TERAPÉUTICA DE LA ENDOMETRIOSIS

Dra. Indira Centeno

1990 - 2008

National Institute for Health and Care Excellence

Version 1.0 Final

Endometriosis: diagnosis and management Full guideline

NICE guideline NG73

Methods, evidence and recommendations

September 2017

Final version

Developed by the National Guideline Alliance, hosted by the Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists

ENDOMETRIOSIS

ENTIDADESLesiones endometriósicas

asintomáticas en pacientes fértilesEnfermedad endometriósica

CONTEXTOSDolor Infertilidad

MODALIDADES TERAPÉUTICASCirugía Tratamiento médico

EDAD SÍNTOMAS ESTADÍODESEO DE EMBARAZO

EFECTOS SECUNDARIOS /

COSTO / DISPONIBILIDAD

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

ELIMINAR TEJIDO ENDOMETRIAL ECTÓPICO

MANEJO DEL DOLOR

SUBFERTILIDAD

PROGRESION Y RECIDIVAS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

ESTEROIDOGÉNESIS LOCAL

RESPUESTA INFLAMATORIA LOCAL DESBALANCE INMUNOLÓGICO

No Hormonal

• Antiinflamatorios no esteroideos

• Inmunomoduladores

• Agentes antiangiogénicos

Hormonal

•Progestágenos, ACOs

•Análogos agonistas y antagonistas de la

GnRH

•Moduladores selectivos de receptores de

progesterona

•Moduladores selectivos de receptores de

estrógenos

• IAs

Quirúrgico

Conservador

Definitivo

Laparoscopia Vs Laparotomía

TRATAMIENTO

Producción de factores de crecimiento y citoquinas.

Efectos directos e indirectos del sangrado.

Infiltración nerviosa .

**Mayor densidad neurogénica.

***Sensibilización central del sistema nociceptivo.

****Umbral del dolor menor antes y durante la menstruación.

-ACO, progestágenos, danazol, GnRH-a, antiprogestágenos(Recomendación A / Nivel de evidencia Ia).

-Uso de AINES u otra analgesia para reducir el dolor

-Uso de AINES u opiodes mientras se obtiene respuestaAl tratamiento

DOLOR

ENDOMETRIO EUTÓPICOENDOMETRIO ECTÓPICO

Sin actividad aromatasa.

AromatasaSF-1

Estrógeno

COX-2

Pg-E2

ENDOMETRIO EUTÓPICO ENDOMETRIO ECTÓPICO

•Presenta los dos tipos de hormonas. •Cuenta con receptores RP-A y RP-B.

Estrona Estradiol

•Presenta sólo la 17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1. •Cuenta sólo con RP-A.

17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1

17b-hidroxiesteroide deshidrogenasa 2

Ho

rmo

na

l

•Progestágenos, ACOs

•Análogos agonistas y antagonistas de la GnRH

•Moduladores selectivos de receptores de progesterona

•Moduladores selectivos de receptores de estrógenos

• Inhibidores de aromatasas

TRATAMIENTO HORMONAL

AMP 10-30mg OD

AMP-D 150mg c/3m

104mg c/3m

CPA 10mg OD

NETA 5-20mg OD

Linestrenol 10mg OD

SIU-LNG 20mcg OD

Dienogest 2mg OD

TRATAMIENTO HORMONAL

PROGESTÁGENOS

TRATAMIENTO HORMONAL

PROGESTÁGENOS

■ Anovulación

■ Inhibe el crecimiento de tejido

endometriósico (Decidualización

seguido por atrofia)

■ Inhibición de la angiogénesis e

inmunomodulación

■ Modula Producción de

prostaglandinas y sus metabolitos.

DIENOGEST

■ Progestina de 4ta generación

■ Combina las propiedades

farmacológicas de 19 nortestosterona y

derivados de progesterona

■ Propiedades antiandrogénicas

■ ↓ Factor de crecimiento neural

■ ↑ actividad de las NK

■ ↓ números de células inflamatorias en

líquido peritoneal

■ ↓ la producción de IL-1 por macrófagos

■ ↓ la producción de COX-2

Bedaiwy M, et al.Fertil Steril! 2017;107:537–48.

Mecanismo de acción: Decidualización del endometrio / Apoptosis.

Elección según perfil de la paciente, prefiriéndose regímenes monofásicos, bajas dosis y continuos (Esquema 63/7 u 84/7).

Cíclico, de existir dolor la aplicación continua lo reduce en un 50%.

Se puede considerar la administración de contraceptivos combinados en caso de endometriosis asociada a dispareunia, dismenorrea y dolor pélvico.

En caso de dismenorrea asociada a endometriosis, el uso de ACOs debe ser continuo.

Se puede considerar la aplicación transdérmica o vaginal.

B

C

C

TRATAMIENTO HORMONAL

ACOs

• Inhibe ovulación

• Amenorrea

• Dismenorrea

• No produce impacto negativo en

DMO

• Efecto anti inflamatorio y

antiangiogénico

• Disminuye expresión de

metaloproteinasas

PROGESTÁGENOS

ANTICONCEPTIVOS

ORALES

Casper R. Fertil Steril! 2017;107:533–6

ACOs no reduce la progresión de la

Enfermedad.

Decapéptido de rápida degradación

Secreción pulsátil

Estimula secreción de FSH/LH

Cuando la secreción es continua, inicialmente

hay un alza en la liberación de estrógeno (efecto flare); seguida de una regulación a la

baja.

Este estado de hipogonadismogarantiza: 1) Tratamiento de la enfermedad

existente. 2) Prevención de nuevas siembras.

Acetato de leuprolide Lupron VIM3.75mg mensual11.25mg trimestral

Acetato de goserelina Zoladex VSC3.6mg mensual10.8mg trimestral

Triptorelina Decapeptyl VIM3.75mg mensual

TRATAMIENTO HORMONAL

AGONISTAS DE LA GNRH

CETRORELIXGANIRELIX

VIM3 MG/SEMANAL

• Supresión inmediata de LH y FSH

• Menos efectos secundarios

ELAGOLIX VO150 MG/DIA(75 mg BID)

• Hipoestrogenismo dosis dependiente

• Inhibe proliferación e invasión de células endometriósicas

• Mantiene niveles de estradiol en el umbral óptimo para evitar SVM, atrofia vaginal y dismineralización osea.

TRATAMIENTO HORMONAL

ANTAGONISTAS DE LA GNRH

TERAPIA

ADD BACK

Estrofem: 17b estradiol 1mg

Progynova: Valerato de estradiol 1mg

HIPOGONADISMO

• Síntomas vasomotores

• Síntomas urogenitales

• Pérdida de la masa ósea

Babieri R L. Am Jobstet Gynecol.1992;166(2):740-5.

(A)El médico puede recomendar la terapiacon GnRH-a como opción para eltratamiento del dolor relacionado conendometriosis. No hay evidenciasuficiente que avale la dosis ni duración.

(A) El inicio de la terapia add-back debe seren conjunto con los análogos.

(GPP) El uso debe ser cauteloso enpacientes que no han alcanzado el pico demasa ósea.

USO EXCLUSIVO EN PACIENTES QUE: No responden a ACO/Progestinas.

Síntomas recurrentes al iniciar medicación.

MODULADORES

SELECTIVOS DE

RECEPTORES DE

PROGESTERONA (SPRM)

MIFEPRISTONE (RU486)

ACETATO DE ULIPRISTAL

ASOPRINIL

? • Agonistas Puro,Antagonista puro ocombinados (Ag y Ant)

• Reduce proliferación

celular

• Efecto pro apoptotico

• Disminuye la expresión

de ciclo oxigenasa 2

MODULADORES

SELECTIVOS DE

RECEPTORES DE

ESTROGENOS (SERM)

RALOXIFENO (2da Gen)

BAZEDOXIFENO (3ra Gen)

BAZEDOXIFENO + TSEC

10MG/KG

40/0.45 MG

• Efecto antagonista a

nivel endometrial sin

eliminar el efecto

estrogénico en hueso y

SNC

INHIBIDORES DE

AROMATASAS LETROZOL

ANASTRAZOL

VO

2.5MG

1 MG

• Inhibe la producción local

de estrógenos en:

• Implante endometriósicos

• Ovario

• Cerebro

• Tejido adiposo

INMUNOMODULADORES Etanercept, IFN-2b, loxoribine,

lipoxin, rapamycin, Infliximab,

Pentoxifilina

↓ FNT, células

NK, VEGF, PGE2

Supresión MMP

AGENTES

ANTIANGIOGÉNICOS

Familia de estatinas

Agonista dopaminergicos

Rosiglitazone

↓ VEGF

TRATAMIENTO NO HORMONAL

TERAPIA FUTURA

• Sensibilización central

• KNDy Neuronal (Kisspeptina, neurokinina B, dynorfin)

• Masa gris

• Neurogénesis local

• Genética

Mohamed A. Bedaiwy, Sukinah Alfaraj, Paul Yong, and Robert Casper, M.D.b

Fertility and Sterility Vol. 107, No. 3, March 2017:555-565.

Distorsión de la anatomía pélvica.

Función peritoneal alterada.

- Citoquinas inflamatorias: IL-1, IL-6 y TNF-a.

- Citoquinas angiogénicas: IL-8 y VEFG.

Alteración de la receptividad endometrial (IgG e IgA / avb3 integrina y L-selectina).

Anormalidades ovulatorias.

Calidad del oocito y del embrión.

Calidad de los ovocitos EmbriogénesisCapacidad receptiva del

endometrio

ENDOMETRIOSISE INFERTILIDAD

Edad

Síntomas

Tiempo de Infertilidad

Paridad

Estadío

Resultado, Recidiva y

Tiempo postTTO

TRATAMIENTO ENDOMETRIOSISEN INFERTILIDAD

AESHRE

AESHRE

TRATAMIENTO MEDICO PARA ENDOMETRIOSIS

No existe evidencia que el tratamiento medico para

la endometriosis mejore la fertilidad

COMBINACIÓN DE TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRÚRGICO

No existe evidencia que la combinación de tratamiento

medico para la endometriosis mejore la fertilidad

■ El beneficio de la laparoscopia en endometriosis leve a moderada no mejora la tasa

de embarazos.

■ Mujeres < 35 años con endometriosis estadio I/II el manejo expectante o técnicas

de baja complejidad.

■ Mujeres > 35 años el tratamiento debe ser IIU o FIV.

■ Mujeres con endometriosis estadio III/IV tratamiento quirúrgico conservador, si

falla FIV.

■ Resección o ablación de endometrioma.

’

Riesgo quirúrgico

Impacto reserva

ovárica

IOP

Cirugía incompleta y

recurrencia de la enfermedad

Habilidad del cirujano

Retraso de TRA

TTO QX DEL ENDOMETRIOMA PREVIO TRA ENDOMETRIOMA NO TRATADO PREVIO TRA

Progresión de la

enfermedad

Complicaciones

del embarazo

Contaminación de

líquido folicular

Infección del

endometrioma

Peritonitis química

Dificultad para

recuperar ovocitos

Riesgo para cancelar

ciclos de fertilidad

Incremento de uso de

GnRH y efectos

secundarios

Malignidad sin

diagnóstico

RIESGO

ENDOMETRIOMAINDICACIONES DE CIRUGIA

■ Crecimiento rápido

■ Características de sospecha de malignidad

■ Dolor atribuido al endometrioma

■ Posibilidad de ruptura durante el embarazo

■ Imposibilidad de acceder a la aspiración folicular

■ > 3cm y bilateralidad

Cobo A, Garci ́a-Velasco J, Domingo J, Pellicer A, Remohi ́ J.

Hum Reprod 2018;33:2222–31.

■ Estimulación ovárica y recuperación de ovocitos.

■ Tasa de implantación y embarazos clínicos comparando vitrificado y en fresco son similares.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDADEN LA ENDOMETRIOSIS

■ Supresivo más que curativo

– Alivio temporal de síntomas

– Alta recurrencia (21.5% a los 2 años y 40-50 % a los 5 años)

■ Contraceptivo más que promover la fertilidad

– Inhibe la ovulación

– Atrofia endometrial

– No aumenta la TE después de tratamiento medico

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAENDOMETRIOSIS

■ El tratamiento médico del endometrioma no es efectivo y el quirúrgico es controversial

– Impacto negativo en la reserva ovárica

■ Endometriosis Profunda

– Falla en el tratamiento médico en este grupo de fenotipo

TRATAMIENTO MÉDICO DE LAENDOMETRIOSIS

MEDICAMENTO IDEAL PARA LA ENDOMETRIOSIS

■ Curativo más que supresivo

■ Tratamiento del dolor y fertilidad al mismo tiempo

■ Sin interferir con ovulación espontánea e implantación normal

■ Mínimos efectos secundarios

■ Uso durante largo tiempo debe ser seguro, sin potencial teratogénico.

■ Suprimir el crecimiento de lesiones existentes y evitar el de nuevas

lesiones

■ Efectiva para todo los fenotipos de endometriosis: Enfermedad

superficial, endometriomas, endometriosis profunda, extrapélvica y

adenomiosis

TERAPÉUTICA ANALGÉSICA

TERAPÉUTICA HORMONAL

Anticoncepción combinada monofásica

Progestágenos

Análogos de GnRH

TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA

Conservadora

Definitiva

EXPECTANCIA:•Pacientes

asintomáticas. •Molestias leves. •Infertilidad con

endometriosis mínima o leve.

CONCLUSIONES

1990 - 2008

National Institute for Health and Care Excellence

Version 1.0 Final

Endometriosis: diagnosis and management Full guideline

NICE guideline NG73

Methods, evidence and recommendations

September 2017

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Gynaecologists

“Se necesita poc

o para hacer las

cosas bien pero

menos aun para

hacerlas mal”

Paul Bocuse