Therapy for Diabetes Mellitus & Related Disorders€¦ · La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es...

_ Diagnóstico y clasifi cación_ Diabetes tipo 1_ Diabetes y embarazo

Coordinadores:_ Dr. Josep Vidal Cortada_ Dr. Dídac Mauricio

Therapy forDiabetes Mellitus& Related DisordersSelection

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Therapy for Diabetes Mellitus & Related DisordersSelection

© de la edición original, American Diabetes Association© 2016, de la traducción al español, Medical Trends S.L.

Editado por Medical Trends, S.L.Travessera de les Corts, 55, 1ª planta 08028 Barcelona – España

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

American Diabetes Association no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinadores científicos: Dr. Josep Vidal Cortada – Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínic, BarcelonaDr. Dídac Mauricio – Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona

Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: B. 950-2016Printed in Spain


Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Silvio E. Inzucchi, MD

Clasificación de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19M. Sue Kirkman, MD, y Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE

Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del paciente . . . . . 29Martha M. Funnell, MS, RN, CDE; Gretchen A. Piatt, MPH, PhD,

y Robert M. Anderson, EdD

Terapia nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Anne Daly, MS, RDN, BC-ADM, CDE, y Margaret A. Powers, PhD, RD, CDE

Ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Judith G. Regensteiner, PhD; Timothy A. Bauer, PhD, y Edward S. Horton, MD

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . 69Edward W. Gregg, PhD; Giuseppina Imperatore, MD, PhD,

y K. M. Venkat Narayan, MD

Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia natural . . . . . . . . . . . . . . . 91Guillermo E. Umpierrez, MD, CDE; Francisco Pasquel, MD, y Isabel Errazuriz, MD

Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Anne Peters, MD, y Lori Laffel, MD, MPH

Estrategias de preservación y prevención para la diabetes mellitus tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Jay S. Skyler, MD, MACP

Terapia con bomba de insulina: páncreas artificial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Jennifer L. Sherr, MD, y William V. Tamborlane, MD

Índice


Diabetes mellitus gestacional: criterios diagnósticos y epidemiología. . . 135Shubhada Jagasia, MD, MMHC

Diabetes mellitus gestacional: manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147David A. Sacks, MD

Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Elisabeth R. Mathiesen, MD, DMSc; Lene Ringholm, MD, PhD,

y Peter Damm, MD, DMSc


5

INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad multisistémica crónica, de patogénesis com-pleja y variable, asociada a múltiples complicaciones a largo plazo que afec-tan principalmente a los vasos sanguíneos. El diagnóstico se basa en la

constatación de hiperglucemia, ya sea mediante la medición directa de las concen-traciones plasmáticas de glucosa o por la determinación de las elevaciones de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), una medida estable de las concentraciones sis-témicas de glucosa a largo plazo. En determinadas circunstancias, los síntomas de hiperglucemia también pueden utilizarse con fines diagnósticos, en conjunción con la medición directa de la glucosa plasmática.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es consecuencia de la destrucción autoin-mune de las células beta pancreáticas, que son las responsables de la secreción de insulina. Se detecta habitualmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, pero el diagnóstico de DM1 puede establecerse a cualquier edad. Dado que las concentraciones de glucosa circulante suelen estar notablemente elevadas en este proceso, el diagnóstico es sencillo. De hecho, la presentación puede ser fulmi-nante y acompañarse de una descompensación metabólica (es decir, cetoacido-sis diabética). En contraposición, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) evoluciona en el transcurso de muchos años y tiene un largo período asintomático. Por lo tanto, su identificación es más problemática y se basa esencialmente en los da-tos de laboratorio. Este proceso está precedido por años de niveles de gluce-mia ligeramente elevados, que están por encima del rango normal pero no son lo suficientemente altos para el diagnóstico de diabetes. Este período, que se denomina a menudo prediabetes, engloba los estadios conocidos como «gluce-mia en ayunas alterada» y «tolerancia a la glucosa alterada», cada uno de ellos con criterios diagnósticos específicos. Se reconoce que la glucemia en el desarro-llo de DM2 es un espectro continuo, y los umbrales utilizados para su diagnós-tico siguen siendo un tanto arbitrarios. La diabetes mellitus gestacional (DMG) es un trastorno distinto que se relaciona con la DM2 y se presenta durante el embarazo.

DiagnósticoSILVIO E. INZUCCHI, MD


6 Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disordes

DIAGNÓSTICO Y CRIBADO DE LA DIABETES

La American Diabetes Association (ADA) recomienda el cribado periódico de los individuos con riesgo de DM2. En la tabla 1 se ofrecen los criterios sobre quién de-bería ser cribado y cuándo1. Antes de 1997, la ADA había definido el diagnóstico de diabetes como una glucosa plasmática en ayunas (GPA) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o una glucemia plasmática (GP) a las dos horas durante una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con una carga de 75 g ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Estos criterios se basaban en las recomendaciones de un documento de consenso ampliamente citado del National Diabetes Data Group2. Los umbrales se seleccionaron porque identificaban a un grupo de individuos que posteriormente corrían riesgo de desa-rrollar síntomas de hiperglucemia no controlada. Dos décadas más tarde, el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes3 recomendó cambiar los criterios para que reflejaran mejor el impacto de la hiperglucemia sobre el ries-go de complicaciones. El comité aconsejó que el umbral diagnóstico de la GPA se redujera a 126 mg/dl (7,0 mmol/l), ya que era el rango en que parecía iniciarse el riesgo de retinopatía diabética. La ADA refrendó tal recomendación y ha utiliza-do desde entonces este criterio diagnóstico, que presuntamente es más relevante desde un punto de vista biológico. (El umbral de la SOG permaneció invariable [≥ 200 mg/dl {11,1 mmol/l} a las dos horas].) Aunque se sabe que la SOG es una

Tabla 1. Recomendaciones de la ADA para el cribado de la diabetes en los individuos asintomáticos

1. Cribar a partir de los 45 años de edad, al menos una vez cada tres años

2. Cribar a cualquier edad y con mayor frecuencia si hay sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y al menos

un factor de riesgo adicional:

◾ Historia familiar de diabetes (un familiar de primer grado)

◾ Raza o etnia de alto riesgo (afroamericanos, hispanos, amerindios, americanos de origen

asiático, isleños del Pacífico)

◾ HbA1c ≥ 5,7 %, GAA o TGA en una prueba anterior

◾ Antecedentes de diabetes gestacional o parto de un niño con un peso > 4 kg

◾ Mujer con síndrome de ovarios poliquísticos

◾ Hipertensión (≥ 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo)

◾ Colesterol-HDL < 35 mg/dl (0,90 mmol/l) o un nivel de triglicéridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l)

◾ Antecedentes de enfermedad cardiovascular

◾ Sedentarismo

◾ Otros trastornos clínicos asociados a resistencia a la insulina (obesidad grave; acantosis

nigricans).

ADA: American Diabetes Association; GAA: glucemia en ayunas alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada;

HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; TGA: tolerancia a la glucosa alterada.

Fuente: Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care

2014; 37(supl 1): S14.


Diagnóstico 7

prueba más sensible, su reproducibilidad es menor que la de la GPA. También es más incómoda, molesta y cara; fuera del ámbito de investigación y el cribado de DMG, no se emplea de forma general en Estados Unidos. En consecuencia, la GPA ha seguido siendo la prueba predilecta en Estados Unidos, aunque la SOG se considera todavía la prueba de referencia en muchas partes del mundo4.

La HbA1c se utiliza en los estudios de investigación y la asistencia clínica a los pacientes diabéticos como método sencillo de evaluar la calidad del control de la glucemia durante los 2-3 meses previos. La prueba mide el resultado de la glucación no enzimática de la proteína más prevalente en la sangre, la hemoglobina. Durante muchos años, la falta de estandarización mundial impidió su uso con fines diagnós-ticos. Sin embargo, la International Federation of Clinical Chemistry, en conjun-ción con el National Glycohemoglobin Standardization Program, estableció un método de referencia internacional y un estándar de referencia para la HbA1c, este último basado en el análisis utilizado en dos grandes ensayos clínicos (el Diabetes Control and Complications Trial y el U.K. Prospective Diabetes Study), que vali-daron su relación con los resultados clínicos en la DM1 y la DM2, respectivamen-te5. En respuesta a estos avances, el International Expert Committee recomendó en 2009 que la HbA1c se utilizara con fines de cribado y diagnóstico, con un umbral de ≥ 6,5 %. En realidad, el comité consideró que la HbA1c debería convertirse en la prueba de preferencia para el diagnóstico de la diabetes. Esta recomendación se ba-saba en la demostración inequívoca, en varios grandes estudios observacionales, de que el umbral de 6,5 % se correlacionaba con el riesgo de retinopatía de la misma forma que las mediciones de la glucosa (GPA, SOG). Además, la HbA1c tenía va-rias ventajas reconocidas respecto a la glucemia en ayunas, como la estandarización mundial, el hecho de que no era necesario que el paciente ayunara, su reflejo de la glucemia a largo plazo sin ninguna perturbación a causa de enfermedades agudas y la estabilidad de las muestras (tabla 2)6. Aunque la ADA respaldó la recomendación del comité de utilizar la HbA1c para el diagnóstico, no adoptó su estatus como prue-ba de preferencia, reconociendo las incertidumbres aún no resueltas acerca de la prueba de la HbA1c (tabla 3) y el hecho de que no estuviera disponible en ciertas partes del mundo. En consecuencia, desde 2010, la ADA recomienda que, con fines de cribado y diagnóstico, pueden utilizarse tanto la GPA como la SOG o la HbA1c (tabla 3), y deja la elección a discreción del médico, en función de las circunstancias del paciente y la visita7. Según estas guías, el diagnóstico de diabetes se confirma cuando se obtienen dos resultados anormales en la misma prueba efectuada en días separados (p. ej., HbA1c: 6,7 y 6,8 %, o GPA: 128 y 131 mg/dl [7,1 y 7,3 mmol/l]) o un resultado anormal en dos pruebas distintas efectuadas el mismo día o en días separados (p. ej., HbA1c: 6,7 % y GPA: 128 mg/dl [7,1 mmol/l])1,7.

A pesar de sus ventajas, la prueba de la HbA1c adolece de varios inconvenientes8, como los valores falsamente elevados o falsamente reducidos de algunos análisis en presencia de ciertas hemoglobinopatías (p. ej., talasemia) y en cualquier proce-so hematológico que se caracterice por un recambio incrementado de los eritro-citos (p. ej., anemias hemolíticas; tabla 2). También se observan valores más bajos que los previstos por los niveles de glucosa medios en los pacientes con enferme-



Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de las tres pruebas de cribado para la diabetes

Método de evaluación

Ventajas Inconvenientes

GPA ◾ Amplia experiencia

◾ Disponibilidad generalizada

◾ Bajo coste

◾ Requiere ayuno

◾ Sólo refleja el estado glucémico

en el momento del muestreo

◾ Variabilidad biológica significativa

◾ Efectos potenciales de las enfermedades

agudas

◾ Se relaciona de forma menos estricta

con las complicaciones crónicas

◾ Menor estabilidad de la muestra

(en recolección/transporte)

◾ Resultados influidos por la fuente

de la muestra (plasma sanguíneo, suero)

◾ Análisis de glucosa no estandarizado a nivel

mundial

SOG ◾ La prueba más sensible

◾ El marcador más temprano

de disregulación de la

glucosa

◾ Requiere ayuno y preparación del paciente

◾ Variabilidad biológica significativa

◾ Mala reproducibilidad entre pruebas

◾ Se relaciona de forma menos estricta

con las complicaciones crónicas

◾ Menor estabilidad de la muestra

◾ Requiere mucho tiempo

◾ Incómoda

◾ Mayor coste

◾ Análisis de glucosa no estandarizado a nivel

mundial

HbA1c ◾ No requiere ayuno

◾ Baja variabilidad biológica

◾ Marcador de glucemia a

largo plazo

◾ Estable durante las

enfermedades agudas

◾ Mayor estabilidad de la

muestra

◾ Estandarizada a nivel mundial

◾ Se relaciona estrechamente

con las complicaciones

crónicas

◾ Poco fiable en ciertas hemoglobinopatías

◾ Poco fiable en ciertas anemias (recambio alto

o bajo de eritrocitos)

◾ Poco fiable después de transfusiones

recientes

◾ Falsamente baja en la enfermedad renal

avanzada

◾ Diferencias raciales y étnicas

◾ Gap de glucación

◾ Mayor coste

◾ No está disponible en todo el mundo

GPA: glucosa plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; SOG: sobrecarga oral de glucosa.

Fuente: Adaptado de: Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011; 34: 518.


Diagnóstico 9

dad renal crónica (ERC), especialmente los que reciben terapia con análogos de la eritropoyetina por anemia asociada a ERC. En cambio, el déficit de hierro y otros estados caracterizados por un recambio reducido de eritrocitos pueden producir ni-veles falsamente elevados de HbA1c. Además, las incongruencias en los niveles me-didos de HbA1c entre diversos grupos étnicos y raciales sugieren una cierta influen-cia de los factores genéticos en la glucación intracelular9. Varios grupos han descrito un gap de glucación como el fenómeno de detectar niveles significativamente distin-tos de HbA1c en pacientes con una glucemia media similar10,11. Puesto que la reac-ción de glucación no es enzimática y debería ser relativamente uniforme entre in-dividuos expuestos a concentraciones similares de glucosa, el gap puede radicar en un acceso diferencial de la glucosa al compartimento intracelular o en variaciones en la duración de la vida de los eritrocitos. Estas advertencias deberían considerar-se al interpretar los niveles de HbA1c para el diagnóstico (y también para el trata-miento) de la diabetes.

Tabla 3. Principales criterios diagnósticos para la diabetes y la prediabetes/estados de riesgo, según la ADA y la OMS

American Diabetes Association17

Organización Mundial de la Salud11,15

Diabetes Prediabetes Diabetes Regulación anormal

de la glucosa

Glucosa plasmática

en ayunasa,b

≥ 126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

100-125 mg/dl

(5,6-6,9 mmol/l)

(GAA)

≥ 126 mg/dl

(7,0 mmol/l)

110-125 mg/dl

(6,1-6,9 mmol/l)

(GAA)

Glucosa plasmática

a las 2 horasb (durante

SOG con 75 g)

≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

(TGA)

≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

(TGA)

Glucosa plasmática

casual (o aleatoria) (si se

obtiene en un paciente

con síntomas clásicos

de hiperglucemia)

≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

(TGA)

≥ 200 mg/dl

(11,1 mmol/l)

140-199 mg/dl

(7,8-11,0 mmol/l)

(TGA)

Hemoglobina A1c

b≥ 6,5 % 5,7-6,4 % ≥ 6,5 % –

a Todas las determinaciones de glucosa plasmática indicadas en esta tabla proceden de muestras venosas.

b Todas las pruebas (excepto las de GP casual en un paciente sintomático) deberían repetirse y confirmarse en

un día distinto. (La ADA permite que la HbA1c se determine con la GPA el mismo día; si ambas se encuentran

en el rango diabético, se confirma el diagnóstico.)

ADA: American Diabetes Association; GAA: glucemia en ayunas alterada; GP: glucemia plasmática; OMS:

Organización Mundial de la Salud; SOG: sobrecarga oral de glucosa; TGA: tolerancia a la glucosa alterada.

Fuente: Adaptado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care

2013; 36(supl 1): S13.



Teniendo en cuenta estos inconvenientes, desde que se publicaron las reco-mendaciones del International Expert Committee y la ADA, varios grupos de investigación han cuestionado la adecuación de la prueba de la HbA1c para el diagnóstico12-17. Diversos estudios han comparado la precisión diagnóstica de la HbA1c con los criterios tradicionales basados en la glucosa. La mayoría han de-mostrado que la prueba de la HbA1c identifica a menos pacientes con diabetes que la GPA o la SOG. Así mismo, la mayoría de los estudios han revelado discrepan-cias significativas entre las diversas medidas por lo que respecta a qué individuos se identifican como diabéticos. Al igual que en una comparación anterior entre GPA y SOG, cuando se evalúan tanto la GPA como la HbA1c, se identifican tres gru-pos de pacientes diferenciados:

◾ Los que son diagnosticados de diabetes utilizando cualquiera de ambas me-didas (es decir, tienen tanto una GPA ≥ 126 mg/dl como una HbA1c ≥ 6,5 %).

◾ Los que tienen tan sólo una GPA anormal (es decir, GPA ≥ 126 mg/dl pero HbA1c < 6,5 %).

◾ Los que tienen tan sólo una HbA1c anormal (es decir, HbA1c ≥ 6,5 % pero GPA < 126 mg/dl).

La falta de solapamiento entre los individuos identificados por estas medidas, en la actualidad de uso habitual, es algo desconcertante, y no se han clarificado por entero las implicaciones de ser diagnosticado por una prueba pero no por la otra. Conviene señalar que tal discordancia entre la GPA y la SOG no ha constituido un problema clínico bien reconocido en Estados Unidos debido al uso infrecuen-te de la SOG con fines diagnósticos. Sin embargo, teniendo en cuenta la facilidad con que se miden la GPA y la HbA1c y el hecho de que ambas pruebas estén dis-ponibles con frecuencia en la práctica clínica, los médicos se encuentran ahora con series de datos discordantes. La discrepancia entre las pruebas puede entroncar con la variabilidad inherente a las mediciones, el cambio en el estado glucémico a lo largo del tiempo o el hecho de que la GPA y la HbA1c (así como la provocación con glucosa en la SOG) valoren en realidad diferentes procesos fisiológicos. Se reconoce que, en la mayoría de las circunstancias, cuando las pruebas son discor-dantes, los valores se aproximan a los márgenes de los umbrales anormales, de modo que tales diferencias son menos relevantes clínicamente.

Varios investigadores han comunicado que el grupo con HbA1c exclusivamente está compuesto por una mayor proporción de afroamericanos, mientras que otros han comprobado que el nivel de HbA1c en los afroamericanos es un 0,2-0,4 % ma-yor que en los demás grupos raciales9,15,16. No se sabe si este patrón deriva de mayo-res niveles posprandiales de glucosa en este grupo o de diferencias fundamentales (es decir, genéticamente determinadas) en las tasas de glucación o el recambio de eritrocitos. Con el uso creciente de la prueba de HbA1c para fines diagnósticos, re-sulta cada vez más importante reconocer estas diferencias entre los grupos. Algu-nos han propuesto umbrales de HbA1c basados en la raza, aunque esto puede ser difícil de implementar18.


Diagnóstico 11

El principal problema con cada uno de estos estudios es su definición de las pruebas basadas en la glucosa que constituyen el criterio de referencia. Puesto que la GPA, la GP a las dos horas y la HbA1c se correlacionan igual de bien con el ries-go de complicaciones microvasculares retinianas, sigue siendo discutible qué me-dida es realmente la mejor. Determinar esto exigiría un gran estudio prospectivo a largo plazo, que actualmente no existe. De hecho, la HbA1c puede reflejar una re-lación más estrecha con las complicaciones porque una teoría sobre el desarrollo de la enfermedad microvascular es la glucación de proteínas celulares. Puede pro-ponerse lógicamente que la HbA1c es la prueba diagnóstica óptima porque es ca-paz de reflejar directamente la susceptibilidad de un individuo a los efectos noci-vos de la hiperglucemia. Algunos datos preliminares sugieren que la identificación de la diabetes por la HbA1c (que representa e integra tanto la glucemia en ayunas como la glucemia posprandial durante muchas semanas) podría predecir mejor las complicaciones cardiovasculares, pero estos datos requieren confirmación19. Evi-dentemente, se necesitan nuevas investigaciones para caracterizar mejor a los in-dividuos cuyo estado glucémico se clasifica de forma distinta con las pruebas exis-tentes (es decir, GPA, SOG y HbA1c).

La ADA recomienda actualmente que, cuando se disponga de dos pruebas (p. ej., GPA y HbA1c) y sus resultados sean discordantes (p. ej., GPA de 130 mg/dl pero HbA1c de 6,3 %, o GPA de 124 mg/dl pero HbA1c de 6,7 %), los clínicos deberían optar por la prueba más anormal (si se repite y se confirma). La repetición de las pruebas debería llevarse a cabo lo antes posible7.

IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE RIESGO

Cuando la función de las células beta empieza a declinar y ya no son capaces de man-tener concentraciones normales de glucosa frente a la resistencia a la insulina, un es-tado asintomático de hiperglucemia leve pero generalmente progresiva acostumbra a preceder a la DM2. La única categoría reconocida de riesgo de DM2 antes de 1997 se denominaba «tolerancia a la glucosa alterada» (TGA). Se identificaba durante una SOG con 75 g cuando la GP a las dos horas se encontraba entre 140 y 199 mg/dl (7,8 y 11,1 mmol/l). Cuando en 1997 se revisaron los criterios diagnósticos de la dia-betes, se vio la necesidad de desarrollar un criterio análogo para una alteración y un nivel de riesgo equiparables en la GPA. Así emergió la categoría de «glucemia en ayu-nas alterada» (GAA), que se define por una glucemia en ayunas sustancialmente por encima (> 110 mg/dl [6,1 mmol/l]) del rango normal de 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l), pero por debajo del umbral diagnóstico de la diabetes (126 mg/dl [7,0 mmol/l]). En 2003, en un intento de aproximar la proporción de la población a la que se podría atribuir un estado de riesgo según la SOG y la GPA, el Expert Committee re-comendó reducir el límite inferior de esta categoría diagnóstica hasta 100 mg/dl (5,6 mmol/l)20. La ADA incorporó dicha recomendación, aunque la Organización Mundial de la Salud, que había aceptado los criterios revisados de 1997, sigue uti-lizando el umbral de 110 mg/dl (6,1 mmol/l) para definir la GAA (tabla 3).



Estas dos categorías se conocen a veces como «prediabetes», término que de-nota su finalidad subyacente: identificar a los individuos con riesgo de futura DM2. Los estudios longitudinales indican que, sin ninguna intervención, las personas con TGA o GAA progresan hasta desarrollar diabetes a un ritmo ~ 5-10 % anual, y el riesgo máximo corresponde a aquellas que se encuentran en los extremos superio-res de los rangos glucémicos. Cabe señalar que, tal como ocurre con el diagnósti-co de diabetes utilizando diferentes medidas, en algunos individuos se identifica GAA pero no TGA, y viceversa, mientras que otros se encuadran en ambas cate-gorías anormales. Este último grupo parece incluir a los individuos con el riesgo máximo de desarrollar diabetes. El riesgo entre los que tienen GAA solamente (es decir, sin TGA) y TGA solamente (es decir, sin GAA) es similar en la mayoría de los análisis21. Puesto que la proporción de pacientes con TGA tiende a ser mayor que la de aquellos con GAA en la mayoría de las poblaciones (sobre todo en mu-jeres), la primera categoría representa a un número proporcionalmente mayor de personas con riesgo. Aunque ambos estados prediabéticos comportan un mayor riesgo de mortalidad, en especial mortalidad cardiovascular, se ha demostrado que la TGA es un marcador más consistente de este resultado adverso concreto, quizá porque guarda una relación más estricta con la resistencia a la insulina, que se ha asociado de forma independiente a enfermedad cardiovascular incidente21.

El informe de 2009 del International Expert Committee sobre el uso de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes subrayaba que el riesgo de esta enfermedad es una variable continua con todas las medidas de glucemia6. En consecuencia, el comité decidió no identificar realmente una categoría glucémica intermedia equivalente para la HbA1c, tal como se había definido para la GPA y la SOG. Señaló, sin em-bargo, que las personas con niveles por encima del rango de laboratorio normal, pero por debajo del umbral diagnóstico de diabetes (es decir, 6,0 a < 6,5 %), tenían un riesgo muy alto de desarrollar diabetes: más de 10 veces que el de los indivi-duos con niveles inferiores.

Al considerar estas recomendaciones, la ADA observó que este rango elevado de HbA1c (pero aún no diabético) no identificaba correctamente a un número bas-tante grande de individuos que habrían sido catalogados como con GAA o TGA según los criterios convencionales prevalentes. De hecho, varios estudios prospec-tivos han demostrado que la incidencia relativa de diabetes en los individuos con niveles de HbA1c en el rango de 5,5-6,0 % también está sustancialmente elevada, con riesgos relativos que oscilan entre tres y ocho veces los de la población gene-ral de Estados Unidos (un riesgo que no difiere del de los individuos con grados más leves de GAA o TGA). Los datos del National Health and Nutrition Exa-mination Survey (NHANES) indican que el valor de HbA1c que identifica con mayor exactitud a las personas con GAA o TGA conocidas se sitúa en algún pun-to entre el 5,5 y el 6,0 %22. Además, en el Diabetes Prevention Program (DPP) –el ensayo clínico que confirmó el valor de identificar y tratar a los pacientes con prediabetes–, la HbA1c basal media fue de 5,9 ± 0,5 %23. Este hallazgo indica que las intervenciones preventivas son eficaces en individuos con niveles de HbA1c tan-to mayores como menores de 5,9 %. Cuando revisó sus criterios para incorporar


Diagnóstico 13

el uso de la HbA1c en 2010, la ADA consideró que cualquier umbral de prediabe-tes tenía que equilibrar la no identificación de los individuos que están destinados a desarrollar diabetes con los costes de los recursos consumidos por la identifi-cación errónea de individuos que no la desarrollarán. Los análisis de la curva ope-rativa del receptor (ROC) de datos representativos de todos los Estados Unidos (NHANES, 1999-2006) indican que un valor de HbA1c de 5,7 % tiene una sensi-bilidad discreta (39-45 %) pero una alta especificidad (81-91 %) para identificar casos de GAA (GPA > 100 mg/dl [5,6 mmol/l]) o TGA (R.T. Ackerman, comu-nicación personal). Otro estudio sugirió que una HbA1c de 5,7 % se asociaba a un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo en el DPP24. Des-pués de una cierta deliberación, la ADA decidió que un rango razonable de HbA1c para identificar a los individuos con riesgo de diabetes (es decir, prediabetes) sería de 5,7 a 6,4 %7. Sin embargo, tal como ocurre con otras medidas de la glucemia, los individuos con los niveles de HbA1c más próximos al umbral diabético son los que corren el máximo riesgo. En consecuencia, las intervenciones de prevención y el seguimiento deberían ser más agresivos en los individuos con HbA1c > 6,0 %. Otros factores de riesgo, como la obesidad y la historia familiar, también deberían incorporarse en esta valoración del riesgo. Análisis económicos posteriores en pa-cientes no diabéticos del NHANES han sugerido la rentabilidad de las intervencio-nes guiadas por el rango de HbA1c propuesto por la ADA para la prediabetes25.

En la evaluación de la prediabetes también pueden obtenerse resultados dis-cordantes cuando se dispone de dos medidas diferentes. En un análisis reciente del NHANES se comprobó que la prevalencia bruta de prediabetes en adultos esta-dounidenses > 18 años de edad era del 14,2 % según una HbA1c de 5,7-6,4 %; del 26, 2 % según la GAA (≥ 100 mg/dl [5,6 mmol/l]), y del 13,7 % según la TGA. Tal como cabía esperar, había una discordancia considerable entre las diversas de-finiciones de prediabetes. Entre los individuos con TGA, el 58,2 % tenían GAA y el 32,3 % tenían una HbA1c de 5,7-6,4 %; el 67,1 % mostraban la combinación de GAA y una HbA1c de 5,7-6,4 %26. Queda por determinar si la prediabetes según la GPA, pero no según la HbA1c (o viceversa), identifica a un grupo con menor (o mayor) riesgo de desarrollar diabetes. Los datos preliminares sugieren que uti-lizar ambas pruebas (es decir, la HbA1c y la GPA) para revelar los estados de ries-go puede incrementar sustancialmente el rendimiento diagnóstico, en comparación con cada una de las pruebas por separado. También se han publicado informes si-milares sobre el rendimiento subóptimo de la HbA1c para identificar a los indivi-duos con riesgo (si se compara con las pruebas basadas en la glucosa como crite-rio de referencia)16,27,28. En este caso, los problemas de la comparación con la GPA (o la SOG) están acentuados por el mayor número de individuos que conforman estos estados metabólicos ligeramente anormales y por la imprecisión inherente a distinguir una glucemia normal de una glucemia ligeramente elevada. La ADA no prefiere ninguna prueba concreta para la evaluación de la prediabetes, ni ha publi-cado recomendaciones sobre qué prueba puede ser más adecuada para categorizar a los pacientes cuando los resultados son discordantes. Dado que el riesgo de dia-betes, determinado por cualquier medida, se sitúa en realidad dentro de un espec-



tro continuo gradual, es probable que cualquier diferencia entre los resultados de las pruebas sea menos relevante desde un punto de vista clínico.

En la figura 1 se muestra un algoritmo propuesto para el cribado de la diabetes.

CONCLUSIÓN

Los pacientes con factores de riesgo de diabetes deberían ser cribados periódica-mente para detectar el desarrollo de la enfermedad. La ADA refrenda actualmen-te tres pruebas de cribado. Qué prueba utilizar depende de varios factores, como disponibilidad, comodidad, coste y características específicas del paciente que po-

a El diagnóstico se confirma con una segunda muestra de la misma prueba en días separados, o bien por

la prueba alternativa (es decir, HbA1c en vez de GPA, o viceversa) efectuada el mismo día o en días distintos.b Si la medición repetida es normal (improbable), considerar la valoración como si el paciente tuviera prediabetes

y reevaluarlo a los seis meses.

DM: diabetes mellitus; GAA: glucemia en ayunas alterada (100-125 mg/dl); HGE: hemoglobina glucosilada

elevada (5,7-6,4 %); GPA: glucosa plasmática en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; MTEV: modificación

terapéutica en el estilo de vida (dieta hipocalórica, reducción del peso, mayor actividad física); Pre-DM: prediabetes.

Figura 1. Algoritmo sugerido para el cribado de la diabetes.

De: Inzucchi SE. Clinical practice. Diagnosis of diabetes. N Engl J Med 2012; 367(6): 548. (Reproducido con

permiso.)

Paciente con riesgo

GPA y/o HbA1c cada 1-3 años

Continuar MTEV

GPA y/o HbA1c a los 12 meses

Mejoría de la glucemia

Normal

Repetir cribado

a los 1-3 años

Continuar MTEV

GPA y/o HbA1c a los 6 meses

Intensificar los esfuerzos

Considerar metformina

GAA o HGE

Confirmadaa

MTEVMTEV ± metformina

DM

DM

Pre-DM

Glucemia estable Hiperglucemia progresiva

NO SÍ

Pred-DMb


Diagnóstico 15

drían invalidar una determinada medida. En general, los valores anormales debe-rían repetirse y confirmarse en un día distinto, a menos que ya se disponga de dos pruebas anormales (p. ej., GPA y HbA1c) desde el primer día. En ciertos indivi-duos de alto riesgo, la evaluación combinada de la HbA1c y la GPA es una opción. Los pacientes identificados como diabéticos deberían ser tratados de acuerdo con las guías más recientes29. Los pacientes con niveles por encima de lo normal pero aún no en el rango diagnóstico corren riesgo de desarrollar una hiperglucemia pro-gresiva. Las recomendaciones para estos individuos con el fin de prevenir una dia-betes futura consisten principalmente en modificaciones en el estilo de vida30.

Cuando los resultados de las pruebas son discordantes, el diagnóstico de dia-betes debería basarse en la prueba más anormal, si se repite y se confirma. En ta-les circunstancias, la prueba no diagnóstica acostumbra a situarse cerca del rango anormal, lo que aumenta la confianza en la asignación del diagnóstico de diabetes. Sin embargo, cuando los resultados de las pruebas son claramente discrepantes (p. ej., GPA de 128 mg/dl [7,1 mmol/l] pero HbA1c de 5,3 %, o HbA1c de 6,9 % pero GPA de 83 mg/dl [4,6 mmol/l]), una de las medidas puede ser errónea o poco fiable. Esto puede ser debido a los efectos de una enfermedad aguda sobre la glu-cemia o, quizá, a un patrón aberrante de glucación en un paciente concreto. En tales circunstancias, es imperativo repetir las pruebas antes de establecer el diag-nóstico. Debería considerarse la posibilidad de realizar una SOG para clarificar mejor el estado real del paciente. Las recomendaciones no han abordado las im-plicaciones de valores discordantes para la prediabetes, aunque es razonable re-comendar cambios simples y saludables en el estilo de vida para cualquier pacien-te con alguna prueba en este rango, a menos que se trate claramente de un valor anómalo. La evaluación de los pacientes con riesgo también debería incorporar una valoración global de los factores de riesgo tanto para diabetes como para en-fermedad cardiovascular. Es importante señalar que el cribado del riesgo de dia-betes y el asesoramiento al respecto siempre deberían realizarse en el contexto realista de las comorbilidades, la esperanza de vida, la capacidad personal para lle-var a cabo un cambio en el estilo de vida y los objetivos globales de salud de cada paciente.

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19

La diabetes mellitus engloba un grupo de enfermedades metabólicas que dan lugar a hiperglucemia, el sine qua non del trastorno. El nombre recalca los signos y síntomas anatomopatológicos de la hiperglucemia avanzada: dia-

betes, término del griego antiguo que significa «paso», «tránsito» o «sifón» y que describe de forma elocuente la polidipsia y poliuria; mellitus, del latín «dulce como la miel», se añadió en el siglo xvii para denotar el sabor dulzón de la orina de las personas diabéticas. Los trastornos metabólicos primarios de la diabetes derivan de una secreción deficiente o anormal de insulina o de un deterioro en la acción de esta hormona.

La mayoría de los casos prevalentes de diabetes se encuadran en una de dos clases principales: diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que tienen fisiopatologías diferenciadas. La diabetes gestacional, que podría con-siderarse una forme fruste de DM2, aparece durante la fase resistente a la insulina del embarazo tardío en mujeres predispuestas. Se han identificado una infinidad de otros tipos de diabetes, como las formas monogénicas, la diabetes relacionada con fibrosis quística (DRFQ), la diabetes por lesión o resección pancreática y la diabe-tes inducida por fármacos. No siempre es fácil clasificar el tipo de diabetes en un paciente concreto (tal como se discutirá más adelante), y es probable que la ambi-güedad y el solapamiento entre los tipos sean mayores de lo que se había creído tradicionalmente.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

La DM1 se caracteriza por la destrucción progresiva de las células beta que pro-ducen insulina en los islotes pancreáticos, lo que da lugar a un déficit profundo o la ausencia de insulina. En la forma clásica (diabetes tipo 1A), la destrucción de las células beta es de naturaleza autoinmune. En casos esporádicos, los pacientes pue-den desarrollar un déficit grave de insulina sin evidencia de autoinmunidad (dia-betes tipo 1B). La DM1 representa ~ 5 % de los casos de diabetes diagnosticados en Estados Unidos. Es más frecuente en los caucásicos que en otros grupos étni-cos y tiene la misma incidencia en ambos sexos. Su inicio tiene lugar mayoritaria-mente durante la infancia o la adolescencia, pero la enfermedad puede aparecer a

Clasificación de la diabetesM. SUE KIRKMAN, MDGUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, CDE



cualquier edad; la incidencia en la edad adulta representa una proporción signi-ficativa –pero no conocida con exactitud– de los nuevos casos de DM1. Esto, jun-to con el hecho de que en casi todo el mundo los niños con DM1 lleguen a la edad adulta, significa que la mayoría de las personas con DM1 son adultos.

La fisiopatología de la diabetes tipo 1A implica una interacción compleja y no del todo comprendida entre riesgo genético y desencadenantes ambientales de autoinmunidad. Aunque el 90 % de los casos se producen en ausencia de antece-dentes familiares, el riesgo de desarrollar la enfermedad es sustancialmente mayor en los familiares de individuos con DM1 que en la población general. Los deter-minantes genéticos más importantes son los del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA) en el cromosoma 6; en concreto, dos haplotipos HLA de clase II (DR3 y DR4, DQA0302/501 y DQB0301/0201). Más del 90 % de los niños con DM1 son portadores de uno o ambos haplotipos. Sin embargo, al menos uno de los haplotipos DR de alto riesgo se encuentra en ~ 20 % de la población caucási-ca, y < 5 % de los individuos con uno o ambos haplotipos desarrollan DM1. Tam-bién se han descubierto haplotipos protectores, en particular el haplotipo DR en el gen DQB1*0602, que se detecta en < 1 % de los individuos con DM1 pero en el 20 % de la población caucásica sin diabetes. Otras asociaciones genéticas más dé-biles son el gen de la proteína tirosina fosfatasa PTPN22 en el cromosoma 1 y el gen de la insulina en el cromosoma 11. Está claro que la predisposición genéti-ca por sí sola no basta para producir DM1. La tasa de concordancia entre gemelos idénticos es tan sólo del 50-60 %, y la edad de inicio entre gemelos puede variar en décadas, lo que sugiere que uno o más factores ambientales deben combinarse con el riesgo genético para desencadenar la enfermedad.

La autoinmunidad es una característica capital en la patogénesis de la DM1. En la mayoría de los pacientes se detectan anticuerpos contra las células insulares o contra antígenos específicos de los islotes antes y en el momento del diagnóstico, mientras que en familiares de casos índice los anticuerpos contra los islotes cons-tituyen un predictor fidedigno del futuro desarrollo de la enfermedad. Algunos anticuerpos validados son los dirigidos contra las células insulares (ICA), la ácido glutámico descarboxilasa (GAD), la tirosina fosfatasa (IA-2), la insulina (IAA) y el transportador de cinc (ZnT8). Está claro, sin embargo, que los anticuerpos no son patológicos por sí mismos y que la inmunidad celular es la causa de la destrucción de los islotes. El examen histológico de muestras pancreáticas de personas con DM1 revela una infiltración de linfocitos (insulitis) con ausencia de células beta y una ar-quitectura distorsionada de los islotes. Esto parece ser el resultado de la activación de linfocitos T CD8 con especificidad para la destrucción de células beta. La muer-te de células beta provoca la liberación de antígenos intracelulares a los que acceden linfocitos T CD4 y linfocitos B maduros; estos últimos producen anticuerpos espe-cíficos contra los islotes como consecuencia de la exposición a autoantígenos.

En los individuos con riesgo genético se han estudiado extensamente los po-sibles desencadenantes ambientales de la autoinmunidad contra las células insula-res. Algunos desencadenantes propuestos son infecciones, introducción prematu-ra de ciertos componentes dietéticos (leche de vaca, gluten), déficit de vitamina D,


Clasifi cación de la diabetes 21

compuestos de nitrosamina, vacunas y muchos otros. En la mayoría de los casos, la evidencia es conflictiva. La mayor incidencia de DM1 asociada a asma y alergias ha suscitado de nuevo la «hipótesis de la higiene», que sugiere que la menor ex-posición a agentes infecciosos en los primeros años de la vida puede desplazar las vías inmunitarias hacia la autoinmunidad o la alergia.

A veces, aunque no siempre, es fácil determinar que un paciente con un diag-nóstico nuevo de diabetes presenta una DM1. Una presentación clásica sería un niño delgado que refiere unos pocos días o semanas de síntomas hiperglucémicos que después progresan a cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo, la enferme-dad puede manifestarse a cualquier edad, y muchos adultos tienen una forma de presentación más indolente. Algunos adultos muestran una hiperglucemia leve que puede responder a los agentes orales durante meses o incluso varios años antes de progresar a un déficit absoluto de insulina que requiera su reposición, un pro-ceso conocido como diabetes autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoim-mune diabetes of adults [LADA]). Los individuos con riesgo de DM1 no han escapado a la epidemia de sobrepeso y obesidad que viven las sociedades industrializadas, de modo que una DM1 de novo en un niño o un adulto con sobrepeso puede confun-dirse con una DM2. Por último, tal como se discutirá más adelante, la cetoacidosis (incluso la no provocada) puede aparecer en pacientes que, por lo demás, tienen fenotípicamente DM2. Las pruebas de autoanticuerpos pueden ser útiles cuando no está claro el tipo de diabetes: es probable que tengan DM1 los pacientes con uno o más anticuerpos dirigidos contra los islotes.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La DM2 es la forma más prevalente de diabetes y representa ~ 90-95 % de todos los casos. Es una enfermedad heterogénea caracterizada por resistencia periférica a la insulina, regulación anormal de la producción hepática de glucosa y un decli-ve de la función de las células beta que conduce finalmente a insuficiencia celular beta. La resistencia a la insulina está presente en las personas predispuestas a DM2 antes del inicio de la hiperglucemia, lo que puede sugerir que la resistencia a la in-sulina es la anomalía primaria responsable del desarrollo de la diabetes. La función defectuosa de las células beta también está presente en los individuos con predia-betes y tolerancia a la glucosa alterada (TGA), así como en familiares de primer grado de personas con diabetes que tienen concentraciones plasmáticas de glu-cosa normales. Por consiguiente, aunque persiste una cierta controversia sobre el defecto primario en la DM2, los dos defectos están presentes en casi todos los in-dividuos con el trastorno, a menudo desde una etapa preclínica temprana.

La DM2 está causada por interacciones complejas entre factores ambientales y genéticos adversos. Varios factores de riesgo consisten en características fenotípicas comunes y fácilmente medibles, como sobrepeso y obesidad, hipertensión, niveles elevados de triglicéridos y estilo de vida sedentario. La prevalencia de DM2 aumen-ta con la edad; sin embargo, también se está incrementando la prevalencia en los



niños. Entre el 8 y el 45 % de los niños con un nuevo diagnóstico de diabetes tie-nen DM2, sobre todo en poblaciones adolescentes de minorías étnicas en compara-ción con la de blancos no hispanos. La mayoría de los pacientes con esta forma de diabetes son obesos, y la obesidad causa por sí misma un cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos según los criterios tradicionales de peso pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal, distribuida predominan-temente en la región abdominal; este fenómeno es común en muchas poblaciones asiáticas. La prevalencia de DM2 es mayor en las poblaciones no caucásicas. Se es-tima que la probabilidad de tener diabetes entre los afroamericanos y los hispanos es 1,5-1,7 y 2 veces mayor, respectivamente, que entre los blancos no hispanos.

La evidencia epidemiológica, observacional y experimental sugiere un papel de los genes en el desarrollo de DM2, a juzgar por la variación étnica en la prevalen-cia, una tasa de concordancia del 60-90 % en gemelos idénticos y la fuerte agre-gación familiar. Mediante análisis de genes candidatos y estudio del genoma com-pleto, se han identificado múltiples genes que se asocian al riesgo de desarrollar diabetes o al riesgo de complicaciones diabéticas. Con la excepción de formas mo-nogénicas específicas de la enfermedad –que podrían ser consecuencia de defectos confinados esencialmente a las vías que regulan la acción de la insulina en múscu-lo, hígado y grasa, o defectos en la función secretora de insulina en las células beta pancreáticas–, existe un consenso emergente en que las formas comunes de DM2 son de naturaleza poligénica y están causadas por una combinación de resistencia a la insulina, secreción anormal de insulina y otros factores. Los estudios de geno-ma completo han identificado numerosas regiones en muchos cromosomas dife-rentes que están ligadas a la diabetes. La contribución al riesgo de enfermedad de cualquiera de estos factores genéticos es pequeña (típicamente, un incremento del riesgo < 1,5 veces) y menos fuerte que la de los factores ambientales.

La presentación clínica de la DM2 es heterogénea, con una amplia variabili-dad en la edad de inicio, la intensidad de la hiperglucemia asociada y el grado de obesidad. Con frecuencia, esta forma de diabetes pasa sin diagnóstico durante mu-chos años porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y, en las etapas más tempranas, a menudo no es lo suficientemente acusada para que el paciente note cualquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Por otro lado, algunos pacientes presentan de entrada hiperglucemia grave, incluso con CAD. La CAD es inusual en los pacientes con DM2 establecida; cuando se observa, acostumbra a aparecer en asociación con estrés, traumatismo u otras enfermedades, como infecciones. En los últimos años, sin embargo, se ha descrito claramente que algunos niños y adul-tos con DM2 pueden manifestar inicialmente una CAD sin ninguna causa desen-cadenante1-3. En el momento de la presentación tienen una secreción y una acción de la insulina notablemente deterioradas3,4. El tratamiento intensivo de la diabetes produce una mejoría significativa en la función de las células beta y una sensibili-dad a la insulina suficiente para permitir la interrupción de la terapia insulínica al cabo de unos pocos meses de seguimiento5,6. Esta presentación clínica se ha des-crito principalmente en africanos y afroamericanos, pero también en otros grupos étnicos, y se ha catalogado en la bibliografía como DM1 idiopática (tipo 1B), dia-



betes mellitus atípica, diabetes tipo 1.5 y, en fechas más recientes, DM2 proclive a la cetosis. A pesar de su presentación con CAD, la mayoría de estos pacientes pa-recen tener DM2, debido a la presencia de obesidad, una amplia historia familiar de diabetes, una secreción mensurable de insulina y una baja prevalencia de mar-cadores autoinmunes de destrucción de las células beta.

A menudo, los pacientes con DM2 pueden ser tratados eficazmente con mo-dificaciones en el estilo de vida o agentes hipoglucemiantes orales. Al menos ini-cialmente, y en muchos casos durante toda la vida, estos individuos no necesitan terapia insulínica para sobrevivir. La naturaleza progresiva de la insuficiencia de las células beta que caracteriza a la enfermedad implica que muchos pacientes aca-barán necesitando terapia insulínica para controlar la hiperglucemia.

DIABETES GESTACIONAL

Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional (DMG) se definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comenzara o se reconociera ini-cialmente durante el embarazo1. Aunque la mayoría de los casos se resolvían con el parto, la definición se aplicaba con independencia de que el proceso persistiera después del embarazo, y no excluía la posibilidad de que una DM2 no reconocida u otras formas de diabetes hubieran precedido al embarazo o se hubieran inicia-do simultáneamente con él. Esta definición facilitaba una estrategia uniforme para detectar y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se reconocieron durante mu-chos años. Dado que la epidemia vigente de obesidad y diabetes ha provocado más DM2 entre las mujeres en edad fértil, también ha aumentado el número de muje-res embarazadas con DM2 previamente no diagnosticada.

Después de las deliberaciones mantenidas en el período 2008-2009, los Inter-national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) reco-mendaron que las mujeres de alto riesgo en las que, utilizando los criterios conven-cionales, se detectara diabetes en su primera visita prenatal recibieran el diagnóstico de diabetes franca no gestacional, y que la DMG se utilizara para describir la hiper-glucemia que se desarrolla en las etapas intermedias del embarazo. La American Diabetes Association (ADA) promulgó posteriormente esta misma recomendación. Alrededor del 7 % de todos los embarazos (entre el 1 y el 14 %, dependiendo de la población estudiada y las pruebas diagnósticas empleadas) están complicados por DMG, lo que se traduce en más de 200.000 casos anuales en Estados Unidos.

El embarazo está marcado normalmente por una resistencia a la insulina, sig-nificativa y progresiva, que empieza hacia las 20 semanas de gestación. Se cree que la resistencia a la insulina es debida principalmente a hormonas antiinsulínicas se-gregadas por la placenta, dado que se resuelve rápidamente después del parto. En las mujeres normales, las células beta pancreáticas aumentan la secreción de insu-lina para compensar esta resistencia a la insulina y preservar la normoglucemia. Varios estudios meticulosos en mujeres que desarrollaron DMG han demostrado que la mayoría tienen una resistencia a la insulina crónica que precede al embara-



zo (y continúa después de él). Estas mujeres son capaces de incrementar la secre-ción de insulina en respuesta a la resistencia adicional a la insulina adquirida duran-te el embarazo, pero dicho incremento sigue una curva de sensibilidad-secreción de insulina ~ 50 % menor que en las mujeres embarazadas sin DMG.

El antecedente de DMG es un factor de riesgo importante para el posterior desarrollo de DM2; así, se han descrito un riesgo cercano al 50 % a los 10 años del embarazo y un riesgo a largo plazo de hasta el 70 %. Los factores de riesgo de DMG se solapan con los de DM2 (obesidad, edad avanzada, etnia no caucásica), y se ha constatado una disfunción progresiva de las células beta pancreáticas en mujeres hispanas que desarrollan hiperglucemia después de un embarazo con DMG. Con-siderados en conjunto, estos datos sugieren que la DMG podría considerarse una DM2 incipiente que, cronológicamente, se descubre durante el estrés metabólico del embarazo.

Hay controversia sobre cómo diagnosticar la DMG (y, por lo tanto, cómo clasi-ficar a las mujeres que tienen esta forma de diabetes). Hace cinco décadas se ela-boraron los primeros criterios diagnósticos para identificar a las mujeres con alto riesgo de desarrollar posteriormente DM2. Con el reconocimiento de que la DMG se asociaba a resultados maternos, fetales y neonatales adversos, el cribado y el diagnóstico evolucionaron con el fin de identificar los embarazos de alto riesgo. No había un consenso mundial acerca de los métodos de evaluación o los umbra-les de glucemia. El estudio internacional Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) demostró una relación lineal entre múltiples resultados del em-barazo y los valores de glucemia en ayunas, al cabo de una hora y a las dos horas durante una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g efectuada a las 24-28 se-manas de gestación. La falta de cualquier umbral inequívoco por encima del cual las tasas de resultados adversos se aceleraran notablemente significaba que un diag-nóstico dicotómico de DMG era un tanto arbitrario.

Un grupo de trabajo convocado por los IADPSG examinó detalladamente los datos del HAPO y propuso que se diagnosticara DMG cuando cualquiera de los tres valores en la SOG estuviera por encima del punto en el que las tasas de re-sultados perinatales adversos (en particular, macrosomía y adiposidad neonatal) fueran 1,75 veces mayores que las tasas de resultados adversos en las mujeres del estudio HAPO con valores medios de glucemia. Una serie de países adoptaron posteriormente los criterios de los IADPSG. Sin embargo, estos criterios iden-tificarían como DMG a un número significativamente mayor de embarazos, y persiste la controversia sobre si el tratamiento de la hiperglucemia leve en el em-barazo reduce sustancialmente resultados adversos importantes. Muchos países no han modificado sus criterios anteriores, y en Estados Unidos tanto el American College of Obstetrics and Gynecology como un panel de consenso de los Natio-nal Institutes of Health recomendaron mantener los criterios diagnósticos más an-tiguos. La ADA, aduciendo la incertidumbre en este campo, recomienda actual-mente que se utilicen los métodos y criterios anteriores, o bien los de los IADPSG, para el cribado y diagnóstico de la DMG.



OTROS TIPOS DE DIABETES

La categoría de «otros» incluye muchos trastornos asociados a hiperglucemia, aun-que la mayoría son excepcionales. Se presenta a continuación un resumen de va-rias clases genéricas.

DIABETES MONOGÉNICAS

Defectos genéticos de las células beta

Varias formas de diabetes se asocian a defectos monogénicos en la función de las células beta. Estas formas de diabetes se heredan de manera autosómica domi-nante, se caracterizan generalmente por el inicio de hiperglucemia a una edad temprana (normalmente < 25 años de edad) y, en consecuencia, se conocen como diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM; maturity-onset diabetes of the young [MODY]). Hasta ahora se han identificado anomalías en seis loci genéticos en cro-mosomas diferentes. La forma más común se asocia a mutaciones en el cromoso-ma 12, en un factor hepático de transcripción denominado factor nuclear de he-patocitos (HNF)-1α. Una segunda forma se asocia a mutaciones en el gen de la glucocinasa, en el cromosoma 7p, y da lugar a una molécula defectuosa de glucoci-nasa, el «sensor de la glucosa» para las células beta. Otras formas menos habitua-les derivan de mutaciones en distintos factores de transcripción, como HNF-4α, HNF-1β, factor promotor de insulina (IPF) 1 y NeuroD1.

La mayoría de los niños con diabetes diagnosticada durante los seis prime-ros meses de vida tienen diabetes monogénica y no DM1 autoinmune. La llama-da «diabetes neonatal» puede ser transitoria o permanente. El defecto genético más común que causa enfermedad transitoria es un defecto en la impronta gené-tica de ZAC/HYAMI, mientras que la diabetes neonatal permanente refleja mayo-ritariamente un defecto en el gen que codifica la subunidad Kir6.2 de los canales de potasio sensibles a trifosfato de adenosina (KATP) de las células beta. Diagnosti-car esta última variante tiene implicaciones, ya que los niños pueden ser tratados adecuadamente con sulfonilureas.

Defectos genéticos en la acción de la insulina

En casos esporádicos, la diabetes es consecuencia de anomalías determinadas ge-néticamente en la acción de la insulina. Las alteraciones metabólicas asociadas a mutaciones del receptor de insulina pueden variar desde hiperinsulinemia e hi-perglucemia discreta hasta diabetes grave. Algunos individuos con estas mutacio-nes tienen acantosis nigricans, y las mujeres pueden mostrar virilización y ovarios poliquísticos. El leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos sín-dromes pediátricos con mutaciones en el gen del receptor de insulina que causan



una resistencia a la insulina extrema. El primero incluye rasgos faciales caracte-rísticos y acostumbra a ser mortal en la lactancia, mientras que el segundo se aso-cia a anormalidades de los dientes y uñas e hiperplasia de la glándula pineal. En los pacientes con diabetes lipoatrófica resistente a la insulina no pueden demos-trarse alteraciones en la estructura y la función del receptor de insulina, lo que implica que los defectos deben residir en vías de transducción de señales posre-ceptor.

Enfermedades del páncreas exocrino

Cualquier proceso que lesione el páncreas de forma difusa puede causar diabetes. Entre los procesos adquiridos destacan los siguientes: pancreatitis, traumatismo, infección, pancreatectomía y carcinoma pancreático. Con la excepción del último ejemplo, la «sabiduría popular» indica que la lesión del páncreas debe ser extensa para que se desarrolle diabetes. Los adenocarcinomas que sólo afectan a una pe-queña porción del páncreas se han asociado a diabetes, lo que implica mecanis-mos que van más allá de la simple reducción de la masa de células beta. Ciertos de-fectos genéticos, como la fibrosis quística y la hemocromatosis, también pueden dañar las células beta y deteriorar la secreción de insulina. La DRFQ es frecuen-te en adolescentes y adultos con fibrosis quística. Comparte características fenotí-picas tanto con la DM1 como con la DM2, tanto por la disfunción o pérdida de las células beta como por la resistencia a la insulina, lo que se relaciona quizá con inflamación crónica.

Endocrinopatías

Las cantidades excesivas de hormonas antagonistas de la insulina (p. ej., acromega-lia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) pueden causar diabe-tes. Esto afecta generalmente a individuos con defectos preexistentes en la secre-ción de insulina, y la hiperglucemia se resuelve habitualmente cuando se corrige el exceso hormonal. Los somatostatinomas y la hipopotasemia inducida por aldos-teronomas pueden causar diabetes, al menos en parte, al inhibir la secreción de in-sulina. La hiperglucemia acostumbra a resolverse después de la extirpación satis-factoria del tumor.

Diabetes inducida por fármacos o productos químicos

Ciertas toxinas raras, como el veneno de rata Vacor, y la administración de penta-midina intravenosa pueden destruir para siempre las células beta. Los diuréticos tiazídicos en altas dosis se asocian al desarrollo de DM2, como consecuencia qui-zá de la hipopotasemia, pero no así las dosis más bajas utilizadas en la práctica ac-tual. En la práctica clínica, algunas causas comunes de hiperglucemia inducida por fármacos son los glucocorticoides, el ácido nicotínico y antipsicóticos atípicos. Los pacientes que desarrollan hiperglucemia cuando reciben estos fármacos suelen te-



ner factores de riesgo de DM2. Tal como ocurre con la DMG, esto puede repre-sentar el descubrimiento de una DM2 latente. Los pacientes que reciben inter-ferón alfa pueden desarrollar enfermedades autoinmunes de la glándula tiroidea y otros órganos, como diabetes con déficit grave de insulina asociada a anticuerpos contra las células insulares. El uso de estatinas se ha asociado al desarrollo de DM2, sobre todo en pacientes con prediabetes subyacente, a través de mecanismos des-conocidos.

Formas inusuales de diabetes de mediación inmunitaria

El síndrome de la persona rígida (stiff-man syndrome) es un trastorno autoinmu-ne del sistema nervioso central que se caracteriza por rigidez de los músculos axia-les con espasmos dolorosos. Los pacientes acostumbran a tener títulos elevados de autoanticuerpos contra la GAD, y aproximadamente un tercio desarrollarán dia-betes. Los anticuerpos contra el receptor de insulina, que se encuentran a veces en pacientes con lupus u otras enfermedades autoinmunes, pueden causar diabetes al fijarse al receptor de insulina, bloqueando así la unión de la insulina con su recep-tor en los tejidos diana. En algunos casos, sin embargo, estos anticuerpos pueden actuar como agonistas de la insulina y provocar hipoglucemia.

Otros síndromes genéticos que se asocian a veces con diabetes

Algunos síndromes genéticos que se acompañan de una mayor incidencia de dia-betes son las anomalías cromosómicas propias del síndrome de Down, el síndro-me de Klinefelter y el síndrome de Turner. El síndrome de Wolfram es un tras-torno autosómico recesivo que se caracteriza por diabetes con déficit de insulina, ausencia de células beta en la autopsia, diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia óptica y sordera neural.

CONCLUSIÓN

Aunque hay múltiples causas de diabetes, la mayoría de los casos son DM1 o DM2. Aun así, el inicio clínico variable de incluso los tipos comunes de diabetes significa que la clasificación de la enfermedad no siempre es fácil. Algunas carac-terísticas que podrían inducir a considerar una clasificación alternativa de un pa-ciente son hallazgos atípicos en cuanto a edad de inicio, historia familiar, peso cor-poral o respuesta a terapias convencionales para el presunto tipo de diabetes.





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29

Los avances recientes en el conocimiento, las terapias y la tecnología han in-crementado enormemente la capacidad de los médicos para atender de for-ma efectiva a los pacientes diabéticos. A pesar de estos progresos, las per-

sonas con diabetes siguen presentando niveles subóptimos de glucemia, presión arterial y colesterol, así como complicaciones agudas y a largo plazo. Los profe-sionales sanitarios a menudo se sienten frustrados por la incapacidad de los pa-cientes para modificar su propio comportamiento, y las personas diabéticas piensan a veces que son simplemente «un valor de azúcar en sangre» para sus cuidadores. Evidentemente, hay un desfase entre las promesas y la realidad de la asistencia sa-nitaria para la diabetes. Una de las claves para corregir este desfase es un autotra-tamiento eficaz.

AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES

El autotratamiento de la diabetes comprende todas las actividades que llevan a cabo los propios pacientes para procurar los cuidados oportunos para su enfermedad; promover la salud; aumentar los recursos físicos, sociales y emocionales, y preve-nir los efectos a corto y a largo plazo de la diabetes. La educación del paciente es el primer paso esencial para que pueda tratarse a sí mismo de una manera efecti-va. Las opiniones tradicionales acerca de la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD) se basaban en la transferencia de información con el objetivo de asegurar el cumplimiento y la observancia terapéutica. En consonancia con la evidencia actual, la EATD ha evolucionado para reconocer el derecho y la respon-sabilidad de los pacientes de tomar decisiones y establecer objetivos seleccionados que tengan sentido en el contexto de su vida. También se reconoce cada vez más la necesidad de abordar las cuestiones psicosociales, como la depresión y la ansie-dad relacionadas con la diabetes, como un componente más de la EATD, teniendo en cuenta su prevalencia, el impacto sobre los resultados glucémicos y las conduc-tas de autotratamiento. En consecuencia, los objetivos actuales de la EATD son ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y, después, evaluar los costes y beneficios de dichas elecciones con el fin de afrontar las exigencias del autotra-tamiento de una enfermedad crónica compleja como la diabetes.

Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del pacienteMARTHA M. FUNNELL, MS, RN, CDEGRETCHEN A. PIATT, MPH, PHDROBERT M. ANDERSON, EDD



Aunque los pacientes necesitan una comprensión exhaustiva de la diabetes, los efectos que tiene sobre su vida y cómo modificar el propio comportamiento, no es razonable pensar que una intervención educativa puntual es adecuada para manejar la diabetes durante toda la vida. El apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD) corresponde a la asistencia continuada que los pacientes nece-sitan de los profesionales sanitarios, la comunidad, familiares y amigos y otras organizaciones pertinentes para llevar a cabo y mantener cambios conductuales y afrontar la diabetes. El AATD incorpora la provisión de los recursos emocio-nales, conductuales, clínicos, psicológicos y tangibles que los pacientes necesi-tan para ser capaces de manejar eficazmente su enfermedad. Algunas estrategias que permiten proporcionar apoyo continuado para el autotratamiento son las si-guientes:

◾ Valorar el conocimiento, los comportamientos, la confianza, las dotes de afrontamiento y las barreras que tiene el paciente para el autotratamiento.

◾ Incorporar intervenciones efectivas y apoyo continuado por parte de fami-liares, compañeros y profesionales.

◾ Incorporar estrategias que incluyan una comunicación efectiva para ayudar a los pacientes a afrontar la ansiedad que deriva con frecuencia de las múl-tiples exigencias físicas, emocionales y de autotratamiento que supone vivir con diabetes.

◾ Asegurar que la planificación de la asistencia y la resolución de proble-mas se lleven a cabo en colaboración con un equipo de profesionales sa-nitarios.

◾ Rediseñar los patrones de práctica y los sistemas de asistencia sanitaria para ser más capaces de proporcionar educación y apoyo continuados a pacien-tes que deben vivir para siempre con una enfermedad crónica.

EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES

Debido al corpus creciente de evidencia sobre la importancia del apoyo continua-do para el autotratamiento después de la EATD, el título de los criterios nacio-nales sobre autotratamiento de la diabetes se modificó en su última revisión a fin de tener en cuenta ambos elementos: Criterios Nacionales de Educación y Apoyo para el Autotratamiento de la Diabetes (E/AATD). Estos criterios fueron elabora-dos por organizaciones fundamentales en el campo de la diabetes, que se basaron en una revisión de la evidencia.

Las revisiones y metaanálisis más recientes indican que la E/AATD es eficaz para mejorar los resultados metabólicos, la calidad de vida y las dotes de afronta-miento saludable; aumentar el uso de servicios primarios y preventivos, y reducir los costes relacionados con la diabetes, al menos a corto plazo. Cuanto más tiem-po se pasa con el educador en diabetes, más se incrementa el efecto. Además, las intervenciones de E/AATD que integran los aspectos fisiológicos, conductuales y


Papel de la educación en diabetes en el tratamiento del paciente 31

psicosociales de la diabetes son más efectivas que los programas que se centran es-trictamente en el conocimiento.

La EATD está disponible principalmente a través de programas para gru-pos de pacientes ambulatorios, que ofrecen a menudo los hospitales u organiza-ciones comunitarias. Los programas que logran el American Diabetes Associa-tion (ADA) Recognition o la American Association of Diabetes Educators (AADE) Accreditation por cumplir los criterios en cuanto a proceso, estructura y resul-tados son elegibles para facturar los servicios educativos y recibir reembolso de los Centers for Medicare and Medicaid Services u otras instituciones financie-ras. Tanto el ADA Recognition como la AADE Accreditation certifican que el programa cumple los criterios de calidad y puede ser reembolsado por sus ser-vicios.

PROVISIÓN DE EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES

Las áreas esenciales de contenido se han definido en los Criterios Nacionales de E/AATD (tabla 1). Estas áreas de contenido se redactaron en términos de compor-tamientos para maximizar la creatividad por parte del educador y permitir que los programas equiparen la instrucción y la metodología con la cultura, el nivel edu-cativo y otras necesidades de las poblaciones a las que van dirigidos. Las áreas con-cretas de contenido que se proporcionan a cada paciente individual se basan en una valoración de las necesidades, las prioridades personales, el estilo de aprendizaje, las influencias culturales, el conocimiento en temas de salud y el estilo de afronta-miento. La evaluación de la eficacia de la E/AATD se basa en el logro por parte del paciente de sus objetivos seleccionados de cambio conductual, control meta-bólico y resultados psicosociales y otros.

Tabla 1. Áreas recomendadas de contenido para la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD) y el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD)

◾ Describir el proceso patológico de la diabetes y las opciones de tratamiento

◾ Incorporar el tratamiento nutricional en el estilo de vida

◾ Incorporar la actividad física en el estilo de vida

◾ Utilizar la medicación con seguridad y para obtener una eficacia terapéutica máxima

◾ Controlar la glucosa sanguínea y otros parámetros, e interpretar y utilizar los resultados

para tomar decisiones sobre el autotratamiento

◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones agudas

◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones crónicas

◾ Desarrollar estrategias personales para abordar las cuestiones y preocupaciones psicosociales



Cualquier profesional sanitario que proporcione educación sobre la diabetes es un «educador en diabetes». Un educador en diabetes es un profesional sani-tario que tiene un conocimiento especializado y experiencia práctica en la educa-ción para el control de la diabetes y que ha superado un examen planteado por el National Certification Board for Diabetes Education. Los Board-Certified-Ad-vanced Diabetes Managers son personal de enfermería de práctica avanzada, die-tistas o farmacéuticos que han superado un examen aplicado conjuntamente por el American Nurses Credentialing Center y la American Association of Diabetes Educators.

PAPEL DEL PROVEEDOR EN LA EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES

Los modelos de asistencia para enfermedades crónicas, incluido el modelo de asis-tencia crónica, se diseñaron para abordar la epidemia de enfermedades crónicas y coadyuvar a su tratamiento. El modelo de asistencia crónica incluye seis elemen-tos (sistemas sanitarios, políticas y recursos de la comunidad, apoyo para el auto-tratamiento, diseño de los sistemas de dispensación, apoyo a las decisiones y siste-mas de información clínica) que, cuando se implementan satisfactoriamente, dan lugar a una implicación más activa de los pacientes, que trabajan en asociación con un equipo de práctica proactivo. Así, el tratamiento efectivo de la diabetes se pro-duce a nivel individual, de práctica y de sistema. Aunque no es realista esperar que los proveedores proporcionen una EATD exhaustiva en el contexto de una prác-tica ajetreada, tienen un papel esencial que desempeñar en la provisión de EATD y AATD.

Empezando en el mismo momento del diagnóstico, los proveedores deben ofrecer mensajes clave acerca de la diabetes, su tratamiento y el valor de la EATD y el AATD. Algunos mensajes clave para los pacientes y sus familiares son los si-guientes:

◾ Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio. ◾ La diabetes es una enfermedad que se autotrata, lo que significa que el cui-

dado cotidiano está en sus manos. La E/AATD puede ayudarle a tomar de-cisiones informadas y juiciosas en su quehacer diario, enseñarle a afrontar la diabetes y realizar cambios en sus comportamientos de salud.

◾ Las decisiones que tome cada día tendrán un impacto importante sobre su salud y calidad de vida en el futuro. Supone una gran responsabilidad y mu-cho trabajo, pero merece la pena el esfuerzo. Las complicaciones a largo pla-zo de la diabetes no son inevitables.

◾ Es habitual tener sentimientos conflictivos por el hecho de vivir con dia-betes. Una asociación colaborativa entre la persona diabética, su familia y el equipo de asistencia sanitaria es esencial para lograr apoyo continuado y las estrategias que se necesitan a fin de llevar una vida larga y saludable.



Debido al énfasis creciente en la toma compartida de decisiones y la implica-ción del paciente, también es útil discutir los papeles del paciente y del proveedor en el cuidado de la diabetes. Puesto que el cuidado de las enfermedades crónicas difiere de la asistencia para enfermedades agudas, muchos pacientes no habrán ex-perimentado lo que supone trabajar de forma cooperativa con un equipo de asis-tencia sanitaria. Es importante subrayar que la persona con diabetes es la prin-cipal responsable de la toma de decisiones y del cuidado diario de la enfermedad. Desarrollar un plan asistencial realmente viable exige combinar el conocimiento del proveedor acerca de la diabetes con el concepto que tengan los pacientes de sus propios objetivos y prioridades. Un plan que no esté funcionando no es un re-flejo negativo del paciente o del proveedor: simplemente debe revisarse utilizan-do lo que se ha aprendido con la experiencia.

Los proveedores también deben subrayar la importancia de la E/AATD para el autotratamiento satisfactorio y la toma compartida de decisiones, y ofrecer activamente la derivación a programas aprobados de E/AATD y dietistas homo-logados. Los pacientes valoran las opiniones y recomendaciones de los médicos. Los proveedores deben lograr que los pacientes comprendan que la E/AATD es una inversión acertada en su salud futura y que les proporcionará el conoci-miento que necesitan para tomar decisiones informadas mientras se cuidan día a día.

Los proveedores pueden reconocer lo difícil que es vivir con diabetes y re-forzar la educación que ya se ha proporcionado basándose en la retroalimenta-ción del paciente y el programa de E/AATD. Aunque la mayoría de las prácti-cas no permiten ofrecer una E/AATD exhaustiva, los clínicos pueden aprovechar «momentos didácticos» que se presentan durante cualquier encuentro con un paciente. Por ejemplo, señalar las áreas de riesgo durante una exploración de los pies o establecer el nexo entre cardiopatía y diabetes al revisar los resulta-dos de laboratorio son momentos educativos de enorme relevancia. En la tabla 2 se enumeran algunas estrategias específicas que pueden utilizarse con pacientes concretos.

Los médicos no sólo pueden asegurarse de que los pacientes reciban E/AATD, sino que también pueden diseñar sus prácticas para facilitar el apoyo ininterrum-pido al autotratamiento. Incluir a un educador en diabetes en la práctica o los mode-los, como las instituciones médicas centradas en el paciente que incorporan a miem-bros del equipo designados y formados para proporcionar asistencia continuada, es compatible con las recomendaciones recientes para la E/AATD y para mejorar la dispensación de cuidados crónicos.

Aunque la EATD y el AATD funcionan mejor cuando los proporciona un equi-po de profesionales sanitarios, no es necesario que este equipo trabaje en el mis-mo ámbito o asuma papeles tradicionales. Un mejor uso de la tecnología permite que equipos «virtuales» trabajen y se comuniquen eficazmente entre sí y con los pacientes. La tabla 3 enumera algunas estrategias que se han demostrado efectivas para facilitar la educación y el apoyo continuado al autotratamiento en una diver-sidad de contextos clínicos.



CONCLUSIÓN

Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio y pueden causar complicacio-nes agudas y a largo plazo que reduzcan la calidad y la duración de la vida de los pacientes. Los pacientes toman a diario múltiples decisiones que afectan directa-mente a sus resultados de salud, y experimentan las consecuencias de sus eleccio-nes cotidianas y sus esfuerzos de autocuidado. La clave para corregir el desfase en-tre las promesas y la realidad de la asistencia para la diabetes es el desarrollo de relaciones colaborativas y prácticas centradas en el paciente que apoyen los esfuer-

Tabla 2. Estrategias eficaces basadas en el proveedor para apoyar el autotratamiento

◾ Subrayar la importancia de tomarse en serio la diabetes

◾ Subrayar la importancia tanto de la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD)

como el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD) continuado

◾ Subrayar la importancia del papel del paciente en el autotratamiento

◾ Reforzar la educación proporcionada en el programa de EATD

◾ Empezar cada visita solicitando al paciente que identifique sus preocupaciones, dudas

y progresos hacia los objetivos metabólicos y conductuales que se ha establecido

◾ Valorar y abordar los temores y preocupaciones identificados por el paciente

◾ Pedir la opinión del paciente acerca de los resultados de la monitorización de la glucemia

a domicilio y otros parámetros de laboratorio y de resultados

◾ Revisar y corregir el plan asistencial, si es necesario, de acuerdo con la valoración que hagan

de su efectividad tanto el paciente como el proveedor

◾ Proporcionar información vigente sobre los costes y beneficios de las opciones terapéuticas

y conductuales con el fin de promover la toma compartida de decisiones

◾ Aprovechar los «momentos didácticos» que aparecen durante cada visita

◾ Pedir al paciente que, al final de cada visita, le explique a usted lo que han comentado

◾ Pedir al paciente que identifique una cosa que hará de forma distinta para controlar la diabetes

antes de la próxima visita

◾ Establecer una asociación con el paciente y sus familiares a fin de desarrollar objetivos

cooperativos

◾ Proporcionar información sobre estrategias de cambio de comportamiento y resolución

de problemas para ayudar al paciente a superar las barreras del autotratamiento

◾ Apoyar y facilitar los esfuerzos del paciente en su papel de máximo responsable decisorio

sobre el autotratamiento

◾ Fomentar el uso de ejercicios de autotratamiento, como medir la glucemia antes y después

del ejercicio, o antes y dos horas después de una comida, para ayudar al paciente a comprender

las consecuencias metabólicas de sus decisiones

◾ Abandonar los modelos de asistencia tradicionales y disfuncionales (p. ej., cumplimiento y

observancia terapéutica; asistencia centrada en el proveedor)

Fuente: Adaptado de: Funnell MM, Anderson RM. Patient empowerment. En: Psychology in Diabetes Care, 2ª ed.,

FJ Snoek y TC Skinner, eds. West Sussex (RU), John Wiley & Sons, 2005; 95-108.



zos de autotratamiento. Una E/AATD eficaz reconoce el papel del paciente como colaborador, responsable de la toma de decisiones y experto en su propia vida, y le proporciona apoyo continuado para el autotratamiento. La E/AATD puede con-tribuir a aliviar la carga que supone la diabetes en su práctica al ayudar a los pacien-tes a convertirse en participantes activos e informados en su propio cuidado. Los miembros de un programa homologado de EATD pueden convertirse en un recur-so valioso para usted, sus pacientes y su personal. En su área de influencia, puede encontrar un programa de E/AATD homologado por la ADA en www.diabetes.org, y un educador en diabetes en www.aadenet.org.

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Tabla 3. Estrategias eficaces basadas en la práctica para apoyar el autotratamiento

◾ Utilizar medidas continuas de control de calidad para desarrollar, implementar, mantener

y mejorar la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD) y el apoyo

para el autotratamiento de la diabetes (AATD) y la práctica

◾ Crear un modelo asistencial centrado en el paciente

◾ Incorporar la gestión asistencial en su práctica para proporcionar E/AATD

◾ Relacionar el apoyo al autotratamiento del paciente con el apoyo al proveedor (p. ej., uso

del historial médico electrónico [HME], flujo de pacientes, logística)

◾ Complementar el apoyo al autotratamiento con tecnología de la información

◾ Crear un equipo con otros profesionales sanitarios, dentro de su sistema o área de práctica,

que tengan experiencia o formación adicionales en aspectos educativos, conductuales,

psicosociales o clínicos de la asistencia para la diabetes

◾ Incorporar en su práctica a un educador en diabetes. La evidencia demuestra que esto

es rentable y puede mejorar los resultados clínicos y conductuales

◾ Ayudar al paciente a establecer un objetivo de comportamiento que seleccione él mismo,

que se incorpore en el HME y que puedan reforzar todos los miembros del equipo

◾ Crear un entorno centrado en el paciente que incorpore el apoyo al autotratamiento de todo

el personal y que se integre en el flujo de la visita



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37

La terapia nutricional (TN) es un componente esencial de la prevención de la diabetes, el manejo de la diabetes existente y la prevención y retra-so de las complicaciones diabéticas. En las personas con una diabetes me-

llitus tipo 2 (DM2) de nuevo diagnóstico, los niveles de hemoglobina glucosila-da (HbA1c) a menudo disminuyen un 1-2 % durante las 6-12 semanas siguientes al inicio de la TN. Además, la TN es eficaz para reducir la presión arterial, mejorar el perfil lipídico y promover la pérdida de peso. La TN es el tratamiento de pri-mera línea para la DM2; sin embargo, a medida que progresa la diabetes, habitual-mente debe añadirse medicación como adyuvante de la TN. Disponiendo de una herramienta de tratamiento tan clínicamente significativa, ¿por qué muchos pro-fesionales sanitarios no fomentan su uso generalizado? Quizá porque no son cons-cientes de la eficacia de la TN. Quizá porque algunos piensan que es demasia-do difícil seguir una «dieta». Quizá porque no se ha establecido un proceso de derivación para TN. Quizá porque los profesionales sanitarios o sus pacientes no creen que la TN pueda reembolsarse. El presente capítulo aborda todas es-tas cuestiones, de forma que los pacientes puedan obtener los beneficios com-pletos de la TN.

VISIÓN GENERAL DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

El objetivo último de la TN para la diabetes es que las personas afectadas se sien-tan cómodas y confiadas al tomar cada día decisiones alimentarias que contribuyan a mejorar su control metabólico. Este objetivo se logra mediante el desarrollo de un plan dietético personalizado que incorpore los alimentos preferidos de cada pa-ciente y sus patrones típicos de comida. La TN debe ser congruente con la fisiolo-gía de la fase del proceso patológico diabético (figura 1). Además, el asesoramiento y el entrenamiento sobre estrategias conductuales específicas para el individuo con-tribuyen a alcanzar los objetivos a corto y a largo plazo relacionados con la TN.

La tabla 1 enumera los objetivos de la TN. Puesto que el 75 % de los falleci-mientos entre individuos diabéticos se atribuye a enfermedad cardiovascular, es crítico que el foco de la asistencia médica se amplíe más allá del control glucémi-co. El primer objetivo engloba la base de la atención de la diabetes: el control de

Terapia nutricionalANNE DALY, MS, RDN, BC-ADM, CDEMARGARET A. POWERS, PHD, RD, CDE



la HbA1c, la presión arterial y el colesterol. La TN es el tratamiento de primera lí-nea para abordar las elevaciones en cada una de estas áreas, e intensifica la eficacia de la medicación cuando es necesaria. La tabla 2 detalla la efectividad de la TN para reducir la glucemia, la presión arterial y el colesterol.

La farmacoterapia para la diabetes coadyuva a la TN y debería prescribirse de forma que encaje con los horarios de las comidas y los patrones alimentarios. La medicación no debería obligar a un individuo a comer a horas inusuales o intem-pestivas, o consumir un exceso de alimento para prevenir la hipoglucemia causa-da por una medicación excesiva. Es típico –y cabe esperar– que las necesidades de medicación de un paciente con DM2 se vuelvan más complejas a medida que pro-grese la diabetes. A la larga se necesitarán combinaciones de agentes orales o fárma-cos no insulínicos inyectables, y el 40-60 % de los pacientes requerirán insulina. Seguir confiando en la TN exclusivamente, o en la TN y un agente antidiabético, para lograr el control glucémico tal vez no sea suficiente para alcanzar el control glucémico deseado. Conforme progresa la farmacoterapia, debe evaluarse conti-nuamente la TN, y puede ser necesario modificarla (figura 1).

La tabla 3 resume los mensajes nutricionales esenciales que se aplican a todas las personas con diabetes y que serían útiles para alcanzar los objetivos de la TN citados anteriormente.

Las tablas 4 y 5 esbozan los principios de la TN para la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en comparación con la DM2. La tabla 6 resume algunas preguntas planteadas con frecuencia sobre la TN para la diabetes.

Tabla 1. Objetivos de la terapia nutricional

1. Promover y apoyar patrones saludables de alimentación, haciendo hincapié en porciones

apropiadas de una diversidad de alimentos ricos en nutrientes, para mejorar la salud en general

y, concretamente, alcanzar los siguientes objetivos recomendados:

◾ Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7,0 %

◾ Presión arterial < 140/80 mmHg

◾ Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl; triglicéridos

< 150 mg/dl; colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) > 40 mg/dl

en los varones y > 50 mg/dl en las mujeres.

2. Alcanzar y mantener los objetivos de peso corporal

3. Retrasar y prevenir las complicaciones de la diabetes

4. Abordar las necesidades nutricionales individuales de acuerdo con las preferencias personales

y culturales, el conocimiento en temas de salud, el acceso a alimentos saludables y

la disposición y capacidad para llevar a cabo cambios de comportamiento, así como

los obstáculos para el cambio

5. Mantener el gusto por comer proporcionando mensajes positivos acerca de las opciones

alimentarias y limitándolas tan sólo cuando así lo indique la evidencia científica

6. Proporcionar a las personas diabéticas herramientas prácticas para la planificación diaria

de las comidas, en vez de centrarse en macronutrientes, micronutrientes y alimentos individuales


Terapia nutricional 39

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Algunos estudios clínicos fundamentales, como el Diabetes Prevention Program (DPP), llegaron a la conclusión de que la incidencia de DM2 puede reducirse el 58 % entre los individuos con riesgo que participan en programas estructura-dos de intervención sobre el estilo de vida (tabla 7). Estos programas hacen hinca-pié en una ingesta reducida de grasas y energía, actividad física regular y contacto frecuente con los participantes. La intervención se ha definido detalladamente y está disponible online2. Los profesionales de atención primaria pueden colaborar con dietistas-nutricionistas y/o programas comunitarios a fin de proporcionar a sus pacientes una asistencia similar para prevenir o retrasar el inicio de la DM2. Los dietistas-nutricionistas intervinieron en las múltiples facetas del estudio y de-sem peñaron un papel capital en su diseño y en la consecución de una reducción significativa de nuevos casos de diabetes. Mediante una intervención intensiva de estilo de vida, los participantes en el DPP lograron:

◾ Una reducción media de peso del 7 % al cabo de un año, con mantenimien-to de una pérdida de peso del 5 % hasta los tres años.

◾ Un nivel medio de actividad física de 208 min/sem al cabo de un año y 189 min/sem a los tres años.

Tabla 2. Eficacia de la terapia nutricional en los pacientes diabéticos

Control glucémico ◾ Reducción ~ 1 % de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los pacientes con un diagnóstico

reciente de diabetes mellitus tipo 1 (DM1)

◾ Reducción ~ 2 % de la HbA1c en los pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes mellitus

tipo 2 (DM2)

◾ Reducción ~ 1 % de la HbA1c con una duración promedio de la DM2 de cuatro años

◾ Reducción de 50-100 mg/dl en la glucosa plasmática en ayunas

◾ Los resultados aparecerán entre las seis semanas y los tres meses

Lípidos (objetivo de ingesta: 7-10 % de grasas saturadas, 200-300 mg de colesterol) ◾ Reducción del 10-13 % en el colesterol total (24-32 mg/dl)

◾ Reducción del 12-16 % en el colesterol-LDL (15-25 mg/dl)

◾ Reducción del 8 % en los triglicéridos (15-35 mg/dl)

◾ Sin ejercicio, el colesterol-HDL disminuye un 7 %; con ejercicio, no disminuye

Hipertensión (objetivo de ingesta: < 2.300 mg de sodio) ◾ Reducción de 5 mmHg en la presión arterial sistólica y de 2 mmHg en la presión arterial

diastólica en los pacientes hipertensos

HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.



Estos resultados indican la posibilidad de reducir el desarrollo de diabetes y tratar otros trastornos médicos, como hipertensión e hipercolesterolemia, lo que acrecienta el impacto de las intervenciones sobre estilo de vida en los resultados de salud en general.

Hay que prestar especial atención a las personas con sobrepeso y las muje-res que han tenido diabetes gestacional. Los niños plantean retos difíciles que

Cambios en la terapia nutricional a medida que progresa la diabetes tipo 2

–15 –10 –5 0 5 10 15 20 25 30

Nivel normal

de insulina

Resistencia a la insulina

Déficit de insulina

Años

Prediabetes Diabetes tipo 2

tempranaDiabetes tipo 2

tardía

Terapia nutricional

Prediabetes Diabetes tipo 2 temprana Diabetes tipo 2 tardía

Focalizado en

la nutrición

(alimentación)

Guías de comida

saludable

◾ My Plate / dieta

DASH / dieta

mediterránea

Ingesta constante de hidratos

de carbono (HC)a

◾ HC distribuidos a lo largo

del día

◾ 3 comidas y 0-2 tentempiés

al día

– Por comida, 2-4 raciones

de HC (30-60 g HC)b

– Por día, al menos

9 raciones de HC

(130 g HC)

Cociente (ratio) insulina/HC

◾ Al principio, una ingesta

constante de HC con

insulina constante

◾ Para maximizar

la terapia, cuando

el paciente esté

preparado, avanzar

de recuento de HC

a cociente (ratio)

insulina/HC

Actividad

física

Actividad regular Actividad regular (30 minutos

de actividad moderada, al

menos 5 días por semana)

Actividad regular

Control del

peso

Pérdida de peso

(5-7 % del peso

corporal)

Control del peso (prevenir la

ganancia de peso o intentar

una pérdida del 5-7 % del

peso corporal)

Control del peso (prevenir

la ganancia de peso o

intentar una pérdida del

5-7 % del peso corporal)

a Los hidratos de carbono (HC) están presentes en una amplia variedad de alimentos, como cereales, legumbres,

féculas, frutas, zumos, leche, yogur, tentempiés y postres.b En Estados Unidos, cada ración equivale a 15 g de hidratos de carbono. En España, la equivalencia más

utilizada es 1 ración = 10 g de hidratos de carbono.

Todos los derechos reservados.

Figura 1. Equiparar la terapia nutricional con la fisiología de la enfermedad.

Fuente: Publicado con permiso del International Diabetes Center, © 2014.



implican cuestiones de salud pública y políticas escolares. Los proveedores de asistencia para la diabetes pueden contribuir sustancialmente a estas cuestiones asegurando un acceso a una alimentación y una actividad apropiadas durante todo el día.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Estados Unidos ha experimentado una epidemia de obesidad, prediabetes y diabetes durante la última década. Aproximadamente el 70 % de los estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad. La proporción con obesidad grave ha aumentado un 70 % durante este período. Cerca del 85 % de las personas diagnosticadas de DM2 tie-nen sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico. El riesgo de enferme-dad cardiometabólica y complicaciones biomecánicas aumenta en relación con el incremento del índice de masa corporal (IMC). La obesidad acrecienta la resisten-cia a la insulina y puede agravar la hipertensión y la hiperlipemia. Está justificada una intervención intensiva para tratar la obesidad en los pacientes con un diagnós-tico de diabetes, así como en los prediabéticos y los que tienen uno o más factores de riesgo de desarrollar diabetes.

El mantenimiento del peso a largo plazo plantea un desafío importante. Los programas estructurados e intensivos para un cambio en el estilo de vida, simi-lares a los empleados en los ensayos DPP y Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), producen una pérdida de peso y un mantenimiento del peso más satis-

Tabla 3. Mensajes fundamentales de nutrición para todas las personas diabéticas

1. Controlar el tamaño de las porciones para ayudar a cumplir la prescripción de hidratos

de carbono, la pérdida de peso y el mantenimiento del mismo

2. Los alimentos y bebidas que contienen hidratos de carbono y la producción endógena de

insulina son los principales determinantes del nivel de glucemia posprandial; por consiguiente,

es importante saber qué alimentos contienen hidratos de carbono (p. ej., verduras con fécula,

cereales integrales, frutas, leche y productos lácteos, verduras y azúcar)

3. Al escoger alimentos que contengan hidratos de carbono, elegir productos ricos en fibra

y densos en nutrientes, siempre que sea posible, en vez de alimentos procesados a los que

se añaden sodio, grasas y azúcares. Los alimentos y bebidas densos en nutrientes proporcionan

vitaminas, minerales y otras sustancias saludables con un número relativamente bajo de calorías.

A estos productos no se les han añadido grasas sólidas, azúcares ni féculas refinadas

4. Evitar las bebidas edulcoradas, como gaseosa, té dulce, zumos y ponches

5. Seleccionar fuentes proteicas magras y alternativas a la carne

6. Limitar el consumo de alcohol a un máximo de una copa diaria en las mujeres adultas

y dos copas diarias en los varones adultos

7. Realizar 30 minutos de actividad física cada día



factorios que el tratamiento convencional consistente en una visita inicial y, luego, dos visitas de seguimiento. El Look AHEAD, un gran ensayo clínico patrocinado por los National Institutes of Health que ha concluido recientemente, se diseñó para determinar el efecto sobre la glucemia y la prevención de complicaciones car-diovasculares que tenía un programa intensivo de intervención dirigido a modi-ficar el estilo de vida. Este estudio comprobó que el grupo con una intervención intensiva sobre el estilo de vida lograba una reducción del 5 % en el peso corpo-ral a los 11 años, y constató mejorías significativas en los niveles de condición fí-sica, HbA1c, presión arterial sistólica y diastólica, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos. Sin embargo, los niveles de colesterol li-gado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) permanecieron invariables en rela-ción con el grupo de control. El ensayo Look AHEAD demostró que una inter-vención intensiva sobre el estilo de vida permite a las personas diabéticas perder peso, reducir la necesidad de medicación y su coste, reducir el índice de apnea du-rante el sueño, mejorar el bienestar y, en algunos casos, alcanzar la remisión de la diabetes. Aunque los resultados del estudio no aportaban evidencia clara de meno-res tasas de complicaciones cardiovasculares, el Look AHEAD demostró inequí-vocamente que la atención a la actividad y la dieta puede reducir de forma segura los riesgos para la salud que se asocian habitualmente a la diabetes.

Tabla 4. Principios de la terapia nutricional para la DM1 y la DM2 que requiere insulina

◾ Aprender a cuantificar los hidratos de carbono o utilizar otra forma de planificar las comidas

para determinar la ingesta de hidratos de carbono. El objetivo de este enfoque de planificación

de las comidas es «equiparar» la insulina prandial con los hidratos de carbono consumidos

◾ Si se sigue un plan de múltiples inyecciones diarias o se utiliza una bomba de insulina:

– Administrar la insulina prandial antes de comer

– Las comidas pueden realizarse en diferentes momentos, generalmente con un desfase

de una hora respecto al momento habitual

– Si se ha realizado actividad física 1-2 horas antes de la inyección de insulina prandial,

esta dosis debe reducirse para disminuir el riesgo de hipoglucemia

◾ Si se sigue un plan de insulina premezclada:

– Las dosis de insulina deben tomarse a las mismas horas cada día

– Las comidas deben tomarse a horas similares cada día

– No deben omitirse comidas, para reducir el riesgo de hipoglucemia

– La actividad física puede provocar un nivel bajo de glucemia, dependiendo de cuándo

se realice. Conviene llevar siempre una fuente de hidratos de carbono de absorción rápida

para reducir el riesgo de hipoglucemia

◾ Si se sigue un plan de dosis fijas de insulina fija

– Comer cantidades similares de hidratos de carbono cada día para que concuerden

con las dosis establecidas de insulina

DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.



Los fármacos para perder peso pueden ser útiles en el tratamiento de los indi-viduos con sobrepeso y DM2 (o riesgo de DM2), y producen reducciones del peso del 5-10 % cuando se combinan con cambios en el estilo de vida. Estos fármacos sólo deberían emplearse en personas diabéticas que tengan un IMC > 27 kg/m2. La cirugía bariátrica puede ser un tratamiento efectivo para la obesidad, y podría considerarse en las personas diabéticas con un IMC ≥ 35 kg/m2.

La prevalencia creciente de diabetes entre los jóvenes, sobre todo adolescentes de minorías étnicas, se ha convertido en una preocupación importante. Aunque en el momento actual los datos son insuficientes para justificar cualquier recomen-dación específica sobre la prevención de la DM2 en los jóvenes, se están llevando a cabo varios ensayos clínicos. Es probable que sean beneficiosas diversas inter-venciones similares a las que han demostrado ser efectivas para la prevención de la DM2 en los adultos. El apoyo familiar es esencial para una implementación sa-tisfactoria de las intervenciones dietéticas en los pacientes jóvenes.

INICIO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

La TN debe dirigirse a objetivos e individualizarse de acuerdo con la ingesta ali-mentaria habitual y el estilo de vida de cada persona. No es adecuado prescribir

Tabla 5. Principios de la terapia nutricional para la DM2

◾ Promover una ingesta nutricional saludable en combinación con actividad física:

– Hidratos de carbono: evitar una ingesta excesiva de carbohidratos en cualquier

momento del día (constancia diaria en la cantidad de hidratos de carbono consumidos

y en el momento de la ingesta); utilizar la automonitorización de la glucemia para evaluar

la distribución de los hidratos de carbono

– Grasas: limitar los ácidos grasos saturados y trans, así como el colesterol. Para los pacientes

con niveles elevados de colesterol total y LDL, consumir 1,6-3 g/día de estanoles o esteroles

vegetales (presentes en los alimentos enriquecidos) puede reducir los niveles de colesterol

– Sodio: seguir las recomendaciones nacionales y las necesidades individuales

– Si hay sobrepeso u obesidad: modificar las calorías para controlar el peso ajustando

el tamaño de las porciones

– Aumentar la actividad física hasta los 150 minutos a la semana o los 30 minutos en la mayoría

de los días

– Controlar la glucosa sanguínea para determinar si los ajustes en los alimentos y comidas

serán suficientes para alcanzar los objetivos de glucemia o si tendrá que añadirse

medicación

◾ Añadir y anticipar farmacoterapia antidiabética, según necesidades:

– Cuando se utilicen secretagogos, la ingesta de hidratos de carbono debe mantenerse

constante cada día (cantidad y momento de consumo)

DM2: diabetes mellitus tipo 2; LDL: lipoproteínas de baja densidad.



Tabla 6. Preguntas planteadas con frecuencia acerca de la terapia nutricional para la diabetes

¿Quién debería dispensar la terapia nutricional?La complejidad de las cuestiones nutricionales requiere un esfuerzo coordinado en equipo,

incluida la persona con prediabetes o diabetes. Para alcanzar los objetivos nutricionales,

la ADA recomienda que un dietista-nutricionista –experto y experimentado en la implementación

de los principios y recomendaciones actuales sobre la diabetes– supervise la provisión de la terapia

nutricional. Sin embargo, es importante que todos los miembros del equipo, incluyendo médicos,

personal de enfermería, auxiliares y otros, conozcan la terapia nutricional, apoyen su papel

en el cuidado de la diabetes y aseguren que los pacientes tengan acceso al apoyo terapéutico

¿Hay una dieta de la ADA?No hay un plan alimentario «universal» que se aplique a todos los pacientes diabéticos. La ADA

recomienda que una persona con diabetes disponga de un plan individualizado de alimentación

que se base en la valoración, los objetivos de la terapia y el uso de enfoques que se atengan

a las necesidades y capacidades del paciente. Dicho esto, es indudable que se recomiendan

ciertos principios al elaborar un plan alimentario para la diabetes (véanse las tablas 2, 3 y 4)

¿Cómo puedo lograr que mis pacientes sigan la dieta que les propongo?Para que las personas introduzcan cambios en su estilo de vida que produzcan resultados clínicos

positivos, especialmente en las áreas de nutrición y actividad física, se requieren conocimiento,

educación para la aplicación y apoyo continuado. Entregar folletos y/o material educativo acerca

de la dieta NO sustituye a la terapia nutricional individualizada. La ADA postula que, en condiciones

ideales, los individuos con diabetes deberían ser derivados a un dietista-nutricionista para terapia

nutricional en el momento del diagnóstico o poco después de él y para seguimiento continuado.

El dietista-nutricionista, en colaboración con el paciente, desarrollará un plan individualizado

de alimentación que se centre en comportamientos «asertivos», no en una lista de restricciones

dietéticas

¿Cuál es el papel del proveedor médico en la terapia nutricional?Los proveedores médicos desempeñan un papel importante al establecer el tono y las expectativas

acerca de la terapia nutricional y proporcionar supervisión al plan alimentario para la diabetes.

Predisponer al paciente para una experiencia positiva y satisfactoria con la terapia nutricional

contribuye en gran medida al éxito del régimen global de tratamiento. Hay que asegurar que todos

los pacientes tengan acceso a terapia nutricional inicial y continuada, individualizada

específicamente para ellos. Esto supone un plan concreto de alimentación que esté equilibrado

con la medicación antidiabética y los aspectos conductuales de implementar el plan, como

compra, preparación y distribución de las opciones alimentarias. Crear la expectativa de que

la terapia nutricional es un componente crítico de la asistencia global para la diabetes y apoyar

los esfuerzos del paciente son papeles fundamentales de todos los proveedores médicos

Puesto que muchos de mis pacientes tienen que perder peso, ¿cuál es el mejor enfoque para lograrlo?La pérdida de peso acostumbra a ser un tratamiento útil pero no esencial para mejorar los niveles

de glucemia. A menudo, el mantenimiento del peso es el mejor de los objetivos. Se ha demostrado

que los pacientes que moderan su ingesta de hidratos de carbono para alcanzar los objetivos

de glucemia a menudo pierden un cierto peso

A veces, los pacientes con sobrepeso han probado muchas estrategias y programas de

reducción de peso, y se sienten frustrados, desmoralizados y turbados con este tema. Secuenciar

los objetivos de comportamiento relacionado con la salud a partir de objetivos determinados

(Continua en página siguiente.)



una ingesta calórica exacta o una distribución precisa de las comidas. Tal como ocu-rre al instaurar una medicación, se requiere una serie de visitas para desarrollar y refinar el plan alimentario. Pero, aparte de la TN, son necesarios múltiples cono-cimientos y decisiones conductuales en el quehacer diario, de modo que se requie-ren habitualmente visitas adicionales para que el paciente aprenda a implementar

por el propio paciente puede acabar siendo el mejor enfoque. Así, el primer objetivo de

comportamiento puede ser caminar 10 minutos al día, llevar la comida al trabajo en vez de comer

fuera con frecuencia y tener un tentempié saludable para la tarde, en vez de comprar cualquier

cosa rica en calorías en una máquina expendedora

Algunos de mis pacientes obesos quieren tener un IMC normal. ¿Qué debería hacer yo? ◾ Si la pérdida de peso es una prioridad junto con el control de la glucemia, debe asegurar que

tengan la educación, los recursos y el apoyo necesarios para alcanzar y mantener este objetivo

◾ Se ha comprobado que perder un 5-7 % del peso actual es eficaz para reducir el riesgo

de una serie de trastornos de salud. Aunque una pérdida de peso de esta magnitud es un éxito,

muchos pacientes no lo consideran así. El equipo de asistencia sanitaria puede ayudar

a identificar objetivos a corto y a largo plazo y equilibrar el éxito en el control del peso con otros

éxitos tales como elecciones alimentarias más saludables, mayor actividad, reducción

de la presión arterial y mejores niveles de colesterol

¿Cuántas visitas son necesarias para la terapia nutricional? ◾ Como cualquier otro tratamiento, la terapia nutricional incluye planificación, implementación

y evaluación continuada

◾ La planificación requiere habitualmente dos visitas, cada una de ellas de una hora de duración

◾ La implementación de la terapia nutricional es el componente que, para muchos, requiere más

tiempo. Puesto que la terapia nutricional exige cambios de comportamientos y estilo de vida,

las investigaciones recomiendan un contacto frecuente, con establecimiento de objetivos

y planes de implementación individualizados. Esto puede suponer visitas semanales

o mensuales de 15-60 minutos. Medicare reembolsa la terapia nutricional para las personas

diabéticas (tres horas en el primer año de calendario, dos horas en los años posteriores),

y muchos planes de salud proporcionan una cobertura similar o mejor. Algunos pacientes

pueden necesitar psicoterapia a fin de superar obstáculos para la implementación

◾ Se recomienda que la evaluación de la eficacia de la terapia nutricional y cualesquiera cambios

necesarios se lleve a cabo una o dos veces al año

Estoy confundido con todo eso de los azúcares, la ingesta glucémica y la dieta mediterránea. ¿Qué es lo mejor? ◾ Los principios de la comida saludable constituyen el fundamento de cualquier dieta

(plan alimentario). Las guías están bien descritas en las Dietary Guidelines for Americans1

◾ Estas guías limitan la ingesta de azúcares, especialmente bebidas edulcoradas; promueven

los alimentos poco procesados y ricos en fibra (que a menudo tienen un menor índice

glucémico); sugieren comer más frutas y verduras, y fomentan el uso de aceites y grasas

vegetales (dieta mediterránea)

◾ La evidencia de muchos estudios clínicos ha demostrado que los azúcares no incrementan más

la glucemia que cantidades isocalóricas de almidones. Por consiguiente, la cantidad total

de hidratos de carbono que se consumen es más importante que la fuente de la que proceden

◾ Las determinaciones frecuentes de la glucosa ayudarán a guiar las decisiones acerca

de los alimentos escogidos y su impacto sobre los niveles de glucemia

ADA: American Diabetes Association; IMC: índice de masa corporal.



y mantener el plan dietético en una variedad de situaciones e incorporar diversas elecciones alimentarias (en la tabla 8 se ofrece un posible calendario para la inter-vención nutricional). Modificar los patrones de comida no es un proceso sencillo; aun así, es posible establecer objetivos razonables y alcanzables y cumplirlos satis-factoriamente con la guía de un asesor nutricional experto.

Al iniciar o reajustar la TN, el paciente debe aumentar la frecuencia de los con-troles de glucemia para guiar los cambios en la ingesta alimentaria, la actividad y la medicación. Los controles más frecuentes de glucemia proporcionan los datos para determinar si son necesarios cambios en el plan alimentario o si es preferible reajustar otra terapia. La revisión de los registros de glucemia es un componente importante de la TN, ya que son los patrones de glucemia los que guían las reco-mendaciones nutricionales.

EL PROCESO DE LA ATENCIÓN NUTRICIONAL

El proceso de atención nutricional es un proceso continuo en cuatro pasos.

PASO 1: VALORACIÓN NUTRICIONAL

El proceso de valoración implica obtener, verificar e interpretar los datos que se requieren para identificar y comprender las necesidades nutricionales. Se revisan cinco categorías de datos: 1) historia alimentaria y nutricional; 2) datos bioquími-cos, pruebas médicas y procedimientos; 3) medidas antropométricas; 4) hallazgos de la exploración física, y 5) anamnesis del paciente.

Tabla 7. Componentes de los programas intensivos de intervención sobre el estilo de vida

◾ Una ingesta baja en calorías se logra a través del recuento de calorías o gramos de grasa, con

atención estricta al control de las porciones

◾ Incremento de la actividad física

◾ Establecimiento de objetivos individuales

◾ Desarrollo de aptitudes de planificación

◾ Sesiones individuales o en grupo

◾ Programa estandarizado

◾ Contacto de seguimiento durante la fase de mantenimiento de peso

◾ Autocontrol (es decir, registros de alimentos, actividad física, glucemia, peso)



PASO 2: DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

La finalidad de un diagnóstico es describir la presencia, el riesgo o el potencial de desarrollar una situación nutricional que puede abordarse mediante TN. Los diag-nósticos incluyen una «etiqueta» diagnóstica, la etiología y los signos y síntomas. Los diagnósticos se organizan en tres categorías: 1) clínicos, 2) relacionados con la ingesta o 3) conductuales-ambientales.

PASO 3: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Las intervenciones son acciones específicas para corregir el diagnóstico nutricio-nal, e incluyen la fase de planificación aparte de la intervención en sí misma. El foco radica en 1) la ingesta de alimentos o nutrientes y 2) la educación nutricional, el asesoramiento nutricional y la coordinación de la atención. No hay una sola es-trategia o método de referencia para la intervención nutricional, dado que se han evaluado diversos métodos que han demostrado facilitar la consecución de los ob-jetivos nutricionales. Durante las fases iniciales de la educación (poco después del diagnóstico de diabetes), se recomiendan recursos simplificados. Posteriormente pueden ser apropiados enfoques más complejos. En la tabla 9 se enumeran algu-

Tabla 8. Calendario propuesto para una intervención nutricional

Valoración inicial (puede ser parte de la educación para el autotratamiento de la diabetes [EATD] en grupo) o terapia nutricional separada ◾ Una serie de 3-4 encuentros con un dietista-nutricionista, que duren 45-90 minutos, espaciados

a lo largo de 3-6 meses y empezando en el momento del diagnóstico de diabetes o en la primera

derivación a un dietista-nutricionista

EATD (puede ser parte de EATD en grupo) ◾ Sesiones quincenales o mensuales durante 2-4 meses, de 30-60 minutos cada una

◾ Llamadas telefónicas diarias o semanales para comentar los registros de glucosa

Apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD) ◾ Apoyo continuado a cargo del dietista-nutricionista, el equipo de asistencia para la diabetes u

otros recursos

◾ Seguimiento para educación, evaluación y reajuste de la terapia

Seguimiento de la EATD ◾ Revisar los progresos hacia los objetivos de cambio conductual/estilo de vida, y valorar posibles

cambios en el ciclo de vida, si es necesario

◾ Niños: seguimiento mínimo cada 3-6 meses

◾ Adultos: al menos una visita anual de seguimiento

◾ La terapia insulínica intensiva requiere 4-6 visitas al año, además de contacto telefónico



nas intervenciones nutricionales utilizadas con frecuencia. Si es necesario, pueden emplearse más de una intervención simultáneamente. El uso de varias interven-ciones nutricionales confiere mayor flexibilidad y más opciones al paciente diabé-tico, y es especialmente adecuado para aquellos que se han sentido desanimados o frustrados por métodos previos de instrucción nutricional. Las diferentes interven-ciones nutricionales tienen características distintivas y variables en cuanto a estruc-tura y complejidad. La elección de un plan de alimentación depende tanto de la experiencia del dietista-nutricionista con las diferentes estrategias como del enfo-que que cubra mejor las necesidades individuales del paciente.

PASO 4: SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL

El propósito del paso de supervisión y evaluación es determinar el grado de pro-greso realizado y si se están cumpliendo los objetivos. Es un proceso continuo de observar los resultados metabólicos y las percepciones del paciente de cómo van las cosas, y permite diseñar servicios adicionales de educación y apoyo para cu-brir las necesidades de instrucción y estilo de vida.

Las sesiones educativas de seguimiento con el dietista-nutricionista están enfo-cadas a varios temas, como la composición y el etiquetado de los alimentos, los há-bitos de compra, la adaptación de recetas y la comida en restaurantes. Los dietistas-nutricionistas guían a los pacientes para que utilicen los registros de alimentos en conjunción con los registros de glucemia para identificar patrones en el control de los niveles glucémicos. Un enfoque de resolución de problemas sirve para analizar las respuestas individuales de la glucosa sanguínea a las comidas, la actividad y la me-

Tabla 9. Opciones de intervención nutricional

◾ Guías de alimentación saludable, con una cierta orientación sobre control de porciones:

– Elección de alimentos saludables

– Pirámide alimentaria

– Método del plato

– Ingesta constante según el patrón alimentario actual de cada paciente

◾ Guías centradas en los hidratos de carbono:

– Recuento de hidratos de carbono, utilizando raciones o gramos

– Listas de alimentos

– Recuento de hidratos de carbono, utilizando cocientes (ratio) de insulina/hidratos de carbono

– Recuento de calorías

– Recuento de gramos de grasas

– Dietas muy hipocalóricas con supervisión médica

– Dietas estructuradas para el cambio de estilo de vida

– Otras



dicación. Así, los pacientes son capaces de realizar ajustes en la ingesta alimentaria o la dosificación de insulina para mantener los niveles de glucemia que se preten-den. Pueden elaborarse algoritmos de comida, medicación y actividad para facilitar el manejo cotidiano de la diabetes. Pasos pequeños pero perseverantes durante se-manas o meses ayudan al paciente a avanzar hacia los objetivos nutricionales. Las sesiones de seguimiento por parte del dietista-nutricionista pueden realizarse a través de visitas clínicas o conversaciones telefónicas para facilitar la resolución de problemas. Los familiares y otras personas significativas deberían implicarse en el proceso de educación nutricional, y hay que animarlos a que sigan las mismas re-comendaciones de estilo de vida saludable que el paciente con diabetes.

Se recomienda el contacto con un dietista-nutricionista al menos una vez al año (tabla 8) para supervisar los parámetros metabólicos y valorar la adecuación y la efectividad de la terapia nutricional. Cuando los pacientes experimentan cam-bios en su estilo de vida, como cambios de horarios, matrimonio, divorcio, cambio de trabajo o domicilio o embarazo, es necesario revisar la TN. Si no se están cum-pliendo los objetivos de la TN, pueden introducirse cambios en el plan de global de atención y tratamiento para la diabetes. La tabla 10 ofrece algunas razones para derivar a un paciente a un dietista-nutricionista.

ACCESO A LA TERAPIA NUTRICIONAL

Aunque están aumentando las derivaciones para educación sobre el autotrata-miento de la diabetes (EATD), la triste realidad sigue siendo que sólo alrededor del 50 % de los diabéticos dicen que han asistido a algún tipo de clase para el auto-tratamiento de la diabetes, sólo el 26 % han visitado a un educador en diabetes durante el año precedente y únicamente el 9 % han tenido como mínimo una vi-sita con un dietista-nutricionista, a pesar de que la TN es un componente inte-

Tabla 10. Acceso a dietistas-nutricionistas y educación en diabetes

◾ Para encontrar a un dietista-nutricionista, puede dirigirse al sitio web de la Academy of Nutrition

and Dietetics, en www.eatright.org/programs/rdfinder

◾ Para encontrar a un educador en diabetes que sea dietista-nutricionista, puede dirigirse al sitio

web de la American Association of Diabetes Educators (AADE), en www.diabeteseducator.org,

y vaya a «Find a Diabetes Educator» en la sección «About Diabetes Education»

◾ Para encontrar en una zona determinada un programa de educación en diabetes homologado

por la ADA o la AADE, puede dirigirse a www.professional.diabetes.org/recognition

o www.diabeteseducator.org/diabeteseducation/programs

◾ Pregunte a colegas por dietistas-nutricionistas y programas de educación en diabetes

en su zona



gral del cuidado de la diabetes. Los estudios sobre los patrones de derivación indi-can que la falta de derivación por parte de médicos y otros profesionales sanitarios sigue constituyendo un obstáculo importante. El desconocimiento de la existen-cia y el valor de la nutrición médica es un factor clave, junto con la falta de infor-mación acerca del reembolso por estos servicios. La promoción de estos servicios es a menudo escasa, irregular o inexistente. La tabla 10 proporciona información sobre cómo acceder a dietistas-nutricionistas y programas de educación sobre la diabetes.

Un análisis reciente indicó que la TN dispensada por un dietista-nutricionis-ta podía ser más rentable que una intervención intensiva de estilo de vida. Un die-tista-nutricionista y un programa de EATD pueden ayudar a valorar las necesida-des de cada paciente.

REEMBOLSO POR TERAPIA NUTRICIONAL PARA LA DIABETES

Durante la última década, la cobertura y el reembolso por TN para la diabetes en Estados Unidos han mejorado notablemente. Desde enero de 2002, los dietistas-nutricionistas han sido capaces de facturar al Medicare Part B por la TN dispen-sada a pacientes diabéticos. Muchos planes de seguros privados han adoptado una cobertura similar a la que proporciona Medicare. Las cláusulas de Medicare per-miten tres horas de TN en el primer año de derivación y dos horas en cada año de calendario posterior. En enero de 2006, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) añadieron la TN individual a la lista de servicios de «telesalud» de Medicare elegibles para reembolso, y en 2011, los CMS incluyeron la TN en grupo entre los servicios susceptibles de reembolso. Medicare no cubre la TN para la prediabetes ni las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, muchas compa-ñías privadas reconocen los actuales códigos de terminología de la TN para diag-nósticos como prediabetes, diabetes, obesidad, hiperlipemia e hipertensión. Seguir las guías de Medicare para la derivación y la autorización de visitas es fundamental para el reembolso. El uso de historiales electrónicos de salud para documentar los servicios de TN mejora la documentación de la asistencia a cada paciente, la con-tinuidad de los cuidados y el proceso de reembolso por los servicios dispensados. Debería animarse a las personas diabéticas a que contacten con el administrador de su plan de salud para determinar sus opciones de TN.

REEMBOLSO POR EATD

Medicare cubre la EATD para las personas diabéticas que cumplan criterios espe-cíficos de elegibilidad, y siempre que la EATD la proporcionen programas que ha-yan sido revisados y reconocidos por el ADA Education Recognition Program o la American Association of Diabetes Educators. Estos programas deben seguir los



Criterios Nacionales de Educación para el Autotratamiento de la Diabetes. Se dis-pone inicialmente de 10 horas de formación en régimen ambulatorio durante los 12 meses siguientes a la solicitud de este servicio, y hasta dos horas anuales poste-riormente, con derivación del proveedor. Medicare exige que la EATD se propor-cione en grupos, a menos que el proveedor haya identificado obstáculos especí-ficos para este tipo de educación.

A los beneficiarios elegibles se les permite utilizar tanto la TN como la EATD. La única restricción es que estos servicios no pueden proporcionarse el mismo día.

QUÉ CABE ESPERAR

La TN es efectiva para reducir los niveles de HbA1c, la presión arterial y los nive-les de lípidos cuando se utiliza sin medicación, y mejora la eficacia de ésta cuando se combinan ambas modalidades (tabla 2). La TN es el tratamiento inicial para la diabetes, aunque, en algún momento de la progresión de la enfermedad, se requie-re a menudo medicación para apoyar la TN. Son necesarios el apoyo y el refuer-zo continuados para alcanzar los objetivos conductuales, y estos servicios suelen ser reembolsados como parte de los cambios establecidos en las leyes federales y es-tatales que rigen la asistencia sanitaria. Establecer una red de derivación a dietis-tas-nutricionistas resulta más fácil ahora que se han producido estos cambios en las políticas de reembolso. En última instancia, los pacientes se beneficiarán cuan-do alcancen sus objetivos y reduzcan el riesgo de desarrollar complicaciones dia-béticas, hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular. Este resultado se logra a través de la implementación de planes alimentarios individualizados que tengan en cuenta el estilo de vida y las necesidades metabólicas del paciente.


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El ejercicio físico regular es una piedra angular firmemente establecida en el tratamiento de los pacientes diabéticos. Al igual que en las personas sanas, un programa de ejercicio depara beneficios inequívocos a los individuos con

diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se ha demostra-do que el ejercicio físico regular (y la actividad física) reduce el riesgo de algunos problemas crónicos de salud y mejora el estado psicológico, la calidad del sueño y la calidad de vida en general. Cabe destacar que, en el tratamiento de la diabetes, el ejercicio regular también confiere un beneficio sustancial en cuanto a control glucémico, control del peso y reducción de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

En épocas anteriores se consideraba que la DM2 era una enfermedad que sólo afectaba a personas de mediana edad y ancianos, pero ahora también se obser-va cada vez más en adolescentes. Así pues, muchos de los problemas propios de la DM2 a los que se enfrentaban anteriormente los adultos de mediana edad y los ancianos también tienen que abordarlos ahora los jóvenes, tal como ocurre con la DM1. Es imprescindible, pues, considerar los objetivos del ejercicio físico en los jóvenes con DM2. A pesar de las circunstancias y necesidades diferentes de los jó-venes en comparación con los ancianos, y de la DM1 en comparación con la DM2, el ejercicio regular y la actividad física son claramente beneficiosos para los indi-viduos diabéticos de cualquier edad.

En las personas con DM2, el ejercicio regular es un componente importante del tratamiento y debería prescribirse junto con una dieta apropiada y la medica-ción como parte de un programa global de tratamiento. El Diabetes Prevention Program y el Finnish Diabetes Prevention Study, entre otros, han demostrado cla-ramente que el ejercicio regular y la actividad física pueden prevenir o retrasar real-mente la aparición de DM2 en muchos casos, en especial cuando se combinan con otros componentes de conducta y estilo de vida saludable. Un metaanálisis de Tho-mas y colaboradores aportó evidencia de que el ejercicio regular de intensidad mo-derada mejora el control metabólico en la DM2, incluso en ausencia de pérdida de peso1. En muchos estudios, el entrenamiento en personas con DM2 también ha tenido un efecto potente por lo que respecta a mejoría del rendimiento físico (p. ej., consumo máximo de oxígeno) y marcadores de rendimiento con ejercicio submá-ximo, además de reducir potencialmente el riesgo cardiovascular. Esto es impor-

EjercicioJUDITH G. REGENSTEINER, PHDTIMOTHY A. BAUER, PHDEDWARD S. HORTON, MD



tante, porque mantener o mejorar el rendimiento durante el ejercicio beneficia a la salud cardiovascular y la capacidad funcional. Aunque está claro que el ejercicio regular tiene múltiples efectos deseables, diseñar un programa de ejercicio apro-piado para las personas con DM2 requiere una valoración cuidadosa de los benefi-cios esperados y los riesgos asociados en cada individuo, junto con un sistema apro-piado de supervisión para evitar lesiones y otras complicaciones.

Los objetivos, beneficios y riesgos del ejercicio en los pacientes con DM1 pue-den ser distintos de los que se aplican a la DM2, aunque hay evidencia convincen-te de que el ejercicio físico regular forma parte de un estilo de vida saludable tan-to en estos individuos como en los afectados por DM22. Los datos sugieren que los beneficios del ejercicio regular en la DM1 incluyen una reducción del riesgo y la mortalidad cardiovasculares, así como una mejoría en el bienestar. Por consi-guiente, se recomienda utilizar el entrenamiento como modalidad esencial en el tratamiento de la DM1. En la DM1, el ejercicio plantea un reto metabólico dis-tinto al que experimentan las personas sanas y los pacientes con DM2, y es impor-tante comprender las complejidades de la regulación hormonal de los combusti-bles metabólicos en reposo, durante el ejercicio de intensidad y duración variables y durante el período de recuperación después del ejercicio. Por ejemplo, en las per-sonas con DM1 el ejercicio puede causar un mayor incremento de la glucemia y el desarrollo rápido de cetosis, e incluso en pacientes bien controlados, el ejerci-cio enérgico puede dar lugar a una hiperglucemia mantenida. El manejo de la do-sificación de insulina es igualmente importante. Si los niveles de insulina son ex-cesivos, puede producirse hipoglucemia durante o después del ejercicio. Debido a estos problemas con la regulación de la glucosa sanguínea y las cetonas durante o después del ejercicio, las personas con DM1 a veces encuentran difícil participar en deportes u otras actividades recreativas y realizar ejercicio regular como parte de su vida cotidiana. Sin embargo, a pesar de estos desafíos, la evidencia demues-tra que, con una buena cooperación entre el paciente y el proveedor sanitario, es posible superar los impedimentos para el ejercicio. La disponibilidad de automo-nitorización de la glucemia y monitores continuos de glucosa –junto con el mayor uso de regímenes insulínicos multidosis o bombas de insulina y de reajustes de la insulina en función del ejercicio– ha conducido al desarrollo de estrategias indivi-dualizadas para el manejo del ejercicio en las personas con DM1, lo que ha hecho posible que participen de forma segura en una amplia gama de actividades físicas y que, por lo tanto, mantengan un estilo de vida normal o casi normal.

BENEFICIOS

En la tabla 1 se enumeran los beneficios generales del ejercicio regular para las personas diabéticas. En los pacientes tanto con DM1 como con DM2, el ejercicio regular sostenido de intensidad moderada puede servir para ayudar a controlar la glucemia en el quehacer cotidiano, y es posible que éste sea el mecanismo por el que el ejercicio regular contribuye a alcanzar un mejor control metabólico a largo


Ejercicio 55

plazo3. Un programa de ejercicio regular produce un descenso en las concentra-ciones de insulina en ayunas y posprandiales, así como un aumento de la sensibi-lidad a la insulina. En las personas con DM1, la mayor sensibilidad a la insulina se traduce en una reducción de las necesidades de esta hormona. En las personas con DM2, la mayor sensibilidad a la insulina como consecuencia del ejercicio fí-sico regular puede revestir una importancia capital para mejorar el control glucé-mico a largo plazo y reducir la necesidad de medicación antidiabética. Varios es-tudios han demostrado que los programas de ejercicio tanto aeróbico como de entrenamiento de fuerza mejoran la sensibilidad a la insulina y el control glucémi-co, medido por una mejoría en la hemoglobina glucosilada (HbA1c), y que ambos tipo de ejercicio deparan beneficios.

Está bien documentado el beneficio del ejercicio regular para reducir los fac-tores de riesgo cardiovascular, lo que incluye una mejoría en el perfil lipídico, re-ducción de la presión arterial, menor detección de biomarcadores de inflamación subclínica y mejor función endotelial. Varios estudios poblacionales han demostra-do una correlación inversa entre la cantidad de ejercicio regular y las complicacio-nes cardiovasculares; sin embargo, estos hallazgos no son universales. Un ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado que evaluó los efectos de una intervención de estilo de vida (dieta y actividad física) sobre la morbilidad y la mortalidad car-

Tabla 1. Beneficios del ejercicio para las personas diabéticas

◾ El ejercicio aeróbico regular mejora la condición cardiovascular y reduce los factores de riesgo

– El entrenamiento de ejercicio aeróbico puede reducir la presión arterial sistólica

– Las respuestas de los lípidos sanguíneos al ejercicio regular y la actividad física pueden incluir

un descenso en el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad

– La combinación de pérdida de peso y ejercicio regular o actividad física puede ser más

efectiva para el control de los lípidos que el entrenamiento de ejercicio aeróbico por sí solo

– Reducción de los marcadores de inflamación

– Mejor función endotelial

◾ Las cantidades moderadas de ejercicio regular no bastan por sí solas para perder peso.

Sin embargo, cuando se combina con medidas dietéticas, el ejercicio regular ayuda a mantener

la pérdida de peso y mejorar la constitución corporal

– Adyuvante de la dieta para reducción de peso

– Incrementa la pérdida de grasa

– Preserva la masa corporal magra

◾ El ejercicio regular se asocia a una mejor capacidad funcional

◾ Tanto el ejercicio aeróbico como el ejercicio de resistencia mejoran la acción de la insulina,

el control glucémico y la oxidación y almacenamiento de grasas en el músculo

◾ Intensificar la actividad y mejorar la condición física contribuyen a reducir los síntomas de

depresión y mejoran la calidad de vida relacionada con la salud

◾ Un incremento del ejercicio regular y la actividad física puede mejorar la flexibilidad

◾ Los ejercicios de resistencia potencian la fuerza y la masa del músculo esquelético



diovasculares en la DM2 no logró demostrar un beneficio clínico. Aunque se requieren trabajos más concluyentes para describir plenamente los efectos poten-ciales del ejercicio sobre la mortalidad, los hallazgos predominantes sugieren nu-merosos beneficios inequívocos del ejercicio regular en las personas diabéticas.

Aparte de mejorar los factores de riesgo cardiovascular, el ejercicio regular pue-de ser un adyuvante efectivo de la dieta para la reducción y el mantenimiento del peso. En general, los programas de ejercicio regular, por sí solos, se asocian a una pérdida de peso mínima o nula, y deben combinarse con una restricción caló-rica para lograr una pérdida de peso significativa. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que el ejercicio regular es una parte relevante de los programas de modificación del estilo de vida y que es particularmente importante para mantener el peso después de que se hayan alcanzado los objetivos de pérdida de peso.

Por último, el ejercicio regular mejora la condición cardiovascular y la capaci-dad de trabajo físico, y también mejora la sensación de bienestar y calidad de vida. La capacidad para realizar actividades físicas tiende a disminuir con la edad, de modo que el mantenimiento de la capacidad funcional es un beneficio clave del ejercicio de entrenamiento y el acondicionamiento físico.

RIESGOS

Varios riesgos potenciales se asocian al ejercicio en las personas diabéticas (ta-bla 2). En los pacientes con DM1 pueden producirse tanto hiperglucemia como hipoglucemia durante el ejercicio, dependiendo de su intensidad y duración, así como de la cantidad y el momento de la administración de insulina. Además, pue-de desarrollarse hipoglucemia postejercicio de inicio tardío, que aparece 7-11 ho-ras después de que se haya completado el ejercicio y que puede persistir hasta 24 horas después de un ejercicio enérgico prolongado. El ejercicio de alta inten-sidad puede dar lugar a un incremento rápido de la glucemia que persista durante varias horas después de que se haya interrumpido el ejercicio. Incluso el ejercicio de intensidad moderada puede provocar hiperglucemia y el desarrollo rápido de cetosis o cetoacidosis en los individuos con DM1 y déficit de insulina. Estos ries-gos ponen de manifiesto la importancia de un control cuidadoso de la glucemia, sobre todo en las fases iniciales de un régimen de ejercicio regular. Los riesgos del ejercicio regular en la DM2 también incluyen hipoglucemia, pero es mucho me-nos frecuente que en la DM1. Otros riesgos del ejercicio en todos los pacientes diabéticos son consecuencias de índole traumatológica y cardiovascular, pero en general se considera que los beneficios superan los riesgos. A la luz de los riesgos potenciales del ejercicio, se recomienda que las personas diabéticas que planifiquen iniciar un programa de ejercicio regular más intensivo que caminar consulten con su equipo médico habitual.

Es esencial un cribado cuidadoso para detectar patología cardíaca subyacente en todos los pacientes diabéticos que pretendan iniciar un programa de ejercicio regular vigoroso que implique una intensidad de ejercicio inusual para el pacien-


Ejercicio 57

te y mayor de la que se alcanza con la marcha rápida o sus equivalentes. Tal como se muestra en la tabla 2, el ejercicio regular puede agravar varias complicaciones de la diabetes, y es necesario cribar a todas las personas en relación con tales com-plicaciones antes de que empiecen un programa de ejercicio para evitar posibles exacerbaciones. La más importante es la retinopatía proliferativa, dado que el ejer-cicio puede causar hemorragia retiniana o vítrea4.

Las personas con una retinopatía diabética significativa deberían someterse a una evaluación por parte de un oftalmólogo antes de empezar un programa de ejercicio, ya que los ejercicios que incrementan la presión arterial (p. ej., levantar pesas o ejercicios asociados a maniobras de tipo Valsalva) pueden exacerbar este trastorno. Las personas que requieren fotocoagulación con láser por retinopatía proliferativa deben esperar 3-6 meses tras el procedimiento antes de realizar ejer-cicio físico. El ejercicio regular también se asocia a un incremento de la proteinu-

Tabla 2. Riesgos del ejercicio para las personas diabéticas

Riesgos más comunes relacionados con el control glucémico ◾ Hipoglucemia, si se administra tratamiento con insulina o agentes orales (especialmente en la

diabetes mellitus tipo 1)

– Hipoglucemia inducida por el ejercicio

– Hipoglucemia postejercicio de inicio tardío

◾ Hiperglucemia después de un ejercicio muy vigoroso

◾ Hiperglucemia y cetosis en las personas con déficit de insulina

Empeoramiento de complicaciones de la diabetes a largo plazo ◾ Retinopatía proliferativa

– Hemorragia vítrea

– Desprendimiento de retina

◾ Nefropatía

– Incremento de la proteinuria

◾ Neuropatía periférica

– Lesiones articulares y de tejidos blandos

◾ Neuropatía autonómica

◾ Respuesta anormal a la deshidratación

– Hipotensión postural

◾ Enfermedad articular degenerativa

◾ Respuesta cardiovascular anormal al ejercicio

– Descenso de la capacidad aeróbica máxima

– Recuperación más lenta de la frecuencia cardíaca

◾ Provocación o exacerbación de manifestaciones de enfermedad cardiovascular

– Angina de pecho

– Infarto de miocardio

– Arritmias

Fuente: Steppel y Horton4.



ria en las personas con nefropatía diabética, probablemente debido a cambios en la hemodinámica renal. Sin embargo, no se ha demostrado que el ejercicio acele-re la progresión de la enfermedad renal, y el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) parece reducir la albuminuria inducida por el ejercicio.

Los pacientes con neuropatía periférica tienen un mayor riesgo de lesiones ar-ticulares y de tejido blandos, y si concurre neuropatía autonómica, la capacidad para el ejercicio de alta intensidad está deteriorada a causa de una reducción de la frecuencia cardíaca máxima y la capacidad aeróbica con el ejercicio, junto con una recuperación lenta de la frecuencia cardíaca después del ejercicio. Así mismo, las personas con neuropatía autonómica pueden presentar respuestas alteradas a la des-hidratación y desarrollar hipotensión postural después del ejercicio. Con una se-lección apropiada del tipo, la intensidad y la duración del ejercicio, puede evitar-se la mayoría de estas complicaciones4.

GUÍAS PARA EL EJERCICIO

CRIBADO

Antes de iniciar un programa de ejercicio regular, todas las personas con diabetes deberían someterse a una anamnesis y un examen físico completos, con énfasis es-pecial en la identificación de cualquier complicación de la diabetes a largo plazo4,5. En los jóvenes, generalmente personas saludables con DM1 o DM2, no suele ser necesaria una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio de in-tensidad ligera o moderada, como un programa de marcha rápida. Sin embargo, en las personas de edad más avanzada, en especial las que tengan más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, una prueba de esfuerzo resultará útil para de-tectar una cardiopatía isquémica silente, y también puede identificar a aquellos individuos que muestren una respuesta hipertensiva exagerada al ejercicio o que puedan desarrollar hipotensión ortostática postejercicio. El American College of Sports Medicine (ACSM) recomienda pruebas de esfuerzo antes de iniciar la acti-vidad física para las personas diabéticas que cumplan uno de los siguientes crite-rios: edad ≥ 35 años; duración de la diabetes > 10 años en caso de DM2 o > 15 años en caso de DM1; tabaquismo; hipertensión; hipercolesterolemia; historia familiar de enfermedad coronaria en un pariente de primer grado < 60 años; presencia de enfermedad microvascular; arteriopatía periférica, o neuropatía autonómica3. De-berían efectuarse una exploración oftalmológica cuidadosa para identificar retino-patía proliferativa; pruebas de función renal, incluido un cribado para albuminuria, y una exploración neurológica para detectar neuropatía periférica o autonómica4. Si se encuentran alteraciones, hay que seleccionar ejercicios que no comporten un riesgo significativo de provocar lesiones o empeorar las complicaciones. En gene-ral, las personas jóvenes activas con diabetes de corta duración y sin evidencia de complicaciones a largo plazo no requieren prescripciones formales de ejercicio,


Ejercicio 59

aunque sí están indicadas recomendaciones específicas sobre estrategias para ma-nejar el ejercicio y evitar lesiones.

SELECCIÓN DEL TIPO DE EJERCICIO

Si no hay contraindicaciones, los tipos de ejercicio que puede realizar una perso-na diabética constituyen una cuestión de preferencias personales. En general, son preferibles los ejercicios aeróbicos de intensidad moderada que involucran a los grandes grupos musculares y pueden mantenerse durante ≥ 30 minutos. Algunos ejemplos son caminar, ir en bicicleta, correr y clases organizadas de ejercicio, como aeróbic o spinning. Hay evidencia de que, después de alcanzar un nivel básico de condición aeróbica y muscular, las personas diabéticas pueden emprender satis-factoriamente ejercicios intermitentes de resistencia y alta intensidad. La mayoría de los programas de ejercicio para los pacientes diabéticos deberían incluir una combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia (acondicionamiento muscu-lar) para conseguir que el programa de ejercicio regular les depare los beneficios máximos en cuanto a sensibilidad a la insulina y control glucémico.

FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACIÓN DEL EJERCICIO

Suele recomendarse que la mayoría de las personas con diabetes participen en ejer-cicios de intensidad moderada durante 150 minutos a la semana6. Sin embargo, se ha demostrado que ejercitarse al menos tres veces por semana produce una mejo-ría significativa en la condición cardiovascular, mejora el control glucémico y re-duce los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con DM2. El efecto de una sola tanda de ejercicio aeróbico sobre la sensibilidad a la insulina acostumbra a persistir unas 24-72 horas, dependiendo de la duración y la intensidad del ejer-cicio. Por consiguiente, una recomendación habitual para las personas diabéticas es que las sesiones de ejercicio no deberían espaciarse más de dos días consecuti-vos. El efecto remanente del entrenamiento de resistencia puede ser más prolon-gado, y se recomienda que este tipo de entrenamiento se realice 2-3 días por se-mana e involucre a todos los principales grupos musculares.

La intensidad del ejercicio también es importante, y hay evidencia de una re-lación dosis-respuesta positiva entre la intensidad del ejercicio (y su frecuencia) y los beneficios derivados para la salud. Un informe de las Physical Activity Gui-delines for Americans recomienda que «para obtener beneficios sustanciales de salud, todos los adultos (edad: 18-64 años) deberían realizar como mínimo 150 mi-nutos (dos horas y 30 minutos) semanales de actividad física aeróbica de intensi-dad moderada o 75 minutos (una hora y 15 minutos) semanales de actividad físi-ca aeróbica de gran intensidad, o bien una combinación equivalente de actividad aeróbica de intensidad moderada y vigorosa. La actividad aeróbica debería llevar-se a cabo en episodios de al menos 10 minutos y, a ser posible, debería distribuirse



a lo largo de toda la semana. Una persona que alcance los 300 minutos (cinco ho-ras) o más de actividad de intensidad moderada por semana obtiene un beneficio aún mayor»6.

Aparte de los 150 minutos semanales de ejercicio de tipo aeróbico, también se recomienda que, para obtener beneficios adicionales de salud, los adultos debe-rían realizar dos tandas semanales de ejercicio de fortalecimiento muscular de in-tensidad moderada o alta en el que intervengan todos los principales grupos muscu-lares. En el caso de los niños y adolescentes, se recomienda que realicen 60 minutos (una hora) o más de actividad física al día, que debería consistir principalmente en actividad física aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, incluyendo al menos tres días semanales de actividad física vigorosa. Los 60 minutos diarios también deberían incluir actividades de fortalecimiento óseo y muscular en tres días como mínimo. Estas recomendaciones están en consonancia con las de la American Dia-betes Association y la American Heart Association, aparte del ACSM.

Al principio, el ejercicio aeróbico de intensidad moderada (es decir, 40-< 60 % de la reserva de capacidad aeróbica [VO2R] o de la reserva de frecuencia cardía-ca [RFC]) debería constituir la mayor parte de cada sesión de ejercicio, con una progresión paulatina para incluir períodos de ejercicio más vigoroso y mayor inten-sidad a medida que el individuo se vaya adaptando al entrenamiento. La intensidad del ejercicio que corresponde a un índice de esfuerzo percibido (IEP) de 11-13 en una escala de 6-20 también puede utilizarse en conjunción con la VO2R; sin em-bargo, la evidencia reciente sugiere que las personas diabéticas, en comparación con individuos sanos, pueden percibir un mayor esfuerzo con menores cargas de trabajo, lo que hace que el IEP como método para valorar la intensidad del ejer-cicio sea potencialmente menos fiable en los pacientes diabéticos. La VO2R y la RFC pueden calcularse a partir de pruebas de ejercicio supervisado u obtener-se utilizando pruebas de ejercicio submáximo (p. ej., prueba de la marcha de seis minutos) y ecuaciones estandarizadas5. Una vez determinada la intensidad desea-da del ejercicio para un paciente concreto, la intensidad del ejercicio puede con-trolarse cómodamente enseñando al paciente a medir de forma periódica su pro-pio pulso durante el ejercicio y registrar los resultados. Con intensidades más altas de ejercicio (VO2R > 60 %) pueden obtenerse mayores beneficios en el control de la glucosa, y es posible añadir ejercicio vigoroso después de que se haya estableci-do un patrón regular de ejercicio.

ESTRUCTURA TÍPICA DE LAS SESIONES DE EJERCICIO

La estructura general de una sesión de entrenamiento de ejercicio sigue normal-mente una progresión en cuatro fases: calentamiento, acondicionamiento principal o ejercicio de índole deportiva, enfriamiento y estiramiento o flexibilidad. Cada sesión debería durar 20-45 minutos, que se incrementarán gradualmente hasta los 60 minutos a medida que mejore el acondicionamiento. La fase de calentamiento suele consistir en 5-10 minutos de ejercicio aeróbico y muscular de intensidad li-


Ejercicio 61

gera o moderada. Esta fase permite que el cuerpo se ajuste a los requisitos neu-romusculares, hemodinámicos y bioenergéticos de la fase de acondicionamiento principal. La fase de acondicionamiento principal consiste en el ejercicio de resis-tencia o la actividad de resistencia aeróbica planificados. Ésta constituye la parte principal de la sesión y se centra en un ejercicio dinámico y repetitivo que involu-cre a los grandes grupos musculares dentro de la intensidad deseada del ejercicio. Después de la fase de acondicionamiento, una fase de enfriamiento de intensidad ligera o moderada permite la recuperación gradual de la hemodinámica del ejerci-cio (frecuencia cardíaca y presión arterial) hasta los niveles en reposo. En la mayo-ría de los casos puede realizarse una fase de estiramiento o flexibilidad de los prin-cipales grupos musculares para potenciar y mantener la amplitud de movimientos articulares.

Para el entrenamiento de resistencia, el ACSM recomienda ejercicios de resis-tencia en los que intervengan los principales grupos musculares, con un mínimo de una serie de 8-12 repeticiones que provoquen casi la fatiga en la mayoría de los adultos. Para los adultos de edad avanzada o aquellos que empiecen a ejercitar-se por primera vez, se recomienda un mínimo de una serie de 10-15 repeticiones que provoquen casi la fatiga. Un plan general supondría empezar con una sola serie de 10-15 repeticiones de cada grupo muscular principal, dos o tres veces a la semana, con una intensidad moderada, que se incrementará de forma gradual a dos series –y finalmente a tres o cuatro series– de repeticiones del ejercicio de resistencia. La cantidad de resistencia durante esta progresión también debería aumentarse conforme mejore la fuerza.

Si se lleva a cabo un programa de ejercicio aeróbico regular equivalente a ca-minar con paso ligero ≥ 3 días/semana y entrenamiento de resistencia ≥ 2 días/se-mana, cabe esperar una mejoría en el control de la glucemia, la presión arterial y la dislipemia, junto con un mejor mantenimiento de la pérdida de peso si el pro-grama se combina con una ingesta calórica reducida.

PROGRESIÓN, SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO

Para las personas diabéticas que no se han ejercitado regularmente en el pasado o que tienen complicaciones significativas de la diabetes u otros impedimentos para el ejercicio, los programas supervisados de ejercicio pueden constituir una opción valiosa. A menudo, los programas de rehabilitación cardíaca serán de ayuda en la supervisión de los programas de ejercicio para las personas diabéticas, teniendo en cuenta especialmente su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Un número cada vez mayor de centros de tratamiento de la diabetes ofrecen programas super-visados de ejercicio para las personas con DM1 o DM2. Los entrenadores perso-nales y las clases comunitarias de ejercicio supervisado también representan otra opción. Sin embargo, muchas personas no necesitan una supervisión formal des-pués de que se haya completado la valoración inicial y se haya establecido un plan apropiado de ejercicio.



La progresión de la duración y la intensidad del ejercicio debería ser inicial-mente conservadora en los adultos con una mala condición física y en aquellos que empiecen una rutina de ejercicio. La regla general es comenzar poco a poco y avan-zar gradualmente a medida que mejoren la capacidad cardiovascular y la fuerza. Como ejemplo, un período de 3-4 semanas de entrenamiento aeróbico y de flexi-bilidad de intensidad ligera o moderada puede ser aconsejable para las personas que nunca se han sometido a entrenamiento de ejercicio antes de comenzar estas recomendaciones estandarizadas de ejercicio. Esto deja tiempo para que se produz-can adaptaciones anatómicas y neuromusculares suaves y para que se establezca un patrón de ejercicio regular como rutina. Durante este período inicial, la du-ración y la intensidad del ejercicio pueden tener que acrecentarse paulatinamente hasta cumplir las recomendaciones.

La motivación y la participación del paciente son críticas para el éxito del en-trenamiento. Pueden hacerse varias cosas para mejorar la motivación y participa-ción del paciente de forma regular. Entre ellas, elegir actividades con las que el paciente disfrute; ofrecer una diversidad de tipos de ejercicio y ámbitos en los que practicarlo; realizar el ejercicio a horas y en lugares convenientes; fomentar la participación en actividades de grupo; implicar como refuerzo a familiares y ami-gos del paciente, y medir los progresos a fin de proporcionar una retroalimenta-ción positiva. Lo más importante es empezar poco a poco, avanzar gradualmente y no establecer objetivos excesivos o inviables.

Hay que instruir a las personas sobre cómo realizar correctamente las activi-dades de ejercicio para evitar lesiones u otras complicaciones mientras practican ejercicio físico. Deben inspeccionarse los pies a diario, y siempre después del ejer-cicio, para detectar cortes, ampollas o infecciones. Debería evitarse el ejercicio en lugares extremadamente fríos o calurosos y durante los períodos de mal control metabólico. En el siguiente apartado se ofrecen guías especiales para las personas en tratamiento con insulina.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SOBRE EL EJERCICIO Y LA ACTIVIDAD FÍSICA EN LA DIABETES

EFECTOS DEL EJERCICIO AGUDO

Está bien documentado que el ejercicio y la actividad física incrementan la capta-ción de glucosa por el músculo activo, en equilibrio con la producción hepática de glucosa, y que los hidratos de carbono desempeñan un papel cada vez más impor-tante como combustible para la actividad muscular a medida que aumenta la in-tensidad. La captación de la glucosa sanguínea por el músculo esquelético está estimulada por la insulina, predomina en reposo y está deteriorada en la DM2. Sin embargo, las contracciones musculares estimulan el transporte de la glucosa san-guínea a través de un mecanismo separado y aditivo que no está alterado por la re-sistencia a la insulina o la DM2. Las tandas repetidas de ejercicio parecen tener un


Ejercicio 63

efecto beneficioso acumulativo sobre el metabolismo de la glucosa. Está bien es-tablecido que una sola sesión de ejercicio moderado tiene un efecto profundo so-bre el metabolismo de la glucosa que puede durar hasta 24-72 horas.

MANEJO DEL EJERCICIO EN LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 1

Mientras que los cambios en la glucosa sanguínea durante el ejercicio son peque-ños en las personas no diabéticas, varios factores pueden complicar la regulación de la glucosa durante y después del ejercicio en los pacientes con DM1. Las con-centraciones plasmáticas de glucosa normalmente no disminuyen durante el ejer-cicio, lo que trastoca el equilibrio entre utilización periférica y producción he-pática de glucosa4. Con tratamiento insulínico, las concentraciones plasmáticas de insulina permanecen invariables o incluso pueden aumentar si el ejercicio se lleva a cabo durante la hora siguiente a una inyección de insulina. La absorción inten-sificada de insulina durante el ejercicio es más probable que se produzca cuando la inyección de insulina se administra inmediatamente antes o pocos minutos des-pués del inicio del ejercicio, sobre todo si se utilizan preparaciones de insulina de inicio rápido y acción corta. Cuanto mayor sea el intervalo entre la inyección y el comienzo del ejercicio, menos significativo será este efecto y menos importante será elegir el lugar de inyección para evitar un área de estrés4.

Los niveles sostenidos de insulina durante el ejercicio aumentan la captación periférica de glucosa y estimulan la oxidación de ésta por los músculos en ac-ción. Además, la insulina inhibe la producción hepática de glucosa. Cuando la tasa de producción hepática de glucosa no puede equiparar la tasa de utilización perifé-rica de glucosa, disminuye el nivel de glucemia. Durante el ejercicio ligero o mode-rado de corta duración, esto puede representar un efecto beneficioso del ejercicio, pero en el curso de esfuerzos más prolongados puede aparecer hipoglucemia4. Si el ejercicio es intenso, la estimulación nerviosa simpática de la producción hepática de glucosa puede dar lugar a un incremento rápido y sostenido de las concentracio-nes sanguíneas de glucosa. Si también concurre un déficit de insulina, se estimula la producción hepática de cetonas y pueden desarrollarse cetosis o cetoacidosis.

En la tabla 3 se enumeran algunos factores a considerar antes de realizar ejer-cicio. Hay una enorme variabilidad en las condiciones en las que se llevan a cabo el ejercicio y la actividad física, de modo que probablemente no pueden tenerse en cuenta todos estos factores.

Considerando el plan de ejercicio y realizando ajustes en la dosificación de in-sulina y la ingesta alimentaria, las personas con DM1 pueden evitar una hipoglu-cemia o hiperglucemia graves. Si el ejercicio es de larga duración e intensidad mo-derada, disminuirán los niveles de glucemia, mientras que el ejercicio enérgico de corta duración a menudo causará un incremento de la glucemia. Debería prestar-se atención a la cantidad, el momento y el lugar de la administración de insulina. También debería considerarse la ingesta alimentaria antes, durante y después del



ejercicio. Es importante medir la glucosa sanguínea antes de iniciar el ejercicio y, si es necesario, durante y después de él. Con esta información, pueden utilizarse las estrategias esbozadas en la tabla 4 para evitar tanto la hipoglucemia como la hi-perglucemia.

En general, un tentempié que contenga 20-25 g de hidratos de carbono cada 30 minutos basta para proporcionar la glucosa que se requiere a fin de mantener niveles sanguíneos normales durante el ejercicio prolongado. Los requisitos de hi-dratos de carbono dependerán de factores tales como la intensidad y la duración del ejercicio, el nivel de condición física, la dieta precedente y los niveles de insu-lina circulante.

Si se planifica hacer ejercicio, la pauta de dosificación de insulina puede mo-dificarse para reducir la probabilidad de hipoglucemia. Los individuos que se ad-ministran una sola dosis de insulina de acción intermedia pueden disminuirla en

Tabla 3. Lista de comprobación para las personas con diabetes tipo 1 antes del ejercicio

1. Considerar el plan de ejercicio

◾ ¿Cuáles son la duración y la intensidad del ejercicio planificado?

◾ ¿Es el ejercicio habitual o inusual (p. ej., más intenso de lo normal)?

◾ ¿Cómo se relaciona el ejercicio con el nivel de acondicionamiento físico?

◾ ¿Cuál es el gasto calórico estimado?

2. Considerar el régimen de insulina

◾ ¿Cuál es la pauta habitual de dosificación de insulina? ¿Debería reducirse?

◾ ¿Cuál es el intervalo entre la inyección de insulina y el comienzo del ejercicio?

◾ ¿Debería cambiarse el lugar de inyección para evitar áreas de estrés?

3. Considerar el plan de ingesta alimentaria

◾ ¿Cuál es el intervalo entre la última comida y el comienzo del ejercicio?

◾ ¿Convendría comer un tentempié antes del ejercicio?

◾ ¿Deberían tomarse alimentos carbohidratados durante el ejercicio?

◾ ¿Se necesitará comida adicional después del ejercicio?

4. Determinar la glucosa sanguínea

◾ Si es < 100 mg/dl (< 5,5 mmol/l), comer un tentempié antes del ejercicio y volver a determinar

la glucemia al cabo de 15-30 minutos

◾ Si es de 100-250 mg/dl (5,5-14 mmol/l), debería considerarse apta para el ejercicio

◾ Si es > 250 mg/dl (> 14 mmol/l), determinar las cetonas urinarias

5. Determinar las cetonas urinarias (si la glucemia es > 250 mg/dl [> 14 mmol/l])

◾ Si el resultado es negativo, el paciente es apto para el ejercicio

◾ Si el resultado es positivo, administrar insulina; no hacer ejercicio hasta que las cetonas sean

negativas



Ejercicio 65

un 30-35 % en la mañana antes del ejercicio, o pueden cambiar a un régimen con dosis divididas, con un 65 % de la dosis habitual por la mañana y un 35 % antes de la cena. Los que se administran una combinación de insulinas de acción corta e intermedia pueden reducir en un 50 % la insulina de acción corta u omitirla por completo antes del ejercicio; también pueden reducir la insulina de acción inter-media antes del ejercicio y administrarse más tarde dosis suplementarias de insu-lina de acción corta, si es necesario. Muchas personas son tratadas actualmente con una sola dosis diaria de insulina de acción prolongada (glargina o detemir), con múl-tiples dosis diarias de insulina de inicio rápido y acción corta (p. ej., aspart, lispro, glulisina). En estos casos puede reducirse en un 30-50 % la dosis de insulina de ac-ción corta antes del ejercicio, y las dosis postejercicio pueden ajustarse en función de los niveles de glucosa y la experiencia con la hipoglucemia postejercicio. Si se emplean dispositivos de infusión de insulina, es posible reducir el ritmo de infu-sión basal durante el ejercicio y reducir u omitir los bolos preprandiales4.

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA TRATAR LA DIABETES TIPO 2

En las personas con DM2, los programas de ejercicio pueden mejorar la sensibi-lidad a la insulina y reducir las concentraciones promedio de glucemia, además de proporcionar los beneficios citados en la tabla 1. El mayor gasto de energía aso-ciado al ejercicio, cuando se combina con restricción calórica, puede contribuir a objetivos adicionales, como la pérdida y el mantenimiento del peso. Así pues, el

Tabla 4. Estrategias para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia con el ejercicio

1. Comer 1-3 horas antes del ejercicio

2. Tomar alimentos carbohidratados suplementarios al menos cada 30 minutos durante el ejercicio

si es enérgico y de larga duración

3. Aumentar la ingesta alimentaria hasta 24 horas después del ejercicio, en función de la

intensidad y la duración

4. Administrar insulina al menos una hora antes del ejercicio. Si se administra menos de una hora

antes del ejercicio, inyectarla en un área no sometida a esfuerzo

5. Reducir la dosis de insulina antes del ejercicio

6. Modificar la pauta diaria de insulina

7. Controlar la glucosa sanguínea antes, durante y después del ejercicio

8. Retrasar el ejercicio si la glucemia es > 250 mg/dl (> 14 mmol/l) y se detectan cetonas

9. Conocer las respuestas individuales de la glucosa a diferentes tipos de ejercicio

10. La monitorización continua de la glucosa puede ser una herramienta útil




ejercicio regular es un componente importante en el tratamiento de los pacientes con DM27.

Las personas con DM2 generalmente son mayores y a menudo obesas, y pue-den tener complicaciones significativas a largo plazo, lo que dificulta la instaura-ción de un programa de ejercicio. En este grupo de personas deberían seleccio-narse ejercicios que promuevan la motivación y la participación y que acarreen un bajo riesgo de lesiones. Incrementar las actividades diarias, como caminar, subir escaleras y otras actividades cotidianas, supone un primer paso excelente. Para el grupo cada vez más amplio de adolescentes con DM2, el ejercicio es un tratamien-to fundamental. Normalmente, las prescripciones de ejercicio para las personas más jóvenes con DM2 son similares a las de los adolescentes sanos. Tal como se ha men-cionado anteriormente, se recomienda que todos los jóvenes practiquen ejercicio unos 300 minutos a la semana.

A diferencia de los pacientes con DM1, en la DM2 no existen problemas en la regulación de la glucosa, con la excepción de problemas ocasionales de hipoglu-cemia en personas que usan insulina o secretagogos de insulina. En los individuos tratados con dieta exclusivamente, no suele ser necesaria una alimentación suple-mentaria antes, durante o después del ejercicio4.

En las personas que siguen dietas hipocalóricas, el ejercicio regular general-mente es bien tolerado y no plantea riesgos adicionales si la dieta está suplemen-tada adecuadamente con vitaminas y minerales y se mantiene una hidratación per-tinente. En las personas tratadas con dietas muy hipocalóricas (600-800 kcal/día), la dieta debería contener ≥ 35 % de las calorías en forma de hidratos de carbono con el fin de mantener las reservas musculares normales de glucógeno, que son ne-cesarias para llevar a cabo un ejercicio sostenido de alta intensidad. Cabe señalar que las dietas muy hipocalóricas con limitación estricta de hidratos de carbono son compatibles con un ejercicio de intensidad moderada después de un período de adaptación de dos semanas o más. Aumentar la actividad en una persona que sigue una dieta muy hipocalórica y toma agentes hipoglucemiantes incrementará el ries-go de hipoglucemia.

Un programa de ejercicio para personas obesas con DM2 debería instaurarse poco a poco, intensificarse de forma gradual e incluir ejercicios con los que esté familiarizado el paciente y que comporten las mínimas probabilidades de causar lesiones o empeorar las complicaciones diabéticas a largo plazo4.


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INTRODUCCIÓN

En una época en que la salud y la esperanza de vida están mejorando de for-ma generalizada, la diabetes, junto con la obesidad, se ha convertido en uno de los problemas crónicos de salud pública más preocupantes de la era ac-

tual, con incrementos continuados de la prevalencia y de una amplia gama de co-morbilidades, por no mencionar los costes asociados. En Estados Unidos, duran-te las dos últimas décadas el número de diagnósticos de diabetes prácticamente se ha triplicado (de ~7 a 21 millones), y la enfermedad también se ha convertido en un problema de salud pública mundial, que según se espera superará los 500 mi-llones de afectados en el año 20301,2. Aunque las opciones de tratamiento, la cali-dad de la asistencia, el riesgo de complicaciones y la base de evidencia para la pre-vención de la diabetes han mejorado espectacularmente en las últimas décadas3-6, la diabetes sigue siendo una cuestión de salud pública particularmente problemá-tica, debido en gran medida a la heterogeneidad del propio trastorno, a la amplia gama de servicios preventivos que se requieren para optimizar la reducción del ries-go y a la interacción compleja entre genes y medio ambiente en la etiología de la enfermedad7. Este capítulo describe las tendencias en la diabetes y la prediabetes, resume los principales factores de riesgo de ambos trastornos a nivel individual y colectivo y revisa el papel de la epidemiología en el proceso de priorizar a los in-dividuos para una eventual intervención.

MAGNITUD Y TENDENCIAS DE LA DIABETES EN LOS ADULTOS DE ESTADOS UNIDOS

La prevalencia de diabetes diagnosticada en los adultos de Estados Unidos ha aumentado progresivamente desde que, en 1960, el primer informe a escala nacio-nal la situó en el 1 % de la población1,8. La prevalencia de diabetes diagnosticada aumentó un punto porcentual cada década entre 1960 y 1990, y después se aceleró en la década de 1990 hasta conducir a una prevalencia del 8,2 % de los adultos en 2010 (figura 1)1,9. Cuando los indicadores de glucemia se incorporan en las estima-ciones de la diabetes para tener en cuenta a las personas con diabetes no diagnosti-

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2EDWARD W. GREGG, PHDGIUSEPPINA IMPERATORE, MD, PHDK. M. VENKAT NARAYAN, MD



cada, la prevalencia es considerablemente mayor y oscila entre el 11,1 % cuando la diabetes se define por la hemoglobina glucosilada (HbA1c) o la glucosa plasmática en ayunas (GPA) y el 13,6 % cuando se incluye en la definición la glucemia a las dos horas (G2h) de una sobrecarga oral de glucosa9-11.

La prevalencia de disglucemia, o «prediabetes», depende en gran medida de la definición que se utilice. La prevalencia varía desde el 14,7 % cuando se em-plea la definición tradicional de tolerancia a la glucosa alterada (es decir, G2h de una sobrecarga > 140 mg/dl) hasta el 17,1 % cuando se aplica la definición de HbA1c recomendada recientemente (HbA1c > 5,7 a < 6,5 %) y hasta el 29,3 % si se utiliza la GPA recomendada por la American Diabetes Association (ADA) de 100-126 mg/dl. Cuando se usa cualquiera de estos tres indicadores de gluce-mia (GPA, HbA1c y G2h), se considera que tienen prediabetes el 37,5 % de los adul-tos9,12,13. Aunque los diversos indicadores glucémicos identifican a diferentes sub-grupos de la población con «prediabetes»14, todos son altamente predictivos de diabetes posterior y, en última instancia, de riesgo de retinopatía y otras compli-caciones15-18.

Durante las dos últimas décadas, el incremento máximo de la prevalencia, en términos relativos, ha correspondido a los adultos jóvenes de 20-34 años de edad (del 0,8 % en 1988-1994 al 1,9 % en 2005-2010), mientras que el incremento máximo en términos absolutos se ha registrado entre los adultos > 65 años (del 19,8 % en 1988-1994 al 28,2 % en 2005-2010) (figura 2)19. Al mismo tiempo, el

Figura 1. Número y porcentaje de la población de Estados Unidos con diabetes diagnosticada, 1958-2010.

DC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System, disponible

en http://www.cdc.gov/diabetes/statistics.

Po

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Núm

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nes)Porcentaje con diabetes

Número con diabetes

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6

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01958 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 00 03 06 09

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Año


Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 71

incremento máximo en el número absoluto de personas con diabetes se está pro-duciendo entre los adultos de mediana edad (35-64 años) debido al gran núme-ro de baby boomers (es decir, los individuos nacidos entre 1945 y 1960, cuando la tasa de natalidad en Estados Unidos fue particularmente alta), que ahora se están adentrando en un rango de edad asociado a una alta incidencia de diabetes19. El aumento en la prevalencia de diabetes también se ha acompañado de un aumen-to de la prediabetes cuando se define por la HbA1c o la combinación de HbA1c y GPA elevadas, pero no cuando se define por la GPA solamente12. El desplaza-miento en la distribución de los niveles de HbA1c también se ha acompañado de un incremento en los niveles de HbA1c e insulinemia en ayunas en la población general20.

En Estados Unidos, la prevalencia de la diabetes varía notablemente según la región geográfica, de modo que la prevalencia es entre dos y tres veces mayor en los condados situados en el cuartil superior en comparación con los cuartiles más bajos (figura 3)21,22. Los condados con una prevalencia máxima se agrupan alrede-dor del cinturón meridional del delta del Mississippi, que se extiende por Louisia-na, Alabama, Georgia del Sur, las regiones costeras de Carolina del Norte y Caro-lina del Sur, Virginia Occidental y los condados de Tennessee, Kentucky y Ohio en la cordillera de los Apalaches. Varias áreas diferenciadas, que corresponden a zonas con reservas de amerindios, también tienen una prevalencia sustancialmen-te elevada; entre ellas, la región septentrional de Maine, áreas seleccionadas de

Figura 2. Prevalencia total de diabetes ajustada por el sexo, la raza/etnia y el nivel educativo, según el año (NHANES 1988-1994; NHANES 1999-2004; NHANES 2005-2008).

Pre

vale

ncia

(%

)

35

30

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�8

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Edad (años)

NHANES 2005-2008

NHANES 1999-2004

NHANES 1988-1994



Dakota del Norte y Dakota del Sur, Montana, Arizona y Nuevo México. Las esti-maciones más recientes de incidencia (en contraposición con la prevalencia) a nivel de condados describen patrones similares, y subrayan aún más el «sur profundo», Oklahoma, Arkansas, Kentucky y Virginia Occidental como áreas particularmen-te problemáticas (figura 4)23. La variación geográfica en la obesidad y sedentarismo tiende a reflejar los patrones de la diabetes. Sin embargo, los estados de Minne-sota, Iowa, Nebraska y ambas Dakotas, en el Medio Oeste, destacan por tener nu-merosos condados con una prevalencia relativamente alta de obesidad pero una pre-valencia relativamente baja de diabetes.

A causa de las limitaciones de los datos en las encuestas nacionales y la dificul-tad para definir el tipo real de diabetes, la mayoría de las estimaciones nacionales ha combinado todos los tipos de la enfermedad, lo que no ha permitido estable-cer la relación (ratio) entre la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Utilizando una definición bruta de DM1 (diagnóstico antes de los 40 años de edad, con la necesidad de insulina desde el año siguiente al diagnóstico), se estima que ~ 5 % de todos los casos de diabetes son DM124. No obstante, la re-

Figura 3. Estimaciones de diabetes diagnosticada, a nivel de condados y ajustadas por la edad, entre los adultos de Estados Unidos > 20 años, 2010.

Porcentaje ajustado por la edad

0-6,36,4-7,57,6-8,88,9-10,5≥ 10,6



lación DM1/DM2 varía considerablemente en función de la edad; entre los jóvenes (< 18 años), adultos jóvenes (18-44 años), adultos de mediana edad (45-64 años) y ancianos (> 65 años), se estima que la proporción de casos de DM1 es del 80-90, el 10, el 4 y < 1 %, respectivamente. En términos absolutos, estas estimaciones co-rresponden a una prevalencia de DM1 del 0,2, el 0,4, el 0,5 y el 0,1 % para los jó-venes, adultos jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos, respectivamente24,25. La incidencia de DM1 en Estados Unidos alcanza su punto álgido durante la adoles-cencia, y entre todos los grupos de edad es mayor en los blancos que en los no blan-cos. Varios informes sugieren que la incidencia de DM1 ha aumentado un 2-3 % anual, y desde la década de 1980 se ha duplicado26. Esto es congruente con los in-crementos a nivel mundial, observados en los registros DiaMOND y también en los registros europeos (EURODiab)27,28.

Aunque la diabetes en los jóvenes se ha definido históricamente como DM1, los estudios epidemiológicos sugieren que, en algunos grupos étnicos, la DM2 re-presenta una gran parte de los casos de diabetes entre los jóvenes. En el estudio SEARCH, la prevalencia en los jóvenes < 20 años fue de 2,2/1.000, de los cuales

Figura 4. Estimaciones de la incidencia de diabetes diagnosticada a nivel de condados entre los adultos de Estados Unidos > 20 años de edad, 2010.

Porcentaje

0-7,9

8,0-9,8

9,9-11,6

11,7-14,0

≥ 14,1



casi el 90 % eran DM1 (1,93/1.000) y el resto eran DM2 (0,24/1.000) u otros ti-pos (0,05/1.000) (figura 5)25. La relación DM1/DM2 en los jóvenes varía sustan-cialmente según la raza y etnia. Entre los casos de diabetes en jóvenes, aproxima-damente dos tercios de los amerindios y nativos de Alaska tienen DM2, mientras que cerca de una cuarta parte de los negros, hispanos y asiáticos-isleños del Pa-cífico tienen DM2, en comparación con < 10 % de los blancos. Aunque no se dis-pone de datos directos sobre las tendencias de la DM2 en los jóvenes, estas tasas indican casi con toda seguridad que la prevalencia es mayor que en décadas an-teriores. Así mismo, la prevalencia de prediabetes entre los jóvenes de 12-17 años de edad aumentó durante el período 1999-2010 según la definición basada en la HbA1c (2,4-4,5 %), pero no según la definición basada en la GPA (12-14,8 %)12. De todos modos, las implicaciones de la prediabetes por lo que respecta a poste-rior progresión a diabetes e incremento del riesgo cardiovascular no son tan cla-ras para los jóvenes como lo son para los adultos.

DETERMINANTES DE LA PREVALENCIA: INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La prevalencia de diabetes en la población está determinada principalmente por la tasa de incidencia (o tasa de nuevos casos diagnosticados de diabetes), la tasa de supervivencia de las personas con un diagnóstico de diabetes y la demografía cam-biante de la población, que está afectada por factores tan diversos como los patro-nes de migración y las tasas de natalidad. En contextos en que sólo se valora la pre-

Figura 5. Prevalencia (/1.000) de diabetes en el estudio SEARCH, por tipo, grupo de edad y raza o etnia. Fuente: Pettit y cols.

25

Pre

vale

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(/1

.000)

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0,00-4 5-9 10-14 15-19

Tipo 1 Tipo 2

Grupo de edad (años)

Blancos no hispanos

Negros

Hispanos

Asiáticos-isleños del Pacífico

Amerindios y nativos de Alaska



valencia de diabetes diagnosticada, la prevalencia también está afectada por el nivel de detección de casos no diagnosticados.

En Estados Unidos, los incrementos de la prevalencia han reflejado incre-mentos similares en la incidencia de diabetes diagnosticada. Las tendencias de in-cidencia se mantuvieron planas durante la década de 1980 y luego aumentaron abruptamente después de 1990, con incrementos relativos de ~ 5 % anual hasta alcanzar una incidencia absoluta de ~ 1 % anual en 201129. Estos incrementos de incidencia se han producido en todos los grupos de edad, sexos y razas o etnias. Algunos análisis recientes sugieren la posibilidad de que, en el conjunto de la po-blación, estos incrementos de la incidencia se frenaran o remitieran hacia el año 2008, coincidiendo con la lentificación de la epidemia de obesidad observada re-cientemente30. Sin embargo, los datos nacionales de incidencia se basan en diag-nósticos notificados por el propio individuo y pueden estar afectados por la mayor detección a lo largo del tiempo como consecuencia de las modificaciones en los umbrales diagnósticos. De todas formas, los datos de al menos tres estudios de co-hortes regionales que han valorado la incidencia de diabetes utilizando las visitas clínicas y las mediciones de glucemia sugieren que el incremento de la inciden-cia de diabetes diagnosticada está determinado por un aumento real en la tasa de nuevos casos31-33. En el San Antonio Heart Study, la incidencia en un período de 7-8 años se triplicó durante la década de 1980, tanto en los estadounidenses de ori-gen mejicano (del 5,7 al 15,7 %) como en los blancos (del 2,6 al 9,4 %), mientras que en el Framingham Heart Study la incidencia se duplicó aproximadamente en-tre los la década de 1960 y la de 1990 (del 2 al 3,7 % en las mujeres y del 2,7 al 5,8 % en los varones)31,32.

Los incrementos en la prevalencia de la diabetes también pueden estar influi-dos por el descenso de la mortalidad entre la población diabética. Algunos análisis recientes de datos del National Health Interview Survey han demostrado que la mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular (ECV) en la po-blación diabética ha disminuido > 50 %, lo que ha estrechado considerablemente la diferencia en las tasas de mortalidad entre los adultos con y sin diabetes34.

LA DIABETES COMO PROBLEMA MUNDIAL

A pesar de que se ha señalado a Estados Unidos por sus altos niveles de obesidad y diabetes y que algunas revistas populares han hablado incluso de la «epidemia americana»35, se reconoce actualmente que la diabetes es un problema de salud pública en casi todo el continente, y según los criterios internacionales, en Esta-dos Unidos hay ahora una prevalencia que se considera «promedio» en relación con el resto del mundo36-38. Aunque es difícil comparar directamente las tasas de prevalencia entre países y regiones –debido a diferencias en los métodos de mues-treo y medición y en la representatividad de la población–, hay varios patrones evidentes en la epidemiología mundial de la diabetes. Se reconoce desde hace dé-cadas que ciertas islas del Pacífico Occidental figuran entre los territorios con una



prevalencia estandarizada por la edad más alta de todo el mundo, con cifras que superan el 20 % en Kiribati, las islas Marshall y Nauru38,39. Aunque no se dispone de encuestas nacionales representativas, los estudios en diversas áreas y pobla-ciones sugieren que la prevalencia es igualmente alta (~ 20 %) en varios países del Oriente Medio, como Líbano, Qatar, Arabia Saudí, Bahrain y Emiratos Árabes Unidos40,41. Las estimaciones en diversas áreas de la India indican que se enfrentan a una amenaza similar, con tasas de prevalencia que pueden superar a las de Es-tados Unidos42. La prevalencia nacional también es moderadamente alta (es decir, en el rango del 8-12 %) en China, Estados Unidos, México, Canadá y varios paí-ses europeos9-11,43,44. Además, la prevalencia elevada de diabetes en los países en de-sarrollo ha dejado de restringirse a las áreas urbanas, y los datos disponibles in-dican que la prevalencia de diabetes en zonas rurales de países con una renta baja o intermedia se ha multiplicado varias veces durante las dos últimas décadas45. La combinación de una prevalencia moderadamente alta en la India y China con el enorme tamaño de su población implica que ambos países representen el 40 % de la población diabética mundial. África ha mantenido uniformemente las tasas más bajas de prevalencia en todo el mundo, pero se proyecta ahora que experimentará el incremento relativo más grande en la prevalencia de diabetes durante las próxi-mas décadas46.

La epidemia de diabetes en los países con una renta baja o intermedia tiende a diferir en varios aspectos de la que experimentan los países desarrollados. En primer lugar, el segmento de la población de mediana edad representa una ma-yor proporción de los casos en los países con renta baja o intermedia que en los países ricos, lo que tiene implicaciones económicas potenciales para los países en desarrollo por la posibilidad de que la diabetes afecte a la productividad de la po-blación en edad laboral36,37. En segundo término, la proporción de casos no diag-nosticados es sustancialmente mayor en los países de renta baja o intermedia47. En tercer lugar, la disponibilidad de servicios y fármacos esenciales para prevenir tanto la diabetes como sus complicaciones es mucho menor que en los países de-sarrollados48, lo que hace que las tasas de complicaciones y morbilidad secunda-rias a la diabetes constituyan una cuestión preocupante y en gran medida desco-nocida.

Las observaciones de una prevalencia particularmente alta de diabetes en po-blaciones que han experimentado una mejoría reciente en su bienestar económi-co han conducido a la noción de que la diabetes se asocia a riqueza y a un estatus socioeconómico elevado en muchos ámbitos internacionales. Sin embargo, va-rias revisiones sistemáticas recientes sugieren que la obesidad y la diabetes inciden cada vez más en los estratos socioeconómicos más bajos de los países en vías de desarrollo, en consonancia con lo que ya se ha observado en los países desarrolla-dos49. Por ejemplo, pertenecer al grupo con el nivel educativo más bajo se asoció a una prevalencia de diabetes un 41 % mayor en un análisis conjunto de 23 estudios, y los hallazgos fueron similares en análisis estratificados en los que los estudios se restringieron a países de renta media de Asia, Oriente Medio, América Latina y África.



FACTORES DE RIESGO DE DIABETES

En general, los factores de riesgo de diabetes pueden clasificarse en: 1) factores de riesgo no modificables, como factores demográficos y genéticos; 2) factores de ries-go conductuales o ambientales modificables; 3) biomarcadores fisiológicos que ayu-dan a predecir la diabetes y supervisar las intervenciones preventivas, y 4) un sub-grupo de factores de riesgo que explican los cambios en la incidencia de diabetes en la población a lo largo del tiempo.

Factores de riesgo no modificables

Entre los factores de riesgo no modificables de DM2, destacan especialmente la edad, el sexo, la raza y etnia, los antecedentes familiares y factores genéticos. La incidencia de diabetes diagnosticada aumenta del 0,3 % anual entre los adultos de 18-44 años de edad al 1,1 % anual entre los de 45-64 años (es decir, un incremen-to de tres veces) y al 1,3 % anual entre los mayores de 65 años (o sea, cuatro veces más)20. En consecuencia, la prevalencia total de diabetes aumenta gradualmente con la edad, del 0,2 % en los jóvenes al 3,6 % en los adultos jóvenes (20-44 años), al 13,5 % en los adultos de mediana edad (45-64 años) y al 26,5 % en los ancianos (> 65 años)9,12,50. Las encuestas nacionales sugieren que la prevalencia se estabiliza después de los 75 años de edad, pero estos datos no tienen en cuenta a las perso-nas que viven en residencias geriátricas y similares, donde se ha demostrado que la prevalencia es mayor51.

Históricamente, la prevalencia de diabetes ha sido mayor en las mujeres que en los varones, debido en parte a la mayor longevidad femenina. Sin embargo, la incidencia de diabetes diagnosticada en los varones es como mínimo tan alta como en las mujeres, y sobrepasó a la de las mujeres a mediados de la década de 2000. Esto, unido a la mayor reducción de las tasas de mortalidad en los varones en com-paración con las mujeres, ha determinado que la prevalencia de diabetes en los va-rones se equipare con la de las mujeres1.

En comparación con los blancos no hispanos –en los que la prevalencia de diabe-tes diagnosticada en la población general (incluidos jóvenes y adultos) es del 7,6 %–, la prevalencia estandarizada por la edad es más de dos veces mayor en los amerin-dios (16,1 %) y casi dos veces mayor en los negros no hispanos (13,3 %) y los his-panos (12,7 %). Entre los hispanos, la prevalencia es notablemente mayor en los portorriqueños y mejicanos. Los asiáticos tienen una prevalencia similar a los blan-cos; en comparación con los blancos, la prevalencia es > 50 % mayor entre los in-dios asiáticos y los filipinos, pero menor entre los americanos de origen chino9,52-54.

La DM2 se asocia estrechamente a la historia familiar y la genética. Hasta 2013 se habían identificado ~ 80 loci genéticos que, en conjunto, explican ~ 10 % de la heredabilidad de la diabetes55-58. Los loci identificados comportan asociaciones sig-nificativas, aunque discretas (elevación del 10-20 %), con la incidencia de diabe-tes, y la mayoría de los loci se ha relacionado con la función de las células beta, no con la resistencia a la insulina. Por lo que respecta a varios genes importantes, la



modificación del estilo de vida parece suprimir el exceso de riesgo conferido por tales genes, lo que indica la fuerte influencia ambiental entre los individuos con predisposición genética59,60. En un estudio de 18 polimorfismos de un solo nucleó-tido (SPN) en adultos del Framingham Heart Study, se desarrolló una puntua-ción genotípica que demostró que las personas en el decil superior tenían una inci-dencia dos veces y media mayor que los adultos en el cuartil inferior de la puntuación genotípica. Sin embargo, la puntuación genotípica sólo fue ligeramente más pre-dictiva que una puntuación convencional de riesgo compuesta por los factores de riesgo notificados por el paciente junto con los niveles de glucosa y triglicéridos61,62. Las puntuaciones basadas en el genotipo pueden convertirse en una parte impor-tante de la predicción del riesgo en el futuro, pero esto dependerá probablemen-te de una mejor comprensión de cómo los genes de alto riesgo interactúan con los factores ambientales y de estilo de vida63.

Factores de riesgo modificables

Se reconoce, en general, que la obesidad es el principal factor de riesgo potencial-mente modificable de DM2. Cada desviación estándar (DE) del índice de masa cor-poral (IMC) (o sea, ~ 3-5 kg/m2 en la mayoría de poblaciones) aumenta el riesgo en un 80-90 %64,65. En Estados Unidos, la incidencia de diabetes diagnosticada varía desde ~ 0,2 % anual entre los adultos de peso normal hasta ~ 0,5 % anual (2,2 veces más) entre los adultos con sobrepeso y hasta ~ 1,7 % anual entre los adultos obe-sos (es decir, ocho veces más). Los indicadores de obesidad que captan la obesidad central de forma más directa, como la circunferencia de la cintura, la relación cin-tura/cadera y el diámetro abdominal sagital, tienen una asociación similar o más es-tricta con el riesgo posterior de diabetes. En un metaanálisis de más de 32 estudios, el riesgo relativo (RR) de diabetes por DE de factores relacionados con la obesi-dad fue ligeramente mayor para la circunferencia de la cintura (RR: 1,87; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,62-2,15) que para el IMC (RR: 1,72; 1,47-2,15)64. Del mismo modo, el estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nu-trition (EPIC) comprobó que cada DE de la circunferencia de la cintura se asocia-ba a un incremento del 95 % en la incidencia de diabetes en los varones (RR: 1,95; 1,83-2,08) y del 143 % en las mujeres (RR: 2,43; 2,23-2,64)65. Además, la circun-ferencia de la cintura predijo de forma fidedigna la incidencia de diabetes en los distintos estratos de IMC, incluidas las personas con sobrepeso u obesidad. Estu-dios más recientes han constatado que el diámetro abdominal sagital, una medida simple de obesidad central, tiene una asociación similar con la incidencia de diabe-tes66. Otras investigaciones han demostrado que la magnitud del cambio de peso, especialmente en los primeros años de la vida adulta, y la variable persona-tiempo asociada a la obesidad también se relacionan estrechamente con el riesgo67.

Se ha observado una relación dosis-respuesta constante entre los niveles cre-cientes de actividad física y una menor incidencia de DM268-70. En comparación con personas sedentarias, la participación regular en actividades físicas moderadas se asocia a una reducción ~ 30 % en la incidencia de diabetes68,69. Aproximadamente la



mitad de la asociación entre actividad física y riesgo de diabetes se explica por per-sonas más activas que tienen menores niveles de obesidad. Un examen más especí-fico de los atributos beneficiosos de la actividad física ha demostrado que la energía total y la duración de la actividad física se asocian de forma particular con la inciden-cia de diabetes. Sin embargo, no está tan claro si la actividad enérgica o el nivel de intensidad afectan al riego por encima y más allá del gasto total de energía. Una evi-dencia creciente sugiere que los niveles de conducta sedentaria (es decir, el tiempo que un individuo pasa sentado) se asocian a un mayor riesgo de diabetes por encima y más allá del impacto de niveles moderados de actividad física recreativa, como ca-minar71,72. Se cree que el tiempo de sedentarismo afecta a la sensibilidad a la insulina a través de efectos fisiológicos sobre el músculo y el desuso metabólico, y también por el comportamiento dietético que puede acompañar al sedentarismo.

Varios factores dietéticos pueden tener efectos positivos sobre la resistencia a la insulina o el riesgo de DM2 con independencia de sus efectos sobre la obesidad25. En estudios de cohorte se ha comprobado que el consumo de frutas y verduras, ce-reales integrales y fibras de cereales y otros componentes de la dieta mediterránea (como aceite de oliva, vino tinto y una ingesta láctea moderada) protege contra la incidencia de diabetes73-75. Estos hallazgos apoyan observaciones anteriores en el sentido de que las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas pueden reducir el ries-go, mientras que las grasas saturadas y la ingesta total se han asociado a un incre-mento del riesgo76. Al menos un ensayo controlado aleatorizado también ha refren-dado el valor de una dieta mediterránea, pero el impacto puede ser más débil en la población general que en las personas con prediabetes o ECV previa74,75,77. Las per-sonas con niveles bajos de vitamina D tienen un mayor riesgo de diabetes, y, en consecuencia, el consumo de cantidades superiores de vitamina D se ha asociado a una reducción discreta (13 %) en el riesgo de diabetes78. Un ensayo actualmen-te en curso determinará si los suplementos de vitamina D en las personas con pre-diabetes reducen la progresión a diabetes79.

Otros factores de la dieta, como las bebidas azucaradas (BA), carnes rojas, gra-sas saturadas, hidratos de carbono refinados, comidas rápidas y otros componentes de la dieta «occidental», son notables por incrementar –en vez de reducir– el ries-go de diabetes80,81. El consumo de BA, como refrescos, bebidas carbonatadas azu-caradas y zumos de frutas, se ha más que duplicado en la población de Estados Uni-dos durante las dos últimas décadas y se asocia a obesidad, resistencia a la insulina y DM282-84. Un mecanismo potencial que explicaría la asociación de BA con obe-sidad y diabetes sería un mayor consumo calórico compensatorio y total, junto con efectos más directos de las BA sobre la resistencia a la insulina a través de sus pro-piedades glucémicas. Sin embargo, hay una evidencia longitudinal limitada para apoyar estas hipótesis. Los datos del Nurses Health Study constataron que las mu-jeres que decían tomar más de siete BA a la semana tenían un riesgo de diabetes un 80 % mayor que aquellas que tomaban a lo sumo una BA a la semana84. Otros es-tudios de cohorte encontraron asociaciones tan sólo discretas o inexistentes con el riesgo de diabetes. Tampoco hay datos de ensayos controlados aleatorizados que indiquen que las intervenciones dirigidas a modificar la ingesta de BA, ya sea me-



diante estrategias individuales o basadas en políticas, producen reducciones apre-ciables en la incidencia de DM2. El consumo de carnes rojas, en especial carnes rojas procesadas, también se asocia a la diabetes; varias revisiones sistemáticas han sugerido que cada porción diaria de carnes rojas (~ 100 g) se asocia a un incremen-to del 14 % en la incidencia de diabetes, mientras que las personas en el quintil su-perior de consumo de carnes rojas tienen un riesgo de diabetes un 32 % mayor que las encuadradas en el quintil más bajo, después del ajuste por la ingesta total y la ca-lidad de la dieta85-87. También se han examinado varios factores dietéticos distintos, como la densidad de energía y la carga glucémica, pero se ha comprobado que tie-nen asociaciones menos constantes con la incidencia de diabetes88-90.

El peso al nacer se asocia inversamente con el riesgo de diabetes, lo que suscita la posibilidad de que la calidad del desarrollo prenatal influya en el riesgo de resisten-cia a la insulina o la función de las células beta. En comparación con los neonatos de peso normal, los que nacen con un peso < 2 kg tienen un riesgo un 50-100% mayor de desarrollar diabetes durante la edad adulta91. En algunos estudios, la relación del peso al nacer con el riesgo de diabetes ha adoptado una forma de U, de modo que los lactantes con un peso al nacer muy grande (es decir, > 4,5 kg) también tienen un ma-yor riesgo de diabetes en la edad adulta. El impacto potencial para la salud pública de un bajo peso al nacer podría variar considerablemente según las poblaciones, en fun-ción de los niveles de asistencia prenatal y la prevalencia de bajo peso al nacer.

Ciertos factores socioeconómicos, como un bajo nivel educativo, pocos ingre-sos y un entorno o vecindario adversos, se han asociado por sí mismos a la preva-lencia de diabetes y obesidad en Estados Unidos, y podrían subyacer a muchos de los factores de riesgo de diabetes1,92. En Estados Unidos, la prevalencia ajustada por la edad es un 50 % mayor en las personas sin una titulación secundaria que en aquellas que han ido a la universidad, y el nivel de pobreza es uno de los predicto-res más importantes de la prevalencia de diabetes a nivel de condado93.

Por último, hay otros factores que distinguen uniformemente a las personas que corren un mayor riesgo de posterior diabetes. Tener hipertensión, experimen-tar síntomas depresivos, ser fumador, tener un sueño disfuncional y la exposición a contaminantes ambientales se han asociado por sí mismos a un riesgo elevado de DM2, mientras que la ingesta de café y el consumo moderado de alcohol se han asociado a una reducción del riesgo94-97. No se sabe si actuar sobre estos factores de riesgo con intervenciones ad hoc conduce a una reducción de la incidencia de dia-betes. Por ejemplo, modificar los riesgos del tabaquismo o los síntomas depresi-vos puede dar lugar, en realidad, a una cierta ganancia de peso y, así, contrarrestar el beneficio de dejar de fumar como factor de riesgo de diabetes98. Tampoco hay evidencia de que tratar la hipertensión o la mala calidad del sueño influya en el riesgo de enfermedad, aunque es una noción plausible.

Biomarcadores que ayudan a la predicción y supervisión

Los niveles de HbA1c, GPA y G2h se asocian estrechamente al riesgo de diabetes subsiguiente99-101. La pendiente y la magnitud de la asociación de estos factores con



el riesgo de diabetes dependen de cómo se defina el trastorno102. La HbA1c es más predictiva de la diabetes definida por la HbA1c, y la GPA es más predictiva de la diabetes según la GPA. Además, la definición de prediabetes basada en la HbA1c (5,7 %) es menos sensible –pero tiene un mayor valor predictivo positivo– que la prediabetes definida por un umbral de GPA de 100-125 mg/dl, que selecciona a más personas pero incluye a más personas de menor riesgo14,103. Los individuos con glucemia elevada según la GPA y la HbA1c tienen un mayor riesgo que aquellos que son identificados por un solo marcador104.

PAPEL DE LOS FACTORES DE RIESGO EN LA PREVENCIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Los hallazgos de los estudios epidemiológicos han servido para influir en la se-lección de las intervenciones en los ensayos de prevención de la diabetes y la selec-ción de las variables que se utilizan en las puntuaciones de riesgo para identificar a candidatos adecuados para una intervención105. Las asociaciones constantes que se han observado en los estudios epidemiológicos entre ganancia de peso y seden-tarismo han conducido finalmente a estudios importantes de prevención para exa-minar el efecto de una intervención en varios componentes del estilo de vida sobre la incidencia de diabetes en personas con una tolerancia a la glucosa alterada (TGA)4. Al menos seis ensayos controlados aleatorizados, llevados a cabo en Estados Unidos, Finlandia, la India, China y Japón, han demostrado que una intervención sobre el estilo de vida de al menos dos años se asocia a reducciones relativas del 30-60 % en la incidencia de diabetes4,5,106-109. La pérdida de peso fue máxima en el ensayo de Estados Unidos, y los análisis post hoc sugirieron que era el factor dominante que afectaba a la incidencia110. Entre los participantes sometidos a intervención en el Finnish Diabetes Prevention Study, la pérdida de peso fue un factor importante, pero los análisis post hoc también demostraron que la reducción del RR asociada a la intervención se explicaba por el número de objetivos de la misma, que incluían no sólo la pérdida de peso sino también la actividad física, la reducción de la inges-ta de grasas y el aumento de la ingesta de fibra111. Los grupos con intervención en los estudios efectuados en China, la India y Japón alcanzaron una reducción satis-factoria de la diabetes a pesar de una pérdida de peso nula o discreta107,109,112. Estos ensayos confirman la eficacia de las intervenciones en varios componentes del esti-lo de vida en los adultos de alto riesgo, pero dejan en el aire algunos interrogan-tes. Por ejemplo, no está claro si el impacto de las intervenciones enfocadas exclu-sivamente a la actividad física o la dieta, sin un énfasis en la pérdida de peso, tienen una eficacia similar, o si también son efectivas las intervenciones sobre el estilo de vida dirigidas a personas por debajo del umbral de la prediabetes.Las puntuaciones de riesgo han emergido como una herramienta importante para ayudar a seleccionar a las personas que más se beneficiarían de intervenciones pre-ventivas o a las que se debería priorizar para una ulterior evaluación de diabetes no diagnosticada105,113. Se ha demostrado que los cuestionarios simples de factores



de riesgo –que se basan normalmente en la edad, talla, peso, sexo y raza o etnia–, junto con los antecedentes de hipertensión o de diabetes gestacional, tienen esca-sa capacidad para predecir diabetes no diagnosticada o el posterior desarrollo de diabetes, pero representan una opción adecuada y barata con la que seleccionar a las personas para una ulterior evaluación o supervisión105. La inclusión de factores de riesgo adicionales (como sedentarismo, tabaquismo y calidad de la dieta) o in-dicadores más precisos de obesidad central mejora la capacidad predictiva, pero también incrementa la complejidad de las puntuaciones de riesgo. La adición de medidas bioquímicas, como la glucemia en ayunas, la HbA1c o los triglicéridos, me-jora aún más la capacidad predictiva de las puntuaciones de riesgo, pero también acrecienta aún más la complejidad y los costes. En el futuro, la predicción del ries-go puede incluir análisis bioquímicos multicomponente más complejos, con o sin marcadores genéticos o epigenéticos, pero estas herramientas todavía no se han in-corporado a la práctica clínica114.

FACTORES QUE EXPLICAN LAS TENDENCIAS EN LA EPIDEMIA

Aunque se han identificado muchos factores de riesgo de DM2 en pacientes indi-viduales, es probable que un subgrupo más pequeño de estos factores explique los incrementos de la incidencia y la prevalencia en la población a lo largo del tiempo. Por ejemplo, factores como el tabaquismo o el consumo de grasas saturadas pue-den aumentar el riesgo de diabetes, pero generalmente han disminuido con el tiem-po a nivel de población115. Por el contrario, el incremento en los niveles de obesidad, que afecta a casi todos los segmentos de la población, parece haber sido el factor más prominente que ha determinado el aumento del riesgo de diabetes. Esto está res-paldado por observaciones ecológicas según las cuales los niveles de diabetes dentro de los estratos de obesidad se han mantenido relativamente estables, mientras que el exceso de casos de diabetes prevalente en las últimas décadas se ha debido de forma desproporcionada a los individuos con obesidad de grado II (IMC ≥ 35 kg/m2) y gra-do III (IMC ≥ 40 kg/m2)116. Los factores primarios que explican la prevalencia cre-ciente de obesidad siguen siendo controvertidos. El aumento de la obesidad y la dia-betes ha transcurrido en paralelo con incrementos similares en la ingesta dietética total, el tamaño promedio de las porciones y el consumo de hidratos de carbono re-finados, azúcares de maíz y BA117. Los niveles de actividad física recreativa han per-manecido relativamente estables, pero han disminuido los niveles de actividad labo-ral y han aumentado los comportamientos sedentarios. Es posible que la calidad del sueño haya declinado con el tiempo y haya contribuido también al riesgo de diabe-tes. Los cambios que se han producido en la dieta y la actividad física podrían haber afectado al riesgo de diabetes a través de sus efectos sobre la obesidad, o podrían ha-ber afectado al riesgo de resistencia a la insulina y los niveles de glucemia con inde-pendencia de la obesidad. Otras tendencias en los comportamientos y la asistencia sanitaria –como la calidad del sueño y ciertos fármacos de uso habitual, como 1os inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la depresión y la ansie-



dad (que pueden influir en la obesidad) y las estatinas (que afectan al riesgo de dia-betes)– también podrían haber contribuido a estas tendencias con el tiempo, pero sus contribuciones no se han cuantificado. A pesar de la larga lista de factores die-téticos, conductuales y farmacológicos que pueden afectar a las tendencias de la dia-betes, pocos estudios han examinado el impacto sobre el riesgo de diabetes de cam-bios de políticas dirigidos a dichos factores.

CONCLUSIÓN

Este resumen de la epidemiología de la diabetes y sus factores de riesgo revela varias conclusiones importantes. La prevalencia y la incidencia de diabetes han aumentado en la población de Estados Unidos, con un incremento particularmen-te brusco durante la década de 1990 y principios de este siglo, que ha sido máximo en términos relativos entre los adultos jóvenes, pero máximo en términos absolu-tos entre los adultos de edad avanzada. Los incrementos en la prevalencia de dia-betes diagnosticada han estado determinados por una combinación de tasas más elevadas de diabetes, una detección más temprana de los casos y un descenso de las tasas de mortalidad entre la población diabética. La combinación de una alta inci-dencia de diabetes con tasas decrecientes de mortalidad en la población general ha acrecentado de forma notable la probabilidad de que una persona promedio desarro-lle diabetes a lo largo de su vida. El riesgo de diabetes en los individuos está influi-do por numerosos factores de riesgo, principalmente la obesidad central, el seden-tarismo, los antecedentes familiares, la edad, el sexo masculino y la hipertensión. Los incrementos en la incidencia de diabetes a lo largo del tiempo han estado determina-dos sobre todo por los niveles crecientes de obesidad y los cambios en el comporta-miento dietético y la actividad física, que han aumentado los niveles de obesidad. Las modificaciones en el estilo de vida, como la reducción del peso mediante cambios en la dieta y la actividad física entre las personas con prediabetes, reducen sustancial-mente el riesgo de progresión a diabetes. Las tendencias cambiantes en la incidencia de la diabetes probablemente requerirán una estrategia multiescalonada consistente en intervenciones estructuradas sobre el estilo de vida para las personas con un ries-go máximo y políticas efectivas y cambios a nivel comunitario que modifiquen las distribuciones de los factores de riesgo en el conjunto de la población.


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91

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune poligéni-ca que se caracteriza por la destrucción progresiva de las células beta pro-ductoras de insulina en los islotes pancreáticos, lo que da lugar a un déficit

grave o la carencia de insulina. La American Diabetes Association (ADA) recomien-da clasificar a los pacientes diabéticos en dos grupos: el que corresponde a la for-ma clásica de diabetes, o tipo 1A, que representa la enfermedad con mediación inmunitaria, y el que corresponde a la diabetes tipo 1B, una forma idiopática no autoinmune de DM11. El mejor marcador para distinguir la diabetes tipo 1A de otras formas de diabetes es la presencia de autoanticuerpos contra los islotes. Nor-malmente se miden los autoanticuerpos que reaccionan con la ácido glutámico des-carboxilasa (GAD65), los autoanticuerpos contra la insulina (IAA), los autoanti-cuerpos contra la proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2A) y los anticuerpos contra el transportador de zinc-8 (ZnT8A)2. En el momento actual se considera precep-tiva la evaluación de al menos dos de estos autoanticuerpos para el diagnóstico de DM1. Estos anticuerpos están presentes en el momento del diagnóstico clínico en > 80-90 % de los individuos con DM13,4.

La DM1 figura entre los trastornos autoinmunes más comunes en los niños y adultos jóvenes3,5. La DM1 representa el 5-10 % de los casos totales de diabetes en el mundo6. Es el principal tipo de diabetes en los jóvenes y constituye ≥ 85 % de todos los casos de diabetes en jóvenes < 20 años de edad a nivel mundial7. El diagnóstico de DM1 sigue un patrón de incidencia bimodal, con un máximo en-tre los cinco y siete años de edad y un segundo pico hacia los 10-14 años, durante la pubertad8. La incidencia de DM1 en los adultos es menor que en los niños, aun-que cerca de una cuarta parte de las personas con DM1 son diagnosticadas duran-te la edad adulta9. En el 5-15 % de los adultos en los que se diagnostica inicial-mente diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se detecta la presencia de autoanticuerpos contra los islotes (principalmente anti-GAD65) asociados a DM1 y destrucción de las células beta, junto con la pérdida acelerada de la secreción de péptido C9,10. Este subgrupo de pacientes se ha designado con diferentes nombres, como diabetes autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoimmune diabetes of adults [LADA]) o diabetes autoinmune lenta.

Los datos de grandes estudios epidemiológicos internacionales indican que la incidencia de DM1 ha ido aumentando en todo el mundo durante las últimas dé-

Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia naturalGUILLERMO E. UMPIERREZ, MD, CDEFRANCISCO PASQUEL, MDISABEL ERRAZURIZ, MD



cadas, con una amplia variación geográfica en cuanto a la incidencia notificada de la enfermedad12,13. Es más frecuente en Finlandia y otros países del norte de Euro-pa (hasta > 60 casos por 100.000 habitantes y año), donde se han comunicado incrementos de la incidencia del 2,2-3,3 % anual13,14. En cambio, el trastorno es muy poco frecuente en China, la India, Perú y Venezuela (alrededor de 0,1 casos por 100.000 habitantes y año). En Estados Unidos, la DM1 afecta actualmente a 1,4 millones de personas15, con una incidencia que se ha duplicado durante los úl-timos 20 años; la prevalencia estimada es de ~ 1/300 a los 18 años de edad8. A di-ferencia de muchas otras enfermedades autoinmunes, la DM1 es una de las pocas que afecta por igual a varones y mujeres. Algunos estudios sugieren incluso una mayor relación varón/mujer (> 1,5) entre los adultos masculinos pospúberes en ciertas poblaciones de origen europeo16. La incidencia de DM1 varía con los cam-bios estacionales, de modo que se diagnostica un mayor número de casos en oto-ño e invierno. Los factores ambientales en los primeros años de vida también pa-recen desempeñar un papel en el desarrollo de diabetes en etapas más tardías de la vida. Las personas nacidas en primavera tienen una mayor probabilidad de pre-sentar DM13,15.

FISIOPATOLOGÍA

La DM1 es una enfermedad multifactorial causada por una combinación de suce-sos en individuos genéticamente susceptibles (figura 1). Aunque no se comprende plenamente su fisiopatología, la DM1 deriva de una combinación de tres mecanis-mos que dan lugar a destrucción de las células de los islotes: susceptibilidad gené-tica, autoinmunidad y agresiones ambientales. Los individuos genéticamente sus-ceptibles expuestos a una agresión ambiental, como un virus o un alérgeno, pueden desarrollar autoanticuerpos contra las células beta de los islotes. El proceso pato-lógico que conduce a la manifestación clínica de la DM1 en la infancia empieza pronto, en la mayoría de los casos antes incluso de los tres años de edad. El ritmo de progresión es extremadamente variable, y se estima que el proceso patológi-co puede durar desde unos pocos meses hasta > 20 años17. Los autoanticuerpos en sangre sirven tan sólo como marcador de la enfermedad autoinmune; la lesión de las células beta de los islotes tiene lugar como consecuencia de la acción de los lin-focitos T autorreactivos producidos2. En congruencia con el concepto de que los autoanticuerpos sirven como marcadores, la DM1 no se manifiesta clínicamen-te hasta que se ha destruido el 80-90 % de las células beta, lo cual ocurre normal-mente después de la aparición de los autoanticuerpos9.

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA

La DM1 tiene un patrón de herencia multifactorial que está afectado por factores de riesgo genéticos y ambientales. Es un trastorno poligénico, con > 40 loci cono-


Diabetes mellitus tipo 1: patogénesis e historia natural 93

cidos que influyen en la susceptibilidad a la enfermedad2,3,18. Los principales genes que han demostrado la asociación más estrecha con la DM1 son los que codifican las proteínas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (major his-tocompatibility complex [MHC]); en concreto, los antígenos leucocitarios humanos (human leukocyte antigen [HLA]) en el cromosoma 6, especialmente los HLA de

Figura 1. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 1.

Fuente: Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW. Type 1 diabetes. Lancet 2014; 383: 69-82. (Reproducido

con permiso del editor.)

1. Los sucesos

desencadenantes

podrían producirse

in utero

2. La predisposición genética

es probablemente el determinante

o el nexo clave de las

alteraciones inmunitarias

3. Más allá del desencadenante,

los factores ambientales

podrían influir en toda

la historia natural

5. La presencia de dos o más

autoanticuerpos contra

los islotes podría representar

diabetes tipo 1 asintomática

6. Excursiones

crecientes

de la glucosa

cuando

el individuo

se acerca

a la manifestación

sintomática

7. Algunos pacientes

producen bajas

concentraciones

de péptido C

mucho después

de la

presentación

(Suceso desencadenante)

Predisposición genética

Anomalías inmunológicas manifiestas

Liberación normal de insulina

Diabetes manifiesta

Pérdida progresiva de la liberación de insulina

Glucosa normal

Presencia de péptido C

Ausencia de péptido C

Mas

a d

e cé

lula

s b

eta

4. Aunque la pérdida

total de células beta

teóricamente es lineal,

podría mostrar

un patrón recidivante

o remitente

8. La masa

de células beta

no siempre es

nula en pacientes

de larga evolución

Edad (años)



clase II. Las asociaciones más estrictas tanto con la susceptibilidad como con la protección frente a la diabetes tipo 1A son moléculas HLA-DR y DQ. Entre los múltiples tipos de HLA, los haplotipos DRB1*0401-DQB1*0302 y DRB1*0301-DQB1*0201 confieren la máxima susceptibilidad, mientras que DRB1*1501 y DQA1*0102-DQB1*0602 proporcionan resistencia a la enfermedad2,3,18. Aproxi-madamente el 40-50 % de la agrupación familiar en la DM1 es atribuible a varia-ciones alélicas en la región HLA. Un 2 % de los neonatos en Estados Unidos son heterocigotos para DR3/DR4, en comparación con el 30 % de los niños que de-sarrollan diabetes tipo 1A. El riesgo genético restante se explica por muchos ge-nes diversos, cada uno de los cuales tiene un pequeño impacto individual sobre la susceptibilidad genética8. Los genes no HLA con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM1 son CTLA4 (gen de la proteína 4 asociada a linfocitos T cito-tóxicos), IFIH1 (gen del dominio C helicasa inducido por interferón), ITPR3 (gen del receptor 3 de 1,4,5-trifosfato de inositol), IL-2 (gen del receptor de interleu-cina 2) y PTPN22 (gen de la proteína tirosina fosfatasa, no receptor tipo 22)9.

La mayoría de los casos de DM1 se detectan en individuos sin historia familiar de la enfermedad; sin embargo, la DM1 está fuertemente influida por factores ge-néticos, de modo que el riesgo relativo de los hermanos es uno de los más altos en-tre las enfermedades complejas comunes19. Los individuos con un familiar de pri-mer grado con DM1 tienen un riesgo de 1/20 de desarrollar DM1 a lo largo de la vida, en comparación con un riesgo de 1/300 en la población general. Los geme-los monocigóticos tienen una tasa de concordancia > 50 %, mientras que los ge-melos dicigóticos tienen una tasa de concordancia del 6-10 %9.

AUTOINMUNIDAD

Más del 90 % de los individuos con un nuevo diagnóstico de DM1 tienen uno o más autoanticuerpos contra las células de los islotes20. Hay como mínimo cinco autoan-ticuerpos que se ha demostrado que son predictivos de DM1; a saber, anticuerpos contra las células de los islotes (ICA), autoanticuerpos contra la insulina (IAA), an-ticuerpos contra la isoforma de 65 kD de la ácido glutámico descarboxilasa (GAD65), la molécula del antígeno 2 de los islotes relacionada con la proteína tirosina fosfata-sa (IA-2A) y, descubierto más recientemente, el transportador de zinc 8 (ZnT8A)21. La presencia de dos o más autoanticuerpos –más que el título total de los autoanti-cuerpos– es altamente predictiva de progresión a diabetes clínica18. Estos autoan-ticuerpos pueden aparecer ya hacia los seis meses de vida, con una incidencia máxi-ma antes de los dos años de edad en los individuos genéticamente susceptibles3; así pues, pueden estar presentes meses o años antes de la manifestación sintomática. Aun-que muchas personas están genéticamente predispuestas a la DM1, la enfermedad no se desarrolla hasta que se produce la destrucción autoinmunitaria de las células beta.

Se han propuesto diversas teorías para explicar el desencadenamiento de la autoinmunidad contra las células beta pancreáticas; sin embargo, todavía no se ha elucidado el mecanismo concreto responsable. Los autoanticuerpos parecen



desarrollarse de forma secuencial. La insulina parece ser el autoantígeno primario para el inicio de la enfermedad, y se ha sugerido que moléculas tales como la pro-teína relacionada con la subunidad catalítica de la glucosa-6-fosfatasa específica de los islotes (IGRP) y la cromogranina A promueven la progresión de la enfer-medad. Los autoanticuerpos contra la insulina son a menudo los primeros que se expresan, sobre todo en los niños pequeños. Los familiares que expresan varios autoanticuerpos positivos contra las células de los islotes tienen un riesgo de dia-betes a cinco años del 75 %, en comparación con un riesgo a cinco años del 25 % entre los familiares que sólo expresan uno de estos autoanticuerpos2,22.

Alrededor del 70-90 % de los pacientes recién diagnosticados tienen autoanti-cuerpos asociados a la DM1, frente a < 1 % de la población general y el 3-4 % de los familiares de pacientes con DM123. Cuanto más joven es una persona cuando se le detectan autoanticuerpos relacionados con la DM1, mayor es la probabilidad de que desarrolle la enfermedad, especialmente si tiene múltiples autoanticuerpos2. Por ejemplo, un paciente con un solo autoanticuerpo tiene un riesgo del 20-25 % de desarrollar DM1 en el curso de cinco años, mientras que en un paciente con cua-tro autoanticuerpos este riesgo se eleva al 80 %23. Sin embargo, los autoanticuerpos no parecen desempeñar el principal papel etiológico en el desarrollo de la DM1. Varios estudios han constatado que determinadas células del sistema inmunitario innato (células dendríticas, macrófagos y células citolíticas [killer] naturales), jun-to con la respuesta inmunitaria adaptativa (linfocitos T CD4+, linfocitos T CD8+, linfocitos T reguladores, linfocitos B y células plasmáticas), ejercen papeles funda-mentales tanto en el inicio como en el desarrollo de la diabetes3,15,24. Además, las células beta parecen tener un papel potencial en la progresión de la enfermedad al segregar factores proinflamatorios que pueden atraer a células patológicas24.

FACTORES AMBIENTALES

Los estudios epidemiológicos han comprobado que factores ambientales que ope-ran en las etapas tempranas de la vida parecen desencadenar el proceso autoinmu-nitario en individuos genéticamente susceptibles25. La gran variación geográfica en la incidencia de la diabetes infantil en Europa26, la variación estacional y los estu-dios en migrantes –que han descrito una mayor incidencia de DM1 cuando grupos de población se desplazan de una región con baja incidencia a otra con alta in-cidencia– subrayan el papel de los factores ambientales en la patogénesis de la diabe-tes17,19. Algunos candidatos potenciales son factores virales, microbianos, dietéticos y antropométricos. Estos factores ambientales pueden desencadenar autoinmunidad y acelerar o frenar la progresión a la manifestación clínica de la enfermedad en indi-viduos con autoinmunidad persistente contra las células de los islotes25.

Entre los factores nutricionales que se han investigado destacan la leche de vaca, la alimentación materna, el gluten de trigo y la vitamina D. Algunos estudios han ob-servado una asociación significativa entre la DM1 y un período de lactancia corto y la exposición a la leche de vaca antes de los 3-4 meses de vida27; sin embargo, la evi-



dencia de que la introducción temprana de la leche de vaca en los lactantes contri-buye al desarrollo de DM1 infantil (o que el consumo de leche materna tiene efec-tos protectores) es conflictiva28 y puede depender de la susceptibilidad genética. Se ha sugerido que el momento de la introducción de cereales y gluten u otros alimen-tos en la dieta del lactante puede alterar la autoinmunidad y el desarrollo de DM128.

Dos estudios prospectivos han comunicado que la introducción de cereales du-rante la lactancia (< 4 meses de vida) puede desencadenar el inicio de autoinmunidad temprana contra las células beta29,30. Por otra parte, tanto los cereales que contie-nen gluten como los que no lo contienen acarrean un mayor riesgo de autoinmu-nidad contra las células beta. Un mayor consumo de suplementos de vitamina D durante la lactancia se ha asociado a una reducción del riesgo de DM1 infantil y de autoinmunidad contra los islotes en la descendencia31. A pesar de estas intere-santes asociaciones, hay poca evidencia convincente de que los factores nutricio-nales sean relevantes en la etiología de la DM1.

Los virus se han implicado en la etiología de la DM1 como consecuencia de brotes de diabetes infantil después de epidemias de parotiditis o infecciones por el virus de la rubéola17,25. Se ha planteado que otras infecciones in utero, como las cau-sadas por enterovirus, inducen autoinmunidad contra las células beta, a juzgar por los hallazgos de estudios finlandeses y suecos que demostraron que el suero gesta-cional de madres con niños que desarrollaron DM1 tenía niveles más elevados de anticuerpos contra antígenos de la procápside de enterovirus. Se cree actualmente que, aunque la lesión directa de las células beta inducida por virus no suele ser lo suficientemente grave para causar DM1, las infecciones virales pueden provocar lesiones leves en las células beta y posterior liberación de antígenos32.

Un número creciente de estudios epidemiológicos y un metaanálisis indican que un mayor peso al nacer y una ganancia de peso en la primera infancia son fac-tores de riesgo para el posterior desarrollo de DM133. La diabetes gestacional y el sobrepeso de la madre pueden dar lugar a sobreestimulación prenatal de las célu-las beta fetales, mayor peso corporal fetal y resistencia a la insulina. El índice de masa corporal (IMC) y algunos marcadores indirectos de resistencia a la insulina predicen la progresión a DM1 en los individuos con autoinmunidad contra los is-lotes, y la ganancia de peso en las etapas tempranas de la vida puede predecir el riesgo de autoinmunidad contra los islotes en niños con un familiar de primer gra-do con DM134. Otros estudios han comunicado resultados contradictorios y no han logrado demostrar que el exceso de peso corporal y la resistencia a la insulina in-fluyan en la frecuencia de autoanticuerpos35.

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE

En la mayoría de los pacientes, la distinción entre DM1 y DM2 es directa y se basa en características fenotípicas como la edad al comienzo de la enfermedad, la presen-cia de obesidad abdominal y acantosis nigricans, la concurrencia de otras enferme-dades autoinmunes, la historia familiar, la magnitud de la hiperglucemia y la ce-



tosis y la necesidad de terapia insulínica. Es habitual que las personas con DM1 presenten de entrada síntomas agudos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, pérdi-da de peso); niveles notablemente elevados de glucosa sanguínea, con o sin cetosis, y autoanticuerpos contra los islotes. En ocasiones, la distinción clínica entre DM1 y DM2 no es obvia en el momento de la presentación. Alrededor del 10-15 % de los pacientes clasificados inicialmente como DM2 resultan ser positivos para al menos uno de los autoanticuerpos contra los islotes, y este grupo se cataloga a menudo como DALA36. Este subtipo de diabetes es más común en los adultos que en los ni-ños37; así, > 40 % de los pacientes son mayores de 40 años y > 20 % son mayores de 55 años38. Estos pacientes comparten muchas semejanzas genéticas e inmunológicas con la DM1, lo que sugiere que la DALA, como la DM1 típica, es una enfermedad autoinmune. Pero entre la DM1 y la DALA hay diferencias en cuanto a agrupación de autoanticuerpos, reactividad de los linfocitos T y susceptibilidad y protección ge-néticas, lo que implica diferencias importantes en los procesos patológicos subya-centes. Al principio, la mayoría de los pacientes con DALA son tratados con agentes antidiabéticos orales, pero con la destrucción progresiva de las células beta, aca-ban necesitando tratamiento insulínico para mantener el control metabólico36.

CONCLUSIÓN

La DM1 es una enfermedad autoinmune poligénica que se caracteriza por la des-trucción progresiva de las células beta productoras de insulina en los islotes pan-creáticos, lo que da lugar a un déficit grave de insulina. La DM1 representa el 5-10 % de los casos totales de diabetes en el mundo6, y su incidencia anual está aumentan-do un 2-4 % en algunas poblaciones13. La DM1 es una enfermedad multifactorial causada por una combinación de factores autoinmunitarios y ambientales en indi-viduos genéticamente susceptibles. En las personas genéticamente susceptibles, la exposición a una agresión ambiental (virus, factores nutricionales) desencadena la producción de autoanticuerpos contra las células beta de los islotes. Los autoanti-cuerpos en sangre sólo sirven como marcador de la enfermedad autoinmune; la lesión de las células beta de los islotes tiene lugar como consecuencia de la acción de los linfocitos T autorreactivos producidos2. La evidencia creciente de estudios de prevención de la DM1 sugiere que la medición de los autoanticuerpos contra los islotes identifica a los individuos con riesgo de desarrollar DM1. Estas pruebas pueden ser adecuadas en las personas de alto riesgo, como las que han experimen-tado hiperglucemia transitoria previa o tienen familiares con DM1, en el contexto de estudios de investigación clínica. No pueden recomendarse actualmente las pruebas clínicas generalizadas en casos asintomáticos de bajo riesgo, ya que sólo identificarían a unos pocos individuos de la población general en situación de ries-go. Los pacientes con resultados positivos en las pruebas de cribado deberían re-cibir asesoramiento acerca de su riesgo de desarrollar diabetes. Se están llevando a cabo estudios clínicos dirigidos a evaluar diversos métodos para prevenir o revertir la DM1 temprana en sujetos con evidencia de autoinmunidad.




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101

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es un trastorno permanente, tratable pero incurable, presente desde el diagnóstico y que se prolonga durante toda la vida del individuo, excepto en un puñado de pacientes que se someten a un

trasplante de páncreas o de células de los islotes con el fin de refrenar la progre-sión de la enfermedad. Más de la mitad de los individuos con DM1 desarrollan la enfermedad durante la infancia, aunque la DM1 de novo también se está diagnos-ticando cada vez más en la edad adulta1. Debido a su naturaleza omnipresente, los individuos con DM1 pueden tener que enfrentarse a múltiples cambios a lo largo de su vida, desde la infancia a la adolescencia, la vida adulta y, finalmente, la vejez, lo que obliga a los pacientes y a sus familias, así como a los profesionales sanita-rios responsables de su asistencia, a afrontar la enfermedad de una manera perti-nente para cada etapa del desarrollo.

Con independencia de la edad, la DM1 debe tratarse de una forma coherente y específica para la enfermedad, y tanto los pacientes como los profesionales sani-tarios han de reconocer las necesidades de tratamiento inherentes al estado de défi-cit de insulina que define a la DM1. Las personas con DM1 no son las mismas que aquellas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que acaban necesitando insulina (ta-bla 1). La fisiopatología de la DM1 es bastante distinta de la DM2, y aunque las complicaciones de la hiperglucemia son similares en ambos tipos, las exigencias fun-damentales de la enfermedad y su tratamiento son singulares.

En la infancia, el tratamiento de la DM1 depende inicialmente de los padres o tutores, y el eje de la asistencia pediátrica corresponde a un enfoque terapéutico basado en la familia. La educación sobre la enfermedad debe dirigirse tanto al in-dividuo diabético como a sus padres y tutores. A medida que los niños crecen y se convierten en adolescentes y luego en adultos, el modelo de asistencia médica cambia para enfocarse al paciente individual, con capacidad decisoria autónoma, que participa en las decisiones de tratamiento y comprende la necesidad de iden-tificar y tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes. La clave al atender a niños es comprender las necesidades y capacidades de cada niño y su familia y ofrecerles una educación y una asistencia médica que sean apropiadas para la eta-pa del desarrollo. Este proceso discurre con relativa rapidez conforme los lactan-tes se convierten en párvulos, niños en edad escolar y así sucesivamente. La pu-bertad tiene lugar durante los primeros años de la adolescencia y comporta retos

Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1ANNE PETERS, MDLORI LAFFEL, MD, MPH



Tabla 1. Diferencias en las necesidades de tratamiento entre las personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

Característica Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Edad de inicio Generalmente edad más joven =

necesidad habitual de apoyar

y educar a las familias y personal

de guarderías, escuelas

o campamentos; valorar y abordar

el crecimiento, el desarrollo

y la pubertad

Generalmente edad más

avanzada = a menudo

comorbilidades, polifarmacia,

consideraciones relativas

al cuidado de personas

ancianas

Peso en el momento

del diagnóstico

Normalmente más bajo (sin embargo,

~ 1/3 de los jóvenes pueden tener

sobrepeso u obesidad en el momento

del diagnóstico); tasas congruentes

con la prevalencia de sobrepeso

y obesidad en la población general =

proporcionar nutrición adecuada

durante toda la vida; son frecuentes

los trastornos alimentarios

Sobrepeso/obesidad =

cuestiones de pérdida

de peso/estilo de vida, apnea

del sueño, lumbalgia y dolor

articular, riesgo de cáncer

Etnia A menudo personas caucásicas,

aunque todos los grupos raciales

y étnicos son susceptibles a DM1

Riesgo máximo entre

los afroamericanos, hispanos,

amerindios, asiáticos e isleños

del Pacífico

Síndrome

metabólico

Presente en ~ 30 % = menor

probabilidad de encontrar factores

de riesgo adicionales de ECV;

a menudo ausente en los jóvenes;

el riesgo aumenta con la edad

Presente en ~ 80 % = tratamiento

de la hipertensión y la dislipemia;

la evaluación del riesgo de ECV

es un componente importante

de la asistencia

Asociación

con enfermedades

autoinmunes

Presente (tiroiditis de Hashimoto,

celiaquía, otras); requiere vigilancia

frecuente

Ausente

Monitorización Debe realizarse AMG frecuente

(4-10 veces al día) para mantener

el control glucémico y ayudar a evitar

y tratar las desviaciones extremas

de la glucemia; es útil la MCG

Con agentes orales, se ha

demostrado que la AMG tiene

un beneficio limitado (una vez

al día si se utiliza); con insulina

basal, AMG 1-2 veces al día;

con terapia basal en bolos,

AMG cuatro veces al día;

se requiere educación

para obtener el beneficio

de la AMG

Tratamiento

insulínico

La terapia insulínica es el tratamiento

convencional, ya sea con múltiples

inyecciones diarias (MID) de insulina

o con infusión subcutánea continua

de insulina (ISCI), con ajustes según

la ingesta de hidratos de carbono,

el nivel prevalente de glucemia

y la actividad física

Insulina basal, insulina basal

más terapia en bolos o insulina

premezclada; generalmente

no se cuentan los hidratos

de carbono; pueden realizarse

ajustes preprandiales

por niveles elevados

de glucemia



Evaluación y tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 103

fisiológicos y psicosociales asociados a la resistencia a la insulina puberal y a los cambios en la dinámica paternofilial y familiar2. La implicación de la familia en el tratamiento de la diabetes es fundamental para una asistencia satisfactoria duran-te la infancia, y cambia a una responsabilidad compartida durante la adolescencia a medida que los jóvenes se involucran cada vez más en el autotratamiento de la diabetes3,4. Durante la infancia, el cambio se mide en meses y años, no en décadas. Aunque en la asistencia a los adultos también se producen cambios, las necesida-des de un paciente adulto tienden a discurrir de forma mucho más lenta a lo largo

Tabla 1. Diferencias en las necesidades de tratamiento entre las personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (cont.)

Característica Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Hipoglucemia Pueden producirse episodios menores

frecuentes y episodios graves con más

asiduidad que en la DM2; debe

abordarse en cada visita; la frecuencia

de hipoglucemia grave aumenta

con la edad

Pueden producirse tanto

episodios menores como graves;

utilizar fármacos que no causen

hipoglucemia reducirá el riesgo

Complicaciones Riesgo de complicaciones

microvasculares y macrovasculares;

el riesgo aumenta con la diabetes

no controlada, la edad y la duración

más larga de la enfermedad; el control

glucémico tiene un impacto importante

sobre la reducción del riesgo

de complicaciones microvasculares

(estudio DCCT)

Pueden desarrollarse todas

las complicaciones; las

complicaciones macrovasculares

son más prevalentes que

en la DM1; la enfermedad

empieza a menudo a una edad

avanzada y tiene una duración

potencialmente más corta

para el desarrollo

de complicaciones

microvasculares;

la disminución de la glucemia

tiene un papel demostrado

en la reducción del riesgo

de complicaciones

microvasculares (estudio UKPDS)

Cuestiones

psicosociales

En muchos individuos deben

abordarse las necesidades

emocionales durante toda la vida;

hay que tener en cuenta a los padres

y tutores de los jóvenes con DM1;

el riesgo de sintomatología depresiva

y trastornos de la conducta alimentaria

es dos veces mayor que en la población

general de jóvenes; también hay

que abordar el miedo potencial

a la hipoglucemia

En unos pocos individuos deben

abordarse las necesidades

emocionales durante toda

la vida; en la mayoría, la diabetes

comienza a una edad avanzada,

con cuestiones asociadas

al envejecimiento

AMG: automonitorización de la glucemia; DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; ECV: enfermedad

cardiovascular; MCG: monitorización continua de la glucosa; UKPDS: U.K. Prospective Diabetes Study.



de los años, desde la primera adultez a la mediana edad y, finalmente, la vejez. El rasgo común es que se producen cambios; la diferencia radica en la rapidez con que los profesionales sanitarios deben adaptarse a estos cambios y realizar ajustes en el plan asistencial del paciente.

Este capítulo describe la asistencia médica que deberían recibir los individuos con DM1 a lo largo de toda su vida. Las intervenciones específicas, como el uso de tecnología e insulina, se describen con mayor detalle en otros capítulos. La asis-tencia a los individuos con DM1 tiene lugar en una diversidad de ámbitos distin-tos, desde la consulta del pediatra hasta la consulta del médico de adultos (ya sea en un contexto de atención primaria o en la consulta de un internista o generalis-ta), y desde un gran centro especializado en diabetes hasta la pequeña consulta de un endocrinólogo o médico general. En todos estos contextos se aplican princi-pios básicos relacionados con la comprensión de los fundamentos de la asistencia personalizada y la terapia insulínica intensiva. Aunque la asistencia a los pacien-tes pediátricos con DM1 corre a cargo esencialmente de endocrinólogos pediá-tricos, los adultos con DM1 son tratados por un endocrinólogo o en un centro de atención primaria. Es importante, pues, ser conscientes de los puntos fuertes y las debilidades de cada contexto y promover la comunicación entre los distintos ám-bitos y profesionales sanitarios.

EVALUACIÓN INICIAL: PACIENTE CON DIABETES DE NUEVO INICIO O PACIENTE NUEVO PARA UN PROFESIONAL SANITARIO

El primer paso en la asistencia a cualquier paciente con DM1 es una evaluación del estado de la enfermedad y la salud en general5. Sin embargo, además de ave-riguar la situación médica de un individuo, también es importante comprender su estado psicosocial y su nivel educativo. A menudo, un planteamiento de equipo funciona mejor para completar una valoración que permita abordar plenamente todos los aspectos de la asistencia. Aun en el caso de que no se disponga de un equipo en la misma consulta, es posible identificar a especialistas multidisciplina-rios capacitados y efectuar las derivaciones pertinentes. Además, con el uso pro-gresivo de la telemedicina, el acceso a especialistas en diabetes puede resultar más fácil en aquellas comunidades (a menudo rurales) donde no existen físicamente ta-les servicios (aunque el reembolso por estos servicios se encuentra todavía en fase de desarrollo). Sea como fuere, todos los profesionales sanitarios que tratan a in-dividuos con DM1 deben conocer los elementos fundamentales de la asistencia para asegurar que el tratamiento sea apropiado y sostenido a lo largo del tiempo.

En la evaluación inicial es importante confirmar el diagnóstico de DM1. Cier-tos datos sobre autoinmunidad (anticuerpos positivos contra la ácido glutámico des-carboxilasa [GAD], contra la proteína 2 asociada a insulinoma (IA-2) contra la insu-lina [IAA] y contra el transportador de zinc-8 [ZnT8]) pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, dado que la historia familiar y los marcadores fenotípicos clásicos, como edad al comienzo de la enfermedad, la raza o etnia y el índice de masa cor-



poral (IMC), no permiten distinguir con fiabilidad entre DM1 y DM26. Un nú-mero sustancial de pacientes son diagnosticados de DM1 después de que hayan superado la edad pediátrica. El diagnóstico correcto de DM1 contribuye a asegu-rar un tratamiento apropiado y oportuno con insulina para optimizar la glucemia lo antes posible después del diagnóstico con el fin de reducir el riesgo de compli-caciones a largo plazo. Por último, dada la disponibilidad creciente de pruebas ge-néticas para formas monogénicas de diabetes, la reevaluación del diagnóstico y la detección de cualquier característica inusual del paciente sugestiva de un diagnós-tico alternativo (p. ej., edad de inicio < 6 meses, que apoya una posible diabetes neonatal) deberían inducir a una evaluación adicional7,8.

Aunque una revisión exhaustiva de la DM2 en los jóvenes supera el alcance del presente capítulo, algunos datos publicados recientemente del estudio Treatment Options of Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth (TODAY) revelan que el 10 % de los jóvenes diagnosticados de DM2 por profesionales sanitarios tienen eviden-cia de autoinmunidad contra las células beta, de modo que se trata probablemente de un diagnóstico erróneo9. Hay datos similares derivados de estudios en adultos con un diagnóstico de DM2, en los que hasta el 15 % de los pacientes pueden tener evi-dencia de autoinmunidad, y estos individuos podrían beneficiarse de una instaura-ción más temprana de insulina10. No se sabe cuántos adultos con diabetes de novo tienen DM1, aunque el número de adultos que viven con DM1 (1-1,5 millones)11 es mucho mayor que el de niños (~ 170.000)12. Esto se explica por el hecho de que los niños diagnosticados de DM1 sobreviven ahora hasta la vejez y porque hay muchos individuos cuya DM1 se manifiesta inicialmente durante la edad adulta.

La tabla 2, modificada del Type 1 Diabetes Sourcebook, enumera los elementos bá-sicos en la evaluación inicial de los pacientes con DM1. En el caso de niños y adultos jóvenes con DM1, no es necesario poner tanto énfasis en las complicaciones diabéti-cas, ya que es menos probable que estén presentes. Sin embargo, en los individuos de edad avanzada y los que tienen diabetes de larga duración, la valoración y el trata-miento de las complicaciones diabéticas pueden acaparar gran parte de la asistencia13.

Por lo que respecta a los individuos con DM1 de novo, el foco de la asistencia se centra en enseñar aptitudes básicas para la supervivencia y educar al paciente y a los familiares implicados. En el caso de lactantes y niños pequeños, esto supo-ne generalmente un enfoque de equipo y muy intensivo que requiere múltiples recursos. Los niños son diagnosticados a menudo después de un período relativa-mente corto de síntomas, y en muchos contextos son hospitalizados por cetoaci-dosis diabética (CAD) o diabetes no controlada. En otras situaciones, en las que el niño no tiene CAD y existen recursos, esto puede realizarse en régimen ambu-latorio. En cualquier caso, la detección de DM1 de novo constituye a menudo una conmoción para toda la familia y exige prestar atención a la asistencia del niño tanto en casa como en la escuela, con las adaptaciones necesarias para que pueda participar en deportes y otras actividades extraescolares. Además, los padres, como principales cuidadores del niño, deben ocuparse del control de la glucemia y ad-quirir las aptitudes necesarias en un período de tiempo relativamente corto, a me-nudo en cuestión de horas, para el tratamiento ambulatorio inicial o en 1-2 días



Tabla 2. Evaluación inicial de los pacientes con diabetes tipo 1 de novo o establecida

◾ Clasificación de la diabetes para confirmar diabetes tipo 1

◾ Revisión de los síntomas y signos en el momento de la presentación y el tratamiento inicial

◾ Historia de diabetes:

– Revisión de los regímenes previos de tratamiento insulínico y la respuesta a la terapia

(registros de HbA1c); historia de CAD o hipoglucemia grave; preferencias de tratamiento

y dificultades con terapias anteriores

– Tratamiento actual de la diabetes, incluyendo medicación y observancia terapéutica, plan

alimentario, patrones de actividad física y disposición para un cambio de comportamiento;

valoración de los sistemas de apoyo para el autocuidado

– Uso de insulina, bombas de insulina, proporciones de hidratos de carbono, factores

de corrección; conocimiento de las reglas para días de malestar, prueba de cetonas,

resolución de problemas con la bomba (si es aplicable), disponibilidad y uso precedente

de glucagón

– Resultados de la monitorización de la glucosa, incluyendo AMG y MCG, y uso de datos

del paciente o la familia

– Frecuencia, gravedad y causa de CAD

– Episodios de hipoglucemia:

0 Percepción de la hipoglucemia

0 Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa

0 Si el paciente dispone o no de glucagón y de alguien para administrarlo

◾ Revisión de los síntomas de diabetes, cuestiones enfocadas en la diabetes y complicaciones

de la enfermedad

– Patrones de alimentación, hábitos de actividad física, estado nutricional e historia

del peso

– Historia de educación sobre la diabetes; valoración del nivel de conocimiento en temas

de salud

– Si el paciente lleva o no una identificación de alerta médica

◾ Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes

– Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensitiva, incluyendo la historia

de lesiones en los pies; autonómica, incluyendo disfunción sexual y gastroparesia);

documentación de la última exploración de la retina con dilatación pupilar

– Macrovasculares: hipertensión, dislipemia, enfermedad coronaria, enfermedad

cerebrovascular, enfermedad arterial periférica

◾ Valoración de cuestiones médicas y medicaciones no relacionadas con la diabetes

◾ Historia social, incluyendo condición de vida del paciente (solo o con otros), estatus escolar

o laboral (horarios, turnos de trabajo, recursos en casa y en el trabajo/escuela), tabaquismo,

conducción de vehículos, consumo de alcohol o drogas

◾ En las mujeres, valoración del uso de anticonceptivos u otras hormonas, deseo de embarazo,

planificación del embarazo, historia de embarazos previos y sus resultados

◾ Historia familiar de diabetes tipo 1 u otros trastornos endocrinos (algunos centros ofrecen

cribado para el tipo de riesgo de diabetes en los familiares de primer y segundo grado)

◾ Valoración de las necesidades psicosociales, educativas y nutricionales del paciente (y su familia,

si es pediátrico). Considerar el cribado de sintomatología depresiva

◾ Exploración física y pruebas de laboratorio




durante una hospitalización. Así pues, los jóvenes con un nuevo diagnóstico de dia-betes y sus familias requieren múltiples recursos y servicios de apoyo por parte de todo el personal médico, incluyendo educadores, dietistas-nutricionistas y psicó-logos o asistentes sociales14.

En los adultos con DM1 de novo, la hiperglucemia puede haber comenzado algún tiempo antes del diagnóstico (algunos individuos son tratados inicialmente como si tuvieran DM2, antes de que se establezca el diagnóstico correcto de DM1). Otros pueden experimentar más síntomas y requerir atención médica inmediata por síntomas de hiperglucemia o incluso CAD. Con independencia de las circuns-tancias del diagnóstico, los adultos pueden elegir a quiénes involucran en las ta-reas de educación y tratamiento de la diabetes y cuándo los involucran, aunque la inclusión de familiares y amigos próximos puede resultar beneficiosa. Algunos adultos se muestran reservados en el tema de la diabetes y no comentan el diag-nóstico con sus amigos o colegas, ya sean compañeros de estudios o bien de traba-jo. Sin embargo, los adultos, como los niños, requieren educación sobre nutrición y tratamiento de la diabetes, y también es necesario abordar sus preocupaciones psicosociales. Es importante revisar cuestiones de empleo, educación, relacio-nes sociales, embarazo y fertilidad, intimidad, conducción, viajes y ejercicio, entre muchas otras. A menudo, las cuestiones fundamentales en los adultos giran en tor-no a integrar el autotratamiento de la diabetes en la estructura de su vida cotidia-na, con una disrupción mínima de los hábitos previos a la enfermedad. Evidente-mente, la vida tendrá que cambiar, pero con una educación y un apoyo apropiados es posible mitigar el impacto de la DM1.

En el caso de un paciente ya diagnosticado al que se deriva por DM1, es im-portante comprender la evolución de su diabetes y su tratamiento, lo que incluye una revisión detallada de los episodios previos de hipoglucemia grave y CAD y el reconocimiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares existen-tes15. Si han transcurrido algunos años desde el diagnóstico, son necesarias a me-nudo una revisión y una reeducación de las aptitudes para el tratamiento de la dia-betes. En concreto, es importante asegurar que los adolescentes y adultos jóvenes

◾ Establecimiento de un plan de seguimiento individualizado que incorpore los objetivos

y preferencias de tratamiento del paciente, proporcione y articule claramente los objetivos

de glucemia y HbA1c y asegure unos objetivos coherentes entre los miembros del equipo

multidisciplinario y con el paciente o su familia. Derivación a un educador en diabetes,

un dietista-nutricionista, un experto en valoración psicológica y asesoramiento (máster

en asistencia social), un fisiólogo del ejercicio (si está disponible) y otros especialistas médicos,

según las necesidades

Letra cursiva: tanto para los pacientes de novo como para los ya establecidos; letra redonda: sólo para

los pacientes nuevos con diabetes tipo 1 establecida.

AMG: automonitorización de la glucemia; CAD: cetoacidosis diabética; MCG: monitorización continua

de la glucosa.

Fuente: Adaptado de: Peters A, Laffel L. American Diabetes Association/JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook.

Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2013.



que fueron diagnosticados durante la infancia hayan recibido la educación nece-saria para el autotratamiento, pues es probable que fueran sus padres los recepto-res de la educación inicial sobre la diabetes. Además, es importante revisar áreas problemáticas del autotratamiento de la diabetes con el fin de abordar y superar obstáculos para el cumplimiento terapéutico. Algunos pacientes, cuando se les ofre-ce un diálogo abierto y sincero con un nuevo profesional sanitario, pueden reve-lar que se han sentido «juzgados» por profesionales anteriores y, en consecuencia, han tenido sentimientos negativos acerca de las visitas de control de la diabetes. Otros pueden mostrarse sensibles a los problemas de peso y los comportamientos alimentarios y buscar una nueva oportunidad para abordar cuestiones de estilo de vida junto con las necesidades de tratamiento de la diabetes. Es posible que algunos hayan intentado utilizar en el pasado tecnologías avanzadas para la diabetes, como bombas de insulina o aparatos de monitorización continua de la glucosa (MCG), pero que hayan dejado de utilizarlas a causa de una educación inadecuada, expec-tativas poco realistas o cargas imprevistas asociadas a su uso. Es particularmente útil explorar los motivos de esta interrupción. En algunos casos, sobre todo por lo que respecta a la MCG, la interrupción pudo haber estado relacionada con el uso de aparatos más antiguos y menos precisos que los modelos modernos. Los pa-cientes (y sus familias en el caso de la población pediátrica) necesitan educación acerca de las múltiples opciones de tratamiento disponibles. Por otro lado, si un individuo tiene niveles de glucemia bien controlados sin hipoglucemias excesivas y alcanza los niveles propuestos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), a menudo es razonable simplemente mantener el régimen actual de tratamiento. Sin embargo, en los pacientes mal controlados o que están interesados en explorar nuevas estra-tegias de tratamiento para mejorar su calidad de vida, la visita debería incluir opor-tunidades para el cambio.

SEGUIMIENTO

El seguimiento sistemático de los individuos con DM1 generalmente se realiza cada tres meses. Esta frecuencia puede adaptarse según la situación clínica del in-dividuo. Los pacientes con un nuevo diagnóstico de DM1, los que han sido da-dos de alta después de una hospitalización para el tratamiento de complicaciones agudas o crónicas, los que están cambiando de terapia o los que presentan comor-bilidades médicas adicionales (p. ej., los que reciben quimioterapia por cáncer o esteroides por asma, los sometidos a diálisis y los que presentan una insuficiencia cardíaca congestiva fluctuante o una demencia progresiva) pueden requerir un se-guimiento más frecuente. A menudo, los pacientes con un diagnóstico reciente de DM1 y sus familias se sienten desbordados por las exigencias del tratamiento de la diabetes, la realidad de su cronicidad y la frecuencia inicial de las visitas para educación y tratamiento de la diabetes. Así pues, es importante tranquilizarlos ase-gurándoles que el seguimiento será menos intensivo cuando dominen las tareas ne-cesarias y se alcance el control de la glucemia.



Una serie de aspectos diferentes requieren atención durante las visitas de se-guimiento, aunque estas cuestiones quizá no tengan que revisarse en cada visita. Por ejemplo, para los jóvenes con DM1, es necesario comentar la importancia de la implicación familiar continuada en las tareas de tratamiento de la diabetes du-rante toda la infancia, con una transición gradual hacia el autocuidado cuando el niño se adentra en la adolescencia3-5,9,13. Aunque los jóvenes tienen a menudo la destreza manual y las capacidades técnicas para utilizar una bomba o un bolígrafo de insulina y pueden extraerla e inyectarla, los niños e incluso los adolescentes generalmente no poseen la madurez emocional para mantener a diario estos com-portamientos. Así pues, compartir las responsabilidades del tratamiento de la dia-betes sigue siendo un área crítica que debe abordarse con los pacientes pediátricos y sus padres/tutores. Además, el tema de las transiciones en la asistencia y la trans-ferencia de profesionales pediátricos a profesionales de adultos es otra área que requiere discusión, empezando generalmente en los años de la adolescencia16. El cribado y el tratamiento de las complicaciones constituyen otro tema que debe mencionarse en las visitas de seguimiento, de forma ocasional durante la infancia y a menudo durante la vida adulta. A los pacientes y sus familias también les gus-ta aprender sobre nuevas tecnologías y enfoques de tratamiento, además de cono-cer los últimos avances en la investigación. Por último, al revisar los datos de glu-cemia, es importante no juzgar los resultados; los profesionales deben recordar a los pacientes (y a sus padres) que los niveles de glucosa sanguínea siempre varían17. La importancia de determinar con frecuencia los niveles de glucemia radica en la oportunidad de corregir con rapidez los valores que se sitúen fuera de lo normal. Estos mensajes ayudan a reforzar la importancia del control frecuente de la gluce-mia y evitan que durante las visitas se generen emociones negativas entre los pa-cientes y sus familiares.

En cada visita de seguimiento, los objetivos son esencialmente los mismos:

◾ Revisar los síntomas de diabetes no controlada («polis») y la incidencia de hipoglucemia grave o cetosis/cetoacidosis.

◾ Revisar el crecimiento y el desarrollo en los jóvenes, y el peso y el IMC en los adultos.

◾ Examinar los lugares de inyección o infusión de insulina y efectuar una explo-ración de los pies (con una frecuencia condicionada por la edad y el riesgo).

◾ Valorar el control glucémico del paciente, incluidos los datos de MCG y automonitorización de la glucemia y los resultados de la HbA1c.

◾ Revisar el plan de administración de insulina y reajustarlo si es necesario, con análisis de los datos de la bomba.

◾ Valorar los déficits educativos y corregirlos, si existen. ◾ Determinar la frecuencia y la gravedad de los episodios de hipoglucemia y

si el paciente tiene conciencia de ellos. ◾ Preguntar por cambios en el estilo de vida, problemas psicosociales, nutri-

ción y ejercicio.



Es importante incorporar preguntas abiertas durante el interrogatorio; por ejemplo, «¿Ha tenido recientemente dificultades con el tratamiento de la diabe-tes?» o «¿Cuál ha sido su mayor problema por lo que respecta al cuidado de la dia-betes?», en vez de preguntar «¿Ha tenido niveles elevados de azúcar en sangre?» A menudo es útil establecer objetivos, sobre todo por la calidad numérica de las mediciones de HbA1c. Revisar los resultados de la HbA1c (a ser posible, determina-dos en el mismo punto de asistencia) ayuda a congeniar los objetivos glucémicos entre los pacientes y los profesionales responsables de su atención. A veces los pa-cientes pretenden alcanzar niveles que son demasiado bajos (o demasiado altos), y tienen que reajustarse con tacto, en especial si se están produciendo hipoglu-cemias (o hiperglucemias) con demasiada frecuencia. Es importante establecer expectativas realistas para el cambio; por ejemplo, a los pacientes que tienen di-ficultades para determinar los niveles de glucosa cuatro o cinco veces al día, o para administrarse bolos de insulina preprandiales, hay que recomendarles que inten-ten aumentar la frecuencia diaria de los controles de glucosa –o de dosis los bo-los– una vez cada día antes de avanzar a la frecuencia deseada de determinacio-nes glucémicas o de bolos. Las discusiones sobre la lentificación o aceleración de los objetivos de nutrición, control del peso, ejercicio y manejo de los patrones de glucemia pueden ayudar a los pacientes y sus familias a desarrollar expecta-tivas realistas y capacitarlos para obtener resultados satisfactorios. Si el tiempo lo permite en el transcurso de la visita, hay que ofrecer a los pacientes una esperan-za realista revisando los últimos hallazgos de la investigación (p. ej., relacionados con el páncreas artificial o la prevención y el tratamiento de complicaciones). Por último, en algunas situaciones puede ser útil el método de «enseñanza retroacti-va», en el que los pacientes explican a los profesionales sanitarios lo que acaban de aprender con sus propias palabras. Esto ayuda a asegurar que el paciente haya en-tendido los conceptos fundamentales.

Así pues, en cada visita debería llevarse a cabo una valoración del paciente, lo que incluye revisar el progreso del desarrollo en los jóvenes. La evaluación empie-za con una anamnesis de la diabetes, que engloba los elementos antes citados. En los niños y adolescentes, una exploración física enfocada a la diabetes debería com-plementar la valoración del crecimiento y el desarrollo normales. Cada año debe-ría realizarse un examen más exhaustivo de todos los pacientes, incluyendo tipos particulares de examen durante todo el seguimiento, si es necesario. Los elemen-tos fundamentales de cada examen son los siguientes:

◾ Talla (en los jóvenes), peso, IMC o percentil de IMC (en los jóvenes). ◾ Presión arterial (valoración del percentil en los jóvenes, ajustado por sexo

y talla). ◾ Exploración física (modificada para la diabetes) que incluya lo siguiente:

– Examen de los lugares de inyección o infusión, con atención a las áreas de lipohipertrofia o atrofia.

– Examen tiroideo (cada año, o con mayor frecuencia si está indicado clí-nicamente).



– Exploración exhaustiva o inspección visual de los pies, si son necesarias (los jóvenes con DM1 no suelen tener neuropatía periférica clínicamen-te significativa, pero es habitual que no notifiquen paroniquia o tiña de los pies [pie de atleta], lo que justifica el valor clínico de la exploración de los pies en los pacientes pediátricos). En los adultos, es importante una exploración anual de los pies, y se recomienda la inspección visual en cada visita en los individuos de alto riesgo (pérdida de sensibilidad en una prueba con monofilamento 5.07, deformidades de los pies, ausencia de pulsos o antecedentes de amputación o úlceras previas).

– Exploración de la retina con dilatación pupilar (a cargo generalmente de un oftalmólogo, empezando cinco años después del diagnóstico de DM1; cada 3-5 años en los jóvenes con DM1, empezando a los 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, lo que ocurra antes).

– En los adultos puede estar indicada una evaluación para detectar patolo-gía cardiovascular, con un examen cuidadoso del sistema vascular (soplos carotídeos, pulsos pedios, etc.).

◾ Los análisis de laboratorio consisten en: – A intervalos trimestrales: medición de la HbA1c. – A intervalos anuales (o con mayor frecuencia si son anormales): función

renal (creatinina sérica, relación albúmina/creatinina urinaria [empezan-do cinco años después del diagnóstico en los niños]) y perfil lipídico.

– En el momento basal y a intervalos regulares, según necesidades: 0 Autoanticuerpos específicos de DM1 (anti-GAD/IA2/IAA/ZnT8), si

son necesarios para establecer el diagnóstico (solicitarlos tan sólo en el momento de la presentación o en pacientes con un diagnóstico de DM2 que pueda requerir reclasificación).

0 Anticuerpos para el estudio de la celiaquía y tiroideos; nivel de tirotro-pina (TSH). Con respecto a la prueba de anticuerpos para la celiaquía, asegurar que haya inmunoglobulina (Ig) A suficiente; de lo contrario, es necesaria una prueba de anticuerpos para la celiaquía IgG. Valora-ción de la función suprarrenal (según necesidades) en los individuos con hipoglucemia inexplicada u otros síntomas/signos preocupantes de insuficiencia suprarrenal.

CONCLUSIÓN

Los individuos con DM1 de cualquier edad no deberían ser tratados como si tuvie-ran DM2; esto no suele ser un problema en la población pediátrica, ya que la ma-yoría de los pacientes pediátricos con diabetes tienen, de hecho, DM1. Por otro lado, la mayoría de los adultos tienen DM2, de modo que no es infrecuente que los adultos con diabetes sean tratados como si tuvieran DM2 aunque en realidad ten-gan DM1. Todos los pacientes con DM1, con independencia de la edad, presentan un trastorno autoinmune diferenciado que determina que el tratamiento se dirija a



la fisiopatología de la destrucción de las células beta y la necesidad de terapia in-sulínica. Además, puesto que la DM1 es un trastorno crónico que puede empezar en las etapas tempranas de la vida, es necesario abordar múltiples cuestiones rela-cionadas con el crecimiento y el desarrollo, así como la transición de un modelo de asistencia pediátrica a un modelo típico para los adultos. En condiciones ideales, la asistencia es polifacética, con un planteamiento de equipo que abarque el impac-to que tiene la DM1 durante toda la vida de una persona, desde la alimentación hasta el ejercicio en la escuela o el trabajo, desde la socialización hasta las relacio-nes emocionales, etc. En ausencia de un equipo establecido, aún puede propor-cionarse una buena asistencia si se siguen las recomendaciones descritas en este capítulo. Además, internet puede constituir una fuente positiva de información mé-dica y apoyo. Cada vez más, las personas con DM1 pueden conectarse con grupos más amplios de individuos que también padecen este trastorno. La necesidad de personalizar la asistencia sigue siendo capital en el proceso de tratamiento de los pa-cientes con DM1, y aunque se requieren nuevos progresos, los pacientes pueden lle-var ahora una vida duradera, productiva y saludable con las herramientas y tecnolo-gías actualmente disponibles que les ayudan en el tratamiento cotidiano de la DM1.


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115

Puesto que la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se desarrolla como consecuen-cia de la lesión inmunitaria de las células beta pancreáticas secretoras de insulina, numerosos estudios han intentado detener los procesos inmuni-

tarios que afectan a las células beta. La mayoría de estos estudios, que se conocen como estudios de preservación, se han llevado a cabo en la DM1 de inicio recien-te, en un intento de preservar la función de las células beta y con la esperanza de que la enfermedad siga un curso más leve y, quizá, disminuyan sus complicaciones agu-das y crónicas. Otros estudios, conocidos como estudios de prevención, se han rea-lizado en individuos a los que se atribuye un alto riesgo de DM1, con la esperanza de prevenir o retrasar la manifestación clínica de la DM1. Dos redes de ensayos clí-nicos de los National Institutes of Health, la Type 1 Diabetes TrialNet (TrialNet) y la Immune Tolerance Network (ITN), han asumido el grueso de los estudios en la DM1 de inicio reciente. Estos estudios han utilizado un diseño relativamente estandarizado (p. ej., en los criterios de inclusión y las medidas de resultados), así como laboratorios centralizados para medir los parámetros fundamentales. La ma-yoría de los estudios comentados en este capítulo han corrido a cargo de la TrialNet y la ITN. También se incluyen ensayos controlados, aleatorizados y bien diseña-dos que han aportado nuevas perspectivas sobre el tema.

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN EN LA DM1 DE INICIO RECIENTE

Los primeros ensayos controlados aleatorizados, con doble enmascaramiento y una potencia estadísticamente significativa, se realizaron a mediados de la década de 1980 con ciclosporina1,2. Se llevaron a cabo dos grandes estudios: 1) el French Cyclosporin Study, que incluyó a 122 pacientes de 15-40 años de edad que habían experimentado síntomas durante ≤ 6 meses y estaban recibiendo terapia insulíni-ca desde ≤ 2 meses1, y 2) el Canadian/European Cyclosporin Study, que incluyó a 188 individuos de 9-35 años de edad que habían tenido síntomas durante ≤ 14 se-manas y recibían terapia insulínica desde ≤ 6 semanas2. Como objetivo primario, ambos ensayos utilizaron el logro de la remisión, definida de dos maneras: «remi-sión completa», definida como un buen control metabólico (glucemia en ayunas < 140 mg/dl [7,8 mmol/l]; glucemia posprandial < 200 mg/dl [11,1 mmol/l]; he-

Estrategias de preservación y prevención para la diabetes mellitus tipo 1JAY S. SKYLER, MD, MACP



moglobina glucosilada [HbA1c] ≤ 7,5 %) en ausencia de tratamiento insulínico, y «remisión parcial», definida como un buen control metabólico con una dosis de insulina < 0,26 U/kg/día. Los dos estudios comprobaron que la proporción de pa-cientes que alcanzaban y mantenían la remisión era mayor en el grupo con ciclos-porina que en el asignado a placebo. En ambos estudios, la ciclosporina podía ad-ministrarse durante un año, aunque se establecieron normas de interrupción que permitían que la ciclosporina se sustituyera a ciegas por placebo si se perdía la re-misión. A pesar de que los dos estudios constataron que la ciclosporina tenía una eficacia superior al placebo, la magnitud y la duración del beneficio no parecían suficientes para justificar el tratamiento con ciclosporina en la práctica clínica, te-niendo en cuenta el potencial de nefrotoxicidad inducida por ciclosporina. Sin em-bargo, la importancia de estos estudios fue que demostraron el impacto de una in-tervención inmunitaria sobre la evolución de la DM1, cumpliendo así, en cierto sentido, los postulados de Koch.

Se realizaron ensayos aleatorizados más pequeños con azatioprina3-5, linomi-da6, vacunación con la cepa BCG (bacilo de Calmette-Guérin) de Mycobacterium bovis7,8 e insulina oral9-11. Lamentablemente, ninguno de estos estudios produjo un efecto beneficioso suficiente para justificar una ulterior evaluación a mayor escala.

Los ensayos recientes han utilizado generalmente la preservación del pépti-do C como índice de la función de las células beta12. Este parámetro se acepta ac-tualmente como objetivo primario en los ensayos clínicos de estrategias de inter-vención inmunitaria.

Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 marcan los linfocitos T, que se cree que median en la agresión inmunitaria a las células beta de los islotes pancreá-ticos. Se han realizado una serie de estudios con anticuerpos monoclonales anti-CD3. En ensayos clínicos con DM1 se han utilizado dos anticuerpos monoclona-les anti-CD3: 1) uno con mutación Fc CD3-hOKT3g1[Ala-Ala], el teplizumab, y 2) otro con alteración de CD3-ChAglyCD3, el otelixizumab. Un aspecto impor-tante del tratamiento con estos anticuerpos es su corta duración (14 días en el caso de teplizumab, seis en el de otelixizumab). Se han efectuado varios estudios con estos anticuerpos, y todos excepto uno se realizaron en pacientes con DM1 de ini-cio reciente (en los tres meses siguientes al diagnóstico). En los primeros estudios con anti-CD3, los efectos beneficiosos iniciales se comunicaron a los 12 meses con teplizumab13 y a los 18 meses con otelixizumab14. Aunque el tratamiento sólo duró 14 días (teplizumab) o seis días (otelixizumab), en estos estudios se observaron efec-tos beneficiosos sostenidos. En el estudio de teplizumab, el péptido C estaba pre-servado a los 24 meses15, y en el estudio de otelixizumab se registraron dosis más bajas de insulina exógena a los 48 meses16. Un estudio adicional con teplizumab, el ensayo Autoimmunity-Blocking Antibody for Tolerance in Recently Diagnosed Type 1 Diabetes (AbATE), administró una segunda tanda de tratamiento al cabo de un año, y el objetivo primario se midió a los dos años17. En comparación con los sujetos control, el péptido C mejoró en los individuos tratados al cabo de dos años17. Además, el ensayo AbATE comparó a los «pacientes con respuesta» (aquellos que a los 24 meses mantuvieron un nivel de péptido C mejor que el grupo de compa-


Estrategias de preservación y prevención para la diabetes mellitus tipo 1 117

ración, que fue aleatorizado pero no tratado) con los «pacientes sin respuesta». En-tre los que respondieron (que eran casi la mitad de los incluidos), la preservación media del péptido C se mantuvo en los niveles basales durante dos años, mientras que no se observaron diferencias entre los pacientes sin respuesta y los sujetos con-trol, grupos ambos que mostraron un declive progresivo del péptido C17. En otro estudio de teplizumab, el ensayo Delay, se incluyó a los pacientes 4-12 meses des-pués del diagnóstico de DM118. Aun así, hubo una mejoría en el péptido C un año después del tratamiento con anti-CD3.

Se han realizado ensayos de fase 3 tanto con teplizumab como con otelixizumab. El estudio Protégé fue un ensayo de fase 3 con teplizumab en el que participaron 516 pacientes de 8-35 años de edad con DM1 de inicio reciente19. Lamentablemen-te, la medida de resultados primaria que se utilizó en el estudio Protégé fue la com-binación de un nivel de HbA1c < 6,5 % y una dosis de insulina < 0,5 U/kg/día. No está claro por qué se seleccionó esta medida de resultados. Además, si se utiliza un resultado compuesto, un individuo debe cumplir dos criterios para ser clasificado, y la selección de un resultado de «sí o no» diluye el efecto de dos variables continuas. Por otro lado, en análisis exploratorios del estudio Protégé en los que se utilizó el parámetro convencional del péptido C, los resultados fueron positivos, especialmen-te en los pacientes incluidos en Estados Unidos, los menores de 8-17 años de edad, los incluidos durante las seis semanas siguientes al diagnóstico y los que tenían ni-veles basales más altos de péptido C19. Puesto que en el estudio Protégé no se cum-plió el objetivo primario, se interrumpió un segundo ensayo de fase 3.

Los ensayos DEFEND-1 y DEFEND-2 fueron ensayos de fase 3 con otelixi-zumab en los que participaron 272 y 179 pacientes, respectivamente, con DM1 de inicio reciente20,21. Sorprendentemente, en vez de utilizar la pauta de dosificación (una dosis total de 48 mg durante seis días) que había demostrado efectos benefi-ciosos sostenidos en el ensayo de fase 1/214,16, los ensayos DEFEND administra-ron una dosis total de tan sólo 3,1 mg del anti-CD3, una dieciseisava parte de la empleada en el estudio anterior. Con la dosis utilizada, no hubo diferencias en el péptido C al cabo de un año. Lamentablemente, en un intento de obviar por com-pleto los efectos adversos potenciales, los ensayos DEFEND también obviaron los efectos beneficiosos.

Los anti-CD3 pueden ser la intervención más prometedora de todas las eva-luadas hasta la fecha, según los ensayos de fase 1/2. Aun así, las dificultades encon-tradas durante los ensayos de fase 3 realizados hasta ahora pueden determinar que no se prosiga esta prometedora intervención. Afortunadamente, en la actualidad se está llevando a cabo en TrialNet un estudio adicional de anti-CD3 para la preven-ción de DM1 en familiares de muy alto riesgo (riesgo proyectado a los cinco años de al menos el 75 %)22.

Otras dos intervenciones han demostrado un efecto beneficioso en la preserva-ción del péptido C: el anticuerpo monoclonal rituximab, que se dirige a los linfo-citos B23,24, y el bloqueador de la coestimulación de linfocitos T abatacept25,26.

El anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab se evaluó en 87 sujetos (8-40 años de edad) con DM1 de inicio reciente23. La intervención consistió en cuatro infusio-



nes semanales. Al cabo de un año, el nivel de péptido C fue significativamente ma-yor en el grupo con rituximab que en el grupo con placebo, y disminuyó a un rit-mo más lento. El grupo con rituximab también mostró niveles más bajos de HbA1c y requirió menos insulina. Algunos de los efectos persistieron hasta los dos años24. Puesto que el rituximab se dirige a los linfocitos B, estos resultados sugieren un pa-pel potencial de los linfocitos B en la evolución de la DM1.

Para activarse, los linfocitos T necesitan una señal coestimuladora además de la señal desencadenada por antígenos. El abatacept (CTLA4-Ig) modula la coestimula-ción y previene así la activación de los linfocitos T. Este agente se evaluó en 112 in-dividuos (6-36 años de edad) con DM1 de inicio reciente. El fármaco se admi-nistró en infusiones mensuales durante dos años25, al cabo de los cuales el nivel de péptido C fue significativamente mayor en el grupo con abatacept que en el gru-po con placebo. Cabe destacar que un año más tarde, después de la interrupción del abatacept, persistía la diferencia entre los grupos, aunque el declive del péptido C en el grupo con abatacept corría en paralelo con el registrado en el grupo con placebo26.

Varias intervenciones han tenido efectos ambiguos, entre ellas las que han re-currido al uso de etanercept, DiaPep277 y alefacept. El etanercept, un bloqueador de la citocina proinflamatoria factor de necrosis tumoral, se valoró en un pequeño estudio piloto de factibilidad de seis meses de duración (18 sujetos de 7-18 años de edad)27. En general, el péptido C aumentó en el grupo con etanercept y dismi-nuyó en el grupo con placebo. Lamentablemente, el estudio era demasiado peque-ño para extraer conclusiones significativas.

EL DiaPep277, un péptido derivado de la proteína 60 de choque térmico hu-mano (Hsp60), se ha estudiado en varios ensayos de fase 2 y un ensayo de fase 3. Se administra de forma intermitente por vía subcutánea, y se postula que induce linfo-citos T antiinflamatorios. En uno de los ensayos de fase 2, 35 individuos (16-55 años de edad) recibieron tres dosis de DiaPep277 o tres dosis de placebo. El nivel de pép-tido C fue mayor en el grupo con DiaPep277 que en el grupo con placebo tanto a los 10 meses28 como a los 18 meses29. Se han publicado otros cuatro estudios de fase 230-32, sin un efecto beneficioso claro. Un ensayo de fase 3 incluyó a 457 sujetos (16-45 años de edad) con DM1 de inicio reciente33. Los resultados fueron ambiguos, porque el péptido C estimulado con glucagón a los 24 meses fue mejor en el grupo con DiaPep277 que en el grupo con placebo, aunque no hubo diferencias en el pép-tido C estimulado con una prueba de tolerancia a una comida mixta (PTCM). Hay en curso actualmente un segundo ensayo de fase 3.

El alefacept, que se dirige a los linfocitos T de memoria/efectores, se evaluó en 49 sujetos (12-35 años de edad) en el estudio T1DAL34. El objetivo primario fue el nivel de péptido C a las dos horas estimulado con PTCM, que no se preservó significativamente (p = 0,65). El nivel de péptido C a las cuatro horas estimulado con PTCM, un objetivo secundario, sí mostró preservación (p = 0,019).

Se han evaluado varias otras intervenciones que no han demostrado efectos be-neficiosos. Un estudio examinó el micofenolato de mofetilo, con o sin tratamien-to inicial con un anti-CD25 (daclizumab), y no logró observar ningún beneficio35. Tres grandes estudios evaluaron la ácido glutámico descarboxilasa (GAD), formu-



lada como vacuna de hidróxido de aluminio (GAD-alum), pero ninguno de ellos constató un efecto beneficioso36-38, aunque un subgrupo en un ensayo previo de fase 2 había demostrado un efecto beneficioso aparente39.

Dos estudios evaluaron agentes que interfieren en la acción de la interleuci-na 1 (IL-1), una citocina proinflamatoria que recluta linfocitos T efectores en los tejidos inflamados y que también tiene efectos citotóxicos directos sobre las célu-las beta. Uno de estos estudios utilizó el anticuerpo monoclonal anti-IL-1β canaki-numab, mientras que el otro examinó el antagonista de receptores de IL-1 (IL-1Ra) anakinra. Ninguno de ambos encontró una diferencia en el péptido C en compa-ración con el grupo que recibió placebo40.

La timoglobulina, una preparación de antilinfocitos policlonales que suprime de forma general las respuestas inmunitarias, tampoco logró demostrar un efecto beneficioso41. Dos enfoques dirigidos a antígenos específicos, uno con un péptido soluble modificado ligando del péptido B9-23 de la insulina42 y el otro realizado con ingeniería genética mediante ácido desoxirribonucleico (ADN) de plásmidos codi-ficando la proinsulina43, no aportaron efectos beneficiosos convincentes.

Por último, un estudio controvertido y no controlado evaluó la inmunosupre-sión potente y el trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas (TCMHA) no mieloablativas44-46. En este estudio participaron 23 sujetos (13-31 años de edad) con DM1 de inicio reciente. Todos los individuos fueron tratados con inmunosu-presión potente (ciclofosfamida y timoglobulina) y TCMHA. Los niveles de pép-tido C aumentaron; 20 individuos pudieron alcanzar la insulino-independencia, y 12 de ellos mantuvieron la independencia de la insulina durante una media de 31 meses. Lamentablemente, en ausencia de un grupo de control aleatorizado, es imposible interpretar adecuadamente este estudio.

ESTUDIOS DE PREVENCIÓN

Los individuos con autoanticuerpos pancreáticos positivos tienen un mayor ries-go de desarrollar DM1. De hecho, acabarán presentando DM1 casi todos los in-dividuos que son cribados al nacer para detectar un mayor riesgo genético (antí-genos leucocitarios humanos [HLA]) y que desarrollan dos o más autoanticuerpos pancreáticos47. Esto es así con independencia de que el cribado al nacer se realice en la población general o en familiares de pacientes con DM1. Sin embargo, los familiares de primer grado tienen un riesgo unas 10-20 veces mayor que la pobla-ción general. En consecuencia, numerosos estudios han cribado a familiares de pa-cientes con DM1 para detectar autoanticuerpos pancreáticos e identificar a candi-datos para estudios de prevención. Los familiares con anticuerpos positivos pueden ser evaluados y clasificados con mayor detalle según el nivel de riesgo; por ejem-plo, los que tienen un riesgo de DM1 a cinco años del 25-50 %, > 50 % y > 75 %. Se han completado varios estudios de prevención.

El Diabetes Prevention Trial-Type 1 (DPT-1) Study Group, el predecesor de la TrialNet, llevó a cabo dos estudios simultáneos que evaluaron la insulina in-



yectada (parenteral) en individuos con un riesgo proyectado a cinco años > 50 % («alto riesgo»)48 y la insulina oral en individuos con un riesgo proyectado a cin-co años del 25-50 % («riesgo intermedio»)49. Estos estudios distribuyeron de for-ma aleatoria a 339 y 372 individuos, respectivamente. Para identificar a los 711 su-jetos elegibles y distribuidos aleatoriamente, se cribó a más de 100.000 familiares de pacientes con DM149. En el grupo de alto riesgo, los sujetos asignados a trata-miento recibieron dos inyecciones diarias de insulina de acción prolongada (dosis diaria total: 0,25 U/kg), más una infusión de insulina intravenosa de 96 horas en el momento basal y a intervalos anuales con posterioridad. Los pacientes asigna-dos al grupo de control fueron sometidos a observación estricta, pero no recibie-ron ninguna intervención. En el grupo con riesgo intermedio, los sujetos recibieron cápsulas de insulina oral (que contenían 7,5 mg de cristales de insulina) o un pla-cebo equiparado. Sin embargo, en ambos ensayos (individuos de alto riesgo y de riesgo intermedio) la tasa de desarrollo de diabetes fue la misma en el grupo tra-tado que en el grupo de control. No obstante, en un análisis post hoc del ensayo de insulina oral, un subgrupo mostró un efecto beneficioso de este tratamiento49,50. Dicho subgrupo tenía títulos más elevados de autoanticuerpos contra la insulina en el momento de la inclusión. El retraso proyectado en el inicio de la DM1 fue de 4,5-5 años en los sujetos con un título basal confirmado de autoanticuerpos con-tra la insulina > 80 nU/ml26 y de 10 años en los que tenían un título basal confirma-do de autoanticuerpos contra la insulina > 300 nU/ml50. Los efectos se mantuvieron aun después de que cesara la administración de insulina oral51. Por consiguiente, la TrialNet está efectuando un ensayo con insulina oral en individuos con carac-terísticas similares a las del subgrupo que mostró un retraso potencial en el desa-rrollo de DM152,53.

El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) evaluó la ni-cotinamida en familiares de pacientes con DM1 con autoanticuerpos54. El ENDIT cribó a más de 30.000 familiares y aleatorizó a 552 de ellos. Los participantes reci-bieron nicotinamida (1,2 g/m2 al día; máximo: 3 g/día) o placebo. Lamentablemen-te, la tasa de desarrollo de diabetes fue la misma en ambos grupos.

El estudio Type 1 Diabetes Prediction and Prevention (DIPP), llevado a cabo en Finlandia, el país con la máxima incidencia de DM1, cribó sangre de cordón de 116.720 neonatos consecutivos de la población general con el fin de detectar ale-los de susceptibilidad HLA-DQB1 para la DM155. Se identificó a 17.397 neona-tos con un riesgo genético mayor de lo normal. Además, entre los 3.430 hermanos de lactantes con un riesgo elevado, aproximadamente la mitad (1.613) también te-nía alelos de alto riesgo. Si las familias lo permitían, se visitaba a los individuos con alto riesgo genético cada 3-12 meses y se determinaban los autoanticuerpos aso-ciados a diabetes. Entre los que desarrollaron dos o más anticuerpos, se aleatorizó a 224 niños de la cohorte de lactantes –y 40 más de la cohorte de hermanos– para que recibieran insulina nasal o placebo. Sin embargo, la tasa de desarrollo de dia-betes fue la misma en los grupos con insulina nasal y con placebo.

El Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR) es un estudio de prevención primaria en el que los sujetos fueron identificados mediante tipifi-



cación de HLA en sangre de cordón en el momento de nacer o sangre obtenida por punción del talón en neonatos que tenían un familiar de primer grado con DM156. El TRIGR reclutó a 5.606 lactantes e incluyó a 2.160 participantes elegibles. Se animó a todas las madres a que amamantaran a sus hijos y que, durante el destete, iniciaran la intervención aleatorizada de leche artificial a base de caseína hidroli-zada o leche de vaca convencional. El TRIGR planea seguir a todos los participan-tes hasta que tengan como mínimo10 años de edad, y los primeros resultados se prevén para 2017.

Se están llevando a cabo otros tres ensayos de prevención. Uno está valoran-do si la vacuna de GAD-alum puede prevenir la DM157. El segundo evalúa si el anticuerpo monoclonal anti-CD3 teplizumab puede prevenir una DM1 franca en familiares con un riesgo de DM1 a cinco años > 75 %58. El tercer estudio está exa-minando si el abatacept es capaz de prevenir la DM1 en familiares con dos o más anticuerpos y una tolerancia a la glucosa normal59.

Hasta ahora, ningún estudio de prevención ha logrado retrasar o prevenir la DM1. Tal como se ha indicado, se están llevando a cabo nuevos estudios de pre-vención, y hay diversas estrategias preventivas en el horizonte. El éxito puede exi-gir la vacunación universal o la instauración de la terapia desde el momento del parto. Lo esencial es que todas las intervenciones sean seguras.

CONCLUSIÓN

Este capítulo ha revisado estudios que utilizaron estrategias de intervención in-munitaria en sujetos con DM1 o riesgo de desarrollarla. Hasta ahora, ninguna de las intervenciones está lista para su uso clínico rutinario. Sin embargo, se anima a los médicos a que practiquen un cribado en los familiares de sus pacientes para de-tectar autoanticuerpos propios de la diabetes –lo cual puede realizarse sin ningún coste para los participantes a través de la TrialNet60– y que, en última instancia, par-ticipen en los ensayos clínicos en curso dirigidos a retrasar o prevenir la DM1. Tam-bién se está llevando a cabo una serie de ensayos sobre la DM1 de inicio reciente, y los clínicos deberían considerar la derivación de sus pacientes para que partici-pen en estos estudios. Dado que se carece de una intervención con una evidencia sólida para uso clínico, es probable que la próxima generación de ensayos incluya una combinación de intervenciones61,62.


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127

BOMBAS DE INSULINA

Los primeros estudios satisfactorios sobre la efectividad de las bombas de in-fusión subcutánea continua de insulina (ISCI) se efectuaron hace más de 30 años1, pero estos dispositivos no empezaron a emplearse de forma ge-

neral en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) hasta después de que el Diabetes Control and Complications Trial demostrara los beneficios del control estricto de la glucemia para prevenir las complicaciones de la diabetes. Desde en-tonces, una proporción cada vez mayor de adultos y niños con DM1 utilizan esta modalidad de terapia. Así, el T1D Exchange Clinic Registry ha comunicado recien-temente que ~ 60 % de los adultos y ~ 50 % de los niños con DM1 están emplean-do bombas de insulina2. En estudios aleatorizados y no aleatorizados se ha demos-trado que la ISCI es más eficaz para reducir la hemoglobina glucosilada (HbA1c) que el tratamiento a base de inyecciones y que se asocia a una mayor satisfacción del paciente y una menor frecuencia de hipoglucemias.

CARACTERÍSTICAS DE LAS BOMBAS

La bomba de insulina sólo utiliza análogos de insulina de acción rápida para pro-porcionar una cobertura a todas horas (24 × 7). El reservorio contiene la carga de insulina necesaria para varios días. En las bombas convencionales, el reser-vorio está conectado con un tubo de longitud variable, que, a su vez, está co-nectado a un pequeño catéter o aguja de acero, que se insertan en el tejido sub-cutáneo. Los lugares más habituales de inserción son nalgas, abdomen, muslos o caderas, aunque algunos pacientes utilizan los brazos. La inserción de un nue-vo equipo de infusión debería repetirse cada 2-3 días o siempre que valores per-sistentemente elevados de glucemia indiquen un posible fallo en el sitio de in-serción. Las «bombas de parche» (Patch Pumps), como la OmniPod, llevan una «cápsula» desechable que contiene tanto el reservorio de insulina como el meca-nismo que regula la bomba3. La cápsula se pega a la superficie de la piel e incluye un catéter integrado que permite la dispensación subcutánea de la insulina. Las dosis de insulina programadas por el paciente a lo largo del día se suministran

Terapia con bomba de insulina: páncreas artificialJENNIFER L. SHERR, MDWILLIAM V. TAMBORLANE, MD



a través de un dispositivo manual que se comunica de forma inalámbrica con el parche.

La mayoría de las bombas de insulina disponibles actualmente son bombas «inteligentes», con un calculador del bolo que está programado para contabilizar tanto los cocientes (ratios) insulina/hidratos de carbono como los factores de sen-sibilidad a la insulina (FSI), que pueden variar según la hora del día. Cuando el calculador de la dosis se emplea para bolos prandiales, el paciente introduce el nú-mero de hidratos de carbono que consumirá, y la cantidad de insulina que se ad-ministrará se calcula en función del cociente insulina/hidratos de carbono pro-gramado para esa hora del día. El valor de glucemia preprandial se introduce en el calculador de dosis de la bomba manualmente o por transmisión inalámbrica des-de el medidor de glucosa, y se calcula una dosis de corrección según los factores de sensibilidad a la insulina, dependiendo de cuánto difiera el nivel de glucosa res-pecto al objetivo preestablecido.

Las dosis en bolos pueden administrarse durante unos pocos minutos o como bolos de onda cuadrada y onda doble durante períodos de tiempo más prolon-gados. En condiciones ideales, los bolos deberían suministrarse 10-15 minutos antes de las comidas para minimizar las excursiones posprandiales4. En los ni-ños pequeños y los «comedores caprichosos», o cuando se coma en restauran-tes, puede administrarse una dosis parcial de sensibilización (priming) de insu-lina antes de la comida, seguida por dosis en bolos adicionales dependiendo de cuántos hidratos de carbono se consuman realmente durante la comida. La tec-nología actual permite suministrar dosis de tan sólo 0,025-0,05 unidades de in-sulina.

La insulina basal se suministra mediante un «patrón basal» preprogramado. Este patrón puede constar de múltiples ritmos diferentes, lo que permite un pa-trón creciente/decreciente de suministro de la insulina basal. Además, pueden pro-gramarse de antemano múltiples patrones basales de 24 horas y guardarse en la memoria de la bomba. Por ejemplo, algunos pacientes adolescentes tienen un pa-trón basal para los días de escuela y otro para los fines de semana, con objeto de tener en cuenta su tendencia a levantarse mucho más tarde los días festivos. Por último, puede programarse un cambio temporal en el ritmo basal para un perío-do de tiempo concreto, lo cual puede ser una herramienta efectiva para afrontar el ejercicio o el manejo de los días de malestar.

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA TERAPIA CON BOMBA

La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados y estudios de resultados clínicos no aleatorizados de ISCI frente a terapia con múltiples inyecciones diarias (MID) se han efectuado en pacientes con DM1. El grueso de los datos de ensayos clíni-cos que se han analizado indica que, tanto en los adultos como en los niños, los niveles de HbA1c y/o el riesgo de hipoglucemia grave disminuyen con el uso de ISCI en comparación con MID. Estos hallazgos están respaldados por los datos


Terapia con bomba de insulina: páncreas artifi cial 129

de grandes registros de pacientes en Estados Unidos2 y Europa5. Otros benefi-cios de la ISCI son las percepciones que tiene el paciente de una mayor satisfac-ción con el tratamiento y una mejor calidad de vida durante la terapia.

La introducción de los dispositivos de monitorización continua de la gluco-sa (MCG) ha incrementado aún más la efectividad de la terapia con bomba de in-sulina. Los análisis retrospectivos y en tiempo real de los perfiles de glucosa gene-rados por los sensores proporcionan a los pacientes y los clínicos datos sobre los patrones de fluctuación de la glucosa después de las comidas y durante la noche, datos que generalmente no pueden obtenerse a partir de un medidor de glucemia. Estos datos, a su vez, permiten ajustes más precisos de los perfiles de insulina basal y de los reglajes de las dosis en bolos. De todas formas, el uso de estos dispositivos se vio obstaculizado por las dificultades e imprecisiones de los primeros modelos, sobre todo en la población pediátrica6, pero ha aumentado con la introducción de mejores sensores.

El uso efectivo de los avances en la tecnología de la diabetes no está exento de desafíos para los pacientes y proveedores. A ser posible, las bombas de insulina y la MCG debería prescribirlas un equipo multidisciplinario, que en condiciones ideales constaría de diabetólogos, personal de enfermería, dietistas-nutricionis-tas y asistentes sociales o psicólogos. El equipo debe proporcionar al paciente una educación y entrenamiento adecuados para asegurar el manejo óptimo de estas tecnologías. Es necesario que uno o más de los proveedores estén disponibles a to-das horas para ayudar a los pacientes a resolver problemas relacionados con estos aparatos.

PÁNCREAS ARTIFICIAL

FUNDAMENTO

A pesar de los avances notables en el tratamiento de la diabetes durante las tres últimas décadas, demasiados pacientes con DM1 siguen sin alcanzar sus objeti-vos glucémicos2. Por otra parte, los pacientes que son capaces de lograr los niveles prefijados de glucemia y HbA1c corren un mayor riesgo de episodios hipoglucémi-cos graves, además de estar expuestos con frecuencia a hipoglucemias asintomáticas, especialmente durante la noche7. Incluso en las mejores circunstancias, las exigen-cias constantes que supone manejar adecuadamente la enfermedad pueden resultar abrumadoras para los pacientes con DM1. Sólo cuando pueda lograrse el control metabólico sin la intervención del paciente –y cuando pueda mantenerse con un esfuerzo mínimo o nulo–, se habrá obtenido todo el potencial de los avances re-cientes en la tecnología de la diabetes. Dado que el riesgo que comporta la terapia inmunosupresora para el trasplante de células de los islotes supera los beneficios del procedimiento, la terapia más prometedora para la reposición de células beta en los pacientes con DM1 es un páncreas artificial de circuito cerrado totalmente automatizado.



COMPONENTES

Mientras que las tentativas de un sistema de páncreas artificial totalmente implan-tado no han resultado satisfactorias, todo lo que se requiere para un sistema de cir-cuito cerrado externo es un sensor continuo transcutáneo que mida las concentra-ciones intersticiales de glucosa; una bomba externa de insulina que esté equipada para recibir los datos del sensor, y un algoritmo informático que varíe el ritmo de suministro de insulina en función de los datos aportados por el sensor de glucosa. De todas formas, deben superarse diversos obstáculos al combinar estos compo-nentes en un páncreas artificial semiautomatizado o totalmente automatizado que los pacientes puedan utilizar en casa sin necesidad de supervisión. El paciente ha de poder manejar los aparatos con facilidad; los sensores de glucosa tienen que ser más precisos y fáciles de utilizar; los sensores deben ser capaces de responder a las actividades de la vida diaria que afectan a los niveles de glucemia, y, por encima de todo, hay que implementar controles de seguridad para evitar un suministro exce-sivo de insulina.

ESTUDIOS DE FACTIBILIDAD

La factibilidad del páncreas artificial con circuito cerrado se ha documentado en adultos y niños durante el día y la noche, y se ha demostrado que permite pasar más tiempo dentro del rango objetivo8,9. Puesto que la administración de insulina a través de un circuito cerrado ha reducido –pero no ha eliminado– los problemas de la hipoglucemia, se está evaluando un páncreas artificial con circuito cerrado bi-hormonal que emplea glucagón como componente contrarregulador10.

Incluso en las condiciones de circuito cerrado, las fluctuaciones de la glucemia relacionadas con la comida superan a menudo los niveles deseables. Esto es debido principalmente a retrasos en la absorción de la insulina desde el tejido subcutáneo y al hecho de que el algoritmo prolongue el «bolo» prandial durante un período de 2-3 horas8. En consecuencia, se han emprendido diversos estudios para explorar formas de acelerar los perfiles de acción-tiempo de análogos de la insulina de ac-ción rápida con el fin de mejorar el rendimiento de la dispensación de insulina a través de circuito cerrado o circuito abierto. Cengiz y colaboradores11 han comu-nicado que el calentamiento de la piel alrededor del sitio de infusión de insulina se traduce en un tiempo más corto hasta la acción máxima de la insulina (TGIRmax) en comparación con los clamps convencionales de glucosa sin calentamiento cu-táneo. Weinzimer y colaboradores12 demostraron que la hiperglucemia pospran-dial también puede mejorarse con un «anuncio de comida»; es decir, que el pa-ciente se administre un bolo parcial preprandial de sensibilización (priming bolus). En dicho estudio12, este enfoque híbrido semiautomático produjo un aumento más rá-pido de los niveles plasmáticos de insulina y una reducción de los niveles pospran-diales máximos de glucosa. Aunque este enfoque redujo la hiperglucemia pos-prandial, requiere aportaciones manuales a cargo del paciente y, por lo tanto, no



es totalmente autónomo. Otra estrategia para reducir la hiperglucemia pospran-dial es la administración de inyecciones de pramlintida antes de la comida13. La pramlintida es un análogo del péptido natural amilina de las células beta. Actúa al retrasar el vaciamiento gástrico, retrasando así la aparición de hidratos de carbo-no y reduciendo los incrementos en los niveles plasmáticos de glucagón estimula-dos por la comida. Este mecanismo de acción es importante porque se sabe ahora que hay una disregulación de la función de las células alfa incluso durante las eta-pas más tempranas de la DM1.

CUESTIONES DE SEGURIDAD

El principal obstáculo para el tratamiento ambulatorio de los pacientes con DM1 es que deben implementarse una serie de protecciones redundantes para asegu-rar que ningún paciente resulte perjudicado por un suministro excesivo de insuli-na como consecuencia del funcionamiento defectuoso del sistema. La traducción a la práctica clínica de los avances en la tecnología de los sistemas de circuito ce-rrado para la diabetes se verá facilitada por las mejoras en el hardware y el software de los dispositivos, algunas de las cuales se resumen en la tabla 1.

Mientras que el principal peligro del control del circuito cerrado tiene lugar cuando se solicita al sistema que aumente el suministro de insulina en respuesta a niveles crecientes de glucosa en el sensor, no hay excesivas preocupaciones de se-guridad por el hecho de cortar el suministro de insulina durante períodos relati-vamente breves en respuesta a niveles bajos de glucosa en el sensor. El primer paso en esta dirección se ha dado con la introducción de un sistema integrado de bom-ba potenciado por el sensor (sensor-augmented pump system), que suspende auto-máticamente la infusión de insulina basal de la bomba durante dos horas si los niveles de glucosa en el sensor disminuyen hasta un umbral preprogramado y el paciente no responde a las alarmas de hipoglucemia. Se ha demostrado que este sistema integrado es seguro y eficaz para reducir la cantidad de tiempo en hipo-glucemia14. Otro estudio reciente ha comprobado que un período aleatorio de sus-

Tabla 1. Protecciones para mitigar el riesgo de un suministro excesivo de insulina con los sistemas de circuito cerrado

◾ Sensores más precisos y de mejor calidad

◾ Sensores dobles

◾ Integridad de las transmisiones de radiofrecuencia

◾ Prevenir el funcionamiento defectuoso del ordenador

◾ Limitar los ritmos de suministro máximo

◾ Mejores algoritmos para detectar sensores defectuosos

◾ Minimizar el riesgo de errores por parte del usuario



pensión durante dos horas de la infusión de insulina basal es seguro y no provoca cetoacidosis ni aun en el caso de que los niveles de glucemia estén elevados15.

Aunque los estudios sobre los sistemas de circuito cerrado en pacientes ingre-sados ayudarán a informar el desarrollo de los dispositivos definitivos para los pa-cientes ambulatorios, el contexto hospitalario no representa la vida cotidiana real de los pacientes. Así pues, la prueba final de estos sistemas será cómo funcionan a domicilio en pacientes no supervisados. El desarrollo más interesante en este cam-po es que ya se han completado satisfactoriamente varios estudios de factibilidad en régimen ambulatorio16,17. Dado que todas las partes interesadas, incluyendo la Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF), los National Institutes of Health, las empresas fabricantes y los organismos reguladores, han priorizado el desarro-llo de un sistema de circuito cerrado aplicable en la práctica, cabe pensar que al-gún sistema de tales características será una realidad antes de la próxima edición de este manuscrito. Está previsto que en 2015 se inicien ensayos capitales, a gran escala y a largo plazo, de sistemas de circuito cerrado fácilmente manejables por el usuario.


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135

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como una diabetes diag-nosticada durante el embarazo que no es una diabetes claramente manifies-ta1. Varios estudios epidemiológicos han demostrado que los niveles anor-

males de glucosa sanguínea durante el embarazo se asocian a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales2-6. El reciente Hyperglycemia and Adverse Preg-nancy Outcomes (HAPO) ha sugerido que la DMG se defina como «un trastorno de hiperglucemia materna menos grave que el que se observa en la diabetes franca, pero que se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo»7. La in-cidencia de este diagnóstico ha aumentado en paralelo con la de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabe-tes a lo largo de la vida, y los esfuerzos preventivos desde el inicio pueden tener un impacto significativo en la progresión de la enfermedad y la probabilidad de pre-vención. La bibliografía reciente ha sugerido una mayor prevalencia de complica-ciones metabólicas a largo plazo en los niños nacidos de mujeres con diabetes ges-tacional; por consiguiente, un mejor control glucémico durante el embarazo puede tener futuras implicaciones para la salud tanto para la madre como para el niño.

PREVALENCIA

La prevalencia varía del 4 al 14 %. Los estudios han demostrado que en los últi-mos años la prevalencia de DMG ha aumentado un 10-100 %, de forma más acu-sada en las minorías étnicas8-10. Un estudio efectuado en una población multiétni-ca con sobrepeso u obesidad comprobó que la incidencia de DMG era del 41,1 % en general; del 15,1 % entre los asiáticos e isleños del Pacífico; del 39,1 % entre los hispanos; del 41,2 % entre los blancos no hispanos; del 50,4 % entre los ne-gros no hispanos, y del 52,8 % entre los amerindios11. Diversos factores contex-tuales –como edad, índice de masa corporal (IMC), mezcla racial, uso de servicios sanitarios, tenencia de un seguro de salud y disponibilidad de recursos preventi-vos para la DMG– desempeñan un papel importante. La mayoría de los estudios sobre DMG han utilizado de forma indistinta los términos «prevalencia» e «inci-

Diabetes mellitus gestacional: criterios diagnósticos y epidemiologíaSHUBHADA JAGASIA, MD, MMHC



dencia», aunque «prevalencia» se ha empleado más a menudo. Cuando se revisan datos de población al estudiar la prevalencia de la DMG, surgen varios problemas metodológicos. Entre ellos, la definición de DMG11, los diversos umbrales de glu-cemia que sirven para definir el trastorno; el cribado selectivo frente al universal12, la terminología empleada (p. ej., incidencia y prevalencia), las fuentes de datos en que se basa el estudio, la determinación de la etnia/raza en las poblaciones evalua-das13, la carencia de mediciones fiables de la talla y peso de la madre14, y los cam-bios en las características demográficas15.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la DMG es una combinación singular de resistencia a la in-sulina junto con un defecto subyacente en la secreción de esta hormona. Como en los pacientes con DM2, la causa que subyace a esta fisiopatología puede ser muy variable.

En un embarazo normal, las mujeres experimentan una resistencia creciente a la insulina que se explica por la secreción placentaria de hormonas diabetógenas, como la hormona del crecimiento, la corticoliberina (CRH), el lactógeno placen-tario y la progesterona, así como por el incremento de los depósitos adiposos y la ganancia de peso de la madre, la reducción del ejercicio y la mayor ingesta calóri-ca, que conduce a un aumento de peso16. Como respuesta, las mujeres incremen-tan la secreción pancreática de insulina para superar esta resistencia creciente –y, por lo demás, normal– a la insulina. Las mujeres que carecen de una reserva pan-creática adecuada de insulina desarrollan diabetes gestacional. Aparte de la placen-ta y el páncreas, otros órganos que también desempeñan un papel causal son el hí-gado, el músculo y el tejido adiposo (figura 1). La resistencia creciente a la insulina a nivel hepático da lugar a una mayor producción de glucosa en el hígado y poten-cia la hiperglucemia en ayunas, mientras que, a nivel del músculo, causa una cap-tación reducida de glucosa y potencia la hiperglucemia posprandial17,18. El tejido adiposo produce más ácidos grasos libres en respuesta a la mayor actividad de la lipasa sensible a hormonas y la reducción de la adiponectina19, que también pro-mueve la lipotoxicidad, aumenta la resistencia a la insulina y reduce la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. Algunos estudios más pequeños han de-mostrado que con los mayores niveles circulantes de leptina20, marcadores inflama-torios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)21 y proteínas C reactivas22 también pueden desempeñar un papel causal. Un estudio comprobó que el recep-tor de prolactina controla la síntesis de serotonina, que determina la expansión de la masa de células beta23. Para el efecto de la prolactina es necesario Fox M1, un fac-tor de transcripción implicado en la replicación de las células beta24. La supresión de la menina (un producto de del gen MEN 1), que es secundaria a la elevación de la prolactina, puede causar expansión de la masa de células beta en el embarazo24.

En 1952, Jorgen Pedersen planteó la hipótesis de que la hiperglucemia mater-na provoca hiperglucemia fetal e hiperinsulinemia fetal compensatoria (hipótesis


Diabetes mellitus gestacional: criterios diagnósticos y epidemiología 137

de Pedersen)25. La hiperinsulinemia fetal promueve la fetopatía, con macrosomía, hipoglucemia neonatal, traumatismo durante el parto y posible fallecimiento, y pue-de aumentar el riesgo de complicaciones metabólicas tempranas durante la vida del neonato. Esta evolución acrecienta la importancia de mejorar el control glucémi-co lo antes posible.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de DMG remedan los de la DM2 e incluyen los siguientes26,27:

◾ Historia familiar de diabetes, especialmente en los familiares de primer grado.

◾ Peso ≥ 110 % del peso corporal ideal o IMC > 30 kg/m2 antes del embara-zo; aumento significativo de peso a comienzos de la edad adulta y entre los embarazos, y ganancia excesiva de peso durante la gestación.

Figura 1. La fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional (DMG).

PlacentaAumento de las hormonas

placentarias; lactógeno placentario,

hormona del crecimiento placentaria

(pGH); estrógenos, progesterona,

corticosterona, factor de necrosis

tumoral alfa (TNF-α)

Disminución de la reserva de insulina

HígadoAumento de la resistencia

a insulina

Disminución de la supresión

de la producción hepática

de glucosa por insulina

Tejido adiposoAumento de la lipasa

sensible a hormonas

Aumento de los ácidos

grasos libres

Disminución

de la adiponectina

MúsculoAumento de la

resistencia a la insulina

Disminución

de la captación de

glucosa estimulada

por insulina

DMG



◾ Edad > 25 años. ◾ Parto anterior de un niño con un peso > 4,1 kg. ◾ Antecedentes personales de tolerancia a la glucosa alterada. ◾ Miembro de una minoría étnica con mayor predisposición a DM2 (p. ej.,

hispanos, afroamericanos, amerindios, originarios del Sudeste Asiático, is-leños del Pacífico).

◾ Pérdida perinatal inexplicada previa o alumbramiento de un niño con mal-formaciones.

◾ Peso de la madre al nacer > 4,1 kg o < 2,7 kg. ◾ Glucosuria en la primera visita prenatal. ◾ Síndrome de ovarios poliquísticos. ◾ Uso actual de glucocorticoides. ◾ Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo. ◾ Síndrome metabólico.

PRUEBAS DE CRIBADO

En las décadas de 1940-1950 se observó que las mujeres con DM2 tenían niños muy grandes y más complicaciones perinatales en sus embarazos anteriores. Esto condujo a un esfuerzo para intentar diagnosticar en mujeres embarazadas valo-res anormales de glucosa sanguínea que fueran compatibles con DMG. En Es-tados Unidos, el Dr. O’Sullivan llevó a cabo las primeras pruebas de glucemia en el embarazo28. Sin embargo, la metodología del cribado e incluso su mera impor-tancia para la DMG se han visto envueltas en la controversia29.

En el pasado se excluía del cribado a las mujeres que carecían de características de alto riesgo, como edad > 25 años, IMC ≥ 25 kg/m2, familiares de primer grado con diabetes, etnia de alto riesgo y antecedentes de intolerancia a la glucosa o re-sultados adversos de embarazos previos. Lamentablemente, utilizando estos crite-rios selectivos, sólo se habría excluido al 10 % de las mujeres y se habría pasado por alto al 3 %, motivo por el cual ahora se practica cribado universal en todas las mujeres entre las semanas 24 y 28 de la gestación30. El cribado se recomienda ya al comienzo del embarazo si hay factores de riesgo significativos o una sospecha fun-dada de diabetes subyacente. Entre estos riesgos figuran los siguientes: obesidad importante, familiares de primer grado con diabetes, antecedentes de intolerancia a la glucosa o un niño macrosómico y glucosuria actual. La posibilidad de DMG debería reevaluarse en el momento habitual (24-28 semanas) en las mujeres que hayan tenido resultados normales en las pruebas efectuadas en etapas más tempra-nas del embarazo.

Hasta 2001, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) postulaba que las mujeres con características de bajo riesgo (tal como se ha indi-cado anteriormente) tenían menos probabilidades de beneficiarse del cribado. En 2008, la revisión del U.S. Preventive Services Task Force sobre el cribado de la dia-betes gestacional llegó a la conclusión de que «la evidencia era insuficiente para



valorar el equilibrio entre los beneficios y perjuicios del cribado de la DMG, an-tes o después de las 24 semanas de gestación». Hasta 2011, la American Diabetes Association (ADA) había respaldado que no se cribara a las mujeres que carecían de las características de alto riesgo antes mencionadas. Desde 2011, la ADA re-frenda el cribado universal de todas las mujeres sin un diagnóstico de diabetes pregestacional. Ahora recomienda una única prueba de sobrecarga oral de glu-cosa (SOG) con 75 g en ayunas para todas las mujeres sin un diagnóstico previo de diabetes franca, tal como también recomienda el International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG). El ACOG, basándose en los ha-llazgos de la National Institutes of Health Consensus Development Conference sobre el diagnóstico de DMG, no respalda esta metodología de cribado. El ACOG sigue pensando que el cribado puede realizarse en un proceso de uno o dos pasos (figuras 2 y 3). La SOG, aunque escasamente reproducible (tasa de reproducibili-dad del 78 %), es todavía hoy la prueba más práctica31.

El proceso en dos pasos implica administrar una SOG con 50 g sin ayuno, seguida de una determinación de glucosa sanguínea al cabo de una hora. Los ni-veles de glucemia ≥ 130 mg/dl (sensibilidad del 90 %) o ≥ 140 mg/dl (sensibilidad del 80 %) constituyen una prueba fallida, y la paciente se somete a una prueba diag-nóstica de SOG con 100 g en ayunas. Se diagnostica diabetes gestacional si son anormales dos o más valores de glucemia en los siguientes momentos: en ayunas,

SOG: sobrecarga oral de glucosa.

Figura 2. Cribado y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) utilizando un proceso en uno o dos pasos.

Cribado y

diagnóstico

de DMG

Dos pasos

SOG de cribado con 50 g

Normal < 130

Anormal ≥ 130

SOG con 100 g ≥ 2 valores

anormales

Ayunas ≥ 95

1 hora ≥ 180

2 horas ≥ 155

3 horas ≥ 140

SOG con 75 g ≥ 1 valor

anormal

Ayunas ≥ 92

1 hora ≥ 180

2 horas ≥ 153

Un paso



≥ 95 mg/dl; al cabo de una hora, ≥ 180 mg/dl; a las dos horas, ≥ 155 mg/dl, y a las tres horas, ≥ 140 mg/dl. Por otra parte, algunos datos recientes han sugerido uti-lizar un sola prueba combinada de cribado y diagnóstico con una SOG de 75 g en ayunas. Se diagnostica DMG si son anormales uno o más valores de glucemia en los siguientes momentos: en ayunas, ≥ 92 mg/dl; al cabo de una hora, ≥ 180 mg/dl, y a las dos horas, ≥ 153 mg/dl.

La incidencia creciente de obesidad y las menores tasas de cribado para la dia-betes entre las mujeres durante sus años fértiles han determinado que, en las muje-res embarazadas, se diagnostique cada vez más diabetes no diagnosticada anterior-mente, lo que se denomina ahora «diabetes franca». Este diagnóstico se establece sobre los siguientes criterios:

◾ Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl, o ◾ Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5 % utilizando un análisis estanda-rizado, o

◾ Glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl, que se confirma posteriormen-te por una elevación de la glucosa plasmática en ayunas o la HbA1c.

ADA: American Diabetes Association; IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group;

SOG: sobrecarga oral de glucosa.

Figura 3. Prueba de tolerancia a la glucosa sin ayuno y en ayunas.

SOG de cribado con 50 g sin ayuno

◾ Normal < 130 mg/dl

◾ Anormal ≥ 130 mg/dl

SOG diagnóstica con 100 g en ayunas

◾ Normal: ayunas ≤ 95; 1 h ≤ 180; 2 h ≤ 155; 3 h ≤ 140

◾ Anormal si ≥ 2 valores anormales en las pruebas anteriores

SOG con 75 g (según ADA e IADPSG)

◾ Normal: ayunas ≤ 92; 1 h ≤ 180; 2 h ≤ 153

◾ Anormal si ≥ 1 valor anormal en las pruebas anteriores

O

Prueba de cribado y diagnóstico

en un paso



HAPO E IADPSG

Los métodos de evaluación de la DMG son muy variables en todo el mundo. En un intento de uniformizar el diagnóstico de la DMG, miembros de múltiples or-ganizaciones obstétricas y diabetológicas constituyeron el grupo de consenso in-ternacional IADPSG. El HAPO, un gran estudio epidemiológico multinacional (21.216 mujeres embarazadas), se llevó a cabo para examinar la relación entre la prueba de SOG con 75 g y los resultados perinatales. Era necesario un estudio de gran envergadura para controlar los posibles factores de confusión, como peso, etnia, edad, localización geográfica y contribución de la historia familiar. La prin-cipal conclusión del estudio fue que los resultados maternos, fetales y neonatales aumentaban de forma continua como consecuencia de niveles maternos crecien-tes de glucosa que se consideraban anteriormente dentro del rango normal; ade-más, no parecía haber un umbral que permitiera categorizar estos resultados. Con posterioridad, el panel de consenso del IADPSG llegó a la conclusión de que en todas las mujeres debería realizarse una sola prueba de SOG con 75 g entre las se-manas 24 y 28 de gestación, y que debería establecerse el diagnóstico si se obtie-ne un solo valor anormal (que se asocia a una hazard ratio de resultados adversos de 1,75 en comparación con el valor medio de glucosa). Cabe prever que esto aumente la prevalencia de DMG hasta el 18 %, previsión que ha generado un cier-to alboroto y una aceptación variable de estos criterios7.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS

La hiperosmolaridad asociada a las soluciones de SOG provoca a menudo intole-rancia digestiva, con náuseas y vómitos. Esto determina que algunas mujeres sean incapaces de tolerar o se nieguen a someterse a una prueba convencional de SOG, lo que ha conducido al desarrollo de métodos alternativos de cribado. Estas prue-bas sólo deberían utilizarse en circunstancias excepcionales o cuando no sea posi-ble una prueba convencional de SOG, dado que su eficacia no se ha estudiado con detalle. Estos métodos no están aprobados por la ADA ni el ACOG.

Se han ensayado caramelos con cápsula de gelatina32, comidas con un contenido fijo de hidratos de carbono33, pruebas de tolerancia a la glucosa intravenosa (i.v.)34, monitorización continua de la glucosa y determinaciones de la HbA1c. Algunos es-tudios han sugerido que la HbA1c puede utilizarse para predecir el riesgo de niños grandes para la edad gestacional35. Pero es posible que haya una superposición sig-nificativa entre la glucemia normal de un embarazo normal y la hiperglucemia leve y breve de la DMG, de modo que la prueba no ha sido refrendada por la ADA36.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DMG

Los niveles anormales de glucemia en el embarazo pueden asociarse a un incre-mento del riesgo para la madre y el feto. El riesgo materno supone una mayor pro-



babilidad de preeclampsia, polihidramnios, parto por cesárea y el riesgo a largo plazo de diabetes gestacional recurrente en futuros embarazos y de DM2 durante toda la vida de la madre2,5,37. Entre las complicaciones fetales destacan macrosomía, presentación de hombros, traumatismo durante el parto, hepatoesplenomegalia fe-tal y eritrocitosis, así como hiperbilirrubinemia, sufrimiento respiratorio e hipo-glucemia neonatales, además de muerte fetal intrauterina en casos extremos3,4,7. Por otra parte, estos niños corren un mayor riesgo futuro de complicaciones metabó-licas asociadas a la obesidad, anomalías de la función motora fina y gruesa y tras-tornos de hiperactividad y falta de atención38-40.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La diabetes autoinmune latente del adulto (DALA; latent autoimmune diabetes of adults [LADA]) y la diabetes juvenil de inicio en la madurez (maturity-onset diabe-tes of the young [MODY]) pueden remedar una DMG. Alrededor del 10 % de las mujeres con DMG pueden tener anticuerpos pancreáticos (indicativos de DALA), que tal vez se descubran durante la gestación debido a la resistencia a la insulina y la dependencia de una mayor secreción de insulina asociadas al embarazo41. Esta posibilidad debería considerarse en las mujeres que son delgadas, carecen de his-toria familiar de diabetes y presentan hiperglucemia significativa con síntomas asociados o cetoacidosis diabética, pérdida de peso e hiperglucemia posparto per-sistente. Los niveles de péptido C pueden ser normales como consecuencia de la progresión insidiosa de la enfermedad, pero la determinación de los anticuerpos pancreáticos, como los anticuerpos contra GAD65 o las células insulares, pueden contribuir a establecer el diagnóstico.

La diabetes tipo MODY adopta diversas variantes, algunas de las cuales pueden asociarse a hiperglucemia y manifestarse como DMG. Los estudios metabólicos han revelado una anomalía en la secreción de insulina mediada por glucosa en cier-tas formas de MODY42. La evaluación de mutaciones específicas ayuda a diagnosti-car este proceso y debería considerarse en las mujeres con antecedentes familiares de diabetes, edad joven en el momento del diagnóstico e hiperglucemia posparto persistente43.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO Y PREVENCIÓN

En la madre

Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de DMG recurrente en los siguien-tes embarazos, y también de DM244,45. Teniendo en cuenta este riesgo, a todas las pacientes se les debería recomendar una prueba de SOG con 75 g en ayunas a fin de valorar el control glucémico y promover una modificación persistente del esti-lo de vida hasta alcanzar el peso corporal ideal46. Hay que explicar a las mujeres el



riesgo de DMG recurrente en futuros embarazos47,48. Educar a las mujeres emba-razadas con diabetes franca o DMG para que aumenten de peso en consonancia con las guías del Institute of Medicine (IOM) las ayudará a prevenir una ganan-cia excesiva de peso durante la gestación y les permitirá optimizar la pérdida pon-deral posparto. Debería considerarse el cribado para depresión posparto, dado que este trastorno emocional puede impedir la pérdida de peso después del par-to49. Los ensayos de prevención en este subgrupo de mujeres han demostrado una buena eficacia tanto de la modificación del estilo de vida como de la terapia con metformina5. Los estudios observacionales han constatado que el ejercicio antes y durante el embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar DMG. Una pérdida de peso de al menos 4,5 kg y la pérdida de peso quirúrgica han demostrado ser efica-ces para reducir la incidencia de diabetes gestacional50. Un estudio ha comuni-cado que, en mujeres con uno de los padres con DM2, los suplementos a base de 2 g de mioinositol más 200 μg de ácido fólico dos veces al día desde el final del pri-mer trimestre de gestación redujeron la incidencia de DMG hasta el 6 %, en com-paración con el 15,3 % en el grupo de control. También es importante que estas mujeres se sometan a un cribado adecuado antes de un futuro embarazo con el fin de reducir el riesgo de complicaciones congénitas asociadas a DM2 no diag-nosticada51.

En el niño

Los niños muestran evidencia de mayor adiposidad con un medio intrauterino de hiperglucemia52. La hiperinsulinemia fetal puede promover la obesidad y un meta-bolismo anormal de la glucosa desde la infancia hasta la edad adulta53,54. El peso y el crecimiento de estos niños deberían seguirse estrictamente, con esfuerzos para reducir un aumento excesivo de peso y educar a la familia acerca de la im-portancia de las modificaciones en el estilo de vida. Este proceso se verá facili-tado si el peso al nacer forma parte del historial médico de los niños nacidos de madres con DMG.

COSTES ASOCIADOS A LA DMG

Un gramo de prevención puede ser realmente mejor que una onza de curación, si nos atenemos a las implicaciones económicas de prevenir la futura diabetes en esta población de alto riesgo, que incluye tanto a madres como a hijos. Las interven-ciones intensivas, farmacológicas y de estilo de vida, han demostrado ser eficaces en contextos comunitarios (p. ej., programa de la YMCA) y en prácticas de aten-ción primaria, y los beneficios persisten durante un mínimo de 10 años, además de ser rentables55. La creciente carga económica y social de la diabetes ha generado una sensación de urgencia en el tema de la prevención56. Un diagnóstico de DMG no sólo incrementa los costes relacionados con un mayor número de partos por cesárea e ingresos en unidades neonatales, sino que también acrecienta el uso de



recursos y los costes asociados al control frecuente de la madre y el feto durante el embarazo. Las intervenciones preventivas tienen el potencial de deparar bene-ficios tanto clínicos como económicos56.


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147

Una vez diagnosticada, la diabetes mellitus gestacional (DMG) requiere unos cuidados especializados. Con el fin de establecer las bases para interven-ciones específicas, se revisan inicialmente los mecanismos a través de los

cuales se desarrollan ciertas complicaciones graves del embarazo en las mujeres con DMG; esta revisión va seguida por una discusión de los enfoques de tratamien-to dirigidos a reducir la incidencia de tales complicaciones. Este capítulo aborda principalmente los aspectos médicos de la asistencia. Otras guías y revisiones exa-minan de forma más exhaustiva las cuestiones relativas a la atención obstétrica1-3.

¿POR QUÉ TRATAR LA DMG?

Aunque la cuestión de si tratar o no la DMG puede parecer un tanto retórica, los peligros que plantea la DMG tanto para la madre como para el feto merecen un comentario. La prevalencia de resultados adversos en la DMG puede ser menor que en embarazos complicados por otras formas de diabetes (p. ej., diabetes me-llitus tipo 1 [DM1] y tipo 2 [DM2] pregestacionales), pero las comorbilidades ma-ternas, fetales, perinatales y neonatales graves, así como la mortalidad, son simila-res, si no idénticas.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Los defectos no sindrómicos al nacer son más frecuentes entre los neonatos de mu-jeres con diabetes pregestacional que entre los de mujeres no afectadas4. Puesto que la organogénesis de la mayoría de los sistemas afectados por anormalidades relacionadas con la diabetes se completa hacia la séptima semana después de la ovu-lación (la novena semana de gestación, si se supone un ciclo de 28 días y se calcula desde la fecha del comienzo de la última menstruación), parece razonable asumir que el desarrollo anómalo de un órgano fetal determinado se asocia a la exposi-ción a un teratógeno durante esta etapa temprana del embarazo5. Los niveles ele-vados de hemoglobina glucosilada (HbA1c) al comienzo de embarazos diabéticos complicados con fetos con anormalidades atestiguan la asociación entre hiperglu-

Diabetes mellitus gestacional: manejoDAVID A. SACKS, MD



cemia materna y desarrollo anómalo de los órganos fetales6,7. No está claro si la glucosa es un teratógeno per se, un cofactor o simplemente un marcador de la ac-tividad del teratógeno primario8. Sin embargo, la observación de que minimizar la glucemia materna durante la organogénesis en una mujer diabética se asocia a una reducción en la incidencia de defectos neonatales en comparación con la población no diabética sugiere que los tratamientos aplicados para su reducción inhiben la expresión de teratógenos, sean cuales sean9.

Un metaanálisis documentó que las mujeres con DMG tienen niños con ano-malías congénitas con mayor frecuencia que las mujeres no afectadas10. Todavía no se ha elucidado si este hallazgo es debido a alguna característica intrínseca (p. ej., genética o metabólica) de las mujeres destinadas a desarrollar intolerancia a la glu-cosa durante el segundo o el tercer trimestres del embarazo, o si algunas de las pa-cientes pueden haber tenido una diabetes no descubierta antes del embarazo11. El peso de la evidencia indica que la hiperglucemia no es teratógena, sino que crea un medio permisivo para la expresión de genes relacionados con el desarrollo de ciertas anomalías fetales. Los trabajos de laboratorio han sugerido una diversidad de posibles mecanismos para el desarrollo de estos defectos congénitos entre los neonatos de mujeres diabéticas. Algunos de estos mecanismos son el estrés del retículo endoplásmico, el estrés nitrosativo, la peroxidación de fosfolípidos y la ac-tivación de familias de cinasas12. El embrión primario existe en un entorno anae-robio desprovisto de conexiones vasculares para el suministro de oxígeno. En pre-sencia de hiperglucemia, la glucólisis y la oxidación de glucosa ocurren a un ritmo acelerado, lo que da lugar a la depleción de oxígeno y la producción de especies reactivas de oxígeno (reactive oxygen species [ROS])13. El exceso de ROS provoca una expresión reducida del gen Pax3. Esto, a su vez, conduce a la desrepresión de la producción de la proteína supresora tumoral p53. La mayor expresión de la pro-teína p53 causa apoptosis (muerte celular programada) de las crestas epiteliales de los pliegues neurales. Las células en las crestas neurales son esenciales para el de-sarrollo de una serie de estructuras, como cerebro, médula espinal, cráneo y man-díbula, así como para la tabicación del tracto de salida del corazón. Todas estas es-tructuras son localizaciones de los defectos congénitos observados en los neonatos de mujeres diabéticas. De especial relevancia es el hallazgo en experimentos en ra-tones de que una concentración de glucosa de tan sólo 250 mg/dl es necesaria y suficiente para causar un descenso notable en la expresión de Pax314. Así pues, cabe plantear la hipótesis de que, en las etapas tempranas del embarazo, un grado mí-nimo de hiperglucemia en una mujer que todavía no ha alcanzado los valores um-brales que definen la DMG puede contribuir al desarrollo de anomalías fetales.

Se ha demostrado que una reducción de la hiperglucemia materna al comien-zo del primer trimestre en mujeres con diabetes pregestacional reduce la incidencia de malformaciones congénitas fetales9,15. Puesto que la mayoría de las mujeres que tienen diabetes pregestacional inadvertida o que están destinadas a desarrollar DMG durante el embarazo acuden a su primera visita prenatal después del período de organogénesis, la aplicabilidad de estos hallazgos a las mujeres con riesgo de DMG parece bastante limitada16. El uso de antioxidantes (p. ej., vitaminas C y E, Cu/Zn


Diabetes mellitus gestacional: manejo 149

superóxido dismutasa) ha resultado prometedor en animales de laboratorio, pero hay poca experiencia en humanos17. La fortificación de alimentos con ácido fólico y los suplementos para las mujeres en edad reproductiva han reducido –pero no eli-minado– los defectos del tubo neural en la población general18, aunque estas me-didas han tenido escaso impacto en las mujeres diabéticas19.

MORTALIDAD FETAL INTRAUTERINA

Los datos sobre el riesgo de mortalidad fetal intrauterina en las mujeres con DMG son contradictorios. En comparación con controles no diabéticos, se han descri-to tanto la ausencia de diferencias20,21 como el aumento22-24 o la reducción25,26 del riesgo de muerte fetal intrauterina. Es probable que algunas de estas discrepancias puedan atribuirse a diferencias en las definiciones de mortalidad fetal intrauterina (p. ej., según la edad gestacional o el peso al nacer), en el control de las variables de confusión (p. ej., problemas médicos concomitantes, anomalías congénitas fe-tales), en el control de la edad gestacional en el momento del parto27 y en la defi-nición de diabetes gestacional. En 2011, la American Diabetes Association (ADA) cambió la definición de DMG, de «una diabetes diagnosticada durante el emba-razo»28 a «una diabetes diagnosticada durante el embarazo que no es diabetes clara-mente manifiesta»29. La primera definición, que es similar a la de la Organización Mundial de la Salud30, incluye a las mujeres que pueden haber tenido diabetes no detectada o no diagnosticada antes del embarazo actual. Las publicaciones que iden-tifican la DMG según esta definición más inclusiva pueden incluir a mujeres con un riesgo elevado de muerte fetal porque su hiperglucemia es de mayor duración que la del embarazo actual. La descripción de una mayor prevalencia de muerte fetal en un embarazo previo entre las mujeres que tienen DMG, en comparación con las mujeres sin DMG31, es una evidencia potencial de una duración más larga de la agresión metabólica en el primer grupo.

Apenas se comprende por qué se produce muerte fetal inexplicable en ni-ños formados normalmente de mujeres diabéticas que mantienen un buen control glucémico. En mujeres que no cumplían los criterios definitorios de DMG, se ha descrito una probabilidad ajustada significativamente mayor de mortalidad peri-natal a las ≥ 34 semanas de gestación cuando la prueba de sobrecarga oral de gluco-sa (SOG) producía resultados anormales en ayunas, al cabo de una hora y a las dos horas27. En modelos animales se ha demostrado que la hiperglucemia fetal, acom-pañada de hipoxia secundaria a hiperglucemia materna, provoca estrés oxidativo y acumulación fetal de ácido láctico32. Así pues, es razonable pensar que la hiperglu-cemia materna (quizá transitoria e inadvertida) pueda alterar las vías metabólicas normales y causar muerte fetal.

La prevención de la muerte fetal en la DMG plantea un desafío clínico. La asistencia convencional requiere el control de la glucemia materna. La adición de una prueba fetal preparto hacia las últimas etapas del embarazo, aunque es una prác-tica habitual en algunos centros, no ha demostrado prevenir esta tragedia. Se han



descrito tres casos de mujeres con DMG bien controlada en los que la muerte fetal estuvo precedida por resultados tranquilizadores en las pruebas de frecuencia car-díaca fetal a las 37, 38 y 40,5 semanas de gestación24. Un gran estudio (n = 4,2 millo-nes de partos no anómalos) comparó el riesgo semanal de mortalidad fetal y neo-natal entre mujeres con y sin DMG. Entre los hallazgos destacaba la observación de que, entre las semanas 36 y 41, el riesgo de muerte fetal era mayor –y el ries-go de mortalidad neonatal era menor– en las mujeres que tenían DMG. Entre las semanas 36 y 38, el riesgo de mortalidad fetal no difería significativamente del ries-go de mortalidad neonatal. Sin embargo, en las semanas 39 y 40 de gestación, el riesgo relativo de mortalidad fetal era significativamente mayor que el de morta-lidad neonatal. A partir de estos datos, cabría concluir que el parto electivo de una mujer con DMG a las 38 semanas de gestación podría contribuir a reducir la mor-tinatalidad. Un estudio retrospectivo de mujeres con DMG no encontró diferen-cia significativa en los resultados perinatales adversos entre el grupo que dio a luz a las 38 semanas y las controles sometidas a observación. La única muerte fetal se produjo a las 38-4/7 semanas en un niño del grupo asignado a observación, y se asoció a una doble vuelta de cordón umbilical33.

CRECIMIENTO FETAL EXCESIVO

La minimización del crecimiento fetal excesivo es, probablemente, el parámetro de resultados utilizado con mayor frecuencia para medir el éxito del tratamiento de la DMG. Sin embargo, el término «crecimiento fetal excesivo» no tiene una defini-ción aceptada de forma universal. «Macrosomía» se emplea a menudo para indicar un peso mínimo al nacer, generalmente 4.000 o 4.500 g34. Aunque una definición basada en el peso absoluto al nacer tiene las ventajas de la facilidad de memoriza-ción, medición y reproducibilidad, no toma en consideración las diferencias intro-ducidas por la edad gestacional. Un neonato de 4 kg a las 34 semanas es física y fi-siológicamente muy distinto de otro nacido a las 38 semanas. Aunque el concepto de «grande para la edad gestacional» (GEG), que se define generalmente como un peso al nacer igual o superior al percentil 90 para la edad gestacional34 (y que también se ajusta a veces por el sexo o la etnia), neutraliza en gran medida la confu-sión introducida por la edad gestacional en el momento del parto, también tiene sus limitaciones. No hay un conjunto universalmente aceptado de datos de refe-rencia por lo que respecta al peso apropiado al nacer según cada edad gestacional. Algunos autores utilizan datos de sus propias instituciones o regiones, mientras que otros pueden emplear datos publicados de fuentes nacionales35. Las curvas indivi-dualizadas de crecimiento, que se basan en factores maternos (talla, peso, etnia, nú-mero de partos), así como las curvas de crecimiento fetal generadas por ecogra-fía36, pueden predecir con mayor precisión los neonatos GEG que corren riesgo de morbilidades asociadas37. Quizá, la deficiencia más relevante clínicamente de uti-lizar el concepto de GEG para definir el crecimiento fetal excesivo es que no tie-ne en cuenta las diferencias en la composición corporal entre niños de peso y edad



gestacional similares. En los neonatos de las mujeres diabéticas es característico que el peso de la grasa constituya un mayor porcentaje del peso al nacer. Incluso en los neonatos adecuados para la edad gestacional (AEG) de mujeres con DMG, las medidas del pliegue cutáneo y la proporción de grasa en el peso al nacer son mayores que en los neonatos AEG de mujeres no diabéticas38. El incremento de la grasa subcutánea constituye una preocupación clínica, ya que la incidencia acumu-lativa de distocia de hombros –una complicación del parto rara pero impredecible y potencialmente desastrosa– es mayor con cualquier peso al nacer > 3.750 g en los embarazos de las mujeres diabéticas que en los de las mujeres no diabéticas39.

Es indudable que el crecimiento fetal, y especialmente el crecimiento de la gra-sa fetal, tiene una correlación positiva con la glucemia materna. En un estudio ob-servacional multicéntrico, multinacional, ciego y ajustado por diversos factores de confusión, las odds ratios (OR) de un peso al nacer superior al percentil 9040 y un grosor del pliegue cutáneo del neonato (una medida indirecta de la grasa subcu-tánea) superior al percentil 90 se correlacionaron de forma positiva y estadística-mente significativa con los valores de glucemia en ayunas y al cabo de una y dos horas41. La hipótesis de Pedersen42 postula que el crecimiento fetal excesivo se debe a la transferencia transplacentaria de glucosa de la circulación materna a la fetal. La glucosa fetal estimula las células insulares fetales para que produzcan grandes cantidades de insulina, lo que, a su vez, conduce la glucosa hacia las células de los órganos fetales dependientes de insulina (en concreto, el músculo esquelético y el tejido adiposo). Sin embargo, algunos datos sugieren que la glucosa puede no ser el principal contribuyente al crecimiento fetal. La resistencia materna a la insu-lina, una característica esencial de la DMG, también contribuye a la elevación de los ácidos grasos libres y los triglicéridos de la madre. La hidrólisis placentaria de triglicéridos maternos libera ácidos grasos no esterificados (libres) para su trans-ferencia a la circulación fetal, donde pueden contribuir a la acumulación de gra-sa43. Una serie de hallazgos apoya esta teoría. En mujeres con y sin DMG se han constatado correlaciones del peso al nacer con los triglicéridos maternos, pero no con los resultados de una prueba de cribado con 50 g de glucosa44. Un análisis de regresión multivariable comprobó que los triglicéridos maternos, pero no la glu-cemia poscarga, se asociaban de forma significativa con el peso al nacer45. En mu-jeres con tolerancia normal a la glucosa, los triglicéridos en el primer trimestre y los ácidos grasos en el tercer trimestre tuvieron mayores coeficientes de correla-ción con la grasa corporal neonatal que cualquier medida de la glucosa materna46. Estos datos sugieren que otros sustratos metabólicos pueden afectar al peso al nacer y a la composición corporal, quizá en mayor medida que la glucosa. También pueden explicar por qué en dos grandes estudios el 13 y el 22 % de los neonatos GEG, respectivamente, nacieron de mujeres que eran obesas pero no tenían DMG47,48. Al igual que la DMG, la obesidad también se caracteriza por resistencia a la insulina, pero no todas las mujeres obesas desarrollan DMG43.

No todos los grupos étnicos tienen la misma prevalencia de DMG, y los miembros de diferentes etnias con DMG tienen una prevalencia distinta de creci-miento fetal excesivo. En Estados Unidos se ha comprobado que las mujeres de



origen asiático (especialmente del Extremo Oriente) tienen una mayor preva-lencia de DMG que las caucásicas, las afroamericanas y las hispanas49. Las muje-res asiáticas con DMG tienen sobrepeso y obesidad con menor frecuencia que las mujeres de otras etnias con DMG49-51, y también tienen valores de glucemia más bajos en ayunas y más altos dos horas después de una SOG con 75 g51. Aun des-pués del ajuste por la etnia, la prevalencia de GEG51 y macrosomía50 es < 5 % en-tre los asiáticos. No se ha encontrado todavía una explicación para la coexistencia de hiperglucemia materna, composición corporal normal y peso neonatal normal en este grupo étnico. En un estudio no se registraron diferencias interétnicas en el ritmo de progresión de la resistencia a la insulina entre las semanas 15 y 28 de gestación, pero la resistencia basal a la insulina fue mayor –y el incremento de la función de las células beta fue menor– en las mujeres del Extremo Oriente que en las blancas no hispanas52. Debería investigarse si es necesario modificar la asisten-cia clínica al primer grupo (p. ej., con la administración de insulina o metformina al comienzo de la gestación).

El crecimiento fetal excesivo también está influido por el desarrollo estructu-ral y la función de la placenta. Las mayores demandas fetales de oxígeno pueden explicar el aumento de las áreas de superficie vellosa y capilar en la placenta53. La regulación al alza de ciertos transportadores placentarios de nutrientes por seña-les de origen tanto materno como fetal puede explicar el transporte acelerado de algunos nutrientes hacia el feto54. Apenas se ha investigado si medidas tales como limitar la ingesta materna de nutrientes o incrementar el uso materno de sustra-tos mediante ejercicio durante el embarazo pueden reducir o aumentar la transfe-rencia transplacentaria de nutrientes.

PREECLAMPSIA

Definida como hipertensión y proteinuria que se desarrollan en una mujer que era normotensa antes de la semana 20 de gestación55, la preeclampsia afecta con ma-yor frecuencia a las mujeres que tienen DMG, con independencia de factores de confusión tales como número de partos, edad, etnia, peso y ganancia de peso56. Sin embargo, en análisis multivariables se ha comprobado que la obesidad, que a me-nudo concurre con DMG, tiene una asociación independiente más fuerte con la preeclampsia que la DMG56 o las concentraciones de glucosa maternas57. Los me-canismos propuestos para el desarrollo de preeclampsia son similares a los que se han postulado para el desarrollo de DMG; entre ellos, estrés oxidativo58-60, activa-ción y supresión de adipocitocinas y resistencia a la insulina de mayor magnitud que la atribuible al embarazo per se61. Un estudio no encontró diferencias signifi-cativas en concentraciones de glucosa, concentraciones de insulina, sensibilidad a la insulina y aclaramiento de glucosa entre las mujeres con DMG que desarro-llaron y no desarrollaron preeclampsia62. Así pues, la mayor incidencia de pree-clampsia entre las mujeres con DMG sigue siendo un interrogante inexplicado. De todas formas, dos ensayos controlados aleatorizados de tratamiento con dieta



e insulina constataron que las mujeres de los grupos tratados tenían una inciden-cia significativamente menor de preeclampsia63,64.

TRATAMIENTO DE LA DMG DURANTE EL EMBARAZO

Se ha publicado una serie de revisiones y metaanálisis que examinaron los benefi-cios y perjuicios del tratamiento de la DMG. Aunque no hay una opinión unifor-me acerca de la calidad de la evidencia sobre la que basaron sus decisiones, sí hay consenso en el sentido de que el tratamiento de la DMG, con dieta o con dieta e insulina o hipoglucemiantes orales, reduce la incidencia de crecimiento fetal ex-cesivo, distocias de hombros y preeclampsia. Además, de acuerdo con la evidencia disponible, se ha propugnado que el tratamiento dietético junto con el control de la glucemia sirve para reducir el riesgo de crecimiento fetal excesivo en las muje-res que tienen grados de intolerancia a la glucosa menores de los que identifican a la DMG65-69. Este tratamiento también incrementa la frecuencia de las visitas a la consulta, y se ha observado igualmente un aumento de las inducciones del parto66,67. Los dos mayores ensayos controlados aleatorizados sobre la DMG utilizaron die-ta suplementada con insulina, y en el segundo de ellos se administraron suplemen-tos de insulina si la paciente no lograba reducir su nivel de glucemia por debajo de los valores prefijados con dieta exclusivamente63,64. Ambos estudios constataron una menor incidencia de neonatos GEG en el grupo con intervención. Sólo uno de estos estudios64 comunicó los resultados maternos de glucemia. En dicho es-tudio se registró un descenso de la glucosa en ayunas y posprandial durante el pe-ríodo de tratamiento en el grupo que recibió la intervención, pero no se notifica-ron los resultados de glucemia en los controles70. Los dos estudios comunicaron una ganancia de peso materna significativamente menor en el grupo con tratamien-to. Por lo tanto, no está claro si la disminución observada de los resultados adver-sos fue debida a la reducción de la glucemia materna, a la restricción del peso o a ambas cosas.

CONTROL DE LA GLUCEMIA

Con independencia de que la glucemia sea una causa o una covariable de otros fac-tores responsables de las comorbilidades asociadas a la DMG, hay evidencia de que la incidencia de estos resultados adversos disminuye cuando se toman medidas para reducir las concentraciones maternas de glucosa63,64.

Objetivos de glucemia

Por lógica, la selección de los objetivos de glucemia debería estar determinada por las relaciones entre glucemia materna y resultados adversos del embarazo. Un es-tudio comunicó que las mujeres con DMG que mantenían una glucemia automo-



nitorizada media entre 87 y 104 mg/dl tenían una incidencia de neonatos GEG significativamente menor que las mujeres con valores medios de glucemia más al-tos, y que no había diferencias significativas respecto a la incidencia en las mu-jeres sin DMG71. Sin embargo, los clínicos basan sus decisiones de tratamiento en los valores de glucemia automonitorizados en diferentes horas del día, no en los valores medios. Se ha investigado si los valores preprandiales o posprandiales de glucemia son más predictivos de un resultado adverso determinado. Un estudio en mujeres no diabéticas sometidas a una SOG con 75 g comprobó que todos los valores de glucemia en ayunas > 63 mg/dl se asociaban significativamente a neo-natos GEG, mientras que las OR ajustadas de todos los valores de glucemia a las dos horas no se asociaban de forma significativa a neonatos GEG72. Un ensayo con-trolado aleatorizado en mujeres con DMG que requerían insulina comprobó que aquellas que tenían como objetivo una glucosa capilar en ayunas de 60-90 mg/dl y una glucosa capilar posprandial al cabo de una hora < 140 mg/dl tenían una me-nor frecuencia de neonatos GEG que las mujeres que utilizaban el mismo objetivo glucémico en ayunas y un objetivo preprandial de 60-105 mg/dl exclusivamente73. No se comunicaron los valores reales de glucemia alcanzados. Tampoco se estudió la posibilidad de que el grupo que utilizó un rango más estrecho (y más bajo) de glucemia preprandial hubiera alcanzado los mismos resultados clínicos que el gru-po tratado en función de la glucemia posprandial. Teniendo en cuenta la natura-leza positiva continua de la relación entre las concentraciones maternas de gluco-sa basales y post-SOG y los neonatos GEG en las mujeres no tratadas, convendría investigar este último presupuesto. Es posible, además, que diferentes combinacio-nes de valores anormales de glucemia se asocien a resultados adversos distintos. Por ejemplo, en un estudio observacional que comparó a mujeres sin DMG con mu-jeres no tratadas que cumplían los criterios definitorios de DMG de los Interna-tional Association of the Diabetes Pregnancy and Study Groups74, las mujeres con valores normales en ayunas y valores elevados post-SOG tuvieron un mayor ries-go de parto prematuro e hipertensión gestacional, mientras que aquellas con va-lores elevados en ayunas y valores normales post-SOG tuvieron un mayor riesgo de dar a luz a un niño GEG75.

Diversos organismos autorizados han propuesto valores objetivo de glucemia con el fin de mejorar los resultados perinatales y maternos. No hay dos idén-ticos (tabla 1). La mayoría no especifica el método de análisis ni el medio (plas-ma, sangre completa, capilar) que se analizará; tampoco indica cuándo debería empezar la determinación de la glucemia posprandial a la hora y a las dos horas en relación con el momento de la comida. Ninguno de los informes especifica la fre-cuencia de las pruebas ni si la determinación una vez al día se relaciona de forma más estrecha con los resultados del embarazo que la determinación a días alternos. La estandarización de estos parámetros, junto con el establecimiento de una rela-ción cuantitativa entre los valores objetivo seleccionados y los resultados del em-barazo, ayudaría a fijar objetivos de glucemia significativos y universalmente apli-cables. Un estudio notificó los valores de glucemia en 57 mujeres embarazadas sin diabetes obtenidos durante el tercer trimestre mediante monitorización subcutá-



nea continua de la glucosa. En conjunto, los valores medios de glucemia en ayu-nas (75 mg/dl), preprandial (78 mg/dl), una hora después de la comida (105 mg/dl) y dos horas después de la comida (97 mg/dl) fueron mucho menores que los objeti-vos glucémicos recomendados en las guías oficiales (tabla 1). Además, los valores de glucosa preprandial y a la hora y las dos horas de la comida en las mujeres obesas (90, 112 y 107 mg/dl, respectivamente) fueron significativamente mayores que los de las mujeres no obesas. Así mismo, el tiempo hasta la concentración máxima de

Tabla 1. Objetivos de glucemia recomendados por diferentes organizaciones médicas

Organi-zación

Objetivo de glucemia (mg/dl) Razones para seleccionar el objetivo/comentarios

En

ayun

as

Pre

pra

ndia

l

1 h

po

spra

ndia

l

2 h

po

spra

ndia

l

Po

spra

ndia

l (t

iem

po

no

es

pec

ifica

do

)

ACOG1

< 95 < 130-140 < 120 Superar estos valores indica

adición de insulina

ADA65

≤ 95 ≤ 140 ≤ 120 Recomendado por la V

International Workshop-

Conference on Diabetesa

ADIPS160

≤ 90 ≤ 133a

≤ 121a

Basado en 2 DE por encima

de los valores medios en mujeres

embarazadas sin factores

de riesgo conocidos

CDA161

< 95 < 140 < 121 Utiliza los objetivos del estudio

Maternal-Fetal-Medicine-Unit

Network asociados a buenos

resultados

DIPSI162

~ 90b

~ 120b

Congruente con una glucosa

plasmática media ~ 105 mg/dl

IDF163

60-95 60-105 140 120

NICE164

63-106 < 140 Si pueden alcanzarse sin riesgos

NIDDK165

≤ 95 ≤ 95 ≤ 140 ≤ 120

SIGN166

≥ 99 ≥ 126 ≤ 35 semanas

≥ 99 ≥ 144 > 162 > 35 semanas

a El momento de las medidas posprandiales empieza después de comenzar la comida.

b Glucosa plasmática.

ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes Association;

ADIPS: Australasian Diabetes In Pregnancy Society; CDA: Canadian Diabetes Association; DE: desviación

estándar; DIPSI: Diabetes in Pregnancy Study Group-India; IDF: International Diabetes Federation; NICE: National

Institute of Health and Care Excellence [RU]; NIDDK: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.



glucosa fue de 71 minutos en el conjunto del grupo y de 88 minutos en las mujeres obesas; ambos tiempos se sitúan en una posición intermedia entre los valores a la hora y las dos horas que recomiendan las guías convencionales76. Otra revisión, en la que los valores normativos de glucemia preprandial y posprandial se calcularon a partir de 12 estudios, comprobó que los valores medios ponderados de glucemia eran de 71 mg/dl en ayunas, 109 mg/dl al cabo de una hora y 99 mg/dl a las dos ho-ras77. A pesar de que muchos de los sujetos de este estudio eran mujeres que recibían tratamiento por diabetes en el embarazo, los resultados son similares a los anterior-mente mencionados en mujeres no diabéticas76. Se requieren nuevas investigaciones para determinar si ciertos cambios en los objetivos glucémicos, o en el momento de efectuar las pruebas en relación con la hora del día y el lapso desde la última comida, ayudarían a mejorar los resultados en embarazos complicados por DMG.

Monitorización de la glucosa

La monitorización de la glucosa por DMG ha pasado por un largo proceso evo-lutivo. Las pruebas de glucosuria materna fueron sustituidas inicialmente por los análisis sanguíneos de laboratorio y, más tarde, por la automonitorización de la glu-cemia (AMG) ambulatoria. Aparte de la ventaja de ofrecer datos puntuales para el tratamiento de la paciente, pueden utilizarse datos descargados de la memoria para determinar la frecuencia de las pruebas, los valores medios de glucosa en diferen-tes horas del día y datos comparativos de diversas épocas del embarazo. Lamenta-blemente, no todos los fabricantes han alcanzado el objetivo estipulado por la ADA de un error total del glucómetro < 10 % respecto a la glucemia determinada en el laboratorio78,79. El uso de estos aparatos requiere un cierto grado de adiestramien-to80. La confianza no debería recaer en la transcripción que haga el paciente de los resultados de la AMG, ya que pueden ser imprecisos o falsos81,82. Se ha investigado el beneficio de la monitorización frecuente de la glucemia domiciliaria respecto a la monitorización de la glucemia sólo en las visitas a la consulta. En un ensayo con-trolado aleatorizado no se observaron diferencias significativas en cuanto a gluce-mia materna, ganancia de peso, macrosomía y traumatismos obstétricos entre los grupos controlados a domicilio y en la consulta83. Sin embargo, un estudio de co-horte que utilizó controles históricos constató una menor ganancia de peso de la madre y una menor incidencia de neonatos GEG en el grupo con automonitoriza-ción84. Aun sin abordar específicamente el embarazo, la ADA ha recomendado la AMG para los pacientes que requieren múltiples dosis de insulina85. Otros68,84 han incorporado la AMG en los planes asistenciales para todas las mujeres con DMG. Se está investigando si la monitorización continua de la glucemia depara algún be-neficio a las mujeres con DMG que no requieren insulina86.

Intervenciones dietéticas

Las intervenciones dietéticas para minimizar la glucemia materna son la piedra an-gular –y deberían constituir el primer paso– en el tratamiento de la DMG. Un ob-



jetivo importante de la terapia nutricional para las mujeres con DMG es propor-cionarles nutrientes adecuados, pero no excesivos, para el crecimiento materno y fetal. Los intentos de limitar el suministro de nutrientes mediante restricciones moderadas de la ingesta energética (calórica) diaria total no resultaron efectivos para frenar el crecimiento fetal87-89. Dado que la glucosa es un sustrato importan-te para el crecimiento fetal, la cantidad de glucosa transferida de la circulación materna a la fetal se correlaciona positivamente con las concentraciones de gluco-sa maternas, y, por definición, las concentraciones de glucosa maternas son mayo-res en las mujeres con DMG que en las no afectadas. En consecuencia, se han di-señado estrategias para limitar la hiperglucemia materna mediante cambios en el contenido dietético. En un estudio, la limitación de los hidratos de carbono tota-les (azúcares, almidón y fibra) se asoció a una disminución de los neonatos GEG90. Sin embargo, otro estudio comprobó que un incremento de los hidratos de carbo-no totales en mujeres con DMG se asociaba a un descenso en la incidencia de ma-crosomía fetal91. El hecho de que no se distinguiera entre los tipos de hidratos de carbono en los alimentos ingeridos puede explicar, en parte, la disparidad en los hallazgos de estos estudios. La glucosa en los hidratos de carbono simples (como los presentes en alimentos que contienen azúcares refinados, como los refrescos no dietéticos) se absorbe con mayor rapidez, mientras que los hidratos de carbono com-plejos (como los que se encuentran en alimentos tales como los cereales integrales y las pastas) se absorben más lentamente.

El índice glucémico (IG) es una medida cuantitativa del efecto de diferentes alimentos sobre la glucosa sanguínea después de su ingestión. En los individuos normales, se determina calculando primero el área bajo la curva de respuesta a la glucosa durante un período de dos horas tras la ingestión de una cantidad fija de un alimento concreto. A continuación, se mide el área bajo la curva de respuesta a la glucosa durante dos horas tras una provocación con 50 g de glucosa en el mis-mo individuo. Finalmente, el IG del alimento se calcula dividiendo el área bajo la curva de respuesta a la glucosa del alimento por el área obtenida con 50 g de glucosa, y el resultado se expresa como porcentaje92. Los ensayos prospectivos que han comparado a mujeres embarazadas asignadas aleatoriamente a alimentos con un IG alto o bajo han deparado resultados contradictorios. Un estudio de mujeres embarazadas no diabéticas distribuidas aleatoriamente a las ocho semanas de ges-tación constató medidas significativamente menores de glucosa e insulina mater-nas –así como una mayor sensibilidad a la insulina en las etapas tardías del embara-zo– en el grupo que consumió una dieta con IG bajo. Los neonatos de las mujeres en este último grupo tuvieron un peso al nacer significativamente más bajo, y tam-bién una menor masa magra y grasa93. Otro ensayo amplio (n = 800) investigó a mujeres embarazadas que habían dado a luz previamente a niños con un peso al nacer ≥ 4.000 g. Empezando en el momento de la inclusión (13 semanas), las pa-cientes fueron asignadas aleatoriamente a una intervención con IG bajo o ningu-na intervención dietética. Las mujeres del grupo con IG bajo tuvieron una menor ganancia de peso y resultados más bajos después de una provocación con glucosa a las 28 semanas. Aunque los centiles de peso al nacer fueron menores en el gru-



po con IG bajo, la diferencia no alcanzó significación estadística94. En un ensayo similar de mujeres con DMG, también se documentó la ausencia de diferencias en el peso de los neonatos, pero las intervenciones no se aplicaron hasta la edad ges-tacional en la que se estableció el diagnóstico de DMG (es decir, una media de 26 semanas)95. Las diferencias en la duración de la exposición a una dieta con IG bajo pueden explicar la disparidad de los hallazgos entre estos estudios.

La reducción de los hidratos de carbono, tanto simples como complejos, debe acompañarse de un incremento de otros nutrientes a fin de mantener una ingesta calórica adecuada para el embarazo. Se ha explorado la posibilidad de aumentar las grasas dietéticas como medio de enlentecer el vaciamiento gástrico y, por lo tan-to, la absorción de glucosa. Sin embargo, debe hacerse una distinción entre grasas saturadas e insaturadas, dado que las primeras se asocian a una mayor resistencia a la insulina96. Además, tal como se ha indicado anteriormente, el peso total y adi-poso del neonato puede correlacionarse de forma más estricta con las concentra-ciones maternas de triglicéridos que con la glucosa materna.

El asesoramiento dietético para las mujeres embarazadas con DMG cubre un amplio espectro de opiniones y un estrecho espectro de ensayos de intervención. Una revisión sistemática examinó estudios que habían comparado alimentos con IG bajo-moderado frente a IG alto-moderado; dietas con IG bajo frente a IG mo-derado y abundancia de fibra; dietas con y sin restricción calórica, y dietas con un contenido alto o bajo de hidratos de carbono. No se observaron diferencias signi-ficativas con ninguna de las dietas estudiadas97.

Ejercicio

El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina y el aclaramiento de glucosa a través de una diversidad de mecanismos. A nivel molecular, el ejercicio se asocia a una ma-yor actividad y expresión de enzimas y proteínas de señalización de la insulina que participan en la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido adipo-so. La expresión de la molécula transportadora GLUT4 –que es necesaria para el transporte de glucosa (dependiente de insulina) desde el líquido extracelular hasta las células adiposas y de músculo esquelético– está incrementada durante el ejer-cicio98,99. Una preocupación teórica es que, durante el ejercicio aeróbico incluso de intensidad moderada, la sangre y su contenido de oxígeno se desvían fuera del úte-ro. Sin embargo, se ha comunicado que el descenso del flujo sanguíneo uterino aso-ciado al ejercicio se compensa parcialmente por una hemoconcentración relacio-nada con el ejercicio y una redistribución del flujo sanguíneo materno hacia fuera de miometrio y hacia los cotiledones. Además, tanto los niveles máximos de lacta-to como el débito de oxígeno son menores después de ejercicio máximo durante el embarazo, en comparación con el ejercicio que se realiza en estado no gestacio-nal100. Una revisión de siete ensayos que llevaron a cabo una intervención de ejer-cicio en mujeres con DMG comprobó una reducción de las concentraciones de glucosa maternas y un menor uso de insulina en las pacientes que añadieron ejer-cicio a la terapia dietética. Ninguno describió un efecto sobre el peso al nacer101.



Sin embargo, otro ensayo prospectivo aleatorizado demostró que, entre las mu-jeres con DMG, el peso al nacer era significativamente menor en las asignadas al grupo con ejercicio102. La duración de la exposición al ejercicio podría explicar esta diferencia en los hallazgos. En el primer informe, la terapia de ejercicio no se in-trodujo hasta las 24 semanas o con posterioridad101, mientras que en el segundo, el ejercicio se introdujo en todas las pacientes entre las semanas 10 y 12 de gestación (es decir, antes de que se estableciera el diagnóstico de DMG)102.

Medicación

Desde hace algunos años, la asistencia convencional para la DMG ha incluido la introducción de medicación hipoglucemiante cuando los cambios dietéticos, o la dieta y el ejercicio, no han sido capaces de reducir la glucemia por debajo de los umbrales deseados (tabla 1). La insulina fue el primer fármaco introducido, y si-gue siendo el pilar básico del tratamiento médico para la hiperglucemia materna persistente. En fechas más recientes, algunos han añadido insulina para prevenir un crecimiento fetal excesivo en mujeres con DMG103-106. Un presunto beneficio de la insulina es que, a diferencia de los fármacos orales, se creía que no atravesaba la barrera placentaria. Sin embargo, los estudios in vitro han demostrado que la in-sulina lispro se transfiere a la sangre del cordón cuando se administra en las dosis terapéuticas más altas107.

En las personas no diabéticas, las células beta pancreáticas responden a los se-cretagogos (glucosa, aminoácidos, incretinas y estímulos vagales) con la producción y liberación agudas de insulina. La insulina segregada en concentraciones más ba-jas durante los períodos normales entre comidas basta para prevenir la hipogluce-mia. Se han realizado esfuerzos para simular este ciclo basal-bolo mediante combi-naciones de insulina y análogos de la insulina. Estos últimos son insulinas sintéticas modificadas en las propiedades físicas o estructurales de la molécula de insulina con el fin de aumentar o reducir la duración del efecto hipoglucemiante. Las pro-piedades de estos análogos se resumen en la tabla 2108. Aunque se ha demostrado que la glargina tiene mayor potencial mitógeno in vitro en las células de osteosar-coma y cáncer de mama, no se ha comprobado que tenga potencial oncogénico o teratógeno en embarazos humanos109.

El uso de hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la DMG es un desa-rrollo relativamente reciente. En el año 2000, un ensayo controlado aleatorizado comprobó que la gliburida (glibenclamida) en dosis de hasta 20 mg/día era tan efec-tiva como la administración de múltiples dosis de insulina en el tratamiento de las mujeres con DMG. No se observaron diferencias en la glucemia materna media, la incidencia de neonatos GEG o las morbilidades neonatales entre las mujeres tra-tadas con gliburida y las que recibieron insulina110. Posteriormente, un pequeño ensayo aleatorizado (n = 64) notificó hallazgos similares111. Un análisis retrospec-tivo de datos que comparó a mujeres con DMG tratadas con gliburida (n = 2.073) y mujeres tratadas con insulina (n = 8.609) constató una mayor proporción de neo-natos macrosómicos entre las primeras112. La farmacocinética de la gliburida du-



rante el embarazo es diferente de la que tiene en estado no gestacional. La gli-burida administrada durante el embarazo tarda 30-60 minutos en ser detectada en sangre materna y alcanza su concentración máxima 2-3 horas después de la admi-nistración. La concentración de glucosa empieza a aumentar pocos minutos des-pués de comenzar una comida. Por lo tanto, para el tratamiento de la DMG, la gli-burida debería tomarse 30-60 minutos antes de las comidas. La gliburida causa una reducción de la glucemia que es independiente de la insulina. Por consiguiente, tomar el fármaco sin una comida posterior incrementa el riesgo de hipoglucemia. Durante el embarazo, el fármaco se elimina por el hígado en el curso de 8-10 ho-ras. Así pues, las mujeres que tienen hiperglucemias repetidas después de la cena pueden beneficiarse de una segunda dosis de gliburida 30-60 minutos antes de esa comida. Finalmente, aunque algunos estudios preliminares habían sugerido que la gliburida atraviesa la placenta en cantidades mínimas110, investigaciones posterio-res comprobaron una relación (ratio) de 0,7 en las concentraciones del fármaco en cordón/plasma materno. Aunque la incidencia de hipoglucemia neonatal no difie-re significativamente entre las mujeres con DMG tratadas con gliburida y las que reciben tratamiento insulínico, no se conocen los efectos sobre la programación fetal de la futura función metabólica113.

La metformina es un hipoglucemiante oral que reduce la absorción intestinal de glucosa y la resistencia a la insulina, al tiempo que potencia la captación de glu-cosa por las células dependientes de insulina. A diferencia de la gliburida, se segre-ga activamente hacia los túbulos renales. Teniendo en cuenta el incremento del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular durante la gestación, el aclara-miento de metformina está acelerado en el embarazo. A causa de este mayor acla-ramiento –y del incremento normal de la resistencia a la insulina relacionado con el embarazo–, se ha especulado que, para reducir eficazmente los niveles de glu-cosa durante el embarazo, puede ser necesaria una dosis más alta de metformina

Tabla 2. Análogos de la insulina y su farmacocinética

Insulina Inicio (h) Máximo (h) Duración (h)

Acción rápida

Lispro 0,2-0,5 0,5-2 3-4

Aspart 0,2-0,5 0,5-2 3-4

Glulisina 0,2-0,5 0,5-2 3-4

Acción intermedia

Insulina isófana (NPH) 1,5-4 4-10 Hasta 20

Acción prolongada

Glargina 1-3 Sin máximo Hasta 24

Detemir 1-3 Sin máximo Hasta 24



que la que se requiere en estado no gestacional. La metformina se encuentra en la sangre del cordón en concentraciones ≥ 50 % de las presentes en la sangre mater-na114. En ensayos aleatorizados de mujeres con DMG que compararon la metfor-mina con la insulina, la mayoría de las pacientes requirieron la adición de insulina para mantener los objetivos de glucemia. La mayor parte de estos estudios regis-traron una menor ganancia materna de peso con metformina que con insulina ex-clusivamente, mientras que no hubo diferencias significativas en el peso al nacer entre los dos grupos (tabla 3).

Restricción de la ganancia de peso

Las guías del Institute of Medicine (IOM) sobre la ganancia de peso durante el em-barazo se basan en estimaciones de la ganancia de peso –dentro de cada categoría de índice de masa corporal (IMC) materno pregestacional– que se asocia a la pre-valencia más baja de parto por cesárea, parto prematuro, neonatos GEG o peque-ños para la edad gestacional, obesidad infantil y mantenimiento posparto del peso materno (tabla 4)115. En estas guías no se incluyeron recomendaciones específicas

Tabla 3. Ensayos comparativos de metformina e insulina en la diabetes mellitus gestacional

Madre Neonato

Ref. Tipo n Metformina frente a otros

Necesidad de insulina adicional

Ganancia de peso

Peso al nacer

Macro/GEG

167 Cohorte 592 Met(+Ins)

frente a

Dieta(+Ins)

21 frente a 37 %;

OR: 0,46

(0,32-0,66)

Met < Diet;

OR: 0,56

(0,33-0,99)

168 Caso-

control

200 Met frente a

Ins

NV Met < Diet NS NS

169 ECA 200 Met frente a

Ins

NV NS NS

170 ECA 751 Met(+Ins)

frente a Ins

46 % Met < Ins NS NS


frente a Ins

32 % NS NS NS


frente a Ins

14 % Met < Ins Met < Ins Met < Ins

173 ECA 94 Met(+Ins) vs

Ins

26 % Met < Ins NS NS

ECA: ensayo controlado aleatorizado; GEG: grande para la edad gestacional; NS: no significativo

estadísticamente; NV: no valorado; OR: odds ratio.



para la diabetes pregestacional o gestacional. Varios estudios poblacionales amplios en los que se suprimieron los datos de las mujeres que se sabía que tenían diabe-tes116,117, o en los que los datos se ajustaron por la glucemia materna118,119, observa-ron relaciones positivas independientes entre la prevalencia de neonatos GEG, por una parte, y el IMC materno pregestacional y la ganancia incremental de peso den-tro de cada categoría de IMC, por otra. En general, la magnitud de la asociación entre la OR ajustada de ganancia excesiva de peso y la prevalencia de neonatos GEG disminuía con el incremento progresivo en la categoría de IMC. Dicho de otro modo, la probabilidad de tener un neonato GEG entre las mujeres cuya ganancia de peso superaba la recomendada por el IOM era mayor si la mujer tenía un peso normal que si era obesa. Además, se comprobó que la mayor masa adiposa neona-tal de los hijos de mujeres no diabéticas se relacionaba de forma incremental con el IMC pregestacional120 y con las categorías de ganancia de peso dentro de cada grupo de IMC120,121. Se han descrito datos similares en las mujeres con DMG, en las que el incremento progresivo en la categoría de IMC122,123, así como la ganancia excesiva de peso dentro de cada categoría122-124, se asoció a exceso de peso al nacer.

En las mujeres que habían tenido al menos dos embarazos complicados por DMG, la ganancia de peso durante la gestación, pero no la categoría de IMC, se asoció al peso al nacer125. En otro estudio en mujeres con sobrepeso u obesidad, la ganancia de peso a las 24 semanas fue significativamente mayor entre las mujeres que tenían DMG que entre las no diabéticas. En conjunto, estos estudios sugie-ren que, aunque las mujeres con DMG y sobrepeso u obesidad ganan más peso que sus homólogas no diabéticas, restringir su ganancia de peso puede reducir la inci-dencia de neonatos GEG126. A pesar de que no se ha publicado ningún estudio de intervención que se haya centrado específicamente en las mujeres con DMG, una

Tabla 4. Ganancia de peso durante el embarazo recomendada por el Institute of Medicine

Ganancia de peso total Tasas de ganancia de pesoa (2º y 3er trimestres)

IMC pregestacional Rango (kg) Media (rango) (kg/sem)

Bajo peso (< 18,5 kg/m2) 12,5-18 0,51

Peso normal (18,5-24,9 kg/m2) 11,5-16 0,42

Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 7-11,5 0,28

Obesidad (≥ 30,0 kg/m2) 5-9 0,22

a Los cálculos asumen una ganancia de peso de 0,5-2 kg en el primer trimestre.

IMC: índice de masa corporal.

Fuente: Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight Gain During Pregnancy: Reexaminig the Guidelines. Washington, DC:

Institute of Medicine and National Research Council of the National Academies, 2009.



serie de estudios individuales y revisiones han examinado los efectos de los cam-bios en el estilo de vida (principalmente en la dieta) sobre los resultados del em-barazo en poblaciones obstétricas no seleccionadas o con sobrepeso/obesidad. La mayoría de los ensayos aleatorizados comprobaron que el grupo que recibía la in-tervención tenía una menor ganancia de peso durante la gestación, pero sin ningún impacto sobre el peso al nacer127-131. El cumplimiento de las instrucciones consti-tuye un problema, ya que algunas mujeres indicaron que no habían recibido ins-trucciones o que habían recibido un asesoramiento incorrecto acerca de la ganan-cia de peso132,133. En estudios confinados a mujeres con sobrepeso u obesidad, se han descrito reducciones significativas en la ganancia de peso durante el embara-zo, pero sin que disminuyera la incidencia de macrosomía fetal134, neonatos GEG134 o mayor peso al nacer136.

En mujeres con y sin DMG, la pérdida de peso gestacional en las que presen-tan sobrepeso u obesidad se ha asociado a una reducción en la frecuencia de neo-natos GEG. Sin embargo, especialmente en las mujeres con sobrepeso, la pérdida de peso gestacional también se ha asociado a un mayor riesgo de neonatos peque-ños para la edad gestacional137-140. Teniendo en cuenta estos hallazgos, junto con la asociación negativa entre cetonemia materna (asociada presumiblemente al ayu-no) y rendimiento intelectual en los hijos de mujeres diabéticas141, no parece razo-nable aconsejar una pérdida de peso durante el embarazo.

PARTO

La decisión sobre el momento del parto en las mujeres con DMG obliga a recon-ciliar dos cuestiones fundamentales. Demorar el parto hasta el inicio del trabajo de parto espontáneo comporta el riesgo de un crecimiento fetal excesivo y, por lo tanto, un mayor riesgo de distocia de hombros, así como un pequeño riesgo de muerte fetal. El parto antes de término acarrea el riesgo de prematuridad y de par-to por cesárea a causa de una inducción defectuosa del trabajo de parto. Hay dife-rencias entre las opiniones de los expertos; así, la ADA sugiere que «la prolonga-ción de la gestación más allá de las 38 semanas aumenta el riesgo de macrosomía fetal sin reducir las tasas de cesárea, de modo que se recomienda el parto en el cur-so de la semana 38»142, mientras que el American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda que «cuando el control de la glucemia sea bueno y no concurran otras complicaciones, no hay evidencia sólida para apoyar el parto sis-temático antes de las 40 semanas»1. En cualquier caso, los datos de una gran base de datos (n = 193.028 partos de mujeres con DMG) sugieren que, aunque el ries-go de mortinatalidad con un parto a las 36 semanas supera al que cabría esperar con una actitud expectante, a las 39 semanas el riesgo de mortalidad fetal en el gru-po con este enfoque supera al riesgo del parto, a pesar de que los riesgos absolu-tos son bajos con ambas estrategias asistenciales143.



ATENCIÓN POSPARTO

EVALUACIÓN DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

En dos grandes estudios poblacionales, se estimó que el riesgo de recidiva de DMG en el primer embarazo posterior era del 41 %144,145. Las mujeres que habían tenido DMG en el primer embarazo y en las que no se detectó la enfermedad en el se-gundo tenían un riesgo de recidiva más bajo (23 %) en el tercer embarazo145. Al-gunos factores que se asocian positivamente con un mayor riesgo de recidiva son la edad materna, la etnia (p. ej, mujeres hispanas, afroamericanas, isleñas del Pací-fico y originarias de Asia y Oriente Medio) y un mayor intervalo entre los emba-razos. El riesgo de desarrollar diabetes no gestacional (generalmente DM2) tam-bién es mayor en las mujeres que han tenido DMG previa, con tasas del 18 % en mujeres seguidas durante nueve años146 y de hasta el 70 % en mujeres controladas hasta 28 años después del embarazo índice147. En el primer estudio, la tasa de de-sarrollo de DM2 nueve meses después del embarazo fue del 3,7 %146.

La recomendación actual de la ADA es que todas las mujeres en las que se detec-ta DMG deberían ser reevaluadas 6-12 semanas después del parto mediante una determinación de la glucemia en ayunas o de la glucemia a las dos horas de una SOG con 75 g. En dos estudios se comprobó que las mujeres que habían tenido DMG y habían sido evaluadas con SOG durante los 3-6 meses siguientes al parto tenían una prevalencia de diabetes franca del 6,5 %148 y el 11 %149. En este último estu-dio, el 10 % de las mujeres con diabetes franca y el 38 % con prediabetes tenían una glucemia en ayunas normal. Por consiguiente, parece razonable aconsejar una SOG completa con medición de la glucemia a las dos horas, en vez de un análisis de glucemia en ayunas, a menos que la paciente rechace esta prueba. La ADA re-comienda que, después de un embarazo complicado por DMG, las mujeres en las que no se detecten diabetes o prediabetes (tolerancia a la glucosa alterada o gluco-sa en ayunas alterada) persistentes sean reevaluadas para identificar intolerancia a la glucosa cada tres años, o con mayor frecuencia, durante el resto de su vida85.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Una mujer que ha tenido DMG corre un riesgo sustancialmente mayor de desa-rrollar DMG recurrente y/o diabetes franca, y ambas entidades acarrean consecuen-cias potencialmente graves tanto para la madre como para su descendencia. Pare-ce justificado, pues, un esfuerzo colaborativo entre la madre y el personal sanitario para asegurar un control metabólico óptimo antes de emprender un nuevo emba-razo. La planificación familiar es un componente esencial de la preparación para el embarazo. Según los Centers for Disease Control and Prevention, la diabetes es un trastorno para el que no hay ninguna restricción en el uso de métodos con-traceptivos150. En contraste con el descenso mundial en el número de embarazos imprevistos, en Estados Unidos la tasa de embarazos no planificados (que repre-



sentan el 49 % de todos los embarazos) se ha mantenido estable desde 1994151. Aun-que hay obstáculos económicos y sociales considerables para el uso de métodos efectivos de planificación familiar, el único factor modificable es la discusión con el personal sanitario y la provisión de métodos de contracepción a las mujeres en edad reproductiva. En el caso de las mujeres con DMG previa, esta carga re-cae en todos los profesionales responsables de su asistencia, incluyendo médicos de atención primaria, endocrinólogos, obstetras y ginecólogos, educadores en dia-betes, matronas y enfermeras clínicas152.

LACTANCIA MATERNA

Aparte de los beneficios atribuidos a la lactancia materna para todas las mujeres y sus neonatos, el amamantamiento depara otros beneficios específicos a las mu-jeres con DMG y su descendencia. Se ha comprobado que, en mujeres que han tenido DMG, las áreas bajo las curvas de glucosa-insulina en ayunas y a las dos ho-ras de una SOG posparto son menores entre las mujeres que dan el pecho que en-tre las que no amamantan153,154. Los efectos de la lactancia sobre el metabolismo pue-den variar dependiendo de su duración. Un estudio comunicó una mejoría en la glucemia materna, la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina entre las mujeres que amamantaron durante > 10 meses, en comparación con las que lo hi-cieron durante < 10 meses155. Un estudio que siguió durante 19 años a mujeres que habían tenido DMG comprobó que las que habían amamantado durante > 3 meses tenían el riesgo mínimo de desarrollar DM2, y que las mujeres que habían amaman-tado tenían un período de latencia cinco veces más largo antes de desarrollar dia-betes franca en comparación con las mujeres que no habían dado el pecho156. Aun-que se ha escrito poco acerca de los efectos de los agentes hipoglucemiantes orales sobre la producción y el contenido de la leche materna, la evidencia existente su-giere que se detectan cantidades mínimas de estos fármacos en la leche materna157.

Son escasos los estudios que hayan abordado exclusivamente el efecto de la lac-tancia materna en niños de mujeres con DMG. En uno de tales informes, el incre-mento del IMC durante la infancia fue significativamente más lento en los niños que habían recibido lactancia materna que en los que no, a pesar de que no había diferencias en el IMC en el momento del parto158. En otro estudio, la prevalencia de sobrepeso infantil fue menor en los hijos de mujeres que los amamantaron du-rante 3-6 meses, en comparación con los niños amamantados durante 0-3 meses, aunque la prolongación de la lactancia materna más allá de seis meses no produjo una ulterior reducción en el crecimiento excesivo de los niños159.

INTERVENCIONES A LARGO PLAZO

Aunque una discusión de los esfuerzos para limitar los efectos adversos a largo pla-zo y las secuelas de la DMG en las madres y sus hijos supera el alcance del presen-



te capítulo, es justo reconocer que los resultados de tales esfuerzos probablemen-te a podrán aplicarse a la asistencia de las mujeres que presentan otras formas de disfunción metabólica.

CONCLUSIÓN

Muchas de las complicaciones del embarazo asociadas a la diabetes pregestacional también se observan en la DMG. De hecho, la DMG es probablemente una for-me fruste de DM2. Los tratamientos que se inician durante el embarazo o en el pe-ríodo posparto pueden tener efectos positivos de por vida sobre la salud tanto de la madre con DMG como de su descendencia.


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177

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) complica hasta el 0,3 % de todos los em-barazos, y la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante el emba-razo está aumentando hasta niveles comparables en Estados Unidos y mu-

chos otros países. Los embarazos complicados por diabetes preexistente comportan un mayor riesgo de malformaciones, preeclampsia, parto prematuro, macrosomía y morbilidad neonatal, así como de mortalidad perinatal. El grado de control glu-cémico en el momento de la concepción y durante el embarazo, junto con la pre-sencia o ausencia de complicaciones diabéticas crónicas, como niveles elevados de albúmina (> 30 mg/24 h), nefropatía e hipertensión, influye notablemente en la probabilidad de un resultado favorable tanto para la madre como para el feto. Este mensaje capital es el mismo para la DM1, la DM2 y otros tipos de diabetes. El presente capítulo aborda los dos tipos de diabetes de una forma similar, y, a menos que se indique lo contrario, se discuten conjuntamente como diabetes.

CONTROL GLUCÉMICO Y RESULTADO DEL EMBARAZO

En las primeras semanas de la gestación, un mal control de la diabetes aumenta el riesgo de malformaciones congénitas y aborto espontáneo. En etapas más tardías del embarazo, los niveles elevados de glucosa sanguínea pueden acarrear otras con-secuencias graves. Puesto que la glucosa, a diferencia de la insulina, atraviesa la pla-centa de la madre al feto, los niveles elevados de glucosa plasmática en la madre estimulan al feto a producir grandes cantidades de insulina, que pueden causar un crecimiento fetal excesivo y comportar, en consecuencia, un mayor riesgo de dis-tocia de hombros, traumatismo obstétrico y necesidad de parto por cesárea.

Además, los niveles elevados de glucosa maternos se asocian a preeclampsia, par-to prematuro y función pulmonar inmadura, así como a muerte fetal súbita e inex-plicada en las etapas tardías del embarazo. El riesgo de preeclampsia es mínimo en las mujeres con un control glucémico óptimo y aumenta a medida que se incre-menta la hemoglobina glucosilada (HbA1c). El riesgo de preeclampsia en las mu-jeres con DM1 está aumentado específicamente en presencia de niveles de al-búmina > 30 mg/24 horas, nefropatía o hipertensión. En conjunto, el riesgo de un resultado adverso disminuye a la mitad con cada reducción porcentual en la HbA1c

Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2ELISABETH R. MATHIESEN, MD, DMSC

LENE RINGHOLM, MD, PHDPETER DAMM, MD, DMSC



alcanzada antes del embarazo. Esta información podría ser un factor útil que mo-tivara a las mujeres a alcanzar los objetivos glucémicos y les hiciera comprender que cualquier mejoría en la regulación de la glucemia es realmente beneficiosa, con independencia del valor final alcanzado.

CUIDADOS Y ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONALES

El tratamiento de las mujeres con diabetes debe empezar antes de la gestación. Por consiguiente, cualquier visita médica regular que haga una mujer en edad repro-ductiva, desde la adolescencia hasta la mediana edad, debería considerarse como una visita preconcepcional (tabla 1). Estos contactos brindan una oportunidad sin-gular para discutir las necesidades contraceptivas de la paciente y sus ideas y preocu-paciones acerca de un futuro embarazo. Algunas valoraciones regulares importan-tes son la determinación de la presión arterial, la exploración de fondo de ojo con dilatación pupilar y la evaluación de la función renal y la excreción urinaria de al-búmina. Las pruebas de HbA1c deberían realizarse de forma sistemática, y hay que explicar los principios de la automonitorización de la glucemia (AMG), si es nece-sario. El objetivo deseado de control glucémico en la fase de asistencia previa a la concepción es reducir la HbA1c hasta lo más cerca posible del valor normal (< 7 %; se considera aceptable un valor de 52 mmol/mol según la International Federation of Clinical Chemistry [IFCC]), con un foco específico en el riesgo de hipoglu-cemia grave, a fin de alcanzar la máxima fertilidad y un desarrollo embrionario y fetal óptimo. Un mal control glucémico durante el período de organogénesis (las primeras siete semanas después de la concepción) aumenta significativamente el riesgo de malformaciones congénitas y pérdida prematura del embarazo. Puesto que gran parte de este período puede discurrir antes de que la mujer se dé cuenta de que está embarazada, se consideran cuestiones críticas una planificación precon-cepcional y un control glucémico excelente.

Tabla 1. Recomendaciones para la planificación del embarazo

◾ Utilizar métodos seguros de contracepción en la fase de planificación

◾ Alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) lo más próximo posible a los valores

normales (< 7 %, ~ 50 mmol/mol)

◾ Suplementos de ácido fólico

◾ Asegurar una terapia antihipertensiva adecuada

◾ Tratar una posible disfunción tiroidea

◾ Revisar otros tratamientos médicos (p. ej., agentes hipocolesterolemiantes)

◾ Controlar y tratar las complicaciones tardías de la diabetes (p. ej., nefropatía y retinopatía)

◾ Reducir el riesgo de hipoglucemia grave

De Ringhom y cols., 2012. Reproducido con permiso del editor.


Manejo de las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 179

Deberían aconsejarse suplementos diarios de ácido fólico. No hay consenso so-bre la dosis de ácido fólico: en Dinamarca se recomiendan al menos 400 μg/día; en Estados Unidos, 600 μg/día, y en otros países, hasta 5 mg/día. La paciente debe-ría comprender que fumar y beber alcohol son extremadamente desaconsejables durante el embarazo.

La función renal debe evaluarse por la excreción urinaria de albúmina, la pre-sión arterial y la medición de la creatinina sérica, con el fin de detectar la presen-cia de albuminuria o nefropatía diabética franca. Si se identifican, es necesario ins-taurar tratamiento antihipertensivo, incluyendo el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina, para normalizar en la medida de lo posible la excreción de al-búmina y la presión arterial antes del embarazo. Esta clase de agentes antihiper-tensivos puede dar lugar a malformaciones congénitas y deterioro del desarrollo fetal. Por consiguiente, estos fármacos deben cambiarse, antes o al comienzo del embarazo, por otros agentes antihipertensivos que sean adecuados durante la ges-tación, como metildopa, labetalol o nifedipino.

Dado que la gestación se asocia a un mayor riesgo de progresión de la retino-patía, que puede llegar a comprometer la visión, es necesario valorar esta compli-cación antes el embarazo, tal como se describe más adelante.

La disfunción tiroidea es prevalente en las mujeres con DM1, por lo que en es-tas pacientes está indicado un cribado de la función tiroidea con tirotropina (TSH). El hipotiroidismo o el hipertiroidismo deberían tratarse de la forma pertinente.

También se recomienda la valoración de otros tratamientos médicos. Las pa-cientes diabéticas reciben a menudo agentes hipocolesterolemiantes, que deberían interrumpirse antes de la concepción, si es posible. Se recomienda el uso de mé-todos anticonceptivos seguros durante la fase de planificación. En las mujeres que alcanzan estos objetivos antes del embarazo, el riesgo de anomalías fetales o muer-te fetal prematura es prácticamente el mismo que el de la población general.

ASESORAMIENTO SOBRE EL EMBARAZO Y COMPLICACIONES DIABÉTICAS CRÓNICAS

Se aconseja una exploración de fondo de ojo con dilatación pupilar antes de la con-cepción y en el primer trimestre con el fin de evaluar la retina y el riesgo de pro-gresión a una retinopatía que comprometa la vista. Las mujeres sin retinopatía dia-bética previa no acostumbran a desarrollar retinopatía clínicamente significativa durante el embarazo. Muy pocas mujeres con retinopatía subyacente al comienzo del embarazo experimentan una progresión clínicamente significativa a retinopatía proliferativa o edema macular. La retinopatía proliferativa tratada mediante foto-coagulación con láser y en situación estable generalmente permanece así a lo lar-go de la gestación. En cambio, a las mujeres con una retinopatía proliferativa ac-tiva no tratada se les deberías aconsejar que pospongan el embarazo hasta que este proceso se haya tratado adecuadamente y haya permanecido estable durante un mínimo de seis meses. El control glucémico óptimo a largo plazo reduce el riesgo



de progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo, la intensificación de la te-rapia insulínica con una mejoría brusca del control glucémico se ha asociado a un empeoramiento transitorio de la retinopatía diabética. Un mal control glucémico y una presión arterial elevada en las etapas iniciales del embarazo aumentan el ries-go de progresión de la retinopatía a lo largo de la gestación.

La retinopatía proliferativa puede tratarse mediante fotocoagulación con láser, y el edema macular clínicamente significativo, mediante inyecciones intraoculares de esteroides si se ha producido un deterioro sustancial de la visión.

La creatinina sérica elevada (> 200 μmol/l) aumenta el riesgo inducido por el embarazo de deterioro de la función renal materna, que puede conducir a insufi-ciencia renal. Sin embargo, en las mujeres con una creatinina sérica < 200 μmol/l, hipertensión bien controlada y una excreción de albúmina < 2.000 mg/24 horas, la función renal materna suele permanecer estable durante el embarazo, con un bajo riesgo de complicaciones fetales. Las mujeres con afectación renal son tra-tadas a menudo con bloqueadores del sistema renina-angiotensina, como inhibi-dores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina. Estos fármacos no se consideran seguros en el em-barazo, de modo que en las mujeres que planifiquen quedarse embarazadas debe-rían cambiarse por otros agentes compatibles con la gestación, como metildopa, labetalol o dihidropiridina, ya sea antes del embarazo o, a lo sumo, cuando se con-firme la gestación. Las mujeres con niveles de albúmina de 30-299 mg/24 horas o nefropatía diabética tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar pree-clampsia y tener un parto prematuro. En estas mujeres, el control estricto de la hipertensión durante el embarazo reduce la excreción urinaria de albúmina y, en consecuencia, también reduce el riesgo de tales complicaciones. En estudios ob-servacionales se han evaluado un objetivo de presión arterial < 135/85 mmHg y un objetivo de excreción urinaria de albúmina < 300 mg/24 horas; con estos obje-tivos y un tratamiento antihipertensivo agresivo se ha demostrado una reducción notable en la prevalencia de preeclampsia y parto prematuro (tabla 1). La declara-ción de posicionamiento de la American Diabetes Association (ADA) recomienda una presión arterial de 110-129/65-79 mmHg durante el embarazo en las muje-res con hipertensión crónica pregestacional.

Las pacientes con diabetes y enfermedad coronaria establecida tienen un ma-yor riesgo de muerte materna durante el embarazo, por lo que, en general, se re-comienda que estas mujeres eviten el embarazo.

CONTROL DE LA GLUCOSA MATERNA DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres con DM1 o DM2 corren riesgo de hipoglucemia grave durante el em-barazo. Se han descrito fallecimientos como consecuencia de la hipoglucemia ma-terna. Además, debido al riesgo de accidentes de tráfico, en algunos países se pro-híbe conducir con niveles de glucemia < 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Varios grandes ensayos controlados aleatorizados en mujeres embarazadas con diabetes han lo-



grado alcanzar satisfactoriamente niveles preprandiales de glucosa plasmática en-tre ~ 70 y 110 mg/dl (4 y 6 mmol/l) y niveles posprandiales de glucosa plasmática entre ~ 70 y 140 mg/dl (4 y 8 mmol/l). Así pues, se recomienda seguir los obje-tivos de tratamiento indicados en la tabla 2. El objetivo de HbA1c en el embarazo es < 6 % (42 mmol/l).

MONITORIZACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo, las mujeres con DM1 deberían utilizar la AMG para valo-rar el control glucémico en estado de ayunas, antes de cada comida y 1-2 horas des-pués de las comidas. Puede proponerse una determinación a las 02:00-03:00 horas de la madrugada en las mujeres con alto riesgo de hipoglucemia nocturna grave. También puede emplearse la monitorización continua de la glucosa (MCG) du-rante el embarazo, que ayuda a diagnosticar episodios de hipoglucemia nocturna que pasan inadvertidos con la AMG. Es aconsejable llevar un registro sistemático cuidadoso de los episodios de hipoglucemia leve e intensa.

La HbA1c debería determinarse en la primera visita prenatal de la paciente con el fin de valorar el control glucémico previo y, posteriormente, cada dos semanas durante todo el embarazo como complemento de la AMG.

Hay que indicar a las pacientes que se realicen una determinación de cetonas en cualquier momento en que los niveles de glucemia superen los 240 mg/dl (aproxi-madamente 13 mmol/l). El riesgo de desarrollar cetoacidosis diabética es mayor en las mujeres embarazadas con DM1, y puede ser mortal para el feto.

Tabla 2. Recomendaciones durante el embarazo

◾ Mantener niveles preprandiales de glucemia de 4-6 mmol/l (~ 70-110 mg/dl)

◾ Mantener niveles posprandiales de glucemia de 4-8 mmol/l (~ 70-140 mg/dl)

◾ Evitar la hipoglucemia grave

◾ Aspirar a una hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 6 % (~ 40 mmol/mol) en la segunda parte

del embarazo

◾ Administrar suplementos de ácido fólico durante las primeras 12 semanas

◾ Administrar tratamiento antihipertensivo apropiado para alcanzar una presión arterial

< 135/85 mmHg y una relación albúmina/creatinina < 300 mg/mmol

◾ En la hipertensión crónica, aspirar a un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79 mmHg

◾ Tratar la disfunción tiroidea

◾ Revisar otros tratamientos médicos (p. ej., agentes hipocolesterolemiantes)

◾ Efectuar exploraciones oftalmológicas para detectar signos de retinopatía y administrar

tratamiento, si es necesario

◾ Asegurar una vigilancia obstétrica rigurosa




La determinación de la TSH plasmática como prueba de cribado para la dis-función tiroidea está indicada durante el período de planificación y en la primera visita del embarazo en todas las mujeres diabéticas. La presencia de hipotiroidis-mo o hipertiroidismo durante el embarazo en las mujeres diabéticas es más co-mún que en las mujeres embarazadas no diabéticas, y debería controlarse y tratar-se en consecuencia. Además, hay que valorar la necesidad de suplementos diarios de ácido fólico durante las primeras 12 semanas de gestación, de acuerdo con las guías locales (600 μg/día en Estados Unidos).

NECESIDADES NUTRICIONALES

Las necesidades nutricionales diarias de las mujeres diabéticas embarazadas debe-rían basarse en una valoración nutricional llevada a cabo por un dietista-nutricio-nista. Para desarrollar y evaluar un plan alimentario individualizado pueden utili-zarse indicadores tales como los valores de la AMG, pruebas de cetonas, apetito y ganancia de peso.

El contenido calórico del plan alimentario puede centrarse en la restricción de la ganancia de peso, de acuerdo con las recomendaciones del Institute of Medici-ne (IOM) para la ganancia de peso en un embarazo normal (tabla 3). Así pues, el contenido calórico puede reducirse en las mujeres obesas, que muestran desde el principio una ganancia de peso excesiva o que tienen un estilo de vida seden-tario. La bibliografía reciente sugiere que esto puede conseguirse sin una ceto-nuria significativa, aunque se aconseja un control intermitente de la cetonemia o cetonuria.

Tabla 3. Nuevas recomendaciones para la ganancia de peso total e incremental durante el embarazo, según el índice de masa corporal (IMC) pregestacional

Ganancia de peso total Tasas de ganancia de pesoa (2º y 3er trimestres)

IMC pregestacional Rango (kg) Media (rango) (kg/sem)

Bajo peso (< 18,5 kg/m2) 12,5-18 0,51 (0,44-0,58)

Peso normal (18,5-24,9 kg/m2) 11,5-16 0,42 (0,35-0,50)

Sobrepeso (25,0-29,9 kg/m2) 7-11,5 0,28 (0,23-0,33)

Obesidad (≥ 30,0 kg/m2) 5-9 0,22 (0,17-0,27)

a Los cálculos asumen una ganancia de peso de 0,5-2 kg en el primer trimestre.

Fuente: Weight gain during pregnancy: reexaminig the guidelines. Disponible en: http://www.iom.edu/Reports/

2009/weigth-gain-during-pregancy-Reexaminig-the-Guidelines.aspx. Consultado en agosto de 2013.

Reproducido con permiso.



El plan alimentario individualizado debe incluir cada día un aporte calórico pertinente; un consumo adecuado de proteínas, grasas y micronutrientes, y al me-nos 175 g/día de hidratos de carbono. Se aconseja una distribución de la ingesta de hidratos de carbono que promueva un control glucémico óptimo y evite la hi-poglucemia y la cetonemia durante las 24 horas del día. El 10 % de los hidratos de carbono deberían consumirse en el desayuno; el 30 %, en el almuerzo, y el 30 %, en la cena. El 30 % restante de las calorías puede distribuirse entre varios tentem-piés, sobre todo a la hora de acostarse, para reducir el riesgo de hipoglucemia noc-turna. Las pacientes con niveles persistentemente elevados de glucemia a media mañana, a pesar de los ajustes en la dosis de insulina, pueden reducir el contenido calórico o graso del desayuno y redistribuir las calorías entre el almuerzo y la cena. Las grasas pueden lentificar la digestión y provocar que los niveles elevados de glu-cemia aparezcan más tarde que cuando se consumen hidratos de carbono exclusi-vamente. La presencia de cetonuria matinal regular con niveles normales de gluco-sa indica la necesidad de que el contenido de hidratos de carbono en el tentempié a la hora de acostarse se incremente hasta 20-30 g de hidratos de carbono con un bajo índice glucémico. En general, los alimentos con un bajo índice glucémico son preferibles a los que tienen un alto índice glucémico, y el recuento de hidratos de carbono en combinación con una terapia insulínica flexible puede mejorar el con-trol de la glucemia.

Hay que prestar atención para asegurar un aporte suficiente de hierro, calcio, yodo, ácido fólico, vitamina D y otras vitaminas, ya que estas vitaminas y minera-les son importantes para todas las mujeres embarazadas. Por lo que respecta a los lípidos, se recomienda el consumo de ácidos grasos n-6 y n-3, al tiempo que debe-rían limitarse las grasas saturadas y las grasas trans. Se recomienda un consumo de proteínas de al menos 1,1 g/kg/día.

ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL EMBARAZO

Se aplican las recomendaciones generales para todas las mujeres embarazadas. Esto supone 0,5-1 horas diarias de una actividad física ligera, como caminar, ir en bici-cleta o nadar. Caminar después de una comida atenúa el incremento posprandial de la glucosa plasmática. En las mujeres embarazadas tratadas con insulina es im-portante la monitorización de la glucosa antes y durante la actividad física. En caso de ejercicio, pueden ser necesarios un tentempié de 10-30 g de hidratos de carbo-no antes de iniciar la actividad física y una reducción de la insulina de acción rápi-da a la hora de la comida.

TRATAMIENTO CON INSULINA DURANTE EL EMBARAZO

A partir de la AMG, el plan alimentario y el régimen de ejercicio, es posible ela-borar una pauta de terapia insulínica adaptada a las necesidades de cada paciente.



En las mujeres diabéticas, el riesgo de hipoglucemia al comienzo del embara-zo podría ser mayor de lo normal a causa del consumo acelerado de glucosa por el feto en desarrollo, que, durante los períodos de ayuno, obtiene la glucosa del to-rrente sanguíneo materno a través de la placenta. Por lo tanto, el riesgo de hipo-glucemia es máximo entre las comidas y durante el sueño. La hipoglucemia grave es más frecuente en el primer trimestre, durante el cual, en la DM1, la incidencia es cinco veces mayor que en el año precedente al embarazo.

Los factores de riesgo de hipoglucemia grave en la DM1 son el antecedente de hipoglucemia grave antes del embarazo, percepción reducida de las hipogluce-mias, mayor duración de la diabetes, HbA1c ≤ 6,5 % (IFCC ≤ 48 mmol/mol) en las etapas tempranas del embarazo y una mayor dosis diaria total de insulina. En el mo-mento actual, la evidencia de los estudios en humanos sugiere que la hipogluce-mia materna es principalmente un problema para la madre, aunque no se han do-cumentado efectos adversos fetales.

Las medidas preventivas para reducir el riesgo de hipoglucemia grave durante el embarazo se concretan en la identificación rápida de las pacientes de alto riesgo, que se caracterizan por una percepción alterada de la hipoglucemia o un antecedente de hipoglucemia grave durante el año precedente al embarazo. Conviene hacer hinca-pié en la necesidad de reducir las dosis de insulina a las 8-16 semanas, y la insulina suplementaria debería administrarse con precaución al comienzo del embarazo.

En las mujeres con DM1, las necesidades de insulina pueden aumentar gra-dualmente un 50-100 % desde las 16 semanas, y es posible que la dosis total de in-sulina en el momento del parto duplique o incluso triplique la administrada antes del embarazo. Sobre todo, hay que aumentar la dosis de insulina prandial. La te-rapia basal-bolo (o sea, insulina de acción rápida en las principales comidas, suple-mentada con insulina de acción prolongada una o dos veces al día) se emplea de forma habitual en el embarazo. Muchas mujeres con DM1 utilizan ahora bombas de insulina, que suministran bolos en función de los valores objetivo de glucemia y la estimación de la relación (ratio) de hidratos de carbono y la sensibilidad a la insulina. Debido a los cambios en la sensibilidad a la insulina inducidos por el em-barazo, los reglajes en el calculador del bolo deben modificarse casi cada semana en el curso del embarazo. En las mujeres embarazadas con DM1, se ha propug-nado una reducción gradual de la relación promedio de hidratos de carbono, de 10 a 3 g por unidad de insulina. Así mismo, la sensibilidad a la insulina disminuye gradualmente de 2 a 1 mmol/l por unidad de insulina en el curso de la gestación. Se han publicado recomendaciones para los cambios en los reglajes de las bombas durante el embarazo (tabla 4).

Los análogos de la insulina de acción rápida lispro y aspart, así como el análo-go de acción prolongada detemir, han sido aprobados por la Food and Drug Admi-nistration (FDA) estadounidense como categoría B, de modo que pueden emplear-se en el embarazo. Aunque la insulina basal glargina es un fármaco de categoría C de la FDA para el embarazo, se han publicado varios informes observacionales so-bre el uso de la insulina glargina en el embarazo sin que se detectara ningún indi-cio de una mayor morbilidad materna o perinatal.



En las mujeres bien controladas con un análogo de acción prolongada antes del embarazo, el beneficio teórico de cambiar a la insulina protamina neutra Ha-gedorn (que tiene un largo historial de seguridad en el embarazo) debe sopesarse frente a los riesgos de un deterioro en el control glucémico o un mayor número de episodios de hipoglucemia si se cambia el régimen insulínico durante un pe-ríodo vulnerable del embarazo.

En general, si los niveles de glucemia se mantienen elevados antes o después de las comidas, la dosis correspondiente de insulina debería incrementarse un 10-20 %. Aunque los objetivos glucémicos son más bajos, las estrategias de titulación de las dosis de insulina en las mujeres embarazadas son similares a las que se emplean en estado no gestacional.

TERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA

Las pacientes que han utilizado terapia con bomba de insulina antes del embara-zo deberían seguir con esta misma pauta. En pacientes seleccionadas que tengan

Tabla 4. Un enfoque práctico para los ajustes que cabe esperar en los reglajes de la bomba de insulina durante el embarazo: recomendaciones de Copenhague 2012

Tasas basales ◾ Se reducen generalmente en las semanas 8-16

◾ Aumentan de la semana 16 en adelante

◾ Los ajustes se basan en los valores de glucosa plasmática en ayunas y preprandiales

Reglajes del calculador de bolos ◾ El objetivo de glucosa plasmática se establece en 86 mg/dl (4,8 mmol/l)

◾ Relación (ratio) hidratos de carbono/insulina

– Énfasis en la necesidad de reducirla, especialmente después de las 16 semanas

– Los ajustes se basan en los niveles de glucosa plasmática posprandiales

– Se administran bolos en todas las comidas y tentempiés

– Es habitual una reducción de cuatro veces en la relación hidratos de carbono/insulina

– Pueden administrarse bolos de insulina 15-30 minutos antes de las comidas, especialmente

en las etapas tardías de la gestación

◾ Factor de sensibilidad a la insulina

– Énfasis en la necesidad de reducirla, especialmente después de las 16 semanas

– Los ajustes se realizan a menudo en función de la relación hidratos de carbono/insulina

Fuente: Mathiesen JM, Secher AL, Ringholm L, Norgaard K, Hommel E, Andersen HU, Damm P, Mathiesen ER.

Changes in basal rates and bolus calculator settings in insulin pumps during pregnancy in women with type 1

diabetes. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2013. Reproducido con permiso del editor.



la pericia necesaria, también es posible iniciar el tratamiento con bomba de insu-lina durante el embarazo.

La terapia con bomba de insulina durante el embarazo puede ofrecer varias ven-tajas respecto a las múltiples inyecciones diarias. Por encima de todo, es relativa-mente fácil lograr una titulación rápida tanto de la insulina basal como de los bolos de insulina con el fin de alcanzar los objetivos estrictos del embarazo sin hipoglu-cemia. En momentos de malestar matinal durante el primer trimestre, la paciente puede confiar en la infusión basal y posponer el bolo hasta después de la comida. Las bombas de insulina también permiten disminuir la infusión basal nocturna en las primeras etapas del embarazo para reducir el riesgo de hipoglucemia noc-turna. En la tabla 4 se ofrece un enfoque práctico para los ajustes que cabe espe-rar en los reglajes de las bombas de insulina en el curso del embarazo.

La terapia con bomba de insulina no está exenta de riesgos durante el em-barazo. Ante todo, si se interrumpe el suministro de insulina, puede producirse el desarrollo rápido de cetoacidosis. En cada visita clínica, todas las pacientes emba-razadas que utilicen bombas de insulina deben recibir instrucciones sobre cómo afrontar la hiperglucemia y cambiar el equipo de infusión y el depósito de insuli-na si la hiperglucemia (> 270 mg/dl [> 15 mmol/l]) no responde a un bolo de co-rrección. Así mismo, a menudo es necesario cambiar el sitio de infusión cada dos días, además de abandonar los puntos de infusión en el área abdominal durante el tercer trimestre. Sorprendentemente, no se ha documentado que la terapia con bomba de insulina durante el embarazo sea mejor que la terapia basal-bolo por lo que respecta a los resultados maternos o fetales.

El feto es vulnerable al desarrollo de cetoacidosis materna, que debe evitarse en la medida de lo posible. El tratamiento de la cetoacidosis puede seguir las pau-tas habituales, aunque tal vez sea necesaria una dosis de insulina un 100-200 % mayor.

TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES DURANTE EL EMBARAZO

En los últimos años ha habido un interés creciente en la administración de agen-tes hipoglucemiantes orales para controlar la hiperglucemia materna durante el em-barazo, especialmente en la diabetes gestacional y la DM2. Muchos de los agentes antidiabéticos orales pueden atravesar la placenta, y se ha descrito la inducción de hipoglucemia neonatal con el uso de estos fármacos. Aparte de exponer al feto a fármacos antidiabéticos, podrían inducirse cambios epigenéticos con un posible im-pacto negativo en etapas posteriores de la vida. Hay un conocimiento limitado so-bre los efectos a largo plazo de los agentes antidiabéticos orales en la descendencia. Por lo tanto, muchos clínicos son reacios a prescribir fármacos que no se hayan evaluado cuidadosamente en la población gestante. La mayor parte de la biblio-grafía se ha centrado en la metformina y la gliburida (glibenclamida), que son los dos fármacos que se discuten a continuación.



Metformina

El principal lugar de acción de la metformina es el hígado, donde reduce la pro-ducción hepática excesiva de glucosa al disminuir la gluconeogénesis y aumentar la glucogénesis. A nivel del músculo esquelético, potencia la captación de glucosa y la síntesis de glucógeno. Los estudios in vitro han demostrado que la metformina atraviesa fácilmente la placenta. Un ensayo controlado aleatorizado que comparó metformina con insulina en mujeres con diabetes gestacional no encontró diferen-cias significativas por lo que respecta a un resultado compuesto que incluía pre-maturidad, traumatismo durante el parto, hipoglucemia neonatal y distrés respi-ratorio. Una gran proporción de las mujeres que recibieron metformina también necesitaron insulina. Los estudios observacionales en mujeres con DM2 sugie-ren igualmente la posibilidad de utilizar metformina. No se ha descrito terato-genicidad con metformina. De acuerdo con esta información, algunas guías na-cionales (p. ej., en el Reino Unido) han permitido el uso de metformina en el embarazo, aunque la FDA todavía no lo recomienda ni en el embarazo ni en la lac-tancia. En el momento actual hay unos pocos informes de bajas concentraciones de metformina en la leche materna, pero no se ha descrito hipoglucemia en lac-tantes amamantados por madres que toman metformina.

Gliburida (glibenclamida)

Las sulfonilureas, la clase de fármacos hipoglucemiantes a la que pertenece la glibu-rida, actúan al estimular las células beta para que aumenten la liberación de insu-lina. Los estudios in vitro han constatado una transferencia transplacentaria mí-nima de gliburida. No se ha descrito teratogenicidad, y se considera que la lactancia materna es segura con gliburida. En un ensayo aleatorizado en mujeres con diabe-tes gestacional que recibieron gliburida o insulina, el resultado del embarazo fue similar en ambos grupos, y se han publicado varios estudios de cohorte que utili-zaron el fármaco sin efectos adversos. Es necesaria a menudo la adición de trata-miento insulínico. La FDA cataloga la gliburida en el embarazo como categoría C, de modo que este fármaco sólo debería utilizarse durante el embarazo si el bene-ficio potencial justifica el riesgo para el feto.

CUIDADOS AMBULATORIOS

La mayoría de las mujeres diabéticas pueden ser tratadas en régimen ambulatorio durante toda la gestación. La imposibilidad de mantener unos niveles aceptables de glucemia, el empeoramiento de la hipertensión o las complicaciones infeccio-sas pueden exigir hospitalización.

Las visitas clínicas pueden programarse a intervalos bimestrales al comienzo del embarazo si el control glucémico es adecuado, y a intervalos de 1-2 semanas durante el primer trimestre si es necesario mejorar el control glucémico. En cada



visita deberían revisarse el medidor de AMG, el diario de registro o los datos des-cargados; también hay que discutir eventuales problemas de hiperglucemia o hi-poglucemia y determinar la ganancia de peso y la presión arterial. Muchos espe-cialistas consideran que la determinación de la HbA1c en cada visita del embarazo es una estrategia idónea para que tanto la paciente como el cuidador se hagan una idea inmediata de lo cerca que está la mujer de su objetivo glucémico.

Si se ha detectado una retinopatía subyacente, deberían efectuarse exploracio-nes oftalmológicas repetidas en el segundo y el tercer trimestres; la retinopatía proliferativa requiere un seguimiento más intensivo. Si es necesaria una normali-zación rápida de la glucemia, pueden considerarse visitas mensuales al oftalmólo-go para la detección inmediata del desarrollo de neovascularización.

En presencia de microalbuminuria o nefropatía diabética, deberían evaluarse la función renal por la excreción urinaria de albúmina (relación albúmina/creati-nina o excreción en 24 horas) y la presión arterial en cada visita, y es necesario me-dir la creatinina sérica entre una y tres veces a lo largo del embarazo.

La neuropatía autonómica grave puede dar lugar a vómitos incoercibles que requieran reposición intravenosa de líquidos y, en casos excepcionales, nutrición parenteral.

El parto prematuro es frecuente en las mujeres diabéticas, y las infecciones de las vías urinarias pueden ser un factor contribuyente. Debería realizarse un análi-sis de orina en el primer trimestre para excluir infecciones urinarias asintomáticas durante el embarazo.

VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL

El riesgo de anormalidades aumenta de forma proporcional con el grado de ele-vación de la HbA1c medida al comienzo del embarazo (semanas 3-8 de gestación). Por consiguiente, el riesgo de anomalías fetales puede estimarse en la primera vi-sita prenatal a juzgar por el valor de HbA1c.

Se debería ofrecer a todas las mujeres una ecografía para valorar la anatomía fe-tal a las 14-21 semanas, en un intento de diagnosticar anomalías clínicamente sig-nificativas. En las mujeres con un alto riesgo de anomalías cardíacas fetales (como las que tienen un mal control glucémico durante el primer trimestre), la ecografía puede complementarse con la valoración de la estructura cardíaca fetal mediante ecocardiografía hacia las 20 semanas. Estas exploraciones deberían ser efectuadas e interpretadas por especialistas en medicina fetal.

Se han realizado avances significativos en la capacidad para valorar el creci-miento y el bienestar fetales. En el tercer trimestre, la atención debería centrarse en la valoración del crecimiento y el bienestar del feto. Pueden utilizarse diver-sos enfoques para valorar el estado fetal con el fin de prevenir una muerte intrau-terina súbita en las etapas tardías del embarazo.



VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

La valoración del crecimiento fetal con exploraciones ecográficas seriadas puede estar justificada dos o tres veces durante el tercer trimestre en todas las mujeres diabéticas, y con mayor frecuencia en aquellas que tengan riesgo de restricción del crecimiento fetal (mujeres con nefropatía o hipertensión) o crecimiento fetal ex-cesivo (mujeres con un mal control glucémico). Debería considerarse recurrir a una cesárea si la ecografía sugiere un tamaño excesivo del feto. En las mujeres dia-béticas, el riesgo de distocia de hombros es unas cuatro veces mayor, debido a los depósitos excesivos de grasa central, y muchas instituciones recomiendan cesárea si el peso estimado del feto supera los 4.000 g.

VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL

La monitorización materna de la actividad fetal es un enfoque de cribado simple, pero valioso, en los embarazos de alto riesgo que se emplea a menudo en las mu-jeres diabéticas. La valoración diaria de los movimientos fetales puede iniciarse a las 28 semanas.

La cardiotocografía en reposo es una técnica de cribado que puede realizar-se con facilidad en régimen ambulatorio y que sólo requiere habitualmente unos 20 minutos de registro. Una respuesta reactiva normal se considera un hallazgo tranquilizador. La prueba puede repetirse una o dos veces por semana a partir de las semanas 32-34.

Puesto que la actividad fetal normal y las cartiotocografías en reposo no suelen asociarse a muerte fetal intrauterina inexplicada, el principal valor de la vigilancia es que permite que el clínico retrase el parto sin riesgos mientras el feto adquiere mayor madurez. Algunos centros utilizan la vigilancia con estudios ecográficos del flujo sanguíneo fetal como exploraciones rutinarias. Sin embargo, no está bien do-cumentado que esto aporte un beneficio adicional más allá del registro de la acti-vidad fetal diaria y las pruebas cardiotocográficas regulares.

Aunque es habitual que los requerimientos de insulina disminuyan gradual-mente un 10-20 % durante las últimas semanas de la gestación, un descenso sú-bito en tales requisitos puede ser un signo de disfunción placentaria que exija una exploración exhaustiva para confirmar el bienestar del feto.

Por lo tanto, las mujeres diabéticas deberían notificar a su obstetra o diabetó-logo cualquier incremento de hipoglucemias o descensos de la dosis diaria de insu-lina > 20 % para avisarles de que podría estar indicada una mayor vigilancia fetal. Cuando la evaluación fetal es tranquilizadora, las técnicas utilizadas para la vigilan-cia fetal prenatal permiten que la mayoría de las pacientes realicen sus chequeos regulares en régimen ambulatorio. De todas formas, puede ser necesaria la hospi-talización si la paciente tiene nefropatía o hipertensión, si no está cumpliendo el régimen de tratamiento o si se sospecha que el feto está en peligro.



PREPARTO Y PARTO

La realización de una cardiotocografía intraparto se considera obligatoria. Debe-ría permitirse la progresión del trabajo de parto siempre que la dilatación cervical y el descenso del feto sigan las curvas establecidas para un trabajo de parto nor-mal. Cualquier evidencia sugestiva de un patrón anómalo debería alertar al médi-co sobre la posibilidad de desproporción cefalopélvica o macrosomía fetal.

NIVELES MATERNOS DE GLUCEMIA DURANTE EL PARTO

Es importante mantener los niveles maternos normales de glucemia (70-130 mg/dl [4-7 mmol/l]) durante el trabajo de parto y el parto, y se recomienda la determi-nación de la glucosa plasmática cada hora (tabla 5).

Para mantener los niveles de glucosa dentro del rango objetivo, puede utili-zarse una combinación de infusión intravenosa de glucosa e insulina. Se indican a continuación los ritmos de infusión intravenosa de insulina que se consideran se-guros y efectivos para mantener los niveles maternos de glucemia durante el pre-parto. Se administran con una solución de dextrosa al 10 % a un ritmo de 80 ml/h, con mediciones cada hora de la glucemia en sangre capilar:

◾ Mantener 1 U/h con una AMG = 3,4-7,8 mmol/l (61-140 mg/dl). ◾ Incrementar a 1,5 U/h con una AMG = 7,9-9,9 mmol/l (140-180 mg/dl). ◾ Incrementar a 2 U/h con una AMG = 10,0-12,2 mmol/l (180-220 mg/dl). ◾ Incrementar a 3 U/h con una AMG > 12,2 mmol/l (> 220 mg/dl).

Una estrategia alternativa consiste en proseguir el tratamiento habitual con in-sulina subcutánea en dosis reducidas (aproximadamente un tercio), junto con una infusión intravenosa de glucosa de 3 g/h durante el preparto activo. En las pacien-

Tabla 5. Recomendaciones durante y después del parto

◾ Determinar la glucosa plasmática cada hora durante el parto

◾ Mantener una glucosa plasmática de 70-120 mg/dl (4-7 mmol/l) durante el parto

◾ Asegurar una vigilancia obstétrica rigurosa durante el trabajo de parto y el parto

◾ Asegurar una observación estricta del neonato para detectar morbilidades, como hipoglucemia

◾ Controlar las necesidades maternas de insulina inmediatamente después del parto; cabe esperar

un descenso hasta ~ 60 % de la dosis pregestacional

◾ Recalcar que los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) captopril

y enalapril se consideran seguros durante la lactancia

◾ Tratar la disfunción tiroidea durante la lactancia, si está justificado




tes tratadas con bomba de insulina subcutánea, la tasa basal puede continuarse du-rante el preparto activo en dosis reducidas.

Si se planifica una cesárea en las primeras horas de la mañana, debería omitir-se la dosis matinal habitual de insulina de acción rápida. En cambio, puede admi-nistrarse una dosis de insulina de acción prolongada. Debido al descenso rápido del nivel de insulina después de la extracción de la placenta, la dosis podría calcu-larse como un tercio de los requerimientos de insulina de cada mujer embaraza-da durante las siguientes 8-12 horas, y es posible que tan sólo se necesiten peque-ñas dosis de insulina durante el resto del día. Si se utiliza una bomba de insulina, la insulina basal puede continuarse a ritmos más bajos (p. ej., el 80 % de la dosis habitual). Después de la cirugía, los niveles de glucosa deberían controlarse cada 1-2 horas, y hay que mantener una solución intravenosa que contenga dextrosa al 5 % hasta que la madre empiece a comer.

MOMENTO DEL PARTO

Actualmente, el parto puede demorarse sin riesgos hasta las 38-40 semanas en la mayoría de las mujeres diabéticas. Después, se puede inducir el trabajo de parto o se puede esperar al inicio del trabajo de parto espontáneo. Es importante mante-ner un control glucémico excelente, y deberían permanecer normales todos los pa-rámetros de la vigilancia fetal preparto.

En un contexto clínico, el trabajo de parto se induce a menudo a las 38-39 se-manas por la preocupación de un «niño relativamente grande» y para evitar una muerte fetal cerca de la fecha prevista para el parto. Sin embargo, el parto prema-turo iatrogénico también puede estar indicado por riesgo de preeclampsia o cre-cimiento fetal excesivo.

Tal como ocurre en las mujeres no diabéticas, está indicado el tratamiento pre-natal con glucocorticoides para potenciar la madurez pulmonar en caso de parto prematuro a las 24-33 semanas de gestación. La administración de altas dosis de corticosteroides causará hiperglucemia en la madre si no se incrementa adecuada-mente la dosis de insulina. La mejor forma de conseguirlo es utilizar un algoritmo que acreciente inmediatamente la dosis de insulina desde el principio del tratamien-to con esteroides. En general, se recomienda aumentar en un 50 % la dosis actual de insulina, junto con suplementos de insulina de acción rápida según las medicio-nes de la AMG. Los mayores requerimientos de insulina se estabilizan en el curso de 4-7 días.

CUIDADOS POSPARTO

Los neonatos deben ser sometidos a observación estricta para detectar posibles morbilidades, como hipoglucemia neonatal. Los niveles elevados de glucemia ma-terna, y la hiperinsulinemia fetal consiguiente, pueden dar lugar a hipoglucemia



neonatal si el lactante no sigue recibiendo glucosa de la madre a causa de una re-gulación a la baja de la producción fetal de insulina durante las primeras horas de vida. Para prevenir la hipoglucemia neonatal, muchos centros recomiendan la alimentación temprana cada tres horas durante las primeras 24 horas de vida. La lactancia materna puede reducir el riesgo de que el lactante desarrolle obesi-dad y DM1, de modo que se recomienda encarecidamente que se inicie lo antes posible.

Dado que el riesgo de hipoglucemia materna también es considerable, el ob-jetivo de glucosa plasmática de la madre vuelve a ser el mismo que antes del em-barazo (70-180 mg/dl [5,0-10,0 mmol/l]). En el período posparto inmediato, los requerimientos de insulina de la madre suelen ser menores que los que tenía an-tes del embarazo, y se sitúan a menudo en torno a una tercera parte de la dosis de insulina que recibía al final del embarazo. Por lo tanto, la dosis prevista de insuli-na después del parto puede establecerse de antemano en un tercio de la dosis al fi-nal del embarazo. Esta dosis suele ser aproximadamente el 60 % de la dosis pre-gestacional. En las mujeres que amamantan, hay que tener en cuenta una menor necesidad de insulina durante la noche, pero, por lo demás, el establecimiento de las dosis individuales de insulina puede atenerse a la distribución habitual de las dosis de insulina de acción rápida y prolongada en las mujeres no embarazadas.

Las dosis deberían ajustarse de acuerdo con los resultados de la AMG. Los re-querimientos de insulina aumentan gradualmente durante las semanas siguientes al parto. En las mujeres que amamantan, la dosis necesaria de insulina sigue sien-do un 10 % menor que antes del embarazo, con amplias variaciones individuales.

En muchos casos, el tratamiento antihipertensivo vigente puede reducirse o in-terrumpirse pocos días después del parto. Hay que considerar una eventual tran-sición a los tipos de fármacos que se emplean en estado no gestacional. Durante la lactancia pueden administrarse IECA, como captopril y enalapril.

El tratamiento para la disfunción tiroidea a menudo tiene que cambiarse des-pués del parto. Inmediatamente después del parto, el tratamiento para el hipoti-roidismo con frecuencia puede reducirse hasta la dosis administrada antes del em-barazo, y hay que reevaluar la TSH al cabo de 1-2 meses.

CONCLUSIÓN

El embarazo en las mujeres diabéticas aumenta el riesgo de resultados adversos tanto para la madre como para el hijo. Es importante un asesoramiento detallado antes de la concepción, con un foco particular en el control glucémico, las indica-ciones para terapia antihipertensiva y el cribado de nefropatía diabética, retino-patía diabética y disfunción tiroidea, junto con una revisión de otra medicación. Antes de la concepción deberían instaurarse suplementos de ácido fólico para mini-mizar el riesgo de malformaciones fetales. Alcanzar y mantener un control estricto de la glucemia y la presión arterial antes y durante el embarazo es crucial para op-timizar los resultados; sin embargo, el riesgo de hipoglucemia grave durante la ges-



tación sigue constituyendo un obstáculo importante. Se considera que los análogos de la insulina de acción rápida y la insulina detemir son seguros durante el emba-razo, y los estudios sobre la insulina glargina también aportan resultados tranqui-lizadores. Inmediatamente después del parto, los requerimientos de insulina dis-minuyen de forma muy acusada, y durante la lactancia materna siguen siendo más bajos que los establecidos antes del embarazo.

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