không vách

Vách Không vách P

Thời gian chiếu tia 328,5 ± 187,0s 268,5 ± 198,8s <0,001

Biến đổi QRS(Theo vị trí điện cực thất phải)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

0556.6

54.954.7

52.9

51

52

53

54

55

56

57

Group1, pQRSd ≤

130ms (N=19)

Group2,pQRSd > 130

ms (N=29)

EF (at 100%paced rate)baseline

EF (at 100%paced rate) 1Year

P = 0.151

P = 0.031

1 2

[1]: Nghiên cứu Gautma Sharma cho thấy sự làm giảm có ý ngĩa thống kê chỉ số PSTM nếu QRS sau đặt máy >

130ms.

[2]: Nghiên cứu Iorgulescu cho thấy nhóm BN sau đặt máy có độ rộng QRS > 160 ms làm mất đồng bộ thất trái.

[1] Gautam Sharma, Sudhir Suryakant Shetkar. Paced QRS duration predicts left ventricular function in patients with permanent pacemakers – One-year follow-up study usin

g equilibrium radionuclide angiography (ERNA). Indian Pacing and Electrophysiology Journal Volume 15, Issue 2, March–April 2015, Pages 90-95.

[2] Iorgulescu C, Radu DA, Constantinescu D, Right ventricular septal pacing- clinical and electrical predictors for LV contraction asynchrony . Journal of Medicine and Life Vo

lume 7, Special Issue 4, 2014 .

Biến đổi QRS theo từng nhóm máy(Theo từng nhóm máy)

508 (48.6%)

537 (51.4%)

05

PPM

ICD

CRT

-50

0

50

100

150

200

QRS trướcQRS sau

Delta-QRS

157.4

117.6

-39.8Đơ

n v

ị m

s

QRS trước QRS sau Delta-QRS

PPM 101.8 122.1 20.3

ICD 94.4 132.2 37.8

CRT 157.4 117.6 -39.8

Biến chứng

508 (48.6%)

537 (51.4%)

06

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Điện cực nhĩ phải

Mỏm-thành dưới thất

phải

Vách thất phải

Dây thất trái

0.637 0.559 0 2.222

0 0.559 0 2.222

99.363 98.882 100 95.556 Không biến chứng

Loạn nhịp

Thủng tim

Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nguy hiểm như loạn nhịp tim, thủng tim, tràn dịch màng ngoài

tim cần can thiệp cấp cứu thấp hơn có ý nghĩa thống kê giữa vị trí vách liên thất so với các

vị trí dây điện cực khác.

Kết luận

- Độ rộng QRS hẹp hơn tương đối

- Ít biến chứng nguy hiểm (thủng tim, loạn nhịp,..)

Lợi ích tạo nhịp vách

Điều trị bằng phương thức tạo nhịp 1 buồng, 2

buồng tim chiếm tỉ trọng ưu thế trong mô hình điều

trị tạo nhịp

Tỉ lệ điều trị tạo nhịp

01

- Cấy dây điện cực vách thất phải tăng thời gian

thủ thuật và thời gian chiếu tia

- Xu hướng lựa chọn ưu tiên cấy dây điện cực

thất phải vào vùng vách hơn so với các vị trí

khác

Đặc điểm thủ thuật

02

03

- Ảnh hưởng đến PSTM

- Gây mất đồng bộ tim

Về độ rộng QRS sau tạo nhịp

04

Cảm ơn chủ tọa đoàn và đồng nghiệp

đã chú ý theo dõiMore ancient – More excellent