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6. Herbst R. Perineal streptococcal dermatitis/disease:Recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4:

streptococci and streptococcal pharyngitis among patients at an

Carta al Editor512

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/06/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.dos. Se ha postulado la transmision intrafamiliar , encomunidades cerradas8 o la transmision oral o anal.

En este trabajo hemos observado que hasta el 80% de lospacientes que padecen enfermedad perianal por estrepto-coco betahemoltico grupo A son portadores farngeos delmismo patogeno (intervalo de conanza del 95%, rangodel 56,3 al 94,2%), cifra muy superior a la esperada en lapoblacion general (del 8,4 al 18,9%, segun distintas series),sobre todo en ninos de 6 a 14 anos9,10. Ademas, todoslos pacientes que presentaban ebre tenan inamacionfaringoamigdalar y positividad en el test farngeo. El 25%de los ninos con enfermedad perianal estaban afectados dedermatitis atopica, con una prevalencia superior a laesperada (del 0,7 al 2,4%). Esto evidencia que el principalmecanismo de transmision es el contacto y se realiza unaautoinoculacion de una a otra localizacion.

El factor externo que con mas frecuencia se ha asociadoa esta enfermedad es la faringoamigdalitis de algun familiar(30%), por lo que la transmision intrafamiliar tambienpodra estar implicada, si bien en nuestro estudio no hemosdemostrado hacinamiento familiar.

doi:10.1016/j.anpedi.2009.02.004

Tuberculosis en gestante y tuberculosiscongenita

Tuberculosis during pregnancy andcongenital tuberculosis

Sr. Editor:

La tuberculosis (TB) es una infeccion que debe tenerse encuenta en toda gestante inmigrante de pases con altas tasasde prevalencia de enfermedad tuberculosa. El diagnosticoen la gestante de enfermedad tuberculosa diseminada conurban hospital in Croatia. Eur J Epidemiol. 1993;9:40510.

M. Echeverra Fernandez, F. Gonzalez Martnez yR. Maranon Pardillo

Seccion de Urgencias de Pediatra, Hospital GeneralUniversitario Gregorio Maranon, Madrid, Espana

Autor para correspondencia.Correo electronico: maiecheve@yahoo.es(M. Echeverra Fernandez).

afectacion de la placenta implica un riesgo elevado depresentar TB congenita (TBC) para el feto y para el reciennacido.

Se presenta un caso de TB miliar en una gestanteinmigrante, el tratamiento y el diagnostico en esta, ascomo las manifestaciones clnicas de su recien nacido, en lasque destaca el desarrollo de hemangiomas en el cutis y en elhgado.

Gestante de 15 anos de edad, procedente de Latinoame-rica, que reside en Espana desde hace 2 anos y que ingresaen cuidados intensivos por insuciencia respiratoria grave.Embarazada de 32 semanas, presenta clnica de tosproductiva persistente y ebre alta de 2 semanas de7. Hirschfel AJ. Two family outbreaks of perianal celullitisassociated with group A betahemolytic streptococci. Pediatrics.1970;46:799.

8. Petersen JP, Kaltoft MS, Misfeldt JC, Schumacher H, Schnhey-der HC. Community outbreak of perianal group A streptococcalinfection in Denmark. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:1059.

9. Villar HE, Jugo MB, Santana G, Baserni M, Reil JM. Highprevalence of beta hemolytic streptococci isolated from throatswabs in Buenos Aires. Medicina (B Aires). 2005;65:3114.

10. Begovac J, Bobinac E, Benic B, Desnica B, Maretic T, Basnec A,et al. Asymptomatic pharyngeal carriage of beta-haemolyticLos mecanismos de transmision no estan bien estableci-55560.bien conocida pero infradiagnosticada en nuestro medio .Cursa con intenso eritema perianal, afecta mas frecuente-mente a ninos varones menores de 6 anos, con variabilidadestacional, y es mas frecuente en los meses de invierno2.familiares (10%) haban presentado dermatitis perianal. Lamedia de convivientes en el domicilio fue de 4 personas y lamedia de habitaciones en la casa de 2,7. El nivel de estudiosde los padres fue basico en el 35% y avanzado en el 65%(diplomatura o licenciatura).

La clnica de presentacion asociada al eritema anal fueestrenimiento (50%), sura anal (40%), rectorragia (50%),eritema vulvar (20%), exantema escarlatiniforme (10%),dolor abdominal (20%), ebre y faringoamigdalitis (35%),diarrea (10%) y vomitos (5%).

Se trato a todos los pacientes con penicilina oral y conmupirocina topica durante 10 das4. Solo un paciente norespondio clnicamente al tratamiento con penicilina tras 10das, por lo que se le administro clindamicina oral.

La enfermedad perianal estreptococica es una entidad5,6Bibliografa

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Carta al Editor 513

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/06/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.evolucion, as como dicultad respiratoria progresiva yedemas en extremidades inferiores. En analtica sanguneadestaca recuento de leucocitos de 10,2 109/l (87% degranulocitos, 9,9% de linfocitos); protena C reactiva (PCR)de 18,1mg/dl; velocidad de sedimentacion globular (VSG)de 108mm; albumina de 2,6 g/dl; aspartato-aminotransfe-rasa de 170U/l; alanina-aminotransferasa de 48U/l;gammaglutamil transpeptidasa de 220U/l, y Fosfatasa alcalina(FA) 544U/l. En la radiografa de torax se visualiza inltradoalveolointersticial bilateral difuso de predominio en camposmedios e inferiores. Precisa soporte inotropico y ventilacionmecanica. Debido a clnica de sepsis y a la dicultadrespiratoria progresiva se realiza cesarea urgente a las 12h.Al tercer da del ingreso se aslan bacilos resistentes alacido y al alcohol (BAAR) en la placenta, aislandose tambienen las muestras respiratorias obtenidas mediante broncoas-pirado. En hemocultivos se obtiene el crecimiento deMycobacterium tuberculosis. Se diagnostica a la pacientede TB miliar, y se inicia tratamiento tuberculostatico conisoniacida (INH), rifampicina (RFP), piracinamida (Z) yestreptomicina.

Se ingresa al neonato en las primeras 24 h en launidad de cuidados intensivos neonatal por dicultadrespiratoria y por prematuridad; el recien nacidonecesita intubacion orotraqueal y administracion detensioactivo as como, ante sospecha de sepsis clnicaemprica, tratamiento antibiotico con ampicilina y genta-micina.

Tras el diagnostico materno se decide aislamientorespiratorio del neonato y estudio microbiologico, serecogen jugos gastricos, hemocultivos y estudio delquido cefalorraqudeo (LCR) para micobacterias. Lasexploraciones complementarias (hemograma, bioqumica yreactantes de fase aguda [PCR y VSG]) son normales ascomo el estudio de LCR. Se inicia tratamiento con INH, RFP yZ. En los cultivos no se aislan BAAR en ninguna de lasmuestras procesadas. En el cuarto da de vida se observanpetequias puntiformes que evolucionan con crecimientoprogresivo hacia hemangiomas cutaneos. En la ecografaabdominal al nacimiento no se haban observado lesioneshepaticas. A las 2 semanas de vida se repite la ecografaabdominal y se observan multiples lesiones hepaticasredondeadas hipoecoicas de 1 cm de diametro en distintossegmentos hepaticos. Las lesiones mas importantes presen-tan vasos procedentes de arteria hepatica de calibreaumentado con velocidad de pico sistolico de 60 cm/s. Estaslesiones se conrman con resonancia magnetica y se iniciatratamiento con corticoides sistemicos, metilprednisolona(1mg/kg/da durante un ano), se realizan tratamientotuberculostatico durante un ano, con 2 meses de induccion(INH, RFP y Z) y 10 meses de mantenimiento (INH y RFP). Lapaciente presenta remision total de lesiones hepaticas ycutaneas.

El aumento de la inmigracion de los anos 80 hizoresurgir muchas enfermedades infecciosas, algunas seobservaron vinculadas a la infeccion por el virus de lainmunodeciencia humana (VIH), entre ellas la TB. Actual-mente el control del VIH con tratamientos antirretrovricosde gran actividad ha hecho que la incidencia de estaenfermedad se encuentre en descenso en pases desarro-llados1. Ademas, el mayor porcentaje de inmigrantesinfectadas por M. tuberculosis se encuentra en edadfertil. En algunos estudios londinenses se ha observadoque hasta el 88% de las pacientes con TB diagnosticadasdurante el embarazo haba inmigrado en los ultimos 5anos2.

Son muy pocos los casos publicados de TB congenita, yaque es bien conocido que el riesgo de esta enfermedad esmuy bajo, no as el riesgo de transmision de TB enepoca posnatal. Hay unos criterios para denir la TBcongenita. Inicialmente la biopsia hepatica se inclua dentrode los criterios diagnosticos. Posteriormente, en 1994Cantwell reviso los criterios y modico el diagnostico, queincluye al menos uno de los siguientes: a) lesionestuberculosas en la primera semana de vida; b) demostraciondel complejo primario hepatico o bien de granulomashepaticos caseosos; c) conrmacion de tbc en la placentao en el aparato genital femenino, y d) exclusion detransmision posnatal3.

Nuestra paciente presentaba una TB diseminada conafectacion pulmonar, genital y probablemente hepatica,que supone un elevado riesgo de transmision congenita dela enfermedad4. Este dato junto con la sospechainicial de enfermedad hepatica y la clnica de sepsis quepresentaba la enferma, as como el hecho de que enneonatos el estudio de extension de infeccion tuberculosaaun realizado en las mejores condiciones es positivo enmenos del 75% de los casos, es lo que nos hizo considerar elcaso como una TB congenita e iniciar de inmediatotratamiento al neonato, que impidio el progreso de laenfermedad tuberculosa.

La clnica de la TB congenita es la de una sepsis tarda. Poresto requiere un alto ndice de sospecha y deben valorarseaspectos epidemiologicos y clnicos maternos, ya que lamortalidad asciende a un 50% sin tratamiento1,5. Nuestropaciente comenzo a las 2 semanas de vida con petequias enla piel que evolucionaron hacia autenticos hemangiomascutaneos, as como hemangiomas hepaticos demostradosradiologicamente. En algunos estudios se relaciona la TB conhemangiomatosis visceral, principalmente en localizacionhepatica y tambien en localizacion ocular, lo que noslleva a pensar que la TB puede ser el origen de estaslesiones6,7.

El objetivo del protocolo diagnostico-terapeutico delneonato hijo de madre tuberculosa es detectar precozmentela TB congenita para evitar la importante mortalidad de laenfermedad que no se diagnostica de forma precoz8. Se havisto que lactantes menores de 15 meses tienen un riesgo detransmision de un 1,5 a un 5% a las personas que seencuentran en contacto directo. En los nuevos documentosde consenso se considera la TB congenita como unaenfermedad que precisa aislamiento respiratorio al igualque la TB cavitada, larngea o con afectacion pulmonarextensiva9,10.

Es importante resaltar la prolaxis en la infecciontuberculosa latente en las gestantes como medidaecaz para evitar que se desarrolle una enfermedadtuberculosa y, de este modo, evitar la transmisionde la infeccion. Hay cuestionarios sencillos que, realizadosen el curso del embarazo, son muy utiles a la hora dedetectar pacientes infectadas, y que incluyen preguntascomo el momento en el que inmigro, la situacionvacunal con vacuna antituberculosa o sintomatologaindicativa2.

Bibliografa

in heath-care settings. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-17):

zacion, as como con el numero de pacientes que desarrollan

mas das de hospitalizacion y mas pacientes con derrame pleural

frecuente el desarrollo de derrame paraneumonico, siendo la

Carta al Editor514

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/06/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.empiema y das de ingreso.Se incluyo a los pacientes que precisaron ingreso en un

hospital terciario desde enero de 2005 hasta febrero de 2008por una neumona neumococica. Se considero el agente causalStreptococcus pneumoniae cuando se aislo en sangre (hemo-cultivo o por tecnica de PCR [polymerase chain reactionreaccion en cadena de la polimerasa]) o en lquido pleural(cultivo, tincion de Gram, tecnica de PCR o deteccion deantgenos por inmunocromatografa [Binax Nows]).

Se incluyo a un total de 80 ninos, de los cuales 45 (55%)eran varones. Seis de cada 10 (60%) eran de origen espanol.La mediana de edad al ingreso fue de 47 meses (intervalointercuartlico de 35 a 63 meses).

Los valores de protena C reactiva al ingreso oscilaron entre0,5 y 48,5mg/dl. En 72 (90%) casos fue mayor de 2mg/dl. LaPCToscilo entre 0 y 99,85ng/ml: en 78 (98%) casos fue mayor de0,05ng/ml, la mitad tena un valor mayor de 2ng/ml y 17 (20%)

$Trabajo presentado previamente en el Congreso Nacional de laAEP en Santiago de Compostela, junio de 2008.mayora de los casos de tipo empiema.

Bibliografa

1. Bueno Campana M, Agundez Reigosa B, Jimeno Ruiz S, EchavarriOlavarra F, Martnez Granero MA. Is the incidence of parapneu-monic pleural effusion increasing?. An Pediatr (Barc). 2008;68:928.desarrollo de derrame pleural o sepsis, ni entre el valorde protena C reactiva y el desarrollo de sepsis. El grupo depacientes con protena C reactiva mayor de 10mg/dl tuvo 5veces mas casos con empiema que los pacientes con protena Creactiva menor o igual a 10mg/dl (odds ratio de 5,1 [intervalode conanza del 95%: de 1,3 a 20]).

En conclusion, la protena C reactiva y la PCTestan elevadasen la mayora de los pacientes con neumona neumococica, perosolo la protena C reactiva al ingreso predice el riesgo dederrame pleural y de empiema. En nuestros pacientes ha sidodesarrollo de sepsis, derrame paraneumonico con o sin en la evolucion de su enfermedad. En cambio, no se encontrorelacion entre el valor de PCT y el numero de das de ingreso,los ninos con neumona neumococica que precisan hospita-lizacion pueden predecir su evolucion durante el ingreso:derrame pleural (po0,03): a mayores valores de PCR al ingreso,Sr. Editor:

En Espana y en otros pases estamos asistiendo a un aumentoen el numero de neumonas neumococicas complicadas queprecisan hospitalizacion1,2. Por esto, nos propusimos inves-tigar si las determinaciones analticas al ingreso (recuentode leucocitos, protena C reactiva y procalcitonina [PCT]) de1. Mallory MD, Jacobs RD. Congenital tuberculosis. Sem PediatrInfect Dis. 1999;10:17782.

2. Kothari A, Mahadevan N, Girling J. Tuberculosis and pregnancy-Results of a study in a high prevalence area in London. Eur JObstet Ginecol Reprod Biol. 2006;126:4855.

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Neumonas neumococicas en pediatra.Factores predictores de evolucion$

Pneumococcal pneumonia in children.Predictive factors of outcome1141.

F. Gonzalez Martnez, M.L. Navarro Gomez, M.M. SantosSebastian, J. Saavedra Lozano y T. Hernandez Sampelayo

Departamento de Pediatra, Hospital General UniversitarioGregorio Maranon, Madrid, Espana

Autor para correspondencia.Correo electronico: pipermin25@yahoo.es(F. Gonzalez Martnez).

pacientes tuvieron una PCT muy elevada (mayor de 10ng/ml).Nuestros pacientes estuvieron ingresados durante una medianade7,5 das (intervalo intercuartlico de 4 a 13 das). En 45pacientes (55%) se desarrollo un derrame paraneumonico y enlas tres cuartas partes de los casos este era de tipo empiema.

Se detecto neumococo en sangre en 55 (69%) casos: 10(12%) en hemocultivo y 45 (57%) por PCR. Se aislo el germenen lquido pleural en todos los casos que presentaronderrame, ya que todos precisaron drenaje: 2 (3%) en cultivo,11 (14%) por tincion de Gram, 35 (44%) por PCR y en 27 (34%)se detecto el antgeno por inmunocromatografa.

Encontramos una relacion lineal y positiva signicativa(po0,05) entre la protena C reactiva y los das de hospitali-9. Crockett M, King SM, Kitai I, Jamierson F, Richardson S, Malloy P,et al. Nosocomial transmission of congenital tuberculosis in aneonatal intensive care unit. Clin Infect Dis. 2004;39:171923.

10. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines forpreventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis

Tuberculosis en gestante y tuberculosis congnitaTuberculosis during pregnancy and congenital tuberculosisF. Gonzlez Martnez et alSr. Editor:La tuberculosis (TB) es una infeccin que debe tenerse en cuenta en toda gestante inmigrante de pases con altas