Systematic Review: Systematic Review:

The Relationship between ClinicalThe Relationship between Clinical

Experience and Quality of Health Experience and Quality of Health

Care Care

Niteesh K. Choudhry, MD; Robert H. Fletcher, MD, MSc;

Stephen B. Soumerai, ScD

Annals of Internal MedicineAnnals of Internal Medicine

15 February 2005; 142 (4): 260-27315 February 2005; 142 (4): 260-273

Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

ObjetivoObjetivo

Valorar la robustez de la relación entre experienciaValorar la robustez de la relación entre experiencia clínica y calidad de atenciónclínica y calidad de atención

Palabras clave usadas en la búsquedaPalabras clave usadas en la búsqueda physician experience (keywords: physician experience (keywords: physician agephysician age, , clinician clinician

ageage, , physician experiencephysician experience, , clinician experienceclinician experience), ), physician demographic characteristics (keywords: physician demographic characteristics (keywords: physician physician

characteristicscharacteristics, , clinician characteristicsclinician characteristics), practice variation ), practice variation (subject heading: (subject heading: physician's practice patternsphysician's practice patterns), ),

performance in various domains (subject headings: performance in various domains (subject headings: clinical clinical competencecompetence, , health knowledgehealth knowledge, , attitudes and practiceattitudes and practice, , outcomes assessmentoutcomes assessment [ [health carehealth care]; keywords: ]; keywords: knowledgeknowledge, , guideline adherenceguideline adherence, , appropriatenessappropriateness, , outcomesoutcomes). ).

Envejecimiento y desempeñoEnvejecimiento y desempeño

Criterios de inclusión de estudiosCriterios de inclusión de estudios Comunicaciones originales mostrando resultados empíricos; Comunicaciones originales mostrando resultados empíricos; Que midieran conocimiento, adherencia a normas, Que midieran conocimiento, adherencia a normas,

mortalidad u otro proceso de calidad de atención o resultados mortalidad u otro proceso de calidad de atención o resultados Que incluyeran años de graduación o edad como variable Que incluyeran años de graduación o edad como variable

independienteindependiente

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión Estudios que describieran variaciones de la práctica que no Estudios que describieran variaciones de la práctica que no

se sabe si están relacionadas con la calidad de atención (ej: se sabe si están relacionadas con la calidad de atención (ej: valoración de pedidos de lab en situaciones donde la práctica valoración de pedidos de lab en situaciones donde la práctica optima no se conoce) o evaluaban desempeño en grupos de optima no se conoce) o evaluaban desempeño en grupos de menos de 20 médicos. Para los estudios que incluyeron menos de 20 médicos. Para los estudios que incluyeron varios puntos finarles, se incluyeron solo los que estaban varios puntos finarles, se incluyeron solo los que estaban relacionados a conocimiento o calidad de atenciónrelacionados a conocimiento o calidad de atención

Envejecimiento y desempeñoEnvejecimiento y desempeño

Proceso de selección de originalesProceso de selección de originales

Estudios categorizados en 4Estudios categorizados en 4

grupos en base que evaluaban:grupos en base que evaluaban:

ConocimientosConocimientos

Adherencia a estándares de Adherencia a estándares de diagnostico y rastreodiagnostico y rastreo

Adherencia a estándares de Adherencia a estándares de tratamientotratamiento

Resultados (ej,mortalidad)Resultados (ej,mortalidad)

Consistentemente negativoConsistentemente negativo(todos los resultados muestran un descenso en(todos los resultados muestran un descenso en el desempeño al aumentar los años de recibido)el desempeño al aumentar los años de recibido)

Parcialmente negativoParcialmente negativo(menor desempeño para algunos resultados y no(menor desempeño para algunos resultados y no asociación para otros)asociación para otros)

Sin efectoSin efecto

Efecto mixto (efecto concavo)Efecto mixto (efecto concavo)(mejoría inicial, pico y subsecuente descenso)(mejoría inicial, pico y subsecuente descenso)

Parcialmente positivoParcialmente positivo

Consistentemente positivoConsistentemente positivo

Clasificación de los estudios

Envejecimiento y desempeñoEnvejecimiento y desempeño

52% (32/62) estudios comunicaron un desempeño decreciente para todos los resultados evaluados;

21% (13%) encontraron disminución para algunos resultados pero no para otros

3% (2) comunicaron que el desempeño inicialmente mejoró, llegó a un pico y luego descendió (relación cóncava);

21% (13) no encontraron asociación; 2% (1) comunicaron aumento del desempeño para

algunos resultados pero no otros; 2% (1) comunicaron aumento del desempeño en todos

los resultados. No hubo al analizar solo los estudios con mediciones de

resultados mas objetivas

Choudhry, N. K. et. al. Ann Intern Med 2005;142:260-273

Principales Resultados

Si bien los estudios son heterogéneos, esta revisión sugiere que los médicos con más años de práctica y mas viejos:

poseen menor conocimiento fáctico, es menos probable que adhieran a estándares de cuidado

apropiado y quizás también tengan más pobres resultados

Estos resultados persisten cuando se ajusta por co-morbilidad, volumen de trabajo o especialización

Conclusiones

El “maletín de herramientas” adquirido durante el entrenamiento inicial quizás no se renueve regularmente.

Es menos probable que los médicos mas viejos adopten nuevas terapias probadas y pueden ser menos receptivos a nuevos estándares de atención

Mas difícil incorporar innovaciones que implican cambios en la teoría para médicos entrenados hace ya mucho tiempo que las que solo suman un procedimiento o técnica consistente con el conocimiento preexistente .

Estudios realizados en una generación de médicos sin acceso a tecnologías como la medicina basada en la evidencia y medidas de aseguramiento de la calidad (efecto cohorte). Las nuevas generaciones quizás tengan resultados diferentes cuando envejezcan

Limitaciones

Estudios no ubicados

Estudios no publicados por resultados negativos

Pocos estudios diseñados para responder específicamente a la pregunta

Dificultad parar determinar la “buena práctica”

La experiencia puede mejorar otras dimensiones de la calidad que no son capturadas por la medición de resultados que se evaluó (aspectos humanísticos, resolución de casos complejos, habilidades diagnósticas)

La juventud es una enfermedad que se cura con el tiempo