TÉCNICAS RADIOQURÚRGICAS PARA LOCALIZACIÓN Y EXÉRESIS DE LESIONES NO PALPABLES

Carlos Vázquez Albaladejo FEMA 2018

LNP

• 1 : MICROCALCIFICACIONES.

• 2 : DESESTRUCTURACIÓN TISULAR.

• 3 : ASIMETRÍAS.

• 4 : NODULARES.

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ORTOGONAL

PARRILLA PERFORADA

ARPON METÁLICO/COILS

CARBON

COLORANTES

RADIONÚCLIDOS

TÉCNICAS DE MARCADO DE LA LESION:

¿CÚAL ES EL OBJETIVO?

1.- OBTENCIÓN DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

2.-EXTIRPACIÓN ONCOLÓGICA

Marcaje ortogonal

MARCADO ORTOGONAL CON/SIN ARPON

Parrilla fenestrada

LA LOCALIZACIÒN CON MX ES PARA COLOCAR UN ARPÓN

COIL ó ESPIRAL (látex,platino,dacron,titanio……)

COIL ó ESPIRAL

MARCADO CON CARBÓN

lesiones mamarias sospechosas, no palpables, marcadas con estereotaxia o ecografía

La suspensión acuosa de carbón al 4%:

• a) no provoca interferencia con el análisis histopatológico o la determinación de receptores esteroideos;

• b) produce un tatuaje duradero fácilmente identificable visualmente que no interfiere con las imágenes mamográficas;

• c) no provoca efectos secundarios en la paciente, y

• d) no es ampliamente aceptada por los cirujanos

LOCALIZACION—MARCADO PREQUIRÚRGICO—LOCALIZACIÓN CON ARPON—US INTRAOPERATORIO

ULTRASONIDOS

Gammagrafía de control

preoperatoria

LECTURA DE ACTIVIDAD

CIRUGIA RADIOGUIADA:RADIONÚCLIDOS )

- Lesiones mamarias malignas no palpables

- Visibles por Ecografía / Mamografía / RMN

- Alta precisión

- Cirugía conservadora

CIRUGIA RADIOGUIADA:RADIONÚCLIDOS )

PRECISIÓN RESECCIÓN COMPLETA ARPON 62% vs ROLL 81%

INDICACIONES

• Lesiones mamarias no palpables Nódulos Microcalcificaciones Distorsiones Densidades asimétricas

• Clips metálicos Localización de lesiones biopsiadas con agujas de

biopsia asistida por vacío Tumores tratados con quimioterapia neoadyuvante

DR VAZQUEZ

PREGUNTA 2

Manejo del espécimen quirúrgico por parte del cirujano

C. VÁZQUEZ ALBALADEJO 1989

Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast conserving therapy

Eur J Cancer, 46 (2010), pp. 3219-3232.

Houssami,P. Macaskill,M.L. Marinovich,J.M. Dixon,L. Irwing,L.J. Solin

Based on 21 studies (LR in 1,026 of 14,571 subjects) the odds of LR were associated with margin status [model 1: odds ratio (OR) = 2.02 for positive/close versus negative; model 2: OR = 1.80 for close versus negative, 2.42 for positive versus negative (P<0.001 both models)] but not with margin distance [1mm versus 2mm versus 5mm (P > 0.10 both models)], adjusting for median follow-up time. However, there was weak evidence in both models that the odds of LR decreased as the threshold distance for declaring negative margins increased. This bordered significance in model 2 [OR for 1mm, 2mm, 5mm: 1.0, 0.75, 0.51 (P = 0.097 for trend)], and was not significant in model 1 [OR for 1mm, 2mm, 5mm: 1.0, 0.85, 0.58 (P = 0.11 for trend)] but was evident when one study (of women ≤ 40 years) was excluded from this model [OR for 1mm, 2mm, 5mm: 1.0, 0.72, 0.52 (P = 0.058 for trend)]: this trend was rendered insignificant by adjustment for the proportion of subjects receiving a radiation boost or the proportion of subjects receiving endocrine therapy.

Margin status has a prognostic effect in all women treated for invasive breast cancer increasing the threshold distance for declaring negative margins is weakly associated with reduced odds of LR, however adjustment for covariates (adjuvant therapy) removes the significance of this effect. Adoption of wider margins, relative to narrower widths, for declaring negative margins is unlikely to a have substantial additional benefit for long-term local control in BCT.

Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer

1.-Positive margins (ink on invasive carcinoma or ductal carcinoma in situ) are associated with a 2-fold increase in the risk of IBTR compared with negative margins.

2.-This increased risk is not mitigated by favorable biology, endocrine therapy, or a radiation boost.

3.-More widely clear margins than no ink on tumor do not significantly decrease the rate of IBTR compared with no ink on tumor.

Conclusions: no ink on tumor margin as the standard for an adequate margin in invasive cancer in the era of multidisciplinary therapy is associated with low rates of IBTR and has the potential to decrease re-excision rates, improve cosmetic outcomes, and decrease health care costs.

Society of Surgical Oncology--American Society for Radiation Oncology

Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 88, No. 3, pp. 553-564, 2014

DR VAZQUEZ

PREGUNTA 4

CIRUGIA ROBÓTICA: ABBI vs MAMOTOMO

¿DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO?

CONCEPTO

• Advanced Breast Biopsy Instrumentation

• Sistema mamográfico que permite la

localización exacta por estereotaxia,

mediante digitalización de imágenes, de

LNP estando el paciente en posición

prona

• Permite extirpación de cilindros de hasta

20 mm de diametro

ABBI - Serie 195 / 00

• RESTO TUMORAL: (58%) 29/50

• CDNI: (64.3%) 9/14

• C.Infiltrantes: (57.1%) 20/35

ABBI - Serie 195 / 00

TRATAMIENTO DEFINITIVO (RESECCIÓN ABBI)

PARAMETROS ACTUALES

La mayor parte de los diagnósticos actuales son T1 - No

Existe un alto porcentaje de lesiones no palpables

La core biopsia es la indicación estandard

La Cirugía debe dejar de ser diagnóstica, en favor de la imagen.

CM MULTIFOCAL CM MULTICÉNTRICO

INTACT BLES Breast Lesion Excision System

Exéresis mediante cauterización con radiofrecuencia

Resección completa con conservación íntegra de la pieza y márgenes libres

Alternativa a la cirugía Lesiones visibles por mamografía

Cánula de 6 gauge (20mm)

Peligro de quemadura/escara cutánea

EJSO 2014 S.D. Allen Royal Marsden H. Surrey UK

¿QUÉ HAY QUE HACER EN PATOLOGÍA MAMARIA?

Fernando Martínez Regueira.Servicio de Radiología Unidad de Mama

Clínica Universidad de Navarra

• Dr. Miguel Chiva. Servicio de Radiología.

• Unidad de Mama del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

RECOMENDACIÓN 1º

Sólo opere lesiones sospechosas cuando tenga un

diagnóstico histológico confirmado

Referencias bibliográficas: • James TA, Mace JL, Virning BA et al. Preoperative needle biopsy improves the quality of breast cancer surgery. J Am Coll Surg: 215;

562-568. 2012. • Williams RT, Yao K , Steward AK et al. Needle versus excisional biopsy for non invasive and invasive breast cancer: Report from the

National Cancer Data Base 2003-2008. Ann Surg Oncol; 8: 3802-10. 2011

Nivel de Evidencia: II A

1ª MESA ¿Podemos evitar cirugía mamaria tras biopsia percutánea en lesiones

de riesgo B3?

2ª MESA ¿Podemos evitar cirugía mamaria y axilar tras quimioterapia neoadyuvante?

Validez y seguridad diagnóstica de las técnicas de imagen para respuesta completa

mamaria y ganglionar, requerimientos técnicos y manejo.

LORIS TRIAL UK 2014

Fase III Cirugia vs control

CDIS Bajo riesgo(grado nuclear intermedio/bajo)

Biopsia por vacio 11- 18 G

EJC 2015 51:2296-2303

NIHR Birmingham University

ISRCTN:27544579

Conclusión: La BAG fue la opción dominante para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas

de malignidad en general.

En el caso de las microcalcificaciones, el bajo porcentaje de diagnósticos de la BAG (50%)

desaconsejan su uso y colocan a la BAV como técnica de elección.

© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Material y métodos: Analizamos 997 biopsias mamarias (181 BAV, 626 BAG y 190 arpones).

Estudio de costo-efectividad de la biopsia asistida por vacío (BAV) versus biopsia con aguja gruesa (BAG) o arpón

El ratio medio costo-efectividad considerando todas las lesiones en conjunto, fue para BAG

2,45, BAV 6,79 y arpón 17,80.

Costes totales de BAG 225,09 € , de BAV 638,90 € y de biopsia

con arpón 1780,01 € .

Porcentaje de diagnósticos correctos globales con BAG

91,81%, BAV 94,03% y biopsia con arpón 100%,

Las radiaciones de la mamografía