Status nutricional de pacientes ingresados en el Hospital Siquiátrico de la Habana, Enero 2013

Dr. José Osvaldo Kindelán, MSc Nutrición en Salud Pública, Asesor del

HPH por el CPHEM Habanakindelan@infomed.sld.cu

Pensamiento

“Nutrition is everyone’s business but no one’s responsibility”

Anonymous

“Todos nos sentimos especialistas en cuestiones de alimentación y nutrición pero muy pocos nos responsabilizamos ante sus problemas”

Interpretación libre del investigador

Introducción: los inicios

A partir de los eventos acontecidos en el Hospital Siquiátrico de la Habana (HPH) en Enero del año 2010 y a solicitud de la DMS y CPHEM Habana se nos solicitó la intervención en la actividad de asesoría nutricional a la institución.

En aquella 1ra etapa de trabajo (Mayo-Diciembre) nos dedicamos a crear algunas condiciones de trabajo que permitieran lograr la sistematicidad y calidad en el seguimiento y evaluación nutricional que se realiza en este centro.

Continuidad del trabajo

Luego de un periodo de participación en otras actividades, nos reincorporamos a la actividad en el trimestre final del año 2012.

En este momento contamos con la importante incorporación a nuestra actividad de un grupo valioso de compañeros, que se han constituido en un Grupo de Apoyo Nutricional (GAN), lo cual ha asegurado una más adecuada y óptima consecución de las metas de control y recuperación nutricional en la población institucionalizada.

Nuestra actual misión

En esta etapa actual de trabajo se nos encomendó realizar una evaluación integral a la población diagnosticada como presuntamente malnutrida por defecto (MPE), actividad que se concretó en el periodo Diciembre 2012 a Enero 2013 y que constituye la base de la actual presentación.

Puede entonces definirse que en la presente no se ha encuestado a toda la población hospitalaria: solo se atendió a una parte de aquella que se nos requirió por parte de la dirección del HPH.

Evaluación del status nutricional: su definición

En lo individual es la obtención , a través de técnicas antropométricas sencillas de una aproximación a su composición corporal.

Modelo bicorpartimental: Masa magra, funcional, las defensas; Masa grasa, potencial de reservas.

Evaluación del status nutricional: aspectos adicionales

Una evaluación nutricional considerada completa debe comprender, además :

Estudio de la dieta habitual,

Valoración de los cambios en la ingesta diaria,

Ponderación de los cambios en el peso,

Estimación de la capacidad funcional,

Aspectos clínicos,

Aspectos bioquímicos, complementarios.

Evaluación del status nutricional: objetivos

1. Establecer Quien/es (afectados), Grado (profundidad o severidad) y Dirección (por defecto vs por exceso).

2. Definir quien/es requieren apoyo nutritivo.

3. Reconocer la eficacia del apoyo nutritivo, entre aquellos que lo recibieron.

Evaluación del status nutricional:observaciones importantes

No existe una prueba única definitiva (no existe una varita mágica o solución universal que sirva en todas las situaciones)

Se recomienda realizar una integración de varias pruebas (criterio de objetividad),

La valoración subjetiva , siempre y cuando la realice una persona experimentada, tiene un valor similar a la demás pruebas objetivas.

Situación problémica

Ante la limitada disponibilidad de suplementos nutricionales, y ante la variabilidad en los reportes trimestrales del status nutricional, existe la duda de si se destinarán adecuadamente estos recursos.

Además se necesitan ofrecer las cifras definitivas de suplementos nutricionales a solicitar en el año próximo.

Final de las consideraciones preliminares

Objeto de estudio: Población diagnosticada como malnutrida por

defecto (235 pacientes en 20 salas ) en el tercer trimestre del 2012.

Hipótesis de trabajo El número de pacientes malnutridos

encontrados en nuestra investigación no coincidirá con el número reportado en el tercer trimestre del 2012.

Objetivos de la investigación

General

Caracterizar la situación nutricional de una población previamente seleccionada

ingresada en el HPH durante el periodo Diciembre 2012 a Enero 2013.

Objetivos específicos

1. Destacar la evolución del peso en la población seleccionada,

2. Reflejar la distribución de la situación nutricional de los pacientes, según su genero y áreas de ingreso en la institución,

3. Reconocer la profundidad del trastorno nutricional presente en los individuos seleccionados.

Materiales y métodos, recursos

Humanos El investigador, miembros del GAN, personal

de atención en salas.

Materiales El listado de pacientes diagnosticados MPE

en el 3er trimestre 2012, Fichas médicas, Antropómetro construido por el investigador, Cintas métricas y pesas.

Materiales y métodos, diseño experimental

Estudio descriptivo con datos retrospectivos (cambio del peso)

Elementos transversales (evaluación antropométrica)

Criterio de inclusión: listados entregados + cualquier otro caso dudoso (según criterios del equipo de salud de la sala)

Criterio de exclusión: ausencia prolongada por cualquier causa, fallecidos, negados.

Materiales y métodos, aspectos estadísticos

Variables cuantitativas

Hoja de cálculos Microsoft Excel en Microsoft 2007 XP,

Presentación en números absolutos y porcentajes.

Aspectos o criterios de evaluación

1. Aspecto o componente dinámico: El cambio de peso es el aspecto más variable o

cambiante en la evaluación nutricional,

Precisa del registro continuo confiable del peso

Pues se referencia el peso actual con algún peso anterior,

Idealmente con el realizado 6 meses antes del actual.

Aspectos o criterios de evaluación

2. Componente antropométrico, un aspecto más estático dentro de la evaluación a realizar,

Se evaluó con el uso de algunas medidas mesoestables, referenciales (talla y/o hemibrazada)

+ otras medidas mesolabiles, de inestimable valor diagnóstico y pronóstico, a saber:

a) El peso, y b) la circunferencia media braquial , (CB) que

se tomaron directamente por el investigador .

Criterios de diagnóstico nutricional con uso del componente evaluativo dinámico

Ganancia ponderal (diferencia ≥ 2 Kg con el peso anterior) ,

Pérdida de peso (diferencia ≤ 2 Kg con el peso anterior) y

Mantenimiento del peso (fluctuación, permanencia en el rango ± 0 a 1.5 Kg entre ambos pesos).

Técnicas de mensuración Peso: determinación en kg, con pesa de resortes china,

rango 0-150 kg, precisión 0.5 kg, posición: paciente erecto en el centro del equipo.

Talla: determinación en cm, antropómetro colocado en plano vertical sin rodapié, rango 0-200 cm, precisión 1 mm, posición paciente erecto, lo mas pegado o próximo al instrumento, cabeza en el plano de Frankfurt.

CB: determinación en cm, cinta métrica inextensible , rango 0-100 cm, precisión 1 mm, identificación de puntos acromion y olecranón en brazo izquierdo colocado en ángulo recto, marcaje y medición con cinta inextensible en la horizontal, sin excesiva presión ni holgura, con el brazo relajado a los lados del cuerpo .

Hemibrazada

Técnica realizada en todos los pacientes.

Paciente de frente al examinador, lo mas próximo posible a un plano vertical, cinta métrica inextensible , rango 0-200 cm, precisión 1 mm, colocación del cero en la escotadura esternal, requerir la máxima extensión del brazo posible a la altura del hombro correspondiente, realizar la medición, en mm, hasta el extremo del pulpejo del dedo medio, sin incluir la uña.

Procedimiento para establecer el estado nutricional, aspecto estático

Con el peso reciente recogido en ficha clínica y la mensuración de referencia correspondiente:

Con la estatura, si el paciente es menor de 60 años (a) y no tiene deformidad de la columna vertebral ni limitación para la bipedestación, o

Con la hemibrazada, si el paciente no cumple lo referido en el acápite anterior y luego de los cálculos, según las ecuaciones establecidas para nuestra población por Díaz y col en 2001,

Se calculó el índice de masa corporal ( IMC).

Cálculo del IMC

Peso en Kg/ (Talla real o estimada en metros)² , el resultado puede darse tanto en kg/m² como sin definir sus unidades.

Como un valor agregado que se obtiene del estudio, el investigador diseñó unas tablas rápidas para la estimación de la estatura, según edad, sexo y la hemibrazada utilizada, tanto para la población discapacitada menor de 60a como para la población con mayor edad, las cuales se encuentran disponibles en el departamento de epidemiología.

Criterios de diagnóstico nutricional en el componente evaluativo antropométrico

Individuo Normopeso, IMC 18.5 a 24.99,

Individuo MPE grado 1 (DEC* I), IMC 17.0 a 18.49 ,

Individuo MPE grado 2 (DEC II), IMC 16.0 a 16.99 ,

Individuo MPE grado 3 (DEC III), IMC menor a 16.0 .

Individuo con nivel de reservas adecuadas: Cuando ≥ 60 a: valores de CB por encima de 23 cm en

hombres y 22 cm en mujeres (según Ferro-Luzzi 1996), En el resto: valor ≥ P10 de la tabla cubana que le

corresponde según su sexo y edad (Berdasco y Romero del Sol 1998).

* DEC: deficiencia energética crónica, OMS 1994.

Los resultados

Resumen de variables demográficas, hombres

Evaluación Dinámica Antropométrica

Salas hombres, 9 Eval Pend <60a >60a Eval Por ver

Plasencia 32 5 3 29 29 6

Severo La vista 12 0 6 6 12 0

Isidro Armas 24 0 7 17 24 6

Fructuoso R 12 1 12 0 12 3

Rene R Latour 14 0 4 0 4 4

Uriarte 14 0 14 0 14 1

JM Márquez 8 0 8 0 8 6

Ortega 14 0 14 0 14 2

Eladio Hdez 11 0 10 1 11 0

Totales 131 6 78 53 128 28

Resumen de variables demográficas, mujeres

Evaluación Dinámica Antropométrica

Salas mujeres, 6 Eval Pend <60a >60a Eval Por ver

Pulido 20 0 1 19 18 2

Isidro Delgado 16 1 0 16 16 2

Cabañas 30 0 6 24 30 0

Manuel Fajardo 11 11 11 0 11 5

Sigmud Freud 10 0 0 0 10 1

Ramon y Cajal 6 0 6 0 6 0

Totales 93 12 34 59 91 10

Resumen de variables demográficas, genero

Evaluación Dinámica Antropométrica

Genero Eval Pend <60a >60a Eval Por ver

Masculino 131 6 78 53 128 28

Femenino 93 12 34 59 91 10

Totales 224 18 112 112 219 38

Resumen de variables demográficas, áreas

Evaluación Dinámica Antropométrica

Por Áreas Eval Pend <60 >60 Eval Por ver

Área # 1 134 6 23 111 129 16

Área #2 52 1 52 0 52 16

Área #3 27 11 27 0 27 6

Eladio Hdez 11 0 10 1 11 0

Totales 224 18 112 112 219 38

Resultados: evaluación dinámica,lo global según genero

Grupo Eval Gana Pierde Igual Pend <60a >60a

# ♂ 131 63 30 32 6 78 53

% ♂ 58.5 50 24 26 4 60 40

# ♀ 93 20 38 23 12 34 59

% ♀ 41.5 25 47 28 13 37 63

# Total 224 83 68 55 18 112 112

% del Total

100 37 30 23 7 50 50

Resultados: evaluación dinámica, lo real según genero

Grupo Eval Real Gana Pierde Igual

# ♂ 125 63 30 32

% ♂ 60.7 30.6 14.6 15.5

# ♀ 81 20 38 23

% ♀ 39.3 9.7 18.5 11.2

# Total 206 83 68 55

% del Total 100 40.3 33 26.7

Resultados: evaluación dinámica por áreas

Grupo ptes Eval Gana Pierde Igual Pen <60a >60a

Área # 1 134 54 39 35 6 23 111

% Área # 1 59.8 40 29 26 4 17 83

Área #2 52 20 18 13 1 52 0

%Área #2 23.2 39 35 26 2 100 0

Área #3 27 6 8 2 11 27 0

% Área #3 26.3 37.5 50 12.5 41 100 0

E Hdez 11 3 3 5 0 10 1

% E Hdez 4.9 27.3 27.3 45.5 0 90.9 9.1

Total en áreas

224 83 68 53 18 112 112

% Total áreas 100 27 27 46 0 50 50

Resultados: evaluación dinámica, porcentual real por áreas

Grupo ptes Eval Real Gana Pierde Igual

% en Área # 1 62 26 19 17

% en Área #2 25 10 9 6

% en Área #3 8 3 4 1

% en Eladio Hdez 5 1 1 3

% evaluados real * 100 40 33 27

#, real en áreas 206 83 68 53

* Obsérvese la diferencia con diagrama anterior : % evaluados + 27, - 27 , = 46

Resultados: evaluación antropométrica Global por genero

Grupo Total DEC NPeso Con/Res Pend

# ♂ 128 84 43 43 1

% ♂ 58.5 66 34 - 1

# ♀ 91 71 20 17 0

% ♀ 41.5 78 22 - 0

# Total 219 155 63 60 1

% del Total

99.5 71 29 20.6 0.5

Resultados: evaluación antropométrica porcentual por genero

Grupo DEC NPeso Total

% ♂ 38.5 20 58.5

% ♀ 32.4 9.1 41.5

% del Total 71 29 100

# Real ptes evaluados

155 63 218

Resultados: evaluación antropométrica especifica de DEC por genero*

Grupo DEC 1 DEC 2 DEC 3 Total

# ♂ 48 21 15 84

% ♂ 30.97 13.5 9.7 54 %

# ♀ 28 26 17 71

% ♀ 18.1 16.8 10.97 46 %

# Real ptes eval 76 47 32 155

% del Total 49 30.3 20.6 100 %* Gravedad de la malnutrición

Resultados : evaluación antropométrica global por áreas

Grupo Total DEC NPeso Con/Res Pend

# en Área # 1 129 98 31 29 0

% Área # 1 - 76 24 - -

# en Área # 2 52 31 20 18 1

% Área # 2 - 59.6 38.5 - 1.9

# en Área # 3 27 20 7 5 0

% Área # 3 - 74 26 - -

# en Eladio Hdez 11 6 5 8 0

%Eladio Hdez - 55 45 - -

Resultados: evaluación antropométrica porcentual global por áreas

Grupo DEC NPeso % Total

% Ptes Área # 1 44.9 14.2 59.1

% Ptes Área #2 14.2 9.2 23.4

% Ptes Área #3 9.2 3.2 12.4

% Ptes Eladio Hdez 2.7 2.3 5

% Ptes Totales 71 28.9 99.9

Resultados : evaluación antropométrica especifica de DEC por áreas

Grupo DEC 1 DEC 2 DEC 3 Total

# en Área # 1 42 32 24 98

% en Área # 1 27.1 20.6 15.5 63 %

# en Área # 2 17 9 5 31

% en Área # 2 10.97 5.8 3.2 20 %

# en Área # 3 11 6 3 20

% en Área # 3 7.1 3.9 1.9 13 %

# en Eladio Hdez 6 0 0 6

% en Eladio Hdez 3.9 0 0 4 %

Totales % 49.1 30.3 20.6 100 %

Resultados: evaluación antropométrica, por genero y especifica en área # 1, psicogeriatría

Grupo DEC 1 DEC 2 DEC 3 Total

# ptes en área # 1 ♂ 25 12 10 47

% ptes en área # 1 ♂ 16.1 7.4 6.4 30 %

# ptes en área # 1 ♀ 17 20 14 51

% ptes en área # 1 ♀ 10.97 12.9 9 33 %

# Real en ptes eval 42 32 24 98

% Total en ptes eval 27.1 20.6 15.5 63 %

Conclusiones

Se evaluó a la mayoría de los pacientes con la presunción diagnóstica de malnutrición por defecto reportada.

En la población encuestada se evidencia el predominio en la mejoría del peso, 40%, vs 33% de la pérdida ponderal.

El área geriátrica concentra la mayoría, 63%, de los casos con diagnóstico positivo de DEC.

En el sexo masculino predomina la DEC 1 y en el femenino se concentran las formas más graves.

Conclusiones, continuación

Aunque el número de casos positivos de malnutrición es sustancialmente inferior al referenciado en el informe del 3er trimestre 2012, no se excluye su aumento cuando se complete la evaluación total de los pacientes ingresados.

Se diseño un instrumento que al agilizar y humanizar el trabajo de estimación de la estatura a partir de la hemibrazada puede ayudar a mejorar la evaluación en esta población que presenta un número alto de personas ancianas y/o incapacitadas.

Recomendaciones

Realizar la evaluación integral en la totalidad de los ingresados en nuestro centro, utilizando indicadores diagnósticos aun no utilizados, mucho más exigentes:

1. Dietéticos ,

2. Clínicos y

3. Bioquímicos, los cuales no se han contemplado en la presente evaluación.

Nota final

En el momento actual y desde Marzo 2013 y con el apoyo del Grupo de Apoyo Nutricional:

Se realiza la evaluación subjetiva global de toda la población (con aspectos modificados por el investigador que hacen esta herramienta mucho más abarcadora ) y

Se ofrecen consultas mensuales de seguimiento a los pacientes con grado de DEC más acentuado que se han ido identificando.

Despedida Por su atención