SUSTANCIAS EXTRAÑAS

EN EL NEUROEJEMARIO ANDRES ARCILA

Anestesiologo CES

Br J Anaesth 2009; 102:179-90

REPORTES DE CASOS

• Urología, prolongado, hipotensión, IAM.• Anciano, PTC, CSE, bupivacaina iv.• Anciano, PTC, CSE, paro no presenciado.• Anciano, placa tubo, espinal, 12 min después paro.• Anciano, caudal por dolor, absceso, sepsis• Anciano, inmunosuprimido, NAC, UCI, dolor.

Epidural, absceso, paraplejia, muerte 6 meses

• Mujer, 75 años, PTR• CSE• Analgesia epidural mezcla epidural• Doce horas después, mezcla IV (4mg y 160

mg)• Retiro de mezcla y catéter – UCI• Hosptz 24 h, alta 2 semanas sin secuelas

ACIDO TRANEXAMICO

• Mujer, 55 años• OS tibia• Dolor quemante MsIs inmediato• Mioclonías en 10 min• Hipotensión en 25 min• FV en 10 horas – muerte• Tratamiento sintomático

VINDESINA

• Mujer, 25 años, quimio para linfoma• Admón. vindesina por metilprednisolona• Aspiración 40 mL LCR}• Lavado con Lactato Ringer, se repite en horas• UCI: catéter espinal con infusión de LR 24h

VINDESINA

• Primera semana: dolor piernas, alteración motora y sensitiva

• Segunda semana: para – cuadriplejia• Tercera semana: alteración conciencia,

compromiso respiratorio• Sexta semana: coma – muerte• Confusión entre dos jeringas envasadas

Otros reportes

• MORFINA INTRATECAL

• DESDE 1966 HASTA 2002: 37 CASOS– Cambio de jeringa– Error en ampollas– Mezcla IV por Epidural– Incorrecta preparación de mezcla

MAS SUSTANCIAS

• Detergentes• Vasoconstrictores• Enzimas: papaína (HNP), radiculitis, paraplejia• Sangre• Neurolíticos• SS hipertónica?? Adhesiolisis• KCl: paraplejia y muerte• Esteroides

Pain Medicine 2008. 9(2): 227-234

Pain Medicine 2008. 9(2): 227-234

QUE HACER ???

• Observación, medidas de soporte• Aspiración, lavado con agua o ssn• Anestésicos locales• Esteroides• Hialuronidasa• Análisis de causas y establecimiento de

medidas• Uso de epiduroscopia

MEDIDAS

• Reuniones con personal de enfermería• Separar mezclas PCA IV – epidurales• Etiquetado con código de colores• Registros individuales para medicamentos de

dolor• Desarrollo de sistemas de admón. IV

INCOMPATIBLES con epidural

CONCLUSION

“UNA VEZ OCURRIDO EL ACCIDENTE, EL TRATAMIENTO EFECTIVO NO EXISTE, POR ELLO LA PREVENCION Y MEDIDAS ENCAMINADAS A

EVITAR ESTOS ERRORES SON EL MEJOR Y MAS EFECTIVO TRATAMIENTO”