Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt...

57

Transcript of Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt...

Page 1: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

Office of theInspectorGeneral

Theodore Roosevelt Building1900 E Street, NW. Room 6400Washington, DC 20415-1100

Page 2: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100
Page 3: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

UNITED STATESOFFICE OF PERSONNEL MANAGEMENT

WASHINGTON, D.C. 20415-0001

OFFICE OFTHE INSPECTOR GENERAL

October 31, 2003

Honorable Kay Coles JamesDirectorU.S. Office of Personnel ManagementWashington, D.C. 20415

Dear Mrs. James:

I respectfully submit the Office of the Inspector General’s Semiannual Report to Congressfor the period April 1, 2003 to September 30, 2003. This report describes our office’sactivities during the past six-month reporting period.

Should you have any questions about the report or any other matter of concern, please donot hesitate to call upon me for assistance.

Sincerely,

Patrick E. McFarlandInspector General

Page 4: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

OIG Semiannual Report

Table ofContents

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

April 1, 2003 — September 30, 2003

Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i

Productivity Indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii

Statutory and Regulatory Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Audit Activities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Health and Life Insurance Carrier Audits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Information Systems Audits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Other External Audits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27OPM Internal Audits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Investigative Activities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Health Care-Related Fraud and Abuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Retirement Fraud and Special Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40OIG Hotlines and Complaint Activity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Index of Reporting Requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Appendix I:Final Reports Issued With Questioned Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Appendix II:Final Reports Issued With Recommendations

for Better Use of Funds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Appendix III-AInsurance Audit Reports Issued (Standard Audits) . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Appendix III-BInsurance Audit Reports Issued (Rate Reconciliation Audits). . . . . . . . 50

Appendix IV:Internal Audit Reports Issued. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Appendix V:Information Systems Audit Reports Issued . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Investigations Tables Table 1: Investigative Highlights . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Table 2: Hotline Calls and Complaint Activity . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Page 5: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

OIG Semiannual Report

Foreword

The year 2003 marks the 25th anniversary of the passage of the InspectorGeneral Act of 1978. During this time, the inspector general concept–which

was disfavored and even actively opposed by virtually every federal agency in 1978–has become an accepted and valued means of protecting the integrity and improvingthe effectiveness of federal programs.

From its controversial and rather modest beginnings, the Inspector General commu-nity has established an exceptional government-wide record of accomplishments andhas demonstrated emphatically the importance of an independent voice in address-ing problems that detract from the performance of federal programs. The principalshortcomings that the Inspector General Act was designed to address included:

■ Fragmented audit units controlled by the entities being audited.

■ Lack of an investigative or law enforcement presence in regard to most programs.

■ Absence of controls in substantial program areas involving payment of largeamounts of funds.

Our OPM Inspector General office came into being as a statutory body as part ofthe Inspector General Amendments Act of 1988. Our own experiences at thebeginning of our operations largely mirrored those of our colleagues. For example,when the 1988 IG legislation was passed, we found that there was no independentor unified audit capability in OPM, and that the audit units that did exist hadbeen understaffed and underfunded for many years.

Further, there was literally no capability within the agency to investigate wrong-doing that affected OPM’s programs, whether the violations came from withinOPM itself, employees of other agencies, contractors or payees of OPM programs.In particular, the agency considered the activities of health care providers–theultimate recipients of most funds paid out by the Federal Employees HealthBenefits Program–to be utterly outside of its jurisdiction.

Today, due to the talent and commitment displayed by OIG staff throughout our exist-ence, we are implementing the IG Act’s objectives in our everyday work. For example:

■ Our auditors provide or oversee audit services meeting all professional standardsfor independence and quality encompassing all OPM programs and activities.

■ Over $1 billion dollars of inappropriate, wrongful or fraudulent paymentshave been recovered by OPM as the result of our OIG activities.

OIG Semiannual Report

April 1, 2003 — September 30, 2003 i

Page 6: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

■ OIG special agents, now possessing full authority as federal law enforcementofficials, protect the integrity of all OPM programs.

■ In partnership with federal law enforcement task forces, OIG has identifiedwrongdoing by health care providers as an especially serious problem affectingthe integrity of the FEHBP. We are focusing our attention in this area throughcriminal investigations as well as administrative sanctions against violators.

As noted in this semiannual report, our office, as well as the IG community as awhole, is continuing to improve the quality, effectiveness, efficiency and integrityof our work. Our progress in several such areas is noted in this report, including:

■ Increasingly sophisticated information systems audits.

■ Indictments and convictions of health care providers who have committedserious violations against the FEHBP, putting the health care of enrollees atrisk as well.

■ Implementation of new, more effective administrative sanctions authoritiesagainst untrustworthy health care providers.

In the 25-year history of the IG Act, many Inspectors General and their agencyheads have come into conflict on various issues. In this regard, I am especiallypleased to note our office’s accomplishments have always been achieved in thecontext of a constructive relationship with our agency’s top management, yetwith a strict adherence to the concept of independence upon which the IG Actwas based. While committed to carrying out our responsibilities as defined inthis historic legislation, we will do so in a manner that furthers the goals andmission of OPM.

Foreword October 2003

ii OIG Semiannual Report

Page 7: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

OIG Semiannual Report

ProductivityIndicators Financial Impact:

Audit Recommendations forRecovery of Funds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $28,179,715

Recoveries ThroughInvestigative Actions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $433,053

Management Commitments toRecover Funds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $28,352,282

Note: OPM management commitments for recovery of funds during this reporting period reflectamounts covering current and past reporting period audit recommendations.

Accomplishments:

Audit Reports Issued . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Investigative Cases Closed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Indictments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Convictions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Hotline Contacts and Complaint Activity . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

Health Care Provider Debarmentsand Suspensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,605

Health Care Provider Debarmentand Suspension Inquiries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,222

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

April 1, 2003 — September 30, 2003 iii

Page 8: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� �

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������� �������������

����������������������� ���������� ������������ ������������� ������������������������� ��� ������� �� ���������� ����!������������!���� �"��� � ������ ��������������� �����#������ ������������ ���������#����������#������ ��$��� ���%��!������#$%���� &!������� ������ �'�(����������"�� ������ ���������������"�� �������������� ������� ��������� � ������ ���� ���!�!��� �"�����������"���������!������� �������������!����'�)����� �� �� ����!���������������������*� ��������� ����������� ���������� �����"��������������� "��� ������ �������� ��� �+ !������������ ������'

���������������� ��������� ��������������� ����������������

��������������������������������������� �������������������� ������ ������������� ���� ������������������������������ ������������������

��� �������� �� ���� ����� ��������� ��������� �������� ����� �������� ������ ������ ����������������� ������ ����������������������������������������� �� �!"�#$$�� ���� %������ &��������'������ (���� ���������� ���� ��� �))*�

������������������������ ��������������� ��������������������������������������������������������������������� ������������ �������������������� ������+�,����������������������������������������������-��+�,.��������/�������+������������������ �����������������-������������������ ��$�

0����1�������� �������������������� �� �������������������������� ����� ��������� ���������� ����� �����-�����������������������-�����-������������������1�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������%�����&���������'������2���������� ���3%&'2�4�����������-�������� ����

����������� �����

������������� ��������������������������������������������������������������+�,��������� ������������������ ������-������������������������������� ���!"�#$$�����%������&���������'������(�����������������������))*��������������������������������������%�-������5��#!!5�

.��� ������������������� ��������������������������������������1������������������ ��-���������������������������������� ������������6������������7���������.�-������(�����8���� 3���������4��������������-������ ������))5���9����������$!"��-��������������������� �����������

����������������1����������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������-������������������������������������������������

������ ������������� �������� �����������������-����������������������������������������������������������������1��������#5�!!!��������-����������������-������,����))5��%�-������#!!5�

�������������� ����������

������������������������������������ �������������

Page 9: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

# ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������� ���� ������� �� ����� �������

.�-�������������������������������������������������������������������� �������������������������������� �

��������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� �������%&'2�:�������� ����������� �����������������%&'2�����:������������������������������-������������������������������*� ���������-����������-������-������%&'2�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

7��������������������������������������������������������������%&'2�����������������

��������������1����������������������������1����������-�������-���-���������������� �������������������������������-������������ �������������������������������������������-���� ����������7�������������������������������������������� ����������������������� ��������;�������������

0��������������������������������� ��������������������������������������:�����������������������������-������:���������-��������������� ���������

,��� � !������(� ����(������������������� �-�����+ ������"�+ ���

��������������� ���5)�<!������+�������������� ����������������������������������� ��������������������������������6�������=�� ���������� �������������������� ����������������������������������������������������0�����������������������������������

���������������������>� ��������� ������������������������������������������ ������-����

0�����������������������7�����-�������#!!5���������1������������������������������������������������������������������������������ ������������ ������������� ������

9�������������������������-�������������-�������-���-�������������;������������������������������������������������������������'����������������������������� ����������������������������� ��������������������������������������������������������������� ���-���������?

■ 7�-���������������-���������������������������������������������������������������-���-�����

■ ������������-����������������������-���1��������������������������%&'2��

■ 7����� �����������������������������������������1���������������������������-������������������������������������%&'2�����������������

�����������������������������������������������������������������������������������������-�����

%�������������������������������� ����������� ������������������������������� �-���� ���;���������������������-�-������������-����������������������������������������������������������-��������������������������������������������������������������-������� ����������������������������-����-;�����������������-���������������%&'2��

7��������������������-����������������������� �������-�����%&'2�������������������������������������������������������������������������������

!�� �����������

���������"������� ��������#�������$������ !

%&'("����������)�

�� �����������������������������

Page 10: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 5

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������� ���� ������� �� �����

�������������������� ����������������%&'2�����������

%�������������������������������������������%&'2����������-������� ����������������������������������������������� ������������������������������ ��������������1������������������������������7�-��@��������������������������������-������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������� ��������������������������������

9���������������������������������������������������-;��������-����������� �������������������A����B�����������������������+����� ������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������ ����������������������

0���������������������������-������������������������������������������������������ ���������� ��������-������������������������� ��������������������������������� �����������������

%����1��������������������������������� �����������������������������������������������������������������@������������������������������������������������������������������������������� ����� ������ ��������� ���������-����-���������%&'2���������������������������������������� �����

(����� ������� ������������� ����������� ���� ������ �� ���� ��������� ��� ������-�������������� ������������������������ ������� ��������� ������������������������������

+�������-��������������������������������� ������������������7�����-���#)������������������������ ������������������������������������ ���� ����������

������������� ������������������������������������,���������������������������������������������������������������������������������������-������������������� �������� ������ ������ ������������ ����������������������������� ���������'����������������������������������������-���������������������������� ������������������ �������������������-�������������������������������������������-������������������������������������

$� �������+�����.�*�������$���� ��+�����(��������

%�������������������������������-� ��� ���#!!�������C�7������������+�������������.�������������������������� �������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ��������0�������������-���������� ������������� ���-���� ��������������������������� �����

�����������������������������������C�7���������������������������������������������������� ��������������������@������-���� ����������������������������������������������������������������������������������� �����

'������������������������������������������������������C�7��.�����������/�������������������������������������� ������������������������� �������������������������������������������������� ������ ������������� �������� ����1������������������������������������� ���������������������������������

0����-�� �������������� ������������ �����������C�7������������������ ����������������������������������-���� �����������������,���������,�������� �������������.�����������

�������$���

������������%� ��*�������(�������$�)�����������

Page 11: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

< ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������� ���� ������� �� ����� �������

'��������'����7��������3''74�����������>��������������-����������-�������������������������������������������������������������������

0�����������������,���#!!5������-�������������������������������������������� ��������������������������������� ����������������>� ��-������������������-���� ������������0���������-����������������������-������''7�+���-���� ������������-�������������,����������,��������� �����

0����� �������-�������������������������� ��� ������������������������������-������������ ���������������������������������������������-���������������������������������������������������������������� ������������� �������� ����������������� ������ �������-����������������������������������������������������������������������6�������������-��������������������������������� ������������������ ������������������'���������������������� ����������� ��������-�������������������������������������������������������������������������������������� ������������������� ���� ����������������������������� ������-���������������������������������

������������������������������������.��� ������������������� �����������+�����������������������������-� ��������� ��-�������������� ������������������!��"��������6������������������.����2�����'������������ �����������������.����2��36�.2��'��.24��2����� ������������������������������������+����������������������� ������������������������������������� ��������������������������

(���� ��/�� ����� � ������& ���.���*����

0�����6�.2�'��.2����-�������������-�� ����.������������'�������'����7���������������� ���������������������������� ������������������������������������-�������������������������������� ���������������� ��>������� ���������� �� ���������-�������� ��>������ ��������������������������������������������������������

7�����))5��+������������-����������� �������������-�������������������������������&1������������� ���7����������������@��������������A�7� ����B�0����������������-������������-����������������������������������� �� ���� ������������� �������������-�������������� �������0����������������������������� ������������������������������ ������������� ����������������������������������������������������-������������������

2���� ���� ��������>��6�.2�'��.2���-�������������������������7� ����������������������������������������������������� ���������1���������������������������-���������� ��������������������������������-����

2��������������1���������������������-��������� ����������-��������������������������������������������1��� ���������������������-���������������������� ������� ������ ���������-���� ��������� ������������

����������������������� ��������������0����������������� � ������������������������������-�������� ��������������� �������������������������� ��������������������������������������+����-����������������� ����-������

�������+�����(��� !

(�������� ���������������������� ���������

Page 12: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� "

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������� ���� ������� �� �����

�������,�������

�-���!�.��/���������

������������������������������-�����������������������������))5�����������������������-��������������� �������������������������������������� ������������ �@������������������ ��������������������������������������-����

%����1����������������������###������@���������� ������������������� ���������#�D<����� ���������������2� �� �������������������������������������������������� �>� �������������-������� ������������-���������������������������������-� ��� ����������������

-�������(���� ��/�!����� �0����

��������������������������������������� ��� ���� 7��������� �� 8� �������8������ �������� ���� ��-���� ������������ ���� ���� �������� ��������������� �� �������� ��-������ �� ����������������������%�-������#!!5��������� ������������������� �������

0������� �������������������������������������������� ���� ���!"�#$$������������>��+�,�������������������������������������������������������� ������������������������-����������������������������������

��� ��������������%&'2������������0���������� ������������ ����� ������������������������������-������������� �����%&'2�������������+�,������������������ ����������������������������������������������������-���-������������������������

9��������������������������������������������������������������������������������������������������,���������������������� ������������������������ ���������� �� ���9������������������������������������������������ ���������������������������� �

+��������������� ����������������� ����������9���������������������� � ���������������������� ����������������������������������������������������������� ��%&'2������������������������������������������������������������-���������������������%&'2��������������� ������-�����%������&���������'������2��������@�������� 8� �������

0������� �������������������������� �� ������ ������������������+�,������������������-������C�7��+��������,�� �������2� �������-�������������������������������#�0���������-�����������������������������������������

����#�� ����� ����

�����������$����� ��(�� ���

Page 13: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� D

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������

����������������������������1����������#"!�������������������� ��������������������������������������������� ��� ��>��������������������������������������������0������-�����������������������-;�������������������������������������������-�� ���������-����������������� �������@���������������������������������������1��������E#$���-���������������������������

0������������������������������������������������-������������ ��������������������� �����?���������$%��������&��������%�������9������������������ ���������������������������������������������������������������������� �� ��>������ 3',+�4�0������������ ��������������������������������������������������������������������� �������-�� �������������2���(�������2����7�����������������

0���������������������-��������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������-��������������-��������������� �����������������������������-������������������-������� ������������������� �����������������������������-������������8���������-�������-�����1�������������������������� ���� ����������;������������������������������1������������������� ���������������� ����������� ����������������9������������������

%������&���������'������2����������� �����������1����������������������������������������������������������������������������;���� �������������������������������%&'2�� �����������������������������������-�������

.��� ������������������� ����������������5#������������������ ��>���������������� �������%&'2���#����������������������������� ������������;��������������� �� ������������E#*�#���������������%&'2��

+���+���������#!5�����������@���������E"#)������������ ���������������� ����������%&'2����� �����������������1����������������� ��������9��-���������������������������������������� ��������������� ������������������%&'2����������������������������������������������%&'2�����������0������������������������������������ ������������������ ��� ��

���������������� ������������������������������������������ ������������� ���������-���������������������������2����=����� ���<*�"!���"���������������

0������������������������������������������������������������� ������������ ���������������������������-����������� ������ ������������������������� ������������������������������������������� ������� �����������1�������

����������� �����

������������������������������������1���#������ ��$��� ���%��!������#$%��� ������� �����������&���� �������� ���� ��������� ��������������������������*�������� ������������������� "������������������������������������� ����� �!������-������2��� "����3������4�������$� !�����-234$�������-������2��� "���5��� ���6�������������� !�����-2�6��'�#�� ������������� ��*���� �������!�������*��������� !���������������� ��������������������� ������������������������������� ��������� *��&!��� �� ���� ����!��"'

Page 14: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

* ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� ���� �����!���+�����������������',+������������������%&'2������������� �����������������1���������"!����� ������������ ������ ������������(��������������������������� ������������������������ �����������������������������������������������������������������������������������-������������ ��������

9���������������������������������������������0��������������������������������������������#�9��������������������������������������������������������������-��������>��-��+�,��������������������%&'2��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������#�0����������� ������������������ �����������������������������+�,���������������-������������;������������>����������������������������������8��������� ����#F�<��������������������������������������������������������������-�������������������

0������������������������� ������%&'2������������������������������

���� ��������� ������0����������� ������������������������������ ��3���%�����$���������$������'���������� �����1������-���������� �������������������������������������������� �3��(��������������$�������'����-������������;������������-�������-���� ������� ����������������1�����������������������������������;����������1��������������������������������'��������������������������������������-��;����������������������������

0�����-����������;������������������������� ���������������1������������ ������� ������������������� �����1��������������������0��������������� �������������������������������������������1�������������',+����7����� ����<F#!����������������������������������1����������������������

0����� �������� ����� �����%�����&���������'������2���������� �����@�������������������������������������%&'2�����-�� ���������������@�������������������� ��������������� �����������������-����-�����>���������%&'2��������������-����-����� ����+�,������������������������������� �

���������������� �������

0

50

100

150

200

250

Dollars Questioned (in millions)Audit Reports Issued

3/31/039/30/023/31/029/30/013/31/019/30/00

Page 15: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� )

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

0������������� ����������-������%&'2������������� ���������������������������-�������������� �������������������� �������7��������������������������������������@�����������������������������������%&'2���������������������������������)���� ���������#�0��%&'2����������������������������;������������������������������������ ���������� ��������������������

9��������#��������������������������������������� ������������� �������0���������������������������������+�,����������� ��������������@����������������������E�$��������������%&'2��

&����������������������������� E�"�$������������� ��������������������',+��������0��������� �������������',+�������������������������� 388��4������� ��� �� ������ ��� E<�5�!!!�

2������������������������������',+����������� ��������������������������������������88��������

��������������������������� �����

������������� ���������������#*��#!!5

+�����������������(�������+����3�������(���4���������������������(���������������(��������(�����������������������������������))$������ ��#!!!�.��� �������������������(������������������������������������������������-���������� �������(��������+������������G��������������0���%&'2�����������(���������������E$#�*������������������������))$������ ��#!!!�������(�������+���������������������

����������%&'2��������.����-���5��#!!!������-��@����������������-������������������

�������� ����������������������������(������������ ������%&'2������������E#�)DD�!#D����� �������������������-���������� ������))$������ �#!!!������������������������������%&'2������������������E*<!�)#D�������������������������*������ ����������������������������������������%&'2������������������������������������������� �����%&'2������������������������������� �������(����� �������������%&'2������������� ��-���-����������������������-���������� �����

�������� ��

+������������-;��������������>� �������������������������������������%&'2�������������������?

■ ������(���������������%&'2��������������������

■ 0������� ���������%&'2������������-������@����-���+���,�������������������������������������������������������-���������������-���� �����������������-�����-������������ �������������-����

■ ������(��������������������������������������������������������� �������� ����� �����%&'2��

-�)���� ���������#������������������))$��))D����))*������%&'2�����������������������������@����������������� �����������������(���� ����������������������������>����-����-��� �������0����� ������������ ��������������������>�� �����������������������������5�)$����������)�$<����������#�")������������������������������������%&'2�� ����������������!�)*����������))$���*�*�����������))D��������))*�

�����������&���� �'�����

$ �����%0 ���1234�5�����

Page 16: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

�! ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

�����������������������������������%&'2������������� ��������������������������������������������(���������%&'2����������� ��$"������������;���������������������������-��,���������7�������������-���������������-��,�����������������������������������������������������������-�������������� ��$"��������������������������������������������������� �,�������

%����))$����))D����������������������%&'2���������� ������ �������#-����������������� ����������������������������>�� ��������������� ���0�������� ������������������� ���������������������������������������������-��������������

���))*������������-���������� ����������%&'2������������ ��� ?

■ ,���������� �����������

■ ,��������������� �������� �����

■ +��������������������������������������� �������

■ 0������������ ����������

9���������-����������������������-����������������-������%&'2������� ��������������-������������������������������-������������ ��

9��������������%&'2���������� �����))$������ ���))*�-������������� ����%&'2����������������������� �������������������������%&'2������������ ��$"�����������������,������������ �����������������������-���������� ������������������� ���������� ���������������������>����-�����-��� ������������������������������C�� ���������������������������������� ����%&'2�������������� �E)D���!�� ���))$H�E$<5�"!#� ���))DH��E*#��!!�� ���))*�

+������������������%&'2�����)))�����������������������%&'2�������������������������� �������� ������������������� �����������������))*����������������������������%&'2��-����������� ���������������-������������������������������-������������ ��0����� �� ���������� ���������������������������%&'2���������-������-�����������0����������� ���������� ���� � ������� ��� E<D�<$<�

.���������������#��0�������������������������� ��$"����������������������������������%&'2������������������������������8����� �����������������������������������������-��������������������-��,��������'�����������������������������������������-�������������������������� ���0��������������-�������������������������������,����������� ����������(����������������������� ���������������������������-�����������������������,�������������� ���2������������������������-��+�,���+��������������������������������,����������� �����������������������������������(����������E�!5�)�$������))$H�E�<5�DD)�����))DH���E�!$�D55������))*�

/�������0���������#�%�����������������))$������ ��#!!!������%&'2������������� �������������E<$��5#*������������������� ��2�����������%&'2���@������������ ��������������������������������������##���-�������+�,����������������������������������� ������������������������-����'����������������������������������� ���������������������-������������������ �����������������������>������������ � ������������������������� ��������������������������� ������ �����������>����������%&'2�������������������������������������-������������������(��������������%&'2������� ����������������� �

� ���$�������16�7�728����

5��� ����+�����

�������$����+���

�)������� ������187��429

��

Page 17: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� ��

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

���������������������� �����������>������������������������������������������� ���������%&'2����������

������������#�.�������������������������������������������������������#!!!�����%&'2�������������� ���������(��������� �>���������������������������������������������#!!!��������'�������-����������������������������������(������+����������������������%&'2���+�,�����������������������������������

C���%&'2���� ������������������� ����������������������������������;������������������������-����������������������������������������'�������������� �������������������-�������%&'2��������������� ���������� ���������� ������������������������� ���������������9���������������������������+�,������������ �����������@���������������������E5*D�!")��������%&'2��������������� ������������������������������������%&'2��������������������������������������� ����#F�<�

��� ������ ��� �������

��������������� �� ������������������� ���������������������������������������������� ������������������������������������������������ ����������������������������������������������������� � ���� �����!��"��������������������������#$%&��'(����� ���������������������������������� �������� ���� �)��*��+���'&&'� ����������*������� ����� ����!,���������������������������������������� �������� ���*����-���������'&&+����������������.������������� ���*������������� ������!

������������������������������������

��������������������������� ���������

������'����������������-� ��������������������������%&'2��������������������������������)*5����#!!!�������'��������� ����������������������������'������(�������7��� �����3�'(4�������'������������������������������������������������������-����������7��� �����,�������������������� ����������������������������������������������������0���������������������%&'2����������������������������������))D������ �#!!���%&'2������������������ ��������'��������� �����������������������E*$�D��������

�������� � ������������������������� ���� %&'2�� ���� �������� �E5�)<#��5)�������������������������-����������� ������))D��#!!!���#!!���9����������� ����� �� �������� E"#<��#$���� ��� ���� ����� �� �������� ������� ���������������������������� �����������+�,�

���������������������������������������������������������������������������������������������������������%&'2���� ������������� ������������� �������������������������� ����������������'���������������������������� ����������%&'2��������-�������������������� �E#*<�*#!���������� ����������%&'2�����������������������������

�������� ��

�����������-;�������������������������������������������'�������������

%&'(�)�� ����

�!�������&���� :�����16�472��64

��

Page 18: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

�# ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

������������-�� ��������������� ���%&'2������������������������������������ �����������������-����-�� ������������������>���������%&'2������������������������������������������-������������������ �����������������������-�����-������������ �������������������-����������%&'2��

-�)���� ���������#���#!!!�������������� ���������'(��������'����������-����������������������������������������-�������������������������������%&'2���������+�����������������%&'2��������������������������������������������� ������������1������������� �� ���������������������������-��������������������������-����������������������'����������������������E�#�#���������������E�5�#�������������������������������������������������%&'2��������� ���������������������;������������������������ ���������������������������������������%&'2������������������������������� ����%&'2��������-������ ������-�����;������������������������������%&'2������������� ��E#�)D*�5<<�

��#!!�������%&'2��������������������������@������������������ ���������� ��������������������� �����������������>���������%&'2���+����������������������� �������������-��������'������������������������������������� ����������������>���������%&'2������������-�����������

+�������������������������� ������������������������������������#�#)����������������0��������������������� ����������������������������0����������������%&'2�����-����������� ����������������#�#)���������������������%&'2������������������������������������ �������� ����E)�D�!5������������

1&���������)��� �������������#�0��������� ������� ����������������������������������� �-�������������������������������������������������� ����������������������������� ������ �-�������������%&'2��-��������0����������������� ��������������5��������������������������

0��������������������������'������������������������ ������%&'2��������1��������������� ������ ���))D��7�������������������;����������������� ��������� ���������������������������������������������1�������������� �������������������������%&'2������������1���������2�������������������������� ���������������������������������������0���%&'2��������� ��E<$�D$<�������������� �

��� ������ ��� �������

(�����������������%&'2������������� �������������%&'2������������������������������������������������������� ���� ������������#!!!��#!!���9������������������%&'2���������E"#<��#$�������������������������������� ����������#!!!������ ��#!!#��0���%&'2�������������������������������������������������������������������-� ��/��������#!!5�����������@������������������-�����������������%&'2��

3%#�/����/�� ������� ������

&�����������������������������-���-��,���5�������������������������������������� ��� ���� ��-� �� � �� /������������ ������� ������� �����������-��������� ������ ���� �������������������� ������������2������� ��������������� ���-����-����������������������������������������������������������������������-����������������������������������������

%&'(����1�27��2���

+�����)������� ���

��

Page 19: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� �5

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

2����������������+�,���-��@������������������������-�������������������� ������������������������������������������ ����������������������������������������C������������������������������������������������������� ���-����-������� ������������0������������������������������������������������������������ ������������� ������+������������������������������������������388��4��������������������;������������������������������������������������

.��� ��������������������������������88�������������������� ����88��������������������� ������������ ���������������������1�����2���� ��"!�

0����������������������������������������������,�������������������������-�����������������������������������#!!<����������������+�,��%������ �� ����������-������+�,����������������������������������������������7�-����-���������-� ������ �����������/������#!!<�-������������������

(�� ��������������#!!5������������������������������������������������������-�������������������#!!<����������������������������������������������������������;������������� ����������-��������-��������������������������������������-���������������� ������

%����1���������������� �����#!!5��������������������+�,��������������������������� �������-����-�������������� ��������������������������#!!<���������������������������#!!5��������� ������������������������������������������������������������������� ������������������%&'2���������������������������������������������������������+�,����-�� ������������������������������������ �����%&'2�� �����������

�������� ������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������8���������������������������������-�������������������,����/��������������

���������������� �+�,��-�������-�������������������������������������������������������������������������+�,� �� ����������� � ��������������������������������� �������-����������� �������?

■ 8��� ����������������������������������������������-������������������������������������������������������������������������������-��������������������� ����������������������������������-��@����������������������������������������������

■ 8�������������������+�,���+������������������������������������������������ ������������-����������� ���������������������

■ �����������������������-� ���������������������-������ �����������+�,������ ���������������������������������

■ 88���������������������������� ���������� ��� �������������-��������������� ����������������������� ����� � ������������� ����������������������������������������������������� ���������������������������������

+�����������������'������(����������',+����7�����(������9�����������3������'�����4����������� ����1�����������������������������������88�������0���� ������������������ �����������,������9�������

�������� �����������'���������������������������������������������������������������� ������%&'2�����

�"��'���� ������(������

����(5

Page 20: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

�< ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

����#!!5����������9��������������������������������>����-����-��� ���������������-��������'����������������������������������� ����������������������������>���������%&'2��

%������������������������������ ��������������������������������� ����������%&'2����������;���� �����%&'2����������������������������%&'2������������� ��E�*#�"$D��9���������������������� �����+�,���������������������������������������������������� �������'�����������������������#!!5�

"#�������� �����!���0���%������&���������'������2��������� �������������������������1������������������������ �)��%)��%��� ������������������������������������������;��������������������������������������� �������������������������$�����%����2�����������������������������������������-������������(��������������������������������@�����������&��������%������3.���������������������������������%��������������������������� ���� ���������������������������������� ��D��������-� �� ������������������������������

0���������������1������������������������������������������1���������!!������������9�������� ������������������������ ������������������������������?

■ ������������������������������ ���������������������������-����������������� ����������-������������%&'2��

■ &����������������������������������������� ������������������������� ���������

■ ��@�������������������������������������������������� ����-��������������

.��� ������������� �����������������������������������1������������������0������������������������1�2����(������2����7����������������������������� ��>�����������9���������������������������������1���������������������������������������� ����������� �������

��������������������������������������������+�,����������� ����������@�����������������������E�#�#�������������������������� ���������������������������������%&'2������������������������������ ����*������% ��������������������������������������3�������4�����%&'2����������������������������������������� ���

��-�������������������������������1���������������������������-������������������ ��� ������� ����������������������������������������� ���������������������������������0��������������������������� �������������������������������������������������

4���+� ���4���(�����(������4������$��

0��������������������������������������������-������2���(�����2���7���������������32(27�����������4�������������������������� ������-��������������������2(27����-�������������������������

����������� �2����(�������2����7�������������� ���������C����7������ ���������������������������������������-���������������������������������������� ��-����-���� ���� ���� 2(277�������2�������������������� ������������������������������2(27������������������������9���� ����.�(������������1��������"���������������%&'2����-����-�����������������2���(�������2����7������������������

$'��#%(���� ���;�

���� ��#������������1��4�7��9�����#%&'(

Page 21: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� �"

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

���������������

16�2����86������ ��#%&'(

9���������2(27�����������������@���������������(���� ����������������%�����&����������� ����3%&�4�.���������+�����������9���� ����.�(���������������������>����� ������������2(27�7�������2�����������0���2(27����������������� ������9���� ������������������������������%&����������������������������������������?

■ =������ ���-����-������ �-������■ ������� ������������� � �����

-��������������������� ����������������

■ ,������ ���%&'2���������������������������������� �������%&'2�� ����

����������������������������1�2����(������2����7������1����������������������� ������������ ��������+����������������E5�*)��*!#���@�������-�������������������� ���������%&'2�������������E$*�<)D� �� ����� ����������������3�������4���������@���������������� ������ �E5�)$!�#))�����������%&'2��

0���������� ���������������-��� �����;������ �����������������2(27��������

������������������������������������������������������

���������������������� ,����<��#!!5

+���������������%&'2��������������2���(�����2���7��������6�����(������32(27����6�����(������4����������������������������������.�������6����(��������9�����������������-�����

������������-�������������������������������))*������ ��#!!���������������������������1�������������������������������������������������� �����

���������� ������������������;����-;������������������������������������������ ���������������%&'2������������������������%&'2�����-����������������������������������������������

+��������������������2(27����6����(������� ��������������� ���� �E#�D")�#$�����������-���������� ����E<<"�$$5�������������������� ���������%&'2���0������������������ ���������������������������������������������������%&'2������������������-������������ ��������

����������������������������������������������������������������������������%&'2����������������������@���������������������������������������������������������������������������� ����������E$��#")������ ������� �����������@������������������������������������������������������%&'2��E5�#$$��*5��2����������-������������������������������������������������������

���� ������ �

%�����))*� ����� ��#!!���2(27���6�����(�����������E"55�������� ��������%&'2����������������� ��������� ��������������������������������������������������� ������������ �������������-�����������,��������������������������������������9���������������������������������������� �������������������������������������������������������� ��� %&'2�� ������ ��������

7������������� ��������������-�������� �������������>��-�����

Page 22: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

�$ ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

/�������������)�����)���#�9���������������-�������������������������������������������-������������,�������-����������� ������������������������������%&'2���'����������� �����������))*������ ��#!!����������2(27���6�����(����������������������������������������")#����������� ���������� �������������������������������������������������������� ������"�$!!����������������������������������������%&'2���������������������������,������������������2������������������������������������������� �E��)�#�$*!�

0���-�1�-������������������-������������������ ��� �,����������������2������� ��

.��������4������������������������������������������������ ���������������������������������������������

.��������4����5���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������2�������������������������������������������������������������������

0���,���������� ����������������-������(����������,���������,�������7������������ �������������.������������'������ ��'���7��������

9���������������������������� ������������������������������������������������������������2(27���6�����(�������������������� �������������������������������������������� ����������������������������%&'2��

4�$������������)��������������.��� ����������/����������))*������ �.����-���5���#!!����������������������������������������������������������������� ����2(27����6�����(������

���������������� �������

��������������������������������������������������������������������������������������##���������������������������� ����������� ������ED!"�$$!�������%&'2��

����� ����-������������������:5)������� ������ �E5<��D<�:������� ����������-���� ������������������������������������-�����2(27����6����(���������������������������������������0���������� ���������2(27���6�����(����������������������������������������������������-������ ���� �������������

(���@���������������������������� �������������� �����������������������������������������������������������������������������������������������-������������������������ �����������������������������������������������������������������������%&'2��

�!��� �� ���"#$�����

2(27����6�����(������������������������ ������%&'2����������1������������������������������0�������������������������������������������-��������������������1��������������0�����1�������������� ���������%&'2��������������������������������1���������������������������������-���������������������������������������������������%&'2�����������������������-�����

%������������������))*�#!!���2(27���6�����(����������� ������%&'2�E5#������������������������1������+� � �� � � � ����� � � �� � �������E<<"�$$5�����������1���������������������-����0���������� ��������������� ��������%&'2������������������������������ ��� �� �������������E#*D�)DD�

4��������������2(27����6�����(����������������������� ������%&'2�����������������������������������������������������������������������������������������+����������������������

���������������

� ���� �(�!�������&���� �$���(��)������:����19������

� /����$�'$������ �

$�����#%&'(1��4�2��8�

Page 23: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� �D

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

����������������������������������))*������ ��#!!��������������������������������� ������������������-���������� � ������������0����������������������������������������������������������������

2�������������� ������������������������ ����������������������������������������������������-��������������������������������������������-������ ���������%&'2����� ��������������+�����������������������2(27����6�����(��������������������� ���������������������%&'2��������������������))*����)))��-�����������������������#!!!���#!!��0������������������������ ��������%&'2������E�$"�!�D���E�##�)$!�������������������������������@�������

9����������������+�,������������ �����������������������������������%&'2�����������������E#*D�)DD�������������������������0���2(27������������������������� ������������

2��� "���#�!��7��� �$���

&���������� ��>��������������� ���������������� ��������1�������������0��������������������������������������������� ���������������-����������� ��������������������������������������������-��������-������������������ ����������������������������������������

0������ ������������������������ ��>����������������������������������������������7�����1����������?�������������������9�������C�������6��������������������� ������(���������������������&���������'�������������������������7�������� ����,�����2�����������������

.��� ������������ �������������������������������� ��>�����������������������0�����������������������������������,���������+�������������(���

�������������������������8�����(������2���������������%���� �7�������2��������������������������2������������������������0��������� ���������������������������������������6�������������������� ������(��������'����������

�����������������������������������������;����������� ���������

���������������������������������� ����������!��������������������������������������

������������� ����������/����D��#!!5

0���8�����(�������2������������������������� ��>��������������������-��,���������+������������(������ 3,���������+����4����������@���������������������+�����6�-������

&�����������������������������������������������������������������������������������-�����������6������8����� ������(��������������������������.����-���5���#!!������-������������������1��������<#�!!!�����������������

+������������������������������))*����� ��#!!!������������ ���������������������������������������,���������+��������� ��������������%&'2�����������������������%&'2����-��������������������������������������������

9������������������������1��������������������������-���������������������� ����������))*������ ��#!!!�

�������#%&'(

1289�499��(�����$����)�� ����

Page 24: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

�* ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������#%&'(�����

1���69�488��������������$ ����

9����������������������������������-�������������������)))������ ��#!!��

C��������������������������������������� ���������������� ����������%&'2��� ��� ��������� �����������������������������-��������������'�������������������������1��������������� ��������������� ���������������� ���������������������������������������))*������ ��#!!!��(���@����������������������������1����������������������������������������������������������-����������������������������))D���#!!��

�������������������������@�������E"�!$$�555����������-������� ��������������������1���������� ��������%&'2��� ������������������������������E)D��$""������������������������3�������4������������� �����������������������������������������-���������%&'2������������������������+��� ����� ������������ ������� ����E$�!5D�)**����������������%&'2��

�!��� �� ���"#$�����

%������������������))*������ ��#!!!�,���������+�������������������������������������� ������%&'2��E5"�$�����������������������1������������������������������ ����������������������������1������������������� ��������������� ���������� �������������������#

(��������������������������������������������������-�������������������������-�������1�������������%&'2����������������-����-���#�0��������� ���������������������������������������������������������������������������

'��� ��1�����������������������������1����������������������� ���������������������))D���#!!������������� ������� ������������?

■ ,���������+������� �����������������������������������-��������������������

■ 0������������� ������������������������������������� ��������������������� �������������������������

7�������������,���������+��������� �����%&'2��E�#�D55��D"��������������������������))D������ ��#!!���-�������������������ED�$*"��#<������������������ ���������9������������������������������������� ����������������������E"�!<*�!"���������������������������������� ���

�������"�������� �#������������������������������������������������

�����������������������������#���#!!5

0���6��������������������� ������(���������36� (4���������������� ��>�������������������������������������������������������������������������������������������������-������C�7��������7��������0���6� (������������6��������������������� ������(�������'������2�������������������������@�������������-����=�� ����

&������������������������������������������������������������������������������-���������-����������6� (��������.����-���5���#!!�����-������� ������� �����1��������"$�$D"�����������������

9�����������������-�����������������-����������������������������

���������������� �������

����������� �

�)�� ����#%&'(1���78��������$���$�������

Page 25: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� �)

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�)))������ ��#!!�����������������������������1����������������������������������������������� �����

9������������������������������������������6� (����� ��������������%&'2�����������������������%&'2����-������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������� �E"<$�!$"������������-���������� ����������%&'2����������

���� ������ �

%�����)))������ ��#!!�������6�������������������� ������(��������'�������������E��<�-���������������%&'2������������������������ �������������������������������������������������� �����������������������-������������,��������������������������� ��������

9���������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������ ����%&'2����������

+������ ������������������� ?

/�������������)�����)�����+��������������������$���������������������� ������������������������������������������ ��������� ������ � E��"�$������ ������������������D)5������������������������� �������������E5<"�"D<�������������%&'2���������������������������,����������������2������������������������������������������������������������

����������������������� ���������������2(27����6�����(������������������������������������� ������������������������������������-�������������������,�����������������������������

9��������������������6� (��������� �����%&'2��E5)#�!D!����������-��������������������-������� �����������������,�����������������������������������%&'2���������������������

9���������������������������� ���������������������������������������������������������������6� (�����������������������������������������������������������������������������������������������%&'2��

-�����������$�������+��������������������������������6� (����� �����%&'2�� ��������������� ���������������������������+������E��<�-��������������������� ������������)))����� ��#!!���������������<D������������������������������� ����������� �����E�"5�))"��������%&'2��

7����������������������������������������������������-����������������������������������������������������������������>���������������6����������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� �����6� (�����������������-��������������������������������������������������������������-����������������%&'2��

28�������&/����+ ����������%������$���

(������������������������3',+�4����������������������� �����?�������������������1���������������������������������1����������������������� ��D���������������������������������-������������� ���������������������������������������������������������

������������������������������������������ �������%&'2����1������������',+�������������������������������)��� ������������C��������������

� /����$�'$������ �

���������1642��9��#%&'(�)�� ���

� ����������������

Page 26: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

#! ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

���-�������������������������� ����� ���������������������������� �������������������

�����-��������������������� �����������������������������������-������������� ��������� ������������%����1���������������-������������

�������������������������-���������������-�������������������������� ��������-�������������-�������-�������������������

9���������������������������������1������������������������������������������ ������������ �������

Page 27: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� #�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������� ������������������ ����� �������������� ������������� ���������������� �� � ���� �� ���������� ������� �� *9������� ������ ��!��"��� !������� ������ ��� ���������������������� �������*���'�1 ������������������!����������� �� ������ ����� ���&�� ��"������������ ���������������������������������������������&����� �� ���� -������ 2��� "����3������ 4������� $� !���� �-234$�������-������2��� "���5��� ���6�������������� !�����-2�6��')����� �������������� �������!��"5��� ��������������"����� ���'

������������������� �����������������������������������������

�� ��>�����������-������������� �������������������>��������������������������������������������������������������������������������������������������-���������������������������-����������-�������������������������������������������� �����������������-����������������� ��������-����

,���������������������-�������������������������������������������������������������������������������������������0����������������������-������������������������������������������������� ��������-��� �����������������-����������������������������������������-������0��������������������������������������������������������-������������2�����������������������1����������������������������������������������-��������������������

+���� ������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������� ���� ����� �����������-�����������������������-��������������������������������������������������������-����������������� ������������������������ ����������������������-������� ��������������

��������������������������������� �������������������������������������������� ������������� ������������������������1������

+���������������� ��������������-������� �����������%������&��������'������2���������� ����3%&'2�4�������� ���������������������������������������������������-�����+���+����1��������������������������������������������������������������������������������������������� �������%&'2��-����������� � ����������������������������� ������

+�����������������������������>��������������������������������������+�,����� ������� ������������������������������������������������������������������������0����������� ������������������������� �����������1�������������������������������������������������

������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-���������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

���"������"������&����

$���������(��)���$����!�$��������� ����!�'��� ��

Page 28: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

## ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

�������������� �����������������������������'�����'��������������������������-���� ���������� �������������������������������������������������������������������+�,�����������������������������������������������������������

"����� ���������������� ���������"���������������������������������������������������� ����!��

�����������������������/����5!��#!!5

'�����'������ ������ ���� 3'����4������������������������%&'2����-�����-��������� ������������������������� �����������G��������'�����������������������������55�!!!������������������������������������������������� ��� �� ��������E�$<�������������������������������������

0�������������������������������������������'�����������������������������������������������������������'�������������������-����������������-����������3'����4�����))$�-���������������� �%&'2�������������������������

9�����������'��������������������������������������������������������������������������������-���������������������������������������������������������������������� ������ �������������������������������������-�����-����

�������� �������������������������?3�4� �������������������������������������H�3#4�����������������������������'������� ���������������������������������������H

��354�����������������������������������������������1����������������-������������������������������������� ���������

.��� ������������������������������ ����������������������������-��������'������� ���������-���� �����������������-��������� ������������ ������?

■ &��������� ���������■ ���������������■ �����������������������������

����� ���������■ 7���������������■ 7� �� ��������������■ 7����������������■ ����������������������������

��������������������������9���������������'�������������-����������������������������������������������������������������������������9��������������������������������������?

■ &������������������������������������

■ ��@���������������������������������������

■ �������������������������� ����������������������������������������������

■ 7� ���������� ������������������������������������������������1��� ���������

■ ����������� ���������,�����������������-��+�,������������

9���������������������������������������������������������������������������������� �������������������� �����'����� �����?

■ ���������������������������������������� ��

■ ������������������������������������������������������������� ������-��������������������������������������

���$������������

:�������� ���$���������������!�����

Page 29: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� #5

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

�������5�/�

�� �������������"������(���������� ����!.��/�����

■ &���������������������������������������������������������������������������

■ &���-����������������������� ���� ����� ������ � �����������������������������������;�����

'��������������������� �����������������-�����������������-��������-��������� �����������������������0������������������������ �'����������������������� �����������������������������������-������������������������������ ��� ����� ��������-�����������������-����-�����������������

!�$�� ������������� ������%������ ���������������������&�����"������������������������� �7�����-����D��#!!5

+�.����-����D��#!!#����������2����� ��������������&�����������������������3�� ���!D�5<D4�������������������� �� ���������%���������������7��������,�� ������������#!!#3%�7,�4�����6���������%���)�������� ������$#������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� ���������� ���%�7,����������������������>������ �������������������������������������������������������������������7�������8�������������#!!!�3��78�4��0��������������������� ������� ���������78�������A�����B� �� �� �������� �����1������������������ ������

2��-���� �����78���������������@�����������(� �������������������������

��%�7,��������� ����������������������� ������� �������� ������������������(�������������������������%�7,�������?

■ �������� ���������������������■ ����������������������������

�������■ �����+���������,�� ������

2� ���3+,24�������� ���@����������

■ 7����������������������������������������� ������������

■ ���������� ������� ���� ��������@���������

■ ����� ����� ��������������������������������

■ (������������������������������������ ��������

■ ���������������;������������������������� ���������������� ���������

�����������%�7,���������������������>�������������������������������������������3(�+4������� ����� �����������������������������������������-��������G����� �� ���������������������������������������-�������������� �������� ����������������������������������������������������� ����������������������������������@������������������������������������������������� ������������������������������

%�������&�����'

��������������������%�����������������7��������,�� ��������������������������������������������+�,������������������������ �����������������9�����������+�,��� ������������������������������������������������������+���������,�� ������2� �����%�7,��������� ������������0�������������������������+,2,��������,�!5��)�������� ����$�#!!5��������������������������

�������(�����

���� ���(��!�<�!�����������������������

Page 30: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

#< ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

� !(������

����� ����� �+����$��������� ����!�(�����%)�������

������������ ����������������-�������+,2�9�����������������������������������+�,�������������� ��������������������������������

9���-����������������� ������������� ��������� ���������������������������������������������������������� ����'������������������������������������������������������������������������������������������ ��� ���������������������������������������������

�����������������������������(�+���������������������������-�����������������������-�������7�����������������������������������������-��������������������� ������� �� ����������������������������������� ����

&�(�)��� ��*��+��� ,���$���-� ��

-�������0��������������)�����������������#+�,�������������������� ��3�04�������������������������������������%�7,������������-������������������������������� ���������������������������������� ��������������'������������� ��� �����������������������������������������������������������������������������0�������������������������������������������������

���������������0���������������������.��������������������������������������-�������������������������������+�,���������0����������������������������������������������������������������������� ������ ������%�7,����������������������0����������������������� ��������������������������� ������������+�,�������������������.���������� ��������%����1���������������������������������������������������������� ����������� ������������������������������������������0���������������� ��������������������������������������������� �����������������-��������

0���(�+�������������������0������������ ��������+�,�-�?

■ ������ ������������ ���������������������������������0������������ ����

■ %�������� �� ��������� � ������� ��0�������������������

■ ,�� � ����������������������� ����

■ ,������ ���� ���������0�������������� � �������������������������� ������������������������� �����0������������@���������

■ 8������ �����������������������������������������������������������������������

���������������������������������(�+������������������0�������������� ����������������������������������@������������-����������� ������������������������

9����������������0�������������������������������������������������������������-������������(�+��������������������������0��1������������������ ����'������������(�+����������������� ������������������������������������>��0������������������ �����������

$�������� �����������)���$���#��������������������������������������������� ������-�����������-��+�,��0����������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������� ��

�������������)������6��������$��������#+�,����������������� ��������������������������� �������������� �����������������������������������������������������-���������'�������������������-������������+�,����������������������������������������������� �������0������������� ����

����������:�� ����!

:�����������

Page 31: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� #"

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

/�����������������������������#�+�,���������������������������������������>��������������������������������������������������� ���������0�����������0�������� ��������-��+�,�������������������������������������������� ��������������������������������������������� �����0������������������'������������� ���������������������+�,����������������������������������������������������������������������������������������I����������������

������$��������������������+�,�������������������>���������������������������������� ���������� �������������������� �������������9����������������������������������������� ��������� �������������������������������������������������������-���������������� ������������������%��������?

■ ���������������������������������-���������

■ 0����0��������������-�����������������������������������������������������������������������������������������������-�����������-���������������������������������� ���������

■ 0���+������������������-��������������������������������� ������������ �������

��������& �������'�

%������������������������������������������������ ���������� ���������������������������������;���������������������������������%�7,���9�������������������+�,������ ���������������� �� ������������ �������������)5���������������<"���;�����������0��������������������������������������������������������-���������-������� ������� ��������������������������������������������������������������������������������������

+�,��� ������������������������������������ �������������������������������������������I������������������0������������������-������(�+�7����� ������������������������������������+�,�����;�������������������������+�,��� ���������� ������� ������������������ ��

0�����������;�������������������������������������������������������������������������+�,���������� ������������0��������?

■ �������������� �������������� �������

■ ������������������

■ ��������� �������� ����������������

9�������������������������������������-������ ������������������������������������-���������������������������������������� ����������������������������������������������������-��+�,�

.��� �%J�#!!5��+�,������� ��������� ��������������������������������� � ��������� ������ ��������������������������9����������������(�+���������������������������������������������� ��������� �����������������������������������������������%�7,����@���������

��������������������������������������������������������������������������@������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������� ����������������������������������������'�����������-����������������������������-��������������������-�����������������������������������������������+�,������������������� ��������������������� �>����������� ������

(5��������������

�� �)��!�(������$�������������/�%)������

� ����������������

Page 32: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

#$ ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���$���-� ���� �&�(*�.�� � �� ���� ���& ���

�����$%!�����������$��������#�9������ ���������� ���������-�������� ��������������������������������������������� �������������������� ����

������������������������������������������������������+�,�������������������������������������?�3�4����0�����������������3#4����0������������� ���� ������354����0������������� ��������������0�������������������������������������@�����-������C�7��+��������,�� ����� ��2� ���

0��������������(�+����������������������� � ������������������ �����������������������������������������������������������������������0������������ ���������0�����������������������?

■ �0����������������������� ����

■ (������������ �� ������������������������ ����

■ ����������������������� � ����

■ 7���������������������@���������� ����

0��������������������������������� ��������� ����������-�������������(�+������������������������� ��������������������������?

■ ������������������������������� �������������������������������������������� ��������������������������

■ (����������������������������������������������������;����������������������

■ 7�����������������������������'�������������������������������������������������������������������������-���������������������������������������-�����������0����������?

■ 8������� �����■ �������������������������������■ (������������ �� ������������ ������$���������#���������������������������+�,����������������������������������������������������� ���������-���������������������������� ���� ���������@�����-��+�,����0�����������������0��� �������������������+�,�������������������������������������������-�����������7�����-���#!!5�

������������ �������������������������������������������������������������� �����������������������-����������������������������������������� ��9��������������������+�,����0���������������������������������������������������������������������>������� ����@�����������������������������������������-��������

/���������������������� ����������������+�,�������� ����������������@���������������������������������������������� ���������������������������'��������������������������-������������������������������ ������0������������������������������-����������+,2�

���$�������������������)��

�:��� ����!�(��� !$������ ������(5��!�������)�����

���5�/������(������

:�������:�� ����!������

���������������� �������

Page 33: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� #D

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

��������������������)��� ���������� ������� ���� �!��7��� �� ������+ �*���-�����+�����!��+-+������� �"����� ��7���������!������� ����������������������� ����� �!� ������� ��'���� ����������������� ��#����� ��$��� ���%��!������� �������� ���������� ��� ���������� ������&���� ��&� ���� ������������������!�� �������������� � ��! ������������*"��!��"��� !���� ������'

�������$������������%���&1��������+�����!)#D���������� ���� �*�� �)$��� ����C�7��(����

7�������(���������3+�,��������������4� ���� ���� ���� �������-������ ������� � ��������������������������������� � ������ ��� �������� ���� ��������������������������-�������������������������������������������������������7���������+�,������������-�������������������� �����������1���������������������-��������3�� ���!!�#!#4��������������� ��������3"�(%8�)"!4�G����������-�������������?

■ ������ ���� �-������ ������������������ �� ������ �� ��>���������������������������� ������(��-���%������(����� �3(%(4�

■ 7������� �������������������(%(��■ ������� �+�,������������������ ��

�������-��������������� ��������(%(������������5""������� ��������� ������������������������������������#!!#�(��-���%������(����� �������������������������������������������������������-����%���������������������-�������������E#5D���������������#!!#�(%(�������������� ��1������������E#���������

+���������������������������������������������� ��������(����� �������������-�� �� ��������������������������������� �����������������������������������+��������������������������������� �-�������������������� ��������������������������� ���������� �

�������������������������������������������������� ����������+�, ��������������������� ��������������������������������������������������������(%(��� ��>������������@����-���� �������������������������-����������� ���������������������������������������������������������

+���������(%(��� ��>��������������������������������������� ��������������������������)����������2�����3�(%+4����� �������������������������(%+������������ ��������-��� �(%(�������-������������� �������������������� ��������������������(%(���������������1��������������� ��� ���������� �

9������������������������������)�����%������ ����� ������������ �� ���� (%(�� ���������������-�������������������������������� ������������������� ������������������������-���:������-�� ��������������-����� ��>������������������������������%����1����������(��������(���������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������.��� ���������������������������������� �-��������������������-�������������������������������-�������1�������������� ��� �����

(��-���%������(����� �������������� ��������� ������� ���� �� ��� ��� ���������-��������������������������������-��������������-��������������������������������������9����

������%����!���

$��������5�����������"����$#$����)�

Page 34: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

#* ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

����@����������������������������������������������������������+���������� ������ ������������� ������������������

.��� ������������� �����������������������������(%(����������9��������������������������� ����������������(%(�������� ������������9������������������)��(%+�������������������������������������������������������������������� ���

+��������������� �����������������������������������-�� ����C���9����������6�������(�������������������� � ���� #!!��(%(� ������ �� �� �����������������������������������������������������������������������������))D�#!!!� ������ �� ���������� -�� ������ ��>������.������������ ��������������������������� ������������������������� �� ���������� ����� ��� ���� #!!������� ��%���������-������-������C���9����������6�������(��������������������������� � ������������������� ��,����#!!5���������#!!��(%(������� �

�������������������#�������(%(�������������������������� ����������������������� ��-�����������������������(%(��0������� �������������������������������������-��������������������������������������������������������������������� ������������ ��������� ����������

%���������������������������������7�%��������2��������(%(����������@�������+�,�����������-���������������������������������������������������-�������������������0����������������-������������������� ������������������������������ ��������������-��� ��������������� ��������������%��������������������������������������������������������������������� ���������������������1��������������������

%������������������55��������������������-������������-��@����������� �������

Page 35: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� #)

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

������������������)��� ������������������������� *9������������� ������#����� ��$��� ���%��!����5���#$%���� !�������������������� ����&�� �'�)����� ����� ����������� ����������� �� ���!��"��� !������ ������ �'�1 ���������������� �� ! �!�������������"�������#$%5�� � ����������������������������������������+�����-������#�������������+-#����� �����:������ ������������!��"5�� �;����������������� �������$��� ��������/����������� �����<���$/��'

���������������� ����������������������� ����������������

����������������+�,����������������������������� ��������������������������������������������-������������������� ������������������?

■ 2�����������������������■ 2������������>��-�������-�������

������������ �■ ,������ ��������������� ������

��-������������ ��������9�����������-��������� ������������� ���� ������� ����������������������� ������������+���������������������-�������������� ����0������������������������-������������� ������������+�,�������������������-���������������� �����+��������-������������ ��������������������������� ��������������-�����������������������������������������������>���������� ���������� ��������� �������� ����������� ��>����������������������������������� �����������������

9������������������������������������ ������������������������������������������������ ������������� ��������9��������+�,���� �������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������-��������������������������������������������������9��-��������������������������������������������������������������

��������������������������-����������1������-������������������������������������������������������������

+������������������������������������������� ���������� ������������ �����?

■ � ���������������������■ ���������������������

8��������������������������■ +������������� �������������

��������9���������������������������������������������������������������������������������������� ������������ ���������0���������� ����������������-��������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������

�%����!���������� �����������������������+�������������������������� ��������� �������������������� ��������� ������������-�������-������������������������1��������-;���������������������������������������������� ������������������

���������������������������������������������������� ������������������� ������������� �-���� ������������+�,�������������������-��������������� ���������� �����������������

Page 36: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

5! ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

� ����!������"���

���"�������+������� ����

���'��������� ������������������������������������/����#5��#!!5

+�+���-������#!!#��+�,�������������������������7�������+�������������������37+�4��������������������������������+�,������@��������-���� �������9���� ����.�(���������� ������������������7+������������������������� �����������������������������������������

+�,���+���������7����������&��� ����������3+7&�4��1�������������� �����������-������������������������,�����������������+7&����������������������������������������������������������������������������������������������������

.��� �������������������������-;����������������������������������������������������������������������������������������%J�#!!5���������������������������������?

■ .����������� �������� � ���@�������������

■ .����������� �������� � �������� �

■ +7&���������� ���������������������������

9�������������������������������-������������������������-���������?3�4��������������� ��������� �������3#4� �������������������7+�����������������������������������+�,�

6�����������������#�+7&���������������������������������������� ����������������������������������� �������������������������9�������� �������������������������+�,���������� �����������������1���������������������������������������������������������������������������-���1��������-���������������������������+�,�

�������������#����5$������������������������������������������������������������������+�������#�����������������������������1���������������������� ��������1����������������������� �����9�� ����������������������� ������1������� ����?

■ +������������������1������ ���������@��������-���7������������������

■ 6�� ����������������������� ���+�,�

■ +�����1���������#� ���������@��������-������C�7���������7�������������������3�7�4����-�� �����

�����������������������������������������������������������������������������������������+�������������������������+7&���������������������

+�������������������+7&�������������������� ?

■ (�������������������������������������������� ����������������������������� ���������������� ������ �������������+�,�������������������� ������������������ ���������������

■ (���������������������������������������������������������������� �������������

■ 7���� ����������������������-��������������������������������� ����������������������������

+7&��� ���������������������������������� ���������������������������

8� ��� ����������-�������������������������7+�� ���������������������������-����������������������������������������������������������������+7&������������������������������������0�������������������������-���������� ��������� ���������������������������;������� ���

Page 37: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 5�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

��������!����������� �� ����� ����0�������������������������8����������������))5�3�� ���!5�)#4������������������8�������������������������������� ���������������������������-����������� ��-����������� ���������� ���� ������������ �������������0���������������������������������������������������������-�����������-����������������� ���������������������������� ������������������� �

0����������������������8����������������������?

■ 7����� ��������■ ���������������������■ ������������������������0������������������������������ �������-� �� ����������� ��������� ���������������������-������ ������ ���������������������������������� �������������

����������+�,��������������������������������%J�#!!#�#!!D������� ������������������������������������������������� �����8������������0��������������������� ��������+�,����������������������������������������� �������������������������� ������������

.��� ������������� ���������������������������������������������������� ����� ����������������������� �������8������������0�������������-����������-��������������������������� �������������� �������������������������������8����������?�+�,������������������������������������������������+��+�������������������������+�,����������������������� �����8�������������������-��(� �����

"&����%�����(���)**+"�������������������,$��������������������������������,����"��#!!5

������������������������������������������������������������@������������8����������������� �����������������������������������������������������+�,������-������� ���������������������������� ��������������������������������7������������������������-������������������������������������������������������������� ������� ��������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������-����������������

0����-;�������������������������������������������+�,���%J�#!!<����������������������?

■ �������� ���������������������������������������� ����� ������������������������ ������������ ���

■ ��� �����-� ����������������������������@�����-��+��������,�� �������2� ���(������������������$�3+,2�����4�

■ �������������-������������� �������������������@�����-�+,2������

0���������������-;�������������������������������������������� ������������;������ �������������9������������������������������������������������������������������������� ������������ �������������� ����������������������

�����)�����(5

(������� �(������������

Page 38: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

5# ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

�-;������������������0��� ������������������������������� ���������������������������������������������������������-�-�����

)����� ��������.�$ �����!����$���!�(�� �+,� ���

����� �-� ,

������#������������������������������������������-���� ��������������������������� �����-������� �� �������������� �-����������������������� � ���� ������������������������������������ ����

�����#������������������������������������������-���� ��������������������������� �����-���������� �� ������������������������ ��������������� ��������������-��������������

)����� ���+ �� ���������������������,

������#�+�,���������� ������������������� ������������������������������������� ���������������������������� ������������� ����������������� ����

�����#���������������� �����������������������������������.�������������'������7����������������� �����������1���������������

2������������������������� ��������������������������������+�,�������������������������� ��������������������������0���������� �������������������������������������������������������-����������

.��������������������#�,�� ���������� �������������������+�,����������������������� ��� �� ������ ����������� ��������� ���� ������������������������������������ ������������ ����������� �������������������� ����������� ���

���������#�0������ ����������� -� ��������������������������������

� !(������� �

5������������5������� ��� :�����+�)���

����� ��������������������0����������������������� ����������������������������������������������������-���������������� ���������������������� ����������-� ���

.��������$���#�,���������������������������������������#����+�,���.����������7����� ���'����8����������������������������������������������������+��������������������������������������������� ��������������������������-��������-���������������������������������������������������

7���)������������ ���������#�0�����������������������������������������������+�,���.�����������'����(������� ������������,�����7��������������-��������������������1�������� ������������������������� ���� ������+�,�����������-������������������������������������������������������-���������������������������-�������

6������#�7�������������������������������������� �����9������������������� ������������ ���� ��������� ��� �������������������������������������-�����������

���'�%�����(���)**)"���������������-���������������������������������#)��#!!5

���������������� ��5���������������������������8����������������������� �����������������������������������%J�#!!#��������������������������+�,������-��������������������������������������� �������������������������������������������#!!�������� ��������������������������

0����-;���������������������������������������������������������-��������

Page 39: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 55

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

(5(������� �

�������$������������������ ��

���������������������������%J�#!!#���������������������������������������������������������������������������

9����������������;������ �����������-��������� �5D�����������������������������������������7������������������������������������������������������������ �+�,���� �����������?

■ +���������,�����7�������+����� ����&�����������

■ &���������7������■ +���������(������� ���������

��������7�������■ 9���������(����������������

��������7������■ +���������(����������������/�����■ ������ �����7�������■ +�������������(�����%�������+������■ +���������'����8����������

&@���� &���������+���������■ +���������&1��������,�� ����

8��������

9����������������������+�,������������������������������������������������� ���������-�?

■ &���-����� ��������������������������-���� ���������� �����������������

■ ������ �-������������ ����������� �������������������-�+�,���� ����

■ ������� �������������������������■ ,������ ��������������������

� ��������������������■ &���� ������������������������■ &���� ����������������������������

�����������>�����������������+�,���� ���������-���������������������� ��������������������������������������������������������� �������������

& ������ ������&$��� ��������'�

9���������������������������+�,����� �����������@������%����1�������+�,���@��������@����������������������������������������� �������������������������� �������������������� �������+�,���@����������������+�,�������������������� �������������������������-��@���������������� �-���������-����

+�,��������@������������������������� ��������������������������������������������������������������.������������,�� �����������(����%�������+�������

!�������������.���/��"01�������������� !����������������� /���#"��#!!5

9������������������������������������������������������������������0,�9������I,���������������7���������30,�I,�74������ ���������������������������������������������38����������+��7���IC7�/�-�4��0��������������������������������@������������ ������������

+������������������ �-���������������������7����������(����������37���������4�������������������������������������C�7��������������� �+������3��+4������ �������� �������������� �����������������������������������

��+���-��@��������������������������� �7������������������������� ����?

■ +�,��������@�����������������������������������������-��0,�I,�7�������������-������������

����$���� �

"�������)������'!��"������(5

Page 40: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

5< ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������������� �������

7��������������������3�7�4����������������������

■ +�,��������@���������������@������������������������������������������������������ �����������

+�����������������������������������������������������+����������+�������������������-��-�����

�������������$������������������#�C����������������������+�,���������������������@������������������������������������-��0,�I,�7�������������������������������������������������+���������������������� �����������-������-��0,�I,�7�����������������-������� ����������������������������������� ����������������0,�I,�7���-�����������������7����������������������������������������-��������+�,��������+�,���������������������������-����������� �������������

8�����������8� ��� ����������������������+�����������������������-����������������������-������-��+�,�����������������������������������������-��������������������������������0,�I,�7������ ����������������������������� �����������������������������������-���������� �����

9���������������������������������������@���������@����������������������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ����-��0�����������������������������������������������-������������������-���������������������������������������������������������� �������������������-������������ ������������������������@�������������������

.���������+����������������� �7����������������������+�,�����������������������-�� ������������������������ ������������������������������������������-������������

!�$�� �������������!�$�$��&%�����������������,2������"������������� !�������������������� ����*��#!!5

���������@������������+�������������(����%�������+�������3+(%+4����������������������������������������������+�,��������� ������������������1���������������+��������������������?

■ ����>� ������������������������������+�,������������������

■ ,���� ������+(%+������ ���������������������������������������������

■ 8������ �������������������������������������� ������������ ���/������#!!5�

9���������������������,������D�#!!5��-�����������������������������D��������������������������������1����� �������0�����1����� ����������������������������������������������������������;�������������������������� ����������� ������������������������������

9����-��@����������������������������������� ��������������������� ���������������������� ������������������������������������������+(%+���������������������������

Page 41: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 5"

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������������

������������� ��������-��������� +�,�����������/���#!!5�������������������������������������������� � �����������

9������������������������������������ ����*��#!!5��������� �������������������D�����������������������,����#!!5�������+�������D�������������������������<�-�� �����������������������������������������)����<������������ ����-����������7������������������� ���������������������������-�����

�����������$����#�9�����������������-�����������������������������������������������-��+�,������������������������� ?

■ 0���������������������������������������������������������������������� ��������

■ (��������������������������������������������������������������

■ 0��������������������������������������������������� ����������-���������������������������������� ���������������������������������������������-����

9����������������+(%+�������������������������������������+�,�����������������������������������������������������������������������(�����������������������������������������������������

.��������(��������#�9�����������+(%+���������������������;��������������������������������������������������������� ��������.������������0������������������+�������������������� ��� �������������;���������������������������������� ������������ �������� �������;�������������������;���� ����������� �������������������������������������������;��������

9�������������������������� ���� ���������������9����������������������������������������������0����������������� �+(%+������������������ ?

■ ���������������������;������������� �����������

■ 8�@�������� ����������������������������������������;��������

■ .��������������������������������;��������������������������������� �����������

��������������������������+�,���/��#!!5����������������������������������������������������;������������������������������ ���������������������>�����������������������������������������0����������?

■ ,������;�������������������-�� ���������������

■ 0����������;��������������������������� �������� ����������������������������������

■ ������������������������ ���������������������;�����������������������������������������������

.����������� �������#�9������������� ����������� ��������������������������������������������-����������9������������������������� ���� �������������9�������������������+(%+?

■ 8�@�������������������������������������������������������������������������������������-���������������� ���������������

■ 8��������������������������������������������� ����������������������-����� ���������������0��������

�� :���� ���

5����"�=�������+� /������ ������������� ��������

(5�5��������������!

�����)��$�������)�������$�� �� � �������(�� ���

Page 42: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 5D

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������� �����

������ ���������������

1���#������ ��$��� ���%��!������#$%������������*��������� ���������������� ������������������������� "���������������������&����!��������������! ������5������������������������������������ !����'�1���������������� !������ �������� 8������"��������� ����������������������������������� "����������!����!�*��������"���*���������*������* ���=���*���� ������"'�)����� ��������!������� "������� ������ ����� � ! �!�*� �!���� � ��������� �������9 ���"� �� ���#��� ������!������ ��� ���� ��� ����� �8����!� �������������� ���!����������������'

���������������������������������� ���������������������������>������ ��������-������;���������������������������������� ������������� ������������ �������������������������� E<55�!"5�

+����������������<"������� ��������������5�������")������������ ���������������������������+��������� ������������������������������������������������

%������������������������������������������������������� ���������������������������� �����������������0�-�������� ��<#�������������������� ���������+�������������������������� ������������-� �� ����������������

����������������������-�1��-���������������� ��������� �������� ��� ���������������������������������������������� ���������� ���������������-��������������������������������������������������������������������������+����������� ���������������������������������������������������� � ��� ������ ������ ������ ���� �����������������������������������������������������������

+�������������������+����������������-����������������������������� ����(�����7�������8�����������.����-����������������0����������������� �������������������������������������

�������������-�����������(�����7������8���������7������3(7874��I�����������%������&���������8��������7������3%&874��%&87���������-�����-�� (� ����� �� �)*5�� ��� ����� ��������������������������� �������������������������������(787������������� ���������� ��������� ������� ����������������������������������/������ ��� �)*<�� ����� �������������������������%&87�������������� ����

9����(787�-�� ����������������������������������������������������������������������������� ��� ��������������������������������������%&87�+������������ �� ���������������������� ������ �� ������� � ��������������������������-�������������������� ������

9��������������������������-����������������� �(787������� ������� ������ ����� ��� ���� ��������� ����� �1��������� ��

9�� �������� �������� ������������������� ������(���������8���������� �� ��������7�������� 3(8�74����� �� ���� ����������������� ������������� ��� �+�,��� ������ ������ ����� 7������ 7�������� �������������������������

0������������������������������������������������+�,����������(787������������������������ �(787

Page 43: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

5* ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������ �������

���������-����������������-����� �-������7������7��������-��������(8�7�������������������������������������������������������������� �����������������

+���������������������������������������������������������������1������������-������������+��������������������������������������������������������� ������ �������� ��� �����������������������

%���������������������������������������������������������"5<���� ������������ � ������� �������� ������������ ����� � ��������� ��������� -�����������������������������-��������� ���<#F<<���������������

������� ������������������������(� ��������������������������� ������������1��������-��������������������-��� � ������� ����� ������ ��� ���������� ���� ������ ������ ����� ���.������������/�������3.+/4�������������������������������������������� ������

��������������������������������������� ���-�������.+/������������������������ � ������9��������������������������������C�7������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������� ��������������-���������������������-��� ��� ����������������������������� � ����-����������������������������������

����������������������-���������������� ������ ���� ���������������� �����+�,�������������������������������������� �����������������������������������������������-��+�,�����������0�������������������������������������������� ����������������������

+������������ ��� ������������������������������������ �����������������

������������������������ ���������������������������� ������������� �������

9��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������� ���������������� ���� �� �������� �+�,���� �����

���������������� ��������!���+���+������������ ������������ ����������� ����� ���� �������� ���������������������������������� ������%������&���������'������2��������� ����3%&'2�4���������������������������������������� ����������������-��������-��������������������������%&'2����-����-����

+�������������������������������������������������������� ��������������������������������������� ��������������������������������������������������� � ��������-�������������������������

��������������������������������������+��������������������������������������� ��������������������������������������������������������+����-���� ������������� ������ �����������������������������������������������������������������������������������������-�������������������������������������%������&���������'������2��������� ��������������-������� ����

9������������������������������������-����;���� �� ���������������������������������������� �������������� �������

Page 44: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� 5)

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������������������������

�������( !�� ��

���$��� ����� �5�����%����$�)� ����

��������������� ��������������������������� ������������������������������������������������������-��������������������#!!!�������������������-���� � �����������C�7��������������������,�����0�1�������%2���������7��������0�1�������������������,�������������������������������� ���0�1����������������������������������������������������������������������,�������-���� � �����

%������ �������������-���������� ���;������/������#"��#!!������������������������������������ �����"���������������������������������������������� ��������������������������������0������������������������������;��������������� ���E5��������������-��

0������������������� ���������������������/������#"��#!!�����������������1������7�������������������������� �>�����0���������������������� ����������� ���������� ����-����� ��������������������������������������������������������

7����������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������� �������������������� � ������������������������������������������������

��������������������������������������������-�����������-� ����%�-������#<�#!!5��0����������������������������������������������������-����������0���������������������������������1������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������

+��������D��#!!5������������ ��������������������������������������������

���� ���������-��������<)�������"��������������������?

■ ���������������������������■ �����������������������������

�����������������■ ������������� ����-����

�����������������■ <$����������������������������������� �������������-�������������������������������������������������� ����������E*�������������������������������������%&'2���������������E*<)�##5��'������������ ������������������������������� �����

0���������;��������������������������� ��� ������������ ����-���� ������������������-������ ���������������������������������������������

������ ������������ �����������;����������������������-������������ ������������������� ����������1������������0�������������������� �������������������������������� �>����������������������������� �

�����������������������������-������������������������������������

�� ����%�����������������������&�����������$�� ���/������#!!��������������;����������� ��������������%2��� ����C�7�����������������7����������� ���������+�����������.������������'�������'����7��������������C�7����������7��������� ��� ��������� �������������������������������������������������������� ���

0� ��������������������� �����-���������-���� ���������������������-�������� ��������������� ���������������

Page 45: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

<! ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������ �������

!�� �����&���.���

$ �������� &���� �$���#����

���������������� �����������������������������������������������%�����(����������

0������������������6������ ����������������6�������=�� ������������������������1�������������������������=�� �������������

0���;���������� ��������������������������������������������-���������-���� �����,������������C�7��.������������� �-�����+���������9�������(������������� ����H� ����%&'2������������-��+�,H���������������������������2���(�����2���7�����(���%���������H������ �����������(�����H�(���������������� �������������(�����H���C����'����������

+�7�����-�������#!!5����������� ��;���������1�����=�� �������������������� ���������������������������������=�� ���������������������������������� ����0������������� ���������������������������������������������������������$���������������������������

+���������������������������������� � ��������������������������������������������������������������������#

������������������������� ����������������-�� ���-������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������-���� ���0����-������������������ ������� ��������� ���������-���������

0�������������������������������������� �������������������� ������������������������������-���� ������� ������������0�����-���� ������������������������ �����������������������������������������&,�������

����������������������������������������������������-�������������������������������������������-��������

7����������������������������������������������������������������-���� �������������������������-��������+�,������������������������������������-���-������������������������������ �������%������&��������'������2���������� ����

�����������������������������������������������������������������7����������8� ����������������������������� ���#���5���������������

���������������������������������������������������������-������������������������������������

����������� ������ "�����������#���������������������������������������������������������������������������+������������ �������������������(�����7�������8��������7�����3(7874���������������������������������������������������%����1��������� ��1���������������� ��������������������������������������������� �������������� ���������� ������������������������������������������������������� �������-�������

���������������������@�����������+�,���� �������������������������� ��������������������>�������������������������� ��������������������������������������������� ����������-��+�,������������������������

2���������������������������������������������� ������������� �������������������������������� ����������������������-���������������������

Page 46: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� <�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������������������������

� �����"�����;�

��� ��������������(�!$����:�����#��1���789

��� ��� ����'���� %������������� ��������$�� �+�������������������;���������� ���������������C�7��7������7���������� ����������� ������������� ������ �������������������������0���� ������������������0���� ��������-�����������������������������������(787���������������������������������� ����#���)**�

9��-� ������������� �������6����-���)))����������� ��������������������������+�,����������������������������������9������������������������������������ ����������������������+�,�������������������������-��@������ ������������@�����ED!�"!D���(787�������������������������������������������

7������������������������������������������������������������������������-����������������� ���������-���������������������-�������������������������������������'���������������������������������C�7��.�����������������0�������������� ��������-��������������E<�!#!������ ������0���������.������������������������������

�������������������������������� ��������+�,���������������������������-�����������������������0�������.��������������������� �������� �����������������������������������������0������������������������-��� ���������������������������������������������������� �����-����������������������������� ������������������

��������;������������-�����������������������������������������������������-������������������@�������������-���������������� ���������������������0�����������������������������

��������������� ������������������������������������-��-�����

+�/������#<��#!!5�������� ������������ ����������������������C�7�� ������������7�����������������������*�������������������������������������������������� ����������������������������-������7�����������������������������������������+�,���������������E$$�<*D���������� �����-������������������������������������������

���������� ����'���������������� ��� ���$�� ������������������������������������+�,���������������������+�������������������� �������/����#!!!�������� �-����������������(�����7������8���������7�����������������������������������������������������%�-�������))$�

0���� ������������ �������������������������������������9��������6���J���H��������������������������������+�,�������� �����))*H�����������(787���������������� ������� �E<��#)#��������������������������������-������������������������

+��������� ���������������������������������������������������6���J���(��������������������-����������+�,������������������������������������� ��������� ������������������������������������������

����������������������������-�����������������������������������������������������-��������������� ���������������� ����������������������������������������������������������������-����������������������������������������� �������������������������������

���������������������

����(5������"#���������;�$�)� �������"���!�#����

Page 47: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

<# ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������ �������

.��� ������������������������� ���������������������������������������������7������7��������-�����������9������������+����������7������7�������������������377�4���������������;�������������� ����������������7�����7��������������-�������������������77���������������������������� E5!�"$<�

�������������������������� ����������������������������C�7��.���������������0������������������������ ������������������������3�������������������4�����������@������+�,������������������������� �E���)**���������������-���������������-������� ��������������������� ���E#)�5!<�

+�,����5��#!!5�������������� ��������C�7��.��������(�������6���J���(����������������C�7�� ����������������+�,�������7������7����������������������0�������������������� ����#*��#!!5�������1�������������������������������������������������-������'��������������������������������������+�,���77������������������1����E5!�!!!������������ ����

��$���������������"������������0������������������������������+������������� �������������������%&'2��������������������������������������������������������������������������������� ��������+���������������������@���������������� �������-�����+�,������������������������������������������������� ���������������-����������+�,��������� ������������������

����������������������������������������������� ����� ��������� ����� �������������������������������������0������������������������������������������������������������������������������������������

��������$�� ������������������%�����0���8�����������7������������� ���������������������������������������������������+���������������������������

������������ ��� ������������ �������������� �

�������������������������������������������������������������������������������������������������� ���!�����������������������������������������������������������������������������������������"��#�!���� ��������������������������������������������������������������������������������$

����� ���������� �� ����������������������������������������������������������������������%������������������ �

&���'�(������'� ����������������������� ���������������������) $%'* +

����� ��������������� �������������� �������������������������������������������������������������)+,'+-

��������� ��������������������������������������������������������� �

������������������� ��������� ��������� ������������ �������� �����������������

Page 48: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� <5

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������������������������

����������� ����������������-�������������� ������������� �����

0���8�����������7������������� ����������������������������������������������� ��������������#!����������������$!����������5!�� ���������������#��������� ��5"� ���������� �������-������+�������������������#<D�

&�����������$�� �0�������������������������-����� ��+��������������������������������������-����-����������%������&����������'������2���������� ���������������-������� ������0�������������-������������������-����������������������������������������������������������%&'2��������������������+���9�-�����3!!!#���#�� 9���4�

9����������������������� ����������������������������������������������-����-����-����������������������������%&'2���������������@��������������������@������������������������������������������������������-�����

����������&���������������������������������������������������������������+�������������������������������������������������+�,�����������������������

0���'������(����%������������������������������������������������ ��������������$)��������������������*������������������������#*D��.��� �������������������������������������������������������� ������������������������������ ������� E$#�"5$�

����������������������������������������������������������������������������������������������������-������������ ����������������������������������������������������������������%&'2����������������������������������������-����-�����9����������������������@�������������������������������������������� ������������� ��������-�������� ����������������������������������������+�������������� ���������� ������ ����� �����������������@����������-����-���������

����������� �������������������� ��� ��� �������������������������� ������ �������

������������������� ������.����#����/���������������������������������������������������������������-"* �.��������0 �����..�!���.�������������������������������������������������������%

�(1�����������..�!������������������������������������������"2��3���&�������/�!�����������������������������������������������*"

������������������������������������������������������������

������������������������������������������� ������.����#����/��� ����������������������������������������������������������4$ �.��������0 �(1�����������..�!���������������������������������������� 2

��3���&�����5������/�!��� ���������������������������������$"6���3�����!�������������(��#����� ������������������$2

����� ����������������������������������������������������������� ����������������������������������������������

Page 49: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

<< ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

������������������������ �������

���1������������������������������������������������������������������������������������������0������ ����������������� ���������������������������������������� �����������������������������-������������������������������������������������������������������������� ��������;������������������������������������������������0����������5#������������������������������� �����@���������� ������������ �������

��������1�����������+�������������������������������������������� ��������������������������������

���������������������������������������������������������0����1������������������������������������������-���������������������� ���<�F<#���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������

9��-������������������+������������������������������������������������������������������������������������������������-������������������������� ����� �����������������������������������������-����

Page 50: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� <"

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������� �����

������������� ������������������������ ��������������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����

������������������ �#��7��.���/�����������/������ �����������������������������������-8*

������������������ ��/�.�!�����9����'�9��������.�!��!��� ����������������������������������������������������48-,'�-*8 *

������������������ �!������������/���/��/�.�!�����9����'�9��������.�!��!��� ������������������������������������������-+8-2'�,-8,+'� -8 *

����������������� �!�������������!��9��������#���������������������73�!3�!����!��#�!����3�����9���!�������� ���������������������������������������������"$

������������������ 1��������.��������������!���#����3������� ������������������������ 48",

������������������ �����:��.����!���73�����.�������7���.���������/��3����������/������� �������������������������� ����!��#��:

������������������ �����/��.�������������������������/�3����������/������� �������������������������������������������������������"28*-

������������������ �����:��.�����!����:��/�.�!��������� �������������������������������������������������������������48 *

������������������ ��������������!����/�;���������!���� ��������������������������"28*%

������������������ ��������������!����/���!���������.���9�����������.�.���������������������������������������������������� ����!��#��:

������������������ �����:��.�������#��������������������������������3��9�/��/��.��3����������/������� ������������������������"$

������������������� ��/�.�!����#������/�������!���������/��3����������/����������������������������������������������� ����!��#��:

������������������0 ��/�.�!���/�������!�����7��3�73�!3��������/���������/�3����������/������� �������������������������������������������������� ����!��#��:

Page 51: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� <D

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������� "�����#������ $��%�&����'�������%����������(�)**+��������������+*�)**+

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/�-���� 0�� ���! 1��$$�� �!

+-2�� ��$�� � .�� �� .�� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� ���������� �� ������������ �� ����������� ��������� ������������� ������������� ����������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� ������� ��� ����� � !� !"��#��#�� ��!���"�������������������� �������

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$ �����% &�'�( �) ����!��))� ��!���"��

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

*� ���������� �� ����������� !� ����#!��"#�������������� ����� ����������������+

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�� ,��%%���� ��� !"��#���"�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

!� *��������%%���� !�)�"�!��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

,� ���������� �� ������������ �� !"���!�!"! ��!���"��������� ������������ ������� ����������������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���������� �� ������������ � !���!�"���������� ������������ ��)���� ��� ����

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��� ������������������������

��������� "�����#������$��%�&����#�!�����%������ ���,������-��� �"��%������(�)**+��������������+*�)**+

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������/�-���� )�����

+-2�� ��$�� � 3���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

-�����.���� ����� ���������������� � � ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

����������� �����

Page 52: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

<* ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�((������� �������

����������� $�����!����%���#������$��%������(�)**+��������������+*�)**+

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$�� ���� 0�� ���! 1��$$�� �!/�-�� +-2�� ��������������� )� � .�� � .�� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������� �� ������������������������ ������������ ��������� ����������� ��������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �!"���������# ����$�� %����&�$� ������������� �'���'���(%�)��*����� ����$��$��

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �+����������� ,)��$%���-�%���.%� ������������� ����'�#�����/����������$��*%�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������� 0%����%�����$�%�������� ������� %������ ������������� �������-�%����������.%�������1�����2��*���%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������� �����)��� ������������ ������������� ���������� ����$��$�����0�����-%3���� ����$��$��

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �4#���������� .%$��� %������,��� ������#������ ��#���'����� 5������-���� %������%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �67���������� ����%�8����-�%��$%�� �%5������������.�����9�����:��%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ����������'� ����%�8����-�%��$%���%�� �%5��������� �������.�������%�-�%�� %���-�,���-��������!�9%�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������# �� ����������������0����� %����% �%5��������� �������#����/���%)��0����� %����%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ��;���������� �2.�-�%���.%�������������-������4�*��� <�����#������ ��'��������$����$�%�5��0�=�>��?

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������� ����%����,)%�%�&����%�$�� �)�%�5�%� <������������ ��'���� �#����#8����=��������������(����*�����3�$��������.%�����,)%�%��0�1�%�?%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������� ����%����,)%�%�&����%�$�� �)�%�5�%� <������������ ��������� #�'��#�8����=������������������$�%������������.%����,)%�%��0�1�%�?%

�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Page 53: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� <)

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �((�������

����������� $�����!����%���#������$��%������(�)**+��������������+*�)**+

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$�� ���� 0�� ���! 1��$$�� �!/�-�� +-2�� ��������������� )� � .�� � .�� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���#���������� ����%����,)%�%�&����%�$�� �)�%�5�%� <�5�������� ������'##8����=��������������4��%� %������������.%�����,)%�%��0�1�%�?%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������' �� ��������������������%�% <�5�#������ ����#����-���%������%�%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��������������' �����)���%�&����)%������� <�5��������� %���%��� �������-%����1��*��.����53%��%

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������������'� ��?%��%���� ������������ <�5��'������ �����'��� �����4�$?����?%��%�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �7"���������� 8��3��%�-�%��$%�� <�5��'����������5�%$�����0�=�>��?

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ������������� @�����-�%���.%���&�$� ��*�����#������ ���������������� ��������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �7����������� �3�%$��-�%���.%� ��*�����'������ ����#���������1�A���A����0�=���9�$�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �!����������� ����%�8����-�%��$%�� �����)1����������� ����������/%%���!�9%�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �/����������' ������%����-�%���.%������ �����)1����������� �����'����.��3����$���4�����&�%��

����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������� � ������

Page 54: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

"! ���� ����������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�((������� �������

����������� $�����!����%���#������$��%������(�)**+��������������+*�)**+

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$�� ���� 0�� ���! 1��$$�� �!/�-�� +-2�� �������������������������� )� � .�� � .�� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� ��-���������� -�,��������5�%$�����0�=�>��? <������������ � �.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �@"��������## .�����%� %���-�, <��������������� �%)�%�*���&�����.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �>-��������#' <����/�����-�%���.%� <�5�#������ ����������������&�����.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� � 0��������'� ��� %���0��=��?����������$��*%� <�5���������.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �6<��������#� @�����-�%��� �����%��3� <�5��������� �#���������%�������6��$�����.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �"��������#� -�,� ����%�0�=�>��? <�5�������������5�%$�����0�=�>��?.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �����������'� -&.����@��%����0�=�>��? <�5���������.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �"@���������� �� %������������1������$��*%� <�5��'������ ��#���'.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �<���������'� 25��%�-�%���.%� <�5��'�����������3����0�=�>��?.��������4%���4�$��$��%����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �'(��������'� ,�(�-�%���.%����&�$� <�5��'���������.����%��&�����.��������4%���4�$��$��%����

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��� ��� �

Page 55: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������� ������������� "�

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �((�������

��������� $����������%���#������ $��%������(�)**+��������������+*�)**+

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$�� ���� 4�!��� � � 0�� ���!/�-�� +-2�� )� � �� ���1�� .�� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� (���������' ,���$�����.���������%�%*�)���B��(>����� ������'������ � ������%�.�����)%�$��/%�%

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

���,/���������� ,���$�����.���������%�%*�)���B��(>����� �%5��������������%�.�����)%�$��.%��

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� ����������# 4�����)����,�������C8��<�1���5���)� <������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� (���������� ,���$�����.���������%�%*�)����/�1� <�5�#������ ��$����� �����������,3���%5)�������&���")��5����

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� ����������� ,���$�����.���������%�%*�)��� <�5�����������$����5�@�%��� ����%$�

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� (���������� %��� �����������4�3�3��*�(����%�� ��*����#�������%%�����%���"9��������$$������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� ���������'' 4��%�/�3���)�����$�� ��*���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � �

����������������������������������������������������������������� ������!�������

��������� $� �����������������%���#������ $��%������(�)**+��������������+*�)**+

�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������$�� ���� 4�!��� � � 0�� ���!/�-�� +-2�� )� � �� ���1�� .�� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

� �/����������� &����)%������5���)��@����%�%�� <�5��������� � �����$%����� �������%��-�)%�%�-�%��.%����&�$����� ����3����+����$?5

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

��� &��������#� 4�3��=����,.�B�� �)��%�$��=������� �����)1�����������(����%�&����)%�������$����5��%�%*�)����$�����6%����*�����/� �

���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � �

Page 56: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

������������������

������������� ���� ������������������� ������������������������� ������������� ������������������������ ��������������� �� ��� �������� ���� ������������ ���� ��� ��������� ���!���������� �����"�#� ���$���� ��� ��� ����������������%������������ ����������������������� �������� ��������

������������� ��� ������� �&'���� ����������������� ���� ����(������������!������������)��!����� �����(� �������� ������)���� ������ ��� ��!� ����

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

������������ ����������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������� ������������

����������������������

����������������������������������������

������������������������

����������������� �� ����

��������������� ������������������������������������������������������������������ ����!"�������������#$�%�"�&'����

Page 57: Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. … of the Inspector General Theodore Roosevelt Building 1900 E Street, NW. Room 6400 Washington, DC 20415-1100

Office of theInspectorGeneral

Theodore Roosevelt Building1900 E Street, NW. Room 6400Washington, DC 20415-1100

★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★