Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Traitement et suivi de...
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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique
Dr Monia Fekih
Service de gastroentérologie A
Hopital la Rabta. Tunis
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INTRODUCTION L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG)
= maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) :
10 % de la population La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) :
4 x moins fréquente
Leur étiopathogénie est sensiblement différente
- MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %)
- MUG : HP ( 70 %) , les AINS
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INTRODUCTION
Circonstances du diagnostic
- Syndrome ulcéreux typique ou atypique
- Une complication : hémorragie digestive …
Diagnostic = FOGD (sauf perforation)
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♦ La recherche de l’HP : non systématique
( l’infection est retenue par présomption)
♦ Les objectifs du traitement :
l’éradication de l’HP + la cicatrisation de
l’ulcère la prévention des récidives et
des complications
TRAITEMENT DE L’UD
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♦ Règles hygièno diététiques :
- Arrêt du tabac , de l’alcool
- Eviction des médicaments gastro agressifs
- Pas de régime alimentaire particulier !!
( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter s’ils
entraînent des douleurs)
♦ Le traitement médical :
UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENT DE L’UD
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LES ANTISECRETOIRES ( Double dose)
♦ Les inhibiteurs de la pompe
à protons (IPP) :
Oméprazole – Lansoprazole Pantoprazole – Esoméprazole
Rabéprazole (indisponible)
♦ Les antihistaminiques (anti H2) (si intolérance aux IPP ou indisponibilité)
Famotidine - Ranitidine
TRAITEMENT DE L’UD
Les ATB
♦ Amoxicilline : 1g x 2/j
♦ Clarithromycine: 500mgx2/j
♦ Les imidazolés :
- Métronidazole :
500mgx2/j / 500mgx3/j.
- Tinidazole : 500mgx2/j
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♦ Le choix de l’IPP : d’efficacité similaire le choix
dépend de l’habitude du médecin
♦ Le choix de l’antibiotique : de la fréquence de la
résistance de l’HP à l’ATB
- à la Clarithromycine = 14,6 %
- au Métronidazole = 56,8 %
- à l’Amoxicilline = 0 % Annals of Clinical Microbiology and
Antimicrobials 2010
TRAITEMENT DE L’UD
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L’association de référence.
Si allergie à l’Amoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine
♦ Durée de la trithérapie : 7 jours
♦ Poursuite de l’IPP simple dose : patients à risque - un ulcère compliqué d’hémorragie,
- prise d’anticoagulants, d’AINS ou d’aspirine au long cours.
TRAITEMENT DE L’UD
IPP + Amoxicilline + Clarithromycine
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♦ Eradication de l’HP + cicatrisation de
l’ulcère : 64 - 83%
♦ A 1 an , après éradication :
- la réinfection par HP : 3 %.
- la récidive ulcéreuse : 2 à 5 %
TRAITEMENT DE L’UD
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Disparition des douleurs
Vérifier l’éradication de l’HP : 0
Fibroscopie de contrôle : 0
TRAITEMENT DE L’UD
Traitement de 1ère intention
Surveillance clinique
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TRAITEMENT DE L’UD
Disparition des douleurs Persistance des mais patient à risque douleurs
Vérifier la cicatrisation de l’ulcère et l’éradication d’HP
4 - 8 semaines après
l’arrêt de la trithérapie
FOGD
Traitement de 1ère intention
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FOGD de contrôle
Normale Ulcère
Biopsies Statut HP + ATB gramme (si possible)
gastriques :
HP -
Traitement
antisecretoire
TRAITEMENT DE L’UD
- IPP : patients à risque
- Chercher une autre
cause aux douleurs
Traitement de 2ème intention
HP + HP -
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Traitement de 2ème intention
♦ Le choix des ATB : fonction de l’ATBgramme (si possible) Sinon,
♦ Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou inversement en fonction du 1er traitement prescrit.
Ou
♦ Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j
TRAITEMENT DE L’UD
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Echec du ttt de 2ème intention
Traitement de 3ème intention
- Les cyclines : Tétracycline , Doxycycline
- Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j )
Rifabutine (non disponible en
Tunisie)
- Le subcitrate de Bismuth (non disponible en Tunisie)
TRAITEMENT DE L’UD
Antibiogramme recommandé
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Traitement de 3ème intention
- Trithérapie avec une quinolone.
ou
- Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth +
Métronidazole + Tétracyclines
Si échec d’éradication, IPP au long cours ou
au coup par coup
TRAITEMENT DE L’UD
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Fibroscopie : un ulcère gastrique
♦ S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré ??
( 7 à 10 % des UG sont des cancers)
TRAITEMENT DE L’UG
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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
CANCER
ULCERE
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ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE
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PAS DE TRAITEMENT
ANTISECRETOIRE
AVANT DE CONFIRMER LE DG
D’ULCERE
PRECAUTION !!
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♦ Est-ce que l’ulcère est lié à l’HP ???
Multiples biopsies des berges de l’ulcère
+
Recherche de l’HP sur biopsies gastriques
ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE
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Une trithérapie anti HP de 1ère intention
suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines
(anapath: pas de malignité)
6 à 8 semaines HP +
après le début du ttt
Une FOGD obligatoire
la cicatrisation de l’ulcère ? l’éradication de l’HP ?
TRAITEMENT DE L’UG
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FOGD de contrôle
Cicatrisation de l’ulcère
HP (+)
ttt d’éradication de 2ème ligne
ttt de 3ème ligne / UD
Si échec
TRAITEMENT DE L’UG
HP (-)
Pas de ttt
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FOGD de contrôle
Ulcère non cicatrisé
HP (+)
Trithérapie de 2ème intention suivie d’IPP
FOGD Ulcère non cicatrisé
CHIRURGIE
TRAITEMENT DE L’UG
6-8 semaines
HP (-)
IPP
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HEMORRAGIE DIGESTIVE
Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna
Hospitalisation (quelque soit l’abondance de l’hémorragie)
- Evaluation clinique et biologique de l’hémorragie
- Stabilisation de l’état hémodynamique
- Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV
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CONCLUSION
Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe IIa: vaisseau visible
récidive Hémorragique: 90 % 20 % 50 %
HEMORRAGIE DIGESTIVE
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
FOGD : Dg + classification de FORREST
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Traitement endoscopique ♦ Injections : Sérum salé ou Adrénaline 1/10000
Agents sclérosants (alcool absolu, polidocanol,
♦ Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par
plasma argon
Thermocoagulation
♦ Méthode mécanique : clips
HEMORRAGIE DIGESTIVE
Si indisponible CHIRURGIE
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HEMORRAGIE DIGESTIVE
III: ulcère à fond propreIIc: taches pigmentées
IPP en IV puis Trithérapie
IIb: caillot adhérent
Ttt médical / Endoscopique
récidive
Hémorragique: 7% 3 % 20 %
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♦ Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE
♦ Le traitement de la maladie ulcéreuse
= éradication de l’HP
♦ La résistance de l’HP aux ATB du ttt de 1ère
intention (Clarithromycine +) un véritable
problème thérapeutique limiter leur
utilisation
CONCLUSION
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Questions ? ~ Réponses !