UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN VERACRUZ NORTE UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E No. 14 CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES

ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA

vs SU ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS.

ESTUDIO COMPARATIVO.

TESIS

PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE:

ANESTESIOLOGA

PRESENTA:

DRA. IRMA VANESSA PREZ PANTOJA

ASESORES:

DR. FELIPE GONZALEZ VELAZQUEZ

DRA. ROSA ISELA DOMINGUEZ REYES DRA. GLADYS JULIETA PACHECO RUBIO

H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2014

2

UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN VERACRUZ NORTE UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 H.E No. 14 CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES

AUTORIZACIN DE TESIS

TEMA DE TESIS

ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA VS SU

ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS. ESTUDIO

COMPARATIVO.

Nmero de Registro del Comit Local de Investigacin: R-2013-3001-69

__Dr. Luis Pereda Torales__

Director de Educacin e

Investigacin en Salud

__Dra. Rocio Quiroz Moreno__

Jefe de Divisin de Educacin

en Salud

__Dr. Jos Francisco Calzada Grijalva__

Profesor Titular del Curso Anestesiologa

__Dra. Irma Vanessa Prez Pantoja__

Residente de Anestesiologa

__Dr. Gustavo Martnez Mier_

Jefe de Divisin de investigacin

Salud

Asesores:

Dr. Felipe Gonzlez Velzquez

Dra. Rosa Isela Domnguez Reyes

Dra. Gladys Julieta Pacheco Rubio

__

Profesor Titular del Curso Anestesiologa

3

4

NDICE

Resumen... 5

Abstract.. 6

Introduccin... 7

Antecedentes cientficos ... 10

Material y mtodos 22

Resultados . 24

Discusin. .... 28

Conclusiones.... 30

Tablas y grficos.. 31

Referencias bibliogrficas... 35

Anexos... 38

Agradecimientos... 42

5

RESUMEN

Ttulo: Escala de valoracin de Aldrete modificada vs su adaptacin para pacientes obsttricas. Estudio comparativo.

Introduccin. Se presenta el esquema modificado para la paciente obsttrica el cual promete evaluar, con mayor detalle la condicin clnica de las pacientes al final de la anestesia, seguir su recuperacin gradual y la deteccin temprana de complicaciones.

Objetivo: Comparar la eficacia en la deteccin temprana de complicaciones y si existe diferencia en el tiempo en que se decide el alta de la paciente de la sala de recuperacin, entre la escala de Aldrete modificada para la paciente obsttrica y la escala de Aldrete modificada. Tipo de estudio: se realiz un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analtico.

Material y Mtodos: Se realiz un anlisis comparativo que incluyeron 96 pacientes obsttricas sometidas a cesrea Kerr bajo procedimiento anestsico (regional o general), con clasificacin ASA II y III a las que se aplic la escala de valoracin de Aldrete modificada y valoracin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica de forma comparativa para la deteccin temprana de complicaciones como hemorragia post parto, nausea y vomito post operatorio. La evaluacin de la escala de Aldrete modificada fue cegada al objetivo del estudio, y la escala de valoracin modificada para la paciente obsttrica no fue cegada. Se midieron a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos. Resultados: La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en 3 pacientes (3.1%). La nusea y vomito se presentaron en 2 pacientes (2.1%). La clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica otorgo el alta a 42 pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35 pacientes (36.5%) a los 90 minutos, 10 pacientes (10.4%) a los 120 minutos y 9 pacientes (9.4%) a los 30 minutos. En comparacin con los criterios modificados de Aldrete, el uso de los criterios modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo ms largo hasta alcanzar el alta, sin embargo permiti la vigilancia estrecha y documentada que llevo a la deteccin y manejo oportuno de complicaciones.

Conclusiones: Con el uso de los criterios modificados para la paciente obsttrica requiere un tiempo ms largo hasta alcanzar el alta de la sala de recuperacin post anestsica. Esto permite la vigilancia estrecha que lleva a la deteccin y manejo oportuno de complicaciones.

6

ABSTRACT

Introduction: the modified scale was used in the obstetric patients, which is for the

evaluation, with specific details the clinical condition of this patients at the end of

the anaesthesic procedure, the follow up to gradual recovery and the early

detection of complications.

Objective: To compare the efficacy in early detection of complications and if there

is a difference at the time that of discharge the patients, from the recovery room

between the modified Aldrete scale for patient obstetric and modified Aldrete

scale. Type of study: observational, prospective, longitudinal and analytical.

Material and Methods: A comparative analysis was performed which included 96

obstetric patients requiring Cesarean Kerr, under anesthesia (regional or general),

with ASA II and III; applied to obstetric patient comparatively for early detection of

complications: postpartum hemorrhage, nausea and vomiting postoperative. The

evaluation of Aldretes Scale was blinded, and the modified scale for patient

obstetric was not blinded. The measurements were at 0, 30, 60, 90 and 120

minutes.

Results: The presence of major bleeding was detected in 3 patients (3.1%).

Nausea and vomiting postoperative 2 patienst (2.1%) by Aldretes modified scale

the obstetric patient, 42 patients (43.8 %) at 60 minutes compared with Aldretes

modified scale.

Conclusions: Compared to the modified criteria of Aldrete, using the modified

criteria for the obstetrical patient required a significantly longer time to reach at the

discharge, however it allowed a closer surveillance that led to the detection and

management of complications.

7

INTRODUCCIN

Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos que se llevan a

cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha surgido la

necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de los

pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de unidad

de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un sistema puntual

reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su progreso hacia la

recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los pacientes podan ser

trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de enfermera es

menos intenso y donde la valoracin post anestsica es menos frecuente.

Se hizo aparente que los signos clnicos y sntomas usualmente aplicados para

evaluar estas situaciones eran ms apropiados, llevando eventualmente a

establecer los criterios para dar de alta. (1)

En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperacin gradual

de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de Recuperacin Post-

anestsica que en adelante mencionaremos como (PRP) se idea una puntuacin

para proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de los pacientes que

llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia conocida como

Clasificacin de Aldrete. Gradualmente se confirm la validez del esquema como

un mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a millones de

pacientes ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad por ello

subsecuentemente, el esquema original de recuperacin post anestsica de

Aldrete o sus variedades han sido citadas en miles de estudios. Sin embargo

8

como fue descrito clsicamente (2) no considero la posibilidad de algunas

condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la observacin en la sala de

recuperacin. Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones pueden

presentarse aunque el paciente tenga un PRP de 10 en estas circunstancias

puede ser retenido en la sala de recuperacin post anestsica hasta que el

problema sea resuelto. Sin embargo no existen datos de reportes sobre el uso

de la modificacin de la escala para su uso en la paciente obsttrica

presentada en el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional en

2001 y publicada en 2007. (1)

Debido a que existe una gran preocupacin a nivel internacional ante las altas

tasas de mortalidad y morbilidad materna, evitable. Los ndices de mortalidad

materna en las Amricas alcanzan un total de 22.680 muertes anuales (13). Las

causas principales de muerte materna son prevenibles y coincidentes:

hemorragia, preeclampsia y aborto. La prctica de la anestesia en pacientes

obsttricas es sin duda compleja y representa un reto porque involucra el cuidado

de dos pacientes a la vez: madre e hijo. Es por ello que surge la necesidad de

mantener altos estndares de vigilancia y seguridad durante el periodo pre

anestsico, trans anestsico, y una parte fundamental es la recuperacin post

anestsica mediante el uso de herramientas aplicables de forma sencilla y

eficaz para la vigilancia de la recuperacin, incluyendo variables que no se

encuentran contenidas en la escala de valoracin de Aldrete modificada para

la saturacin de oxgeno que se emplea de forma habitual de acuerdo a la

normativa vigente en Mxico para determinar el momento del egreso de la

9

paciente del rea de recuperacin. (14). Dichas herramientas permiten evaluar

de forma integral la evolucin clnica del puerperio post quirrgico inmediato.

Por lo tanto el objetivo del estudio es comparar la eficacia en la deteccin

temprana de complicaciones entre la escala de Aldrete modificada para la

paciente obsttrica y la escala de Aldrete modificada para la saturacin de

oxgeno y comprobar si existe diferencia en el momento que se decide el alta

de la paciente. Validando su utilidad prctica como mtodo de evaluacin.

10

ANTECEDENTES

Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos que se llevan a

cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha surgido la

necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de los

pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de unidad

de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un sistema puntual

reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su progreso hacia la

recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los pacientes podan ser

trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de enfermera es

menos intenso y donde la valoracin es menos frecuente.

Los intentos tempranos para comparar y estandarizar la fase de recuperacin de

la anestesia eran demasiado complicados o no eran suficientemente amplios.

Esta complejidad fue causada por el uso de mltiples agentes y la ausencia de

una medida de laboratorios nica y analtica que pudiera cuantificar objetivamente

esta recuperacin. Se hizo aparente que los signos clnicos y sntomas

usualmente aplicados para evaluar estas situaciones eran ms apropiados,

llevando eventualmente a establecer los criterios para dar de alta. (1)

En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la recuperacin gradual

de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de Recuperacin Post-

anestsica (PRP) Este intento de cuantificar de la manera ms objetiva posible se

dise como una variante del puntaje de Apgar, utilizado para evaluar los

neonatos en el momento del nacimiento. (1)

11

En 1953 la Dra. Virginia Apgar, en la edicin 27 de el Congress of this

International Anesthesia Research Society propuso por primera vez su nuevo

mtodo de evaluacin de los neonatos. Desde entonces este mtodo ha sido

universalmente aceptado.

En analoga con el mtodo de Apgar, en 1970 se idea una puntuacin para

proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de los pacientes que

llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia. Por lo tanto, se

reconoci pronto que, con fines prcticos, un mtodo de evaluacin de los

pacientes tena que ser simple, fcil de memorizar, y aplicable a todas las

situaciones, si un paciente haba recibido anestesia general, regional, o por va

intravenosa (2). Gradualmente se confirm la validez del esquema como un

mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a millones de pacientes

ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad cuando fue necesario modificarlo

para trabajos de investigacin o en circunstancias fuera de lo comn.

Con la descripcin inicial, el PRP inclua cinco ndices, graduados 0, 1 o 2

dependiendo del trastorno disfuncional. Los parmetros cuantificados y la logstica

para la evaluacin clnica en trminos de la funcin que cada uno representa se

explican a continuacin:

Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la experiencia

anestsica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza, usualmente hacia

el lado de la incisin quirrgica, si esta no fue realizada sobre la lnea media. (1)

Algunos de estos movimientos son usualmente involuntarios aunque tienden a

12

volverse voluntarios rpidamente y pronto despus son capaces de moverse al

darle ordenes ( mueva sus piernas", "levante su cabeza", etc.). La eficiencia de la

actividad muscular se mide observando la habilidad del paciente de mover sus

extremidades. Si pueden mover las cuatro extremidades, espontneamente o al

ordenrselo, se da un puntaje de 2. Cuando solo dos o tres (en el caso de un

bloqueo unilateral) extremidades se mueven, el ndice se punta como 1, pero si

no se mueve ninguna extremidad, el puntaje es de 0. La evaluacin de

esta funcin es especialmente til en pacientes que se recuperan de la anestesia

regional. No evaluar la perdida de la sensibilidad sino la funcin motora, requiere

que los pacientes puedan ser capaces de sentarse, voltearse en sus camas,

ponerse de pie y caminar. (3). En este caso la evaluacin de la recuperacin de la

movilidad de las extremidades plvicas se realiz a travs la escala de Bromage

modificada (15): 0= movimiento libre de los miembros inferiores. 1= incapacidad

de levantar los miembros extendidos. 2= Incapacidad para mover las rodillas.

3= Incapacidad de mover los tobillos.

Respiracin: Restaurar el intercambio respiratorio de gases a la normalidad, es

un paso esencial hacia la recuperacin; no es, sin embargo, una funcin fcil de

evaluar sin la utilizacin de aparatos electrnicos como el pulsioximetro o el

anlisis de gases en sangre. Cuando los pacientes respiran profundamente y son

capaces de toser, se da un puntaje de 2, pero si el esfuerzo respiratorio est

limitado (paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el puntaje es de 1.

Cuando no hay actividad espontanea evidente, el puntaje es 0. La habilidad de

respirar adecuadamente depende tambin del grado de actividad del paciente en

13

recuperacin. Adems, es importante haber recuperado el reflejo de la tos y la

capacidad de comprender la orden de tomar una inspiracin profunda y toser. (3)

Circulacin: Las alteraciones de la presin arterial se han escogido como la

medida representativa de esta compleja funcin ya que este signo ha sido medido

antes, durante y despus de la anestesia. Cuando la presin arterial sistlica al

llegar a la sala de recuperacin est entre ms o menos 20% del nivel pre

anestsico, se da un puntaje de 2. Si el mismo ndice esta entre 20% a 50% del

mismo control, se da un puntaje de 1. Cuando la presin arterial tiene un rango de

variacin mayor del 50% con respecto a la medida original, el puntaje es de 0. Los

porcentajes de valores de control parecen ser ms tiles que los valores

absolutas. (3)

Conciencia: El estado completamente alerta, demostrado por la capacidad de

obedecer rdenes responder preguntas con claridad, recibe un puntaje de 2. Si

los pacientes se despiertan solo cuando son llamados por su nombre, reciben un

puntaje de 1. La ausencia de respuesta al estmulo auditivo recibe un puntaje de

0. Se prefiere el estmulo auditivo al fsico y adems puede ser repetido cuantas

veces sea necesario. El nivel de consciencia tambin afecta los ndices de

actividad y respiracin. (3)

Oxigenacin: A pesar que en el pasado el nivel de oxigenacin se evaluaba con

el color de la piel (rosado = 2, ictericia o palidez = 1 y cianosis = 0); la necesidad

de una medida ms objetiva se resolvi con la utilizacin generada de la oximetra

de pulso. Cuando los pacientes son capaces de mantener una SPO2 > 92%

14

respirando aire ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes necesitan suplemento

de oxgeno para mantener una saturacin mayor de 90% el puntaje es 1. Si la

saturacin es menor de 90% a pesar de administrar oxgeno, se da un puntaje de

0. (3)

El informe original evalu solo un grupo de 300 pacientes adultos que haban sido

operados de varios procedimientos y anestesiados con varias tcnicas

anestsicas. Estas observaciones preliminares fueron confirmadas por otros, con

variables similares, usualmente con intervalos de 30 minutos despus de su

llegada a la unidad de recuperacin. Eventualmente un grupo ms grande, de

2.670 pacientes, fue estudiado con el PRP original cada 15 minutos por la primera

hora y cada hora de ah en adelante (3).

Es preferible que antes de trasladar a los pacientes del quirfano se haga una

evaluacin, e imprescindible que a la llegada a la unidad de cuidados pos

anestsicos (sala de recuperacin) se haga otras en la que concuerden tanto el

anestesilogo como la enfermera asignada a cuidar ese paciente. De rutina, la

evaluacin se realiza, por lo menos, cada 15 minutos, pero si la condicin del

paciente es grave, podr efectuarse cada 5 minutos y servir como gua de la

mejora o el empeoramiento de la condicin clnica del paciente.

Cuando la valoracin total llega a 9 o 10 puntos, y ha transcurrido el tiempo

indicado de acuerdo con el estado fsico del paciente y del tipo de operacin, se

puede aplicar una puntuacin final como criterio para dar de alta, ya sea a una

sala general, a su domicilio o a una unidad de medicina crtica, o que el paciente

15

permanezca en la sala de recuperacin. Es una etapa de decisin crucial que

puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total del esquema. (1)

Limitaciones

Aunque uno quisiera tener un mtodo ideal de evaluacin, se debe reconocer que

el puntaje de PRP, como fue descrito clsicamente (2) no considero la posibilidad

de algunas condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la observacin

en la sala de recuperacin o el traslado del paciente a la unidad de cuidado

intensiva. Estas son:

a. Sangrado del sitio de la incisin.

b. Dolor severo incontrolable.

c. Nuseas y vomito persistente.

d. Arritmias cardiacas que no afectan la presin arterial.

Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones pueden presentarse aunque

el paciente tenga un PRP de 10: en estas circunstancias puede ser retenido en la

sala de recuperacin post anestsica hasta que el problema sea resuelto y puede

ser transferido a la unidad de cuidado intensiva si se indica (3).

La anestesia en la paciente obsttrica es una de la ms empleadas en todo el

mundo, lo que implica conocer los aspectos anatmicos y fisiolgicos durante el

embarazo, el trabajo de parto, el parto, y el puerperio normales, as como las

complicaciones previas o las que se desencadenan y modifican durante el

transcurso del embarazo e incluso despus de la resolucin del mismo. Con el

16

paso del tiempo han surgido inquietudes en diversas esferas con respecto a

grupos de pacientes que por sus condiciones de mayor vulnerabilidad requieren

un monitoreo estricto durante todo el proceso de resolucin del evento

obsttrico. La vigilancia estrecha de estas pacientes es un objetivo que se

persigue en anestesiologa durante el periodo pre anestsico, trans anestsico y

post anestsico. Por ello subsecuentemente, el esquema original de

recuperacin post anestsica de Aldrete o sus variedades han sido citados en

miles de estudios. Sin embargo existen escasos reportes sobre el uso de la

modificacin de la escala para su uso en la paciente obsttrica presentada en

el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional en 2001 y publicada

en 2007. (1)

Se presenta el esquema modificado para la paciente obsttrica el cual promete

evaluar, con mayor detalle la condicin clnica de las pacientes al final de la

anestesia y seguir su recuperacin gradual, obtener informacin, evaluar la

eficiencia de las tcnicas, el cuidado provisto a las pacientes, y la deteccin

temprana de complicaciones.

Con base en la escala de Aldrete modificada, se agregan 7 parmetros a

revisar en el periodo post anestsico, esto con la finalidad de realizar un

anlisis detallado de la paciente obsttrica previo a su egreso a un rea fuera

de recuperacin, donde los cuidados y vigilancia son estrechos, hacia un rea

en piso donde generalmente el monitoreo es menos constante dado al nmero

de pacientes manejados.

Dolor: La escala visual anloga es un instrumento simple, slido, sensible y

reproducible, siendo til para reevaluar el dolor en el mismo paciente en

17

diferentes ocasiones. Su validez para la medicin del dolor experimental ha sido

demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad tambin ha sido recientemente

evaluada, encontrndose satisfactoria. En base a la Escala Visual Analgica

(VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976 (5). Se engloba con la evaluacin en

3 rangos 0 - 2 ausencia o dolor leve se otorga una puntuacin de 2. De 3 6,

dolor leve a moderado se otorga una puntuacin de 1, y de 7- 10 dolor intenso,

se otorga una puntuacin de 0.

Ingestin oral: La nusea y el vmito postoperatorio (NVPO) son una complicacin

frecuente en la prctica de la anestesiologa. Su prevalencia es del 30% en general,

pero puede incrementarse hasta el 70% en pacientes de alto riesgo. Nausea se define

como una sensacin subjetiva implacentera de urgencia de vomitar. Vmito es la

expulsin forzada refleja del contenido gstrico a travs del esfago y fuera por boca

y/o nariz. El arqueo es fisiolgicamente similar al vmito y describe las contracciones

rtmicas y espasmdicas de los msculos respiratorios y abdominales sin la expulsin

del contenido gstrico (6).

Se estima que la incidencia global de nausea y vmito postoperatorio (NVPO) es entre

25% y 30% sin tratamiento profilctico, considerando todas las edades y tipo de

cirugas; siendo severo y de difcil manejo en el 0.18% del total. Ocurre hasta en el

70% en grupos de alto riesgo. Esta es una causa frecuente de retraso en el egreso

hospitalario y de hospitalizaciones imprevistas (7).

18

Apfel et al disearon una escala de riesgo simplificado con 4 factores nicamente.

Cuando se presentan 0, 1, 2, 3 o 4 factores, el riesgo de NVPO es de 10%, 20%,

40%, 60% y 80% respectivamente. Estos factores son: gnero femenino, no

fumar, historia de NVPO y uso de opioides postoperatorios (8).

En la adaptacin para la paciente obsttrica de la escala de Aldrete se evalan

tres parmetros, no nausea otorgndole 2 puntos, nausea 1 punto y emesis 0 puntos

Gasto urinario: la paciente embarazada se considera por lo regular

deshidratada, hipovolmica y debe recordarse que lo importante es mantener y

preservar la funcin renal. Incluso las hemorragias con pequeas cantidades de

perdida hemtica, que no condicionan una hipotensin marcada, se detectan por

los mecanismos de barorreceptores pues activan los sistemas efectores

neurohumorales y la retencin de sodio (9).

Se debe mantener la vigilancia de la diuresis por lo que se observan los

siguientes parmetros uresis normal (1-2 ml/kg/h) 2 puntos, incontinencia o

retencin (que en este caso se sustituyo por la cuantificacin < a 1 ml/kg/h

considerndose oliguria) 1 punto, no puede orinar 0 puntos (considerndose

anuria

19

una amplia disponibilidad de recursos y adiestramiento multidisciplinario para su

tratamiento (16). La hemorragia postparto (HPP) se define comnmente como una

prdida de sangre de 500 ml o ms dentro de las 24 horas despus del

nacimiento, mientras que la HPP grave se define como una prdida de sangre

1000 ml o ms en el mismo plazo. PPH afecta aproximadamente al 2% de todos

los las mujeres se asocia no slo con casi un cuarto de todas las muertes

maternas a nivel mundial, pero tambin es la principal causa de mortalidad

materna en la mayora los pases de bajos ingresos. PPH es un importante

contribuyente a la morbilidad materna severa y la discapacidad a largo plazo, as

como a una serie de otras condiciones maternas graves generalmente asociado a

una mayor prdida de sangre considerable, incluyendo shock y disfuncin

orgnica (10). Se consideraron los siguientes parmetros cero o normal 2

puntos, moderado 1, abundante 0.

Tono uterino: La atona uterina Es la causa ms frecuente, siendo responsable

del 80-90% de las HPP. Factores de riesgo: sobre distensin uterina (por

gestacin mltiple, hidramnios o feto macrosmico), agotamiento muscular (por

parto excesivamente prolongado, rpido y/o gran multiparidad), corioamnionitis

(fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: Un tero vaco y

contrado no sangra (11). Aunque la mayora de las mujeres que presentan HPP

no tienen factores de riesgo clnicos o histricos identificables, gran multiparidad y

la gestacin mltiple se asocian con un mayor riesgo de sangrado despus del

parto. PPH puede ser agravada por anemia preexistente y, en tal casos, la

20

prdida de un volumen ms pequeo de la sangre pueden an resultar en

secuelas clnicas adversas (10).

Se observaran los siguientes parmetros: Contrado 2 puntos, medianamente

contrado 1 punto, flcido 0 puntos.

Fondo uterino: Se define como la distancia en centmetros (cm), entre la parte

media del fondo uterino y la snfisis del pubis. El 20% del gasto cardiaco perfunde

el tero gravdico de trmino equivalente a 600 ml de sangre por minuto. Por esto,

la contraccin del tero (ligaduras vivas de Pinard), es el mecanismo primario

para el control de la hemostasia. La falla en este proceso genera una hemorragia

activa desde la cavidad uterina. La hemostasia uterina por retractilidad y

contractilidad el globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia

de la brecha placentaria por las ligaduras vivientes. Su formacin y permanencia

se comprueban por medio de la palpacin, al percibir al tero a nivel o un poco

por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y

elstica (que corresponde a la retraccin unida a la tonicidad muscular), que

cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen las

contracciones. Tras la salida de la placenta, el fondo uterino queda a mitad de

distancia snfisis-ombligo. Tras la vigilancia de 2 horas en la sala de recuperacin,

se otorgara el alta. Se observaran los siguientes parmetros: Abajo del ombligo 2

puntos, al ombligo 1 punto por arriba del ombligo 0 puntos (12).

Apsito: El apsito absorbente o compresa es una tela es una tela fina o gasa

que, doblada varias veces para formar una tira, se emplea para contener

21

hemorragias, o para absorber lquidos corporales en este caso loquios

sanguneos. En los loquios corresponde estudiar la duracin del derrame, su

cantidad y significacin clnica, no debern superar 500ml en las primeras 24

horas. Se observaran los siguientes parmetros: Seco y limpio 2 puntos,

sangrado moderado 1 punto, sangrado abundante 0 puntos.

22

MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analtico. En el

cual se analizaron 96 pacientes obsttricas con indicacin de resolucin

quirrgica por va abdominal bajo procedimiento anestsico (regional o

general) en la Unidad Mdica de Alta Especialidad 189 Hospital de

Especialidades No. 14 atendidas durante el periodo de septiembre a diciembre

de 2013. El estudio fue realizado previa autorizacin por el comit de tica e

investigacin de dicha unidad.

Se incluyeron pacientes estado grvido, cuyo estado fsico pertenece a la

clasificacin ASA I, II y III las cuales presentaban indicacin de resolucin va

abdominal en procedimientos electivos y de urgencia. A las cuales se les

administro anestesia. Previa valoracin pre anestsica, firma de consentimiento

informado para la realizacin de procedimiento anestsico, verificacin de

accesos venosos perifricos, todas las pacientes se recibieron profilaxis

farmacolgica con metoclopramida 10mg IV y ranitidina 50mg IV, monitorizacin

continua no invasiva, precarga hdrica con solucin cristaloide 10ml/kg de peso,

se administra anestesia regional incluyendo bloqueo peridural o subaracnoideo,

exceptuando 1 caso con indicacin de anestesia general, y de acuerdo a la

evaluacin integral de cada paciente. A las cuales al concluir el evento

quirrgico se les traslado a la unidad de recuperacin post anestsica donde

se aplic la escala de valoracin de Aldrete modificada por mdico residente

cegado al objetivo del estudio se tomaron como tiempos transcurridos

representativos a valorar 0, 30, 60,90 y se agreg una medicin a los 120 minutos

23

egresndose con una puntuacin de 10, verificando el momento en el que de

acuerdo a cada clasificacin se poda emitir alta a piso y manteniendo a la

paciente en dicha unidad hasta que pudiese emitirse el alta por ambas escalas.

Se aplic la escala de valoracin modificada para la paciente obsttrica por

el mdico residente encargado del proyecto, evaluando con especial nfasis los

tems donde se seala las complicaciones ms comunes como nausea y vomito

postoperatorios, dolor, y datos de hemorragia egresndose al obtener una

puntuacin mnima de 22.

Los resultados se expresaron en frecuencias y porcentajes para variables

cualitativas y promedios y desviacin estndar para variables cuantitativas. La

comparacin del tiempo de alta se realiz por conteo de los tiempos en cada

escala.

24

RESULTADOS

Mediante el anlisis estadstico descriptivo efectuado en paquete estadstico

SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), se estudiaaron 96 pacientes

del sexo femenino, con una edad entre los 15 y 43 aos, con una media de 25.53

aos. (Fig. 1)

El estado fsico de las pacientes segn la Asociacin Americana de

Anestesiologa (ASA) fue 2 en 84 pacientes (86.6%) y 3 en 12 pacientes (13.4%),

en procedimientos tanto electivos como urgentes. (Fig.2)

De acuerdo a el nmero de gesta que cursaban 34 pacientes (35.4%) se

encontraban en la gestacin nmero 2, 30 pacientes (31.3%) en gestacin

nmero 1 y 24 pacientes (25%) se encontraban en gestacin nmero 3.

La media de la edad gestacional fue 39.52, oscilando entre las 33 y 42 semanas

de gestacin. En 47 de las gestaciones (49%) la interrupcin fue en la semana

40, en 11 gestaciones (11.5%) la interrupcin fue por debajo de la semana 37.

(Fig. 3)

Entre los diagnsticos con indicacin de resolucin quirrgica del embarazo se

encontr con mayor frecuencia falta de progresin del trabajo de parto con un

22.7%, ruptura prematura de membranas 11.3%, presentacin plvica 10.3% e

hipertensin gestacional 7.2%.

El tipo de anestesia administrada fue el bloqueo peridural en 57 pacientes

representando un 58.8%, bloqueo subaracnoideo 38 pacientes representando un

39.2%. Solo se realiz un procedimiento bajo anestesia general. (Fig. 4)

25

La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en

3 pacientes representando el 3.1% (Fig.5). En las 3 pacientes se encontr un

tero medianamente contrado, fondo uterino al ombligo, sangrado transvaginal

moderado que a su ingreso a la unidad de recuperacin post anestsica tienen

una puntuacin de 9 por Aldrete modificada para la saturacin de oxgeno

progresando a 10 a los 30 minutos en una paciente y 90 minutos en las 2

restantes, y la puntuacin de 18 a su ingreso a la unidad por Aldrete modificada

para la paciente obsttrica progresando a 22 a los 120 minutos durante su

estancia en recuperacin, con estabilidad hemodinmica, respondiendo a la

reposicin de lquidos y al uso de oxitcicos y tero tnicos. Solo un caso amerito

revisin de la cavidad uterina por retencin de restos placentarios. Comparando

los criterios de la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxgeno, la

escala modificada para la paciente obsttrica preciso de un tiempo ms largo

para emitir el alta. (Tabla1)

La presencia de nausea y vomito postoperatorio represento el 2.1% con 2

pacientes. En ambas pacientes por escala de Aldrete modificada para la

saturacin de oxigeno recibiran el alta a los 60 minutos, y por Aldrete

modificada para la paciente obsttrica a los 120 minutos . (Fig.6)

Tabla 1. Se aplicaron ambas escalas simultneamente a la poblacin estudiada

encontrando que la clasificacin de Aldrete modificada para incluir la saturacin

de oxgeno otorgo el alta a 35 pacientes (36.4%) a los 60 minutos, a 30 pacientes

(31.2%) a los 30 minutos, a 21 pacientes (21.8%) a los 90 minutos, 6 pacientes

(6.2%) a los 0 minutos y 4 pacientes (4.1%) a los 120 minutos comparado a la

26

clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica otorgo el alta a 42

pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35 pacientes (36.5%) a los 90 minutos, 10

pacientes (10.4%) a los 120 minutos y 9 pacientes (9.4%) a los 30 minutos.

Encontramos una coincidencia en el momento del alta con ambas escalas en

45 de las 96 pacientes representando un 46.87%. Una discrepancia en los

tiempos de alta en 46 pacientes es menor el tiempo de estancia por Aldrete

modificada.

Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno antes de

60 minutos estaran dados de alta 28 pacientes y por Aldrete modificada para

la paciente obsttrica debieron haber permanecido en recuperacin.

Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno despus

de 90 minutos estaran dados de alta 17 pacientes y por Aldrete modificada para

la paciente obsttrica debieron haber permanecido en recuperacin.

Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno despus

de 120 minutos 4 pacientes permanecan en recuperacin.

El dolor postoperatorio durante el periodo de evaluacin de acuerdo a la escala

visual anloga estuvo ausente o era leve en el 100% de los casos. Recibieron

antiinflamatorios no esteroideos durante el transoperatorio.

27

TABLAS

TABLA 1.

TABLA DE CONTINGENCIA TIEMPO DE ALTA OBSTETRICA * ALDRETE MODIFICADA

TIE

MP

O D

E A

LT

A A

LD

RE

TE

O

BS

TE

TR

ICA

TIEMPO DE ALTA ESCALA MODIFICADA

Total 0 30 60 90 120

30 4 5 0 0 0 9

66.7% 16.7% 0.0% 0.0% 0.0% 9.4%

60 2 22 18 0 0 42

33.3% 73.3% 51.4% 0.0% 0.0% 43.8%

90 0 3 14 18 0 35

0.0% 10.0% 40.0% 85.7% 0.0% 36.5%

120 0 0 3 3 4 10

0.0% 0.0% 8.6% 14.3% 100.0% 10.4%

TOTAL 6 30 35 21 4 96

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

28

DISCUSIN

En el presente estudio se analiz un grupo de 96 pacientes obsttricas a las

cuales la resolucin del mismo se realiz por va abdominal realizamos un

comparativo de ambas escalas para observar deteccin temprana de

complicaciones y el tiempo estimado en que se otorg el alta de la sala de

recuperacin.

La recuperacin post anestsica es una etapa de decisin crucial y el desarrollo

de un esquema destinado a evaluar la condicin fsica de los pacientes que se

recuperan de la experiencia anestsica-quirrgica. Desde que se introdujo en

1970 (2) por el Dr. Aldrete y el Dr. Kroulik esta evaluacin se ha extendido, y ha

sido inmediatamente aceptada en el sistema de monitorizacin post anestsica, el

que puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total del esquema.

Subsecuentemente, el esquema original o sus variedades comprobaron su

flexibilidad cuando fue necesario modificarlo. En el caso de la valoracin de

Aldrete modificada para la paciente obsttrica, se llevaron a cabo estudios

preliminares que demostraron, por lo menos en 300 pacientes, la veracidad y

eficacia de los puntajes en relacin con la condicin clnica de los pacientes (1).

En nuestro estudio realizamos un comparativo entre ambas escalas buscando la

eficiencia para detectar tempranamente las complicaciones observables durante

el postquirrgico inmediato de la paciente obsttrica. Dado que en la mayora

de las mujeres que desarrollan hemorragia obsttrica no hay factores

identificables, todas deben ser consideradas como en riesgo por lo cual es

esencial una vigilancia continua. El reconocimiento temprano, la evaluacin

29

sistemtica y la resucitacin precoz seran los pilares fundamentales para evitar

un sangrado obsttrico masivo (16). En el grupo de estudio se presentaron dos

complicaciones con mayor significancia clnica una de ellas la hemorragia post

cesrea en 3 pacientes a las cuales se les mantuvo en estrecha vigilancia

durante 120 minutos de acuerdo a las guas de prctica clnica. Periodo en el cual

se detectaron dichas complicaciones.

La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual se present en

3 pacientes representando el 3.1%. En 2 de los casos se encontr un tero

medianamente contrado encontrndose durante su estancia en recuperacin

con estabilidad hemodinmica. Esto represento un retraso en el egreso

comparado con la escala de Aldrete modificada para incluir la saturacin de

oxgeno, sin embargo la escala de Aldrete modificada para la paciente

obsttrica demostr ser un esquema de valoracin aplicable a un grupo

vulnerable que representa una herramienta sistematizada eficaz e integral, para la

deteccin temprana de complicaciones.

Con esta escala se permite obtener datos clnicos tempranos, para la

intervencin oportuna de la paciente potencialmente complicada, disminuyendo

as la morbimortalidad materna.

Hasta la fecha la escala de Aldrete modificada para la paciente obsttrica no

ha tenido la aceptacin que goza mundialmente la escala de Aldrete

modificada para la saturacin de oxigeno puesto que es poco conocida, y

citando una charla con el Autor, tal vez no sea tan popular porque requiere

invertir un tiempo mayor para aplicarla aunque este tiempo no es significativo.

30

CONCLUSIONES

En comparacin con los criterios modificados de Aldrete, el uso de los criterios

modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo significativamente ms

largo hasta alcanzar el tiempo de alta.

Sin embargo permiti la vigilancia estrecha y documentada que llevo a la

deteccin y manejo oportuno de complicaciones contribuyendo as a disminuir

la morbilidad y mortalidad materna.

31

0

50

100

Frecuencia Porcentaje

84 86.6

12 12.4

Frecuencia Porcentaje

II 84 86.6

III 12 12.4

CLASIFICACIN DE ASA

II III

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

45.00

Media Mediana Desv. tp. Mnimo Mximo

EDAD 25.53 25.00 6.161 15 43

25.53 25.00

6.161

15

43

EDAD

EDAD

TABLAS Y GRFICOS

Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos. La edad de las

pacientes del grupo de estudio 25.5 6.1 aos

Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.

32

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

33 35 36 37 38 39 40 41 42

1.0 4.1

1.0 5.2 7.2

10.3

48.5

18.6

3.1

33 35 36 37 38 39 40 41 42

PORCENTAJES 1.0 4.1 1.0 5.2 7.2 10.3 48.5 18.6 3.1

SEMANAS DE GESTACIN

PORCENTAJES

0

10

20

30

40

50

60

AGB BPD BSA

1

57

38

1.0

58.8

39.2

AGB BPD BSA

Frecuencia 1 57 38

Porcentaje 1.0 58.8 39.2

TIPO DE ANESTESIA

Frecuencia Porcentaje

Figura 3. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.

Figura 4. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos

33

Figura 5. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos

Figura 6. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos

0

20

40

60

80

100

FrecuenciaPorcentaje

93 95.9

3 3.1

Frecuencia Porcentaje

NO 93 95.9

SI 3 3.1

HEMORRAGIA POST CESAREA

NO SI

0

20

40

60

80

100

FrecuenciaPorcentaje

94 96.9

2 2.1

Frecuencia Porcentaje

NO 94 96.9

SI 2 2.1

NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIO

NO SI

34

Figura 7. Datos obtenidos del comparativo entre las dos escalas donde se

observa que la escala de Aldrete Obsttrica represento un tiempo

significativamente mayor para emitir el alta.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 30 60 90 120

%

TIEMPO DE ALTA

ALDRETE MODIFICADA ALTA

ALDRETE OBSTETRICA ALTA

35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Aldrete en ciruga ambulatoria, obsttrica, peditrica y oncolgica. RAA.

Vol.65 N 3 JulSept 2007

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1970.

3. Aldrete JA. Criterios Para Dar De Alta. El Puntaje De Recuperacin Post

Anestsica. Rev. Col. Anest. 1996; 24: 3: 305-312

4. Aldrete JA, Canto L, Wong M: Modification of the Post. Anesthetic Recovery Score for obstetricaI patients. ESRA Congress, September 24, 2001, Warsaw, Poland.

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6. Diemunsch P, Joshi GP, Brichant JF. Neurokinin-1 receptor antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2009 Jul 103(1):7-13.

7. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F et al. Society for Ambulatory

Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 105 (6): 1615-1628.

8. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. Asimplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999; 91: 693-70.

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1, jun-ago 2006. pp 70

10. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva, WHO, 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf)

36

11. Begley CM, Devane D, Murphy DJ et al. Active versus expectant Management for women in the third stage of labour. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Rewiews 2008.

12. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;7:CD006431. doi: 10.1002/14651858.CD006431.pub3.

13. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas 2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622, 2007, pg. 152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/ vol1regionalcap2.html.

14. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de la anestesiologa. ARTCULO ESPECIAL. Rev Mex Anest Vol. 35. No. 2 Abril-Junio 2012.pp 140-152

15. Imbelloni LE; Goveia MA.; Carneiro AF, Grigorio R. Disminucin de la concentracin de la levobupivacana en exceso enantiomrico (S75: R25) para 0,4% hiperbrica que proporciona raquianestesia unilateral: estudio con diferentes volmenes. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2012, vol.62, n.5, pp. 659-664. ISSN 0034-7094.

16. Debonis A. Sangrado en obstetricia. Revisin.Suplemento, Vol. 16: 21-24.Ao 2012

37

ANEXOS

TABLA 1. CLASIFICACIN DEL ESTADO FISICO DE LA ASA

Categora

ASA

Estado de Salud

Preoperatorio Comentarios , Ejemplos

ASA 1 Paciente sano normal

Ausencia de alteracin orgnica, fisiolgica, o psiquitrica; excluye

a los muy jvenes y muy viejos; sanos con buena tolerancia al

ejercicio

ASA 2

Pacientes con

enfermedad sistmica

leve

Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada

de un sistema corporal, hipertensin o diabetes controlada sin

efectos sistmicos, tabaquismo sin enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC), obesidad leve, embarazo

ASA 3

Pacientes con

enfermedad sistmica

severa

Alguna limitacin funcional, tiene una enfermedad controlada de

ms de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay peligro

inmediato de muerte; insuficiencia cardaca congestiva controlada

(ICC), angina de pecho estable, infarto de miocardio antiguo,

hipertensin arterial pobremente controlada, obesidad mrbida,

insuficiencia renal crnica; enfermedad broncoespstica con

sntomas intermitentes

ASA 4

Pacientes con

enfermedad sistmica

severa que amenaza en

forma constante la vida

Presenta al menos una enfermedad severa que est pobremente

controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina

inestable, EPOC sintomtica, ICC sintomtica, insuficiencia

hepatorrenal

ASA 5

Pacientes moribundos

que no se espera que

sobrevivan sin la

operacin

No se espera que sobreviva ms de 24 horas sin ciruga; riesgo

inminente de muerte; fallo multiorgnico, sndrome de sepsis con

inestabilidad hemodinmica, hipotermia, y coagulopata pobremente

controlada

ASA 6

Paciente con muerte

cerebral declarada, y los

rganos estn siendo

removidos para

donacin

38

TABLA 2. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA

INCLUIR LA SATURACIN DE OXGENO

39

TABLA 3. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA

PACIENTES OBSTETRICAS

(4)

40

Hoja de recoleccin de datos

Fecha: ________________________

Nombre: __________________________________________________________

Afiliacin: _______________________ Edad: _____________ ASA: __________

Diagnstico: _______________________________________________________

Tipo de Anestesia Empleada: _________________________________________

Observaciones:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________

41

Hoja de recoleccin de datos

Fecha: ________________________

Nombre: __________________________________________________________

Afiliacin: ______________________ Edad: _____________ ASA: __________

Diagnstico: _______________________________________________________

Tipo de Anestesia Empleada: __________

42

AGRADECIMIENTOS

A Dios por permitirme el don de la vida y mostrarme a cada instante que me ama,

llevndome de la mano por el sendero que debo seguir.

A mi madre por acompaarme a cada instante de mi vida, por darme su amor, su

apoyo incondicional y ser mi fuerza.

A mi padre por su apoyo y ensearme que todo se logra a base de esfuerzo.

A mi hermano por su cario y acompaarme siempre a cada paso.

A ta Lolis por su apoyo en los momentos difciles.

A mis maestros por el regalo del don ms preciado: el conocimiento.

A la familia y amigos que han estado presentes a lo largo del camino e hicieron la

diferencia.