Suplemento Medicina Clinica. Seguridad del paciente

ISSN: 0025-7753

VOLUMEN 135 E

XTRAORDIN

ARIO

1 JULIO

2010 MEDICINA CLINICA

www.elsevier.es/medicinaclinica

Incluida en: Science Citation Index Journal Citation Reports Index Medicus/MEDLINE Current Contents/Clinical Medicine ndice Mdico Espaol Excerpta Medica/EMBASE PascaI SCOPUS

Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra 1

Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid J. Morn Merchante, A. Martn Vega, A. Pardo Hernndez y C. Albniz Lizarraga 3

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirrgicos de Cantabria H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17

Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atencin a enfermos pluripatolgicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 24

Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31

Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios de medicina intensiva espaoles I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A. Yez Juan, B. Obn-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37

Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporacin de nuevo personal de enfermera a un servicio de medicina intensiva A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45

Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin del lanzamiento y su implantacin en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54

Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martnez-Ochoa, A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61

Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de lavado de manos existentes en Espaa E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67

SALVAR VIDAS EST EN TUS MANOS

La higiene de las manos es una de las principales medidas para reducir las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria.

El Programa de higiene de las manos en el Sistema Nacional de Salud (SNS), impulsado por la Agencia de Calidad en colaboracin con las Comunidades Autnomas (CCAA), pretende fomentar de manera activa y continua la adhesin de los profesionales y usuarios del sistema sanitario a esta prctica sencilla y primordial.

Para ello promueve el desarrollo de la estrategia de higiene de manos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el SNS a travs de las acciones consensuadas y priorizadas por un equipo coordinador integrado por representantes tcnicos de todas las CCAA.

Las actividades realizadas el 5 de mayo con motivo de la Jornada mundial de concienciacin promovida por la OMS ponen de relieve el impacto que est adquiriendo el programa en los centros sanitarios de las CCAA: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/5demayo.htm

En 2010 se ha comenzado a utilizar, con el consenso de las CCAA, un conjunto de indicadores bsicos con el objetivo de poder realizar una monitorizacin del Programa que facilite la evaluacin y mejora continua del mismo.

PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Ms informacin: http://www.seguridaddelpaciente.es

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Volume 135 - Supplement 1 - July 2010

Patient safety Invited editors: J.M. Aranaz and Y. Agra

The culture of patient safety: from past to future in four stages J.M. Aranaz and Y. Agra 1

Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous Region of Madrid (Spain) J. Morn Merchante, A. Martn Vega, A. Pardo Hernndez and C. Albniz Lizarraga 3

An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain) H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal and M. Gmez-Fleitas 12

Adverse events associated with the healthcare of patients with multimorbidity admitted to medium-long stay hospitals M.T. Gea-Velzquez de Castro and J.M. Aranaz-Andrs 17

Utility of the ENEAS study screening guide in a long-stay chronic care hospital M.T. Gea-Velzquez de Castro and J.M. Aranaz-Andrs 24

Evaluation of the vital emergency action plan at the Navarre Hospital (Spain) B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren and P. Ezcurra 31

Perception of Safety Culture in Spanish Intensive Care Units I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A. Yez Juan, B. Obn-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez and C. Aibar-Remn

Usefulness of failure mode and effects analysis to improve patient safety during the process of incorporating new nurses in an intensive care unit A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas and A. lvarez-Morales

Evaluation of the launch of an unambiguous patient identification strategy in the hospitals of the Valencian Healthcare Agency (Spain) D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera and R. Meneu

Assessment of the implementation of an unambiguous patient identification system in an acute care hospital E.M. Martnez-Ochoa, A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y. Caro-Berguilla and F. Rivera-Sanz

Evaluation of hand hygiene guidelines and protocols used in Spain E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrs and F. Vzquez

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MEDICINA CLINICA



ISSN: 0025-7753


Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos J.M. Aranaz y Y. Agra 1

Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid J. Morn Merchante, A . Martn Vega, A. Pardo Hernndez y C. Albniz Lizarraga 3

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirrgicos de Cantabria H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17

Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atencin a enfermos pluripatolgicos M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 24

Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital en el Hospital de Navarra B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31

Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios de me dicina intensiva espaoles I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A . Yez Juan, B. Obn-Azuara, A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37

Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporacin de nuevo personal de enfermera a un servicio de medicina intensiva A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez, C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45

Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin del lanzamiento y su implantacin en los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54

Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de pacientes en un hospital de agudos E.M. Martnez-Ochoa, A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz, C. Belo-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61

Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de lavado de manos existentes en Espaa E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar, J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67

Seguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro en cuatro tiempos

Jess M. Aranaza,* y Yolanda Agrab

a Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial, Hospital Universitari Sant Joan dAlacant, Sant Joan dAlacant, Alicante, y Departamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Ginecologa, Universidad Miguel Hernndez, Elche, Alicante, Espaa b Direccin General, Agencia de Calidad, Ministerio de Sanidad y Poltica Social, Madrid, Espaa

El pasado: de dnde venimos?

Primer tiempo

No es inusual iniciar cualquier disertacin sobre la calidad asistencial con una referencia al Cdigo de Hammurabi (1692 a.C.), y tampoco lo es cuando se trata de aproximarse a una de sus dimensiones nucleares, la seguridad del paciente. Se trata del primer conjunto conocido de leyes de la historia. En l Hammurabi enumera las leyes que ha recibido del dios Marduk para fomentar el bienestar entre las gentes de su reino. De las 282 leyes, 11 se dedican a la medicina, y de ellas nos gustara destacar la Ley 221 por su especial relevancia al tema que nos ocupa: Si un mdico cur un miembro quebrado de un hombre libre, y ha hecho revivir una vscera enferma, el paciente dar al mdico cinco siclos de plata. Esta es la primera mirada a la seguridad del paciente en la que podamos denominar etapa prehipocrtica.

Segundo tiempo

De la etapa hipocrtica (460 a.C.), nos gustara destacar no su conocido aforismo primum non nocere, que aparece de manera aproximada en el Corpus Hippocraticum en la forma para ayudar, o por lo menos no hacer dao (Epidemias, Libro I, Seccin II, # V), sino el primero de sus aforismos: Corta es la vida, largo el camino, fugaz la ocasin, falaces las experiencias, el juicio difcil. No basta, adems, que el mdico se muestre tal en tiempo oportuno, sino que es menester que el enfermo y cuantos lo rodean coadyuven a su obra. Esta segunda mirada quiere detenerse en el binomio imprescindible para la seguridad del paciente, la atencin del mdico y la colaboracin del paciente.

Tercer tiempo

De la tradicin posthipocrtica subrayaramos las aportaciones de cuatro profesionales ejemplares en la bsqueda de la seguridad del paciente1. Ambroise Par (1509-1590), padre de la ciruga, supo reconocer y adems publicar su error. Durante la batalla de Vilaine, Par agot su provisin de aceite de saco que se utilizaba en la poca para cauterizar las heridas. Improvis un remedio a base de yema de

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: [email protected] (J.M. Aranaz).

huevo, aceite de rosas y trementina, pensando que muchos de los heridos moriran durante la noche. Inesperadamente, los pacientes tratados con este remedio estaban al da siguiente sin fiebre ni inflamacin y con poco dolor, mientras que aquellos que haban sido cauterizados, tenan gran dolor, tumor e inflamacin en torno a sus heridas. Nunca ms volvi a cauterizar las heridas (Tratamiento de las heridas por arma de fuego).

Hacia 1825, Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), un avanzado de la medicina basada en la evidencia, introduca lo que llam mthode numrique. Segn l era necesario contar, era imprescindible llevar la cuantificacin a la medicina. Con este mtodo sera posible apreciar el valor de los sntomas, conocer la evolucin y la duracin de las enfermedades, asignarles un grado de gravedad, saber su frecuencia relativa, etc. Para Louis, adems, con su mtodo se podra valorar tambin la eficacia de los tratamientos; de hecho, demostr la ineficacia teraputica de la sangra en los procesos inflamatorios recurriendo a la estadstica2.

Florence Nightingale (1820-1910), pionera de las prcticas de enfermera, supo reconocer el riesgo de la atencin sanitaria (Puede parecer extrao decir que el principio en un hospital es no hacer dao a los enfermos. Pero es necesario decirlo porque la mortalidad hospitalaria es muy alta comparada con la extrahospitalaria) y, aplicando medidas higinicas, reducir la mortalidad en la guerra de Crimea de un 40 a un 2%. Pero sobre todo plante la necesidad de ensear a los enfermos y sus familiares a ayudarse a s mismos para mantener su independencia.

Ignaz Phillipp Semmelweis (1818-1865) demostr la iatrogenicidad del acto mdico (Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal). Pero de l nos gustara destacar aqu la peculiar manera por la que trat de buscar la complicidad de las pacientes para mejorar su seguridad, a travs de sus octavillas: Jvenes: estis en peligro de muerte! La fiebre puerperal amenaza vuestras vidas. Desconfiad de los mdicos porque os matarn. Mujeres que vais de parto: acordaos de que moriris y vuestro hijo morir tambin, a menos que cualquier cosa que entre en contacto con vosotras sea lavada con agua y jabn y aclarada con una solucin de cloro. Yo ya no puedo acudir a los mdicos y, por tanto, apelo a vosotras. Protegeos vosotras mismas.

Ernest Codman (1869-1940), padre de la calidad asistencial, destac por realizar el esfuerzo sistemtico de seguir a cada uno de sus pacientes despus de los tratamientos y registrar el resultado final de sus cuidados como mdico. En particular, registr los errores de diagnstico y tratamiento, ligndolos a los resultados finales de los pacientes para hacer mejoras. En desacuerdo con la carencia de tal evaluacin de los resultados del Mass General Hospital donde traba

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2 Aranaz JM et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):1-2

jaba, decidi fundar su propio hospital, que llam Hospital de los Resultados Finales. Entre 1911 y 1916, registr 123 errores y los clasific, segn un esquema propio, agrupndolos en errores debidos a la carencia de conocimientos o habilidades, juicio quirrgico, carencia de equipos o cuidados y ausencia de herramientas diagnsticas. Consider que existan calamidades de la ciruga o accidentes y complicaciones de las cuales no se tena ningn control conocido. Codman haca pblicos sus errores a travs de un informe anual, que reparta a otros hospitales de Estados Unidos desafindoles a hacer lo mismo, con el fin de que los pacientes pudiesen enjuiciar la calidad y los resultados de los cuidados mdicos. En uno de esos errores, Codman describe haber ligado el conducto heptico comn de un paciente, lo que lo llev a la muerte: He cometido un error de habilidad del ms grueso calibre e incluso (durante la operacin) he fallado en reconocerlo3.

Cuarto tiempo

En los aos cincuenta del siglo XX se publicaron los primeros estudios sobre los riesgos de la hospitalizacin y los errores mdicos, y destaca la contribucin de los anestesistas alertando sobre la necesidad de evaluar los mtodos empleados para prevenir las muertes relacionadas con la anestesia4. La contribucin de estos estudios y otros posteriores permiti la implementacin de prcticas seguras que han logrado reducir de forma espectacular la muerte relacionada con anestesia en los ltimos 25 aos.

Al mismo tiempo, los estudios epidemiolgicos han contribuido de forma especial al conocimiento sobre la frecuencia del dao asociado a la atencin sanitaria. Schimmel5,6, llam la atencin tempranamente sobre los riesgos de la hospitalizacin y Brennan, en 1984, aport una metodologa para el estudio de los eventos adversos que se replicara en todo el mundo7. Gracias a estos estudios hoy conocemos mejor la frecuencia de los eventos adversos y sus determinantes8.

El futuro: hacia dnde vamos?

El espectacular desarrollo de la atencin sanitaria en los ltimos 20 aos ha permitido restablecer la salud en situaciones impensables anteriormente, pero al mismo tiempo su gran complejidad tecnolgica y la interaccin entre diferentes actores suponen una situacin de mayor riesgo para los pacientes9. Los ciudadanos ayudados por las tecnologas de la informacin han ido adquiriendo conocimientos, no siempre vlidos, sobre las enfermedades y los posibles tratamientos, y llegan a cuestionar ms que nunca la actuacin de los profesionales sanitarios, que en muchas ocasiones no son capaces de responder a este nuevo reto. La formacin mdica se ha hecho ms especializada y ms tcnica, y deja de lado conocimientos y habilidades esenciales que faciliten la comunicacin efectiva de los equipos de trabajo y la adecuada interaccin con el paciente.

Los fallos de comunicacin entre los profesionales son la causa principal de los eventos centinela y los fallos en la comunicacin con los pacientes favorecen que ocurran eventos adversos y una mayor frecuencia de reclamaciones y litigios. Los pacientes que han podido manifestar a su mdico sus dudas o preocupaciones informan hasta 8 veces menos efectos indeseables o inesperados del tratamiento (odds ratio = 8,52; intervalo de confianza del 95%, 6,43-11,29; p < 0,0001)10.

En resumen, podemos decir que a pesar del desarrollo de estrategias especficas en seguridad del paciente, la cultura de seguridad no ha calado suficientemente en las organizaciones sanitarias. Estrategias para desarrollar el liderazgo y el trabajo en equipo para lograr cuidados seguros, esenciales en otras empresas consideradas de alto riesgo, no son la norma en el mbito sanitario. Los eventos adversos, cuando se producen, siguen siendo analizados desde la perspectiva de la culpabilidad y no del anlisis del sistema para aprender a prevenirlos. En esta situacin, los profesionales sanitarios, al no verse protegidos de posibles demandas, en ocasiones reaccionan practicando una medicina defensiva y ocultando los posibles errores detectados.

En el marco de una sanidad cada vez ms globalizada, nos enfrentamos al reto de ofrecer una atencin sanitaria ms segura donde la comunicacin efectiva entre profesionales y de stos con los pacientes para aprender de los errores se imponen como una herramienta clave de mejora.

Es necesario que trabajemos juntos polticos, gestores, profesionales y pacientes para impulsar ese cambio de cultura que permita desarrollar actitudes y estilos de trabajo orientados a la reduccin del dao innecesario asociado a la atencin sanitaria. Los pacientes y los ciudadanos, en general, lo merecemos.

Bibliografa

1. Rovetto P. La seguridad del paciente en la historia. I Simposio Internacional de Seguridad del Paciente. Cali, Colombia, 11 y 12 de marzo.

2. Louis PCA. Recherche sur les effets de la saigne dans plusieurs maladies inflammatoires. Archives Gnrales de Mdecine. 1828;18:321-36.

3. Neuhauser D. Heroes and martyrs of quality and safety. Ernest Amory Codman. Qual Saf Health Care. 2002;11:104-5.

4. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anestesia and surgery. Ann Surg. 1954;140:2-34.

5. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Ann Intern Med. 1964;60:100-10. 6. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Qual Saf Health Care. 2003;12:

58-64. 7. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Inciden

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8. Gea-Velzquez de Castro MT, Aranaz-Andrs JM. Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos. Med Clin (Barc). 2010;135 Supl 2:17-23.

9. Aranaz JM, Aibar C, Galn A, Limn R, Requena J, lvarez EE, et al. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la prctica clnica. Gac Sanit. 2006;20 Supl 1:41-7.

10. Mira JJ, Aranaz JM, Vitaller J, Ziadi M, Lorenzo S, Rebasa P, et al. Percepcin de seguridad clnica tras el alta hospitalaria. Med Clin (Barc). 2008;131:12-7.


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Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010MEDICINA CLINICAMEDICINA CLINICASeguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios en cuatro tiempos de me dicina intensiva espaoles J.M. Aranaz y Y. Agra 1 I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A . Yez Juan, B. Obn-Azuara,

Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente

A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37

de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de la Agency for Healthcare Research and Quality Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para

J. Morn Merchante, A . Martn Vega, A. Pardo Hernndez de incorporacin de nuevo personal de enfermera y C. Albniz Lizarraga 3

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45

a un servicio de medicina intensiva

en los servicios quirrgicos de Cantabria

A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez,

Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12 del lanzamiento y su implantacin en los hospitales

pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos

de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54

M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17 Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de pacientes en un hospital

Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS de agudos E.M. Martnez-Ochoa, A. Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz,en un hospital de atencin a enfermos pluripatolgicos C. Belo-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61

Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital lavado de manos existentes en Espaa en el Hospital de Navarra E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar,

M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 24www.elsevierwww .es/medicinaclinica.elsevier.es/medicinaclinica Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31 J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67

Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente de la Agency for Healthcare Research and Quality de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid

Javier Morn Merchantea,*, Alberto Martn Vegab, Alberto Pardo Hernndeza y Carmen Albniz Lizarragaa

aSubdireccin de Calidad, Servicio Madrileo de Salud (SERMAS), Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, Espaa brea de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Control de Gestin, Hospital Universitario La Paz, SERMAS, Madrid, Espaa

R E S U M E N

Palabras clave: Objetivo: Identificar la variabilidad de los Indicadores de Seguridad del Paciente (PSI) de la Agency for

CMBD. Variabilidad. Healthcare Research and Quality (AHRQ) entre hospitales y por nivel de hospital en el mbito del Servicio Madrileo de Salud (SERMAS) y evaluar la contribucin de los registros del Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) a la variabilidad observada. Mtodos: Se analizaron los datos procedentes del Sistema de Informacin de Atencin Especializada (SIAE) y del CMBD del ao 2006 procedentes de 20 hospitales pblicos y concertados del SERMAS. Los indicadores AHRQ se obtuvieron del rea de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de Madrid. Para el anlisis estadstico se utiliz el coeficiente de correlacin y la regresin lineal mltiple. Resultados: Las complicaciones quirrgicas y las relacionadas con cuidados mdicos o posquirrgicos presentaron diferencias significativas por hospital y por nivel de hospital. Adems mostraron asociacin positiva con algunos registros del CMBD. Se encontraron coeficientes de correlacin superiores a 0,78 entre lceras de decbito y peso medio de Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD) mdicos, y entre mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, estancia media y peso medio total. La variabilidad de lceras de decbito, xitus en GRD de baja mortalidad y mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso se explicaba significativamente por tres o ms de las variables estudiadas. Conclusiones: La variabilidad encontrada en el SERMAS para los PSI es alta y est asociada a determinados registros del CMBD. Convendra confirmar estos hallazgos con estudios sucesivos y en otros territorios, y evaluar la posible aportacin de algunas variables del CMBD a esta variabilidad.

2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Indicadores AHRQ. Seguridad del paciente.

Analysis of the Agency for Healthcare Research and Quality Patient Safety Indicators in public hospitals of the Autonomous Region of Madrid (Spain)

A B S T R A C T

Keywords: AHRQ Indicators. Patient Safety. MBDS. Objective: To identify variability in the Patient Safety Indicators (PSI) of the Agency for Healthcare Research Variability. and Quality (AHRQ) among hospitals and by hospital level in the Madrid Health Service and to evaluate the

contribution of the minimum basic data set (MBDS) records to the variability observed. Methods: Data on healthcare resources were obtained from the Specialized Care Information System and from MBDS records for 2006 from 20 public and state-assisted hospitals within the Madrid Health System. AHRQ PSI were obtained from the Health Information Area of the Madrid Health Council. Data analysis included correlation coefficients and multiple linear regression. Results: Surgical complications and complications due to medical or postsurgical care showed significant differences among hospitals and by hospital level. These differences were positively associated with values in some of the MBDS records. We found correlations above 0.78 between decubitus ulcer and the average weight of medical diagnosis-related groups (DRG) and between failure to rescue and average length of hospital stay and the overall average weight. At least three of the variables analyzed explained the variability in decubitus ulcer, death in low-mortality DRGs and failure to rescue. Conclusions: The variability found in the Madrid Health System for the PSI is high and is associated with certain records of the MBDS. These findings should be confirmed in successive studies and in other regions, and the possible contribution of some variables of the MBDS to this variability should be assessed.

2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: [email protected] (J. Morn Merchante).

0025/7753$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

4 Morn Merchante J et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):3-11

Introduccin

La creciente complejidad de la asistencia sanitaria entraa riesgos potenciales sin que sea posible suprimir los eventos adversos que se producen, por lo que garantizar la mxima seguridad del paciente (SP) se ha convertido en los ltimos aos en un rea prioritaria de trabajo para el sector sanitario1.

En el mundo, los posicionamientos estratgicos en el mbito de la gestin de riesgos y la seguridad del paciente se orientan a la deteccin de errores, su registro, el anlisis de la informacin recogida y la conversin de esta informacin en conocimiento til para lograr la mejora continua de los servicios2. En referencia a los sistemas de deteccin, registro y monitorizacin de los eventos adversos, que constituyen uno de los pilares de estas estrategias, tanto la Organizacin Mundial de la Salud como el Comit Europeo de Sanidad recomiendan aprovechar todas las fuentes de informacin disponibles para apoyar los avances en esta lnea de trabajo.

En el mbito hospitalario, el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) es un registro que constituye la nica fuente de informacin sobre cada episodio de atencin que cumplimentan de forma sistemtica y razonablemente homognea todos los hospitales en Espaa.

Por otra parte, la bsqueda de la eficiencia en el sector sanitario condiciona la organizacin hospitalaria, lo que se traduce en la necesidad de distintos tipos de hospitales, bien en cuanto a cartera de servicios y objetivos, bien en relacin con sus recursos, pero tambin en cuanto a la dimensin y la complejidad del servicio que prestan.

Las complicaciones hospitalarias son uno de los fenmenos tpicos en la evaluacin de los resultados asistenciales y de la SP, y existen indicadores que se pueden obtener de fuentes de informacin disponibles.

En Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha desarrollado un sistema de indicadores, obtenidos a partir de la informacin contenida en el CMBD, que constituyen un grupo de medidas que intentan analizar desde una visin integral el proceso de cuidados que reciben los pacientes atendidos en un hospital y permiten, entre otros aspectos, la monitorizacin de diversos eventos adversos, incluidas las complicaciones, que pueden producirse en la atencin hospitalaria3.

En Espaa, algunos estudios han puesto de manifiesto la existencia de variabilidad en la tasa bruta de complicaciones observada en los ingresos hospitalarios que aumenta en relacin con el tamao estructural de los centros, desde un 2,6% en hospitales de nivel 1 (menos de 200 camas) al 4,6% en hospitales de nivel 4 (ms de 1.000 camas). La variabilidad mayor se observa en el grupo de hospitales ms pequeos (nivel 1) y en los hospitales de nivel 3.

Posiblemente las causas de esta variabilidad sean diversas y afecten diferencialmente segn sea el nivel de los hospitales que valoremos, pero las diferencias de algunos de los datos son aparentes4-7.

La utilizacin de fuentes administrativas, como el CMBD est condicionada asimismo por cuestiones relacionadas con la cantidad o la calidad del registro y puede condicionar la interpretacin de los resultados8-12. Es la posible relacin de alguna de las variables del CMBD de hospitalizacin con el valor de los indicadores AHRQ de Seguridad del Paciente lo que tambin es objeto de anlisis.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo, en primer lugar, es identificar la variabilidad entre hospitales y por nivel de hospital para los indicadores AHRQ de Seguridad del Paciente en el mbito del Servicio Madrileo de Salud (SERMAS) y, en segundo lugar, evaluar la contribucin de los registros del CMBD a la variabilidad observada.

Material y mtodos

Fuentes de datos

Para el estudio se incluyeron todos los hospitales pblicos propios o concertados del Servicio Madrileo de Salud, con la excep

cin de aqullos cuya actividad era monogrfica y no comparable a la del resto, los hospitales peditricos, psiquitricos y los de media o larga estancia. De estas manera, el total de hospitales incluidos fue de 20.

De la Memoria del SERMAS y del Sistema de Informacin de Atencin Especializada (SIAE) de la Consejera de Sanidad de Madrid, se obtuvieron los datos de camas funcionantes y porcentaje de ocupacin de los hospitales del ao 2006, tanto de actividad de centros propios como de los concertados.

Del rea de Informacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de Madrid se obtuvieron el CMBD de hospitalizacin y los Indicadores de Calidad AHRQ de 2006. El CMBD de hospitalizacin analizaba todos los episodios de ingreso hospitalario atendidos en 2006.

La informacin del CMBD de hospitalizacin incluy los siguientes datos generales:

Altas totales. Altas codificadas: nmero y porcentaje de codificacin. Estancia media bruta, incluidas todas las altas codificadas. Estancia media depurada, sin altas estancia 0 das ni outliers. Media de diagnsticos. Media de procedimientos. Peso medio. GRD quirrgicos: total de altas, porcentaje, estancia media, peso

medio. Estancia media prequirrgica y posquirrgica del total de altas o

por tipo de ingreso (urgente o programado). GRD mdicos: total de altas, porcentaje, estancia media, peso me

dio.

Para el anlisis se sigui la aproximacin proporcionada por los Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD) y sus pesos relativos estimadores de los recursos consumidos esperados. Se utiliz el AP-GRD en la versin 21.0. La complejidad de los casos atendidos se valor a partir del peso medio del hospital, el cual viene dado por la distribucin de pacientes clasificados en GRD.

La versin utilizada para el anlisis de los indicadores AHRQ de Calidad (AHRQ 3.0), incluidos los de SP, presentaba como novedad la creacin de un mdulo especfico de indicadores peditricos, lo que poda afectar a la comparacin con datos de aos precedentes.

Con el fin de homogeneizar el mbito del anlisis, adems de los indicadores que no eran de SP, asimismo se excluyeron del anlisis las complicaciones obsttricas y de pediatra por referirse a menor nmero de hospitales, el PSI 16 (tasa de reaccin a la transfusin) por existir un nico registro en la poblacin estudiada y los indicadores de SP a nivel de rea, pues las poblaciones son subsidiarias de distintos hospitales para diferentes tecnologas.

Finalmente, el anlisis se realiz sobre 15 indicadores de SP (PSI 1-15) de nivel hospitalario, que recogan las complicaciones (diagnsticos secundarios) referentes a las complicaciones quirrgicas y a las complicaciones como consecuencia de los cuidados mdicos o posquirrgicos producidas durante la hospitalizacin.

I. Complicaciones quirrgicas: Tasa de complicaciones de la anestesia (PSI 1). Tasa de cuerpo extrao dejado durante el procedimiento (PSI 5). Tasa de fractura posquirrgica de cadera (PSI 8). Tasa de hemorragias o hematomas posquirrgicos (PSI 9). Tasa de descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica

(PSI 10). Tasa de fallo respiratorio posquirrgico (PSI 11). Tasa de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (EP) pos-

quirrgica (PSI 12). Tasa de sepsis posquirrgica (PSI 13). Tasa de dehiscencia posquirrgica de herida (PSI 14).


II. Complicaciones como consecuencia de los cuidados mdicos o posquirrgicos (complicaciones por cuidados): Tasa de muertes en GRD de baja mortalidad (PSI 2). Tasa de lceras de decbito (PSI 3). Tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el

ingreso (PSI 4). Tasa de neumotrax iatrognico (PSI 6). Tasa de infeccin debida a la atencin mdica (PSI 7). Tasa de puncin o laceracin accidental (PSI 15).

Para la valoracin de los fenmenos relacionados con la calidad de la asistencia intrahospitalaria, habra sido conveniente realizar un ajuste para su comparacin entre centros13, que no era factible en este trabajo, pues no se dispona de la informacin necesaria y no es objeto de este estudio.

El nivel de hospital era el asignado por el Instituto de Informacin Sanitaria (Agencia de Calidad, MSC) en funcin de los recursos y la cartera de servicios. En resumen, los hospitales del grupo 1 tenan menos de 200 camas; el grupo 2, ms de 200 camas y menos de 500; el grupo 3, ms de 500 camas y menos de 1.000, y el grupo 4, ms de 1.000 camas.

Anlisis estadstico

La unidad de anlisis fueron los 20 hospitales pblicos y concertados del SERMAS elegidos. Se definieron dos unidades de anlisis: el hospital y el nivel o grupo de hospital (1, 2, 3 y 4); se crearon cuatro grupos segn su tamao estructural en funcin del nmero de camas.

Para el estudio descriptivo se emplearon la mediana, los percentiles 25 y 75 y el valor mximo y mnimo.

Para observar si haba diferencias estadsticamente significativas para cada PSI por nivel de hospital, se usaron pruebas no paramtricas: test de Kruskal-Wallis. Para observar asociacin lineal entre los PSI y las variables independientes, se hizo un anlisis de regresin lineal simple. Se consideraron como variables independientes el porcentaje de ocupacin, el nivel de hospital y las variables del CMBD de hospitalizacin. Se hall el coeficiente de correlacin lineal (r) entre cada PSI y cada una de dichas variables. Se tuvo en cuenta nicamente las relaciones que eran significativas (p < 0,05) y con r 0,78 o r 0,78.

Para comprobar la asociacin de cada PSI con todas las variables independientes y en qu proporcin stas explicaban el comportamiento de los PSI, se emple la regresin lineal mltiple. Como variables dependientes, se establecieron cada uno de los PSI y como independientes, cada una de las variables independientes descritas anteriormente. Del modelo resultante se extrajo el valor del coeficiente de determinacin (r2) como poder explicatorio del modelo lineal, as como las variables independientes que el modelo ofreca como significativas y los coeficientes respectivos, con el fin de observar el sentido de la asociacin.

Para realizar todos estos anlisis se utiliz el paquete estadstico SPSS versin 10.0.

Resultados

Del total de los 20 hospitales incluidos en el estudio, el nmero de hospitales que se encuadraron en cada uno de los grupos (1, 2, 3 y 4) fueron 6, 6, 4 y 4 hospitales respectivamente. Los valores obtenidos de los registros del CMBD en el total de los hospitales estudiados se reflejan en la tabla 1.

Anlisis de los indicadores AHRQ de seguridad del paciente por hospital y por nivel de hospital

Los valores de referencia de los PSI en el total de los hospitales estudiados se muestran en la tabla 2. La distribucin de los valores de referencia de los PSI por nivel de hospital se refleja en la tabla 3.

Tabla 1 Distribucin de las variables de utilizacin y CMBD hospitalizacin

Variables Mediana Percentil 25 Percentil 75

Recursos y utilizacin Camas funcionantes 408 113,5 834,5 Porcentaje de ocupacin 82,05 78,93 87,57

CMBD hospitalizacin Altas totales 16.702 5.542 31.626,75 Altas codificadas 16.330,5 5.541 31.317,5 Porcentaje de codificacin 98,93 97,5 99,98 Estancia media bruta 7,09 5,73 8,56 Altas sin extremos 15.136,5 5.223,75 27.828 Estancia media sin extremos 6,33 5,43 7,1 Total de diagnsticos 83.467 27.054 140.829,25 Media de diagnsticos 4,66 4,4 5,61 Total de procedimientos 47.084 16.745 94.444,5 Media de procedimientos 3,18 2,08 4,02

Distribucin segn tipo de GRD Todas las altas

Peso medio 1,57 1,43 1,83 GRD quirrgicos

Altas 5.948 3.920,25 13.526,75 Porcentaje 38,19 34,75 44,32 Estancia media 7,27 4,53 8,98 Peso medio 1,94 1,5 2,47 Estancia media prequirrgica 1,79 0,9 2,6 Estancia media posquirrgica 5,38 2,43 7,05

Ingresos urgentes Altas 1.630,5 397 3.399,75 Estancia media prequirrgica 3,53 1,94 5,06 Estancia media posquirrgica 8,32 4,43 10,29

Ingresos programados Altas 3.366 2.307,25 7.409,25 Estancia media prequirrgica 0,9 0,52 1,35 Estancia media posquirrgica 4 2,36 5,46

GRD mdicos Altas 10.368,5 2.849,5 17.939,75 Estancia media 7,6 6,76 8,89 Peso medio 1,41 1,3 1,57

CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; GRD: grupos relacionados con el diagnstico.

El anlisis por nivel de hospital present diferencias significativas en los siguientes PSI:

Complicaciones quirrgicas: 9-Hemorragias o hematomas posquirrgicos, 10-Descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica, 11-Fallo respiratorio posquirrgico, 12-Trombosis venosa profunda o EP posquirrgica, 13-Sepsis posquirrgica y 14-Dehiscencia posquirrgica de herida.

Complicaciones por cuidados: 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, 6-Neumotrax iatrognico y 15-Puncin o laceracin accidental.

Estos resultados se representan mediante diagramas de cajas (figs. 1 y 2). No se observaron diferencias significativas por nivel de hospital en la distribucin de los dems PSI examinados.

Determinantes de la variabilidad de los indicadores AHRQ de seguridad del paciente

El anlisis por hospital indic los valores de PSI que se correlacionaron significativamente con los registros del CMBD analizados (tabla 4). Las correlaciones entre variables por encima de 0,9 no existen y por encima de 0,7 se encuentran en las complicaciones por cuidados: entre PSI 3-lceras de decbito y peso medio de los GRD mdicos y entre PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso y estancia media (total y depurada) y peso medio total.

Los modelos de regresin mltiple (tabla 5) relacionaron significativamente la variabilidad de 13 PSI con una o ms de las variables estudiadas. As, destacaron los modelos de regresin mltiple con


Tabla 2 Indicadores PSI en hospitales estudiados

PSI Mediana Percentil 25 Percentil 75

Complicaciones quirrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia 0,04 0 0,22 PSI 5. Olvido cuerpo extrao 0 0 0 PSI 8. Fractura de cadera 0 0 0,11 PSI 9. Hemorragias o hematomas 2,88 1,72 3,31 PSI 10. Descompensacin metablica o fisiolgica 0,35 0 0,35 PSI 11. Fallo respiratorio 3,76 1,76 5,8 PSI 12. Trombosis venosa profunda o EP 2,25 1,61 3,71 PSI 13. Sepsis 2,71 0,31 5,08 PSI 14. Dehiscencia herida 2,56 0,39 5,58

Complicaciones por cuidados PSI 2. xitus en GRD de baja mortalidad 1,22 0,79 1,22 PSI 3. lceras de decbito 7,54 4,86 20,2 PSI 4. Mortalidad en pacientes con complicaciones 207,96 110,72 259,71 PSI 6. Neumotrax iatrognico 0,47 0,09 0,88 PSI 7. Infecciones por atencin mdica 1,42 0,73 1,6 PSI 15. Puncin o laceracin accidental 2,04 0,88 2,99 PSI 16. Reaccin a la transfusin 0 0 0

EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el diagnstico; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ.

Tabla 3 Indicadores PSI por nivel de hospital

PSI Nivel 1 (n: 6) Nivel 2 (n: 6) Nivel 3 (n: 4) Nivel 4 (n: 4)

Valor de p Mediana Mnimo Mximo Mediana Mnimo Mximo Mediana Mnimo Mximo Mediana Mnimo Mximo

Complicaciones quirrgicas PSI 1. Complicaciones de anestesia 0 0 1,52 0,08 0 0,25 0,06 0 0,26 0,12 0 0,23 NS PSI 5. Olvido cuerpo extrao 0 0 0,46 0 0 0,24 0,08 0 0,13 0,03 0 0,06 NS PSI 8. Fractura de cadera 0 0 0 0 0 0,25 0 0 0,19 0,11 0 0,31 NS PSI 9. Hemorragias o hematomas 1,48 0 2,94 3,02 1,37 6,47 3,18 2,46 4,17 4 2,61 5,19 0,039 PSI 10. Descompensacin metablica

o fisiolgica 0 0 0,88 0,15 0 1,67 1,12 0,27 1,86 1,25 0,82 2,58 0,036 PSI 11. Fallo respiratorio 1,09 0 2,63 5,54 2,67 7,54 4,04 2,72 4,35 5,64 3,53 10,36 0,005 PSI 12. Trombosis venosa profunda o EP 0,18 0 2,28 2,66 1,86 38,92 2,16 2,08 3,87 4,01 3,46 4,61 0,01 PSI 13. Sepsis 0 0 1,46 3,79 1,22 9,83 4,21 2,89 5,39 3,81 2,44 6,35 0,009 PSI 14. Dehiscencia herida 0 0 2,07 2,56 1,57 5,68 7,82 5,29 10,49 3,82 1,91 13,36 0,003

Complicaciones por cuidados PSI 2. xitus en GRD de baja mortalidad 0,64 0 3,71 1,4 0,41 6,16 1,22 1,16 4,29 0,99 0,74 1,45 NS PSI 3. lceras de decbito 18,36 0 90,06 11,78 3,83 20,42 10,16 6,92 29,02 5,01 2,06 7,87 NS PSI 4. Mortalidad en pacientes con

complicaciones 66,13 0 200 163,92 89,66 277,26 252,92 215,91 280,29 245,1 236,88 344,49 0,017 PSI 6. Neumotrax iatrognico 0 0 0,54 0,7 0 1,15 0,81 0,4 1,34 0,5 0,37 0,74 0,027 PSI 7. Infecciones por atencin mdica 0,4 0 1,46 1,48 0,71 2,08 1,48 1,45 2,18 1,36 0,56 3,61 NS PSI 15. Puncin o laceracin accidental 0,87 0 1,31 2,52 0,91 4,89 2,97 0,31 5,06 2,66 1,78 3,06 0,028 PSI 16. Reaccin a la transfusin 0 0 0 0 0 0 0,02 0 0,06 0 0 0 NS

EP: embolia pulmonar; GRD: grupos relacionados con el diagnstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ. Nivel de hospital: 1 (hasta 200 camas); 2 (201 a 500 camas); 3 (501 a 1.000 camas); 4 (ms de 1.000 camas).

r2 > 0,8 que explican la variabilidad de PSI 2-xitus en GRD de baja mortalidad, PSI 3-lceras de decbito y PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso con tres o ms de las variables estudiadas.

Discusin

Se considera que los indicadores de calidad AHRQ son baratos y fciles de usar, pueden permitir detectar potenciales problemas en la calidad de la atencin sanitaria, proporcionan estimaciones fiables de las tasas de eventos prevenibles y estn menos sujetos a prejuicios que otras fuentes de datos de SP14.

Los PSI detectan complicaciones o eventos adversos que pueden presentar los pacientes como consecuencia de su contacto con los servicios sanitarios. Todos ellos son potencialmente prevenibles en distinto grado, se puede reducir (aunque no necesariamente eliminar) la posibilidad de que se produzcan y prolongan la duracin de la estancia o producen una discapacidad en el momento del alta.

Aunque se han incluido todos los hospitales con actividad mdico-quirrgica, una limitacin del estudio es el reducido tamao muestral en los niveles de hospital, lo que condiciona el anlisis estadstico y la posible significacin de los resultados. Al no disponer de informacin sobre edad o sexo del paciente, se han empleado tasas brutas de los indicadores para el anlisis.

Los resultados de este estudio indican que la variabilidad en los PSI es elevada y se mantiene alta cuando la unidad de anlisis es el nivel de hospital. En el anlisis realizado, el nivel de hospital se correlaciona de manera directa con los siguientes PSI:

El valor de los PSI 9-Hemorragias o hematomas posquirrgicos y PSI 10-Descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica aumenta significativamente segn aumenta el nivel de hospital (tabla 3 y fig. 1). Eso puede deberse a que segn aumenta la complejidad del hospital es probable que se hagan intervenciones quirrgicas ms complejas o a pacientes con mayor nmero de comorbilidades que tengan mayor posibilidad de hemorragia y descompensaciones.


Tasa de hemorragias o hematomas posquirrgicos (PSI 9)

PSI 9

7

6

5

4

3

2

1

0

8

11

Tasa de descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica (PSI 10)

4466N = 4321

PSI 1

0

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

4

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

Tasa de fallo respiratorio posquirrgico (PSI 11)

PSI 1

1

12

10

8

6

4

2

0

Tasa de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar posquirrgica (PSI 12)

PSI 1

2

10

8

6

4

2

0

Tasa de sepsis posquirrgica (PSI 13)

PSI 1

3

12

10

8

6

4

2

0

2

Tasa de dehiscencia de herida posquirrgica (PSI 14)

PSI 1

4

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2

Figura 1. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de complicaciones quirrgicas con variabilidad estadsticamente significativa por nivel de hospital. La lnea discontinua representa el valor medio del indicador en los hospitales estudiados.


4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

4466N = 4321

Nivel de hospital

Tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso

(PSI 4)

PSI 4

400

300

200

100

0

Tasa de neumotrax iatrognico (PSI 6)

PSI 6

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

5

Tasa de puncin o laceracin accidental (PSI 15)

PSI 1

5

6

5

4

3

2

1

0

Figura 2. Indicadores de seguridad del paciente (PSI) de complicaciones como consecuencia de los cuidados mdicos o posquirrgicos con variabilidad estadsticamente significativa por nivel de hospital. La lnea discontinua representa el valor medio del indicador en los hospitales estudiados.

Los valores de los PSI 12-Trombosis venosa profunda o EP posquirrgica, 14-Dehiscencia de herida posquirrgica, 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso, 11-Fallo respiratorio posquirrgico, 13-Sepsis posquirrgica, 6-Neumotrax iatrognico y 15-Puncin o laceracin accidental presentan diferencias significativas por nivel de hospital.

Las diferencias obtenidas en algunos indicadores sealan que el tamao y la complejidad del hospital influyen en algunos PSI.

En el anlisis de regresin lineal simple, seis PSI presentan asociaciones con las variables de utilizacin y CMBD estudiadas, pero son las dos siguientes complicaciones por cuidados las que se correlacionan con mayor fuerza (tabla 4):

El PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso presenta correlaciones significativas con la estancia media total (tanto bruta como depurada) y el peso medio total.

El PSI 3-lceras de decbito se correlaciona positivamente con el peso medio de los GRD mdicos.

Estos resultados pueden deberse a que las comorbilidades y la duracin de la estancia aumentan la probabilidad de mortalidad y aparicin de lceras de decbito.

Los modelos de regresin mltiple (tabla 5) han relacionado significativamente la variabilidad de trece PSI con una o ms de las variables estudiadas, si bien es en los siguientes tres PSI de complicaciones por cuidados donde la significacin es mayor:

El comportamiento del PSI 3-lceras de decbito se explica en ms de un 90% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el porcentaje de ocupacin, la estancia media total de los GRD quirrgicos y con el peso medio de los GRD mdicos, y de manera negativa con la estancia media sin extremos. Esto puede explicarse porque la probabilidad de lceras de decbito aumenta con la complejidad de los casos mdicos, la duracin de la estancia quirrgica y la ocupacin del hospital, que pueden implicar ms carga de cuidados, cuestin relevante si se considera que las lceras de decbito pueden prevenirse aplicando unos cuidados de enfermera correctos. La relacin negativa puede deberse


Tabla 4 Coeficientes de correlacin entre PSI y variables de utilizacin y CMBD de hospitalizacin

Indicador PSI

Complicaciones quirrgicas Complicaciones por cuidados

Variables PSI 10. PSI 11. PSI 14. PSI 2. PSI 3. PSI 4. Descompensacin Fallo Dehiscencia xitus lceras Mortalidad

metablica respiratorio herida en GRD de baja de decbito en pacientes con o fisiolgica mortalidad complicaciones

Camas funcionantes 0,62 0,57 0,63 NS NS 0,64 Porcentaje ocupacin (%) 0,56 NS 0,53 NS NS 0,65 Altas totales 0,6 0,62 0,64 NS NS 0,59 Altas codificadas 0,58 0,61 0,65 NS NS 0,58 Estancia media bruta 0,65 NS 0,55 0,49 0,47 0,8 Altas sin extremos 0,58 0,61 0,65 NS NS 0,57 Estancia media depurada 0,61 NS 0,52 0,55 0,5 0,78 Total procedimientos NS 0,52 0,61 NS NS NS GRD todos: peso medio 0,69 NS 0,46 NS NS 0,8 GRD quirrgicos: altas 0,63 0,57 0,63 NS NS 0,59 GRD quirrgicos: estancia media 0,67 0,51 0,57 0,51 0,58 0,7 GRD quirrgicos: peso medio 0,5 NS NS 0,72 0,52 NS GRD quirrgicos: estancia media prequirrgica NS NS NS 0,65 NS NS Ingresos urgentes quirrgicos: estancia media posquirrgica NS NS NS NS NS 0,62 GRD mdicos: altas 0,54 0,62 0,65 NS NS 0,57 GRD mdicos: peso medio NS NS NS NS 0,79 NS

CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; GRD: grupos relacionados con el diagnstico; NS: no significativo; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ.

Tabla 5 Modelos de regresin lineal mltiple que han mostrado una o ms variables del CMBD y nivel de hospital que explican la variabilidad de los PSI

PSI (variable dependiente) Datos Variables explicativas del modelo

CMBD hospitalizacin Distribucin segn tipo GRD

Todas GRD quirrgicos GRD Nmero altas mdicos de

variables para cada

PSI

R Nivel de Ocupacin Altas Codificacin EM sin Total Media de Peso Altas Altas en EM EM Peso Peso Hospital (%) totales (%) extremos diagnsticos procedi- medio totales ingresos total posquirrgica medio medio

mientos urgentes en ingresos programados

Complicaciones quirrgicas PSI 5. Olvido cuerpo 0,58 0,007 0,008 0,28 3

extrao (0,02) (0,01) (0,003) PSI 8. Fractura 0,44 1,8E-05 0,15

de cadera (0,045) (0,033) 2 PSI 9. Hemorragias 0,32 0,77 1

o hematomas (0,009) PSI 10. Descompensacin 0,61 1,47 4,90E-05 2

metablica o fisiolgica (0,007) (0,025) PSI 11. Fallo 0,62 1,33 1,22 2

respiratorio (0,002) (0,000) PSI 13. 0,31 1,81E-05 1

Sepsis (0,011) PSI 14. Dehiscencia 0,43 2,18 1

herida (0,002) Complicaciones por cuidados

PSI 2. xitus en GRD 0,84 3,32E-05 0,11 1,47 3 de baja mortalidad (0,002) (0,001) (0,000)

PSI 3. lceras 0,92 0,64 16,21 4,11 83,51 4 de decbito (0,022) (0,000) (0,006) (0,000)

PSI 4. Mortalidad en 0,83 29,16 4,01 162,9 3 pacientes con (0,021) (0,022) (0,002) complicaciones

PSI 6. Neumotrax 0,23 0,15 1 iatrognico (0,033)

PSI 7. Infecciones por 0,43 1,04 4,54E-05 2 atencin mdica (0,005) (0,043)

PSI 15. Puncin 0,28 0,48 1 o laceracin accidental (0,017)

Frecuencia de cada variable 4 3 2 1 2 1 1 3 1 1 1 2 1 3 26 en los modelos representados

CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; EM: estancia media; GRD: grupos relacionados con el diagnstico; PSI: Indicadores de Seguridad del Paciente AHRQ. En las variables explicativas del modelo se expresa el coeficiente B resultante en el modelo y entre parntesis el valor p asociado.


al mayor nmero de pacientes o estancias incluidos en los extremos con mayor riesgo de lceras. Aun tratndose de una medicin de la seguridad del paciente muy recomendable, su uso se ve limitado por la incapacidad de distinguir entre las lceras por decbito preexistentes y las aparecidas en el hospital.

El comportamiento del PSI 2-xitus en GRD de baja mortalidad se explica en un 84% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el peso medio quirrgico y de manera negativa con el porcentaje de codificacin y las altas totales. Esto puede explicarse porque la probabilidad de muerte en GRD de baja mortalidad aumenta con la mayor complejidad de los casos quirrgicos y con la menor actividad asistencial (altas totales) y la menor codificacin. La AHRQ aconseja evaluar este indicador separadamente por tipo de GRD (mdico, quirrgico, psiquitrico, peditrico) y ajustar el riesgo por edad, sexo, GRD y comorbilidad, cuestiones no abordadas en este estudio, salvo el tipo de GRD y parcialmente la edad. Asimismo, otros autores relacionan la casustica del hospital y la atencin conforme a estndares reconocidos profesionalmente con el riesgo de muerte, si bien parece que las diferencias entre hospitales se asocian menos con las caractersticas del hospital que con otros factores como las caractersticas de los pacientes.

El comportamiento del PSI 4-Mortalidad en pacientes con complicaciones durante el ingreso se explica en un 83% por las variables de estudio. Se correlaciona de manera positiva con el peso medio total, el nivel de hospital y el porcentaje de ocupacin. Algunos autores advierten de la importancia del ajuste de riesgo para este indicador, ya que diferencias entre tasas ajustadas pueden reflejar verdaderas diferencias de calidad entre hospitales en la efectividad para la recuperacin de las complicaciones o en su prevencin. La asociacin descrita por los expertos entre tasas menores del indicador y mayor dotacin de enfermera no ha podido contrastarse en este estudio.

La variabilidad de otros tres PSI (5-Cuerpo extrao dejado durante el procedimiento, 10-Descompensacin metablica o fisiolgica posquirrgica y 11-Fallo respiratorio posquirrgico) se explica en ms de un 58% por dos o tres de las variables de estudio.

Asimismo, cuatro de las variables (nivel de hospital, porcentaje de ocupacin, peso medio total y peso medio mdico) son las ms presentes en los modelos de variabilidad.

Estudios previos revelan que los PSI estn relacionados fundamentalmente con el aumento de la edad, la mayor actividad hospitalaria de ciruga con ingreso y hospitales con mayor porcentaje de camas en unidades de cuidados intensivos8,15. Otros autores encontraron diferencias significativas en exceso de mortalidad, duracin de la estancia y coste en todos los grupos con PSI14,16. Sera de inters comprobar la influencia de estas variables en nuestro entorno en futuros estudios pero, de las variables citadas, slo la actividad quirrgica con ingreso y la duracin de la estancia han sido incluidas en este estudio, y ambas han mostrado su significativa asociacin con alguno de los PSI estudiados.

En este estudio se observa que los indicadores PSI se asocian significativamente a algunas variables de utilizacin y CMBD. El nivel de hospital puede ser un determinante ms de la variabilidad de los PSI13,15, se correlaciona de manera directa con seis PSI y es la variable explicativa ms frecuente en los modelos de regresin. La relacin con otras posibles variables explicativas no ha sido evaluada en este estudio.

La seleccin de PSI est condicionada, entre otros aspectos, por la ausencia de la validez de criterio en el Sistema Nacional de Salud (SNS), pero su utilizacin est avalada por la amplia experiencia institucional en el uso del CMBD y el consenso de los expertos, aunque no puede descartarse que la fiabilidad y la validez de los datos puedan ser una fuente de error en la apreciacin de la variabilidad9-12. En todo caso, no ha podido realizarse comparacin alguna, pues en el

momento del estudio no se dispona de datos similares en el entorno nacional.

Por otra parte, debe considerarse que las tasas de PSI no ajustadas pueden estar sobrestimadas porque los PSI no diferencian las condiciones preexistentes de las complicaciones y, por lo tanto, incluyen casos falsos positivos17.

La informacin procedente de bases de datos administrativas tambin est relacionada con la diferente cultura de notificacin institucional ente los profesionales de la sanidad y su percepcin sobre la utilidad de esta informacin, adems de no proporcionar una medida definitiva de la calidad del proceso de cuidados sanitarios prestado a los pacientes8,18. Es importante reconocer que una escasa incidencia de los problemas reflejados por estas mediciones no significa necesariamente que la seguridad de un determinado centro sea buena, ya que las diferencias en indicadores pueden reflejar diferencias de informacin, ms que diferencias en calidad de atencin19. Por todo ello, avanzar en sistemas de informacin de seguridad del paciente requiere un examen detallado de indicadores para verificar que la informacin administrativa existente est reflejando el estado real de la seguridad del paciente.

Debido a estos resultados y la falta de un estudio ms amplio de la validez de los indicadores, los PSI no deberan usarse para juzgar la calidad de la atencin de un hospital.

Deben resolverse cuestiones importantes antes de que la aplicabilidad de estos indicadores se extienda internacionalmente, entre ellas la elaboracin de adaptaciones entre los distintos enfoques nacionales sobre codificacin de informacin y sobre pruebas de indicadores, en un contexto de sistemas de informacin diferentes en cada pas20-24.

Es probable que, a medida que se generalice el uso de los registros sanitarios electrnicos sea posible llegar a detectar los incidentes de seguridad con sensibilidad y especificidad mucho mayores que actualmente.

Los PSI pueden servir para examinar potenciales problemas de SP que merecen una investigacin ms a fondo y dirigir los esfuerzos de mejora de la calidad de la institucin5,6,8,14,23-25; ofrecen informacin valiosa sobre los eventos adversos y los riesgos de errores mdicos y, en alguna medida, suministran puntos de referencia para el seguimiento de los esfuerzos y progresos en SP; pero debe tenerse en cuenta la limitacin que de por s tienen los datos administrativos a la hora de interpretar los resultados y la necesidad de complementar esta informacin con otras fuentes de informacin y sistemas de vigilancia.

En resumen, se ha detectado una importante variabilidad en los PSI por hospital y por nivel de hospital y los valores de algunos PSI se explican en un alto porcentaje por el nivel de hospital y por otras variables del CMBD, lo que aconseja la realizacin de estudios similares y en otros territorios para confirmar las interacciones con estas y otras variables.

La variabilidad no implica que se pueda utilizar para evaluar la actividad de los hospitales pero sirven de referencia para detectar potenciales problemas de SP y orientar los esfuerzos de mejora. En la situacin actual existen limitaciones para la comparabilidad internacional de los PSI.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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ISSN: 0025-7753



Volumen 135 - Extraordinario 1 - Julio 2010MEDICINA CLINICAMEDICINA CLINICASeguridad del paciente Editores invitados: J.M. Aranaz y Y. Agra

La cultura de seguridad del paciente: del pasado al futuro Percepcin de la cultura de seguridad en los servicios en cuatro tiempos de medicina intensiva espaoles J.M. Aranaz y Y. Agra 1 I. Gutirrez-Ca, P. Merino de Cos, A. Yez Juan, B. Obn-Azuara,

Anlisis de los Indicadores de Seguridad del Paciente

A. Alonso-Ovies, M.C. Martin-Delgado, J. lvarez-Rodrguez y C. Aibar-Remn 37

de los hospitales pblicos de la Comunidad de Madrid la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de la Agency for Healthcare Research and Quality Utilidad del anlisis modal de fallos y efectos para

J. Morn Merchante, A. Martn Vega, A . Pardo Hernndez de incorporacin de nuevo personal de enfermera y C. Albniz Lizarraga 3

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos C. Velayos-Amo, S. Balugo-Huertas y A. lvarez-Morales 45

a un servicio de medicina intensiva

en los servicios quirrgicos de Cantabria

A. Alonso-Ovies, J. lvarez-Rodrguez, M.M. Garca-Glvez,

Identificacin inequvoca de pacientes. Evaluacin

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente

H. Rebollo-Rodrigo, C. Madrazo-Leal y M. Gmez-Fleitas 12 del lanzamiento y su implantacin en los hospitales

pluripatolgico ingresado en hospitales de crnicos

de la Agencia Valenciana de Salud D. Pablo-Comeche, C. Buitrago-Vera y R. Meneu 54

M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 17 Evaluacin de la implantacin de un sistema de identificacin inequvoca de pacientes en un hospital

Utilidad de la gua de cribado del estudio ENEAS de agudos E.M. Martnez-Ochoa, A . Cestafe-Martnez, M.S. Martnez-Senz,en un hospital de atencin a enfermos pluripatolgicos C. Belo-Blasco, Y. Caro-Berguilla y F. Rivera-Sanz 61

Evaluacin del plan de actuacin ante la urgencia vital lavado de manos existentes en Espaa en el Hospital de Navarra E. Vzquez-Espinosa, M.D. Menndez, S. Valbuena, C. Aibar,

M.T. Gea-Velzquez de Castro y J.M. Aranaz-Andrs 24www.elsevierwww .es/medicinaclinica.elsevier.es/medicinaclinica Evaluacin de la calidad de las guas y protocolos de B. Tirapu, I. Rodrigo, J. Gost, M.I. Aranguren y P. Ezcurra 31 J.M. Aranaz-Andrs y F. Vzquez 67

Sistema de vigilancia continua de eventos adversos en los servicios quirrgicos de Cantabria

Henar Rebollo-Rodrigoa,*, Csar Madrazo-Lealb y Manuel Gmez-Fleitasb

aUnidad Central en Seguridad del Paciente, Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial del Servicio Cntabro de Salud, Santander, Cantabria, Espaa bServicio de Ciruga General, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espaa

Palabras clave: Efectos adversos en ciruga. Sistemas de vigilancia. Errores mdicos. Seguridad del paciente.

Keywords: Surgical adverse events. Reporting systems. Medical errors. Patient safety.

R E S U M E N

Objetivo: Disear un sistema de vigilancia continua de efectos adversos (EA) en los servicios quirrgicos de Cantabria para conocer, mediante una metodologa homognea, la informacin necesaria para orientar la prevencin y el control de los EA y que sea una fuente de aprendizaje para evitar su recurrencia. Material y mtodos: Estudio prospectivo de la poblacin que ingresa y es intervenida en el servicio. La herramienta utilizada es un servidor SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a travs de web utilizando la intranet del hospital y cdigos de seguridad establecidos para todos los usuarios. Nace de la metodologa del proyecto IDEA adaptada. Resultados: En la prueba piloto se detecta una baja cumplimentacin de las variables que requieren clculo y de las de localizacin y causalidad. Esta valoracin indica la necesidad de simplificar para obtener informacin factible y de utilidad, as como la necesidad de incorporar ventanas de ayuda. El sistema se ha rediseado en dos pantallas de introduccin de datos y permite la elaboracin automtica de informes generales y especficos de los EA registrados. La tasa de consignacin alcanza casi el 70%, y se ha encontrado una incidencia de 11,2 EA/100 ingresos, de los que el 47% se defini como complicaciones quirrgicas. Conclusiones: La implantacin de un sistema de vigilancia continua de EA es posible si los profesionales participan, la herramienta es simple y la informacin que reciben del sistema es rpida y til para implantar medidas correctoras. As, se puede considerarla una herramienta de extraordinario valor para obtener informacin sobre los EA y, en consecuencia, de las potenciales reas de mejora en la actividad quirrgica de nuestros hospitales.

2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

An Adverse Event Continuous Surveillance System in Surgical Services of the Autonomous Region of Cantabria (Spain)

A B S T R A C T

Objective: To design a continuous surveillance system for adverse events (AEs) in surgical services in the Autonomous Community of Cantabria. Through homogeneous methodology, this system will provide the information needed to prevent and control AEs and avoid their recurrence. Material and methods: We performed a prospective study of the population undergoing inpatient surgery in our service. The methodology used was an adapted version of the IDEA (Identification of Adverse Events) project. Surgeons had access to an intranet website and introduced the data by using a personal login. A web application allowed feedback through report-generation. Results: During the pilot phase, limited collection of variables requiring calculations and of those related to location and causality was observed. Assessment of the system indicated the need for simplification to obtain valid and useful information, as well as the need to provide help windows. The system was redesigned with two data input screens and currently allows for automatic report generation of registered AEs. Information was gathered on 70% of the patients and an incidence of 11.2 AEs/100 admissions was found. Of these, 47% were defined as surgical complications.

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: [email protected] (H. Rebollo-Rodrigo).

0025/7753$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

13 Rebollo-Rodrigo H et al / Med Clin (Barc). 2010;135(Supl 1):12-16

Conclusions: Establishing a continuous surveillance system for AEs is feasible if professionals participate in the process, data input is easy and feedback from the system is rapid and useful for implementing corrective measures. This system can be considered highly useful for obtaining information on AEs and consequently on the potential areas of improvement in surgical activity in Spanish hospitals.

2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

En Espaa, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud1, destac la seguridad del paciente (SP) como un elemento clave para garantizar la mxima calidad en la atencin sanitaria a los ciudadanos. En este contexto, se establecieron vnculos y sinergias con las comunidades autnomas ofreciendo herramientas a los profesionales y gestores para trabajar en este objetivo (BOE del 5 de febrero de 2007).

Merced a este convenio, en Cantabria se crearon cuatro Unidades Funcionales en Seguridad del Paciente (UFSP): una de soporte central en la Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial y otra en cada uno de los tres hospitales que existan en esa fecha. Adems de facilitar la consolidacin de la poltica en SP en la comunidad, se pretenda potenciar sistemas de vigilancia de eventos adversos (EA) en la prctica clnica desarrollando una metodologa homognea de deteccin y anlisis de la informacin.

Los sistemas de registro de EA son una herramienta indispensable para el aprendizaje2-5, ya que, como dice Leape2, la implantacin de este tipo de registros en unidades asistenciales ayudara a aumentar la conciencia de los problemas de seguridad y el compromiso de los profesionales con la prevencin de los EA, y facilitara la realizacin de anlisis de sus problemas concretos incluso por las personas directamente relacionadas con los eventos.

Aunque en nuestro medio su implantacin no ha estado sistematizada, en los ltimos aos se han producido iniciativas en diferentes reas como en anestesia, cuidados intensivos, unidades de transfusin y del medicamento6-9.

La vigilancia epidemiolgica va ms all de un registro de sucesos y puede definirse como recogida sistemtica, anlisis, interpretacin y difusin de informacin para planificar, implementar y evaluar programas de salud pblica10. Un sistema de vigilancia continuo proporcionara la informacin necesaria para orientar la prevencin y el control de los diferentes problemas que se producen en una unidad asistencial. La monitorizacin identifica los puntos dbiles del sistema, permite analizar causas, facilita la medicin de los efectos11 y es una fuente de aprendizaje de los errores para evitar su recurrencia.

Los servicios quirrgicos renen una serie de caractersticas que los convierten en unidades de alto riesgo para la aparicin de EA12,13. Segn los datos aportados por Aranaz et al14,15 en el estudio ENEAS, la incidencia de EA es del 8,4% (7,7-9,1%) en los hospitales espaoles, de los que el 42,6% sera evitable. En los estudios internacionales de referencia, la incidencia es similar y la tasa de EA que se relacionan con el proceso quirrgico en los hospitales se sita en alrededor del 50%16-20.

En nuestro mbito, en el Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, a finales de 2005 se cre un grupo multidisciplinario para el anlisis de los EA que se producan en sus pacientes y la instauracin de las correspondientes medidas correctoras. Como punto de partida, se realiz un estudio de cohortes histricas siguiendo la metodologa del proyecto IDEA15; se revisaron 373 historias clnicas y se encontr una incidencia alta (23,32%); la infeccin nosocomial fue el EA ms frecuente, seguida de las complicaciones quirrgicas y los errores de medicacin. A partir de ese momento se trabaj en la implantacin de una serie de medidas de mejora (campaa de lavado de manos, prescripcin electrnica, rediseo del protocolo de implantacin de vas centrales, revisin de determinadas tcnica quirrgicas, monitorizacin de la adecuacin de la pro

filaxis antibitica, etc.) y se gener la necesidad de registrar de forma continua los EA que ocurran en el proceso asistencial del servicio. Como dicen Escoto et al21 en su interesante estudio sobre el diseo de sistemas para monitorizar EA, la mejor manera de asegurar el xito de un programa de gestin de riesgos, con sus actividades de vigilancia, registro o medidas de control, es que nazca del inters y el impulso de la propia unidad en la que se va a aplicar.

Este fue el terreno que eligi la Unidad Central en SP del Servicio Cntabro de Salud para dirigir la implantacin de un sistema de vigilancia continua para los servicios quirrgicos de la comunidad, con los objetivos de conocer la magnitud y las caractersticas de los EA en los servicios quirrgicos mediante una metodologa homognea y que los procesos de notificacin y registro de estos EA estuviesen incorporados a la gestin habitual de los pacientes.

Este trabajo describe la primera fase de elaboracin, implantacin y desarrollo del sistema de vigilancia continua de EA y su puesta a prueba en el Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

Material y mtodos

Se realiz un estudio prospectivo de todos los sujetos que ingresaron y fueron intervenidos en el servicio de Ciruga General del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009.

Se defini como caso cualquier suceso que podra haber ocasionado una lesin en el paciente, incluidos EA e incidentes (casi errores o eventos que no producen lesin), ya que el objetivo de la herramienta era identificar oportunidades de mejora. Tambin se incluyeron los EA consecuencia de otros episodios de hospitalizacin con ciruga previa tanto del servicio quirrgico como de otros servicios en el mismo hospital. Si la causa del EA ocurra en atencin primaria no se cont como caso, como tampoco los detectados tras el alta o los ocurridos en hospitalizacin previa en otro hospital.

Se dise una herramienta mediante un servidor SQL con bases de datos relacionadas, con acceso a travs la intranet del hospital y cdigos de seguridad establecidos para todos los usuarios.

Los formularios utilizados se basaron en la metodologa del proyecto IDEA aadiendo scores de inters como el ndice pronstico Possum, ndice de comorbilidad de Charlson y el ndice de riesgo nutricional IRN, y se simplificaron los mdulos del MRF2 para facilitar la recogida.

Cumplimentaban el registro los cirujanos del servicio, preferentemente residentes, tanto en el seguimiento del paciente como en el momento del alta. El programa recoga directamente del Sistema de Informacin del hospital los datos administrativos del paciente y los datos de la hoja circulante.

Tras una primera fase de implantacin entre junio de 2006 y agosto de 2007, se analiz la estructura de la base de datos y los resultados obtenidos. Se registr a 505 pacientes de los 2.596 ingresados en el periodo, lo que supuso una tasa de cumplimentacin del 19,45% y gener una cantidad importante de informacin difcil de analizar por haberse obtenido mediante preguntas abiertas. Este hecho indic la necesidad de simplificar el sistema, as como de incorporar ventanas de ayuda para el clculo de los ndices de riesgo.

Despus del estudio de los datos y las sugerencias y los acuerdos con los cirujanos, el sistema se redise en nicamente dos pantallas


Anexo I. Pantalla de introduccin de datos del paciente.

Anexo II. Pantalla de introduccin de datos del evento.

de introduccin de datos (anexos I y II). Adems, permite la elaboracin automatizada de los informes: el general bsico (general por unidad y cirujano) y el de especficos, que sigue en desarrollo. En este momento tambin se trabaja en el programa de exportacin de datos para su posterior anlisis en sistemas informticos y se ha comenzado la segunda fase de implantacin del sistema a los servicios de ciruga de los otros hospitales. Una tercera fase consistir en la adaptacin del sistema a otros servicios quirrgicos.

El seguimiento del sistema se realiz en reuniones semanales de un grupo interdisciplinario con profesionales de Admisin, Anestesiologa, Ciruga General, Farmacia, Medicina Preventiva, Subdireccin Quirrgica y UCI. En estas sesiones se evaluaban los datos de cumplimentacin, los problemas observados en la herramienta informtica y las posibles lneas de mejora a partir de los problemas detectados. Adems, se realizaron informes trimestrales completos de los eventos registrados y las posibles soluciones que iban a implantarse, que fueron presentados en sesin clnica a los miembros del servicio.

El anlisis de los datos se hizo a partir de las bases de datos relacionales del sistema de registro volcando la informacin en el programa estadstico SPSS V.15 para Windows y realizando un anlisis

descriptivo de la distribucin de las diferentes variables destinadas a identificar las caractersticas de los EA.

Resultados

Tras modificar la herramienta, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2009, el total de ingresos con intervencin quirrgica fue de 3.823; de stos, se registr a 2.652 pacientes, lo que supone un 30,6% de prdidas. Los residentes rellenaron el 86% de los registros.

Se encontr a 297 pacientes con algn evento en los 2.652 estudiados. As, la incidencia fue del 11,2%. Si tenemos en cuenta slo los EA, que resultaron el 90,9% de los sucesos, la incidencia de pacientes con EA fue del 10,2%.

De los 297 pacientes que los sufrieron, 40 tuvieron dos eventos; 9, tres; 3, cuatro y 2, cinco. En cuanto al tipo de EA (fig. 1), el 52,6% se defini como complicaciones quirrgicas y el 23%, como infecciones asociadas a los cuidados.

El 50% de los sucesos se detectaron durante la hospitalizacin, el 18,9%, en el postoperatorio inmediato y el 9,4%, en el procedimiento (tabla 1).


52,59

22,96

14,81

6,30 1,48 1,48 0,37

0

10

20

30

40

50

60

Incide

ncia (%)

Complicacin

quirrgica

Infeccin

nosocomial

Anestesia,

reanimacin

Reaccin adversa

medicamentosa

Error de

medicacin

Otros

Diagnstico

Figura 1. Distribucin de los sucesos por tipo. No se obtuvo informacin de 27 sucesos.

Se peda a los profesionales que valoraran la probabilidad de que ocurrieran los diferentes sucesos identificados; esto permitira tambin priorizar las actividades encaminadas a la mejora de la seguridad. Se consider al 16,84% muy probables; al 60,9%, probables y slo algo ms del 22%, de escasa probabilidad.

En cuanto al impacto en la salud del paciente, el 5,05% de los sucesos se relacion con la muerte del paciente, el 12,46% produjo algn tipo d

Suplemento Medicina Clinica. Seguridad del paciente

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