8/13/2019 TESIS WII

1/146

UNIVERSIDAD DE PLAYA ANCHAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE KINESIOLOGIA

DISTRIBUCIN DEL PESO CORPORAL MEDIAL - LATERAL

EN SUJETOS CON ESGUINCE DE TOBILLO

Seminario para optar al Ttulo de Kinesilogo y al grado de Licenciado

en Kinesiologa

JUAN PABLO ALARCN CORTESGUILLERMO ESTEBAN BAEZ BRITOPATRICIO MIGUEL LATOJA ALVIZ

JENNYFER ARLETTE RIVERA LOYOLA

Profesor Gua: Viviana Fuentes Miranda

Valparaso, Chile

2010

8/13/2019 TESIS WII

2/146

En estos momentos al culminar mi vida universitaria de pregrado quiero

agradecer a quienes de alguna forma han sido fundamentales a lo largo de

estos 5 aos como de mi vida.

En primer lugar, a mis padres que con esfuerzo y amor me han dado el apoyo,

incentivo y ejemplo siempre para superarme da a da y cumplir mis metas.

Adems de tener la sabidura de acompaarme de tal manera que la distancia

fsica fuera ms que una ancdota durante estos aos.

Tambin quiero agradecer a mis hermanos Luis y Carlos que me han cuidado,

apoyado, enseado y guiado durante toda la vida.

Finalmente a mis compaeros y amigos de tesis que hemos redo, discutido y

hemos comido demasiado jajaja.

Gracias a la familia Rivera Loyola y Cortes Fernndez por abrirme sus puertas

cuando lo necesite y brindarme su espritu de amor de hogar.

No te olvidado en mis agradecimientos a ti mi enanita del amor, juntos hemos

crecido. Has sido una gran persona, amiga y polola, donde juntos hemos visto

la felicidad en las cosas simples TE AMO.

Juan Pablo Alarcn Cortes.

8/13/2019 TESIS WII

3/146

Quisiera agradecer a todas las personas que me acompaaron y me apoyaronen esta gran etapa de mi vida.

La vida es un proceso de muchos cambios, algunos malos, y otros que sonrealmente maravillosos. La vida nos permite experimentar toda clase de

emociones, las cuales nos pueden marcan por el resto de nuestra historia. Por

eso doy gracias a Dios, que me permiti vivir esta parte de mi historia entregrandes personas y sentirme dentro de una gran familia. Fue difcil dejar a mifamilia, nos les miento, pero gracias a mis amigos (ellos saben quienes son)

siempre me sent como en casa, gracias por esa fortalezaque me ensearon.

Mam y Pap, en verdad gracias, sin su apoyo y su enseanza no hubierallegado al final de esta etapa. En verdad los extrae demasiado todos estos

aos, cada mes que pasaba sin verlos, los extraaba aun ms, pero esto medio cada vez ms fuerza porque se del esfuerzo que hicieron por mi y nunca

podra decepcionarlos, los quiero demasiado. Gracias por el sentido deresponsabi l idadque me inculcaron.

Tomas y Beln, mis grandes hermanos, luche tanto por ustedes. A pesar detodo, nosotros siempre estaremos unidos, yo me encargare de cuidarlos para

que nunca les falte nada, aunque haya conflictos alrededor de la familia,nosotros seremos la luz en la oscuridad. Los quiero a ambos demasiado y

gracias por el amorque da a da me entregan.

Familia: Ta Ani y Primos (tambin mi gran familia de Santiago y Copiap, y TaGeorgia), vivir con ustedes esta etapa fue realmente hermoso, nunca me sent

solo con ustedes, en verdad muchas gracias. Tambin le doy gracias a miYayita, que no pudo acompaarme en la finalizacin de esta parte de mi vida,

pero siempre estuvo hay conmigo, cuando tena hambre me tenia siempre unaoncesita (pancito con palta) para su nieto o cuando estaba triste siempre tena

una frase que me llegaba al corazn y de alguna u otra forma me pona feliz (teextrao yayita). Gracias por la fel ic idadque me hicieron sentir todos estos

aos.

Conocer a personas que marcan tu vida y que sern muy especiales para ti es

difcil, yo tengo la fortuna de que una gran persona en mi vida justo es miMadrina, Ta Tere, en verdad no sabe cmo le agradezco todo lo que ha hechopor m, estuvo en los grandes momentos de esta etapa, me faltan palabras

para seguir agradecindole. Usted sabe cunto la quiero, siempre estar dentrode mi Corazn. Tambin quiero nombrar en este grupo a una personita que

supo conquistar mi corazn y me ayudo a ver la vida como lo es, un lugarhermoso donde si puede existir la felicidad en las personas. Te Amo Vale

(LXT).

Guillermo Bez Brito (Oco)

8/13/2019 TESIS WII

4/146

La felicidad sloes real cuando es compartida (Into the Wild, 2007)

Quiero agradecer a las personas que de algn modo hicieron que esta felicidadsea real:

En primer lugar a mis padres Mara Soledad y Miguel, que desde el momento

en que nac, se han esforzado por darme todo lo que han podido, y al ser hijonico, a veces fue ms de la cuenta. Por eso gracias mam y gracias pap,porque sin el amor que me dan, quizs no estara escribiendo estas palabras, ys que estn orgullosos por este logro, ya que siempre buscan lo mejor param.

A mis compaeros y amigos de tesis, por aguantarme en este periodo, a JuanPablo y Jennyfer por estar siempre al pie del can tratando de que resultaratodo de la mejor forma, y si bien es cierto a veces nos odiamos mutuamente,ahora que terminamos todo puede ser slo cario. A Guillermo (Oco) por ser mi

partner y amigo en estos 5 aos de carrera, y tambin por compartir muchoms que el tiempo de trabajo, como por ejemplo los retiros espirituales en lanoche, despus de trabajar en la tesis.

A mis amigos y amigas gracias por los momentos vividos, que aunque fueronde dulce y agraz, siempre estuvieron apoyndome cuando lo necesitaba,muchas gracias nuevamente. No los extraar, porque seguiremos unidos.

A las personas que fueron muy especiales durante estos 5 aos, y que poralgn motivo o razn ya no estn cerca, quiero decir que fueron muy

importantes para poder completar este ciclo. Gracias por su apoyo sus ganasque me dieron para poder sacar adelante esta aventura.

Tambin a las personas que conoc en el ltimo tiempo (sobre todo a una muyespecial), ya que compartimos durante la poca en que se requera ms tiempopara la tesis gracias por su comprensin, nimo, cario y amor, porque todo

fue por una buena causa, la de sacar adelante este trabajo en el menor tiempo.

A todos mis compaeros de curso, de internado, a los profesores, guas y atoda la gente que hizo de alguna u otra forma de estos 5 aos una excelente

experiencia, de la cual aprend mucho y me ayudaron para ser casi unkinesilogo.

Menciones especiales para la cancin Ella y Yo por pensar que era un hit y

tena ms de 5 aos de antigedad, adems de ser la cancin que son una yotra vez durante las jornadas de trabajo, y a la mam de Jenny poralimentarnos (sobre alimentarnos) durante toda la tesis.

Gracias Totales!

Pato

8/13/2019 TESIS WII

5/146

Quisiera agradecer a todas las personas que de una u otra forma han sidoparte de mi largo camino como estudiante, que hoy culmina con la etapa

universitaria.

En primer lugar agradecer a mis Padres, por el gran apoyo y comprensindurante estos aos. A mi madre por su preocupacin y dedicacin, que iban

desde prepararme los almuerzos durante 5 aos, hasta acompaarme en las

noches de estudio para mantenerme despierta o simplemente escuchar mispresentaciones para practicar antes de una disertacin, de verdad graciasmam por todos los bellos momentos que compartimos y por estar a mi ladocuando lo necesite dndome nimo y fuerzas pensando que en un futuro no

muy lejano llegara este da y todo el esfuerzo y sacrificio valdra la pena.

A mi padre que en estos momentos debe sentir el corazn hinchado deemocin aunque le cueste demostrarlo, decirle gracias papi por estar ah

siempre, por nunca decirme que No, por sacrificarte cada da para darnos todolo que quizs no pudiste tener, gracias por los desayunos de cada maana

durante todos estos aos y por hacer de todo cada maana (incluidopersecucin de micros) para que lograra alcanzar un asiento cuando el viaje

era largo.

A mi hermanita quiero darle las gracias por haberme dado esta ilusin que hoyme llena el corazn de alegra, creo que no hay nada ms bello que ser madre

y en mi caso de ser la Ta de ese bebe que viene en camino. Eres y serssiempre mi hermanita a la que debo cuidar y proteger aunque ahora se suma

mi sobrinita (o).

Tambin quiero agradecer a mi familia entera por su apoyo y preocupacin, amis abuelitas por iluminar mi camino, a mi ahijadita bella por comprendermecada vez que no pude asistir a los eventos y celebraciones familiares y por noolvidarse de m nunca, gracias a mi prima Jessy por estar siempre conmigo y

entregarme todo el cario, el nimo y la fuerza cuando lo necesit, Te quiero mifea.

Quiero dedicar de una forma especial este logro a mi To Juan por entregarmesu cario y preocupacin, hoy solo puedo decirle fuerza To lo Quiero mucho.

Como no agradecer a las personas que han formado parte de mi vida duranteeste ltimo ao, mis queridos amigos y compaeros de tesis, simplementeGRACIAS por soportarme, entenderme y quererme como soy, sin duda han

sido los mejores Los Quiero hoy y siempre (y no estoy llorando Pato).

Para finalizar quiero agradecer a la persona que ha sido mi compaero, miamigo, mi apoyo, mi enanito del corazn que sin duda fue parte fundamental deesta etapa, gracias por amarme por comprenderme por acompaarme duranteestos cinco aos, no me arrepiento de haber hecho todos los trabajos contigoporque a pesar de ser pololos nunca tuvimos un problema, al contrario cada

da nos potenciamos el uno al otro, hoy solo puedo decirte que confo en quetus sueos y metas se harn realidad porque eres un gran hombre y por eso

TE AMO.

JENNYFER RIVERA LOYOLA.

8/13/2019 TESIS WII

6/146

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestros ms sinceros agradecimientos a la profesora

seora Viviana Fuentes Miranda, por su paciencia, dedicacin, apoyo y entrega

para que este estudio fuera posible. Agradecer tambin su cercana hacia

nosotros y la confianza que nos brindo en cada momento.

Agradecer al seor Germn Campos Pardo, que siempre estuvo dispuesto a

ayudarnos ante cualquier interrogante y de forma siempre amena, por lo que, lo

distingue ante sus pares.

A los Kinesilogos, Administrativos y Auxiliares del Servicio de Fisioterapia

de IST Via del Mar, por su disposicin y entrega hacia nosotros de forma

totalmente desinteresada.

A todos los profesores de la universidad, por sus constantes aportes, apoyo

y ayuda.

A nuestros familiares y amigos, por la confianza y apoyo depositada ennosotros, muchas gracias.

8/13/2019 TESIS WII

7/146

VI

NDICE

Pgina

INDICE VI

LISTA DE TABLAS XI

LISTA DE GRAFICOS XII

LISTA DE ILUSTRACIONES XIV

LISTA DE ANEXOS XV

LISTA DE ABREVIATURAS XVI

RESUMEN XVIII

ABSTRACT XIX

INTRODUCCIN XX

CAPITULO I: ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

1.1. Planteamiento del Problema..... 1

1.2. Objetivos del Estudio.. 3

1.2.1. Objetivo General.. 3

1.2.2. Objetivos Especficos. 3

1.3. Justificacin del Estudio 4

1.2. Planteamiento de Hiptesis... 6

CAPITULO II: MARCO TERICO 7

2.1. CONTROL POSTURAL 7

2.1.1. Ajustes Posturales.. 9

2.2.1. Estrategias de Control Postural.. ...11

2.3.1. Limitaciones Biomecnicas..... ...11

2.4.1. Estrategias Sensoriales. 12

2.5.1. Tipos de Estrategias de Movimiento.. 16

8/13/2019 TESIS WII

8/146

VII

2.1.5.1. Estrategias de Tobillo.. 16

2.1.5.2. Estrategias de Cadera. 17

2.1.5.3. Estrategias Mixta.. ...17

2.1.5.3.1. Orientacin en el Espacio... 18

2.1.5.3.2. Proceso Cognitivo.

182.2. ESGUINCE DE TOBILLO 19

2.2.1. Ligamentos de la Articulacin del Tobillo. 19

2.2.2. Mecanismo de Lesin del Esguince en el Tobillo... 19

2.2.3. Clasificacin de los Esguinces de Tobillo, segn severidad

de la Lesin.... .20

2.2.4. Recidivas y Factores de Riesgo del Esguince de Tobillo..... 21

2.2.5. Inestabilidad de Tobillo......

232.2.6. Mecanismo de Proteccin del Tobillo.... 24

2.2.7. Pruebas Especficas de Esguince de Tobillo 27

2.2.8. Dolor y Esguince de tobillo 28

2.2.9. Propiocepcin y Esguince de tobillo.. 30

2.3. CONSOLA NINTENDO WII. 34

2.4. PLATAFORMA WII BALANCE BOARD.. 35

2.5. PLATAFORMAS DINAMOMTRICAS.. 38

CAPITULO III: METODOLOGA. .41

3.1. TIPO Y DISEO DE LA INVESTIGACIN... 41

3.2. DEFINICIN DE VARIABLES.... 41

3.2.1. Dependientes. 41

3.2.2. Independientes... 42

3.2.3. Intervinientes.. 43

3.3. PROCESO DE SELECCIN DE LA MUESTRA. 44

3.4. SUJETOS Y MUESTRA 44

3.4.1. Universo.. 44

3.4.2. Poblacin. 44

3.4.3. Muestra 45

3.4.4. Unidad Muestral .45

8/13/2019 TESIS WII

9/146

VIII

3.4.5. Criterios de Inclusin... 46

3.4.6. Criterios de Exclusin.. 46

3.5. INSTRUMENTOS Y PROTOCOLOS.. 47

3.5.1. Ficha de Antecedentes 47

3.5.2. Plataforma Wii Balance Board.. .48

3.5.3. Tabla de recoleccin de datos................. 48

3.5.4. Proceso de medicin 48

3.6 VIABILIDAD DEL ESTUDIO.... 50

3.6.1. Disponibilidad del lugar fsico... 50

3.6.2. Disponibilidad de material............. 50

3.6.3. Validacin.... 50

3.5.3.1. Validez... 50

3.5.3.2. Objetividad... 51

3.5.3.3. Confiabilidad 51

3.7 TRATAMIENTO ESTADISTICO DE LOS DATOS... 52

3.8 INCONVENIENTES DEL ESTUDIO 53

3.9 LIMITACIN DEL ESTUDIO... 53

CAPITULO IV: RESULTADO Y ANALISIS DE LOS DATOS.. 54

4.1. ANALISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA.. 54

4.2. COMPROBACION DE DISTRIBUCION NORMAL DE LAS

MUESTRAS....................................................................................... 64

4.2.1. Resultados en sujetos sanos.

644.2.1.1. Distribucin de la Normal de observaciones

en la muestra de sujetos sanos... ..65

4.2.1.2. Distribucin de sujetos sanos segn

intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual

en la DPC 66

4.2.2. Resultados sujetos con esguince de tobillo..... 67

8/13/2019 TESIS WII

10/146

IX

4.2.2.1. Distribucin de la Normal de observaciones en la

muestra de sujetos con esguince de

tobillo................................................................... 68

4.2.2.2. Distribucin de sujetos con esguince de tobillo

segn intervalos de frecuencia de la diferenciaporcentual en la DPC...... 69

4.3. DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL PESO CORPORAL

EN SUJETOS CON ESGUINCE SEGN LA EXTREMIDAD

AFECTADA.... 70

4.3.1. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferior

izquierda. 70

4.3.2. Distribucin del peso corporal de la extremidad inferiorderecha... 71

4.4. PROMEDIO DE DIFERENCIA PORCENTUAL DEL

PESO CORPORAL EN SUJETOS CON ESGUINCE

SEGN SEXO.................................................................................... .74

4.5. CORRELACIN ENTRE LOS DATOS Y

RESULTADOS OBTENIDOS............................................................ 76

4.5.1. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual

en la distribucin del peso corporal y la edad ... 77

4.5.2. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual

en la distribucin del peso corporal y el peso. ...78

4.5.3. Correlacin entre los resultados de diferencia porcentual

en la distribucin del peso corporal y el I.M.C..... 79

4.6. PRUEBA T DE STUDENT (PRUEBA T) PARA

MUESTRAS INDEPENDIENTES... 80

CAPITULO V: DISCUSIN. 83

5.1. INFLUENCIA DEL DOLOR.. .84

5.2. ALTERACIN DE LA PROPIOCEPCIN EN EL ESGUINCE DETOBILLO. 87

CAPITULO VI: CONCLUSIN... 90

8/13/2019 TESIS WII

11/146

X

CAPITULO VII: SUGERENCIAS... 92

CAPITULO VIII: REFERENCIAS.... 93

CAPITULO IX: ANEXOS......

106

8/13/2019 TESIS WII

12/146

XI

LISTA DE TABLAS

Pgina

Tabla 1: Resumen de las muestras estudiadas .....

55

Tabla 2: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos sanos. .64

Tabla 3: Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC 66

Tabla 4: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con

esguince de tobillo..

67

Tabla 5: Intervalos de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC 69

Tabla 6: Distribucin porcentual peso corporal en sujetos

con esguince de tobillo Izquierdo .70

Tabla 7: Distribucin porcentual peso corporal en sujetos con

esguince de tobillo Derecho. .71

Tabla 8: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con

esguince de sexo masculino. .74

Tabla 9: Diferencia porcentual en la DPC en sujetos con

esguince de sexo femenino. .74

Tabla 10: Tabla de correlacin en sujetos con esguince de tobillo. ..76

8/13/2019 TESIS WII

13/146

XII

LISTA DE GRAFICOS

Pgina

Grfico 1: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn sexo 56

Grfico 2: Distribucin de sujetos sanos segn sexo .56

Grfico3: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn

rango etario ..........57

Grfico4: Distribucin de sujetos sanos segn rango etario .58

Grfico 5: Distribucin de sujetos con esguince de tobillo segn

la clasificacin del IMC 59

Grfico 6: Distribucin de sujetos sanos segn la clasificacin

del IMC ..60

Grfico 7: Promedio de edad (aos), agrupados segn

sujetos de muestra .61

Grfico 8: Promedio de masa (kg), agrupado segn

sujetos de muestra .62

Grfico 9:Promedio de la diferencia porcentual en la DPC

agrupado segn sujetos de muestra .63

Grfico 10:Distribucin de la Normal de observaciones

en la muestra de sujetos sanos .65

Grfico11: Porcentajes de sujetos sanos por intervalos

de frecuencia de la diferencia porcentual en la DPC ...66

8/13/2019 TESIS WII

14/146

XIII

Grfico 12: Distribucin de la Normal de observaciones

en la muestra de sujetos con esguince de tobillo .68

Grfico13: Porcentajes de sujetos con esguince de tobillo en

intervalos de frecuencia de la diferencia porcentualen la DPC .69

Grfico 14: Promedio de distribucin (%) del peso corporal

en sujetos con esguince de tobillo Izquierdo .72

Grfico 15: Promedio de distribucin (%) del peso corporal

en sujetos con esguince de tobillo Derecho 73

Grfico 16: Promedio de diferencia porcentual en la DPC

en sujetos con esguince segn sexo. 75

Grfico 17: Correlacin de la diferencia porcentual en la

DPC y edad en sujetos con esguince de tobillo 77

Grfico 18: Correlacin de la diferencia porcentual en la

DPC y masa en sujetos con esguince de tobillo -76

Grfico 19: Correlacin de la diferencia porcentual en la

DPC y el IMC en sujetos con esguince de tobillo 79

8/13/2019 TESIS WII

15/146

XIV

LISTA DE ILUSTRACIONES

Pgina

Ilustracin 1: (A) postura quieta, (B) estrategia de tobillo, (C)estrategia de cadera y (D) estrategia mixta ..........................16

Ilustracin 2: Lesin del ligamento lateral externo de tobillo por el

mecanismo de inversin ....... .20

Ilustracin 3:Alteraciones en la estabilidad articular derivadas

de una lesin cpsulo-ligamentosa.............

22

Ilustracin 4:Consola Nintendo Wii y Mando .34

Ilustracin 5: Plataforma Wii Balance Board, cara superior ..35

Ilustracin 6: Plataforma Wii Balance Board, cara inferior ..35

Ilustracin 7: Equation for The Centre of Pressure (COP),

(X, Y) was calculated using the data from the

four sensors on the WBB .36

Ilustracin 8:Medicin distribucin de peso corporal con Wii fit plus 37

Ilustracin 9:Sistemas de Coordenadas: 1) Kistler; 2) ISB 38

Ilustracin 10: Marco referencial de la plataforma de fuerza y

la interaccin entre los distintos vectores ..39

8/13/2019 TESIS WII

16/146

XV

LISTA DE ANEXOS

Pgina

Anexo 1: Protocolo mdico del servicio de traumatologa de I.S.T .106

Anexo 2: Fichas de Antecedentes .109

Anexo 3:Tabla de recoleccin de datos 111

Anexo 4: Justificacin de criterios de inclusin y exclusin 112

Anexo 5: Validez y fiabilidad de Nintendo Wii Balance Board para la

evaluacin del equilibrio de pie .115

Anexo 6: Carta de solicitud de cooperacin a los expertos y

constancia de validacin .120

Anexo 7: Cuestionario de validacin .122

Anexo 8:Consentimiento informado 124

Anexo 9: Protocolo de medicin de la muestra ...125

Anexo 10: Tabla de los valores crticos de la distribucin T de Student 125

8/13/2019 TESIS WII

17/146

XVI

LISTA DE ABREVIATURAS

APAs: Ajustes Posturales Anticipatorios

APCs: Ajustes Posturales Compensatorios

BA: Base de Apoyo

BWD: Body Weight Distribution

CG: Centro de Gravedad

CGv: Centro de Gravedad: Proyeccin vertical

CM: Centro de Masa

CP: Centro de Presin

Desv Est: Desviacin Estndar

DPC: Distribucin del Peso Corporal

EEII: Extremidad Inferior

EMG: Electromiografa

EVA: Escala Verbal Anloga

IST Instituto de Seguridad del Trabajo.

Kg.: Kilogramos

HM: Huso muscular

IMC: ndice de Masa Corporal

LLE: Ligamento lateral externo

LLI: Ligamento lateral interno

LPAA: Ligamento peroneo astragalino anterior

LPAP: Ligamento peroneo astragalino posterior

LPC: Ligamento peroneo calcneo

mt: Metros

8/13/2019 TESIS WII

18/146

XVII

OA: Ojos Abiertos

OC: Ojos Cerrados

Prom.: Promedio

OTG: rgano tendinoso de Golgi

PA: Potencial de Accin

ROM: Rango osteomuscular

SNC: Sistema Nervioso Central

WBB: Wii Balance Board

8/13/2019 TESIS WII

19/146

XVIII

RESUMEN

Los esguinces laterales de tobillo integran ms del 8 % de todas las

lesiones registradas en el Servicio de Fisioterapia del Instituto de Seguridad delTrabajo de Via del Mar, durante el ao 2010. Esta lesin ocasiona dolor,

discapacidad y ausentismo laboral. Este estudio analiz la distribucin del peso

corporal en sujetos con diagnstico de esguince de tobillo grado I y II, en

relacin a un grupo de sujetos sanos evaluados a travs de la plataforma WBB

durante una postura bpeda esttica.

Corresponde a un estudio explicativo de carcter descriptivo y diseo noexperimental, con un tipo muestra no probabilstica., no representativa e

intencionada conformada por 20 sujetos con esguince de tobillo (12 hombres y

8 mujeres) y 20 sujetos sanos (12 hombres y 8 mujeres), cuyas edades

fluctan entre los 18 y 55 aos, siendo ambos grupos de caractersticas

similares. Los sujetos de muestra fueron evaluados mediante la mantencin de

una postura bpeda esttica durante 15 segundos sobre la WBB para registrar

la distribucin porcentual del peso corporal Medial-Lateral, con ojos abiertos.

Luego de analizar los datos obtenidos, se encontraron diferencias

significativas en la distribucin porcentual del peso corporal Medial-Lateral

entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos. El promedio de diferencia

porcentual en la DPC fue mayor en los sujetos con esguince de tobillo. Adems

el grado de correlacin entre la variable estudiada (DPC) y la edad, el peso o el

ndice de masa corporal se comport de manera inversa para la muestra

estudiada.

Palabras claves: Wii Balance Board (WBB), Esguince de Tobillo,

Distribucin del Peso Corporal (DPC).

8/13/2019 TESIS WII

20/146

XIX

ABSTRACT

During 2010, ankle-sprains have been more than 8% of the injuries recorded

at the Physiotherapy Service, Instituto de Seguridad del Trabajo of Via delMar. That injury produces pain, disabitilies and absenteeism. The study

presented here, analyzed the weights distribution on degree I and II of ankle-

sprains patients, compared to healthy individuals. The assessment was made

using the wbb platform, during static-biped position.

The statistical approach is explicative and descriptive in character. theexperimental design used a non-probabilistic, non-representative and directed

sampling. The samples were 20 individuals with ankle-sprain (12 male and 8

female), and 20 healthy individuals (12 male and 8 female), ages fluctuate

between 18 and 55 years old, therefore, both groups have similar

characteristics. Each individual was assessed by keeping the static posture

during 15 minutes over the WBB, subsequently, keeping eyes opened, the

porcentual body weight distribution medial-lateral was recorded.

The results show statistically significant differences between the of ankle-

sprain and healthy individuals in terms of medial-lateral body weight distribution.

The average difference in BWD was larger in ankle-sprain individuals.

In addition, the correlation between BWD and age, weight and the body mass

index, had an oposite behavior in the studied sample.

Keywords: Wii balance board (WBB), Ankle-Sprain, Body Weight

Distribution (BWD).

8/13/2019 TESIS WII

21/146

XX

INTRODUCCIN

El esguince de tobillo constituye una de las lesiones msculoesquelticas

ms frecuentes. Su incidencia se estima en 1 por cada 10.000 habitantes porda, lo que para nuestro pas significa alrededor de 1.300 casos nuevos diarios

(Sanhueza H., 2003).En el servicio de fisioterapia del Instituto de Seguridad

del Trabajo de Via del Mar solo en el ao 2010 fueron atendidos 108

trabajadores con esguinces de tobillo, y en los ltimos 4 aos la suma asciende

a 456 trabajadores (Estadstica, Servicio de Fisioterapia IST Via del Mar,

2010).

Debido a los das perdidos por licencias mdicas extendidas a causa del

esguince de tobillo y a la necesidad de los empleadores de contar con una

recuperacin prxima de sus trabajadores, el IST busca implementar nuevas

tecnologas en el rea de la rehabilitacin Kinsica con el fin de reintegrarlos

precozmente a la actividad laboral (Estadstica, Servicio de Fisioterapia IST

Via del Mar, 2010).

La mayora de los esguinces de tobillo ocurren durante las actividades

deportivas, al caminar o correr sobre una superficie que no es uniforme, siendo

la inversin de tobillo el mecanismo de lesin ms comn, que conlleva efectos

dramticos en la estabilidad postural y en el rendimiento motriz (Massion ,J. &

Doufosse,M ., 1988 ) alterando as la estabilidad en direccin medio-lateral de

las cargas ejercidas por ambos pies sobre el suelo, causando una mala

distribucin del peso corporal.

La Nintendo Wii Balance Board, si bien es cierto es un accesorio de una

consola de video juegos, en los ltimos aos esta plataforma ha sido ocupada

no slo con fines recreativos, sino que con fines clnicos como una herramienta

de tratamiento efectiva en la rehabilitacin fsica, complementndose como un

instrumento que permite evaluar la distribucin de peso corporal medio-lateral.

8/13/2019 TESIS WII

22/146

XXI

El presente estudio, que se enmarca como una investigacin explicativa,

analiza cmo se distribuye el peso corporal medial-lateral en sujetos con

esguince de tobillo en edad laboral, en relacin a un grupo de sujetos sanos,

con el fin de explicar las diferencias que existen entre ambos grupos y

establecer los rangos de variacin porcentual entre una distribucin del pesonormal y una patolgica.

Este estudio pretende aportar a la investigacin en el rea de la

rehabilitacin Kinsica demostrando que el uso de la plataforma WBB es

efectivo como mtodo de evaluacin, ya que permite obtener datos objetivos

sobre la distribucin del peso corporal bajo ambas EEII, lo cual sera

sumamente til como herramienta de medicin en el seguimiento de laefectividad de un tratamiento en pacientes

8/13/2019 TESIS WII

23/146

1

CAPITULO I: ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

2.1. Planteamiento del Problema:

Los esguinces de tobillo integran ms del 8 % de todas las lesiones

registradas en el Servicio de Fisioterapia del Instituto de Seguridad del Trabajo

duranteel ltimo ao. Esta lesin ocasiona dolor, discapacidad y ausentismo

laboral, resultando durante el ltimo ao un promedio de 13 das perdidos por

trabajador y de 4,5 sesiones de atencin Kinsica (Estadstica, Servicio de

Fisioterapia IST Via del Mar, 2010).

El efecto del esguince de tobillo sobre el sistema de control postural produce

diversas alteraciones que afectan los mecanismos de conduccin,

procesamiento y respuesta de este sistema ante cambios repentinos en el

medio y la mantencin de una posicin bpeda esttica, determinando las

estrategias a utilizar para la mantencin de una postura. Existen diversas

pruebas especficas que evalan las alteraciones osteoarticulares, musculares

y propioceptivas que se originan posterior a una lesin cpsulo ligamentosa en

la articulacin del tobillo. Al iniciar el tratamiento de un paciente con este tipo

de lesin no es posible cuantificar objetivamente la distribucin en las cargas

de peso bajo ambas EEII, y ms aun las posibles consecuencias que esto

podra generar. Una serie de protocolos de evaluacin se han ideado basados

en evaluaciones de laboratorio, a partir de medidas del centro de presin (CP)

registrados en una plataforma de fuerza las cuales han identificado resultados

importantes que son demasiado sutiles para detectar mediante una escala

subjetiva (Clark RA,et al. 2009).

La posturografa por ejemplo, permite definir objetivamente la posicin media

del cuerpo y medir las pequeas oscilaciones que sufre el cuerpo al mantener

una posicin bpeda (dispersin). Debido a su alto costo estas plataformas

generalmente suelen ser utilizadas en centros kinsicos exclusivos o

laboratorios de investigacin, por lo que en la actualidad, y gracias a la

aparicin de la realidad virtual junto a los videos juegos, en el ao 2007 sali almercado WiiFit, juego de Nintendo Wii, que trae consigo el accesorio Wii

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5D

8/13/2019 TESIS WII

24/146

2

Balance board (WBB).

La WBB posee caractersticas similares a una plataforma de fuerza tipo

laboratorio, ya que contiene cuatro transductores que se utilizan para evaluar la

fuerza, distribucin y los movimientos resultantes del CP.

Esta plataforma, que se considera dinamomtrica, es capaz de medir

porcentualmente la distribucin del peso corporal medial lateral, y si se logra

captar su seal bluetooth, junto con extraerla e ingresarla en un ordenador, se

puede calcular el CP de la persona sobre la tabla, de esta forma este

instrumento es capaz de realizar la misma funcin que una plataforma

dinamomtrica de cualquier laboratorio pero por su bajo costo se transforma en

un instrumento muy beneficioso y al alcance de cualquier centro Kinsico

especializado.(Clark RA,et al. 2009).

Por lo anteriormente expuesto, el equipo de seminaristas motivado por los

nuevos avances en el rea de la rehabilitacin virtual y ante la escasa

evidencia en el rea de la Kinesiologa sobre el uso de la plataforma WBB

como mtodo de evaluacin en patologas msculo esquelticas se formula la

siguiente pregunta de investigacin:

Existe alteracin en la distribucin del peso corporal en sujetos con

esguince de tobillo, en relacin a un grupo de sujetos sanos, evaluados

a travs de la plataforma WBB?

A partir de esta pregunta surgen otras, como:

Es posible establecer un rango de normalidad en la distribucin del

peso corporal en sujetos sanos?

Es posible establecer un rango de variacin porcentual en la

distribucin del peso corporal en pacientes con esguince de tobillo en

relacin a un rango de normalidad?

Se puede determinar la variacin distribucin del peso corporal segn

sexo en sujetos con y sin esguince de tobillo?

Existe relacin entre la distribucin del peso corporal y las variables

edad, masa (Kg.) e IMC en pacientes con esguince de tobillo?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5D

8/13/2019 TESIS WII

25/146

8/13/2019 TESIS WII

26/146

4

2.3. Justificacin del Estudio:

Conocer el comportamiento del sistema de control postural producto de un

esguince de tobillo, es de gran importancia, considerando que es una de las

patologas ms frecuentes y constituyen el 9% de los accidentes laborales en

Europa, y el 20% de todas las lesiones deportivas en Estados Unidos, siendo elmecanismo de produccin ms frecuente el de inversin en posicin de flexin

plantar. Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta

en los servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil

personas que son atendidas por da (Katcherian, 1994), ocasionando

ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y econmicas.

Es por ello que cuantificar la variable: Distribucin porcentual de l pesocorporal, nos entregar datos objetivos acerca de cmo se distribuyen las

cargas de peso en sujetos que presenten esguince de tobillo, al iniciar el

proceso de rehabilitacin y las posibles consecuencias que esto genere en el

sistema de control postural ante este tipo de lesin.

Las mediciones de los movimientos posturales se utilizan con frecuencia

para evaluar la estabilidad en bipedestacin erguida. En general, la mayora delos anlisis posturales se basan exclusivamente en una plataforma de fuerza.

Las medidas que arroja pueden ser tiles para evaluar el comportamiento de la

postura en individuos sanos (Mizrahi and Susak, 1989). La posturografa,

tcnica para la evaluacin objetiva del control postural a travs del estudio del

movimiento del centro de presiones, se ha mostrado eficaz como prueba

complementaria al diagnstico clnico. Permite conocer el estado funcional del

paciente en el control del equilibrio a travs de informacin cuantificada sobre

el funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y

vestibular) que participan en el control del equilibrio, estrategias de movimiento

para el mantenimiento del mismo, lmites de estabilidad de la persona y

capacidad de control voluntario en el desplazamiento de su centro de

gravedad. Este sistema constituye una herramienta til en la prctica clnica,

debido a que permite evidenciar la eficacia del tratamiento de manera objetiva

a travs de la evaluacin de la distribucin del peso corporal que presenten los

pacientes durante la lesin.

8/13/2019 TESIS WII

27/146

5

La Wii Balance Board proporciona datos comparables a una plataforma de

fuerza para la evaluacin del centro de presin durante los ensayos de

equilibrio de pie. En consecuencia, la WBB tiene el potencial para llenar el

vaco que existe entre las pruebas de laboratorio y la evaluacin clnica del

equilibrio de pie. (Clark RA, et al. 2009). Es por esto que se ha querido

contribuir al estudio de la utilidad que presenta la plataforma WBB en la clnica

como mtodo de evaluacin, describiendo y explicando cmo se distribuye el

peso corporal en sujetos con esguince de tobillo en comparacin a sujetos

sanos y estableciendo rangos de diferencia porcentual en la distribucin del

peso corporal (DPC) entre ambas extremidades.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Clark%20RA%22%5BAuthor%5D

8/13/2019 TESIS WII

28/146

6

1.4. Planteamiento de Hiptesis

Una vez definida la pregunta de investigacin:

Existe alteracin en la distribucin del peso corporal en sujetos con

esguince de tobillo, en relacin a un grupo de sujetos sanos, evaluados

a travs de la plataforma WBB?

La intencin de este estudio es demostrar que los resultados observados

son estadsticamente significativos; es decir, que hay una asociacin entre

las variables estudiadas (Esguince de tobillo y Distribucin del Peso

Corporal).Para ello se formula una hiptesis nula (HO) o hiptesis de no

asociacin y otra hiptesis alternativa (H1)

Ho= No existen diferencias significativas en la media de la distribucin del

peso corporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

H1= Existen diferencias significativas en la media de la distribucin del pesocorporal entre sujetos con esguince de tobillo y sujetos sanos.

La Hoes laque se somete a prueba y para ello se emplea lateora de las

probabilidades, con un nivel de significancia estadstica como consensouniversal en0,05 .El cual se distribuye a ambos lados; por lo tanto, un valor

tendr menos de un 5% de probabilidades de ocurrir si cae bajo o encima

del valor de la prueba T para resolver la hiptesis para dos muestras

independientes. (Altman, D., 1980)

8/13/2019 TESIS WII

29/146

7

CAPITULO II: MARCO TERICO

2.2 CONTROL POSTURAL:

El control postural es un aspecto bsico para comprender la capacidad que

tiene el ser humano para desarrollar todas sus actividades. Tiene como fin

mantener el cuerpo en equilibrio, en situacin de reposo (equilibrio esttico), o

bien en movimiento sometido a diversos estmulos (equilibrio dinmico),

pudiendo definirse as tambin como la habilidad del cuerpo a retornar cerca

del punto de equilibrio cuando est expuesto a una perturbacin (Karlsson J,

1996).

El control postural, en su papel de mantener la posicin del cuerpo en el

espacio, cumple con dos objetivos fundamentales:

Estabilidad: Es la capacidad de mantener las proyecciones del centro de

masa dentro de su base de soporte. A partir de sta se definen los

lmites de estabilidad entre los cuales el sujeto se desplaza sin cada.Orientacin: Capacidad para mantener una relacin adecuada entre las

diferentes partes del organismo, entre stas y el ambiente que rodea al

sujeto.

Para entender el control postural se requiere considerar muchos sistemas

fisiolgicos que subyacen a la habilidad de una persona para estar de pie,

caminar y para interactuar con el ambiente de manera eficiente y segura(Runge. C, et al., 1999).

El control postural no es considerado slo como un sistema o un conjunto

de reflejos de enderezamiento o de equilibrio, ms bien el control postural es

una habilidad motora compleja que depende de la interaccin entre los tres

principales componentes sensoriales: sistema visual, somatosensorial y

vestibular. La informacin de estos sistemas se integra y procesa en funcin de

la tarea y el entorno (Horak, 2006; Shumway-Cook y Woollacott, 2007).

8/13/2019 TESIS WII

30/146

8

Un dficit en los mecanismos sensoriales o motrices del sistema postural

produce efectos dramticos en la estabilidad postural y en el rendimiento

motriz (Massion, J. & Doufosse, M., 1988 y Smith, P & Curthoys, I., 1989).

El control postural es determinado por una integracin continua de entradas

visuales (Nashner, Black, y Wall, 1982), vestibular (Norre, Forrez, y Beckers,

1987) y propioceptivas (Teasdale y Simoneau, 2001) que estn dinmicamente

ponderado para determinar la posicin del cuerpo y mantener el equilibrio.

Se ha analizado como contribuyen los reflejos de estiramiento al equilibrio

mediante la conservacin de la rigidez muscular (Winter et al, 1998). La rigidez

muscular es la capacidad que tienen los msculos de actuar como resortes; en

otras palabras, es la proporcin entre el cambio de longitud y el cambio de

fuerza. Cuando un msculo esta rgido se necesita de una gran cantidad de

fuerza para alargarlo. As pues, si los msculos antagonistas situados a cada

lado de una articulacin presentan una rigidez elevada, har una fuerza mayor

para mover la articulacin. Traducido al control postural, la rigidez de los

msculos del tobillo se oponen a la cada. El reflejo de estiramiento y la

regulacin de las motoneuronas gamma, que modulan la informacin del

componente sensitivo de los husos musculares, son los que controlan este

sistema. (Winter et al, 1998)

8/13/2019 TESIS WII

31/146

8/13/2019 TESIS WII

32/146

10

tronco y la pierna antes de la perturbacin prximas del cuerpo. (Belenkiy et

al., 1967; Massion, 1992; Aruin y Latash, 1995; Li y Aruin, 2007).

Si una perturbacin es previsible, el SNC tiene la oportunidad de afrontarla

adelantndose al movimiento. Por ejemplo, cuando se mueve una extremidad,

el SNC puede predecir el efecto que esta accin tendr sobre el cuerpo y

planificar una secuencia de actividad muscular para vencer la alteracin del

equilibrio. Este mecanismo de la capacidad del SNC para predecir la

interaccin entre los segmentos corporales y entre el cuerpo y su entorno. Para

explicarlo se ha propuesto la existencia de un sistema interno de dinmica

corporal, que es una estructura abstracta construida a partir de la experiencia

motora a lo largo de la vida (Gahry y Massion, 1981).

Segn este modelo, el SNC es capaz de interaccionar con fuerzas de

torsin y los momentos de inercia de los segmentos adyacentes y distantes, lo

que afectar a las fuerzas externas que actan sobre el cuerpo. Hay distintas

posibilidades que explican la organizacin de los componentes de las

actividades postural. En general, la actividad postural podra formar partes de

la orden motora para el movimiento, o bien tener una organizacin

independiente pero paralelo a la orden del movimiento (Massion, 1992).

Tericamente, las perturbaciones menores de equilibrio podran ser

contrarrestadas con la participacin de los APAs solamente. En el mundo real,

sin embargo, esto no suele suceder ya que las perturbaciones del cuerpo son

demasiado grandes para ser contrarrestada con slo APAs. As, el sistema

nervioso central utiliza ajustes posturales compensatorios (APCs) que se

inician por las seales de retroalimentacin sensorial (Park et al., 2004;

Alexandrov et al., 2005). Sirviendo como un mecanismo de restauracin de la

posicin del CM despus de una perturbacin que ya ha ocurrido.

8/13/2019 TESIS WII

33/146

11

2.1.2. Estrategias de Control Postural.

El concepto de estrategia emerge de la dificultad de los investigadores para

describir las soluciones sensioromotoras en el control de la postura

considerando las sinergias musculares, patrones de movimientos, torques

articulares, cinemtica, CP, CG y fuerzas de contacto (Horak, F., et al., 1997)

Existen dos modos principales de ajuste posturales: Feedfoward y

Feedback. El primer sistema predice disturbios y genera un programa de

respuesta cuyo fin es la mantencin de la estabilidad. Esta respuesta permite

realizar ajustes posturales previo a la ejecucin de un movimiento voluntario.

Mientras que el segundo sistema, evocada por eventos sensoriales asociados

a la prdida imprevista del balance, es el resultado de la interaccin del cuerpo

con su entorno, que se adapta a las condiciones externas gracias a la

informacin visual, vestibular y somatosensorial (Alexander, K., et al., 1998 y

Kandelll, E., 2000)

Limitaciones biomecnicas, estrategias sensoriales, estrategias de

movimientos, orientacin en el espacio y procesos cognitivos son las cinco

fuentes importantes para el control postural. Un desorden en una o varias

combinaciones de estas fuentes llevar a una inestabilidad postural (Horak, F.,

et al 1989)

2.1.3. Limitaciones Biomecnicas.

La limitacin biomecnica ms importante en el balance es el tamao y

calidad de la BS que est determinada por los pies. Cualquier limitacin en el

tamao, fuerza, rango, dolor o control del pie afectar el balance (Tinetti, M., et

al., 1988). En la bipedestacin, el lmite de la estabilidad es sostenido como un

cono invertido (McCollum, G. y Leen, T., 1989), as, el equilibrio no es una

posicin particular sino que un espacio determinado por el tamao de la BS y

otorga informacin para detectar los lmites de los rangos articulares, fuerza

muscular e informacin sensorial. El sistema nervioso central (SNC) tiene una

representacin interna del cono de estabilidad, el cual es utilizado para

determinar cunto mover para mantener el equilibrio (Horak, F., et al., 2006)

8/13/2019 TESIS WII

34/146

12

2.1.4. Estrategias sensoriales.

La informacin sensorial de los sistemas somatosensoriales, visuales y

vestibulares debe ser integrada para interpretar los complejos ambientes

sensoriales en un entorno bien iluminado con una superficie de apoyo firme, las

personas sanas se basan en informacin somatosensorial (70 %), Visual (10%)

y vestibular (20%) (Peterka, R., 2002).

Una de las fuentes de mayor informacin sobre el rol de las seales

propioceptivas es observada durante la perturbacin de la postura que ocurre

cuando son distorsionadas. (Latash, M. 2006)

Los propioceptores traducen la informacin acerca de la configuracin

relativa de los segmentos del cuerpo. Las neuronas propioceptivas difieren en

la mayora de las neuronas dentro del SNC en la forma que generan y

transforman los potenciales de accin (PA), mientras que la gran mayora de

las neuronas generan los PA en la membrana, los propioceptores generan PA

producto de una estimulacin externa en la periferia. El huso muscular (HM)

tiene una forma alargada y con una parte central ms gruesa. Cada HM

contiene fibras musculares intrafusales especializadas que estn orientadas en

paralelo a las fibras musculares extrafusales que son las generadoras de la

fuerza. (Latash, M. 2006)

Los HM contienen 2 tipos de fibra intrafusales: fibras en saco, que se

pueden dividir en dinmicos y estticos, y fibras en cadenas. Dentro de estas

fibras se pueden encontrar dos tipos de terminaciones que estn distribuidas,

en su mayora, en la parte media del HM. Las terminaciones primarias del HM

se encuentran en toda la estructura, mientras que las terminaciones

secundarias muy rara vez son vistas en las fibras en saco dinmico pero se

encuentran presentes comnmente en las fibras en cadena y en las fibras en

saco esttico. (Latash, M. 2006)

Los axones de las terminaciones primarias pertenecen al grupo de las fibras

aferentes Ia, mientras que los axones de las terminaciones secundarias

pertenecen al grupo de las fibras aferentes II, as las terminaciones primariassensoriales son sensibles tanto a la elongacin del msculo como a los

8/13/2019 TESIS WII

35/146

13

cambios en la velocidad de este mismo, mientras que las terminaciones

secundarias son sensibles a la elongaciones pero no a los cambios de

velocidad. (Latash, M. 2006)

Las motoneuronas que inervan el HM son llamadas motoneuronas gamma,

existen dos tipos de estas neuronas: dinmicas, que inervan a los sacos

dinmicos y afectan a la sensibilidad de las terminaciones primarias del HM.

Mientras que el segundo tipo, moto neuronas gamma estticas, manda sus

seales a las fibras en cadena y las fibras en saco estticos, y son sensibles

tanto a las terminaciones sensitivas primarias como secundaria. (Latash M.,

2006)

Las fibras tienen un umbral bajo de estiramiento y podran seguir cambios de

longitud fcilmente. Esto significa que las fibras Ia codifican el rango de

estiramiento, respuesta dinmica y el largo del msculo en el final del

estiramiento, respuesta esttica. Las fibras aferentes II, por su parte, tienen un

umbral ms alto que las Ia, codificando solo longitud del msculo sin poseer

respuesta dinmica. Cuando un msculo es estirado, se excitan fibras Ia

aferentes. Estas tienen una conexin monosinptica excitatoria sobre la alfa

motoneurona, la cual activa su propio msculo y sinergias musculares. Ellas

tambin excitan a las interneuronas inhibitorias Ia, las cuales inhiben a la alfa

motoneurona del msculo antagonista. Siempre que hay una coactivacin, las

aferencias del huso podran ser silenciadas durante la contraccin muscular. Si

existen estiramientos inesperados durante la contraccin muscular. Si existen

estiramientos inesperados durante la contraccin los grupos aferentes Ia y II

seran capaces de censarlos y permitir una compensacin (Shumway-Cook, A.

y Woollacott, M., 1995)

El rgano tendinoso de golgi (OTG) es sensible a la fuerza muscular. Los

receptores articulares son sensibles tanto al ngulo de la articulacin como a la

tensin capsular. (Latash, M. 2006)

Existen tres efectos principales de la actividad somato sensorial importantes

para la generacin del movimiento: primero, los propioceptores inducen a

cambios en la actividad muscular que no son conscientes, segundo lospropioceptores hacen saber donde estn nuestros brazos y piernas as como

8/13/2019 TESIS WII

36/146

14

tambin cuan pesado o liviano es un objeto, junto a los receptores cutneos,

que detectan y sealan las fuerzas de cizallamiento de la piel de los pues

respecto al suelo, y tercero, los propioceptores ayudan a crear un sistema de

referencia interno que el cerebro utiliza para planear y ejecutar movimientos.

(Latash, M., 2006)

Las funciones del sistema vestibular se pueden separar en dinmicas y

estticas. Las primeras, estn medidas por los receptores en los ducto

semilunares que permiten al ser humano rastrear las rotaciones de la cabeza

en el espacio y juegan un rol importante en el control reflejo de movimiento

ocular. En tanto las segundas, permiten al ser humano monitorear la posicin

absoluta de la cabeza en el espacio y contribuyen al control postural. (Latash,

M. 2006)

Los estmulos favorecen la extensin de los miembros del lado en que se

inclina la cabeza y la flexin contra lateral, mientras que los reflejos del cuello

tienden a acciones opuestas. Si la cabeza se inclina sola mientras el cuerpo

permanece estacionario, las influencias de ambas clases de aferencias tienden

a cancelarse. Si la cabeza se inclina permanece vertical y se desplaza el

tronco, solo se activa el reflejo cervical .los efectos sobre el tono extensor y

flexor de ambos reflejos son mediados por vas vestibuloespinales y

reticuloespinales. (Sarav, F., 2005)

Otro reflejo mediado por estas aferencias es el reflejo de cada, que produce

contraccin de los msculos del cuello, extensin de los miembros superiores y

flexin de los inferiores ante una prdida del equilibrio que tienda a producir

cada hacia adelante. (Sarav, F., 2005)

Todos estos reflejos pueden ser modificados por el aprendizaje y por

influencias superiores. Son muy importantes no solamente para mantener el

equilibrio esttico, sino para proveer una postura adecuada y mantener

automticamente el equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios.

(Sarav, F., 2005)

La visin proporciona una de las fuentes ms confiables de informacin para

8/13/2019 TESIS WII

37/146

15

el cerebro humano. El control del sistema postural tambin depende

fuertemente de la informacin visual. (Latash, M. 2006)

La estabilizacin visual depende de la estructura tridimensional del entorno,

la iluminacin y la adaptabilidad. Otros factores importantes son el tamao del

campo visual, la agudeza visual, la ubicacin y el tamao del objetivo dentro

del campo visual central y perifrico y la representacin cortical de la

informacin visual. Est demostrado que el balanceo del cuerpo aumenta en un

entorno visual agitado, es decir, en un entorno visual donde la visin no provee

un feedback de informacin de movimiento correcto. (Hafstrom, A. et al 2002)

Al sistema visual se le atribuye un papel en la puesta a punto del control

postural y el balanceo espontneo del cuerpo es aproximadamente un 50%

mayor con OC que con OA cuando la visin puede proveer feedbacks de

informacin de movimiento sobre el balanceo relativo del entorno. As todos los

ndices de estabilidad postural son peores si la persona est de pie en OC,

existe un aumento del balanceo corporal durante la bipedestacin, largas

desviaciones del CM en respuesta a las perturbaciones posturales, lo cual

induce a una vibracin de las musculatura postural (Latash, M. 2006).

8/13/2019 TESIS WII

38/146

16

2.1.5. Tipos de estrategias de movimiento

La mantencin de la postura de pie, se organiza principalmente en las

estrategias de tobillo y cadera. Existe una tercera, resultante de la combinacin

de las dos estrategias anteriores, denominada estrategia mixta (ilustracin 1).

Ilustracin 1: (A) postura quieta, (B) estrategia de tobillo, (C) estrategia de

cadera y (D) estrategia mixta. (Winter, D., 1995)

El objetivo principal de estas estrategias es conservar el CM dentro de la

base de sustentacin (Horak, F., y Nashner, L., 1986).

2.1.5.4. Estrategias de Tobillo

Esta estrategia descrita por Nashner se usa al estar el sujeto en

bipedestacin y al recibir pequeas perturbaciones de su equilibrio. Al estar

bien apoyados los pies en el suelo se puede utilizar el brazo de palanca del

conjunto del pie situando su eje de rotacin a nivel de la articulacin

tibiotarsiana, comportndose como un pndulo invertido. (Nashner, 1976 y

1989; Winter, 1995 & 2003, Kandell, 2000, Gagey, 2001). Como la vertical de

gravedad cae siempre por delante del eje de los tobillos, el peso del cuerpo

crea un par mecnico alrededor de ste, que tiende siempre a hacer caer al

individuo hacia delante.

8/13/2019 TESIS WII

39/146

17

El patrn de activacin muscular es de distal a proximal, activndose

primero los msculos Gastrocnemios y Soleus, con una latencia de un rango

entre 73 y 110 ms, seguida por la activacin de isquiotibiales con una latencia

de 123 ms, finalmente se activan los msculos Erector Spinal con una latencia

de 150 ms para sujetos sometidos a una desestabilizacin antero-posterior en

el plano sagital. (Runge, C., et al., 1999)

2.1.5.5. Estrategias de Cadera

Cuando los pies estn apoyados en un estrecho arco plantar o cuando la

superficie de apoyo es inestable el sujeto adopta la movilizacin de la pelvis

para mantener su vertical de gravedad dentro de los lmites del polgono de

sustentacin. Los estudios EMG muestran que los glteos son los primeros en

responder a una alteracin del equilibrio, volvindose la secuencia motriz

prximo distal (Winter, 1995; Wallman & Cols., 2002; Gagey & Cols., 2001). En

contraste con la estrategia de tobillo, la estrategia de cadera es efectiva cuando

ocurre un desplazamiento rpido del CG, ya que produce una respuesta rpida

en el tronco. (Wallman & Cols., 2002; Gagey & Cols., 2001)

Los movimientos de las caderas durante la bipedestacin es necesaria para

estabilizar el segmento superior del tronco debido a las fuerzas que vienen de

articulaciones ms dstales y por el hecho de que los msculos de las

extremidades inferiores actan en ms de una articulacin. (Kou, A, 1995)

El patrn muscular de la estrategia de cadera se compone del msculo

Recto abdominis con una latencia de 100 ms, seguido por la activacin del

Recto Femoris con una latencia de 143 ms. (Runge, C. et al, 1999)

2.1.5.6. Estrategias Mixta

Esta estrategia motora utiliza la combinacin de las estrategias previamente

descritas. Se observan variaciones de rangos angulares similares tanto en la

articulacin de tobillo como de cadera. Ya que utilizan la temprana activacin

de los abductores de cadera y la co-contraccin de los tobillos. Igualmente se

considera al sujeto como un doble pndulo invertido de fases opuestas. Suorigen se debe a una adaptacin de los cambios repentinos de las condiciones

8/13/2019 TESIS WII

40/146

18

externas, como el paso de una superficie amplia de soporte a una ms

reducida o a perturbaciones de mediana amplitud (McCollum, G., 1984). La

sinergia muscular ocurre producto de la mezcla del patrn y del tiempo de

activacin de las estrategias previamente descritas.

2.1.5.3.3. Orientacin en el Espacio

La capacidad para orientar las partes del cuerpo con respecto a la gravedad,

a la superficie de apoyo, al entorno visual y a las referencias internas es un

componente crtico del control postural. El sistema nervioso sano alerta

automticamente como el cuerpo se orienta en el espacio lo cual depende del

contexto y la tarea. (Horak, F., 2006)

Estudios han demostrado que la percepcin de la verticalidad, o

bipedestacin puede tener mltiples representaciones neurales, de hecho, la

percepcin de la verticalidad visual, o la habilidad para alinear la lnea

gravitacional vertical en la oscuridad, es independiente de la percepcin vertical

postural o de la propiocepcin. (Horak, F., 2006)

2.1.5.3.4. Proceso Cognitivo

Muchos recursos cognitivos son requeridos en el control postural, incluso

estar de pie tranquilamente requiere un procesamiento cognitivo, como puede

verse por los tiempos de reaccin aumentados en personas de pie en

comparacin con los de las personas que estn sentados con apoyo. Mientras

ms difciles es la tarea postural se necesita mayor procesamiento cognitivo,

por lo tanto, los tiempos de reaccin y el rendimiento de una tarea cognitiva

disminuyen con el aumento de la dificultad de la tarea postural (Teasdale, N. y

Simoneau, M.2001). Debido a que el control postural y otros procesos

cognitivos comparten recursos cognitivos, el rendimiento de la tarea postural se

encuentra deteriorado por una tarea cognitivo secundaria. (Horak, F., 2006).

8/13/2019 TESIS WII

41/146

19

2.2. ESGUINCE DE TOBILLO.

El esguince de tobillo constituye una de las patologas ms frecuentes del

sistema musculoesqueltico. La incidencia diaria es aproximadamente de un

esguince por cada 10.000 habitantes. (Kannus P, Renstrom P., 1991)

Esta es una lesin que puede ser completa o incompleta en el aparato

cpsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus

lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin. Esta lesin activa

una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos

capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refleja

fenmenos vaso motores amiotrficos y sensitivos que alargan la evolucin de

esta patologa aun despus de su cicatrizacin.

2.2.10. Ligamentos de la Articulacin del Tobillo.

Los ligamentos estn constituidos por una banda de tejido que contiene

colgeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulacin, limitando

movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulacin. De

esta manera ayudan a prevenir la subluxacin o luxacin articular. La insercin

de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones. La estabilidad del

tobillo est asignada por su accin.

Entre los ligamentos en el tobillo tenemos: ligamento lateral interno o

deltodeo (LLI), ligamento lateral externo (LLE), ligamento tibioperoneal

anterior, ligamento tibioperoneal posterior, el ligamento tibioperoneal interseo,

ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), ligamento peroneo calcneo

(LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP).

2.2.11. Mecanismo de Lesin del Esguince en el Tobillo.

El mecanismo lesional ms frecuente consiste en un movimiento combinado

de inversin y extensin forzada (ilustracin 2). Este mecanismo se da en el75-85% de las lesiones de tobillo (Garrick, 1982; Rodrguez, 1998; Woods y

8/13/2019 TESIS WII

42/146

20

cols., 2003). Inicialmente se ve afectado el LPAA. Pero si la fuerza sigue

progresando, se puede afectar el LPC y finalmente, en pocos casos, se ve

afectado el LPAP (Rodrguez, 1998; Bahr y cols., 1994).

Ilustracin 2: Lesin del ligamento lateral externo de tobillo por elmecanismo de inversin(adaptado de OConnell, 1995 y McAlindon, 2004).

En un estudio realizado por Woods y cols. (2003), encontraron que el 77%

de los esguinces eran del LLE, y que el 73% de esos esguinces iban

acompaados de rotura o elongacin del LPAA. Es raro el mecanismo de

lesin en eversin que producira la lesin del LLI; tan solo un 15% de las

lesiones ligamentosas se producen por este mecanismo.

2.2.12. Clasificacin de los esguinces de tobillo, segn severidad de la

lesin.

Grado datos clnicos y anatomopatolgicos:

Grado I Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con

limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total

y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no existe inestabilidad

mecnica (examen clnico de inestabilidad negativo) y las fibras del

ligamento estn distendidas pero intactas. Lesin microscpica.

Grado II Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados.

Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada,

edema sobre las estructuras afectadas, limitacin parcial de la funcin y

el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina).

8/13/2019 TESIS WII

43/146

21

Inestabilidad de leve a moderada al examen clnico de inestabilidad

unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento estn

parcialmente desgarradas (Lesin parcial).

Grado III Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento,

edema severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron),equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el paciente es

incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecnica (examen clnico

de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los

ligamentos estn completamente desgarrados y no son funcionales.

Lesin total (ruptura).

Grado IV Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se

decide si es necesario el manejo quirrgico.

Nota: el grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de

manera estricta no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante

mencionarlo para decidir un manejo quirrgico por el servicio de

traumatologa.

(Clasificacin modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon

1997: Preferred Practice Guideline 1/97)

2.2.13. Recidivas y Factores de Riesgo del Esguince de Tobillo.

Los sujetos que han tenido en algn momento un esguince de tobillo, que

normalmente les deja una mayor laxitud articular, tienen ms riesgo de sufrir de

nuevo esta misma lesin. (Herring, 1990; Bylak y Hutchinson, 1998; Hubbarrd y

Hertel, 2006)

Al igual que sucede con la hipermovilidad del tobillo, la hipomovilidad o

prdida del rango de movimiento (ROM) fisiolgico (caracterstico de las

primeras semanas de rehabilitacin tras el esguince) debido a la inmovilizacin

de la articulacin, tambin est relacionada con un mayor riesgo de recidiva.

(Hubbard y Hertel, 2006)

8/13/2019 TESIS WII

44/146

22

Por otro lado, la recidiva, el dolor y la inestabilidad crnica, son muy

habituales tras los esguinces de tobillo. Segn Yeung (1994) los principales

problemas residuales de los esguinces de tobillo son: el dolor (30,2%), la

inestabilidad (20,4%), la crepitacin (18,3%) la debilidad (16,5%), la rigidez

(14,6%) y la inflamacin (13,9%).

Algunos autores han estudiado la influencia que tienen en el riesgo de lesin

determinadas caractersticas individuales de los sujetos. Pope y cols. (1998)

encontraron que los sujetos que tenan mayor flexibilidad en la flexin plantar

de tobillo, sufran menos esguinces. En este mismo sentido, Hertel (2000)

encontr que los sujetos con mltiples episodios de esguince de tobillo tenan

reducida la flexin plantar de tobillo. Por otro lado Caulfield and Garrett (2002),

por medio de un anlisis cinemtico, revelaron que los sujetos con tobillo

inestable presentaban hipermovilidad de tobillo en diferentes actividades y

tareas (ilustracin 3).

Ilustracin 3: Alteraciones en la estabilidad articular derivadas de una lesin

cpsulo-ligamentosa. (Lephart y Hen, 1999).

Gabbett (2002) obtuvo que deportistas amateur, tenan una mayor incidencia

de lesiones que los profesionales y que la incidencia se incrementaba de

forma significativa con la fatiga muscular. La pierna dominante es la que ms

esguinces de tobillo presenta (Yeung y cols., 1994) y la debilidad muscular es

otro aspecto que condiciona el mayor riesgo de lesin (Brizuela y cols. 1996).

Para los tobillos que han tenido entre uno y cuatro esguinces el principal

8/13/2019 TESIS WII

45/146

23

residual es el dolor (24-28%). Sin embargo, para los tobillos que superan los

cinco esguinces, la mayor secuela es la inestabilidad (38%). Los esguinces que

no han recibido un tratamiento adecuado se vuelven a lesionar antes de un ao

en el 70% de los casos (Herring, 1990).

2.2.14. Inestabilidad de tobillo

Hay dos tipos principales de inestabilidad se pueden distinguir: la

inestabilidad mecnica relacionados con anormalidades anatmicas del tobillo,

por lo general relacionado con la laxitud de los ligamentos, y la inestabilidad

funcional relacionado con defectos de postura o el tendn y el ajuste de los

msculos, por lo general relacionados con un dficit propioceptivo. (J. Hertel.,

2002; H. Tropp., 2002; B.D. Beynnon et al., 2002)

La estabilizacin funcional incluye las estructuras musculares, adems de

una parte integral de un sistema mucho ms complejo en el control postural, la

propiocepcin. La propiocepcin es un sistema formado por los receptores, las

vas y centros nerviosos implicados en la percepcin, consciente o

inconsciente, de la posicin relativa de las partes del cuerpo entre ellas. (P.O.

McKeon and J. Hertel., 2008)

Sobre la inestabilidad de tobillo se ha formulado la hiptesis de que es una

potencial causa de recidivas de esguinces de tobillo, y los dficits en el control

postural despus de esguinces laterales de tobillo, han sido postulado como

una manifestacin de inestabilidad funcional.(Freeman et al., 1965)

2.2.15. Mecanismos de Proteccin del Tobillo

Existen cuatro tipos de receptores en el tobillo: los husos neuromusculares,

los rganos tendinosos de Golgi, los mecanorreceptores de Ruffini, y los

mecanorreceptores receptores plantares. La visin y el sistema vestibular

deben considerarse indispensable en los sistemas de informacin postural que

deben ser evaluados durante el examen. Los reflejos inducidos por estos

receptores son ms o menos rpidos dependiendo de si utilizan una va rpida

suprasegmental inconsciente o una ms lenta va cortical consciente. El reflejomiottico es la ms conocida. Al mismo tiempo, este reflejo estimula los

8/13/2019 TESIS WII

46/146

24

msculos antagonistas para alentar su liberacin. Durante un mecanismo de

inversin forzada, los msculos peroneos y extensores de los dedos se estiran,

induciendo la tensin reflexiva de estos en la liberacin de los msculos tibial

posterior y los flexores de los dedos. Los rganos tendinosos de Golgi, que se

encuentran en la unin del tendn de los msculos, regulan la tensin muscular

para proteger el tendn de estiramiento excesivo. Los mecanorreceptores de

accin conjunta, que son sensibles a la velocidad, la direccin y la amplitud de

movimiento, slo son estimulados durante los movimientos extremos. Estos

reflejos son esenciales para la proteccin de las articulaciones.

Freeman et al. Fueron los primeros en describir, en 1965, alteraciones de la

estabilidad postural en pacientes con inestabilidad crnica. Los autores

sugieren que aparece como consecuencia de la lesin, en el esguince inicial,

de los mecanorreceptores de los ligamentos del tobillo. Basndose en esta

hiptesis se describieron ejercicios que mejorasen la coordinacin para obtener

una respuesta propioceptiva adecuada en pacientes que se recuperan de un

esguince de tobillo. A pesar de su amplia aceptacin la teora del dao del

sistema mecanorreceptor y el valor de los ejercicios para restablecer la

respuesta propioceptiva no ha sido confirmada en estudios de investigacin.

La propiocepcin adems de constituir una fuente de informacin

somatosensorial a la hora de mantener posiciones, realizar movimientos

normales o aprender nuevos, ya sean cotidianos o dentro de la prctica

deportiva, cuando sufrimos una lesin articular, el sistema propioceptivo se

deteriora producindose un dficit en la informacin propioceptiva que le llega

al sujeto. De esta forma, esa persona es ms propensa a sufrir otra lesin.

Es complicado separar todas las sensaciones que intervienen en la

propiocepcin. Por un lado, la informacin proveniente de la articulacin, el

musculo, y los mecanorreceptores cutneos y por otro, las seales visuales y

auditivas que dan una informacin adicional (Riemann y cols., 2002). Por ello

cuando se analiza algn aspecto propioceptivo se intentan aislar estos dos

canales de informacin para que o interfieran en las sensaciones provenientes

de la articulacin. (Wikstrom y cols. 2006)

Hay controversias, en cuanto a cmo la respuesta refleja de los msculos

8/13/2019 TESIS WII

47/146

25

peroneos puede contribuir a la proteccin de la articulacin. Algunas

investigaciones han encontrado incrementos de la latencia de los peroneos en

las articulaciones inestables (Konradsen y Ravn, 1990 y 1991; Karlsson y cols.,

1992). Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias en la

respuesta refleja en los sujetos con inestabilidad en el tobillo. (Nawoczenski y

cols., 1985; Ebig y cols. 1997).

Nakagawa y Hoffman (2004) encontraron que los sujetos con los tobillos

inestables, con frecuencia tenan un control postural menor que se reflejaba en

un rendimiento ms bajo en test de equilibrio esttico y dinmico. Gutirrez y

cols. (2007) nos muestran que hay mayor riesgo de sufrir esguince de tobillo

cuando los msculos se fatigan, debido a que se reduce la proteccin activa

que estos msculos tienen sobre el tobillo. Se ha encontrado que los

programas basados en la propiocepcin del tobillo descienden el riesgo de

lesiones agudas y crnicas. (Eils y cols., 2001)

Kouradsen y cols. (1993) analizaron diversas partes de la propiocepcin del

tobillo para relacionarlo con la inestabilidad y el riesgo de sufrir esguinces. Para

ello anestesiaron el LLE del tobillo de siete sujetos. Midieron la reproduccin de

una posicin de forma activa y pasiva, el equilibrio esttico sobre apoyo

monopodal y el tiempo hasta la respuesta de los peroneos ante una inversin

repentina de tobillo. El nico parmetro que se modific por la anestesia fue la

reproduccin de la posicin pasiva de movimientos. As concluan que las

sensaciones aferentes de los peroneos son las responsables de la proteccin

dinmica del tobillo ante la inversin repentina. Manteniendo la funcionalidad

de la musculatura del tobillo, se puede conseguir una buena estabilidad en la

articulacin y mantener un buen equilibrio esttico monopodal, pese a no

poseer la informacin propioceptiva de los ligamentos.

Otra forma de proteger la articulacin es por medio del fortalecimiento

muscular. Diversos estudios han demostrado la eficacia del fortalecimiento

muscular para prevenir los esguinces de tobillo y reducir el riesgo de lesin

(Ekstrand y cols., 1983; Tropp y cols., 1985a y 1985b; Bahr y cols., 1994;

Holme y cols., 1999; Wedderkopp y cols., 1999). La forma ms habitual de

fortalecer la musculatura del tobillo es con el trabajo en disco, este mtodo hatenido un efecto mayor en la reduccin de esguinces de tobillo en deportistas

8/13/2019 TESIS WII

48/146

26

con una historia previa de lesiones (Tropp y cols., 1985b; Bahr y cols., 1997)

aunque tambin est demostrada su eficacia en deportistas con tobillos sanos.

(Holme y cols., 1999; Wedderkopp y cols., 1999)

En las primeras etapas del fortalecimiento muscular se recomienda el trabajo

de forma general sobre todos los msculos que atraviesan el tobillo para

incrementar la estabilidad y se observa si hay algn tipo de descompensacin,

para incrementar el trabajo sobre los msculos ms dbiles. Una vez que se ha

conseguido una buena estabilidad, se trabaja sobre los msculos que de forma

activa pueden reducir la posibilidad de llegar a un movimiento extremo de la

articulacin. Para prevenir el esguince de tobillo en su mecanismo ms

frecuente se deberan trabajar los peroneos laterales largo y corto, el peroneo

anterior y el extensor comn de los dedos del pie.

8/13/2019 TESIS WII

49/146

27

2.2.16. Pruebas Especficas de Esguince de Tobillo

Los Kinesilogos deben de manera inexcusable, realizar una serie de

maniobras para evaluar la estabilidad del tobillo:

1) Prueba del cajn anterior. Con el pie en posicin neutra, la rodilla en flexin

de 90, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcneo, en

sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en

su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra

exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepcin de que el recorrido

realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud

articular, lesin capsular y del LPAA.

2) Prueba de la inversin forzada. Con el pie en flexin de 10-20 y la rodilla

en flexin de 90 realizaremos muy lentamente la inversin del tobillo,

sujetando el medio pie por la regin plantar y fijando el tercio distal de la tibia;

observaremos el end feel al movimiento y la posible aparicin de un surco bajo

el talo, como si la piel quedase succionada por la regin infraperonea; la

existencia de estos signos sugieren una lesin en el LPAA y en el LPC.

3) Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada. Esta maniobra explora la

sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90 y la tibia fija en su tercio distal, el

mediopi se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento

de inversin o de eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere

lesin de la misma.

4) Squeeze test o prueba de la presin. Se realiza presionando en el tercio

medio de la pierna la tibia y el peron, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la

sindesmosis, sugiriendo tambin una posible lesin de la misma.

8/13/2019 TESIS WII

50/146

28

2.2.17. Dolor y Esguince de tobillo

La asociacin internacional para el estudio del dolor insiste en que el dolor,

no solo es una sensacin (nocicepcin), sino una experiencia sensorial y

emocional desagradable asociada a un dao tisular real o potencial. El dolor

tiene un papel protector del organismo, al servir de seal de alarma de un

disturbio interno o de una agresin externa, como por ejemplo lo es un

esguince de tobillo, provocando una alteracin de los nociceptores de dicha

articulacin, los cuales son terminaciones libres de fibras inmunoreactivas, para

diversos neuropptidos que intervienen la transmisin del impulso nervioso.

En el esguince de tobillo los nociceptores sufren el fenmeno de

sensibilizacin de las terminaciones nerviosas libres, debido a mediadores

qumicos que intervienen en la inflamacin (prostaglandinas, histamina,

somatostatina, neurocinina, etc.) para luego ser enviada hacia el asta posterior

de la mdula y el tlamo, para finalmente ser asociado por la corteza frontal y

el sistema lmbico interviniendo en la experiencia psquica consciente del dolor.

Cuando ocurre una lesin que podra producir dolor, los mecanismos que

utiliza el SNC para regular el movimiento, la postura y la estabilidad se pueden

comprometer.

Una de las principales complicaciones en los esguinces de tobillo es el dolor,

el cual afecta de una manera sensorial al tobillo lesionado, y en general a toda

la extremidad inferior. Estudios del presente ao explican una nueva teora, que

se esclarece para la adaptacin al dolor en datos existentes a nivel micro

(descarga en la motoneurona) y macro (comportamiento entero del msculo).

Estudios proponen un aspecto clave de la nueva teora es que en lugar de la

inhibicin uniforme o la excitacin de los msculos o conjuntos de

motoneuronas, en que los inputs de las motoneuronas se distribuyen de

manera uniforme con una redistribucin de la actividad entre las regiones

dentro de un msculo o entre los msculos, de una manera individual o como

tareas especficas, pero con un objetivo comn de proteger a la parte dolorosa

de ms dolor o lesin. (Hodges y Tucker, 2011)

8/13/2019 TESIS WII

51/146

29

La teora tiene cinco elementos claves que se expanden sobre la premisa

bsica de que la adaptacin al dolor tiene por objeto reducir este ltimo y la

proteccin de la parte dolorosa, pero con una solucin ms flexible a la que se

propone actualmente. Se plantea que la adaptacin al dolor: (1) implica la

redistribucin de la actividad dentro y entre msculos, (2) cambia el

comportamiento mecnico, tales como la modificacin movimiento y la rigidez,

(3) conduce a la proteccin contra el dolor sobre lesin (4) no se explica por

simples cambios en la excitabilidad, sino que implica cambios en varios de los

niveles del sistema motor, y estos cambios pueden ser complementarios,

aditivos, o de competencia, y (5) tiene un beneficio a corto plazo, pero tiene el

potencial de consecuencias a largo plazo debido a factores como el aumento

de carga, disminucin de los movimientos y una disminucin en la distribucin

dentro del msculo.

Hay evidencia de tal redistribucin en los estudios de la activacin muscular

en los niveles micro y macro. La redistribucin de la actividad dentro de un

msculo ofrece una explicacin alternativa para la disminucin de la velocidad

de descarga de motoneurona durante el dolor, aunque la tasa de descarga es

siempre reducida o cesada en las motoneuronas activas antes y durante el

dolor. Los estudios recientes muestran que la fuerza realizada por los msculos

es gestionada por el reclutamiento de una nueva poblacin de las unidades de

motoneuronas, que no se activa antes de dolor. Esto no podra ocurrir con una

inhibicin uniforme de un numero de motoneuronas, y se puede ser explicar, ya

sea por un cambio en el orden del reclutamiento de las motoneuronas de

unidades ms grandes a unidades menores o por un cambio en la distribucin

de la actividad dentro de un msculo (tal vez, para activar preferentemente las

fibras musculares con una direccin diferente de la fuerza especfica, para as

cambiar la distribucin de carga sobre la estructura dolorosa). Las unidades

pueden tener la ventaja de permitir un desarrollo ms rpido de la fuerza para

facilitar el escape al individuo de amenazas tales como el dolor o lesiones.

8/13/2019 TESIS WII

52/146

30

2.2.18. Propiocepcin y esguince de tobillo.

Las alteraciones de la propiocepcin se han detectado de dos maneras:

primera, determinando la agudeza o el mnimo estimulo perceptible, como el

movimiento ms pequeo que se puede detectar con precisin; y segunda,

observando la capacidad de copiar con exactitud una postura o de recuperar la

posicin de la extremidad despus de una demostracin con esa extremidad o

con la opuesta. Estudios han identificado una disminucin de la agudeza del

movimiento de tobillo en inversin-eversin (Garn y Newton, 1988); elevacin

del umbral de la sensibilidad vibratoria (lo que indica una disminucin de la

funcin sensitiva) despus de un esguince de tobillo (Bullock-Saxton, 1994), y

alteracin de la capacidad para corregir la postura tras este. (Gardsen y

Bullock-Saxton, 1999)

Estudios (Michelson &Hutchins C., 1995) describen que existen dos niveles

de la propiocepcin: consciente (voluntario) y el inconsciente (reflexivo). Si bien

el aspecto consciente participa en control general durante las actividades de la

vida diaria, el aspecto inconsciente est implicado en la estabilizacin conjunta

durante perturbaciones inesperadas. Los resultados de los estudios revelan

que despus esguince de tobillo grado I y II, se producen problemas de la

estabilidad postural, estos son el resultado del dficit propioceptivo, sobre todo

el inconsciente (reflexivo) en comparacin al consciente (voluntario) (Michelson

&Hutchins C., 1995). Segn Mohammad Akbari M., 2006 despus de un

esguince agudo de tobillo, la parte de la propiocepcin inconsciente (reflexiva)

es ms afectada que la parte consciente (voluntario). En otras palabras, la

mejora de la propiocepcin parte de la conciencia la que puede ocurrir durante

el primer mes de tratamiento, pero para mejoras de la parte inconsciente,

tenemos que esperar de 3 a 6 meses, dependiendo del grado de la lesin.

Se ha postulado que las fibras nerviosas de los mecanorreceptores, que son

las terminaciones nerviosas especializadas, desempean un papel fundamental

en la propiocepcin, que se rompen en el momento de un esguince de tobillo

(Freeman, Dean & Hanham 1965; Boulton et al 1983).

Estudios han encontrado que en tobillos humanos los mecanorreceptores sedistribuyeron uniformemente a lo largo de los ligamentos, por lo general en

8/13/2019 TESIS WII

53/146

31

pequeos septos fibrosos de manera paralela a las fibras del ligamento. Se

podra especular que una tensin longitudinal en un ligamento dara como

resultados la compresin de los septos intersticiales, y que esto servira para

estimular por dentro los mecanorreceptores. Esta disposicin anatmica luego

servira como mecanismo de transduccin de la tensin a la compresin.

(Michelson &Hutchins C., 1995).

Los ligamentos transarticular ofrecen ms que simples apoyos estructurales

a la articulacin. Aparte de la propiocepcin que se proporciona (Wyke, 1972),

los datos disponibles sugieren que la salida sensoriales de los ligamentos

ayudan a controlar la rigidez muscular y la coordinacin en conjunto lo que

aumenta la estabilidad de la articulacin (Johansson, Sjolander and Sojka;

l99la; Johansson et al l99l). Se cree que los mecanorreceptores tienen un papel

en la kinestesia, el tono muscular, y reflejos articulares (Freeman y Wyke 1967;

Johansson et Al 1991)

Los mecanismos precisos por los cuales los mecanorreceptores cumplen

con estas mltiples funciones son desconocidos, pero general se consider que

la influencia de la salida de las neuronas motoras gamma, con lo que se

determina la longitud de las fibras de los husos musculares (Freeman y 1967a

Wyke; Johansson l99l et al). Por lo tanto los mecanorreceptores influyen en la

la descarga del aferentes IA del huso, que finalmente da entrada a las

neuronas motoras alfa. Pueden por lo tanto modular la salida de la

motoneurona alfa para mejorar la contractilidad del msculo.

El dao a los ligamentos y sus mecanorreceptores asociados ha mostrado

resultados deficientes en la propiocepcin despus de las lesiones de la rodilla

y el tobillo (Freeman et al 1965; Schutte y Happel 1990).

Estudios observaron que los mecanorreceptores se encontraban en

todos los ligamentos y en el tejido conectivo periligamentoso.

Dentro del ligamento, los mecanorreceptores tendan a ser localizado en los

septos del tejido conectivo que penetra los ligamentos. Se ha observado una

fibra nerviosa con un nico axn que termina en mltiples

mecanorreceptores de un tipo. Una sola fibra nerviosa tambin podraproporcionar varios tipos de mecanoreceptores.

8/13/2019 TESIS WII

54/146

32

Los mecanorreceptores se podran clasificar en cuatros tipos:

Receptores tipo I, Se encuentran con poca frecuencia en humanos los

ligamentos del tobillo, son receptores de adaptacin lenta, con un umbral

bajo. Tienen el funcionamiento continuo. Incluso en reposo, y se ha

postulado que proporcionan sentido postural para el sistema nervioso

central.

Receptores tipo II Son dinmicos, con una rpida adaptacin:

ellos tambin tienen un umbral bajo. Y se cree que transmiten una

sensacin de inicio del movimiento de la articulacin. En los tobillos

humanos eran abundantes en todos los ligamentos. Interesantemente, los

estudios anteriores (Wyke, 1972) han reportado que los

mecanorreceptores tipo I y Il se ubicaron principalmente en la cpsulas

de las articulaciones, y muy pocos o casi ninguno, en los ligamentos.

Receptores tipo III Son dinmicos, tienen un alto umbral y adaptacin

lenta. Se cree que proporcionan sensacin en los extremos del

movimiento y son abundantes en los humanas en los ligamentos del

tobillo.

Receptores tipo IVSon terminaciones nerviosas libres en los tejidos y

son responsables de la sensacin nociceptiva. Estas terminaciones

nerviosas fueron incapaces de demostrarse en tobillos humanos.

Los mecanorreceptores tipo II y III son significativamente ms abundantes

que el tipo I en los ligamentos humanos, en cada ligamento individual, y en

todos los ligamentos en su conjunto. Dado que los mecanorreceptores de tipo I

probablemente median el sentido postural que al parecer son muy pocos

receptores necesarios para la transmisin de la postura esttica.La presencia

de receptores tipo Il (detectan el inicio del movimiento de las articulaciones) en

los ligamentos implica que el inicio del movimiento del tobillo humano implica el

estrs transmitido a travs de los ligamentos. Los mecanorreceptores tipo III

son abundantes, y esto es consistente con la teora de que estn activos en los

extremos del movimiento de una articulacin, ell