Stereolitografia în diagnosticare și la tratamente De la ......Prezentarea unui caz Autorii cred...
Transcript of Stereolitografia în diagnosticare și la tratamente De la ......Prezentarea unui caz Autorii cred...
Dr. G. Takács, Dr. Ch.Sadean,Prof. H. Altmann, A. Dreitz, M. Beck
Stereolitografia în diagnosticare și la tratamente
De la proiecția în 3D până la modelul la scara 1:1
Diagnostica de preimplantare în ultimii ani a căpătate o
semnificație din ce în ce mai mare. Acesta are nenumărate
motive. Este atât în interesul stomatologului, cât și al
pacientului, ca înainte de intervenție să dispună de cât mai
mulți parametrii. Stomatologul ar dori să obțină o imagine cât
mai amplă asupra stării oaselor orizontale și verticale,
respectiv trebuie să țină seama de densitatea osoasă, de
distanțele între oasele crestale și starea mușchilor maseteri.
Cunoscând aceste caracteristici, în zilele noastre se poate
defini cu o exactitate mai mare timpul și fezabilitatea
tratamentului, mult mai bine decât în urmă cu câțiva ani. Acest
lucru servește la fel de mult și intereselor pacientului.
În trecut erau de ajuns proiecțiile în 2D și modelele necesare
pentru proiectare, ceea ce astăzi este aplicabil numai cazurilor
mai simple. La cazurile mai complexe ar putea fi utile în orice caz
suportul de implant, dar metoda conform căreia ”prima dată
explorăm, după care vom vedea c eva urma” este din ce în ce
mai mult discutată. Nu este sigur, că vom avea încrederea
pacientului, dacă după intervenție va trebui să dăm explicații, de
ce a trebuit să renunțăm la planul inițial referitoare la numărul și
forma implanturilor, și prin acesta de ce trebuie să revizuim,
cunoscând noile împrejurări, tratamentul și costurile acestuia.
Pacientul din zilele noastre leagă instinctual la noșiunei
implantologiei specialiștii cât se poate de multiaterali, care sunt
capabili să evalueze, diagnostizeze cazul său într-un mod foarte
cuprinzător și să decidă asupra tratamentului de urmat. Conceptul
potrivit căruia specialistul se lasă pe aventuri de exploatare care
nu pot fi prevăzute înainte de operație, creează panică în sufletul
pacientului. Implantologia modernă trebuie să trateze acest lucru
ca un fapt, la care trebuie să se adapteze. În acest sens nu est
ede mirare de ce diagnostica de preimplantare a cunoscut o
dezvoltare atât de ascendentă în ultimii ani, și de ce s-a dezvoltat
mai bine, decât știința chirurgicală în totalitatea ei. Spre, ca în
cazul revizuirii tabelului cu prețuri referitoare la serviciile medicale
stomatologice [Gebührenordnung für Zahnärzte, în continuare:
GOZ] acest trend se va reflecta fără echivoc la stabilirea
prețurilor, cu o definire a taxelor care este în conformitate cu
caracterul serviciilor.
Perspectivă istorică
Chiar în perioada de început al implantologiei stomatologice s-a
constatat destul de clar, că imaginile roentgen periapicale în
sine nu sunt de ajuns pentru pregătirea proiectului de
implantologie. În cabinetele stomatologice ortopantonografele
au fost la fel de rar întâlnite, ca în zilele noastre aparatele de
computer tomograf. Deși proiecția periapicală s-a dovedit
satisfăcătoare în domeniul endodontologiei, chirurgiei
paradontare cât și în domeniul proteticii simple, dar în ceea ce
privește implantologia, limitele s-au arâtat destul de repede.
Este meritul lui Chercheve (bibliogr.1.), că modelul 2D
ortopantomografic a fost introdus în implantologia
stomatologică, ca o procedură standard folosită și în zilele
noastre. Cu privire la starea oaselor, în trei dimensiuni vom
primi o imagine exactă cu ajutorul procedeelor mecanice de
mărire cu folie de roentgen la scară corespunzătoare
ortopantomografică, imprimeuri și măsurarea membranei
mucoase ( bibliografia 2., 3., 4.).
Computertomografia Acest emetode tradiționale sunt puse în umbră de computer
tomografia. Cu toate că orice metodă nouă la prima vedere
pare a avea efect uimitor, dar în acest caz este valabil în mod
explicit, dacă medicul curant se va specializa în mod
corespunzător în metodele computertomografiei, va avea o
viziune excelentă, care nu poate depășit cu nici o altăî
metodă, asupra locului unde mai târziu va efectua intervenția
de implantare. Cel mai mare avantaj este densitatea osoasă
la care poaate să se aștepte. Figura 1.
Transaxial Scan #30 of a mandible study
Fig. 1: Tomograf transaxial
În zilele noastre se știe deja, că densitatea osoasă actuală este
definitorie din punctul de vedere al suprafeței de contact care
poate fi așteptată după vindecare la conexiunile de 90, resp. 75,
resp. de 50, resp. de 25%. Este definitoriu de ce fel de
densitatea osoasă se vorbește între D1 și D4 (Bibliogr.nr.5).
Firma ARC Internațional a dezvoltat pentru stomatologi și
implantologi un sistem care poate fi descris conform celor de
mai jos: Punctul de plecare este un computertomograf care
poate fi achiziționat din comerț, care face tranșe cu secvența de
1 mm. Pacientul este culcat într/un echipament corespunzător,
pentru a permite luarea de imagini secvențiale care sunt
perpendiculare pe axa corpului. Pe aceste tranșe se poate
vedea imaginea sub forma unui disc al oaselor maxilare
superioare și inferioare. Pot fi remarcate nepunctualități pe
planul dinților, dacă coroanele sau plombările cu amalgam
cauzează reflecții. Planul dintelui, din punctul de vedere a
tehnicii de prezentare este mai puțin interesant.
Sistemul de software denumit ”3D dental” este capabil să convertească
secțiunile transaxiale în așa-numite ”corss section” (transversale)
perpendicular pe planul de imagine original (fig. 2), în plus se pot face și
imagini în perspectivă în trei dimensiuni despre întregul câmp proiectat.
Image Screen #1 of a 3D/DENTA L
mandible study with 60 cross
sectional images.
Fig. 2: A cross sectional tomograph
În locul unei astfel de imagini în 3D valorile calculate pot fi introduse într-un
sistem de router de copiere, și cu ajutorul acestei freze de copiere vom primi un
model realist la scara 1:1. În trecut această metodă a fost folosită de Golec și de
alte câteva firme (bibliogr. 6), pentru ca în baza unor astfel de modele să poată
pregăti implanturi cu schelet subperiostale. Exactitatea modelelor confecționate
în astfel de freze de copiere lăsa loc și pentru mai bine.
Stereolitografia
Tehnologia modernă a confecționării modelelor în zilele noastre este stereolitografia. La acest punct stereolitografia trebuie prezentată puțin mai detaliat. Cât timp copierea prin frezare poate fi definită ca un proces dirijat de așchiere, cu trei axe, în cazul stereolitografiei echipamentul nu frezează în totalitate modelul, ci în corespondență cu secțiunile transaxiale, cunoscute de la computer tomograf, sunt polimerizate în seria secțiunilor. Pe scurt și concis: mecanica este înlocuită cu chimia. Dacă acesta în sine ar avea o semnificație mai puțin importantă, stereolitografia în confecționarea modelelor nu ar dezvălui anumite posibilități, prin care depășește tehnologia frezei de copiere.
Să vedem imaginea din prima pagină și sticla de Coca-Cola
de pe această pagină. (Fig.3.). Cu tehnologia frezei de
copiere s-ar putea confecționa fără nici o dificultate modelul
sticlei de Coca-Cola la o scară de 1:1 sau la o lată scară
după plac, într-o unitate completă. Dar nu pot fi redate așa-
numiteel secțiuni din spate, în acest caz, pereții interiori al
sticlei. Acest lucru este posibil exclusiv cu metoda
stereolitografiei. Pe fig.4 se vede modelul stereolitografic al
maxilarului inferior împreună cu o cavitate cauzată de un
chist apărut din cauza unui măsele de minte inflamate.
Putem constata: cu ajutorul stereolitografiei pot fi prezentate
și spațiile cu cavități.
Fig.3 : Stereolithography as applied for the tripodial implant
Fig. 4. With stereolithography defects (such as cysts) can be reshaped
Ca răspuns la întrebarea, ca acest lucru cum este posibil, pe scurt am dori să prezentăm acest proces tehnic. Pe figura 5. se poate vedea unitatea de producției al stereolitografiei. Întregul echipament are dimensiunea egală aproximativă cu un dulap de haine. În partea dreaptă se găsește unitatea de comandă computerizată, iar în stânga unitatea de polimerizare.
Fig. 5. : A stereolithograph unit
Fig. 6.: The construction bath (methylmethacrilat)
Se poate recunoaște, o baie de polimerizare (monomer metacrilat lichid), sub acesta o structură celulalră confecționată din metal ca grilă de suport, care pe axe spațiului se mișcă în sus.Acesta susține modelul de mai târziu. Polimerizarea este activată de raza de laser exclusiv pe suprafața lichidului. Pe figura 7 se poate vedea, cum parcurge raza de laser dirijat de calculator suprafața modelului, și prin acesta polimerizează lichidul monomer la o grosime de strat de 0,1 mm. Raza de laser se mișcă, ca și cum ar desena. Prima dată parcurge conturul, după care într-o anumită măsură face hașurarea partea interioară. După terminarea acestei faze, masa se scufundă cu câte 1 mm pentru polimerizarea secțiunii următoare, până când modelul este gata în totalitate.
Fig.7: The surfaces are drawn by laser
Fig. 8: A ventilator design produced by computer imaging and stereolithographic
processing
De fapt unitatea din stânga prezină un interes mai deosebit.
Pe f igura 6 putem vedea această unitate mai de îndeaproape. F ig . 9 : A mode l produced w i th conven t i ona l mi l l i ng techn ique
Cu această metodă se pot confecționa și cele mai complexe
modele structurate, care cu ajutorul tehnologiei copierii prin frezare
ar fi dificilă. Așa cum se vede pe fig. 8, roate ventilatorului realizat
prin tehnologia stereolitografiei, față de modelul auto realizat cu
ajutorul tehnologiei copierii prin frezare pe fig. 9.
Stereolitografia va însemna o noutate revoluționară în
domeniul tehnologiei de producție industrială, în sensul ”fast
manufacturing”. În timp ce mai demult trebuiau să treacă
câteva săptămâni de la construcție până la prima, evaluare
funcțională mecanică și până la producția primelor prototipuri
necesare la prezentarea de produse, astăzi, cu ajutorul
stereolitografiei se face în câteva ore. Acesta înseamnă un
avantaj mare în concurența pe piață.
Aspectele chirurgicale ale stereolitografiei
Avantajul stereolitografiei, în domeniul științelor medicale, mai ales în
domeniul ortopediei chirurgicale se prezintă la un alt nivel, la care un
exemplu bun este chirurgia defectelor. În cazul unei traume complexe
cauzate de accident sau de o împușcătură, echipa de chirurgi, deja
înainte de explorarea zonei de operație, după conetctarea la aparatul
de computer tomograf, imediat intră în posesia unui model real la
scara 1:1, cu vizualizarea tuturor structurilor osoase afectate și
dislocate. Echipa a doua, care va preleva oasele pentru cumpletare
dintr-un alt loc, v aputea ajusta fragmentele de oase explantate, fără
a deranja prima echipă, la modelul de funcție, prin acesta câștigând
timp valoros la operație. După părerea noastră, de fapt domeniul de
aplicare a stereolitografiei va fi acesta.
Prezentarea unui caz
Autorii cred că, cazul tratamentului cu aplicarea metodelor de
computertomograf și de stereolitografie, a unei paciente de 56 ani nu
intră în domeniul de aplicare în viitor. Acest lucru reiese clar pentru noi.
La pacientă, din punct de vedere clinic, se poate constata lipsa dinților
în totalitate att pe maxilarul superior cât și pe cel inferior, așa cum este
prezentat și pe fig. 15. Pacienta, timp de doi ani a purtat proteză
dentară. În acest timp, resorpția maxilarului inferior a devenit atât de
avansată, încât în conformitate cu schema de evaluare Misch-Judy
poate fi inclusă în grupa D. Baza gurii și processus alveolar au
constituit un sigur plan. Cu ajutorul protezei tradiționale complete, pe
maxilarul inferior nu se poate realiza funcția de mestecare/ Pacienta ni
s-a adresat cu rugămintea, că ar dori înlocuirea dinților prin implanturi.
Astfel de cazuri complicate constituie cazuri limită. Problema reală
este vizibilă pe fig. 10 și fig. 11. Deși în maxilarul inferior încadrat la
grupa D se încearcă din nou în mod repetat și se prezintă încercările
de rezolvare prin tratamente de implantologie în regiunea
interforaminală, convenția de principiu, conform căreia orice alte
intervenții de forare în regiunea interforaminală al maxilarului inferior din
categoria D înseamnă în sine și un risc de fractură. Acest aspect nu
este neglijabil nici din punct de vedere juridic. Cine ar putea constata în
cazul unui eccident urmat de o fractură sau din cauza unei lovituri,
dacă producerea eventualelor fracturi au fost facilitate de găurile
implanturilor, sau dacă maxilarul inferior s-ar fi putut fractura, dacă
structura acestuia nu ar fi fost slăbit de implanturi. Procedura efectuată
într-un mod care nu este în concordanță cu destinația, poate cauza
chiar și fractura spontană al maxilarului inferior, așa cum se poate
vedea acest lucru pe fig. 12. Mai ales din cauza motivelor mai sus
prezentate, medicul curant în zilele noastre este înclinat în astfel de
cazuri să acorde primordialitate principiului subperiostal în forma
implanturilor efectuate pe trei niveluri (tripodium implants). Dar nu
putem totodată să ascundem, ca în conformitate cu recomandările
dezvoltatorilor implanturile subperiostale sunt depășite din ce în ce mai
mult de acele proceduri moderne, cum de exemplu este suprapunerea
grefelor osoase ( bibliografia nr. 7., 8)
Fig. 10. : Root form implants showing anterior support only
Fig. 11 : The tripodial implants uses anterior and posterior support
Fig. 12: Incorrect use of root form implants has resulted in a fracture
Implanturile Subperiostale
Istoria implantologiei stomatologice poate fi caracterizată prin trei valuri
istorice importante. Epoca lui Dahl, Linkow și Branemark. Deși de la
începutul aniilor 40 până la începutul aniilor 60 cea mai cunoscută a fost
implantarea enosală, care face trimitere la epoca implanturilor subperiostale.
La cele trei valuri, un lucru oricum a fost comun. Din nefericire, toți cei trei
reprezentanți au făcut demersuri separate, ca sistemul inventat de el să fie
recunoscut ca sistem universal. Acest lucru a putut fi revideat numai de un
proces lung de selecție, presărat de lupte ideologice. Principiul implanturilor
subperiostale în cursul aniilor a căpătat o faimă nu tocmai bună. Cauzele
acestuia sunt cunoscute în general în zilele noastre. Cauza principală afost
materia de bază. Aliajele chirurgicale de cobalt-crom, S-vuitalliumul sunt
plasate sub aliajele din titan (chirurgical). La aliajele din titan, din cauza E-
modulilor de dimensiunea la jumătate față de ”oțeluri” necesită cadre mai
rezistente, care din punctul de vedere al adaptabilității al membranei
învelitoare este mai dezavantajos (bibliografia nr.9). Din punct de vedere
profesional nu este motivat să se judece în termeni generali implanturile
subperiostale ca ”o grupă” aparte. Cine se ocupă în mod serios de
implanturile subperiostale, nu poate să nu acorde atenție faptului, că în ultimii
ani implanturile subperiostale au cunoscut un proces de dezvoltare identic,
ca și implanturile enosale.
În domeniul implanturilor subperiosale sub processus
alveolaris a constituit și constituie o problemă serioasă și în
zilele noastre dehistanțierea coploanelor și suporturilor. În
continuare, se cunoaște proliferarea țesuturilor conjunctivi
urmate de acest proces, de-a lungul conductelor de ieșire legat
de procesele septice care se reînnoiesc, care aduc atingere și
țesuturilor osoase care le înconjoară. Pe de altă parte, am
întâlnit și perioade de repaus care se întindeau și pe trei
decenii. Din cauza substanței compacte, care în primul rând se
regăsește în maxilarul inferior, implanturile subperiostale ar
putea fi plasate exclusiv pe oase csunt rezistente la resorbția
bazală. Din acest motiv, clasa D este chiar corespunzătoare
pentru implanturile subperiostale. Având în vedere întregul
domeniul al implantologiei, aici sunt exprimate cele mai mari
așteptări vis-a-vis de îndemânarea chirurgicală, mai ales în
ceea ce privește separația periostului care se întinde pe
suprafețe mari, cât și în ceea ce privește recoltarea cu succes
al negativului de pe os. Astfel este ușor de înțeles, ca
statisticile referitoare la perioadele de repaus, în ceea ce
privește implanturile subperiostale, sunt variabile (bibliografia
10 și 11). Dateel statistice ale lui Misch sunt plauzibile cu
privire la rata de supraviețuire a implanturilor cu valori la 5 ani
în procent de 90%, la 10 ani în procent de 75% și la 15 ani la o
valoare de 60-65%.
Implantul tripoidal
a) regiunea simfizei b) ambele ramuri ascendente al maxilarului inferior cu spații largi
de extensie pe suprafața laterală a ramurei ascendente deasupra articulației mușchiului mestecător
c) un profil dreptunghiular stabilizat împotriva torsiunii ca și
cadru al structurii superioare și trei elemente distincte
subperiostale ca și cadru de legătură.
Această structură are următoarele avantaje:
1. forța de mestecare este distribuită pe o suprafață mare, fără
posibilitate de torsiune, pe întregul maxilar inferior 2. Foramen mentale-ul care deseori se situează în planul
maxilarului (fig.14) rămâne complet liber .
În zilele noastre implantul tripoidal este considerat ultimul reprezentant al categoriei (fig. 13). Implantul tripoidal în sine este un implant la trei niveluri. Cele trei niveluri includ următoarele:
Fig. 14. The tripodial implant does not interfore with the mental foramen
Fig. 13 : Tripodial implant
3. Mișcarea de torsiune a proiecțiilor maxilarului lateral (direcționate în sens spre mijloc) la deschiderea gurii nu întâmpină impedimente. Explicație: în sens lingual extensiile de sprijin nu se pot întinde deasupra linea obliqua interna.
4. Minimalizarea aproape completă al pericolului de infecție prin aceea, că suportul implantului trebuie să străpungă numai în patru locuri, care se întâmplă în regiunea attached gingiva. Explicație: În afară de punctele de străpungere al suporturilor de implant, în măsura n care este posibil, trebuie evitat străpungerea processus alveolaris, mai ales pe suprafețele anterioare.
5. Hidroxilapatita rezolvă în cele mai bune condiții problematica științei materialelor, accelerează tendința de vindecare al învelișului, diminuează exterritorizarea epitelială al țesutului conjunctiv, și în baza experiențelor actuale, putem aștepta la rezultate pe un termen considerabil mai lung. Un astfel de construcție, după părerea unanimă al implantologiei subperiostale este „state of the art”.
Până în prezent, s-au ivit discuții legate de prima perioadă (luarea
mostrelor) și între perioada de implementare (inserție). Unii s-au
pronunțat pentru o procedură cât se poate de rapidă. Culegerea de
mostre și inserția trebuie făcută după posibilități în termen de trei zile.
Procedura de realizare al implantului și acoperirea acestuia (în cazul
nostru în străinătate) acest lucru practic este imposibil de realizat. Dacă
nu există posibilitatea respectării termenului de trei zile, atunci între prima
și a doua intervenție trebuie să treacă o perioadă de cel puțin 4-6
săptămâni. După experiența acumulată până în prezent, membrana
mucoasă are nevoie de această perioade pentru regenerare. Dacă
perioada între intervenții este mai mică, atunci tendința de vindecare este
catastrofală și există posibilitatea eșecului pe termen lung sau scurt. Din
acest punct de vedere este clar, ca în domeniul implantologiei
subperiostale de ce este atât de importantă procedura paralelă cu
modelul în 3D (fig.15), autorii de ce au fost fascinați de stereolitografie, ca
un instrument de ajutor. Este întotdeauna adevărat, că după orice
îndepărtare al periostului chiar și în cele mai blânde proceduri, se
produce eventuala resobție a oaselor, care are efecte negative asupra
punctualității de montare al implantului subperiostal. Dintre toate
exigențele existente față de implanturile subperiostale, încă cel mai
important este exactitatea.
Fig. 15 : A stereolithographic model does not require radiation to the thyroid and orbital regions
Mica paranteză referitoare la stereolitografie a avut trei
scopuri, care sunt următoarele :
2. Un alt scop a fost, să protejăm pacientul de neplăcerile
cauzate de un al doilea intervenții.
3. Cu ajutorul unui model stereolitografic (Fig. 15) diferit de
procedura de colectare de negativ de pe oase putem afla
relațiile de situare exacte ale maxilarului superior și cel
inferior, ca dată adiacentă. Modelul prezintă și
dimensiunea verticală. Prin acesta devine mult mai
ușoară realizarea statică funcțională al implantului.
Acesta reiese, că imaginea secțiunii stratificate de 0,1
mm al caculatorului este ”transformat” cu exactitate pe
secvența stratului computertomografului de 1 mm, pentru
ca
Fig. 16: Stereolithographic cuts are extremely small compared to a finger print
Fig. 17: The anterior portion of the implant before insertion
1. Modelul stereolitografic (fig.15) trebuie să dovedească
în cursul unei încercări asemănătoare importanței unui
test de examen, dacă îndeplinește cele mai înalte
exigențe în domeniul implantologiei subperiostale.
. Fig. 18 : A precision fit of the posterior section
brazdele legate de fabricarea secvenței de 1 mm corespund cu
liniile de pe vârful degetelor (amprenta digitală) (fig.16). Pe fig. 17 și
fig.18 (poziția la introducere) se vede, că scopul a fost exactitatea
cât mai mare. În faza vindecării s-a arătat o superioritate clară față
de procedura aplicată anterior, cu două faze în timp.
Rezumat Utilizarea implantului tripoidal în zilele noastre
este recomandat în cazurile, în care ne aflăm într-
o situație limită, dacă este recomandabilă
modalitatea de rezolvare interforaminală enosală.
Se poate presupune, că acest tip de tratament
care utilizează modelul confecționat cu ajutorul
calculatorului va fi valabilă, până când în
domeniul osteopasticii statisticile efectuate în
legătură cu implanturile enosale pe termen lung,
vor dovedi, că această metodă de implant enosal
este cea mai bună modalitate de tratament.
Summary The autors prefer the tripodial implant in those
cases where roof form implants of 8 to 10 mm
lenghts would not be able to withstand the
forces applied in many cases, especially in
connection with cantilevered prostheses.
Fractures (implant an bone) are also a matter of
concern. Although augmentation techniques
will increase in the future, for now, tripodial
implants are still preferred until the long term
statistics of augmentation are established.
Bibliografie
1. Chercheve, R., Les implants endo-osseux,
librairie Maloine, Paris, 1962
2. Lakos. G., Das Discimplant – Ein bekanntes
System für die Divisionsklassen B und C – unter
neuen Aspekten, MATERIAL INTERN DGZI,
anul 2, ediția 1., jan-febr. 1992.
3. Ehrl P., Grundlagen der implantologischen
Diagnostik, in Implantologie, Keramische
Implantate in der Zahnheilkunde, Ibbenbürener
Vereinsdruckerei, 1991
4. Nich, J., Helmke, U., Netwig, G.-H.,
Präimplantologische Diagnostik mit dem SDM-
Gerät – Zuverlässigkeit der Methode durch
Vergleichsuntersuchungen, GOI Jahrbuch für
Orale Implantologie’93 [anuar] Quintessenz-
Verlags GmbH Berlin
5. Misch, C.E., Judy, K.W.M., Auswirkungen der
Knochendichte auf Behandlungsplan,
chirurgischen Ansatz, Einheilung und
allmähliche Knochenbelastung,
Erstveröffentlichung: Int. J. Oral Implant/Volume
6 1990 No. 2, tradus în germană de: G. Takács,
MATERIAL INTERN DGZI, anul 3, caietul 1.,
jan-febr.1993
6. Golec, T., Kay, J.F., Riley, R.L., Hydroxylapatite
Coated Subperiosteal Dental Implants: Status
and Four Year Clinical Experience, Int. J. Oral
Implant, Vol. 8, No. 2, 1991
7. Kraut, R., Die Technik der gemischten
Knochentransplantation zur Ermöglichung
implantatgestützter Rekonstruktionen,
MATERIAL INTERN DGZI, anul 3., caietul 4.,
iulie-august 1993.
8. Khoury F., Die modifizierte
Alveolarextensionsplastik, Z. Zahnärztl.
Implantol. III, 174 (1987)
9. Randzio, I., Zur Formgebung enossaler
Implantate, Orale Implantologie Nr. 4, Deutsche
Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V.
Delmenhorst 1976
10. Schlegel, A., Jakobsen, G., Fichtner, B.,
Leitensdorfer, H., Toutenburg, Verweildauer von
enossalen Blatt- und subperiostalen Implantaten
– eine 15 Jahresstudie, GOI Jahrbuch für Orale
Implantologie’93 [évkönyv] Quintessenz
Verlags-GmbH Berlin
11. Misch C. E., Contemporary Implant Denistry, pg.
516.