Tumores Neuroendócrinos do

Trato GastrointestinalThais Marques

Vanessa Lys BoeiraVirginia Moraes

FMB-UFBa 2008.2

Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina

Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia Abdominal

MED B47

Histórico e Epidemiologia Lubarsch, 1988: primeira descrição

Oberndofer : “karzinoide tumoren” Tumor semlhante ao adenocarcinoma, porem

de comportamento menos agressivo Incidência de ~0,7 casos por 100.000 Aumento da incidência

1994: 0,75% 2004: 1,25% Sexo feminino (52%): pulmão, estômago,

apêndice ou ceco Sexo masculino (48%): timo, duodeno,

pâncreas, jejuno/ileo e reto.

Introdução

Neoplasias do sistema celular neuroendócrino difuso.

Etiologia

Deleção do gen supressor PLCβ3

descontrole do

crescimento de céls NE

distorção do processo de

apoptoseNEOPLASIA

Introdução

Faixa etária ~50 anosTGI 73,7%Aparelho respiratório 25,1%Principais órgãos do TGI:

Intestino delgado, apêndice cecal e retoAumento da incidência relacionado

ao aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico

Introdução

Aspecto Macroscópico do Tumor:

Ocorrerem na parede gástrica ou intestinal

Nódulos branco, amarelo ou cinza

Massas intramurais ou pode se projetar para o lúmen como

nódulos polipóides

A mucosa sobrejacente gástrica Ou intestinal pode estar intacta Ou ter ulceração focal

Introdução

Classificação

São classificados de acordo com sua formação embriológica originários do intestino anterior, médio ou posterior.

Intestino anterior: trato respiratório e o timo.

Intestino médio jejuno, íleo e cólon direito e sendo os maiores produtores de serotonina. Mais freqüentes

Intestino posterior cólon esquerdo e o reto, Raramente originam síndrome carcinóide: produzem pouca

serotonina

Outros sites de origem: vesícula biliar, rins, fígado, pâncreas, ovário e testículo

Classificação

De acordo com o potenciala. Tumor endócrino bem diferenciado; proliferação

<2%b. Carcinoma endócrino bem diferenciado;

proliferação >2% e < 15%c. Carcinoma endócrino pobremente diferenciado;

proliferação >15%d. Tumores endócrinos-mistose. Lesões tumor-like

Índices de proliferação baseados no Ki-67 (marcador de proliferação celular e atividade mitótica)

Fisiopatologia

Diferentes perfis de produção hormonal de acordo com o sítio de origem

Podem produzir: Serotonina : ondas de calor ACTH: rubor facial Calicreína: diarréia Histamina Catecolaminas Prostaglandinas Gastrina Insulina

Diversas reações orgânicas e diferentes quadros clínicos

Baixa velocidade de crescimento e metastatização

Síndrome Carcinóide

É uma constelação de sintomas mediados por fatores humorais diversos produzidos por tumores carcinóides

Síndrome Carcinóide

Flushing cutâneo85% dos pacientes Intestino delgadoPele violácea com sensação de

queimação

Síndrome Carcinóide

Outras manifestações:TelangectasiasDiarréiaBroncoespasmoLesão cardíaca valvar

Síndrome Carcinóide

TNE de Esôfago

É bastante raro0,04% dos casos de TNEDevido a raridade não há relatos de

sintomatologia específica assim como protocolos para diagnóstico tratamento

TNE Gástrico

5,4%Diagnóstico acidental através de

endoscopia IncidênciaSintomatologia inespecíficaPode ocorrer dispepsia

TNE Gástrico

Tipo I Associado a gastrite atrófica crônica 70-80%; maior incidência em mulheres pH neutro secreção de gastrina hipergastrinemia

estimula céls ECL Pequenos, benignos, raramente sintomáticos Múltiplos pólipos <1cm no fundo gástrico Pode apresentar qualquer sintoma hormonal Bom prognóstico, sobrevida 5 anos em 96% Raramente metastatizam Metástases ocorrem em tumores > 2cm e com

infiltração da parede do estômago

TNE Gástrico

Tipo II Associados a MEN-1 e Síndrome de

Zollinger- Ellison (ZES) Origem relacionada as céls ECL

secretoras de histamina Relacionadas a hipergastrinemia Mutação do gene MEN1 Comportamento maligno de baixo grau Metástase em 30% dos casos

TNE Gástrico

Tipo III Esporádicos, 15 -25% dos casos Não se relacionam com GAC e MEN1 Sexo masculino Solitários e sem localização preferencial Em 30% dos casos são >2cm ao

diagnóstico Invasão profunda, angioinvasão e

metástase São bem diferenciados e formados por

céls ECL

TNE do Intestino Delgado 45% dos TNE do TGI Sítio mais comum do tumor carcinóide Surgimento das células endócrino epiteliais e

disseminação no intestino Mais freqüentes no íleo distal a 60 cm da válvula

ileocecal 60-70 anos Sintomas relacionados a obstrução intestinal

Infiltração mesentérica reação fibrótica Isquemia

intestinalObstrução intestinal

TNE do Intestino Delgado Sintomas

Icterícia: tumor em região periampolar Dor abdominal Diarréia Náuseas Vômito Hemorragia de úlceras pépticas múltiplas

e recorrentes Refluxo gastroesofágico relacionado ao

excesso de ácido

TNE do Intestino Delgado

Múltiplos: multicentricidade em 30% dos casos

39% metástase para linfonodos31% metástase para fígadoSíndrome carcinóide em apenas 7%

dos casosPior prognósticoSobrevida de 5 anos

64,1% 40% se metástase hepática

TNE do Apêndice

4,7% de todos TNE Pequenos, descobertos acidentalmente em

cirurgia É o que possui melhor prognóstico Curso benigno relacionado ao sítio anatômico e

ao diagnóstico precoce Sobrevida em 5 anos

Localizada (94%); localmente avançada (84%); metástase a distância (26%)Tumores >2cm,

invasão vascular,invasão mesoapendiceal, presença de elementos não neuroendócrinos (mucina) alta atividade mitótica

Alto risco de extensão metasática

Hemicolectomia

TNE do Cólon

8,8% de todos os TNE, 53% no ceco 60-70 anos Anorexia, dor abdominal, alteração do

hábito intestinal, sangramento Prognóstico ruim Sobrevida em 5 anos

52% cecal 38% cólon ascendente 33% cólon transverso 48% cólon descendente

TNE do Reto

16,3% de todos os TNE50% são assintomáticos,

descobertos em investigação de sangramento

Geralmente não metastatizamDiagnóstico no início da doença por

procedimento endoscópicoSobrevida de 5 anos em 85,4% dos

casos

TNE do Pâncreas

Raros A sintomatologia é variávelDiagnóstico pode ser feito com

métodos de imagem (USG abdominal, TC e RM), cintilografia com análogos de somatostatina ecoendoscopia

Tratamento com excisão cirúrgicaA evolução é lenta

TNE de Fígado

Tumores neuroendócrinos comumente metastatizam para o fígado

Pacientes com metástases restritas ao fígado é possível a realização de ressecções hepáticas curativas

Diagnóstico

A sintomatologia é diversas vezes inespecífica, variando de acordo com o perfil de produção endócrina e com a localização.

A característica síndrome carcinóide, com fogachos, rubor facial e diarréia, é de rara ocorrência, incidindo em 3% a 5% dos pacientes, geralmente já possuidores de neoplasias em estágio avançado de desenvolvimento e de disseminação.

Diagnóstico

Marcadores Bioquímicos• Vários marcadores séricos e urinários podem

ser usados para diagnóstico e seguimento.

• A elevação urinária do ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). Especificidade

Sensibilidade

• Medição no plasma de cromogranina A (CgA) sensibilidade especificidade

Diagnóstico

Imagem• Radiografia de abdome • Ultra-sonografia abdominal (US)• Tomografia computadorizada (CT)• Ressonância nuclear magnética

(RNM)• Tomografia por emissão de pósitrons

(PET-TC)

Diagnóstico

US• A US tem acesso limitado na avaliação

do tumor primário• Visualização prejudicada.• Ultra-sonografia endoscópica:

– Método sensível para a detecção de carcinóides gástricos e duodenais

– Detecção de tumores pequenos (2 mm-3 mm) que são localizados no lúmen intestinal

– Precisão de 90% para a localização e estadiamento de carcinóides colorretal.

Diagnóstico

Cápsula endoscópica (CE): Útil na detecção de carcinóides do intestino delgado.

Consiste na ingestão de uma cápsula composta por uma microcâmera capaz de tirar 2 fotos por segundo, que passará naturalmente pelo tubo digestivo.

Essas imagens são enviadas através de sensores acoplados ao abdome do paciente para um receptor, dessa forma é registrado um filme com as imagens captadas pela microcâmera de aproximadamente 6-12h (cerca de 120.000 imagens).

Diagnóstico

Diagnóstico

TC• A TC é o exame de escolha para

diagnóstico e acompanhamento.• Para apreciar a característica

hipervascular é necessário realizar o estudo dinâmico, que consiste em se obter de rotina as fases arterial, portal e tardia, com aquisição realizada segundos após a administração de contraste venoso

Diagnóstico

RNM• É um método diagnóstico de alta resolução .• Porém de custo elevado e com acesso mais

restrito em comparação a TC.• Como a RM apresenta excelente resolução

espacial e resultados superiores à TC e à US na avaliação da pelve, ela tem seu uso indicado na avaliação do GIST localizado nessa região (principalmente em reto e canal anal).

• RM também tem grande contribuição na avaliação e no esclarecimento de lesões focais hepáticas duvidosas.

Diagnóstico

PET-TC Permite o mapeamento de

diferenetes subst químicas no organismo.

Hipercaptação.A diferença é que tem capacidade de

medir o metabolismo das lesões.Permite o diagnóstico precoce: antes

até de uma alteração anatômica.

Diagnóstico

PET-TC Indicações: Detecção precoce Estadiamento tumoral- real extensão do

tumor. Monitoramento da terapia- medir o

metabolismo dos tumores. Avaliação de recorrência- diferença entre

recorrência e alterações pós-terapia. Grande utilidade no planejamento da

radioterapia

Tratamento

Avaliação da localização e possibilidade de metástases.

Ressecção do tumor na ausência de metástase.

Controle dos sintomas carcinóides (se presentes)

▪ 90% apresentam metástases▪ Exceção: ovariano e bronquial.

Tratamento Debulking quando irresecáveis

Tratamento

Tumores Localizados

Tratamento de escolha: ressecção cirúrgica.

Avaliar tamanho e localização do tumor primário para definir a extensão da ressecção.

Tratamento

TNE de Esôfago▪ 0,04% dos casos de tumor carcinóide.▪ Diretrizes gerais para neoplasias malignas

nesse órgão.

Tratamento TNEs gástricos tipos I

e II tumores < 1 cm = Acompanhamento.

Ressecção endoscópica em lesões > 1 cm(até 6 pólipos).

Gastrectomia + linfadenectomia regional Tipo III.

Tratamento

TNE de Intestino Delgado Mais frequentes no íleo terminal. Tem maior potencial pra metastizar

menos relacionado ao tamanho. São removidos por ressecção segmentar

e excisão de linfonodos mesentéricos. Deve ser avaliada toda extensão

intestinal durante a cirurgia devido ao maior risco de multicentricidade. (US intra-operatória)

Tratamento

TNE Apendicular Grande parte é diagnosticada após

excisão cirúrgica. Prognóstico diretamente relacionado a

extensão do tumor: Tumores menores que 2cm:

apendicectomia. Maiores que 2cm: hemicolectomia

direita devido alto risco de recidiva.

Tratamento

TNE de Cólon > encontrados no

cólon direito.

até 2cm: Polipectomia Colonoscópica.

> 2cm: ressecção do segmento + linfadenectomia regional

Tratamento

TNE Retal Muitas vezes interpretadas como Pólipo

de natureza benigna. Excisão radical esta recomendada para

os tumores entre 1 e 2cm que envolvem a camada muscular própria e para os maiores que 2cm.

[Amputação abdominoperineal]

Excisão local (endoscópica) nos menores que 1cm.

Tratamento

TNE Hepático Contexto de neoplasias secundárias.

A exérese de metástases hepáticas ↑  índice de sobrevida em 5 anos de 29-73%

Tratamento Farmacológico Utilizado em casos de doença

disseminada, múltiplas metástases em diversos sítios do organismo ou a remissão de sintomas que comprometam a qualidade de vida do paciente.

Diversos Modelos terapêuticos: QT, Radioterápicos, Interferon-a = Relativa melhora sintomatológica.

Análogos da Somatostatina : Tratamento da S. Carcinóide + Regressão tumoral

Tratamento Farmacológico Octreotide = 0,05 a 0,5 mg SC 3xdia

Lanreotide = 1 - 5 mg SC 3xdia

Metástases hepáticas irressecáveis: Desarterialização; embolização arterial; crioablação.

Referências Bibliográficas Tumores Neuroendócrinos(Carcinóides): Aspéctos

Gerais, Dr Riad Youne e Dra Cristina Brada, 2009 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TUMORES

CARCINÓIDES DO TRATO DIGESTIVO LUIS CÉSAR FERNANDES*, LUIZ PUCCA, DELCIO MATOS, UNIFESP-EPM, 2oo2

Clinical features of the carcinoid syndrome, UpToDate

http://www.capview.com.br/home

Obrigada!