STATUS BEDAH.docx
-
Upload
haninamauliani -
Category
Documents
-
view
59 -
download
0
Transcript of STATUS BEDAH.docx
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
1/28
1
LAPORAN KASUS
VESICOLITHIASIS
Pembimbing:
dr. Tri Endah, Sp.U
Disusun oleh:
Hanina Yuthi Mauliani
(030.09.106)
Kepaniteraan Klinik Bedah RS Budhi Asih
Periode 10 Juni 201317 Agustus 2013.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
2/28
2
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
Nama Mahasiswa : Hanina Yuthi Mauliani Tanda Tangan :
NIM : 030.09.106
Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah Sp.U
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 54 tahun Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : tukang ojek Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Gudang Baru RT/RW 04/04 Tanggal masuk RS : 13 Juni 2013
Kel Ciganjur, kec Jagakarsa
Asuransi : KJS No. Rekam Medis : 859675
A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, pada hari tanggal 15 juni 2013, hari perawatan
ke-1, pada pukul 08.00 WIB di bangsal ruang 603 Barat RSUD Budhi Asih
Keluhan Utama : nyeri pinggang kiri sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan : nyeri saat, setelah dan mengedan saat berkemih sejak lama
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budi Asih pada tanggal dengan
keluhan nyeri pinggang kiri 1 hari SMRS, nyeri saat dan setelah berkemih disertai rasa panas dan
mengedan saat berkemih sejak bertahun - tahun yang lalu. Dari keterangan keluarga dan pasien,
hal ini dirasakan sejak tahun 1984. Pasien mengaku pinggang kiri tak terlalu nyeri, nyeri
pinggangnya muncul mendadak dan hilang timbul, muncul jika pasien hanya minum sedikit dan
hilang setelah minum obat anti nyeri dan minum air yang banyak. Lokasi nyeri diakui pasien di
daerah pinggang kiri menjalar ke kanan dan kemaluan disertai rasa panas di perut tengah bawah.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
3/28
3
Pasien mengaku frekuensi BAK makin sering, tetapi airnya sedikit, malam hari frekuensi
BAK bertambah, air kencing tersendat ditengah-tengah BAK jika berubah posisi maka air
kencing dapat keluar lagi, di akhir kencing tidak ada air kencing yang menetes. Pasien tak puas
setelah BAK dan ingin BAK lagi, pancarannya lemah, warna BAK putih/sangat kuning/merah.
Pasien mengalami keringat dingin sampai menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah,
pola BAB lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu
makan Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 14 Juni 2013.
Riwayat Penyakit Dahulu
pasien sebelumnya pernah mengalami hal ini tahun 1894, nyeri hilang tanpa pengobatan.
Bulan april 2013 pernah di diagnosis infeksi saluran kemih dan batu buli. tetapi ISK sudah
diobati di poli RSBA dan sembuh. pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak 2007 dan
berobat serta riwayat asma waktu kecil. Riwayat diabetes Mellitus, alergi makanan, riwayat sakit
ginjal, penyakit sendi, asam urat dan riwayat operasi apapun disangkal. Pada bulan Juni 2013,
pasien datang ke poli urologi RSUD Budhi Asih karena nyeri pada daerah pinggang kirinya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, riwayat sakit ginjal
pada keluarga disangkal. Keluarga tidak ada yang mengalami hal seperti ini.
Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok aktif sejak usia 10 tahun, 1 bungkus merk samsu perhari dan
sudah berhenti pada bulan april lalu dan peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil
anggur merah cap Orang Tuatiga kali seminggu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih
dua gelas aqua berukuran sedang perhari. Pasien sedang diet untuk hipertensinya yaitu tidak
memakan yang asin, gorengan dan daging tetelan. Pasien sering duduk lama sehari-hari.
Riwayat Alergi dan obat
Pasien mengaku keluhannya sudah diobati secara tradisional dengan herbal cuka apel dan
habatussauda dan minum obat warung asam mefenamat. Setelah minum obat, keluhan dirasa
berkurang tetapi masih terasa sakit. Riwayat minum jamu dan alergi obat disangkal.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
4/28
4
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Kesan gizi : gizi cukup
Postur tubuh : piknikus
Cara berjalan : normal
cara duduk dan berbaring : normal
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran : Sesuai
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 98 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama kanan dan kiri
Suhu : 36,50C, pernapasan abdominotorakal, irama expirasi inspirasi ireguler
Frekuensi napas: 18 x /menit
Berat Badan : 64 kg
Tinggi badan : -BMI : -
Status Generalis
Kepala :normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis, distribusi
merata, tak mudah dicabut.
Wajah :Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris.
Mata dan alis mata :Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos (-),
udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera
Ikterik (-/-), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
5/28
5
Hidung :bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-),
deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-).
Telinga :telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+),
sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-).
Mulut :- bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-)
Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal
- gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna pink,tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi
- mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas (-),detritus dan kriptus tonsil (-)
- uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1 Leher :
bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal,
nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O,
Thoraks
ParuInspeksi : bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna kulit sawo
matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-), roseola spot (-), dilatasi
vena (-), sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks
simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal, retraksi sela iga (-).
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi,
Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, thrill (-)
Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung normal.
Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC (-), OS (-)
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
6/28
6
Abdomen
Inspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo matang, pucat (-),
ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(-), roseola spot (-), keriput (-),
dilatasi vena (-),gerak dinding perut simetris, tipe pernapasan abdominotorakal
Palpasi : Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-), rigiditas (-), NT
(-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-)
Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan Normal
Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik, Flapping
tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
7/28
7
Vesica urinaria pada region suprapubik
- Inspeksi : membesar- Palpasi : teraba buli penuh (2jari dibawah umbilicus); nyeri tekan (+)- Perkusi : redup; nyeri ketuk (+)
Uretra/OUE pada region genitalia eksterna
- Inspeksi : tanda radang (-); nanah/darah/ektropion pada OUE (-)
Pemeriksaan Rectal Toucher:
- Tonus sfingter ani baik- Mukosa rektum licin- Feses (-), lendir (-), darah (-), massa (-), nyeri (-)- Prostat teraba kenyal, simetris (+), batas atas teraba, tak teraba membesar, permukaan
regular, mobilitas (+), tidak teraba nodul, nyeri tekan (-), nodul (-), krepitasi (-), batas
atas dapat teraba
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 27/03/2013
Urinalisis Hasil Nilai normal
Warna Kuning tua kuningKejernihan Keruh * Jernih
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative Negative
pH 7.0 4.68
Berat jenis 1030 10051030
Albumin urine 2+ * Negative
Urobilinogen 1.0 E U. /dL 0.11
Nitrit Negative Negative
Darah 3+ * Negative
Esterase Leukosit 1+ * Negatif
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
8/28
8
Sedimen urin
Leukosit 1517 / LPB *
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
9/28
9
03/06/2013
Hematologi Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 6,9 ribu/l 3,8 - 10,6
Hemoglobin 14,9 g/dl 13,2 - 17,3
Hematokrit 45 % 4052
Trombosit 178 ribu/l 150440
Eritrosit 4.8 Juta/ l 4,45,9
LED 20 Mm/jam 0 - 20
Hitung Jenis
Basofil 1 % 01
Eosinofil 2 * % 24
Netrofil batang 0 * % 35
Netrofil segmen 65 % 5070
Limfosit 25 * % 25 - 40
Monosit 7 % 2 - 8
Faal hemostasis
Waktu perdarahan 1.30 Menit 16
Waktu pembekuan 12.00 Menit 5 -15
Kimia Klinik
SGOT 29 mu/dl
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
10/28
10
Glukosa Negative
Negative
Negative
Negative
Bilirubin Negative
Keton Negative
pH 5,5 4.68
Berat jenis 1030 10051030
Albumin urine 3+ * Negative
Urobilinogen 0,2 E U. /dL 0.11
Nitrit Negative Negative
Darah 3+ * Negative
Esterase Leukosit 1+ * Negatif
Sedimen urin
Leukosit 1520 / LPB *
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
11/28
11
D. RESUME
laki-laki 54 tahun datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan nyeri pinggang kiri 1
hari SMRS disertai nyeri saat, setelah berkemih dan mengedan saat berkemih. nyeri muncul
mendadak dan hilang timbul, muncul jika minum sedikit dan hilang setelah minum obat dan
minum banyak. Lokasi di pinggang kiri menjalar ke kanan dan kemaluan disertai rasa panas di
perut tengah bawah. frekuensi BAK makin sering, volume sedikit dan frekuensi BAK malam
bertambah, BAK tersendat ditengah-tengah, berubah posisi maka air kencing dapat keluar lagi.
os tak puas setelah BAK, pancaran lemah, warna BAK kadang putih/kuning/ merah. os pernah
mengalami hal seperti ini tahun 1894, nyeri hilang tanpa pengobatan. April 2013 didiagnosis
batu buli dan ISK, tetapi ISK sudah diobati dan sembuh. os mempunyai riwayat darah tinggi
serta asma. Os disarankan untuk dirawat, dan direncanakan untuk operasi batu saluran kencing
pada pemeriksaan fisik status lokalis region suprapubik didapatkan kandung kemih
tampak membesar, palpasi buli teraba penuh, nyeri tekan (+), perkusi redup dan nyeri ketuk (+).
Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan Kristal oxalate (+), pada pemeriksaan USG buli
tampak lesi hyperechoik dengan posterior aucoustic shadow ukuran 2.85 x 3.11 cm yang
menunjukan gambaran batu buli.
E. DIAGNOSIS KERJA
Vesicolithiasis
F. DIAGNOSIS BANDING- BPH, dasar : pria, usia tua, nyeri saat, setelah dan mengedan saat berkemih, frekuensi
BAK sering, volume sedikit, nokturi, air kencing tersendat ditengah-tengah jika
berubah posisi maka air kencing dapat keluar lagi, tidak ada air kencing yang menetes.
tak puas setelah BAK, pancarannya lemah, warna BAK merah.
tidak mendukung : nyeri pinggang, muncul jika minum sedikit dan hilang setelahminum obat dan minum air yang banyak. nyeri di daerah pinggang kiri menjalar ke
kanan dan kemaluan disertai rasa panas di perut tengah bawah. Menggigil, demam,
riwayat ISK, RT batas atas prostat teraba, penurunan BB (-)
- Nefrolithiasis dan hidronefrosis, dasar : = BPH
tidak mendukung : nyeri ketuk CVA (-), ballottement (-), nyeri tekan CVA (-)- Tumor buli, Dasar : = BPHTidak mendukung : rasa nyeri di akhir berkemih dan menetes (+), penurunan BB (-)
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
12/28
12
G. PENATALAKSANAAN
UGD Bed rest Ketorolac suppositoria 1x1 Minum air putih 2liter/hari
Ruang perawatan Persiapan puasa 24 jam pro
op section alta
Cefoperazone 1 G pre op
Catheter 2 way I no.24 NGT no. 16 no. I Alprazolam 0,5 mg m/p
Operatif- Dilakukan operasi sectio alta tanggal 14 Juni 2013Laporan operasi
Operator : dr. samycha / dr. Tri Endah, Sp.U Diagnosis pra bedah : vesicolithiasis Diagnosis pasca Bedah : vesicolithiasis Jenis Operasi : sectio alta, explorasi buli
Langkah tindakan1. Pasien supine dalam spinal anestesi2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis3. Pasang FC 20F, buli diisi 250cc4. Insisi 1 jari di atas suprasimfisis kearah umbilicus, diperdalam lapis demi lapis5. Fascia dibuka tajam, otot dipisahkan secara tumpul6. Peritoneum disisihkan ke atas, identifikasi buli, pasal tegel
pada buli
7. Buli dibuka, batu dikeluarkan satu buah sesuai BNO8. Explorasi, kedua muara ureter normal9. Buli dijahit 2 lapis, tes kebocoran (-)10.Luka operasi dicuci bersih11.Luka ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 drain di cavum Retzii12.Operasi selesai
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
13/28
13
Instruksi post operasi- Awasi tanda vital, produksi urin, produksi drain- IVFD asering 500cc/8jam dilanjutkan RL : RD 2:2- Cefoperazon 2x1gram injeksi- Supositoria kaltropen 2x1- ranitidin 3x1 ampul IV- vitamin K 3x10 mg IV- transamin 3x500 mg- Tirah baring 12 jam post op, diet bebas, minum segera- Bila mual/muntah : narfoz 1 gram
Follow up
Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan
13/06/2013 Keluhan (-) KU : TSR/CM
TD: 150/80 mmHg
N:80x/menit
RR: 26x/menit
S:35,9oC
Batu buli Persiapan puasa 24 jam
Cefoperazone 1 G pre op
Catheter 2 way I no.24
NGT no 16
Alprazolam 0,5 mg m/p
14/06/2013 Keluhan (-) Kes : CM
TD: 140/80mmHgN:70x/menit
RR: 16x/menit
S:35,3oC
Batu buli Rencana operasi section
alta
15/06/2013 Nyeri luka
operasi
- KU:lemah/CM
-TD: 130/60mmHg
-N:80x/menit
-RR: 20x/menit
-S:36,2oC
- Drain + di selang
-oue : FC + urin jernih
- Luka operasi baik
Post op SA
H+1
boleh duduk
IVFD asering 500cc/8 jam
Kaltrofen supp 2x1
Ranitidine 3x1 amp
Vit K 3x10 mg IV
Transamin 3x500 mg IV
Cefoperazone 2x1g IV
16/06/2013 Nyeri luka - KU : TSS/CM Post op SA IVFD asering 500cc/8 jam
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
14/28
14
operasi
berkurang
-TD: 130/70mmHg
-N:82x/menit
-RR: 22x/menit
-S:36,5oC
- drain + produksi +
Mobilisasi duduk +
H+2 Kaltrofen supp 2x1
Ranitidine 3x1 amp
Vit K 3x10 mg IV
Transamin 3x500 mg IV
Cefoperazone 2x1g IV
18/06/2013 Nyeri (-)
Keluhan (-)
KU : baik/CM
Mobilisasi aktif +
TD: 120/80mmHg
N:80x/menit
RR: 20x/menit
S:36,3oC
Luka operasi baik,
membesar (-)
Drain minimal
OUE : FC + urin jernih
Post op SA
H + 4
Aff drain
Boleh pulang dengan
kateter
Th/ pulang :
Cefspan 2 x 100 mg
Nutriflam 3x1
Kaltrofen tab 2x1
kontrol kontrol ke poli
bedah urologi rabu
26/06/13
Hasil lab 14/06/2013
Hematologi Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 8,9 ribu/l 3,8 - 10,6
Hemoglobin 13,1 * g/dl 13,2 - 17,3
Hematokrit 39 * % 4052
Trombosit 169 ribu/l 150440
Elektrolit Serum
Na 144 mmol/L 135 - 155
K 4,3 mmol/L 3,6 - 5,5
Cl 109 Mmol/L 98 - 109
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
15/28
15
TINJAUAN PUSTAKA
BATU SALURAN KEMIH
Definisi
Batu saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran
kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan atau infeksi. Batu bisa terbentuk
di dalam ginjal maupun di kandung kemih. Proses pembentukan batu disebut urolitiasis.1
Insiden
Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur : kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.
2
Penelitian yang dilakukan Hardjoeno dkk tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin SudirohusodoMakasar berdasarkan jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki 79,9 %, wanita 20,1%.
RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkanumur tertinggi 46-60 tahun 39,8%, jenis kelamin tertinggi adalah laki-laki 80,5%.
2
Laki-laki > batu ureter dan buli-buli dan wanita > batu ginjal atau batu piala ginjal.Anatomi Buli-Buli
Buli-buli merupakan organ
berongga yang terdiri atas 3 lapis otot
detrusor yang saling beranyaman. Di
sebelah dalam adalah otot longitudinal, di
tengah merupakan otot sirkuler, dan yang
paling luar adalah longitudinal mukosa
vesika terdiri dari sel-sel transisional yang
sama seperti pada mukosa pelvis renalis,
ureterdan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum
membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. Secara anatomisbuli-buli terdiri dari
tiga permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum
permukaan inferoinferior dan permukaan posterior.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
16/28
16
Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan mengeluarkannya melalui uretra
dalam mekanisme berkemih. Kapasitas maximal buli untuk orang dewasa kurang lebih adalah
300-450 ml, sedangkan pada anak menurut formula dari koff adalah: Kapasitas buli- buli = (
umur(tahun)+ 2 )x 30.
Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan saat penuh berada di
atas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi / perkusi. Buli yang terasa penuh memberikan
rangsangan pada saraf afferen dan menyebabkan aktivasi miksi di medulla spinalis segmen sacral
S2-4 yang menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi spingter
uretra sehingga terjadilah proses miksi.
Etiologi
Terdiri dari factor intrinsic dan ekstrinsik
faktor intrinsic: factor yang berasal dari tubuh: umur, jenis kelamin, keturunan, Umur : terbanyak penderita BSK di negara Barat adalah 20-50 tahun, di Indonesia umur
30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan perbedaan
faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.3
Jenis kelamin : pasien laki-laki : perempuan = 4: 1 disebabkan oleh :
3
anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjangsecara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dan pada air
kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi
laki-laki memiliki testosterone yang meningkatkan produksi oksalat endogen di hatiestrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
17/28
17
Heriditer : belum diketahui pasti. penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australiaberdasarkan keturunan proporsi BSK laki-laki 16,8% dan perempuan 22,7%.
3
faktor ekstrinsik:berasal dari lingkungan sekitar. geografi, iklim, gaya hidup. Geografi : banyak diderita masyarakat daerah pegunungan. disebabkan sumber air bersih
yang dikonsumsi banyak mengandung mineral phospor, kalsium, magnesium, dsb.
Banyak di daerah stone belt seperti india, Thailand, Indonesia. Di afrika selatan jarang.2
Faktor Iklim dan Cuaca : Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namunkejadiannya banyak ditemukan di daerah bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi
meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air
kemih yang meningkat menyebabkan pembentukan kristal air kemih.4
Asupan air : yang berhubungan adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineralyang terdapat dalam air tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit akan
meningkatkan konsentrasi air kemih dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi.4
Diet/Pola makan : misal diet tinggi purine, oksalat, kalsium Pekerjaan : lebih banyak terjadi pada orang yang banyak duduk dalam pekerjaannya. Kebiasaan Menahan BAK : akan menimbulkan statis air kemih yang berakibat timbulnya
ISK. ISK yang disebabkan kuman pemecah urea menyebabkan terbentuknya batu
struvit.2
Teori Pembentukan Batu Saluran Kemih
1. Teori Fisiko Kimiawi 5terjadinya batu sangat dipengaruhi konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih.
Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu, yaitu:
Teori Supersaturasi 4,5Supersaturasi air kemih dengan garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan
merupakan syarat terjadinya pengendapan. Bila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik
endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga terbentuk kristal dan akhirnya terbentuk batu.
Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan bahan yang dapat
mengkristal yang suatu saat akan terjadi kejenuhan. Tingkat saturasi dalam air kemih
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
18/28
18
dipengaruhi jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, kekuatan ion, pembentukan kompleks dan
pH air kemih.
Teori Matrik 2,3Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus
renalis yang berbentuk laba-laba. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana
10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Kristal batu oksalat / kalsium fosfat akan menempel pada
anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu yang seiring waktu
akan membesar. Matriks tersebut (serum/protein urin (albumin, globulin, mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkan Kristal batu
Teori Tidak Adanya Inhibitor 1Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat
bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat,
nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena
bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut air. Inhibitor mencegah
terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada
membaran tubulus. Sitrat terdapat pada buah-buahan, kadar tertinggi pada jeruk. Pada inhibitor
anorganik terdapat pirofosfat dan Zinc.
Teori Epitaksi 5kristal yang berbeda saling menempel sehingga cepat membesar menjadi batu campuran.
disebut nukleasi heterogen. tersering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada kristal asam
urat.
Teori Kombinasi 5Banyak ahli berpendapat BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang
ada.
Teori Infeksi 5ISK terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium, pH air kemih >7 dan reaksi sintesis
ammonium dengan magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat
(batu survit) yang bersifat basa misalnya pada bakteri pemecah urea atau urea splitter yang
menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan
Staphiloccocus.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
19/28
19
Teori lain adalah nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri
ukuran kecil berdiameter 50-200 nm yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini
tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. dinding bakteri tersebut dapat mengeras
membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal
kalsium oksalat menempel yang nantinya membesar. 90% penderita BSK mengandung nano
bakteria.
2. Teori Vaskuler 6Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :
Hipertensi 6Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang
tidak hipertensi sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180
dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran
turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque)
Kolesterol 6kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan
tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi
dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi
klinis.
Klasifikasi Batu Saluran Kemih5,6
Batu kalsiumKalsium adalah batu yang paling banyak menyebabkan BSK (70%-80%). di jumpai
dalam bentuk batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran. Terbentuknya batu terkait
kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi, overdosis vit D,
gangguan kelenjar paratiroid, kanker, penyakit ginjal. Batu kalsium terdiri dari dua tipe :
Whewellite (monohidrat):batu padat, cokat, konsentrasi as. oksalat tinggi pada air kemih. Kombinasi kalsium - magnesium menjadi weddllite (dehidrat): kuning, mudah hancur
Faktor terjadinya batu oksalat adalah sebagi berikut:
Hiperkalsiuri : kenaikan kadar kalsium urin > 250-300mg/24jam, disebabkan olehpeningkatan absorbs kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan
peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau tumor paratiroid.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
20/28
20
Hiperoksaluri : peningkatan ekskresi oksalat > 45 gram/ hari, banyak diderita olehpenderita yang mengalami kelainan usus karena post operasi, diet kaya oksalat, (teh, kopi
instant, minuman soft drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan sayuran hijau terutama bayam.)
Hiperurikosuri : kadar asam urat urin > 850mg/ 24 jam. Asam urat urin yang berlebihanbertindak sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber asam
urat urin berasal dari makanan kaya purin maupun berasal dari metabolisme endogen.
Hipositraturia : sitrat berikatan dengan kalsium di dalam urin sehingga calsium tidak lagiterikat dengan oksalat maupun fosfat, karenanya merupakan penghambat terjadinya batu
tersebut. Kalsium sitrat mudah larut sehingga hancur dan dikeluarkan melalui urin.
Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya sitrat. Penyebabtersering hipomagnesuria ialah penyakit inflamasi usus diikuti gangguan malabsorbsi.
Batu asam uratTerjadi pada 5-10% penderita dengan komposisi asam urat. biasanya berusia > 60 tahun.
Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Gout arthritis, mieloproliferative, penggunaan
kemoterapi, obat urikosurik sulfinpirazone, thiazide, salisilat.pasien obesitas, alkoholik, diet
tinggi protein, hiperurikosurik dan dehidrasi berpeluang besar menderita BSK ini, karena
meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu bervariasi
dari kecil, besar hingga membentukstaghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah batu yang
dapat dipecah dengan obat. 90% berhasil dengan kemolisis.
Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)Batu struvit disebut juga batu infeksi, terbentuknya batu ini disebabkan adanya ISK. Ditandai
dengan kadar amoniak urin tinggi. sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Pada batu struvit
volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan
supersaturasi dari fosfat.
Batu Sistinbatu Sistin terjadi saat kehamilan, disebabkan gangguan ginjal, kelainan metabolism
sistin yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa usus.. Merupakan batu yang jarang dijumpai
dengan insiden 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang,
pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine asam.4
pembentukan batu dapat terjadi karena urine sangat jenuh, individu yang memiliki
riwayat batu sebelumnya, individu yang statis karena imobilitas.
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
21/28
21
Batu lainnya : batu xantin (defisiensi enzim xantin oksidase), triamteren, silikat
Gejala Batu Saluran Kemih : tergantung letak, besar, morfologi batu
- Rasa NyeriBatu di saluran kemih atas menimbulkan kolik Bila nyeri mendadak jadi akut, nyeri tekan
diseluruh area kostovertebratal, disertai mual dan muntah, pasien tersebut sedang mengalami
kolik ginjal. Batu ureter : nyeri luar biasa, akut, dan kolik ureter yang menyebar ke paha dan
genitalia dan urin disertai darah.1
- DemamDemam terjadi karena kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu
badan meningkat. Gejala ini disertai jantung berdebar, hipotensi, dan vasodilatasi kulit.1
- Infeksiberhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal sumbatan.
1
- Hematuria dan kristaluria : membantu diagnosis.- Keluhan lain : takikardia, keringatan- Pada keadaan akut
kelembutan pada daerah pinggul (flank tenderness), disebabkan obstruksi sementara saat
batu melewati ureter menuju kandung kemih
-
Batu kecilbisa tidak bergejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni.
- Batu berukuran besar atau menyumbat ureter, pelvis renalis, tubulus renalismenimbulkan sumbatan aliran air seni, gejalanya antara lain :
2,3
o Perasaan panas saluran kemih saat kencingo rasa sangat ingin kencingo Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)o nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat di daerah antara tulang rusuk
dan tulang pinggang, menjalar ke perut juga daerah kemaluan dan paha sebelah dalam)
o mual muntah, perut buncit, demam, menggigil, sering BAK terutama ketika batumelewati ureter
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
22/28
22
o Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam urin yangterkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi saluran kemih
o Jika penyumbatan berlangsung lama, urin akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal,menyebabkan penekanan yang membuat hidronefrosis dan akhirnya kerusakan ginjal.
o retensi urine disebabkan obstruksi fungsional dan mekanis.o Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaria yang tidak sempurna
pada saat miksi, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya
ialahFrequency,Nokturia (Volume vesica urinaria tiba-tiba terisi penuh yaitu pada cuaca
dingin, mengkonsumsi minuman yang mengandung diuretikum (alkohol, kopi)),
Urgency, Disuria.4
Diagnosis
1,2,4
1. Pemeriksaan laboratorium Batu yang tidak bergejala, diketahui secara tidak sengaja pada urin rutin (pH, BJ,
sedimen) untuk menentukan hematuri, leukosituri, kristaluria
Lab darah : darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit) kadar kalsium, sistin, asam urat Kultur urin : menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea Faal ginjal : mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan persiapan IVP Kadar elektrolit : mencari factor penyebab timbulnya BSK
2. Radiografi sinar X abdomen : melihat batu di ginjal, ureter dan
kandung kemih. dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi
dan membedakan klasifikasi batu yaitu dengan: densitas
tinggi menunjukan batu kalsium oksalat dan kalsium
fosfat, densitas semiopak menunjukan batu struvit, sistin
dan campuran, densitas lusen menunjukan batu asam urat,
xanthin, triamteren.Pemeriksaan ini tidak dapat
membedakan batu di dalam maupun diluar ginjal.
USG : menunjukan ukuran, bentuk, posisi batu dan adanya obstruksi. diperlukan padawanita hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi. Keterbatasannya adalah
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
23/28
23
kesulitan menunjukan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu klasifikasi dan
radiolusen.2
IVP : menilai anatomi dan fungsi ginjal. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaansistem saluran kemih akibat penurunan fungsi ginjal, penggantinya adalah pielografi
retrograd. Kontraindikasi pada alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun dan pada wanita hamil.4
Urogram : deteksi batu lusen sebagai filling defect (batu asam urat, xanthin), lokasibatu dalam system kolectikus, menunjukan kelainan anatomis.
1
Analisa urin mikroskopik untuk adanya eritrosit yang banyak, terjadi infeksi(leukositosis, hematuria, bakteriuria, nitrit urine (+)). pH urine : batu sistin dan asam
urat terbentuk jika pH < 6,0. batu fosfat dan struvit pada pH urine > 7,2.4
CT scan : menghasilkan gambar yang lebih jelas tentang ukuran dan lokasi batu.5Diagnosis banding
1,3,4
1. Kolik ginjal dan ureter2. Appendicitis akut (bila lokasi nyeri di kanan)3. Kolik slauran cerna4. Kolik empedu5. Adneksitis pada perempuan6. Karsinoma epidermoid (hematuri tanpa rasa nyeri)7. Batu ginjal ( : Tumor ginjal, Tumor Grawitz8. Batu ureter : tumor ureter (radiolusen)9. Batu buli : tumor buli (radiolusen)10.Batu prostat (rontgen kumpulan pasir di daerah prostat. Pada RT seperti kesan ca prostat)
Penatalaksanaan1,3
Tujuan dasar penatalaksanaan BSK adalah menghilangkan batu, menentukan jenis batu,
mencegah kerusakan nefron, mengendalikan infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.
Batu dapat dikeluarkan dengan medikamentosa, pemberian obat, tanpa operasi, dan pembedahan
terbuka.
Medikamentosa 1,2,4
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
24/28
24
Indikasi : batu berdiameter < 5 mm, diharapkan batu dapat keluar tanpa intervensi medis.
cara : mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang merupakan bahan utama
pembentuk batu (kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau meningkatkan ukuran
batu yang ada. Beberapa cara yaitu :
o minum paling sedikit 8 gelas air sehari. Minum banyak cairan meningkatkan aliran kemihdan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih
o Diet rendah kalsium dan mengkonsumsi natrium selulosa fosfat.o hindari makanan yang kaya oksalat (bayam, coklat, kacang-kacangan, merica dan teh).o Diet rendah purin : daging, ikan dan unggaso Batu kalsium diet rendah kalsium mis : susu, keju, sayur daun hijauo Batu strutivediet rendah kalsium/pospat mis : jelly karbonat, aluminiumo control berkala pembentukan batu baruo hindari soft drink lenih dari 1 liter/mingguo diet rendah natrium (80-100 mg/hari) : perbaiki reabsorpsi kalsium proximal sehingga
terjadi pengurangan ekresi natrium dan kalsium.
o Pembatasan masukan kalsium tak dianjurkan karena penurunan kalsium intestinal bebasmenimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekresi oksalat
dan meningkatkan saluran kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan
pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negative akanmemacu pengambilan kalsium dari tulang dan ginjal
Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan 2,5 Analgesia untuk meredakan nyeri dan mengusahakan batu keluar sendiri secara spontan. Propantelin untuk mengatasi spasme ureter. Kolik : injeksi spasmolitik : atropine 0.51 mg i.m untuk dewasa. infeksi : antibiotic kotrimoksazol 2 x 2 tablet atau amoksisilin 500 mg peroral 3 x sehari untuk
dewasa. Atau golongan lain. Contohnya pada batu struvit
Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) : mengurangi pembentukan batu yang baru. kalium sitrat 20 mEq tiap malam/minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam :
meningkatkan kadar sitrat di dalam air kemih
allopurinol : mengurangi pembentukan asam urat
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
25/28
25
ESWL (Extracorporeal Shockwave L ithotr ipsy)7, 8tindakan non-invasif dan tanpa pembiusan, digunakan gelombang kejut eksternal yang
dialirkan melalui tubuh untuk memecah batu. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter
proximal, atau menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran
kemih. ESWL mengurangi keharusan melakukan prosedur invasif dan menurunkan lama rawat
inap di rs.
Indikasi :
Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran 2,5 cm Fungsi ginjal masih baik
Kontraindikasi
Gangguan koagulasi Kehamilan Aneurisma aorta ISK yang tidak terobati Gambaran batu dengan ESWL tak mungkin Obstruksi traktus urinarius besar
Endourologi 6tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan
mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukan langsung ke saluran kemih.
melalui uretra / melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Beberapa tindakan endourologi adalah :
i. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di dalamsaluran ginjal dengan cara memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui insisi pada
kulit. Batu dikeluarkan atau dipecah dahulu menjadi fragmen kecil.
ii. Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukan alatpemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuatorEllik. Indikasi untuk batu
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
26/28
26
Tindakan Operasi 6a. Nefrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di dalam ginjal
b. Ureterolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di ureter
c. sistolitomi :operasi tebuka untuk mengambil batu yang berada di vesica urinearia (section alta)
dengan melakukan insisi pfannenstiel
Indikasi : batu buli > 2,5 cm pada dewasa dan semua ukuran pada anak, batu keras,keluarkan benda asing di kandung kemih, terapi perdarahan kandung kemih yang hebat
yang tak bisa ditangani dengan transurethtal.
d. Uretrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di uretra.
e. pielolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada di pielum
Indikasi operasi:
Batu > 5 mm Obstruksi sedang / berat Batu di saluran kemih proksimal tidak tersedia alat litotripsor, ESWL batu ginjal di kaliks bila sudah
hidrokaliks
gangguan fungsi ginjal
batu pelvis yang menyebabkanhidronefrosis, infeksi, nyeri hebat
Infeksi berulang Selama pengamatan batu tidak dapat
turun
Cara non bedah tak berhasil.
Pencegahan Batu Saluran Kemih2,
6
Pencegahan
Primer Sekunder Tersier
Tujuan tidak terjadinya BSK dengan
mengendalikan faktor
penyebab BSK
menghentikan
perkembangan
penyakit agar tidak
menyebar dan
mencegah komplikasi
mencegah tidak terjadi
komplikasi sehingga tidak
berkembang ke tahap lanjut
yang membutuhkan
perawatan intensif
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
27/28
27
Sasaran belum pernah menderita
BSK
telah menderita
penyakit BSK.
sudah menderita penyakit
BSK agar penyakitnya tidak
bertambah berat.
Kegiatan promosi kesehatan,
pendidikan kesehatan, dan
perlindungan kesehatan
diagnosis dan
pengobatan dini.
(pemeriksaan fisik,
laboraturium,
radiologis.)
rehabilitasi , dan
memberikan kualitas hidup
sesuai kemampuan
Contoh - minum air putih minimal2 liter per hari. (8-10 gelas
sehari) ketika bangun
tidur
- olahraga cukup, Janganmenahan kencing, Pola
makan seimbang, menjaga
berat badan tetap ideal
- konseling kesehatan
Komplikasi
Perjalanan penyakit1,5
obstruksi : di ginjal dan ureter membuat hidronefrosis pionefrosis, kegagalan fungsiginjal, uremia karena gagal ginjal total. Di buli menyebabkan gangguan aliran kemih dari
kedua orificium ureter. Batu uretra menyebabkan hidroureter, diverticulum uretra,
ekstravasasi kemih dan terbentuk fistul di proximal batu ureter.
infeksi sekunder, iritasi berkepanjangan pada urothelium yang menyebabkan tumbuhnyakeganasan berupa karsinoma epidermoid, urosepsis.
Akibat terapi7, 8
Post ESWL : petechiae pada pinggang, hematuri, kolik renal akibat gerakan pasasefragmen batu, renal atrofi pada pasien gangguan renal vascular / aterosklerotik berat,
hipertensi akibat hematom perinephric yang luas
Post uretratomi externa : striktur uretra Post section Alta : perdarahan, infeksi luka operasi dan fistel
-
5/26/2018 STATUS BEDAH.docx
28/28
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC.2. Sabiston, David C, 2005. Infeksi Saluran Kemih, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2,
Jakarta : EGC.
3. Purnomo B. Buku Dasar-Dasar Urologi. Edisi I. Jakarta: CV.Sagung Seto; 20004. Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: BP FKUI;
2006
5. Hassan R. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: BP FKUI; 19856. Shires S. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi VI, Jakarta: EGC ; 2000.7.
Poinier AC. Kidney Stones. Available at: http://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswl.access on: Desember 24, 2012
8. Grasso M. Extracorporeal ShockWave Lirhotripsy. Available at:http://www.emedicine.com/med/topic3024.htm.access on: Desember 30
th,2012.
http://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswlhttp://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswlhttp://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswlhttp://www.emedicine.com/med/topic3024.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3024.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3024.htmhttp://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswlhttp://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswl