CongressNews Daily

43° Congresso ANMCO 2012

Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”

➜ 11.00 - 12.30 Aula Ischia CLINICAL ARENA Contingenza e opportunità nel management della SCA NSTEMI

➜ 11.00 - 12.30 Aula Capri CLINICAL ARENA Fibrillazione atriale: aspetti clinici e gestionali

➜ 15.00 - 15.45 Aula Elba INCONTRO CON GLI ESPERTI Approccio multidisciplinare per il pz cardiopatico con insufficienza renale cronica

➜ 15.00 - 15.45 Aula Pantelleria INCONTRO CON GLI ESPERTI Trattamento ottimale del paziente con SCC ed anemia da carenza di ferro

➜ 18.00 - 19.00 Aula Ischia FORUM CONGIUNTO ANMCO - ATVB La terapia antitrombotica nel trattamento a lungo termine delle SCA

➜ 18.00 - 19.00 Aula Capri FORUM Malattia del tronco comune: fin dove può spingersi l’emodinamista?

➜ 18.00 - 19.00 Aula Panarea FORUM ANMCO GIOVANI Ruolo della RM cardiaca nella stratificazione del rischio di eventi

➜ 18.00 - 19.00 Aula Stromboli FORUM Casi Clinici

Oggi al cOngressO giovedì 31 maggio 2012

Aula Ischia gremita, il Presidente Marino Scherillo e il Professor Luigi Tavazzi al tavolo dei chairman e un elenco di speaker d’eccezione per questo Simposio Congiunto ANMCO - ESC, nato con

Uno sguardo al futuro della Cardiologia Europea: “Challenging, but Busy”

SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO-ESC

LA SALUTE CARDIOVASCOLARE DEGLI ITALIANI

di Francesca Bux

di Stefano Capobianco

Da non perdere!!! Assemblea dei Soci ANMCO e dei Soci Fondazione “per il Tuo cuore” 12.30 - 14.30 | AULA ISChIA

2Nell’era della dieta Dukan e della Scarsdale, analizzare l’andamento dell’incidenza di obesità, ipertensione e dislipidemia nella popola-zione italiana risulta quanto mai attuale. La sessione sulla salute cardiovascola-

re degli italiani, moderata dal Dott. Massimo Uguccio-ni e dalla Dott.ssa Simona Giampaoli inizia con la relazione di quest’ultima che ci spiega il perché della necessità dell’Osservatorio Epidemiologico Cardio-

vascolare. È questa una indagine basata sull’esame diretto della popolazione, condotta nelle varie regioni italiane che permette di valutare la distribuzione di comportamenti e fat-

Parola d’ordine: prevenzione!

➜ Segue a pag. 2

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di Valentina D’Andria

L’ECG è da sempre uno strumento imprescindibile dell’attività diagnostica del Cardiologo. Nella prima sessione del Minimaster “Attualità dell’ECG nella diagnosi di cardiopatia ischemica” si pone da subito l’accento sulla necessità di non dare per

scontato che ciò che sembra espressione di ischemia o lesione miocardica lo sia davvero e viceversa che un ECG normale possa far dormire sonni tranquilli a tutti noi Cardiologi. Entra subito nel vivo dell’argomento il Dott. M. Ruggiero che ci ricorda che non sempre le alterazioni della ripolarizzazione ventricolare sono di natura ischemica. Il primo riferimento riguarda i pattern elettrocardiografici della ripolarizzazione precoce e della persistenza delle onde T negative in giovani atleti da distinguere dai pattern ECG Brugada. Inoltre bisogna considerare che molte altre condizioni patologiche diverse dall’ischemia cardiaca sono responsabili di inversione dell’onda T a partire dalle alterazioni secondarie all’ipertrofia ventricolare sinistra,

Attualità dell’ECG nella diagnosi di cardiopatia ischemicaECG: MAI FERMARSI ALLE APPARENZE!

CONGRESS NEwS DAILy GIOVEDì 31 MAGGIO 20122

tori di rischio, stimare la prevalen-za delle condizioni a rischio e delle malattie cardiovascolari. L’Osserva-torio integra le informazioni dei re-gistri di popolazione, delle indagini dei MMG e di quelle basate sulle interviste per dare un quadro com-pleto di malattie cardiovascolari e per valutare l’andamento nel tempo dei determinanti di salute. Una no-vità rispetto ai dati di dieci anni fa è la presenza di un 5% di migranti, diversamente distribuiti nelle varie zone d’italia. Ci ha sorpreso inoltre il prendere atto della prevalenza maggiore al sud italia di obesità in uomini e donne di età compresa tra i 35 e i 79 anni… Forse perché qui si mangia meglio (commento di parte dello scrivente)! Tale an-damento non positivo va di pari passo con l’aumento dell’inattività

fisica. Confrontando i dati attuali con quelli di dieci anni fa si osserva che l’ipertensione arteriosa di per sé è invariata, ma è aumentata la porzione degli ipertesi trattati; diabete e ipercolesterolemia sono in aumento, mentre l’abitudine al fumo si riduce, specie nel livello di istruzione più elevato (forse consi-derando il prezzo delle sigarette, in tempo di crisi!). Il Prof. Strazzullo dell’Università di Napoli discute del programma Minisal-Gircsi che è parte del Programma Cuore, il cui obiettivo generale è quello di valu-tare il consumo medio di sodio, po-tassio e iodio nelle popolazione ita-liana stratificato per età, genere e presenza di obesità e ipertensione arteriosa. Dai dati si desume che il consumo di sale nella popolazione italiana adulta è mediamente il doppio rispetto al limite superiore indicato dall’OMS, che l’apporto ali-mentare di potassio è di poco supe-riore alla metà rispetto alle Linee Guida per una sana alimentazione

e meno del 5% della popolazione presenta un apporto soddisfacente. La Dott.ssa L. Iacoviello a seguire illustra la problematica delle fonti di variabilità nelle determinazioni di glicemia e colesterolo: variabili-tà biologica e variabilità analitica, che è quella da eliminare se si vuol rendere i dati confrontabili. La relazione del Dott. Diego Vannuzzo ha evidenziato i dati degli ultimi dieci anni sulle malattie cardio-vascolari, in particolare il fatto che dimostrano una prevalenza rilevante nella popolazione gene-rale compresa tra i 35 e i 74 anni. Fatta eccezione per gli interventi di rivascolarizzazione negli uomini,

non si sono verificate variazioni significative delle condizioni pa-tologiche in dieci anni. Le donne hanno in genere una minore pre-valenza di infarto ed una maggiore prevalenza di angina pectoris. A concludere l’interessantissima sessione, l’esperienza sul campo condotta dagli Ospedali di Bitonto e Benevento e raccontataci dalle Dottoresse G. Bulzis e V. Procacci-ni. Uno studio epidemiologico con-dotto su persone sane su cui valu-tare il rischio e a cui dare consigli per la prevenzione, una esperienza per le relatrici molto positiva. Da lunedì allora tutti a dieta! ♥

di Francesca Bux ➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA

il proposito di lanciare uno sguardo al futuro dei Cardiologi e delle unità di terapia intensiva d’Italia e d’Europa, nel tentativo di individuare obiettivi e priorità nell’operato della Cardiologia europea dei prossimi anni. Apre i lavori il Professor Pinto, affermando come la malattia cardiovascolare

rimane la prima causa di morte in tutto il mondo e lo resterà per almeno i prossimi venti anni, per poi iniziare una carrellata dei dati del progetto Healt at Glance 2011 – OECD Indicators. Osservando i dati da quando l’OECD fu creata nel 1961, tre cose evidenti saltano all’occhio: l’aumento dell’aspettativa

di vita, il cambiamento dei fattori di rischio per la salute subito negli ultimi cinquant’anni e l’incremento esponenziale della spesa sanitaria a livello mondiale. Dati che si confermano in modo assolutamente sovrapponibile per l’Italia e che, se da un lato hanno impegnato ed impegneranno sempre di più gli operatori sanitari e la spesa pubblica da sostenere per trattamenti sempre più efficaci e ugualmente sempre più costosi, dall’altro hanno prodotto una riduzione della mortalità cardiovascolare e un aumento del trattamento invasivo della cardiopatia ischemica cronica e delle SCA che si traducono immediatamente in un miglioramento generale dello stato di salute. Il futuro sarà sempre più impegnativo e occorre una pianificazione efficace degli organi competenti. Nel prossimo futuro sarà necessario anche un cambiamento nella struttura ed organizzazione delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica, sia per quanto riguarda l’organizzazione in rete di centri Spoke e Hub, sia dal punto di vista

della formazione del personale Cardiologico che si impegna in tale struttura. Il dott. Taburi focalizza l’attenzione sulla necessità di formalizzare e standardizzare il training dei Cardiologi di Utic, essendo tale struttura soggetta ad avanzamenti culturali, organizzativi e tecnologici rapidi e frequenti. È necessario tener bene presente che le Unità di Terapia Intensiva da esclusivamente Coronariche si sonotrasformate in Cardiologiche e che il case-mix dei pazienti è caratterizzato da età avanzata, polipatologia cardiovascolare e forte incidenza di comorbilità. In tale ottica i Cardiologi delle UTIC devono accrescere e migliorare il loro training per far fronte alla nuove richieste di salute. L’implementazione in Italia dell’accreditamento ESC è una occasione preziosa per un forte posizionamento europeo delle UTIC italiane e numerosi programmi educazionali sono stati organizzati in Italia nell’ambito di un percorso formativo diretto all’accreditamento: in particolare l’ANMCO (e nello specifico l’Area Emergenza

- Urgenza) hanno un ruolo fondamentale per la realizzazione dell’accreditamento ospedaliero delle UTIC e dei loro Cardiologi. Il Prof. Guagliumi mostra come il miglioramento nei trend di mortalità cardiovascolare sia proporzionale in modo diretto e lineare all’aderenza alla guidelines e che uno dei compiti dell’ESC dei prossimi anni dovrà essere quello di migliorare la percentuale di aderenza alle Linee Guida nelle Cardiologie europee. Tale obiettivo è raggiungibile attraverso la ricerca di diversi tipi di risultati, quantitativi e qualitativi: l’implementazione di network regionali per l’infarto, atteggiamento prioritario nei confronti dei pazienti ad alto rischio, sviluppo di sistemi di monitoraggio continuo sull’aderenza alle Linee Guida, contribuire in modo continuativo alla piattaforma ESCel, un nuovo strumento di learning per lo sviluppo professionale in Cardiologia. “Challenging, but busy”, appunto. ♥

di Stefano Capobianco ➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA

ESC Primary ActivitiesEducation & InformationJournals, Publications, Courses and Leading European Congresses

Clinical Practice GuidelinesRecommendations for diagnosis & therapy

EURObservational Research ProgrammeNew programme of Surveys & Registries - reliable data collection on CVD

MembershipConstituent bodies: Associations, National Societies, Working Groups, Councils, Fellowship of the ESC (FESC) …

Advocacy/Lobbying/External RelationsPolitical Advocacy, European Union, Health Organisations...

The future of hospital cardiologists and cardiac intensive care unit:

CHALLENGING BUT……VERY BUSY

5 g di sale 4 g di sale

Figura 1

Figura 2

www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 3

all’embolia polmonare, alle diselettrolitemie, miocarditi, cardiomiopatie, disturbi di conduzione intraventricolari dell’impulso fino al fenomeno della memoria elettrica, arrivando a considerare anche i quadri di gravi emorragie subaracnoidee

che comportano inversione diffusa delle onde T all’ECG. In questo mare magnum trovano il loro posto anche le anomalie “aspecifiche”

della ripolarizzazione che tuttavia vale sempre la pena approfondire supportati dal quadro clinico globale per escludere o individuare eventuali correlazioni con patologie sottostanti, non evidenti. Così come grande attenzione bisogna porre ai quadri di alterazioni dell’ECG, non bisogna sottovalutare i quadri di cosiddetta “normalità”. Alla luce di sintomi suggestivi per ischemia miocardica, il riscontro di ECG normale non rappresenta un elemento di esclusione di SCA. Il Dott. Cordoni mette in evidenza come ci sia una percentuale di pazienti con infarto miocardico che non modificano l’ECG e da qui il ruolo cardine dell’integrazione della diagnosi con i biomarcatori di danno miocardico e la clinica. Inoltre non bisogna sottovalutare il fattore TEMPO, ovvero considerare che i segni di ischemia all’ECG si possono manifestare entro 1 ora e fino a 24 ore dopo l’evento acuto. Questo impone di effettuare ECG (e prelievi ematochimici) seriati che documentino l’evolutività del quadro. Non meno importante è il confronto con ECG precedenti…una pseudonormalizzazione delle onde T si può evidenziare solo in questo modo!!! La seconda sessione molto ricca e articolata ha affrontato efficacemente l’approccio all’ECG con sopraslivellamento del tratto ST. Il Dott. G. Slavich ha illustrato come si possano sfruttare criteri elettrocardiografici nella determinazione del vaso colpevole e del livello della lesione coronarica (mediante l’analisi del vettore di lesione) e quanto questo abbia rilevanza nella stratificazione del rischio clinico sulla base della stima del miocardio funzionalmente a rischio con importanti ripercussioni nelle decisioni cliniche (Figure 1 - 2). La Dott.ssa Fusco affronta invece la criticità della diagnosi dell’infarto posteriore e del ventricolo destro, entità non così rare ma sfuggenti… Spesso infatti rimangono misconosciute… I messaggi principali riguardano il sospetto diagnostico da porre in presenza di IMA inferiore o laterale associati in una percentuale rilevante a lesione della parete posteriore o del ventricolo destro e le metodiche da utilizzare nella ricerca della sede di lesione. Bisogna considerare il fattore spaziale, ovvero l’importanza di utilizzare derivazioni adatte a “vedere” la lesione transmurale posteriore (V7-V9) che spesso appare mascherata

dal sottoslivellamento speculare in V1-V3 così come per l’infarto del ventricolo destro per il quale le derivazioni destre e soprattutto V4R sono

diagnostiche. L’altro fattore da considerare è il tempo ricordando l’evolutività delle alterazioni elettrocardiografiche e la regressione del sopraslivellamento del tratto ST nell’IMA del ventricolo destro nel giro di alcune ore. Al Dott. L. Oselladore invece il compito di comunicare i criteri significativi per la diagnosi di STEMI in pazienti affetti da BBsin pregresso o sottoposti a pacing ventricolare (Figura 3). I criteri di Sgarbossa derivanti dal trial GUSTO sono quelli citati associati ad un criterio derivante dal buon senso e dall’esperienza clinica… Il confronto con tracciati precedenti!I criteri di Sgarbossa aiutano nella diagnosi di infarto ma risulta difficile la diagnosi di sede. Questi criteri tra l’altro non sono utilizzabili nelle stimolazioni multisito o biventricolare, per cui la diagnosi di infarto in questi casi più che in altri risulta dalla sintesi dell’analisi di parametri strumentali, clinici e laboratoristici. La Dott.ssa Perugini focalizza l’attenzione su un altro punto caldo della diagnostica mediante ECG, ovvero sulla correlazione tra ECG e grado di riperfusione miocardica. La risoluzione del sopraslivellamento del tratto ST dopo procedura di rivascolarizzazione o trombolisi è indice affidabile di riperfusione miocardica, come confermato da diversi studi in termini di correlazione con altri indici di riperfusione e in termini di prognosi. A chiudere questa densa sessione il Dott. G. Rellini con una carrellata di casi di diagnosi differenziale in condizioni di rilievo ECG di sopraslivellamento del tratto ST, dal BBsin, all’embolia polmonare, all’aneurisma ventricolare, all’ipotermia, all’iperkaliemia e molte molte altre. Anche qui ribadito l’imprescindibile ruolo della clinica a guidare la diagnosi del Cardiologo.La terza sessione ha affrontato invece i problemi di diagnosi differenziale legati all’ECG senza sopraslivellamento del tratto ST a partire dalla Dott.ssa Piccioni che ha descritto le alterazioni a carattere ischemico e a continuare con il Dott.Amodeo che ha puntualizzato su alcuni aspetti confondenti nella diagnosi della cardiopatia ischemica, facendo particolare riferimento a sindromi quali le sindromi aortiche acute che possono mimare lesioni ischemiche ma il cui trattamento è assolutamente differente. Il Dott. Pandolfi con una relazione molto efficace ha invece evidenziato quali i pattern elettrocardiografici ad alto rischio (Figura 4). A chiudere la sessione il Dott. Costantini con una attenta analisi del significato dell’onda Q che non sempre, ci dice, è sinonimo di necrosi ma può essere presente anche in quadri fisiologici o posizionali o in altri quadri patologici differenti dalla cardiopatia ischemica. È chiaro come da queste relazioni sia scaturita una vivace discussione con spunti e approfondimenti interessanti ancor più stimolati dai casi clinici proposti nell’ambito delle varie sessioni. Non fermarsi alle apparenze, questo sembra essere il messaggio da portare a casa. Spesso i segni di ischemia/lesione del miocardio si manifestano con chiare alterazioni della ripolarizzazione ventricolare… Ma non bisogna fidarsi troppo della “normalità”. Di contro si possono trovare quadri elettrocardiografici anormali presenti in patologie anche croniche che possono simulare l’ischemia. L’ECG deve dunque sempre essere supportato nella sua interpretazione dal dato clinico che guida il dato strumentale per un corretto uso. ♥

di Valentina D’Andria ➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

I principali criteri ECG per IVA o ramo Circonflesso colpevoli

• mod. da Pavone et al. (2008)

ST ↑ in V2 e V4ST ↑ in DII, DIII

e aVF

ST ↑ in DII≥ ST ↑ in DIII

ST ↓ in aVR > ST ↓ in aVL

30  maggio  2012 Gianaugusto  Slavich  -­‐  Udine 1

I principali criteri ECG per CDx colpevole

• mod. da Pavone et al. (2008)

ST ↓ in DI o aVLST ↑ in DII, DIII e aVF

ST ↑ in V1 o V4R o V3R

ST ↓ in DI o aVLST ↑ in DII, DIII e aVF

30  maggio  2012 Gianaugusto  Slavich  -­‐  Udine 2

Criteri per il riconoscimento di infarto miocardico in pazienti con pacing o BBS

• ≥

• ≥

• ≥

Pattern a rischio: ecg sottoslivellato

i Presenza dST-T sottoslivellato all’ecg di esordio (FRISC II)

Entità del sottoslivellamento (Holmvang L. JACC 2003)

Sommatoria dello slivellamento in tutte le derivazioni (GUSTO IIb)

Sottoslivellamento in sede laterale (Barrabes JA JACC 2000)

Sottoslivellamento ST-T in V1 – V6 (De Winter RJ NEJM 2008)

Sottoslivellamento ST-T maggiore in V2 – V4 rispetto a V5 – V6

Sopraslivellamento ST-T in aVR con sottoslivellamento esteso (Lead aVR, a mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography A.P. Gorgels, D.J. Engelen, H.J. Wellens JACC 2001,38,1355)

CONGRESS NEwS DAILy GIOVEDì 31 MAGGIO 20124

Questa mattina alle ore 8.30 nella gremita Aula Fa-vignana ad aprire la prima giornata dei lavori è stato il Minimaster sulla Fibrilla-zione Atriale. Primo Relato-re è stato il Dott. Francesco Zanon che ha illustrato gli aspetti fisiopatologici e clinici legati a tale aritmia molto complessa. A seguire la relazione del Dott. An-drea Pozzolini incentrata su due argomenti molto interessanti: la gestione della FA in gravidanza e nell’ipertiroidismo. Nelle donne gravide questa arit-mia è una patologia molto rara, e quando presente l’e-ziologia più frequente, nella maggior parte dei casi, è da attribuire a valvulopatia mitralica, ipertiroidismo, cardiopatia congenita. Si è affrontato il problema di come gestire la FA in que-ste pazienti (in accordo con le più recenti Linee Guida) in base sia al grado di com-

promissione emodinamica che al tipo di scelta terapeutica adottata (controllo del ritmo - controllo della frequenza ventricolare - TAO) tenendo conto della classificazione FDA per il rischio dei farmaci per il feto. Un accenno è stato fatto anche alla gestione della FA nei pazienti con ipertiroidismo subclinico (3,3 % negli adulti e 11% degli anziani). Nello Studio Framingham condotto in pazienti di età < 65 anni, a 10 anni, si è riscontrata un incidenza del 28% di FA nei pa-zienti con ipertiroidismo subclinico e dell’11% nei pazienti normali (Figura 1). Il problema della gestione della FA nelle cardiomiopatie e nelle malattie polmonari è stato affrontato dalla Dott.ssa L. Massa. Il 15% dei pazienti con SC presenta FA; inoltre maggiore è la severità dello scompenso cardiaco maggiore è il rischio di sviluppare FA. Le CMP più frequen-temente associate a FA sono DCM, HCM, RCM, ARVD. Come gestire la FA nelle CMP? Ripristino del RS o controllo della

FC? La letteratura non ci offre delle risposte ben chiare; fondamentale è trattare i fattori precipitanti e ottimizzare la terapia dello scompenso cardiaco valutando successiva-mente l’eventualità del ripristino del ritmo sinusale e/o il controllo della frequenza cardiaca. Argomento interessante inoltre trattato dalla Dott.ssa Laura Massa è anche l’asso-ciazione e la gestione delle malattie polmonari e dell’FA (BPCO, OSAS). Molto utile è stata anche la relazione del Dott. Giorgio Scaffidi sulla gestione del primo episodio di FA in DEU ed a seguire l’interessante relazione del Dott. Strano sulla gestione della FA permanente nella continuità ospedale-territorio. Nella II sessione il Dott. Massaro ha af-frontato due argomenti utilissimi. Il primo sul management in acuto dei pazienti con FA e sulla migliore strategia tera-peutica: controllo del ritmo e/o controllo della frequenza ventricolare. Nella seconda relazione si è data importanza

di Fabiola Angelozzi

Fibrillazione atriale. Terapia farmacologica e prevenzione del rischio cardioembolico

Ore 13.05, Aula Elba.“Tutti a tavola? Si!”“Tutti in aula?” Purtroppo no. Chi vi scrive lamenta un certo languore che di-sturba i pochi presenti che lanciano sguardi compas-sionevoli nei confronti della mia persona. È davvero un peccato che una Sessione così interessante, forse erroneamente interpretata come da addetti ai lavori, sia così deserta! Ad aprire

le danze il Dott. Golino che con una immagine alquanto esplicita, che ri-marrà nelle menti di molti uomini presenti in Aula, di una donna avvenente che distrae uno sprovveduto guidatore, pone l’attenzione sul non lasciarsi distrarre dagli effetti a breve termi-ne, ma valutare a lungo termine i DES (drug eluting stent) versus i BMS (bare metal stent). Cita pertanto

una importan-te metanalisi con una ampia casistica, dalla quale si evince che il problema della trombosi tardiva in realtà

è sopravvalutato, che vi è una bassa incidenza e non differenze significative con i DES ad eccezione di quelli con everolimus con riduzio-ne del rischio trombotico correlato. A seguire il Dott. Cavallini che con una bril-lante, chiara e schematica esposizione, relativa a mo-dalità ottimale della DAPT, conclude affermando che le attuali Linee Guida so-vrastimano il potenziale beneficio e sottostimano il potenziale rischio della terapia a lungo termine (>12 mesi). Sei mesi di dop-pia antiaggregazione sono probabilmente sufficienti nei pazienti che presentano un rischio emorragico non basso. Bisogna agire, indi-pendentemente dalle Linee Guida, valutando il paziente come singola espressione di un caso clinico fine a sé stesso, effettuando una analisi del rapporto rischio - beneficio, obiettivo comune

di Cardiologi clinici ed inter-ventisti di non sempre facile realizzo. A chiudere la Ses-sione una donna, la Dott.ssa Abbate che affronta il difficile tema della farmacocinetica. Esistono sistemi enzimatici che non funzionano in ma-niera ottimale e determina-no una ridotta disponibilità di un pro - farmaco quale il clo-pidogrel. Colpe-vole il Citocromo P 450 soggetto a polimorfismi. Da numerosi studi si evince un maggior nu-mero di eventi cardiovascolari avversi per i pa-zienti portatori di tale anomalia. Si affida a ricerche future la capacità di valutare in toto le condizioni di iperattività piastrinica, per il momento quindi

ci si accontenta di utilizzare test genetici rapidi atti a decidere se incrementare la dose del farmaco in esame o, meglio ancora, passare a farmaci più potenti. ♥

di Ivana Basile

Doppia antiaggregazione piastrinica dopo impianto di DES

Heart  failure:  il  team  …in  una  stru0ura  complessa

Ecocardiografista

pazientepazienteTecnico

Cardiochirurgo

Emodinamista

Scompensologo

Elettrofisiologo

Figura 1 Figura 2

www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 5

di Sebastiano Verdoliva

Fibrillazione atriale. Terapia farmacologica e prevenzione del rischio cardioembolico

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NELLA FACHA2DS2-VASC RISK SCORE

> 2 rischio alto 1 rischio intermedio 0 rischio basso

2

0 0%

C 1 1 1.3%

H 1 2 2.2%

A2 2 3 3.2%

D 1 4 4%

S2 2 5 6.7%

V 1 6 9.8%

A 1 7 9.6%

SC 1 8 6.7%

9 15.2%

al menagement a lungo termine di questa aritmia e sul confronto tra la scelta di vecchi farmaci antiaritmici (flecainide, propafenone, amiodarone) e di nuovi farmaci come il Droneda-rone, Ranolazina. Nelle due relazioni a seguire molto interessante è stato l’argo-mento trattato Dott. Andrea Colella sulla terapia abla-tiva della FA e quello sulla gestione della terapia elet-trica della FA mediante car-dioversione elettrica pre-

sentatoci dal Dott. Borrello. Ultima interessantissima sessione è stata quella che ha avuto come argomento dominante la prevenzione del rischio cardioembolico nei pazienti con FA. Utilis-sima la relazione del Dott. Farina che ha rimarcato l’importanza della strati-ficazione del rischio cardio embolico nei pazienti con FA sia mediante l’utilizzo del CHADS2 (Figura 2) che del CHA2DS2 -VASC score (Figura 3) per l’eventuale

introduzione di terapia anti-coaugulante. Fondamentale anche la valutazione del rischio emorragico median-te la valutazione del pun-teggio HAS-BLED. Il Dott. Paoloni ha affrontato i vari aspetti della terapia con i dicumarolici ed a seguire l’interessantissima rela-zione del Dott. Silvestri che ha affrontato l’argomento sulla scelta e il confronto tra i vecchi farmaci antico-augulanti e quelli di nuova generazione (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, ado-xaban). Infine la relazione del Dott. Strano che ha approfondito il problema sull’utilizzo dei device nei pazienti con FA. Quando, in questi pazienti, la terapia con TAO è controindicata, unitamente al fatto siano pazienti alto rischio trombo embolico è utile l’utilizzo del device per la chiusura dell’auricola (AMPLATZER, WATCHMAN). ♥

Un “A-Team” per Heart FailureHeart  failure:  il  team  

…in  una  stru0ura  complessa

Ecocardiografista

pazientepazienteTecnico

Cardiochirurgo

Emodinamista

Scompensologo

Elettrofisiologo

Aula Pantelleria ore 15:45 si discute della necessità della costituzione di un A - TEAM per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco. Sessione introdotta dai due moderatori Dott. C. Costantini e M. Porcu che presentano alla platea l’argomento di discussione. Lo scompenso cardiaco è una nota e spinosa patologia che i Cardiologi si trovano quotidianamente ad affrontare con diversi risvolti di tipo “elettrico” sapientemente divulgati dal Dott. Cattafi. Ha ribadito le Linee Guida per l’impianto dei dispositivi: ICD CRT loop recorder, che rivestono un ruolo fondamentale nella gestione clinica diagnostica e terapeutica di questi pazienti. A seguire l’intervento della dott.ssa S. Valente che ha messo a fuoco le problematiche connesse all’evento acuto dello shock cardiogeno (SC). Innanzitutto uno sguardo agli aspetti epidemilogici: lo SC è una condizione clinica post sindrome coronarica acuta con un trend significativamente ridotto negli ultimi anni grazie alla PCI e con un impatto sulla mortalità sensibilmente migliorato. Attraverso l’esposizione di un complesso caso clinico è stata messa in evidenza la necessità di un team di esperti per la gestione di tali pazienti. Un A team, propriamente decritto come ECMO - Team, dove trova posto: l’Intensivista, il Cardiochirurgo, il Cardio - anestesista, il Perfusionista e l’Infermiere specializzato. L’ECMO team, conclude, trova il suo paragone di confronto nell’episodio accaduto all’aereo B-17 dell’aeronautica militare statunitense. Il velivolo cadde nel suo primo volo per una omissione del pilota e solo quando fu deciso di istituire una squadra di pilotaggio composta da due piloti, un ingegnere di bordo e di un navigatore. Divenne successivamente una Fortezza Volante. A chiusura della sessione l’intervento del Dott. Perrone che ha affrontato a 360 gradi la problematica dello scompenso cardiaco con uno sguardo alle problematiche gestionali che oggi prevedono costi esorbitanti, che assorbono fino al 70% delle risorse.

Da qui la necessità di un approccio multidiscipilinare nella gestione del paziente con scompenso cardiaco cronico. Ad affiancare e supportare il Cardiologo ci saranno figure professionali diverse come il Medico di Medicina Generale, una rete infermieristica, un Dietista, un Elettrofisiologo, un Fisioterapista, un Diabetologo. A tal proposito il paziente affetto da scompenso cardiaco cronico è identificato come l’entità più sensibile al trattamento di teleassistenza auspicando nuovi e più articolati studi per il rafforzamento la diffusione della telemedicina nella realtà sanitaria nazionale per questa ed altre patologie. I congressisti sono andati via da questa sessione ben consapevoli che per la valutazione clinica - strumentale del paziente con Heart Failure è legata alla collaborazione di più figure professionali ovvero di un “A - Team” dello scompenso. ♥

ELTTROFISIOLOGO

ANESTESISTA

INTENSIVISTA

INFERMIERE

Figura 3

CONGRESS NEwS DAILy GIOVEDì 31 MAGGIO 20126

di Stefano Capobianco di Vincenzo Comito

Nell’era interventista un concetto deve essere chiaro: abbiamo cambiato le sorti prognostiche del paziente con sindrome coronarica acuta, ma non riusciamo ancora a trovare la chiave di volta quando si tratta di malattia coronarica cronica e angina stabile. Su questo punto le controversie si snodano nei tre punti fondamentali affrontati in questa sessione: malattia del tronco comune, malattia dell’interventricolare anteriore e malattia multivasale. Sul primo punto ci illumina il Dott. Ce-ravolo, che nella sua relazione e attra-verso una breve carrellata dei maggiori trial clinici sull’argomento, ci mostra come nelle Linee Guida l’indicazione alla chirurgia sia sempre superiore al trattamento percutaneo nella malattia del tronco comune (Classe IA). La PCI si trova in classe IIA se ci troviamo di fron-te a una malattia del tronco comune che coinvolga l’ostio isolatamente o in-sieme ad almeno un altro main vessel, mentre si declassa in IIB quando ci si trova di fronte a una malattia del tronco che coinvolge la biforcazione o che si estende ad altri due o tre vasi. Scende in classe III di fronte a una malattia coinvolgente il tronco comune insieme ad altri due o tre vasi (Figura 1).Del secondo punto ci parla il Dott. Bat-tista, che mostra immediatamente il peso prognostico della malattia dell’in-terventricolare anteriore (Figura 2). Nel paziente con malattia monovasale coin-volgente l’interventricolare anteriore, l’angioplastica coronarica con impianto di DES di seconda generazione, vista l’incidenza molto bassa di restenosi rispetto all’epoca dei BMS e dei DES di prima, è la prima carta da giocare,

a patto che la malattia non sia complessa e/o ostiale. Nei pazienti con lesioni prossimali più complesse e/o ostiali e a basso rischio operatorio il bypass aortocoronarico con arteria mam-maria interna e minitoracotomia rappresenta la soluzione ottimale. Nei pazienti con malattia multivasale, la rivascolarizzazione della discendente anteriore deve essere personalizzata in base al rapporto rischio - beneficio di CABG/PCI, calcolato con parametri clinici (Euroscore, ACEF), anatomici (Sintax score) o combinati (GRC, CSS) (Figura 3). Sul terzo punto il Dott. Ra-mondo, lancia tre messaggi fondamentali ed incisivi. 1. L’ottimizzazione della terapia medica secondo le Linee Guida, sebbene sia il trattamento da

preferire nella maggioranza dei casi di malattia cronica multivasale ed angina stabile, rara-mente viene attuata e quasi mai dopo PCI.

2. Nella scelta delle strategie di rivascolarizzazione troppo spesso abbiamo usato (e usiamo) punteggi valutativi di stampo esclusivamente anatomico (Syntax Score), trascurando valuta-zioni di tipo clinico (Euroscore); metodi di valutazione combinata (Global Risk Score) vanno presi in grande considerazione.

3. La valutazione funzionale di placca con Fractional Flow Reserve permette di individuare lesioni effettivamente ischemizzanti e di ridurre il numero di PCI considerate inefficaci solo perché inappropriate. ♥

Dopo la mattinata dedicata ai Minimaster, inizia la prima sessione di Forum di questo 43° Congresso Nazionale di Cardiologia. Quello svoltosi in Aula Caprera ha affrontato un tema annoso, la riabili-tazione Cardiologica nel paziente con scompenso cardiaco. La riabilitazione Cardiologica, si sa, è uno strumento terapeutico a tutti gli effetti, la cui im-portanza si sta delineando sempre con più forza negli ultimi anni. Nota è anche la difficile gestione delle risorse con la quale ci si deve confrontare nella gestione del percorso del “paziente scompensato”, spesso messo in secondo piano da quello “post - chi-rurgico”. Ciononostante i

dati più recenti ci dicono che il numero di pazienti con scompenso cardiaco che accede alle riabili-tazioni è in progressivo aumento. Apre la sessione il Dott. Ambrosetti concen-trandosi sul mismatch tra la popolazione dei trial e quella del mondo reale nel campo dell’esercizio fisico applicato ai pazienti con scompenso cardiaco rico-noscendo la prima criticità di sottorappresentazione essendo i pazienti del mondo reale più anziani, donne, diabetici, ipertesi e spesso in terapia di car-dioprotezione subottimale rispetto ai pazienti seguiti nei trial. Questa è anche la realtà dei 5000 pazienti che afferiscono alle riabi-litazioni Cardiologiche ita-

Indicazioni controverse alla rivascolarizzazione nella cardiopatia ischemica cronica

Utopia o possibilità reale?

Riabilitazione nel paziente con scompenso cardiaco

D Capodanno et Al Am Heart J 2010;159:103-9.

Fig 1

•9 RCT (eight in Europe)•395 pts. Training; 406 Controls•Physical Training eight weeks or more•Follow-up three months or more•Intention to treat approach

Mortalità -35% Riospedalizzazione -28%

BMJ 2004; 328(7433): 189

Per educare il paziente alla “nuova vita”

Figura 1

Figura 1

Figura 2

Figura 3

www.anmco.it/formazione/CongressoNazionale/CongressNewsDaily 7

di Daniela Mutone

liane. Partendo dagli effetti favorevoli dell’esercizio sulla qualità della vita, sul rimodellamento, sulla FE, sulla sopravvivenza e sulla necessità di rio-spedalizzazioni (Figura 1), testimoniati da numerosi trial, Ambrosetti ha poi sottolineato come le ultime Linee Guida sullo scom-penso cardiaco, presentate a Belgrado meno di dieci giorni fa, non abbiano an-cora acquisito l’importanza di questi risultati. «Il pz non fa quello che prescriviamo e il Cardiologio non prescrive ciò che fa bene». Al Dott. Piepo-li, del gruppo europeo di riabilitazione, il compito di entrare nel merito del trai-ning fisico che ha dimo-strato migliorare la qua-lità della vita, la capacità funzionale e la prognosi in modo proporzionale alla compliance del paziente. Accanto al training fisico, ha continuato il Dott. Pie-poli, è necessario un trat-tamento multidisciplinare e l’educazione del paziente al fine di aumentare l’a-derenza alla terapia e di conseguenza la prognosi. Il Dott. Pistono si è infine oc-cupato della riabilitazione nei pazienti con VAD e in quelli sottoposti a trapian-to cardiaco, denotando la fragilità di questi pazienti che presentano caratteri-stiche peculiari e necessi-tano quindi di competenze specifiche per la gestione. Gli obiettivi da perseguire sono ancora una volta trai-ning fisico ed ottimizzazio-ne della terapia. Anche le Linee Guida raccomandano una mobilizzazione preco-ce di questi pazienti men-tre non si esprimono sulla gestione dei pazienti con VAD, lasciando un vuoto nel management di questi pazienti. Fondamentale quindi una stretta colla-borazione tra il centro che impianta, quello che riabi-lita e il territorio a fronte di problemi organizzativi e mancanza di protocolli di gestione per questi pazien-ti così delicati. Take home message: “prescrivere, educare, riabilitare”. ♥

Quest’anno, come quello appena passato, mi ritrovo nuo-vamente nel pubblico del Forum sulla sincope che si tiene in Aula Favignana alle 13.05 seduta in terza fila. Sono le 13.04 ed arriva il Dott. Chiatto che, insieme al Dott. Napo-letano, modera la Sessione; immediatamente constata il pubblico un po’ scarno dell’Aula ma, puntuale e rigoroso, dà comunque inizio alla Sessione. Ad alternarsi ci sono il Dott. Lisi e il Dott. Ammirati che con una rapida carrellata

illustrano le caratteristiche epidemiologiche, cliniche e fisiopatologiche della sincope, rispettivamente cardioarit-mica e neuromediata. Il Dott. Lisi da subito lancia un in-put che verrà, successivamente, ripreso e discusso nella terza relazione della Sessione tenuta dal Dott. Brignole: l’evidenza che la gestione diagnostica e terapeutica della sincope variano se questa viene gestita in un dipartimento di emergenza oppure in una Syncope Unit. Illustra, di se-guito, gli score attualmente utilizzati per la stratificazione del rischio dei pazienti con sincope: l’OESIL e l’EGSYS

score. Il Dott. Ammirati, di seguito, nella sua relazione sulla sincope neuromediata mostra una interessante dia-positiva che dimostra come, nei pazienti sottoposti a tilt test e contemporaneo elettroencefalogramma si evidenzi la scomparsa delle onde alfa, theta e delta durante le fasi di asistolia realizzando una sorta di morte apparente. In realtà si tratta di un riflesso (simile a quello che attuano

gli animali per evitare l’aggressione da parte del preda-tore) che noi tutti possiamo manifestare in situazioni di stress importante. Pertanto, la sincope neuromediata non è una malattia, ma la si può paragonare ad un distrubo fondamentalmente comportamentale. È il momento del Dott. Brignole che immediatamente mostra una diaposi-

tiva estremamente suggestiva: dai primi studi di Kapoor del 1983 in cui la diagnosi di sincope inspiegata era intor-no al 50% si è arrivati ad una riduzione di tale percentuale fino al 2 - 5% grazie all’utilizzo di algoritmi strutturati. Il dato sconvolgente è che, anche oggi, il Medico Interventi-sta o altra figura che si approcci alla fase diagnostica del-la sincope, può arrivare ad un 45% di diagnosi sconosciu-ta di sincope in assenza di protocolli standardizzati. Da

qui la necessità della Syn-cope Unit di cui ne dà una meravigliosa definizione: è il Medico giusto nel posto giusto al momento giusto. L’Esperto Sincope è chiun-que (un singolo o un team) abbia voglia di occuparsene. Il rischio che la sincope pos-sa essere dovuta a condizioni patologiche con prognosi infausta, assieme alla man-canza di un gold standard diagnostico, rendono conto del frequente ricorso all’o-spedalizzazione e dell’utiliz-zo di numerosi indagini stru-mentali ad elevato costo. La “Syncope Unit” è finalizzata ad una gestione tecnologica-mente moderna e integrata della sincope. Alla domanda «Di chi è la sincope?» non è

facile dare una risposta univoca in termini di competenze specialistiche, con Medici dell’Emergenza, Internisti, Ge-riatri, Neurologi e Cardiologi la cui interazione, in assenza di un assetto organizzativo definitivo, rischia di diventare improduttiva o addirittura conflittuale. Sono le 14.15, la Sessione è finita e solo ora mi accorgo che l’Aula, all’inizio quasi vuota, è ora gremita di gente. ♥

Sincope up date 2012Il problema è che la Sincope è di tutti e alla fine risulta di nessuno

Il rischio professionale di malpractice è molto elevato e, come risultato della “medicina difensiva”, induce un aumento di ricoveri e di indagini inappropriate

CONGRESS NEwS DAILy GIOVEDì 31 MAGGIO 20128

dalle caratteristiche dei farmaci tradizionali evidentemente. Il TEV infatti è la terza causa di morte cardiovascolare dopo IMA e stroke e l’incidenza in assenza di profilassi, soprat-tutto in ambito di Chirurgia ortopedica, aumenta notevol-mente. E se pensiamo che solo il 50% dei pazienti chirurgici e internistici a rischio di TEV riceve profilassi (ENDORSE), ci rendiamo conto che non siamo poi tanto bravi a farla! Inoltre confrontando le caratteristiche dei due tipi di anti-coagulanti considerate l’induzione, il dosaggio, l’effetto del cibo, le interazioni, il monitoraggio, l’emivita e l’antidoto, ci sembra che la nuova generazione si avvicini molto ai farmaci ideali! È ragionevole pensare quindi che una prospettiva nell’utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali sia la prevenzione del TEV nel paziente medico, sebbene tutt’ora l’utilizzo sia ancora consentito solo nella Chirurgia protesica elettiva di anca e ginocchio. Chi vincerà il match allora tra warfarin e nuovi farmaci, chiede la relatrice? Tra qualche anno potremo risponderle… Speriamo presto! Il trattamento trombolitico riperfusivo è la strategia farmacologica di elezione per i pa-zienti ad alto rischio di morte per EP, come evidenzia il Dott. E. Angelini nella sua relazione sulla terapia riperfusiva. I benefici del trombolitico in questi casi sono rapidi ed eviden-ti, anche se non sembra ridurre l’estensione della trombosi residua e non è possibile predire il rischio emorragico. L’EP ha ancora un elevato tasso di mortalità (24,3% dal Blitz 3, dove occupa il quarto posto) e ci sono differenti mortalità in base al rischio (IPER). Nel paziente ad alto rischio, instabile, in shock, ipotensione, diagnosi “certa”, bisogna valutare per

quanto possibile il rischio emorragico e fare subito qualcosa, facendoci guidare come sempre dal buon senso, suggerisce il relatore; anticoagula bene, anticoagula subito e pensa a come farlo! Discusso l’utilizzo del trombolitico nei casi di EP a rischio intermedio. Per quanto riguarda la scelta del far-maco, aspettiamo i risultati del PEITHO che è ancora in fase di studio e che prevede l’utilizzo del tenecteplase. Ma sap-piamo che la terapia farmacologica non è l’ultima spiaggia per i casi complessi... Quando è controindicata la trombolisi le Linee Guida prevedono il ricorso all’embolectomia, mira-bilmente discussa dal Prof. A. D’Armini in questa sessione, a conclusione del quadro. L’efficacia del trattamento è certa, i determinanti del miglioramento dei risultati sono la rapidità della diagnosi e della stratificazione del rischio, l’indicazione chirurgica precoce, l’accurata selezione dei pazienti ed il posizionamento del filtro cavale. Da ottimo Chirurgo, il Pro-fessore suggerisce che l’embolectomia non dovrebbe essere considerata solo in extremis, ma dovrebbe competere con la trombolisi nei pazienti con emodinamica conservata e ini-ziale disfunzione ventricolare destra. Ancora un dilemma… Trombolisi o embolectomia? Le nuove Linee Guida AHA 2011 estendono la pratica chirurgica alle forme massive e submassive, quando la trombolisi sia controindicata, in caso di presenza di trombi in cavità destre, in caso di rischio di embolia paradossa e come rescue. Risultati incoraggianti quelli dell’esperienza pavese, ma attenzione alla appropriata selezione dei pazienti e alle “mani” dell’operatore! ♥

Ore 13.05 Aula Pantel-leria. Possiamo definire VULCANICO l’argomento trattato nella sezione mo-derata dai Dottori R. Citro e S. Bongioanni: le intra-montabili cardiomiopatie, sfida quotidiana nell’atti-vità clinica e di ricerca di Cardiologi ospedalieri e non. Ad aprire la carrellata di relazioni, il Dottor Paolo Spirito, responsabile del Centro di Cardiomiopatia Ipertrofica di Genova il quale ha contribuito perso-nalmente alla conoscenza e diffusione della malattia grazie ai suoi numerosi trial. Il relatore ha imme-diatamente posto l’accento sull’aspetto principale e drammatico della malattia

in questione: la morte im-provvisa. La stratificazione del rischio diventa punto cruciale perché la maggio-ranza dei pazienti affetti da CMI non presentano fattori di rischio e tuttavia in tale gruppo di pazienti risulta elevata la percentuale di morte improvvisa a 10 anni. Tutto ciò conduce a quella che si spera sia la metodica definitiva per in-dividuare un marker spe-cifico per la stratificazione del rischio: RMN cardiaca con late enhancement di Gadolinio. Relazione di grande equilibrio clinico e solida evidenza scientifica che lascia la platea soddi-sfatta dei 15 minuti appena trascorsi. A questo punto

mantenere viva l’atten-zione dell’audience non è affatto semplice, ma non si è spaventato il Dottor Gui-do Parodi, Emodinamista dell’Ospedale di Careggi di Firenze, il quale ha creato in pochi minuti un silenzio eloquente avendo come protagonista la Signora Takotsubo nelle sue varie-gate presentazioni cliniche e aspetti patogenetici. In coda alla sessione il Dottor Sergio Severino, membro del Consiglio Direttivo del-la SIEC, nonché Dirigente di I livello presso l’Ospeda-le Monaldi di Napoli, intro-duce la propria relazione definendo l’argomento in questione come una car-diomiopatia “di MODA”:

trattasi del Miocardio non compatto. Anche in questo caso, l’eterogeneità della clinica e l’incompleta co-noscenza della malattia rende poco agevole la diagnosi. Il Dottor Severino ha fatto un breve excursus sulla metodica ecocardio-grafica, a tutt’oggi fonda-mentale nella diagnosi. Ha specificato che non è sufficiente l’eco MB, il quale deve essere sempre associato all’ecocontrasto-grafia per la visualizzazio-ne dei recessi trabecolari, soprattutto in segmenti del miocardio che alla sola ecocardioMB risulta-no normali. Come per la cardiomiopatia ipertrofica, anche per il miocardio non

compattato la risonanza magnetica viene introdotta per permettere una defini-zione più dettagliata dell’i-pertrabecolatura. Inoltre, grazie alla valutazione del delayed enhancement del gadolinio la RMN consen-te di stabilire la severità del quadro morfologico e pertanto di correlarla alla severità del quadro clinico. Ore 14.10 Aula Pantelleria: i moderatori ringraziano i relatori e l’audience fa fati-ca ad abbandonare la sala, reduce dall’esplosione vulcanica di un contesto clinico e strumentale che lascia l’entusiasmo di nuove possibilità diagno-stiche. ♥

Possibilità terapeutiche per l’embolia polmonare

Sebbene la terra continui a tremare, l’affluenza al Con-gresso Nazionale più im-portante di Cardiologia non è stata inferiore agli anni passati, a testimoniare il no-tevole e continuo interesse per le novità scientifiche, come quelle in tema di ap-procci terapeutici nell’em-bolia polmonare. In partico-lare, ad illustrare le nuove opportunità terapeutiche sia nella profilassi, sia nella te-rapia del tromboembolismo venoso (TEV) è la Dott.ssa I. Enea, introducendo i nuovi anticoagulanti orali. Il con-sueto dilemma tra vecchio e nuovo, EBPM, eparina sodi-ca, fondaparinus, dicumaro-lici vs apixaban, dabigratran e rivaroxaban, le nuove prospettive. Cosa c’è di me-glio nei nuovi farmaci e da cosa è nata l’esigenza dei nuovi anticoagulanti? Dalle caratteristiche del TEV e

di Francesca Bux

di Cinzia Monda

Signora Cardiomiopatia… Ai suoi ordini!

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Ieri alle 14.10 si è svolta in Aula Capri la Clinical Arena su “ICD in preven-zione primaria”. Davanti ad una pla-tea molto attenta, nonostante l’orario tipicamente gravato dal consueto calo d’attenzione post - prandiale, sono stati sollevati molti spunti di riflessione sul tema. Il Dott. Marini tramite la presentazione di un caso clinico interattivo ha espresso remore sulla capacità di stratificare i pazienti da sottoporre ad impianto di ICD data l’assenza di criteri di selezione ade-guati, la mancanza di indicatori clinici

e strumentali di alto rischio, da cui consegue la frequente tentazione che colpisce il Car-diologo di cade-re nell’ambito della medicina assicurativa an-ziché di guarda-re al beneficio

clinico del paziente. Il Dott. Sinagra, sottolineando l’importanza dell’ICD in prevenzione primaria, unica opzione terapeutica che ha modificato negli ultimi anni le curve di sopravvivenza per morte improvvisa, ha scienti-ficamente mostrato le indicazioni all’impianto del defibrillatore parten-do dai Trial fino alle più recenti Linee Guida. Dalla scienza alla conoscenza, ha concluso con le raccomandazioni dell’Harrison (Principles of Internal Medicine) del 1950, sull’approccio al paziente: «No greater opportunity, re-

sponsibility or obligation can fall to the lot of a human being than to became a physi-cian. In the care of the suffering he needs technical skill, scientific knowledge and human understanding. He who uses these with courage,with umilty and with wisdom will provide a unique service...». Il Dott. Lunati ha presentato una carrellata sui dati dei Registri Italiani ponendo l’attenzione sull’aumento progressivo negli anni del numero d’impianti, ad oggi 282/milione abitanti. Il relatore ha sottolineato come questi dati siano di fondamentale aiuto per la gestione dei pazienti nel mondo reale e come in Italia vi sia una sostanziale aderenza nella pratica clinica alle evidenze dei principali trial. Alla Dott.ssa Maria Grazia Bongiorni, Past Pre-sident dell’AIAC (Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione), è toccata la relazione sulla gestione dei device a lungo termine. Relazio-ne incentrata sulle problematiche di tale gestione data la complessità sempre maggiore dei device attuali.

Da una corretta programmazio-ne del Device ed un corretto Follow - up del paziente, conclude la Dottoressa, si può ridurre il nu-mero dei non - responder alla CRT, ridurre gli shocks degli ICD (appro-priati ed inappropriati) e il numero delle sostituzioni per infezioni. Della stessa idea il Dott. Landolina che ribadendo l’enorme carico di lavoro degli ambulatori di elettrostimola-zione per il follow - up dei pazienti sottoposti ad impianto di ICD, ha valutato opportunità e limiti “dell’Ho-me monitoring”. Attualmente infatti è possibile controllare in modo sicuro sia il paziente che il deivce in remoto, come confermato dagli Studi TRUST, CONNECT, ALTITUDE ed EVOLVO che dimostrano inoltre come tale pratica riduca il numero di controlli previsti e migliori la sopravvivenza. Conclude magistralmente il coordinatore della Clinical Arena, Dott. Gabrielli, con un

take home message da non dimenticare: considerare il paziente nel suo complesso per evitare di dare ragione a Tolstoj quando dice: «Se ognuno sapesse quel che i medici gli fanno, gli cederebbe volentieri la metà dei propri beni, a patto che non si accostino troppo».♥

Ore 15.45, Aula Ischia semideserta. Quali le motivazioni? Che interessino a pochi le novità in tema di UTIC e rete per l’emergenza Cardiologica? Che la fase post - prandiale abbia avuto la meglio? Personalmente sono al terzo caffè! Tre colleghi si alternano nell’esporre le loro realtà regionali con spunti interessanti di crescita, pochi i mezzi, buone le intenzioni. L’elemento più interessante della prima relazione, abilmente esposta dal Dott. Ferraiuolo, sono i punti di riflessione: riconsiderare il rapporto tra popolazione e numero delle UTIC; definire il ruolo delle UTIC Spoke; constatare l’inappropriatezza dei ricoveri; creare UTIC Spoke dedicate allo scompenso? Pensare ad UTIC Spoke verso una trasformazione in sub - intensiva? In Italia le malattie cardiovascolari rappresentano il primo pro-blema per la sanità pubblica, occorre mettere a disposizione di prevenzione, diagnosi e cura una quota di risorse adeguata al peso epidemiologico. Cosa c’è di nuovo nelle UTIC? Nuove strategie terapeutiche, modifica del case mix, transizione epidemiologica. Negli anni 2000 compare la distinzione tra HUB e SPOKE e si identifica quest’ultima come una sorta di “agenzia di viaggio”, solo in poche realtà difatti il paziente fa ritorno dopo procedura interventistica. La rete deve es-ser vista come una sorta di “cordone ombelicale” in grado di legare la medicina del territorio e gli ospedali tra loro nonché congiungere tra loro le diverse figure professionali che ruotano attorno allo stesso paziente. Si è poi sottolineata l’importanza della riabilitazione della figura del Cardiologo clinico come “intensivista”, a volte forse dovrebbe es-ser più un sorta di super eroe versatile in ogni campo, in grado di sfruttare metodiche innova-tive con maggior slancio. Ma a chi spetta la formazione? Questo ed altri interrogativi sono stati correttamente formulati dal Dott. Genovesi Ebert che ha tratto spunto da un complesso caso clinico che nessuno di noi vorrebbe dover gestire! Il Dott. Zuin ha poi posto alla platea una fon-damentale domanda: “perché la rete”? Fornendo validi ed interessanti risposte. Per realizzare una diagnosi precoce (ECG), per ottenere dei percorsi di cura preordinati e rapidi, per fornire al paziente, indipendentemente dal punto di ingresso, le stesse opportunità di percorso diagno-stico - terapeutico, per la continuità assistenziale. In conclusione, ognuno di noi, è chiamato nel suo piccolo, a rispettare il giuramento di Ippocrate: il paziente prima di tutto, ma dovrebbe esser agevolato nel realizzare simili obiettivi dalle istituzioni tutte, dalle piccole alle grandi realtà locali. La necessità di cambiamento è sempre più tangibile per una popolazione che, grazie all’allungamento della vita media, diviene sempre più complesso da gestire. Siamo an-cora ben lontani dalla meta, ma accelerare il passo, non può che far bene! ♥

ICD in Prevenzione Primaria

di Vincenzo Comito

Se ognuno sapesse quel che i medici gli fanno,gli cederebbe volentieri la metà dei propri beni, a patto che non si accostino troppo.

Lev Nikolaevic Tolstoj

“Approach to the patient” (Harrison; Principles of Internal Medicine; 1950)

“No greater opportunity, responsibility or obligation can fall to the lot of a human being than to became a physician. In the care of the suffering he needs technical skill, scientific knowledge and human understanding. He who uses these with courage,with umilty and with wisdom will provide a unique service….”

UTIC e rete per l’emergenza Cardiologica: scenari futuri

“Se tutto deve rimanere com’è, è necessario che tutto cambi”

di Ivana Basile

CONGRESS NEwS DAILy GIOVEDì 31 MAGGIO 201210

di Fabiola Angelozzi

Eur Heart J 2011;32:404-11Eur Heart J 2011;32:404-11 LUCCA

CARDIOLOGIA

Utilizzo appropriato delle troponine

Le tachicardie ventricolari primitive al Forum ANMCO Giovanidi Valentina D’Andria

Oggi pomeriggio in Aula Lipari si è svolto il Forum sull’utilizzo appropriato delle troponine. Nella prima relazione Il dott. E. Natale ha rivolto la sua attenzione sull’utilizzo delle troponine ultrasensi-bili. È risaputo ormai, che nell’ultima decade i bio-marcatori umorali cardiaci, ed in particolar modo le troponine I (cTnI) e T (cTnT) hanno assunto un ruolo crescente ed insostituibile nella valutazione del paziente con cardiopatia acuta e cronica, ritaglian-dosi uno spazio preciso nel processo decisionale medico. La disponibilità del dosaggio delle troponi-ne cardiache specifiche (cTnI e cTnT) ha drastica-mente cambiato lo stesso approccio classificativo della sindrome coronarica acuta. Infatti, le recenti raccomandazioni dell’ESC insieme alle Linee Guida dell’AHA per differenziare l’infarto acuto del mio-cardio (IMA) e l’angina instabile, hanno codificato il ruolo della troponina cardiaca, affermando che la diagnosi di IMA e la stratificazione del ri-schio si basano su un aumen-to delle troponine cardiache I o T, in un appropriato quadro clinico. Tale approccio è stato anche confermato nella re-cente definizione universale dell’infarto del miocardio. In particolare, questo documen-to di consenso tra Cardiologi e biochimici clinici, indica come livello decisionale per la dia-gnosi di infarto miocardico, un valore di troponina superiore

al 99° percentile dei valori determinati in una po-polazione normale di riferimento ed inoltre fissa in un coefficiente di variazione uguale od inferiore al 10%, la precisione ottimale dei metodi di dosaggio da utilizzare. A tutt’oggi il dosaggio delle proteine ad alta sensibilità hanno dimostrato una alta sen-sibilità e precisione, una più precoce diagnosi di AMI, un valore prognostico importante nei pazienti con ACS, nei pazienti con o senza patologie cardia-che, e nella popolazione generale, non mancando peraltro di alcuni “aspetti negativi” associati al loro utilizzo. Per ovviare a tutto ciò e per un corretto utilizzo di tali test sarebbe opportuno limitare la determinazione della troponina ai pazienti con probabilità medio-alta di ischemia miocardica acuta, mentre risulta sconsigliabile una deter-minazione indiscriminata in tutti i pazienti critici.

Nella seconda relazione della Dott.ssa D. Brogi ha focalizzato la sua attenzione sulla valutazione dei livelli di troponina nei vari scenari clinici e sulla loro interpretazione. È noto come l’elevazione dei livelli di troponina si possono osservare sia nei pazienti con malattia coronarica che nei pazienti senza ma-lattia coronarica (Figura 1). L’aumento dei livelli di troponina si osservano nei pazienti con tachiaritmie (cardiopatici con ischemia in corso, senza ischemia in corso e nei pazienti non cardiopatici), nei pazienti con BPCO, ARDS, nell’embolia polmonare (in cui la cinetica del rilascio è diversa dalla SCA). Elevati livelli si riscontrano anche nell’IRC, nei pazienti con sepsi e in quelli con scompenso cardiaco. Un meto-do molto utile nel quadro decisionale appare il do-saggio della troponina ad alta sensibilità nelle varie situazioni cliniche (sempre in associazione ad una

Nel pomeriggio della prima giornata dei lavori del 43 Congresso Nazionale di Car-diologia si è svolto nell’Aula Caprera il Forum sulle for-me primitive di tachicardia ventricolare. A dimostra-zione del grande interesse che desta l’argomento, oggi più che mai, di stretta attualità la presenza di una aula gremita. La morte im-provvisa è nella stragrande maggioranza dei casi pro-vocata da una tachiaritmia ventricolare. Nella maggior parte dei pazienti è possibile diagnosticare la presenza di una cardiopatia strutturale. In un piccolo numero di pazienti, tuttavia, non è pos-sibile identificare alcun tipo di patologia cardiaca. In tali pazienti la diagnosi avviene per esclusione ed è necess-sario uno studio accurato utilizzando non solo gli

abituali test non invasivi, ma ricorrendo anche a test inva-sivi. La Dott.ssa Vitali Serdoz ha aperto i lavori illustrando alla platea le caratteristiche della tachicardia ventrico-lare infundibolare. La ta-chicardia origina nella gran parte dei casi dal tratto di ef-flusso del ventricolo destro. La prevalenza è maggiore nel sesso femminile e l’età d’insorgenza varia dai 20 ai 50 anni. Le pazienti possono presentare episodi lipotimici o sincopali caratterizzati dalla presenza di tachicardie ventricolari non sostenute monomorfe. In genere si riconoscono due forme: una forma si manifesta a riposo, l’altra scatenata dallo sforzo fisico e dallo stress. Entram-be le forme sono sensibili all’adenosina. Un punto fondamentale è escludere con certezza la presenza

di una forma iniziale di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro per le ovvie conseguenze sul piano prognostico e terapeutico. La terapia farmacologica si avvale dell’utilizzo di beta-bloccanti, dei calcio - anta-gonisti, dei farmaci antiarit-mici di classe I A, IC, III che nel loro insieme riescono ad avere successo in circa la metà dei casi. La terapia risolutiva è rappresentata dall’ablazione con percen-tuali di successo attorno al 90%. Il dott. Pisanò ha presentato, nella seconda relazione, le caratteristiche cliniche, elettrocardiogra-fiche ed elettrogenetiche della tachicardia ventrico-lare fascicolare. L’aritmia si manifesta in giovani adulti, prevalentemente nel sesso maschile. Clinicamente si presenta con cardiopalmo,

mentre rara la comparsa di lipotimie e sincopi. Anche la forma fascicolata può insorgere sia a riposo che durante sforzo. L’aspetto elettrocardiografico è di tipo blocco di branca destra con deviazione assiale sinistra considerando che la sede di origine nel 90-95% dei casi è settale posteriore, anche se il quadro può variare in base alla sede di origine. Inizial-mente si è ipotizzato che il meccanismo elettrogenetico fosse legato ad un esaltato automatismo, successiva-mente è stato documenatato un rientro con un circuito che si estende nella sua forma più comune dalla por-zione basale a quella medio-apicale del setto. Sul piano terapeutico nei pazienti emodinamicamente instabili la cardioversione elettrica è un presidio fondamentale.

Nei paziente emodinami-camente stabili è possibile utilizzare il verapamil come farmaco di prima scelta, mentre betabloccanti ed adenosina risultano ineffica-ci. La prognosi condivisa con la tachicardia ventricolare infundibolare è, general-mente, favorevole. Anche in questo caso, come nella precedente aritmia, l’abla-zione è efficace e risolutiva, anche se è una procedura da riservare in caso di falli-mento della terapia medica o in presenza di severità dei sintomi. Il Forum è stato concluso dal Dott. Lavalle che ha focalizzato l’attenzio-ne sulle tachicardie ventri-colari catecolaminergiche: malattia clinicamente e ge-neticamente eterogenea che si manifesta anche oltre l’età pediatrica con uno spettro di aritmie polimorfe. Tra le sue

Figura 1 Figura 2

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Nei paesi industria-lizzati la patologia cardiovascolari è la più frequente causa di mortalità mater-na, con un trend di mortalità in aumento negli ultimi anni. Tale incremento è attri-buibile ad una mag-giore incidenza della cardiopatia congenita nelle gravide, e avan-zamento dell’età del-la gravidanza. Princi-pali cause di cardio-patia in gravidanza sono rappresentate dalle cardiopatie congenite, patologie valvolari, seguite dalle cardiomiopatie. Il maggior rischio di eventi cardiovascolari si verifica nel periodo peripartum, inteso come periodo 24 - 48 settimane prima del-la gravidanza, imme-diato post-partum, e durante le ore di travaglio del parto. Vari score vengono utilizzati nella pratica clinica per stratifica-zione prognostico. Lo studio CAPREG con-sidera come preditto-ri di eventi i seguenti: eventi cardiovascolari precedenti; NHYA >

2; disfunzione sistolica moderata-severa, identificando i pazienti ad elevato rischio (Figura 1). L’associazione tra ipertensione polmonare è gravata da una elevata mortalità sia mater-na che fetale indipendentemente dal grado di severità. A tal proposito un recente studio ri-conferma assenza di correlazione, e elevata mortalità materna associata. Particolare focus è stato posto negli ultimi anni per scompenso cardiaco in gravidanze. Nello specifico dello scompenso cardiaco le Linee Guida sottolineano la necessità di soddisfare tutti i criteri diagnostici per essere attribuibile a peripartum (Figura 2). La cardiomiopatia rappresenta una delle cause di scompenso cardiaco in gravidanza, e viene definita come malattia del muscolo cardiaco che si presenta con disfunzione e dilatazione che insorge durante l’ul-timo periodo di gravidanza e i primi 5 mesi post-partum. L’eziopatogenesi non è nota, ma recenti studi sottolineano l’importanza della componente genetica nella determinazione della patologia. Fattori prognostici negativi sembrerebbero essere componente genetica e il grado di disfunzione e dilatazione ventricolare sinistra all’esordio. L’approccio terapeuti-co alle varie cardiopatie in gravidanza resta quello generale in assenza di dati più specifici. Sebbene notevoli progressi ci siano stati in tale ambito, emerge la necessità di avere mag-giori dati in merito a incidenza e prognosi per validare score di rischio che guidino ad una maggiore individualizzazione delle strategie terapeutiche e di counseling. ♥

PPCMDiagnostic criteria

Cardiopatia in gravidanza

di Annamaria Iorio

peculiarità c’è una diretta correlazione con l’attivazio-ne adrenergica (stress fisico o psichico) e l’insorgenza dell’aritmia, ancora una vol-ta in assenza di alterazioni strutturali a carico del cuo-re. L’elettrocardiogramma basale non mostra altera-zioni significative, talvolta può associarsi a bradicardia, PR corto e la presenza di onda U. L’ aritmia non è inducibile durante studio elettrofisiologico ed, elet-trocadiograficamente, può presentarsi con due morfo-logie: TV polimorfa “Tipica” e TV bidirezionale. Il test da sforzo permette di indurre in maniera riproducibile la TV nella maggioranza dei pazienti affetti. La tachicar-dia ventricolare catecola-minergica è una patologia geneticamente determinata in forma autosomica domi-

nante associata a mutazioni del gene del recettore car-diaco della rianodina ryr2 responsabile del flusso intracellulare di ioni calcio. Esiste anche una forma au-tosomica recessiva associa-ta a mutazioni del gene della proteina calsequestrina 2. L’aritmia ha prognosi infau-sta caratterizzata da sincope e morte improvvisa. I beta-bloccanti riducono l’aritmia ma nel 30% dei pazienti è necessario l’impianto di un defibrillatore. La denerva-zione simpatica viene sug-gerita nei pazienti con CPVT che rimangono sintomatici nonostante la massima te-rapia medica. Per i soprav-vissuti ad arresto cardiaco o pazienti con sincope o con VT/VF è indicato impianto di ICD associato alla terapia con beta - bloccanti. ♥

accurata valutazione anamnestica e strumentale). Utilissima è anche l’interpretazione dell’aumento dei livelli di troponina: un rapido incremento è espressione di un evento acuto, men-tre al contrario valori statici di troponina sono più riconducibili ad un processo cronico. Valori elevati sono invece spesso correlabili a AMI e miocarditi. Ultima ma non meno interes-sante la relazione del Dott. R. Antonicelli che ha illustrato la necessità di nuovi biomarcatori, dotati di elevata sensibilità e specificità, i così detti “biomarcatori” perfetti. (Figure 2 - 3) Tra i vari biomarker cardiaci i più promettenti sembrano i mi-cro - RNA. In base ad alcune evidenze il microRNA 499-5p si sta rivelando un biomarcatore d’infarto del miocardio “quasi perfetto”, precoce, più sensibile, e sembrerebbe, più specifico della hsTroponina, specie nelle situazioni con livelli di hs-Troponina “bordeline”. Quando la tecnologica ne consentirà un dosaggio rapido ed affidabile si candiderà a divenire uno dei “gold standard” nella diagnosi d’infarto. ♥

Utilizzo appropriato delle troponine

Le tachicardie ventricolari primitive al Forum ANMCO Giovani

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 3

ANMCOAssociAzione nAzionAle Medici cArdiologi ospedAlieri

Via La Marmora, 36 50121 FirenzeTel. 055 51011 Fax 055 5101350e-mail: segreteria@anmco.itwww.anmco.it

Congress News Daily 2012Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”Comitato di Redazione 2012

Fabiola Angelozzi - FermoIvana Basile - palermoFrancesca Bux - Bari - CarbonaraStefano Capobianco - BeneventoVincenzo Comito - FirenzeValentina D’Andria - TarantoAnnamaria Iorio - TriesteCinzia Monda - NapoliDaniela Mutone - urbinoSebastiano Verdoliva - Nocera Inferiore (Salerno)

Cardiologia negli OspedalieditorMario ChiattoCo - editorDomenico GabrielliComitato di RedazioneMaurizio Giuseppe AbriganiPasquale CaldarolaFabrizio Giovanni OlivaSerena RakarRoberto ValleRedazioneSimonetta RicciLuana Di Fabrizioe-mail: Cardiologiaospedali@anmco.it

progetto grafico e ImpaginazioneStudio Mirannalti

StampaTipografia Il Bandino - Firenze

Anche quest’anno si aprono le danze: con la Cerimonia Inaugurale del 43° Congresso Nazionale dell’ANMCO si dà il via ad uno degli eventi più impor-tanti del mondo Cardiolo-gico italiano. Il Congresso ANMCO è una occasione di confronto ed integrazione che unisce tutti i Cardio-logi ospedalieri italiani che possono esprimere e condividere l’orgoglio della propria disciplina. È, pertanto, con estrema emozione che noi giovani assistiamo e partecipiamo a questo grande evento. Ci troviamo in Aula Ischia, gremita di gente, dove il primo a prendere la pa-rola, per poi essere il filo conduttore della cerimo-nia, è il Dott. Pasquale Cal-darola che dà il benvenuto a tutti i partecipanti. Segue

il Prof. Roberto Ferrari, Presidente uscente della Società Europea di Cardio-logia (ESC), che esprime perplessità e timori per la Cardiologia del futuro dal punto di vista economico le cui ripercussioni si faranno inevitabilmente sentire nell’attività di ricerca Cardiologica; da qui la ne-cessità di nuove iniziative che incentivino collabo-razione e sostegno. È la volta del Prof. Francesco Romeo, Presidente della Federazione Italiana di Cardiologia, che sottolinea il dovere della nostra Co-stituzione di promuovere la ricerca “libera” in tutte le sue manifestazioni purchè sia finalizzata alla salute. Segue il Dott. Giuseppe Ciancamerla, componente del Coordinamento Na-zionale Associazioni del

Cuore (CONACUORE), che ha ricordato frasi tratte dall’opuscolo “Universo Cuore” presentato recen-temente a Modena, tra cui “è necessario curare il malato e non la malattia”. È poi il momento del Prof. Attilio Maseri, Presidente della Fondazione “per il Tuo cuore”, che con particolare enfasi propone la ricerca di nuovi obiettivi terapeutici focalizzando l’attenzione sull’individuazione tera-peutica che dovrebbe avere come centro di interesse quei pazienti che stanno sulle code della media statistica. Finalmente arriva il momento che noi tutti stavamo aspettando: prende la parola il Dott. Marino Scherillo, Presi-dente dell’ANMCO, che si introduce con un saluto ai Colleghi dell’Emilia Roma-

gna impegnati nell’assi-stenza per il tragico evento sismico che ha coinvolto la Regione. Sposta l’at-tenzione sulla difficoltà attuale del nostro Sistema Sanitario Nazionale nella gestione delle risorse, promuovendo la lotta agli sprechi e sottolineando la disponibilità da parte dell’ANMCO di dare il pro-prio contributo al fine di rivedere ciò che è oppor-tuno ed appropriato fare nelle singole unità ope-rative. Arriva il momento delle premiazioni e spetta al Dott. Massimo Uguccioni annunciare i nomi dei vin-citori del premio in onore del Prof. Masini: la Dott.ssa Lebini e la Dott.ssa Quarta. Al Dott. Aldo Pietro Maggioni spetta, invece, la premiazione con atte-stato di merito ai migliori

Centri italiani per ciascun ambito clinico partecipanti alla progetto di ricerca ANMCO/HCF. Segue la consegna degli attestati Fellow ANMCO 2012. Ar-riva, poi, il momento della premiazione del Dott. Gian Luigi Nicolosi che riceve dalle mani del Dott. Sche-rillo la Targa d’Oro ANMCO 2012 per essere colto ed appassionato mentore di tanti giovani Cardiologi, cli-nico e ricercatore originale e stimolante, prezioso e costante riferimento della Cardiologia italiana. Il Pre-sidente Scherillo chiude la Cerimonia Inaugurale dando il via ai lavori con-gressuali auspicando che la Cardiologia italiana sia passione ed entusiasmo. Buon lavoro e buon diverti-mento a tutti…! ♥

di Daniela Mutone e Annamaria Iorio

Cerimonia Inaugurale del 43° Congresso Nazionale dell’ANMCO

Alcuni scatti dalla Cerimonia Inaugurale