TB/HIV Coinfection
-
Upload
phungkhuong -
Category
Documents
-
view
235 -
download
3
Transcript of TB/HIV Coinfection
ISTC Training Modules 2008
TB/HIV Coinfection13 November 2009
Anna Uyainah ZNDivisi PulmonologiDep. IPDalam FKUI/RSCM
ISTC Training Modules 2008
Prevalensi HIV di Asia
ISTC Training Modules 2008
Five countries account for the majority of PLHIV in the Region
Four of these countries are among the countries with the highest burden of TB
HIV Prevalence in the South-East Asia Region: 2008
India: 2,300,000
Myanmar242,000
Thailand610,000
Nepal 70,000
Indonesia 293,000
ISTC Training Modules 2008
Perkiraan HIV di Jakarta
ISTC Training Modules 2008
Estimated TB Incidence Rates
25 - 49
50 - 99
100 - 300
0 - 9
10 - 24
300 or more
No Estimate
Rate per 100 000
The countries of SEAR account for over a third of the global burden of TB; >90% in five high TB burden countries
ISTC Training Modules 2008
No reported activity
< 15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
Proportion of TB patients tested for HIV
Key
2004 2005
2006 2007
12% 16%
Progress of HIV testing for notified TB patients Global
3% 9%
ISTC Training Modules 2008
No reported activity
< 15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
Proportion of TB patients tested for HIV
Key
2005
1.9%
Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific
2006
2007
0.3%
6.0%
3.7%
200418
22
27
29
0.2 of 3.1 million notified TB patients were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007
ISTC Training Modules 2008
Percentage of incident tuberculosis cases in people living with HIV receiving both antiretroviral
and anti-tuberculosis medications, 2007
5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.
Oceania(2)
(Number of countries reporting)
Caribbean(10)
East Asia(12)
EasternEurope
and Central
Asia(12)
Latin America
(14)
North Africaand
Middle East
(3)
GLOBAL(76)
South and
South-East Asia
(8)
Sub-Saharan
Africa(22)
Western and
Central Europe
(3)
0
20
40
60
80
100
%
(Note: No data from North America)
ISTC Training Modules 2008
Mortalitas TB dan HIV
TB merupakan penyebab kematian utama bagi penderita HIV di seluruh dunia
ISTC Training Modules 2008
Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat padatahun 2007
Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta
Perhatian terhadap pencegahan dan penatalaksanaan kasus TB HIV perlu ditingkatkan
ISTC Training Modules 2008
TB meningkatkan progresifitas HIVPenderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loadsHIV yang tinggiPenurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidupbisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasilPenderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebihsingkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kenaTBART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV
Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV
ISTC Training Modules 2008
ISTC Training Modules 2008
Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB
Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?
Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggiSiapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena
infeksi HIVBgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/
gejala yg menimbulkan dugaan HIV
ISTC Training Modules 2008
Daerah dengan prevalensi tinggi:• Sub-Sahara Afrika• Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:
Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri, Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara
Kelompok orang dengan risiko tinggi: Pengguna narkoba suntikPekerja seks komersialBiseksualHomoseksualNarapidana
ISTC Training Modules 2008
• Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini :• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat
badan) dalam 4 bulan• Diare >1 bulan• Nyeri saat menelan (odynophagia)• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)
Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV
ISTC Training Modules 2008
Tanda :
• Bekas herpes zosteR• Skin rash yg gatal• Lesi kulit atau membran mukosa yg berwarna gelap atau kemerahan (Kaposi’s sarcoma)• Limfadenopati generalisata• Oral Candidiasis• Oral hairy leukoplakia• Necrotizing gingivitis• Aphthous ulcers (severe or recurrent)• Persistent painful genital ulceration•Angular chelitis
ISTC Training Modules 2008
Diagnosis TB pada Penderita HIV
Tidak sama dengan gejala umum TB
Demam dan penurunan berat badan merupakangejala yang penting
Batuk bukan gejala yang umum
Banyak variasi pada gambaran foto toraksLebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata
Diagnosis diferensial lebih luas
ISTC Training Modules 2008
Lokasi TB Ekstraparu yg sering ditemukan
Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinalSerosal disease: pleural, pericardialGenitourinary tractCentral nervous system: meningitis, tuberculomaBone and jointSoft tissue abscessesDisseminated disease
ISTC Training Modules 2008
TB Ekstraparu: Diagnosis
Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarum halus, ultrasonografi, biopsiDiagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jikapenyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulitdidapatPada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertaidengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torakPada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwapenyakitnya sudah lanjut (advanced)
ISTC Training Modules 2008
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :
Mencegah HIV pada pasien TBMencegah TB pada pasien HIVPemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB danHIV )Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat
Kolaborasi TB/HIV
ISTC Training Modules 2008
Paduan OAT pada pasien TB HIVSemua pasien (termasuk mereka yg terinfeksiHIV) yg belum pernah diobati harus diberipaduan obat lini pertama yang disepakatisecara internasional :• Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB• Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau• 6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan
pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)
• Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuranInternasional
• Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan
ISTC Training Modules 2008
Pada pemberian OAT dan ARV perlu dipertimbangkan:
• Interaksi antar obat-obat yang digunakan• Peran antiretroviral therapy (ART)• Overlap efek samping obat• Immune-reconstitution inflammatory syndrome
(IRIS)• Masalah kepatuhan pengobatan
Pemberian OAT dan ARV
ISTC Training Modules 2008
Pemberian ART pada pasien TB HIV
Indikasi pemberian ART pada pasienTB/HIV berdasarkan:• Status penyakit HIV (kadar CD4)• Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT
yang sedang dilakukan• Kepatuhan pengobatan dan efek samping• Jika belum diobati dengan ART pada saat
diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART didasarkan faktor2 berikut.
ISTC Training Modules 2008
Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT
Jika pemeriksaan CD4 tersedia :
Nilai CD4 ART
< 200Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)
200 - 350 Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai
> 350 Tunda ART sampai pengobatan TB selesai
ISTC Training Modules 2008
Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :
Gambaran klinis ARTAdanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru
Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek samping( 2 – 8 minggu OAT)
TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced
Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai
TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced
Tunda ART sampai pengobatan TB selesai
Kapan Memulai Antiretroviral pada pasien TB HIV dalam OAT
ISTC Training Modules 2008
Obat ARV di IndonesiaNama Generic Grup Nama MerekZidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir
Lamivudine/3TC NRTI Hiviral
Stavudine NRTI Stavir, Zerit
Didanosine NRTI Videx
Nevirapine NNRTI Neviral
Nelfinavir PI Nelvex
Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir
Zidovudine + Lamivudine Duviral
Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*
Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir
ISTC Training Modules 2008
Pemberian Kotrimoksazol pada pasien TB/HIV
PasienPasien TB TB dandan infeksiinfeksi HIV HIV seharusnyaseharusnyadiberidiberi kotrimoksasolkotrimoksasol sebagaisebagai pencegahanpencegahaninfeksiinfeksi lainnyalainnya..
Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol (CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak selama dalam pengobatan TB.CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3[Anjuran WHO]
(3 dari 3)
ISTC Training Modules 2008
Efek Samping OAT/ARV
Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001
Efek Samping OAT ARV
Skin rash PZA, RIF, INHNevirapineEfavirenzAbacavir
Mual,muntah PZA, RIF, INH
ZidovudineRitonavirAmprenavirIndinavir
Hepatitis PZA, RIF, INHNevirapineProtease inhibitors
Leukopenia,anemia RIF Zidovudine
ISTC Training Modules 2008
IRISImmune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)
Perburukan klinis pada saat respons yang baikterhadap ART
Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parahsaat respon ART baik
Waktu timbulnya IRIS• Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering
dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)
Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS
ISTC Training Modules 2008
SCALE UP COLLABORATIVE TB/HIV ACTIVITIES
ISTC Training Modules 2008
WHO Policy on TB/HIV
+ the “4th I”“Integrated case management”
+ D. Systems strengthening• Establish regular interaction• Resource mobilization • Capacity building• Involve communities, NGOs
Strategy for TB- HIV in the SEA
Region
3 I’s
ISTC Training Modules 2008
The 3 “I’s” (+ The 4th “I”)
1. Intensified TB case finding (ICF)2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)3. Infection control (IC) for TB in HIV care
( + )4. Integrated Case Management (ICM)
ISTC Training Modules 2008
Implementation of IPT (2005-2007)
2005 (10 countries, 26000 cases)
2006 (25 countries, 27000 cases)
2007 (45 countries, 29000 cases)
Progressing but still poor implemented… why?
ISTC Training Modules 2008
RINGKASAN
TB meningkatkan progresifitas HIVHIV meningkatkan progresifitas TBJika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasienTB, lakukanlah uji HIVPada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan fototoraks dari TB bisa tidak khas (atypical)Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB dengan ko-infeksi HIVART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkanimmunitas. Diperlukan penerapan "The 3 I’s”Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV
ISTC Training Modules 2008
ISTC Training Modules 2008
Diketahui menderita
tb
paru, minum
OAT, hanya
1 bulan, mual. Diketahui
HIV (+),
IVDU (+), free sex (+).
Badan
semakin
lemah, nafsu
makan
turun,
mual
(+), muntah
(-), penurunan
BB (+), BAB
& BAK normal.
1 tahun
yg
lalu 1 bulan
yg
lalu
Semakin
lemas, tdk
dpt
bngn
dari
tmpt
tidur, komunikasi
menurun, putih2
dilidah
(+). 3 hr smrs
mencret
(+),
batuk
(+), dahak (+).
1 minggu
yg
lalu
Tn
X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM :KU
: Lemas
sejak
1 bulan
smrs.
Riwayat
keluarga
dengan
sakit
yg
sama
(-), tb
(-) & kuning
(-). Riwayat DM, HTN, asma, kuning
dan
alergi
(-). Saat
ini
tidak
bekerja, belum
menikah, biaya
dengan
gakin
DKI.
ISTC Training Modules 2008
KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8oC, GCS 11 (E3 M5 V3).Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-). THT : kelainan (-). Mulut : oral trush (+).Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+).Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-). Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing (-/-). Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien sukar dinilai, BU (+) N. Eks : udem -/-, hangat.
ISTC Training Modules 2008
LAB Tgl 29/11/07: • Hb
9.8
• Ht 31• Leukosit
2.200 (-/1/3/82/12/2)
• Trombosit
98.000• Ureum
164
• Kreatinin
2,4• CCT hit 26,6 • SGOT 481• SGPT 152• Natrium
136
• Kalium
4.3• Clorida
101
• GDS 96• AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22.
ISTC Training Modules 2008
Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifikdi paruKonsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan, rawat bersama.Masalah :• Penurunan
kesadaran
susp
meningitis tb
• SIDA dengan
generalized weakness• Candidiasis
oral dan
intake sulit
• Tb paru
kasus
putus
obat
dan
infeksi
sekunder• GEA• Anemia mikrositik
hipokrom
• Gangguan
fungsi
hati
susp
CLD• Trombositopenia
susp
CLD
• ARF dd
acute on CKD
ISTC Training Modules 2008
Therapy :Nutrisi NGT dan parenteralO2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jamRonde divisi paru :• Ethambutol
1x750 mg PO
• Levofloxacyn
1x500 dilanjutkan
dengan
1x250 IV• Streptomicyn
1x500 mg IM
• Cefoperazone
2x1 gr
IV• Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV 3 hari taper
off (sesuai konsul neuro)KoTrimoxazol 2x2 tabMycostatin drop 4x1 ccAmbroxol 3xC1Pantoprazole 1x40 IVNew Diatab 2 tab sprnHp Pro 3x1 PO
ISTC Training Modules 2008
Rencana
Diagnosis :Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA + resistensiCD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisafeses lengkap, SI, TIBC, Feritin.Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontrasUSG hepar dan ginjal
ISTC Training Modules 2008
Follow up (4/12/07):S/
Kontak
(+), komunikasi
perbaikan, batuk
(+), demam
(-), mencret
(-).O/
KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3
M6
V4)
VS : 120/80, 92x, 24x, 37,50CLeher
: kaku
kuduk
(-), mulut
: oral trush
berkurang
Paru
: Rh
+/+Abdomen : NT (+) perbaikanLainnya
s.t.q.
A/
Penurunan
kesadaran, candidiasis
oral & GEA perbaikan, lainnya
s.t.q.
P/
Teruskan
therapy sebelumnya
=============================================================
ISTC Training Modules 2008