TELEPHONE TRIAGE AND ADVICE - Inicio · viajaram para o Reino Unido para assimilação da TTA....
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TELEPHONE TRIAGE AND ADVICE Experiences in Pre-Hospital Care
Mark Newton MCPara MSc
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Triage System• Manchester Triage System Telephone
Triage and Advice (TTA)
• Promotes a reductive approach based on common discriminators
• FtF Now, Soon, Later, or self-care
• Locally determined outcomes
• Presentation Priority Matrix
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What were we trying to achieve?• To provide appropriate care based on patient need, managing the workload in a
way that reflects the diverse patient requirements.
• To remove non-critical calls from A&E resources and improve the capacity of A&E resources to respond to high priority patients.
• To deliver a high level of service to urgent and non-urgent patients, ensuring they receive care in accordance with the scheduled time of arrival agreed with doctors.
• To provide a career progression pathway for staff, and an opportunity for role diversity, for staff wishing to specialise or gain development within the Urgent Care.
• To provide a cost effective response that uses limited funds efficiently.
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Telephone Triage within GMAS NHS Trust • Holistic approach to providing ‘Clinical telephone Advice’
• Provision of clear pathways that allow a clinically safe assessment to be undertaken
• Provide a standard of advice and outcome consistent with best UK practice within urgent care
• Enable clinicians to manage patient outcomes allowing experiential knowledge to support outcomes
• Clinical support and supervision within the system
• System that suggested optimal disposition based on the algorithmic process
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MTA TTA (An Early NWAS Version)• A simple version – no specific advice
• Linked to PPM– ED– ED/Consider PC– PC
• Discriminators are linked to presenting symptoms and not diagnosis
• The importance of a reductive approach
• 49 Cards
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MTA TTA Early Findings• 96% patients rank as good, very
good or excellent (Picker Institute 2008)
• Outcomes only as good as available pathways
• Wider system needed confidence in telephone triage
• Lower deflection rates but good quality outcomes
• Other UK Services started to show interest from 2011
• LAS, SAS, WAS, WMAS, YAS, NWAS
• Total Population 33.4m• Northern Ireland interest.
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Pathfinder• Aim was to allow Paramedics to
confidently determine priority and streaming
• Informed by MTS and adopts similar methodology
• HSJ Award Winning 2011 Clinical Service Redesign
• Increase provision of safe care closer to home from 17.9% in 2012 to over 30% in 2015
• Full MTS is the intention by March 16
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International MTS TTA • 2013 Azores
• 2014 New Zealand introduced TTA for secondary triage
• 2014 Norway
• Slovenia 2015
• November 2015 South Australian AS
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The Azorean Project• Work to implement a new telephone
triage system within SRPCBA on Terceira Island
• MTS TTA is used for primary telephone triage
• Numbers of 112 calls make bring clinicalisation of the triage process to the very front-end of the patient journey
• Crucial for informing future practice across the UK and Internationally
• Donas Amelias!!
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….over to the team
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Triagem Telefónica e Aconselhamento The Azores Model
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Temas
Emílio Leal – Realidade Arquipélago
Nuno Santos – A Mudança do Paradigma
Dário Rocha – TTA/MTS Azores Model
Filipe Ribeiro – Controlo de Segurança e Qualidade
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Realidade Arquipélago
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1300 Km
2000 Km
600 Km
Posição e Dispersão Geográfica
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5.547 (2,3%)
137.699 (55,9%)
56.062 (22,8%)
4.393 (1,8%)
8.998 (3,7%)
14.144 (5,7%)
15.063 (6,1%)
3.791 (1,5%)
430 (0,2%)
Total – 246.102
2 Ilhas com 78,7%4 Ilhas com 90,5%
Distribuição Populacional por Ilha
Fonte: Censos 2011
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Centro de Saúde/Quartel Bombeiros
Hospital
Rede Pré-Hospitalar e Unidades de Saúde
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A Mudança doParadigma
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112 TriagemTempos
Resposta Máximos
Diferenciação Meios
Controlo Qualidade e Segurança
AMPDS(32)
TTA/MTS (52)PHEWS
Até Março2012
Março2012
Dezembro 2013
Evol
ução
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Evolução Cronológica do Projecto
Abril 2013 Junho 2015
Abril 2013
Formação de vinte
enfermeiros em TTA/MTS
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Evolução Cronológica do Projecto
Abril 2013 Junho 2015
Abril 2013
Formação de vinte
enfermeiros em TTA/MTS
Setembro2013
Cinco membros da
comissão viajaram para o Reino Unido
para assimilação da
TTA
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Evolução Cronológica do Projecto
Abril 2013 Junho 2015
Abril 2013
Formação de vinte
enfermeiros em TTA/MTS
Setembro2013
Cinco membros da
comissão viajaram para o Reino Unido
para assimilação da
TTA
Dezembro2013
GPT e MTG voltaram aos
Açores afim de aprovar a
governança do projeto e
apoio 'go live'
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Evolução Cronológica do Projecto
Abril 2013 Junho 2015
Abril 2013
Formação de vinte
enfermeiros em TTA/MTS
Setembro2013
Cinco membros da
comissão viajaram para o Reino Unido
para assimilação da
TTA
Dezembro2013
GPT e MTG voltaram aos
Açores afim de aprovar a
governança do projeto e
apoio 'go live'
Junho 2014
Avaliação intercalar do GPT e MTG
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Evolução Cronológica do Projecto
Abril 2013 Junho 2015
Abril 2013
Formação de vinte
enfermeiros em TTA/MTS
Setembro2013
Cinco membros da
comissão viajaram para o Reino Unido
para assimilação da
TTA
Dezembro2013
GPT e MTG voltaram aos
Açores afim de aprovar a
governança do projeto e
apoio 'go live'
Junho 2014
Avaliação intercalar do GPT e MTG
Junho 2015
Avaliação de projecto completa
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Proporcionar os cuidados certos, no momento certo e no local certo.
Objetivo Principal
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Utilizar um sistema validado e auditável;
Executado por profissionais de saúde;
Sistema de triagem com definição de prioridades;
Aconselhamento objetivo e padronizado;
Compatibilizar com o sistema hospitalar;
Encaminhar os utentes para o correto nível de cuidados;
Permite a não admissão desnecessária no sistema;
Otimizar os recursos disponíveis (pré-hospitalares e hospitalares);
Funcionamento equitativo para toda a Região.
Vantagens TTA/MTS
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TTA/MTSAzores Model
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AGORA
BREVE
MAIS TARDE
ACONSELHAMENTO
Gra
vida
de
FtF - Face to Face
Princípios BásicosTTA/MTS
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Triagem
Princípios BásicosAzores Model
Alfa – SIV + AMS
Charlie – AMS
Delta
Bravo – AMS
Echo - Aconselhamento
RecallD1 – AMSD2 – Transporte AlternativoD3 – Consulta Centro Saúde
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Tempos de Resposta Máximos
Princípios BásicosAzores Model
Alfa
Charlie – Até 40 min.
Bravo
Echo - Aconselhamento
Imediato
Recall – Até 60 min. D1 – Até 120 min.D2 – Transporte AlternativoD3 – Até 24 horas
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Retriagem
Princípios BásicosAzores Model
Alfa – SIV + AMS
Charlie – AMS
Delta
Bravo – AMS
Echo - Aconselhamento
D1 – AMSD2 – Transporte AlternativoD3 – Consulta Centro Saúde
Upg
rade
Dow
ngra
de
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Unidade de Saúde de Destino
Unidade de Saúde mais Diferenciada/Referência
Unidade de Saúde mais próximaD1 – Até 120 min.
D2 – Transporte AlternativoD3 – Consulta até 24 horas
ImediatoAlfa
Charlie – Até 40 min.
Bravo
Echo - Domícilio
Princípios Básicos Azores Model
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Agendamento Consulta Centro de Saúde
Princípios Básicos Azores Model
Teve início um projecto piloto em Agosto 2015 nos Centros de Saúde de Ponta Delgada, Angra do Heroísmo e Praia da Vitória, com objectivo de alargar às restantes Unidades de Saúde.
É aplicável apenas nas prioridades Delta;
Nem todos os fluxogramas contêm essa possibilidade;
Outras excepções: acamados, crianças até 16 anos, grávidas e trauma;
O agendamento é efectuado até um tempo máximo de 24 horas;
Os enfermeiros efectuam a marcação mediante regras estabelecidas pelas Unidades de Saúde.
O programa que permite o agendamento é o Medicine One.
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Agendamento Consulta Centro de Saúde
Princípios Básicos Azores Model
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Escala PHEWS (Pre-Hospital Early Warning Score)
Princípios Básicos Azores Model
Instrumento indicativo da deterioração fisiológica do utente.
Distinção por parte dos TA’s entre os utentes que poderão ser orientados para o SAU dos CS ou para o SU do Hospital.
Parâmetros fisiológicos facilmente observáveis e mensuráveis.
Se, após a atuação do TA, existir isoladamente um parâmetro de cor vermelha ou se o total for igualou superior a 5, deverá ser solicitado apoio da SIV e o utente será transportado para a unidade desaúde mais diferenciada/referência.
Necessidade de criar uma rede de segurança na actuação dos TA’s
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Escala PHEWS (Pre-Hospital Early Warning Score)
Princípios Básicos Azores Model
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Controlo de Qualidade e Segurança
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Metodologia definida em conjunto com o MTG e GPT
Desenvolvida em três vertentes:
Auditoria às chamadas recebidas
Cruzamento de Dados e identificação de Indicadores de Gravidade
Questionários de Satisfação
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Processo realizado utilizando grelha específica (adaptada do NWAS),que avalia Indicadores de Performance Clínica (CPI)
Conformidade =>85% na grelha CPI
Número Total de 1130 chamadas auditadas
Auditoria
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Data: 11-01-2015 Hora: 23:36:16 Nº Ocorrência: A150001011
Nome: 603 Auditor: 605
Com
plet
o ou
NA
Indi
cado
r Min
or
Indi
cado
r Mod
erad
o
Indi
cado
r Maj
or
Indi
cado
r Crít
ico
Competência 2 4 15 20
1 Fala directamente com utente ou garante contactante com utente * 0
2Usa Introdução apropriada e explica claramente razão da chamada e avisa gravação da mesma
* 0
3Transmite correctamente o significado clínico das questões, utilizando linguagem perceptível para o contactante
* 0
4Reconhece oportunidade para explorar se o utente caiu, determinando como aconteceu e em que posição está agora
* 0
5Pesquisa historial relevante do utente - História clínica anterior, medicação e historial social (se apropriado)
* 0
6Evita condicionar as respostas e garante que cada questão é respondida apropriadamente
* 0
7
Consegue aperceber-se de pistas verbais / não verbais / ruídos de fundo relevantes - Efectua avaliação de escala de dor (se apropriado)
* 0
8Demonstra escuta activa, mas não repete questões nem informação desnecessariamente
* 0
9Demonstra delicadeza e professionalismo. Estabelece empatia e trata contactante com respeito e sensibilidade
* 0
10Propõe alternativas (se apropriado) e realiza encaminhamentos de acordo com o protocolado
* 0
Escuta Activa / Comunicação Eficaz
Explorou o nível de dor (se apropriado) e efectua correcta avaliação da escala de dor
Assegura, no final da chamada, que toda a informação fornecida foi compreendida
Educado, amigável e profissional ao longo da chamada
Introdução
Pede para falar com utente ou, se não é possível, assegura-se de que o contactante está / vê o utente
Questionário Diferenciado
Permite tempo de resposta ao utente, refazendo as questões se dificuldade em compreender
Obteve história dos acontecimentos de forma completa
Explora apropriadamente antecedentes pessoais médicos e sociais
Indicadores
Folha para Auditoria de Operador de Triagem Telefónica Colocar * em cada indicador apropriado
Informação Relevante
F 69 ANOS, HIPOGLICEMIA QUE NAO ESTA A REVERTER COM ACUCAR, HIPERTERMIA?HA TRES DIAS MAIS SONOLENTA, RETENÇAO URINARA, ABDOMEN DOLOROSO E DISTENDIDO; AP: DM IRC?VISTO SIV OCUPADA NOUTRA OCORRENCIA DADA INDICAÇÃO PARA PROSSEGUIR TRANSPORTE DE VITIMA COM DESTINO AO HSEIT
11
Providencia toda a informação operacional e aconselhamento e assegura-se de que utente compreende aconselhamento dado ou resultado da chamada
* 0
12
Providencia toda a informação clínica necessária e aconselhamento, incluíndo medidas promoção saúde e aconselhamento sobre analgesia (se apropriado) garantindo toda informação dada é clara, sem termos técnicos, precisa, clinicamente correcta e concisa
* 0
Actua em conformidade com Guidelines 13
Documentação é: clara, precisa, concisa, adequada, sem abreviaturas não padronizadas ou diagnósticos - contém ?PPM, MTS e registos temporais
* 0
14 Utiliza o fluxograma TTA correcto * 0
15
Triagem realizada com duração apropriada - não atrasando desnecessariamente e se Upgrade necessário - activando meios momento em que risco clínico foi identificado
* 0
16Percorre cada aspecto do sistema de forma lógica e selecciona discriminador nos pontos risco avaliação clínica identificados
* 0
17Efectua correcto encaminhamento do utente. Regista justificação apropriada para qualquer desvio ao protocolado
* 0
18 Fornece aconselhamento geral / caso haja agravamento de forma apropriada * 0
0 0 0 0
Prestação de Informação e Aconselhamento
Proeficiência no uso de TTA/MTS
Correcta e assertiva referenciação para encaminhamento/tratamento apropriado, informa o utente do que irá acontecer em vez de lhe pedir autorização
Correcto e objectivo aconselhamento de urgência/geral fornecido
Utiliza o fluxograma MTS correcto, de acordo com informação fornecida
Identificação e eliminação atempada das situações de prioridade A, no início da triagem
Bom aconselhamento relacionado com tempo chegada de meios
Completou na totalidade os registos apropriados no local correcto
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Medidas Implementadas
o Integração ao longo de 2 meses com Auditorias
Live
o Formação em MTS
o Relatórios Mensais Individuais e de Grupo
o Auditorias Peer-to-Peer
o Reuniões individuais
o Outras (períodos de acompanhamento, estágios
clínicos, etc)
Auditoria
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Auditoria
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Indicadores de Gravidade
Dados recolhidos na Ilha Terceira com entrada no SU-HSEIT
Amostra final com 438 ocorrências validadas
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Indicadores de Gravidade
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Indicadores de Gravidade
57.4% de difícil avaliação telefónica ou subjetiva
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52.9% de difícil avaliação telefónica ou subjectiva
Indicadores de Gravidade
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Indicadores de Gravidade
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Indicadores de Gravidade
Charlie – 8,1% >5Delta – 2,6% >5
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Questionários de Satisfação
Até Maio 2015, 927 Questionários de Satisfação foram realizados, de forma pró-rata, àpopulação da RAA que contatou com a TTA/MTS
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Questionários de Satisfação
P6 – O(a) enfermeiro(a) foi educado(a) e atencioso(a)? P7 – O(a) enfermeiro(a) escutou de forma atenta as suas preocupações/queixas? P8 – Compreendeu na totalidade o aconselhamento e a orientação fornecidas? P9 – Ficou satisfeito(a) com o aconselhamento e orientação fornecidas?
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Questionários de Satisfação
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Questionários de Satisfação
Pergunta aplicada apenas às ocorrências de prioridade Echo, até 72 horas após contacto 112
P11 – Sim? – 30%
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Questionários de Satisfação
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Impacto TTA/MTS
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Impacto TTA/MTS
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Impacto TTA/MTS
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Impacto TTA/MTS
Consequência inadvertida
Baseado em:
o Custo médio de um transporte deambulância
o Valor da taxa de admissão no SU
Não inclui combustível, manutenção,seguros, MCDT
Valor médio 6.6%
Valor total ≈ 400.000€
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….back to the “coach”
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Project Summary• Good levels of clinical safety and utility
• Demonstrable need for robust clinical audit and response feedback measures especially with new staff
• Variation in FtF v Telephone Triage clearly highlighted
• No clinical incidents attributed to MTS TTA or User Error
• Improvement in ability to respond to time critical patients
• Dynamic management of resources to respond to inter and intra island incidents
• System wide savings that can benefit the people of the islands
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Next Steps and Aspirations • South Australian Implementation
November/December 2015
• Northern Ireland visit 11th December
• Specification for e-version of MTS and TTA being developed by NWAS NHS Trust
• Will support a North West wide Enhanced Clinical Hub across urgent, emergency, and primary care
• MTS will be the ‘clinical’ triage and streaming tool across the North West’s 7.2 million population and 3m unscheduled care accesses
• 1.65 million population• 984,377 km²• 1100 Staff and 1500 Volunteers• 111 Ambulance Stations• 80 Volunteer Teams• 265,000 Incidents • 417 vehicles• Helicopter, Flying Doctor, Fixed and Rotary Wing
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Thank youObrigado