tension pneumothoraks.doc
Transcript of tension pneumothoraks.doc
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
1/12
Tension Pneumothorax dan Ruptur Diafragma yang
Menyelamatkan Jiwa : Laporan Kasus dan Tinjauan Literatur
!strak
Tension pnemothorax adalah kondisi mengancam nyawa yang membutuhkan jarum
untuk dekompresi. Ruptur diafragma adalah cedera yang relatif jarang terjadi dan sulit
untuk di diagnosis. Kombinasi dari tension pneumothorax dan ruptur diafragma ipsilateral
dapat dikatakan sebagai life saving. Karena udara dari diafragma akan berpindah ke dalam
kavum abdomen. Diagnosis ruptur diafragma dengan computed tomography atau
thoracoscopy atau laparoscopy krusial harus dilakukan. Reparasi secara pembedahan harus
dilakukan karena rupture tersebut tidak akan menutup secara spontan dan meningkatkanresiko untuk hiatal hernia. Adanya pemasangan suction atau chest tube dapat menyebabkan
migrasi organ abdominal atau perforasi iatrogenik.
Latar !elakang
Kami melaporkan pasien dengan traumatik tension pneumothorax sinistra yang
disebabkan oleh fraktur kosta. asil !T"#can juga menunjukkan adanya ruptur diafragma.
Kami melaporkan pendekatan konservatif dengan chest tube yang menyebabkan perforasicolon diatas diafragma dan menyebabkan fecopneumothorax $kavum thorax berisi feces%.
tinjauan ini dibuat berdasarkan diagnosis dan terapi post traumatik tension pneumothorax
dengan ruptur diafragma. Kami juga mereview permasalahan dalam diagnosis dari ruptur
diafragma.
Persentasi kasus
&asien lelaki berumur '( tahun dirujuk ke instalasi gawat darurat oleh dokterumum karena dicurigai pneumonia. &asien melaporkan sesak yang bertambah parah dan
nyeri bilateral pada basis thorax. )mpat minggu sebelumnya pasien jatuh dari tangga dan
semenjak itu dia menderita nyeri punggung bagian tengah. &ada pemeriksaan fisik
didapatkan pernafasan takipnea* penurunan suara nafas pada dada kiri* dan pengembangan
paru yang tidak sama+pergerakan dada tidak simetris antara kanan dan kiri. suara jantung
reguler takikardia $,--x+mnt%. Dan peningkatan tekanan vena jugularis. &emeriksaan
abdomen menunjukkan distensi dengan hipoperistaltik* tanpa disertai nyeri tekan. &ada
pemerksaan foto x"ray dada $gambar ,% terlihat tension pneumothorax sinistra dengan efusi
1
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
2/12
pleura pada sisi kiri dengan fraktur pada kosta. #ecara mengejutkan juga ditemukan
bentukan pneumoperitoneum. Dekompresi dengan jarum di bagian kiri segera dilakukan.
Dilanjutkan dengan apical chest tube $pemasangan chest tube pada daerah apeks%. Dari
pemasangan chest tube didapatkan sekitar /--ml darah dan cairan tubuh dengan bentukan
serous. &rosedur !T"scan dilakukan untuk mencari asal dari udara intra abdominal. Dan
ruptur diafragma kiri bagian posterolateral ditemukan dan dengan pertimbangan usiapasien maka dipilih terapi secara konservatif . &asien di rawat di 0!1 dan basal chest tube
dipasang $chest tube pada ics 2"/% dan diberikan antibiotik spektrum luas. !hest tube diatur
pada keadaan menghisap $",- !3 (4% untuk mempercepat proses penyembuhan. &ada
hari ketujuh cairan berwarna coklat terlihat dari chest tube. !T"#can kembali dilakukan
dan menunjukkan herniasi colon transversum melalui defek dari diafragma kiri yang
ditemukan pada awal pemeriksaan $5ambar (% . !hest tube tersebut telah membuat
perforasi pada colon* dan menciptakan fecopneumothoraks sinistra. 6aparoskopi telahdirencanakan. Dalam prosedur ini bagian colon yang mengalami herniasi dan perforasi
diangkat* setelah itu prosedur lavase transdiafragmatik dilakukan dan omentum digunakan
untuk menutup defek dari diafragma $5ambar dan 2%. 3esh atau jahitan tidak digunakan
karena abdomen terkontaminasi oleh feces. &asien berumur '( tahun tersebut akhirnya
meninggal pada hari ke empat post operatif karena insufisensi nafas. 7aik pasien dan
keluarganya menyatakan menolak tindakan invasif lebih lanjut.
"am!ar # : $oto Rontgen dada
menunjukkan tension pneumothorax kiri dengan pergeseran mediastinum ke kanan%
efusi pleura kiri dan fraktur kosta !asal pada !agian dorsolateral&
2
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
3/12
"am!ar ' : (T)*+an pada hari
ketujuh menunjukkan gam!aran usus ,+olon trans-ersum. dan fe+es ,panah. serta
!asal +hest tu!e pada ka-um thorax&
"am!ar / : $oto Peroperatif :
Ruptur diafragma posterior kiri &
"am!ar 0 $oto Peroperatif : (olon
Trans-ersum Menghilang melalui defek diafragma&
3
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
4/12
Diskusi
Tension pneumothorax adalah akumulasi udara yang menyebabkan tekanan dalam
ruang pleura meningkat. udara ini dihasilkan oleh katup satu arah $ventil%. Diagnosis
dikatakan ditegakkan secara klinis karena termasuk dalam kondisi yang dapat mengancamjiwa. Dekompresi jarum segera dilaksanakan sebelum prosedur foto x"ray. &rosedur foto x"
ray dilakukan ketika hemodinamik pasien tidak stabil. 0nsidens dari cedera diafragma pada
trauma tumpul abdomen dan thoraks sekitar "/8. &ada kasus ini kami mencurigai bahwa
ruptur diafragma yang terjadi pada pasien ini terjadi karena kejadian jatuh dari tangga 2
minggu yang lalu sebelumnya. 3emang benar bahwa kebanyakan ruptur diafragma terjadi
karena kecelakaan dengan kecepatan tinggi* akan tetapi kecelakaan kecil seperti jatuh juga
dapat menyebabkan cedera yang sama. )tiologi yang lain adalah trauma lain sebelumnyaatau defek diafragma posterolateral kongenital $bochdalek%. 0nterval antara cedera
diafragma dan onset gejala bervariasi mulai dari beberapa minggu sampai beberapa tahun.
Rupture sebelah kiri terjadi dua kali lebih sering daripada sisi sebelah kanan dikarenakan
adanya proteksi dari hepar. Ketika mencurigai ruptur diafragma maka radiografi dada harus
segera dilakukan karena masih menjadi salah satu teknik diagnosa yang paling sensitif.
&ada !T"#can dapat menunjukkan gambaran dari diskontinuitas diafragma tapi
hasil itu tidak ,--8 tepat. erniasi intra abdominal ke atas diafragma adalah komplikasiyang mungkin terjadi dalam kasus ruptur diafragma. &embedahan diperlukan karena defek
yang terjadi pada diafragma tidak akan menutup secara spontan. Ruptur diafragma yang
tidak terdiagnosis atau tidak diperbaiki dapat menimbulkan hernia dikemudian hari.
Diagnosis awal sangatlah penting. al ini terbukti pada studi retrospektif hernia pada
diafragma akibat trauma tembus. Angka mortalitas pada pasien yang terdiagnosis pada awal
kejadian adalah 8 dibandingkan (/8 pada pasien yang tidak langsung terdiagnosis
$dengan rata"rata (9 bulan%. :ecopneumothorax atau gastrothorax jarang terjadi danmungkin menunjukkan gejala yang sama dari tension pneumothorax . &ada kasus ini
tension pneumothorax adalah akibat dari fraktur kosta. :raktur kosta dorsolateral menusuk
ke paru"paru kiri. ipotesis yang mengajukan bahwa tension pneumothorax yang terjadi
adalah tension fecopneumothorax karena perforasi kolon sebelumnya yang terjadi diatas
diafragma tidak dapat ditegakkan karena tidak adanya feces atau perkembangan bakteri
pada penghisapan cairan pertama kali. Tension fecopneumothorax adala kasus yang sangat
jarang* sejauh ini baru ,( kasus yang dipublikasikan. &reforasi dari kolon transversus
terjadi karena suction pada chest tube pada masa yang lama. #eperti yang dibuktikan pada
4
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
5/12
kasus ini penggunaan suction jangka panjang dapat menyebabkan herniasi organ intra
abdominal bahkan perforasi jika ada ruptur diafragma.
Kesimpulan
&ada kasus ini gambaran tension pneumothorax merupakan proses subakut karena
udara dapat melewati lubang dan masuk ke dalam abdomen yang terbentuk akibat rupturdiafragma.
Tension pneumothorax dengan ruptur diafragma dapat dikatakan kombinasi yang
menyelamatkan jiwa. Akan tetapi defek dari diafragma menyebabkan herniasi kolon satu
minggu setelahnya lalu terjadi perforasi kolon karena pemasangan chest tube dengan
suction . Ketika tension pneumothorax secara pemeriksaan klinis dicurigai maka
dekompresi jarum harus segera dilakukan. &ada kasus dimana tidak ada gangguan
haemodinamik bijaksana untuk melakukan rontgen dada emergensi sebelum intervensi
dilakukan. #etelah itu foto rontgen dada standar dilakukan untuk mencari tanda"tanda
herniasi diafragma ; elevasi dari hemidiafragma atau gambaran usus pada cavum thorax.
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
6/12
,. -.
2. !hen @!* Gilson #); Diaphragmati+ injuries: re+ognition and management in sixty)
two patients&Am Surg,'',* 12:F,-.
/. #hackleton K6* #tewart )T* Taylor A@; Traumati+ diaphragmati+ injuries: spe+trum of
radiographi+ findings&Radiographics,''F* #3:2'"/'.
>. Degiannis )* 6evy RD* #ofianos !* &otokar T* :loriEoone 35* #aadia R; Diaphragmati+
herniation after penetrating trauma&Br J Surg,''>* 3/:FF"',.
9. AEagury D)* Karenovics G* #tHhli D3* 3athis @* #chneider R; Management of a+ute
gastrothorax with respiratory distress: insertion of nasogastri+ tu!e as a life sa-ing
pro+edure&Eur J Emerg Med(--F* #1$>%:/9"/F.
F. Ramdass 3@* Kamal #* &aice A* Andrews 7; Traumati+ diaphragmati+ herniation
presenting as a delayed tension fae+opneumothorax&Emerg Med J(-->* '/$,-%:e/2.
'. @arry @* RaEafindratsira T* 6epront D* &allas 5* )ggenspieler &* Dastes :D; Tension
fae+opneumothorax as the rare presenting feature of a traumati+ diaphragmati+
hernia&
Ann Chir(-->* #/#$,%:2F"/-.
)pub (--/ Aug ,/
6
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
7/12
!ase report
Tension pneumothorax and life sa-ing diaphragmati+ rupture: a
+ase report and re-iew of the literature
*yl-ain Pilate,Iand *tefaan De (ler+4(
I !orresponding author; #ylvain AA &ilate sylvain.pilateJskynet.be
Author Affiliations
,Department of emergency* 1niversity hospital Antwerp* Gilrijkstraat ,-* (>/- )degem*
7elgium
(Department of surgery* =
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
8/12
unrestricted use* distribution* and reproduction in any medium* provided the original work
is properly cited.
!stra+t
A tension pneumothorax is a known life"threatening condition which reLuires a needle
decompression. A diaphragmatic rupture is a relatively rare injury and is difficult to
diagnose. A combination of a tension pneumothorax in presence of an ipsilateral
diaphragmatic rupture can be called life"saving since the air in the pleural space is able to
escape to the abdomen. The diagnosis of a diaphragmatic rupture by computed tomography
or even by laparo" or thorascopy is crucial. #urgical repair should always be undertaken
because the rupture will not close spontaneously and the risk of herniation of intra"
abdominal organs to the pleural space will remain. 0n presence of a chest tube on suction*
iatrogenic migration or even perforation of these organs can occur.
Keywords:
Tension pneumothoraxM diaphragmatic ruptureM diaphragmatic herniaM fecopneumothorax
6a+kground
Ge describe a patient who presented with a traumatic left tension pneumothorax secondary
to rib fractures. A computed tomography also showed a posterior left diaphragmatic
rupture. Ge report a conservative approach with chest tubes that led to iatrogenic colonic
perforation above the diaphragm after one week* thus creating a fecopneumothorax. A
review is made on the diagnosis and treatment of post"traumatic tension pneumothorax
with concomitant diaphragmatic rupture. Ge also review the pitfalls of the diagnosis of
diaphragmatic ruptures.
(ase presentation
A '("year"old man was referred to the emergency department by his general practitioner
because of suspicion of pneumonia. The patient reported increasing dyspnoea and bilateral
pain at the thoracic base. :our weeks earlier he fell from the stairs and since then he
suffered from mid"dorsal back pain. &hysical examination of the lungs revealed
tachypnoea* decreased breath sounds on the left side and uneLual chest rise. eart
auscultation demonstrated regular rate tachycardia $,,- bpm%. The jugular venous pressurewas raised. Abdominal examination showed a distended abdomen with hypoperistalsis* but
8
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
9/12
no tenderness. 4n a chest x"ray a left tension pneumothorax was seen with pleural effusion
on the left side and three recent basal dorsolateral rib fractures. #urprisingly a
pneumoperitoneum was also visible on the chest x"ray $:igure ,%.
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
10/12
A tension pneumothorax is the accumulation of air causing a pressure rise in the pleural
space* generated by a unidirectional valve mechanism. The diagnosis is said to be clinical
since it results in a life"threatening condition. )mergent needle decompression should be
carried out before confirmation by chest x"ray when the patient is haemodynamic instable.
The incidence of diaphragmatic injury among patients with blunt thoracic and abdominal
trauma is about 8"/8 O,P. 0n this case we suspect that the left diaphragmatic injuryresulted from the patientNs fall from the stairs four weeks before his arrival at the
emergency department. 0t is true that most diaphragmatic ruptures are due to high speed
traffic accidents* but smaller accidents like a fall can cause the same type of injury O(P.
4ther etiologies might be an earlier trauma or a congenital posterolateral hernia
$7ochdalek%. The interval between diaphragmatic injury and the onset of symptoms can
range from several weeks to years OP. 6eft"sided rupture occurs approximately twice as
often as right sided* due to protection of the liver O2P. Ghen a traumatic diaphragmaticrupture is suspected a chest radiograph should be obtained because it remains the most
sensitive method for diagnosis O/P. A computed tomography may show a discontinuity of
the diaphragm* but it is not ,--8 sensitive. erniation of intra"abdominal organs above
the diaphragm is a possible complication of a diaphragmatic rupture. #urgical repair is
necessary because the rupture will not close spontaneously. An undiagnosed or unrepaired
diaphragmatic rupture can cause future hernation of intra"abdominal organs. )arly
diagnosis is crucial which was proven in a retrospective study with diaphragmatic
herniation after penetrating trauma. The mortality rate in the group with early presentation
was 8 compared to (/8 in the group with delayed presentation $with a median of (9
months% O>P. A fecopneumothorax or a gastrothorax may rarely occur and may mimick the
clinical presentation of a tension pneumothorax O*9P.
0n this case the tension pneumothorax was secondary to rib fractures. The dorsolateral rib
fractures were pointing towards the left lung. The hypothesis that the initial tension
pneumothorax was a tension fecopneumothorax due to earlier colonic perforation abovethe diaphragmatic hernia was not withheld because of absence of feces or bacterial growth
in the initial drainage fluid. A tension fecopneumothorax is a very rare identity and so far
only ,( case reports have been published OF*'P. The perforation of the transverse colon was
due to prolonged suction on the chest tube thus causing adherence and perforation of the
herniated colon* resulting in a fecopneumothorax. As proven in this case a chest tube under
prolonged suction might create an iatrogenic herniation of intra"abdominal organs and
even perforation when a diaphragmatic rupture is present.
10
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
11/12
(on+lusion
0n this case the presentation of the tension pneumothorax was subacute because the air was
able to escape through the diaphragmatic rupture towards the peritoneum. A tension
pneumothorax in presence of an ipsilateral diaphragmatic rupture can be called a life"
saving combination. 1nfortunately this diaphragmatic defect led to colonic herniation afterone week thus allowing a chest tube to perforate the colon through suction. Ghen a
traumatic tension pneumothorax is clinically suspected a needle decompression should be
performed. 0n the absence of haemodynamic compromise* it is prudent to wait for the
results of an emergent chest x"ray prior to intervention. Afterwards a standard chest
radiograph helps to look for signs of diaphragmatic herniation; elevation of the
hemidiaphragm or the presence of bowel or stomach in the chest. A nasogastric tube can be
seen above the diaphragm in herniation of the stomach. Ghen a diaphragmatic rupture is
suspected a laparoscopy or thoracosopy should be performed even with a negative
computed tomography. A cautious approach is advised because a laparoscopy undertaken
on a patient with a diaphragmatic rupture can lead to an iatrogenic tension pneumothorax.
A diaphragmatic rupture must be repaired in presence of chest tubes as suction might cause
iatrogenic herniation of intra"abdominal organs leading to perforation.
(onsent
Gritten informed consent was obtained from the the patientNs relative for publication of
this case report and any accompanying images. A copy of the written consent is available
for review by the )ditor"in"!hief of this journal
(ompeting interests
The authors declare that they have no competing interests.
uthors8 +ontri!utions
#& drafted the manuscript. #D! made substantial revisions. 7oth authors have revised*
read and approved the article.
11
-
8/13/2019 tension pneumothoraks.doc
12/12
Referen+es
,.-.
2. !hen @!* Gilson #); Diaphragmati+ injuries: re+ognition and management in sixty)two
patients& Am Surg,'',* 12:F,-.
/. #hackleton K6* #tewart )T* Taylor A@; Traumati+ diaphragmati+ injuries: spe+trum of
radiographi+ findings& Radiographics,''F* #3:2'"/'
>. Degiannis )* 6evy RD* #ofianos !* &otokar T* :loriEoone 35* #aadia R; Diaphragmati+
herniation after penetrating trauma& Br J Surg,''>* 3/:FF"',.
9. AEagury D)* Karenovics G* #tQUhli D3* 3athis @* #chneider R; Management of a+ute
gastrothorax with respiratory distress: insertion of nasogastri+ tu!e as a life sa-ing
pro+edure& Eur J Emerg Med(--F* #1$>%:/9"/F.
F.Ramdass 3@* Kamal #* &aice A* Andrews 7; Traumati+ diaphragmati+ herniation
presenting as a delayed tension fae+opneumothorax& Emerg Med J(-->* '/$,-%:e/2.
'. @arry @* RaEafindratsira T* 6epront D* &allas 5* )ggenspieler &* Dastes :D; Tension
fae+opneumothorax as the rare presenting feature of a traumati+ diaphragmati+
hernia& Ann Chir(-->* #/#$,%:2F"/-.
)pub (--/ Aug ,/
12