The Echo ManualÜÇÜNCÜ BASIM

T Ü R K Ç E

giris 1/26/09 11:36 AM Page 1

The Echo ManualÜÇÜNCÜ BASIM

T Ü R K Ç E

Professor of MedicineMayo Clinic College of MedicineRochester, Minnesota

JAE K. OH, MD

JAMES B. SEWARD, MDProfessor of Medicine and of PediatricsMayo Clinic College of MedicineRochester, Minnesota

A. JAMIL TAJIK, MDProfessor of Medicine and of PediatricsMayo Clinic College of MedicineRochester, Minnesota

ÇÇeevviirrii EEddiittöörrüü

PROF. DR. ÖMER KOZANDokuz Eylül Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dal› ‹ZM‹R

ÇÇeevviirreennlleerr

DOÇ. DR. EL‹F SADE

DR. ÖZLEM ARICAN ÖZLÜK

GÜVEN®B ‹ L ‹ M S E L

giris 1/26/09 11:36 AM Page 3

‹‹ZZMM‹‹RR GGÜÜVVEENN KK‹‹TTAABBEEVV‹‹Yay›nc›l›k Sanayi Ticaret Limited fiirketiSSK ‹fl Han› No:P/36 Konak / ‹ZM‹RTel: 0232.425 27 58

© 2009 / Üçüncü Bask›dan Çeviri

TTHHEE EECCHHOO MMAANNUUAALL TTÜÜRRKKÇÇEEÖmer KOZAN / Çeviri Editörü

IISSBBNN :: 997788--997755--66224400--2288--11

Tüm hakk› sakl›d›r. Bu kitap 5846 ve 2936 say›l› fikir ve sanat eserleri yasalar›n›nkorumas› alt›ndad›r. Bu yasa hükümler› gere¤ince kitab›n bir bölümünden ya datamam›ndan al›nt› yap›lamaz, fotokopi yöntemi veya veri saklama sistemi ileço¤alt›lamaz ve kitap haline getirilemez. Her hakk› ‹‹ZZMM‹‹RR GGÜÜVVEENN KK‹‹TTAABBEEVV‹‹LLTTDD.. fifiTT‹‹..’ ne aittir.

YYaayy››nneevvii:: ‹zmir Güven Kitabevi (www.guvenkitabevi.com)BBaass››mm ÖÖnncceessii HHaazz››rrll››kk:: Buse ELMASBBaass››mm:: Nobel Matbaac›l›k, Hadımköy-‹STANBUL

Güven Bilimsel® , ‹zmir Güven Kitabevi’ nin Tescilli Markas›d›r.

NNoott

Medikal bilgiler sürekli de¤iflmektedir. Standart güvenlik uygulamalar› dikkateal›nmal›, yeni araflt›rmalar ve klinik tecrübeler ›fl›¤›nda tedaviler ve ilaçuygulamalar›ndaki de¤iflikliklerin gerekli olabilece¤i bilinmelidir.Okuyuculara, ilaçlar hakk›nda üretici firma taraf›ndan sa¤lanan her ilaca ait enson ürün bilgileri, önerilen dozaj ve kontredikasyonlar› kontrol etmeleri tavsiyeedilir. Her bir hasta için en iyi tedavi fleklini, en do¤ru ilaçlar› ve dozubelirlemek uygulamay› yapan hekimin sorumlulu¤undad›r. Yay›nc› ve editörbu yay›ndan dolay› hastalarda veya ekipmanlarda meydana gelebilecekherhangi bir zarardan sorumlu de¤ildir.

Yay›nc›

giris 1/26/09 11:36 AM Page 4

Genel Da¤›t›mNobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.Millet Caddesi No: 111 Çapa-‹stanbulTel:0 212 632 83 33Faks: 0 212 529 40 18

K›saltmalar

A late diastolic filling due to atrial contraction

A late diastolic velocity of the mitral anulus

Aa ( same as A )

Ao aorta

CHF congestive heart failure

CI cardiac index

CO cardiac output

D diastolic forward flow velocity

DT deceleration time

E peak velocity of early diastolic filling of mitral

inflow

E peak early diastolic velocity of the mitral

anulus

Ea mitral anulus early diastolic velocity ( same

as E )

E/A ratio of E and A velocities

ECG electrocardiogram ( -graphy)

ERO effective regurgitant orifice

IVC inferior vena cava

IVCT isovolumic contraction time

IVRT isovolumic relaxation time

LA left atrium ( -ial)

LV left ventricle ( -icular)

LVEF left ventricular ejection fraction

LVOT left ventricular outflow tract

MV mitral valve

PFO patent foramen ovale

PHT pressure half-time

PISA proximal isovelocity surface area

PW posterior wall

RA right atrium ( -ial)

RV right ventricle ( -icular)

S systolic forward flow velocity

S systolic velocity of the mitral

anulus

SV stroke volume

SVC superior vena cava

TEE transesophageal echocardiography

TTE transthoracic echocardiography

TVI time velocity integral

2D two-dimensional

VS ventricular septum

giris 1/26/09 11:36 AM Page 13

‹‹yyii BBiirr

EEkkookkaarrddiiyyooggrraaffiikk

DDee¤¤eerrlleennddiirrmmee NNaass››ll YYaapp››ll››rr::

UUllttrraassoonn,, FFiizziikk,, TTeekknniikk vvee

MMeeddiikkaall BBiillggiiÇÇeevviirrii -- ÖÖzzlleemm AARRIICCAANN ÖÖZZLLÜÜKK

1

Son 20 y›lda h›zla geliflen teknoloji, ekokardiyografikde¤erlendirmede sürekli bir ilerlemeye neden olmufltur(fiekil 1-1). Ekokardiyografi bu anlamda, olgunlaflm›fl bira¤aç gibidir. Bu a¤ac›n tohumu, yaklafl›k 50 y›l kadar önceat›lm›flt›r. O zamandan beri hastalara ve klinisyenleredaha iyi hizmet etmek için a¤aç beslenip büyütülmüfltür.

1954 y›l›nda, ‹sveç’ ten Edler ve Hertz (1) ultrason ilekardiyak yap›lar›n özellikle de mitral kapa¤›n ilk görün-tülemesini yapm›fllard›r. 1960’ l› y›llar›n bafllar›ndaAmerika Birleflik Devletlerinden Joyner ve Reid (2)Pensilvanya Üniversitesi’ nde kalp de¤erlendirmesi içinultrason yöntemini ilk defa klinikte uygulamayabafllam›fllard›r. K›sa bir süre sonra 1965 y›l›ndaFeigenbaum ve arkadafllar› (3), ‹ndiana Üniversitesi’ nde,ilk kez ultrason ile saptanan perikardiyal efüzyonolgusunu bildirmifllerdir. Bu olgu, ekokardiyografiktetkikin, kalp hastal›klar› için klinik pratikte önemli biryeri oldu¤unu göstermifltir. 1970’ li y›llar›n ortas›nda ikiboyutlu (2D) alan görüntülemesi yap›larak, kardiyakyap›lar›n gerçek zamanl› morfolojik ve fonksiyonelgörüntüleri elde edilmifltir (4). ‹lk, kademeli 2Dde¤erlendirme 17 mart 1977 tarihinde Mayo Klinikteyap›lm›flt›r. Her ne kadar doppler ekokardiyografi, 1950’

li y›llar›n bafl›ndan itibaren M-mod ve 2D ekokardiyo-grafiyle paralel olarak geliflmekle birlikte, klinik anlamdakullan›m› 1970’ li y›llar›n sonunda bafllam›flt›r. Dopplerekokardiyografi yöntemi ile kan ak›m h›zlar› güvenilir birflekilde ölçülerek, sabit bir alandaki bas›nç gradiyentlerihesaplanabilmektedir. Holen ve arkadafllar› (5) ile Hatleve arkadafllar› (6), doppler ekokardiyografik de¤erlen-dirmeyi klinik pratik hayata sokmufllard›r. Daha sonrayap›lan birçok çal›flma ile, kardiyak bas›nçlar›n hesaplan-mas›nda doppler ekokardiyografinin güvenilir oldu¤ugösterilmifltir. Bununla birlikte, doppler tekni¤i ileekokardiyografi sadece görüntüleme de¤il ayn› zamandahemodinamik de¤erlendirmenin yap›labildi¤i bir yöntemolmufltur. Renkli ak›m görüntülemesi ise 1980’ lerinbafl›nda geliflmeye bafllad› böylece kan ak›m› invazifolmayan bir yöntem ile de¤erlendirilebilir olmufltur (7).

Bir baflka önemli doppler ekokardiyografi yöntemi isedoku doppler görüntülemedir (TDI). Bu teknik ilemiyokard dokusunun h›z› ve miyokardiyal deformasy-onun derecesi ölçülebilmektedir (8,9). Bu ölçümler, sisto-lik ve diyastolik fonksiyonlar›n hassas de¤erlendirmesinisa¤layarak standart ekokardiyografik incelemenin içindeyerlerini alm›flt›r.

echo taslak 1 1/26/09 11:05 AM Page 1

Transözefajiyal ekokardiyografinin (TÖE) yayg›n kul-lan›m› 1987 y›l›n›n bafl›nda olmufltur (10). Takibenintravasküler ve intrakardiyak yüksek frekansl› güççeviriciler (transduser) kullan›larak kardiyovasküler sis-temin ayr›nt›l› olarak görüntü ve hemodinamikincelemeleri yap›lmaya bafllanm›flt›r. Yak›n zamanda, üçboyutlu (3D) ekokardiyografi yöntemi gelifltirilerekde¤erlendirmeler daha gerçe¤e yak›n hale gelmifltir. Buteknik ile kardiyovasküler yap›lar daha gerçekçi flekildeincelenip, daha do¤ru hacimsel ölçümler yap›lmaktad›r(11,12).

Bütün bu teknolojik ilerlemeler ile ekokardiyografikde¤erlendirme çeflitli klinik alanlarda kullan›lmayabafllanm›flt›r. Bunlar içinde diyastolik fonksiyonlar›nde¤erlendirilmesi, stres ekokardiyografi, intraoperatifekokardiyografi, fetal ekokardiyografi, kontrastekokardiyografi, intrakardiyak görüntüleme ve vaskülergörüntüleme yer almaktad›r. Ultrason ünitesinin büyük-lü¤ü zaman içinde küçülmüfl, baz› k›s›mlar› eldetafl›nacak hale getirilerek yatak bafl› de¤erlendirmeler içinuygun hale getirilmifltir (13,14). Kardiyovasküler sistemhakk›nda güvenilir yap›sal ve hemodinamik bilgilersa¤layan çok amaçl› tan›sal bu yönteme sahip oldu¤umuziçin çok flansl›y›z.

ULTRASON ve TRANSDUSER

Ekokardiyografi, hareket halindeki kardiyovasküler sis-temin gerçek zamanl› görüntülerini yaratmak için ultra-sonu kullanmaktad›r. Ultrason, frekans› 20,000 Hz veyaüstü olan ses dalgalar›d›r. Bütün ses dalgalar› (fiekil 1-2)yedi de¤iflken ile nitelendirilir. Bunlar: frekans (ƒ), dalga

boyu (λ), periyod (p), h›z (sp), amplitüd (A), güç veyo¤unluk’ dur.

ƒ = bir saniyede gerçekleflen devir say›s›. 1 devir say›s›/ sn = 1 Hz.

λ = sesin bir tam devirde ald›¤› mesafe, genellikle milimetre (mm) ile ölçülmektedir.

sp = ses dalgalar›n›n h›z›d›r. f ve Ï n›n çarp›m›n›n sonucuna eflittir. (sp = ƒ • λ ) yumuflak dokuda ortala-ma ses h›z› 1,540 m/sn’ dir.

p = Bir devir süresidir. Bu nedenle 1 sn/ƒ = p veyaƒ • p = 1’ dir.

A = Ses dalgas›n›n bazal seviyeden maksimum oldu¤u de¤ere kadar olan büyüklü¤üdür.

Güç, bir ses dalgas›ndan dönüfltürülen enerjinin ora-n›d›r. Watts (W) ile belirtilir ve amplitüdün karesi ileorant›l›d›r (15). Yo¤unluk bir ses dalgas›n›n içindeki ener-ji konsantrasyonudur. Gücün, kesitsel alana bölünmesineeflittir.

Ses dalgalar›, bir dalga yaratabilmek için kombineedilebilirler. Bu nedenle, Faz içi iki dalga (süperimpose)daha genifl amplitüde sahip olan bir baflka dalga yarat›r.Faz d›fl› olan iki dalga (ayna görüntüsü) ise daha küçükamplitüdlü bir dalga yarat›r veya iki dalga e¤er ayn›amplitüde sahip ise birbirlerini yok edebilir. Bu fenomeneinterferans denir (15). Bu, harmonik görüntüleme ve kont-rast ekokardiyografi için nab›z-modulasyon tekniklerindekullan›lmaktad›r.

Ekokardiyografik de¤erlendirmenin bafl›nda, hastan›nvücuduna uygun transduser seçilmelidir. Yüksekfrekansl› transduserler daha iyi rezolusyon (görüntünetli¤i) sa¤lamakla birlikte penetrasyonu daha kötüdür.Pediyatrik popülasyon için transduser frekans› genellikle5-7,5 MHz, yetiflkinler için genellikle 2-2,5 MHz, nadirenince gö¤üs yap›s›na sahip eriflkin hastalar için 5 MHztransduser uygundur.

Transduser pizoelektrik elementler içererek elektrikenerjisini ultrasonik ses dalgalar›na çeviren ve bunun tersiifllemi yapabilen bir ayg›tt›r. Transdusere elektrik enerjisi,tan›mlanm›fl bir vuru tekrarlama s›kl›¤› ile uygulanarak(pulse repetition frequency, PRF), pulse tekrarlama peri-yodu kadar intervallere sahip, düzenli ultrason dalgalar›elde edilir. Ultrasonik ses dalgas›n›n dalga boyu pizoelek-trik elementlerin kal›nl›¤› ile iliflkilidir. Daha ince ele-mentlerde daha k›sa dalga boyu olur. Çünkü dalga boyu (λ) ve ses frekans› (ƒ)’ n›n çarp›m› sonucunda, ses dal-gas›n›n dokudaki h›z› elde edilmektedir (λ • ƒ = 1,540

fiekil 1-1 Ekokardiyografi, birçok dal› olan olgun ancak halenbüyümeye devam eden bir a¤aç gibidir. CFI, renkli ak›m görün-tüleme; ICUS, intrakardiyak ultrasonografi; I-Op, intraoperatifekokardiyografi, IVUS, intravasküler ultrasonografi; TOE, transö-zofajiyal ekokardiyografi; 3D/4D, üç ve dört boyutlu ekokardiyo-grafi.

fiekil 1-2 Ses dalgas›n›n çizimi. A, amplitüd

Bölüm 1 2

echo taslak 1 1/26/09 11:05 AM Page 2

m/sn), ses frekans› pizoelektrik elementlerin kal›nl›¤› ileters orant›l› olarak de¤iflmektedir. Bu transduser ele-mentler birçok yönde ultrasonik at›mlar oluflturmak içinhareket etmeye ihtiyaç duyar. Bu hareket mekanik veyaelektronik olarak yap›labilir. Her ne kadar mekanik trans-duser, küçük bir transduser alan›ndan birçok görün-tüleme hatlar› olufltursa da, ultrasonik ›fl›nlar penetre olu-nan dokudan daha derinde ayr›l›rlar. Elektronik trans-duserlerde ise, birçok pizoelektrik elementler düzgün birçizgide düzenlenerek ses dalgalar›na elektronik olarakyön verip, odakland›rmaktad›r. fiu an ultrasonünitelerinin büyük bir ço¤unlu¤u elektronik olarak yönverilen ve faz stimulasyonlu pizoelektrik elementler içer-mektedir. Çünkü görüntü rezolüsyonu (görüntü netli¤i),k›sa dalga boyu olan yüksek frekansa sahip transduser-lerde daha iyidir ancak daha yüzeysel penetrasyonolmaktad›r. Bu noktada teknolojinin ilerlemesi ile 3000pizoelektrik element içeren matriks transduser üretilerekgerçek zamanl› 3D görüntüleme yap›lmaya bafl görün-tüleme, ekokardiyografik imajlar gönderilen ses dalgas››fl›n› ile ayn› frekansta olan yans›yan dalgalar›n trans-duser taraf›ndan alg›lanmas› ile elde edilir. Ancak kan vedoku aras›ndaki s›n›r, harmonik frekanslar›n alg›lanmas›ile daha iyi yap›labilmektedir. Harmonik görüntüleme,kontrast mikro-kabarc›klar›n ultrasonografik olarak dahaiyi görüntülenmesinden gelifltirilmifltir. Kontrast mikro-kabarc›k görüntülendi¤inde, kabarc›klar harmonikfrekanslar üretmektedirler. Yans›yan frekans alg›land›¤›vakit, birçok (2ƒ, 3ƒ…) yans›yan frekanstan elde edilmiflgibi ultrasonografik görüntü elde edilir. Kontrast mikro-kabarc›k görüntüleri tercihen uygulan›r (Contrast har-monic imaging). Ayn› mikro-kabarc›klarda oldu¤u gibimiyokardiyal dokularda da harmonik frekanslar gelifltire-bilir ve harmonik görüntüleme ile endokardiyal s›n›rdaha iyi görüntülenir (tissue harmonic imaging). Sonuçolarak, harmonik görüntüleme sadece kontrastekokardiyografi için kullan›lan bir görüntüleme flekliolmay›p standart ekokardiyografik de¤erlendirmede dekullan›labilir. 2D ekokardiyografide harmonik görüntüle-menin k›s›tl›l›¤› ultrasonografik görüntünün parlakl›¤›n›artt›rmas› ve endokardiyal s›n›rlar›n kal›nl›¤›n› fazlagöstermesidir. E¤er görüntü kalitesi, harmonik görün-tüleme dahil tüm ayarlamalara karfl›n iyi de¤il ise intra-venöz olarak kontrast ajan verilerek endokardiyal s›n›rlardaha net de¤erlendirilebilir.

EKRAN ve PROB AYARLARI

En iyi ekokardiyografik görüntünün elde edilmesi, kifliseltercih ve incelemeyi yapan›n klinik amac›na görede¤iflmektedir. Ekranda hastan›n kimli¤i, incelemeesnas›ndaki kan bas›nc› ile P ve R dalgalar›n›n netseçilebildi¤i EKG trasesi olmal›d›r (fiekil. 1-3 ve 1-4).Ekokardiyografik inceleme esnas›nda görüntünün derin-li¤i, büyüklü¤ü ve gain ayarlar› yap›l›r. Bafllang›ç olarak,

tüm kardiyak yap›lar ve fonksiyonlar› hakk›nda fikirsahibi olmak için eriflkin hastalarda ekokardiyografikinceleme 20-25 cm derinlik ve genifl bir alan (90 derece)taranarak bafllan›r. Bu ayn› zamanda bize beklenmedikkalp d›fl› yap›lar hakk›nda ipucu verebilir (fiekil 1-4). Bubafllang›ç görüntülemeden sonra, kardiyovasküleryap›lar›n incelenebilmesi için alan derinlik ayar›

fiekil 1-3 Monitör ekran›ndan tipik bir ekokardiyografik gö-rüntü karesi. Ekranda, hastan›n kimli¤i, kan bas›nc› (BP) vekardiyak ritmi izlenmelidir. Ekranda ayr›ca transduser tipi, alanderinli¤i, renk skalas› ve di¤er makine ayarlar› da belirtilir. Buörnekteki hastan›n, kan bas›nc› 120/52 mmHg, genifl nab›z bas›nc›bulunmaktad›r. Sistol esnas›nda aort kapa¤›nda kubbeleflme(doming) gözlenerek (okla iflaretli) (ekran›n alt›ndaki EKGtrasesindeki kesinti, görüntünün zamanlamas›n› göstermektedir),orta-ciddi aort yetmezli¤i izlenmektedir.Bu da genifl nab›zbas›nc›n› aç›klamaktad›r. “H3.5 MHz”, 3,5 MHz transduserin har-monik görüntülemesini ifade etmektedir. Alan derinli¤i 160mm(bu bilgi, stres ekokardiyografi ve tüm görüntülerin ayn› derinlik-ten yap›lmas›n› gerektiren di¤er niceliksel çal›flmalar için önem-lidir).“MI”, kontrast ekokardiyografi için önemli fonksiyonu olanmekanik indeksi tan›mlamaktad›r. “Store in progress” yaz›s›ekranda belirdi¤i zaman ekokardiyografik görüntülerin dijitalortamda sakland›¤›n› ifade etmektedir.

fiekil 1-4 Bafllang›ç parasternal uzun eksen de¤erlendirmesi,görüntü derinli¤i 24cm( ekranda 240mm olarak belirtilmifl), geniflplevral efüzyon (PL) ve perikardiyal efüzyon(PE) izlenmekte. ‹nenaorta da (*),uzun görüntüleme derinli¤inde izlenir. LA, solatriyum; LV, sol ventrikül; RV, sa¤ ventrikül.

‹yi Bir Ekokardiyografik De¤erlendirme Nas›l Yap›l›r: Ultrason, Fizik, Teknik ve Medikal Bilgi 3

echo taslak 1 1/26/09 11:05 AM Page 3