Enzimas Lipolíticas Bacterianas Classificação e Propriedades
Tema 6: MENINGITIS BACTERIANAS. Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces involved...
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Tema 6:
MENINGITIS BACTERIANAS
Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces involved by CNS infections.
Caso 1-6mb - urgencias
• Varón de 38 años traído a urgencias por fiebre de 39º y
cefalea desde el día anterior. Sus familiares refieren que
esta adormilado y le molesta la luz
Anamnesis
- Antecedentes Personales: Sinusitis hace 1 año, Accidente de trafico con TCE con pérdida de conciencia hace 7 meses. Tabaquismo 15 cigarrillos/ dia, alcohol los fines de semana
- Nauseas y un episodio de vómitos hace 2 horas. No tos no molestias miccionales, no dolor abdominal ni diarrea
Exploración
Fiebre, vomitos
Somonlencia- obnubilación.
Nuca dolorosa a la flexión.
No otra focalidad motoras sensitiva, pares craneales
Erupción máculo-papular en piernas
Caso 1-6mb - urgencias
Pruebas complementarias Diagnostico diferencial
Urgencias
• Punción lumbar Estudio de LCR
Citobioquímico, tinción GRAM, antigenos, cultivo
• Laboratorio hemograma, bioquimica, cultivos sangre orina
• TAC craneal
• Rx torax
Caso 1-6mb - urgencias
Sala Resonancia magnética cerebral
• Examen LCR– Células 800 80% polinucleares,– Proteinas 190 mg/dl, – Glucorraquia 19 – Diplococos G negativos
TAC Encendido meningeo
Diagnostico Meningitis Bacteriana aguda
Caso 1-6mb - urgencias
Punción traumatica Leucos verd LCR= leucos actuales LCR- leucos sang x hematiesLCR
Hematies sang
Evolución
• Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial secundariamente generalizada
Caso 1-6mb -
Tratamiento 14 dias
Ceftriaxona : 2gr c/12h;
Vancomicina: 500 mg c /6
Anticomicial 1 mes
Diagnóstico Cultivo LCR + Neisseria meningitides
• Neumomoco ( S. pneumonieae): Adulto 50-70% G +Origen: infecciones agudas o crónicas en vías respiratorias: neumonía, otitis; fracturas de base de cráneo, fístulas durales.rinorrea LCR F. predisponentes: alcoholismo, diabetes, esplenectomia e hipogamma-globulinemia
Meningococo (N,. Meningitidis): Niños y jóvenes 10-35% G -P. entrada: nasofaringeF. predisponentes: deficits en complemento
. Suceptibilidad individual
Bacilos entericos gram-negativos 1-10% Enfermedades crónicas: diabetes, alcoholismo, cirrosisNeurocirugía.
Lysteria monocitógenes: 5%Inmuninodeficiencia (Inmunidad celular): HIV, trasplante de órganos, cancer, embarazo, enfermedades crónicas en ancianos. romboencefalitis
• Estafilococo (S epidermidis coagulasa negativos S aureus): 1-15%Origen: shunts ventriculoperitoneales, reservorios Ommaya, punción lumbar, tto intratecal quimioterapia Endocarditis
Hemofilus (H. Influenciae):Antes 1ª causa en meningitis infantiles_ casi erradicado por vacunas. Actualmente agente causal en personas mayores.
Meningitis agudas purulentas. Etiología:
Meningitis Bacteriana. Invasión masiva del espacio subaracnoideo por neutrófilos.
Vía hematógena (neumococo, meningococo) plexos coroideos LCR Contiguedad: senos paranasales, óticos : fístulas, fisuras, vasos etc. Inhoculación: traumatismos
Bacterias en espacio subaracnoideo mutiplicacion – Antibioticos y reaccion inmune del huesped--- lisis de gérmenes liberación toxinas y producción de Citoquinas inflamatorias: - Alteración de la BHE - Infiltracion de leucocitos - Alteraciones en la circulación cerebral - Muerte celular ON y otros toxicos neuronales
Meningitis agudas purulentas. Patogenia:
•Exudado inflamatorio Obstrucción de LCR Hidrocefalia
•Edema citotóxico, vasogenico Hipertensión endocraneal
•Inflamación de vasos vasculitis infarto cerebralOtras •Crisis convulsivas•Hipoacusia (laberintitis purulenta)•Hiponatremia •Insuficiencia cardiaca
Meningitis agudas purulentas. Complicaciones:
• Anamnésis
• Edad RN niño joven adulto anciano
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico
• Otros síntomas acompañantes
• Enfermedades intercurrentes y estado inmunitario
• Intervenciones neuroquirugicas y sistemas de derivacion de LCR
• Infecciones parameningeas oido y senos paranasales
• Origen comunitario u hospitalario
Considerar la posibilidad diagnóstica
• Nivel socioeconómico
Triada clásica: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración variable del nivel de conciencia, con nauseas, vómitos y fotofobiaCurso: fulminante en horas o progresión en varios días
Síntomas neurológicos asociados : • Convulsiones generalizadas o focales 20-30%• Déficit focales 10-20%• Papiledema• Estupor y coma
Rigidez de nuca: Signo patognomónico (maniobras de Kerning, Bruzinski
Meningitis agudas purulentas. Clínica:
Pueden faltar - Ancianos, - Inmunodeprimidos- Shock
Síntomas específicos del germen:
Meningococo: Erupción maculopapular que se inicia en los miembros inferiores rash cutaneo, petequias y púrpura
• Síndrome de Waterhouse-Friederichsen:
•septicemia fulminante (fiebre brusca, petequias y hemorragias cutáneo-mucosas)
•Insudiciencia suprarrenal y cardiovascular , shock séptico, Coagulación intravascular diseminada
Meningitis agudas purulentas. Clínica:
Meningitis o encefalitis vírica
Absceso cerebral y empiema subdural
Tromboflebitis de senos durales
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:
•Trombosis venosa septica de las venas corticales o durales. Complicación de una infección en la piel de la cara senos paranasales oido medio o mastoides
• Seno sagital superior cefalea nauseas vomitos confusion y convulsiones rapido estupor y coma . Debilidad de extremidades inferiores babinki bilateral o hemiparesia
• Seno transverso sindrome de Gradenigo otitis media paralisis sexto par y dolor facial o retroocular
• Seno cavernoso fiebre cefalea frontal o retroorbitaria y diplopia (Ptosis proptosis quemosis, paralisis oculomotora dolor en trigémino
Diagnostico ausencia flujo en RM angio o arteriografia
Sospecha meningitis aguda
Neuroimagen
Punción lumbar- Citobioquímico -Aglutinaciones -Serología-Cultivo
Hemocultivos
Orina
-Estupor, o signos Hipertension endocranal - Crisis epilepticas recientes - Focalidad neurologica- Inmunodeprimido
si no
Antibiotico empirico
Antibiotico empirico
48h evol desfavorable
PL control
Neuroimagen TC o RM Sangre: Leucocitosis, cultivo 50%, plaquetopenia LCR Punción lumbar:
• Presión: > 180mm H2O • Células: 100 - 10.000, predominio polinucleares• Hematíes: Ausentes• Glucosa < 40% de glucemia simultanea• Proteínas: > 50 mg / dL
• Gram: + en s 60-90% e 97%• Cultivo: + en 80% no tto• Aglutinación Latex: específica para algunos gérmenes• PCR DNA bact: Especificidad
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
Gram + Diploccoco neumococo
Gram – Diploccoco meningoccoco
AG neumoccocico negativo
Neuroimagen TC o RM
-Ventana de hueso: infecciones parameningeas - Aire libre por rotura de la dura - Imágenes en anillo o cerebritis abseso - Encendido de las meninges - Exudados purulento basal - Complicaciones
-hidrocefalia -edema con ventriculos pequeños
-infarto -signos de trombosis venosas
Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:
a) Empírico: Infección comunitaria: 16-50 años Cefalosporina de 3 generación: ceftriaxona : 2gr c/12h; cefotaxima: 2 gr/ c/4-6h Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )
>50 años Añadir: Ampicilina 2 grs c/4 horas (lysteria)
Inmunocomprometidos (corticoides quimioterapia neoplasias..)
• Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )
• Ampicilina 2 grs c/4 horas
•Cefepyme 2gr /c8h viv o meropenem 2gr c8h viv
Inf hospitalaria o neurocirugía: Vancomicina (lynezolid) Ceftazidima (por ceftriaxona) 2 gr c/8 horas (pseudomona)Ó cefepyme o meropenem,
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:
b) Específico (ver gráfico)
c) Tratamiento de apoyo (adyuvante):
• Dexametasona:1 dosis abt (10 mgs /6 horas) durante 4 primeros días
d) Quimioprofilaxis: “Contacto estrecho”
Meningococo: Ciprofloxacino 500/12h ó rifampicina 600mg/12h 2 dias
embarazadas . Ceftriaxona
Vacunas (meningoccoco A+C, neumoccoco)
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:
Mortalidad:• H.Influenzae y N. Meningitidis: 3-7%• L. Monocitogenes: 15%• S. Pneumoniae: 20%
Riesgo de muerte:
• Disminución del nivel de conciencia al ingreso
• Aparición de convulsiones en las primeras 24 horas
• Signos de hipertensión intracraneal
• Edad temprana (lactante) y tardía
• Complicaciones sistémicas graves: shock, ventilación
asistida
Meningitis agudas purulentas. Pronóstico:
Meningitis agudas purulentas. Tratamiento :
• Prodromos de 4-8 semanas antes insidiosa con malestar
general, anorexia, sudoración nocturna.
• Síndrome meníngeo: cefalea, raquialgia, náuseas, vómitos...
• Afectación de pares craneales (¼): oculomotores, II, VII, VIII, ,
hemiparesia, confusión mental, crisis convulsivas, coma
• Alteración cognitiva, letargia, bradipsiquia.
Otros Papiledema
• Radiculomielopatía Paraparesia o paraplegia progresiva
• Espondilitis radiculalgias
• Ileo paralítico vejiga neurógena
• S SIADH
Meningitis crónica clínica
Exploración Piel. Eritema migrans Síntomas sistémicos riñón, pulmón, mulineuropatiaIritis Ulceras bucogenitales
Rx torax, LCR, serologia:
Meningitis crónica
Factores de riesgo:Edad,Alcoholismo, HIVMalnutricion drogasViajes, contacto con animales Tratamientos prolongados con esteroidesSindrome constitucional
Etiologia Meningitis crónicas
Infecciosas No infecciosos Mycobacterium tbc Hongos Neoplasico
Borrelia burgdorferi criptococo Neurosarcoidosis Treponema palidum histoplasma Lupus Eritematoso Sist.
Leptospira blastomices Granulomatosis Wegenerrickettsias coccidiodes BehcetBacterias candida Sjogren Brucella Parasitos Fabry
Francisella tularensis tenia Angeitis SNCActinomyces esquistosoma Vogt-koyanagi-Harada
Listeria toxoplasmaQuimicas (farmacos, ruptura de
quistes, HSA)Nocardia coccidiodes Idiopaticas
Estafilococo aureus, epidermi
La Infección del SNC por el bacilo G+ Mycobacterium tuberculosis (MBT) puede adoptar varias formas:
Patogenia:El MBT puede alcanzar el SN por vía hematógena en la tuberculosis primaria o, más frecuentemente, por la reactivación de un foco extrapulmonar o intracraneal.
El substrato patológico es una inflamación granulomatosa de las meninges basales. Secundariamente se puede producir afectación de las paredes de los vasos con oclusión secundaria (vasculitis), compromiso de pares craneales y alteración de la dinámica de LCR con hidrocefalia secundaria.
Meningitis crónicas líquido claro. TBC
• Examen de LCR: – Células 100-500 (linfocitos; transitoriamente polimorfonuc,
respuesta paradógica)– Proteinas >100 mg/dL – Glucosa < 40 mg/dL– Examen microbiológico de LCR: rentabilidad limitada frotis Z- N 10-40% cultivo 4-8 sem.BACTEC 7-10 días – ADA: Sensibilidad alta (65-100%); especificidad baja
– PCR: Sistema de amplificación de RNA del bacilo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Sensibilidad 25-80 % Especificidad >90 %
• Mantoux, Rx Torax, VIH, fondo de ojo, jugo gastrico, orina
Meningitis crónicas líquido claro. TBC Diagnóstico
• Neuroimagen TAC RM no patognomonica– Captación de contraste en meninges
– Dilatacion ventricular 50-80%
– Infartos isquémicos 25-30%
– Tuberculomas (únicos o múltiples) 10-20%
– Abcesos
Meningitis crónicas líquido claro.
Confirmacion diagnostica cultivo + tbc a los 10 dias
• Mortalidad: 20%• Morbilidad: 30%• Aracnoiditis:
– atrofia óptica– panhipopituarismo– hidrocefalia– sordera– paraparesia
Meningitis crónicas líquido claro. TBC Pronóstico
Paso BHE
Sí
Sí
Sí
*
*
Dosis máxima (mg/día)
300
600
1500 – 2000
2500
1000
Duración
(meses)
6 – 12
6 – 12
2
2
2
Mecanismo de Acción
Bactericida intra y extracelular
Bactericida intra y extracelular
Bactericida intra y extracelular
Bacteriostático
Bacteriostático extracelular
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad neuropatía perif.
Hepatotoxicidad, GI, rash, fiebre
Hepatotoxicidad, Hipersens cut, GI, artralgia
Neuritis óptica, artralgia
Ototoxicidad
Isoniacida
Rifampicina
Piracinamida
Etambutol
Estreptomicina
Caso 2-6mc
Cuadro compatible con meningitis crónica sin
dagnóstico se debe inicar tto
con anti TBC
3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12 meses
• Secundarias a una infección extraneurológica• Criptococosis
• Inmunodeprimidos ( 40-50%)
• Puerta de entrada respiratoria
• Meningitis crónicas meningoencefalitis, abscesos o granulomas.
• Demostración en LCR: glucosa normal o baja. tinta china (50%); látex (90%)
• RM cerebral foco parameningeo, parenquimatoso o hidrocefalia. Abscesos, criptococoma
• Tratamiento: 4-6 semanas Anfotericina B 0,3-0,5 mg/dia,+5 fluocitosina. Formas liposomicas de Anfotericina B
• Ketoconazol, fluconazol, itraconazol
Meningitis crónicas líquido claro Hongos
Diagnóstico diferencial
• Candiasis– meningitis. VIH(+) encefalitis
– Aislar la candida en LCR o en otra localizacion corporal con pleocitosis en el LCR. cultivo + 80%
• Mucormicosis– Infección local nasal-paranasal
• Aspergilosis– Abscesos únicos o múltiples. Aneurismas micóticos.
Meningitis crónicas líquido claro. Hongos inmunodeprimidos
Diagnóstico diferencial
• Clinica :
– Precoces• Asintomatica• Meningitis aguda• Meningovascular
– Tardia (pupilas Argill Robertson: contracción no luz si acomodacion)• Parenquimatosa
– Demencia PGP– Tabes dorsal (ataxia sensitiva por afectacion
cordones posteriores)
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis
• Diagnóstico:
LCR: (cel >5, ó prot , ó VDRL + (40-50%) y FTA +• Tratamiento
– Penicilina G 2-4 mill/4h 10-14 dias ó penicilina procaina 2,4 mill / dia con 500 mg probenecid oral. 10-14 dias 1/ seman durante 3 semanas
– Ceftriaxona 2 gr viv / dia durante 10-14 dias
– se debe realizar una PL tres meses despues del tto y cada 6 meses hasta que el LCR sea acelular y el VDRL negativo
Diagnóstico diferencial
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme
Borrelia burdogferi. Picadura de garrapataClínica 2 Etapa precoz 1-3 meses después cardíacas y neurológicas ( 5-15%)
- Meningitis- Multirradiculitis - Neuropatia craneal predilección por el VII ( 50%)
LCR de meningitis a líquido “claro”. Serología 3 Etapa tardia meses o años tras la picadura
- Encefalopatía afectación sustancia blanca, polirradiclulitis crónica y síndromes meningoencéfalo-mielíticos. Forma más sutil: pérdida de memoria, falta de
concentración, irritabilidad, fatiga, labilidad.... -Vasculitis
-Radiculomielitis Polineuropatía axonal sensitiva o multineuiritis
Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme Diagnóstico diferencial
• Imposibilidad de cultivo o visualización directa del germen
• ELISA (falsos positivos) y Western Blot positivos
• Síntesis intratecal de IgG especifica
• PCR en LCR (+) en 20-40% si neg no se excluye la enfermedad
• Tratamiento • a) Fase precoz: oral
-Tetraciclinas doxiciclina 100 mg/12h durante 10-21 dias
-Amoxicilina (embarazadas y niños) cada 8h durante 10-21 dias
-Cefuroxima 500 mg cada 12 h durante 10-21 dias
• b) Fase tardia o afectacion SNC uno de los siguientes
- Ceftriaxona 2 gr/VIV dia ante 4 semanas
- Cefotaxima 2g/8h durante 3 semanas
Meningitis crónicas líquido claro. Lyme Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
• Zoonosis. B Mellitensis ( cabras ovejas camellos), abortus ( vacuno) y suis (cerdos). Cocobacilo Gram (-) intracelular facultativo
• Vía de entrada digestiva. Otras cutánea, conjuntival, pulmonar profesionales
• Areas endémicas
• Clinica en cualquier momento de la enfermedad
– Síntomas generales: fiebre, sudoración osteoarticular astenia, orquitis, organomegalias, mialgias...
– Neurologico 5%: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso • Diagnóstico: Meningitis LCR claro. Dificil de cultivar, ELISA Rosa de Bengala en suero • Tratamiento Doxicilina ( 100mg/ 12 h)+ Rifampicina ( 600 mg/ día) 45 dias ó Doxicilina (100mg/ 12 h)+ Estreptomicina (1 g/ día)
Meningitis crónicas líquido claro. BrucelosisDiagnóstico diferencial
Sarcoidosis Meningitis aséptica, 15% infiltrados pulmonares sin
adenopatías
Wegener
Clínica de 1 año de evolución, c-ANCA, , complicaciones neurológicas granulomas y vasculitis, mononeuritis múltiple
Churg-Strauss
asma, hipereosinofilia, asociación a panarteritis nodosa
Meningitis crónicas líquido claro
Diagnóstico diferencial
Mujer de 48 años acude por cefalea persistente de características tensionales y cervicalgia de un mes de evolución tras traumatismo cervical secundario a caída casual en la bañera
Plan diagnóstico: Rx columna cervical, dorsal y lumbar y Rx cráneo
Alta con diagnóstico de cervicodorsalgia aguda
Después de tres días de tratamiento y tras una única toma de antibiótico ante el empeoramiento de la clínica acude de nuevo a UMED
Quebrantamiento del estado general
Segunda admisión en Urgencias
Caso 2-6mc - urgencias
Enfermedad actual1.Alteración progresiva del estado general con debilidad
generalizada, postración, anorexia2.Aumento de la intensidad de la cefalea asociando náuseas y
vómitos 3. Disminución del nivel de conciencia con tendencia al sueño4. Tos no productiva
Exploración neurológica:
Meningismo, bradipsquía, lenguaje poco fluente, desorientación tiempo-espacio-persona, desviación cefálica hacia la derecha, seguimiento ocular sacádico, inatención derecha, déficit motor derecho
Tª 39,2 PA 170/100 mmHAuscultación cardíaca: rítmica sin soplosAuscultación pulmonar: murmullo vesicular sin ruidos
sobreañadidos
Caso 2-6mc - urgencias
Exploraciones complementarias
1. Analítica: leucocitos 10200 (neutrófilos
8600) plaquetas 363000 PCR 78 glucemia 111
2. Gasometría arterial: pH 7.437, PaCO2 34, HCO3 22, PaO2
75
3. ECG: Ritmo sinusal a 100 latidos por minuto, sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización
4. Hemocultivos: negativos
5. Cultivo urinario: células inflamatorias y moderados hematíes. Ausencia de flora microbiana.
Caso 2-6mc - urgencias
Punción lumbar: Bioquímica
Proteínas 183, Glucosa 7 glucemia 111 mg/dlCélulas 85 (60 MN/l, 25 hematíes/l)
Microbiología Visión directa: hematíes y leucocitos, ausencia de flora microbiana. Cultivo a las 72 h en medios aerobios negativoSerología: Antígenos negativos
Exploraciones complementarias
Ante la gravedad del cuadro ingresa UCISe inicia tratamiento con:
Ampicilina 2g/iv/4h Ceftriaxona 2g/iv/12 h Vancomicina
Dexametasona 10 mg/iv/6h y Manitol 125ml/iv/8h.
Caso 2-6mc - urgencias
Evolución en UCI
1.Clínica: No se evidencia mejoría2.Analítica: Aumento de la leucocitosis con
desviación izquierda, reactantes inflamación de fase aguda
3.Gráfica de constantes: 72 horas pico febril en aumento
Replanteamiento diagnóstico
Caso 2-6mc - urgencias
Resonancia Magnética
Caso 2-6mc -
Exploraciones complementarias7. Fondo de ojo: discreto edema papilar izquierdo
8. TAC craneal urgente
Caso 2-6mc - urgencias
9 de Marzo
1837
85406025
13 de Marzo
12936
990970700
27 de Marzo
70403532012
ProteínasGlucosaCélulas PMN Monocitos Hematíes
Caso 2-6mc - evolución