thesis2009_1.pdfﲝ ﻋﻠﻤﻲ ﻋﺪ ﻟﻨﻴﻞ ﻬﺎﺩﺓ ﻟﺪﺭﺍ ﺎﺕ ﻟﻌﻠﻴ...

حب علمي عد لنيل هادة لدرا ات لعلي يف ) املاجستري (اجلراحة العامة

2008 - 2009

مــأيه

وهـل تـهـدى القـلوب لغيـر أهـــلي إليكم أهد دون اخللــق قلبــي

يلعد جــل بم لجيكفكر م ـم بتـــــــــــاجـونور ا توجـكـليــــس مــامه دـــــنلــي سسلى والشكر ي نم يل اجلز وأشكره

رقـيـق كالرحـيق الســلســبيل ذات إحســــاس و ظــــل و أخــيت ــيليلــــ وأضــــاء ــــما أجن وأزهر ـي فؤاديـفــ قأور صـــن البــانوغ

ــــلوغ مـــــــن شــــــر ا حمــــاك كـل أحالمـي لـنـجلـي وأهدي ظــــــم العلــــــــيلبالن ولــو عبـــرت نظمـا لو قلـــت ولســت بشـــاعر

عــرش احلــب فبعـــض ـــــــــوال حيت قـــــــالإذ يفـعــــل ـاج و ـيــــالفـعتـ

إلهداءا

مقارنة بین اإلجراءات العالجیة المتبعة في عالج الشق الشرجي المزمن

:البحث خمطط ü القسم النظري:

v مقدمـة.

v لمحة تشريحية وفيزيولوجية.

v اإلمراضية.

v السريريةاألعراض.

v اإلجراءات التشخيصية.

v Botulinum toxin.

v المعالجة.

ü القسم العملي: v أهمية البحثBackground.

v هدف البحثObjective.

v مكان البحثLocation.

v عينة البحثPatients.

v طرائق البحث Methods.

v والمناقشة النتائجResults & Discussion.

v مشابهةمقارنة النتائج مع دراسات عالمية.

v االستنتاجات Conclusions .

v االقتراحات والتوصياتSuggestion.

v المراجع References.

v ملخص باللغة العربية.

v ملخص باللغة االنكليزية.

مقارنة بین اإلجراءات العالجیة المتبعة في عالج الشق الشرجي المزمن 1

نظريال سم ال


: خمطط ال سم ال ظريü ةـمقدم.

ü لمحة تشريحية وفيزيولوجية.

v تشريح القناة الشرجية.

v التروية الشريانية.

v العود الوريدي.

v النزح اللمفاوي.

v التعصيب.

ü اإلمراضية.

ü األعراض السريرية.

ü اإلجراءات التشخيصية.

ü Botulinum toxin.

v لمحة تاريخية.

v آلية عمل الـ Botulinum toxin.

ü المعالجة.

v التخدير.

v المعالجة المحافظة.

v المعالجة الجراحية.

v الـBOTOX.


:Introductionمقدمة

ر، الشقوق الشرجية، والخراجات، والنواسي منهاالتي ،والمستقيم الحميدة ،الشرجتعد أمراض ويعود السبب إلى أن ،ولكن من الصعب تقييم نسبة انتشارها بدقة ،والبواسير من األمراض الشائعة

[7].رمعظم المرضى ال يستشيرون األطباء لحل مشكالتهم إال إذا تفاقمت المشكلة لحد كبييقع بعد الخط المسنن على الخط المتوسط، و ،هو تمزق في مخاطية القناة الشرجية :الشق الشرجي

في % 1من الحاالت في الملتقى األمامي، و% 10من الحاالت في الملتقى الخلفي، و% 90ويوجد في [1-9-10].المكانين معا

)1(الشكل رقم

من أهم العوامل المؤهبة ) البواسير، النواسير، اللقمومات ( تعد الجراحات السابقة على الشرج وبالتالي ازدياد ،فقدان مرونة فتحة الشرج معلحدوث الشق الشرجي، والتي تؤدي لندبات شرجية

.احتمال حدوث الشق الشرجيحيث تؤدي هذه ر،المواسيكما قد يحدث الشق الشرجي بعد عالج البواسير بالمراهم ذات

وبالتالي حدوث الشق الشرجي ،المواسير أثناء دخولها بفتحة الشرج إلى تسحج المخاطية الشرجية [17].الذي قد يتطور إلى شق مزمن في حال عدم أو سوء العالج ،الحاد


:حملة تشرحيية وفيزيولوجية

:القناة الشرجيةتشريح وتكون في الحالة الطبيعية منغلقة على بعضها بانطباق سم في الطول، 4تقيس القناة الشرجية

فتمتد من الحتار الشرجي وحتى الخط ،جداريها األمامي والخلفي، أما القناة الشرجية التشريحيةألغراض عملية وهي تمتد من ،المسنن، ولكن الجراحين يستخدمون تعبير القناة الشرجية الجراحية

ها بواسطة اإلصبع والتي يمكن جس ،)2(الشكل رقم تقيمية الشرجيةالحتار الشرجي وحتى الحلقة المس[7-13-15].سم 1.5إلى 1وتقع هذه الحلقة فوق مستوى الخط المسنن بحوالي ،الشرجي أثناء المس

)2( الشكل رقمالحتار الشرجي هو الجلد الواصل بين جلد الشرج وجلد الناحية العجانية، فجلد الشرج هو إن

جريبات األشعار، الغدد ( ولكنها خالية من اللواحق الجلدية الثانوية ،ظهارة متميزة غنية باألعصابالجلد والغشاء فهو الحد الفاصل الحقيقي بين Dentate Lineأما الخط المسنن ). الدهنية، الغدد العرقية

خط المسنن توجد منطقة تحول فوق ال. سم 1.5إلى 1ويتوضع أعلى الحتار الشرجي بـ ،المخاطيوفي هذه المنطقة تتحول الظهارة المطبقة لجلد الشرج ،) سم 1وسطيا ( ملم 12- 6تمتد لمسافة

[4-9-10-11]).غشاء مخاطي(تدريجيا إلى ظهارة مكعبة ثم اسطوانية


ية، لشرجاتسهمان معا في آلية المصرة إذ ،الظاهرة والباطنة تينالقناة الشرجية بالمصرتحاط فهي عضلة ال ،فالمصرة الباطنة ما هي إال استمرار متميز لطبقة العضالت الدائرية الملساء للمستقيم

ليفي لطبقة إرادية وتكون متقلصة في حالة الراحة، أما المستوى بين المصرتين فيمثل االستمرار الفتتحول في القناة الشرجية أللياف تمثل النسيج الضام بين ،العضالت الملساء الطوالنية للمستقيم

أما المصرة الظاهرة فهي عضلة مخططة إرادية، تنقسم إلى ثالث عرى . المصرتين الظاهرة والباطنةولكنها تعمل معا ) ديوالقسم تحت الجل ،والقسم السطحي ،وهي القسم العميق ( Uعضلية بشكل حرف

كوحدة وظيفية متكاملة، وهي استمرار متميز خاص للعضالت الرافعة في أرضية الحوض، وبشكل خاص استمرار للعضلة العانية المستقيمية، حيث تنشأ العضلة العانية المستقيمية من العانة وتنضم

تقيمي الشرجي ميالنا وهي تتقلص بشكل طبيعي مما يعطي للوصل المسس ،لبعضها خلف المستقيم [4-5-6-9-11].○80بزاوية

)3(الشكل رقم وهي ،طية عضلية طوالنية فوق الخط المسنن مباشرة 14إلى 8 تتألف أعمدة مورغاني من

حيث ،تشكل األجواف الشرجية في نهايتها البعيدة، وتنفتح غدد أثرية صغيرة في بعض هذه األجوافتثقب قنوات هذه الغدد المصرة الباطنة، وتبقى أجسام هذه الغدد في المستوى بين المصرتين الظاهرة

[4-5-6-9-11] .)3(الشكل رقم والباطنة


:التروية الشريانية ،الفرع االنتهائي للشريان المساريقي السفلي مع الشريان الحرقفي األصلي األيسر عندما يتصالب

وهو ينزل في مساريقا السين ويتفرع . العلوي) الباسوري(ويتجاوزه يصبح اسمه الشريان المستقيمي عند مستوى جسم الفقرة العجزية الثالثة، حيث يقوم الفرع األيمن واأليسر للشريان المستقيمي العلوي

مستقيم فيتروى بالشريان أما الثلث السفلي لل. بتزويد القسم العلوي والمتوسط للمستقيم بالدم الشرياني [4-5-6-7-9-10-11] ).في الجهتين(المستقيمي المتوسط والشريان المستقيمي السفلي

Denonvilliersينشأ الشريان المستقيمي المتوسط من الشريان الحرقفي الباطن ويسير عبر لفافة وتوجد . ية الشرجيةويدخل من الوجه األمامي الوحشي لجدار المستقيم عند مستوى الحلقة المستقيم

والشريان المستقيمي المتوسط، ومن الضروري المحافظة ،تفاغرات بين الشريان المستقيمي العلويعلى الشريانين المستقيمين المتوسطين لضمان سالمة وعيوشية الجزء المتبقي من المستقيم بعد الربط

[4-5-6-7-9-10-11] .القريب للشريان المساريقي السفليويدخل Alcockان المستقيمي السفلي فينشأ من الشريان االستحيائي الباطن ويعبر قناة أما الشري

يقوم الشريانان المستقيميان السفليان بتروية . من الوجه الخلفي الوحشي للحفرة المستقيمية الوركيةايين وهما ال يملكان تفاغرات مع بقية الشر ،وبطانة القناة الشرجية ،والباطنة ،المصرة الظاهرة

.المستقيميةوهو شريان وحيد على الخط المتوسط (ينشأ الشريان العجزي المتوسط قبل تفرع األبهر مباشرة وهو يقوم بدور بسيط جدا في تروية ).وليس كما الشرايين السابقة تأتي من الجهتين اليمنى واليسرى

[4-5-6-7-9-10-11] .المستقيم بكمية ضئيلة من الدم الشرياني

:الوريدي العودفرغ في الدوران البابي وفي الدوران الجهازي نيساير العود الوريدي للمستقيم التروية الشريانية وي

يتم نزح الدم الوريدي من القسم المتوسط والعلوي للمستقيم بواسطة ). وريد الباب والوريد األجوف(أما القسم السفلي .لمساريقي السفليوالذي يدخل الدوران البابي عبر الوريد ا ،الوريد المستقيمي العلوي

فتنزح عبر الوريد المستقيمي المتوسط الذي يصب في الدوران األجوفي ،من المستقيم والقناة الشرجيةعبر الوريد الحرقفي الباطن في الجهتين، وهكذا فإن األورام التي تنشأ في القسم السفلي من المستقيم

[4-5-6-7-9-10-11] .ان البابي والدوران الجهازي معايمكنها أن تنتقل دمويا عن طريق الدور


مسنن حيث تنزح األوردة توجد ثالث ضفائر باسورية داخلية تحت عضلية، تتوضع فوق الخط العلى 11-7-3الساعة (واأليمن األمامي الوحشي ،واأليمن الخلفي الوحشي ،األيسر الوحشي الباسورية؛

وتصب جميع هذه ،الوريدي من المناطق فوق الخط المسننالدم ) الترتيب حسب الحلقة الشرجيةالمستقيمي العلوي، بينما ينزح الوريد الباسوري الظاهر المناطق تحت الخط المسنن الوريداألوردة في

.في الوريد االستحيائي في الجهتين، وتوجد تفاغرات بين الضفائر الباسورية الظاهرة والباطنةويصب

:الرتح اللمفاويوهو يتبع التوزع الموافق للتروية ،ومحيطيا) شدفيا(النزح اللمفاوي للمستقيم قطعيا يكونأما القسم .فاللمف من القسم العلوي والمتوسط للمستقيم ينزح إلى العقد المساريقية السفلية. الشريانية

لعلوي وإلى العقد فينزح مبدئيا عبر أوعية لمفاوية تلحق الشريان المستقيمي ا ،السفلي من المستقيملمستقيم أن ينزح جانبيا في الجهتين على لالمساريقية السفلية أيضا، لكن يمكن لللمف من القسم السفلي

مسار يلحق بالشريان المستقيمي المتوسط والسفلي أو إلى الخلف على مسار يلحق بالشريان العجزي أو المستقيمي ) عند الذكور(قيمي المثاني أو إلى األمام عبر طرق لمفاوية إلى الحاجز المست ،الناصف .، وتنزح هذه الطرق إلى العقد الحرقفية ثم إلى العقد حول األبهر)عند اإلناث(المهبلي

ينزح لمف القناة الشرجية فوق الخط المسنن عبر الطريق اللمفية المستقيمية العلوية إلى العقد أما تحت الخط المسنن فاللمف ينزح بشكل . لباطنالمساريقية السفلية أو جانبيا إلى عقد الحرقفي ا

[1-4-5-10].مبدئي إلى العقد اإلربية ولكن يمكن أن ينزح أيضا إلى العقد المستقيمية العلوية أو السفلية

:التعصيبتتعصب المصرة الشرجية الباطنة باألعصاب الودية ونظيرة الودية، وكال النوعين يقوم بتثبيط

ن للمصرة الباطنة مقوية مستمرة تنخفض عند ارتفاع الضغط في المستقيم، إحيث ،المصرة الباطنةأما المصرة الشرجية . رتفاع من جديدتعود مقوية المصرة الباطنة لال وهكذا متى تم تفريغ المستقيم

فتتعصب بالفرع المستقيمي السفلي للعصب االستحيائي الباطن ،الظاهرة والعضالت الرافعة للشرجوبالفرع العجاني للعصب العجزي الرابع، إن أي تمدد في المستقيم يؤدي إلى ارتخاء ) 4- 3-2عجزي (

صرة الظاهرة فيمكن أن تتقلص إراديا ويمكن المحافظة على بقائها متقلصة أما الم ،صرة الباطنةفي الم [4-5-7].إراديا لما يقارب الدقيقة الواحدة


لحس الجلدي للحرارة والبرودة واأللم واللمس ينتقل بواسطة ا أما إلى األسفل من الخط المسنن فإنلفروع المستقيمية السفلية والعجانية للعصب االستحيائي، أما إلى األعلى من الخط إلى ااأللياف الواردة

المسنن فمن المحتمل أن ينتقل إحساس مبهم ضعيف التميز عبر األلياف نظيرة الودية، ويحدث ذلك .أو عند ربط البواسير الداخلية) خالل الخزعات مثال (ية عندما تقرص المخاط

:Etiologyاإلمراضية

نتيجة مرور كتلة ؛الموضعي على القناة الشرجية حمعظم الشقوق الشرجية تحدث بسبب الرض ،حدوث الشق، تبدأ حلقة األذيات المتكررة التي تؤدي إلى تشنج المصرة الباطنة لدى. برازية قاسية

كما ،ا يمنع من اندمالهميؤدي تشنج المصرة إلى تباعد حافتي الشق م. إضافة إلى حدوث األلم الشديد [2].البرازيؤدي التشنج إلى ازدياد التمزق مع مرور

يعتقد أيضا . لدى بعض المرضى، تؤدي هذه الحلقة المفرغة من التشنج والتمزق إلى إزمان الشقتروية مخاطية ف ،لمخاطية في منطقة الشق قد يساهم في تطور المشكلةنقص التروية الذي يصيب ا أن

ل من نصف التروية في باقي أرباع القناة قالقناة الشرجية عند الملتقى الخلفي على الخط المتوسط أ. وعالوة على ذلك، فإن معدل اإلرواء يتناسب عكسا مع الضغط في القناة الشرجية ، [2,3]الشرجية

ففي إحدى الدراسات كان لدى مرضى الشق الشرجي المزمن ارتفاعا في ضغط القناة الشرجية مقارنة [2].األمراض الشرجية األخرى مع مرضى عدم االستمساك أو البواسير أو

األساس المنطقي الستخدام رـتطور الشق الشرجي وف إن إثبات نقص اإلرواء كآلية في .النتروغليسرين في عالج هذا االضطراب

إن ارتفاع ضغط الشرج عند مرضى الشق الشرجي المزمن ينتج عن زيادة في مقوية المصرة [4,6].الباطنة، والتي يمكن أن تثبت بمقياس ضغط الشرج

12بشق شرجي مزمن و امصاب امريض 12في إحدى الدراسات، تم قياس ضغط الشرج لدى في الضغط لدى مرضى الشق الشرجي حيث كانت املحوظ افكانت النتيجة ازدياد ،اطبيعي اشخصتترافق الشقوق الشرجية مع أمراض أخرى أحيانا كداء .ملم زئبقي 83ملم زئبقي مقابل 120القيمة

.كرون، السل، وابيضاض الدم


:األعراض السريرية

يمكن أن يترافق البراز مع نزف أحمر قاني بكمية و ،يشكو المرضى من ألم ممزق بمرور البرازكما يشكو بعض المرضى من حكة . قليلة يشاهدها المريض على سطح المرحاض أو على ورق الحمام

[10].شرجية أو تهيج في الجلد حول الشرج

:Diagnostic managementاإلجراءات التشخيصية

خالل الفحص السريري ويتم تأكيده منص الشق الشرجي عادة من القصة المرضية، ييتم تشخ، )4(الشكل رقم بتبعيد اإلليتين بلطف وتحري وجود الشق عيانيا على الملتقى الخلفي وهو األشيع

من الصعب جدا على المريض . وعلى الملتقى األمامي الذي يأتي بالدرجة الثانية من حيث الشيوع[21-17].المس اإلصبعي أو تنظير الشرجتحمل

)4(الشكل رقم أما المزمن فيكون ذو حواف ناتئة يكشف عن ألياف ،الشق الحاد يظهر كتقرح أحمر لماع

الشقوق الناكسة أو غير الشافية على الرغم من إن .رضانية بيضاء هي المصرة الباطنة في قعرالشقع [21-17] .خاصة داء كرون العالج يجب أن تعامل كجزء من مرض باطن


Botulinum toxin

:حملة تارخيية

Emile vanم في بلجيكا من قبل البروفيسور 1897عرفت المطثيات الوشيقية أول مرة عام

Ermengem .وهو ،وقد اشتقت التسمية نسبة للمرض الذي تسببهBotulism . وفي نفس السنة تم [8].( A, B, C, D, E, F, G ):أنماط مصلية للذيفان وهي 7عزل تم عزل الذيفان المصلي، والحقا

األنماط التي تسبب التسمم الغذائي المعروف والمترافق مع من E, B, Aتعد األنماط المصلية [8] .الشلل الرخو الذي يصيب األعصاب المحركة والذاتية

م ، وفي بداية العقد الثاني من القرن التاسع عشر تم 1910في عام Bتم اكتشاف النمط المصلي ).5(الشكل رقم Aعزل النمط المصلي

استمرت األبحاث خالل الحرب العالمية الثانية ضمن هذا بهدف الحصول على سم فعال الستخدامه في الحرب ،المضمار

Agent X" . [8] "البيولوجية وكان يدعى من كان عين، أمراض الوهو طبيب Alan Scottالبروفيسور

ففي عام . اعابر اعضلي أوائل المهتمين بهذا الذيفان الذي يسبب شلالأجرى أولى االختبارات السريرية على البشر، ونشر نتائجه 1978

وبعدها بدأ أطباء أمراض العين ،1980في عالج الحول عام تشنج األجفان بشكل كثيف في معالجة Aباستخدام الذيفان نمط

Blepharospasm و تشنج نصف الوجهHemifacial spasm )5(الشكل رقم Cervical dystonia . [8]وخلل توتر الرقبة

:آلية عمل الذيفان الوشيقي تقسم كل و ،كيلو دالتون 150الذيفان الوشيقي هو عديد ببتيد يتكون من جزيئات بروتينية تزن

50وتزن Lكيلو دالتون، وأخرى خفيفة 100وتزن Hسلسلة ثقيلة ؛جزيئة بروتينية إلى سلسلتينترتبط هذه السالسل مع بعضها البعض بروابط ثنائية الكبريت وهي روابط هشة وغير . كيلو دالتون

تخرب الذيفان إلى تحطيم هذه الروابط يؤدي فإن ، لذلك)6(الشكل رقم كما في مقاومة للحرارة


قي ضمن درجة يى الذيفان الوشـة علـالوشيقي، وهذا ما يفسر أهمية الحفظ الجيد للعبوات الحاويه أثناء حل العبوات بالماء المقطر أو السيروم ـإضافة للتعامل الدقيق مع ،حرارة منخفضة

[8-18-20] .الفيزيولوجي

)6(الشكل رقم عبر حصر األستيل كولين ومنع تحرره إلى اللوحة المحركة اعضلي يسبب الذيفان الوشيقي شلال

حة لووالوصول إلى ال ،وبالتالي يمنع السيالة العصبية من المرور عبر المشبك ؛العضلية العصبية: هناك سبعة أنماط مصلية للذيفان الوشيقي خمسة منها تستخدم لدى البشر وهي .المحركة

( BTX A, B, E, F and G )، بعضها بتأثيرها على بروتينات مختلفة وتختلف هذه األنماط عن [8] .ضمن الحويصل المشبكي

إن التقلص العضلي اإلرادي هو استجابة لتحريض كمون الفعل الذي يمر عبر العصب إلى حالما يصل كمون الفعل إلى المشبك في الوصل العصبي العضلي فإنه يؤدي لتدفق شوارد ف. العضلة

هذا االزدياد في تركيز شوارد الكالسيوم يسمح لألستيل . الكالسيوم إلى السيتوبالزما في النهاية العصبيةقبل نيكوتيني كولين باالرتباط مع الغشاء مستخدما معقدا بروتينيا، ثم يعبر المشبك ليرتبط مع مست

أو VAMP: يتألف المعقد البروتيني من ثالثة أنواع من البروتينات وهي. موجود على الليف العضلييعتمد األستيل كولين ). 7(الشكل رقم Syntaxinوالـ Synaptobrevin ،SNAP-25ما يسمى

[8] .يتحرر من النهاية العصبية إلى المشبك كي على المعقد البروتيني


يتفاعل مع أحد مكونات المعقد و ،أنزيما خاصا على السلسلة الخفيفة ذيفان الوشيقييستخدم ال [8] .وبالتالي يمنع تحرر األستيل كولينالبروتيني في النهاية العصبية


نمط مصلي من أنماط الذيفان الوشيقي يؤثر على نوع محدد من البروتينات فمثال كل إن :BTX-

A يحصر الـSNAP-25 بينما ،BTX-B يحصر الـVAMP . وهذا ما يفسر أن تشكل األضداد B . [16-8] توقف فعالية النمطإلى ال يؤدي Aضد النمط المصلي

كال السلسلتين الثقيلة والخفيفة في جزيء الذيفان ضروريتان لحصر تحرر األستيل كولين؛ إنبالعبور إلى Lبربط الذيفان إلى غشاء العصب مما يسمح للسلسلة الخفيفة Hحيث تقوم السلسلة الثقيلة

خاص بنوع السم بشطر البروتين ال Lيقوم أنزيم السلسلة الخفيفة . موقع تأثيرها وهو المعقد البروتيني وبالتالي يتوقف النقل العصبي العضلي ،ما يمنع تحرر األستيل كولين إلى المشبكم العصبي المستخدم

[8-20] .، وتصاب العضلة الهدف بالضمور العكوس)8(الشكل رقم من الممكن إذ ،بجرعات عالية فقط ما لم يعط يعمل الذيفان الوشيقي على المستقبالت النيكوتينية

[8] .ظهور تأثيرات ذاتية



حيث أن ،ة التزال غير واضحةعودة العضلة التي حقنت بالذيفان إلى وظيفتها السابقآلية نإغير عكوس، ولكن التغيرات التي تلي حقن الذيفان تشمل تكاثربرعم شطر المعقد البروتيني يكون

[8-19-20] .العضلة الهدف وإعادة تشكيل اللوحة المحركةإلى المحور العصبي تتوقف عن العمل ولكن بالمقابل تحتاج العضلة كي أيام 5ساعة وحتى 24تحتاج العضلة من

أسبوعا بحقن الـ 14، وحوالي NeuroBlocأسابيع بحقن الـ 6لتعود إلى وظيفتها السابقة حوالي Botox. [8] تطور األجسام الضدية لنوع مصلي محدد من الذيفان ال يمنع من االستجابة لألنواع المصلية إنفي كل تطور هذه األضداد يتعلق بتواتر اإلعطاء وبتركيز الذيفانأظهرت األبحاث أن و األخرى أسبوعا إذا دعت الضرورة 12لذلك فإن اإلعطاء األمثل للذيفان يجب أن يكون بفواصل كل جرعة،

[3-8] .ويجب استخدام أقل تركيز ممكن


:Treatmentاملعاجلة

تحت التخدير العام ياحرع الجتوسياألولى بال ؛تم في هذه الدراسة استخدام طريقتين في العالج . دون تخدير والثانية بحقن البوتوكس

:التخدير .1يساعد التخدير . الطريقتين معايمكن أن يجرى اإلجراء تحت التخدير العام أو الموضعي أو باتحاد

.الموضعي باستخدام محلول أدرينالين مخفف في تخفيف النزف واأللم الفوري بعد العمل الجراحيليغنوكائين هيدروكلورايد مع % 0.5( مل من المخدر الموضعي 10يتم حقن وتسريب

تحصر األعصاب . تحت جلد المنطقة حول الشرج في كل جانب من الشرج) أدرينالين 1/200000مل باتجاه كل فراغ إسكي مستقيمي على طول الوجه 7-5الباسورية السفلية على كل جانب بحقن

مل أخرى بشكل مباشر باتجاه المصرة الخارجية على كل جانب 5وتحقن . األنسي لكل أحدوبة إسكيةملغ داخل 20-10يبام عندما يستخدم التخدير الموضعي لوحده فإنه يجب أن يكمل بالديازو ،من الشرج

هذه التقنية . ملغ داخل الوريد 100-50وأحيانا بيتيدين هيدروكلورايد ) تبعا للعمر والوزن(الوريد .فإنهم ال يذكرون ما حدث ،المرضى بشكل كاف، وعلى الرغم من الوعي طوال اإلجراء ألم تسكن

حتى تزول تأثيرات المخدر ساعة 2-1سوف يحتاج المرضى بعد العمل الجراحي للراحة لمدة [12-13].الموضعي وتشفى المصرات

:ا عاجلة احملافظة .2

إذا كان لدى المريض . لمزمن تشفى بالعالج المحافظ لوحدهمن حاالت الشق الشرجي ا% 40-methyl: مثل Bulk laxativesقصة إمساك مزمن فيجب أن يشتمل العالج على المسهالت الكتلية

cellulose أوPsyllium hydrophilic mucilloid مع المسهالت المعتدلة مثل :Bisacodyl أو Docusate sodium. [7].يجب أن يتجنب المريض الكبس الشديد وأن يتبع النظام الصحي األساسي

يمكن أن يدخل في العالج المخدرات الموضعية خاصة في الشق الشرجي الحاد مثل الليدوكائين، [7].الستيروئيدات القشرية في التخفيف من الحالة االلتهابيةكما تفيد


:ا عاجلة اجلراحية .3

ع أو يوذلك بالتوس ،إن الهدف من العالج الجراحي هو التقليل من الفعالية الزائدة للمصرة الباطنةتد يؤدي التوسيع إلى تمزيق غير مدروس أللياف المصرة الباطنة وأيضا قد يم. بخزع المصرة الباطنة

للمصرة الظاهرة، ولهذا السبب يعد هذا اإلجراء أقل نوعية من خزع المصرة الجانبي الذي يفصل بين .ويترك المصرة الخارجية سليمة ،المصرتين الداخلية والخارجية

التحضير قبل العمل الجراحي يشمل . يتم إجراء الخزع إما بالطريقة المغلقة أو بالطريقة المفتوحةيعتمد على المسكنات بالطريق العام فإنه العالج بعد العمل الجراحي أما .فقط الرحضات الشرجية

يجب تحذير المريض .تجنب اإلمساك بعد العمل الجراحي من أجل والكريمات المسكنة إضافة للمليناتالموضعي قد يستمر لمدة أسبوعين إلى األلم ذاك ، وأن %3زف بعد الجراحة بنسبة نأن هناك احتمال لل

ويمكن ،ث يستمر فقط لمدة شهرين إلى ثالثة أشهريعدم االستمساك عادة ما يكون عابرا ح. أسابيع 3طويل األمد فقد ترافق مع عمليات التوسيع الأما عدم االستمساك %. 5إلى % 3أن يحدث بنسبة

تاجوا ألكثر من عمل جراحي واحد بهدف حوالمرضى الذين ا الشرجي خصوصا لدى النساء [14-12-7].التوسيع

:حقن البوتوكس .4

، ويمكن 9-3كانين متقابلين بموضع الساعة ضمن ألياف المصرة الباطنة في م حقنالتم يويحقن كل قسم في موضع ،وحدة دولية تقسم إلى قسمين متساويين 30-20-10استخدام عدة تراكيز

[8-22]. واحد

نتجنب اآلثار الجانبية للمادة على البنى من الهام االنتباه لعدم تمديد العبوة لحجم كبير لكي [3-16-19].مل في كل موضع 1- 0.5المجاورة، حيث يكفي حقن


القسم لعملي

ي


:خمطط ال سم ال ملي ü أهمية البحثBackground.

ü هدف البحثObjective.

ü مكان البحثLocation.

ü عينة البحثPatients.

ü طرائق البحث.

ü والمناقشة النتائجResults & Discussion.

ü مقارنة النتائج مع دراسات عالمية مشابهة.

ü االستنتاجات.

ü االقتراحات والتوصياتSuggestion.

ü المراجع.

ü ملخص باللغة العربية.

ü ملخص باللغة االنكليزية.


: Backgroundأهمية البحث

وإزعاجا للمريض، حيث يراجع تكمن أهمية البحث في عالج إحدى أكثر آفات الشرج شيوعا .المريض بشكوى نزف سفلي مؤلم وغالبا ما يلتبس تشخيصه على أنه بواسير

ال يزال العالج الجراحي للشق الشرجي المزمن بأيدي غير خبيرة يحمل العديد من المخاطر من .وعدم االستمساك ،والنزف ،حيث التخدير

: Objective هدف ا بحث .وفعالة نتجنب باستخدامها مخاطر الجراحة والتخديراختيار طريقة آمنة .1

.اختيار طريقة تكون أكثر قبوال وتحمال للمريض .2

: Locationمكان لبحث

.قسم الجراحة في مشفى األسد الجامعي بالالذقية

: طرائق البحث

األسد مريضا من مراجعي العيادة الجراحية في مشفى 118دراسة استقبالية غير عشوائية شملت :الجامعي بالالذقية، وتمت الدراسة بناء على

.القصة السريرية والفحص السريري )1

.الفحوص المتممة )2

: تقسيم المرضى إلى مجموعتين )3

a. وحدة دولية من البوتوكس ضمن حجم يعادل 20و 10بجرعة األولى تم عالجهمفي كل تم حقن نصف الكمية 27Gمل، وبواسطة محقنة أنسولين قياس 0.3

.9-3جانب من الخط المتوسط بموضع الساعة

b. تحت التخدير العام الثانية تم عالجهم بالجراحة.

ي

ئق


: Patientsعينة لبحث

مريضا تم قبولهم في قسم الجراحة في مشفى األسد الجامعي بالالذقية 118شملت الدراسة استثني من . 1/5/2008 و 1/5/2006ما بين الواقعة وذلك في الفترة مزمن شرجي بتشخيص شق

والمرضى المصابين بشق ،الدراسة جميع المرضى الذين لديهم مشاكل شرجية مرافقة للشق الشرجي .شرجي حاد

الحليمة حيث أن وجود ،واعتمد تصنيف الشق على أنه حاد أو مزمن بناء على الفحص السريريأسابيع من بدء 4ومدة وجود األعراض فخالل ،داللة على إزمان الشق الحارسة وفرط التنسج هما

أسابيع من بدء األعراض على الرغم من العالج 4األعراض يعتبر الشق حادا ، أما وجود الشق بعد .المحافظ فيعتبر الشق مزمنا

: Resultsالنتائج

بتشخيص مريضا تم قبولهم في قسم الجراحة في مشفى األسد الجامعي بالالذقية 118تمت دراسة الدراسة جميع المرضى الذين لديهم مشاكل شرجية مرافقة هذه استثني من ، وقدشق شرجي مزمن

.والمرضى المصابين بشق شرجي حاد ،للشق الشرجي أو جهازية تسبب شقوق شرجية غير نموذجية

:توزع مرضى الدراسة حسب الجنس .1 .يبين توزع المرضى حسب الجنس): 1(الجدول رقم

المجموع إناث ذكور الجنس 118 76 42 عدد المرضى 100 64.4 35.6 النسبة المئوية

إصابة الذكور وهي تقارب النسب أعلى من نسبةيبين الجدول أن نسبة إصابة اإلناث [7-24].العالمية

:توزع المرضى حسب العمر .2 39والعمر الوسطي لإلصابة وقت التشخيص ، سنة 56و 22أعمار المرضى بين الـ تراوحت

:توزع المرضى حسب الفئات العمرية) 2(ويبين الجدول رقم . سنة

ة


.توزع المرضى حسب الفئات العمرية): 2(الجدول رقم المجموع 60 - 51 50-41 40 - 31 30 - 21 بالسنوات/ الفئة العمرية 118 4 7 44 63 عدد المرضى 100 3.39 5.93 37.29 53.39 النسبة المئوية

.توزع المرضى حسب الفئات العمريةيبين نسب ): 1(المخطط رقم نالحظ سيطرة الشق الشرجي لدى الفئة الشابة من المجتمع ومن هنا تأتي أهمية دراسة هذه

.المجتمع ألنها الفئة المنتجة في تقليل مدة التعطيل عن العمللالمشكلة للوصول إلى أفضل الحلول

:توزع مرضى الدراسة حسب األعراض والعالمات .3

.يبين نسب توزع األعراض والعالمات): 3(الجدول رقم

الحليمة الحارسة الحكة الدموي النز أو عدم االرتياح األلم األعراض

98 6 47 118 عدد المرضى 83.05 5.08 39.83 100 النسبة المئوية


.يبين نسب توزع األعراض والعالمات ):2(المخطط رقم

نه كان موجودا لدى إ إذاأللم يحتل المرتبة األولى بين األعراض، نالحظ من المخطط السابق أنبدرجة أقل، يه وجود الحليمة الحارسة ثم النز الدموييلو ،جميع مرضى هذه الدراسة دون استثناء

.وشكلت الحكة الشرجية نسبة ضئيلة بين األعراض

:مكان حدوث الشق .4

.يبين نسبة توزع مكان الشق عند اإلناث): 4(الجدول رقم مزدوج خلفي أمامي مكان الشق 1 61 14 عدد اإلناث

1.32 80.26 18.42 النسبة المئوية

.يبين نسبة توزع مكان الشق عند الذكور): 5(الجدول رقم مزدوج خلفي أمامي مكان الشق 0 40 2 عدد الذكور

0 95.24 4.76 المئوية النسبة

100

39.83

5.08

83.05

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

االرتیاحعدمأواأللم الدمويالنز الحكة الحارسةالحلیمة

األعراض والعالمات


٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

أمامي خلفي مزدوج

إناثذكور

.يبين عالقة جنس المريض مع مكان حدوث الشق) 3(المخطط رقم

مع رجحان ،التوضع الخلفي للشق هو األكثر شيوعا عند الجنسين من المخطط السابق أننالحظ عند النساء ولكنه أشيع من التوضع الخلفي، أما التوضع األمامي فهو أقل شيوعا . أعلى عند الذكور .دوج هو األكثر ندرةويبقى التوضع المز. وذلك بسبب تعدد الوالدات أكثر من الذكور

:العالج .5األولى هي العالج الجراحي وتضمن . الدراسة طريقتين من طرق عالج الشق هذهاستخدمنا في

أما .الباطنة والخزع الجانبي للمصرة أصابع 4-3توسيع المصرة الشرجية لدرجة تسمح بدخول ضمن ألياف المصرة الباطنة في مكانين متقابلين حقنالالثانية هي العالج بحقن البوتوكس حيث تم

:الجدول التالي يبين توزع المرضى حسب العالج المستخدم . 9-3بموضع الساعة

.يبين توزع المرضى حسب اإلجراء العالجي المستخدم): 6(الجدول رقم

UI 20حقن البوتوكس UI 10حقن البوتوكس جراحة اإلجراء

20 30 68 عدد المرضى 16.95 25.43 57.62 النسبة المئوية

:العالج الجراحي .5.1


.يبين نتائج التداخل الجراحي لعالج الشق الشرجي): 7(الجدول رقم نكس عدم شفاء شفاء النتائج

2 5 61 عدد المرضى 2.94 7.35 89.71 النسبة المئوية

حيث أن النكس هو عودة .تسجيل النتائج بعد مرور ثالثة أشهر على العمل الجراحيتم .األعراض بعد زوالها، أما عدم الشفاء فهو عدم زوال األعراض بعد تطبيق العالج

:العالج بحقن البوتوكس .5.2 .يبين نتائج حقن البوتوكس): 8(الجدول رقم

نكس عدم شفاء شفاء النتائج 4 5 41 عدد المرضى 8 10 82 النسبة المئوية

حيث أن النكس هو . ثالثة أشهر على الحقن أسبوعين ثم شهر ثم تم تسجيل النتائج بعد مرور، أما عدم الشفاء فهو عدم زوال األعراض أشهر بعد الحقن 3خالل أول عودة األعراض بعد زوالها

.بعد تطبيق العالج

.بين الخزع الجراحي وحقن البوتكسيبين اختالف النتائج ): 4(المخطط رقم

الطريقتين مع رجحان بسيط أن نسبة الشفاء كانت مرتفعة في كال ) 4(نالحظ من المخطط رقمفقد كانت النسبة أعلى باستخدام الحقن مقارنة مع ،أما بالنسبة لعدم الشفاء. على الحقن للجراحة

.نسبة النكس مرتفعة بالحقن أيضاالجراحة، وكانت

٨٩.٧

٧.٤٢.٩

٨٢

١٠ ٨

٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

شفاء عدم شفاء نكس

الخزع الجراحي

البوتوكس


مرضى منهم جراحيا ورفض 5/9بالنسبة للمرضى الذين فشل عالجهم بحقن البوتوكس تم عالج أما بالنسبة للمرضى الذين فشل عالجهم بالجراحة فقد تم إعادة الجراحة مرة أخرى لـ الباقي العالج،

.ولم تتم إضافتهم لنتائج الشفاء في الدراسة مرضى ورفض الباقي العالج، 5/7

:المضاعفات .6 :مضاعفات التداخل الجراحي .1.6

.يبين مضاعفات التداخل الجراحي لعالج الشق الشرجي): 9(الجدول رقم

عدم االستمساك للغازات الدموي النز المضاعفات

3 32 عدد المرضى 4.4 47 النسبة المئوية

،الدموي نزتمت متابعة حدوث المضاعفات خالل األسبوع األول من العمل الجراحي بالنسبة لل .اك للغائط ولم يتم تسجيل أي حالة من عدم االستمس وشهر بالنسبة لعدم االستمساك،

:مضاعفات حقن البوتوكس .2.6

بينما لوحظ حدوث عدم استمساك للغازات ،أو عدم استمساك للغائط دموي لم يالحظ أي حالة نز .عند مريض واحد

.الخزع الجراحي وحقن البوتوكسيبين اختالف نسب المضاعفات بين ): 5(مخطط رقمال

47

4.400 2 0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

الدمويالنز االستمساكعدمللغازات

االستمساكعدمللغائط

ويةلمئة اسبالن

الجراحيالخزعالبوتوكس


كانت مرتفعة بشكل واضح باستخدام العالج أن المضاعفات ) 5(نالحظ من المخطط رقم .الجراحي مقارنة مع حقن البوتوكس

:مقارنة نتائج حقن كميتين مختلفتين من البوتوكس .7

بعدم استخدام أي تمت متابعة المرضى بعد الحقن لمدة ثالثة أشهر، وقد تم التأكيد على المرضى .عالج بعد الحقن

.وحدات دولية 10يبين نتائج حقن ): 10(الجدول رقم

المجموع نكس عدم شفاء شفاء النتائج

30 3 4 23 وحدات 10عدد مرضى حقن 100 10 13.33 76.67 النسبة المئوية

.وحدة دولية 20يبين نتائج حقن ): 11(الجدول رقم

المجموع نكس عدم شفاء شفاء النتائج

20 1 1 18 وحدة 20عدد مرضى حقن

100 5 5 90 النسبة المئوية

.وحدة دولية 20وحدات دولية مع حقن 10يبين نتائج حقن ) 6(المخطط رقم

٧٦.٦٧

١٣.٣٣١٠

٩٠

٥ ٥

٠

١٠

٢٠

٣٠

٤٠

٥٠

٦٠

٧٠

٨٠

٩٠

١٠٠

شفاء عدم شفاء نكس

النسبة المئویة وحدات ١٠نسیة مرضى حقن

وحدة ٢٠نسبة مرضى حقن


. وحدة دولية 20وحدات دولية مع حقن 10التفاوت الكبير بين نتائج حقن ) 6(يبين المخطط رقم .وحدة دولية وانخفاض نسبة النكس وعدم الشفاء 20نسبة الشفاء بحقن حيث نالحظ ارتفاع

:مقارنة مضاعفات حقن كميتين مختلفتين من البوتوكس .8

وحدات دولية من البوتوكس في 10المرضى الذين تم حقنهم بـ لدىلم تالحظ أية مضاعفة المصرة الباطنة، بينما حدثت حالة عدم استمساك للغاز عند مريض واحد من المرضى الذين تم حقنهم

.وحدة دولية من البوتوكس 20بـ

:وحدة دولية من البوتوكس 20مقارنة نتائج الجراحة مع حقن .9

.من البوتوكس وحدة دولية 20حقن والجراحة الشفاء بيننسب يبين ): 12(الجدول رقم

وحدة دولية 20 البوتوكس الجراحة % 90) 18/20( % 89.71) 61/68( النسبة المئوية

.كانت نسب الشفاء متقاربة بين الجراحة والحقن مما يدل على فعالية حقن البوتوكس


:مشابهةمقارن النتا ج ع دراسا عاملية

:نسب اإلصابة بني اجلنسني ناقشةم .1دراسة غير عشوائية أجريت في جامعة وهي هئزمالو Giralدراسة تمت مقارنة دراستنا مع

Marmara،منهم 11 ،مريضا 21شملت الدراسة .2004ذار آ 22تم نشرها في ، )تركيا( ، اسطنبول [22] .حقنوا بالبوتوكس 10خضعوا للجراحة و

.هئزمالو Giralفي دراستنا ودراسة نسبة اإلصابة بين الجنسين )13(رقم يبين الجدول دراستنا زمالئهو Giralدراسة الجنس % 64.4) 76/118( % 52.4) 11/21( اإلناث % 35.6) 42/118( % 47.6) 10/21( الذكور

.زمالئهو Giralنسبة اإلصابة بين الجنسين في دراستنا ودراسة يبين ) 7(المخطط رقم

في دراستنا مقارنة نالحظ ارتفاع نسبة حدوث الشق الشرجي عند اإلناث المخطط السابقبدراسة .، ولكن تبقى نسبة الحدوث أكثر ارتفاعا لدى اإلناثبالدراسة األجنبية

:العمر الوسطي لإلصابة وقت التشخيص ناقشةم .2 :مقارنة دراستنا مع عدة دراسات أخرى وكانت النتائج كالتاليتمت


.وقت التشخيص العمر الوسطي لإلصابة) 14(يبين الجدول رقم دراستنا Radwan De Nardi زمالئهو Giral الدراسة سوريا إيطاليا اإلمارات تركيا المكان 2008 2006 2007 2004 السنة

17 ± 39 41.8 33.3 ± 8.3 11 ± 41 العمر الوسطي

.زمالئهو Giralنسبة اإلصابة بين الجنسين في دراستنا ودراسة يبين ) 8(المخطط رقم

نالحظ ارتفاع حدوث اإلصابة لدى الفئة الشابة في المجتمع، وكان المخطط السابقبدراسة [24-23-22].يتركز في العقد الثالث من العمر تقريبا في جميع الدراساتوسطي الحدوث

:اجلراحي نتائج العالج ناقشةم .3

:وكانت النتائج كالتالي ،مع عدة دراسات أخرى في دراستنا الجراحةب نسب الشفاءتمت مقارنة .العالج الجراحي للشق الشرجيب نسب الشفاء) 15(يبين الجدول رقم

دراستنا Bülent Antonio وزمالئه Giral الدراسة سوريا اسبانيا تركيا/ أنقرة تركيا/ اسطنبول المكان 2008 2005 2003 2004 السنة

68/ 61 - 50/ 41 11/ 9 عدد الحاالت % 89.71 % 92.5 % 82 % 82 النسبة المئوية


.العالج الجراحي للشق الشرجيب نسب الشفاءيبين ) 9(المخطط رقم

بين الدراسات السابقة، العالج الجراحينسب الشفاء باستخدام نالحظ من المخطط السابق تقارب حيث تم استخدام الخزع الجانبي للمصرة الباطنة في الدراسة االسبانية والتركية واستخدام الخزع

[29-26-22].والتوسيع في دراستنا

:بالبوتوكس نتائج العالج ناقشةم .4

مع عدة دراسات في دراستنا وحدة دولية من البوتوكس 20حقن ب نسب الشفاءتمت مقارنة :أخرى، وكانت النتائج كالتالي

.وحدة دولية من البوتوكس 20حقن ب الشفاء نسب) 16(يبين الجدول رقم دراستنا Radwan Giorgio وزمالئه Giral الدراسة سوريا أميركا اإلمارات تركيا المكان 2008 1998 2007 2004 السنة

20/ 18 15/ 13 28/ 25 10/ 7 عدد الحاالت % 90 % 86.7 % 89.3 % 70 النسبة المئوية

75

80

85

90

95

تركیا /اسطنبول تركیا /أنقرة اسبانیا سوریا

Giral Bülent Antonio دراستنا

82 82

92.589.71

الجراحيبالعالجالشفاء


.وحدة دولية من البوتوكس 20حقن ب نسب الشفاءيبين ) 10(المخطط رقم

يمكن أن يعود . وزمالئه Giralكانت نسبة الشفاء في دراستنا أكثر ارتفاعا مقارنة مع دراسة وهذه النتيجة تتوافق مع العديد من الدراسات العالمية . السبب إلى صغر حجم العينة في دراسته

20األخرى نذكر منها الدراسة التي أجريت في جامعة العين باإلمارات وكانت نسبة الشفاء بحقن اشوستس وكانت نسبة الشفاء ، والدراسة األميركية التي أجريت في جامعة ماس% 389.وحدة هي

[25-23-22] %. 86.7وحدة هي 20بحقن

:حبقن البوتوكس مناقشة حاالت النكس .5

تم إضافة نتائج حقن و ،وحدة دولية 20تمت مقارنة حاالت النكس بين عدة دراسات أجريت بحقن النكس، وكانت النتائج من أجل مقارنة العالقة بين الكمية المعطاة ونسبة وحدات دولية في دراستنا 10

:كالتالي .حاالت النكس بحقن البوتوكس) 16(يبين الجدول رقم

Giral Radwan Giorgio الدراسة ادراستن

)U20( دراستنا10U) (

سوريا سوريا أميركا اإلمارات تركيا المكان 2008 2008 1998 2007 2004 السنة

30/ 7 20/ 2 15/ 2 28/ 3 10/ 3 عدد الحاالت % 23.3 % 10 % 13.3 % 10.7 % 30 النسبة المئوية

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

تركیا اإلمارات أمیركا سوریا

Giral Radwan Giorgio دراستنا

70%

89.30% 86.70% 90%البوتوكسحقن


.البوتوكس االت النكس بحقنحيبين ) 11(المخطط رقم نالحظ من المخطط السابق أن نسبة النكس كانت منخفضة في جميع الدراسات على الرغم أن

أو غير قد يعود السبب لعدم انتقاء الحاالت المعزولة كانت أكثر ارتفاعا Giralدراسة نسبة النكس فيكما نالحظ انخفاض نسبة النكس مع زيادة عدد الوحدات الدولية . ولكنها تبقى نسبة منخفضةالناكسة، [25-23-22].في الحقن

:قن البوتوكسحل واآلثار اجلانبية ضاعفاتا ناقشة م .6

ى حيث أن مريضين فقط التحمل لدى المرضكانت عملية حقن البوتوكس عملية سهلة وجيدة *خضعوا للحقن تحت التخدير العام، أما الباقي فقد ذكروا حدوث ألم حارق أثناء الحقن ولمدة ثوان فقط

تراجعت عفويا بعد ،حدثت لدينا حالة عدم استمساك للغازات واحدة. ثم يخف األلم بشكل كبير [19-18].س والتي تتظاهر عادة بضعف عضلي معمميحدث أي حالة انسمام بالبوتوكلم . أسبوعين

من جامعة العين اإلماراتية حدوث عدم االستمساك من نموذج Radwanذكرت دراسة * أسابيع، ولم تذكر 8مريضا، وقد زالت هذه المضاعفة بعد 28االتساخ لدى مريضين فقط من أصل

[23].الدراسة حدوث مضاعفات أخرى 30والتي شملت ) إيطاليا ( في ميالن Vita-Saluteمن جامعة De Nardiلم تذكر دراسة *

[24].بسبب حقن البوتوكسمريضا، حدوث أي مضاعفة

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

تركیا اإلمارات أمیركا سوریا سوریا

Giral Radwan Giorgio (20)دراستنا (10)دراستنا

30%

10.70%13.30%

10%

23.30%

البوتوكسبحقنالنكسحاالت


Sheffieldفي مدينة Northern Generalفى ـمن مش Barazaة ـر أيضا دراسـنذك* ) شهرا 39( تمت دراسة النتائج طويلة األمد . 2008كانون الثاني 4والتي نشرت في ) بريطانيا (

وحدة دولية وتم الحقن في المسافة بين المصرات، مع الخزع 100-25لحقن البوتوكس بجرعة بين 3دث لدى ح. شهرا 22بعد متابعة استمرت لمدة % 85كانت نسبة الشفاء . الجانبي للمصرة الباطنة

مرضى أخماج مزمنة عولجت بالصادات أو الجراحة، وحدث لدى مريض واحد عدم استمساك إلحاحي [27].شهرا 18استمر ألكثر من

)إيطاليا ( في روما Agostino Gemelliالتي أجريت في جامعة Brisindaوفي دراسة * مرضى 3حدث عدم استمساك للغازات لدى وحدة دولية، 30بـ يضامر 100 تم حقن ،2007عام

[28].عفوياأسابيع ثم زال 3استمر لمدة

:ناقشة مضاعفات العمل اجلراحيم .7

تمت مقارنة مضاعفات العمل الجراحي من حيث عدم االستمساك في دراستنا مع عدة دراسات :أخرى، وكانت النتائج كالتالي

.من حيث عدم االستمساك الجراحيمقارنة مضاعفات العمل ) 17(يبين الجدول رقم

دراستنا Bülent Antonio وزمالئه Giral الدراسة سوريا اسبانيا تركيا/ أنقرة تركيا/ اسطنبول المكان 2008 2005 2003 2004 السنة

68/ 3 - 50/ 8 11/ 1 عدد الحاالت % 4.4 % 5 % 16 % 9 النسبة المئوية

.مقارنة مضاعفات العمل الجراحي من حيث عدم االستمساكيبين ) 11(المخطط رقم

0%5%

10%15%20%

/اسطنبولتركیا

تركیا /أنقرة اسبانیا سوریا

Giral Bülent Antonio دراستنا

9%16%

5% 4.40%

الجراحيالعملمضاعفات ( االستمساكعدم )


نالحظ من المخطط السابق أن نسب المضاعفات كانت منخفضة في دراستنا والدراسة االسبانية السبب الختالف طرق إجراء الجراحة، كما أن دراسة قد يعود . بالمقارنة مع الدراسات التركية

Bülent التركية لم تستثن مرضى الشقوق الشرجية الناكسة أو المترافقة مع أمراض جهازية مثل داءأما بالنسبة لتصنيف عدم االستمساك فقد اعتبر للغاز والغائط دون الفصل بينهما في الدراسات . كرون .الثالث

:االستنتاجات

نسبة المضاعفات بعد انخفاض و هحقنلسهولة حقن البوتوكس الخط العالجي األول يعتبر .1 .إحدى الطرق الجراحية المعروفة، وفي حال فشله نستخدم الحقن

باإلضافة إلى أن مضاعفاته تخديرية من الناحية المخاطر معاجة بالبوتوكس أيتحمل الال .2 .أشهر 6-3تزول بعد

.ال يوجد مضاعفات تذكر بحقن البوتوكس مقارنة بالمضاعفات الجراحية وهي قليلة أيضا .3

بسبب يؤدي الزدياد حدوث عدم االستمساك في كل جانب مل 0.4حجم أكبر من حقنإن .4 .انتشار البوتوكس إلى المصرة الظاهرة

ولكنه يحمل خطورة عدم االستمساك ،الجراحة كعالج للشق الشرجي المزمن هي عالج فعال .5 .بأيدي غير خبيرة والنزف

.عة طبيبهاأللم هو السبب األشيع الذي يدفع المريض لمراج .6

1: 1.8يحدث الشق الشرجي لدى اإلناث أكثر من الذكور بنسبة .7

.سنة 39العمر الوسطي وقت التشخيص .8

.الملتقى الخلفي هو المكان األشيع لحدوث الشق الشرجي .9

: Suggestionاالقرتاحات التوصيات

نقترح إجراءه يعتبر حقن البوتوكس طريقة آمنة وفعالة في عالج الشق الشرجي المزمن، لذا .1 .في العيادة ودون تخدير

يجب أن يتوفر البوتوكس في المشفى ألن كلفته المادية أقل من الجراحة، وال يحتاج لإلقامة .2 .بالمشفى، وبالتالي ال يوجد تعطيل عن العمل، باإلضافة إلى عدم الحاجة للصادات


التمييز بينه وبينيجب يجب التركيز على أهمية الفحص السريري لمريض الشق الشرجي، و .3 .آفات الشرج األخرى بشكل دقيق الختالف العالج بينها بشكل كبير

ول وللحص ،في المشفى إلجراء دراسات أخرى المصلية يتوفر البوتوكس بكافة أنواعه يجب أن .4على الخبرة الكافية للتعامل معه كونه مادة حساسة جدا حيث يتخرب بسرعة إذا لم يتم التعامل

.حيحمعه بشكل ص

وذلك لتسهيل عمل أرشفة دقيقة للمرضى واإلجراءات الجراحية المجراة لهمتم تيجب أن .5 .وللحصول على بيانات أكثر دقة وبوقت قصير ،الدارسين

.يجب تأمين جهاز مانومتري لقياس ضغوط الشرج للقيام بدراسات أكثر دقة وموضوعية .6


: Referencesاملراجع 1. Schoeten WR, Briel JW, Auwerda JJ, et al. Ischaemic nature of anal fissure.

Br J Surg 1996;83:63

2. Orsay C, Rakinic J, Perry BW, et al. Practice parameters for management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum 2004;47:2003 [PubMed: 15657647]

3. Jost WH. One hundred cases of anal fissure treated with botulin toxin: early and long-term results.Dis Colon Rectum 1997;40:1029 [PubMed: 9293930]

4. SCHWARTZ; CHARLES, BF. Principles of sergury, eighth edition, 2005,715-722.

5. MICHAEL J, ZINNER. STANELEY W, ASHLEY. Maingot's Abdominal Operations, 11th ED, 2004.

6. Michael, W. KEITH, D. GERARD, M. Greenfield's Surgery, Scientific Principles & Practice, 4th ED, 2006.

7. Mastery Of Surgery. 5th ED, Copyright Lippincott Williams & Wilkins 2007.

8. Kate M. Botulinum toxin in facial rejuvenation. Irland, 2003, 1-28.

9. PETER, J, WILLIAM, C. Oxford Textbook Of Surgery, 2nd ED,2000.

10. LAWRENCE,W .GERARD,W. Current Surgical Diagnosis & Treatment, 11th ED, 2003.

11. COURTNEY, M. TOWNSED JR. Sabiston Textbook Of Surgery, 16th ED,2001.

12. Atlas Of General Surgery, DDLY, 2004.

13. Lockhart-Mummery JP. Diseases of the rectum and colon and their surgical treatment. Toronto: MacMillan, 1934.

14. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. BrJ Surg 1996;83:1335-44.

15. Notaras MJ. Anal fissure and stenosis. Surg Clin North Am 1988;68:1427-1440.


16. Gui D, Cassetta E, Anastasio G, Bentivoglio AR, Maria G, Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994;344:1127-1128.

17. Oh C, Divino CM, Steinhagen RM. Anal fissure: 20-year experience. Dis Colon Rectum 1995;38:378-382.

18. Jost WH, Schimrigk K. Therapy of anal fissure using botulin toxin. Dis Colon Rectum 1994;37:1321-1324.

19. Albanese A, Bentivoglio AR, Cassetta E, Viggiano A, Maria G, Gui D. The use of botulinum toxin in the alimentary tract. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:599-604.

20. Ashton AC, Dolly JO. Characterization of the inhibitory action of botulinum neurotoxin type A on the release of several transmitters from rat cerebrocortical synaptosomes. J Neurochem 1988;50:1808-1816.

21. McCallion, K, Gardiner, K R (2001). Progress in the understanding and treatment of chronic anal fissure. Postgrad. Med. J. 77: 753-758.

22. Giral A, Memisoglu K, Gültekin Y, Imeryüz N, Kalayci C, Ulusoy NB, Tözün N. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a non-randomized controlled trial. 2004; Mar 22;4:7 [PubMed: 15035674]. [PubMed]

23. Radwan MM, Ramdan K, Abu-Azab I, Abu-Zidan FM. Botulinum toxin treatment for anal fissure. Afr Health Sci. 2007 Mar;7(1):14-7.[African Health Sciences]

24. De Nardi P, Ortolano E, Radaelli G, Staudacher C. Comparison of glycerine trinitrate and botulinum toxin-a for the treatment of chronic anal fissure: long-term results. Dis Colon Rectum. 2006 Apr;49(4):427-32. [PubMed]

25. Giorgio M, Emanuele C, Daniele G, Giuseppe B, Anna RB, Alberto A. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. Massachusetts Medical Society. N Engl J Med 1998; 338:217-20. [PubMed]

26. Bülent M, Oktay R, Murat A, Sezai L, Ertan T. Comparison of Botulinum Toxin Injection and Lateral Internal Sphincterotomy for the Treatment of Chronic Anal Fissure. Springer New York. 2003 Feb;46(2):2003 232-3. [PubMed]


27. Baraza W, Boereboom C, Shorthouse A, Brown S. The long-term efficacy of fissurectomy and botulinum toxin injection for chronic anal fissure in females. Dis Colon Rectum. 2008 Feb;51(2):239-43. Epub 2008 Jan 4. [PubMed]

28. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F, Marniga G, Maria G. Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg. 2007 Feb;94(2):162-7. [PubMed]

29. Antonio A, Francisco P, Pilar S, Fernando C, Javier L, Rafael C. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: Long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. University Hospital of Elche, Elche (Alicante), Spain, 2005.[PubMed]


مقارنة بین اإلجراءات العالجیة المتبعة في عالج

الشق الشرجي المزمن

□ الملخص □قبلوا وعولجوا في قسم الجراحة في مشفى األسد الجامعي مريضا 118الدراسة هذه شملت

). سنة 58- 16(تراوحت أعمار المرضى بين %). 35.6( ذكر 42و %)64.4(أنثى 76 بالالذقية،وفي ، %)9.3(ا مريض 11أمامي ،%)89.8(مريض 106 خلفي: الشقوق في األماكن التاليةعت ضتو

عولجت جراحيا وضمت : األولى: تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين. %)0.8(مريض 1المكانين معا .مريضا 50وضمت BOTOXعولجت بحقن الـ : مريضا، والثانية 68

30وحدات دولية وضم 10األول عولج بحقن : كما تم تقسيم المجموعة الثانية إلى قسمين .مريضا 20وحدة دولية وضم 20عولج بحقن : ضا، والثانيمري

من أجل انتقاء العالج ؛كان هدف هذه الدراسة المقارنة بين طرق عالج الشق الشرجي المزمن .واألقل من حيث الخطورة والمضاعفات ،األكثر فعالية

. ، البوتوكسالشق الشرجي المزمن :كلمات مفتاحیة


A comparison of the strategy in the treatment of chronic anal fissure

□ Abstract □ This study included 118 patients admitted and treated in the department of

surgery in Al-assad university hospital at Lattakia, 76 female (64.4%) and 42 male (35.6%), with age between ( 16 - 58 ) years. These fissures located posteriorly in 106 cases (89.8%) , anteriorly in 11 cases (9.8 %), and in the tow places in 1 case (0.8%).

Patients chosen were divided into two groups. The first was treated surgically, and it includes 68 patients. The second was treated by injecting the BOTOX, and it includes 50 patients. Furthermore, we divided the second group into two subgroups:

(a) 30 patients received 10 IU of the BOTOX. (b) 20 patients received 20 IU of the BOTOX.

The objective of this study was to compare between the strategies of treating chronic anal fissures and to choose the most effective one and less complications and risk.

Key words: Chronic anal fissure, BOTOX®.

thesis2009_1.pdfﲝ ﻋﻠﻤﻲ ﻋﺪ ﻟﻨﻴﻞ ﻬﺎﺩﺓ ﻟﺪﺭﺍ ﺎﺕ ﻟﻌﻠﻴ...

Documents

Transcript of thesis2009_1.pdfﲝ ﻋﻠﻤﻲ ﻋﺪ ﻟﻨﻴﻞ ﻬﺎﺩﺓ ﻟﺪﺭﺍ ﺎﺕ ﻟﻌﻠﻴ...