STROKE FAST TRACK ALERT

IN OPD - ED APRIL 25, 2016

Rujee Rattanasathien RN. MNS. (Adult Nursing) APN. (Medical - Surgical Nursing)

Today talking

Overview of stroke

stroke care path way

- Primary prevention

- Emergency treatment

- Acute stroke and early rehabilitation

- Secondary prevention & community rehabilitation

Roles of OPD & ER nurses experience with stroke in current practice

Overview of stroke

What is Stroke?

interruption of blood flow

blockage or bursting of vessel

Oxygen supply is cut off

cells begin to die

updated definition of stroke for the 21st century

Central nervous system infarction

brain, spinal cord, or retinal cell death due to ischemia

based on

- Neuropathological - Neuroimaging - clinical evidence of permanent injury includes - intracerebral hemorrhage - subarachnoid hemorrhage

(American Heart Association/American Stroke Association, 2013)

Impact of stroke • Prevalence

• Working age group

• Due to preventable cause

• Medical cost

• LOS

• Mortality & morbidity

Type of stroke

• Ischemic stroke

• Hemorrhagic stroke

• Transient Ischemic Attack (TIA)

Type of stroke?

Sub type of stroke

What is a TIA?

• cerebral ischemia • brief episodes • not associated with permanent cerebral infarction. • Most TIAs < 5 min • average = 1 min

TIA / stroke ?

• 25-30% strokes

• Should all TIAs be admitted to the hospital?

• Consider use of screening/prediction tool: ABCD2

ABCD2 Score • ABCD2 Score >3-4 hospitalization is

strongly advised

Risk of stroke after TIAs

Cause of stroke

Atherosclerosis

• HT

• DLP

• DM

• kidney disease

• Advance age

Hematological problem • PV • Anemia • protein c/s deficiency • Anti-thrombin III

deficiency • Embolism: clot, air, fat • thrombocytosis

Blood flow

• Low flow

• Dehydrate

• Stenosis

• Dissection

Malformation

• aneurysm

• AVM

Infection

• Arteritis

• HIV

• VDRL

• SLE

Risk factors Controllable • Hypertension • Dyslipidemia • Obesity • Cardiovascular diseases • Diabetes mellitus • Smoking • Excessive alcohol consumption • Drug abuse • oral contraceptive • infection

Uncontrollable • Age--> advanced age • Race--> black, Hispanic /

Latino American, Asian risk of MOYA, AVM, aneurysm

• Genetics--> family history • Low birth weight

Stroke care path way

Rapid recognition & diagnosis

• Recognition ?

• Signs & symptoms of stroke

FAST !

• Is it enough for nursing profession to alert ?

Stroke signs & symptoms have > FAST

Cerebral arteries

ชา ออนแรง แขน ขา ขางใดขางหนง ทนท - Lacunar stroke อาจเปนแคชา / หนก (หนา) - ACA stroke อาจเปนแตแขน - Brain stem stroke อาจเปนทง 2 ขาง

• Pitfall

- เปนๆ หายๆ (crescendo)

- Fluctuate

- Too severe unconscious

- Too little could not know

สบสน, พดล าบาก, ไมเขาใจภาษา ทนท - Left hemisphere (dominant) ( 95% of right-handers, the left side of the brain is dominant for language)

• Pitfall

- Too severe mute / unconscious

- Too little (naming, fluency, repletion, could not know

- believe: psychiatric problem, superstitious beliefs

มปญหาเกยวกบการมองเหน ทนท - มองเหนภาพซอน - จอภาพดบบางสวน - Force eyes deviated

• Pitfall

- Too severe unconscious

- Too little could not know

- Need special assessment

เดนล าบาก, วงเวยน, เดนเซ, การประสานงานของกลามเนอ ทนท

• Pitfall

- Look likes vertigo

- Too severe unconscious

- Too little could not know

- Need special assessment

ปวดศรษะรนแรง ทนท

• Pitfall

- Too severe unconscious

- Too little could not know

- Need special assessment: CT, CTA, MRI, MRA, DSA

OTHER PITFALL

• Hypertensive crisis?

• Hyper / hypo glycaemia?

• Electrolyte imbalance: hypo K+?

• Trauma ?

• Syncope? • Seizure Todd paralysis?

Why.. sudden? Increased intracranial pressure

Case presentation

Case presentation: Case 1 • A Thai man, 63 y.o, Hx. CA. Liver & lung met.

เคยได chemo. หลาย course

• 1 day PTA was admitted for hepatectomy, ขณะผาตดไมม complication หลงผาตด แพทยให ambulate ขางเตยงได

• วนน ประมาณ 10.00 น.พยาบาลเหนเดนไปรบประทานอาหารไดปกต

• 12.00 น. พบผปวยเรยกไมตน, พ. ประเมน GCS-> E1V1M5

Case presentation: Case 2 • A Thai man, 57 y.o, Hx. Chest pain 5 d. PTA ไป

รพช. ไดคว PCI จงสงตวมา • 7.30 น. วด BP=200/130 พยาบาลซกประวตไดวาวนนไมได

รบประทานยา เนองจากรบเดนทางมาตรวจ และไมไดเอายามาดวย • 8.30 ขณะรอท า PCI ผปวยบนปวดศรษะ และไดขอยาบรรเทาปวด • 8.40 ขณะพยาบาลน ายาไปใหรบประทาน พบแขน-ขาซกซาย หอย

ลงขางเปลนอน จงบอกใหผปวยนอนดๆ และประเมนไดวาแขน-ขาออนแรง

Case presentation: Case 3 • A Thai man, 73 y.o, Hx. HT, ปวดหลง

ราวลงขา 2 ขาง ไปตรวจรพช. แพทยจง requested for MRI L-S Spine จงสงตวมาเพอท า MRI

• 11.00 น. ขณะเขาตรวจอาการปกต, 11.30 ตรวจเสรจ ญาตสงเกตเหนวาปากเบยว ผปวยลกจากเตยงตรวจไมไดเนองจากออนแรงซกขวา

Case presentation: Case 4 • A Thai woman, 42 y.o, underlying HT • ขณะนอนเฝาบตรทหอผปวยเดกแหงหนง เวลาประมาณ 21.00

น. ขณะทนงดทวมอาการปวดศรษะ จงไปขอวดความดน BP = 210/120

• หลงจากรบประทานลดความดน ตอมาประมาณ 2 hr. อาการปวดศรษะเพมมากขน extern ทอยเวร จงพาไปตรวจท ED

• @ ER BP = 200/110, ผปวยเรมซมลง และหายใจมเสยง stridor

• CT: Pontine hemorrhage

Stroke care path way

Today topic

Emergency treatment

Stroke: TIME is BRAIN Every minute, 1.9 million neurons are lost

stroke chain of survival D 1. detection D 2. dispatch: call 1669 for helps D 3. delivery: - prompt transport -pre hospital notification* witness + relative D 4. door D 5. data - ED evaluation - Lab -CT D 6. decision - Diagnosis - appropriate therapy D 7. drug - appropriate drug - other intervention

Assessment

• Vital signs

- Body temperature

- Pulse rate / pattern

- Blood pressure

- Respiratory rate / pattern

Abnormal respiratory pattern

Neuro assessment

• Glasgow coma score (GCS)

E 1-4

V 1-5 (*aphasia?)

M 1-6 * best motor response

Neuro assessment • Motor power Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5

Rt. arm

Rt. leg

Lt. arm

Lt. leg

• Pupil size & light reflex

Size

Light reflex

Force eyes deviated

nystagmus

Neurological monitoring in ASU, NICU

Change rapidly

• The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Other assessment

• DTX: 80 – 140 (DM 140 – 180)

• Siezure: กระตก, ตาเหลอก

• 12 leads EKG: MI, arrhythmia

Thrombolytic therapy

Have you ever heard

• “Thrombolytic therapy” ?

• “Thrombolysis” ?

• “rt-PA” ?

• “Stroke Fast Track” ?

recombinant Tissue type Plasminogen

Activator (rT-PA)

TPA within 3 (4.5) hrs. of onset changes in outcome

13% 19%

2%

1%

Stroke care process Walk in Referral system

Sudden onset of focal neurological deficit & suspicion of stroke [based on history and physical examination]

Emergency CT brain [non contrast]

Stroke Non Stroke

Ischemic stroke hemorrhagic stroke

Onset <4.5 hr Onset >4.5 hr. General management Consult Neuro

surgeon

Thrombolytic guideline

Stroke unit

Discharge

Acute infarct, Large infarct

operation General internal medicine

Stroke Fast track

Why to hurry (<4.5 hr.)?

To save penumbra

Reperfusion injury

Roles of OPD & ER nurses

experienced with stroke

(in current practice)

- General Supportive Care - Treatment for acute complications

(for acute ischemic stroke)

Guideline for Acute ischemic stroke

• Positioning: fowler’s / flat

• BLSRespiratory / oxygenation: SPO2 > 92% / > 94%

Guideline for Acute ischemic stroke • Blood pressure: - SBP ≤ 220/DBP ≤ 120 (except CHF, aortic dissection, AMI, ARF, hypertensive encephalopathy) - SBP>220/DBP 121-140 หางกนอยางนอย 20 min. x 2 times -> Nicardipine / Labetalol -DBP > 140 หางกน 5 min. x 2 times -> Nitropusside, NTG

- Reduce blood pressure by 15% during the first 24 hours after onset of stroke

• SBP <185, DBP<110 before – begin the rtPA treatment

• < 180/105 for at least the first 24 hr. after rtPA treatment.

Guideline for Acute ischemic stroke

• IV fluid: 0.9 %NaCl correct hypovolemia • NPO • Check blood glucose - <60 mg/dL 50% glucose IV push - > 180 RI sc - Body temperature > 38 ลดไข • Seizure • Other conditions

Gold standard: for ischemic stroke

1. IV thrombolysis < 3 / 4.5 hr.

2. Anti-platelet / anti-coagulant < 48 hr.

3. decompressive craniectomy

4. stroke unit

stroke unit

Photo by Annie

Antiplatelet within 48 hr.

• ASA 81, 300 mg, Cardiprin 100 mg

• Plavix , Apolet(clopidogrel) 75 mg

• Pletal (cilostazol) 100 mg

• Aggrenox: aspirin 25 mg and dipyridamole 200 mg (persantine)

Anticoagulant within 48 hr.

• Standard Heparin • Low molecular weight Heparin (Factor Xa inhibitors):

Clexane, Enoxaparin • Warfarin(VKAs) • NOAC - Direct Xa inhibitors: Apixaban, Rivaroxaban - Direct thrombin (IIa) inhibitors: Dabigatran (Pradaxa)

Decompressive craniectomy

Other appropriate treatment

Endovascular procedure

Stent thromboembolectomy

Guideline for hemorrhagic stroke

• Anticonvulsants prevent seizure recurrence • Antihypertensive agents reduce BP <

160/90 ( แตไมมากเกนกวา 10 – 15% ของ base line BP) and other risk factors of heart disease

• Osmotic diuretics decrease intracranial

pressure in the subarachnoid space

• Surgery - early surgery for GCS 9–12, -volume of hemorrhage (A*B*C)/2 Lobar hemorrhage > 30 ml. thalamic hemorrhage >10 ml. - cerebellar hemorrhage-> consult surgeon first - Midline shift > 0.5 cm.

craniotony

Endovascular therapy

• - coil embolization - surgical clipping

• Radiation

- AVM

• Multi modality

- Surgery + radiation

- Coil + radiation

Wake up message !!

Stroke alert F: Face A: Arm S: Speech T: Time 36671 – 3

1669

Stroke care process Walk in Referral system

Sudden onset of focal neurological deficit & suspicion of stroke [based on history and physical examination]

Emergency CT brain [non contrast]

Stroke Non Stroke

Ischemic stroke hemorrhagic stroke

Onset <4.5 hr Onset >4.5 hr. General management Consult Neuro

surgeon

Thrombolytic guideline

Stroke unit

Discharge

Acute infarct, Large infarct

operation General internal medicine

Guideline for Acute ischemic stroke

• Positioning: fowler’s / flat

• Oxygenation: Keep SPO2 > 92%, 94%

• Blood pressure:

- Suspected IS keep BP < 220/120 ยกเวน CHF, aortic dissection, AMI, ARF, hypertensive encephalopathy

- Suspected eligible for rtPA keep BP <185/110

- Suspected ICH keep BP < 160/90

Guideline for Acute ischemic stroke

• IV fluid: 0.9 %NaCl • NPO • Check blood glucose: keep 60 – 180

(DM 140 – 180) • Body temperature: keep 38 • Seizure • Other conditions

Q & A

Case presentation: Case 1 • A Thai man, 63 y.o, Hx. CA. Liver & lung met.

เคยได chemo. หลาย course

• 1 day PTA was admitted for hepatectomy, ขณะผาตดไมม complication หลงผาตด แพทยให ambulate ขางเตยงได

• วนน ประมาณ 10.00 น.พยาบาลเหนเดนไปรบประทานอาหารไดปกต

• 12.00 น. พบผปวยเรยกไมตน, พ. ประเมน GCS-> E1V1M5, BP=178/105, หายใจมเสยง stridor

Case 1 1. What is the first thing will you do? - Call team -> V/S & neuro signs -> on IVF. -> Contact ASU (facilitate: consult neuro fast track, ER contact, advise,…) -> review patient history -> notify neuro -> ตามญาตสายตรง -> make decision for thrombolysis

- Notify physician -> notify neuro (fast track) -> Intubation -> request CT

Case 1 2. Should you reduce his blood pressure level

(BP=178/105) before a neurologist came?

- What’s your suspect?

- IS?-> keep > 220/120

- IS & eligible for rtPA -> keep 185/110 - HS -> 160/90

Case presentation: Case 2 • A Thai man, 57 y.o, Hx. Chest pain 5 d. PTA ไป

รพช. ไดคว PCI จงสงตวมา • 7.30 น. วด BP=200/130 พยาบาลซกประวตไดวาวนนไมได

รบประทานยา เนองจากรบเดนทางมาตรวจ และไมไดเอายามาดวย • 8.30 ขณะรอท า PCI ผปวยบนปวดศรษะ และไดขอยาบรรเทาปวด • 8.40 ขณะพยาบาลน ายาไปใหรบประทาน พบแขน-ขาซกซาย หอย

ลงขางเปลนอน จงบอกใหผปวยนอนดๆ และประเมนไดวาแขน-ขาออนแรง

Case 2

1. What should you do first?

- Activate stroke fast track -> OPD? -> ER

-> IPD? -> ASU

Case presentation: Case 3 • A Thai man, 73 y.o, Hx. HT, ปวดหลง

ราวลงขา 2 ขาง ไปตรวจรพช. แพทยจง requested for MRI L-S Spine จงสงตวมาเพอท า MRI

• 11.00 น. ขณะเขาตรวจอาการปกต, 11.30 ตรวจเสรจ ญาตสงเกตเหนวาปากเบยว ผปวยลกจากเตยงตรวจไมไดเนองจากออนแรงซกขวา

Case 3

1. When stroke occurred? -> onset of stroke !!

- Last well seen / onset

Case presentation: Case 4 • A Thai woman, 42 y.o, underlying HT • ขณะนอนเฝาบตรทหอผปวยเดกแหงหนง เวลาประมาณ 21.00

น. ขณะทนงดทวมอาการปวดศรษะ จงไปขอวดความดน BP = 210/120

• หลงจากรบประทานลดความดน ตอมาประมาณ 2 hr. อาการปวดศรษะเพมมากขน extern ทอยเวร จงพาไปตรวจท ED

• @ ER BP = 200/110, ผปวยเรมซมลง และหายใจมเสยง stridor

• CT: Pontine hemorrhage

Case 4

1.What is the first thing you should do?

# มอาการปวดศรษะ จงไปขอวดความดน BP = 210/120

- advise to go to ED

THANK YOU