Tóm Lược Quyển Lợi Bảo Hiểm - WellCare · và một số thuốc do nhà cung cấp...

Tóm Lược Quyển Lợi Bảo HiểmChương Trình Medicare Advantage

Texas

Bexar, Dallas, Denton, Fort Bend, Galveston, Harris Jefferson Johnson, Montgomery và

Tarrant Counties

HI 264

01/01/15 -12/31/15

WellCare Access (HMO SNP)

007

^B^WellCareHealth Plans

H1264_TX026919_WCM_SOB_VIE CM S Accepted TX5007SOB60944V_0614©WellCare 2014 TX_06_14

Phấn I - Giới thiệu Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm

Quý vị yêu cầu nhiều chọn lựa về cách nhận quyền lợi Medicare• Một chọn lựa đó là nhận quyền Medicare qua Original Medicare (Medicare trả tiền theo dịch vụ).

Original Medicare do chính phủ Liên Bang trực tiếp điều hành.• Một lựa chọn khác hưởng phúc lợi Medicare bằng cách tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe

Medicare (như WellCare Access (HMO SNP)).

Những gợi ý để so sánh các chọn lựa Medicare

Cẩm nang Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm này tóm tắt những gì WellCare Access (HMO SNP) bảo hiểm và những gì quý vị thanh toán.• Nếu quý vị muốn so sánh các chương trình của chúng tôi với các chương trình chăm sóc sức khỏe

khác của Medicare, xin hãy hỏi các chương trình khác về Cẩm nang Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm của họ. Hoặc sử dụng trình Tìm Kiếm Chương Trình Medicare trên trang web www.medicare. gov.

• Nếu quý vị muốn biết thêm vê' các khoản bảo hiểm và chi phí của Original Medicare, hãy tìm trong cẩm nang “Medicare & Bạn”. Quý vị có thể xem trực tuyến cẩm nang này trên trang www.medicare.gov hoặc yêu cầu một bản sao bằng cách gọi đến 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048.

Các phần trong cẩm nang này

• Những điều cần biết vê' WellCare Access (HMO SNP)• Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn vê' khoản tiền quý vị phải thanh toán

cho các dịch vụ được bảo hiểm• Các quyền lợi y tế và bệnh viện được bảo hiểm• Quyền lợi thuốc theo toa

Tài liệu này yêu cầu ở nhiều định dạng khác nhau như hệ thống chữ Braille và phông chữ lớn.Tài liệu này có thể có ở ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-877-374-4056, TTY 1 877-247 6272.

This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para informacion adicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm | 1

http://www.medicare

http://www.medicare

Phấn I - Giới thiệu Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm

Những điều cần biết về WellCare Access (HMO SNP)

Giờ làm việc

• Từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 14 tháng 2, quý vị có yêu thể gọi cho chúng tôi 7 ngày trong tuần từ 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Giờ địa phương.

• Từ ngày 15 tháng 2 đến ngày 30 tháng 9, quý vị có thể gọi cho chúng tôi từ Thứ Hai đến Thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Giờ địa phương.

Các số điện thoại và trang web củã WellCare Access (HMO SNP)

• Nếu quý vị là thành viên của chương trình này, hãy gọi theo số điện thoại miễn phí 1-866-530-9495, TTY 1-877-247-6272.

• Nếu quý vị không phải là thành viên của chương trình này, hãy gọi theo số điện thoại miễn phí 1-877-817-5793, TTY 1-877-247-6272.

• Trang web của chúng tôi: www.wellcare.com/medicare

Ai có thể tham gia?

Để tham gia WellCare Access (HMO SNP), quý vị phải đủ điều kiện tham gia Medicare Part A được đăng ký tham gia Medicare Part B, và ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas, và sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi.

Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm các quận sau đây ở Texas: Các quận Bexar, Dallas, Denton, Fort Bend, Galveston, Harris, Jefferson, Johnson, Montgomery và Tarrant.

Tôi có thể sử dụng các bác sĩ, bệnh viện và nhà thuốc nào?

WellCare Access (HMO SNP) yêu cầu một hệ thống các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc, và các nhà cung cấp khác. Nếu quý vị sử dụng các nhà cung cấp không yêu cầu trong hệ thống của chúng tôi, chương trình có thể không thanh toán cho những dịch vụ này.

Nói chung, quý vị phải sử dụng các nhà thuốc trong hệ thống để mua thuốc theo toa của mình cho các loại thuốc Part D được thanh toán.

Một số nhà thuốc trong hệ thống của chúng tôi yêu cẩu khoản chia sẻ chi phí ưu tiên. Quý vị có thể trả ít hơn nếu quý vị sử dụng những nhà thuốc này.

Quý vị có thể tìm thấy danh bạ nhà cung cấp và nhà thuốc của chương trình chúng tôi trên trang web (www.wellcare.com/medicare).

Hoặc gọi đến chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bản sao các danh bạ nhà cung cấp và nhà thuốc.


http://www.wellcare.com/medicare


Phấn I - Giới thiệu Tóm Lược Quyền Lợi Bảo HiểmChúng tôi thanh toán những gì?

Tương tự như tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare, chúng tôi bảo hiểm những gì mà Original Medicare bảo hiểm - và còn nhiều hơn nữa.• Các thành viên chương trình của chúng tôi yêu cầu mọi quyền lợi do Original Medicare

bảo hiểm. Đối với một số quyền lợi này, quý vị có thể phải thanh toán nhiều hơn trong chương trình của chúng tôi so với những gì quý vị thanh toán trong Original Medicare.Đối với những quyền lợi khác, quý vị có thể thanh toán ít hơn.

• Các thành viên chương trình cũng nhận được nhiều hơn những gì Original Medicare bảo hiểm. Một số quyền lợi bổ sung được trình bày trong tập sách này.

Chúng tôi thanh toán thuốc Part D. Ngoài ra, chúng tôi bảo hiểm thuốc Part B như hóa trị liệu và một số thuốc do nhà cung cấp của quý vị kê toa.

• Quý vị có thể tìm thấy một danh mục chương trình hoàn chỉnh (danh sách các loại thuốc kê đơn Part D) và bất kỳ giới hạn nào trên trang web của chúng tôi, www.wellcare.com/medicare.

• Hoặc gọi đến cho chúng tôi và chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một bản sao danh mục này.

Làm thế nào tôi xác định được chi phí thuốc của mình?

Các chương trình của chúng tôi nhóm từng loại thuốc vào một trong năm “hạng.” Quý vị sẽ cần sử dụng danh mục của mình để xác định hạng thuốc của quý vị và để xác định chi phí của thuốc đó. Số tiền mà quý vị thanh toán tùy thuộc vào hạng của thuốc, giai đoạn quyền lợi của quý vị, và có thể tùy thuộc vào nơi quý vị mua thuốc theo toa. Trong Part sau của tài liệu này, chúng tôi sẽ trình bày các giai đoạn quyền lợi xảy ra sau khi quý vị đạt đến khoản khấu trừ của mình: Khoản bảo hiểm ban đầu, Khoảng trống bảo hiểm, và Bảo hiểm thảm họa.


http://www.wellcare.com/

Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào vê' các quyền lợi hoặc chi phí của chương trình này, vui lòng liên hệ WellCare để biết chi tiết.

Phẩn II - Tóm Lược Quyển Lợi Bảo HiểmĐối với Hợp Đổng H I264, Chương Trình 007

WellCare Access (HM O SNP)

Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn về khoản tiền quý vị phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểmPhí bảo hiểm hàng tháng là u u " , bao nhiêu?

. A, , , $0 một tháng,°

Khoản khấu trừ là bao nhiêu? Chương trình này không yêu cầu khoản khấu trừ.

Chương trình này không yêu cầu khoản khấu trừ đối với hóa trị liệu và các loại thuốc khác được cho tại phòng mạch của bác sĩ (Thuốc Part B).

Chương trình này không yêu cầu khoản khấu trừ đối với thuốc theo toa bác sĩ Part D.

Có giới hạn nào đối với khoản tiền mà tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ được bao hiểm không?

Có. Tương tự như tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare, chương trình của chúng tôi bảo vệ quý vị bằng cách yêu cẩu các giới hạn hàng năm trên khoản chi phí quý vị phải trả. Trong chương trình này, quý vị có thể không phải chi trả cho các dịch vụ do Medicare bảo hiểm, tùy theo mức độ hội đủ điều kiện của ủy Ban Sức Khỏe và Nhân Sinh Texas của quý vị.

Tham khảo cẩm nang “Medicare & Bạn” để biết các dịch vụ được Medicare bảo hiểm. Đối với các dịch vụ được ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas bảo hiểm, hãy tham khảo phần Bảo Hiểm Medicaid trong tài liệu này.

(Các) giới hạn hàng năm của quý vị trong chương trình này:

• $6,700 đối với các dịch vụ mà quý vị nhận được từ các nhà cung cấp trong hệ thống.

Nếu quý vị đạt đến giới hạn đối với các chi phí xuất túi, quý vị tiếp tục được nhận các dịch vụ y tế và bệnh viện được bảo hiểm và chúng tôi sẽ thanh toán toàn bộ chi phí cho thời gian còn lại trong năm.

Xin lưu ý rằng quý vị vẫn sẽ phải thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng và chia sẻ chi phí cho các loại thuốc theo toa bác sĩ Part D của quý vị.

Có giới hạn nào đối với khoản tiền mà chương trình sẽ thanh toán không?

Chương trình của chúng tôi yêu cầu một giới hạn thanh toán mỗi năm đối với các quyền lợi nhất định trong hệ thống. Hãy liên hệ với chúng tôi để biết các dịch vụ nào áp dụng.

Summary of Benefits I 4

WellCare Access (HM O SNP)

Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn về khoản tiền quý vị phải thanh toán đối với các dịch vụ được bảo hiểm

WellCare (HMO SNP) là một tổ chức Medicare Advantage có ký hợp đổng với Medicare và hợp đổng với chương trình Texas Medicaid. Việc đăng ký tham gia WellCare (HMO SNP) tùy thuộc vào việc gia hạn hợp đổng.

Các quyền lợi y tế và bệnh viện được bảo hiểm

LƯU Ý:. CÁC DỊCH VỤ VỚI A 1 CÓ THỂ PHẢI CÓ sự CHO PHÉP TRƯỚC.. CÁC DỊCH VỤ VỚI A 2 CÓ THỂ PHẢI CÓ GIẤY GIỚI THIỆU TỪ BÁC sĩ CỦA QUÝ VỊ. • • • ^ •

Chăm sóc ngoại trú và các dịch vụChâm cứu và các liệu pháp thay thế khác Không được bảo trả

Cứu thương1 Quý vị không phải thanh toánChăm sóc nắn khớp xương1,2 Thao tác nắn xương sống để điểu chỉnh trật khớp một phần (khi

1 hoặc nhiều xương sống di chuyển ra khỏi vị trí): Quý vị không phải thanh toán

Dịch Vụ Nha Khoa1’2 Các dịch vụ nha khoa được giới hạn (không bao gồm các dịch vụ liên quan đến việc chăm sóc, điểu trị, trám, nhổ hoặc thay răng): Quý vị không phải thanh toán

Dịch vụ nha khoa phòng ngừa:• Vệ sinh răng miệng (lên đến 1 lần mỗi sáu tháng):

Quý vị không phải thanh toán• Chụp x-quang răng miệng (lên đến 1 lần): Quý vị không phải

thanh toán• Điểu trị Fluoride (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải

thanh toán• Kiểm tra miệng (lên đến 1 lẩn mỗi sáu tháng): Quý vị

không phải thanh toánChương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $1,000 mỗi năm cho hầu hết các dịch vụ nha khoa.Quý vị được bảo hiểm và không phải thanh toán cho các dịch vụ nha khoa tổng quát phật sinh bao gom: CHẨN ĐOÁN, ĐIỂU TRỊ TỦY RĂNG, PHỤC HỔI, NHA CHU, NHỔ RĂNG, RĂNG GIẢ và PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG KHÁC. Các giới hạn áp dụng.

Các tiếp liệu và dịch vụ vê' bệnh tiểu đường1,2

Các tiếp liệu theo dõi bệnh tiểu đường: Quý vị không phải thanh toánHuấn luyện tự kiểm soát bệnh tiểu đường: Quý vị không phải thanh toán

Tóm Lược Quyển Lợi Bảo Hiểm I 5

Chăm sóc ngoại trú và các dịch vụ



Các tiếp liệu và dịch vụ về bệnh tiểu đường1’2

Giày hoặc vật chèn trị liệu: Quý vị không phải thanh toánCác tiếp liệu và dịch vụ bệnh tiểu đường được giới hạn đến các nhà sản xuất cụ thể.

Xét nghiệm chẩn đoán, các dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và phóng xạ, và chụp x-quang1,2

Các dịch vụ phóng xạ chẩn đoán (như MRI, chụp CT): Quý vị không phải thanh toánCác xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán: Quý vị không phải thanh toánCác dịch vụ xét nghiệm: Quý vị không phải thanh toánChụp x-quang ngoại trú: Quý vị không phải thanh toánCác dịch vụ phóng xạ điểu trị (như điều trị ung thư bằng bức xạ): Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám tại phòng mạchbác sĩ1,2

Thăm khám với bác sĩ chăm sóc chính: Quý vị không phải thanh toán Thăm khám với chuyên gia: Quý vị không phải thanh toán

Thiết bị y tế lâu dài (xe lăn, bình thở oxy, v.v.y Quý vị không phải thanh toán

Chăm Sóc Cấp Cứu Quý vị không phải thanh toán

Chăm sóc bàn chân (dịch vụ chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh bàn chân người) 1,2

Kiểm tra và điều trị bệnh ở bàn chân nếu quý vị yêu cầu thương tổn thần kinh liên quan đến bệnh tiểu đường và/hoặc đáp ứng các điều kiện nhất định: Quý vị không phải thanh toán

Dịch Vụ Trợ Thính1’2 Kiểm tra để chẩn đoán và điều trị các vấn đê' về thính giác và cân bằng: Quý vị không phải thanh toán

Kiểm tra thính giác định kỳ (lên đến 1 lẩn mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Lắp/đánh giá thiết bị trợ thính (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Trợ thính: Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $350 mỗi năm cho các thiết bị trợ thính.

Chương trình của chúng tôi thanh toán 1 thiết bị trợ thính lên đến $350 mỗi năm.

Chăm Sóc Sức Khỏe Tai Nhà1,2• Quý vị không phải thanh toán

Chăm sóc sức khỏe tâm thần1,2 Thăm khám nội trú:


Chăm sóc ngoại trú và các dịc 1 vụ

Chăm sóc sức khỏe tâm thần1,2

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm đến 190 ngày trong suốt cuộc đời đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần nội trú trong bệnh viện tâm thẩn. Giới hạn chăm sóc bệnh viện nội trú không áp dụng đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần nội trú được cung cấp tại bệnh viện đa khoa.

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm 90 ngày nằm viện nội trú.

Chương trình của chúng tôi cũng bảo hiểm 60 “ngày dự phòng suốt đời.” Có “thêm” nhiều ngày nữa chúng tôi thanh toán.Nếu thời gian nằm viện của quý vị dài hơn 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày “thêm” này. Nhưng khi quý vị có thể sử dụng hết 60 ngày thêm này, khoản bảo hiểm bệnh viện nội trú của quý vị sẽ giới hạn đến 90 ngày.

Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám trị liệu nhóm ngoại trú: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám trị liệu cá nhân ngoại trú: Quý vị không phải thanh toán

Phục hổi ngoại trú'.1.2Dịch vụ phục hổi tim (cho tối đa 2 buổi phục hồi kéo dài một giờ một ngày cho đến 36 buổi lên đến 36 tuần): Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám liệu pháp hướng nghiệp: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám liệu pháp vật lý và liệu pháp lời nói và ngôn ngữ: Quý vị không phải thanh toán

Lạm dụng chất ngoại trú1.Thăm khám trị liệu theo nhóm: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám trị liệu cá nhân: Quý vị không phải thanh toán

Phẫu thuật ngoại trú1. Trung tâm phẫu thuật không lưu trú: Quý vị không phải thanh toán

Bệnh viện ngoại trú: Quý vị không phải thanh toán




Các sản phẩm mua tự do không cẩn toa bác sĩ

Vui lòng truy cập trang web của chúng tôi để xem danh sách các sản phẩm mua tự do không cần toa bác sĩ.

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $40 mỗi tháng để mua các sản phẩm được bảo hiểm mua tự do không cần toa bác sĩ.

Các dụng cụ lắp giả (niềng răng, chân tay giả, v.v.)1

Các dụng cụ lắp giả: Quý vị không phải thanh toán

Các tiếp liệu y tế yêu cẩu liên quan: Quý vị không phải thanh toán

Chạy thận1,2 Quý vị không phải thanh toán

Chuyên chở1,2 Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm đến 100 chuyến đi một chiều đến các địa điểm đă được chương trình chấp thuận mỗi năm.

Chăm Sóc Khẩn Cấp Quý vị không phải thanh toán

Các Dịch Vụ Thị Giác1'2 • • • Khám chẩn đoán và điều trị bệnh và các chứng bệnh vê' mắt (bao gồm tầm soát bệnh tăng nhãn áp hàng năm): Quý vị không phải thanh toán

Kiểm tra mắt định kỳ (lên đến 1 lẩn mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Kính sát tròng (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Mắt kính (gọng kính và tròng kính) (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Gọng kính (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Tròng kính (lên đến 1 lẩn mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Mắt kính hoặc kính sát tròng sau khi phẫu thuật cườm: Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $100 mỗi năm cho mắt kính.

Chương trình của chúng tôi thanh toán một cặp kính hoặc kính sát tròng sau phẫu thuật cườm mắt mỗi năm.

r \r



Chăm sóc ngoại trú và các dịc ti vụ

Chăm Sóc Phòng Bệnh Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm nhiều dịch vụ phòng bệnh, bao gồm:• Tầm soát phình động mạch chủ vùng bụng• Tư vấn lạm dụng rượu• Đo mật độ xương• Tầm soát ung thư vú (chụp quang tuyến vú)• Bệnh tim mạch (liệu pháp hành vi)• Tầm soát tim mạch• Tầm soát ung thư cổ tử cung và âm đạo• Nội soi ruột già• Tầm soát ung thư trực tràng• Tầm soát chứng trầm cảm• Tầm soát tiểu đường• Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân• Soi hậu môn và tràng sigma• Tầm soát HIV• Các dịch vụ liệu pháp y tế dinh dưỡng• Tầm soát và tư vấn chứng béo phì• Tầm soát ung thư tuyến tiền liệt (PSA)• Tam soát và tư vấn các nhiễm trùng lầy lan qua đường tình dục• Tư vấn bỏ sử dụng thuốc lá (tư vấn cho những người

không yêu cầu dấu hiệu bệnh liên quan đến thuốc lá)• Tiêm vắc xin, bao gồm tiêm ngừa bệnh cúm, viêm gan

siêu vi B, khuẩn cẩu phổi• Khám phòng bệnh “Chào mừng bạn đến với Medicare”

(một lần)• Thăm khám “Khỏe mạnh” hàng nămBất kỳ dịch vụ phòng bệnh nào khác được Medicare chấp thuận trong năm học đổng sẽ được thanh toán.

Khám sức khỏe hàng năm: Quý vị không phải thanh toán

Bệnh viện cho người hấp hối Quý vị không phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cuối đờitừ bệnh viện cho người hấp hối được Medicare xác nhận. Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí cho các loại thuốc và chăm sóc thay thế.

r \



Chăm sóc nội trú

Chăm sóc bênh viên nôi trú1,2 • • • Chương trình của chúng tôi bảo hiểm 90 ngày nằm viện nội trú.

Chương trình của chúng tôi cũng bảo hiểm 60 “ngày dự phòng suốt đời.” Có “thêm” nhiều ngày nữa được chúng tôi bảo hiểm. Nếu thời gian nằm viện của quý vị dài hơn 90 ngày, quý vị có thể sử dụng những ngày “thêm” này. Nhưng khi quý vị đă sử dụng hết 60 ngày thêm này, khoản bảo hiểm bệnh viện nội trú của quý vị sẽ giới hạn đến 90 ngày.


Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần cho Bệnh Nhân Nội Tru

Để biết thêm về chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân nội trú, hãy xem phần “Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thẩn” trong tập sách này.

Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF)1,2

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm đến 100 ngày trong SNF. Quý vị không phải thanh toán

Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩ

Tôi sẽ thanh toán bao nhiêu? Đối với thuốc Part B như thuốc hóa trị liệu1: Quý vị không phải thanh toán

Thuốc Part B khác1: Quý vị không phải thanh toán

r \


r \r



Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩThanh Toán Ban Đầu Chương trình của chúng tôi không yêu cầu khoản khấu trừ đối

với thuốc theo toa bác sĩ Part D.

Quý vị thanh toán sau đây:

Quý vị có thể lấy thuốc tại các nhà thuốc bán lẻ trong hệ thống và gửi đơn đặt hàng đến nhà thuốc qua đường bưu điện.

Chia Sẻ Chi Phí Bán Lẻ Ưu Tiên

Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 1 (Thuốc đổng dạng ưu

tiên)$0 $0

Hạng 2 (Thuốc đổng dạng không

ưu tiên)

Đối với thuốc đồng dạng (bao gồm

thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đồng dạng):• $0 đồng thanh

toán; hoặc• $1.20 đồng thanh


toán Đối với các loại

thuốc khác:• $0 đổng thanh


toán; hoặc• $6.60 đổng thanh

toán.


thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đồng dạng):

• $0 đồng thanhtoán; hoặc

• $1.20 đổng thanhtoán; hoặc

• $2.65 đổng thanhtoán

Đối với các loại thuốc khác:


• $3.60 đồng thanhtoán; hoặc

• $6.60 đồng thanhtoán.

r \r



Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đẩu Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 3 (Thuốc chính hiệu ưu

tiên)


thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đồng dạng):• $0 đổng thanh




thuốc khác:• $0 đồng thanh



toán.

Đối với thuốc đổng dạng (bao gồm

thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đổng dạng):



• $2.65 đồng thanhtoán


• $0 đổng thanhtoán; hoặc


• $6.60 đổng thanhtoán.

Hạng 4 (Thuốc chính hiệu

không Ưu tiên)


thuốc chính hiệu được điểu trị như thuốc đổng dạng):• $0 đổng thanh







toán.











r \rWellCare Access (HMO SNP)

Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đẩu Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 5 (Hạng chuyên khoa)


thuốc chính hiệu được điểu trị như thuốc đổng dạng):


* $1.20 đồng thanhtoán; hoặc

* $2.65 đồng thanhtoán



»$3.60 đồng thanh toán; hoặc

* $6.60 đồng thanhtoán.

Không được cung cấp



Bao Trả Ban Đầu Chia Sẻ Chi Phí Bán Lẻ Tiêu ChuẩnHạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 1 (Thuốc đồng dạng ưu

tiên)


thuốc chính hiệu được điểu trị như thuốc đổng dạng):









thuốc chính hiệu được điểu trị như thuốc đổng dạng):• $0 đồng thanh







toán.

Hạng 2 (Thuốc đồng dạng không

ưu tien)

Đối với thuốc đồng dạng (bao gổm


















( \r



Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đầu Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 3 (Thuốc chính hiệu ưu tiên)










Đối với thuốc đồng dạng (bao gồm thuốc chính hiệu được điều

trị như thuốc đổng dạng):

• $0 đổng thanh toán; hoặc




$0 đổng thanh toán; hoặc

• $3.60 đổng thanh toán; hoặc

• $6.60 đổng thanh toán.

Hạng 4 (Thuốc chính

hiệu không ưu tiên)










Đổi với thuốc đổng dạng (bao gồm thuốc chính hiệu được điều

trị như thuốc đồng dạng):

• $0 đổng thanh toán; hoặc




$0 đồng thanh toán; hoặc

• $3.60 đổng thanh toán; hoặc

• $6.60 đổng thanh toán.

r



Quyển lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đầu Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng





* $1.20 đổng thanhtoán; hoặc

* $2.65 đổng thanhtoán



» $3.60 đổng thanh toán; hoặc

» $6.60 đổng thanh toán.


r



Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đầu Chia sẻ chi phí theo đơn đặt hàng qua đường bưu điện

được ưu tiênHạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 1 (Thuốc đổng dạng ưu

tiên)$0 $0


ưu tien)


thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đổng dạng):• $0 đồng thanh







toán.









toán.

r \r






thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đổng dạng):• $0 đổng thanh

toán; hoặc* $1.20 đồng thanh




toán; hoặc* $3.60 đổng thanh


toán.


thuốc chính hiệu được điều trị như thuỗc đổng dạng):



























r













* $6.60 đổng thanhtoán.


r



Quyền lợi thuốc theo toa bác sĩBao Trả Ban Đầu Chia sẻ chi phí theo đơn đặt hàng qua đường bưu điện

tiêu chuẩn

Hạng Tiếp liệu một tháng Tiếp liệu ba tháng

Hạng 1 (Thuốc đồng dạng ưu

tiên)

Đối với thuốc đdạng (bao gồm

















toán.


ưu tien)









toán.









toán.

r \r

ồng






thuốc chính hiệu được điều trị như thuốc đổng dạng):• $0 đổng thanh







toán.


thuốc chính hiệu được điều trị như thuỗc đổng dạng):



























r


r













* $6.60 đổng thanhtoán.




Bao Trả Ban Đẩu Nếu quý vị lưu trú trong một cơ sở chăm sóc lâu dài, quý vị phải thanh toán khoản Chia sẻ Chi Phí Bán Lẻ Tiêu Chuẩn.

Quý vị có thể lấy thuốc từ một nhà thuốc ngoài hệ thống, nhưng có thể phải thanh toán nhiều hơn khoản mà quý vị thanh toán tại nhà thuốc trong hệ thống.

Khoản bảo hiểm thảm họa Quý vị không phải thanh toán

( ì


Nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào về các quyền lợi hoặc chi phí của chương trình này, vui lòng liên hệ WellCare để biết chi tiết.

Phẩn - MedicaidĐối với Hợp Đồng H I264, Chương Trình 007

Các quyền lợi được trình bày dưới đây do Medicaid bảo hiểm. Các quyền lợi được trình bày trong phần Các Quyền Lợi Y Tế và Bệnh Viện Được Bảo Hiểm trong Tóm Lược Quyển Lợi Bảo Hiểm do Medicare bảo hiểm. Đối với từng quyền lợi được trình bày dưới đây, quý vị có thể biết được những gì ủy Ban Sức Khỏe và Nhân Sinh Texas bảo hiểm và những gì chương trình của quý vị bảo hiểm. Những gì quý vị thanh toán cho các dịch vụ được thanh toán có thể tùy thuộc vào mức điều kiện hội đủ Medicaid của quý vị.

Texas Health and Human ServicesCommission


Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn về khoản tiền quý vị phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm

Phí bảo hiểm hàng tháng là bao nhiêu?

$0 một tháng.

Khoản trợ cấp Medicaid với phí bảo hiểm có thể khác nhau dựa trên mức điều kiện hội đủ Medicaid của quý vị.

$0 một tháng.

Khoản khấu trừ là bao nhiêu? Chương trình này không yêu cầu khoản khấu trừ.



Chương trình này không yêu cầu khoản khấu trừ.



Có giới hạn nào đối với khoản tiền mà tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm không?

Có. Tương tự như tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare, chương trình của chúng tôi bảo vệ quý vị bằng cách yêu cầu các giới hạn hàng năm trên khoản chi phí xuất túi của quý vị đối với dịch vụ chăm sóc y tế và chăm sóc tại bệnh viện.

Có. Tương tự như tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe Medicare, chương trình của chúng tôi bảo vệ quý vị bằng cách yêu cẩu các giới hạn hàng năm trên khoản chi phí xuất túi của quý vị đối với dịch vụ chăm sóc y tế và chăm sóc tại bệnh viện.

( \f \ ( \

Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm I 24



Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn vê khoản tiên quý vị phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm

Trong chương trình này, quý vị có thể không phải thanh toán cho các dịch vụ được Medicare bảo hiểm, tùy theo mức điều kiện hội đủ ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas của quý vị.

Tham khảo cẩm nang “Medicare & Bạn” để biết các dịch vụ được Medicare thanh toán. Đối với các dịch vụ được ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas bảo hiểm, hãy tham khảo Part Bảo Hiểm Medicaid trong tài liệu này.




Xin lưu ý rằng quý vị vẫn sẽ phải thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng và chia sẻ chi phí cho các loại thuốc theo toa bác sĩ Part D của quý vị.

Trong chương trình này, quý vị có thể không phải thanh toán cho các dịch vụ được Medicare bảo hiểm, tùy theo mức điều kiện hội đủ ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas của quý vị.

Tham khảo cẩm nang “Medicare & Bạn” để biết các dịch vụ được Medicare bảo hiểm. Đối với các dịch vụ được ủy Ban Sức Khỏe và Dịch Vụ Nhân Sinh Texas bảo hiểm, hãy tham khảo Part Bảo Hiểm Medicaid trong tài liệu này.




Xin lưu ý rằng quý vị vẫn sẽ phải thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng và chia sẻ chi phí cho các loại thuốc theo toa bác sĩ Part D wcủa quý vị.

c N


Texas Health and Human Services Commission


Phí bảo hiểm hàng tháng, khoản khấu trừ và các giới hạn về khoản tiền quý vị phải thanh toán cho các dịch vụ được bảo hiểm

Có giới hạn nào đối với khoản tiền mà chương trình sẽ thanh toán không?

Chương trình của chúng tôi có một giới hạn thanh toán mỗi năm đối với các quyển lợi nhất định trong hệ thống. Hãy liên hệ với chúng tôi để biết các dịch vụ nào áp dụng.

Chương trình của chúng tôi yêu cầu một giới hạn thanh toán mỗi năm đối với các quyển lợi nhất định trong hệ thống. Hãy liên hệ với chúng tôi để biết các dịch vụ nào áp dụng.

Các quyền lợi y tế và bệnh viện được bảo hiểm

Chăm sóc ngoại trú và các dịch vụChâm cứu và các liệu pháp thay thế khác Đây không phải là quyền lợi Medicaid. Không được bảo hiểm

Cứu thương Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không thanh toán hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.

$0 đồng thanh toán đối với các dịch vụ do Medicaid bảo hiểm.


Chăm sóc nắn khớp xương Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không thanh toán hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Thao tác nắn xương sống để điểu chỉnh trật khớp một phẩn (khi 1 hoặc nhiều xương sống di chuyển ra khỏi vị trí): Quý vị không phải thanh toán

( 'N





Dịch Vụ Nha Khoa Đây là quyền lợi chỉ dành cho khách hàng đủ điểu kiện Các Bước Sức Khỏe Tổng Quát Texas và đối với những khách hàng trong ICF-MR trên 21 tuổi.

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép đáp ứng tiêu chuẩn trên, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Các dịch vụ nha khoa được giới hạn (không bao gồm các dịch vụ liên quan đến việc chăm sóc, điểu trị, trám, nhổ hoặc thay răng): Quý vị không phải thanh toán

Dịch vụ nha khoa phòng ngừa:• Vệ sinh răng miệng (lên đến 1 lần mỗi

sáu tháng): Quý vị không phải thanh toán

• Chụp x-quang răng miệng (lên đến 1 lần): Quý vị không phải thanh toán

• Điều trị Fluoride (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

• Kiểm tra miệng (lên đến 1 lần mỗi sáu tháng): Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $1,000 mỗi năm cho hầu hết các dịch vụ nha khoa.

Quý vị được bảo hiểm và không phải thanh toán cho các dịch vụ nha khoa tổng quát phát sinh bao gồm: CHẨN ĐOÁN, ĐIỂU TRỊ TỦY RANG, PHỤC HỔI, NHA CHƯ, NHỔ RĂNG, RĂNG GIẢ và PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG KHÁC. Các giới hạn áp dụng.





Các tiếp liệu và dịch vụ về bệnh tiểu đường

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.

$0 đổng thanh toán đối với các dịch vụ do Medicaid bảo hiểm.

Các tiếp liệu theo dõi bệnh tiểu đường: Quý vị không phải thanh toán

Huấn luyện tự kiểm soát bệnh tiểu đường: Quý vị không phải thanh toán

Giày hoặc vật chèn trị liệu: Quý vị không phải thanh toán

Các tiếp liệu và Dịch Vụ bệnh tiểu đường được giới hạn đến các nhà sản xuất cụ thể.

Xét nghiệm chẩn đoán, các dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và phóng xạ, và chụp x-quang

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Các dịch vụ phóng xạ chẩn đoán (như MRI, chụp CT): Quý vị không phải thanh toán

Các xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán: Quý vị không phải thanh toán

Các dịch vụ xét nghiệm: Quý vị không phải thanh toán

Chụp x-quang ngoại trú: Quý vị không phải thanh toán

Các dịch vụ phóng xạ điểu trị (như điều trị ung thư bằng bức xạ): Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám tại phòng mạch bác sĩ Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Thăm khám với bác sĩ chăm sóc chính: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám với chuyên gia: Quý vị không phải thanh toán

r \




Chăm sóc ngoại trú và các dịch yụ

Thiết bị y tế lâu dài (xe lăn, bình ôxy, v.v.)




Chăm Sóc Cấp Cứu Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.



Chăm sóc bàn chân (dịch vụ chẩn đoán, điêu trị và phòng ngừa bệnh bàn chân người)

Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Kiểm tra và điều trị bệnh ở bàn chân nếu quý vị yêu cầu thương tổn thẩn kinh liên quan đến bệnh tiểu đường và/hoặc đáp ứng các điều kiện nhất định: Quý vị không phải thanh toán

Dịch Vụ Trợ Thính Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.

$0 đổng thanh toán đổi với các dịch vụ do Medicaid bảo hiểm.

Kiểm tra để chẩn đoán và điều trị các vấn đê' vê' thính giác và cân bằng: Quý vị không phải thanh toán

Kiểm tra thính giác định kỳ (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Lắp/đánh giá thiết bị trợ thính (lên đến 1 lẩn mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Trợ thính: Quý vị không phải thanh toán

( 'N





Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $350 mỗi năm cho các thiết bị trợ thính.

Chương trình của chúng tôi thanh toán 1 thiết bị trợ thính lên đến $350 mỗi năm.

Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.



Chăm sóc sức khỏe tâm thần Chăm sóc sức khỏe tâm thẩn ngoại trú là quyền lợi của Texas Medicaid.

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Thăm khám nội trú:

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm đến 190 ngày trong suốt cuộc đời đối với dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thẩn nội trú trong bệnh viện tâm thần. Giới hạn chăm sóc bệnh viện nội trú không áp dụng đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần nội trú được cung cấp tại bệnh viện đa khoa.


c \ r \







Thăm khám trị liệu nhóm ngoại trú:Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám trị liệu cá nhân ngoại trú:Quý vị không phải thanh toán

Phục hồi ngoại trú Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép từ khi mới sinh đến 20 tuổi, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Dịch vụ phục hổi tim (cho tối đa 2 buổi phục hổi kéo dài một giờ một ngày cho đến 36 buổi lên đến 36 tuần): Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám liệu pháp hướng nghiệp: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám liệu pháp vật lư và liệu pháp lời nói và ngôn ngữ: Quý vị không phải thanh toán

c \





Lạm dụng chất ngoại trú Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Thăm khám trị liệu theo nhóm: Quý vị không phải thanh toán

Thăm khám trị liệu cá nhân: Quý vị không phải thanh toán

Phẫu thuật ngoại trú Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Trung tâm phẫu thuật không lưu trú: Quý vị không phải thanh toán

Bệnh viện ngoại trú: Quý vị không phải thanh toán

Các sản phẩm mua tự do không cần toa bác sĩ

Không được bảo hiểm Vui lòng truy cập trang web của chúng tôi để xem danh sách các sản phẩm mua tự do không cần toa bác sĩ.

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $40 mỗi tháng để mua các sản phẩm được bảo hiểm mua tự do không cần toa bác sĩ.

c \ r \





Các dụng cụ lắp giả (niềng răng, chân tay giả, v.v.)

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép từ khi mới sinh đến 20 tuổi (CCP), Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.

Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho ngực giả nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Các dụng cụ lắp giả: Quý vị không phải thanh toán

Các tiếp liệu y tế liên quan: Quý vị không phải thanh toán

Chạy thận Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.



Chuyên chở Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.



Chương trình của chúng tôi thanh toán 100 chuyến đi một chiều đến các địa điểm được chương trình chấp nhận mỗi năm.

r \





Chăm Sóc Khẩn Cấp Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.



Các Dịch Vụ Thị Giác Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Khám chẩn đoán và điểu trị bệnh và các chứng bệnh về mắt (bao gồm tẩm soát bệnh tăng nhăn áp hàng năm): Quý vị không phải thanh toán

Kiểm tra mắt định kỳ (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Kính sát tròng (lên đến 1 lần mỗi năm):Quý vị không phải thanh toán

Mắt kính (gọng kinh và tròng kinh) (lên đến 1 lẩn mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Gọng kính (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

f





Tròng kính (lên đến 1 lần mỗi năm): Quý vị không phải thanh toán

Mắt kính hoặc kính sát tròng sau khi phẫu thuật cườm: Quý vị không phải thanh toán

Chương trình của chúng tôi sẽ thanh toán đến $100 mỗi năm cho mắt kính.

Chương trình của chúng tôi bảo hiểm 1 cặp mắt kính hoặc kính sát tròng sau khi phẫu thuật cườm mỗi năm.

Chăm Sóc Phòng Bệnh Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Đo mật độ xương(đối với những người yêu cầu Medicare và yêu cầu nguy cơ)

Kiểm tra tầm soát ruột kết và trực tràng(đối với những người yêu cầu Medicare trên 50 tuổi)

Chủng ngừa


Chương trình của chúng tôi bảo hiểm nhiều dịch vụ phòng bệnh, bao gổm:• Tầm soát phình động mạch chủ vùng

bụng• Tư vấn lạm dụng rượu• Đo mật độ xương• Tầm soát ung thư vú (chụp quang tuyến

vú)• Bệnh tim mạch (liệu pháp hành vi)• Tầm soát tim mạch• Tầm soát ung thư cổ tử cung và âm đạo• Nội soi ruột già• Tầm soát ung thư đại trực tràng• Tầm soát chứng trầm cảm• Tầm soát tiểu đường

c \





(Vắcxin cúm, viêm gan siêu vi B - đối với những người yêu cầu Medicare và yêu cầu nguy cơ, vắcxin viêm phổi)Chụp quang tuyến vú (Tầm soát hàng năm)(đối với phụ nữ yêu cẩu Medicare trên 40 tuổi)Phết tế bào cổ tử cung và khám khung xương chậu(đối với phụ nữ yêu cẩu Medicare)Kiểm tra tầm soát ung thư tuyến tiền liệt(đối với nam giới yêu cầu Medicare trên 50 tuổi)Chào mừng đến với Medicare; và Thăm Khám Khỏe Mạnh Hàng NămGiáo dục sức khỏe/dinh dưỡng• Tài liệu giáo dục sức khỏe, bao gổm

bản tin• Đào tạo về dinh dưỡng• Bỏ hút thuốc• Các quyền lợi sức khỏe khác• Đây không phải là quyển lợi Medicaid

của Texas nhưng hiện yêu cẩu trong một vài dự án thí điểm như các dự án về Bệnh tiểu đường và bệnh suyễn.

• Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân• Soi hậu môn và tràng sigma. Tầm soát HIV• Các dịch vụ liệu pháp y tế dinh dưỡng• Tầm soát và tư vấn chứng béo phì• Tầm soát ung thư tuyến tiền liệt (PSA)• Tầm soát và tư vấn các nhiễm trùng lây

lan qua đường tình dục• Tư vấn bỏ sử dụng thuốc lá (tư vấn cho

những người không yêu cầu dấu hiệu bệnh liên quan đến thuốc lá)

• Tiêm vắc xin, bao gồm tiêm ngừa bệnh cúm, viêm gan siêu vi B, khuẩn cầu phổi

• Thăm khám phòng bệnh “Chào mừng bạn đến với Medicare” (một lần)

• Thăm khám “Khỏe mạnh” hàng năm

Bất kỳ dịch vụ phòng bệnh nào khác đượcMedicare chấp thuận trong năm học đổngsẽ được bảo hiểm.

c N





• Đối với các thành viên đủ điều kiện kép tham gia chương trình thí điểm bệnh tiểu đường và bệnh suyễn, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.

Khám sức khỏe hàng năm: Quý vị không phải thanh toán

Bệnh viện cho người hấp hối Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.


Quý vị không phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cuối đời từ bệnh viện cho người hấp hối được Medicare xác nhận. Quý vị có thể phải thanh toán một phần chi phí cho các loại thuốc và chăm sóc thay thế.


Chăm Sóc tại Bệnh Viện Cho Bệnh Nhân Nội Trú

Việc nhập viện do chẩn đoán phụ thuộc hoặc lạm dụng hóa chất mà không đi kèm biến chứng y khoa không phải là quyển lợi của Texas Medicaid.

Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyển lợi Medicare đă hết.









Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần choBênh Nhân Nôi Trú

• •

Việc nhập viện chăm sóc nội trú cấp tính đối với các tình trạng bệnh lý tâm thần là quyền lợi của Texas Medicaid.



Để biết thêm về chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân nội trú, hãy xem phẩn “Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần” trong tập sách này.

Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF)



Chương trình của chúng tôi thanh toán đến 100 ngày trong SNF.


Quyển lợi thuốc theo toa bác sĩ

Thuốc Theo Toa Bác Sĩ Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid sẽ thanh toán thuốc Medicare Part D.

$0 đồng thanh toán đổi với thuốc theo toa được Medicaid bảo hiểm nhưng không được Medicare Part D bảo hiểm.

Không áp dụng

Tôi sẽ thanh toán bao nhiêu? Không áp dụng Đối với thuốc Part B như thuốc hóa trị liệu1: Quý vị không phải thanh toán





Thuốc Part B khác1: Quý vị không phải thanh toán

Bao Trả Ban Đầu Không áp dụng Chương trình của chúng tôi không yêu cầukhoản khấu trừ đối với thuốc theo toa bác sĩ Part D.

Quý vị thanh toán sau đầy:

Quý vị có thể lấy thuốc tại các nhà thuốc bán lẻ trong hệ thống và gửi đơn đặt hàng đến nhà thuốc qua đường bưu điện.

Chia Sẻ Chi Phí Bán Lẻ Ưu Tiên

Hạng

m * A 1 ♦ ATiễp liệu một tháng

' Tiếp liệu ba tháng

Hạng 1 (Thuốc

đồng dạng ưu tiên)

$0 $0

c \





Hạng

n r i * 1 • A A 1Tiẽp liệu mộttháng

Tiếp liệu batháng

Hạng 2 (Thuốcđồngdạng

không Ưutiên)

Đối với thuốcđồng dạng(bao gồm

thuốc chínhhiệu được

điểu trị nhưthuốc đồng

dạng):• $0 đồng

thanh toán;hoặc

• $L20đồng thanhtoán; hoăc

• $2.65đồng thanh

toánĐối với cácloại thuốc

khác:• $0 đồng

thanh toán;hoăc

• $3^60đồng thanhtoán; hoăc


toán.

Đối vớithuốc đồngdạng (baogồm thuốcchính hiệu

được điều trịnhư thuốc

đổng dạng):• $0 đổng

thanh toán;hoăc

• $L 20đổng thanhtoán; hoăc

• $2.65đổng thanh


khác:• $0 đổng

thanh toán;hoăc

• $3^60đổng thanhtoán; hoăc

. $6.60đổng thanh

toán.

r 'Nc N





Hạng

r i « y 1 • A A tTiẽp liệu mộttháng

j Tiếp liệu batháng

Hạng 3(Ihuốcchính

hiệu ưutiên)

Đối với thuốcđồng dạng(bao gồm

thuốc chínhhiệu được

điều trị nhưthuốc đồng


thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc

• $3Ì60đổng thanhtoán; hoăc


toán.



đồng dạng):• $0 đồng

thanh toán;hoăc

•$L20đồng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc

• $3Ì60đồng thanhtoán; hoăc


toán.

c





Hạng

r n • A 1 • ATiễp liệu một tháng


Hạng 4(Hiuốc

chính hiệukhông ưu

A \tiên)

Đối vớithuốc đồngdạng (baogồm thuốcchính hiệuđược điều

trị nhưthuổc đồng

dạng):• $0 đổng

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc

• $L 20đồng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc



toán.

r 'Nc N





Hạng

r n f f 1 • Ạ Tiep liệu một tháng

- _ _ Tiếp liệu ba tháng



trị như thuổc đồng

dạng);• $0 đồng

thanh toán;hoặc

• $L20 đổng thanh toán; hoặc

• $2.65 đổng thanh

toán Đối với các loại thuốc


thanh toán;hoặc

• $3Ì60 đồng thanh toán; hoặc

• $6.60 đồng thanh

toán.

Không được cung

cấp

c


c N





Chia sẻ chi phí bán lẻ tiêu chuẩn

Hạng

f r l * A 1 • A A ATiẽp liệu mộttháng

' Tiếp liệu batháng

Hạng 1(Thuốcđồng

dạng ưutiên)



đồng dạng):• $0 đổng

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc

• $i.2 0đổng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc



toán.




Hạng

m « V 1 • ATiẽp liệumột tháng


Hạng 2(Thuốc

4 A 1đống dạngkhông Ưu

. • Ạ \tiên)

'


trị nhưthuốc đồng

dạng):• $0 đong

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc

• $3’60đồng thanhtoán; hoăc


toán.

Đối vớithuốc đổngdạng (baogồm thuốcchính hiệuđược điểu

trị nhưthuổc đổng

dạng);• $0 đổng

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.

c c A r \





Hạng

m* A 1 • ATiễp liệu một tháng


Hạng 3(Thuốc

chính hiệuưu tiên)




thanh toan;hoăc

• $L20đổng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.

c


r 'Nc N Texas Health and Human Services

CommissionTexas Health and Human Services

CommissionWellCare Access (HMO SNP)


Hạng

r y i • A ' 1 • ATiẽp liệu một tháng

Tiếp liệu ba tháng

Hạng 4(Thuốc

chính hiệukhông Ưu

. • A \tiên)




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.





Hạng

m * Ạ ' 1 • ẠTiếp liệu một tháng






thanh toán;hoặc

• $1Ì20đổng thanh toán; hoặc




thanh toán;hoặc

• $3^60 đổng thanh toán; hoặc


toán.


cTexas Health and Human Services

Commission





Chia sẻ chi phí đơn đặt hàng qua đườngbưu điê

• n đươ

•c ưu tiên

c N Texas Health and Human Services

Commission

Hạng

r p . A ' 1 • ATiễp liệu một tháng


Hạng 1 (Thuốc

đồng dạng ưu tiên)

$0 $0


r c N Texas Health and Human Services



Hạng

n p » A ' 1 • ATiẽp liệu một tháng


Hạng 2(Thuốc

đồng dạngkhông ưu

. • A \tiên)

Đối vớithuốc đồngdạng (baogồm thuốcchính hiệuđược điểu



thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.



r 'Nc N WellCare Access (HMO SNP)




Hạng

r n • V 1 • ATiẽp liệumột tháng


Hạng 3(Thuốc

chính hiệu% 1 * A \ưu tiên)


được điểu trịnhư thuốc

đổng dạng):• $0 đổng

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.

Đối vớithuốc đổngdạng (baogồm thuốcchính hiệu



thanh toán;hoăc

• $ l ‘20đồng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc



toán.





Hạng

r r • Y 1 • ATiẽp liệu một tháng


Hạng 4(Thuốc


, • A \tiên)




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.






Hạng

r p * Ạ ' 1 • Ạ _ _ Tiễp liệu một tháng





dạng):• $0 đong

thanh toán;hoặc

• $L20 đổng thanh toán; hoặc




thanh toán;hoặc

• $3^60 đồng thanh toán; hoặc


toán.



_______ _____________________________________





Chia sẻ chi phí đơn đặt hàng qua đường bưu điêến tiêu chuẩn

Hạng

r p • V 1 • A A , Tiếp liệu mộttháng


Hạng 1(Thuốc

đổng dạng1 i • A \ưu tiên)

Đối vớithuốc đồngdạng(baogồm thuốcchính hiệu



thanh toán;hoăc

•$L20đổng thanhtoán; hoăc




thanh toán;hoăc



toán.

Đối vớithuốc đổngdạng (baogồm thuốcchính hiệu


đổng dạng):• $0 đồng

thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.Tóm Lược Quyền Lợi Bảo Hiểm I 54






Hạng

r n • V 1 • ATiẽp liệu một tháng


Hạng 2(Thuốc

đồng dạngkhông ưu

J • A \tiên)




thanh toan;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.






Hạng

r n • V 1 • ATiẽp liệu một tháng


Hạng 3(Thuốc

chính hiệuưu tiên)




thanh toan;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.

Đối vớithuốc đổngdạng (baogồm thuốcchính hiệuđược điều

trị nhưthuổc đổng


thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




Hạng

n r i » V 1 • ATiẽp liệu một tháng


Hạng 4(Thuốc


, • A \tiên)

Đối vớithuốc đồngdạng (baogồm thuốcchính hiệuđược điểu



thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.




thanh toán;hoăc





thanh toán;hoăc



toán.





Hạng

n p « A’’ 1 • A A ATiễp liệu một tháng

m - 1 • ATiễp liệu ba tháng



thuốc chính hiệu được điểu trị như thuốc đồng dạng):

• $0 đong thanh toán; hoăc

• $1.20 đồng thanh toán; hoăc



thuốc khác:• $0 đồng

thanh toán;hoăc

• $3^60 đồng thanh toán; hoăc


toán.


Nếu quý vị lưu trú trong một cơ sở chăm sóc lầu dài, quý vị phải thanh toán khoản Chia Sẻ Chi Phí Ban Lẻ Tiêu Chuẩn.



( 'NTexas Health and Human Services



Quý vị có thể lấy thuốc từ một nhà thuốc ngoài hệ thống, nhưng có thể phải thanh toán nhiều hơn khoản mà quý vị thanh toán tại nhà thuốc trong hệ thống.

Khoản bảo hiểm thảm họa Không áp dụng Quý vị không phải thanh toán

Các quyền lợi khácThiết bị hỗ trợ giao tiếpCòn được gọi là Hệ Thống Thiết Bị Giao Tiếp Tăng Cường - Sức Khỏe Tại Nhà

Đây là quyền lợi chỉ dành cho khách hàng trong ICF-MR.

Đối với các thành viên đủ điểu kiện kép đáp ứng tiêu chuẩn này, Medicaid thanh toán cho dịch vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Không áp dụng

Dịch vụ y học từ xa Đối với các thành viên đủ điều kiện kép, Medicaid thanh toán cho Dịch Vụ này nếu Medicare không bảo hiểm hoặc khi quyền lợi Medicare đă hết.


Không áp dụng

Dịch vụ khước từ tại nhà và cộng đồngNhững người đáp ứng yêu cầu QMB, và cũng đáp ứng tiêu chuẩn Tài Chính để được bảo hiểm Medicaid đầy đủ, có thể đủ điều kiện được nhận tất cả các Dịch Vụ Medicaid không do Medicare bảo hiểm, bao gồm các Dịch Vụ Khước Từ. Dịch Vụ Khước Từ được giới hạn đối với những người đáp ứng tiêu chuẩn về điều kiện hội đủ khước từ khác.




Các quyền lợi khác

Khước Từ Thay Thế Trong Cộng Đồng (CBA)

Để biết thông tin về các Dịch Vụ Khước Từ và điều kiện hội đủ để được hưởng dịch vụ khước từ này, hãy liên hệ Bộ Dịch Vụ Lão Hóa và Khuyết Tạt (DADS).

Không áp dụng

Khước Từ Dịch Vụ Hỗ Trợ và Trợ Sinh trong Cộng Đồng (CLASS)

Để biết thông tin vê' các Dịch Vụ Khước Từ và điểu kiện hội đủ để được hưởng dịch vụ khước từ này, hãy liên hệ Bộ Dịch Vụ Lão Hóa và Khuyết Tạt (DADS).

Không áp dụng

Khước Từ Điếc Mù với Nhiều Khuyết Tật (DB-MD)


Không áp dụng

Chương Trình Trẻ Em Phụ Thuộc YKhoa(M DCP)


Không áp dụng

Khước Từ Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đổng (HCS)


Không áp dụng




Các quyền lợi khác

Khước Từ Sống Tại Nhà Texas (TxHmL)

Để biết thông tin về các Dịch Vụ Khước Từ và điểu kiện hội đủ để được hưởng dịch vụ khước từ này, hãy liên hệ Bộ Dịch Vụ Lão Hóa và Khuyết Tật (DADS).

Không áp dụng

Chương Trình Khước Từ Tổng Hợp (CWP) - Quận Bexar/Chỉ San Antonio

Để biết thông tin vê' các Dịch Vụ Khước Từ và điểu kiện hội đủ để được hưởng dịch vụ khước từ này, hãy liên hệ Bộ Dịch Vụ Lão Hóa và Khuyết Tạt (DADS).

Không áp dụng

Khước Từ STAR+PLƯS Để biết thông tin về các Dịch Vụ Khước Từ và điều kiện hội đủ để được hưởng dịch vụ khước từ này, hãy liên hệ Bộ Dịch Vụ Lão Hóa và Khuyết Tạt (DADS).

Không áp dụng

Multi lariguage Interpreter .Services- '

En g lish : We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-374-4Q5G. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

S p an ish : Tenemos servicios de Intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un Intérprete, por favor llame al 1-377-374-4056, Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un Servido gratuito.

C h in e se M a n d a r in :- j l ]提供免燹的粧译服务，帮助您解答关于健康或药物保吆的任何疑问》如果您铒要此捆译咀务，谓致电1 -8 7 7 -3 7 4 -4 0 5 1我们的中文工作人员屁乐 .S玷叻您。这是_ 项免贽哏务。

C h in e se C an to n e se : 戌燊物保險可_ 存有疑問，為fc我們提供免費的翮辞服務 . 如需盹薛噩洗睛致電 1-抑 7-374-4056 _ 我們薅中文的人負將樂意為

T p g a lo g : Mayroon karning libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil $a aming planong pangkalusugan o panggamot, Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsallta ng Tagalog, Ito ay llbreng serbisyo,

F ren ch : Mous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d1a ssu rance - médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-377-374-4056, Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider, Ce service est gratuit.

V ie tn a m e se : chủng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phỉ dể trả lởi các câu hỏi vè chuông sức khoe vè chuông trinh thu5c men. Nêu quí vi cân thông dich vlẻn xln gọl 1-877-374-4056 sẽ cỏ nhân viên nói tiếng Việt giúp đ3 quí v Ị. Đây là dịch VỊJ miễn phí .

G e rm an : Unser kostenloser Dolmetscher&ervice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheit^- und Arzneimittelpian, Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter l -377-374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

YQ07Q NA023373 WCM IN S_M LT CMS Accepted 07 J 42 013 N A4MLTIKS 54444M0 WdlCerc 2013 NA 07 13 54444

1(0^311： 당사^ 익 로 보험 ： : 약품 보험 예 관 환 질문에 안해 니 리 고 자 무료 닢-역 시비스콘 제 공하고 있숙니 다. 동여 서비스문 이 용하벼면 ^ 1-877-374-4056 번으로 꾼외해 주십시오- 만국어든 하는 답당자가 도마 드릴 것입 니다- 이 서비스는 무료로 운영핍니다.

К и зы ап : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментнопо плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь Сотрудник, который говорит пО-руССки. Данная услуга бесплатная.

Arabic:Lilli í l j I I l 1 * a ■ 1 jiaZ: J ■ • ■ ■■ . j 1 >!■ i ij JjjbuJi p I jill lJ-1 tliLếủâ l

Lt .1-877-37^1-4056 Lj“ J — Ị j ^ J j —*J!S lj j j a J l 4 j j L i j a l Ì A I. m I

_ ' ' ' __ - ' _ __

'

H i nd i: FTfrt R R H Ị i t ijl-jiiii ặì ÍTÍ ử 3TR Í ít ^ ÕHIT

ÍTTĩt qRĨ fFFH i TTF ặi w ^ »TT^ T W=?T #r fríựj 7T

1-S77-374-4056TTTÍIĩT^ ^riặtĩ 3Íf ĩe°-í flftoTcTT ậ"3ĩmíí IT ÍÍ T O ĩ c n ^

TT^TOT^T^.

It a l ia n : è disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro plano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-377-374-4056. Un nostro incaricato che parla Itallanovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

P o rtu g u ês : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérpneter contacte-nos através do número L-S77-374-40S6. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar, Este serviço é gratuito.

F ren ch C reo le i Noj genyen sèvỉs entèprèt gratis poll reponn tout kesyon ou ta genyen konsènar plan medikâl o&vva dwòg nou an, Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-377-374-4056. Von mouri ki pale Kreyòl kapab ede w . Sa a se yon sèvís ki gratis,

Poli&h: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub

Y0070 N .4023373 WCM INS MLT CMS Accepted07142013 NA4MLL1NS54444MO WellCare2013NA 07 13 54444

dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer i -$77-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna.

J a p a n e s e :当吐のte康 (1康保Rfeと薬品処方莱プランに問するご哲問にお答えするため [こ、無料の通訳サービスがありますご？います。通訳を■ご用命になるには， 1-377-374-4056にお笛品ください+ 日本詗を話す人古が支探いたします*これは無料のサ_ ビスですfl

Y0070_NA02.137.i_WC M IN S_ML f CM S Accepted 0 7 1420 ] 3 NA4MLTIKS 34444MO WellCflie 2013 NA 07 13 54444

'

§y Q

^BtW ellCareHealth Plans

www.wellcare.com/medicare

M edicareR I r t M njiliM ii l)n i);< n w r , i p \ ' ' '


Tóm Lược Quyển Lợi Bảo Hiểm - WellCare · và một số thuốc do nhà cung cấp...

Documents

Transcript of Tóm Lược Quyển Lợi Bảo Hiểm - WellCare · và một số thuốc do nhà cung cấp...