STRUCTURAL EQUATION MODELING (SEM)

KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANAK BERDASARKAN

DETERMINAN SOSIAL DAN FAKTOR RISIKO

(Tesis)

Oleh

ARI ROSMALA DEWI

PROGRAM STUDI S2 MAGISTER ILMU LINGKUNGAN

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2020

ABSTRAK

STRUCTURAL EQUATION MODELING (SEM)

KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANAK BERDASARKAN

DETERMINAN SOSIAL DAN FAKTOR RISIKO

Oleh

ARI ROSMALA DEWI

Tuberkulosis pada anak menjadi aspek yang terabaikan dari epidemi TBC

yang terjadi saat ini. Menurut WHO, diperkirakan 1 juta anak jatuh sakit dengan

TBC dan 233.000 anak meninggal karena TBC pada tahun 2017. Tuberkulosis

pada anak mencerminkan transmisi penularan TBC yang terus berlangsung

sehingga mengindikasikan kegagalan pengendalian TBC di masyarakat.

Penelitian ini bertujuan untuk menetapkan besaran pengaruh determinan sosial

dan faktor risiko kejadian TBC pada anak usia 0 – 14 tahun di Kota Bandar

Lampung.

Responden dari penelitian ini adalah 73 anak penderita TBC sebagai

kelompok kasus dan 73 anak tanpa menderita TBC sebagai kelompok kontrol.

Variabel penelitian terdiri dari variabel dependen yaitu kejadian TBC pada anak

dan variabel independen yaitu determinan sosial (pendidikan ibu, pekerjaan ibu

dan tingkat pendapatan keluarga), tingkat paparan kontak TBC dewasa dengan

anak (lama kontak serumah, intensitas paparan, kedekatan hubungan genetika),

ketahanan pangan (status gizi, keragaman pemberian pangan), sanitasi lingkungan

(kepadatan hunian rumah, luas ventilasi dan keberadaan sumber polusi udara

dalam rumah), dan pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orangtua (status

imunisasi BCG, pengetahuan tentang penyakit TBC). Data dikumpulkan melalui

wawancara dan observasi kemudian dianalisis dengan Structural Equation

Modeling menggunakan perangkat lunak Lisrel 8.80.

Hasil penelitian menyatakan bahwa determinan sosial melalui variabel

faktor risiko secara signifikan mempengaruhi kejadian TBC pada anak di

Kota Bandar Lampung dengan nilai R2 sebesar 60 % . Variabel terkuat dari faktor

risiko terhadap kejadian TBC pada anak adalah variabel sanitasi lingkungan.

Berdasarkan hasil ini, untuk mencegah kejadian TBC pada anak harus diperkuat

pada intervensi peningkatan pendapatan keluarga sehingga dapat meningkatkan

kondisi sanitasi lingkungan yang baik.

Kata Kunci : Determinan sosial, faktor risiko, kejadian TBC pada anak, SEM

ABSTRACT

STRUCTURAL EQUATION MODELING (SEM)

TUBERCULOSIS EVIDENCE IN CHILDREN BASED

ON SOCIAL DETERMINANTS AND RISK FACTORS

By

ARI ROSMALA DEWI

Tuberculosis children has become an overlooked aspect of the current TB

epidemic. According to WHO, an estimated 1 million children fell ill with

tuberculosis and 233,000 children died from tuberculosis in 2017. Tuberculosis in

children reflects the ongoing transmission of TB transmission thus indicating

failure to control TB in the community. This study aims to determine the

magnitude of the influence of social determinants and risk factors for TB

incidence in children aged 0-14 years in Bandar Lampung City.

Respondents from this study were 73 children with TB as a case group and

73 children without suffering from TB as a control group. The research variables

consisted of the dependent variables namely the incidence of tuberculosis in

children and the independent variables namely social determinants (maternal

education, mother's occupation and the level of family income), the level of

exposure to adult and child TB contact (duration of household contact, intensity of

exposure, closeness of genetic relationships), resilience food (nutritional status,

diversity of food supply), environmental sanitation (residential density, ventilation

area and presence of air pollution sources in the house), and parental knowledge,

attitudes and health behaviors (BCG immunization status, knowledge of

tuberculosis). Data were collected through interviews and observations then

analyzed with Structural Equation Modeling using Lisrel 8.80 software.

The results of the study stated that social determinants through risk factors

significantly influence the incidence of tuberculosis in children in Bandar

Lampung City with an R2 of 60%. The strongest variable of the risk factors for

TB incidence in children is the environmental sanitation variable. Based on these

results, to prevent the incidence of tuberculosis in children must be strengthened

in interventions to increase family income so as to improve good environmental

sanitation conditions.

Keywords : Social determinants, risk factors, TBC incidence in children, SEM

STRUCTURAL EQUATION MODELING (SEM)

KEJADIAN TUBERKULOSIS PADA ANAK BERDASARKAN

DETERMINAN SOSIAL DAN FAKTOR RISIKO

Oleh

ARI ROSMALA DEWI

Tesis

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar

MAGISTER LINGKUNGAN

Pada

Program Studi S2 Pascasarjana Multidisiplin

Magister Ilmu Lingkungan

PROGRAM STUDI S2 MAGISTER ILMU LINGKUNGAN

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2020

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Sidomulyo pada tanggal 9 Desember 1982 sebagai anak

kelima dari enam bersaudara dari pasangan Bapak Supardiono, S.Pd dan Ibu Sri

Mulyani. Pendidikan Sekolah Dasar diselesaikan di SDN 01 Budidaya pada tahun

1994. Pendidikan Sekolah Menengah Pertama diselesaikan di SMP Budidaya

pada tahun 1997. Pendidikan Sekolah Menegah Atas diselesaikan di SMAN 01

Sidomulyo pada tahun 2000. Pada tahun yang sama penulis diterima di Poltekes

Tanjungkarang jurusan D3 Kesehatan Lingkungan dan dinyatakan lulus pada

tahun 2003. Tahun 2005 penulis diterima sebagai Pegawai Negeri Sipil dan

ditempatkan di Puskesmas Way Panji Kabupaten Lampung Selatan. Pada tahun

2006 penulis melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Kesehatan Mitra

Lampung Jurusan Epidemiologi, Universitas Mitra Lampung dan dinyatakan

lulus pada tahun 2008. Tahun 2017 penulis diterima di Fakultas Pascasarjana

Multidisiplin Program Studi S2 Ilmu Lingkungan, Universitas Lampung beasiswa

PPSDM Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Saat ini penulis tercatat

sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) di Dinas Kesehatan Kota Metro.

PERSEMBAHAN

Ku persembahkan karya ini kepada orang – orang yang

telah mendo’akan dan memberi dukungan baik moril

maupun material, terutama kepada ayahanda dan

ibunda tercinta, suamiku terkasih Andri Saputra, S.IP dan

putra - putriku tersayang Pratama Rakha Ramadhan,

Muhammad Abyan Saputra dan Aisha Almahyra Dewi

SANWACANA

Assalamu’alaikum.wr.wb.

Puji syukur senantiasa penulis ucapkan ke hadirat Allah SWT karena atas Rahmat

dan Karunia-Nya sehingga tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis dengan judul “Structural Equation Modeling (SEM) Kejadian Tuberkulosis

Pada Anak Berdasarkan Determinan Sosial dan Faktor Risiko” adalah salah satu

syarat untuk memperoleh gelar Magister Lingkungan (M.Ling) pada program

studi S2 Magister Ilmu Lingkungan di Universitas Lampung.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. Prof. Dr. Karomani, M.Si., selaku Rektor Universitas Lampung atas

bimbingan dan ilmu yang diberikan selama proses penyelesaian tesis ini.

2. Prof. Dr. Ir. Wan Abbas Zakaria, M.S., selaku Direktur Pascasarjana

Universitas Lampung atas bimbingan dan ilmu yang diberikan selama

proses penyelesaian tesis ini.

3. Dr. Ir. Samsul Bakri, M.Si., selaku Ketua Program Studi Magister Ilmu

Lingkungan sekaligus Penguji Kedua atas arahan yang sangat bermanfaat

dan segala ilmu yang telah diberikan dalam proses penyelesaian tesis ini.

4. Dr. Dyah Wulan S.R.W, S.K.M., M.Kes., selaku Pembimbing Utama atas

bimbingan, arahan dan saran yang sangat bermanfaat dan segala ilmu yang

telah diberikan dalam proses penyelesaian tesis ini.

5. Dr. dr. Jhons Fatriyadi Suwandi, M.Kes., selaku Pembimbing Kedua atas

bimbingan, arahan dan saran yang sangat bermanfaat dan segala ilmu yang

telah diberikan dalam proses penyelesaian tesis ini.

6. Dr. Ir. Sandi Asmara, M.Si., selaku Pembimbing Ketiga atas bimbingan,

arahan dan saran yang sangat bermanfaat dan segala ilmu yang telah

diberikan dalam proses penyelesaian tesis ini.

7. Warsono, Ph.D., selaku Penguji Utama atas masukan dan saran yang telah

diberikan dalam proses penyelesaian tesis ini.

8. drg. Erla Andriyanti, MARS, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro

beserta jajarannya atas izin, motivasi dan dukungan yang diberikan.

9. Ayahanda , ibunda, nenek, kakak-kakak Mas Eko, Mba Ita, Mas Tri dan

Mba Vera atas segala do’a, bantuan, perhatian dan motivasi yang begitu

besar untuk menyelesaikan tesis ini.

10. Suamiku Andri Saputra, S.IP dan anak-anakku tercinta Pratama Rakha

Ramadhan, Muhammad Abyan Saputra dan Aisha Almahyra Dewi atas

segala do’a, bantuan, motivasi, kesabaran dan pengorbanan waktu yang

begitu besar untuk menyelesaikan tesis ini.

11. Seluruh rekan-rekan Magister Ilmu Lingkungan angkatan 2017 semester

genap : Mba Marita, Mba Riri, Mba Ari, Retno, Jeng Echi, Bang Feri,

Bang Ronald dan Pak Parwanto atas kebersamaan dan motivasi untuk

menyelesaikan tesis ini.

12. Semua pihak yang telah membantu dalam proses perkuliahan dari awal

hingga akhir yang tidak dapat ditulis satu persatu.

Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan yang telah diberikan kepada

penulis. Aamiin.

Bandar Lampung,

Penulis

Ari Rosmala Dewi

v

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR TABEL ........................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi

I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ......................................................................... 6

C. Tujuan Penelitian .......................................................................... 7

D. Kerangka Teori ............................................................................. 7

E. Hipotesis ....................................................................................... 8

F. Kerangka Konsep .......................................................................... 9

II. TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 11

A. Keadaan Umum Kota Bandar Lampung ....................................... 11

1. Profil wilayah Kota Bandar Lampung ..................................... 11

2. Topografi Kota Bandar Lampung ............................................ 12

3. Kondisi demografi ................................................................... 13

4. Kondisi perekonomian ............................................................. 14

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan ................................................. 14

B. Infeksi Tuberkulosis ..................................................................... 17

C. Infeksi Tuberkulosis Pada Anak ................................................... 21

D. Determinan sosial ......................................................................... 21

1. Pendidikan ............................................................................... 23

2. Pekerjaan .................................................................................. 24

3. Tingkat pendapatan ................................................................... 24

E. Faktor risiko TBC ......................................................................... 25

vi

1. Tingkat paparan kontak TBC dewasa dengan anak ................. 25

2. Ketahanan pangan .................................................................... 27

3. Sanitasi Lingkungan ................................................................. 31

4. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Kesehatan ............................ 36

F. Structural Equation Modelling (SEM) .......................................... 37

G. Hasil Penelitian Terdahulu ............................................................ 47

III. METODE PENELITIAN .................................................................... 51

A. Tempat dan Waktu Penelitian ....................................................... 51

B. Rancangan Penelitian .................................................................... 51

C. Populasi dan Sampel ..................................................................... 51

D. Variabel Penelitian ....................................................................... 53

E. Teknik Pengumpulan Data ........................................................... 58

F. Pengolahan Data ........................................................................... 59

G. Analisis Data ................................................................................ 59

IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................... 65

A. Gambaran Umum Kasus TBC Anak di Kota Bandar Lampung ... 65

B. Analisis Univariat ......................................................................... 66

1. Analisis univariat determinan sosial ........................................ 66

2. Analisis univariat tingkat paparan kontak TBC dewasa

dengan anak ............................................................................. 67

3. Analisis univariat ketahanan pangan ....................................... 68

4. Analisis univariat sanitasi lingkungan ..................................... 69

5. Analisis univariat pengetahuan, sikap dan perilaku

kesehatan orang tua ................................................................. 70

C. Analisis Bivariat ........................................................................... 71

1. Hubungan antara variabel determinan sosial dengan

tingkat paparan kontak TBC dewasa terhadap anak ................ 71

2. Hubungan antara variabel determinan sosial dengan

ketahanan pangan .................................................................... 74

vii

3. Hubungan antara variabel determinan sosial dengan

sanitasi lingkungan .................................................................. 76

4. Hubungan antara variabel determinan sosial dengan

pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang tua ............. 78

5. Hubungan antara variabel determinan sosial dengan

kejadian TBC pada anak ........................................................... 80

6. Hubungan antara variabel tingkat paparan kontak TBC

dewasa terhadap anak dengan kejadian TBC pada anak .......... 81

7. Hubungan antara variabel ketahanan pangan dengan

kejadian TBC pada anak ........................................................... 82

8. Hubungan antara variabel sanitasi lingkungan dengan

kejadian TBC pada anak ........................................................... 84

9. Hubungan antara variabel pengetahuan, sikap dan perilaku

kesehatan orang tua dengan kejadian TBC pada anak ............ 85

D. Analisis Multivariat dengan LISREL ........................................... 86

1. Uji Normalitas .......................................................................... 86

2. Identifikasi model ..................................................................... 88

3. Estimasi model ......................................................................... 88

4. Uji kecocokan model dan Respesifikasi ................................... 89

E. Pembahasan .................................................................................. 100

1. Pengaruh determinan sosial terhadap faktor risiko ( tingkat

paparan kontak TBC dewasa pada anak, ketahanan pangan,

sanitasi lingkungan dan pengetahuan, sikap perilaku

kesehatan orang tua ................................................................ 100

2. Pengaruh faktor risiko terhadap kejadian TBC pada anak. ..... 100

3. Pengaruh determinan sosial terhadap kejadian TBC pada

anak .......................................................................................... 109

V. KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 113

A. Kesimpulan .................................................................................. 113

B. Saran ............................................................................................. 113

viii

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 115

LAMPIRAN

Lembar Penjelasan Penelitian ........................................................................... 122

Lembar Persetujuan setelah Penjelasan ............................................................ 125

Kuesioner .......................................................................................................... 126

Tabulasi Hasil Kuesioner .................................................................................. 129

Output Lisrel ...................................................................................................... 133

Ethical Approval ................................................................................................ 146

Perizinan Penelitian ........................................................................................... 147

Hasil Plagiarism Checker .................................................................................. 150

ix

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Sistem skoring (Scoring system) gejala dan pemeriksaan

penunjang TBC pada anak .................................................................... 19

2. Dosis OAT KDT TBC pada anak ......................................................... 21

3. Kategori dan ambang batas status gizi anak berdasarkan indeks .......... 30

4. Variabel dan Definisi Operasional ......................................................... 54

5. Perbandingan Ukuran-ukuran GOF ........................................................ 63

6. Distribusi Responden Menurut Tingkat Pendidikan, Pekerjaan dan

Tingkat Pendapatan Keluarga ................................................................. 67

7. Distribusi Responden Menurut Lamanya Kontak Serumah, Intensitas

Paparan dan Kedekatan Hubungan Genetik ............................................ 68

8. Distribusi Responden Menurut Status Gizi dan Keragaman Pemberian

Pangan .................................................................................................... 69

9. Distribusi Responden Menurut Kepadatan Hunian Rumah, Ventilasi

Rumah dan Sumber Polusi Udara Dalam Rumah ................................... 70

10. Distribusi Responden Menurut Status Imunisasi BCG dan Pengetahuan

Ibu tentang Penyakit TBC ...................................................................... 71

11. Hubungan Determinan Sosial dengan Tingkat Paparan Kontak TBC

Dewasa terhadap Anak ........................................................................... 73

12. Hubungan Determinan Sosial dengan Ketahanan Pangan ...................... 75

13. Hubungan Determinan Sosial dengan Sanitasi Lingkungan ................... 77

14. Hubungan Determinan Sosial dengan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

Kesehatan Orang Tua .............................................................................. 79

15. Analisis Bivariat Determinan Sosial dan Kejadian TBC pada Anak ...... 80

x

16. Analisis Bivariat Tingkat Paparan Kontak TBC Dewasa terhadap Anak

dan Kejadian TBC pada Anak ................................................................. 82

17. Analisis Bivariat Ketahanan Pangan dan Kejadian TBC pada Anak ....... 83

18. Analisis Bivariat Sanitasi Lingkungan dan Kejadian TBC pada Anak .... 84

19. Analisis Bivariat Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Kesehatan Orang Tua

dan Kejadian TBC pada Anak ................................................................. 86

20. Uji Normalitas Data ................................................................................. 87

21. Hasil Uji Kecocokan Model .................................................................... 93

22. Nilai-t dan Muatan Faktor Standar .......................................................... 95

23. Hasil Pengujian Hubungan Antar Variabel Laten ................................... 96

24. Nilai determinasi R2 ................................................................................ 98

25. Pengaruh Langsung, Tidak Langsung dan Total Tiap Variabel .............. 100

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Kerangka teori ....................................................................................... 8

2. Kerangka konsep .................................................................................... 10

3. Alur diagnosis TB Paru anak ................................................................. 20

4. Diagram Hasil Estimasi Model .............................................................. 89

5. Hasil Standarized Loading Factor ......................................................... 90

6. Hasil Estimasi Model Setelah Drop Out ................................................ 91

7. Hasil Estimasi Model Setelah Modifikasi .............................................. 92

8. Diagram Standardized Solution ............................................................. 94

9. Diagram t-values Model ......................................................................... 94

1

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis (TBC) masih merupakan masalah kesehatan baik di dunia

maupun di Indonesia. Indonesia saat ini merupakan negara ketiga dari dua puluh

dua High Burden Countries penyumbang kasus TBC di seluruh dunia dengan

insidensi kasus yang meningkat dari estimasi insiden di tahun 2013 sebesar

430.000 kasus baru per tahun menjadi 842.000 kasus baru per tahun di tahun

2017 (WHO, 2018).

Dampak TBC sebagai kedaruratan global telah ditetapkan oleh WHO sejak

tahun 1993. Tuberkulosis pada anak menjadi aspek yang terabaikan dari epidemi

TBC yang terjadi saat ini karena secara umum TBC pada populasi dewasa saja

yang dievaluasi. Global report TB WHO, memperkirakan 1 juta anak jatuh sakit

dengan TBC dan 233.000 anak meninggal karena TBC pada tahun 2017. Beban

aktual TBC pada anak-anak kemungkinan lebih tinggi mengingat tantangan

kesulitan dalam mendiagnosa TBC masa kanak-kanak. Anak-anak dapat terkena

penyakit TBC pada usia berapa pun tetapi paling umum, di negara endemis TBC

antara 1 – 4 tahun (WHO, 2018).

Di Indonesia proporsi kasus tuberkulosis anak secara keseluruhan pada

tahun 2017 mengalami peningkatan yaitu sebesar 8,5 % (52.929 anak)

dibandingkan tahun 2011 yang hanya sebesar 8,2 % (WHO, 2018). Hasil

Riskesdas tahun 2013 mencatat angka TBC dengan diagnosis pasti mencapai 0,2

2

% pada anak < 1 tahun, 0,4 % pada anak 1 – 4 tahun, dan 0,3 % pada anak usia 5

– 14 tahun (Kemenkes RI, 2014).

Anak yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis memiliki risiko yang

lebih besar untuk berkembang menjadi TBC aktif pada saat dewasa. Tuberkulosis

pada anak cenderung mengancam tumbuh kembang anak dibandingkan TBC

remaja maupun dewasa yang umumnya telah memiliki sistem imunitas yang lebih

baik. Anak yang terinfeksi akan menunjukkan peningkatan populasi kasus TBC

dengan proporsi yang luas pada dewasa di masa yang akan datang (Upe, 2015).

Pentingnya pengendalian TBC pada anak dikarenakan proporsi anak berusia

kurang dari 15 tahun rata-rata setiap negara sebesar 20-50 % dari jumlah seluruh

populasi. Tuberkulosis pada anak mencerminkan transmisi penularan TBC yang

terus berlangsung sehingga mengindikasikan kegagalan pengendalian TBC di

masyarakat (Kemenkes, 2016).

Direktur Departemen Stop TB WHO menekankan pada pentingnya

kebijakan dan intervensi determinan sosial dalam upaya menurunkan insiden

TBC. Pentingnya determinan sosial dalam kesehatan juga tertuang dalam Rio

Political Declaration on Social Determinant of Health pada tahun 2011

(Wardani, 2014). Determinan sosial secara langsung atau melalui faktor risiko

TBC berhubungan dengan kejadian TBC. Adanya perbedaan determinan sosial

menyebabkan sekelompok orang akan mempunyai faktor risiko TBC yang lebih

baik atau lebih buruk dibanding kelompok lain sehingga akan membuat

sekelompok orang menjadi lebih rentan atau lebih kebal terhadap TBC (Lönnroth,

2011). Determinan sosial mencakup: pendidikan, pekerjaan, pendapatan, kelas

sosial, ras/ etnik dan gender (Solar & Irwin, 2010, Wardani, 2014).

3

Secara umum menurut Lönnroth (2011) faktor risiko TBC yang dimaksud

mencakup: akses ke pelayanan kesehatan, ketahanan pangan, kondisi rumah,

kebiasaan merokok dan minum alkohol serta penyakit penyerta seperti Human

Immunodeficiency Virus (HIV), malnutrisi, Diabetes Mellitus (DM). Faktor utama

risiko penularan TBC pada anak adalah kontak orang TBC dewasa yang memiliki

TBC dengan hasil pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) positif terhadap anak

terlebih apabila kontak secara intensif (Upe, 2015). Faktor risiko lain yang

mempengaruhi TBC pada anak mencakup sanitasi lingkungan (kepadatan hunian

rumah, buruknya keadaan ventilasi, sumber polusi dalam rumah), sistem

ketahanan pangan dengan sub sistem akses dan pemanfaatan pangan (status gizi,

keragaman pemberian pangan) serta pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan

(imunisasi BCG, pengetahuan tentang TBC) yang dapat meningkatkan risiko

kejadian TBC pada anak. Rendahnya sanitasi lingkungan, sistem imun yang

terganggu dan status gizi yang kurang pada anak dapat menurunkan pertahanan

paru sehingga memungkinkan M. tuberculosis masuk dan bermanifestasi.

Pemberian vaksin Bacille Calmette-Guerin (BCG) sebagai antibodi terbukti

mampu mencegah infeksi laten pada anak namun, keraguan mengenai seberapa

efektif vaksin BCG dapat memproteksi kejadian TBC pada anak masih

dipertanyakan (Upe, 2015).

Penyakit TBC merupakan hasil interaksi antara faktor host, agen dan

lingkungan. Agen penyebab penyakit TBC adalah kuman Mycobacterium

tuberculosis. Anak-anak merupakan faktor host yang rentan untuk tertular kuman

TBC dari penderita TBC dewasa sedangkan lingkungan merupakan hal yang tidak

dapat dipisahkan dalam setiap kegiatan manusia. Lingkungan, baik secara fisik,

4

biologis maupun sosial berperan dalam proses terjadinya gangguan kesehatan

seperti gangguan kesehatan karena penyakit TBC.

Wardani, 2018 dalam penelitian TBC pada populasi dewasa menyebutkan

bahwa terdapat hubungan antara determinan sosial dan faktor risiko terhadap

kejadian TBC. Survei yang dilakukan di Kota Bandar Lampung menunjukkan

bahwa faktor penentu sosial (pendidikan dan pendapatan per kapita), kondisi

perumahan (ventilasi dan indeks kepadatan rumah), dan ketahanan pangan rumah

tangga (anggaran makanan) terbukti memberikan pengaruh yang signifikan

terhadap kejadian TBC sedangkan akses pelayanan kesehatan tidak memberikan

pengaruh yang signifikan terhadap kejadian TBC.

Penemuan kasus TBC tertinggi di Provinsi Lampung pada tahun 2018

adalah Kota Bandar Lampung. Data Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

Tahun 2018, menyatakan ditemukannya 3.759 orang penderita TBC dengan

pasien BTA positif sebanyak 1.646 kasus. Banyaknya kasus TBC dengan BTA

positif yang cukup banyak mengindikasikan banyaknya sumber penular yang

cukup berbahaya terutama bagi anak-anak. Kasus TBC anak di Kota Bandar

Lampung yang tercatat pada tahun 2018 terdapat 337 kasus, yang mengalami

peningkatan dibandingkan tahun 2017 yang hanya sebesar 225 kasus TB anak.

Penemuan kasus TBC anak terbanyak di Kota Bandar Lampung terdapat di

Puskesmas Kedaton, Way Halim, Rajabasa Indah, Gedong Air dan Simpur

(Dinkes Bandar Lampung, 2018).

Secara statistik di tahun 2016 Provinsi Lampung dengan ibukota Bandar

Lampung masih memiliki tiga terbesar penduduk miskin dan dikenal sebagai

provinsi yang memiliki Indeks Pembangunan Manusia terendah di Pulau

5

Sumatera (BPS, 2018). Determinan sosial tersebut berkorelasi langsung dengan

faktor-faktor penentu sosial dan faktor risiko TBC.

Determinan sosial dan faktor risiko TBC merupakan suatu variabel laten

yang tidak dapat diukur secara langsung, tetapi harus diukur melalui indikatornya.

Di sisi lain penggunaan variabel laten dalam regresi berganda biasa akan

menyebabkan kesalahan pengukuran parameter. Determinan sosial dan faktor

risiko TBC secara simultan, tidak secara sendiri-sendiri, mempengaruhi kejadian

TBC, sehingga tidak memungkinkan dianalisis dengan regresi berganda biasa.

Pada saat ini telah berkembang pesat model analisis statistik Structural

Equation Modelling (SEM) yang merupakan salah satu pemodelan statistika

multivariate untuk mempelajari model hubungan antar variabel tidak bebas

(dependent variables) dan variabel bebas (independent variables), baik yang

teramati (observed variables) maupun yang tidak teramati (unobserved variabel)

secara simultan. Model analisis statistik ini mengkaji struktur hubungan dalam

susunan sederetan persamaan regresi berganda yang tak terpisahkan tetapi saling

berkaitan. Persamaan tersebut menggambarkan seluruh hubungan antar konsep

konstruk-konstruk (constructs) yang dapat didefinisikan secara konseptual atau

teoritis tetapi tidak dapat diamati atau diukur secara langsung (latent consepts).

Meskipun konstruk tidak dapat diamati secara langsung, tetapi harus dapat

diukur dengan pendekatan variabel-variabel indikatornya yang dapat diamati atau

seperti suatu faktor dalam analisis faktor. Oleh karena itu, SEM dikenal sebagai

perpaduan antara analisis regresi berganda dan analisis faktor secara terintegrasi.

Dalam penelitian ini, SEM digunakan untuk mengukur determinan sosial dan

6

faktor risiko TBC pada anak sebagai variabel laten yang tidak dapat diukur secara

langsung.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah TBC pada anak masih

merupakan masalah global yang terabaikan dibandingkan TBC pada dewasa. Hal

ini akibat TBC anak masih sulit untuk didiagnosis. Determinan sosial dan

beberapa faktor risiko lain diduga mempengaruhi sekaligus mencegah anak agar

tidak sakit TBC.

Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui pengaruh

determinan sosial (tingkat pendidikan ibu, pekerjaan ibu, tingkat pendapatan

keluarga) terhadap kejadian TBC pada anak secara langsung ataupun tidak

langsung melalui faktor risiko tingkat paparan kontak TBC dewasa terhadap anak

(kontak serumah, intensitas paparan, kedekatan hubungan genetik), sanitasi

lingkungan (kepadatan hunian rumah, luas ventilasi rumah dan sumber polusi

dalam rumah), ketahanan pangan (status gizi dan keragaman pemberian pangan

pada anak), serta pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang tua (imunisasi

BCG dan pengetahuan tentang penyakit TBC) agar dapat dikembangkan sebagai

upaya pengendalian faktor risiko tersebut.

Untuk mewakili gambaran terjadinya kasus TBC pada anak di Kota Bandar

Lampung, penelitian akan dilakukan di puskesmas dengan penemuan kasus TBC

pada anak terbanyak di Kota Bandar Lampung. Dari 30 puskesmas yang ada

dipilih 5 puskesmas dengan penemuan kasus TBC pada anak terbanyak yaitu

Puskesmas Kedaton, Way Halim, Rajabasa Indah, Gedong Air dan Simpur.

7

C. Tujuan Penelitian

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menetapkan pengaruh

determinan sosial dan faktor risiko penyebab TBC pada anak usia 0 – 14 tahun di

Puskesmas Kedaton, Way Halim, Rajabasa Indah, Gedong Air dan Simpur Kota

Bandar Lampung.

Tujuan khusus dari penelitian ini yaitu :

1. Menetapkan gambaran besarnya determinan sosial, faktor risiko (tingkat

paparan kontak TBC dewasa terhadap anak, ketahanan pangan, sanitasi

lingkungan serta pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang tua) dan

kejadian TBC pada anak usia 0 - 14 tahun di Puskesmas Kedaton, Way

Halim, Rajabasa Indah, Gedong Air dan Simpur Kota Bandar Lampung.

2. Menetapkan besarnya pengaruh determinan sosial secara langsung ataupun

tidak langsung melalui faktor risiko tingkat paparan kontak TBC dewasa pada

anak, ketahanan pangan pada anak, sanitasi lingkungan dan pengetahuan,

sikap dan perilaku kesehatan orang tua pada anak terhadap kejadian TBC

anak usia 0 – 14 tahun di Puskesmas Kedaton, Way Halim, Rajabasa Indah,

Gedong Air dan Simpur Kota Bandar Lampung.

D. Kerangka Teori

Dengan menggunakan model pendekatan epidemiologi TBC dari Lönnroth

(2011) dan Wardani (2014) disusunlah kerangka teori penelitian untuk

memperjelas hubungan antara variabel sebagaimana yang tertera pada Gambar 1.

Keterpaparan kontak TBC dewasa terhadap anak menjadi prasyarat terjadinya

infeksi pada anak. Perkembangan selanjutnya dari infeksi menjadi sakit TBC

dipengaruhi oleh sosial ekonomi keluarga dan beberapa faktor yang berhubungan

8

dengan ketahanan pangan, sanitasi lingkungan yang buruk, pengetahuan, sikap

dan perilaku kesehatan serta akses pelayanan kesehatan. Faktor-faktor tersebut

mempengaruhi perkembangan penyakit menjadi bentuk yang lebih berat atau

bahkan dapat mengakibatkan kematian.

Gambar 1. Kerangka teori

E. Hipotesis

Hipotesis dimaksud sebagai suatu kesimpulan sementara terhadap

permasalahan yang akan diuji dan dibuktikan kebenarannya dalam suatu

penelitian. Hipotesis yang diuji dalam penelitian ini adalah :

H1 = Terdapat pengaruh antara determinan sosial terhadap tingkat paparan kontak

TBC dewasa pada anak

H2 = Terdapat pengaruh antara determinan sosial dengan ketahanan pangan pada

anak

H3 = Terdapat pengaruh antara determinan sosial dengan sanitasi lingkungan

Akses

pelayanan

kesehatan

Ketahanan

pangan

Sanitasi

Lingkungan

Pengetahuan,

sikap dan

perilaku

kesehatan

Determinan Sosial

Keterpaparan

kontak TBC

dewasa

dengan anak

Kejadian TBC

pada anak

9

H4 = Terdapat pengaruh antara determinan sosial dengan pengetahuan, sikap dan

perilaku kesehatan orang tua

H5 = Terdapat pengaruh antara determinan sosial terhadap kejadian TBC pada

anak

H6 = Terdapat pengaruh antara tingkat paparan kontak TBC dewasa pada anak

terhadap kejadian TBC pada anak

H7 = Terdapat pengaruh antara ketahanan pangan pada anak terhadap kejadian

TBC pada anak

H8 = Terdapat pengaruh antara sanitasi lingkungan terhadap kejadian TBC pada

anak

H9 = Terdapat pengaruh antara pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang

tua terhadap kejadian TBC pada anak

F. Kerangka Konsep

Kejadian TBC pada anak berdasarkan referensi yang ada dipengaruhi oleh

beberapa variabel yakni determinan sosial (tingkat pendidikan ibu, pekerjaan ibu,

tingkat pendapatan), tingkat paparan kontak TBC dewasa dengan anak (kontak

serumah, intensitas paparan,kedekatan hubungan genetik), sanitasi lingkungan

(kepadatan hunian, keadaan ventilasi rumah, sumber polusi udara dalam rumah),

ketahanan pangan pada anak (status gizi anak, keragaman pemberian pangan), dan

pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan (pengetahuan tentang TBC, imunisasi

BCG). Untuk variabel akses pelayanan kesehatan dalam penelitian ini tidak diteliti

karena berdasarkan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Wardani (2018),

akses pelayanan kesehatan terbukti tidak berpengaruh secara signifikan terhadap

kejadian penyakit TBC.

10

Penelitian akan dianalisis berdasarkan hasil elaborasi kerangka teori yang

dikaji sehingga diperoleh kerangka konsep seperti tertera pada Gambar 2.

Gambar 2. Kerangka konsep penelitian

Keterangan :

X1 : Pendidikan ibu Y7 : Luas ventilasi rumah

X2 : Pekerjaan ibu Y8 : Sumber polusi udara

X3 : Tingkat pendapatan orang tua dalam rumah

Y1 : kontak serumah Y9 : Imunisasi BCG

Y2 : Intensitas paparan Y10 : Pengetahuan tentang

Y3 : kedekatan hubungan genetik penyakit TBC

Y4 : Status gizi anak Y11 : Status TBC pada anak

Y5 : Keragaman pemberian pangan

Y6 : Kepadatan hunian rumah

Ketahanan

pangan

Sanitasi

lingkungan

Determinan

sosial

Tingkat Paparan

Kontak TBC

dewasa dengan anak

Status

TBC

pada anak

X1

X2

X3

Y10

Y11

Y4

Y6 Y7 Y8

Y9

Pengetahuan, Sikap

dan Perilaku

Kesehatan

Y1 Y2 Y3

Y5

11

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Keadaan Umum Kota Bandar Lampung

1. Profil wilayah Kota Bandar Lampung

Kota Bandar Lampung merupakan Ibu Kota Provinsi Lampung. Selain pusat

kegiatan pemerintahan, sosial, politik, pendidikan dan kebudayaan, kota ini juga

merupakan pusat kegiatan perekonomian daerah Lampung. Kota Bandar Lampung

terletak di wilayah yang strategis karena merupakan daerah transit kegiatan

perekonomian antar Pulau Sumatera dan Pulau Jawa, sehingga menguntungkan

bagi pertumbuhan dan pengembangan Kota Bandar Lampung sebagai pusat

perdagangan, industri dan pariwisata.

Secara geografis Kota Bandar Lampung terletak pada 5º20’ sampai dengan

5º30’ lintang selatan dan 105º28’ sampai dengan 105º37’ bujur timur. Ibukota

provinsi Lampung ini berada di Teluk Lampung yang terletak di ujung selatan

Pulau Sumatera. Kota Bandar Lampung memiliki luas wilayah 197,22 km² yang

terdiri dari 20 kecamatan dan 126 kelurahan dengan luas wilayah 197,22 Km2

..

Secara administratif Kota Bandar Lampung dibatasi oleh:

a. Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Natar Kabupaten Lampung

Selatan

b. Sebelah Selatan berbatasan dengan Teluk Lampung.

c. Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Gedung Tataan dan Padang

Cermin Kabupaten Pesawaran.

12

d. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten

Lampung Selatan.

2. Topografi Kota Bandar Lampung

Topografi Kota Bandar Lampung sangatlah beragam mulai dari dataran

pantai sampai kawasan perbukitan hingga bergunung, dengan ketinggian

permukaan antara 0 sampai 700 m dpl. Topografi tiap-tiap wilayah di Kota

Bandar Lampung adalah sebagai berikut:

a. Wilayah pantai terdapat di sekitar Teluk Betung dan Panjang dan Pulau di

bagian selatan

b. Wilayah landai/dataran terdapat di sekitar Kedaton dan Sukarame di bagian

Utara

c. Wilayah perbukitan terdapat di sekitar Teluk Betung bagian utara, barat, dan

timur

d. Wilayah dataran tinggi dan sedikit bergunung terdapat di sekitar Tanjung

Karang bagian barat yaitu wilayah Gunung Betung, dan Gunung Dibalau

serta perbukitan Batu Serampok di bagian Timur.

3. Kondisi demografi

Penduduk Kota Bandar Lampung terdiri dari berbagai suku bangsa

heterogen. Pada tahun 2017 kota ini memiliki populasi penduduk sebanyak

1.015.910 jiwa (sensus 2016), meningkat dari tahun 2016 sebanyak 997.728 jiwa

dengan luas wilayah sekitar 197,22 km2, dengan kepadatan penduduk 5.151

jiwa/km². Penyebaran penduduk Kota Bandar Lampung pada tahun 2013 paling

13

banyak terkonsentrasi di Kecamatan Kemiling sebanyak 77.098 jiwa. Penduduk

paling sedikit berada di Kecamatan Sukabumi, sebanyak 29.140 jiwa (BPS, 2017).

Islam adalah agama mayoritas yang dianut sekitar 92,63 % masyarakat Kota

Bandar Lampung, sisanya 3.55%, Katolik 1.59%, Hindu 0.35%, Buddha 1.48%,

dan Kong Hu Cu 0.04% yang rata-rata dianut masyarakat keturunan Tionghoa dan

pendatang. Mayoritas penduduk kota Bandar Lampung berasal dari etnis Jawa

(79,12%). Etnis berikutnya yang cukup mudah ditemui di kota Bandar Lampung

yaitu etnis Sunda (10,72%) Lampung dan Bali (2,42%). Orang Jawa di Bandar

Lampung tersebar di hampir semua kawasan kota dan umumnya telah membaur

dengan orang dari etnis lain, sedangkan orang Bali lebih mengelompok dengan

mendiami beberapa kantong pemukiman Bali di Bandar Lampung serta terdapat

pula etnis Tionghoa, Padang, Palembang, Bugis, Batak dan lain-lain.

4. Kondisi perekonomian

Struktur perekonomian suatu daerah dapat dilihat dari besarnya sumbangan

masing-masing lapangan usaha terhadap Distribusi Produk Domestik Regional

Bruto (PDRB) atas dasar harga konstan. Penerimaan sumbangan dari tiap

lapangan usaha di Kota Bandar lampung pada tahun 2017 paling tinggi disokong

oleh jasa informasi dan komunikasi (10,31%), jasa konstruksi (9,16%) dan real

estate (8,23%). Total PDRB untuk Kota Bandar Lampung atas dasar harga

konstan dari tiap lapangan usaha sebesar 6,28 % (BPS Kota Bandar Lampung,

2018).

14

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kota Bandar Lampung sebagai pusat Ibukota Provinsi Lampung merupakan

daerah rujukan dalam mencari pelayanan kesehatan. Di Kota Bandar Lampung

terdapat 30 puskesmas, 14 rumah sakit, 5 klinik dan 1 DPS yang terdaftar dalam

Sistem Informasi Tuberkulosis Terpadu (SITT) yang melaporkan kasus TBC di

Kota Bandar Lampung.

B. Infeksi Tuberkulosis

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman M. tuberculosis yang bersifat basil tahan asam. Sebagian besar kuman

TBC menyerang paru – paru dan dapat menginfeksi organ – organ lain dalam

tubuh manusia seperti kelenjar limfe, pleura, ginjal, tulang dan sendi, laring,

telinga bagian tengah, kulit, usus, peritoneum dari organ lainnya dalam tubuh

manusia (Kemenkes, 2016).

Penyebab terjadinya penyakit TBC adalah basil tuberkulosis yang termasuk

dalam genus Mycobacterium, suatu anggota dari famili Mycobacteriaceae dan

termasuk dalam ordo Actinomycetalis. M. Tuberculosis. Mycobacterium

tuberkulosis tidak membentuk spora, basilusnya tidak bergerak, berukuran sekitar

0,4 x 4,0 μm, dinding selnya mengandung banyak lipid (menyusun 25 – 60 %

berat kering organisme). Basil tuberkel tumbuh hanya pada suhu 35 – 370

C dan

tumbuh sangat lambat, waktu gandanya adalah 12 – 20 jam, bila dibandingkan

dengan kebanyakan bakteri patogen lain yang kurang dari 1 jam (Kemenkes,

2014).

Kuman TBC berbentuk batang dan bersifat basil tahan asam, akan cepat

mati bila terkena sinar matahari langsung tetapi dapat hidup beberapa jam di

15

tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat bersifat

dormant atau tertidur selama beberapa tahun (RSPI-SS, 2007). Bakteri penyebab

penyakit TBC ini merupakan bakteri aerob obligat, yang berkembang biak lebih

baik pada jaringan pulmonary (terutama dibagian apeks, dimana konsentrasi

oksigen lebih tinggi) dibanding organ lain yang lebih dalam. (Varaine, dkk,

2010).

Infeksi kuman TBC dimulai pada proses masuknya basil tuberkel dari

droplet yang berada di udara melalui pernafasan. Risiko infeksi sangat bergantung

pada probabilitas, durasi dan kondisi seseorang. Determinan sosial , prevalensi

TBC di komunitas dan umur menentukan paparan yang terjadi. Kemiskinan ,

kondisi rumah yang tidak memadai, lingkungan perkotaan dan kepadatan

penduduk berkaitan dengan meningkatnya risiko penularan TBC (Kemenkes,

2014).

Menurut Kemenkes RI (2014) dalam buku pedoman nasional pengendalian

TBC, perjalanan alamiah TBC pada manusia melalui empat tahapan yaitu :

1) Paparan

Peluang peningkatan paparan terkait dengan:

- Jumlah kasus menular di masyarakat.

- Peluang kontak dengan kasus menular.

- Tingkat daya tular dahak sumber penularan.

- Intensitas batuk sumber penularan.

- Kedekatan kontak dengan sumber penularan.

- Lamanya waktu kontak dengan sumber penularan.

16

2) Infeksi

Reaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah 6–14 minggu setelah infeksi.

Lesi umumnya sembuh total namun dapat saja kuman tetap hidup dalam lesi

tersebut (dormant) dan suatu saat dapat aktif kembali tergantung dari daya

tahun tubuh manusia. Penyebaran melalui aliran darah atau getah bening

dapat terjadi sebelum penyembuhan lesi.

3) Menderita sakit

Tahapan seseorang untuk menderita sakit tergantung terhadap faktor risiko

untuk menderita sakit, yaitu :

- Konsentrasi / jumlah kuman yang terhirup

- Lamanya waktu sejak terinfeksi

- Usia seseorang yang terinfeksi

- Tingkat daya tahan tubuh, seseorang dengan daya tahan tubuh yang rendah

diantaranya infeksi HIV-AIDS dan malnutrisi (gizi buruk) akan

memudahkan berkembangnya TBC Aktif (sakit TBC).

- Infeksi HIV, pada seseorang yang terinfeksi TBC, 10% diantaranya akan

menjadi sakit TBC. Namun pada seorang dengan HIV positif akan

meningkatkan kejadian TBC. Orang dengan HIV berisiko 20-37 kali untuk

sakit TBC dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV, dengan

demikian penularan TBC di masyarakat akan meningkat pula.

4) Meninggal dunia

Faktor risiko kematian karena TBC :

- Akibat dari keterlambatan diagnosis

- Pengobatan tidak adekuat.

17

- Adanya kondisi kesehatan awal yang buruk atau penyakit penyerta.

- Pada pasien TBC tanpa pengobatan, 50% diantaranya akan meninggal dan

risiko ini meningkat pada pasien dengan HIV positif. Orang Dengan HIV-

AIDS (ODHA), 25% kematiannya disebabkan karena TBC.

C. Infeksi Tuberkulosis Pada Anak

Anak dikatakan terinfeksi M. tuberculosis, jika hasil uji tuberkulinnya

positif. Penyakit TBC terjadi ketika manifestasi klinis tuberkulosis jelas, baik

berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinis atau hasil rontgen dada (Upe, 2015).

Seperti pada orang dewasa, infeksi M. Tuberkulosis pada anak dimulai pada

proses masuknya basil tuberkel dari droplet yang berada di udara melalui saluran

pernafasan anak yang ditularkan oleh penderita TBC dewasa. Perkembangan

infeksi penyakit TBC pada anak menjadi aktif dipengaruhi juga oleh faktor umur,

nutrisi, vaksinasi serta status imunitas. Anak-anak memiliki risiko perkembangan

untuk menjadi penyakit aktif setelah penularan dibandingkan dewasa. Risiko

infeksi paling tinggi terjadi pada bayi dan anak dibawah dua tahun. Risiko

penyakit paling tinggi terjadi pada usia menjelang akhir remaja dengan risiko

terendah antara 5-10 tahun. Kebanyakan penyakit terjadi diikuti oleh infeksi di

tahun pertama. Penyakit pada anak disebabkan oleh infeksi saat ini, dibanding

akibat penyakit aktif untuk kedua kalinya (Kemenkes, 2016).

Gejala umum TB pada anak yang sering dijumpai adalah batuk terus

menerus, berat badan menurun atau gagal tumbuh, demam lama serta lesu daan

tidak aktif. Gejala TB yang bersifat khas, yaitu batuk menetap (lebih dari 2

minggu) walaupun sudah diberikan terapi yang adekuat. (Kemenkes RI, 2016).

18

Perkembangan penyakit TBC pada anak terjadi lebih awal dibanding orang

dewasa. Anak berisiko lebih besar terkena penyakit ekstra paru. Dua manifestasi

parah yang dapat dialami adalah TBC milier dan TBC meningitis, yang secara

signifikan lebih sering terjadi pada anak-anak. TBC milier merupakan komplikasi

awal dari infeksi primer setelah penyebaran ke sel darah serta menyebar ke dua

atau lebih organ lainnya. Studi tentang anak yang terkena TBC di Houston, Texas,

Amerika Serikat tahun 2007 – 2017 menemukan bahwa penyakit TBC

berkembang pada 40-50 % pada anak-anak yang baru terinfeksi < 1 tahun dan 25

% pada usia 1-2 tahun sedangkan TBC milier dan TBC meningitis berkembang

pada 25 % anak-anak dengan penyakit TBC < 1 tahun dan 20 % pada usia 1-2

tahun. Tingkat perkembangan penyakit TBC secara bertahap menurun pada usia

antara 3-5 tahun (Crutz et.al, 2019). Tuberkulosis meningitis pada anak dapat

menyebabkan komplikasi pada sistem neurologis seperti kebutaan, tuli, kalsifikasi

intrakranial, diabetes insipidus dan keterbelakangan mental.

Tuberkulosis pada anak sulit untuk didiagnosis karena anak jarang dapat

mengeluarkan dahak sehingga hanya sedikit anak dapat didiagnosis dengan BTA

positif. Untuk menghadapi kesulitan pada saat diagnosa TBC pada anak, maka

dibuatlah suatu sistem diagnosa berupa skoring yaitu pembobotan terhadap gejala

atau tanda klinis yang dijumpai seperti tertera dalam Tabel 1 (Kemenkes RI,

2016). Pembobotan tertinggi ada pada uji tuberkulin dan adanya riwayat kontak

dengan penderita TBC dewasa dengan BTA positif. Parameter kedua adalah

penurunan berat badan dalam dua bulan berturut-turut. Umumnya, penderita TBC

anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan gizi buruk.

Parameter selanjutnya adalah demam yang merupakan tanda umum adanya infeksi

19

yaitu demam lama ( ≥ 2 minggu) yang tidak diketahui penyebabnya, atau bukan

suatu demam akibat demam tifoid dan bukan akibat malaria. Parameter keempat

adalah batuk yang lebih dari 3 minggu (batuk kronik).

Pembesaran kelenjar limfe di daerah leher, aksuila atau inguinal dapat

menjadi tanda adanya TB anak. Terlebih jika pembesaran tersebut sudah berubah

menjadi skrofulodulerma (ditandai oleh massa yang padat, sinus yang

mengeluarkan cairan, ulkus dengan dasar bergranulasi, dan tidak beraturan, serta

sikratiks) yang merupakan tanda spesifiks dari TBC.

Tabel 1. Sistem skoring (Scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang TBC

pada anak.

Parameter 0 1 2 3 Jumlah

Kontak TB Tidak jelas - Laporan

keluarga

BTA (-)/

BTA tidak

jelas/tidak

tahu

BTA (+)

Uji tuberkulin

(Mantoux)

Negatif - - Positif (≥ 10

mm atau ≥ 5

mm

imunokompre

mais

Berat

badan/keadaan

gizi

- BB/TB < 90%

atau BB/U <

80%

Klinis gizi

buruk atau

BB/TB

<70% atau

BB/U<60%

-

Demam yang

tidak diketahui

- ≥ 2 minggu - -

Batuk kronik - ≥ 2 minggu - -

Pembesaran

kelenjar limfe

kolli, aksila,

inguinal

- ≥1 cm, lebih

dari 1 KGB,

tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang/sendi

panggul, lutut

- Ada

pembengkakan

- -

Foto toraks Normal/

Kelainan

tidak jelas

Gambaran

sugestif

/mendukung TB

- -

Total Skor

Sumber : Permenkes RI, 2016

20

Alur penegakan diagnosis TBC pada anak (Gambar 3) berdasarkan petunjuk

teknis manajemen dan tatalaksana TBC anak (2016) terdiri pada 4 hal , yaitu :

1. Konfirmasi bakteriologis TBC

2. Gejala klinis yang khas

3. Adanya bukti infeksi TBC (hasil uji tuberkulin positif atau kontak erat dengan

pasien TBC)

4. Gambaran foto toraks sugestif TBC.

Gambar 3. Alur diagnosa TBC pada anak

Sumber : Permenkes RI, 2016

21

Panduan pengobatan TBC pada anak menggunakan paduan Isoniazid,

Rifampisin dan Pirazinamid pada fase insentif (2 bulan pertama) diikuti

Rifampisin dan Isoniazid pada 4 bulan fase lanjutan. Obat Anti Tuberkulosis

(OAT) anak diberikan setiap hari dan untuk mempermudah pemberian, OAT

diformulasikan dalam bentuk paket Kombinasi Dosis Tetap (KDT)/Fixed Dose

Combination (FDC) sesuai dengan berat badan anak yang menderita TBC seperti

tertera dalam Tabel 2. Satu paket diberikan untuk satu pasien untuk satu masa

pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif yaitu Rifampisin (R)

75 mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta fase lanjutan, yaitu R

75 mg dan H 50 mg dalam satu paket.

Tabel 2. Dosis OAT KDT pada TBC anak

Sumber : Kemenkes RI, 2016

D. Determinan sosial

Determinan sosial adalah gabungan kondisi sosial, ekonomi, politik,

budaya dan lingkungan, yang menyebabkan stratifikasi dalam masyarakat.

Indikator yang digunakan untuk mengukur determinan sosial pada penelitian ini

adalah: pendidikan, pekerjaan, pendapatan dan kelas sosial (Solar & Irwin, 2010).

Lebih dari 95 % kasus yang terjadi pada negara berkembang berasal dari

keluarga miskin. Pada negara-negara industri, TBC biasanya menjangkit

Berat badan

(Kg)

Fase intensif (2 bulan)

RHZ (75/50/150)

Fase lanjutan (4 bulan)

RH (75/50)

5 – 7 1 tablet 1 tablet

8 – 11 2 tablet 2 tablet

12 – 16 3 tablet 3 tablet

17 – 22 4 tablet 4 tablet

23 – 30 5 tablet 5 tablet

˃ 30 OAT dewasa

22

kelompok-kelompok sosial yang terpinggirkan (Varaine, dkk, 2010). WHO juga

menyebutkan bahwa 90 % penderita TBC di dunia menyerang kelompok sosial

ekonomi lengah atau miskin.

Hubungan antara kemiskinan dan tuberkulosis bersifat timbal balik.

Tuberkulosis merupakan penyebab kemiskinan dan karena miskin maka manusia

rentan terkena TBC (WHO, 2003). Crofton (2002) dalam bukunya yang berjudul

tuberkulosis klinis, mengemukakan bahwa morbiditas TBC lebih tinggi pada

penduduk miskin dan daerah perkotaan dibandingkan daerah pedesaan.

Kondisi sosial ekonomi tidak hanya berhubungan langsung dengan penyakit

TBC, namun juga dapat sebagai penyebab tidak langsung seperti terbatasnya

akses terhadap daya beli pangan. Kemiskinan juga mengarah pada perumahan

yang terlampau padat atau kondisi kerja yang buruk. Keadaan ini dapat

menurunkan daya tahan tubuh yang dapat berakibat pada mudahnya seseorang

terjangkit infeksi.

Pada negara-negara di Eropa, insiden dan kematian akibat TBC berhasil

diturunkan 5 – 6 % pertahun semenjak 1850. Kemajuan ini diperoleh sebelum

adanya vaksinasi dan antibiotik, berkat adanya perkembangan dalam sosio

ekonomi seperti peningkatan kondisi hidup, dan status nutrisi dari masyarakat

(Varaine, dkk 2010) yang membuktikan adanya pengaruh bidang sosio ekonomi

terhadap penurunan insiden dan kematian akibat TBC. Penurunan angka kesakitan

TBC biasanya disebabkan oleh adanya perbaikan gizi penduduk sebagai dampak

tidak langsung dari perbaikan sosio ekonomi seseorang.

Status ekonomi seseorang dapat ditentukan dengan 2 cara utama, yaitu

secara langsung (dikumpulkan data tentang penghasilan dan kekayaan yang

23

dimiliki seseorang) dan tidak langsung (dikumpulkan dari berbagai macam data,

misalnya pekerjaan, pendidikan, keadaan tempat tinggal, jenis alat rumah tangga

yang dimiliki atau luas tanah yang dimiliki) (BPS, 2018).

1. Pendidikan

Posisi strata sosial seseorang di masyarakat secara relatif dari tingkat

pendidikan, dimana seseorang akan mendapatkan pekerjaan dan pendapatan serta

kehidupan yang layak. Tingkat pendidikan merupakan salah satu faktor sosial

kejadian suatu penyakit. Pada orang tua, tingkat pendidikan bukan hanya memiliki

dampak terhadap penyakit, namun juga terhadap seluruh outcome yang terjadi

seperti status ekonomi keluarga.

Tingkat pendidikan orang tua , khususnya pada masa anak balita

memperparah infeksi M. tuberculosis ke anak. Infeksi yang progresif sehingga

menjadi sakit TBC ditunjukkan pada proporsi yang lebih besar terhadap tingkat

pendidikan ibu yang rendah di samping adanya kontak dengan penderita TBC

yang terdiagnosis secara klinis (Upe, 2015).

Menurut Peraturan Pemerintah RI nomor 47 tahun 2008 indikator

pendidikan dikategorikan menurut pelaksanaan program Wajib Belajar (WAJAR)

sembilan tahun yang telah dicanangkan . Artinya untuk melewati target program

tersebut maka rata-rata lama sekolah harus sudah mencapai 9 tahun atau lebih

melalui pendidikan formal (SD, MI, SMP, MTS dan bentuk lain yang sederajat)

ataupun pendidikan nonformal melalui program paket A (setara SD) dan program

paket B (setara SMP).

Pada tahun 2018 masih terdapat sekitar 0,14 persen penduduk Lampung

usia 7-12 tahun yang belum mengenyam pendidikan atau tidak bersekolah. Untuk

24

kelompok usia 13-15 tahun, masih terdapat sekitar 5,00 persen penduduk yang

belum mengenyam pendidikan di tingkat SMP. Sedangkan pada kelompok usia

16-18 tahun, masih terdapat sekitar 29,17 persen penduduk yang belum

mengenyam pendidikan di tingkat SMA.

2. Pekerjaan

Pekerjaan orang tua mempengaruhi kejadian penyakit TBC pada anak.

Jenis pekerjaan juga merupakan hal yang penting. Pekerjaan yang baik, pasti akan

menghasikan upah yang tinggi. Seseorang yang memiliki perekonomian yang

baik, akan memiliki daya beli yang tinggi terhadap pangan sehingga gizi

dikeluargapun akan terpenuhi. Gizi yang baik akan meningkatkan daya tahan

tubuh dan akan terhindar dari penyakit TBC.

Indikator bekerja dikategorikan menjadi tidak bekerja, bekerja tidak tetap

dan bekerja tetap. Dikategorikan sebagai bekerja tidak tetap atau tetap

berdasarkan rutinitias penerimaan pendapatan setiap bulan. (BPS, 2018).

3. Tingkat pendapatan

Pendapatan adalah hasil dari pekerjaan, pendapatan akan mempengaruhi

gaya hidup seseorang. Pendapatan erat kaitannya dengan kemiskinan, masyarakat

yang mempunyai pendapatan rendah biasanya mempunyai tingkat ekonomi yang

rendah pula. Pendapatan yang rendah akan mempengaruhi seseorang dalam

menjaga kesehatannya, karena pendapatan yang rendah berpengaruh pada

pendidikan, pengetahuan, daya beli pangan untuk memenuhi kebutuhan gizi,

pengobatan dan kondisi tempat tinggal. Hal ini sejalan dengan pendapat dari

Haryanto (2011) dalam bukunya yang berjudul Sosiologi Ekonomi yang

25

menyatakan bahwa ekonomi mempunyai kaitan erat dengan kejadian TBC, telah

diketahui bahwa pada umumnya angka kejadian TBC meningkat pada status

sosial ekonomi rendah (Noer, 2008).

Tingkat pendapatan lazim digunakan untuk menggambarkan tingkat

kesejahteraan masyarakat secara umum. Menurut BPS dalam indikator makro

ekonomi regional provinsi Lampung tahun 2016 pendapatan masyarakat

Lampung mencapai Rp. 34, 26 juta sementara untuk Pulau Sumatera mencapai

Rp. 49,7 juta. Capaian 5 kabupaten/kota relatif lebih tinggi di Provinsi Lampung

yaitu Kota Bandar Lampung , Kabupaten Lampung Tengah, Tulang Bawang,

Mesuji dan Lampung Selatan yakni di kisaran Rp. 41 – 45 juta.

E. Faktor risiko TBC

1. Tingkat paparan kontak TBC dewasa dengan anak

Kedekatan dan kontak yang terus menerus merupakan penyebab utama dan

risiko transmisi infeksi tersebut dan orang-orang yang tinggal dengan serumah

dengan penderita mempunyai resiko lebih tinggi dari orang dengan kontak biasa.

Percikan dahak penderita merupakan media sumber penularan yang penting.

Bakteri penyebab TB paru dapat menyebar ke udara pada saat penderita berbicara,

batuk atau bersin sehingga orang yang berada disekitar penderita dapat tertular

karena mengirup udara yang mengandung basil tuberkulosis. Oleh karenanya

penderita harus menutup mulut bila batuk atau bersin, jangan membuang dahak di

sembarangan tempat.

26

1.1 Kontak serumah

Tingginya prevalensi TBC pada anak sebagian besar terjadi pada anak yang

pernah mengalami kontak atau tinggal bersama dengan penderita TBC dewasa.

Penderita TBC yang menularkan kuman M. tuberculosis adalah penderita dengan

hasil pemeriksaan sputum dahaknya BTA positif. Sputum BTA positif rata-rata

hanya terjadi pada kasus TBC dewasa. Meskipun anak-anak mudah terinfeksi dari

orang dewasa disekitarnya, penderita TBC anak justru jarang menularkan kuman

TBC pada orang lain atau orang dewasa disekitarnya (Kemenkes, 2014).

Kontak serumah adalah orang yang saat ini tinggal bersama ataupun pernah

tinggal bersama selama satu malam atau lebih pada satu tempat tinggal. Anak

yang pernah kontak dengan penderita TBC BTA (+) memiliki risiko 3,91

menderita TBC anak, dibandingkan anak yang tidak mempunyai riwayat kontak

(Upe, 2015).

1.2 Intensitas kontak

Risiko peningkatan paparan tuberkulosis salah satunya sangat terkait dengan

lamanya waktu kontak dengan sumber penularan (Kemenkes, 2014). Risiko

tertinggi perjalanan infeksi menjadi sakit tuberkulosis adalah selama 1 tahun

pertama setelah infeksi, terutama 6 bulan pertama. Sedangkan pada bayi jarak

terjadinya infeksi dan timbul penyakit sangat singkat (kurang dari 1 tahun) dan

rata-rata langsung timbul gejala (Rahajoe dkk, 2008). Kertasasmita (2009), juga

menyatakan bahwa penularan TBC salah satunya dipengaruhi oleh seberapa lama

orang kontak dengan penderita lain. Kontak jangka panjang dengan penderita

TBC menyebabkan risiko tertular penyakit lebih besar dibandingkan orang yang

tidak ada kontak jangka panjang (Nurwitasari, 2015).

27

Risiko seorang anak terinfeksi TBC lebih banyak dijumpai pada kelompok

anak yang memiliki intensitas kontak < 8 jam/hari dibandingkan dengan > 8

jam/hari. Beberapa kepustakaan yang menyebutkan bahwa semakin erat kontak

seorang anak dengan sumber penularan, semakin tinggi peluang anak tersebut

mengalami infeksi TBC. Kontak erat dengan pasien TBC dewasa dapat dilihat

dari 2 aspek yaitu aspek jarak seperti menggunakan kriteria “satu tempat tidur”

dan aspek waktu “intensitas waktu < / > 8 jam/hari” (Diani, Darmawan, &

Nurhanzah, 2010).

1.3 Kedekatan hubungan genetik

Risiko tertular TBC meningkat seiring dengan meningkatnya kedekatan

hubungan genetik antara anak dengan penderita TBC, anak dari penderita TBC

lebih tinggi kemungkinannya mempunyai hasil tuberkulin tes (mantoux tes)

positif dibandingkan anak dengan hubungan saudara yang lebih jauh (Lienhardt,

et.al, 2003).

Semakin erat anak tersebut dengan sumber penularan yang berada dalam

satu rumah, semakin besar pula kemungkinan anak tersebut terpajan droplet yang

infeksius. Oleh karena itu kontak di rumah (household contact) dengan anggota

keluarga yang sakit TBC sangat berperan untuk terjadinya infeksi TBC di

keluarga, terutama keluarga terdekat (Nurwitasari, 2015).

2. Ketahanan pangan

Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 17 Tahun 2015,

ketahanan pangan adalah kondisi terpenuhinya pangan bagi negara sampai dengan

perseorangan, yang tercermin dari tersedianya pangan yang cukup, baik jumlah

28

maupun mutunya, aman, beragam, bergizi, merata, dan terjangkau serta tidak

bertentangan dengan agama, keyakinan, dan budaya masyarakat, untuk dapat

hidup sehat, aktif, dan produktif secara berkelanjutan. Dalam sistem ketahanan

pangan terdapat 4 sub sistem yang diatur yaitu ketersediaan pangan dengan

sumber utama penyediaan dari produksi dalam negeri dan cadangan pangan,

akses atau keterjangkauan pangan oleh seluruh masyarakat baik secara fisik

maupun ekonomi, pemanfaatan pangan untuk meningkatkan kualitas konsumsi

pangan dan gizi serta adanya kelembagaan/regulasi yang mengatur pangan.

Ketahanan pangan pada anak sesuai dengan sistem yang ada tercermin dari

akses orang tua terhadap bahan pangan serta pemanfaatan bahan pangan untuk

memenuhi kecukupan gizi anak agar dapat hidup sehat dan aktif. Indikator yang

dipakai untuk mengukur ketahanan pangan anak yaitu: status gizi anak dan

keragaman pemberian pangan.

2.1 Status gizi

Gizi adalah zat atau senyawa yang terdapat dalam pangan yang terdiri atas

karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, serat, air, dan komponen lain yang

bermanfaat bagi pertumbuhan dan kesehatan manusia. Status gizi adalah kondisi

kesehatan tubuh seseorang yang merupakan hasil akhir dari asupan makanan ke

dalam tubuh dan pemanfaatannya (PP RI No. 17 Tahun 2015).

Kekurangan konsumsi pangan dan gizi pada anak dapat menyebabkan

berbagai macam penyakit yang disebabkan kurangnya asupan gizi. Kekurangan

energi dan protein dalam jangka panjang dapat menyebabkan terhambatnya

pertumbuhan anak (Aditianti 2010).

29

Defisiensi gizi dapat dihubungkan dengan kejadian infeksi melalui beberapa

cara, misalnya dengan mempengaruhi nafsu makan, kehilangan bahan makanan

karena diare dan muntah, memengaruhi metabolisme makanan. Gangguan

defisiensi gizi merupakan awal gangguan sistem kekebalan tubuh. Oleh karena itu

pengobatan dan pencegahan infeksi adalah status gizi yang baik baik pada semua

jenis kelamin dan umur (Kusuma, 2011).

Salah satu cara untuk mengukur status gizi anak adalah dengan

menggunakan indeks Berat Badan menurut Umur (BB/U). Berat badan

merupakan salah satu parameter yang memberikan gambaran status gizi seseorang

dengan memberikan gambaran perubahan masa tubuh yang sangat sensitif

terhadap perubahan yang mendadak karena terinfeksi penyakit. Dalam keadaan

normal, dimana status kesehatan baik dan terjadi keseimbangan antara konsumsi

dan kebutuhan gizi terjamin, BB akan mengikuti pertumbuhan umur, sebaliknya

dalam keadaan abnormal, BB dapat berkembang lebih cepat atau lebih lambat.

(Kusuma, 2011). Penentuan kategori dan ambang batas status gizi sebagaimana

tertera dalam Tabel 3.

Tuberkulosis dan kurang gizi pada anak sering ditemukan bersamaan.

Infeksi TBC menimbulkan penurunan berat badan dan penyusutan tubuh pada

anak. Kekurangan gizi juga meningkatkan risiko infeksi dan kemungkinan

penyebaran penyakit TBC dalam tubuh anak.

30

Tabel 3. Kategori dan ambang batas status gizi berdasarkan indeks

Indeks Kategori

status gizi

Ambang batas (Z-Score)

Berat badan menurut

umur (BB/U)

Anak umur 0-60 bln

Gizi buruk <-3 SD

Gizi sedang -3 SD sampai dengan <-2 SD

Gizi Baik -2 SD sampai dengan 2 SD

Gizi lebih >2 SD

Panjang badan menurut

umur (PB/U) atau

Tinggi badan menurut

umur (TB/U)

Anak umur 0 – 60 bln

Sangat pendek <-3 SD

Pendek -3 SD sampai dengan <-2 SD

Normal -2 SD sampai dengan 2 SD

Tinggi >2 SD

Berat badan menurut

panjang badan (BB/PB)

atau Berat badan

menurut tinggi badan

(BB/TB)

Anak umur 0-60 bln

Sangat kurus <-3 SD

Kurus -3 SD sampai dengan <-2 SD

Normal -2 SD sampai dengan 2 SD

Gemuk >2 SD

Indeks massa tubuh

menurut umur (IMT/U)

Anak umur 5 – 18 thn

Sangat kurus <-3 SD

Kurus -3 SD sampai dengan <-2 SD

Normal -2 SD sampai dengan 1 SD

Gemuk >1 SD sampai dengan 2 SD

Obesitas >2 SD

Sumber : Kepmenkes No. 1995/Menkes/SK/XII/2010

2.2 Keragaman pemberian pangan pada anak

Keragaman pemberian pangan pada anak usia 6 bulan ke atas penting

dipenuhi karena tidak ada satu makanan yang mengandung zat gizi lengkap.

Keragaman pemberian pangan pada anak sangat bergantung pada perilaku ibu

dalam menyediakan makanan. Hasil penelitian Aditianti, dkk (2016) menyatakan

bahwa terdapat lebih dari 80 % ibu balita belum memberikan konsumsi makanan

beragam setiap hari untuk anaknya. Keragaman pangan dapat menggambarkan

kualitas status gizi anak sehingga meningkatkan kualitas hidup anak.

Indikator keanekaragaman pemberian makanan diidentifikasi melalui

apakah anak makan dengan gizi seimbang dan terdapat variasi makanan. Menu

gizi seimbang mencakup sumber karbohidrat (padi, umbi dan tepung), sumber zat

31

pengatur (sayuran dan buah) serta sumber zat pembangun (kacang kacangan dan

makanan hewani).

Menurut FAO, 2010 terdapat sembilan kelompok pangan untuk menilai

keragaman pemberian pangan diantaranya makanan berpati, sayuran hijau, sayur

dan buah, jeroan, daging dan ikan, telur, kacang dan biji-bijian, serta susu dan

olahannya. Keragaman pangan dapat dikategorikan tinggi apabila anak

mengkonsumsi > 6 kelompok pangan, kategori sedang apabila mengkonsumsi 4-6

kelompok pangan , dan kategori rendah apabila mengkonsumsi ≤ 3 kelompok

pangan (Prakoso, dkk, 2018).

3. Sanitasi Lingkungan

Sanitasi lingkungan merupakan indikator sosial ekonomi kesehatan dan

kesejahteraan yang berkaitan dengan lingkungan. Indikator yang dipakai untuk

mengukur sanitasi lingkungan adalah: kepadatan hunian rumah, kualitas udara

yang jelek di dalam rumah sebagai akibat dari ventilasi yang tidak mencukupi dan

keberadaan asap rokok atau asap bahan bakar memasak.

Faktor risiko definitif terjadinya penularan TBC pada anak adalah akibat

kontak dari orang dewasa yang terdiagnosa TBC. Di antara beberapa faktor

risisko dalam penularan TBC dewasa, sama halnya dengan anak. Kondisi rumah

yang buruk berhubungan dengan berbagai kondisi kesehatan, termasuk infeksi

saluran pernafasan, asma, keracunan timbal, cedera dan kesehatan mental. Praktisi

kesehatan menjadikan isu rumah sebagai determinan sosial dalam kesehatan

terutama pada sanitasi yang buruk, kepadatan dan ventilasi yang tidak baik (Upe,

2015).

32

3.1 Kepadatan hunian rumah

Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya,

artinya luas lantai bangunan tersebut harus disesuaikan dengan jumlah

penghuninya. Luas bangunan yang tidak sebanding dengan jumlah penghuninya

akan menyebabkan perjubelan (overcrowded). Hal ini berdampak kurang baik

terhadap kesehaan penghuninya, sebab disamping menyebabkan kurangnya

konsumsi O2 juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan

mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Luas banguna yang optimum

adalah apabila dapat menyediakan 2,5 – 3 m2

untuk setiap orang (Notoatmodjo,

2003).

Menurut pedoman teknis penilaian rumah sehat yang disusun berdasarkan

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 829/Menkes/ SK/VII/1999 tentang

persyaratan kesehatan rumah tinggal menyatakan bahwa luas kamar tidur

minimal 8 m2, dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang tidur.

3.2 Ventilasi rumah

Ventilasi rumah mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk

menjaga agar aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti

keseimbangan O2 yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga.

Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya O2 di dalam rumah yang

berarti kadar CO2 yang bersifat racun bagi penghuninya menjadi meningkat. Di

samping itu tidak cukupnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara di

dalam ruangan naik karena terjadi proses penguapan cairan dari kulit dan

penyerapan.

33

Fungsi kedua daripada ventilasi adalah membebaskan udara ruangan dari

bakteri-bakteri terutama bakteri patogen karena disitu selalu terjadi aliran udara

yang terus-menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir.

Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan rumah selalu tetap di dalam

kelembaban (humidity) yang optimum.

Menurut Menurut pedoman teknis penilaian rumah sehat yang disusun

berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1077/Menkes/ Per/V/2011

tentang pedoman penyehatan udara dalam ruang rumah, syarat-syarat rumah sehat

luas jendela minimal 20 % luas lantai dan setengah dari luas jendela harus dapat

dibuka. Tidak tersedianya ventilasi yang baik pada suatu ruangan, makin

membahayakan kesehatan dan atau kehidupan, jika dalam ruangan tersebut

terjadi pencemaran oleh bakteri (misalnya kuman tuberkulosis), ataupun oleh

berbagai zat kimia (organik ataupun anorganik).

Rumah yang sehat memerlukan cahaya yang cukup, tidak kurang dan tidak

terlalu banyak. Kurangnya cahaya yang masuk ke dalam ruangan rumah, terutama

cahaya matahari disamping kurang nyaman, juga merupakan media atau tempat

yang baik untuk hidup dan berkembangnya bibit-bibit penyakit. Sebaliknya terlalu

banyak cahaya di dalam rumah akan menyebabkan silau dan akhirnya dapat

merusakkan mata.

Cahaya dapat dibedakan menjadi 2, yakni:

- Cahaya alamiah, yakni matahari. Cahaya ini sangat penting karena dapat

membunuh bakteri-bakteri patogen didalam rumah, misalnya baksil TBC. Oleh

karena itu, rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang

cukup. Seyogyanya jalan masuk cahaya (jendela) luasnya sekurang-kurangnya

34

15-20 % dari luas lantai yang terdapat dalam ruangan rumah. Sinar matahari

dapat langsung masuk melalui jendela ke dalam ruangan, tidak terhalang oleh

bangunan lain. Lokasi penempatan jendela pun harus diperhatikan dan

diusahakan agar sinar matahari lama menyinari lantai (bukan menyinari

dinding). Jalan masuknya cahaya alamiah juga diusahakan dengan genteng

kaca.

- Cahaya buatan yaitu menggunakan sumber cahaya yang bukan alamiah, seperti

lampu minyak tanah, listrik, api dan sebagainya.

3.3 Sumber polusi dalam rumah

Salah satu perilaku yang berperan penting dalam menyumbangkan TBC

pada anak adalah kebiasaan merokok anggota keluarga. Prevalensi merokok di

semua negara berkembang mencapai lebih dari 50 % yang terjadi pada laki-laki

dewasa, sedangkan pada wanita perokok kurang dari 5 %. Dengan adanya

kebiasaan merokok pada orang tua, maka semakin mempermudah terjadinya

infeksi penyakit pada anak yang memiliki sistem imunitas yang lemah. Sebuah

data di Amerika menunjukkan bahwa terdapat 34,4 % anak tinggal serumah

bersama dengan minimal satu perokok, sehingga paparan asap rokok yang

ditimbulkan menyebabkan tingginya prevalensi TB paru anak (Halim, dkk, 2015).

Paparan asap rokok dalam ruangan dapat menyebabkan udara mengandung

nitrogen oksida yang bersifat racun bagi penghuninya. Nitrogen oksigen yang

masuk ke saluran nafas akan berkembang menjadi makrofag dan menimbulkan

infeksi, sehingga dapat menurunkan sistem imun dalam tubuh. Partikulat dalam

asap rokok juga akan menimbulkan dampak yang besar terhadap pembersihan

oleh sistem mukosilier, dimana sebagian partikulat mengendap pada lapisan

35

mukus yang melapisi membran mukosa bronkus, sehingga menghambat aktivitas

silia dan mengakibatkan berkurangnya pergerakan cairan yang melapisi mukosa

bronkus yang mengakibatkan meningkatnya iritasi pada epitel mukosa bronkus.

Dengan adanya gangguan refleks pada saluran nafas, fungsi silier dan produksi

mukus tersebut akan mengakibatkan penurunan sistem imun dalam tubuh

sehingga tubuh rentan terkena suatu penyakit (Ekasari, 2016).

Penggunaan bahan bakar biomassa padat dengan menggunakan tungku

tradisional dapat menebabkan polusi udara dalam rumah. Pembakaran bahan

bakar padat dalam ruang dengan menggunakan tungku tradisional menghasilkan

partikel halus dalam jumlah besar dan juga polusi gas. Tingkat emisi polusi udara

dalam ruang yang diakibatkan penggunaan bahan bakar padat bisa mencapai 20

– 100 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bahan bakar yang bersih seperti LPG,

dan seringkali 20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan tingkat polusi maksimum

yang diperbolehkan sesuai dengan aturan atau petunjuk yang dikeluarkan oleh

WHO dan standard nasional.

Asap dari bahan bakar memasak diperkirakan menyebabkan kematian dini

sebesar sekitar 2 juta orang di dunia per tahunnya – bahkan lebih besar dari pada

kematian yang disebabkan oleh gabungan dari malaria dan TBC. Asap dari bahan

bakar padat merupakan faktor resiko ke sembilan sebagai penyebab penyakit dan

sebagai penyebab ke sepuluh pada tingkat mortalitas di dunia.

Wanita dan anak anak terutama di negara berkembang adalah kelompok yang

paling terkena dampak negative pada kesehatan yang disebabkan oleh polusi

udara dalam ruang karena asap dari bahan bakar padat. Wanita dan anak-anak

perempuan yang lebih terkena dampak karena banyaknya waktu yang dihabiskan

36

untuk memasak di dapur. Terutama Anak-anak kecil juga mudah terkena

dampaknya karena mereka banyak tinggal di dalam rumah dan hampir selalu di

dekat ibunya, termasuk pada waktu ibunya sedang memasak (Kemenkes RI,

2011).

4. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Kesehatan

4.1 Pengetahuan tentang TBC

Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan

penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca

indera manusia yakni indera penglihatan , pendengaran, penciuman, rasa dan raba.

Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.Bila

pengetahuan orang tua tentang TBC baik maka kemungkinan besar akan

melakukan tindakan pencegahan agar anak mereka tidak tertular penyakit TBC

(Notoatmodjo, 2003).

4.2 Imunisasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

Vaksin BCG adalah vaksin hidup yang dilemahkan yang berasal dari

Mycobacterium Bovis. Vaksin ini diproduksi dengan cara memodifikasi virus atau

bakteri penyebab penyakit di laboratorium. Mikroorganisme vaksin yang

dihasilkan masih memiliki kemampuan untuk tumbuh (replikasi) dan

menimbulkan kekebalan tetapi tidak menyebabkan penyakit.

Vaksin BCG mulai dikembangkan di dunia sejak tahun 1921 yang diyakini

dapat kekebalan aktif terhadap penyakit TBC. Tingkat efikasi vaksin ini berkisar

antara 70 – 80 %. walaupun telah menerima vaksin, kita masih harus waspada

terhadap serangan TBC ini. Alasan dari variasi efikasi ini sangat beragam,

37

termasuk diantaranya perbedaan tipe BCG yang digunakan diberbagai wilayah,

perbedaan strains M. tuberkulosis, perbedaan level keterpaparan status imunitas

terhadap mikroba serta perbedaan praktek/pelaksanaan imunisasi (WHO, 2006a

dalam Kusuma, 2011).

Vaksin BCG hanya diberikan satu kali saja atau vaksin yang memiliki

daya perlindungan yang panjang, maka keterlambatan dari jadwal pemberian

imunisasi yang sudah disepakati akan mengakibatkan meningkatnya risiko tertular

penyakit yang tidak diinginkan. Menurut grange, 1997 dalam Kusuma, 2011 usia

bayi pada saat menerima vaksin berpengaruh terhadap efektivitas vaksin dalam

kaitannya dengan pernah tidaknya seseorang anak mendapatkan infeksi

sebelumnya. Makin muda umur anak, makin kecil kemungkinan mendapatkan

infeksi. Oleh karenanya WHO dan IUALTD merekomendasikan pemberian BCG

secara rutin pada semua bayi (dengan pengecualian bayi dengan AIDS), terutama

pada negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis tinggi. Pemberian imunisasi

BCG sebaiknya dilakukan saat bayi lahir hingga usia 2 bulan (Kusuma, 2011).

F. Structural Equation Modelling (SEM)

Structural equation modelling merupakan generasi kedua teknik analisis

multivariate yang memungkinkan peneliti untuk menguji hubungan antara

variabel yang kompleks baik recursive maupun nonrecursive untuk memperoleh

gambaran menyeluruh mengenai suatu model. Tidak seperti analisis multivariate

biasa (regresi berganda dan analisis faktor), SEM dapat melakukan pengujian

secara bersama-sama (Bollen, 1989 dalam Ramadiani, 2010), yaitu: model

struktural yang mengukur hubungan antara independent dan dependent construct,

serta model measurement yang mengukur hubungan (nilai loading) antara variabel

38

indikator dengan konstruk (variabel laten). Dengan digabungkannya pengujian

model struktural dan pengukuran tersebut memungkinkan peneliti untuk;

1) Menguji kesalahan pengukuran (measurement error) sebagai bagian yang

tak terpisahkan dari structural equation model.

2) Melakukan analisis faktor bersamaan dengan pengujian hipotesis.

Dalam model persamaan struktural (SEM) mengandung 2 jenis variabel

yaitu variabel laten dan variabel teramati, 2 jenis model yaitu model struktural dan

model pengukuran serta 2 jenis kesalahan yaitu kesalahan struktural dan

kesalahan pengukuran.

Perbedaan yang paling jelas nyata di antara SEM dan teknik multivariat lain

adalah penggunaan dari hubungan terpisah untuk masing-masing perangkat

variabel dependen. Dalam kondisi sederhana, SEM menaksir satu rangkaian

terpisah yang saling bergantung. Perbedaan yang lain adalah teknik statistika yang

lain biasanya hanya memperhitungkan variabel – variabel yang dapat diukur

secara langsung saja (manifest variable), padahal dalam ilmu sosial sering kali

muncul variabel yang tidak dapat langsung diukur (latent variable). Pengukuran

variabel laten tersebut perlu direpresentasikan dengan beberapa indikator.

Munculnya variabel laten dikarenakan penelitian pada bidang-bidang sosial tidak

memiliki alat ukur khusus. Oleh karena alasan tersebut, SEM ditawarkan sebagai

teknik statistika yang memperhitungkan variabel manifest dan variabel laten.

Dewasa ini penggunaan SEM dalam penelitian sosial semakin banyak. Ada

tiga alasan mengapa SEM banyak digunakan dalam penelitian yaitu :

1) Penelitian umumnya menggunakan pengukuran-pengukuran untuk

menjabarkan variabel laten.

39

2) Para peneliti bidang sosial sangat tertarik terhadap prediksi. Dalam

melakukan prediksi tidak hanya melibatkan model dua variabel, tapi dapat

melibatkan model yang lebih “rumit” berupa struktur hubungan antara

beberapa variabel penelitian.

3) SEM dapat melayani sekaligus suatu analisis kualitas pengukuran dan

prediksi. Khususnya dalam model-model variabel laten.

SEM memiliki beberapa istilah dasar diantaranya :

1) Variabel Laten merupakan variabel-variabel yang tidak terobservasi

(unobservable variables) yang hanya dapat diamati secara tidak langsung

melalui efeknya pada variabel teramati. Variabel laten merupakan variabel

kunci dalam SEM. Dalam sebuah model SEM, sebuah variabel laten dapat

berfungsi sebagai variabel eksogen atau variabel endogen. Variabel eksogen

(, “ksi”) merupakan variabel bebas dengan atau tanpa variabel penyebab

sebelumnya. Variabel eksogen ditunjukkan dengan adanya anak panah yang

berasal dari variabel tersebut menuju variabel endogen. Variabel endogen (,

“eta”) merupakan variabel tak bebas (perantara) yang dapat sebagai efek dari

variabel eksogen lainnya yang merupakan penyebab terhadap variabel-

variabel perantara lainnya dan variabel variabel tergantung, serta dapat

berfungsi sebagai variabel-variabel tergantung sebenarnya. Variabel endogen

ditunjukkan dengan adanya anak panah yang menuju variabel tersebut.

Variabel laten dalam SEM disimbolkan dengan bulatan oval.

2) Variabel teramati merupakan Variabel yang dapat diamati (observable

variable) atau diukur (measured variable) secara empiris dan sering disebut

sebagai variabel manifest atau indikator. Variabel ini merupakan efek dari

40

variabel laten. Variabel yang merupakan efek dari variabel eksogen

dilambangkan X sedangkan variabel yang merupakan efek dari variabel

endogen dilambangkan dengan Y. Variabel ini adalah variabel yang datanya

harus dicari melalui penelitian lapangan misalnya survey. Simbol dari

variabel ini adalah bujur sangkar atau kotak.

3) Path Diagram adalah representasi grafis mengenai bagaimana beberapa

variable pada suatu model berhubungan satu sama lain yang memberikan

suatu pemandangan menyeluruh mengenai stuktur model.

4) Variabel eksogen adalah variabel penyebab, variabel yang tidak dipengaruhi

oleh variabel lainnya. Variabel eksogen memberikan efek kepada variabel

lainnya. Dalam diagram jalur, variabel eksogen ini secara eksplisit ditandai

sebagai variabel yang tidak ada panah tunggal yang menuju ke arahnya dan

setiap variabel eksogen selalu variabel independen.

5) Variabel Endogen adalah variabel yang dijelaskan oleh variabel eksogen.

Variabel endogen adalah efek dari variabel eksogen. Dalam diagram jalur,

variabel endogen ini secara eksplisit ditandai oleh kepala panah yang menuju

ke arahnya dan setiap variabel endogen selalu variabel dependen.

6) Variabel error didefinisikan sebagai kumpulan variabel-variabel eksogen

lainnya yang tidak dimasukkan dalam sistem penelitian yang dimungkinkan

masih mempengaruhi variabel endogen.

7) Variabel independen adalah tipe variabel yang menjelaskan atau

mempengaruhi variabel yang lain

8) Variabel dependen adalah tipe variabel yang dijelaskan atau dipengaruhi oleh

variabel independen.

41

Secara umum, sebuah model SEM dapat dibagi menjadi dua bagian utama,

yaitu :

a. Measurement model adalah bagian dari model SEM yang

menggambarkan hubungan antara variabel laten dengan indikator-

indikatornya.

b. Structural model adalah bagian dari model SEM yang menggambarkan

hubungan antara variabel-variabel laten atau antar variabel eksogen

dengan variabel laten.

Saat ini sudah tersedia berbagai macam software untuk olah data SEM

diantaranya adalah LISREL, AMOS dan Smart PLS dengan masing-masing

kelebihan dan kekurangannya.

1) AMOS

AMOS merupakan software statistika yang dikembangkan oleh IBM.

Sofware Amos dikhususkan untuk membantu menguji hipotesis hubungan

antar variabel baik antara variabel laten maupun dengan variabel manifest.

Seberapa signikan hubungan antara variabel, dan seberapa besar nilai t model

hipotesis dibandingkan dengan data riil lapangan. Kelebihan Amos adalah

tidak memerlukan syntax atau bahasa pemrograman yang rumit. Melalui

Amos, cukup menggambarkan variabel laten dan variabel manifest, lalu

menghubungkannya melalui panah-panah yang tersedia. Ketika model sudah

kompleks, penggambaran variabel-variabel tidak menjadi efisien dan akan

lebih mudah dilakukan melalui bahasa pemrograman atau syntax dengan

mengganti beberapa variabel.

42

2) Smart PLS

Smart PLS atau Smart Partial Least Square adalah software statistik

yang sama tujuannya dengan Lisrel dan AMOS yaitu untuk menguji

hubungan antara variabel, baik sesama variabel laten maupun dengan variabel

indikator, atau manifest. Penggunaan Smart PLS sangat dianjurkan ketika

menghadapi keterbatasan jumlah sampel sementara model yang dibangun

kompleks dan dapat mengolah data baik untuk model SEM formatif ataupun

reflektif. Secara statistik, konsekuensinya adalah tidak akan ada nilai error

pada variabel indikator. Software PLS hanya dikhususkan untuk melakukan

olah data SEM dengan sampel kecil, maka tidak cocok digunakan untuk

penelitian dengan sampel besar.

3) LISREL (Linier Structural Relationship)

Lisrel dikembangkan oleh Karl Jöreskog and Dag Sörbom. Lisrel

adalah software statistik yang digunakan paling meluas di kalangan peneliti

maupun praktisi. Lisrel dapat mengidentikasi hubungan antara variabel yang

kompleks. Cara mengoperasikannya yang terdiri dari berbagai pilihan, yaitu

melalui program syntax maupun dengan program sederhana simplis. Pilihan

berbagai metode estimasi sudah tersedia di Lisrel, sehingga tidak terpaku

kepada satu metode estimasi Maximum Likelihood tergantung kondisi data

yang akan digunakan.Kekurangan dari software Lisrel ini adalah

ketidakmampuannya mengolah data SEM dengan jumlah sampel yang

sedikit. Ketika sampel kurang dari 200, sementara modelnya kompleks, maka

bisa saja hasil estimasi tidak sesuai dengan harapan.

43

1. Analisis menggunakan LISREL

Analisis LISREL dikembangkan oleh Joreskog , Keesling dan Wiley. Ide

dasar pengembangan analisis LISREL adalah mencari fungsi penduga

parameter-parameter dalam persamaan struktural yang menghasilkan matriks

koragam sampel S sama dengan matriks koragam populasinya ∑(θ) agar

menghasilkan penduga-penduga θ yang konsisten, maka harus di

didefinisikan fungsi penduga F(S, ∑(θ)) yang memiliki sifat-sifat :

1) F(S, ∑(θ)) adalah skalar

2) F(S, ∑(θ)) ≥ 0

3) F(S, ∑(θ)) = 0 jika dan hanya jika ∑(θ) = S dan

4) F(S, ∑(θ)) kontinu di S dan ∑(θ)

Fungsi penduga yang memiliki sifat-sifat diatas dapat diperoleh apabila

peubah-peubah pengamatan pada modelnya memenuhi asumsi menyebar

normal ganda. Penyimpangan terhadap asumsi sebaran normal ganda

tersebut dapat menyebabkan pendugaan menjadi lemah dan pengujian

hipotesisnya menjadi salah. Agar asumsi sebaran normal ganda terpenuhi,

maka ukuran sampel yang digunakan sebaiknya lebih dari 100. Model

LISREL terdiri dari dua model persamaan, yaitu model struktural dan model

pengukuran. Model struktural pada model LISREL adalah

H = Bƞ + Гξ + ζ (1)

Sedangkan model pengukuran pada model LISREL adalah

y = Λyƞ + ε (2)

x = Λxξ + δ (3)

44

dengan asumsi E(ξ) = 0, E(ε) = 0, E(δ) = 0, cov (ξ, ζ) = 0, cov (ε, ƞ) = 0, cov

(δ, ξ) = 0 dan matriks B nonsingular.

ƞ adalah vektor (pxl) peubah laten endogen

ξ adalah vektor (qxl) peubah laten eksogen

B adalah matriks (pxp) koefisien lintas antar peubah laten endogen

Г adalah matriks (pxq) koefisien lintas antara peubah laten endogen dengan

peubah laten eksogen

y adalah vektor (rxl) peubah manifes dan peubah laten endogen

x adalah vektor (sxl) peubah manifes dan peubah laten eksogen

Λy adalah matriks (rxp) koefisien lintas antara peubah laten endogen dengan

peubah manifesnya

Λx adalah matriks (rxp) koefisien lintas antara peubah laten eksogen dengan

peubah manifesnya

ζ adalah vektor (pxl) sisaan model struktural

ε adalah vektor (rxl) sisaan model pengukuran antara peubah laten endogen

dengan peubah manifesnya

δ adalah vektor (sxl) sisaan model pengukuran antara peubah laten eksogen

dengan peubah manifesnya

Dalam pendugaan analisis struktural koragam, nilai awal parameter bebas

dipilih supaya menghasilkan dugaan matriks koragam populasi ∑ dari model

konvergen terhadap matriks koragam sampel S. Perbedaan kedua matriks

tersebut diharapkan relatif kecil agar menghasilkan penduga-penduga θ yang

konsisten.

45

Matriks koragam populasi dari LISREL tidak dapat diduga secara

langsung karena ƞ dan ξ bukan merupakan peubah pengamatan dari suatu

hasil pengukuran. Pendugaan matriks koragam populasi dapat dilakukan

dengan menggunakan metode pendugaan melalui beberapa tahapan. Metode

pendugaan yang sering digunakan dalam pemodelan persamaan struktural

yaitu maximum likelihood (ML), unweighted least squares (ULS), dan

weighted least squares (WLS).

a. Maximum likelihood (ML) merupakan penduga terbaik yang memiliki sifat

tak bias dan ragam minimum tetapi maximum likelihood (cenderung) tidak

konsisten.

b. Weighted least squares (WLS) adalah metode pendugaan yang tidak

memerlukan asumsi normalitas data serta memiliki sifat penduga yang

konsisten.

c. Unweighted least squares (ULS) memiliki sifat penduga yang konsisten

dan tak bias serta untuk melakukan prosesnya relatif cepat karena

kesederhanaan metode ini, tetapi penduga ULS bukan merupakan penduga

yang efisien untuk data yang besar.

Tahapan dalam Analisis Lisrel :

1) Spesifikasi model

Pada tahap ini, sebuah model dengan berdasar teori, hipotesis atau

penelitian sebelumnya yang dibuat, baik dalam bentuk equation

(persamaan-persamaan matematis) maupun dalam bentuk diagram

(gambar). Diagram akan memasukkan measurement model dan structural

model.

46

2) Identifikasi model

Identifikasi model perlu dilakukan sebelum model diestimasi untuk

menjamin varian-kovarian variabel teramati mempunyai cukup informasi

untuk mengestimasi parameter yang tidak diketahui. Dengan perkataan

lain, model yang akan diestimasi harus dapat diidentifikasi atau punya

status diidentifikasi yang tepat.

Dalam mengidentifikasi model, periksa kategori model SEM yang akan

diduga parameternya:

Under-Identified: model dengan jumlah parameter yang diduga lebih

besar dari jumlah data yang diketahui (datanya berupa varian dan

kovarian dari variabel)

Just-Identified: model dengan jumlah parameter yang diduga sama

dengan besar dari jumlah data yang diketahui

Over-Identified: model dengan jumlah parameter yang diduga lebih

kecil dari jumlah data yang diketahui

3) Estimasi model

Setelah model dispesifikasi, kemudian dipilih metode estimasi yang

sesuai. Metode estimasi yang sering digunakan dalam pendugaan model

SEM adalah metode kemungkinan maksimum (maximum likelihood) dan

weighted least square. Untuk sampel di bawah 500 biasanya menggunakan

metode kemungkinan maksimum likelihood (ML) dengan data yang

digunakan biasanya bersifat continous namun tidak sedikit pula yang

menggunakan data ordinal yang telah dinormalisasikan. Setiap estimasi

yang dilakukan, ditinjau dengan berpedoman pada goodness of fit (GOF).

47

Pemeriksaan terhadap hasil estimasi dilakukan untuk melihat

kemungkinan adanya estimasi yang mengganggu, yaitu nilai-nilai yang

tidak masuk akal atau anomali yaitu nilai t < 1,96 atau nilai standar solusi

> 1.00.

4) Goodness-of-Fit

Uji kecocokan model dilakukan untuk menilai apakah data yang

dikumpulkan konsisten dan cocok dengan model. Jika model tidak cocok

dengan data maka perlu dicari penyebabnya pada model, dan dicari cara

untuk memodifikasi model tersebut agar diperoleh kecocokan data yang

lebih baik. Jika model sudah cocok dengan data, berarti model tersebut

sudah benar dan baik menurut Goodness-of-Fit.

Untuk mengevaluasi kesesuaian atau kecocokan antara model,

dilakukan uji Chi-square. Makin meningkat nilai X2 makin mengarah pada

penolakan model. Secara parsial, bagian model bisa dievaluasi dg uji-t dan

koefisien determinasi R2

. Goodness of Fit Index (GFI), bernilai di antara 0

hingga 1. Semakin mendekati 1, menunjukkan kecocokan model.

5) Respesifikasi model

Bila model awal kurang sesuai maka model direspesfikasi atau

dimodifikasi dan selanjutnya diuji kembali untuk data yang sama.

G. Hasil Penelitian Terdahulu

Analisis model persamaan struktural (Structural Equation Models) adalah

teknik analisis yang dilakukan untuk menyelesaikan permasalahan pada model-

model struktural seperti mennganalisis variabel yang tidak diukur secara

langsung. Saat ini penggunaan SEM semakin meningkat salah satunya dalam

48

bidang kesehatan. Beberapa penelitian yang dilakukan dengan teknik analisis

SEM diantaranya penelitian yang dilakukan Javali (2012) tentang kausal model

pengeluaran perawatan kesehatan mulut di Dharwad Karnataka India dengan hasil

penelitian menunjukkan bahwa usia orang sakit, durasi episode penyakit (dalam

hari) dan jumlah total kunjungan yang dilakukan ke sarana pelayanan kesehatan

selama periode referensi memiliki pengaruh signifikan terhadap pengeluaran

perawatan kesehatan mulut (p <0,05). Durasi episode penyakit dan jumlah total

kunjungan yang dilakukan ke sarana pelayanan kesehatan selama periode

referensi merupakan indikator utama dalam pengeluaran perawatan kesehatan

mulut di Dharwad, Karnataka, India.

Penelitian lain yang dilakukan oleh Gustin, dkk (2013) tentang Penerapan

Metode Multigrup Structural Equation Modeling pada Derajat Kesehatan Balita

di Indonesia yang menunjukkan bahwa status kesehatan anak balita di kabupaten

dan kota berbeda dengan besar nilai koefisien variabel lingkungan di kabupaten

sebesar -0,079 ( p-value 0,040) dan di kota sebesar -0,209 (p-value 0,033).

Koefisien perawatan kesehatan di kabupaten 0,677 (p-value 0,000) dan di kota -

0,517 (p-value 0,000). Koefisien perilaku kesehatan di kabupaten -0,036 (p-value

0,367) dan di kota -0,251 (p-value 0,030).

Analisis SEM juga digunakan oleh Rohmah ( 2019) dalam penelitiannya

tentang Pengaruh Paparan Informasi, Lingkungan, Tokoh Masyarakat, dan Tenaga

Kesehatan Terhadap Partisipasi Dalam Desa Siaga di Kabupaten Ciamis dengan

hasil bahwa partisipasi keluarga dalam pengembangan desa siaga dipengaruhi

oleh paparan media massa (16,68 %), lingkungan sosial ( 21,64 %), peran tokoh

masyarakat (20,94 %) dan peran tenaga kesehatan (15,55 %). Total pengaruh

49

langsung dan tidak langsung partisipasi keluarga dalam pengembangan desa siaga

di Kabupaten Ciamis adalah sebesar 74,8 %.

Wardani (2014) melakukan penelitian “ Kajian Determinan Sosial Kejadian

Tuberkulosis Paru Berbasis Geospasial dan Model Prediksinya di Bandar

Lampung”. Hasil penelitian menunjukkan bahwa determinan sosial melalui

kondisi rumah dan keamanan pangan dapat menjelaskan 34,15% mempengaruhi

kejadian TBC pada populasi dewasa, determinan sosial secara langsung dan

melalui akses ke pelayanan kesehatan tidak mempengaruhi kejadian TBC.

Determinan sosial, yang diukur melalui kepadatan penduduk dan proporsi

keluarga prasejahtera juga menyebabkan clustering TBC yang mengindikasikan

kemungkinan penularan lokal.

Upe (2015) menguji “ Tuberkulosis Paru Anak (0-14 tahun) akibat Kontak

Serumah Penderita Tuberkulosis Paru Dewasa di Daerah Istimewa Yogyakarta”.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa status sosial ekonomi, khususnya status

ekonomi tinggi, ketidakpadatan hunian tempat tingga secara tidak langsung

mencegah anak agar anak tidak sakit TBC ketika tinggal serumah dengan

penderita TBC dewasa. Secara langsung, kondisi hunian khususnya kondisi

kamar tidur, pencahayaan sinar matahari, pertukaran udara melalui ventilasi yang

baik dan sistem imun dalam tubuh dapat mencegah sakit TBC pada anak. Status

gizi anak tidak adjusted namun cenderung menurunkan risiko terjadinya TBC

pada anak. Intensitas paparan yang sering antara anak dengan penderita TBC

dewasa dapat mempertinggi risiko anak untuk sakit TBC.

Penelitian Wardani (2018) “ Predicted Model Of Tuberculosis Transmission

Based On It’s Risk Factors and Socioeconomic Position in Indonesia “

50

menyimpulkan bahwa posisi sosial ekonomi melalui determinan perumahan

mempengaruhi penularan penyakit TBC. Orang dengan determinan posisi sosial-

ekonomi rendah cenderung memiliki rumah dengan kepadatan tinggi, ventilasi

yang buruk dan terdapat polusi udara dalam rumah yang merupakan faktor risiko

terjadinya TBC. Dalam penelitian ini, perbedaan penentuan posisi sosial ekonomi

terutama disebabkan oleh jenis pendidikan. Pendidikan sangat terkait dengan jenis

pekerjaan, pendapatan, dan kesejahteraan. Pencapaian pendidikan yang lebih

tinggi terkait dapat mencapai pekerjaan yang lebih baik sehingga meningkatkan

peluang untuk mendapatkan pemasukan yang lebih besar. Determinan posisi

sosial-ekonomi berkorelasi dengan determinan perumahan miskin, terutama

indeks kepadatan perumahan. Faktor perumahan mempengaruhi transmisi TBC,

terutama transmisi dalam rumah, yang merupakan indikator terkuat dalam

penularan TBC.

51

III. METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Kedaton, Way Halim,

Simpur, Gedong Air dan Rajabasa Indah Kota Bandar Lampung pada bulan Mei

2019.

B. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian adalah kasus kontrol, penelitian ini berusaha melihat ke

belakang, yaitu data digali dari dampak (efeknya) atau akibat yang terjadi.

Kemudian dari dampak tersebut ditelusuri variabel-variabel penyebabnya atau

variabel yang mempengaruhinya. Penelitian dimulai dari kasus penyakit TBC

pada anak usia 0 – 14 tahun.

C. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh anak usia 0 – 14 tahun di

wilayah kerja puskesmas Puskesmas Kedaton, Way Halim, Simpur, Gedong Air

dan Rajabasa Indah Kota Bandar Lampung dengan kriteria sampel :

- Kasus adalah seluruh anak usia 0 - 14 tahun yang didiagnosis menderita

tuberkulosis oleh petugas kesehatan terlatih di fasilitas pelayanan kesehatan

menggunakan sistem skoring yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis pada anak yang dicurigai sakit TBC dan teregister dalam TB 01 yang

52

ada di Puskesmas Kedaton, Way Halim, Simpur, Gedong Air dan Rajabasa

Indah Kota Bandar Lampung pada periode bulan Oktober 2018 – Maret 2019.

- Kontrol merupakan anak usia 0 - 14 tahun yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan dengan keluhan penyakit lain dan hasil diagnosis dari

dokter tidak menunjukkan terinfeksi TBC periode bulan Oktober 2018 –

Maret 2019 di Puskesmas Kedaton, Way Halim, Simpur, Gedong Air dan

Rajabasa Indah di Kota Bandar Lampung.

Besar sampel minimal pada penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar

sampel uji hipotesis perbedaan 2 (dua) proporsi (Lameshow, 1997):

N = { Z1- [2P (1-P)] + Z1-β ( ) ( ) }

(P1 – P2)2

Keterangan :

N = jumlah sampel minimal

Z1- = tingkat kemaknaan (0,05) dengan = 1,96 (CI 95%)

= kekuatan penelitian (80%) = 0,84

P2 = proporsi terpajan pada kontrol pada penelitian terdahulu 0,35

(Upe, 2015)

OR = odds Ratio pada penelitian terdahulu 2,67 (Upe, 2015)

P1 = proporsi faktor risiko pada kasus

(OR) P2

(OR) P2 + (1-P2)

= 2,67 x 0,35 = 0,59

2,67 x 0,35 + (1-0,35)

P = (P1 + P2)/2

= (0,59 + 0,35)/ 2 = 0,47

53

N = { 1,96 [2.0,47 (1-0,47)] + 0,84 √ ( ) ( ) }2

( 0,59 - 0,35)2

N = 3,838

0,058

= 66, 17 digenapkan menjadi 66

Berdasarkan perhitungan diperoleh sampel kasus sebanyak 66. Jumlah

sampel yang digunakan pada masing-masing kasus kontrol dengan perbandingan

1 : 1, sehingga jumlah keseluruhan sampel adalah 132 sampel terdiri dari 66

sampel kasus dan 66 sampel kontrol. Untuk menghindari drop out ditambah 10%

(13 sampel) menjadi 145 digenapkan menjadi 150 sampel, dengan pembagian 75

kasus dan 75 kontrol.

Pengambilan subyek sebagai kasus dan kontrol menggunakan teknik

sampling acak sederhana dengan menggunakan tabel bilangan random per

puskesmas. Jumlah kontrol yang diambil sama dengan jumlah kasus TBC anak

yang didapatkan di puskesmas tersebut. Dalam penentuan sampel kontrol

dilakukan matching pemilihan subyek kontrol dengan karakteristik semirip

mungkin dengan kasus antara lain karakteristik jenis kelamin dan umur.

D. Variabel Penelitian

Terdapat dua jenis variabel dalam penelitian ini yaitu variabel eksogen

(independent variabel) adalah variabel yang mempengaruhi atau menjadi sebab

perubahan dependent variabel (determinan sosial) dan variabel endogen

(dependent variabel) adalah variabel yang dipengaruhi oleh independent variabel

(tingkat paparan kontak TBC dewasa terhadap anak, ketahanan pangan, sanitasi

lingkungan, pengetahuan sikap dan perilaku orang tua serta status TBC pada

anak). Selengkapnya dapat dilihat pada Tabel 4.

54

Tabel 4. Variabel dan Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Cara ukur Alat Ukur Hasil Ukur

1. TBC pada anak Status sakit TBC pada anak usia 0 -14

tahun berdasarkan register TB 01

puskesmas dan TB 03 Dinkes Kota

Bandar Lampung.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan sistem

skoring TB anak, dikatakan positif TB

paru jika jumlah skor ≥ 6

Observasi

register TB

01 PKM dan

Register TB

03 Dinkes

Register TB

01 PKM

dan

Register TB

03 Dinkes

0 : Sakit TBC (Kasus)

1 : Tidak sakit TBC (Kontrol)

Determinan Sosial

1. Pendidikan Ibu Pendidikan formal ibu

(PP. RI No. 47 tahun 2008)

Wawancara Kuesioner 0 : Tidak lulus SD

1 : Lulus SD - SMP

2 : Lulus SMA keatas

2. Pekerjaan Ibu Satus pekerjaan ibu anak dalam 12 bulan

terakhir

(BPS, 2018)

Wawancara Kuesioner 0 : Pengangguran

1 : Bekerja tidak tetap

2 : Bekerja tetap

3. Tingkat

Pendapatan

Jumlah keseluruhan pendapatan yang

diperoleh oleh orangtua (ayah dan ibu)

atas jenis pekerjaan yang dilakukan

dalam waktu satu bulan dan dihitung

dengan nilai rupiah

(BPS, 2016)

Wawancara Kuesioner 0 : Rendah dengan rata-rata

pendapatan < 1.500.000 /

bulan

1 : Sedang dengan rata-rata

pendapatan 1.500.000 – <

3.750.000

2 : Tinggi dengan rata-rata

pendapatan ≥ 3.750.000

55

Tingkat paparan kontak TBC dewasa dengan anak

1. Kontak serumah Periode anak yang tinggal serumah

ataupun pernah tinggal bersama selama

satu malam atau lebih pada satu tempat

tinggal dengan penderita TBC dewasa

(Upe, 2015)

Wawancara Kuesioner 1 : > dari 12 bulan

2 : 6 - 12 bulan

3 : < dari 6 bulan

2. Intensitas

kontak

Periode paparan dalam sehari anak

menghabiskan waktu bersama penderita

TB paru dewasa

(Diani D & Nurhanzanah, 2010)

Wawancara Kuesioner 1 : Seharian penuh, intensitas

kontak ≥ 8 jam

2 : Kadang-kadang

3 : intensitas kontak < 8 jam

3. Kedekatan

hubungan

genetik

Hubungan darah antara anak dengan

pasien TB dewasa paru

( Lienhardt, et.al, 2003a)

Wawancara Kuesioner 1 : Ada hubungan darah

(Ayah/Ibu)

2 : Famili dekat (nenek, kakek,

saudara)

3 : Tidak ada hubungan darah

Ketahanan pangan

1. Status Gizi

Anak

Keadaan gizi anak yang ditunjukkan

pada pengukuran moment opname data

rekam medis atau pengukuran langsung

dari BB/U untuk balita 0 – 5 tahun dan

IMT/U untuk anak usia < 5 – 18 tahun

( Kepmenkes No. 1995/Menkes/SK/XII/

2010)

Observasi

register TB

01 ( untuk

kasus),

medical

record (untuk

kontrol),

serta

perhitungan

Z score

Register TB

01, medical

record

kontrol

Indeks status gizi < 5 tahun

1 : Gizi buruk/kurang jika nilai

Z score < -3,0 SD s/d < -2,0

SD

2 : Gizi normal jika nilai Z score

-2,0 SD s/d 2,0 SD

3 : Gizi lebih jika nilai Z score

> 2,0 SD

Indeks status gizi < 5 -14 tahun

1 : Gizi buruk/kurang jika nilai

Z score < -3,0 SD s/d < -2,0

SD

56

2 : Gizi normal jika nilai Z score

-2,0 SD s/d 1,0 SD

3 : Gizi lebih jika nilai Z score

> 1,0 SD

2. Keragaman

pemberian

pangan pada

anak

Jumlah keragaman pemberian pangan

pada anak setiap hari mencakup sembilan

kelompok pangan diantaranya makanan

berpati, sayuran hijau, sayur dan buah,

jeroan, daging dan ikan, telur, kacang dan

biji-bijian, serta susu dan olahannya.

Wawancara Kuesioner 1 : Rendah, ≤ 3 kelompok

pangan

2 : Sedang, 4-6 kelompok

pangan

3 : Tinggi, > 6 kelompok pangan

Sanitasi lingkungan

1. Kepadatan

hunian rumah

Kapasitas orang per hunian tempat

tinggal anak diperoleh dari hasil bagi

antara luas hunian dengan jumlah orang

yang ada.

(Kepmenkes RI No. 829/Menkes/ SK/VII

/1999)

Wawancara

dan observasi

Kuesioner

dan daftar

tilik

1 : Kurang,: <5,6 m2

2 : Cukup, 5,6– <8 m2

3 : Baik, ≥8 m2

2. Ventilasi rumah Rasio (dalam%) antara daerah ventilasi

dan luas lantai.

(Permenkes RI No. 1077/ Menkes/Per/V

/2011)

Wawancara

dan observasi

Kuesioner

dan daftar

tilik

1 : Kurang, < 10%

2 : Cukup, 10–20%

3 : Baik, ≥20%).

3. Sumber polusi

dalam rumah

Jumlah polusi udara dalam ruangan

ditunjukkan oleh sejumlah sumber polusi

udara dalam ruangan, seperti jumlah

orang yang merokok di rumah responden

dan pemakaian bahan bakar padat

memasak (Permenkes RI No. 1077

/Menkes/Per/V/2011 )

Wawancara

dan observasi

Kuesioner

dan daftar

tilik

1 : Terdapat ≥ 2 sumber polusi

udara

2 : Terdapat 1 sumber polusi

udara

3 : Tidak terdapat sumber

polusi udara

57

Pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang tua

1. Status Imunisasi

BCG

Anak usia 0-14 tahun yang telah

mendapatkan imunisasi BCG yang

ditandai dengan bekas luka /scar BCG

pada lengan atas anak.

( Permenkes RI No. 12 Tahun 2017)

Wawancara

dan observasi

anak

Kuesioner

dan daftar

tilik

1 : tidak imunisasi BCG

2: imunisasi BCG namun

tidak ada bekas luka/scar

BCG pada lengan atas

3 : Imunisasi BCG dan ada

bekas luka /scar pada

lengan atas anak

2. Pengetahuan

orang

tua/pengasuh

anak tentang

penyakit TBC

Pengetahuan orang tua/pengasuh anak

tentang penyakit TBC, meliputi definisi,

penularan, gejala dan cara pencegahan

agar tidak tertular penyakit TBC.

(Notoatmodjo, 2003)

Wawancara Kuesioner 1 : Rendah

2 : Sedang

3 : Tinggi

58

E. Teknik Pengumpulan Data

Penelitian ini dilaksanakan dalam dua tahap kegiatan, yaitu tahap persiapan

dan tahap pengumpulan data itu sendiri. Tahap pertama terdiri dari :

1. Pengurusan perijinan penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung

dengan no : 070/892/III.02/V/4/2019 tanggal 9 April 2019.

2. Pengurusan ethical clearance yang telah disetujui oleh komite etik penelitian

kesehatan fakultas kedokteran Universitas Lampung dengan no :

783/UN26.18/PP.05.02.00/2019 tanggal 12 April 2019.

Tahap kedua dilakukan pengumpulan data. Pengumpulan data dilakukan

dengan cara pengambilan data primer dan data sekunder. Data sekunder yang

diambil yaitu data identitas penderita TBC anak dan bukan penderita TBC anak

yang diperoleh dari Puskesmas Kedaton, Way Halim, Simpur, Gedong Air dan

Rajabasa Indah Kota Bandar Lampung. Data primer indikator determinan sosial

dan faktor risiko TBC didapatkan melalui kunjungan rumah untuk wawancara

terhadap responden dan pengamatan langsung terhadap keadaan rumah responden

sehingga didapatkan data sesuai dengan kuesioner dan daftar tilik yang telah

dipersiapkan.

Pengambilan data dilakukan oleh peneliti dibantu oleh enumerator yang

sudah mempunyai pengalaman dalam pengambilan data primer dengan alat bantu

kuesioner dan daftar tilik. Sebelum dilakukan pengambilan data, terlebih dahulu

telah dilakukan kegiatan pelatihan kepada enumerator dengan tujuan untuk

menyamakan persepsi.

59

F. Pengolahan Data

Langkah-langkah dalam pengolahan data antara lain :

1. Editing

Sebelum data diolah, data tersebut diedit terlebih dahulu. Editing dilakukan

dengan melakukan pengecekan terhadap jawaban yang telah diberikan oleh

responden apakah terjawab semua dan sesuai dengan tujuan pertanyaan.

2. Coding

yaitu mengkode jawaban untuk mempermudah pemasukan data. Kodefikasi

jawaban adalah menaruh angka pada tiap jawaban.

3. Entry data

yaitu memasukkan data kedalam perangkat lunak komputer.

G. Analisis Data

Data yang diperoleh dari hasil penelitian ini dianalisis secara univariat

untuk menganalisis tiap variabel hasil penelitian yang disajikan dengan distribusi

frekuensi data berdasarkan persentase dan proporsi. Analisis univariat bertujuan

untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik variabel –variabel

indikator determinan sosial dan faktor risiko TBC pada anak dalam penelitian ini.

Data kemudian dianalisis secara bivariat untuk mengetahui ada/tidak hubungan

antara indikator determinan sosial dan faktor risiko TBC pada anak terhadap

kejadian TBC pada anak.

Analisis multivariat yang digunakan dalam penelitian ini menggunakan

metode SEM dengan program LISREL 8.8 (student edition). Program LISREL

8.8 (Student Edition) merupakan software yang khusus digunakan untuk

menyelesaikan penelitian tentang analisis SEM, sehingga outputnya lebih mudah

60

dipahami sebagai dasar analisis, disamping penggunaannya lebih mudah. Dalam

analisis ini diuji secara bersama-sama :

a. Model pengukuran atau Confirmatory Factor Analysis (CFA) yaitu

hubungan (nilai loading) antara indikator dengan konstruk (variabel laten).

Tahap ini bertujuan untuk menguji kelayakan , yakni reliabilitas dan validitas

tiap-tiap indikator untuk tiap konstruk. Kriteria yang digunakan dalam

pengujian ini yaitu :

1. Nilai t muatan faktornya (loading factors) lebih besar dari nilai kritis (atau

≥ 1,96)

2. Muatan faktor standarnya (standardized loading factors) ≥ 0,70.

Sementara itu menurut Hair et al (2014) menyebutkan bahwa jika muatan

faktor standar ≥ 0,5 maka indikator tersebut valid, jika lebih kecil dari

batas kritis indikator tersebut harus dikeluarkan dari model.

3. Nilai Construct Reliability (CR)-nya ≥ 0,70 dan nilai Variance Extracted

(VE)-nya ≥ 0,50.

Uji reliabilitas dapat diperoleh melalui rumus :

Construct Reliability =

(∑ Loading Standardized)2 .

(∑ Loading Standardized)2 + (∑ Measurement Error)

Atau CR = (∑λ)2 .

(∑λ)2

+ (∑e)

Variance Extracted =

(∑ Loading Standardized)2 .

∑( Loading Standardized)2 + (∑ Measurement Error)

Atau AVE = ∑λ2 .

∑λ2

+ ∑e

61

Loading Standardized diperoleh dari nilai faktor loading untuk tiap

indikator yang didapat dari hasil perhitungan LISREL. Untuk ∑e adalah

measurement error dari tiap indikator. Semakin kecil nilai kesalahan

pengukuran (measurement error), menunjukkan bahwa indikator-indikator

tersebut merupakan indikator-indikator yang handal dalam mengukur variabel

laten.

b. Model struktural yaitu hubungan antara konstruk independen dan dependen.

Tiap konstruk dan indikator yang telah diuji validitas dan reliabilitasnya

pada tahap measurement model siap untuk diolah kembali. Tahap ini

bertujuan untuk mengestimasi secara simultan model struktural (structural

model), sehingga akan terlibat hubungan antara variabel bebas dan terikat,

serta kualitas pengukuran dari nilai muatan faktor dari masing-masing

konstruk dan indikator.

Langkah-langkah yang dilakukan dalam analisis ini antara lain:

1) Spesifikasi model

Spesifikasi model secara garis besar adalah sebagai berikut :

a. Mendefinisikan variabel-variabel laten yaitu determinan sosial,

tingkat paparan kontak TBC dewasa terhadap anak, ketahanan pangan,

sanitasi lingkungan, pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang

tua terhadap kejadian TBC pada anak.

b. Mendefinisikan variabel-variabel teramati yaitu pendidikan ibu,

pekerjaan ibu, tingkat pendapatan keluarga, lama kontak serumah,

intensitas paparan, kedekatan hubungan genetik, status gizi,

keragaman pemberian pangan, kepadatan hunian rumah, ventilasi

62

rumah, sumber polusi udara dalam rumah , status imunisasi BCG dan

pengetahuan tentang penyakit TBC.

c. Mendefinisikan hubungan antara variabel laten dengan variabel-

variabel teramati yaitu pendidikan ibu, pekerjaan ibu, tingkat

pendapatan keluarga merupakan indikator dari determinan sosial;

lama kontak serumah, intensitas paparan, kedekatan hubungan genetik

merupakan indikator dari tingkat paparan kontak TBC dewasa

terhadap anak; status gizi, keragaman pemberian pangan merupakan

indikator dari ketahanan pangan; kepadatan hunian rumah, ventilasi

rumah, sumber polusi udara dalam rumah merupakan indikator dari

sanitasi lingkungan; status imunisasi BCG dan pengetahuan tentang

penyakit TBC merupakan indikator dari pengetahuan, sikap dan

perilaku; sakit TBC anak dan tidak sakit TBC anak yang merupakan

indikator dari kejadian TBC pada anak.

2) Pembuatan program SIMPLIS berdasarkan spesifikasi model dan data

yang tersedia.

3) Menjalankan program SIMPLIS dan analisis keluarannya

Secara garis besar analisis keluaran program SIMPLIS adalah sebagai

berikut :

a. Memeriksa adanya offending estimates, seperti negative error variance

dan standardized loading factor yang paling sering terjadi adalah lebih

besar dari 1,0 serta nilai standard error yang sangat besar.

b. Memeriksa validitas variabel teramati. Kriteria validitas yang baik yaitu

jika nilai standardized factors loadings (muatan faktor standar ) ≥ 0,50.

63

c. Menguji kecocokan atau Goodness Of Fit (GOF) seluruh model

pengukuran, yang dapat dilihat pada Tabel 5.

d. Menganalisis reliabilitas model pengukuran dengan menghitung nilai

Construct Reliability (CR) dan Variance Extracted (VE) dari nilai-nilai

standardized loading factors dan error variances

Tabel 5. Perbandingan ukuran – ukuran GOF

UKURAN

GOF

TINGKAT KECOCOKAN YANG BISA DITERIMA

ABSOLUTES-FIT MEASURES

Statistik Chi-

squares (X2)

Mengikuti uji statistik yang berkaitan dengan persyaratan

signifikan. Semakin kecil semakin baik.

Non –

Centrality

Parameter

(NCP)

Dinyatakan sebagai bentuk spesifikasi ulang dari Chi-squares.

Penilaian didasarkan atas perbandingan dengan model lain.

Semakin kecil semakin baik.

Goodness of-

Fit Index

(GFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. GFI ≥ 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<GFI<0,90 adalah marginal fit.

Root Means

Square

Residua

(RMSEAl)

Rata-rata perbedaan per degree of fredom yang diharapkan

terjadi dalam populasi dan bukan dalam sampel. RMSEA <

0,08 adalah good fit, sedangkan RMSEA < 0,05 adalah close

fit.

Expected Cross

Validation

Index (ECVI)

Digunakan untuk perbandingan antar model. Semakin kecil

semakin baik. Pada model tunggal, nilai ECVI dari model

yang mendekati nilai saturated ECVI menunjukkan good fit.

INCREMENTAL FIT MEASURES

Normed Fit

Index(NFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. NFI> 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<NFI<0,90 adalah marginal fit.

Comparative

Fit Index (CFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. CFI> 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<CFI<0,90 adalah marginal fit.

Incremental

Fit Index (IFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. IFI> 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<IFI<0,90 adalah marginal fit.

Relative Fit

Index (RFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. RFI> 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<RFI<0,90 adalah marginal fit.

Adjusted

Goodness of

Fit Index

(AGFI)

Nilai berkisar antara 0-1, dengan nilai lebih tinggi adalah

lebih baik. AGFI> 0,90 adalah good fit, sedangkan

0,80<AGFI<0,90 adalah marginal fit.

Sumber : Wijanto (2008)

64

4) Respesifikasi model

Melakukan respesifikasi ketika ada offending estimates, validitas

model yang belum baik, kecocokan keseluruhan model yang belum

cukup baik dan reliabilitas model yang belum baik.

113

V. KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Kesimpulan dari hasil penelitian ini adalah :

1. Indikator terkuat dari variabel determinan sosial dan faktor risiko terhadap

kejadian TBC pada anak adalah tingkat pendapatan orangtua, intensitas paparan

pada kontak serumah, keragaman pemberian pangan pada anak, kepadatan

hunian rumah dan pengetahuan tentang penyakit TBC.

2. Determinan sosial secara langsung tidak berpengaruh terhadap kejadian TBC

pada anak, akan tetapi secara tidak langsung melalui faktor risiko berpengaruh

signifikan terhadap kejadian TBC pada anak. Variabel terkuat dari faktor risiko

terhadap kejadian TBC pada anak adalah variabel sanitasi lingkungan.

B. Saran

Kejadian TBC pada anak di Kota Bandar Lampung dijelaskan oleh variabel-

variabel dalam penelitian ini sebesar 60 % Sedangkan sisanya sebesar 40 %

dijelaskan oleh variabel lain diluar yang diteliti. Kejadian TBC pada anak dapat

terjadi karena adanya paparan kontak dengan penderita TBC dewasa baik kontak

serumah ataupun kontak yang didapat diluar rumah, sanitasi lingkungan yang buruk,

sistem ketahanan pangan dengan 4 sub sistem (ketersediaan pangan, akses pangan,

pemanfaatan pangan dan regulasi yang mengatur pangan) yang mempengaruhinya

serta pengetahuan, sikap dan perilaku kesehatan orang tua yang kurang baik untuk itu

114

diperlukan penelitian lebih lanjut terhadap variabel faktor risiko yang tidak diteliti

dalam penelitian ini dengan jumlah sampel yang lebih besar dan menggunakan

indikator-indikator yang lain.

Peningkatan determinan sosial juga memerlukan dukungan dari pemerintah

berupa pembangunan ekonomi keluarga untuk meningkatan kondisi rumah yang

lebih baik melalui upaya bedah rumah ataupun arisan rumah bagi pendeita TBC.

Dinas kesehatan melalui seksi penyehatan lingkungan bersama seksi pencegahan

penyakit perlu memantau kondisi rumah penderita TBC dengan memberikan promosi

kesehatan tentang pencegahan penularan penyakit TBC.

115

DAFTAR PUSTAKA

Aditama, T.Y. 2005. Tuberkulosis dan kemiskinan. Majalah Kedokteran

Indonesia. 55 (2):49-50.

Aditianti, Prihatin, S. Hermina. 2016. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

Individu tentang Makanan Beraneka Ragam Sebagai Salah Satu

Indikator Keluarga Sadar Gizi (KADARZI). Buletin Penelitian

Kesehatan. 44:117-126.

Ajis, E. Mulyani, N.S. Pramono, D. 2009. The Relationship Between

External Factors and The Incidence of Tuberculosis Among Under-

Five Children. Berita Kedokteran Masyarakat. Vol 25, No.3. 109-116.

Apriliasari, R. Hestiningsih, R. Martini. Udiyono, A. 2018. Faktor Yang

Berhubungan Dengan Kejadian TB Paru Pada Anak (Studi di Seluruh

Puskesmas di Kabupaten Magelang). Jurnal Kesehatan Masyarakat

(e-Journal) Vol 6 No 1. Januari 2018 (ISSN:2356-3346).

Ariyanto. 2009. Aspek Kesejahteraan Masyarakat dalam Konsumsi

Pangan. http://www.umm.ac.id/ kesejahteraan-masyarakat-dalam-

konsumsi-pangan. Diakses Tanggal 19 Februari 2019.

Asmara, S. 2016. Perencanaan Pembangunan Ketahanan Pangan Provinsi

Lampung dengan Sistem Pendukung Keputusan (Disertasi).Insititut

Teknologi Bandung. Bandung.

Badan Pusat Statistik Provinsi Lampung. 2016. Indikator Makro Ekonomi

Regional Provinsi Lampung 2016. Bandar Lampung. BPS. 63 hlm

Badan Pusat Statistik Provinsi Lampung. 2017. Tinjauan Ekonomi

Regional Kab/Kota Provinsi Lampung 2017. Bandar Lampung. BPS.

116 hlm.

Badan Pusat Statistik Provinsi Lampung. 2018. Indikator Kesejahteraan

Rakyat Provinsi Lampung 2017/2018. Bandar Lampung. BPS. 112

hlm.

Balakrishnan K, Mehta S, Kumar P, Ramaswamy P. 2004. Indoor Air

Pollution Associated with Household Fuel Use in India. An Exposure

Assessment and Modeling Exercise in Rural Districts of Andhra

Pradesh, India. Washington, DC: The World Bank

116

Ben J. Marais. 2017. Improving Access to Tuberculosis Preventive

Therapy and Traetment for Children. International Journal Of

Infectious Disesases. 56:122-125.

Christanto, A. 2018. Paradigma Baru Tuberkulosis pada Era Sustainable

Development Goals (SDGs) dan Implikasinya di Indonesia. CDK-

260/vol.45 No. 1 Tahun 2018. 57-60

Crofton, J. Horne, N. Miller. F. 2002. Tuberkulosis Klinis. Widya Medika.

Jakarta. 50 hlm.

Crutz, A.T. and Stake, J.R. 2019. Window Periode Prophylaxis For

Children Exposed to Tuberculosis Houston, Texas, USA, 2007- 2017.

J. Emerging Diseases. Vol 25. No. 3. March 2019. 523 – 528

Colditz. 1994. Efficacy of BCG Vaccine in The Prevention of

Tuberculosis. Journal Of The American Medical Association . Vol.

271 No 9. 698-702

Diani. Darmawan. Nurhanzah. 2010. Proporsi Infeksi Tuberkulosis dan

Gambaran Faktor Resiko Pada Balita Yang tinggal Dalam Satu

Rumah Dengan Pasien Tuberkulosis Dewasa. Jurnal Sari Pediatri Vol

13 No 1 Juni 2011.

Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung. 2018. Profil Kesehatan Kota

Bandar Lampung Tahun 2017. Dinas Kesehatan Kota Bandar

Lampung. Bandar Lampung.

Ekasari, N. M. 2016. Faktor-faktor Risiko yang Berhubungan dengan

Kejadian TB Paru Balita di BKPM Wilayah Semarang (Skripsi).

Universita Negeri Semarang. Semarang. 130 pp.

Elsevier, World TB Day 2017: Advances, Challenges and Opportunities in

the ―End TB‖ Era. International Journal Of Infectious Disesases 56

(2017) 1-5

Fahmi, A.U. 2009 Manajemen Penyakit Berbasis Wilayah. Jurnal

Kesehatan Masyarakat Nasional. Vol 3 No 4 Februari 2009. 147-153.

FAO. 2010. Guidelines for Measuring Household and Individual Dietary

Diversity. 60 pp

Febrian, M.A. 2015. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian

TB Paru Anak di Wilayah Puskesmas Garuda Kota Bandung. Jurnal

Ilmu Keperawatan. Vol. III No. 2 . 64-79.

117

Gustin, M. Notobroto, H.B. Wibowo, A. 2013. Penerapan Metode

Multigroup Structural Equation Modeling pada Derajat Kesehatan

Balita di Indonesia. Jurnal Biometrika dan Kependudukan. Vol 2 No 2

Desember 2013: 158-166.

Hadi, S. 2009. Analisis Structural Equation Modelling dengan LISREL 8

For Windows. Universitas Negeri Yogyakarta. Yogyakarta. 17 hlm.

Hadinegoro, S.R.S. 2011. The Value of Vaccination. Pedoman Imunisasi

di Indonesia. Edisi 4. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Jakarta. 13 – 49.

Hair, J.F., Ringle, C.M., Sarstedt. 2014. A Primer on Partial Least Squares

Structural Equation Modeling (PLS-SEM). SAGE Publications Ltd.

Vol 46.

Halim. Naning, R. Satrio, D.B. 2015. Faktor Risiko Kejadian TB Paru

Pada Anak Usia 1-5 Tahun di Kabupaten Kebumen. Jurnal Penelitian

Universitas Jambi Seri Sains. Vol 17 No 2. 26-39.

Haryono, S. 2017. Metode SEM untuk Penelitian Manajemen dengan

AMOS LISREL PLS. PT. Luxima Metro Media. Jakarta. 448 hlm.

Hossain, S. Quaiyum. Zaman, K. Banu, S. Husain. Islam. Cooreman, E.

Bordgroff, M. Lonnroth, K. Salim, A.H. Van Leth, F. 2012. Socio

Economic Position in TB Prevalence and Acces to Sevices : Result

From a Population Prevalence Survey and a Facility - Based Survey in

Bangladesh. PloS One, 7, e 44980.

Javali, S.B. 2012. Causal Model of Oral Health Care Expenditured in the

Surveyed Household of Dharwad, Karnataka State, India: A

Structured Equation Modeling Approach. Journal of Health

Management. SAGE Publications Ltd: 305-312.

Kartasasmita, C. B. 2009. Epidemiologi Tuberkulosis. Jurnal Sari

Pediatri, Vol 11, No.2. Agustus 2009. 124-129.

Kementrian Kesehatan RI. 1999. Kepmenkes RI Nomor : 829 / Menkes

/SK/VII/1999 persyaratan kesehatan rumah tinggal. Dirjen P2PL.

Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI. 2014. Pedoman Nasional Pengendalian

Tuberkulosis. Dirjen P2P. Jakarta. 210 hlm.

Kementrian Kesehatan RI. 2016. Petunjuk Teknis Manajemen dan

Tatalaksana TB Anak, Dirjen P2P. Jakarta. 112 hlm.

118

Kementrian Kesehatan RI, 2017. Akselerasi Menuju Indonesia Bebas

Tuberkulosis : Kontribusi Multisektor. Dirjen P2P. Jakarta.

Kementrian Kesehatan RI, 2018. Sinergisme Pusat dan daerah dalam

Mewujudkan Universal Healt Coverage (UHC) melalui Percepatan

Eliminasi Tuberkulosi. Kementrian Kesehatan RI. Jakarta. 168 hlm.

Kementrian Kesehatan RI. 1995. Kepmenkes RI Nomor :

1995/Menkes/SK/XII/2010 Tentang Standar Antropometri Penilaian

Status Gizi Anak. Direktorat Bina Gizi. Jakarta. 41 hlm.

Kementerian Kesehatan RI. 2011. Permenkes RI No.

1077/Menkes/Per/V/2011 Tentang Pedoman Penyehatan Udara

Dalam Ruang Rumah. Kementrian Kesehatan RI. Jakarta. 28 hlm.

Kementrian Kesehatan RI. 2016. Permenkes RI Nomor 67 Tahun 2016

Tentang Penanggulangan Tuberkulosis. Kementerian Kesehatan RI.

Jakarta. 163 hlm.

Kementerian Kesehatan RI. 2017. Permenkes RI No. 12 Tahun 2017

Tentang Penyelenggaraan Imunisasi. Kementrian Kesehatan RI.

Jakarta. 162 hlm.

Kusuma, I. S. 2011. Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Tuberkulosis Paru Pada Anak Yang Berobat di Puskesmas Wilayah

Kecamatan Cimanggis Depok Februari – April 2011 (Skripsi).

Universitas Indonesia. Jakarta. 195 pp.

Lamria, dkk. 2007, Faktor Determinan Terjadinya Tuberkulosis di

Indonesia. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol. 9 No 1, Maret 2010:

1166 —1177

Lameshow, S., Hosmer, Jr., Klar, J., and Lwanga. 1997. Adequacy of

Sample Size in Health Studies. USA. WHO. 239 hlm.

Lienhardt, C. Sillah, J. Fielding, K. Donkor, S. Manneh, K. Warndorff, D.

Bennet, S. McAdam, K. 2003. Risk of Factors for Tuberculosis

Infection in Children in Contact With Infectious Tuberculosis Cases in

The Gambia, West Africa. J. Of The American Academy Of Pediatrics

Vol. 11 No. 5 May 2003:608-614.

Lönnroth, K. Jaramillo, E. Williams, B.G, Dye, C. Raviglione, M.C. 2009.

Drivers of Tuberculosis: The Role of Risk Factors and Social

Determinants. J. Social Sciences and Medicine xxx. 2009:1-7

119

Lönnroth, K. Castro,K.G. Chakaya, J.M. Cauhan, L.S.Floyd, K. Glaziou,

P. Raviglione, M.C. 2010. Tuberculosis Control and Elimination

2010-50: Cure, Care and Social Development. www.thelancet.com

Vol. 375 May 22, 2010. 1814-1829

Siska, F. 2015. Hubungan Faktor Determinan Sosial dan Risiko

Lingkungan dengan Kejadian TB Paru di Wilayah Kerja Puskesmas

Surantih Kecamatan Sutera Kabupaten Pesisir Selatan Tahun 2015

(Thesis). Universitas Andalas. Sumatera Barat.

Nevita. Sutomo, R. Triasih, R. 2014. Faktor Risiko Kejadian Tuberkulosis

pada Anak yang Kontak Serumah dengan Penderita Tuberkulosis

Dewasa. Sari Pediatri. Vol 16, No. 1: 5-10.

Notoatmodjo. Soekidjo. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Rineka Cipta.

Jakarta

Noor, Nur Narsy. (2008). Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta

Nurwitasari, A. Wahyuni, C.U. 2015. Pengaruh Status Gizi dan Riwayat

Kontak Terhadap Kejadian Tuberkulosis Anak di Kabupaten Jember.

Jurnal Berkala Epidemiologi. 3(2):158-169.

Pemerintah Kota Bandar Lampung. 2018. Profil Kota Bandar Lampung

Tahun 2017. Pemerintah Kota Bandar Lampung. Bandar Lampung

Peraturan Pemerintah RI. 2010. Peraturan Pemerintah RI No. 17 Tahun

2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan. Jakarta.

Peraturan Pemerintah RI. 2015. Peraturan Pemerintah RI No. 17 Tahun

2015 tentang Ketahanan Pangan dan Gizi. Jakarta. 63 hlm.

Prakoso, S. I. S, Mulyana. B. 2018. Keragaman Pangan dengan Status

Kadarzi Keluarga di Wilayah Kerja Posyandu Sidotopo, Surabaya. J.

Amerta Nutr: DOI : 10.2473/amnt.v2i3.2018:219-227.

Rahdumi, O. 2007. Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Tuberkulosis

Pada Anak Umur 0-14 Tahun di Balai Pengobatan dan Pemberantasan

Penyakit Paru (RS. Karang Tembok) Surakarta (skripsi). Universitas

Airlangga. Surabaya. 125 pp

Rahajoe. Nastiti, N. 2008. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. IDAI.

Jakarta

Ramadiani, 2010. SEM dan LISREL untuk analisis multivariate. Jurnal

sistem informasi (JSI), Vol. 2 No. 1 April 2010 Hal. 179 – 188.

120

Rohmah, S. 2019. Pengaruh Paparan Informasi, Lingkungan, Tokoh

Masyarakat, dan Tenaga Kesehatan Terhadap Partisipasi Dalam Desa

Siaga. Jurnal Kesehatan Bakti Tunas Husada. Vol 19 No 1 Februari

2019: 133-149.

RSPI-SS.2007. Pusat Infeksi Penyakit Menular : Tuberkulosis. 19 Januari

2011. http://infeksi.com/pusat-infeksi-penyakit-menular. Diakses pada

17 Februari 2019

Saifulloh, A. R. 2010. Aplikasi Structural Equation Modelling dengan

Model LISREL di Bidang Ekonomi (Skripsi). Universitas Islam

Negeri Sunan Kalijaga. Yogyakarta. 75 pp.

Sangaji, N.W, Kusnanto, H. 2018. Tuberkulosis Paru Pada Anak di

Salatiga : Pengaruh Kondisi Rumah dan Pendapatan Keluarga.

Journal of Community Medicine and Public Health. Vol 34 No 3:

121-126.

Sari, D. N. 2011. Faktor Risiko Kejadian TB Paru pada Anak yang Sudah

Diimunisasi BCG (Studi di RS. Khusus Paru Surabaya Tahun 2010–

2011). Skripsi. Surabaya: Universitas Airlangga.

Solar, O. Irwin. A. 2010. A Conceptual Framework for Action on the

Social Determinants of Health. Social Determinants of Health

Discussion Paper 2 (Policy and Practice). WHO. Geneva. 79 pp.

Soedjatmiko. Rahajoe, N. 2011. Penjelasan Kepada Orangtua Mengenai

Imunisasi. Pedoman Imunisasi di Indonesia. Edisi 4. Badan Penerbit

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. hlm 165.

Upe, A. 2015. Tuberkulosis Paru Anak (0-14 tahun) Akibat Kontak

Serumah Penderita TB Paru Dewasa Di Daerah Istimewa Yogyakarta

(Disertasi). Universitas Indonesia. Jakarta. 202 pp.

Upe, A. Eryando, T. Purwantyastuti. Junadi, P. Clark, C. Teinjingen, E.V.

2017. Level Of Exposure to Childhood Tuberculosis in Household

Contacts with Adult Pulmonary Tuberculosis. National Public Health

Journal. 12(1):1-6.

Varaine, F. Henkens, M. Gouzard, V. 2010. Tuberculosis : Practical Guide

for Clinicians, Nurse Laboratory, Tecnician and Medical Auxiliaries.

http://www.captb.org/sites/default/files/document// MSF % 20 PIH %

20Tuberculosis%20Guide_en%20FINAL%. Diakses 5 Februari 2019.

Wardani, D.W.S.R. 2012. Hubungan Spasial Kepadatan Penduduk dan

Proporsi Keluarga Prasejahtera Terhadap Prevalensi Tuberkulosis

Paru di Bandar Lampung. Universitas Lampung. Lampung. 44-56.

121

Wardani, D.W.S.R. 2014. Kajian Determinan Sosial Kejadian

Tuberkulosis Paru Berbasis Geospasial dan Model Prediksinya di

Bandar lampung (Disertasi). Universitas Gajah Mada. Yogyakarta.

179 pp.

Wardani, D.W.S.R. 2014. Social Determinant Improvment in Reducing

Tuberculosis Incidence. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional. Vo.

9 No. 1 . Agustus 2014. 39-44.

Wardani, D.W.S.R. Lazuardi, L. Mahendradhata, Y. Kusnanto, H. 2014.

Clustered Tuberculosis Incidence in Bandar Lampung, Indonesia.

World Health Organization South-East Asia. Journal of Public

Health. 3(2) 179-185.

Wardani, D.W.S.R. and Wahono, E.P. 2018. Prediction Model of

Tuberculosis Transmission Based on Its Risk Factors and

Socioeconomic Position in Indonesia. Indian Jounal of Community

Medicine. 43:204-208.

Wardhani, D.W.S.R. 2018. Social Determinan and Risk Factor for

Tuberculosis Patients: A Case Control Study at Health Services

Applying Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) in

Bandar Lampung, Indonesia. The 2nd International Meeting of Public

Health 2016 with Theme ― Public Health Perspective of Sustainable

Development Goals the Challenge and Opportunities in Asia-Pacific

Region. KnE Life Sciences Pages 522-531.

Wijanto, S.H. 2008. Structural Equation Modeling dengan LISREL,

Konsep dan Tutorial. Graha Ilmu. Jakarta. 464 hlm.

World Health Organization. 2018. Global Tuberculosis Report 2018.

World Health Organization. Geneva. 277 hlm.

Xie,O. Tay,E.L. Denholm, J. 2018. Trend in Tuberculosis Incidence in the

Australian-Born in Victoria: Opportunities and Challenges to

Elimination. Journal Tropical Medicines Infectious Diseases.

Dis.2018,3,112.