STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC - mz.gov.si · PDF fileUpravljanje, vodenje in...

STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

Veljavna od 1. januarja2011

4. izdaja

ii

STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 4. IZDAJA

Joint Commission InternationalOddelek Joint Commission Resources, Inc.Poslanstvo Joint Commission International (JCI) je izboljšati varnost in kakovost oskrbe v mednarodni skupnosti z zagotavljanjem izobraževanja, objavljanja, posvetovanj in storitev ovrednotenja. Izobraževalni programi in publikacije Joint Commission Resources podpirajo dejavnosti akreditacije Joint Commission International, a so ločeni od njih. Udeleženci izobraževalnih programov Joint Commission Resources in kupci publikacij Joint Commission Resources v postopku akreditacije niso deležni posebne obravnave ali zaupnih informacij.

© 2010 Joint Commission International

Vse pravice pridržane. Razmnoževanje te publikacije ali njenih delov v kakršni koli obliki in s kakršnimi koli sredstvi ni dovoljeno brez pisnega dovoljenja založnika.

Prošnjo za dovoljenje za razmnoževanje katerega koli dela tega dokumenta nasloviti na: Permissions Editor Department of Publications Joint Commission Resources One Renaissance Boulevard Oakbrook Terrace, Illinois 60181 USA [email protected]

Kontrolna številka v Kongresni knjižnici: 2010928657

Za več informacij o Joint Commission Resources prosim obiščite spletno stran: http://www.jcrinc. com.

Za več informacij o Joint Commission International obiščite spletno stran: http://www.jointcommissioninternational.org.

Joint Commission International – akreditacijski standardi za bolnišnice, četrta izdaja ©2010 Joint Commission International. To delo je zaščiteno po določbah o avtorski pravici Bernske konvencije in Univerzalne konvencije o avtorski pravici.

Osnova za kakršnokoli ovrednotenje akreditacije Joint Commission International za organizacijo so uradni standardi v angleščini, ki jih je objavil Joint Commission International.

Izdalo in založilo: Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstvaUredili: Eva Murko, Mircha Poldrugovac, Biserka SimčičTisk: Tiskarna Accordia, Ljubljana, 2012Naklada: 50 izvodov

Lastnik, ki je ministrstvu za zdravje podelil izključne pravice do tiska in objave, je: Joint Commission Resources, Inc., 1515 West 22nd Street, Suite 1300W, Oak Brook, Illinois 60523, ZDA

iii

Vsebina

Predgovor..........................................................................................................................................................vPododbor za standarde in strokovni odbor Joint Commission International ...........................................................viiUvod ...............................................................................................................................................................1Politike in postopki Joint Commission International .............................................................................................9

I razdelek: Standardi, osredotočeni na pacienta ........................................................................................33 Mednarodni cilji varnosti pacientov (IPSG) ................................................................................35 Dostopnost in stalnost oskrbe (ACC) ............................................................................................41 Pravice pacientov in njihovih družin (PFR) .................................................................................57 Ocena pacientov (AOP)................................................................................................................75 Oskrba pacientov (COP) ...........................................................................................................101 Anestezija in kirurška oskrba (ASC) ..........................................................................................113 Ravnanje z zdravili in njihova uporaba(MMU) .........................................................................123 Izobraževanje pacientov in njihovih družin (PFE) .....................................................................137

II razdelek: Standardi upravljanja zdravstvene ustanove ........................................................................143 Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (QPS) .......................................................................145 Preprečevanje in obvladovanje okužb (PCI) ...............................................................................163 Upravljanje, vodenje in usmerjanje (GLD) ................................................................................177 Upravljanje objekta in varnost (FMS) .......................................................................................193 Usposobljenost osebja in izobraževanje (SQE) ...........................................................................209 Upravljanje komunikacij in informacij (MCI) ...........................................................................229

Glosar ..........................................................................................................................................................245

iv


v

Predgovor

Joint Commission International (JCI) z zadovoljstvom predstavlja četrto izdajo mednarodnih standardov za bolnišnice. JCI je bila ustanovljena leta 1998 kot mednarodno telo Joint Commission (ZDA) in več kot 10 let pozneje ta nova izdaja standardov ponovno potrjuje poslanstvo JCI, da izboljšuje varnost in kakovost oskrbe pacientov po svetu.

Standardi JCI so po svojem razvoju in reviziji resnično mednarodni. Proces razvijanja standardov dejavno nadzira mednarodna strokovna delovna skupina, katere člani so z vseh celin na svetu. Poleg tega so standarde ocenili posamezniki po vsem svetu z internetnim ocenjevanjem, preučili pa so jih tudi regionalni svetovalni sveti JCI (JCI Regional Advisory Councils) v Aziji in Tihomorski regiji, v Evropi in na Bližnjem vzhodu ter drugi eksperti z različnih zdravstvenih področij. Ta nova izdaja standardov za bolnišnice združuje serijo standardov JCI, povezanih s programom izdaje certifikatov za ambulantno oskrbo, kontinuum oskrbe, klinične laboratorije, zdravstveni prevoz, primarno oskrbo in klinično oskrbo. Standardi JCI so podlaga za akreditacijo in izdajo certifikatov posameznim zdravstvenim ustanovam in programom po svetu. Poleg tega so se standardi JCI uporabljali za razvijanje in oblikovanje programov akreditacije v mnogih državah, uporabljali so jih tudi javne agencije, ministrstva za zdravje in drugi, ki so želeli oceniti in izboljšati varnost in kakovost oskrbe pacientov.

Četrta izdaja odraža nenehne dinamične spremembe, ki nastajajo po svetu pri nujni oskrbi. Prav tako ta izdaja tudi izboljšuje učinkovitost Mednarodnih ciljev varnosti pacientov in prinaša mnoge spremembe, namenjene boljši povezavi med kakovostjo meritev in izboljšanjem kakovosti, s tem ko zahteva uporabo meritev, testiranih v Knjižnici meritev JCI (Joint Commission International Library of Measures). Poleg tega mnoge spremembe izhajajo iz spoznanj, pridobljenih z analizo varnostnih incidentov in njihovih osnovnih vzrokov. Mnoge od teh sprememb so navedene v nadaljevanju v poglavju Uvod.

Kot vse izdaje standardov JCI tudi ta vsebuje celoten sklop standardov, izjav o nameri za vsak standard in merljivih prvin za ocenjevanje skladnosti z vsakim standardom. Taka struktura bo bralcem omogočila spoznavanje in razumevanje specifičnih zahtev, zajetih v standardih.

Za nadaljnje informacije o programih JCI za bolnišnične in druge akreditacije in izdajo certifikatov, o Mednarodnih ciljih varnosti pacientov in drugih pobudah JCI, pomoči pri razvijanju državi prilagojenega programa akreditacije ali podpori pri pripravi na akreditacijo nam pišite na naslov: Joint Commission International Accreditation 1515 West 22nd Street, Suite 1300W Oak Brook, IL 60523 ZDA + 1-630-268-7400 [email protected]

JCI se zaveda, da so standardi “delo, ki ni nikoli končano”. Zato z veseljem sprejemamo pripombe in predloge za izboljšave.

Karen H. Timmons, predsednica in izvršna direktorica Joint Commission International in Joint Commission Resources

vi


vii

Pododbor za standarde in strokovni odbor Joint Commission International

Marlis Daerr, R.N.Los Osos, Kalifornija, ZDA

Lee Chien Earn, M.D. Singapur

Walid A. Fitaihi, M.D., M.P.H., F.A.C.E. Jeddah, Savdska Arabija

Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. Moraga, Kalifornija, ZDA

William L. Holzemer, R.N., Ph.D., F.A.A.N. San Francisco, Kalifornija, ZDA

Annette JollyCounty Kilkenny, Irska

Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Evanston, Illinois, ZDA

Beth Lilja, M.D. Köbenhavn, Danska

David Marx, M.D. (Predsednik) Praga, Češka

Ana Tereza Cavalcanti de Miranda, M.D. Rio de Janeiro, Brazilija

Jorge Augusto Vasco Varanda Algés, Portugalska

Stuart Whittaker, M.D.Pinelands, Južnoafriška republika

Cathy Hwei-ying Wung, M.D. Taipei, Tajska

viii


1

Uvod

Četrta izdaja Standardov akreditacije za bolnišnice Joint Commission International vsebuje vse standarde, izjave o nameri, merljive prvine standardov, smernice in priporočila akreditacije ter slovar ključnih izrazov. Uvod je oblikovan tako, da posreduje informacije o naslednjih temah:

• koristi akreditacije,• Joint Commission International (JCI) in njen odnos do Joint Commission (ZDA),• pobude JCI za mednarodno akreditacijo, • izvor standardov in njihova ureditev,• kako uporabljati priročnik za standarde,• novosti, ki jih prinaša četrta izdaja priročnika.

Če boste imeli ob prebiranju publikacije vprašanja o standardih ali procesu akreditacije, nam, prosim, pišite na naslov JCI. Kontaktni podatki so v predgovoru (prejšnji razdelek).

Kaj je akreditacijaAkreditacija je proces, v katerem običajno nevladna organizacija, ki je ločena od zdravstvene ustanove in se od nje razlikuje, oceni zdravstveno ustanovo, da bi ugotovila, ali ta izpolnjuje sklop zahtev (standardov) za izboljšanje varnosti in kakovosti oskrbe. Akreditacija je običajno prostovoljna. Standardi akreditacije po navadi veljajo za optimalne in izvedljive. Akreditacija zagotavlja jasno zavezo ustanove za izboljšanje varnosti in kakovosti oskrbe pacientov, zagotavljanje varnega okolja oskrbe in stalno prizadevanje za zmanjšanje tveganj za paciente in tudi za osebje. Akreditacija si je po vsem svetu pridobila sloves učinkovitega orodja za vrednotenje kakovosti in za upravljanje.

Kakšne so koristi akreditacijeProces akreditacije je oblikovan za ustvarjanje kulture varnosti in kakovosti znotraj zdravstvene ustanove, ki se trudi stalno izboljševati procese in rezultate oskrbe pacientov. Pri tem zdravstvene ustanove:

• povečujejo zaupanje javnosti, da se ustanova zavzema za varnost pacientov in kakovost oskrbe;• zagotavljajo varno in učinkovito delovno okolje, ki prispeva k zadovoljstvu zaposlenih;• se pogajajo s plačniki oskrbe na podlagi podatkov o kakovosti oskrbe;• poslušajo paciente in njihove družine, spoštujejo njihove pravice in jih vključujejo v proces oskrbe kot

partnerje;• ustvarjajo kulturo, ki je odprta za učenje iz pravočasnega poročanja o varnostnih zapletih ter skrbi za

varnost;• vzpostavljajo vodenje na podlagi sodelovanja, ki določa prioritete in trajno vodenje za kakovost in

varnost pacientov na vseh ravneh.


2


2

Kakšen je odnos JCI do Joint CommissionJCI je mednarodno telo Joint Commission (ZDA); poslanstvo JCI je izboljšati kakovost in varnost zdravstva v mednarodni skupnosti.

Joint Commission (ZDA) in njena predhodnica se že več kot 75 let posvečata izboljšanju kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev. Danes je Joint Commission največja akreditacijska organizacija za bolnišnice v Združenih državah in opravlja presojo skoraj 16.000 zdravstvenih programov v postopku prostovoljne akreditacije. Joint Commission in JCI sta nevladni in neprofitni korporaciji Združenih držav.

Kakšna sta namen in cilj pobude za akreditacijo JCIAkreditacija JCI je niz pobud, ki so nastale kot odziv na vedno večje zahteve v svetu po ovrednotenju v zdravstvu, ki bi temeljilo na standardih. Njihov namen je bil mednarodni skupnosti ponuditi objektivne procese za ovrednotenje zdravstvenih ustanov, ki temeljijo na standardih. Cilj programa je spodbuditi uresničevanje stalnih trajnostnih izboljšav v zdravstvenih ustanovah z uporabo mednarodno sprejetih standardov, Mednarodnih ciljev varnosti pacientov ter podporo pri merjenju podatkov. Poleg standardov za bolnišnice, ki jih vsebuje ta izdaja, je JCI razvila standarde in programe akreditacije tudi za:

• ambulantno oskrbo,• klinične laboratorije,• centre osnovnega zdravstvenega varstva,• kontinuum oskrbe (oskrba na domu, pomoč na domu, dolgotrajna oskrba, oskrba umirajočih – v

hospicu),• ustanove za zdravstveni prevoz.

JCI izdaja certifikate tudi programom klinične oskrbe, kot so na primer programi za oskrbo po možganski kapi, oskrbo ob boleznih srca ali oskrbo ob zamenjavi sklepa. Programi akreditacije JCI temeljijo na mednarodnih standardih, ki so prilagojeni lokalnim potrebam.

Za celotno akreditacijo JCI in programe izdaje certifikatov je značilno naslednje:• podlaga programa akreditacije so standardi, za katere obstaja mednarodno soglasje in ki jih razvija in

ohranja mednarodna delovna skupina ter potrdi mednarodni odbor;• filozofija, ki je v ozadju standardov, temelji na načelih kakovostnega upravljanja in stalnega

izboljševanja kakovosti;• proces akreditacije je oblikovan tako, da se prilagaja pravnim, verskim in/ali kulturnim dejavnikom v

državi. Čeprav standardi določajo enotne visoke zahteve glede varnosti in kakovosti oskrbe pacientov, so za državo specifični dejavniki, povezani z izpolnjevanjem teh zahtev, del procesa akreditacije;

• skupina za presojo na kraju samem in dnevni red dela se razlikujeta glede na velikost ustanove in vrsto njenih storitev. Na primer, velika ustanova z več specialističnimi področji lahko potrebuje štiri- ali petdnevno presojo in skupino, ki jo sestavljajo zdravnik, medicinske sestre in upravljavec, medtem ko lahko bolnišnica s 50 posteljami in enim specialističnim področjem terja krajšo presojo in manjšo ekipo;

• akreditacija JCI je zasnovana tako, da je veljavna, zanesljiva in objektivna. Končne odločitve glede akreditacije sprejme Mednarodni akreditacijski odbor z analizo ugotovitev presoje.

UVOD

3

Kako so bili standardi prvotno zasnovani in izboljšani za četrto izdajoDvanajstčlanski Mednarodni pododbor za standarde, ki ga sestavljajo izkušeni zdravniki, medicinske sestre, upravljavci in strokovnjaki za javno politiko, vodi proces razvoja in revizije standardov akreditacije JCI. Pododbor sestavljajo člani iz šestih največjih regij na svetu: Latinske Amerike in Karibov, Azije in Pacifiškega obroča, Bližnjega vzhoda, Srednje in Vzhodne Evrope, Zahodne Evrope ter Afrike. Delo pododbora se izboljšuje na podlagi mednarodne terenske presoje standardov ter prispevkov strokovnjakov in drugih ljudi z edinstvenim vsebinskim znanjem.

Kako so standardi urejeniStandardi so urejeni za pomembne naloge, ki so skupne vsem zdravstvenim ustanovam. Funkcionalno organizacijo standardov trenutno najširše uporabljajo po vsem svetu in je potrjena z znanstveno raziskavo, testiranjem in uporabo.

Standardi so razvrščeni po nalogah, ki se nanašajo na zagotavljanje oskrbe pacientov, in po nalogah, povezanih z varno, učinkovito in dobro vodeno ustanovo. Te naloge se nanašajo na celotno ustanovo pa tudi na vsak oddelek, enoto ali službo znotraj ustanove. V postopku presoje se informacije o izpolnjevanju standardov zbirajo v celotni ustanovi, zato odločitev o akreditaciji temelji na splošni ravni skladnosti v celotni ustanovi.

Ali mednarodna skupnost te standarde lahko uporabljaDa. Ti standardi so v mednarodni javni domeni na razpolago za uporabo posameznim zdravstvenim ustanovam in javnim agencijam pri izboljševanju kakovosti pacientove oskrbe. Standarde je mogoče brez stroškov prenesti s spletne strani JCI in jih prilagoditi potrebam posameznih držav. Za prevajanje in uporabo standardov v obliki, kot jih je objavila JCI, je potrebno dovoljenje.

Kateri od zakonov, povezanih z določenim standardom, prevladajo – državni ali lokalniKadar je izpolnjevanje standardov povezano z zakoni in predpisi, veljajo tisti, ki postavljajo višje ali strožje zahteve.

Kako se uporablja priročnik za standardeTa mednarodni priročnik za standarde se lahko uporablja za:

• usmerjanje smotrnega in učinkovitega vodenja zdravstvene ustanove;• usmerjanje organiziranja in zagotavljanja storitev oskrbe pacientov ter truda za izboljševanje kakovosti

in učinkovitosti teh storitev;• presojo pomembnih funkcij zdravstvene ustanove;• spoznavanje standardov, ki jih morajo izpolnjevati vse ustanove, da lahko pridobijo akreditacijo JCI;• presojo pričakovanj o izpolnjevanju standardov in dodatnih zahtev v priloženih izjavah o nameri;• spoznavanje politik in postopkov akreditacije ter procesa akreditacije;• seznanjanje s terminologijo, uporabljeno v priročniku.


4


4

Kaj so merljive prvine standardaMerljive prvine (ME) standarda so tiste zahteve standarda in njegove izjave o nameri, ki se bodo presojale in ocenile med postopkom presoje za akreditacijo. ME jasno navajajo, kaj se zahteva za popolno izpolnjevanje standarda. Vsaka prvina je izražena že v standardu ali izjavi o nameri. Navajanje ME je namenjeno zagotavljanju večje jasnosti standardov in kot pomoč ustanovam pri izobraževanju osebja o standardih in pripravi na presojo za akreditacijo.

Kaj je načrt strateške izboljšaveNačrt strateške izboljšave (SIP) je obvezni pisni načrt ukrepanja, ki ga ustanova razvije v odziv na ugotovitve o »neizpolnjevanju« standardov, navedene v uradnem poročilu JCI o ugotovitvah presoje. Pisni SIP bi moral:

• oblikovati strategije/pristop, ki jih bo ustanova uvedla za reševanje vsakega »neizpolnjenega« standarda;• opisati posebne dejavnosti, ki jih bo ustanova izvajala za doseganje izpolnjevanja navedenih

»neizpolnjenih« standardov/merljivih prvin;• opisati metodologijo za preprečevanje ponovnega pojavljanja in za daljše ohranjanje izboljšav;• navajati ukrepe, ki se bodo izvajali za ovrednotenje učinkovitosti načrta izboljšav (predložitev podatkov,

katerih uresničevanje se pričakuje v prihodnjih treh letih).

SIP mora pokazati, da dejavnosti ustanove vodijo k popolnemu izpolnjevanju standardov in merljivih prvin. SIP presodi in odobri osebje urada JCI po podelitvi potrdila o akreditaciji (Accreditation Certification Letter) in zlatega pečata.

Kako pogosto se bodo standardi posodabljaliInformacije in izkušnje, povezane s standardi, se bodo zbirale sproti. Če standard ne bo več odražal sodobne zdravstvene prakse, splošno dostopne tehnologije, kakovostne vodstvene prakse in podobno, bo izbrisan ali popravljen. Trenutno se predvideva, da se bodo standardi popravljali in objavljali vsaj vsake tri leta.

Kaj pomeni datum veljavnosti na naslovnici četrte izdaje priročnika za standardeDatum veljavnosti na naslovnici pomeni naslednje:

1. za bolnišnice, ki so že akreditirane po tretji izdaji standardov, je to datum, do katerega morajo popolnoma izpolnjevati vse standarde v četrti izdaji. Standardi so objavljeni vsaj šest mesecev pred datumom veljavnosti, da se ustanovam zagotovi čas za popolno izpolnjevanje popravljenih standardov do datuma, ko postanejo veljavni;

2. za bolnišnice, ki si prizadevajo za prvo akreditacijo, datum veljavnosti označuje datum, po katerem bodo vse presoje in odločitve o akreditaciji temeljile na standardih iz četrte izdaje. Vse presoje in odločitve o akreditaciji pred datumom veljavnosti bodo temeljile na standardih iz tretje izdaje.

Kaj je novega v četrti izdaji priročnikaV četrti izdaji priročnika za bolnišnice je mnogo sprememb. Zelo priporočamo temeljit pregled. V splošnem gre za dva tipa sprememb:

1. spremembe, ki prispevajo k jasnosti standardov in omogočajo bolj objektivno in dosledno ocenjevanje med presojo. Primeri tega tipa sprememb so popravki k zahtevam za upravljanje objekta in varnost (FMS), za požarne vaje in pripravljenost na nesreče ter odstranitev nedoločnih besed, na primer »ustrezno« ali »redno«;

UVOD

5

2. spremembe, ki uvajajo prepoved obstoječih zahtev ali uvajajo nove zahteve. Primeri teh sprememb vključujejo naslednje:

• Mednarodni cilj varnosti pacientov 3 (IPSG.3): izboljšati varnost zdravil z visokim tveganjem Ovrednotenje in ocenjevanje tega cilja je bilo osredotočeno le na koncentrirane elektrolite.

Ovrednotenje in ocenjevanje se zdaj osredotoča na vse vrste zdravljenja z visokim tveganjem, kot jih opredeljuje politika ustanove.

• Mednarodni cilj varnosti pacientov 4 (IPSG.4): zagotoviti pravilen kirurški poseg na pravi strani in na pravem pacientu

Za pomoč pri razlagi in uporabi tega cilja vsebuje namera opredelitev kirurškega posega, ki vključuje invazivne pristope.

• Dostopnost in stalnost oskrbe (ACC) 1.1.1: Pacienti z nujnimi, resnimi in neposrednimi potrebami imajo prednost pri pregledu in zdravljenju.

Dodana je bila nova merljiva prvina 4, da se poudari potreba po stabiliziranju nujnih primerov pred premestitvijo v drugo ustanovo z uporabo triažnega pregleda, ki temelji na dokazih.

• Dostopnost in stalnost oskrbe (ACC) 3.3: Zdravstvena dokumentacija ambulantnih pacientov, ki so deležni stalne oskrbe, vsebuje povzetek vseh znanih pomembnih diagnoz, alergij na zdravila, sedanjih zdravil ter preteklih kirurških posegov in hospitalizacij.

To je nov standard za krepitev povezovanja informacij o ambulantnih pacientih, ki prejemajo stalno oskrbo na več klinikah.

• Dostopnost in stalnost oskrbe (ACC) 3.5: Ustanova ima vzpostavljen proces nadaljnjega spremljanja pacientov, ki zapustijo ustanovo v nasprotju z zdravnikovim nasvetom.

To je nov standard za pomoč pri zmanjševanju tveganja za paciente, ki zapustijo ustanovo z nepopolnim ali neustreznim zdravljenjem, in za pomoč bolnišnicam pri učenju iz nadaljnjega spremljanja.

• Dostopnost in stalnost oskrbe (ACC) 5 Ta standard je nastal iz dveh standardov in obravnava vsa transportna vozila, ne glede na to, ali jih ima

ustanova v lasti in jih uporablja ali ne.

• Pravice pacientov in njihovih družin (PFR) 2: Ustanova podpira pravice pacientov in njihovih družin, da sodelujejo v procesu oskrbe.

Nova merljiva prvina zahteva, naj ustanova da drugo mnenje ali omogoča njegovo pridobitev, če pacient tako zahteva.

• Ocena pacientov (AOP) 5.3.1: Vzpostavljen je postopek za pravočasno poročanje o kritičnih laboratorijskih rezultatih, kot ga je določila ustanova.

To je nov standard, ki zajema pomemben postopek za pacientovo varnost in je povezan s poročanjem o kritičnih rezultatih laboratorijskih testov.

• Ravnanje z zdravili in njihova uporaba (MMU) 4: merljiva prvina (ME) 6: Začetna naročila zdravil je treba primerjati s seznamom zdravil, ki jih je pacient jemal pred sprejemom.

Ta nova merljiva prvina je pomemben korak za varnost zdravil in potreben za olajšanje procesa usklajevanja zdravil za vsakega pacienta.

• Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (QPS) 5: Ustanova uporablja notranji postopek za preverjanje veljavnosti podatkov.

Ta standard je bil ponovno napisan, da se poudari odgovornost ustanove za zbiranje in preverjanje podatkov o izboljšanju kakovosti.


6


6

• Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (QPS) 5.1: Ko ustanova objavi podatke v medijih ali na spletni strani, vodje ustanove jamčijo za njihovo zanesljivost.

Ta standard določa, da ko ustanova objavi svoje podatke, vodje ustanove ugotovijo zanesljivost podatkov bodisi z notranjim postopkom za preverjanje veljavnosti podatkov ali za pomoč zaprosijo neodvisnega izdelovalca.

• Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (QPS) 6: Ustanova uporablja definiran postopek za ugotavljanje in reševanje opozorilnih nevarnih dogodkov.

Opredelitev »opozorilni nevarni dogodek« zdaj vključuje »ugrabitev otroka ali dogodek, ko je bil otrok odpuščen iz ustanove z napačnimi starši«.

• Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (QPS) 11: Stalen program obvladovanja tveganja se uporablja za ugotavljanje in zmanjševanje nepričakovanih varnostnih zapletov in drugih varnostnih tveganj za paciente in osebje.

Ta standard je bil znatno razširjen zaradi uvedbe obsežnega okvira obvladovanja tveganja kot orodja za omejevanje varnostnih zapletov.

• Preprečevanje in obvladovanje okužb (PCI) 7.1.1: Vzpostavljena sta politika in postopek, ki določata upravljanje zalog, ki jim je potekel rok, in opredeljujeta pogoje za ponovno uporabo pripomočkov za enkratno uporabo, če zakoni in predpisi to dovoljujejo.

Ponovna uporaba pripomočkov za enkratno uporabo je bila prvotno ena od merljivih prvin »Preprečevanja in obvladovanja okužb« (PCI) 7.1, vendar je bil zaradi pomembnosti in razširjenosti tega problema izdelan poseben standard.

• Upravljanje, vodenje in usmerjanje (GLD) 3.3.1: Pogodbe in drugi dogovori so vključeni v program za izboljšanje kakovosti in varnost pacientov.

Ta novi standard je nadgradnja zahteve »Upravljanja, vodenja in usmerjanja« (GLD) 3.3, povezane z odgovornostjo vodstva za sklepanje in spremljanje pogodb.

• Upravljanje, vodenje in usmerjanje (GLD) 3.3.2: Neodvisni zdravstveni delavci, ki niso zaposleni v ustanovi, imajo ustrezna pooblastila za storitve, ki jih ustanove zagotavljajo pacientom.

Ta standard bistveno razširja zahtevo, da je treba vse neodvisne delavce ovrednotiti s postopkom, ki je prav tako temeljit kot postopek, opisan v standardih o usposobljenosti osebja in izobraževanju (SQE) zdravstvenih delavcev.

• Upravljanje, vodenje in usmerjanje (GLD) 6: Ustanova oblikuje okvir za etično upravljanje, ki zagotavlja, da se oskrba pacientov izvaja v okviru poslovnih, finančnih, etičnih in pravnih norm, ter varuje paciente, njihove družine in zaposlene.

Nova merljiva prvina 3 določa, da »vodje upoštevajo državne in mednarodne etične norme pri postavljanju temeljev etičnega ravnanja ustanove«. Ta zahteva je namenjena spodbujanju k razmišljanju o mednarodnih normah in razpravljanju o etiki v vsaki zdravstveni ustanovi.

UVOD

7


8


8

9

Politike in postopki JCI

Seznam politik in postopkov

Splošno .…...............................................................................................................................................12Splošne zahteve primernosti za presojo ...........................................................................................................…12Namen presoje za akreditacijo ............................................................................................................…..........12Obseg presoje za akreditacijo .......................................................................................................................….12Rezultati presoje za akreditacijo ....................................................................................................................…12Akreditacija ali zavrnjena akreditacija .........................................................................................................…12Podelitev akreditacije ................................................................................................................…...................12Trajanje akreditacije ...................................................................................................................................…13Časovni potek procesa akreditacije .................................................................................................................…13

Postopki pred presojo ................................................................................................................................14Kako se prijaviti za akreditacijo ................................................................................................…....................14Določanje urnika presoje in načrtovanje dnevnega reda ..............................................................….....................14Smernice točnih informacij in verodostojnosti ..............................................................…...................................14 Namen ..............................................................…............................................................................14 Politika .............................................................…............................................................................15Politika odložitve ............................................................…............................................................................16 Sprejemljivi razlogi za odložitev ......................…............................................................................…16Politika preklica ......................…............................................................................…....................................16Politika strukture plačil za akreditacijo JCI ...................…............................................................................…16 Plačilo prvotne in triletne akreditacije ..............…............................................................................…16 Plačilo ciljne presoje ......................…............................................................................….................17 Plačilo odložitve ......................…............................................................................….......................17 Plačilo preklica .............................................…............................................................................….17 Preklic, ki ga je sprožila ustanov .........…............................................................................…17 Preklic, ki ga je sprožila JCI ...............................................................................................…17 Potni stroški, povezani z akreditacijsko presojo ali ciljno presojo ..........................................................…17 Urnik plačil za presojo ....................................…............................................................................…17 Možnost I ....................…............................................................................….....................17 Možnost II ......................…............................................................................….................17

Postopek presoje na kraju samem …………..................................................................................……….18Splošne informacije ......................…............................................................................…................................18Opazovanje postopka presoje na kraju samem ......................…......................................................….................18Usposabljanje presojevalca med postopkom presoje na kraju samem .......................................................................19Politika ciljne presoje JCI ......................….......................................................................................................19 Namen ......................….............................................................................…...................................19 Politika………......................…............................................................................…....................….19 Ciljna presoja zaradi nadaljnjega spremljanja….......…....................................................….................19


10


10

Ciljna presoja zaradi utemeljenega razloga ...........................................................................................19 Postopek .......................................….................................................................................................19Razširjena presoja ....................…....................................................................................................................20 Politika ....................….....................................................................................................................20 Postopek ....................…....................................................................................................................21Presoja za preverjanje veljavnosti ......................................................................................................................21 Namen ....................…......................................................................................................................21 Postopek .......................................….................................................................................................21Politika glede ogrožanja zdravja in varnosti ..….................................................................................................21 Namen ..…........................................................................................................................................21 Odgovornosti ..…...............................................................................................................................21 Postopek ..…......................................................................................................................................21Zaupnost ..…..................................................................................................................................................22Politika glede rizičnih za odklonitev akreditacije ..…..........................................................................................23Namen..…..........................................................................................................................................23 Politika ..….......................................................................................................................................23 Odgovornosti ..…...............................................................................................................................23 Postopek ..…......................................................................................................................................23

Postopki po presoji …………………….....................................................................................................24Ocena uradnega poročila o ugotovitvah presoje ..….............................................................................................24Odločitev o akreditaciji (pravila odločanja) ..….................................................................................................24 Akreditacija ali zavrnjena akreditacija ................................................................................................24Pritožba zoper odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije JCI ...........................................................................24 Uradno obvestilo ustanovi o področjih neizpolnjevanja standardov ali pogojev JCI, povezanih z ogrožanjem življenja ..…..............................................................24 Obravnavanje odziva ustanove ..…......................................................................................................24 Ukrep akreditacijskega odbora JCI ..….................................................................................................24Javnosti dostopne informacije o statusu akreditacije ............................................................................................25Razglasitev akreditacije in njena uporaba ..…....................................................................................................25

Ohranitev akreditacije .............................................................................................................................26Zahteve glede poročanja med presojami ..…........................................................................................................26 Namen ..…........................................................................................................................................26 Politika ..….......................................................................................................................................26 Odgovornosti ..…...............................................................................................................................26Politika opozorilnih nevarnih dogodkov JCI ..….................................................................................................26 Opozorilni nevarni dogodki ..…..........................................................................................................26 Cilji politike opozorilnih nevarnih dogodkov ..…...................................................................................27 Standardi, povezani z opozorilnimi nevarnimi dogodki ..…....................................................................27 Opredelitev opozorilnega nevarnega dogodka ..…...................................................................................27 Pričakovanja glede odziva ustanove na opozorilni nevarni dogodek ..…...................................................27 Analiza porekla vzrokov ..…..................................................................................................27 Akcijski načrt ..….................................................................................................................27 Postopek presoje ..…...............................................................................................................28 Kako se JCI seznani z opozorilnim nevarnim dogodkom ..…...................................................................28 Razlogi za poročanje o opozorilnem nevarnem dogodku JCI ..…..............................................................28 Opozorilni nevarni dogodki, ki se presojajo ..….....................................................................................28 Zahtevani odziv na opozorilne nevarne dogodke, ki se presojajo ..…...........................................28 Presoja analize porekla vzrokov in akcijskega načrta ..…...........................................................29 Nadaljnje spremljanje ..…......................................................................................................29 Izvajanje politike opozorilnih nevarnih dogodkov ..…............................................................................29

POLITIKE IN POSTOPKI JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

11

Začetna ocena opozorilnega nevarnega dogodka na kraju samem ..…..........................................29 Javnosti dostopne informacije ..…...........................................................................................29Obravnava pritožb/spremljanje kakovosti ..….....................................................................................................30 Odgovor na pritožbo zoper akreditirano ustanovo JCI ..…......................................................................30Proces obnovitve akreditacije ..…......................................................................................................................30Datum veljavnosti politike standardov ..….........................................................................................................30 Namen ..…........................................................................................................................................30 Opredelitev ..…..................................................................................................................................31 Politika ..….......................................................................................................................................31 Postopek ..…......................................................................................................................................31


12

Politike in postopkiBolnišnice, ki si prizadevajo za akreditacijo Joint Commission International (JCI), morajo izpolnjevati naslednje zahteve.

Splošno

Splošne zahteve primernosti za presojo Vsaka zdravstvena ustanova se lahko prijavi za akreditacijo JCI, če izpolnjuje naslednje zahteve:

• trenutno deluje kot izvajalec zdravstvenih storitev v državi in ima koncesijo ali dovoljenje (če je potrebno);

• prevzema oziroma je pripravljena prevzeti odgovornost za izboljšanje kakovosti svoje oskrbe in storitev;• izvaja storitve, ki jih obravnavajo standardi JCI.

Namen presoje za akreditacijo Akreditacijska presoja oceni, kako ustanova izpolnjuje standarde JCI in njihove izjave o nameri. Presoja ovrednoti izpolnjevanje standardov v ustanovi na podlagi:

• pogovorov z osebjem in pacienti ter drugih ustnih informacij;• opazovanja procesov oskrbe pacienta na kraju samem s strani presojevalcev;• politik, postopkov, smernic klinične prakse in drugih dokumentov, ki jih predloži ustanova, in• rezultatov samoocen, kadar so te del procesa akreditacije.

Postopek presoje na kraju samem kakor tudi stalno samoocenjevanje pomagata ustanovam ugotoviti težave in jih odpraviti ter izboljšati kakovost oskrbe in storitev. Poleg tega, da presojevalci ocenjujejo, kako ustanove izpolnjujejo standarde, njihove izjave o nameri ter Mednarodne cilje varnosti pacientov, posvetijo čas tudi izobraževanju, ki pomaga ustanovi pri dejavnostih za izboljševanje kakovosti.

Obseg presoje za akreditacijo Obseg presoje JCI vključuje celotno delovanje ustanove prijaviteljice, ki je povezano s standardi, in vsa okolja oskrbe pacientov. Veljavne standarde izbere mednarodna komisija JCI iz tega priročnika na podlagi obsega storitev ustanove, ki se prijavlja za presojo.

Presoja na kraju samem upošteva posebne kulturne in/ali pravne dejavnike, ki lahko oblikujejo odločitve glede izvajanja oskrbe in/ali politike ter postopke v ustanovi ali vplivajo nanje.

Rezultati presoje za akreditacijoAkreditacijski odbor JCI sprejema odločitve o akreditaciji na podlagi ugotovitev presoje. Ustanova lahko prejme eno od naslednjih dveh odločitev o akreditaciji.

Akreditacija ali zavrnjena akreditacija. Odločitve o akreditaciji temeljijo na tem, ali ustanova izpolnjuje pravila odločanja. Za opis pravil odločanja glejte, prosim, Vodnik po postopku presoje ali pravila na spletni strani JCI.

Podelitev akreditacijeZa pridobitev akreditacije morajo ustanove izkazati sprejemljivo izpolnjevanje vseh standardov in doseči vsaj najnižjo oceno na teh standardih, kot je opredeljeno v pravilih odločanja. Akreditirane ustanove prejmejo uradno poročilo o ugotovitvah presoje in certifikat. Poročilo navaja stopnjo izpolnjevanja standardov JCI, ki jo je dosegla ustanova.


13

Trajanje akreditacijeAkreditacija je veljavna tri leta, razen če jo JCI prekliče. Podelitev je veljavna za nazaj od prvega dne, ko JCI zaključi presojo ustanove, oziroma če je bilo potrebno nadaljnje spremljanje, po zaključku vseh zahtevanih ciljnih presoj.

Ob koncu triletnega obdobja akreditacije je treba ustanovo ponovno oceniti, da se ugotovi njena primernost za podaljšanje akreditacije.

Če pride v ustanovi v obdobju akreditacije do sprememb strukture, lastništva ali storitev, mora ustanova o tem obvestiti JCI. Ta se nato odloči, ali je potrebna ponovna presoja ustanove in/ali nova odločitev o akreditaciji.

Časovni potek procesa akreditacije Joint Commission International (JCI)

Submit Predloži pregledano prijavnico in določi urnik triletne ponovne presoje za akreditacijo JCI.

Od JCI prejme odločitev o akreditaciji in uradno poročilo o ugotovitvah presoje.

Akreditacijska presoja JCI je v teku.

Vodja skupine JCI za presojo stopi v stik z vašo ustanovo, da se določi dnevni red presoje.

Prejme in izpolni pogodbo o presoji JCI in obrazec z navodili za pot.

Predloži prijavnico za presojo JCI in se dogovori o datumih presoje z JCI.

Pridobi JCI priročnik za standarde in se začne pripravljati na akreditacijo JCI.

6 do 9 mesecev pred iztekom

triletnega roka

V 15 dneh po presoji

Datumi presoje

2 meseca do presoje

Od 4 do 6 mesecev

do presoje

Od 6 do devet mesecev

do presoje

Od 12 do 24 mesecev

pred presojo

Stalna pot izboljševanja

kakovosti


14

Postopki pred presojo

Kako se prijaviti za akreditacijoZdravstvena ustanova, ki želi pridobiti akreditacijo, začne proces akreditacije tako, da izpolni prijavnico za presojo in jo pošlje na spodaj navedeni naslov. Ta dokument vsebuje ključne informacije o zdravstveni ustanovi, vključno z lastništvom, demografskimi podatki, tipom in obsegom izvajanja storitev bodisi neposredno, po pogodbi ali drugem dogovoru. Prijavnica za presojo:

• opisuje ustanovo, ki želi akreditacijo;• mora JCI zagotoviti vse uradne zapise in poročila ustreznih koncesijskih, izvršilnih ali drugih vladnih

organov;• pooblasti JCI za pridobitev zapisov ali poročil o ustanovi, ki jih ustanova sama nima.• ko je končana in sta jo sprejela JCI in prijavitelj, določi pogoje odnosa med ustanovo in JCI

Zdravstvena ustanova se lahko prijavi elektronsko, tako da prenese prijavnico s spletne strani http://www.jointcommissioninternational.org in jo izpolnjeno vrne po faksu ali elektronski pošti na naslov:

Joint Commission International Accreditation

Faks: +1 630.268.2996,

E-pošta: [email protected].

Ustanova mora obveščati JCI o vseh spremembah informacij v prijavnici za presojo od oddaje prijave do izvedbe presoje.

Določanje urnika presoje in načrtovanje dnevnega reda JCI in ustanova izbereta datum presoje (glejte zgoraj Časovni potek procesa akreditacije) in skupaj pripravita dnevni red presoje, tako da zadostita potrebam ustanove in zahtevam za učinkovito presojo. JCI se trudi uskladiti urnike presoje več povezanih ali neodvisnih ustanov v določeni državi ali regiji, da bi zmanjšala potne stroške presojevalca.

JCI bo vsaki ustanovi dodelila strokovnjaka za akreditacijske storitve, ki bo odgovoren za primarne stike med ustanovo in JCI. Ta oseba bo usklajevala načrtovanje presoje in bo na razpolago ustanovi za kakršna koli vprašanja v zvezi s politiko, postopki ali akreditacijo.

Strokovnjak za akreditacijske storitve bo sodeloval z ustanovo pri pripravi dnevnega reda presoje, ki upošteva velikost, tip in kompleksnost bolnišnice. Dnevni red določa, katera mesta v ustanovi je treba obiskati, kakšno vrsto razgovorov je treba opraviti, s katerimi člani osebja bodo potekali razgovori in katere dokumente je treba predložiti presojevalcem.

Presojo bodo opravili visokousposobljeni mednarodni presojevalci. JCI si bo prizadevala zagotoviti presojevalce, ki govorijo jezik(-e), ki se uporablja(-jo) v ustanovi. Če presojevalci JCI z ustreznim jezikovnim znanjem ne bodo na razpolago, si bo JCI skupaj z ustanovo prizadevala poiskati usposobljene prevajalce.

Lahko nastanejo okoliščine, ko mora ustanova ali JCI odložiti načrtovano presojo ali pa jo želi preklicati. Za več informacij o tem glejte Politika strukture plačil za akreditacijo JCI v nadaljevanju.

Smernice točnih informacij in verodostojnosti Namen. Zagotoviti pravilno razumevanje pričakovanj, povezanih z zagotavljanjem informacij od ustanov, ki sodelujejo v postopku akreditacije JCI, in pravočasnost njihovih odzivov na zahteve programa akreditacije JCI.


15

Politika

a) Ustanova mora zagotoviti točne in verodostojne informacije v celotnem procesu akreditacije. Ponarejanje je opredeljeno kot izmišljanje, v celoti ali delno, katerih koli informacij, ki jih prijavitelj ali akreditirana ustanova predloži programu akreditacije JCI.

b) Če ustanova ponareja informacije, ki so pomembne za akreditacijo, bodisi s povzročitvijo ali opustitvijo, se njena dodelitev akreditacije takoj zaključi oziroma ustanova v primeru novega prijavitelja za eno leto preneha izpolnjevati pogoje za ponovno ovrednotenje. Primeri ponarejanja lahko vključujejo spreminjanje vsebine dokumentov s preoblikovanjem, spreminjanjem ali brisanjem vsebine; poznavanje ponarejenih informacij ali zagotavljanje, skrivanje in odstranjevanje dokazov med presojo.

c) Po oddaji prijavnice mora ustanova v 30 dneh pred načrtovanim datumom presoje obvestiti program akreditacije JCI o kakršni koli spremembi informacij, navedenih v prijavnici za presojo.

d) Tudi med presojami mora ustanova v 30 dneh obvestiti program akreditacije JCI o spremembah v strukturi, lastništvu ali storitvah ustanove.

e) Programu akreditacije JCI je treba sporočiti naslednje informacije:1) spremembo imena in/ali lastništva ustanove,2) spremembo informacij za stik za osebje in/ali vodje, imenovane za program akreditacije, 3) zamenjavo osebja in/ali vodij, imenovanih za program akreditacije JCI,4) bistveno povečanje ali zmanjšanje obsega storitev, 5) dodajanje nove zdravstvene storitve ali njen prevzem, 6) opuščanje obstoječe zdravstvene storitve,7) bistvene spremembe v stavbi/fizični opremi.

f ) Program akreditacije JCI zahteva, naj ustanova dovoli imenovanje glavne osebe za stik za akreditacijo JCI, ki skrbi za vso komunikacijo v zvezi z akreditacijo JCI, le polno zaposlenim uslužbencem bolnišnice, ki so predani ustanovi (niso pogodbeni delavci) in ki so za ta položaj najprimernejši. To pomaga zagotavljati stalnost in točnost prenosa informacij med programom akreditacije JCI in ustanovo.

g) Program akreditacije JCI bo omejil večino komunikacije, povezane z akreditacijo, na naslednje tri glavne osebe za stik za akreditacijo JCI, ki so navedene v prijavnici: izvršnega direktorja (ali osebo na tem položaju), koordinatorja akreditacijske presoje JCI in osebo, odgovorno za plačila. Za osebe, navedene kot tri glavne osebe za stik, veljajo naslednje komunikacijske zahteve:1) glavne osebe za stik za program akreditacije JCI morajo vzpostaviti komunikacijske mehanizme, s

katerimi zagotavljajo, da bodo na vso korespondenco o akreditaciji JCI, ki bo naslovljena na njih, odgovorile v zahtevanem času;

2) program akreditacije JCI ne bo odgovarjal na sporočila o akreditaciji od organizatorjev, ki niso navedeni med osebami za stik za akreditacijo JCI. Program akreditacije JCI bo vse komunikacijske zahteve naslovil na glavne osebe za stik;

3) ustanova mora predložiti posodobljen obrazec s kontaktnimi informacijami ustanove v 30 dneh od kakršne koli spremembe podatkov za stik ali zamenjave glavnih oseb za stik za akreditacijo JCI. Obrazec je mogoče prenesti s spletne strani za akreditacije JCI in/ali pridobiti pri JCI Accreditation Resource Center;

4) akreditirana ustanova mora predložiti izpolnjen obrazec s kontaktnimi podatki ustanove v prvem tednu vsakega novega leta.

h) Če osebje programa akreditacije JCI ugotovi, da ustanova ne izpolnjuje enega ali več od sedmih zgoraj navedenih zahtev za to politiko, bo ustanovo najprej poklicalo na pogovor o okoliščinah in zahtevah za akreditacijo JCI. Med pogovorom bo osebje programa akreditacije JCI opozorilo vodje ustanove, da neizpolnjevanje politike lahko umesti ustanovo v administrativno kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije, kot določa politika. Če ustanova še naprej ne bo izpolnjevala zahtev, bo osebje umestilo ustanovo v kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije, njihovo odločitev o akreditaciji pa bo pregledal akreditacijski odbor in odločil o izidu.


16


16

Politika odložitveUstanova lahko odloži načrtovane preglede, če nastane en ali več sprejemljivih razlogov za odložitev.

Sprejemljivi razlogi za odložitev

• Zgodi se naravna nesreča ali drug večji nepredviden dogodek, ki popolnoma ali bistveno prekine delovanje;

• ustanova je vpletena v večjo stavko, prenehala je sprejemati paciente in jih pošilja v druge ustanove ali• pacienti, ustanova ali oboji se med načrtovano presojo selijo v drugo stavbo.

JCI si pridržuje pravico, da opravi presojo na kraju samem, če ustanova v takih okoliščinah še naprej izvaja storitve oskrbe pacientov.

Politika preklica

Presojo lahko katera koli stran prekliče brez kazni ali škode, kadar bi bilo zaradi naslednjih dogodkov nemogoče, nezakonito ali nerazumno nadaljevati postopek akreditacije:

• naravne nesreče,• vojne, • terorizem, • vladni predpisi,• nesreče,• stavke, • državljanski nemiri,• druge podobne izredne razmere.

Preklic zaradi katerega od zgoraj navedenih razlogov je treba pisno sporočiti takoj, ko je to mogoče. Poleg tega lahko JCI v zvezi z načrtovanjem presoje upošteva nasvet ministrstev, pristojnih za ocenjevanje političnih in vojaških okoliščin.

Politika strukture plačil za akreditacijo JCIPlačilo za akreditacijsko presojo temelji na več dejavnikih. Ti med drugim vključujejo obseg in vrsto storitev, ki jih izvaja ustanova, število lokacij oziroma okolij oskrbe, vključenih v presojo, število presojevalcev ter število dni presoje, ki so potrebni za ovrednotenje izpolnjevanja standardov JCI. Čas, ki ga presojevalec porabi za pripravo poročila, je vključen v štete dni presoje. Ustanovi se ne zaračunajo stroški presoje za preverjanje veljavnosti. Ustanovi se zaračunajo vse zahtevane ciljne presoje (glejte spodaj).

Plačilo prvotne in triletne akreditacije. V večini ustanov zadostuje za izčrpno ovrednotenje tričlanska skupina, ki opravi štiridnevno presojo. Za večje ali manjše ustanove se plačila uskladijo navzgor ali navzdol v skladu z velikostjo ustanove. Ta plačila vključujejo:

• navodila za postopek presoje;• običajni dnevni red presoje;• vse koristne informacije in pomoč v zvezi s postopkom presoje na kraju samem ter razlago standardov;• skupino za presojo z mednarodnimi izkušnjami, ki jo sestavljajo ena ali več od naštetih oseb, odvisno od

storitve, ki se izvaja, in standardov, ki se preverjajo:— zdravnik,— medicinska sestra,— upravljavec,— oseba s posebnim strokovnim znanjem, na primer klinični laborant, zdravstveni tehnik za nujne

prevoze ali dispečer;


17

• vsa predhodna in končna poročila in • certifikat o akreditaciji.

Plačilo ciljne presoje. Ciljne presoje se izvajajo, ko JCI ugotovi mogoče resne težave glede izpolnjevanja standardov, oskrbe pacientov ali varnosti oziroma ko ima JCI druge utemeljene razloge za presojo akreditirane ustanove. Ciljna presoja ponovno oceni le neizpolnjene standarde in/ali zahteve Mednarodnih ciljev varnosti pacientov v času presoje ali obravnavane v poročilu o pojavljanju težav. V večini primerov ciljno presojo opravi en presojevalec v enem dnevu. Vendar pa si JCI pridržuje pravico določiti več kot enega presojevalca ali delo načrtovati za več kot en dan, kadar število standardov, ki jih je treba oceniti, ali raznolikost dejavnosti presoje to nakazujeta.

Plačilo odložitve. Redko lahko JCI po svoji presoji odobri prošnjo za odložitev presoje ustanove, ki ne izpolnjuje nobenega od prej opisanih meril (glejte Politika odložitve). V takih primerih se ustanovi lahko zaračuna plačilo za kritje stroškov.

Plačilo preklica Preklic, ki ga je sprožila ustanova. Če ustanova prekliče presojo 30 ali manj dni pred prvim datumom presoje iz katerega koli drugega razloga od zgoraj navedenih (glejte Politika preklica na strani 16), lahko akreditacija JCI zahteva plačilo polovice cene presoje, da pokrije nastale stroške.

Preklic, ki ga je sprožila JCI. Če JCI prekliče presojo iz katerega koli drugega razloga od zgoraj navedenih, se ustanovi ne zaračunajo stroški.

Potni stroški, povezani z akreditacijsko presojo ali ciljno presojo. Ustanova je poleg plačila presoje dolžna plačati tudi vse potne stroške za presojevalce. To vključuje stroške prevoza (letalo, vlak in avto) in primerno nastanitev, vključno z določeno dnevnico za hrano in postranske izdatke. Ta dnevnica ne presega trenutnih vrednosti dnevnic, ki jih je za mednarodna potovanja določilo Ministrstvo za zunanje zadeve ZDA (U.S. Department of State).

Urnik plačil za presoje. Plačilo akreditacije JCI se lahko zaračuna na dva načina. Ustanove lahko označijo želeno možnost z izbiro in podpisom na zadnji strani pogodbe.

Možnost I. S sprejetjem tega sporazuma bo ustanova prejela račun za 100-odstotno plačilo presoje (v USD) najmanj 45 ni pred datumom začetka presoje. Plačilo z elektronskim prenosom se pričakuje 21 ali več dni pred datumom začetka presoje. Če ustanova pridobi akreditacijo, ji bo takoj po koncu presoje certifikat o akreditaciji JCI poslan skupaj z uradnim poročilom o ugotovitvah presoje. JCI bo nato v 30 dneh po presoji ustanovi zaračunala potne in druge stroške presojevalcev. Plačilo stroškov za presojevalce je treba izvesti ob prejemu računa.

Z izbiro možnosti I se od ustanove pričakuje, da bo plačala stroške presojevalcev v roku, navedenem na izdanem računu. Če ustanova ne plača stroškov presojevalcev v tem roku, bo JCI akreditacijskemu odboru predlagala, naj se certifikat o akreditaciji za ustanovo vrne JCI, akreditacijski status ustanove pa odstrani.

ALI

Možnost II. Plačilo presoje bo plačano na podlagi dveh ločenih računov; tretji račun bo ustanovi izdan za potne in druge stroške presojevalcev.

a) S sprejetjem tega sporazuma bo ustanova prejela račun za prvo polovico plačila akreditacijske presoje. Ta račun za prvih 50 odstotkov plačila presoje bo izdan približno 45 dni pred presojo, plačilo z elektronskim prenosom pa se pričakuje v 21 dneh pred datumom začetka presoje. Plačilo prve polovice akreditacijske presoje mora finančni oddelek JCI (JCI Finance Department) prejeti vsaj tri tedne pred začetkom presoje. Če JCI ne prejme prve polovice plačila akreditacijske presoje tri tedne pred datumom, določenim za začetek presoje, lahko pregled prestavi na drug prost termin.


18


18

b) Ob koncu presoje se bo ustanovi izdal račun za preostalih 50 odstotkov plačila presoje. Poleg tega bodo v 30 dneh po presoji ustanovi izdani računi za potne in druge stroške presojevalcev. Vsa plačila za presojo in stroške morajo biti izvedena ob prejemu računa.

c) Ko je odločitev o akreditaciji sprejeta in je JCI prejela plačilo za celotno presojo, bo ustanovi poslala uradno poročilo o ugotovitvah presoje in certifikat o akreditaciji.

Opomba: Pomembno je pravočasno plačevanje, saj politika JCI zahteva plačilo za eno fazo dela pred začetkom nove faze. Zamude v plačilu za prvo polovico akreditacije lahko privedejo do višjih stroškov za ustanovo zaradi potnih stroškov presojevalcev, saj običajno letalske družbe računajo višje cene letalskih vozovnic, če se potovanje rezervira bližje dejanskemu datumu potovanja.

Celotno plačilo je treba izvesti, ko ustanova prejme račune od JCI. Po 30 dneh se lahko računu dodajo kazenski stroški.

Postopek presoje na kraju samem Splošne informacije(Za več informacij glejte Navodila za postopek presoje.)

Presojevalci bodo obiskali ustanovo v dogovorjenem času in v skladu s pripravljenim dnevnim redom. Med presojo lahko zaprosijo za razgovor s komer koli izmed osebja, obiščejo katero koli drugo enoto ali lokacijo ustanove, ki ni na dnevnem redu, ali zahtevajo dodatne informacije. Ustanova mora z njimi sodelovati ter jim zagotoviti točne informacije o ustanovi in njenem izpolnjevanju standardov. Zamude v zagotavljanju zahtevanih informacij se bodo štele za nesodelovanje, kar lahko vodi v predčasen zaključek procesa akreditacije.

Metoda sledenja je osnova presoje JCI na kraju samem (za popolno razlago glejte Navodila za postopek presoje) in vključuje naslednje:

• združuje uporabo informacij, navedenih v prijavnici za akreditacijsko presojo, • spremlja izkušnjo oskrbe pri številnih pacientih skozi celoten zdravstveni postopek v ustanovi, • omogoča presojevalcem, da ugotovijo težave pri izvajanju v eni ali več fazah postopka oskrbe pacientov

ali v vmesnih fazah.

Presojevalci se bodo ob koncu vsake presoje posvetovali z izvršnim direktorjem ustanove in drugimi vodji na vodstveni konferenci. Med to konferenco bodo presojevalci posredovali preliminarne informacije o svojih ugotovitvah. Te informacije so vsekakor preliminarne in se ne smejo šteti za končne, dokler program akreditacije JCI ne zaključi preverjanja.

Če presojevalci med presojo ugotovijo okoliščine, za katere menijo, da resno ogrožajo javno ali pacientovo varnost, bodo o tem obvestili program akreditacije JCI. JCI se bo odločila, ali bo izdala pospešeno odločitev o zavrnitvi akreditacije in o tem obvestila ustrezne javne organe.

Opazovanje postopka presoje na kraju samemUprava JCI in nadzorno osebje lahko opazujeta akreditacijsko presojo. Ustanova ali JCI lahko zahtevata, naj ena ali več drugih oseb opazuje postopek presoje. Pogodbenica prosilka mora pridobiti izrecno pisno soglasje od druge strani, da se olajša opazovanje. To pisno soglasje je treba pridobiti vsaj pet dni pred presojo. Opazovalci, ki vključujejo strokovnjake ali svetovalce, ki jih je najela ustanova, in zaposlene v drugi ustanovi, v postopku presoje ne bodo imeli vzajemne vloge. Prav tako tudi ne bodo sodelovali v razpravah, razgovorih ali drugih dejavnostih, ki se bodo izvajale med presojo. Stroške, povezane z opazovanjem, krije pogodbenica prosilka.


19

Usposabljanje presojevalca med postopkom presoje na kraju samem JCI si pridržuje pravico, da enega ali več presojevalcev, ki se usposabljajo, dodeli za spremljanje imenovane skupine za presojo. Ta oseba(-e) se lahko udeleži(-jo) postopka presoje pod neposredno supervizijo in vodenjem skupine za presojo. Vse stroške, povezane z dejavnostjo usposabljanja, krije JCI.

Politika ciljne presoje JCINamen. Ciljna presoja je pregled na kraju samem, ki je omejen v obsegu, vsebini in dolžini in je namenjen zbiranju informacij o specifični zadevi oziroma zadevah, omejenem številu standardov ali merljivih prvinah.

Politika. JCI lahko opravi ciljno presojo iz naslednjih razlogov:

• kot nadaljnje spremljanje po presoji (prvotni ali triletni),• ko ugotovi mogoče resne težave glede izpolnjevanja standardov, oskrbe pacientov ali varnosti, • ko ima druge razloge za presojo akreditirane/potrjene ustanove, • ko ustanovo uvrsti v administrativno kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije.

(Glejte Politika glede Rizičnih za odklonitev akreditacije na strani 23.)

V večini primerov ciljno presojo opravi en presojevalec v enem dnevu. Vendar pa si program akreditacije JCI pridržuje pravico, da za presojo zahteva več kot enega presojevalca ali da presoja traja več kot en dan, kadar število standardov, ki jih je treba oceniti, ali raznolikost dejavnosti presoje to nakazujeta.

Ustanovi se računa ciljna presoja ne glede na rezultate. Ustanova lahko ugotovi, kolikšen je strošek take presoje, tako da se obrne na program akreditacije JCI.

Obstajata dva tipa ciljne presoje, ki se uporabljata za ocenjevanje ustanove: pregled zaradi nadaljnjega spremljanja in pregled zaradi utemeljenega razloga. Natančni razlogi za vsak tip ciljne presoje so opisani spodaj.

Ciljna presoja zaradi nadaljnjega spremljanja. Presojevalec mora opazovati, se pogovarjati z osebjem ali pacienti ali pregledati fizično stavbo, da se potrdi, ali je ustanova ukrepala za doseganje sprejemljivega izpolnjevanja standardov JCI in/ali Mednarodnih ciljev varnosti pacienta, za katere je bilo v času prvotne ali triletne celotne presoje ugotovljeno, da »niso izpolnjeni« ali »so delno izpolnjeni«.

Ciljna presoja zaradi utemeljenega razloga. JCI je prejela informacije o pojavljanju dogodka ali vrste dogodkov v akreditirani ustanovi, ki ustvarjajo eno od naslednjih pomembnih okoliščin:

• zaskrbljenost zaradi trajajočega in/ali trenutnega ogrožanja zdravja pacientov/javnosti/osebja in varnosti v ustanovi,

• potrebo potrditi/raziskati ustrezen pogoj ali pogoje, zaradi katerih je bila ustanova uvrščena v kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije in ki jih ni v ciljni presoji zaradi nadaljnjega spremljanja ali v politiki glede ogrožanja zdravja in varnosti.

Postopek. Postopek ciljne presoje zaradi nadaljnjega spremljanja in zaradi utemeljenega razloga je naslednji:

1) JCI obvesti izvršnega direktorja ustanove v roku 10 dni po koncu prvotne ali triletne presoje o morebitni potrebi po ciljni presoji zaradi nadaljnjega spremljanja, da se ponovno ocenijo vse merljive prvine, ki »niso izpolnjene«. Pregled zaradi nadaljnjega spremljanja bo opravljen v 90 dneh potem, ko je bilo uradno poročilo o ugotovitvah presoje poslano ustanovi. Sestavo skupine za presojo določi akreditacijska pisarna na podlagi števila in vrste ugotovitev ter števila merljivih prvin, ki jih je treba ponovno oceniti.

2) JCI bo obvestila izvršnega direktorja ustanove o potrebi po ciljni presoji zaradi utemeljenega razloga v 45 dneh po uvrstitvi ustanove v kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije. Višji izvršni direktor za akreditacijo in standarde, izvršni direktor za program akreditacije in družabniki ocenijo ustrezne


20


20

informacije v zvezi z ustanovo in pripravijo priporočila predsedniku in izvršnemu direktorju JCI ali predsedniku akreditacijskega odbora za ustrezno ukrepanje glede »rizičnih« ustanov.

3) Priporočilo za ciljno presojo zaradi utemeljenega razloga predsedniku in izvršnemu direktorju JCI, ki ga pripravita višji izvršni direktor za akreditacijo in standarde ter izvršni direktor za akreditacijo in standarde, se lahko zavzema za to, da je ciljna presoja zaradi utemeljenega razloga »nenapovedana«, kadar je ugotovljena ena ali več od naslednjih okoliščin:• ogrožanje zdravja in varnosti pacientov, javnosti in osebja je dolgotrajno, trenutno in obsežno;• nevarne razmere je najbolje ovrednotiti zunaj običajnega urnika in postopkov v ustanovi;• prisotnost višjega vodstva ustanove ni potrebna za ustrezno ovrednotenje tveganj;• ustanova je zmožna ustvariti razmere in pogoje, ki otežujejo ali onemogočajo temeljito analizo

tveganja;• presojevalci JCI so v regiji ali na območju ustanove in vizumi ali druge administrativne ovire niso

vprašanje.4) Ko se ustanova šteje za »rizično« za morebitno ogrožanje zdravja in varnosti, se takoj začne izvajati

politika JCI glede ogrožanja zdravja in varnosti.5) Ob koncu ciljne presoje zaradi utemeljenega razloga bodo višji izvršni direktor za akreditacijo

in standarde, izvršni direktor za program akreditacije in pridruženi direktorji ocenili ustrezne informacije v zvezi z ustanovo in pripravili priporočila predsedniku in izvršnemu direktorju JCI ali akreditacijskemu odboru. Po potrebi je v priporočilu navedeno, ali naj se ustanovi dodeli prvotna akreditacija, zavrne akreditacija, dovoli, da ustanova obdrži trenutni akreditacijski status, oziroma ali naj JCI prekliče obstoječo akreditacijo.

6) Akreditacijski odbor JCI bo pregledal poročila o ciljni presoji zaradi nadaljnjega spremljanja v naslednjih okoliščinah:• pregledal bo vsa poročila o ustanovah, ki ne izpolnjujejo pravil odločitve o akreditaciji in za

katere osebje priporoča zavrnitev akreditacije tudi po ciljni presoji, opravljeni zaradi nadaljnjega spremljanja, zaradi utemeljenega razloga ali kot razširjena presoja;

• pregledal bo poročila o tistih ustanovah, za katere osebje meni, da imajo posebne ali nenavadne težave glede izpolnjevanja, vključno s tem, da je ustanova označena kot rizična za odklonitev akreditacije;

• pregledal bo poročila o ustanovah, ki izpodbijajo uradno poročilo o ugotovitvah presoje ali mu oporekajo. Pritožba zoper odločitev o akreditaciji se bo urejala v skladu z odobreno politiko pritožbe zoper odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije JCI (glejte stran 24).

7) Akreditacijski odbor JCI bo obravnaval priporočilo osebja JCI na svojem naslednjem načrtovanem sestanku in sprejel končno odločitev o akreditaciji.

8) Ustanova prejme obvestilo o odločitvi o akreditaciji v 60 dneh po zaključku ciljne presoje in 10 dni po ukrepanju akreditacijskega odbora. Osebje izvaja ustrezne dejavnosti nadaljnjega spremljanja.

Razširjena presoja Politika. JCI lahko opravi razširjeno presojo, kadar meni, da je ovrednotenje ustanove potrebno zaradi katerega od naslednjih dejavnikov:

• sprememba v lastništvu ustanove;• znatno spremenjena stavba/fizični objekt oziroma ustanova opravlja vsaj 25 odstotkov svojih storitev na

novi lokaciji ali v znatno spremenjenem fizičnem objektu;• znaten porast ali upad obsega storitev;• ustanova je razširila svoje zmogljivosti za 25 odstotkov ali več od izmerjenih glede na obseg pacientov ali

po drugih ustreznih merilih; • dodajanje nove zdravstvene storitve; • opuščanje obstoječe zdravstvene storitve;• ustanova se je združila, konsolidirala ali je pridobila neakreditirane prostore, storitev ali program, za

katere obstajajo veljavni standardi JCI.


21

Postopek. Ustanove morajo JCI obvestiti o kakršnih koli večjih spremembah, ki se zgodijo med presojami, kot zahteva politika JCI v Zahtevah glede poročanja med presojami (glejte stran 26). Posredovane informacije bo pregledalo osebje programa akreditacije JCI, da ugotovi, ali je potrebna celotna ali ciljna akreditacijska presoja za ovrednotenje sprememb, ki jih je opisala ustanova.

Presoja za preverjanje veljavnosti Namen. Namen presoje za preverjanje veljavnosti je ovrednotiti učinkovitost postopka presoje JCI za ocenjevanje izpolnjevanja mednarodnih standardov v zdravstvenih ustanovah kot dela naših notranjih prizadevanj za izboljšanje kakovosti. Ustanovam, ki se prostovoljno prijavijo za presojo za preverjanje veljavnosti, se presoja ne zaračuna.

Postopek. Ustanove, ki so pridobile akreditacijo JCI, bodo povabljene, naj se prostovoljno prijavijo za presojo zaradi preverjanja veljavnosti takoj po prvotni ali triletni ponovni presoji. Presoja za preverjanje veljavnosti se opravi v 60 do 180 dneh po prvotni ali triletni ponovni presoji. Obseg in vsebina presoje bosta enaka zadnjemu prvotnemu ali triletnemu postopku presoje ustanove. Presojevalci, imenovani za izvedbo presoje za preverjanje veljavnosti, ne bodo imeli nobenih informacij o rezultatih zadnje triletne presoje in ustanova bo naprošena, naj jim na noben način ne posreduje teh informacij.

Ugotovitve presoje za preverjanje veljavnosti ne bodo vplivale na odločitev o akreditaciji za ustanovo udeleženko v skladu s pravili odločanja, ki veljajo za prvotno presojo ali triletno ponovno presojo. Vendar če se med presojo ugotovijo razmere, ki veljajo za resno grožnjo javnemu ali pacientovemu zdravju ali varnosti, bo program akreditacije JCI o tem obveščen in izvedel se bo protokol JCI glede ogrožanja zdravja in varnosti. Ob koncu presoje bodo presojevalci ustno poročali o svojih opažanjih vodstvu ustanove. Ustanovi ne bodo predložili pisnega poročila.

Ustanove, ki se prijavijo za presojo za preverjanje veljavnosti, bodo naprošene, naj ne izdajajo rezultatov presoje za preverjanje veljavnosti nobeni zunanji osebi ali ustanovi. Podobno tudi JCI ne bo objavila nobenih informacij o tej presoji. Ustanove, ki se prijavijo za presojo za preverjanje veljavnosti, ne bodo imele nobenih stroškov, povezanih s presojo.

Politika glede ogrožanje zdravja in varnostiNamen. Presojevalcem JCI omogočiti postopek za odzivanje na razmere, za katere menijo, da resno ogrožajo javno ali pacientovo zdravje ali varnost v ustanovi, ki jo presojajo.

Politika. Program akreditacije JCI lahko za namene akreditacije upošteva ugotovitve presojevalca, pritožbo na ustanovo ali JCI ali druge informacije, ki jih je prejel od JCI kot pomembne pri odločanju, ali lahko neki vidik delovanja ustanove povzroči pacientom, osebju ali javnosti resno škodo, poškodbo, poslabšanje ali smrt in je treba glede tega takoj ukrepati.

Odgovornosti. Presojevalci JCI so odgovorni za poročanje o vseh okoliščinah, za katere menijo, da lahko pacientom, osebju ali javnosti v ustanovi, ki jo presojajo, povzročijo resno škodo, poškodbo, poslabšanje ali smrt.

Postopek. Postopek glede ogrožanja zdravja in varnosti:

1. Presojevalec, ki ugotovi okoliščino, za katero domneva, da pomeni resno tveganje za javno ali pacientovo zdravje ali varnost, o tem takoj obvesti program akreditacije JCI.

2. Izvršni direktor programa akreditacije JCI lahko zahteva, naj se vodja skupine za presojo, če presoja poteka, dogovori za konferenčni klic med programom akreditacije JCI in ustanovo, da se pogovorijo o ugotovitvah z višjim vodstvom ustanove.

3. Pregled se nadaljuje in vse nadaljnje ugotovitve se takoj sporočijo programu akreditacije JCI.4. Višji izvršni direktor za akreditacijo in standarde JCI pripravi priporočilo predsedniku in izvršnemu

direktorju JCI o tem, ali naj se razglasi status »ogrožanje zdravja ali varnosti«.


22


22

5. Predsednik in izvršni direktor ali predsednik akreditacijskega odbora, če predsednik ni dosegljiv, lahko po posvetovanju z višjim izvršnim direktorjem za akreditacijo in standarde izdata javnosti dostopno odločitev, da obstoječi akreditacijski status ne velja več do naknadne presoje s strani akreditacijskega odbora JCI.

6. Predsednik in izvršni direktor ali predsednik akreditacijskega odbora lahko nato izdata pospešeno odločitev o zavrnitvi akreditacije.

7. Višji izvršni direktor za akreditacijo in standarde nemudoma obvesti izvršnega direktorja ustanove (in ustrezne vladne organe, če je to potrebno) o odločitvi in ugotovitvah, ki so privedle do tega ukrepa.

8. Akreditacijski odbor JCI na naslednjem sestanku potrdi ali prekliče odločitev, lahko pa se na željo predsednika in izvršnega direktorja ali višjega izvršnega direktorja za akreditacijo in standarde na podlagi stopnje ogrožanja zdravja ali varnosti skliče tudi poseben sestanek. Akreditacijski odbor JCI bo obravnaval informacije, ki jih bo dobil iz akreditirane ustanove, in se nato odločil, ali bo akreditacijo takoj zavrnil ali pa bo po svoji presoji ustrezno ukrepal. Akreditacijski odbor lahko upošteva popravne ukrepe ali odzive ustanove na resne ogrožajoče razmere. Ustanova lahko predloži informacije, da dokaže, da je odpravila razmere resnega ogrožanje zdravja in varnosti, preden je akreditacijski odbor obravnaval odločitev o zavrnitvi akreditacije.

Popravni ukrep se upošteva, če je bila vzrok za neugodno ugotovitev ena sama zadeva in če ustanova dokaže, da je:

• takoj ukrepala za popolno odpravo neugodnih razmer;• pripravila temeljito in verodostojno analizo porekla vzrokov;• uvedla sistemske spremembe za preprečevanje prihodnjega ponovnega pojavljanja težave in• načrtovana ciljna presoja potrdila izvajanje vsakega od zgornjih popravnih ukrepov.

Zaupnost JCI ohranja zaupnost naslednjih informacij, ki jih je prejela ali odkrila med postopkom akreditacije:

• uradnega poročila o ugotovitvah presoje, razen če ustanova želi svojo akreditacijo uporabiti za izpolnjevanje vladne zahteve (na primer za koncesijo/dovoljenje)). JCI bo z dovoljenjem akreditirane ustanove ustrezni vladni službi sporočila dodatne informacije do izdaje uradnega poročila o ugotovitvah presoje, vključno s poročilom;

• informacij, ki jih je izvedela od ustanove pred akreditacijsko presojo, med njo ali po njej in ki se uporabljajo za ugotavljanje izpolnjevanja določenih standardov akreditacije;

• analize porekla vzrokov ali akcijskega načrta ustanove, narejenih v odziv na opozorilni nevarni dogodek ali v odziv na druge okoliščine, ki jih je določila JCI;

• vsega ostalega gradiva, ki lahko prispeva k odločitvi o akreditaciji (na primer zapiskov presojevalca);• pisnih analiz osebja in zapisnika akreditacijskega odbora ter gradiva o dnevnem redu;• identitete osebe, ki se pritoži zoper akreditirano ustanovo, razen če ima JCI izrecno dovoljenje

predlagatelja, da razkrije njegovo identiteto, ali če to zahteva zakon.

JCI bo za javnost objavila naslednje informacije:

• status akreditirane ustanove – ali je ustanova akreditirana, ali je bila akreditacija zavrnjena in ali je JCI umaknila akreditacijo ali zahtevala, naj se ta umakne;

• število pritožb zoper ustanovo, ki ustrezajo merilom JCI za ponoven pregled;• status ustanove, naveden na spletni strani JCI kot »akreditirana« (in datum) ali »akreditacija

umaknjena« (in datum). Status »akreditacija umaknjena« bo eno leto objavljen na spletni strani JCI.JCI bo osebi, ki bo vložila pritožbo v skladu s kriteriji za ponoven pregled, zagotovila:

• pregled zahtevanih standardov;• vse standarde, za katere so bila izdana priporočila za izboljšave kot rezultat ponovne presoje, in• po potrebi vse spremembe akreditacijskega statusa ustanove.


23

Akreditirana ustanova lahko izroči dodatne informacije do izdaje uradnega poročila o ugotovitvah presoje, vključno z uradnim poročilom, komur koli želi. Vendar če ustanova o svoji akreditaciji širi netočne informacije, si JCI pridržuje pravico, da razjasni informacije, ki bi se sicer štele kot zaupne.

Politika glede rizičnih za odklonitev akreditacije Namen. Politika omogoča osebju programa akreditacije JCI, da ugotovi posebne pogoje, ki bi lahko posamezno ali skupaj, če so prisotni v akreditirani ustanovi, izkazali potrebo po dodatnem preverjanju z namenom zagotavljanja, da program kakovosti in program pacientove varnosti v ustanovi nista ogrožena.

Politika. Rizični za odklonitev akreditacije je administrativna kategorija, ki je posledica ugotovitve osebja programa akreditacije JCI, da obstaja eden ali več od naslednjih sedmih pogojev:

1. pacientova varnost, javno zdravje ali varnost osebja v ustanovi so neposredno ogroženi;2. oseba, ki nima licence, registracije ali spričevala, v ustanovi opravlja ali je opravljala zdravstvene

storitve, ki bi po veljavnih zakonih in predpisih zahtevale licenco, registracijo ali spričevalo, in tako paciente v ustanovi izpostavlja tveganju za resne nevarne izide;

3. JCI je upravičeno prepričana, da je ustanova predložila ponarejene dokumente ali napačno prikazala informacije z namenom pridobiti ali ohraniti akreditacijo, v nasprotju z zahtevami politike točnih informacij in verodostojnosti;

4. število neizpolnjenih standardov (neizpolnjeni ali delno izpolnjeni) v času presoje je nad povprečjem (trije standardni odkloni ali več) ustanov z enakim programom, ki so bile ocenjene v zadnjih 24 mesecih;

5. ustanova nima licence/koncesije, spričevala in/ali dovoljenja, kot zahtevajo veljavni zakoni in predpisi za izvajanje zdravstvenih storitev, za katere si prizadeva pridobiti akreditacijo;

6. ustanova ne izpolnjuje politike akreditacije Zahteve glede poročanja med presojami (glejte stran 26);7. ustanova ni predložila sprejemljivega načrta strateške izboljšave (SIP) v 120 dneh po presoji ustanove.

Odgovornosti. Osebje in presojevalci programa akreditacije JCI lahko ugotovijo pogoje med presojo na kraju samem, med preverjanjem poročila o presoji, med dejavnostjo nadaljnjega spremljanja po presoji ali na podlagi vložene pritožbe zoper ustanovo. Presojevalci bodo te pogoje potrdili/preiskali med opravljanjem presoje na kraju samem ali kot del ciljne presoje. Priporočila osebja programa akreditacije JCI bo pregledal akreditacijski odbor.

Postopek. Ko je ugotovljen eden ali več od sedmih zgoraj navedenih pogojev, osebje programa akreditacije JCI obvesti izvršnega direktorja za akreditacijo JCI in/ali višjega izvršnega direktorja za akreditacijo in standarde, da ocenita razmere. Na podlagi izida ocene lahko osebje JCI obvesti tudi predsednika in izvršnega direktorja JCI, odvisno od ugotovljenega tveganja.

Nato se sprejme odločitev glede nadaljnjih korakov, na primer zahteve, naj ustanova pojasni informacije, načrtovanje ciljne presoje zaradi nadaljnjega spremljanja, načrtovanje ciljne presoje zaradi utemeljenega razloga ali druge ustrezne dejavnosti.

Če presojevalci ugotovijo, da je bil pogoj dokazan in ni bil odpravljen, se akreditacijskemu odboru priporoči zavrnitev akreditacije. Ustanova ima pravico do pritožbe nad odločitvijo, ki je opisana v politiki JCI kot pritožba zoper odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije JCI (glejte stran 24).


24


24

Postopki po presoji Ocena uradnega poročila o ugotovitvah presojeUstanova lahko v sedmih dneh od zadnjega dneva presoje pisno ali po elektronski pošti zahteva oceno poročila o ugotovitvah presoje. Zahteva za oceno mora biti podprta z ustreznimi podatki in informacijami. Akreditacijski odbor obravnava zahtevo za oceno in sprejme končno odločitev.

Odločitev o akreditaciji (pravila odločanja)Akreditacijski odbor JCI sprejema odločitve o akreditaciji na podlagi ugotovitev presoje. Ustanova lahko sprejme eno od naslednjih dveh odločitev o akreditaciji:

Akreditacija ali zavrnjena akreditacija. Ti dve odločitvi o akreditaciji temeljita na tem, ali ustanova izpolnjuje pravila odločanja. Za opis pravil odločanja si na spletni strani JCI oglejte Navodila za postopek presoje ali pravila.

Pritožba zoper odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije JCIČe je na podlagi celotne, ciljne oziroma druge presoje ali življenjsko nevarnih razmer sprejeta odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije JCI, lahko ustanova v 20 koledarskih dneh od prejema uradnega poročila o ugotovitvah presoje ali obvestila o umiku akreditacije, JCI pisno ali po elektronski pošti obvesti o svoji nameri pritožbe zoper odločitev.

Ustanova ima nato dodatnih 60 dni časa, da JCI pisno ali po elektronski pošti predloži sprejemljive podatke in informacije v podporo svoji pritožbi. Če je potem, ko JCI pregleda vse predloženo gradivo, odločitev o zavrnitvi ali umiku akreditacije potrjena, lahko ustanova na lastne stroške nastopi pred akreditacijskim odborom JCI in zagovarja svojo pritožbo. V nadaljevanju sta opisana presoja in postopek pritožbe:

Uradno obvestilo ustanovi o področjih neizpolnjevanja standardov ali pogojev JCI, povezanih z ogrožanjem življenja. Če se osebje JCI na podlagi ugotovitev presoje, dokumentov presoje in drugega za zadevo pomembnega gradiva ali informacij, prejetih iz katerega koli vira, odloči v skladu s pravili odločanja, ki jih je potrdil akreditacijski odbor JCI, da priporoči akreditacijskemu odboru JCI, naj se ustanovi akreditacija zavrne ali umakne, bo osebje opisalo svoje ugotovitve in odločitev. Ustanova lahko nato

a) sprejme ugotovitve in odločitev alib) predloži JCI dokaze o svojem izpolnjevanju navedenih standardov JCI v času presoje, ki se ne odražajo

v uradnem poročilu o ugotovitvah presoje, skupaj z razlago, zakaj te informacije niso bile na razpolago v času presoje, ali

c) predloži JCI dokaze, povezane z ugotovitvami o življenjsko nevarnih razmerah.

Obravnavanje odziva ustanove. JCI oceni predloženo gradivo in v skladu s pravili odločanja, ki jih je potrdil akreditacijski odbor JCI, temu odboru nato priporoči:

a) naj se ustanova akreditira alib) naj se ustanovi akreditacija zavrne.

Ukrep akreditacijskega odbora JCI. Akreditacijski odbor JCI nato lahko:

a) ustanovo akreditira;b) ustanovi zavrne akreditacijo;c) odloži obravnavo, dokler akreditacijsko osebje JCI zbira in pregleduje informacije glede statusa

izpolnjevanja pogojev v ustanovi ali življenjsko nevarnih razmer, ali d) naroči ponovno presojo ali ciljno presojo ustanove in ovrednotenje rezultatov v obsegu, za katerega

osebje akreditacije JCI meni, da je ustrezno.


25

Če ustanova po opravljeni presoji odstopi od akreditacijskega procesa, akreditacijski odbor JCI sprejme odločitev na podlagi ugotovitev celotne akreditacijske presoje in nadaljnjega spremljanja ter ustanovi sporoči svojo odločitev.

Javnosti dostopne informacije o statusu akreditacije JCI mora zagotoviti, da so ustrezne in točne informacije o ocenjenih ustanovah dostopne javnosti. Informacije o uspešnosti ustanove ne pomagajo le zdravstvenim delavcem pri izboljševanju njihovih storitev, ampak tudi uporabnikom pri njihovem informiranju o ustanovi. Te informacije lahko pacientom in plačnikom tudi pomagajo, da zavestno sprejmejo odločitev o izbiri bolnišnice in/ali zdravstvenih delavcev.

Pomembno pa je ohranjati zaupnost nekaterih informacij, da se spodbudi odprtost v procesu akreditacije. Ta odprtost pomaga pri izboljševanju kakovosti zdravstvene oskrbe v korist javnosti. Za natančne informacije o tej zadevi si poglejte razdelek o zaupnosti.

Razglasitev akreditacije in njena uporaba JCI vsaki ustanovi podeli certifikat o akreditaciji v času prvotne akreditacije in v času obnovitve akreditacije. JCI certifikata ne zaračuna. Dodatne izvode certifikatov je mogoče kupiti pri JCI. Certifikat in vsi izvodi ostanejo last JCI. Treba jih je vrniti, če:

• je ustanovi izdan nov certifikat zaradi spremembe naziva ali• je akreditacija ustanove umaknjena ali iz kakšnega koli razloga zavrnjena.

Ustanova, akreditirana po JCI, mora natančno navesti lastnosti in pomen svoje akreditacije za javnost. Zato ne sme napačno prikazovati svojega akreditacijskega statusa ali objektov in storitev, za katere velja akreditacija. JCI bo vsaki ustanovi, ki je prejela akreditacijo, priskrbela ustrezne smernice za razglasitev akreditacije.


26


26

Ohranitev akreditacijeJCI bo še naprej redno spremljala akreditirane ustanove in potrjene programe glede izpolnjevanja vseh Mednarodnih ciljev varnosti pacientov in ustreznih standardov JCI v triletnem akreditacijskem obdobju.

Zahteve glede poročanja med presojami Namen. Zagotoviti redno komunikacijo v triletnem akreditacijskem obdobju med akreditirano ustanovo in programom akreditacije JCI zaradi jamstva, da bo ustanova po akreditaciji še naprej izpolnjevala akreditacijske zahteve.

Politika. Akreditacija se ne prenese samodejno niti se ne nadaljuje, če v akreditirani ustanovi pride do pomembnih sprememb. Te spremembe lahko zahtevajo celotno ali ciljno akreditacijsko presojo, če je

• program vpeljal novo storitev ali program, za katerega obstajajo standardi JCI, vključno z dodajanjem ali opuščanjem določene vrste zdravstvene storitve ali storitev;

• program spremenil naziv ustanove/programa in/ali lastništvo, vključno z večjimi spremembami v vodstvenem in zdravstvenem osebju ali politikah in postopkih delovanja;

• program zamenjal osebo/osebe za stik, ki jih je ustanova/program imenovala za vso komunikacijo v zvezi z akreditacijo;

• program zamenjal vodstvo in/ali osebje ustanove ali programa, določeno kot glavne osebe za stik z JCI;• program opravljal vsaj 25 odstotkov svojih storitev na novi lokaciji ali v znatno spremenjeni stavbi/

fizičnem objektu;• program znatno povečal obseg storitev, na primer razširil kapacitete svojih storitev za 25 odstotkov ali

več od izmerjenih glede na število postelj, obiskov pacientov, opreme, ali po drugih ustreznih merilih;• program znatno zmanjšal obseg storitev, na primer skrčil kapacitete svojih storitev za 25 odstotkov ali

več, kot so bile izmerjene glede na število postelj, obiskov pacientov, opreme, ali po drugih ustreznih merilih;

• program razvil intenzivnejšo raven storitev (na primer od zunajbolnišnične srčne rehabilitacije do bolnišnične invazivne diagnostične kardiologije);

• program združil, konsolidiral ali pridobil neakreditirane prostore, storitev ali program, za katere obstajajo veljavni standardi JCI;

• lokalni, regionalni ali državni izvršilni ali koncesijski organ opravil preiskavo ali inšpekcijski pregled, ki so mu sledila priporočila za izboljšave ali neugoden izid, ki zahteva takojšnjo spremembo v ustanovi (na primer obvezno zaprtje celotne ustanove ali dela ustanove ali oddelka(-ov), programa(-ov) ali storitve(-tev), ki ustanovi prepoveduje izvajanje oskrbe pacientov), in/ali

• zdravnikova licenca, registracija ali spričevalo za medicinsko prakso in izvajanje oskrbe pacientov v ustanovi bilo razveljavljeno, preklicano, je poteklo ali ga je (so ga) pravni/izvršilni organ(-i) ali ustanova omejil(-i) in zdravnik še vedno izvaja oskrbo v ustanovi.

Če pride do takih sprememb, mora ustanova/program pisno obvestiti JCI najkasneje v 30 dneh po pojavu spremembe. Program/ustanova, ki ne priskrbi pravočasnega uradnega obvestila JCI o teh spremembah, bo na podlagi neizpolnjevanja politike točnih informacij in verodostojnosti uvrščen/-a v administrativno kategorijo Rizični za odklonitev akreditacije, kot določa politika.

Odgovornosti. Oddelek za standarde JCI bo zagotovil, da je politika objavljena v vsakem priročniku za akreditacijo. Politika je na začetku priročnika v poglavju Politike in postopki akreditacije JCI.

Politika opozorilnih nevarnih dogodkov JCIOpozorilni nevarni dogodki. V podporo svojemu poslanstvu izboljševanja varnosti in kakovosti zdravstvene oskrbe, ki se zagotavlja mednarodni skupnosti, JCI v postopku akreditacije ocenjuje dejavnosti ustanove v odziv na opozorilne nevarne dogodke. To vključuje vse začetne presoje za akreditacijo, triletno presojo za akreditacijo in ciljne presoje, če so potrebne. Velja naslednje:


27

• opozorilni nevarni dogodek je nepričakovan pojav, ki vključuje smrt ali večjo trajno izgubo telesne funkcije in ni povezan z naravnim potekom bolezni ali splošnim stanjem pacienta;

• opozorilni nevarni dogodek je lahko posledica napačnega kirurškega posega, na napačni strani ali napačnem mestu, na napačnem pacientu;

• ti dogodki se imenujejo opozorilni, ker opozarjajo na potrebo po takojšnji preiskavi in odzivu;• izraza opozorilni nevarni dogodek in medicinska napaka nista sinonimna; ne zgodijo se vsi opozorilni

nevarni dogodki zaradi napake in ne privedejo vse napake do opozorilnih nevarnih dogodkov.

Cilji politike opozorilnih nevarnih dogodkov. Politika ima štiri cilje:

1. pozitiven vpliv na izboljšanje oskrbe pacientov, zdravljenja in storitev ter preprečevanje opozorilnih nevarnih dogodkov;

2. osredotočiti pozornost ustanove, kjer je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, na razumevanje porekla vzrokov za dogodek ter na spreminjanje sistemov in procesov v ustanovi, da se verjetnost za tak dogodek v prihodnosti zmanjša;

3. izboljšati splošno znanje o opozorilnih nevarnih dogodkih, njihovih vzrokih in strategijah njihovega preprečevanja;

4. obdržati zaupanje javnosti in mednarodno akreditiranih ustanov v postopek akreditacije.

Standardi, povezani z opozorilnimi nevarnimi dogodki. Standardi, ki so opisani v tej publikaciji in so povezani s kakovostjo in varnostjo, vsebujejo zahteve, ki so izrecno povezane z obravnavanjem opozorilnih nevarnih dogodkov.

Opredelitev opozorilnega nevarnega dogodka. Standardi, ki so opisani v tej publikaciji in so povezani s kakovostjo in varnostjo, zahtevajo, naj vsaka akreditirana ustanova ugotovi, kateri nepričakovani dogodki so pomembni, in uvede proces za njihovo intenzivno analizo. Opredelitev, kaj je pomemben dogodek, mora biti skladna s splošno opredelitvijo opozorilnega nevarnega dogodka, kot je opisano v tej politiki, vendar imajo akreditirane ustanove nekaj svobode pri določanju bolj specifičnih parametrov za opredelitev izrazov »nepričakovan« in »večja trajna izguba telesne funkcije«. Ustanova mora med dogodke, ki jih presoja, vključiti vsaj spodaj navedene:

• nepričakovano smrt, ki ni povezana z naravnim potekom bolezni ali splošnim stanjem pacienta,• trajno izgubo telesne funkcije, ki ni povezana z naravnim potekom bolezni ali splošnim stanjem

pacienta, • napačen kirurški poseg, na napačni strani ali napačnem mestu, na napačnem pacientu.

Pričakovanja glede odziva ustanove na opozorilni nevarni dogodek. Pričakuje se, da akreditirane ustanove odkrijejo vse opozorilne nevarne dogodke (kot jih je opredelila ustanova v skladu s prejšnjim odstavkom), ki se zgodijo v ustanovi ali so povezani s storitvami, ki jih ustanova izvaja ali zagotavlja, in se nanje ustrezno odzovejo. Ustrezen odziv vključuje pravočasno, temeljito in verodostojno analizo porekla vzrokov, oblikovanje akcijskega načrta, namenjenega izvajanju izboljšav za zmanjševanje tveganja, izvajanje izboljšav in spremljanje učinkovitosti teh izboljšav.

Analiza porekla vzrokov. Analiza porekla vzrokov je proces za ugotavljanje temeljnih ali vzročnih dejavnikov, ki povzročajo variacije v učinkovitosti, vključno s pojavom ali možnostjo pojava opozorilnega nevarnega dogodka. Analiza porekla vzrokov se predvsem osredotoča na sisteme in procese, ne na posameznikovo uspešnost.

Akcijski načrt. Rezultat analize porekla vzrokov je akcijski načrt, ki ga ustanova namerava izvajati zaradi zmanjševanja tveganja za pojavljanje podobnih dogodkov v prihodnje. Načrt mora obravnavati odgovornost za izvajanje, nadzor, ustrezno pilotno testiranje, časovni potek in strategije za merjenje učinkovitosti ukrepov.


28


28

Postopek presoje. Pri izvajanju akreditacijske presoje si JCI prizadeva ovrednotiti izpolnjevanje veljavnih standardov v ustanovi in oceniti te standarde na podlagi učinkovitosti delovanja v celotni ustanovi v določenem času (na primer v predhodnih 12 mesecih za triletno ponovno presojo ali v predhodnih štirih mesecih za prvotno presojo). Če presojevalec med običajno presojo dejavnosti ugotovi opozorilni nevarni dogodek, stori naslednje:

• obvesti izvršnega direktorja, da je bil ugotovljen opozorilni nevarni dogodek;• obvesti izvršnega direktorja, da bo o dogodku poročal programu akreditacije JCI za nadaljnjo oceno in

nadaljnje spremljanje po določbah politike opozorilnih nevarnih dogodkov.Med presojo na kraju samem bodo presojevalci ovrednotili izpolnjevanje standardov, povezanih z opozorilnimi nevarnimi dogodki v ustanovi, tako da bodo:

• ocenili postopek ustanove za odzivanje na opozorilni nevarni dogodek;• opravili razgovor z vodstvom ustanove in osebjem o njihovih pričakovanjih in odgovornostih za

ugotavljanje opozorilnih nevarnih dogodkov, poročanje o njih in odzivanje nanje;• prosili za primer analize porekla vzrokov, ki je bila opravljena v zadnjem letu, da ocenijo ustreznost

postopka ustanove za odzivanje na opozorilni nevarni dogodek;• ocenili dodatne primere, če bo potrebno, za bolj celovito oceno razumevanja in zmožnosti ustanove

za opravljanje analize porekla vzrokov. Pri izbiri primera lahko ustanova izbere »zaključen primer«, da prikaže svoj postopek za odzivanje na opozorilni nevarni dogodek.

Kako se JCI seznani z opozorilnim nevarnim dogodkom. Vsaka ustanova se spodbuja, vendar se to od nje ne zahteva, naj poroča JCI o vseh opozorilnih nevarnih dogodkih, ki ustrezajo zgornjim merilom za opozorilne nevarne dogodke, ki se revidirajo. Sicer pa se JCI lahko seznani z opozorilnim nevarnim dogodkom na drug način, na primer prejme obvestilo od pacienta, družinskega člana, uslužbenca ustanove ali presojevalca ali pa to izve iz medijev.

Razlogi za poročanje o opozorilnem nevarnem dogodku JCI. Čeprav samoporočanje o opozorilnem nevarnem dogodku ni obvezno in čeprav ni razlike v pričakovanem odzivu, časovnih okvirih ali ocenjevalnih postopkih, če ustanova prostovoljno obvesti JCI o dogodku ali če se JCI seznani z dogodkom na drug način, ima ustanova dve večji koristi, če sama obvesti JCI o opozorilnem nevarnem dogodku.

1. zgodnje poročanje nudi priložnost za posvetovanje z osebjem programa akreditacije JCI med pripravo analize porekla vzrokov in akcijskega načrta;

2. sporočilo ustanove za javnost, da počne vse, kar je v njeni moči, da bi zagotovila, da se tak dogodek ne bo več ponovil, je močnejše zaradi njenega priznanja JCI in sodelovanja z njo pri ugotavljanju, kako se je dogodek zgodil in kaj lahko naredi za zmanjšanje tveganja za pojav takega dogodka v prihodnje.

Opozorilni nevarni dogodki, ki se presojajo. Opredelitev opozorilni nevarni dogodek, ki se preverja, upošteva širok nabor pojavov, ki veljajo v več različnih zdravstvenih ustanovah. Ti pojavi lahko veljajo za določeno ustanovo. Torej lahko eden od naslednjih pojavov velja za vašo ustanovo. V nadaljevanju so navedeni opozorilni nevarni dogodki, ki jih presoja JCI in vključujejo pojave, ki ustrezajo naslednjim kriterijem:

• posledica dogodka je nepričakovana smrt, ki ni povezana z naravnim potekom bolezni ali splošnim stanjem pacienta (na primer samomor);

• posledica dogodka je večja trajna izguba telesne funkcije, ki ni povezana z naravnim potekom bolezni ali splošnim stanjem pacienta;

• dogodek je posledica napačnega kirurškega posega, na napačni strani ali napačnem mestu, na napačnem pacientu;

• posledica dogodka je ugrabitev otroka oziroma je bil otrok poslan domov z napačnimi starši.

Zahtevani odziv na opozorilne nevarne dogodke, ki se presojajo. Če se JCI seznani (s prostovoljnim samoporočanjem ali drugače) z opozorilnim nevarnim dogodkom, ki ustreza zgornjim merilom, in se je dogodek zgodil v akreditirani ustanovi, se od ustanove pričakuje, da:


29

• v 45 koledarskih dneh po dogodku ali po seznanitvi z dogodkom pripravi temeljit in verodostojen akcijski načrt;

• predloži JCI svojo analizo porekla vzrokov in akcijski načrt ali drugače poskrbi za to, da JCI ovrednoti njen odziv na opozorilni nevarni dogodek.

Presoja analize porekla vzrokov in akcijskega načrta. Analiza porekla vzrokov velja za sprejemljivo, če ima naslednje značilnosti:

• se osredotoča predvsem na sisteme in procese, ne na posameznikovo uspešnost; • sega od specifičnih vzrokov v procesu klinične oskrbe do splošnih vzrokov v procesih ustanove;• prodira vedno globlje;• ugotavlja spremembe v sistemih in procesih (ponovno oblikovanje ali razvoj novih sistemov ali

procesov), ki bi zmanjšale tveganje za pojav takih dogodkov v prihodnje.

Vse analize porekla vzrokov in akcijske načrte JCI šteje za zaupne in tako se te analize tudi obravnavajo.

Nadaljnje spremljanje. Potem ko JCI določi, da je ustanova izvedla sprejemljivo analizo porekla vzrokov in pripravila sprejemljiv akcijski načrt, o tem obvesti ustanovo in določi ustrezno nadaljnje spremljanje, običajno pisno poročilo o napredku v roku štirih mesecev.

Izvajanje politike opozorilnih nevarnih dogodkov. Če ustanova želi poročati o pojavu, ki spada med opozorilne nevarne dogodke, ki jih presoja JCI, lahko po pošti, elektronski pošti ali faksu predloži poročilo programu akreditacije JCI. Če se JCI seznani z opozorilnim nevarnim dogodkom, ki se preverja po Politiki opozorilnih nevarnih dogodkov in o katerem ustanova ni poročala JCI, bo JCI stopila v stik z izvršnim direktorjem ustanove in opravila predhodno oceno opozorilnega nevarnega dogodka. Dogodek, ki se je zgodil več kot eno leto pred datumom, ko se je JCI seznanila z dogodkom, v večini primerov ne bo ocenjen po Politiki opozorilnih nevarnih dogodkov. V tem primeru se od ustanove zahteva pisni odziv, vključno s povzetkom sprejetih postopkov za preprečevanje podobnih pojavov.

Na podlagi razpoložljivih dejanskih informacij, ki jih bo JCI prejela o dogodku, bo osebje JCI uporabilo zgornjo opredelitev za določitev, ali gre za dogodek, ki se preverja po Politiki opozorilnih nevarnih dogodkov. Izpodbijanje določitve, da gre za dogodek, ki se preverja, se rešuje s posvetovanjem z izvršnim direktorjem JCI in vodjo zdravstvene službe JCI.

Začetna ocena opozorilnega nevarnega dogodka na kraju samem. Začetne ocene opozorilnega nevarnega dogodka na kraju samem se običajno ne izvajajo, razen če je ugotovljena verjetnost za morebitno trajajoče in trenutno ogrožanje pacientovega zdravja in varnosti ali pomembno neizpolnjevanje standardov JCI. Trenutni življenjsko ogrožujoči dogodki vključujejo razmere, ko je oziroma bi lahko ustanova z neizpolnjevanjem enega ali več standardov povzročila večjo trajno izgubo telesne funkcije, poškodbo ali smrt pacienta in je verjetno, da bo tako nadaljevala. Pritožbam se pripiše prednostna obravnava, če informacije nakazujejo, da je potreben takojšnji popravni ukrep. Vse informacije se takoj predajo izvršnemu vodstvu JCI v odobritev za opravljanje ciljne presoje. Če se opravi ciljna presoja, se ustanovi zaračuna ustrezna vrednost na podlagi oblikovanega načrta plačil za pokritje stroškov izvedbe take presoje.

Javnosti dostopne informacije. Če JCI prejme poizvedbo o odločitvi o akreditaciji za ustanovo, kjer je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka, bo odločitev o akreditaciji za ustanovo sporočila na običajen način brez omembe opozorilnega nevarnega dogodka. Če izpraševalec posebej omenja določen opozorilni nevarni dogodek, bo JCI potrdila, da je seznanjena z dogodkom in da sodeluje ali je sodelovala z ustanovo v procesu preverjanja opozorilnega nevarnega dogodka.


30


30

Obravnavanje pritožb/spremljanje kakovostiOdgovor na pritožbo zoper akreditirano ustanovo JCI. Akreditacijski urad za spremljanje kakovosti in varnosti (JCI Accreditation Office of Quality and Safety Monitoring) opravlja triažo in preverja pritožbe, preiskave in poizvedbe, ki so povezane z akreditiranimi zdravstvenimi ustanovami in ki jih prejme od številnih virov. Pritožbe lahko predložijo pacienti, družine, zdravstveni delavci ali vladne službe v obliki poročil ali pa so posredovane prek informacij v medijih. Izraz pritožba torej obsega širok spekter informacij, ki jih prejme akreditacijski program JCI.

Akreditacijski program JCI lahko po pregledu pritožbe izvede različne ukrepe. Ti vključujejo evidentiranje informacij za spremljanje trendov in morebitne dejavnosti v prihodnosti, pridobivanje odziva bolnišnice na pritožbo in izvajanje presoje zaradi utemeljenega razloga. Če akreditacijski program JCI določi, da bi ustanova morala odgovoriti na pritožbo, bo ustanova o tem obveščena. Zahteva za odziv bo po elektronski pošti poslana izvršnemu direktorju ustanove z naslednjimi informacijami:

• pritožba, • povzetek pritožbe, če je oseba, ki je vložila pritožbo, želela ostati anonimna.

Če se od bolnišnice zahteva, naj odgovori na pritožbo, mora to običajno storiti v 30 dneh po prejemu obvestila. Glede resnejših zadev se lahko od ustanove zahteva, naj odgovori v sedmih dneh po prejemu obvestila ali prej. Če je zahtevan odziv v kratkem času, bo ustanova o tem obveščena.

Ko JCI prejme odgovor, ga oceni glede izpolnjevanja akreditacijskih standardov JCI. Če JCI potrebuje dodatne informacije, bo ustanova o tem obveščena.

Ko je odgovor ustanove popoln in je bil sprejet, se izvršnemu direktorju pošlje elektronska pošta z navedbo sprejema odgovora in zadeva se šteje za zaključeno.

Akreditacijski program JCI zahteva, naj akreditirane ustanove sporočijo uslužbencem bolnišnice, obiskovalcem in pacientom, da lahko svoje pritožbe sporočijo akreditacijskemu programu JCI, če pritožbe niso razrešene v njihovo korist.

Politike akreditacijskega programa JCI ustanovam prepovedujejo povračilne ukrepe proti zaposlenim, ki predložijo pritožbe akreditacijskemu programu JCIe, akreditacijskemu programu JCI pa prepovedujejo razkrivanje informacij pritožniku o tem, ali je bila pritožba utemeljena.

Proces obnovitve akreditacije Akreditacijski program JCI pošlje ustanovi zahtevo za ponovno presojo pred datumom izteka triletne akreditacije ustanove. Ustanova je odgovorna, da izpolni zahtevo za ponovno presojo in jo vrne JCI do navedenega datuma. JCI nato načrtuje presojo. JCI si prizadeva, da načrtuje novo triletno presojo približno ob zaključku prejšnjega triletnega obdobja akreditacije. JCI bo v sodelovanju z ustanovo in drugimi ustanovami v državi ali regiji, ki imajo tudi določene roke za presojo, načrtovala primerne datume presoje. Prejšnji akreditacijski status ustanove lahko ostane veljaven do dva meseca po naslednji celotni akreditacijski presoji, da se opravi morebitno zahtevano nadaljnje spremljanje. Če v obdobju akreditacije JCI prejme informacije, da ustanova v veliki meri ne izpolnjuje trenutnih standardov akreditacije, bo JCI določila, ali je potrebna ponovna presoja ustanove in/ali nova odločitev o akreditaciji.

Datum veljavnosti politike standardov Namen. Določiti datum, do katerega se od akreditiranih ustanov pričakuje popolno izpolnjevanje ocenjenih standardov, in datum, ko se lahko ustanove, ki si prizadevajo za akreditacijo, presojajo po novih ali popravljenih standardih.


31

Opredelitev. Datum začetka veljavnosti je opredeljen kot datum, objavljen na naslovnici izdaj standardov, po katerem se vse akreditacijske dejavnosti izvajajo z uporabo teh standardov.

Politika

1. Datum veljavnosti za prvo izdajo standardov za novi program akreditacije JCI je določen kot datum objave Priročnika za standarde.

2. Datum veljavnosti naslednjih izdaj standardov je določilo osebje – šest mesecev po uradni objavi standardov.

3. Akreditacijske presoje vseh vrst se izvajajo po standardih, ki so veljavni v času presoje. Nobenepresoje se ne smejo izvajati z uporabo standardov, ki še niso ali niso več veljavni.

4. Standardi se objavijo vsaj šest mesecev pred datumom veljavnosti, da se ustanovam zagotovi čas za popolno izpolnjevanje popravljenih standardov do datuma, ko postanejo veljavni.

Postopek. Vsaka izdaja priročnika za standarde se potem, ko jo odobri akreditacijski odbor JCI, predloži oddelku za publikacije (Publications Department) v končno urejanje in tisk. Oddelek za publikacije in osebje programa akreditacije JCI določita predviden datum objave. Uradni datum veljavnosti je nato določen šest mesecev po datumu objave. Datum veljavnosti bo prvi dan navedenega meseca, če ni drugače navedeno.


32


32

33

Razdelek I:Standardi,

osredotočeni na pacienta(Patient-Centered

Standards)


34


34

35

Mednarodni cilji varnosti pacientov (International Patient Safety Goals - IPSG)

PregledTo poglavje obravnava Mednarodne cilje varnosti pacientov (IPSG), kot se od 1. januarja 2011 njihovo uresničevanje zahteva v vseh ustanovah, ki jih je akreditirala Joint Commission International (JCI) na podlagi mednarodnih standardov za bolnišnice (International Standards for Hospitals).

Namen IPSG je spodbujanje določenih izboljšav glede varnosti pacientov. Cilji poudarjajo problematična področja zdravstvene oskrbe in opisujejo soglasne rešitve za te težave, ki temeljijo na dokazih in so strokovno podprte. Ob spoznanju, da je dobro načrtovan sistem bistven za zagotavljanje varne, visokokakovostne zdravstvene oskrbe, se cilji večinoma osredotočajo na rešitve za celoten sistem, kjer je to mogoče.

Cilji so strukturirani na enak način kot drugi standardi, vključno s standardom (izjavo o cilju), izjavo o nameri in merljivimi prvinami. Cilji so podobno kot drugi standardi ocenjeni kot »izpolnjeni,« »delno izpolnjeni« ali »neizpolnjeni«. Pravila odločanja o akreditaciji vključujejo izpolnjevanje IPSG kot ločenega pravila odločanja.

CiljiV nadaljevanju je naveden seznam vseh temu namenjenih standardov. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih elementov. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, namere in merljive prvine.

IPSG.1 Pravilno opredeliti paciente

IPSG.2 Izboljšati učinkovito komunikacijo

IPSG.3 Izboljšati varnost zdravil z visokim tveganjem

IPSG.4 Zagotoviti pravi kirurški poseg, na pravem mestu ali pravi strani, na pravem pacientu

IPSG.5 Zmanjšati tveganje bolnišničnih okužb

IPSG.6 Zmanjšati tveganje poškodb pacientov zaradi padcev


36

Cilji, standardi, namere in merljive prvine

Cilj 1: Pravilna opredelitev pacientov

Standard IPSG.1Bolnišnica določi način, kako kar najnatančneje identificirati paciente.

Namera IPSG.1Pomote, kakršna je »napačni pacient«, se dogajajo dejansko v vseh vidikih diagnoze in zdravljenja. Vzrok je lahko ta, da so bili pacienti izpostavljeni sedaciji, so zmedeni ali se še niso povsem zbudili; so zamenjali posteljo, sobo ali oddelek v bolnišnici; lahko imajo prizadeta čutila ali so bili izpostavljeni drugim okoliščinam, ki so privedle do napak v identifikaciji. Namera tega cilja je dvojna: prvič, zanesljivo opredeliti posameznika kot osebo, ki ji je storitev ali zdravljenje namenjeno; drugič, tej osebi zagotoviti storitev ali zdravljenje.

Politike in/ali postopki se razvijajo v medsebojnem sodelovanju, da bi izboljšali procese identifikacije, zlasti procese za identifikacijo pacientov pri dajanju zdravil, krvi ali krvnih pripravkov; jemanju krvi in drugih vzorcev za klinične teste ali izvajanju drugih oblik zdravljenja ali postopkov. Politike in/ali postopki zahtevajo vsaj dva načina identifikacije pacienta, na primer pacientovo ime, identifikacijsko številko, rojstni datum, zapestnico s črtno kodo ali druge načine. Številka pacientove sobe ali lokacija pacienta se za identifikacijo ne uporabljata. Politike in/ali postopki pojasnjujejo uporabo dveh različnih identifikatorjev v različnih lokacijah v bolnišnici, na primer v ambulantni oskrbi ali drugih ambulantnih storitvah, na oddelku nujne pomoči ali v operacijski dvorani. Vključena je tudi identifikacija komatoznega pacienta brez identifikacije. Razvijanje politik in/ali postopkov poteka v medsebojnem sodelovanju, da se zagotovi obravnava vseh mogočih okoliščin identifikacije.

Merljive prvine IPSG.1

1. Paciente je treba identificirati na podlagi dveh identifikatorjev, vendar ne s številko pacientove sobe ali lokacijo pacienta.

2. Paciente je treba identificirati pred dajanjem zdravil, krvi ali krvnih pripravkov.

3. Paciente je treba identificirati pred jemanjem krvi in drugih vzorcev za klinične teste. (Glejte tudi AOP.5.6, ME 2.)

4. Paciente je treba identificirati pred izvajanjem zdravljenja in postopkov.

5. Politike in postopki podpirajo dosledno prakso v vseh okoliščinah in lokacijah.

Cilj 2: Učinkovitejša komunikacija

Standard IPSG.2Bolnišnica razvija pristop za učinkovitejšo komunikacijo med zdravstvenimi delavci.

Namera IPSG.2Učinkovita komunikacija, ki je pravočasna, točna, popolna in nedvoumna ter jo prejemnik razume, zmanjšuje napake in izboljšuje varnost pacientov. Komunikacija je lahko elektronska, ustna ali pisna. Napakam so najbolj podvržena ustno podana naročila za oskrbo pacientov in naročila, podana po telefonu, kjer to dovoljujejo lokalni zakoni in predpisi. Druga najpogostejša oblika komunikacije, pri kateri se zgodi veliko napak, je poročanje o kritičnih rezultatih testov, ko na primer klinični laboratorij po telefonu sporoči rezultate testa STAT enoti oskrbe pacientov.

MEDNARODNI CILJI VARNOSTI PACIENTOV

37

Bolnišnica v medsebojnem sodelovanju razvija politiko in/ali postopek za ustna in telefonska naročila, ki zahteva, da prejemnik sporočila zapiše (ali vnese v računalnik) popolno naročilo ali rezultat testa; prejemnik sporočila naročilo ali rezultat testa prebere pošiljatelju sporočila; in potrditev pravilnosti zapisanega in prebranega. Politika in/ali postopek določa dovoljene alternative, kadar postopek branja prejemnika sporočila pošiljatelju ni mogoč, na primer v operacijski dvorani in v nujnih razmerah na oddelku nujne pomoči ali v enoti intenzivne oskrbe.


1. Prejemnik naročila ali rezultata testa zapiše popolno ustno in telefonsko naročilo ali rezultat testa. (Glejte tudi MCI.19.2, ME 1.)

2. Prejemnik naročila ali rezultata testa prebere osebi, ki je podala naročilo ali rezultat testa, popolno ustno in telefonsko naročilo ali rezultat testa. (Glejte tudi AOP.5.3.1, Izjava o nameri.)

3. Oseba, ki je podala naročilo ali rezultat testa, potrdi naročilo ali rezultat testa.

4. Politike in postopki podpirajo dosledno prakso pri preverjanju točnosti ustnih in telefonskih sporočil. (Glejte tudi AOP.5.3.1, Izjava o nameri.)

Cilj 3: Izboljšati varnost zdravil z visokim tveganjem

Standard IPSG.3Bolnišnica oblikuje pristop za izboljševanje varnosti zdravil z visokim tveganjem.

Namera IPSG.3Kadar so zdravila del načrta pacientovega zdravljenja, je ustrezno ravnanje z njimi ključno za zagotavljanje pacientove varnosti. Zdravila z visokim tveganjem so zdravila, ki so povezana z visokim odstotkom napak in/ali opozorilnih nevarnih dogodkov, zdravila z večjim tveganjem za neugodne izide ter po videzu/imenu podobna zdravila. Seznami zdravil z visokim tveganjem so na razpolago pri ustanovah, kot je na primer Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization) ali Inštitut za varno prakso ravnanja z zdravili (Institute for Safe Medication Practices). Pogosto omenjeno vprašanje varnosti dajanja zdravil je nenamerno dajanje koncentriranih elektrolitov (na primer kalijev klorid [enak ali večji od 2 mEq/ml koncentriran], kalijev fosfat [enak ali večji od 3 mmol/ml], natrijev klorid [večji od 0,9% koncentriran] in magnezijev sulfat [enak ali večji od 50% koncentriran]). Napake se lahko zgodijo, če osebje ni dovolj seznanjeno z enoto za oskrbo pacientov, če oskrbo izvajajo pogodbene medicinske sestre brez ustreznih navodil ali med nujno pomočjo. Najučinkovitejši način za zmanjševanje ali odpravljanje teh napak je razvoj procesa za upravljanje zdravil z visokim tveganjem, ki vključuje odstranitev koncentriranih elektrolitov iz enote oskrbe pacientov in njihovo hranjenje v lekarni.

Bolnišnica v medsebojnem sodelovanju razvija politiko in/ali postopek za določanje seznama zdravil z visokim tveganjem v bolnišnici na podlagi svojih podatkov. Politika in/ali postopek določa tudi območja, kjer so koncentrirani elektroliti klinično nujni, kot določajo dokazi in strokovna praksa, na primer oddelek nujne pomoči ali operacijska dvorana, ter določa jasno označevanje in shranjevanje koncentriranih elektrolitov na teh območjih na način, ki omejuje dostop do njih, da se prepreči nenamerno dajanje.


1. Bolnišnica ima politike in/ali postopke, ki obravnavajo ugotavljanje, določanje mesta, označevanje in shranjevanje zdravil z visokim tveganjem.

2. Politike in/ali postopki se izvajajo.


38

3. Koncentriranih elektrolitov ni v enotah oskrbe pacientov, razen če so klinično nujni, in izvajajo se ukrepi za preprečevanje nenamernega dajanja na območjih, kjer politika to dovoljuje.

4. Koncentrirani elektroliti, ki so shranjeni v enotah oskrbe pacientov, so jasno označeni in shranjeni na način, ki omejuje dostop do njih.

Cilj 4: Zagotoviti pravi kirurški poseg, na pravem mestu ali strani in na pravem pacientu

Standard IPSG.4Bolnišnica razvija pristop za zagotavljanje pravega kirurškega posega, na pravem mestu ali strani in na pravem pacientu.

Namera IPSG.4Napačen kirurški poseg, na napačni strani ali napačnem mestu, na napačnem pacientu je v bolnišnicah zaskrbljujoče pogost pojav. Te napake so posledica neučinkovite ali neustrezne komunikacije med člani kirurškega tima, pomanjkanja pacientove udeležbe pri označevanju mesta in postopkov za preverjanje operativnega mesta. Pogosti dejavniki, ki k temu prispevajo, so tudi neustrezen pregled pacienta, neustrezen pregled zdravstvene dokumentacije, vzdušje, ki ne podpira odprte komunikacije med člani kirurškega tima, težave, povezane z nečitljivo pisavo in uporabo kratic.

Bolnišnice morajo v medsebojnem sodelovanju razvijati politiko in/ali postopek, ki učinkovito odpravlja ta zaskrbljujoč problem. Politika vključuje opredelitev kirurgije, ki združuje vsaj tiste postopke, ki preiskujejo in/ali zdravijo bolezni in motnje človeškega telesa z rezanjem, odstranjevanjem, spreminjanjem ali vstavljanjem diagnostičnih/terapevtskih pripomočkov za slikanje. Politika se uporablja povsod v bolnišnici, kjer se ti posegi izvajajo.

Prakse, ki temeljijo na dokazih, so opisane v Splošnem protokolu za preprečevanje napačnega kirurškega posega, na napačni strani ali napačnem mestu, na napačnem pacientu Joint Commission ZDA (US Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™).

Ključni postopki, navedeni v Splošnem protokolu, so:

• označevanje kirurškega mesta,• proces preverjanja pred operacijo in • kratek odmor tik pred začetkom posega.

Kirurško mesto se označi na pacientu, oznaka pa mora biti takoj prepoznavna. Biti mora enaka v celotni bolnišnici; kirurško mesto naj označi oseba, ki opravlja poseg; če je mogoče, naj se mesto označi, ko je pacient buden in se zaveda dogajanja; in naj bo oznaka vidna potem, ko je pacient pripravljen na poseg in prekrit. Kirurško mesto se označi v vseh primerih, ki vključujejo več strani, več struktur (prsti na roki in na nogi, poškodbe) ali več nivojev (hrbtenica).

Namen predoperativnega procesa preverjanja je:

• potrditi pravo mesto, postopek in pacienta;• zagotoviti, da so na razpolago vsi ustrezni dokumenti, slike in študije, da so pravilno označeni in razstavljeni, ter• potrditi, da so na razpolago vsa zahtevana posebna oprema in/ali vsadki.• Kratek odmor tik pred začetkom posega omogoča razreševanje vseh nepojasnjenih vprašanj ali zadreg.

Odmor poteka v prostoru, kjer bo poseg potekal, in je namenjen celotnemu operacijskemu timu. Bolnišnica določi, kako se odmor zabeleži.

MEDNARODNI CILJI VARNOSTI PACIENTOV

39


1. Bolnišnica uporablja takoj prepoznavno oznako za določitev kirurškega mesta in vključi pacienta v postopek označevanja.

2. Bolnišnica uporablja kontrolni seznam ali drug način, da pred operacijo potrdi pravo mesto, pravi po-stopek in pravega pacienta, ter preveri, ali so vsi potrebni dokumenti in oprema pri roki, ali so ustrezni in ali delujejo.

3. Celoten kirurški tim si vzame kratek odmor tik pred začetkom kirurškega posega in ga zabeleži.

4. Bolnišnica ima politike in postopke, ki podpirajo enotne procese za zagotavljanje pravega mesta, prave-ga postopka in pravega pacienta, vključno z zdravstvenimi in zobozdravstvenimi postopki, opravljenimi zunaj operacijske dvorane.

Cilj 5: Zmanjšati tveganje bolnišničnih okužb

Standard IPSG.5Bolnišnica razvija pristop za zmanjševanje tveganja bolnišničnih okužb.

Namera IPSG.5Preprečevanje in obvladovanje okužb je težavno v večini zdravstvenih okolij, in vedno večji odstotek bolnišničnih okužb je velik problem za paciente in zdravstvene delavce. Okužbe, ki so pogoste v vseh zdravstvenih okoljih, vključujejo okužbe urinarnega trakta zaradi katetra, okužbe krvnega obtoka in pljučnico (pogosto povezano z mehansko ventilacijo).

Ključno za odpravljanje teh in drugih okužb je pravilna higiena rok. Mednarodno sprejemljive smernice za higieno rok so na razpolago pri Svetovni zdravstveni organizaciji (SZO), Centrih ZDA za preprečevanje in obvladovanje bolezni (United States Centers for Disease Control and Prevention – US CDC) ter številnih drugih državnih in mednarodnih organizacijah.

Bolnišnica v procesu medsebojnega sodelovanja razvija politike in/ali postopke, ki prilagajajo ali povzemajo trenutno objavljene in splošno sprejete smernice za umivanje rok in za izvajanje teh smernic v bolnišnicah.


1. Bolnišnica je povzela ali prilagodila trenutno objavljene in splošno sprejete smernice za higieno rok.

2. Bolnišnica izvaja učinkovit program higiene rok.

3. Bolnišnica ima politike in/ali postopke, ki podpirajo stalno zmanjševanje bolnišničnih okužb.


40

Cilj 6: Zmanjšati tveganje poškodb pacientov zaradi padcev

Standard IPSG.6Bolnišnica razvija pristop za zmanjševanje tveganja poškodb pacientov zaradi padcev.

Namera IPSG.6Padci so vzrok za velik delež poškodb hospitaliziranih pacientov. Bolnišnica bi morala glede na populacijo, ki jo oskrbuje, in storitve, ki jih zagotavlja v svojih objektih, ovrednotiti pacientovo tveganje za padce in ukrepati za zmanjšanje tveganja padcev in poškodb ob padcih. Ovrednotenje bi lahko vključevalo zgodovino padcev, oceno zaužitih zdravil in alkohola, pregled hoje in ravnovesja ter pripomočke za hojo, ki jih pacient uporablja. Bolnišnica oblikuje program zmanjševanja tveganja padcev na podlagi ustreznih politik in/ali postopkov. Program spremlja tako namerne kot nenamerne posledice ukrepov, sprejetih za zmanjševanje padcev. Na primer, posledice neustrezne rabe posebnih varovalnih ukrepov ali omejevanja vnosa tekočine so lahko poškodbe, poslabšan krvni obtok ali poškodovana koža. Ta program se izvaja.


1. Bolnišnica izvaja postopek začetnega pregleda pacientov glede tveganja za padce in ponovnega pregleda, kadar to med drugim nakaže sprememba počutja ali zdravil. (Glejte tudi AOP.1.6, ME 4.)

2. Izvajajo se ukrepi za zmanjševanje tveganja padcev oseb, ki so bile ocenjene kot rizične. (Glejte tudi AOP. 1.6, ME 5.)

3. Spremljajo se rezultati ukrepov, tako uspešno zmanjševanje poškodb zaradi padcev kot tudi nenamerne posledice.

4. Politike in/ali postopki podpirajo stalno zmanjševanje tveganja za poškodbe pacientov, ki so posledica padcev v bolnišnici.

41

Dostopnost in stalnost oskrbe (Access to care and Continuity of care - ACC)

PregledBolnišnica bi morala obravnavati oskrbo, ki jo zagotavlja, kot del enotnega sistema storitev, zdravstvenih delavcev in strokovnjakov ter ravni oskrbe, ki sestavljajo kontinuum oskrbe. Cilj je pravilno ujemanje pacientovih zdravstvenih potreb z razpoložljivimi storitvami, uskladitev storitev, ki se zagotavljajo pacientu v bolnišnici, ter nato načrtovanje odpusta in nadaljnjega spremljanja pacienta. Rezultat je boljši izid oskrbe pacientov in učinkovitejša uporaba razpoložljivih virov.

Informacije so ključne za sprejemanje pravih odločitev o:

• vprašanju, katere pacientove potrebe lahko bolnišnica izpolni,• učinkovitem zagotavljanju storitev pacientu in• premestitvi ali odpustu pacienta v domačo ali drugo oskrbo.

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh temu namenjenih standardov. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, namere in merljive prvine.

Sprejem v bolnišnico

ACC.1 Pacienti so sprejeti v bolnišnično oskrbo ali naročeni za ambulantne storitve na podlagi ugotovljenih zdravstvenih potreb ter poslanstva in virov bolnišnice.

ACC.1.1 Bolnišnica ima postopek za sprejem hospitaliziranih pacientov in naročanje ambulantnih pacientov.

ACC.1.1.1 Pacienti z nujnimi, resnimi in takojšnjimi potrebami imajo prednost pri pregledu in zdravljenju.

ACC.1.1.2 Pacientom s potrebami po preventivnih, paliativnih, kurativnih in rehabilitacijskih storitvah se določi prednost na podlagi njihovega stanja ob hospitalizaciji.

ACC.1.1.3 Bolnišnica upošteva klinične potrebe pacientov med čakalno dobo ali zamudo za diagnostične storitve in/ali zdravljenje.

ACC.1.2 Ob sprejemu hospitaliziran pacient in njegova družina prejmejo informacije o predlagan oskrbi, pričakovanih izidih oskrbe in pričakovanih stroških oskrbe.

ACC.1.3 Bolnišnica si prizadeva omejiti fizične, jezikovne, kulturne in druge ovire pri dostopnosti in izvajanju storitev.

ACC.1.4 Sprejem v enote intenzivne nege ali specializiranih storitev ali premestitev iz teh enot se določita po uveljavljenih kriterijih.


42

Stalnost oskrbeACC.2 Bolnišnica načrtuje in izvaja procese za zagotavljanje stalnosti storitev oskrbe pacienta v bolnišnici in

usklajevanje med zdravstvenimi delavci.

ACC.2.1 Med vsemi fazami bolnišnične oskrbe je pacientu dodeljena usposobljena oseba, ki je odgovorna za njegovo oskrbo.

Odpust, napotitev in nadaljnje spremljanje

ACC.3 Politika ureja napotitev ali odpust pacientov.

ACC.3.1 Bolnišnica sodeluje z zdravstvenimi delavci in zunanjimi službami, da zagotovi pravočasno in ustrezno napotitev.

ACC.3.2 Zdravstvena dokumentacija hospitaliziranih pacientov vsebuje kopijo povzetka odpusta.

ACC.3.2.1 Povzetek odpusta hospitaliziranega pacienta je popoln.

ACC.3.3 Zdravstvena dokumentacija ambulantnih pacientov, ki prejemajo stalno oskrbo, vsebuje povzetek vseh znanih pomembnih diagnoz, alergij na zdravila, sedanjih zdravil ter preteklih kirurških posegov in hospitalizacij.

ACC.3.4 Pacienti in po potrebi njihove družine prejmejo razumljiva navodila glede nadaljnjega spremljanja.

ACC.3.5 Bolnišnica ima vzpostavljen postopek nadaljnjega spremljanja pacientov, ki zapustijo bolnišnico v nasprotju z zdravnikovim nasvetom.

Premestitev pacientovACC.4 Pacienti se premestijo v drugo bolnišnico na podlagi njihovega statusa in potreb po stalni oskrbi.

ACC.4.1 Bolnišnica, ki pacienta premesti, odloči, ali sprejemna bolnišnica lahko izpolnjuje njegove potrebe po stalni oskrbi.

ACC.4.2 Bolnišnica, ki pacienta premesti, zagotovi sprejemni bolnišnici pisni povzetek pacientovega kliničnega stanja in opravljenih posegov.

ACC.4.3 Med neposredno premestitvijo usposobljeni član osebja spremlja pacientovo stanje.

ACC.4.4 Postopek premestitve se zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

PrevozACC.5 Proces napotitve, premestitve ali odpusta hospitaliziranih in ambulantnih pacientov vključuje

načrtovanje za izpolnjevanje pacientovih potreb glede prevoza.

DOSTOPNOST IN STALNOST OSKRBE

43

Standardi, namere in merljive prvine

Sprejem v bolnišnico

Standard ACC.1Pacienti so sprejeti v bolnišnično oskrbo ali naročeni za ambulantne storitve na podlagi ugotovljenih zdravstvenih potreb ter poslanstva in virov bolnišnice.

Namera ACC.1Usklajevanje pacientovih potreb s poslanstvom in viri bolnišnice je odvisno od pridobitve podatkov o pacientovih potrebah in stanju, s pomočjo presejalnega postopka, običajno ob prvem stiku. Presejalni postopek se lahko opravi s pomočjo kriterijev triaže, vizualne ocene, fizikalnega pregleda ali rezultatov prejšnjega fizikalnega statusa, psihološke ocene, izvidov kliničnega laboratorija ali diagnostičnega slikanja. Presejalni postopek se lahko opravi v ustanovi napotitve, med nujnim prevozom ali ob prihodu pacienta v bolnišnico. Pomembno je, da se odločitve za zdravljenje, premestitev ali napotitev sprejmejo šele potem, ko so na razpolago rezultati presejalne ocene. Bolnišnica hospitalizira ali vpiše za ambulantne storitve le tiste paciente, ki jim v skladu s svojim poslanstvom in kliničnimi zmožnostmi lahko zagotovi potrebne storitve. Kadar bolnišnica potrebuje določene presejalne teste ali ocene pred sprejemom ali naročanjem, je to navedeno v zapisani politiki. (Glejte tudi AOP. 1, Izjava o nameri.)

Merljive prvine ACC.1

1. Presejalni postopek se opravi ob prvem stiku s pacientom znotraj ali zunaj bolnišnice.

2. Na podlagi rezultatov presejalnega postopka se določi, ali se pacientove potrebe ujemajo s poslanstvom in viri bolnišnice. (Glejte tudi GLD.3.2, ME 2.)

3. Pacienti so sprejeti le, če jim bolnišnica lahko zagotovi potrebne storitve in ustrezno ambulantno ali bolnišnično okolje za oskrbo.

4. Vzpostavljen je proces za zagotavljanje rezultatov diagnostičnih testov odgovornim osebam, da se lahko odločijo, ali se pacient sprejme, premesti ali napoti drugam.

5. Politike določajo, kateri presejalni in diagnostični testi so standardni pred sprejemom pacienta standar-dni.

6. Pacienti se ne sprejmejo, premestijo ali napotijo, dokler niso na razpolago rezultati testov, potrebnih za te odločitve.

Standard ACC.1.1Bolnišnica ima proces za sprejem hospitaliziranih pacientov in naročanje ambulantnih pacientov.

Namera ACC.1.1Proces sprejema hospitaliziranih pacientov v bolnišnico za oskrbo in naročanje ambulantnih pacientov za storitve je standardiziran na podlagi zapisane politike in postopkov. Osebje, odgovorno za proces, je seznanjeno s standardiziranimi postopki in jih izvaja.

Politike in postopki obravnavajo:

• naročanje za ambulantne storitve ali sprejem za bolnišnične storitve;• sprejem neposredno iz enote nujne pomoči v bolnišnično enoto in• proces za obdržanje pacientov na opazovanju.


44


44

Politike obravnavajo tudi, kako se ravna s pacienti v primeru, ko so bolnišnični objekti omejeni ali ni prostora za sprejem pacientov oziroma za sprejem pacientov v ustrezno enoto. (Glejte tudi COP. 1, ME 1.)

Merljive prvine ACC.1.1

1. Proces ambulantnega naročanja je standardiziran.

2. Proces bolnišničnega sprejema je standardiziran. (Glejte tudi GLD.6.1, ME 3.)

3. Vzpostavljen je proces za sprejem nujnih primerov v bolnišnične enote.

4. Vzpostavljen je proces za obdržanje pacientov na opazovanju.

5. Vzpostavljen je proces za ravnanje s pacienti v primeru, ko ni na razpolago postelj za želeno storitev, v želeni enoti ali drugod v objektu.

6. Zapisane politike in postopki podpirajo procese za sprejem hospitaliziranih pacientov in naročanje ambulantnih pacientov.

7. Osebje je seznanjeno s politikami in postopki in jih izvaja.

Standard ACC.1.1.1Pacienti z nujnimi, resnimi in neposrednimi potrebami imajo prednost pri pregledu in zdravljenju.

Namera ACC.1.1.1Pacienti z nujnimi, resnimi in takojšnjimi potrebami (kot so na primer kapljične okužbe) se ugotavljajo s triažnim procesom, ki temelji na dokazih. Ko se ugotovi, da imajo pacienti nujne, resne in takojšnje potrebe, se ti pacienti pregledajo in oskrbijo, kakor hitro je potrebno. Te paciente lahko zdravnik ali druga usposobljena oseba pregleda pred drugimi pacienti, jim opravi diagnostične storitve, kakor hitro je mogoče, in začne zdravljenje glede na njihove potrebe. Triažni proces lahko vključuje fiziološka merila, kjer je to mogoče in ustrezno. Bolnišnica usposablja osebje za odločanje, kateri pacienti potrebujejo takojšnjo oskrbo in kako njihovi oskrbi zagotoviti prednost.

Ko bolnišnica ni zmožna oskrbeti nujnega primera in pacient potrebuje premestitev na višjo raven oskrbe, mora bolnišnica, ki premešča, pred prevozom poskrbeti za stabilizacijo pacienta po svojih zmožnostih.

Merljive prvine ACC.1.1.1

1. Bolnišnica za zagotavljanje prednosti pacientom z nujnimi potrebami uporablja triažni pregled, ki temelji na dokazih.

2. Osebje je usposobljeno za uporabo kriterijev.

3. Pacientom se zagotovi prednost glede na nujnost njihovih potreb.

4. Nujni primeri se pregledajo in stabilizirajo v okviru zmožnosti bolnišnice pred prevozom. (Glejte tudi ACC.4, MEs 1, 2 in 5 in ACC.4.2, MEs 3 in 4.)

Standard ACC.1.1.2Pacientom s potrebo po preventivnih, paliativnih, kurativnih in rehabilitacijskih storitvah se določi prednost na podlagi njihovega stanja ob hospitalizaciji.


45

Namera ACC.1.1.2Ko se obravnava sprejem pacienta za hospitalizacijo, presejalni pregled osebju pomaga določiti preventivne, kurativne, rehabilitacijske in paliativne storitve, ki jih pacient potrebuje, jim določiti prednost ter izbrati najustreznejšo storitev ali enoto za izpolnitev pacientovih najnujnejših ali prednostnih potreb.


1. Presejalni pregled osebju pomaga ugotoviti pacientove potrebe.

2. Izbrana storitev ali enota za izpolnjevanje teh potreb temelji na ugotovitvah presejalnega pregleda.

3. Pacientom s potrebami po preventivnih, kurativnih, rehabilitacijskih in paliativnih storitvah se določi prednost.

Standard ACC.1.1.3Bolnišnica upošteva klinične potrebe pacientov v primeru čakalnih dob ali zamud za diagnostične storitve in/ali zdravljenje.

Namera ACC.1.1.3Pacienti se obvestijo, kadar so znane dolge čakalne dobe za diagnostične storitve in/ali zdravljenje ali kadar načrtovana oskrba zahteva vpis na čakalni seznam. Pacienti se obvestijo o razlogih za zamudo ali čakanje in o drugih možnostih, ki so jim na razpolago. Ta zahteva velja za bolnišnično in ambulantno oskrbo pacientov in/ali diagnostične storitve in ne velja za krajše čakanje pri izvajanju ambulantne ali bolnišnične oskrbe, na primer, kadar se zdravniku zamakne urnik. Za nekatere storitve, na primer za onkologijo ali presaditve, so zamude lahko skladne z državnimi normami za te storitve in so zato drugačne od zamud za storitve, kot so na primer diagnostične.


1. Hospitalizirani in ambulantni pacienti se obvestijo, če pride do zamud v oskrbi in/ali zdravljenju.

2. Pacienti se obvestijo o razlogih za zamude ali čakanje in o drugih možnostih, ki so jim na razpolago, v skladu z njihovimi kliničnimi potrebami.

3. Informacije se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

4. Zapisane politike in/ali postopki podpirajo dosledno izvajanje.

Standard ACC.1.2Ob hospitalizaciji pacient in njegova družina prejmeta informacije o predlagani oskrbi, pričakovanih izidih oskrbe in pričakovanih stroških pacientove oskrbe.

Namera ACC.1.2Med procesom sprejema pacienti in njihove družine prejmejo dovolj informacij, da se lahko obveščeno odločijo. Zagotovijo se informacije o predlagani oskrbi, pričakovanih izidih oskrbe in pričakovanih stroških pacientove oskrbe za pacienta ali družino, kadar ti niso plačani iz javnega ali zasebnega vira. Kadar so prisotne finančne ovire povezane s stroški oskrbe, si bolnišnica prizadeva te ovire premostiti. Te informacije so lahko podane v pisni obliki ali ustno, nikakor pa jih ni v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


46


46

Merljive prvine ACC.1.2 1. Pacientu in njegovi družini se ob sprejemu zagotovijo potrebne informacije. (Glejte tudi MCI.2, Izjava

o nameri.)

2. Informacije vključujejo podatke o predlagani oskrbi. (Glejte tudi MCI.2, MEs 1 in 2.)

3. Informacije vključujejo podatke o pričakovanih izidih oskrbe.

4. Informacije vključujejo podatke o pričakovanih stroških za pacienta ali njegovo družino.

5. Informacije so zadostne, da lahko pacient in njegova družina sprejmejo obveščene odločitve. (Glejte tudi AOP.4.1, ME 3.)

Standard ACC.1.3Bolnišnica si prizadeva omejiti fizične, jezikovne, kulturne in druge ovire pri dostopnosti in izvajanju storitev.

Namera ACC.1.3Bolnišnice pogosto delujejo v skupnostih z raznoliko populacijo. Pacienti so lahko ostareli, invalidni, govorijo več jezikov ali narečij, so kulturno raznoliki ali imajo druge ovire, ki otežujejo dostopnost in prejemanje oskrbe. Bolnišnica te ovire prepozna in izvaja procese za odpravljanje ali zmanjšanje teh ovir za paciente, ki pridejo po oskrbo. Prav tako bolnišnica ukrepa za zmanjšanje vpliva teh ovir na zagotavljanje storitev.


1. Vodje in osebje bolnišnice ugotovijo najpogostejše ovire za kategorijo njihovih pacientov.

2. Vzpostavljen je proces za premostitev ali omejitev ovir za paciente, ki pridejo po oskrbo.

3. Vzpostavljen je proces za zmanjševanje vpliva teh ovir na zagotavljanje storitev.

4. Ti procesi se izvajajo.

Standard ACC.1.4Sprejem v enote intenzivne nege ali specializiranih storitev ali premestitev iz teh enot sta določena po uveljavljenih merilih.

Namera ACC.1.4Enote ali storitve, ki zagotavljajo intenzivno oskrbo (na primer enota pooperativne intenzivne nege), ali specializirane storitve (na primer oskrba pacientov z opeklinami ali enote za presaditev organov) so drage in imajo običajno omejen prostor in osebje. Poleg tega morajo tam, kjer so prisotne, nujni oddelki s posteljami za opazovanje in klinične raziskovalne enote zagotoviti ustrezno izbiranje pacientov za enote ali postelje. Vsaka bolnišnica mora oblikovati merila za določanje, kateri pacienti potrebujejo raven oskrbe, ki se izvaja v takih enotah. Zaradi zagotavljanja doslednosti bi morala biti merila fi ziološko zasnovana, kjer je to mogoče in ustrezno. Ustrezne osebe, ki opravljajo nujne, intenzivne ali specializirane storitve, sodelujejo pri razvijanju meril. Merila se uporabljajo za določanje neposrednega vstopa v enoto, na primer neposredno iz enote nujne pomoči. Merila se uporabljajo tudi za določanje premestitve v enoto iz druge lokacije v bolnišnici ali zunaj bolnišnice. Merila se uporabljajo tudi za določanje, kdaj pacient ne potrebuje več storitev v enoti in je lahko premeščen na drugo raven oskrbe.

Ko bolnišnica izvaja raziskave ali specializirane storitve oziroma programe oskrbe pacientov, se sprejem ali premestitev v te programe opravi po oblikovanih merilih ali protokolu. Ustrezne osebe iz raziskovalnih ali drugih programov sodelujejo pri razvijanju meril ali protokola. Sprejem v te programe je zabeležen v pacientovi zdravstveni dokumentaciji in vključuje merila ali pogoje protokola, na podlagi katerih je bil pacient sprejet ali premeščen.


47

Merljive prvine ACC.1.4 1. Bolnišnica ima uveljavljena merila za sprejem v svoje enote intenzivne nege ali specializiranih storitev,

vključno z raziskovalnimi in drugimi programi zaradi uresničevanja posebnih pacientovih potreb, in/ali premestitev iz teh enot.

2. Merila so fiziološko osnovana, kjer je to mogoče in primerno.

3. Pri razvijanju meril sodelujejo ustrezne osebe.

4. Osebje je usposobljeno za uporabo meril.

5. V zdravstvenih dokumentacijah pacientov, ki so sprejeti v enote intenzivne nege ali specializiranih stori-tev, so navedeni dokazi, da izpolnjujejo merila za te storitve.

6. V zdravstvenih dokumentacijah pacientov, ki so premeščeni ali odpuščeni iz enote intenzivne nege ali specializiranih storitev, so navedeni dokazi, da ne izpolnjujejo več meril za te storitve.

Stalnost oskrbe

Standard ACC.2Bolnišnica načrtuje in izvaja procese za zagotavljanje stalnosti storitev oskrbe pacienta v bolnišnici in usklajevanje med zdravstvenimi delavci.

Namera ACC.2Ko se pacienti selijo po bolnišnici od sprejema do odpusta ali premestitve, je lahko v zagotavljanje oskrbe vključenih več oddelkov in storitev ter mnogo različnih zdravstvenih delavcev. V vseh fazah oskrbe za pacientove potrebe ustrezno skrbijo izvajalci znotraj bolnišnice in po potrebi tudi zunanji. Običajno se to doseže z uporabo uveljavljenih meril ali politik, ki določajo ustreznost premestitev znotraj bolnišnice. (Glejte tudi ACC.1.4 v zvezi z merili za sprejem v enote intenzivne in specializirane oskrbe ali premestitev iz njih.)

Da bi oskrba pacientov delovala celovito, mora bolnišnica načrtovati in izvajati procese za stalnost in usklajenost oskrbe med zdravniki, medicinskimi sestrami in drugimi zdravstvenimi delavci pri:

• nujnih storitvah in sprejemu hospitaliziranih pacientov;• diagnostičnih storitvah in zdravljenju;• kirurških in nekirurških storitvah;• programih ambulantne oskrbe pacientov in• sodelovanju z drugimi bolnišnicami in v drugih okoljih oskrbe.

Vodje različnih okolij in storitev sodelujejo pri načrtovanju in izvajanju procesov, te pa lahko podpirajo izrecna merila za premestitve ali politike, postopki in smernice. Bolnišnica določi osebe, odgovorne za usklajevanje storitev. Te osebe lahko usklajujejo celotno oskrbo pacientov (na primer med oddelki) ali so odgovorne za usklajevanje oskrbe posameznih pacientov (na primer skrbnik primera).


1. Vodje storitev in okolij načrtujejo in izvajajo procese za stalnost in usklajenost oskrbe, vključno s tisti-mi, ki so določeni v izjavi o nameri.

2. Uveljavljena merila ali politike določajo ustreznost premestitev znotraj bolnišnice.

3. Stalnost in usklajevanje sta vidna v vseh fazah oskrbe pacientov.

4. Stalnost in usklajevanje sta pacientom vidna. (Glejte tudi PFR.2, ME 1 in PFR.2.1, ME 2.)


48

Standard ACC.2.1Med vsemi fazami bolnišnične oskrbe je pacientu dodeljena usposobljena oseba, ki je odgovorna za njegovo oskrbo.

Namera ACC.2.1Za ohranjanje stalnosti oskrbe v času pacientovega bivanja v bolnišnici se jasno določi oseba, odgovorna za usklajevanje in stalnost celotne pacientove oskrbe ali določene faze pacientove oskrbe. To je lahko zdravnik ali druga usposobljena oseba. Odgovorna oseba je zabeležena v pacientovi zdravstveni dokumentaciji oziroma je bolnišnično osebje na drug način seznanjeno z njo. Od odgovorne osebe se pričakuje, da zagotovi dokumentacijo, povezano s pacientovim načrtom oskrbe. Če ista oseba izvaja pregled nad oskrbo med pacientovim celotnim bivanjem v bolnišnici, se bodo izboljšali stalnost, usklajevanje, zadovoljstvo pacienta, kakovost in po možnosti rezultati, zato je odgovorna oseba zaželena pri določenih zapletenih pacientih in pri drugih, pri katerih bolnišnica ugotovi to potrebo. Ta oseba bi morala sodelovati in komunicirati z drugimi zdravstvenimi delavci. Poleg tega politika bolnišnice določi proces za prenos odgovornosti s te odgovorne osebe na drugo med počitnicami, prazniki in drugimi obdobji. Politika določi svetovalce/konzultante, dežurne zdravnike, locum tenens ali druge, ki prevzamejo odgovornost, in tudi pravila, kako naj prevzamejo to odgovornost in beležijo svoje sodelovanje/kritje.

Ko se pacient premakne iz ene faze oskrbe v drugo (na primer iz kirurške v rehabilitacijsko), se odgovorna oseba za pacientovo oskrbo lahko zamenja ali pa ista oseba nadaljuje pregled nad celotno pacientovo oskrbo.


1. Oseba, odgovorna za usklajevanje pacientove oskrbe, je določena in razpoložljiva v vseh fazah bolnišnične oskrbe pacientov. (Glejte tudi COP.2.1, ME 5 glede zdravnikove odgovornosti in PFR.6.1, ME 2.)

2. Oseba je usposobljena za prevzem odgovornosti za pacientovo oskrbo.

3. Osebje bolnišnice je s to osebo seznanjeno.

4. Oseba skrbi za beleženje podatkov, povezanih s pacientovim načrtom oskrbe, v zdravstveno dokumentacijo.

5. Prenos odgovornosti za pacientovo oskrbo s te osebe na drugo je opisan v politiki bolnišnice.

Odpust, napotitev in nadaljnje spremljanje

Standard ACC.3Vzpostavljena je politika, ki usmerja napotitev ali odpust pacientov.

Namera ACC.3Napotitev ali odpust pacienta k zdravstvenemu delavcu zunaj bolnišnice, v drugo okolje oskrbe, na dom oziroma k družini temelji na pacientovem zdravstvenem stanju in potrebi po stalni oskrbi ali storitvah. Pacientov zdravnik ali oseba, odgovorna za njegovo oskrbo, se mora odločiti, ali je pacient pripravljen na odpust, na podlagi vzpostavljene politike bolnišnice in ustreznih meril oziroma indikacij za napotitev in odpust. Merila se lahko uporabijo tudi za določitev, kdaj je pacient pripravljen na odpust. Stalne potrebe lahko pomenijo napotitev k specialistu, fizioterapevtu ali pri preventivnih zdravstvenih potrebah usklajevanje z družino na domu. Potreben je organiziran proces za zagotavljanje, da so vse stalne potrebe ustrezno izpolnjene s pomočjo zdravstvenih delavcev ali zunanjih ustanov. Proces vključuje tudi napotitev pacientov k izvajalcem oskrbe zunaj regije, kadar


49

je to potrebno. Kadar se pokažejo stalne potrebe, bolnišnica začne načrtovati oskrbo pacienta čim prej v procesu oskrbe. Družina je vključena v proces načrtovanja odpusta, če je to ustrezno glede na pacienta in njegove potrebe.

Kadar bolnišnica pacientom dovoli zapustiti bolnišnico za določeno obdobje – na primer ob koncu tedna –, sta vzpostavljena politika in postopek, ki ta proces usmerjata.


1. Pacienti se napotijo in/ali odpustijo na podlagi njihovega zdravstvenega stanja in potreb po stalni oskr-bi. (Glejte tudi AOP.1.10, ME 1; AOP.1.11, ME 1; in GLD.6.1, ME 3.)

2. Pacientova pripravljenost na odpust je določena z uporabo ustreznih meril ali indikacij, ki zagotavljajo njegovo varnost.

3. Kadar se pokaže potreba, se načrtovanje za napotitev in/ali odpust začne že zgodaj v procesu oskrbe in po potrebi vključuje družino. (Glejte tudi AOP.1.11, ME 2; AOP.2, ME 2; in PFR.2, ME 1.)

4. Pacienti se napotijo in/ali odpustijo v skladu z njihovimi potrebami. (Glejte tudi AOP. 1.10, ME 2; AOP.1.11, ME 2; in AOP.2, ME 2.)

5. Politika bolnišnice ureja proces v zvezi z dovoljenji pacientom, da za določeno obdobje odobrenega izhoda zapustijo bolnišnico med načrtovanim potekom zdravljenja.

Standard ACC.3.1Bolnišnica sodeluje z zdravstvenimi delavci in zunanjimi službami, da zagotovi pravočasno in ustrezno napotitev.

Namera ACC.3.1Pravočasna napotitev k zdravstvenemu delavcu, v bolnišnico ali službo, ki lahko najbolje oskrbi pacientove stalne potrebe, zahteva načrtovanje. Bolnišnica se seznani z zdravstvenimi delavci v svoji skupnosti, da spozna, katere paciente zdravijo in katere storitve izvajajo, ter da vzpostavi formalne ali neformalne odnose s temi zdravstvenimi delavci. Če pacienti prihajajo iz druge skupnosti, jih bolnišnica skuša napotiti k usposobljeni osebi ali službi v pacientovi domači skupnosti.

Poleg tega pacienti ob odpustu morda potrebujejo podporne in zdravstvene storitve, na primer socialno, prehransko, finančno, psihološko ali drugo podporo. Razpoložljivost in dejanska uporaba teh podpornih storitev v veliki meri določata potrebo po stalnih zdravstvenih storitvah. Pri načrtovanju odpusta je treba opredeliti potrebne podporne storitve in njihovo razpoložljivost.


1. Proces načrtovanja odpusta vključuje potrebo po pomožnih in stalnih zdravstvenih storitvah.

2. Bolnišnica opredeli, kateri zdravstveni delavci, ustanove in osebe v bližnjem okolju so najbolj povezani s storitvami bolnišnice in kategorijo pacientov. (Glejte tudi PFE.3, ME 2.)

3. Pacient se napoti k določenim osebam in službam v njegovem domačem okolju, kadar je to mogoče.

4. Kadar je mogoče, se opravi napotitev za podporne storitve.


50

Standard ACC.3.2Zdravstvena dokumentacija hospitaliziranih pacientov vsebuje kopijo odpustnice.

Namera ACC.3.2Ob odpustu iz bolnišnice se pripravi povzetek pacientove oskrbe. Odpustnico lahko sestavi katera koli usposobljena oseba, na primer pacientov zdravnik, uradni hišni zdravnik ali uradnik.

Kopija odpustnice se vloži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. Kopija se izroči tudi pacientu in po potrebi njegovi družini, kadar to nakazuje politika bolnišnice ali običajna praksa v skladu z zakoni in kulturo. Kopija odpustnice se zagotovi tudi zdravniku, ki bo odgovoren za stalno oskrbo pacienta ali njegovo nadaljnje spremljanje.


1. Kopijo odpustnice ob odpustu pripravi usposobljena oseba.

2. Povzetek vsebuje navodila za nadaljnje spremljanje.

3. Kopija odpustnice se vloži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

4. Pacientu se izroči kopija odpustnice, razen če je to v nasprotju s politiko bolnišnice, zakoni ali kulturo.

5. Kopija odpustnice se zagotovi zdravniku, odgovornemu za pacientovo stalno oskrbo ali nadaljnje spremljanje.

6. Politika in postopek določata, kdaj mora biti odpustnica popolna in v zdravstveni dokumentaciji.

Standard ACC.3.2.1Odpustnica hospitaliziranega pacienta je popolna.

Namera ACC.3.2.1Odpustnica zagotavlja pregled pacientovega bivanja v bolnišnici. Odpustnico lahko uporablja zdravstveni delavec, odgovoren za zagotavljanje oskrbe nadaljnjega spremljanja. V njej so navedeni:

a) razlog za sprejem, diagnoza in komorbidnost,b) pomembne ugotovitve fizikalnega in drugih pregledov, c) opravljeni diagnostični in terapevtski postopki,d) pomembna zdravila, vključno z zdravili ob odpustu (to so vsa zdravila, ki naj jih pacient jemlje doma),e) opis pacientovega stanja/statusa ob odpustu,f ) navodila za nadaljnje spremljanje.

Merljive prvine ACC.3.2.1 1. V odpustnici so navedeni razlog za sprejem, diagnoza in komorbidnost.

2. V odpustnici so navedene pomembne ugotovitve fizikalnega in drugih pregledov.

3. V odpustnici so navedeni opravljeni diagnostični in terapevtski postopki.

4. V odpustnici so navedena pomembna zdravila, vključno z zdravili ob odpustu.

5. V odpustnici je naveden opis pacientovega stanja/statusa ob odpustu.

6. V odpustnici so navedena navodila za nadaljnje spremljanje.


51

Standard ACC.3.3Zdravstvena dokumentacija ambulantnih pacientov, ki prejmejo stalno oskrbo, vsebuje povzetek vseh znanih pomembnih diagnoz, alergij na zdravila, sedanjih zdravil ter preteklih kirurških posegov in hospitalizacij.

Namera ACC.3.3Kadar bolnišnica ambulantnim pacientom zagotavlja stalno oskrbo in zdravljenje, se v daljšem obdobju lahko nakopičijo številne diagnoze, zdravila in razvijajoča se anamneza ter ugotovitve v statusu. Pomembno je ohranjati tekoči povzetek pacientovega profila, da se olajša stalnost oskrbe. V povzetku so navedeni na primer:

• pomembne diagnoze,• alergije na zdravila,• sedanje zdravilo ali zdravila,• pretekli kirurški posegi,• pretekle hospitalizacije.

Bolnišnica mora določiti obliko in vsebino povzetka ter za katere paciente v stalni oskrbi se začnejo voditi povzetki (na primer za paciente, ki redno prihajajo v daljšem obdobju s številnimi težavami, imajo številne obiske, na različnih klinikah in podobno). Bolnišnica določi tudi, kaj pomeni tekoči povzetek, kako se obnavlja povzetek in kdo to opravi.


1. Bolnišnica določi, za katere paciente v stalni oskrbi začne voditi povzetke.

2. Bolnišnica določi, kako in kdo obnavlja povzetek.

3. Bolnišnica določi obliko in vsebino povzetka.

4. Bolnišnica določi, kaj pomeni tekoči povzetek.

5. Zdravstvena dokumentacija vsebuje popoln seznam povzetkov po politiki bolnišnice.

Standard ACC.3.4Pacienti in po potrebi njihove družine prejmejo razumljiva navodila glede nadaljnjega spremljanja.

Namera ACC.3.4Za paciente, ki niso neposredno napoteni ali premeščeni k drugemu zdravstvenemu delavcu, so ključna jasna navodila, kje in kako naj prejemajo stalno oskrbo, da se zagotovijo najboljši izidi oskrbe in da so izpolnjene vse potrebe oskrbe.

Navodila vključujejo ime in lokacijo okolja stalne oskrbe, morebitno vrnitev v bolnišnico za nadaljnje spremljanje in kdaj mora pacient dobiti nujno oskrbo. Družina je vključena v proces, kadar pacient zaradi svojega stanja ali zmožnosti ne more razumeti navodil za nadaljnje spremljanje. Družina je vključena tudi, kadar ima določeno vlogo v procesu stalne oskrbe.

Bolnišnica pacientu in po potrebi njegovi družini preskrbi enostavna in razumljiva navodila. Navodila se preskrbijo v pisni ali drugi obliki, ki je pacientu najbolj razumljiva.


1. Navodila za nadaljnje spremljanje se preskrbijo v obliki in na način, ki je pacientu in/ali njegovi družini razumljiv.

2. Navodila vključujejo morebitno vrnitev v bolnišnico zaradi nadaljnjega spremljanja.


52

3. Navodila vključujejo, kdaj je pacientu treba priskrbeti nujno oskrbo.

4. Družine prejmejo navodila za oskrbo po potrebi glede na pacientovo stanje.

Standard ACC.3.5Bolnišnica ima vzpostavljen postopek nadaljnjega spremljanja pacientov, ki zapustijo bolnišnico v nasprotju z zdravnikovim nasvetom.

Namera ACC.3.5Kadar se hospitalizirani ali ambulantni pacienti odločijo zapustiti bolnišnico v nasprotju z zdravnikovim nasvetom, obstaja tveganje za neustrezno zdravljenje, ki lahko privede do trajne poškodbe ali smrti. Bolnišnice morajo razumeti razloge, zakaj pacienti zapustijo bolnišnico v nasprotju z zdravnikovim nasvetom, da bi lahko bolje komunicirale z njimi. Če ima pacient družinskega zdravnika, ki je bolnišnici poznan, bi ga morala bolnišnica obvestiti o pacientovem odhodu, da zmanjša tveganje za nastanek škode. Postopek je v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi.


1. Vzpostavljen je proces za obravnavanje in nadaljnje spremljanje hospitaliziranih in ambulantnih pa-cientov, ki iz bolnišnice odidejo v nasprotju z zdravnikovim nasvetom. (Glejte tudi PFR.2, ME 1 in PFR.2.2, Izjava o nameri.)

2. Če ima pacient poznanega družinskega zdravnika, ga bolnišnica o tem obvesti. (Glejte tudi PFR 2.2, MEs 1 in 2.)

3. Postopek je v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi.

Premestitev pacientov

Standard ACC.4Pacienti se premestijo v drugo bolnišnico na podlagi njihovega statusa in potreb po stalni oskrbi.

Namera ACC.4Premestitev pacienta v zunanjo zdravstveno ustanovo temelji na pacientovem statusu in potrebi po stalnih zdravstvenih storitvah. Premestitev se lahko izvede zaradi pacientove potrebe po specialistični konzultaciji in zdravljenju, nujnih storitvah ali manj intenzivnih storitvah, na primer subakutni oskrbi ali daljši rehabilitaciji. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4.) Proces premestitve je potreben, da se zagotovi izpolnjevanje pacientovih stalnih potreb v zunanji ustanovi. Tak proces obravnava:

• kako se prenaša odgovornost med zdravstvenimi delavci in okolji;• merila, kdaj je potrebna premestitev za izpolnjevanje pacientovih potreb;• kdo je odgovoren za pacienta med premestitvijo;• kakšna sredstva in oprema za oskrbo se zahtevajo med premestitvijo in• kaj se lahko stori, kadar premestitev k drugemu izvajalcu oskrbe ni mogoča.

Merljive prvine ACC.4 1. Premestitve pacientov temeljijo na njihovih potrebah po stalni oskrbi. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4,

in GLD.6.1, ME 3.)


53

2. Proces premestitve obravnava, kako se odgovornost prenese na druge zdravstvene delavce in okolje. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4 in GLD.6.1, ME 3.)

3. Proces premestitve obravnava, kdo je za pacienta odgovoren med premestitvijo ter kakšna sredstva in oprema za oskrbo se zahtevajo med prevozom. (Glejte tudi GLD.6.1, ME 3.)

4. Proces premestitve obravnava okoliščine, kadar premestitev ni mogoča. (Glejte tudi GLD.6.1, ME 3.)

5. Pacienti so v druge bolnišnice premeščeni na ustrezen način. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4.)

Standard ACC.4.1Bolnišnica, ki premešča, odloči, ali sprejemna bolnišnica lahko izpolni pacientove potrebe po stalni oskrbi.

Namera ACC.4.1Ob premestitvi pacienta v drugo bolnišnico mora bolnišnica, ki premešča, odločiti, ali sprejemna bolnišnica izvaja storitve za izpolnjevanje pacientovih potreb in ima zmogljivosti za sprejem pacienta. Ta odločitev se običajno sprejme dosti vnaprej, pogoji pripravljenosti za sprejem in premestitev pacienta pa so opisani v uradnih ali neuradnih zavezah ali sporazumih. Ta vnaprejšnja odločitev zagotavlja stalnost oskrbe in izpolnjevanje pacientovih potreb po oskrbi.


1. Bolnišnica, ki premešča, odloči, ali sprejemna bolnišnica lahko izpolni potrebe pacienta, ki bo preme-ščen.

2. V veljavi so uradni ali neuradni dogovori s sprejemnimi bolnišnicami, kadar se pacienti pogosto preme-ščajo v te bolnišnice. (Glejte tudi GLD.3.3.1, Izjava o nameri.)

Standard ACC.4.2Bolnišnica, ki premešča, zagotovi sprejemni bolnišnici pisni povzetek pacientovega kliničnega stanja in opravljenih posegov.

Namera ACC.4.2Da se zagotovi stalnost oskrbe, se pacientove informacije pošljejo skupaj s pacientom. Kopija odpustnice ali drugi pisni klinični povzetki se zagotovijo sprejemni bolnišnici skupaj s pacientom. Povzetek vključuje pacientovo klinično stanje ali status, postopke in druge posege, ki so bili opravljeni, in stalne pacientove potrebe.


1. Pacientove klinične informacije ali klinični povzetek se pošljejo skupaj s pacientom.

2. Klinični povzetek vključuje pacientov status.

3. Klinični povzetek vključuje opravljene postopke in druge posege. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4.)

4. Klinični povzetek vključuje pacientove potrebe po stalni oskrbi. (Glejte tudi ACC. 1.1.1, ME 4.)

Standard ACC.4.3Med neposredno premestitvijo usposobljeni član osebja spremlja pacientovo stanje.


54

Namera ACC.4.3Premestitev pacienta neposredno v drugo bolnišnico je lahko kratek proces z budnim in govorečim pacientom, lahko pa gre za selitev komatoznega pacienta, ki potrebuje stalen nadzor medicinske sestre ali zdravnika. V obeh primerih je treba pacienta spremljati, vendar je usposobljenost osebe, ki je zadolžena za spremljanje, precej različna. Stanje in status pacienta torej določata ustrezno usposobljenost člana osebja, ki spremlja pacienta med premestitvijo.


1. Vsi pacienti se spremljajo med neposredno premestitvijo.

2. Usposobljenost člana osebja je ustrezna glede na pacientovo stanje.

Standard ACC.4.4Postopek premestitve se zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

Namera ACC.4.4Kartoteka vsakega pacienta, ki je premeščen v drugo bolnišnico, vsebuje dokumentacijo o premestitvi. Dokumentacija vključuje ime bolnišnice in ime osebe, ki se strinja, da bo sprejela pacienta, razlog(-e) za premestitev in posebne pogoje za premestitev (na primer, kdaj je na razpolago prostor v sprejemni bolnišnici ali kakšen je pacientov status). Poleg tega je zabeleženo, ali se je pacientovo stanje ali status med premestitvijo spremenil (na primer pacient umre ali potrebuje oživljanje). Vsa druga dokumentacija, ki jo zahteva bolnišnična politika (na primer podpis sprejemne medicinske sestre ali zdravnika, ime osebe, ki je spremljala pacienta med prevozom), je vključena v zdravstveno dokumentacijo.


1. V zdravstvenih dokumentacijah premeščenih pacientov sta zabeleženi ime bolnišnice in ime osebe, ki se strinja, da bo sprejela pacienta.

2. Zdravstvene dokumentacije premeščenih pacientov vsebujejo dokumentacijo ali druge zapise, kot to zahteva politika bolnišnice, ki premešča.

3. V zdravstvenih dokumentacijah premeščenih pacientov je zabeležen razlog za premestitev.

4. V zdravstvenih dokumentacijah premeščenih pacientov so zabeleženi posebni pogoji v zvezi s premestitvijo.

5. Zdravstvene dokumentacije premeščenih pacientov vsebujejo dokumentacijo o kakršni koli spremembi pacientovega stanja ali statusa med premestitvijo.

Prevoz

Standard ACC.5Proces napotitve, premestitve ali odpusta hospitaliziranih in ambulantnih pacientov vključuje načrtovanje za izpolnjevanje pacientovih potreb glede prevoza.

Namera ACC.5Bolnišnični proces napotitve, premestitve ali odpusta pacientov vključuje razumevanje pacientovih potreb glede prevoza. Vrste prevoza se razlikujejo, prevoz se lahko opravi z rešilnim avtom ali drugim vozilom v lasti bolnišnice


55

oziroma drugega izvajalca, ki ga je določila družina, ali pa za prevoz poskrbi družina in/ali prijatelji pacienta. Izbira prevoza je odvisna od pacientovega stanja in statusa.

Transportna vozila, ki so v lasti bolnišnice, morajo izpolnjevati vse veljavne zakone in predpise, povezane z njihovim delovanjem, stanjem in vzdrževanjem. Bolnišnica prepozna razmere med prevozom, ki predstavljajo tveganje za okužbe, in izvaja strategije za zmanjševanje tveganja za okužbe. (Glejte tudi poglavje PCI – Preprečevanje in obvladovanje okužb glede izpolnjevanja standardov za obvladovanje okužb, primernih za uporabo.) Zahtevana zdravila in druga sredstva za oskrbo, ki so potrebna v vozilu, so odvisna od vrste pacientov, ki se vozijo.

Precej drugače je na primer peljati starejšega pacienta domov z ambulantnega obiska kot pa premestiti v drugo bolnišnico pacienta z nalezljivo boleznijo ali opečenega pacienta.

Če ima bolnišnica z nekim izvajalcem sklenjeno pogodbo za storitve prevoza, mora biti prepričana, da pogodbenik izpolnjuje podobne standarde glede varnosti pacienta in vozila.

V vseh primerih bolnišnica ovrednoti kakovost in varnost prevoznih storitev. To vključuje sprejem pritožb glede opravljenega ali preskrbljenega prevoza, njihovo ovrednotenje in odziv nanje.

Merljive prvine ACC.5 1. Kadar je pacient napoten k drugemu izvajalcu oskrbe, premeščen v drugo okolje oskrbe ali pripravljen

na odhod domov po hospitalizaciji ali ambulantnem obisku, se ocenijo njegove potrebe glede prevoza.

2. Prevoz, ki se opravi ali preskrbi, je primeren glede na pacientove potrebe in stanje.

3. Transportna vozila v lasti bolnišnice so v skladu z ustreznimi zakoni in predpisi, povezanimi z njihovim delovanjem, stanjem in vzdrževanjem.

4. Pogodbene storitve prevoza izpolnjujejo zahteve bolnišnice glede kakovosti in varnosti prevoza. (Glejte tudi GLD.3.3.1, Izjava o nameri.)

5. Vsa vozila, ki se uporabljajo za prevoz, najeta ali v lasti bolnišnice, imajo ustrezno opremo, sredstva za oskrbo in zdravila za izpolnjevanje potreb pacienta, ki se vozi.

6. Vzpostavljen je proces za spremljanje kakovosti in varnosti prevozov, ki jih opravi ali preskrbi bolnišni-ca, vključno s procesom za pritožbe. (Glejte tudi GLD.3.3.1, Izjava o nameri.)


56

57

Pravice pacientov in njihovih družin (Patient and family rights - PFR)

PregledVsak pacient je edinstven, s svojimi potrebami, prednostmi, vrednotami in prepričanji. Zdravstvene ustanove si prizadevajo vzpostaviti zaupanje in odprto komunikacijo s pacienti ter razumeti in zaščititi kulturne, psihosocialne in duhovne vrednote vsakega pacienta.

Izidi oskrbe pacientov so boljši, kadar so pacienti in po potrebi njihove družine oziroma tisti, ki se v njihovem imenu odločajo, udeleženi pri odločitvah in procesih oskrbe na način, ki je v skladu z njihovimi kulturnimi pričakovanji.

Spodbujanje pacientovih pravic v zdravstveni ustanovi se začne z opredelitvijo teh pravic in nadaljuje z izobraževanjem pacientov in osebja o teh pravicah. Pacienti se poučijo o njihovih pravicah in o tem, kako naj ravnajo v zvezi z njimi. Osebje se nauči razumeti in spoštovati pacientova prepričanja in vrednote ter zagotavljati obzirno in spoštljivo oskrbo, ki varuje pacientovo dostojanstvo.

To poglavje obravnava procese za:

• prepoznavanje, varovanje in spodbujanje pacientovih pravic;• obveščanje pacientov o njihovih pravicah;• vključevanje pacientove družine v odločitve o pacientovi oskrbi, če je to ustrezno;• pridobivanje zavestnega soglasja in• izobraževanje osebja o pacientovih pravicah.

Kako se ti procesi izvajajo v zdravstveni ustanovi, je odvisno od državnih zakonov in predpisov ter vseh mednarodnih konvencij, pogodb ali sporazumov o človekovih pravicah, ki jih je sprejela država, v kateri je zdravstvena ustanova.

Ti procesi so povezani s tem, kako bolnišnica izvaja zdravstveno oskrbo na pravičen način, ob upoštevanju strukture zdravstvenega sistema in finančnih mehanizmov zdravstvene oskrbe v državi. To poglavje obravnava tudi pravice pacientov in njihovih družin v zvezi z raziskavami ter darovanjem in presaditvijo organov in tkiv.


58

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh temu namenjenih standardov. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov pred-stavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, namere in merljive prvine.

PFR.1 Bolnišnica je odgovorna za zagotavljanje procesov, ki podpirajo pravice pacientov in njihovih družin med oskrbo.

PFR.1.1 Oskrba se izvaja obzirno in spoštljivo do pacientovih vrednot in prepričanj.

PFR.1.1.1 Bolnišnica ima zagotovljen postopek odzivanja na želje pacientov in njihovih družin po pastoralnih storitvah ali na podobne želje, povezane s pacientovimi duhovnimi in verskimi prepričanji.

PFR.1.2 Oskrba spoštuje pacientovo potrebo po zasebnosti.

PFR.1.3 Bolnišnica izvaja ukrepe za varovanje pacientove lastnine pred krajo in izgubo.

PFR.1.4 Pacienti so varovani pred fizičnimi napadi.

PFR.1.5 Otroci, invalidi in starejši ter osebe iz drugih rizičnih kategorij so deležni ustrezne zaščite.

PFR.1.6 Podatki o pacientih so zaupni.

PFR.2 Bolnišnica podpira pravico pacientov in njihovih družin do sodelovanja v procesu oskrbe.

PFR.2.1 Bolnišnica sporoči pacientom in njihovim družinam na način in v jeziku, ki sta jim razumljiva, kako jih bo obveščala o zdravstvenem stanju in morebitnih potrjenih diagnozah, kako jih bo obveščala o načrtovani oskrbi in zdravljenju in o tem, kako lahko sodelujejo pri odločitvah o oskrbi, če želijo sodelovati.

PFR.2.1.1 Bolnišnica obvesti paciente in družine o tem, kako jim bodo podani izidi oskrbe in zdravljenja, vključno z nepričakovani izidi, in kdo jim bo izide podal.

PFR.2.2 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o njihovih pravicah in odgovornostih, povezanih z zavračanjem oziroma prekinitvijo zdravljenja.

PFR.2.3 Bolnišnica spoštuje želje in izbiro pacientov, da ustavi postopek oživljanja in da nadaljuje oziroma ustavi vzdrževanje življenja.

PFR.2.4 Bolnišnica podpira pacientovo pravico do ustrezne ocene in obvladovanja bolečine.

PFR.2.5 Bolnišnica podpira pacientovo pravico do spoštljive in sočutne oskrbe ob koncu življenja.

PFR.3 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o postopku sprejemanja in obravnave pritožb, sporov in različnih mnenj o oskrbi pacienta ter o pacientovi pravici do udeležbe v teh postopkih.

PFR.4 Člani osebja so seznanjeni s svojo vlogo pri prepoznavanju vrednot in prepričanj pacientov ter pri zaščiti pravic pacientov.

PFR.5 Vsi pacienti so o svojih pravicah in odgovornosti obveščeni na način in v jeziku, ki ga lahko razumejo.

Informiran pristanekPFR.6 Pacientov informiran pristanek se pridobi s postopkom, ki ga določi bolnišnica in izvede usposobljeno

osebje v jeziku, ki ga pacient lahko razume.

PFR.6.1 Pacienti in družine prejmejo dovolj informacij o bolezni, predlaganem zdravljenju in zdravstvenih delavcih, da lahko sprejmejo odločitve o oskrbi.

PFR.6.2 Bolnišnica določi proces v skladu z obstoječimi zakoni in kulturo, ki določa, kdaj lahko drugi podajo soglasje.

PRAVICE PACIENTOV IN NJIHOVIH DRUŽIN

59

PFR.6.3 Splošno soglasje za zdravljenje, če ga pridobimo, ko je pacient hospitaliziran oziroma je prvič obravnavan kot ambulantni pacient, ima jasno opredeljena obseg in okvir.

PFR.6.4 Informiran pristanek se pridobi pred operacijo, anestezijo, uporabo krvi in krvnih pripravkov in drugimi visoko tveganimi načini in postopki zdravljenja.

PFR.6.4.1 Bolnišnica navede, za katere kategorije oziroma tipe zdravljenja in postopkov je potreben poseben informiran pristanek.

RaziskavePFR.7 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o možnosti dostopa do kliničnih raziskav, kliničnih

preiskav in kliničnih poskusov, ki vključujejo poskusne osebe.

PFR.7.1 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o tem, kako so zaščiteni pacienti, ki se odločijo za sodelovanje v kliničnih raziskavah, kliničnih preiskavah in kliničnih poskusih.

PFR.8 Informiran pristanek se pridobi pred udeležbo pacienta v kliničnih raziskavah, kliničnih preiskavah in kliničnih poskusih.

PFR.9 Bolnišnica ima nadzorni odbor oziroma na drug način nadzoruje vse raziskave v bolnišnici, ki vključujejo poskusne osebe.

Darovanje organov PFR.10 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o načinih odločanja za darovanje organov in drugih tkiv.

PFR.11 Bolnišnica nadzoruje odvzem in presaditev organov in tkiv.


60


Standard PFR.1Bolnišnica je odgovorna za zagotavljanje procesov, ki podpirajo pravice pacientov in njihovih družin med oskrbo.

Namera PFR.1Vodstvo bolnišnice je prvenstveno odgovorno za to, kako bolnišnica ravna s svojimi pacienti. Vodstvo mora torej poznati in razumeti j pravice pacientov in njihovih družin ter odgovornost bolnišnice, kot je določena v zakonih in predpisih. Vodstvo nato poskrbi za usmerjanje, s katerim zagotovi, da osebje v celotni bolnišnici prevzame odgovornost za varovanje teh pravic. Vodstvo si mora v medsebojnem sodelovanju prizadevati razumeti svojo odgovornost v razmerju do skupnosti, v kateri bolnišnica deluje, da bi učinkovito zaščitilo in podprlo pacientove pravice.

Bolnišnica spoštuje posebno pravico pacientov in v nekaterih okoliščinah pacientove družine, da določi, katere informacije v zvezi z oskrbo pacientov se bodo posredovale družini ali drugim in v kakšnih okoliščinah. Na primer, pacient svoje diagnoze morda ne želi zaupati družini.

Pravice pacientov in njihovih družin so temeljni element vseh stikov med bolnišnico in njenim osebjem s pacienti in družinami. Torej se razvijajo in izvajajo politike in postopki za zagotavljanje, da se vsi člani osebja zavedajo pravic pacientov in njihovih družin in se odzivajo na vprašanja, povezana z njimi, ko sodelujejo s pacienti in jih oskrbujejo v celotni bolnišnici. Bolnišnica v procesu medsebojnega sodelovanja in vključevanja razvija politike in postopke, in če je primerno, v ta proces vključi tudi paciente in njihove družine.

Merljive prvine PFR.1

1. Vodstvo bolnišnice medsebojno sodeluje, da zaščiti in podpre pravice pacientov in njihovih družin.

2. Vodje razumejo pravice pacientov in njihovih družin, kot so določene v zakonih in predpisih ter v od-nosu do kulturnih običajev skupnosti ali posameznih pacientov v oskrbi. (Glejte tudi GLD.6, ME 1.)

3. Bolnišnica spoštuje posebno pravico pacientov in v nekaterih okoliščinah pacientove družine, da določi, katere informacije v zvezi z njihovo oskrbo se bodo posredovale družini ali drugim in v kakšnih okoli-ščinah.

4. Člani osebja so seznanjeni s politikami in postopki, povezanimi s pacientovimi pravicami, in lahko razložijo svojo odgovornost pri varovanju pacientovih pravic.

5. Politike in postopki urejajo in podpirajo pravice pacientov in njihovih družin v bolnišnici.

Standard PFR.1.1Oskrba je obzirna in spoštljiva do pacientovih osebnih vrednot in prepričanj.

Standard PFR.1.1.1Bolnišnica ima vzpostavljen proces za odzivanje na želje pacientov in njihovih družin po pastoralnih storitvah ali na podobne želje, povezane s pacientovimi duhovnimi in verskimi prepričanji.

Nameri PFR.1.1 in PFR.1.1.1Vsak pacient v proces oskrbe vnaša lastne vrednote in prepričanja. Nekatere vrednote in prepričanja so skupni vsem pacientom in imajo pogosto kulturen in verski izvor. Druge vrednote in prepričanja so lastni samo pacientu. Vsi pacienti se spodbujajo k izražanju svojih prepričanj na način, ki spoštuje prepričanja drugih.


61

Močno izražene vrednote in prepričanja lahko vplivajo na proces oskrbe in na to, kako se pacienti odzivajo na oskrbo. Torej si vsak zdravstveni delavec prizadeva razumeti oskrbo in storitve, ki jih izvaja v okviru pacientovih vrednot in prepričanj.

Kadar se pacient ali družina želi z nekom pogovoriti o verskih ali duhovnih potrebah, ima bolnišnica vzpostavljen postopek za odziv na te želje. Ta postopek lahko izvaja verno osebje na kraju samem, osebe iz okolice ali osebe, ki jih v bolnišnico napoti družina. Postopek odzivanja je bolj zapleten, kadar bolnišnica ali država uradno ne »priznava« vere ali prepričanja, o katerem je bila izražena želja, in/ali ne razpolaga z ljudmi, povezanimi s to vero ali prepričanjem.

Merljive prvine PFR.1.1

1. Vzpostavljen je proces za prepoznavanje in spoštovanje pacientovih vrednot in prepričanj in po potrebi tudi pacientove družine. (Glejte tudi PFE.2.1, ME 1 in COP.7, ME 1.)

2. Osebje uporablja proces in izvaja oskrbo, ki je spoštljiva do pacientovih vrednot in prepričanj.

Merljive prvine PFR.1.1.1

1. Bolnišnica ima proces, oblikovan za odzivanje na običajne in bolj zapletene želje glede verske in duhovne podpore.

2. Bolnišnica se odziva na želje po verski ali duhovni podpori.

Standard PFR.1.2

Oskrba spoštuje pacientovo potrebo po zasebnosti.

Namera PFR.1.2Pacientova zasebnost je pomembna zlasti med kliničnimi razgovori, pregledi, postopki/zdravljenjem in prevozom. Pacienti si lahko želijo zasebnost pred drugim osebjem, drugimi pacienti in celo družinskimi člani. Poleg tega pacienti morda ne želijo, da jih fotografi rajo, posnamejo ali da sodelujejo v razgovorih za akreditacijsko presojo. Čeprav obstajajo nekateri splošni ukrepi za zagotavljanje zasebnosti vsem pacientom, imajo lahko posamezni pacienti različna ali dodatna pričakovanja in potrebe o zasebnosti glede na razmere; ta pričakovanja in potrebe se lahko sčasoma spreminjajo. Člani osebja zato pri izvajanju oskrbe in storitev paciente povprašajo o njihovih potrebah in pričakovanjih glede zasebnosti v zvezi z oskrbo ali storitvami. Taka komunikacija med člani osebja in njihovimi pacienti gradi zaupanje in odprto komunikacijo in je ni treba zabeležiti.


1. Člani osebja ugotovijo pacientova pričakovanja in potrebe glede zasebnosti med oskrbo in zdravljenjem. (Glejte tudi PFR.2.5.)

2. Potreba po zasebnosti, ki jo je pacient izrazil, se spoštuje pri vseh kliničnih razgovorih, pregledih, po-stopkih/zdravljenjih in prevozih.

Standard PFR.1.3Bolnišnica izvaja ukrepe za varovanje pacientove lastnine pred krajo in izgubami.

Namera PFR.1.3Bolnišnica paciente in njihove družine obvesti o svoji odgovornosti za pacientovo lastnino, če jo prevzema. Kadar bolnišnica prevzame odgovornost za del pacientove osebne lastnine, prinesene v bolnišnico, ali za celotno to pacientovo lastnino, sta vzpostavljena proces glede odgovornosti za lastnino in jamstvo, da ta lastnina ne bo izgubljena ali ukradena.


62

Ta proces obravnava lastnino nujnih primerov, pacientov v enodnevni kirurški obravnavi, hospitaliziranih pacientov, pacientov, ki ne morejo drugače poskrbeti za hrambo lastnine, in pacientov, ki niso zmožni sprejeti odločitve glede svoje lastnine.


1. Bolnišnica je določila svojo raven odgovornosti za lastnino pacientov.

2. Pacienti prejmejo informacije o odgovornosti bolnišnice za varstvo osebne lastnine.

3. Kadar bolnišnica prevzame odgovornost ali kadar pacient ni zmožen prevzeti odgovornosti, se lastnina pacientov varuje.

Standard PFR.1.4Pacienti se zavarujejo pred fizičnimi napadi.

Namera PFR.1.4Bolnišnica je odgovorna za varovanje pacientov pred fi zičnimi napadi obiskovalcev, drugih pacientov in osebja. Ta odgovornost je zlasti pomembna za dojenčke in otroke, starejše in druge, ki se ne morejo braniti ali poklicati na pomoč. Bolnišnica si prizadeva preprečiti napade tako, da na primer preveri osebe v objektu brez identifi kacije, nadzoruje oddaljena ali samotna območja objekta in se hitro odziva pri osebah, ki menijo, da so v nevarnosti za fi zični napad.


1. Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za varovanje pacientov pred 1napadi.

2. Proces obravnava dojenčke, otroke, starejše in druge, ki se težko branijo ali se ne morejo braniti.

3. Osebe brez identifikacije se preiščejo.

4. Oddaljena ali samotna območja objekta se nadzorujejo.

Standard PFR.1.5 Otroci, invalidi, starejši in osebe iz drugih rizičnih kategorij prejmejo ustrezno zaščito.

Namera PFR.1.5Vsaka bolnišnica prepozna svoje občutljive in rizične kategorije ter ustanovi procese za zaščito pravic posameznikov v teh skupinah. Občutljive skupine pacientov in odgovornost bolnišnice se lahko definirajo v zakonih in predpisih. Člani osebja razumejo svojo odgovornost v teh procesih. Zaščiteni so vsaj otroci, invalidi, starejši in osebe iz drugih prepoznanih kategorij. Kadar so v bolnišnici prisotni komatozni pacienti in duševno oziroma čustveno moteni posamezniki, so prav tako pod posebno zaščito. Taka zaščita zajema ne le varovanje pred fizičnim napadom, temveč tudi druga področja varnosti, na primer zaščito pred zlorabo, zanemarjanjem ali odtegovanjem storitev ter pomoč v primeru požara.


1. Bolnišnica prepozna svoje občutljive skupine pacientov. (Glejte tudi COP.3.1 do COP.3.9.)

2. Otroci, invalidi, starejši ter drugi pacienti, ki jih bolnišnica opredeli, so zaščiteni. (Glejte tudi COP.3.8.)

3. Člani osebja razumejo svojo odgovornost v procesih zaščite.


63

Standard PFR.1.6Podatki o pacientih so zaupni.

Namera PFR.1.6Medicinski podatki in drugi podatki o zdravstvenem stanju, ki se dokumentirajo in zbirajo, so pomembni za razumevanje pacientov in njihovih potreb ter za zagotavljanje oskrbe in storitev v daljšem obdobju. Podatki so lahko zbrani v papirni oziroma elektronski obliki ali kot kombinacija obeh. Bolnišnica tovrstne podatke obravnava kot zaupne in se drži politik in postopkov, ki te podatke ščitijo pred izgubo oziroma zlorabo. Politike in postopki odsevajo informacije, ki so objavljene v skladu z zakoni in predpisi.

Osebje spoštuje zaupnost do pacienta in zato zaupnih podatkov ne izobeša na pacientovih vratih ali pri negovalni postaji; prav tako se na javnih mestih ne pogovarja o temah, povezanih s posameznimi pacienti. Osebje se zaveda zakonov in predpisov, ki uravnavajo področje zaupnosti podatkov, in paciente obvešča o tem, kako bolnišnica upošteva zaupnost podatkov. Pacienti so obveščeni tudi o tem, kdaj in pod kakšnimi pogoji so podatki lahko objavljeni, in o tem, da je za objavo podatkov potrebno njihovo dovoljenje.

Bolnišnica ima politiko, ki navaja, ali imajo pacienti dostop do podatkov o svojem zdravstvenem stanju, ter proces, ki omogoča dostop do teh podatkov, kadar je to dovoljeno. (Glejte tudi MCI.10, ME 2 in MCI.16, Izjava o nameri.)


1. Pacienti so obveščeni o tem, kako bolnišnica upošteva zaupnost podatkov, ter o zakonih in predpisih, ki zahtevajo objavo in/ali zaupnost podatkov o pacientu.

2. Pacienti se naprošeni za dovoljenje za objavo podatkov, ki jih ne ščitijo zakoni in predpisi.

3. Bolnišnica podatke o zdravstvenem stanju pacientov obravnava kot zaupne.

Standard PFR.2Bolnišnica podpira pravico pacientov in njihovih družin do sodelovanja v procesu oskrbe.

Namera PFR.2Pacienti in družine sodelujejo v procesu oskrbe tako, da sprejemajo odločitve o oskrbi, postavljajo vprašanja o oskrbi in celo zavračajo diagnostične postopke in zdravljenje. Bolnišnica podpira in spodbuja udeležbo pacientov in njihovih družin v vseh vidikih oskrbe, tako da razvija in uveljavlja s tem povezane politike in postopke. Politike in postopki obravnavajo pacientovo pravico, da si pridobi drugo mnenje brez strahu, da bo to ogrozilo njegovo oskrbo znotraj ali zunaj bolnišnice. Vsi člani osebja so usposobljeni v zvezi s politikami in postopki ter s svojo vlogo pri podpiranju pravice pacientov in njihovih družin do sodelovanja v procesu oskrbe.


1. Politike in postopki so razviti z namenom, da bi podpirali in spodbujali sodelovanje pacientov in njihovih družin v postopkih oskrbe. (Glejte tudi ACC.2, ME 4; ACC.3.5, ME 1; COP.7.1, ME 5; PFE.2, ME 5; PFE.5, ME 2; PFR.2; in ACC.3, ME 3.)

2. Politike in postopki obravnavajo pacientovo pravico, da si pridobi drugo mnenje brez strahu, da bo to ogrozi-lo njegovo oskrbo znotraj ali zunaj bolnišnice.

3. Člani osebja so usposobljeni v zvezi s politikami in postopki ter s svojo vlogo pri podpiranju sodelovanja pacientov in njihovih družin v procesih oskrbe.


64

Standard PFR.2.1Bolnišnica sporoči pacientom in njihovim družinam na način in v jeziku, ki sta jim razumljiva, kako jih bo obveščala o zdravstvenem stanju in morebitnih potrjenih diagnozah, kako jih bo obveščala o načrtovani oskrbi in zdravljenju, in o tem, kako lahko sodelujejo pri odločitvah o oskrbi, če želijo sodelovati.

Namera PFR.2.1Da bi pacienti in družine lahko sodelovali v odločitvah o oskrbi, potrebujejo osnovne informacije o zdravstvenem stanju, ki so bile ugotovljene med oceno pacienta, vključno z morebitnimi potrjenimi diagnozami, kadar je to ustrezno, ter o predlagani oskrbi in zdravljenju. Pacienti in družine razumejo, kdaj bodo o teh informacijah obveščeni in kdo je zadolžen, da jim jih sporoči; razumejo, kakšne odločitve je treba sprejeti v zvezi z oskrbo in kako pri teh odločitvah sodelujejo; poleg tega morajo razumeti proces, s katerim bolnišnica pridobi pristanek, ter za katere procese oskrbe, teste, postopke in zdravljenja je potreben njihov pristanek

Čeprav nekateri pacienti morda sami osebno ne želijo vedeti potrjene diagnoze ali sodelovati pri odločanju glede njihove oskrbe, imajo vseeno možnost, da se odločijo za sodelovanje prek družinskega člana, prijatelja ali zastopnika pri odločanju. (Glejte tudi PFE.5, ME 3.)


1. Pacienti in družine razumejo, kako in kdaj bodo obveščeni o zdravstvenem stanju in morebitnih potrje-nih diagnozah, kadar je to ustrezno. (Glejte tudi AOP.4.1, ME 2 in PFE.2, ME 6.)

2. Pacienti in družine razumejo, kako in kdaj bodo obveščeni o načrtovani oskrbi in zdravljenju. (Glejte tudi AOP.4.1, ME 3 in ACC.2, ME 4.)

3. Pacienti in družine razumejo, kdaj bodo naprošeni za pristanek, ter razumejo proces dajanja pristanka. (Glejte tudi PFE.2, ME 4.)

4. Pacienti in družine razumejo svojo pravico do sodelovanja pri odločanju o oskrbi, če to želijo. (Glejte tudi PFR.2, ME 1; AOP.4.1, ME 3; COP.7.1, ME 5; ACC.3, ME 3; in PFE.2, ME 7.)

Standard PFR.2.1.1 Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o tem, kako jim bodo podani izidi oskrbe in zdravljenja, vključno z nepričakovani izidi, in kdo jim bo izide podal.

Namera PFR.2.1.1Med procesom oskrbe imajo pacienti, in kadar je to primerno, njihove družine pravico do obveščenosti o izidih načrtovane oskrbe in zdravljenja. Pomembno je tudi, da so obveščeni o kakršnih koli nepričakovanih izidih oskrbe in zdravljenja, na primer o nepričakovanih dogodkih med operacijo, ali o predpisanih zdravilih oziroma drugem zdravljenju. Pacientom mora biti jasno, kako bodo obveščeni o pričakovanih in kakršnih koli nepričakovanih izidih in kdo jim bo izide podal.


1. Pacienti in družine razumejo, kako jim bodo podani izidi oskrbe in zdravljenja in kdo jim bo rezultate podal. (Glejte tudi COP.2.4, ME 1.)

2. Pacienti in družine razumejo, kako jim bodo podani kakršni koli nepričakovani izidi oskrbe in zdravlje-nja in kdo jim bo te izide podal. (Glejte tudi COP.2.4, ME 2.)


65

Standard PFR.2.2Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o njihovih pravicah in odgovornostih, povezanih z zavračanjem oziroma prekinitvijo zdravljenja.

Namera PFR.2.2Pacienti oziroma tisti, ki se odločajo v njihovem imenu, se lahko odločijo, da ne bodo začeli načrtovane oskrbe ali zdravljenja oziroma da ne bodo nadaljevali že začete oskrbe ali zdravljenja. Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o njihovih pravicah do takih odločitev, o mogočih rezultatih takih odločitev ter o njihovih odgovornostih, povezanih s takimi odločitvami. Pacienti in družine so obveščeni o kakršnih koli alternativah za oskrbo in zdravljenje.


1. Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o njihovi pravici, da zavrnejo ali prekinejo zdravljenje. (Glejte tudi ACC.3.5, ME 2.)

2. Bolnišnica obvesti paciente o posledicah njihovih odločitev. (Glejte tudi ACC.3.5, ME 2.)

3. Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o njihovi odgovornosti, povezani s takimi odločitvami.

4. Bolnišnica obvesti paciente o alternativah za oskrbo in zdravljenje, ki so jim na razpolago.

Standard PFR.2.3Bolnišnica spoštuje želje in izbiro pacientov, da zadrži postopek oživljanja in da nadaljuje oziroma zadrži vzdrževanje življenja.

Namera PFR.2.3Odločitve o zadržanju postopka oživljanja ter o nadaljevanju ali zadržanju vzdrževanja življenja so med najtežjimi odločitvami, s katerimi so soočeni pacienti, družine, zdravstveni strokovnjaki in bolnišnice. Noben posamezen proces ne more predvideti vseh okoliščin, v katerih bi bilo treba sprejeti takšne odločitve. Zato je pomembno, da bolnišnica vzpostavi okvir za sprejemanje teh težkih odločitev. Okvir:

• pomaga bolnišnici ugotoviti njeno mnenje o tej problematiki;• zagotavlja, da se mnenje bolnišnice sklada z verskimi in kulturnimi normami skupnosti ter s pravnimi in

regulativnimi zahtevami, zlasti kadar pravne zahteve za oživljanje niso v skladu s pacientovimi željami;• obravnava okoliščine, v katerih se te odločitve prilagajajo med oskrbo, in• usmerja zdravstvene delavce v povezavi z etičnimi in pravnimi vidiki izvajanja tovrstnih želja pacientov.

Da bi zagotovili, da se proces odločanja, povezanega z izvajanjem želja pacientov, dosledno izvršuje, bolnišnica oblikuje politiko in postopke skozi proces, ki vključuje številne strokovnjake in številna mnenja. Politike in postopki določajo linije obveznosti in odgovornosti ter način, kako se proces dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


1. Bolnišnica je ugotovila svoje mnenje o zadržanju postopka oživljanja ter o nadaljevanju ali zadržanju vzdrževanja življenja.

2. Mnenje bolnišnice se sklada z verskimi in kulturnimi normami skupnosti ter s pravnimi in regulativnimi zahtevami.

3. Bolnišnica usmerja zdravstvene strokovnjake v povezavi z etičnimi in pravnimi vidiki izvajanja tovrstnih želja pacientov.

4. Odločitve pacienta/družine o postopku oživljanja se zabeležijo v zdravstveno dokumentacijo.

5. Politike in postopki podpirajo dosledno izvajanje.


66

Standard PFR.2.4Bolnišnica podpira pacientovo pravico do ustrezne ocene in premagovanja bolečine.

Namera PFR.2.4Bolečina je običajen del pacientove izkušnje; neobvladana bolečina pa ima negativne fizične in psihološke učinke. Pacientov odziv na bolečino je pogosto povezan z družbenimi normami ter kulturnimi in verskimi tradicijami. Paciente je treba zato spodbujati in podpirati pri poročanju o bolečini. Bolnišnični procesi oskrbe prepoznajo in odsevajo pravico vseh pacientov do ustrezne ocene in premagovanja bolečine. (Glejte tudi COP.6.)


1. Bolnišnica spoštuje in podpira pacientovo pravico do ustrezne ocene in premagovanja bolečine. (Glejte tudi COP.7.1, ME 1.)

2. Bolnišnično osebje razume osebne, kulturne in družbene vplive na pacientovo pravico do poročanja o bolečini ter do ustrezne ocene in premagovanja bolečine.

Standard PFR.2.5Bolnišnica podpira pacientovo pravico do spoštljive in sočutne oskrbe ob koncu življenja.

Namera PFR.2.5Umirajoči pacienti imajo posebne potrebe po spoštljivi in sočutni oskrbi. Skrb za pacientovo udobje in dostojanstvo usmerja vse vidike oskrbe v zadnjih fazah življenja. Da bi to dosegli, so vsi člani osebja obveščeni o pacientovih posebnih potrebah ob koncu življenja. Te potrebe vključujejo zdravljenje primarnih in sekundarnih simptomov; premagovanje bolečine (glejte tudi AOP. 1.7 in COP.6); odziv na psihološke, socialne, čustvene, duhovne in kulturne potrebe pacientov in njihovih družin (glejte tudi PFR. 1.1, PFR. 1.1.1 in PFR. 1.2) ter udeležbo pri odločitvah o oskrbi (glejte tudi COP.7, Izjava o nameri).


1. Bolnišnica se zaveda, da imajo umirajoči pacienti posebne potrebe.

2. Bolnišnično osebje spoštuje pravico umirajočih pacientov, da se v procesu oskrbe izpolnijo njihove posebne potrebe.

Standard PFR.3Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o procesu prejemanja in obravnave pritožb, konfliktov in različnih mnenj o oskrbi pacienta ter o pacientovi pravici do sodelovanja v teh procesih.

Namera PFR.3Pacienti imajo pravico, da se pritožijo na oskrbo ter da se njihove pritožbe obravnavajo, in kadar je to mogoče, razrešijo. Prav tako odločitve glede oskrbe včasih sprožijo vprašanja, konfl ikte ali druge dileme za bolnišnico in pacienta, družino ali druge nosilce odločanja. Te dileme se lahko pojavijo glede dostopa, zdravljenja ali odpusta. Njihovo razreševanje je lahko še posebej težavno, kadar so ti problemi na primer povezani z zadržanjem postopka oživljanja ali nadaljevanjem ali zadržanjem vzdrževanja življenja.

Bolnišnica je vzpostavila procese, s katerimi se poiščejo rešitve za take dileme in pritožbe. Bolnišnica v politikah in postopkih določi osebe, ki morajo biti udeležene v procesih, ter načine sodelovanja pacientov in njihovih družin.


67

Merljive prvine PFR.3 1. Pacienti so obveščeni o procesu izražanja pritožb, konfliktov ali različnih mnenj.

2. Bolnišnica razišče pritožbe, konflikte in razlike v mnenju.

3. Pritožbe, konflikti in razlike v mnenju, ki se pojavijo med procesom oskrbe, so razrešeni.

4. Pacienti, in kadar je to ustrezno, družine, sodelujejo v procesu razreševanja.

5. Politike in postopki podpirajo dosledno izvajanje.

Standard PFR.4Člani osebja so poučeni o svoji vlogi pri prepoznavanju vrednot in prepričanj pacientov ter pri zaščiti pravic pacientov.

Namera PFR.4Bolnišnica izobražuje vse osebje o pravicah pacientov in njihovih družin. Pri izobraževanju se upošteva, da imajo člani osebja svoje vrednote in prepričanja, ki se lahko razlikujejo od vrednot in prepričanj pacientov v njihovi oskrbi. Izobraževanje vključuje načine, kako vsak član osebja sodeluje v prepoznavanju pacientovih vrednot in prepričanj ter kako spoštuje te vrednote in prepričanja v procesu oskrbe.


1. Člani osebja razumejo svojo vlogo pri prepoznavanju vrednot in prepričanj pacientov in njihovih družin ter načine, kako je te vrednote in prepričanja mogoče spoštovati v procesu oskrbe.

2. Člani osebja razumejo svojo vlogo pri zaščiti pravic pacientov in njihovih družin.

Standard PFR.5Vsi pacienti so o svojih pravicah in odgovornosti obveščeni na način in v jeziku, ki ju lahko razumejo.

Namera PFR.5Hospitalizacija pacienta ali ambulantna obravnava pacienta v zdravstveni ustanovi lahko paciente prestrašita oziroma zmedeta, kar jim posledično otežuje uveljavljanje njihovih pravic in razumevanje njihove odgovornosti v procesu oskrbe. Zato bolnišnica pripravi pisno izjavo o pravicah in odgovornostih pacientov in njihovih družin, ki jo pacienti prejmejo ob hospitalizaciji oziroma ob ambulantni obravnavi. Izjava jim je dostopna ob vsakem obisku oziroma ves čas hospitalizacije. Ta izjava se na primer lahko izobesi znotraj objekta.

Izjava ustreza pacientovi starosti, razumevanju in jeziku. Kadar pisna komunikacija ni učinkovita ali ustrezna, so pacienti in družine o svojih pravicah in odgovornosti obveščeni v jeziku in na način, ki ju razumejo. (Glejte tudi MCI.3, MEs 1 in 2.)


1. Informacije o pacientovih pravicah in odgovornosti se vsakemu pacientu priskrbijo v pisni obliki.

2. Izjava o pacientovih pravicah in odgovornosti je izobešena ali na drug način ves čas dostopna pri osebju.

3. Bolnišnica ima načine obveščanja pacientov o njihovih pravicah in odgovornosti, če pisna komunikacija ni učinkovita ali ustrezna.


68

Informiran pristanek

Standard PFR.6Pacientov informiran pristanek se pridobi v postopku, ki ga določi bolnišnica in izvede usposobljeno osebje v jeziku, ki ga pacient razume.

Namera PFR.6Eden od glavnih načinov, da so pacienti lahko udeleženi pri odločitvah o svoji oskrbi, je podajanje informiranega pristanka. Da bi pacient lahko privolil v oskrbo, mora biti obveščen o tistih dejavnikih predvidene oskrbe, ki so potrebni za informirano odločitev. Informiran pristanek se lahko pridobi v različnih fazah v procesu oskrbe. Na primer, informiran pristanek lahko pridobimo, ko je oseba hospitalizirana ali pred določenimi postopki ali zdravljenjem, za katere obstaja visoko tveganje. Politike in postopki bolnišnice jasno določajo proces pridobivanja pristanka. Ustrezni zakoni in predpisi so priključeni v politikah in postopkih.

Pacienti in družine so obveščeni o tem, za katere teste, postopke in zdravljenja je potreben pristanek, ter o tem, kako lahko podajo pristanek (na primer ustno, s podpisom obrazca o pristanku ali na drug način). Pacienti in družine razumejo, kdo poleg pacienta še lahko poda soglasje. Določeni člani osebja so usposobljeni za obveščanje pacientov ter za pridobivanje in dokumentiranje pacientovega pristanka. (Glejte tudi PFR.8, Izjava o nameri.)


1. Bolnišnica ima jasno določen proces informiranega pristanka, opisan v politiki in postopkih.

2. Določeno osebje je usposobljeno za izvedbo teh politik in postopkov.

3. Pacienti podajo informiran pristanek v skladu s politiko in postopki.

Standard PFR.6.1Pacienti in družine prejmejo zadostne informacije o bolezni, predlaganem zdravljenju in zdravstvenih delavcih, da lahko sprejmejo odločitve o oskrbi.

Namera PFR.6.1Člani osebja pacientu, in kadar je to ustrezno, tudi njegovi družini, jasno razložijo kakršno koli predlagano zdravljenje ali postopke. Podane informacije vključujejo:

a) pacientovo stanje;b) predlagano zdravljenje;c) ime osebe, ki zagotavlja zdravljenje;d) morebitne koristi in pomanjkljivosti;e) mogoče alternative;f ) verjetnost uspeha;g) mogoče težave, povezane z okrevanjem; inh) mogoče posledice nezdravljenja.

Člani osebja obvestijo pacienta tudi o imenu zdravnika ali drugega zdravstvenega delavca, ki nosi primarno odgovornost za pacientovo oskrbo ali je pooblaščen za izvajanje postopkov ali zdravljenja. Pacienti imajo pogosto vprašanja o izkušnjah zdravstvenega delavca, ki je zanje primarno odgovoren, o tem, koliko časa je zaposlen v bolnišnici, in podobno. Bolnišnica mora imeti postopke za podajanje odgovorov, kadar pacienti prosijo za dodatne informacije o zdravstvenih delavcih, ki jim zagotavljajo primarno oskrbo.


69

Merljive prvine PFR.6.1 1. Pacienti so obveščeni o elementih od a) do h), saj so ti pomembni za njihovo stanje in načrtovano

zdravljenje.

2. Pacienti poznajo imena zdravnikov ali drugih zdravstvenih delavcev, odgovornih za njihovo oskrbo. (Glejte tudi ACC.2.1, ME 1.)

3. Vzpostavljen je postopek za podajanje odgovorov, kadar pacienti prosijo za dodatne informacije o zdravstvenem delavcu, ki jim zagotavlja oskrbo.

Standard PFR.6.2Bolnišnica določi proces v skladu z obstoječimi zakoni in kulturo, ki določa, kdaj lahko drugi podajo pristanek.

Namera PFR.6.2Za informiran pristanek za oskrbo je včasih treba v odločitve o pacientovi oskrbi vplesti druge osebe (tudi poleg pacienta samega). To še posebej velja, kadar pacient ni duševno oziroma fizično zmožen sprejemati odločitev o oskrbi, kadar kultura ali običaji zahtevajo, da odločitve o oskrbi sprejemajo drugi, ali kadar je pacient otrok. Kadar pacienti ne morejo sprejemati odločitev o svoji oskrbi, se določi zastopnik pri odločanju. Kadar namesto pacienta pristanek poda nekdo drug, se ime te osebe zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


1. Bolnišnica ima proces, ki določa, kdaj lahko drugi podajajo informiran pristanek.

2. Proces spoštuje zakon, kulturo in običaje.

3. Osebe, ki podajajo pristanek namesto pacienta, se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

Standard PFR.6.3Splošno soglasje za zdravljenje, če ga pridobimo, ko je pacient hospitaliziran oziroma ko je prvič obravnavan ambulantno, je jasno določeno v svojem obsegu in mejah.

Namera PFR.6.3

Mnoge bolnišnice pridobijo splošno soglasje za zdravljenje (raje kot da bi se zanašale na domnevno soglasje), ko je pacient hospitaliziran oziroma ko je prvič obravnavan ambulantno. Ko je splošno soglasje pridobljeno, pacienti dobijo informacije o obsegu splošnega soglasja, na primer, katere teste in zdravljenje vključuje splošno soglasje. Pacienti dobijo informacije tudi v zvezi s testi in zdravljenjem, za katere je treba posebej pridobiti informiran pristanek. V splošnem soglasju je zabeleženo, ali je verjetno, da bodo v procesu oskrbe sodelovali tudi študenti in drugi pripravniki. Bolnišnica določi, kako se splošno soglasje zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


1. Pacienti in njihove družine so obveščeni o obsegu splošnega soglasja, kadar ga bolnišnica uporablja.

2. Bolnišnica določi, kako se splošno soglasje, kadar se to uporablja, dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


70

Standard PFR.6.4Informiran pristanek se pridobi pred operacijami, anestezijo, uporabo krvi in krvnih pripravkov ter drugimi oblikami visoko tveganega zdravljenja in postopki.

Namera PFR.6.4Kadar načrtovana oskrba vključuje kirurške ali druge invazivne postopke, anestezijo (vključno z zmerno in močno sedacijo), uporabo krvi in krvnih pripravkov ali druge oblike visoko tveganega zdravljenja in postopke, se pridobi ločen pristanek. Ta postopek pristanka priskrbi informacije, opisane v PFR.6.1, in zabeleži identiteto posameznika, ki je informacije priskrbel.


1. Pristanek se pridobi pred kirurškimi ali drugimi invazivnimi postopki. (Glejte tudi ASC.7.1, Izjava o nameri.)

2. Pristanek se pridobi pred anestezijo (vključno z zmerno in močno sedacijo). (Glejte tudi ASC.5.1, izjava o nameri in ME 1.)

3. Pristanek se pridobi pred uporabo krvi in krvnih pripravkov.

4. Pristanek se pridobi pred drugimi visoko tveganimi postopki in oblikami zdravljenja.

5. Identiteta posameznika, ki pacientu in njegovi družini priskrbi informacije, se zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. (Glejte tudi PFR.8, ME 2.)

6. Pristanek se v pacientovi zdravstveni dokumentaciji dokumentira s podpisom oziroma zabeležko o ustnem pristanku. (Glejte tudi PFR.8, ME 2.)

Standard PFR.6.4.1Bolnišnica navede, za katere kategorije oziroma tipe zdravljenja in postopke je potreben poseben informiran pristanek.

Namera PFR.6.4.1Poseben, ločen pristanek se ne zahteva za vsako zdravljenje in postopke. Vsaka bolnišnica opredeli postopke in zdravljenje, ki so visoko tvegani, pri katerih se pogosto pojavljajo težave in podobno in za katere je treba pridobiti soglasje. Bolnišnica navede te postopke in zdravljenje ter pouči osebje, da bi zagotovila, da je proces pridobivanja soglasja dosleden. Seznam v medsebojnem sodelovanju sestavijo tisti zdravniki in drugo osebje, ki zagotavljajo zdravljenje oziroma izvajajo postopke. Seznam vključuje postopke in zdravljenje, ki se zagotavljajo ambulantnim in hospitaliziranim pacientom.


1. Bolnišnica je navedla postopke in zdravljenje, za katere je potreben ločen pristanek.

2. Seznam v medsebojnem sodelovanju sestavijo tisti zdravniki in drugo osebje, ki zagotavljajo zdravljenje in izvajajo postopke.

Raziskave

Standard PFR.7Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o tem, kako lahko pridobijo dostop do kliničnih raziskav, kliničnih preiskav in kliničnih poskusov, ki vključujejo poskusne osebe.


71

Namera PFR.7Bolnišnica, ki izvaja klinične raziskave, klinične preiskave ali klinične poskuse, ki vključujejo poskusne osebe, pacientom in družinam zagotavlja informacije o tem, kako lahko dobijo dostop do teh dejavnosti, kadar so te relevantne za pacientove potrebe po zdravljenju. Če so pacienti zaprošeni za sodelovanje, jim je treba zagotoviti informacije, na podlagi katerih se lahko odločijo. Te informacije vključujejo:

• pričakovane koristi;• možne neugodnosti in tveganja;• drugačne možnosti oskrbe, ki se lahko izkažejo tudi kot ugodne; in• postopke, ki jih je treba izvesti.

Pacienti so obveščeni o tem, da lahko sodelovanje zavrnejo ali prekličejo in da njihova zavrnitev ali preklic ne bosta ogrozila njihovega dostopa do storitev bolnišnice.

Bolnišnica ima politike in postopke, s katerimi paciente in njihove družine oskrbuje s temi informacijami.


1. Ustrezni pacienti in njihove družine se prepoznajo in obvestijo o tem, kako lahko pridobijo dostop do klinič-nih raziskav, kliničnih preiskav ali kliničnih poskusov, ki so relevantni za njihove potrebe po zdravljenju.

2. Pacienti, ki se zaprosijo za sodelovanje, so obveščeni o pričakovanih koristih.

3. Pacienti, ki se zaprosijo za sodelovanje, so obveščeni o mogočih neugodnostih in tveganjih.

4. Pacienti, ki se zaprosijo za sodelovanje, so obveščeni o drugačnih možnostih oskrbe, ki se lahko izkažejo tudi kot ugodne.

5. Pacienti, ki se zaprosijo za sodelovanje, so obveščeni o postopkih, ki jih je treba izvesti.

6. Pacientom se zagotovi, da njihova zavrnitev sodelovanja ali preklic sodelovanja ne bosta ogrozila njihovega dostopa do storitev bolnišnice.

7. Politike in postopki vodijo proces informiranja in odločanja.

Namera PFR.7.1Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o tem, kako so zaščiteni pacienti, ki se odločijo za sodelovanje v kliničnih raziskavah, kliničnih preiskavah in kliničnih poskusih.

Namera PFR.7.1Bolnišnica, ki izvaja klinične raziskave, klinične preiskave ali klinične poskuse, ki vključujejo poskusne osebe, se zaveda, da je njena osnovna odgovornost povezana z zdravjem in dobrobitjo pacientov.Bolnišnica paciente in njihove družine vnaprej obvesti o uveljavljenih procesih za:

• pregled raziskovalnih protokolov;• pretehtanje relativnega tveganja in koristi za pacienta;• pridobitev soglasja poskusnih oseb in• preklic sodelovanja.

Te informacije se sporočijo pacientom in družinam v pomoč pri odločitvah glede sodelovanja.

Merljive prvine PFR.7.1 1. Pacienti in družine so obveščeni o procesih bolnišnice za pregled raziskovalnih protokolov.

2. Pacienti in družine so obveščeni o procesih bolnišnice za pretehtanje relativnega tveganja in koristi za pacienta.


72

3. Pacienti in družine so obveščeni o procesih bolnišnice za pridobitev soglasja.

4 .Pacienti in družine so obveščeni o procesih bolnišnice za preklic sodelovanja.

Standard PFR.8informiran pristanek se pridobi, preden pacient sodeluje v kliničnih raziskavah, kliničnih preiskavah in kliničnih poskusih.

Namera PFR.8Ko se pacienti in družine odločijo za sodelovanje v kliničnih raziskavah, kliničnih preiskavah ali kliničnih poskusih, podajo informiran pristanek. Informacije, ki so jim bile priskrbljene v času, ko so se odločali za sodelovanje, služijo kot osnova za informiran pristanek (glejte tudi PFR.6, Izjava o nameri). Imena oseb, ki priskrbijo informacije in pridobijo privolitev, se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

Merljive prvine PFR.8 1. Informiran pristanek se pridobi, ko se pacient odloči za sodelovanje v kliničnih raziskavah, kliničnih

preiskavah in kliničnih poskusih.

2. Odločitve o pristanku so zabeležene, opremljene z datumom in temeljijo na informacijah, ki so naštete v PFR.6.4, MEs 5 in 6.

3. Identiteta posameznikov, ki priskrbijo informacije in pridobijo privolitev, se zabeleži v pacientovo zdra-vstveno dokumentacijo.

4. Pristanek je v pacientovi zdravstveni dokumentaciji zabeležen s podpisom oziroma navedbo o ustni privolitvi.

Standard PFR.9Bolnišnica ima odbor oziroma na drug način nadzoruje vse raziskave v bolnišnici, ki vključujejo poskusne osebe.

Namera PFR.9Kadar bolnišnica izvaja klinične raziskave, preiskave oziroma poskuse, ki vključujejo poskusne osebe, se ustanovi odbor oziroma drug mehanizem, ki nadzoruje vse take dejavnosti v bolnišnici. Bolnišnica za dejavnosti nadzora pripravi izjavo o nameri. Dejavnosti nadzora vključujejo proces pregleda vseh protokolov raziskav, proces, s katerim se pretehtajo relativno tveganje in koristi za poskusne osebe, ter procese, povezane z zaupnostjo in varnostjo informacij, povezanih z raziskavami.


1. Bolnišnica ima odbor oziroma drug mehanizem, s katerim nadzoruje vse raziskave v bolnišnici.

2. Bolnišnica za dejavnosti nadzora pripravi jasno izjavo o nameri.

3. Dejavnosti nadzora vključujejo proces pregleda.

4. Dejavnosti nadzora vključujejo proces, s katerim se pretehtajo relativno tveganje in koristi za poskusne osebe.

5. Dejavnosti nadzora vključujejo procese, s katerimi je poskrbljeno za zaupnost in varnost informacij, povezanih z raziskavami.


73

Darovanje organa

Standard PFR.10Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o načinih odločanja za darovanje organov in drugih tkiv.

Namera PFR.10Bolnišnica podpira odločitev pacientov in družin, da darujejo organe in druga tkiva za raziskave ali presaditev. Priskrbljene so informacije o postopku darovanja in o tem, ali je bolnišnica mesto pridobivanja organov za agencijo ali mrežo pridobivanja organov na ravni skupnosti, regije oziroma države.


1. Bolnišnica podpira odločitev pacientov in družin, da darujejo organe in druga tkiva.

2. Bolnišnica priskrbi informacije, ki podpirajo to odločitev.

Standard PFR.11Bolnišnica nadzoruje odvzem in presaditev organov in tkiv.

Namera PFR.11Politike so v skladu z zakoni in predpisi* ter spoštujejo verske in kulturne vrednote skupnosti. Osebje bolnišnice je usposobljeno za izvajanje politik in postopkov, ki podpirajo odločitve pacientov in njihovih družin. Osebje je usposobljeno tudi v zvezi s sodobnimi vidiki in problematiko, povezano z darovanjem organov in razpoložljivostjo presadkov (na primer informacije o pomanjkanju organov in tkiv, o kupovanju in prodajanju organov na črnem trgu, o odvzemu organov brez privolitve od usmrčenih zapornikov ali pokojnih pacientov). Bolnišnica ima odgovornost, da zagotovi, da je veljavna privolitev pridobljena od živih darovalcev ter da je vzpostavljen zadosten nadzor, da se pacienti ne bi počutili prisiljeni v darovanje. Bolnišnica sodeluje z drugimi bolnišnicami in agencijami, ki so v skupnosti odgovorne za celoten proces ali del procesa pridobivanja, hranjenja, transporta in presaditve organov in tkiv.


1. Politike in postopki vodijo proces pridobivanja in darovanja.

2. Politike in postopki vodijo proces presaditve.

3. Osebje je usposobljeno za izvajanje politik in postopkov.

4. Osebje je usposobljeno v zvezi s problematiko in vidiki, povezanimi z darovanjem organov in razpoložljivostjo presadkov.

5. Bolnišnica pridobi informiran pristanek od živih darovalcev.

6. Bolnišnica sodeluje z ustreznimi bolnišnicami in agencijami v skupnosti, da zagotavlja spoštovanje in doseže izvajanje odločitve za darovanje.

* V nekaterih državah zakoni določajo, da so darovalci vsi, razen če je drugače določeno.


74

75

Ocena pacientov (Assessment of Patients - AOP)

PregledUčinkovit proces ocene pacientov vodi v odločitve glede njihovih trenutnih in trajnih potreb po zdravljenju, za nujno, izbirno ali načrtovano oskrbo, tudi če se njihovo stanje spremeni. Ocena pacientov je kontinuiran, dinamičen proces, ki poteka v mnogih bolnišnicah in ambulantah, na oddelkih in v klinikah. Ocena pacientov je sestavljena iz treh osnovnih procesov:

• zbiranje informacij in podatkov o pacientovem fizičnem, psihološkem in socialnem statusu ter o pacientovi anamnezi,

• analiziranje podatkov in informacij, vključno z rezultati laboratorijskih testov in diagnostičnih slikanj, s katerimi se določijo pacientove zdravstvene potrebe,

• razvoj načrta oskrbe za izpolnjevanje ugotovljenih pacientovih potreb.

Ocena pacientov je ustrezna, kadar upošteva stanje, starost in zdravstvene potrebe pacientov ter njihove želje in prioritete. Ti procesi se najučinkoviteje izvajajo, kadar različni zdravstveni delavci, ki so odgovorni za pacienta, medsebojno sodelujejo.


AOP.1 Zdravstvene potrebe vseh pacientov v oskrbi bolnišnice se ugotavljajo s pomočjo ustaljenih procesov ocenjevanja.

AOP.1.1 Bolnišnica določi obseg in vsebino ocen na podlagi veljavnih zakonov in predpisov ter strokovnih standardov.

AOP.1.2 Začetne ocene vsakega pacienta vključujejo oceno fizikalnih, psiholoških, socialnih in ekonomskih dejavnikov, vključno s fizikalnim pregledom in anamnezo.

AOP.1.3 Med začetno oceno se ugotovijo pacientove zdravstvene in negovalne potrebe ter se zabeležijo v zdravstveno dokumentacijo.

AOP.1.3.1 Začetna ocena nujnih primerov, ki jo opravita zdravnik in medicinska sestra, temelji na njihovih potrebah in stanju.


76

AOP.1.4 Ocene so opravljene v časovnem roku, ki ga predpiše bolnišnica.

AOP.1.4.1 Začetna ocena, ki jo opravita zdravnik in medicinska sestra, je opravljena v prvih 24 urah po hospitalizaciji pacienta ali v krajšem času, če tako narekuje pacientovo stanje ali politika bolnišnice.

AOP.1.5 Ugotovitve ocene so zabeležene v pacientovi zdravstveni dokumentaciji in dostopne vsem, ki so odgovorni za oskrbo pacienta.

AOP.1.5.1 Začetna ocena, ki jo opravi zdravnik, se zabeleži pred anestezijo ali kirurškimi posegi.

AOP.1.6 S presejalnim postopkom se ocenijo pacientov prehrambni status in funkcionalne potrebe, po potrebi pa se pacient napoti na nadaljnje ocene in zdravljenje.

AOP.1.7 Vsi hospitalizirani in ambulantni paciente se povprašajo po bolečini, in ta se oceni, če je prisotna.

AOP.1.8 Bolnišnica izvaja individualizirane začetne ocene za posebne kategorije v svoji oskrbi.

AOP.1.9 Umirajoči pacienti in njihove družine se ocenijo in ponovno ocenijo v skladu z njihovimi individualnimi potrebami.

AOP.1.10 Začetna ocena vključuje ugotovitev potrebe po dodatnih specialističnih ocenah.

AOP.1.11 Začetna ocena vključuje ugotovitev potrebe po načrtovanju odpusta.

AOP.2 Vsi pacienti se ponovno ocenjujejo v časovnih razmikih, v skladu z njihovim stanjem in zdravljenjem, da se ugotovi njihov odziv na zdravljenje in načrtuje nadaljnje zdravljenje oziroma odpust.

AOP.3 Ocene in ponovne ocene opravljajo usposobljene osebe.

AOP.4 Zdravniki, medicinske sestre in druge osebe in službe, odgovorne za oskrbo pacientov, medsebojno sodelujejo pri analizi in integriranju ocen pacientov.

AOP.4.1 Ugotavljajo se najnujnejše ali najpomembnejše potrebe po oskrbi.

Laboratorijske storitveAOP.5 Na razpolago so laboratorijske storitve za izpolnjevanje potreb pacientov; vse tovrstne storitve

izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

AOP.5.1 Varnostni program laboratorija je sprejet, se izvaja in beleži.

AOP.5.2 Primerno usposobljene in izkušene osebe izvajajo teste in razlagajo rezultate.

AOP.5.3 Laboratorijski rezultati so na razpolago v roku, ki ga določi bolnišnica.

AOP.5.3.1 Vzpostavljen je postopek za poročanje o kritičnih rezultatih diagnostičnih testov.

AOP.5.4 Vsa oprema, ki se uporablja v laboratorijskih testiranjih, se redno pregleduje, vzdržuje in umerja (kalibrira). V zvezi s temi dejavnostmi se vodijo ustrezne evidence.

AOP.5.5 Bistveni reagenti in druge zaloge so redno na razpolago in se pregledujejo, da se zagotovita točnost in natančnost rezultatov.

AOP.5.6 Izvajajo se postopki za zbiranje, identificiranje in ravnanje z vzorci ter varen transport in odstranitev vzorcev.

AOP.5.7 Za razlago in poročanje o kliničnih laboratorijskih rezultatih se uporabljajo uveljavljene norme in razponi.

AOP.5.8 Usposobljena(-e) oseba(-e) je (so) odgovorna(-e) za upravljanje storitev kliničnega laboratorija oziroma storitev patologije.

OCENA PACIENTOV

77

AOP.5.9 Postopki nadzora kakovosti so vzpostavljeni, se izvajajo in se beležijo.

AOP.5.9.1 Vzpostavljen je proces za preverjanje strokovnosti.

AOP.5.10 Bolnišnica redno preverja rezultate nadzora kakovosti vseh zunanjih izvajalcev

laboratorijskih storitev.

AOP.5.11 Bolnišnica ima dostop do strokovnjakov na posebnih diagnostičnih področjih, kadar je to

potrebno.

Storitve radiologije in diagnostičnega slikanjaAOP.6 Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja so na razpolago za izpolnjevanje pacientovih potreb; vse

tovrstne storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

AOP.6.1 Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja se zagotavljajo znotraj bolnišnice ali so takoj dostopne na podlagi dogovora z zunanjimi izvajalci.

AOP.6.2 Program varstva pred sevanji je vzpostavljen, se izvaja in se dokumentira.

AOP.6.3 Primerno usposobljene in izkušene osebe izvajajo študije diagnostičnega slikanja, razlagajo rezultate in o njih poročajo.

AOP.6.4 Rezultati radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja so na razpolago v roku, ki ga določi bolnišnica.

AOP.6.5 Vsa oprema, ki se uporablja za izvajanje radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja, se redno pregleduje, vzdržuje in umerja (kalibrira). V zvezi s temi dejavnostmi se vodijo ustrezne evidence.

AOP.6.6 Rentgensko slikanje in druga sredstva so redno na razpolago.

AOP.6.7 Usposobljene osebe so odgovorne za upravljanje storitev radiologije in diagnostičnega slikanja.

AOP.6.8 V zpostavljeni so postopki nadzora kakovosti, ki se izvajajo in beležijo.

AOP.6.9 Bolnišnica redno preverja rezultate nadzora kakovosti vseh zunanjih izvajalcev diagnostičnih storitev.

AOP.6.10 Bolnišnica ima dostop do strokovnjakov na posebnih diagnostičnih področjih, kadar je to potrebno.


78


Standard AOP.1Zdravstvene potrebe vseh pacientov v oskrbi bolnišnice se ugotavljajo s pomočjo ustaljenih ocenjevalnih postopkov.

Namera AOP.1Ko je pacient naročen ali sprejet v bolnišnico za hospitalizacijo ali ambulantno oskrbo/zdravljenje, je treba izvesti popolno oceno razloga pacientovega prihoda v oskrbo. Posebne informacije, ki jih bolnišnica zahteva v tej fazi, in postopki za njihovo pridobivanje so odvisni od pacientovih potreb in okolja, v katerem se oskrba izvaja (na primer hospitalizacija ali ambulantna oskrba). Politika in postopek bolnišnice določata, kako ta proces deluje in katere informacije je treba pridobiti in zabeležiti. (Glejte tudi ACC.1, Izjava o nameri.)

Merljive prvine AOP.1

1. Politika in postopek bolnišnice določata, katere podatke je treba pridobiti z oceno hospitaliziranih pacientov.

2. Politika in postopek bolnišnice določata, katere podatke je treba pridobiti z oceno ambulantnih pacientov.

3. Politika bolnišnice določa, katere podatke o oceni je treba zabeležiti.

Standard AOP.1.1Bolnišnica je določila obseg in vsebino ocen na podlagi veljavnih zakonov in predpisov ter strokovnih standardov.

Namera AOP.1.1Bolnišnica s politikami določi minimalno vsebino ocen, ki jo morajo izvesti zdravniki, medicinske sestre in druge klinične discipline, da bi dosledno ocenili pacientove potrebe. Vsaka disciplina izvaja ocene v svojem obsegu prakse, licence, veljavnih zakonov in predpisov ali certifikatov. Samo usposobljene osebe opravljajo ocene. Vse oblike ocenjevanja, uporabljene za oceno, odsevajo to politiko. Bolnišnica določi aktivnosti ocene za bolnišnična in ambulantna okolja, kjer se izvaja oskrba. Bolnišnica določi prvine, ki so skupne vsem ocenam, in določi kakršne koli razlike, kadar so dovoljene, v obsegu splošne ocene, ki jo opravi zdravnik, in ocenah, ki jih opravijo specialisti. Oceno, določeno s politiko, lahko opravi več kot ena usposobljena oseba in v različnih časovnih obdobjih. Celotna vsebina mora biti na razpolago, ko se začne zdravljenje.

Merljive prvine AOP.1.1

1. Minimalna vsebina ocen je določena za vsako klinično disciplino, ki opravlja ocene in določa zahtevane elemente za anamnezo in fizični pregled. (Glejte tudi ASC.3, ME 3 in ASC.4, ME 1.)

2. Ocene opravljajo samo usposobljene osebe, ki jim to dovoljujejo licenca, veljavni zakoni in predpisi ali certifikati.

3. Politike določajo minimalno vsebino ocen, ki se izvajajo v bolnišničnih okoljih. (Glejte tudi AOP.1.2, ME 1.)

4. Politike določajo minimalno vsebino ocen, ki se izvajajo v ambulantnih okoljih.

OCENA PACIENTOV

79

Standard AOP.1.2Začetne ocene vsakega pacienta vključujejo oceno fizikalnih, psiholoških, socialnih in ekonomskih dejavnikov, vključno s fizikalnim pregledom in anamnezo.

Namera AOP.1.2Prvotne ocene ambulantnega ali hospitaliziranega pacienta so ključne za ugotavljanje njegovih ali njenih potreb in za začetek procesa oskrbe. Prvotne ocene zagotavljajo informacije za:

• razumevanje, po kakšno oskrbo je pacient prišel;• izbor najboljšega okolja oskrbe za pacienta;• oblikovanje prvotne diagnoze in• razumevanje pacientovega odziva na kakršno koli predhodno oskrbo.

Da bi prvotna ocena zagotovila te informacije, vključuje ovrednotenje pacientovega zdravstvenega statusa s fizikalnim pregledom in anamnezo. Psihološka ocena določi pacientovo čustveno stanje (na primer, ali je depresiven, prestrašen ali napadalen in lahko poškoduje sebe ali druge). Zbiranje socialnih informacij o pacientu ni namenjeno »klasifikaciji« pacientov. Pacientovi socialni, kulturni, družinski in finančni okviri so pomembni dejavniki, ki lahko vplivajo na njegov ali njen odziv na bolezen in zdravljenje. Družine so lahko v veliko pomoč na teh področjih ocene ter pri razumevanju pacientovih želja in prioritet v procesu ocenjevanja. Finančni dejavniki se ocenijo kot del socialne ocene ali posebej, v primeru, da bodo pacient in njegova družina odgovorni za strošek celotne oskrbe ali dela oskrbe med hospitalizacijo ali po odpustu. V oceno pacienta je lahko vključenih več različnih usposobljenih oseb. Najpomembneje je, da so ocene popolne in na razpolago (glejte tudi MCI.7, ME 2) tistim, ki oskrbujejo pacienta. (Glejte tudi AOP. 1.7, ME 1, v zvezi z ocenami bolečine.)


1. Vsi hospitalizirani in ambulantni pacienti so deležni začetne ocene ali ocen, ki vključujejo anamnezo in fizični pregled, v skladu z zahtevami, ki jih določa politika bolnišnice. (Glejte tudi AOP. 1.1, ME 3.)

2. Vsak pacient je deležen začetne psihološke ocene glede na svoje potrebe.

3. Vsak pacient je deležen začetne socialne in finančne ocene glede na svoje potrebe.

4. Začetna(-e) ocena(-e) vodi(-jo) v prvotno diagnozo.

Standard AOP.1.3Med začetno oceno se ugotovijo pacientove zdravstvene in negovalne potrebe in se zabeležijo v zdravstveno dokumentacijo.

Standard AOP. 1.3.1Začetna ocena nujnih pacientov, ki jo opravita zdravnik in medicinska sestra, temelji na njihovih potrebah in stanju.

Namera AOP.1.3 in AOP.1.3.1Glavni rezultat pacientove začetne ocene je razumevanje njegovih zdravstvenih in negovalnih potreb, da se oskrba in zdravljenje lahko začneta. Da bi bolnišnica to dosegla, določi minimalno vsebino začetne ocene, ki jo opravita zdravnik in medicinska sestra, ter drugih ocen (glejte tudi AOP.1.1), časovni okvir za dovršitev ocen (glejte tudi AOP.1.4) in zahteve glede beleženja ocen (glejte tudi AOP.1.5). Čeprav sta oceni, ki ju opravita zdravnik in medicinska sestra, glavni za začetek oskrbe, so lahko potrebne še druge ocene, ki jih izvajajo drugi zdravstveni delavci, tudi specialisti (glejte tudi AOP.1.8), in individualizirane ocene (glejte tudi AOP.1.7). Te ocene morajo


80

biti integrirane (glejte tudi AOP.4) in ugotovljene morajo biti najnujnejše potrebe po oskrbi (glejte tudi AOP.4.1).

Pri nujnih primerih sta lahko prvotni oceni, ki ju opravita zdravnik in medicinska sestra, omejeni na pacientove očitne potrebe in stanje. Tudi kadar ni časa za beleženje celotne anamneze in fizičnega pregleda nujnega primera, ki potrebuje kirurški poseg, se pred kirurškim posegom zabeležita le kratka opomba in predoperativna diagnoza.

Merljive prvine AOP.1.3 1. Pacientove zdravstvene potrebe se ugotovijo s pomočjo prvotne ocene, zabeležene anamneze, fizičnega

pregleda in drugih ocen, ki se opravijo na podlagi ugotovljenih pacientovih potreb.

2. Negovalne potrebe pacienta se ugotovijo na podlagi zabeležene ocene, ki jo opravi medicinska sestra, ocene, ki jo opravi zdravnik, in drugih ocen, ki se izvedejo na podlagi pacientovih potreb.

3. Ugotovljene zdravstvene potrebe pacienta se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

4. Ugotovljene negovalne potrebe pacienta se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

5. Politike in postopki podpirajo dosledno prakso na vseh področjih.

Merljive prvine AOP.1.3.1 1. Pri nujnih pacientih ocena, ki jo opravi zdravnik, temelji na njihovih potrebah in stanju.

2. Pri nujnih pacientih ocena, ki jo opravi medicinska sestra, temelji na njihovih potrebah in stanju.

3. Če se izvaja kirurški poseg, se pred njim zabeležita vsaj kratka opomba in predoperativna diagnoza.

Standard AOP.1.4Ocene so opravljene v časovnem roku, ki ga predpiše bolnišnica.

Namera AOP.1.4Da bi se lahko pravilno zdravljenje pacienta čim prej začelo, morajo biti začetne ocene opravljene, kakor hitro je mogoče. Bolnišnica predpiše časovni rok za izvedbo ocen, zlasti ocen, ki jih opravita zdravnik in medicinska sestra. Točen časovni rok je odvisen od številnih dejavnikov, vključno z vrsto pacientov, ki jih oskrbuje bolnišnica, zapletenostjo in trajanjem njihove oskrbe ter dinamike okoliščin, ki vplivajo na njihovo oskrbo. Ob upoštevanju tega lahko bolnišnica vzpostavi različne časovne roke za oceno na različnih področjih in storitvah.

Kadar se ocena delno ali v celoti opravi zunaj bolnišnice (na primer v ordinaciji kirurga konzultanta), se ugotovitve preverijo in/ali potrdijo ob sprejemu pacienta, in sicer po potrebi glede na čas, ki je pretekel med zunanjo oceno in sprejemom (glejte tudi AOP.1.4.1), kritično naravo ugotovitev, zapletenost pacienta ter načrtovano oskrbo in zdravljenje (na primer, pregled potrdi jasnost diagnoze in načrtovanih postopkov ali zdravljenj; prisotnost rentgenskih slik, ki so potrebne za kirurški poseg; kakršna koli sprememba(-e) pacientovega stanja, na primer nadzor sladkorja v krvi; in ugotovi kritične laboratorijske teste, ki jih je morda treba ponoviti).


1. Za vsa okolja in storitve so uveljavljeni ustrezni časovni roki za izvedbo ocen.

2. Ocene so opravljene v časovnih okvirih, ki jih je določila bolnišnica.

3. Najdbe vseh ocen, opravljenih zunaj bolnišnice, se pregledajo in/ali preveri se njihova pravilnost ob sprejemu pacienta v hospitalizacijo. (Glejte tudi AOP.1.4.1 za posodabljanje ali ponavljanje delov zdravniških ocen, ki so stare več kot 30 dni; glejte tudi MCI.6, ME 1.)

OCENA PACIENTOV

81

Standard AOP.1.4.1Začetna ocena, ki jo opravita zdravnik in medicinska sestra, se opravi v prvih 24 urah po hospitalizaciji pacienta ali v krajšem času, če tako narekuje pacientovo stanje ali politika bolnišnice.

Namera AOP.1.4.1Začetne ocene, ki jih opravita zdravnik in medicinska sestra, se opravijo v prvih 24 urah po hospitalizaciji pacienta in so na razpolago vsem, ki oskrbujejo pacienta. Če pacientovo stanje tako narekuje, so začetne ocene, ki jih opravita zdravnik in/ali medicinska sestra, opravljene in na razpolago že prej. Torej se nujni primeri ocenijo takoj, in politika lahko določa, da so določene druge skupine pacientov ocenjene prej kot v 24 urah.

Kadar je začetna zdravstvena ocena opravljena v zdravnikovi zasebni ordinaciji ali drugem zunajbolnišničnem okolju pred oskrbo pacienta v bolnišnici kot hospitaliziranega pacienta, je treba oceno opraviti v 30 dneh pred tem. Če je ob sprejemu hospitaliziranega pacienta ocena, ki jo opravi zdravnik, stara več kot 30 dni, je treba posodobiti anamnezo in ponoviti fizikalen pregled. Pri ocenah, ki jih opravi zdravnik v 30 dneh pred sprejemom, se vse pomembne spremembe pacientovega stanja po oceni zabeležijo ob sprejemu. Posodobitev in/ali ponovni pregled lahko opravi usposobljena oseba. (Glejte tudi AOP.4, Izjava o nameri.)

Merljive prvine AOP.1.4.1

1. Začetna ocena, ki jo opravi zdravnik, se opravi v prvih 24 urah po hospitalizaciji pacienta ali v krajšem času, če tako narekuje pacientovo stanje ali politika bolnišnice.

2. Začetna ocena, ki jo opravi medicinska sestra, se opravi v prvih 24 urah po hospitalizaciji pacienta ali v krajšem času, če tako narekuje pacientovo stanje ali politika bolnišnice.

3. Začetne zdravstvene ocene, opravljene pred hospitalizacijo pacienta ali pred ambulantnim postopkom v bolnišnici, niso starejše kot 30 dni oziroma je bila anamneza posodobljena in fizikalni pregled ponovljen.

4. Pri vseh ocenah, starih manj kot 30 dni, se kakršne koli pomembne spremembe pacientovega stanja po oceni zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo ob hospitalizaciji.

Standard AOP.1.5Ugotovitve ocene se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji in so dostopne vsem, ki so zadolženi za oskrbo pacienta.

Namera AOP.1.5Ugotovitve ocene se uporabljajo v celotnem procesu oskrbe za ovrednotenje pacientovega napredka in razumevanje potrebe po ponovni oceni. Zato je pomembno, da so ocene, ki jih opravita zdravnik in medicinska sestra, in druge pomembne ocene ustrezno zabeležene in da jih lahko tisti, ki skrbijo za pacienta, hitro in enostavno najdejo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji ali na drugem standardiziranem mestu ter uporabljajo. Zlasti ocene pacienta, ki jih opravita zdravnik in medicinska sestra, se zabeležijo v zdravstveno dokumentacijo v prvih 24 urah po sprejemu hospitaliziranega pacienta. To ne izključuje beleženja dodatnih, natančnejših ocen na lokacije, ločene od pacientove zdravstvene dokumentacije, dokler ostajajo ocene dostopne tistim, ki skrbijo za pacienta.


1. Ugotovitve ocene se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. (Glejte tudi MCI.19.1, ME 1.)

2. Osebe, ki skrbijo za pacienta, lahko po potrebi najdejo in obnovijo ocene iz pacientove zdravstvene dokumentacije ali drugega standardiziranega dostopnega mesta. (Glejte tudi MCI.7, ME 2.)

3. Ocene, ki jih opravi zdravnik, se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo v 24 urah po


82

sprejemu.

4. Ocene, ki jih opravi medicinska sestra, se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo v 24 urah po sprejemu.

Standard AOP. 1.5.1Začetna ocena, ki jo opravi zdravnik, se zabeleži pred anestezijo ali kirurškimi posegi.

Namera AOP.1.5.1Ugotovitve ocene, ki jo opravi zdravnik, in ugotovitve morebitnih diagnostičnih testov se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo pred anestezijo ali kirurškimi posegi.


1. Zdravnik pred kirurškim posegom oceni paciente, za katere se načrtuje kirurški poseg. (Glejte tudi ASC.7, MEs 1 in 2.)

2. Zdravstvene ocene kirurških pacientov se zabeležijo pred kirurškim posegom.

Standard AOP.1.6S presejalnim postopkom se ocenijo pacientov prehrambni status in funkcionalne potrebe, po potrebi pa se pacient napoti na nadaljnje ocene in zdravljenje.

Namera AOP.1.6Informacije, pridobljene ob začetni oceni, ki jo opravita zdravnik in/ali medicinska sestra, z uporabo presejalnih kriterijev lahko nakazujejo, da pacient potrebuje nadaljnjo in bolj poglobljeno oceno prehrambnega in funkcionalnega statusa, vključno z oceno tveganja padcev. Za ugotavljanje pacientov, ki potrebujejo prehransko terapijo, in pacientov, ki potrebujejo rehabilitacijske ali druge storitve, povezane z njihovo zmožnostjo neodvisnega delovanja ali delovanja na najvišji ravni, je lahko potrebna bolj poglobljena ocena.

Najučinkovitejši način za prepoznavanje pacientov s prehranskimi ali funkcionalnimi potrebami je z uporabo presejalnih kriterijev. Na primer, obrazec za začetno oceno, ki jo opravi medicinska sestra, lahko vsebuje kriterije. V vsakem primeru so presejalne kriterije razvile usposobljene osebe, sposobne nadaljnje ocene in po potrebi zagotavljanja potrebnega zdravljenja za pacienta. Na primer, presejalne kriterije merila za prehransko tveganje lahko razvijajo medicinske sestre, ki bodo uporabljale merila, dietetiki, ki bodo predpisali priporočeno dieto, in nutricionisti, ki lahko povežejo prehranske potrebe z drugimi potrebami pacienta. (Glejte tudi COP.5.)


1. Usposobljene osebe razvijajo kriterije merila za določitev pacientov, ki potrebujejo nadaljnjo prehransko oceno.

2. Kot del začetne ocene so pacienti pregledani za prehransko tveganje.

3. Pacienti s tveganjem za prehranske težave v skladu z merili so deležni prehranske ocene.

4. Usposobljene osebe razvijajo merila za ugotavljanje pacientov, ki potrebujejo nadaljnjo funkcionalno oceno. (Glejte tudi IPSG.6, ME 1, v zvezi z oceno tveganja padcev.)

5. Kot del začetne ocene se pacienti pregledajo glede na njihovo potrebo po nadaljnji funkcionalni oceni. (Glejte tudi IPSG.6, ME 2.)

6. Pacienti, ki potrebujejo funkcionalno oceno v skladu z merili, se napotijo na to oceno.

OCENA PACIENTOV

83

Standard AOP.1.7Vsi hospitalizirani in ambulantni pacienti se povprašajo po bolečini, in ta se oceni, kadar je prisotna.

Namera AOP.1.7Med začetno in vsemi ponovnimi ocenami se uporablja presejalni postopek za ugotavljanje pacientov z bolečinami. Kadar se ugotovi prisotnost bolečine, se pacient lahko zdravi v bolnišnici ali se napoti na zdravljenje. Obseg zdravljenja temelji na okolju oskrbe in zagotovljenih storitvah.

Kadar se pacient zdravi v bolnišnici, se opravi bolj obsežna ocena. Ocena ustreza pacientovi starosti ter meri intenzivnost in kakovost bolečine, na primer značilnost, frekvenco, mesto in trajanje bolečine. Ocena se zabeleži tako, da olajša redno ponovno oceno in nadaljnje spremljanje v skladu z merili, ki jih je razvila bolnišnica, in pacientovimi potrebami.


1. Pacienti se povprašajo po bolečini. (Glejte tudi COP.6, ME 1.)

3. Kadar je na podlagi začetnega presejalnega pregleda ugotovljena prisotnost bolečine, je pacient napo-ten drugam ali bolnišnica opravi obsežno oceno, ki ustreza pacientovi starosti ter meri intenzivnost in kakovost bolečine, na primer značilnost, frekvenco, mesto in trajanje bolečine.

3. Ocena se zabeleži tako, da olajša redno ponovno oceno in nadaljnje spremljanje v skladu z merili, ki jih je razvila bolnišnica, in pacientovimi potrebami.

Standard AOP.1.8Bolnišnica izvaja individualizirane začetne ocene za posebne kategorije pacientov v svoji oskrbi.

Namera AOP.1.8Začetna ocena določenih pacientov ali določenih kategorij pacientov zahteva prilagoditev procesa ocene. Taka prilagoditev temelji na edinstvenih značilnostih ali potrebah vsake kategorije pacientov. Vsaka bolnišnica prepozna te posebne skupine pacientov in kategorije ter prilagodi proces ocenjevanja, da bi upoštevala njihove posebne potrebe. Zlasti kadar oskrbuje spodaj navedene kategorije ali paciente s posebnimi potrebami, bolnišnica zanje opravlja individualizirane ocene:

• otroci, • mladostniki,• starejši rahlega zdravja, • neozdravljivo bolni,• pacienti z intenzivno ali kronično bolečino,• porodnice, • ženske, ki prestajajo prekinitev nosečnosti, • pacienti s čustvenimi ali psihiatričnimi motnjami, • pacienti, za katere se sumi, da so zasvojeni z mamili in/ali alkoholom,• žrtve zlorabe in zanemarjanja,• pacienti z infekcijskimi ali nalezljivimi boleznimi,• pacienti, ki prejemajo kemoterapijo ali radioterapijo, • pacienti z oslabljenim imunskim odzivom.


84

Oceno pacientov, za katere se sumi, da so zasvojeni z mamili in/ali alkoholom, in oceno žrtev zlorab in zanemarjanja določa kultura populacije pacientov. Namen teh ocen ni ugotavljanje kazenske odgovornosti. Ocena teh pacientov se odziva na njihove potrebe in stanje na kulturno sprejemljiv in zaupen način.

Proces ocenjevanja je v skladu z lokalnimi zakoni in predpisi ter profesionalnimi standardi v zvezi s to kategorijo pacientov in razmerami ter vključuje družino, kadar je to ustrezno ali potrebno.


1. Bolnišnica opredeli pisna merila, ki določijo, kdaj je treba izvesti dodatne, specializirane ali bolj poglobljene ocene posebnih potreb.

2. Proces ocenjevanja za kategorije pacientov s posebnimi potrebami je ustrezno prilagojen, da odraža njihove potrebe.

Standard AOP.1.9Umirajoči pacienti in njihove družine se ocenijo in ponovno ocenijo v skladu z njihovimi individualnimi potrebami.

Namera AOP.1.9

Ocene in ponovne ocene morajo biti individualizirane, da upoštevajo potrebe pacientov, ki se jim življenje izteka, in njihovih družin. Ocene in ponovne ocene bi morale glede na pacientovo stanje ovrednotiti:

a) simptome, kot sta slabost in dihalna stiska;b) dejavnike, ki blažijo ali krepijo fizične simptome;c) trenutno obvladovanje simptomov in pacientov odziv nanje;d) duhovno usmeritev pacientov in njihovih družin ter po potrebi pripadnost določeni verski skupnosti;e) duhovna občutja ali potrebe pacientov in njihovih družin, na primer obup, trpljenje, krivdo ali odpuščanje;f ) psihosocialni status pacientov in njihovih družin, na primer odnose v družini, primernost domačega okolja,

če se oskrba zagotavlja doma, mehanizme spoprijemanja, odzive pacientov in njihovih družin na bolezen;g) potrebo po podpornih ali lajšalnih storitvah za pacienta, družino ali druge skrbnike;h) potrebo po drugačnem okolju ali ravni oskrbe ini) dejavnike tveganja za preživetje, na primer mehanizme družine za spoprijemanje in možnost za reakcije

patološkega žalovanja.

Merljive prvine AOP.1.9 1. Umirajoči pacienti in njihove družine se ocenijo in ponovno ocenijo za elemente od a) do i) izjave o

nameri v skladu z njihovimi ugotovljenimi potrebami.

2. Ugotovitve ocene urejajo zagotovljeno oskrbo in storitve. (Glejte tudi AOP.2, ME 2.)

3. Ugotovitve ocene so zabeležene v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Standard AOP.1.10Začetna ocena vključuje ugotovitev potrebe po dodatnih specialističnih ocenah.

Namera AOP.1.10S procesom začetne ocene se lahko ugotovi potreba po drugih ocenah, na primer dentalni, slušni, okulistični in tako naprej. Bolnišnica napoti paciente na te ocene, kadar so na razpolago v bolnišnici ali drugje v skupnosti.

OCENA PACIENTOV

85


1. Kadar se ugotovi potreba po dodatnih specialističnih ocenah, se pacienti napotijo na oceno znotraj ali zunaj bolnišnice. (Glejte tudi ACC.3, ME 1.)

2. Specialistične ocene, opravljene v bolnišnici, se dopolnijo in zabeležijo v pacientovi zdravstveni doku-mentaciji.

Standard AOP.1.11Začetna ocena vključuje ugotovitev potrebe po načrtovanju odpusta.

Namera AOP.1.11Stalnost oskrbe zahteva posebno pripravo in obravnavo za nekatere paciente, na primer načrtovanje odpusta. Bolnišnica razvije mehanizem, kot je na primer seznam meril za prepoznavanje pacientov, pri katerih je načrtovanje odpusta nujno med drugim zaradi starosti, pomanjkanja mobilnosti, stalnih zdravstvenih in negovalnih potreb ali pomoči pri vsakodnevnih dejavnostih. Ker lahko dogovori za odpust trajajo nekaj časa, se proces ocenjevanja in načrtovanja začne čim prej po hospitalizaciji pacienta.


1. Vzpostavljen je proces za prepoznavanje pacientov, pri katerih je nujno načrtovanje odpusta. (Glejte tudi ACC.3, ME 2.)

2. Načrtovanje odpusta za te paciente se začne kmalu po njihovi hospitalizaciji. (Glejte tudi ACC.3, ME 4.)

Standard AOP.2Vsi pacienti se ponovno ocenjujejo v časovnih razmikih v skladu z njihovim stanjem in zdravljenjem, da se ugotovi njihov odziv na zdravljenje in načrtuje nadaljnje zdravljenje oziroma odpust.

Namera AOP.2Ponovna ocena, ki jo opravijo vsi pacientovi zdravstveni delavci, je ključna za razumevanje, ali so odločitve o oskrbi ustrezne in učinkovite. Pacienti se ponovno ocenijo med procesom oskrbe v časovnih razmikih na podlagi njihovih potreb in načrta oskrbe ali kot določajo politike in postopki bolnišnice. Rezultati ponovnih ocen se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji v vednost in uporabo vsem, ki oskrbujejo pacienta. (Glejte tudi MCI.19.1, ME 5.)

Ponovna ocena, ki jo opravi zdravnik, je bistvena za stalno oskrbo pacientov. Zdravnik oceni pacienta v akutni oskrbi vsaj dnevno, tudi med vikendi, in kadar pride do pomembne spremembe v pacientovem stanju.

Ponovne ocene se opravijo in njihovi rezultati se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo:

• v rednih časovnih presledkih med oskrbo (na primer negovalno osebje redno beleži vitalne znake po potrebi glede na pacientovo stanje);

• dnevno za paciente v akutni oskrbi, kar beleži zdravnik, ali manj pogosto, kot določa politika bolnišnice;

• v odziv na pomembne spremembe v pacientovem stanju;• če se je pacientova diagnoza spremenila in je treba potrebe oskrbe ponovno načrtovati; in• za določitev, ali so bila zdravila in druge oblike zdravljenja uspešni in se pacient lahko premesti ali

odpusti.


86

Merljive prvine AOP.2 1. Pacienti se ponovno ocenijo, da se določi njihov odziv na zdravljenje. (Glejte tudi ASC.5.3, MEs 1 in

2; ASC.7.3, MEs 1 in 2; MMU.7, ME 1; in COP.5, ME 3.)

2. Pacienti se ponovno ocenijo, da se načrtuje nadaljnje zdravljenje ali odpust. (Glejte tudi ACC.3, MEs 2 in 3; COP.7.1, ME 2; ASC.5.3, MEs 1 in 2; in AOP.1.9, ME 2.)

3. Pacienti se ponovno ocenijo v časovnih razmikih na podlagi njihovega stanja in kadar pride do večje spremembe v njihovem stanju, načrtu oskrbe in individualnih potrebah ali v skladu s politiko in postopki bolnišnice. (Glejte tudi ASC.3, ME 1 in ASC.5.3, ME 1.)

4. Zdravnik ponovno ocenjuje paciente v akutni fazi njihove oskrbe in zdravljenja vsaj dnevno, tudi med vikendi.

5. Za neakutne paciente politika bolnišnice določi okoliščine in vrsto ali kategorijo pacientov, ki jih zdravnik lahko oceni manj kot enkrat na dan, in določi najmanjši interval za njihovo ponovno oceno.

6. Ponovne ocene se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

Standard AOP.3Ocene in ponovne ocene opravljajo usposobljene osebe.

Namera AOP.3Ocena in ponovna ocena pacientov sta kritična procesa, ki zahtevata posebno izobraževanje, usposabljanje, znanje in veščine. Torej je za vsako vrsto ocene pisno določeno, katere osebe so usposobljene za opravljanje ocene in kakšne so njihove zadolžitve. Zlasti jasno so določene osebe, ki so usposobljene za opravljanje nujnih ocen ali ocen negovalnih potreb. Ocene opravlja vsaka stroka v svojem obsegu prakse, licence, veljavnih zakonov in predpisov ali certifikatov.


1. Bolnišnica določa, katere osebe so usposobljene za opravljanje ocen in ponovnih ocen.

2. Ocene pacientov opravljajo le osebe, ki jim to dovoljujejo licenca, veljavni zakoni in predpisi ali certifikati.

3. Nujne ocene opravljajo osebe, ki so za to usposobljene.

4. Ocene negovalnih potreb opravljajo osebe, ki so za to usposobljene.

5. Odgovornosti oseb, usposobljenih za opravljanje ocen in ponovnih ocen pacientov, so pisno določene. (Glejte tudi SQE.1.1, MEs 1 in 2 in SQE.10, ME 1.)

Standard AOP.4Zdravniki, medicinske sestre in druge osebe in službe, odgovorne za oskrbo pacientov, medsebojno sodelujejo pri analizi in integraciji ocen pacientov.

Standard AOP.4.1Ugotavljajo se najnujnejše ali najpomembnejše potrebe po oskrbi.

Nameri AOP.4 in AOP.4.1Pacient je lahko deležen več vrst ocen zunaj in znotraj bolnišnice, ki jih opravijo različne službe in različni oddelki. Posledica tega je, da so lahko v pacientovi zdravstveni dokumentaciji številne informacije, rezultati testov

OCENA PACIENTOV

87

in drugi podatki (glejte tudi AOP.1.4.1, Izjava o nameri). Pacient ima največ koristi, kadar osebje, odgovorno zanj, medsebojno sodeluje pri analizi ugotovitev ocene in združi te informacije v izčrpno sliko pacientovega stanja. Na podlagi tega sodelovanja se ugotovijo pacientove potrebe, vzpostavi vrstni red njihove pomembnosti in sprejmejo odločitve o oskrbi. Povezovanje ugotovitev na tej stopnji bo olajšalo koordinacijo oskrbe. (Glejte tudi COP.2.)

Proces sodelovanja je enostaven in neformalen, kadar pacientove potrebe niso zapletene. Formalni sestanki zdravstvenega tima, konference o pacientu in klinična kroženja so lahko potrebni pri pacientih z zapletenimi ali nejasnimi potrebami. Pacient, njegova družina in drugi, ki sprejemajo odločitve v njegovem imenu, so vključeni v proces odločanja, kadar je to potrebno.


1. Podatki in informacije o pacientovi oceni se analizirajo in povezujejo. (Glejte tudi COP.1, ME 1.)

2. Osebe, odgovorne za pacientovo oskrbo, sodelujejo v procesu.


1. Pacientovim potrebam se določi prednost na podlagi rezultatov ocene.

2. Pacient in njegova družina se obvestita o rezultatih procesa ocene in morebitnih potrjenih diagnozah, ko je to ustrezno. (Glejte tudi PFR.2.1, ME 1.)

3. Pacient in njegova družina sta obveščena o načrtovani oskrbi in zdravljenju in lahko sodelujeta pri od-ločitvah o prednostnih potrebah, ki jih je treba izpolniti. (Glejte tudi PFR.2.1, MEs 2 in 4 in ACC.1.2, ME 5.)

Laboratorijske storitve

Standard AOP.5Na razpolago so laboratorijske storitve za zadovoljevanje potreb pacientov; vse tovrstne storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

Namera AOP.5Bolnišnica ima sistem za zagotavljanje laboratorijskih storitev, vključno s storitvami klinične patologije, ki so zahtevane za njeno kategorijo pacientov, zagotovljene klinične storitve in potrebe zdravstvenih delavcev. Laboratorijske storitve so organizirane in se izvajajo na način, ki izpolnjuje veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

Laboratorijske storitve, vključno s tistimi, ki so potrebne za nujne primere, se lahko izvajajo v bolnišnici, po pogodbi z drugo bolnišnico ali na oba navedena načina. Laboratorijske storitve so na razpolago po običajnih urah za nujne primere.

Zunanji izvajalci so zlahka dostopni pacientom. Bolnišnica izbere zunanje izvajalce na podlagi priporočila direktorja ali druge osebe, odgovorne za laboratorijske storitve. Zunanji izvajalci laboratorijskih storitev izpolnjujejo veljavne zakone in predpise in imajo sprejemljivo evidenco točnih in pravočasnih storitev. Pacienti so obveščeni, kadar je zunanji izvajalec laboratorijskih storitev v lasti zdravnika, ki izvaja napotitev.


1. Laboratorijske storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

2. Ustrezne, redne in priročne laboratorijske storitve so na razpolago za izpolnjevanje potreb.


88

3. Nujne laboratorijske storitve so na razpolago tudi po običajnem delovnem času.

4. Zunanji izvajalci so izbrani na podlagi sprejemljive evidence ter izpolnjevanja zakonov in predpisov.

5. Pacienti so obveščeni o morebitnih odnosih med zdravnikom, ki izvaja napotitev, in zunanjim izvajal-cem laboratorijskih storitev. (Glejte tudi GLD.6.1, ME 1.)

Standard AOP.5.1Varnostni program laboratorija je vzpostavljen, se izvaja in beleži.

Namera AOP.5.1Laboratorij ima aktiven varnostni program ustrezne stopnje, ki se zahteva glede na tveganje in nevarnosti v laboratoriju. Program obravnava varnostne prakse in preprečevalne ukrepe (na primer postaja za izpiranje oči, oprema za razlitje in podobno) za laboratorijsko osebje, drugo osebje in paciente, kadar so prisotni. Laboratorijski program je usklajen z bolnišničnim programom varnega upravljanja.

Program varnega upravljanja laboratorija vključuje:

• pisne politike in postopke, ki podpirajo izpolnjevanje veljavnih standardov in predpisov;• pisne politike in postopke za ravnanje z infektivnim in nevarnim materialom ter za odlaganje tega

materiala (glejte tudi FMS.5, ME 2 in PCI.7.2, MEs 1 in 2);• razpoložljivost ustreznih varnostnih naprav glede na prakse laboratorija in morebitne nevarnosti;• usmerjenost celotnega laboratorijskega osebja k varnostnim postopkom in praksam ter• izobraževanje na delovnem mestu o novih postopkih in novo pridobljenih ali prepoznanih nevarnih

materialih.

Merljive prvine AOP.5.1 1. Varnostni program laboratorija obravnava potencialno varnostno tveganje v laboratoriju in na drugih

območjih zunaj njega, kjer se izvajajo laboratorijske storitve. (Glejte tudi FMS.4 in FMS.5.)

2. Program je del programa varnega upravljanja bolnišnice in poroča varnostni strukturi bolnišnice vsaj enkrat letno in kadar se zgodijo varnostni zapleti. (Glejte tudi FMS.4, ME 2.)

3. Pisne politike in postopki obravnavajo ravnanje in odlaganje infektivnih in nevarnih materialov. (Glejte tudi FMS.5, ME 2.)

4. Ugotovljena varnostna tveganja se rešujejo s specifičnimi procesi in/ali napravami za njihovo zmanjševa-nje. (Glejte tudi FMS.5, ME 5.)

5. Laboratorijsko osebje je usmerjeno k varnostnim postopkom in praksam. (Glejte tudi FMS.1 1, ME 1; GLD.5.4, MEs 1 in 2; in GLD.6.1, ME 1.)

6. Laboratorijsko osebje se seznanja z novimi postopki ter novo pridobljenimi in prepoznanimi nevarnimi materiali. (Glejte tudi SQE.8, MEs 3 in 4.)

Standard AOP.5.2Primerno usposobljene in izkušene osebe izvajajo teste in interpretirajo rezultate.

Namera AOP.5.2Bolnišnica določi, kateri člani laboratorijskega osebja izvajajo testiranje, kdo lahko izvaja presejalne teste na kraju oskrbe ob posteljah in kdo usmerja ali nadzoruje osebje, ki izvaja testiranje. Nadzorno in tehnično osebje je ustrezno in zadostno usposobljeno, izkušeno in osredotočeno na delo. Tehničnemu osebju so dodeljene delovne

OCENA PACIENTOV

89

naloge v skladu z njihovo usposobljenostjo in izkušnjami. Poleg tega je na razpolago dovolj osebja za takojšnje izvajanje testov in zagotavljanje zadostnega laboratorijskega osebja med delovnim časom in v nujnih primerih.


1. Osebe, ki izvajajo testiranje, in tiste, ki testiranje usmerjajo ali nadzorujejo, so poimensko določene.

2. Testiranje izvaja primerno usposobljeno in izkušeno osebje. (Glejte tudi SQE.4, ME 1.)

3. Teste vrednoti, interpretira primerno usposobljeno in izkušeno osebje. (Glejte tudi SQE.4, ME 1.)

4. V laboratoriju je zadostno število osebja za izpolnjevanje pacientovih potreb.

5. Nadzorno osebje je ustrezno usposobljeno in izkušeno.

Standard AOP.5.3Laboratorijski rezultati so na razpolago v roku, ki ga določi bolnišnica.

Namera AOP.5.3Bolnišnica določi časovni rok za poročanje o rezultatih laboratorijskih testov. O rezultatih se poroča v časovnem okviru glede na pacientove potrebe, zagotovljene storitve in potrebe zdravstvenega osebja. Nujni testi in potrebna testiranja po običajnih urah ter ob vikendih so vključeni. Rezultatom nujnih testov, kot so na primer testi iz oddelka nujne pomoči, operacijske dvorane in enote intenzivne nege, se posveča posebna pozornost v procesu meritve kakovosti. Tudi kadar laboratorijske storitve izvaja zunanja ustanova po pogodbi, so poročila na razpolago pravočasno, kot to določa politika bolnišnice ali pogodba. (Glejte tudi AOP.5.3.1.)


1. Bolnišnica ima določen pričakovan čas za sporočanje rezultatov.

2. Meri se pravočasnost sporočanja nujnih testov.

3. O laboratorijskih rezultatih se poroča v ustreznem časovnem okviru za izpolnjevanje pacientovih po-treb. (Glejte tudi ASC.7, ME 1.)

Standard AOP.5.3.1Vzpostavljen je postopek za sporočanje kritičnih rezultatov diagnostičnih testov.

Namera AOP.5.3.1Poročanje o kritičnih rezultatih diagnostičnih testov je pomembno za varnost pacientov. Rezultati, ki pomembno odstopajo od normalnega razpona, lahko nakazujejo visoko tveganje ali življenjsko nevarno stanje. Pomembno je, da bolnišnica razvije formalen sistem poročanja, ki jasno določa, kako se zdravstveni delavci obveščajo o kritičnih rezultatih diagnostičnih testov in kako osebje beleži to poročanje. (Glejte tudi IPSG.2, MEs 2 in 4 in AOP.5.3.)

Proces, ki ga je bolnišnica razvila za upravljanje kritičnih rezultatov diagnostičnih testov, zdravstvenim delavcem zagotavlja smernice glede naročanja in prejemanja rezultatov nujnih testov ali testov STAT. Proces vključuje tudi opredelitev kritičnih testov in kritičnih vrednosti za vse vrste testov, določa, kdo poroča o kritičnih rezultatih testov in komu, ter zagotavlja uveljavljeno metodo za spremljanje izpolnjevanja določil.


1. Procesi za poročanje o kritičnih rezultatih diagnostičnih testov so sestavljeni v medsebojnem sodelovanju.

2. Proces določa kritične vrednosti za vse vrste testov.


90

3. Proces določa, kdo sporoča kritične rezultate diagnostičnih testov in komu.

4. Proces določa, kaj je zabeleženo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

5. Proces se spremlja zaradi ugotavljanja skladnosti in se spreminja na podlagi rezultatov spremljanja.

Standard AOP.5.4Vsa oprema, ki se uporablja v laboratorijskih testiranjih, se redno pregleduje, vzdržuje in umerja (kalibrira). V zvezi s temi dejavnostmi se vodijo ustrezne evidence.

Namera AOP.5.4Laboratorijsko osebje si prizadeva, da vsa oprema, vključno z opremo za testiranje na kraju oskrbe, deluje na sprejemljivi ravni in na način, ki je varen za izvajalce. Program upravljanja laboratorijske opreme zagotavlja:

• izbiranje in pridobivanje opreme;• opredelitev in popis opreme;• ocenjevanje uporabe opreme z inšpekcijskim pregledom, testiranjem, umerjanjem in vzdrževanjem;• spremljanje objav o nevarnosti v zvezi z opremo, preklicih, dogodkih, o katerih se poroča, težavah in

okvarah ter ukrepanje ob njih; in• beleženje programa upravljanja.

Pogostnost testiranja, vzdrževanja in umerjanja je povezana z uporabo opreme v laboratoriju in njeno zabeleženo zgodovino delovanja.


1. Program upravljanja laboratorijske opreme je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi FMS.8, ME 1.)

2. Program vključuje izbiranje in pridobivanje opreme.

3. Program vključuje popis opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 2.)

4. Program vključuje inšpekcijske preglede in testiranje opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 3.)

5. Program vključuje umerjanje in vzdrževanje opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 4.)

6. Program vključuje spremljanje in nadaljnje spremljanje. (Glejte tudi FMS.8, ME 5.)

7. Vsako testiranje, vzdrževanje in umerjanje opreme je ustrezno zabeleženo. (Glejte tudi FMS.8.1, ME 1.)

Standard AOP.5.5Bistveni reagenti in druge zaloge so redno na razpolago in se pregledujejo, da se zagotovita točnost in natančnost rezultatov.

Namera AOP.5.5Bolnišnica je opredelila reagente in zaloge, ki so potrebni za redno zagotavljanje laboratorijskih storitev njenim pacientom. Proces za naročanje ali zagotavljanje teh bistvenih reagentov in drugih zalog je učinkovit. Vsi reagenti se shranjujejo in razdeljujejo v skladu z opredeljenimi postopki. Ovrednotenje vseh reagentov zagotavlja točnost in natančnost rezultatov. Pisne smernice zagotavljajo popolno in točno etiketiranje reagentov in raztopin ter točnost in natančnost vseh rezultatov.

OCENA PACIENTOV

91

Merljive prvine AOP.5.5 1. Bistveni reagenti in zaloge so opredeljeni. (Glejte tudi FMS.5, ME 1.)

2. Bistveni reagenti in zaloge so na razpolago in vzpostavljen je proces za primer, ko reagentov ni na razpolago.

3. Vsi reagenti so shranjeni in razdeljeni v skladu z navodili proizvajalca ali navodili za pakiranje. (Glejte tudi FMS.5, ME 2.)

4. Laboratorij ima pisne smernice za vrednotenje vseh reagentov za zagotavljanje točnosti in natančnosti rezultatov ter jih izvaja.

5. Vsi reagenti in raztopine so popolno in točno etiketirani. (Glejte tudi FMS.5, ME 7.)

Standard AOP.5.6Izvajajo se postopki za zbiranje in prepoznavo vzorcev, ravnanje z njimi ter njihov varni prevoz in odstranitev.

Namera AOP.5.6Postopki so razviti in se izvajajo za:

• naročanje testov;• zbiranje in identifikacijo vzorcev;• prevoz, shranjevanje in ohranjanje vzorcev ter• sprejem, vnos in spremljanje vzorcev.

Postopki se upoštevajo za vzorce, poslane k zunanjemu izvajalcu na testiranje.

Merljive prvine AOP.5.6 1. Postopki urejajo naročanje testov.

2. Postopki urejajo zbiranje in identificiranje vzorcev. (Glejte tudi IPSG.1, ME 3.)

3. Postopki urejajo prevoz, shranjevanje in ohranjanje vzorcev.

4. Postopki urejajo sprejem in spremljanje vzorcev.

5. Postopki se izvajajo.

6. Postopki se upoštevajo, kadar se uporabljajo zunanji izvajalci ali storitve.

Standard AOP.5.7Za interpretiranje kliničnih laboratorijskih rezultatov in poročanje o njih se uporabljajo uveljavljene norme in razponi.

Namera AOP.5.7Laboratorij uveljavi referenčne intervale ali »normalne« razpone za vsak test, ki se izvaja. Razpon se vnese v zdravstveno dokumentacijo kot del poročila ali z vključitvijo trenutnega seznama vrednosti, ki ga potrdi vodja laboratorija. Razponi se zagotovijo, kadar test opravi zunanji izvajalec. Referenčni razponi so ustrezni glede na zemljepisni položaj in demografske značilnosti bolnišnice ter se popravljajo in posodabljajo, kadar se metode spremenijo.


92

Merljive prvine AOP.5.7 1. Laboratorij ima uveljavljene referenčne razpone za vsak test, ki se izvaja.

2. Razpon se vnese v zdravstveno dokumentacijo ob poročanju o rezultatih testa.

3. Razponi se zagotovijo, kadar test opravi zunanji izvajalec.

4. Razponi so ustrezni glede na zemljepisni položaj in demografske značilnosti bolnišnice.

5. Razponi se pregledujejo in posodabljajo.

Standard AOP.5.8Usposobljene osebe so odgovorne za upravljanje storitev kliničnega laboratorija oziroma storitev patologije.

Namera AOP.5.8Storitve kliničnega laboratorija usmerja oseba, ki je usposobljena na podlagi dokumentiranega usposabljanja, strokovnega znanja in izkušenj v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi. Ta oseba prevzema strokovno odgovornost za objekt laboratorija in storitve, ki se izvajajo v laboratoriju, ter za teste, ki se opravljajo zunaj laboratorija, na primer testiranje ob postelji (testiranje na kraju oskrbe). Nadzor storitev zunaj laboratorija vključuje zagotavljanje dosledne politike in prakse na ravni celotne bolnišnice, med drugim na primer usposabljanje ter upravljanje zalog, ne pa dnevnega nadzora teh dejavnosti. Dnevni nadzor ostaja odgovornost vodij oddelka ali enote, kjer se testiranje izvaja.

Če ta oseba opravlja klinično konzultacijo ali daje zdravstveno mnenje, mora biti zdravnik, najbolje patolog. Specialistične in subspecialistične laboratorijske storitve usmerjajo ustrezno usposobljene osebe. Odgovornosti vodje laboratorija vključujejo;

• razvijanje, izvajanje in vzdrževanje politik ter postopkov;• upravni nadzor;• vzdrževanje vseh potrebnih programov nadzora kakovosti;• priporočila glede zunanjih izvajalcev laboratorijskih storitev ter• spremljanje in pregled vseh laboratorijskih storitev.


1. Storitve kliničnega laboratorija in drugih laboratorijev v celotni bolnišnici usmerja in nadzoruje ena ali več usposobljenih oseb. (Glejte tudi GLD.5, ME 1.)

2. Odgovornosti za razvijanje, izvajanje in vzdrževanje politik in postopkov so opredeljene in se izvajajo.

3. Odgovornosti za upravni nadzor so opredeljene in se izvajajo.

4. Odgovornosti za vzdrževanje programov nadzora kakovosti so opredeljene in se izvajajo.

5. Odgovornosti za priporočila glede zunanjih izvajalcev laboratorijskih storitev so opredeljene in se izvajajo. (Glejte tudi GLD.3.3, ME 4 in GLD.3.3.1, ME 2.)

6. Odgovornosti za spremljanje in pregled vseh laboratorijskih storitev znotraj in zunaj laboratorija so opredeljene in se izvajajo. (Glejte tudi GLD.3.3, MEs 1 in 3 in GLD.3.3.1, ME 1.)

Standard AOP.5.9Postopki nadzora kakovosti so vzpostavljeni, se izvajajo in beležijo.

Standard AOP.5.9.1Vzpostavljen je proces za preverjanje strokovnosti.

OCENA PACIENTOV

93

Nameri AOP.5.9 in AOP.5.9.1Dobri sistemi nadzora kakovosti so ključni za zagotavljanje odličnih storitev patologije in kliničnega laboratorija. Postopki nadzora kakovosti vključujejo:

a) preverjanje veljavnosti testnih metod za točnost, natančnost in razpon, o katerem se poroča;b) dnevni nadzor nad rezultati, ki ga izvaja usposobljeno laboratorijsko osebje;c) hitre popravne ukrepe, kadar se ugotovi primanjkljaj;d) testiranje reagentov (glejte tudi AOP.5.5) tere) beleženje rezultatov in popravnih ukrepov.

Preverjanje strokovnosti določa, kako dobro se rezultati posameznega laboratorija ujemajo z rezultati drugih laboratorijev, ki uporabljajo enako metodologijo. Tako testiranje lahko odkrije probleme pri izvajanju, ki jih notranji mehanizmi nadzora niso prepoznali. Torej laboratorij sodeluje v odobrenem programu preverjanja strokovnosti, kadar je ta na razpolago. Kadar odobreni programi niso na razpolago, si laboratorij izmenja vzorce z laboratorijem v drugi ustanovi zaradi medsebojnega primerjanja testiranja. Laboratorij ohranja zbirno evidenco udeležbe v procesih preverjanja strokovnosti. Preverjanje strokovnosti ali alternativase izvaja za vse specialistične laboratorijske programe, kadar so na razpolago.

Merljive prvine AOP.5.9 1. Vzpostavljen je program nadzora kakovosti za klinični laboratorij.

2. Program vključuje preverjanje veljavnosti testnih metod.

3. Program vključuje dnevni nadzor nad testnimi rezultati.

4. Program vključuje hitro odpravljanje primanjkljajev.

5. Program vključuje beleženje rezultatov in popravnih ukrepov.

6. Elementi programa od a) do e), ki so opredeljeni v izjavi o nameri, se izvajajo.

Merljive prvine AOP.5.9.1 1. Laboratorij se udeležuje preverjanja strokovnosti ali alialternative za vse specialistične laboratorijske

storitve in teste.

2. Ohranja se zbirna evidenca o udeležbi.

Standard AOP.5.10Bolnišnica redno preverja rezultate nadzora kakovosti vseh zunanjih izvajalcev laboratorijskih storitev.

Namera AOP.5.10Kadar bolnišnica uporablja zunanje izvajalce laboratorijskih storitev, redno prejema in preverja rezultate nadzora kakovosti zunanjega izvajalca. Usposobljene osebe preverjajo rezultate nadzora kakovosti.


1. Bolnišnica določi pogostnost in vrsto podatkov o nadzoru kakovosti od zunanjih izvajalcev.

2. Usposobljena oseba, odgovorna za nadzor kakovosti laboratorija, ali usposobljena imenovana oseba preverja rezultate nadzora kakovosti od zunanjega izvajalca.

3. Odgovorna oseba ali usposobljena imenovana oseba ukrepa na podlagi rezultatov nadzora kakovosti.


94

4. Letno poročilo o podatkih nadzora kakovosti iz zunanjih virov se predloži vodstvu zaradi lažjega vodenja in podaljševanja pogodb.

Standard AOP.5.11Bolnišnica ima dostop do strokovnjakov na posebnih diagnostičnih področjih, kadar je to potrebno.

Namera AOP.5.11Bolnišnica lahko poišče strokovnjake na posebnih diagnostičnih področjih, kot so parazitologija, virologija ali toksikologija, in stopi z njimi v stik, kadar je to potrebno. Bolnišnica vodi seznam teh strokovnjakov.


1. Vodi se seznam strokovnjakov na posebnih diagnostičnih področjih.

2. Bolnišnica po potrebi stopi v stik s strokovnjaki na posebnih diagnostičnih področjih.

Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja

Standard AOP.6Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja so na razpolago za izpolnjevanje pacientovih potreb; vse tovrstne storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

Standard AOP.6.1Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja se zagotavljajo znotraj bolnišnice ali so takoj dostopne na podlagi dogovora z zunanjimi izvajalci.

Nameri AOP.6 in AOP.6.1Bolnišnica ima sistem za zagotavljanje storitev radiologije in diagnostičnega slikanja, ki so potrebne za kategorijo njenih pacientov, za klinične storitve, ki jih ponuja, ter za zdravstvene delavce. Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja izpolnjujejo vse veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja, vključno z tistimi, ki so potrebne za nujne primere, se lahko zagotovijo v bolnišnici, v dogovoru z drugo bolnišnico ali na oba navedena načina. Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja so za nujno pomoč na razpolago tudi po običajnih urah delovnega časa.

Storitve zunanjih izvajalcev so pacientu zlahka dostopne, poročila pa se predložijo pravočasno, kar zagotavlja kontinuiteto oskrbe. Bolnišnica izbere zunanje izvajalce na podlagi priporočila direktorja ali druge osebe, odgovorne za storitve radiologije in diagnostičnega slikanja. Zunanji izvajalci storitev radiologije in diagnostičnega slikanja izpolnjujejo veljavne zakone in predpise ter imajo primeren seznam dosedanjih natančnih in pravočasnih storitev. Pacienti so obveščeni, kadar je zunanji izvajalec storitev v lasti zdravnika, ki izvaja napotitev.


1. Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

OCENA PACIENTOV

95

2. Ustrezne, redne in primerne storitve radiologije in diagnostičnega slikanja so na razpolago za uresniče-vanje pacientovih potreb.

3. Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja so za nujne primere na razpolago tudi po običajnih urah delovnega časa.


1. Zunanji izvajalci se izberejo po priporočilu direktorja in na podlagi primernega seznama dosedanjih pravočasnih storitev ter upoštevanja veljavne zakonodaje in predpisov.

2. Pacienti so obveščeni o odnosih med odgovornim zdravnikom in zunanjimi izvajalci storitev radiologije in/ali diagnostičnega slikanja. (Glejte tudi GLD.6.1, ME 1.)

Standard AOP.6.2Program varstva pred sevanji je vzpostavljen, se izvaja in se dokumentira.

Namera AOP.6.2Bolnišnica izvaja aktiven program varstva pred sevanji, ki vključuje vse komponente storitev radiologije in diagnostičnega slikanja v bolnišnici, vključno z obsevanjem in laboratorijem za srčno kateterizacijo. Program varstva pred sevanji odseva tveganja in nevarnosti, ki se pojavljajo na tem področju. Program obravnava prakse na področju varnosti in preventivne ukrepe za osebje, zaposleno v radiologiji in diagnostičnem slikanju, za drugo osebje in paciente. Program je usklajen s programom bolnišnice za zagotavljanje varnosti.

Program zagotavljanja varstva pred sevanji vključuje:

• pisne politike in postopke za izvajanje veljavnih standardov, zakonov in uredb;• pisne politike in postopke za ravnanje z okuženimi in nevarnimi snovmi in njihovo odstranjevanje;• razpoložljivost zaščitnih pripomočkov, ki ustrezajo praksi in nevarnosti, ki se pojavlja na tem področju;

usmeritev celotnega osebja, zaposlenega v radiologiji in diagnostičnem slikanju, v varne postopke in prakse; ter

• usposabljanje na delovnem mestu iz novih postopkov in novih ali na novo priznanih nevarnih snovi.


1. Vzpostavljen je program varstva pred sevanji, ki obravnava potencialna tveganja in nevarnosti, ki se pojavljajo na tem oddelku ali zunaj njega. (Glejte tudi FMS.4 in FMS.5.)

2. Varnostni program je del programa bolnišnice za zagotavljanje varnosti in vsaj enkrat letno poroča varnostni strukturi bolnišnice, poroča pa tudi ob dogodkih, povezanih z varnostjo. (Glejte tudi FMS.4, ME 2.)

3. Pisne politike in postopki podpirajo izvajanje veljavnih standardov, zakonov in predpisov.

4. Pisne politike in postopki obravnavajo ravnanje z okuženimi in nevarnimi snovmi in njihovo odstranje-vanje. (Glejte tudi FMS.5, MEs 2 in 4.)

5. Posebni postopki ali pripomočki, ki zmanjšujejo nevarnost (na primer svinčeni predpasniki, obeski za merjenje sevanja in podobno), obravnavajo opredeljena tveganja na področju varstva pred sevanji. (Glejte tudi FMS.5, ME 5.)

6. Osebje, zaposleno v radiologiji in diagnostičnem slikanju, je usmerjeno v izvajanje varnih postopkov in praks. (Glejte tudi FMS.11, ME 1 in GLD.5.4, MEs 1 in 2.)

7. Osebje, zaposleno v radiologiji in diagnostičnem slikanju, se udeležuje izobraževanja na področju novih postopkov in nevarnih snovi. (Glejte tudi SQE.8, MEs 3 in 4.)


96

Standard AOP.6.3Primerno usposobljene in izkušene osebe izvajajo študije diagnostičnega slikanja, interpretirajo rezultate in o njih poročajo.

Namera AOP.6.3Bolnišnica določi, kateri člani osebja, zadolženega za radiologijo in diagnostično slikanje, izvajajo diagnostične preiskave in slikanje, kateri člani osebja imajo odobritev za izvajanje diagnostičnih testov ob pacientovi postelji, kdo je usposobljen za interpretiranje izvidov ter za preverjanje izvidov in poročanje o njih ter kdo vodi in nadzira postopke. Osebje, ki izvaja nadzor, in tehnično osebje imata ustrezno in primerno izobrazbo, izkušnje in veščine in sta osredotočeni na opravljanje svojih nalog. Člani tehničnega osebja dobijo zadolžitve, ki so primerne njihovi izobrazbi in izkušnjam. Poleg tega je na razpolago zadostno število osebja za takojšnje izvajanje, interpretiranje in poročanje o preiskavah in zagotavljanje potrebnega števila sodelavcev ves delovni čas in tudi v nujnih primerih.


1. Osebje, ki opravlja diagnostične preiskave in slikanje ali te preiskave vodi in nadzira, je poimensko navedeno.

2. Diagnostične preiskave in slikanje opravlja osebje z ustrezno izobrazbo in izkušnjami. (Glejte tudi SQE.4, ME 1.)

3. Osebje z ustrezno izobrazbo in izkušnjami interpretira rezultate preiskav. (Glejte tudi SQE.4, ME 1.)

4. Ustrezno usposobljeno osebje preverja rezultate preiskav in poroča o njih.

5. Za uresničevanje pacientovih potreb je na razpolago zadostno število osebja. (Glejte tudi GLD.5.2, ME 3 in SQE.6, ME 3.)

6. Osebje, ki izvaja nadzor, ima ustrezno izobrazbo in izkušnje.

Standard AOP.6.4Rezultati radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja so na razpolago v roku, ki ga določi bolnišnica.

Namera AOP.6.4Bolnišnica določi rok za poročanje o rezultatih diagnostičnih preiskav in diagnostičnega slikanja. Rezultati se sporočijo v časovnem okviru, ki izhaja iz pacientovih potreb, opravljenih storitev in potreb kliničnega osebja. V to so vključeni testi za nujne primere in potrebe po opravljanju testov zunaj delovnega časa in ob koncu tedna. Izvidi urgentnih radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja, na primer tisti iz oddelka za nujno pomoč, operacijske dvorane in enote za intenzivno nego, so deležni posebne pozornosti v postopku ocenjevanja kakovosti. Izvidi radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja, ki so jih opravili zunanji izvajalci storitev, se sporočijo v skladu s politiko bolnišnice ali pogodbenimi zahtevami.


1. Bolnišnica ima opredeljen rok sporočanja izvidov preiskav.

2. Bolnišnica meri pravočasnost poročanja o izvidih urgentnih preiskav/preiskav nujnih primerov.

3. Izvidi radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja se sporočijo v roku, ki upošteva pacientove potrebe. (Glejte tudi ASC.7, ME 1.)

OCENA PACIENTOV

97

Standard AOP.6.5Vsa oprema, ki se uporablja za izvajanje radioloških preiskav in diagnostičnega slikanja, se redno pregleduje, vzdržuje in umerja (kalibrira). V zvezi s temi dejavnostmi se vodijo ustrezne evidence.

Namera AOP.6.5Osebje, zaposleno v radiologiji in diagnostičnem slikanju, se trudi zagotoviti, da vsa oprema deluje na primerni ravni in na način, ki izvajalcem zagotavlja varnost. Program upravljanja opreme za radiologijo in diagnostično slikanje predpisuje:

• izbiro in nakup opreme;• opredelitev in evidentiranje opreme;• ocenjevanje opreme na podlagi pregledovanja, testiranja, umerjanja in vzdrževanja;• spremljanje obvestil o okvarah na opremi, odpovedih, dogodkih, o katerih je obvezno poročati, težavah

in napakah ter odzivanje na ta obvestila ter• dokumentiranje programa upravljanja.

Pogostnost testiranja, vzdrževanja in umerjanja se določi na podlagi uporabe opreme in dokumentiranega dosedanjega delovanja. (Glejte tudi FMS.8, izjava o nameri.)


1. Program upravljanja opreme za radiologijo in diagnostično slikanje je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi FMS.8, ME 1.)

2. Program vključuje izbiranje in nakup opreme.

3. Program vključuje vodenje inventarja opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 2.)

4. Program vključuje nadziranje in testiranje opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 3.)

5. Program vključuje umerjanje in vzdrževanje opreme. (Glejte tudi FMS.8, ME 4.)

6. Program vključuje monitoring in nadaljnje spremljanje. (Glejte tudi FMS.8, ME 5.)

7. Na razpolago je ustrezna dokumentacija vseh testiranj, vzdrževanja in umerjanja opreme. (Glejte tudi FME.8.1, ME 1.)

Standard AOP.6.6Rentgensko slikanje in druga sredstva so redno na razpolago.

Namera AOP.6.6Bolnišnica je opredelila, katere slike, reagenti in sredstva so potrebni za redno izvajanje storitev radiologije in diagnostičnega slikanja njenih pacientov. Postopek za naročanje ali zavarovanje pomembnih filmov, reagentov in drugih sredstev je učinkovit. Vsa sredstva se hranijo in odlagajo v skladu z opredeljenimi postopki, ki vključujejo priporočila proizvajalcev. Periodično ocenjevanje reagentov v skladu s priporočili proizvajalcev zagotavlja zanesljivost in natančnost rezultatov. (Glejte tudi AOP.6.8, izjava o nameri.)


1. Opredeljeni so pomembni rentgenski filmi, reagenti in sredstva. (Glejte tudi FMS.5, ME 1.)


98

2. Na razpolago so pomembni rentgenski filmi, reagenti in sredstva.

3. Vsa sredstva se hranijo in odlagajo v skladu s smernicami. (Glejte tudi FMS.5, ME 2.)

4. Vsa sredstva se periodično ocenjujejo zaradi natančnosti in rezultatov.

5. Vsa sredstva so v celoti in natančno označena. (Glejte tudi FMS.5, ME 7.)

Standard AOP.6.7Usposobljene osebe so odgovorne za upravljanje storitev radiologije in diagnostičnega slikanja.

Namera AOP.6.7Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja, ki se izvajajo na katerem koli mestu v bolnišnici, se opravljajo pod vodstvom osebe, ki svojo usposobljenost dokazuje z ustreznimi dokazili in spričevali, strokovnim znanjem in izkušnjami v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi. Ta oseba prevzame strokovno odgovornost za opremo in prostor, v katerem se izvajata radiologija in diagnostično slikanje, in za zagotovljene storitve. Oseba, ki posreduje klinično konzultacijo ali zdravstveno mnenje, je po možnosti zdravnik, ali še bolje, radiolog. Izvajanje radiološke terapije ali drugih posebnih storitev poteka pod vodstvom ustrezno usposobljenih oseb.

Odgovornost vodje radiologije in diagnostičnega slikanja vključuje:

• oblikovanje, izvajanje in vzdrževanje politike in postopkov;• upravni nadzor;• vzdrževanje programa nadzora kakovosti, če je potreben;• priporočanje zunanjih izvajalcev storitev radiologije in diagnostičnega slikanja ter• spremljanje in preverjanje vseh storitev radiologije in diagnostičnega slikanja.

Merljive prvine AOP.6.7 1. Storitve radiologije in diagnostičnega slikanja potekajo pod vodstvom ene ali več usposobljenih oseb.

(Glejte tudi GLD.5, ME 1.)

2. Odgovornosti za oblikovanje, izvajanje in vzdrževanje politike in postopkov so opredeljene in se izvršujejo.

3. Odgovornosti za upravni nadzor so opredeljene in se izvršujejo.

4. Odgovornosti za vzdrževanje programov nadzora kakovosti so opredeljene in se izvršujejo.

5. Odgovornosti za priporočanje zunanjih izvajalcev storitev radiologije in diagnostičnega slikanja so opredeljene in se izvršujejo. (Glejte tudi GLD.3.3, ME 4.)

6. Odgovornosti za spremljanje in preverjanje vseh storitev radiologije in diagnostičnega slikanja so opredeljene in se izvršujejo. (Glejte tudi GLD.3.3, ME 1.)

Standard AOP.6.8Vzpostavljeni so postopki nadzora kakovosti, ki se upoštevajo in dokumentirajo.

Namera AOP.6.8Zdravi sistemi nadzora kakovosti so bistveni za zagotavljanje vrhunskih storitev radiologije in diagnostičnega slikanja.

OCENA PACIENTOV

99

Postopki nadzora kakovosti vključujejo:

• ocenjevanje testne metode, ki se uporablja zaradi zanesljivosti in natančnosti;• dnevno spremljanje rezultatov slikanja, ki ga izvaja usposobljeno radiološko osebje;• takojšnje odzivanje v primeru, ko se ugotovijo nepravilnosti;• testiranje reagentov in raztopin (glejte tudi AOP.6.6) ter• dokumentiranje rezultatov in popravljalnih ukrepov.

Merljive prvine AOP.6.8 1. Program nadzora kakovosti za storitve radiologije in diagnostičnega slikanja je vzpostavljen in se izvaja.

2. Nadzor kakovosti vključuje ovrednotenje testne metode.

3. Nadzor kakovosti vključuje dnevno spremljanje rezultatov slikanja.

4. Nadzor kakovosti vključuje odpravo napak, takoj ko so ugotovljene nepravilnosti.

5. Nadzor kakovosti vključuje testiranje reagentov in raztopin.

6. Nadzor kakovosti vključuje dokumentiranje rezultatov in popravljalnih ukrepov.

Standard AOP.6.9Bolnišnica redno preverja rezultate nadzora kakovosti vseh zunanjih virov diagnostičnih storitev.

Namera AOP.6.9Če bolnišnica uporablja zunanje vire storitev radiologije in diagnostičnega slikanja, redno prejema in preverja rezultate nadzora kakovosti teh zunanjih virov. Usposobljene osebe preverjajo rezultate nadzora kakovosti. Če je težko pridobiti rezultate nadzora kakovosti diagnostičnega slikanja, vodstvo oblikuje alternativni pristop k preverjanju kakovosti.


1. Bolnišnica določi pogostnost in vrsto podatkov nadzora kakovosti iz zunanjih virov.

2. Usposobljena oseba, odgovorna za nadzor kakovosti radiologije, ali usposobljeni imenovani subjekt preveri rezultate nadzora kakovosti iz zunanjih virov.

3. Odgovorna oseba ali usposobljeni imenovani subjekt ukrepa na podlagi rezultatov nadzora kakovosti.

4. Letno poročilo o podatkih nadzora kakovosti iz zunanjih virov se predloži vodstvu zaradi lažjega vode-nja in podaljševanja pogodb.

Standard AOP.6.10Bolnišnica ima dostop do strokovnjakov na posebnih diagnostičnih področjih, kadar je to potrebno.

Namera AOP.6.10Bolnišnica lahko poišče eksperte na posebnih diagnostičnih področjih, na primer na področju fizike sevanja, radiološke onkologije ali nuklearne medicine, in stopi z njimi v stik, kadar je to potrebno. Bolnišnica vodi seznam razpoložljivosti teh ekspertov.


1. Bolnišnica vodi seznam ekspertov za specialistično diagnostiko.

2. Bolnišnica stopi v stik z eksperti na posebnih diagnostičnih področjih, kadar je to potrebno.


100

101

Oskrba pacientov (Care Of Patients - COP)

PovzetekGlavni namen bolnišnice je oskrba pacientov. Zagotavljanje najustreznejše oskrbe v okolju, ki podpira vse pacientove enkratne potrebe in se nanje odziva, terja visoko stopnjo načrtovanja in koordinacije. Nekatere dejavnosti so pri oskrbi pacientov nepogrešljive. V vseh strokah, povezanih z oskrbo pacientov, te dejavnosti med drugim vključujejo:

• načrtovanje in zagotavljanje oskrbe vsakemu pacientu;• spremljanje pacienta v smislu uresničevanja rezultatov oskrbe;• spremembo načina oskrbe, kadar je to potrebno;• zaključek oskrbe in• načrtovanje nadaljnjega spremljanja.

Te dejavnosti lahko izvajajo zdravniki, medicinske sestre, farmacevti, fizioterapevti in drugi zdravstveni delavci. Vsak zdravstveni delavec ima pri oskrbi pacientov jasno določeno vlogo. To vlogo mu določajo licence, priporočila, spričevala, zakoni in predpisi pa tudi njegove posebne veščine, znanje in izkušnje ter politika bolnišnice ali opis njegovih del in nalog. Nekatere vrste oskrbe lahko izvajajo tudi pacienti, njihova družina ali drugi usposobljeni negovalci.

Standardi ocene bolnikov (AOP) (glej tudi strani 75-100) navajajo podlago zagotavljanja oskrbe - načrt za vsakega pacienta na podlagi ocene njegovih potreb. Ta oskrba je lahko preventivna, paliativna, kurativna ali rehabilitacijska in lahko vključuje anestezijo, kirurgijo, jemanje zdravil, pomožno terapijo ali kombinacijo naštetega. Načrt oskrbe pa ne zadostuje za doseganje optimalnih učinkov.

Zagotavljanje storitev mora biti usklajeno in mora povezati vse osebe, ki sodelujejo pri oskrbi pacienta.


Zagotavljanje oskrbe za vse paciente

COP.1 Politike in postopki ter veljavni zakoni in predpisi urejajo enotno oskrbo vseh pacientov.

COP.2 V veljavi je postopek povezovanja in usklajevanja oskrbe, ki se zagotavlja vsakemu pacientu.

COP.2.1 Oskrba, ki se zagotavlja pacientu, se načrtuje in zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

COP.2.2 Osebje, ki je pooblaščeno za beleženje naročil v zvezi s pacientom, ta naročila zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji na točno določenem mestu.


102

COP.2.3 Opravljeni postopki se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

COP.2.4 Pacienti in njihove družine se obvestijo o rezultatih oskrbe in zdravljenja, vključno z nepričakovanimi izidi.

Oskrba zelo ogroženih pacientov in zagotavljanje oskrbe z visokim tveganjemCOP.3 Politike in postopki urejajo oskrbo zelo ogroženih pacientov in zagotavljanje oskrbe z visokim

tveganjem.

COP.3.1 Politike in postopki urejajo oskrbo nujnih primerov.

COP.3.2 Politike in postopki urejajo uporabo storitev oživljanja v celotni bolnišnici.

COP.3.3 Politike in postopki urejajo obravnavo, uporabo in dajanje krvi ter krvnih pripravkov.

COP.3.4 Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki so v komi ali jih umetno ohranjajo pri življenju. (Glejte tudi PFR.1.5.)

COP.3.5 Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov z nalezljivo boleznijo in tistih z oslabljenim imunskim odzivom.

COP.3.6 Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov na dializi.

COP.3.7 Politike in postopki urejajo posebne varovalne ukrepe in oskrbo pridržanih pacientov.

COP.3.8 Politike in postopki urejajo oskrbo starejših pacientov, invalidov, otrok in oseb, ki bi lahko bili izpostavljeni zlorabi.

COP.3.9 Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki so deležni kemoterapije ali druge vrste terapij z visokim tveganjem.

Hrana in prehranska terapijaCOP.4 Pacientu mora biti redno na razpolago široka izbira hrane, ki je primerna njegovemu statusu prehrane

in je skladna z njegovo klinično oskrbo.

COP.4.1 Priprava hrane, ravnanje z njo, njeno shranjevanje in razdeljevanje morajo biti varni in skladni z zakoni, predpisi in trenutno veljavno prakso.

COP.5 Pacienti s prehranskim tveganjem uživajo dietno prehrano.

Premagovanje bolečineCOP.6 Pacientom se zagotovi pomoč za učinkovito premagovanje bolečine.

Oskrba umirajočih pacientovCOP.7 Bolnišnica zagotavlja oskrbo pacientov, katerih življenje se izteka.

COP.7.1 Pri oskrbi umirajočih pacientov se upoštevata njihovo počutje in dostojanstvo.

OSKRBA PACIENTOV

103


Oskrba za vse paciente

Standard COP.1Politike in postopki ter veljavni zakoni in predpisi urejajo enotno oskrbo vseh pacientov.

Namen COP.1Pacienti z enakimi zdravstvenimi težavami in potrebami po oskrbi imajo pravico do enake kakovosti oskrbe v celotni bolnišnici. Pri izvajanju načela »enotna raven kakovosti oskrbe« vodstvo načrtuje in usklajuje oskrbo pacientov. Predvsem storitve, ki se zagotavljajo sorodnim kategorijam pacientov na različnih oddelkih ali v različnih okoljih, določajo politike in postopki, ki jamčijo za njihovo enotno izvajanje. Poleg tega mora vodstvo zagotoviti, da se vsak dan v tednu in v vseh izmenah zagotavlja enaka raven oskrbe. Te politike in postopki upoštevajo veljavne zakone in predpise, ki določajo postopek oskrbe in se najbolje razvijajo v medsebojnem sodelovanju. Enotna oskrba pacientov se kaže v naslednjem:

a) dostopnost in ustreznost oskrbe in zdravljenja nista odvisni od pacientove plačilne sposobnosti ali vira plačila;b) dostopnost ustrezne oskrbe in zdravljenja, ki ga izvajajo usposobljeni zdravstveni delavci, ni odvisna od tega,

kateri dan je ali koliko je ura;c) akutnost pacientovega stanja določa, katera sredstva se bodo uporabila za izpolnjevanje pacientovih potreb;d) raven oskrbe, ki se zagotovi pacientom (na primer anestezijska oskrba), je enaka v celotni bolnišnici;e) pacienti z enakimi potrebami po zdravstveni negi so deležni primerljive ravni zdravstvene nege v celotni

bolnišnici.

Rezultat enotne oskrbe pacientov je učinkovita izraba sredstev, poleg tega pa omogoča ovrednotenje rezultatov podobne oskrbe v celotni bolnišnici.

Merljive prvine COP.1

1. Vodstvo bolnišnice medsebojno sodeluje, da bi zagotovilo enotne procese oskrbe. (Glejte tudi ACC.1.1; AOP.4, ME 1 in ASC.2, ME 1.)

2. Politike in postopki urejajo enotno oskrbo in vsebinsko odražajo ustrezne zakone in predpise.

3. Zagotovljena je enotna oskrba, ki upošteva zahteve izjave o nameri od točke a) do e). (Glejte tudi ASC.3, ME 1.)

Standard COP.2V veljavi je postopek povezovanja in usklajevanja oskrbe, ki se zagotavlja vsakemu pacientu.

Namen COP.2Oskrba pacientov je dinamičen proces, v katerega so vključeni številni zdravstveni delavci in ki lahko povezuje različna okolja, kjer se izvaja oskrba, ter različne oddelke in službe. Povezovanje in usklajevanje dejavnosti pacientove oskrbe so cilji, ki vodijo do učinkovitejšega postopka oskrbe, učinkovitejše uporabe človeških in drugih virov ter večje verjetnosti izboljšanja pacientovega stanja. Zato odgovorni uporabljajo orodja in tehnike za boljše povezovanje in usklajevanje oskrbe pacientov, ki so jim zaupani (na primer timska oskrba, vizita na več različnih oddelkih, načrtovanje kombinirane oskrbe, integralna zdravstvena dokumentacija, skrbniki primera). (Glejte tudi AOP.4, izjava o nameri.)


104

Pacientova zdravstvena dokumentacija je v pomoč pri povezovanju in usklajevanju oskrbe ter ju hkrati odseva. Vsak zdravstveni delavec mora v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeležiti pripombe in vrste terapije. Poleg tega se v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeležijo dogovori ali sklepi sestankov skupine, ki sodeluje v oskrbi pacienta, ali podobne razprave o pacientu. (Glejte tudi COP.5, ME 2.)


1. Načrtovanje oskrbe je povezano z različnimi okolji, oddelki in službami ter usklajeno med njimi. (Glejte tudi ACC.2, ME 3.)

2. Zagotavljanje oskrbe je povezano z različnimi okolji, oddelki in službami ter usklajeno med njimi.

3. Dogovori ali sklepi sestankov skupine, ki sodeluje v oskrbi pacienta, in podobne razprave o pacientu se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Standard COP.2.1Oskrba, ki se zagotavlja pacientu, se vnaprej načrtuje in zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen COP.2.1Procesi oskrbe pacientov se skrbno načrtujejo zaradi doseganja kar najboljših rezultatov. V procesu načrtovanja se uporabljajo podatki iz prvotne ocene in rednih vnovičnih ocen, da se določijo način zdravljenja, prednostni posegi, postopki, zdravstvena nega in druge vrste oskrbe, ki jih pacient potrebuje. Pacient in njegova družina sodelujeta v procesu načrtovanja. Načrt se zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. Načrt oskrbe se izdela v 24 urah od hospitalizacije. Na podlagi vnovične ocene pacienta, ki jo izdelajo zdravstveni delavci, zadolženi za posameznega pacienta, se načrt po potrebi dopolni v skladu s spremembo pacientovega stanja.

Oskrba, ki je predvidena za določenega pacienta, mora ustrezati njegovim specifi čnim potrebam. Te potrebe se lahko spremenijo zaradi kliničnega izboljšanja ali novih podatkov v rutinski vnovični oceni (na primer nenormalnih laboratorijskih ali radiografskih rezultatov) ali pa so razvidne iz nenadne spremembe pacientovega stanja (na primer izgube zavesti). Vzporedno s spremembami pacientovih potreb se spremeni tudi načrt oskrbe pacienta. Spremembe se zabeležijo v zdravstveno dokumentacijo kot opombe k prvotnemu načrtu ali kot revidirani ali novi cilji oskrbe, lahko pa privedejo do novega načrta.

Opomba: en sam, celosten načrt oskrbe, v katerem je opredeljeno merljivo izboljšanje (cilji), ki se pričakuje v vsaki stroki, je primernejši od več ločenih načrtov oskrbe, ki jih izdelajo različni zdravstveni delavci. Načrt oskrbe za vsakega pacienta naj odraža posamezniku prilagojene, objektivne in realne cilje oskrbe zaradi lažje vnovične ocene in revizije načrta oskrbe.

Merljive prvine COP.2.1

1. Načrt oskrbe za posameznega pacienta izdelajo odgovorni zdravnik, medicinska sestra in drugi zdra-vstveni delavci v 24 urah od njegove hospitalizacije.

2. Načrtovana oskrba se prilagodi posameznemu pacientu in temelji na podatkih iz prvotne ocene pacien-tovega stanja.

3. Načrtovana oskrba se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji v obliki merljivega izboljšanja (cilji).

4. Pričakovano izboljšanje (cilji) se po potrebi obnovi ali spremeni na podlagi vnovične ocene pacienta, ki jo izdelajo zdravstveni delavci.

5. Odgovorni zdravnik pregleda in preveri oskrbo, ki se načrtuje za vsakega pacienta, ter svoja opažanja vnese med zabeležke o pacientovem izboljšanju. (Glejte tudi ACC.2.1, ME 1.)

6. Zagotovljeno je izvajanje načrtovane oskrbe. (Glejte tudi COP.2.3, izjava o nameri.)

OSKRBA PACIENTOV

105

7. Oskrbo, ki se izvaja za posameznega pacienta, v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeleži zdravstveni delavec, ki zagotavlja oskrbo. (Glejte tudi ASC.5.2, ME 1; ASC.7.2, izjava o nameri, in COP.2.3, ME 1.)

Standard COP.2.2Osebje, ki je pooblaščeno za beleženje naročil v zvezi s pacientom, ta naročila zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji na točno določenem mestu.

Namen COP.2.2Dejavnosti oskrbe pacientov vključujejo naročila oziroma napotnice (na primer za laboratorijske preiskave dajanja zdravil, zdravstveno nego in dieto). Diagnostične, kirurške in druge postopke naroči osebje, ki je za to usposobljeno. Tovrstna naročila morajo biti zlahka dostopna, če naj se pravočasno izvršijo. Vnašanje naročil v skupni obrazec ali v določeno okence v pacientovi zdravstveni dokumentaciji lajša izvajanje naročil. Naročila v pisni obliki pomagajo osebju, da lažje razume specifiko nekega naročila; kdaj ga je treba izvršiti in kdo naj ga izvrši. Naročila se lahko vnesejo v obrazec za naročila, ki se v pacientovo zdravstveno dokumentacijo vstavljajo občasno oziroma ob njegovem odpustu iz bolnišnice.

Vsaka bolnišnica odloča o tem:

• katera naročila morajo biti v pisni obliki namesto v ustni;• katere vrste diagnostičnega slikanja in napotnice za teste v kliničnem laboratoriju se uporabijo za

klinično indikacijo/utemeljitev;• kakšne so izjeme v specializiranem okolju, kot so na primer nujna medicinska pomoč in enote za

intenzivno nego;• kdo lahko zapisuje naročila in• katera naročila morajo biti zabeležena v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


1. Naročila se zapišejo, kadar je to potrebno, in morajo biti usklajena s politiko bolnišnice. (Glejte tudi MMU.4, ME 1.)

2. Diagnostično slikanje in napotnice za teste v kliničnem laboratoriju vključujejo klinično indikacijo/utemeljitev, kadar se to zahteva zaradi razlage podatkov.

3. Naročila lahko pišejo samo tisti, ki imajo za to dovoljenje.

4. Naročila se vedno napišejo na isto mesto v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Standard COP.2.3Opravljeni postopki se vpišejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

Namen COP.2.3Diagnostični in drugi postopki, ki so bili opravljeni, ter rezultati se vpišejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. Ti postopki vključujejo endoskopijo, kateterizacijo srca ter druge invazivne in neinvazivne postopke diagnosticiranja in zdravljenja. (Za kirurške postopke glejte ASC.7.2, ME 2 in COP.2.1, ME 6.)


1. Opravljeni postopki se vpišejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. (Glejte tudi COP.2.1, ME 7.)

2. Rezultati opravljenih postopkov se vpišejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


106

Standard COP.2.4Paciente in njihove družine je treba obvestiti o vseh rezultatih oskrbe in zdravljenja, vključno z nepričakovanimi izidi.

Namen COP.2.4Proces oskrbe in zdravljenja je stalni proces ocenjevanja in ponovnega ocenjevanja, načrtovanja in zagotavljanja oskrbe ter vrednotenja rezultatov. Pacienti in njihove družine imajo pravico, da so obveščeni o rezultatih ocenjevanja, o načrtovani negi in zdravljenju ter da sodelujejo pri odločanju o zdravljenju. Če torej želimo dopolniti ciklus obveščanja pacientov, jim je treba povedati, kako potekata oskrba in zdravljenje. To vključuje obveščanje o kakršnih koli nepričakovanih rezultatih oskrbe.


1. Paciente in njihove družine je treba obveščati o rezultatih oskrbe in zdravljenja pacienta. (Glejte tudi PFR.2.1.1, ME 1.)

2. Paciente in njihove družine je treba obveščati o kakršnih koli nepričakovanih rezultatih oskrbe in zdravljenja pacienta. (Glejte tudi PFR.2.1.1, ME 2.)

Oskrba zelo ogroženih pacientov in zagotavljanje oskrbe z visokim tveganjem

Standard COP.3Politike in postopki urejajo oskrbo zelo ogroženih pacientov in zagotavljanje oskrbe z visokim tveganjem.

Namen COP.3Bolnišnice oskrbujejo množico različnih pacientov, ki imajo raznolike zdravstvene potrebe. Nekateri pacienti veljajo za zelo ogrožene zaradi svoje starosti, počutja ali pa nujnih potreb po oskrbi. V to skupino po navadi uvrščamo otroke in starejše, ker običajno ne morejo govoriti v svojem imenu, ne razumejo postopka oskrbe in ne morejo sodelovati pri odločanju o svoji oskrbi. Podobno tudi prestrašeni, zmedeni ali komatozni pacient na urgenci ne more razumeti postopka oskrbe, ko je slednjo treba opraviti kar se da učinkovito in hitro.

Bolnišnice zagotavljajo tudi celo vrsto storitev, od katerih nekatere veljajo za zelo tvegane zaradi zahtevne opreme, ki je potrebna za obravnavo življenjsko ogroženih pacientov (na primer pacientov na dializi), narave zdravljenja (uporaba krvi in krvnih pripravkov), možnosti poškodbe pacienta (omejitev gibanja) ali toksičnih učinkov nekaterih zelo tveganih terapij (na primer kemoterapije).

Politike in postopki so pomembno orodje, ki osebju pomaga, da te paciente in storitve lažje razume in da se nanje temeljito, strokovno in enotno odzove. Vodstvo je odgovorno za to, da se;

• ugotovi, kateri pacienti in storitve v bolnišnici veljajo za visokotvegane;• pri razvijanju ustrezne politike in postopkov uveljavlja proces medsebojnega sodelovanja in• osebje usposablja za izvajanje teh politik in postopkov.

Pacienti in storitve, opredeljeni v COP.3.1 do COP.3.9, so, kadar so prisotni v bolnišnici, vključeni v proces.. Dodatni pacienti in storitve so v ta proces vključeni, če so predstavljeni v skupini pacientov in storitev bolnišnice.

Bolnišnice lahko opredelijo tudi stransko tveganje kot posledico postopkov ali načrta oskrbe (na primer preprečevanje globoke venske tromboze, razjede zaradi pritiska in padcev). Če tovrstno tveganje obstaja, ga je mogoče preprečiti z izobraževanjem osebja in oblikovanjem ustrezne politike in postopkov. (Glejte tudi PFR.1.5, MEs 1 in 2.)

OSKRBA PACIENTOV

107


1. Vodstvo bolnišnice je opredelilo, kateri pacienti in storitve predstavljajo visoko tveganje.

2. Vodstvo razvija veljavne politike in postopke.

3. Osebje se je udeležilo usposabljanja in uporablja politike in postopke za vodenje oskrbe.

Standard COP.3.1Politike in postopki urejajo oskrbo nujnih primerov.

Standard COP.3.2Politike in postopki urejajo izvajanje storitev oživljanja v celotni bolnišnici.

Standard COP.3.3Politike in postopki urejajo ravnanje s krvjo in krvnimi pripravki, njihovo uporabo ter transfuzijo krvi in krvnih pripravkov.

Standard COP.3.4Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki se umetno ohranjajo pri življenju ali so komatozni.

Standard COP.3.5Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov z nalezljivimi boleznimi in pacientov z oslabljenim imunskim odzivom.

Standard COP.3.6Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov na dializi.

Standard COP.3.7Politike in postopki urejajo posebne varovalne ukrepe in oskrbo omejevanih pacientov.

Standard COP.3.8Politike in postopki urejajo oskrbo starejših pacientov, invalidov, otrok in skupin, pri katerih obstaja nevarnost zlorabe.

Standard COP.3.9Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki prejemajo kemoterapijo ali druge terapije z visokim tveganjem.

Namen COP.3.1 do COP.3.9Politike in postopke je treba prilagoditi posebni skupini ogroženih pacientov ali storitvam z visokim tveganjem, da bi lahko ustrezno in učinkovito zmanjšali z njimi povezano tveganje. Še zlasti je pomembno, da politika ali postopki določijo:

a) kako bo načrtovanje potekalo, vključno z opredelitvijo razlik med odraslo in pediatrično populacijo, ali druge posebnosti;

b) kakšna dokumentacija je potrebna za učinkovito delo in komuniciranje lečeče skupine;c) ali je treba pridobiti morebitna soglasja;d) potrebe po spremljanju oziroma nadzoru pacienta;e) kakšno izobrazbo ali veščine mora imeti osebje, ki je vključeno v proces oskrbe; terf ) razpoložljivost in uporabo specializirane opreme.

Klinične smernice in klinične poti so pogosto v pomoč pri razvijanju politike in postopkov in jih lahko vključimo vanje. (Glejte tudi PFR.1.4, ME 2; PFR.1.5, MEs 1 in 2 ter AOP.1.7.)


108

Opomba: pri standardih od COP.3.1 do COP.3.9 se morajo prvine izjave o nameri od a) do f ) odražati v zahtevani politiki in postopkih.


1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo nujnih primerov. 2. Pacienti so deležni oskrbe, ki je skladna s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.2 1. Ustrezne politike in postopki urejajo enotno uporabo storitev oživljanja v celotni bolnišnici. 2. Oživljanje se zagotavlja v skladu s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.3 1. Politike in postopki urejajo ravnanje s krvjo in krvnimi pripravki ter njihovo uporabo ter transfuzijo

krvi in krvnih pripravkov. 2. Kri in krvni pripravki se pacientu dajejo v skladu s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.4 1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo komatoznih pacientov. 2. Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki se umetno ohranjajo pri življenju ali so komatozni. 3. Komatozni pacienti in pacienti, ki jih umetno ohranjajo pri življenju, so deležni oskrbe, ki je skladna s

politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.5 1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo pacientov z nalezljivimi boleznimi. 2. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo pacientov z oslabljenim imunskim odzivom. 3. Pacienti z oslabljenim imunskim odzivom in pacienti z nalezljivimi boleznimi so deležni oskrbe, ki je

skladna s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.6 1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo pacientov na dializi. 2. Dializni pacienti so deležni oskrbe v skladu s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.7 1. Ustrezne politike in postopki urejajo uporabo posebnih varovalnih ukrepov. 2. Omejevani bolniki so deležni oskrbe v skladu s politikami in postopki.

Merljive prvine COP.3.8 1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo krhkih, odvisnih starejših pacientov. 2. Krhki, odvisni starejši pacienti so deležni oskrbe v skladu s politikami in postopki. 3. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo mlajših, odvisnih otrok. 4. Mlajši, odvisni otroci so deležni oskrbe v skladu s politikami in postopki. 5. Skupine pacientov, pri katerih obstaja nevarnost zlorabe, so opredeljene in njihovo oskrbo urejajo

ustrezne politike in postopki. 6. Opredeljene skupine pacientov, pri katerih obstaja nevarnost zlorabe, so deležne oskrbe v skladu s


Merljive prvine COP.3.9 1. Ustrezne politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki prejemajo kemoterapijo ali druge terapije z

visokim tveganjem. 2. Pacienti, ki so deležni kemoterapije ali drugih terapij z visokim tveganjem, prejemajo oskrbo v skladu s


OSKRBA PACIENTOV

109

Prehrana in prehranska terapija

Standard COP.4Redno mora biti na razpolago široka izbira živil, primernih pacientovemu statusu prehrane in skladnih z vrsto načrtovane oskrbe.

Namen COP.4Ustrezna živila in hranila so pomembna za dobro počutje in okrevanje pacientov. Hrana, primerna pacientovi starosti, kulturnim in prehrambnim navadam ter načrtovani oskrbi je vedno na razpolago. Pacient in/ali pacientova družina sodelujeta s posredovanjem informacij o svojih prehranskih navadah pri načrtovanju in izbiri živil, ki so primerna kulturnim, verskim in drugim tradicijam in praksam. Na podlagi ocene pacientovih potreb in načrta oskrbe zdravnik ali drugi usposobljeni zdravstveni delavec naroči ustrezna živila in druga hranila za pacienta. Če pacientu njegova družina ali drugi na njegovo željo priskrbijo živila, je te osebe treba seznaniti s tem, katera živila niso priporočljiva glede na pacientove potrebe in načrt oskrbe, ter jih poučiti o tem, pri katerih zdravilih bi lahko prišlo do interakcije z živili. Kadar je le mogoče, se pacientom da na razpolago široka izbira živil, primernih njihovemu statusu prehrane.


1. Redno so na razpolago živila ali hranila, ki so primerna za pacienta.

2. Vsi hospitalizirani pacienti morajo imeti pred hranjenjem v svojih evidencah zabeležena naročila za vrsto prehrane.

3. Naročilo temelji na pacientovem statusu prehrane in njegovih potrebah.

4. Pacienti imajo na razpolago široko izbiro živil, primernih svojemu stanju in vrsti oskrbe.

5. Če družine pacientu prinašajo hrano, jih je treba poučiti o tem, kakšne omejitve je treba upoštevati pri prehrani pacienta.

Standard COP.4.1Priprava hrane, ravnanje z njo, njeno shranjevanje in razdeljevanje morajo biti varni in skladni z zakoni, predpisi in trenutno veljavno prakso.

Namen COP.4.1Priprava hrane, njeno shranjevanje in razdeljevanje se nadzorujejo zaradi zagotovitve varnosti in skladnosti z zakoni, predpisi in trenutno sprejemljivo prakso. Način priprave in shranjevanja hrane zmanjšuje tveganje, da bi se hrana okužila ali pokvarila. Hrana se pacientom razdeljuje ob določeni uri. Na razpolago so hrana in živilski proizvodi, vključno z enteralnimi, ki so primerni za izpolnjevanje posebnih pacientovih potreb.


1. Hrana se pripravlja na način, ki zmanjšuje tveganje, da bi se okužila ali pokvarila.

2. Hrana se shranjuje na način, ki zmanjšuje tveganje, da bi se okužila ali pokvarila.

3. Proizvodi enteralne prehrane se shranjujejo v skladu s priporočili proizvajalca.

4. Razdeljevanje hrane je pravočasno in upoštevajo se posebne zahteve.

5. Prakse upoštevajo veljavno zakonodajo, predpise in sprejemljivo prakso.


110

Standard COP.5Pacienti s prehranskim tveganjem so deležni prehranske terapije.

Namen COP.5Ob začetnem pregledu se pacienti razvrstijo glede na ugotovljeno prehransko ogroženost. Ti pacienti se napotijo k prehranskemu svetovalcu (nutricionistu) na nadaljnji pregled. Če se pri pacientu ugotovi prehranska ogroženost, se izvaja načrt za prehransko terapijo. Pacientovo okrevanje se nadzira in zabeleži v njegovi zdravstveni dokumentaciji. Zdravniki, medicinske sestre, dietetična služba in po potrebi pacientova družina sodelujejo pri načrtovanju in zagotavljanju prehranske terapije. (Glejte tudi AOP.1.6, izjava o nameri.)


1. Pacienti, pri katerih je ugotovljena prehranska ogroženost, so deležni prehranske terapije.

2. Pri načrtovanju, izvajanju in nadziranju prehranske terapije se uporablja pristop vzajemnega sodelovanja. (Glejte tudi COP.2, izjava o nameri.)

3. Pacientovo odzivanje na prehransko terapijo se nadzoruje. (Glejte tudi AOP.2, ME 1.)

4. Pacientovo odzivanje na prehransko terapijo se beleži v njegovi zdravstveni dokumentaciji. (Glejte tudi MCI.19.1, ME 5.)

Obvladovanje bolečine

Standard COP.6Pacientom se pomaga pri učinkovitem obvladovanju bolečine.

Namen COP.6Bolečina je običajno sestavni del pacientovih izkušenj, in kadar je ne lajšamo, ima negativne učinke na telesno in duševno počutje. Spoštuje in podpira se pacientova pravica do ustrezne ocene in obvladovanja bolečine (glejte tudi PFR.2.5, Izjava o nameri). Na podlagi obsega zagotovljenih storitev bolnišnica vzpostavi procese za ustrezno oceno obvladovanja bolečine, vključno z:

a) opredelitvijo pacientov z bolečino pri začetnem in ponovnem pregledu;b) zagotovitvijo obvladovanja bolečine v skladu s smernicami ali protokoli;c) obveščanjem in ozaveščanjem pacientov in družin o bolečini in ravnanju s simptomi v okviru njihovih

osebnih, kulturnih in verskih prepričanj (glejte tudi PFR.1.1, ME 1) terd) izobraževanjem zdravstvenih delavcev o oceni in obvladovanju bolečine. (Glejte tudi PFR.2.4.)

Merljive prvine COP.6 1. Na podlagi obsega zagotovljenih storitev bolnišnica vzpostavi postopke za opredelitev pacientov z

bolečino. (Glejte tudi AOP.1.7, ME 1.)

2. Pacienti z bolečino so deležni oskrbe v skladu s smernicami o obvladovanju bolečine.

3. Na podlagi obsega zagotovljenih storitev bolnišnica vzpostavi postopke za obveščanje in ozaveščanje pacientov in družin o bolečini. (Glejte tudi PFE.4, ME 4.)

4. Na podlagi obsega zagotovljenih storitev bolnišnica vzpostavi postopke za izobraževanje osebja o bolečini. (Glejte tudi SQE.3, ME 1.)

OSKRBA PACIENTOV

111

Oskrba umirajočih pacientov

Pacienti ob koncu življenja in njihove družine potrebujejo oskrbo, ki ustreza njihovim posebnim potrebam. Umi-rajoči pacienti lahko doživljajo simptome, povezane s potekom bolezni ali zdravstvene obravnave, ali pa potre-bujejo pomoč pri premagovanju psihosocialnih, duševnih in kulturnih težav, povezanih s smrtjo in umiranjem. Družine in negovalci pa morda potrebujejo razbremenitev oziroma nadomeščanje pri negi neozdravljivo bolnega družinskega člana ali pomoč pri premagovanju žalosti zaradi izgube.

Cilj bolnišnice pri zagotavljanju oskrbe umirajočega je upoštevanje okolja, v katerem se oskrba ali storitev izvajata (na primer hospic ali enota za paliativno oskrbo), vrste storitev, ki se zagotavljajo, in kategorije pacientov, ki so deležni oskrbe. Bolnišnica razvija postopke za oskrbo umirajočih. Ti postopki:

• zagotavljajo, da se simptomi ocenijo in ustrezno obravnavajo;• zagotavljajo, da se z neozdravljivo bolnimi ravna dostojanstveno in spoštljivo;• zagotavljajo, da se pacienti kar se da pogosto pregledajo zaradi ugotavljanja simptomov;• pomagajo pri načrtovanju preprečevalnih in terapevtskih pristopov za obravnavo simptomov in• seznanjajo paciente in osebje z obravnavanjem simptomov.

Standard COP.7Bolnišnica se ukvarja s področjem oskrbe umirajočih.

Namen COP.7

Umirajoči pacienti potrebujejo posebej spoštljivo in sočutno oskrbo. Da bi to dosegli, se celotno osebje seznani z enkratnimi potrebami pacientov ob koncu življenja. Skrb za pacientovo počutje in dostojanstvo naj vodi vse vidike oskrbe v zadnjem stadiju življenja. Oskrba umirajočega, ki jo izvaja bolnišnica, vključuje:

a) zagotavljanje ustreznega zdravljenja vseh simptomov v skladu z željami pacientov in njihovih družin;b) občutljivo obravnavo vprašanj, kot so obdukcija in darovanje organov;c) spoštovanje pacientovih vrednot, kot so vera in kulturni vidiki;d) vključevanje pacientov in njihovih družin v vse vidike oskrbe tere) odzivanje na psihološke, čustvene, duhovne in kulturne okoliščine pacientov in njihovih družin.

Za uresničevanje teh ciljev se celotno osebje seznani s posebnimi potrebami pacientov ob koncu življenja. (Glejte tudi PFR.2.5, izjava o nameri.) Bolnišnica ocenjuje kakovost oskrbe umirajočega tako, da oceni, kakšno mnenje imata družina in osebje o zagotovljeni oskrbi.


1. Osebje je seznanjeno s posebnimi potrebami pacientov ob koncu življenja. (Glejte tudi PFR.1.1, ME 1.)

2. Oskrba umirajočega, ki jo zagotavlja bolnišnica, upošteva potrebe umirajočih pacientov, vsaj z vključevanjem ocene prvin od a) do e) izjave o nameri.

3. Kakovost oskrbe umirajočega ocenjujejo družina in zaposleni.


112

Standard COP.7.1Oskrba umirajočih pacientov optimizira njihovo dobro počutje in dostojanstvo.

Namen COP.7.1

Bolnišnica zagotovi ustrezno oskrbo pacientov z bolečinami ali umirajočih tako, da:

• uvaja ukrepe za obvladovanje bolečine ter primarnih ali sekundarnih simptomov;• v največji mogoči meri preprečuje simptome in komplikacije; sprejme ukrepe, s katerimi se odzove

na psihosocialne, čustvene in duhovne potrebe pacientov in njihovih družin v zvezi z umiranjem in žalovanjem;

• sprejme ukrepe, s katerimi se odzove na verske in kulturne vidike pacientov in njihovih družin; ter• pacienta in družino vključi v odločanje o oskrbi.

Merljive prvine COP.7.1 1. Uvedeni so ukrepi za obvladovanje bolečine ter primarnih ali sekundarnih simptomov. (Glejte tudi

PFR.2.4, ME 1.)

2. V največji mogoči meri se preprečujejo simptomi in komplikacije. (Glejte tudi AOP.2, ME 2.)

3. S temi ukrepi se bolnišnica odziva na psihosocialne, čustvene in duhovne potrebe pacientov in njihovih družin v zvezi z umiranjem in žalovanjem.

4. Ukrepi upoštevajo verske in kulturne okoliščine pacientov in njihovih družin.

5. Pacient in njegova družina sodelujejo pri odločanju o oskrbi. (Glejte tudi PFR.2, ME 1 in PFR.2.1, ME 4.)

113

Anestezija in kirurška oskrba (Anesthesia and Surgical Care - ASC)

PregledAnestezija, sedacija in kirurški posegi so standardizirani in kompleksni procesi v vsaki bolnišnici. Zahtevajo celovito in obsežno oceno pacienta, povezano načrtovanje oskrbe, nepretrgano spremljanje pacienta in na podlagi kriterijev prehod v kontinuirano oskrbo, rehabilitacijo in morebitno premestitev ter odpust.

Anestezija in sedacija običajno prehajata iz minimalne sedacije do popolne anestezije. Ker se pacientov odziv skozi ves ta proces lahko spreminja, se anestezija in sedacija izvajata v povezavi. To poglavje zato vključuje anestezijo ter zmerno in globoko sedacijo, ko so ogroženi pacientovi varovalni refleksi, potrebni za dihalno funkcijo. To poglavje ne obravnava minimalne uporabe sedacije (anksiolize). Uporaba izraza »anestezija« torej vključuje zmerno in globoko sedacijo.

Opomba: standardi anestezije in kirurgije so veljavni v vseh okoljih, kjer se uporabljata anestezija in/ali zmerna ali globoka sedacija ter se izvajajo kirurški in drugi invazivni postopki, ki terjajo soglasje (glejte tudi PFR.6.4). Taka okolja vključujejo operacijske dvorane v bolnišnicah, dnevno kirurgijo ali ambulantne enote, zobne in druge dispanzerje, storitve nujne pomoči, območja intenzivne oskrbe in drugo.

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh standardov za to funkcijo. Tukaj so iz praktičnih razlogov predstavljeni brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek v tem poglavju – Standardi, namere in merljive prvine.

Organizacija in upravljanjeASC.1 Anestezijske storitve (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so na razpolago za izpolnjevanje

pacientovih potreb; vse tovrstne storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise ter profesionalne standarde.

ASC.2 Usposobljene osebe so odgovorne za vodenje storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo).

Oskrba s sedacijoASC.3 Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki so deležni zmerne in globoke sedacije.

Anestezijska oskrbaASC.4 Usposobljene osebe izvajajo preanestezijsko in preindukcijsko oceno.

ASC.5 Anestezijska oskrba vsakega pacienta se načrtuje in dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


114

ASC.5.1 S pacientom, njegovo družino ali tistimi, ki se odločajo v pacientovem imenu, se pogovori o morebitnih tveganjih, prednostih in alternativah.

ASC.5.2 Vrsta anestezije in anestezijska tehnika se zabeležita v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

ASC.5.3 Fiziološko stanje vsakega pacienta med anestezijo se nepretrgoma spremlja in zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

ASC.6 Stanje po anesteziji se pri vsakem pacientu spremlja in dokumentira in pacienta z območja za prebujanje odpelje usposobljena oseba na podlagi vzpostavljenih meril.

Kirurška oskrbaASC.7 Kirurška oskrba vsakega pacienta se načrtuje in dokumentira glede na rezultate pregleda.

ASC.7.1 S pacientom, njegovo družino ali tistimi, ki se odločajo v pacientovem imenu, se pogovori o morebitnih tveganjih, prednostih in alternativah.

ASC.7.2 Za lažjo nadaljnjo oskrbo se v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeleži kirurško poročilo ali kratka operativna opomba.

ASC.7.3 Fiziološki parametri vsakega pacienta med kirurškim posegom in takoj po njem se stalno nadzirajo in beležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

ASC.7.4 Oskrba pacientov po kirurškem posegu se načrtuje in dokumentira.

ANESTEZIJA IN KIRURŠKA OSKRBA

115


Organizacija in upravljanje

Standard ASC.1Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so na razpolago za izpolnjevanje pacientovih potreb; vse tovrstne storitve izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise ter profesionalne standarde.

Namen ASC.1Bolnišnica ima sistem za zagotavljanje anestezijskih storitev (vključno z zmerno in globoko sedacijo), ki so potrebne za kategorijo njenih pacientov, za klinične storitve, ki jih ponuja, in za zdravstvene delavce. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) izpolnjujejo vse veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo in storitvami za nujne primere) se lahko izvajajo v bolnišnici, v dogovoru z drugo bolnišnico ali na oba navedena načina. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so za nujno pomoč na razpolago tudi po običajnih urah delovnega časa.

Uporaba zunanjih izvajalcev anestezije temelji na priporočilu direktorja in drugih oseb, odgovornih za storitve anestezije/sedacije. Zunanji izvajalci izpolnjujejo veljavne zakone in predpise ter imajo sprejemljive reference na področju kakovosti in varnosti pacientov.

Merljive prvine ASC.1

1. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) izpolnjujejo veljavne lokalne in državne standarde, zakone in predpise.

2. Ustrezne, redne in primerne storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so na razpolago za izpolnjevanje pacientovih potreb.

3. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so za nujne primere na razpolago tudi po običajnih urah delovnega časa.

4. Zunanji izvajalci se izberejo na podlagi priporočila direktorja, sprejemljivih dokazil o strokovnosti in upoštevanju veljavne zakonodaje in predpisov.

Standard ASC.2Usposobljene osebe so odgovorne za vodenje storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo).

Namen ASC.2Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) se izvajajo pod vodstvom ene ali več oseb, katerih usposobljenost je dokumentirana s potrdili o izobraževanju, strokovnosti in izkušnjah v skladu z veljavno zakonodajo in predpisi. Ta oseba prevzame strokovno odgovornost za opravljene storitve anestezije. Njena odgovornost vključuje:

• razvijanje, izvajanje in ohranjanje politike in postopkov;• upravni nadzor;• po potrebi vodenje programa nadzora kakovosti;• priporočanje zunanjih virov storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) ter• nadziranje in preverjanje vseh storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo).


116

Merljive prvine ASC.2 1. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so enotne v celotni bolnišnici. (Glejte tudi

COP.1, ME 1.)

2. Storitve anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) se izvajajo pod vodstvom ene ali več usposobljenih oseb. (Glejte tudi GLD.5.)

3. Odgovornosti za razvijanje, izvajanje in ohranjanje politike in postopkov so določene in se izvršujejo.

4. Odgovornosti za vodenje kvalitete programa nadzora kakovosti so opredeljene in se izvršujejo.

5. Odgovornosti za priporočanje zunanjih virov za storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so opredeljene in se izvršujejo. (Glejte tudi GLD.3.3, ME 1.)

6. Odgovornosti za nadziranje in preverjanje vseh storitev anestezije (vključno z zmerno in globoko sedacijo) so opredeljene in se izvršujejo.

Oskrba s sedacijo

Standard ASC.3Politike in postopki urejajo oskrbo pacientov, ki so deležni zmerne in globoke sedacije.

Namen ASC.3Sedacija, zlasti zmerna in globoka, predstavlja tveganje za paciente in jo je zato treba izvajati na podlagi jasnih definicij, politik in postopkov. Stopnje sedacije si sledijo v zaporedju in pacient lahko prehaja z ene stopnje na drugo na podlagi zdravil, ki mu jih dovajamo, načina dovajanja in doziranja. Pomembni vidiki, ki jih je treba upoštevati, vključujejo pacientovo zmožnost ohranjanja varovalnih refleksov, samostojnost in prehodnost dihalnih poti ter sposobnost odzivanja na fizične dražljaje ali besedne ukaze.

Politike in postopki sedacije morajo določiti:

a) kako bo potekalo načrtovanje, vključno z opredelitvijo razlik med populacijo odraslih in otrok, ali druge posebne vidike;

b) dokumentacijo, ki jo zdravstveni tim potrebuje za učinkovito delo in komunikacijo;c) glede na okoliščine – posebne vidike, kjer je potrebno soglasje;d) pogostost in vrsto monitoriziranih parametrov za spremljanje pacienta, posebno usposobljenost ali

znanja osebja, ki je vključeno v postopek sedacije; tere) posebno usposobljenost ali znanja osebja, ki je vključeno v postopek sedacije;f ) razpoložljivost in uporabo specializirane opreme.

Pomembna je tudi usposobljenost zdravnika, zobozdravnika ali druge usposobljene osebe, ki skrbi za pacienta, deležnega zmerne in globoke sedacije. Ta oseba mora obvladati:

g) tehnike različnih vrst sedacije;h) ustrezen nadzor;i) odzivanje na zaplete; j) uporabo protisnovi in k) vsaj temeljne postopke oživljanja.

Odgovorna usposobljena oseba opravi presedacijsko oceno pacienta, da se zagotovita ustreznost načrtovane sedacije in njena globina. Smernice bolnišnice določijo obseg in vsebino te ocene.


117

Poleg zdravnika ali zobozdravnika so tudi usposobljene osebe odgovorne za izvajanje neprekinjenega spremljanja in nadzora pacientovih fizioloških parametrov in za pomoč pri ukrepih oživljanja ali ohranjanja pri življenju. Usposobljenost osebe, ki izvaja monitoring, in oprema za monitoring morata biti enaki kot za sedacijo, ki se izvaja v drugih okoljih te bolnišnice (na primer v operacijski dvorani ali zobnem dispanzerju). Torej se ohranja enotna raven oskrbe. (Glejte tudi COP.1, ME 3 in GLD.3.2.1, ME 3.)

Definicije stopenj sedacije so v glosarju na strani 245 tega priročnika.


1. Ustrezne politike in postopki, ki obravnavajo vsaj elemente v točkah od a) do f ) izjave o nameri, urejajo oskrbo pacientov, ki so deležni zmerne in globoke sedacije. (Glejte tudi AOP.2, ME 3; COP.1, ME 3; in MMU.4, ME 1.)

2. Usposobljene osebe, opredeljene v ASC.2, sodelujejo pri oblikovanju politik in postopkov.

3. Opravljena je presedacijska ocena v skladu s politiko bolnišnice, da se ocenita nevarnost in primernost sedacije za pacienta. (Glejte tudi AOP.1.1, ME 1.)

4. Usposobljeni zdravstveni delavec, ki je odgovoren za sedacijo, je usposobljen vsaj v prvinah točk od g) do k) izjave o nameri.

5. Usposobljena oseba pacienta med sedacijo nadzira in ta nadzor dokumentira.

6. Vzpostavljena in dokumentirana so veljavna merila za prebujanje in prekinitev sedacije.

7. Zmerna in globoka sedacija se izvajata v skladu s politiko bolnišnice.

Anestezijska oskrba

Standard ASC.4Usposobljena oseba opravi preanestezijski in preindukcijski pregled.

Namen ASC.4Ker anestezija predstavlja visoko stopnjo tveganja, je njeno izvajanje treba skrbno načrtovati. Preanestezijski pregled pacienta je osnova za ta načrt in uporabo postoperativne analgezije. Iz preanestezijskega pregleda dobimo informacije, ki so potrebne za:

• izbiro anestezije in načrtovanje anestezijske oskrbe;• varno dajanje ustreznega anestetika in• razlago ugotovitev na podlagi spremljanja pacienta.

Anesteziolog ali druga usposobljena oseba vodi preanestezijski pregled.

Preanestezijski pregled se lahko opravi nekaj časa pred sprejemom pacienta v bolnišnico ali pred kirurškim posegom ali neposredno pred kirurškim posegom, na primer pri pacientih na urgenci in pri porodnicah.

Preindukcijski pregled je ločen od preanestezijskega pregleda, saj se osredotoča na fiziološko stabilnost in pripravljenost pacienta na anestezijo ter se opravi neposredno pred indukcijo anestezije.

Kadar je treba anestezijo opraviti takoj, si preanestezijski in preindukcijski pregled lahko neposredno sledita ali pa se opravita hkrati, vendar se dokumentirata ločeno.


118

Merljive prvine ASC.4 1. Za vsakega pacienta se opravi preanestezijski pregled. (Glejte tudi AOP.1.1, ME 1.)

2. Opravi se ločen preindukcijski pregled zaradi ponovne ocene pacientov takoj pred indukcijo anestezije.

3. Oba pregleda opravijo osebe, ki so za to usposobljene.

4. Ta dva pregleda se dokumentirata v klinično evidenco.

Standard ASC.5Anestezijska oskrba vsakega pacienta se načrtuje in dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen ASC.5Anestezijska oskrba se skrbno načrtuje in dokumentira v anestezijsko evidenco. Načrt upošteva informacije iz ocen drugih pacientov in opredeli vrsto anestezije, ki se bo uporabila, način izvajanja anestezije, druga zdravila in tekočine, postopke spremljanja in predvideno postanestezijsko oskrbo.


1. Anestezijska oskrba vsakega pacienta je načrtovana. 2. Ta načrt se dokumentira.

Standard ASC.5.1S pacientom, njegovo družino ali osebami, ki odločajo v pacientovem imenu, se pogovori o morebitnih tveganjih, prednostih in alternativah.

Namen ASC.5.1Postopek načrtovanja anestezije vključuje seznanjanje pacienta, njegove družine ali oseb, ki odločajo v pacientovem imenu, s tveganji, prednostmi in drugimi možnostmi, povezanimi z načrtovano anestezijo in postoperativno analgezijo, ter njihovo poučevanje o tem. Ta pogovor se opravi v okviru postopka za pridobitev soglasja za anestezijo (vključno z zmerno in globoko sedacijo), kot to zahteva PFR.6.4, ME 2. To seznanitev opravi bodisi anesteziolog ali usposobljena oseba.

Merljive prvine ASC.5.1

1. Pacient, družina in osebe, ki o njem odločajo, se seznanijo s tveganji, prednostmi in drugimi možnostmi anestezije. (Glejte tudi PFR.6.4, ME 2.)

2. To seznanitev opravi anesteziolog ali druga usposobljena oseba.

Standard ASC.5.2Vrsta in tehnika anestezije, ki sta bili uporabljeni, se zabeležita v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen ASC.5.2Vrsta in tehnika anestezije, ki sta bili uporabljeni, se zabeležita v pacientovo anestezijsko evidenco.


1. Vrsta anestezije, ki je bila uporabljena, se zabeleži v pacientovo anestezijsko evidenco. (Glejte tudi COP.2.1, ME 7 in MCI.19.1, ME 4.)


119

2. Tehnika anestezije, ki je bila uporabljena, se zabeleži v pacientovo anestezijsko evidenco.

3. Anesteziolog in/ali anestezijska medicinska sestra ter anestezijski asistenti so vpisani v dokument o anesteziji pacienta.

Standard ASC.5.3Fiziološki status vsakega pacienta med anestezijo se nepretrgoma spremlja in beleži v protokol, ki je v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen ASC.5.3Fiziološko spremljanje omogoča zanesljive informacije o pacientovem stanju med anestezijo (splošno, spinalno in lokalno) in med fazo prebujanja. Metode spremljanja so odvisne od predanestezijskega stanja pacienta, izbire anestezije in kompleksnosti kirurškega ali drugega postopka, opravljenega med anestezijo. Vendar je v vseh primerih splošno spremljanje med anestezijo kontinuiran proces in rezultati se vpišejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


1. Politika in postopki obravnavajo minimalno pogostost beleženja in vrsto nadzora med anestezijo in so enaki za primerljive paciente, ki prejemajo podobno anestezijo, kjer koli se ta izvaja. (Glejte tudi AOP.2, MEs 1-3.)

2. Fiziološko stanje se nadzira v skladu s politiko in postopki med izvajanjem anestezije. (Glejte tudi AOP.2, MEs 1 in 2.)

3. Rezultati nadziranja se beležijo v pacientovo anestezijsko evidenco. (Glejte tudi MCI.19.1, ME 4.)

Standard ASC.6Poanestezijski status vsakega pacienta se spremlja in dokumentira; pacienta iz območja za prebujanje odpelje usposobljena oseba na podlagi uveljavljenih meril.

Namen ASC.6Spremljanje med anestezijo je osnova za spremljanje v fazi prebujanja po anesteziji. Nepretrgano, sistematično zbiranje in analiza podatkov o pacientovem stanju med prebujanjem sta osnova za odločanje o premestitvi pacienta na druge oddelke in manj intenzivne enote. Iz zapisa spremljanja podatkov se sestavi dokumentacija, na podlagi katere se odloči o odpustu.

Odpust iz prebujevalnice po anesteziji ali prekinitev nadzora prebujanja poteka na enega od naslednjih mogočih načinov:

a) pacienta odpusti (ali pri njem prekine nadzor prebujanja) povsem usposobljen anesteziolog ali druga oseba s pooblastilom osebe, odgovorne za vodenje storitev anestezije;

b) pacienta odpusti (ali pri njem prekine nadzor prebujanja) medicinska sestra ali primerljivo usposobljena oseba v skladu s poanestezijskimi merili, ki jih je oblikovalo vodstvo bolnišnice; pacientova zdravstvena dokumentacija vsebuje dokazila, da so bila merila izpolnjena;

c) pacient se premesti v enoto, ki omogoča poanestezijsko ali posedacijsko oskrbo izbranih pacientov, kot sta med drugim enota za srčno-žilno intenzivno oskrbo ali enota za nevrokirurško intenzivno oskrbo, ali drugam.

Čas sprejema in odpusta iz prostora za prebujanje (ali prekinitev nadzora prebujanja) se zabeležita.


120

Merljive prvine ASC.6 1. Pacienti se v skladu s politiko spremljajo v fazi prebujanja po anesteziji. (Glejte tudi AOP.2, ME 3.)

2. Ugotovitve iz spremljanja se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo bodisi na papirju ali v elektronski obliki. (Glejte tudi MCI.19.1, ME 4.)

3. Pacienti so iz poanestezijske enote premeščeni (oziroma se nadzor prebujanja prekine) v skladu z možnostmi, opisanimi v točkah od a) do c) izjave o nameri.

4. V pacientovi zdravstveni dokumentaciji se zabeležita čas začetka prebujanja in čas zaključka prebujanja.

Kirurška oskrba

Standard ASC.7Kirurška oskrba vsakega pacienta se načrtuje in dokumentira na podlagi rezultatov pregleda.

Namen ASC.7Ker kirurgija predstavlja visoko stopnjo tveganja, se njeno izvajanje skrbno načrtuje. Pregledi pacienta so osnova za izbiro ustreznega kirurškega postopka. Ocene na podlagi pregleda zagotavljajo informacije, ki so potrebne za:

• izbiro ustreznega postopka in najprimernejšega časa;• varno izvajanje postopkov in• razlago ugotovitev iz spremljanja pacienta.

Izbira postopka je odvisna od pacientove anamneze, fizičnega stanja in diagnostičnih podatkov pa tudi od tveganja in koristi postopka za pacienta. Pri izbiri postopka se upoštevajo informacije iz pregleda pred sprejemom, diagnostičnih izvidov in drugih razpoložljivih virov. Postopek ocene se izvaja v skrajšanem časovnem okviru, kadar urgentni pacient potrebuje kirurški poseg.

Kirurški poseg, ki se načrtuje za pacienta, se dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji skupaj s preoperativno diagnozo. Sam naziv kirurškega postopka pa ne pomeni diagnoze.


1. Odgovorni zdravnik pred izvedbo postopka v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeleži informacije iz pregleda, opravljenega zaradi izbire in podpore načrtovanega invazivnega postopka. (Glejte tudi AOP.1.5.1, ME 1; AOP.5.3, ME 3; in AOP.6.4, ME 3.)

2. Kirurška oskrba vsakega pacienta se načrtuje na podlagi informacij iz pregleda. (Glejte tudi AOP.1.5.1, ME 1.)

3. Odgovorni zdravnik pred postopkom v pacientovo zdravstveno dokumentacijo zabeleži predoperativno diagnozo in načrtovan postopek. (Glejte tudi AOP.1.5.1, ME 1 in MCI.19.1, ME 3.)

Standard ASC.7.1Pacient, njegova družina ali osebe, ki o njem odločajo, se seznanijo s tveganji, prednostmi in drugimi možnostmi.

Namen ASC.7.1Pacienti in njihove družine ali osebe, ki o njem odločajo, prejmejo ustrezne informacije, namenjene sodelovanju pri odločitvah o oskrbi in da zagotovijo informiran pristanek, ki ga zahteva PFR.6.4. Informacije vključujejo podatke o:


121

• tveganju, povezanem z načrtovanim postopkom;• koristih načrtovanega postopka;• morebitnih zapletih in• kirurških in nekirurških možnostih (alternativah), ki so na razpolago za obravnavo pacienta.

Poleg tega se je treba, kadar so potrebni kri ali krvni pripravki, pogovoriti o tveganju in mogočih alternativah. Te informacije poda pacientov kirurg ali druga usposobljena oseba.


1. Pacienta, družino in osebe, ki o pacientu odločajo, je treba seznaniti s tveganjem, koristmi, možnimi zapleti in alternativah, povezanih z načrtovanim kirurškim postopkom. (Glejte tudi PFR.6.4, ME 1.)

2. Poleg tega jih je treba seznaniti z morebitno potrebo po krvi in krvnih pripravkih in s tem povezanim tveganjem oziroma koristih ter alternativah.

3. Te informacije posreduje pacientov kirurg ali druga usposobljena oseba. (Glejte tudi PFR.6.1, ME 2.)

Standard ASC.7.2V pacientovo zdravstveno dokumentacijo se zabeleži kirurško poročilo ali kratka operativna opomba zaradi lažje kontinuirane oskrbe.

Namen ASC.7.2Pooperativna oskrba pacienta je odvisna od poteka in ugotovitev med kirurškim postopkom. Tako pacientova zdravstvena dokumentacija vključuje pooperativno diagnozo, opis kirurškega postopka in ugotovitve (vključno s kirurškimi vzorci, poslanimi v pregled) ter imena kirurga in njegovih asistentov. Kot pomoč pri nadaljnji pooperativni oskrbi se sestavi pisno kirurško poročilo, preden pacient zapusti območje za prebujanje po anesteziji. (Glejte tudi COP.2.1, ME 7 in AOP.5.3, ME 3.)

Preden pacient zapusti območje za prebujanje po anesteziji, se lahko uporabi kratka operativna opomba namesto pisnega kirurškega poročila. Minimalna vsebina tega pisnega kirurškega poročila ali kratke operativne opombe obsega:

a) pooperativno diagnozo;b) ime kirurga in asistentov, ki so opravili poseg;c) naziv postopka;d) kirurške vzorce, poslane v pregled;e) specifično omembo zapletov ali odsotnosti zapletov med postopkom, vključno s količino izgubljene krvi; terf ) datum, čas in podpis odgovornega zdravnika.


1. Pisna kirurška poročila in kratke operativne opombe vključujejo vsaj točke od a) do f ) v Izjavi o nameri.

2. Pisno kirurško poročilo ali kratka operativna opomba v pacientovi zdravstveni dokumentaciji je na razpola-go, preden pacient zapusti območje za prebujanje po anesteziji. (Glejte tudi COP.2.3, Izjava o nameri.)

Standard ASC.7.3Fiziološki status vsakega pacienta se spremlja nepretrgoma med kirurškim posegom in takoj po njem ter se vpiše v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


122

Opomba: ta zahteva se tukaj vrednoti samo, če je bil postopek opravljen z lokalnim anestetikom brez splošne ali lokalne anestezije ali sedacije.

Namen ASC.7.3

Pacientov fiziološki status se spremlja med kirurškim posegom in takoj po njem. To spremljanje je prilagojeno pacientovemu stanju in posegu, ki se izvaja.

Od rezultatov spremljanja so odvisne ključne medoperativne pa tudi pooperativne odločitve – bodisi vrnitev na kirurški oddelek, premestitev na drugo raven oskrbe ali odpust. Podatki, pridobljeni iz monitoringa, narekujejo zdravstveno oskrbo in nego ter definirajo potrebo po drugih diagnostičnih storitvah. Vrednosti spremljanih parametrov z monitorjem se vnesejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. Ta zahteva je povezana z enako zahtevo po fiziološkem monitoringu med anestezijo. (Glejte tudi ASC.5.3.)


1. Pacientovo fiziološko stanje se med kirurškim posegom nepretrgoma nadzira. (Glejte tudi AOP.2, ME 1.)

2. Ugotovitve se vnesejo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. (Glejte tudi AOP.2, ME 1 in MCI.19.1, ME 4.)

Standard ASC.7.4 Oskrba pacientov po kirurškem posegu se načrtuje in dokumentira.

Namen ASC.7.4Potrebe po zdravstveni oskrbi in negi vsakega pacienta se razlikujejo. Zato je to oskrbo treba načrtovati, tako da se določijo stopnja oskrbe, potek oskrbe, nadaljnje spremljanje ali zdravljenje ter jemanje zdravil. Načrtovanje postoperativne oskrbe se lahko začne pred kirurškim posegom na podlagi ocene pacientovih potreb in stanja. Načrtovana oskrba se zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji, da se zagotovi kontinuiteta storitev med prebujanjem ali rehabilitacijo.

Merljive prvine ASC.7.4 1. Takojšnja postoperativna oskrba vsakega pacienta se načrtuje in vključuje oskrbo, ki jo izvajajo

zdravniki, medicinske sestre in drugi glede na ugotovljene pacientove potrebe.

2. Odgovorni kirurg zabeleži pooperativni načrt v pacientovo zdravstveno dokumentacijo ali pa odgovorni kirurg preveri in sopodpiše načrt, ki ga je pripravila kirurgova pooblaščena oseba.

3. Negovalni pooperativni načrt oskrbe se zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

4. Kadar to narekujejo pacientove potrebe, se postoperativni načrt oskrbe, ki jo izvajajo drugi, zabeleži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.

5. Načrti oskrbe se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo v 24 urah po kirurškem posegu.

6. Načrtovana oskrba je zagotovljena.

123

Ravnanje z zdravili in njihova uporaba (Medication Management and Use - MMU)

PregledRavnanje z zdravili je pomembna komponenta simptomatičnega, preventivnega, kurativnega in paliativnega zdravljenja in obvladovanja bolezni in motenj. Ravnanje z zdravili vključuje sistem in procese, ki jih bolnišnica uporablja pri farmakoterapiji pacientov. Običajno gre za večdisciplinarno, usklajeno delovanje osebja zdravstvene bolnišnice po načelih učinkovitega postopka od načrtovanja, izvajanja in izboljšanja do izbire, nabave, shranjevanja, naročanja/predpisovanja, prepisovanja, razdeljevanja, priprave zdravil, izdajanja, apliciranja, dokumentiranja in spremljanja terapije z zdravili. Čeprav se vloga zdravstvenih delavcev pri ravnanju z zdravili v posameznih državah zelo razlikuje, so zdravi postopki ravnanja z zdravili za varnost pacienta povsod enaki.

Opomba: izraz zdravilo vključuje vsa zdravila na recept, vzorčna zdravila, zeliščne pripravke, vitamine, zdravilna živila – hranilne pripravke, zdravila brez recepta, cepiva ali diagnostične in kontrastne substance, ki se dajejo osebam za potrebe diagnosticiranja, zdravljenja ali preprečevanja bolezni ali drugih nenormalnih stanj, radioaktivna zdravila, zdravljenje z respirativno terapijo, parenteralno prehrano, krvne derivate in intravenozne raztopine (navadne, z elektroliti in/ali zdravili).

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh standardov za to funkcijo. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, namere in merljive prvine.

Bolnišnica in upravljanjeMMU.1 Uporaba zdravil v bolnišnici upošteva veljavne zakone in predpise ter je organizirana tako, da izpolnjuje

pacientove potrebe.

MMU.1.1 Farmacevt, tehnik ali drugi usposobljeni strokovnjak z ustrezno licenco nadzoruje lekarniško ali farmacevtsko službo.

Izbor in nabavaMMU.2 Primeren izbor zdravil na recept je na zalogi ali takoj dosegljiv.

MMU.2.1 Vzpostavljena je metoda za nadziranje seznama bolnišničnih zdravil in za uporabo teh zdravil.

MMU.2.2 Bolnišnica lahko takoj pridobi zdravila, ki niso na zalogi ali običajno na razpolago v bolnišnici ali takrat, ko je lekarna zaprta.


124

ShranjevanjeMMU.3 Zdravila so pravilno in varno shranjena.

MMU.3.1 Politika bolnišnice podpira ustrezno shranjevanje zdravil in primernih prehranskih proizvodov.

MMU.3.2 Nujna zdravila so na razpolago, se nadzirajo in so varna, kadar se hranijo zunaj lekarne.

MMU.3.3 Vzpostavljen je sistem odpoklica zdravil.

Naročanje in prepisovanjeMMU.4 Politike in postopki urejajo predpisovanje, naročanje in prepisovanje.

MMU.4.1 Bolnišnica opredeli prvine popolnega naročila ali recepta ter vrste naročil, ki se lahko uporabijo.

MMU.4.2 Bolnišnica določi usposobljene osebe, ki imajo dovoljenje za predpisovanje ali naročanje zdravil.

MMU.4.3 Predpisana in aplicirana zdravila se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Priprava in izdajanje zdravilMMU.5 Zdravila se pripravijo in izdajajo v varnih in čistih pogojih.

MMU.5.1 Recepti ali naročila zdravil se pregledajo, da se preveri njihova ustreznost.

MMU.5.2 Izvaja se sistem izdajanja zdravila s pravim odmerkom pravemu pacientu ob pravem času.

Apliciranje zdravilMMU.6 Bolnišnica imenuje usposobljene osebe, ki imajo dovoljenje za apliciranje zdravil.

MMU.6.1 Apliciranje zdravil vključuje proces preverjanja pravilnosti zdravila na podlagi naročila za zdravilo.

MMU.6.2 Politike in postopki urejajo zdravila, ki jih dobavijo v bolnišnico in jih pacient jemlje sam ali pa kot vzorce.

SpremljanjeMMU.7 Bolnišnica spremlja učinke zdravila na pacientovo zdravje.

MMU.7.1 O napakah pri dajanju zdravil, vključno s skorajšnjimi napakami, se poroča na način in v rokih, ki jih določi bolnišnica.

RAVNANJE Z ZDRAVILI IN NJIHOVA UPORABA

125


Organizacija in upravljanje

Standard MMU.1Uporaba zdravil v bolnišnici upošteva veljavne zakone in predpise in je organizirana tako, da izpolnjuje pacientove potrebe.

Namen MMU.1Zdravila kot pomembno sredstvo oskrbe pacientov je treba učinkovito in uspešno urejati. Ravnanje z zdravili ni samo odgovornost farmacevtske službe, ampak tudi vodstvenih in zdravstvenih delavcev. Način porazdelitve odgovornosti je odvisen od strukture bolnišnice in njenih kadrov. Tam, kjer nimajo svoje lekarne, lahko zdravila upravlja vsaka klinična enota v skladu s svojo strategijo. V drugih primerih, kjer imajo večjo osrednjo lekarno, lahko ta ureja in nadzira zdravila v celotni bolnišnici. Učinkovito ravnanje z zdravili vključuje vse dele bolnišnice, hospitalizirane paciente, ambulantne paciente in specializirane enote. Veljavni zakoni in predpisi so umeščeni v strukturo bolnišnice in v delovanje sistema za ravnanje z zdravili, ki se izvaja v bolnišnici.

Za zagotovitev učinkovitega in uspešnega ravnanja z zdravili bolnišnica vsaj enkrat letno opravi sistemski pregled. Med letnim pregledom se zberejo vse informacije in izkušnje, povezane z ravnanjem z zdravili. Te informacije in izkušnje vključujejo naslednje elemente:

• kako dobro sistem deluje na področju— izbire in nabave zdravil;— shranjevanja;— naročanja in predpisovanja;— priprave in izdajanja zdravil ter— apliciranja in spremljanja;

• spremljanje zaradi sprememb v obrazcih, na primer uvrščanje zdravil na seznam; • spremljanje napak pri dajanju zdravil, tudi skorajšnjih napak;• morebitne potrebe po izobraževanju, ki so bile ugotovljene;• upoštevanje nove prakse, ki temelji na dokazih.

Pregled omogoča, da bolnišnice razumejo potrebnost in nujnost sistema stalnih izboljšav kakovosti in varnosti uporabe zdravil.

Merljive prvine MMU.1

1. Izvaja se načrt, strategija ali drugi dokument, ki določa, kako se v celotni bolnišnici ureja in upravlja uporaba zdravil.

2. Vsi oddelki, službe in osebe, ki vodijo postopke v zvezi z zdravili, so vključeni v organizacijsko strukturo.

3. Bolnišnična strategija usmerja vse faze ravnanja z zdravili in uporabo zdravil v njej.

4. Obstaja vsaj en dokumentiran pregled sistema ravnanja z zdravili v zadnjih 12 mesecih.

5. Lekarna ali farmacevtska služba in uporaba zdravil sta v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi.

6. Ustrezni viri informacij o zdravilih so vedno na razpolago vsem, ki se ukvarjajo z zdravili.


126

Standard MMU.1.1Farmacevt, tehnik ali drugi usposobljeni strokovnjak z ustrezno licenco nadzoruje lekarniško ali farmacevtsko službo.

Namen MMU.1.1Usposobljena oseba neposredno nadzoruje dejavnosti lekarniške ali farmacevtske službe. Ta oseba ima ustrezno licenco, spričevalo in izobrazbo. Nadzorovanje vključuje vse postopke, opisane v poglavjih od MMU.2 do MMU.5, in sodelovanje, opisano v poglavjih od MMU.7 do MMU.7.1.

Merljive prvine MMU.1.1

1. Oseba z ustrezno licenco, spričevalom in izobrazbo nadzoruje vse dejavnosti. (Glejte tudi GLD.5, ME 1.)

2. Ta oseba zagotavlja nadzor postopkov, opisanih v MMU.2 do MMU.5.

Izbor in nabava

Standard MMU.2Ustrezen izbor zdravil za predpisovanje in naročanje je na zalogi ali takoj dosegljiv.

Namen MMU.2Vsaka bolnišnica se mora odločiti, katera zdravila bodo zdravstveni delavci lahko predpisovali in naročali. Ta odločitev se sprejme na podlagi dejavnosti bolnišnice, pacientovih potreb in vrste storitev, ki se izvajajo. Bolnišnica sestavi seznam (običajno ga imenuje formular) vseh zdravil, ki jih ima na zalogi ali so takoj na razpolago iz zunanjih virov. V nekaterih primerih lahko zakoni in predpisi določijo, katera zdravila bodo na seznamu ali kje bo vir teh zdravil. Izbor zdravil se naredi na podlagi soglasja, ki upošteva pacientove potrebe in varnost pa tudi varčnost. Zdravila občasno poidejo zaradi zamude pri dobavi, pomanjkanja ali drugih razlogov, ki niso bili predvideni med običajnim pregledom inventarja. Vzpostavljen je postopek, s katerim se osebe, ki predpisujejo zdravila, opozorijo na pomanjkanje zdravil in se predlagajo nadomestki.


1. Obstaja seznam zdravil, ki so v bolnišnici na zalogi ali pa takoj na razpolago iz zunanjih virov.

2. Seznam je bil sestavljen z dogovorom (razen če je določen z uredbo ali organom zunaj bolnišnice).

3. Vzpostavljen je postopek, ki zagotavlja, da se osebe, ki predpisujejo zdravila, opozorijo na pomanjkanje zdravil in se predlagajo nadomestki.

Standard MMU.2.1Vzpostavljena je metoda za pregledovanje seznama zdravil v bolnišnici in uporabe zdravil.

Namen MMU.2.1Bolnišnica ima vzpostavljen način - kot je imenovanje odbora -, s katerim vodi in spremlja seznam zdravil in nadzoruje uporabo zdravil v bolnišnici. Osebe, ki pregledujejo seznam, so med drugim zdravstveni delavci, ki se


127

ukvarjajo s postopkom naročanja, izdajanja, apliciranja in spremljanja zdravil. Odločitve o uvrstitvi zdravil na seznam ali umiku z njega se sprejmejo na podlagi meril, ki vključujejo indikacijo za uporabo zdravila, njihovo učinkovitost, tveganje in stroške. Vzpostavljeni so postopki ali mehanizmi za spremljanje pacientovega odziva na zdravila, ki so bila nedavno uvrščena na seznam. Ko se na primer sprejme odločitev za uvrstitev nove vrste zdravila ali nove kategorije zdravil na seznam, se opravi postopek spremljanja ustreznosti indikacije, kako se zdravilo predpiše (na primer doziranje ali pot vnosa zdravila) in vseh nepričakovanih škodljivih dogodkov ali stanj, povezanih z novim zdravilom v uvajalnem obdobju.

Seznam se pregleda vsaj enkrat letno na podlagi sprotnih informacij o varnosti in učinkovitosti ter informacij o rabi in varnostnih zapletih. V povezavi s celovitim upravljanjem zdravil je treba zagotoviti, da so zdravila zavarovana pred izgubo ali krajo iz lekarne ali drugega mesta, kjer se hranijo ali izdajajo.

Merljive prvine MMU.2.1 1. Vzpostavljena je metoda za nadziranje uporabe zdravil v bolnišnici.

2. Zdravila so v celotni bolnišnici zavarovana pred izgubo ali krajo.

3. Zdravstveni delavci, ki se ukvarjajo s postopkom naročanja, izročanja, dajanja zdravil in spremljanja pacienta, sodelujejo pri ocenjevanju in vzdrževanju seznama zdravil.

4. Odločitve o uvrstitvi zdravil na seznam ali umiku z njega se sprejmejo na podlagi meril.

5. Ko se zdravila na novo uvrstijo na seznam, obstaja postopek ali mehanizem spremljanja načina njihove uporabe in vseh nepričakovanih škodljivih dogodkov.

6. Seznam se pregleda vsaj enkrat letno na podlagi sprotnih informacij o varnosti in učinkovitosti.

Standard MMU.2.2Bolnišnica lahko takoj pride do zdravil, ki jih nima na zalogi ali jih nima običajno na razpolago ali ko je bolnišnična lekarna zaprta.

Namen MMU.2.2

Občasno se pojavi potreba po zdravilih, ki jih bolnišnica nima na zalogi ali jih nima običajno na razpolago. Vzpostavljen je postopek za odobritev in nabavo tovrstnih zdravil. Lahko se tudi zgodi, da so zdravila potrebna ponoči ali ko je lekarna zaprta ali omarica z zdravili zaklenjena. Vsaka bolnišnica mora te potrebe načrtovati in osebje seznaniti s postopki, ki jih je treba opraviti, če pride do tovrstne potrebe. (Glejte tudi GLD.3.2.1, ME 2.)


1. Vzpostavljen je postopek za odobritev in nabavo potrebnih zdravil, ki jih ni na zalogi ali jih bolnišnica običajno nima na razpolago. (Glejte tudi GLD.3.2.1, ME 1.)

2. Vzpostavljen je postopek za pridobitev zdravil, tudi ko je lekarna zaprta oziroma je zaklenjena priročna zaloga zdravil. (Glejte tudi GLD.3.2.1, ME 2.)

3. Osebje vse te postopke razume.


128

Shranjevanje

Standard MMU.3Zdravila se pravilno in varno shranjujejo.

Namen MMU.3

Zdravila so lahko shranjena v prostoru za shranjevanje, v lekarniški ali farmacevtski službi ali v lekarniški enoti oddelkov za oskrbo pacientov ali v negovalni enoti klinike. Standard MMU.1 predvideva nadzorni mehanizem za vsa mesta, kjer se zdravila shranjujejo. Na vseh mestih, kjer se zdravila shranjujejo, so zagotovljeni naslednji pogoji:

a) zdravila se shranjujejo v pogojih, primernih za ohranitev njihovih lastnosti;b) nadzorovane snovi se natančno vodijo v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi;c) zdravila in kemikalije za pripravo zdravil so natančno označeni s podatki o vsebini, roku uporabnosti in

opozorilih;d) koncentrirani elektroliti se ne shranjujejo v enotah za oskrbo, razen če je to klinično potrebno; če se

shranijo v enotah za oskrbo, so vzpostavljena varovala, ki preprečujejo nenamerno jemanje zdravil (točkovano v IPSG.3, MEs 1 in 2);

e) vsa območja za shranjevanje zdravil se periodično pregledujejo v skladu z bolnišnično strategijo, da se zagotovi pravilno shranjevanje zdravil;

f ) bolnišnična strategija določa, kako ravnati z zdravili, ki jih pacient prinese s seboj v bolnišnico, kako taka zdravila označiti in kako jih shraniti.

Merljive prvine MMU.3Vsak element v točkah od a) do f ) izjave o nameri se točkuje ločeno, saj predstavlja kritična ali zelo tvegana področja.

1. Zdravila se shranjujejo v pogojih, primernih za ohranitev njihovih lastnosti.

2. Nadzorovane snovi se natančno vodijo v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi.

3. Zdravila in kemikalije za pripravo zdravil so natančno označena s podatki o vsebini, roku uporabnosti in opozorilih.

4. Vsa območja za shranjevanje zdravil se periodično pregledujejo v skladu z bolnišnično strategijo, da se zagotovi pravilno shranjevanje zdravil.

5. Bolnišnična strategija določa, kako ravnati z zdravili, ki jih pacient prinese s seboj v bolnišnico, kako taka zdravila označiti in kako jih shraniti.

Standard MMU.3.1Bolnišnična strategija podpira ustrezno shranjevanje zdravil in primernih prehranskih proizvodov.

Namen MMU.3.1Nekatere vrste zdravil zaradi z njimi povezanega visokega tveganja (radioaktivna zdravila), neobičajnih okoliščin (na primer, če jih prinese pacient), možnosti za zlorabo ali napačno rabo (vzorci in zdravila za nujne primere) ali njihove posebne narave (primerni prehranski proizvodi) najbolje podpira politika, ki ureja shranjevanje in nadzor uporabe. Politika ureja postopek sprejema zdravil, po potrebi njihovo opredelitev, shranjevanje in razdeljevanje.


129

Merljive prvine MMU.3.1 1. Politika bolnišnice določa pravilno shranjevanje prehranskih proizvodov.

2. Politika bolnišnice določa, kako se shranjujejo radioaktivne snovi, snovi za preiskave in podobne učinkovine.

3. Politika bolnišnice določa, kako se shranjujejo in nadzirajo vzorci zdravil. 4. Shranjevanje je v skladu s politiko bolnišnice.

Standard MMU.3.2Zdravila za nujno pomoč so na razpolago, pod nadzorom in varna, ko se hranijo zunaj lekarne.

Namen MMU.3.2Če pride do nujnih primerov, je ključnega pomena čim hitrejši dostop do zdravil za nujno pomoč. Vsaka bolnišnica načrtuje, na katerem mestu bo imela spravljena zdravila za nujno pomoč in katere vrste zdravil bo tja dostavila. Na primer, reagenti za prebujanje iz anestezije so v operacijski dvorani. V ta namen se lahko uporabijo omare za nujno pomoč, vozički, torbe ali škatle. Da bolnišnica zagotovi dostop do nujnih zdravil, ko jih potrebuje, vzpostavi postopek ali proces za preprečevanje zlorabe, kraje ali izgube zdravil. S tem postopkom zagotovi obnovo zaloge zdravil, ko jih zmanjka, če so poškodovana ali če so zastarela. Na ta način bolnišnica ureja razmerje med takojšnjim dostopom do zdravil in zavarovanjem mest, kjer so shranjena nujna zdravila.


1. Zdravila za nujno pomoč so na razpolago v enotah, kjer bodo potrebna, ali so takoj dostopna znotraj bolnišnice za izpolnjevanje potreb v nujnih primerih. (Glejte tudi GLD.3.2.1, ME 1 in MMU.2.2, ME 1.)

2. Politika bolnišnice določa, kako se zdravila za nujno pomoč shranjujejo, vzdržujejo in zavarujejo pred izgubo ali krajo.

3. Zdravila za nujno pomoč se spremljajo in se pravočasno nadomestijo v skladu s politiko bolnišnice, če jih zmanjka, če so poškodovana ali jim je potekel rok uporabnosti.

Standard MMU.3.3Bolnišnica ima vzpostavljen sistem odpoklica zdravil.

Namen MMU.3.3Bolnišnica izvaja postopke za določitev, identificiranje, pridobivanje in vračanje ali varno in pravilno uničenje zdravil, ki jih je odpoklical proizvajalec ali dobavitelj. Izvaja se politika ali postopek, ki ureja vsakršno uporabo ali uničenje zdravil, za katere je ugotovljeno, da jim je potekel rok uporabnosti ali so zastarela.


1. Vzpostavljen je sistem odpoklica zdravil.

2. Politike in postopki urejajo uporabo zdravil, za katere je ugotovljeno, da jim je potekel rok uporabnosti ali so zastarela.

3. Politike in postopki urejajo uničenje zdravil, za katere je ugotovljeno, da jim je potekel rok uporabnosti ali so zastarela.

4. Politike in postopki se upoštevajo in izvajajo.


130

Naročanje in prepisovanje

Standard MMU.4Politike in postopki urejajo predpisovanje zdravil, njihovo naročanje in prepisovanje.

Namen MMU.4Politike in postopki bolnišnice urejajo varno predpisovanje, naročanje in prepisovanje. Zdravstveno, negovalno, farmacevtsko in administrativno osebje sodeluje pri razvoju in spremljanju politike in postopkov. Ustrezno osebje je usposobljeno za pravilno prakso predpisovanja, naročanja in prepisovanja. Ker bi nezakonito predpisovanje ali naročanje zdravil lahko ogrozilo pacientovo varnost in odložilo ozdravitev, bolnišnična politika ureja ukrepe za odpravo nezakonitosti. Seznam vseh zdravil, ki se trenutno uporabljajo, se zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji in je na razpolago lekarni, medicinskim sestram in zdravnikom. Bolnišnica vzpostavi postopek za primerjavo med seznamom zdravil, ki jih je pacient jemal pred sprejemom, in začetnimi naročili.


1. Politike in postopki urejajo varno predpisovanje, naročanje in prepisovanje zdravil v bolnišnici. (Glejte tudi COP.2.2, ME 1; AOP.3, ME 1; in IPSG.2, ME 1.)

2. Politike in postopki urejajo ukrepe, povezane z nezakonitimi recepti in naročili.

3. Vzpostavljen je postopek sodelovanja za oblikovanje politike in postopkov.

4. Ustrezno osebje je usposobljeno za pravilno prakso predpisovanja, naročanja in prepisovanja.

5. Pacientova zdravstvena dokumentacija vsebuje seznam zdravil, ki jih je pacient jemal pred sprejemom; te informacije so na razpolago lekarni in zdravstvenim delavcem, ki skrbijo za pacienta.

6. Začetna naročila zdravil se primerjajo s seznamom zdravil, ki jih je pacient jemal pred sprejemom, v skladu z uveljavljenim postopkom bolnišnice.

Standard MMU.4.1Bolnišnica določi prvine popolnega naročila ali recepta ter vrsto naročil, ki se lahko uporablja.

Namen MMU.4.1Za zmanjšanje variacij in za večjo varnost pacientov bolnišnica v svoji politiki določi sprejemljive prvine popolnega naročila ali recepta. Te prvine, opredeljene v bolnišnični strategiji, vključujejo najmanj:

a) podatke, potrebne za natančno identifikacijo pacientov,b) prvine naročila ali recepta,c) kdaj so generični nazivi ali blagovne znamke sprejemljive oziroma se zahtevajo,d) ali se zahtevajo indikacije za uporabo na PRN (pro re nata, »po potrebi«) ali na drugem naročilu zdravila in

kdaj se zahtevajo,e) posebne previdnostne ukrepe ali postopke za naročanje zdravil, katerih imena se podobno napišejo ali

izgovorijo,f ) kako ravnati, če je naročilo zdravila nepopolno, nečitljivo ali nejasno,g) dovoljene dodatne vrste naročil, na primer urgentna, trajna naročila in naročila z določenim rokom trajanja

ter vse druge elemente, ki so v tovrstnih naročilih potrebni,h) uporabo ustnih in telefonskih naročil zdravila in postopek preverjanja teh naročil (glejte tudi IPSG.2, ME), i) vrste naročil na osnovi telesne teže, na primer za pediatrično populacijo.


131

Ta standard torej postavlja pričakovanja celotne bolnišnice v zvezi z naročanjem zdravil. Sprejeta politika bo razvidna iz dosledno sestavljenih naročil, vpisanih v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, in tako, da bosta lekarna ali dispanzer prejemala vse informacije, potrebne za izročanje in izdajanje zdravil na podlagi dosledno sestavljenih naročil.


Elementi od a) do i) v izjavi o nameri se točkujejo skupaj, ker predstavljajo odnos bolnišnice do dosledno sestavljenih naročil.

1. Sprejemljivo naročilo zdravil ali recepti so določeni v strategiji, kjer so opredeljene vsaj prvine točk od a) do i).

2. Naročila zdravil ali recepti so dosledno sestavljeni v skladu s politiko bolnišnice.

Standard MMU.4.2Bolnišnica imenuje usposobljene osebe, ki imajo dovoljenje za predpisovanje ali naročanje zdravil.

Namen MMU.4.2Izbor zdravil za zdravljenje pacienta terja posebno znanje in izkušnje. Vsaka bolnišnica je odgovorna za nastavitev oseb z ustreznim znanjem in izkušnjami, ki lahko predpisujejo ali naročajo zdravila na podlagi licence, koncesije, zakonov ali predpisov. Bolnišnica lahko določeni osebi omeji obseg predpisovanja ali naročanja zdravil in iz tega obsega izloči na primer nadzorovane snovi, snovi za kemoterapijo, radioaktivne snovi in snovi za preiskave. Bolnišnična lekarna ali drugi, ki izdajajo zdravila, poznajo osebe, ki imajo dovoljenje za predpisovanje ali naročanje zdravil. V nujnih primerih bolnišnica nastavi dodatne osebe, ki imajo dovoljenje za predpisovanje ali naročanje zdravil.


1. Zdravila lahko predpisujejo ali naročajo samo osebe, ki jim to dovoljujejo bolnišnica ter ustrezna licenca, zakoni ali predpisi.

2. Vzpostavljen je postopek, s katerim se določenim osebam po potrebi omeji predpisovanje ali naročanje zdravil. (Glejte tudi SQE.10, ME 1.)

3. Bolnišnična lekarna pozna osebe, ki imajo dovoljenje za predpisovanje ali naročanje zdravil.

Standard MMU.4.3Predpisana in aplicirana zdravila se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen MMU.4.3Zdravstvena dokumentacija vsakega pacienta, ki dobi zdravilo, vsebuje seznam zdravil, predpisanih ali naročenih zanj, ter odmerke in čas aplikacije zdravila. To vključuje zdravila, ki se jemljejo »po potrebi«. Če so ti podatki zabeleženi na posebnem obrazcu za zdravila, se ta obrazec ob odpustu ali premestitvi vloži v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


1. Predpisana in aplicirana zdravila se zabeležijo za vsakega pacienta posebej.

2. Aplikacija zdravila se zabeleži za vsak odmerek.

3. Informacije o zdravilu se hranijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji ali vanjo vložijo ob njegovem odpustu ali premestitvi.


132

Priprava in izdajanje zdravil

Standard MMU.5Zdravila se pripravijo in izdajajo v varnem in čistem okolju.

Namen MMU.5Lekarniška ali farmacevtska služba pripravi in izroči zdravilo v varnem in čistem okolju ob upoštevanju zakonov, predpisov in standardov poklicne prakse. Bolnišnica določi standarde prakse za varno in čisto okolje, kjer se zdravila pripravljajo. Zdravila se na območju zunaj lekarne (na primer enote za oskrbo pacientov) hranijo in izročijo ob upoštevanju enakih ukrepov glede varnosti in čistosti. Osebje, ki pripravlja sestavljene sterilne izdelke (na primer IV in epiduralne izdelke), je seznanjeno z načeli aseptične tehnike. Podobno so na razpolago tudi komore, ki se uporabljajo v skladu s poklicno prakso (na primer za citotoksična zdravila).


1. Zdravila se pripravljajo in izročajo v varnem in čistem okolju z ustrezno opremo in sredstvi. (Glejte tudi PCI.7, MEs 1 in 2)

2. Priprava in izročanje zdravil sta v skladu z zakonodajo, predpisi in standardi poklicne prakse.

3. Osebje, ki pripravlja sterilne izdelke, obvlada aseptične tehnike.

Standard MMU.5.1Preverja se ustreznost receptov ali naročil za zdravila.

Namen MMU.5.1Farmacevt, tehnik ali usposobljeni strokovnjak z licenco pregleda vsak recept ali naročilo, ki je bilo pred kratkim predpisano ali naročeno, zaradi preverjanja skladnosti, pa tudi ob spremembi odmerka in drugih dejavnikov, ki vplivajo na skladnost. Bolnišnica opredeli, kateri podatki o pacientu so potrebni za učinkovit pregled naročila ali recepta. Ta se opravi pred izročanjem ali aplikacijo, če zdravila izvirajo zunaj lekarne. Če se pojavi vprašanje, ga je treba postaviti osebi, ki je zdravilo predpisala ali ga naročila.

Usposobljeni strokovnjak v postopku preverjanja naročila ali recepta pred izročitvijo presodi naslednje vidike:

a) ustreznost zdravila, odmerek, pogostnost in poti dajanja zdravila;b) terapevtsko podvajanje;c) resnične ali potencialne alergije ali občutljivost;d) resnično ali potencialno interakcijo med zdravilom in drugimi zdravili ali hrano;e) odstopanje od bolnišničnih kriterijev za uporabo;f ) pacientovo težo in druge fiziološke podatke terg) druge kontraindikacije.

Osebe, ki preverjajo naročila zdravil ali receptov, so za to usposobljene na podlagi opravljenega izobraževanja in usposabljanja, ali pa so svojo kompetentnost izkazale v postopku presoje. Poleg tega presoja ustreznosti morda ni potrebna niti primerna v nujnih primerih ali če je zdravnik, ki izda naročilo, prisoten za potrebe naročanja ali apliciranja zdravila in spremljanja pacienta (na primer v operacijski dvorani ali na oddelku za nujne primere), ali v intervencijski radiologiji ali diagnostičnem slikanju, pri katerem je zdravilo del postopka.


133

Zaradi lažjega pregledovanja se vodi evidenca (profil) vseh zdravil, ki jih je pacient jemal, razen zdravil za nujno pomoč in tistih, ki se aplicirajo kot sestavni del procedure.

Če se za dvojno preverjanje zdravil, njihovih interakcij in alergij uporabljajo računalniški programi, se programska oprema nadgrajuje v ustreznih časovnih intervalih.


1. Bolnišnica opredeli, kateri podatki o pacientu so potrebni za učinkovit postopek pregledovanja. (Glejte tudi MCI.4, MEs 1 in 3.)

2. Razen izjem, opredeljenih v nameri, se vsak recept ali naročilo pregleda glede skladnosti pred njegovo izdajo in aplikacijo in vključuje prvine točk v nameri od a) do g). Tako se vsak recept ali naročilo ovrednoti glede njegove skladnosti.

3. Vzpostavljen je proces, s katerim se vprašanja, če se morda pojavijo, naslovijo na osebo, ki je predpisala ali naročila zdravilo.

4. Za osebe, ki smejo preverjati naročila ali recepte, velja, da so v ta namen usposobljene.

5. Pregled olajša evidenca (profil) o vseh pacientih, ki jemljejo zdravila.

6. Računalniški program, ki se uporablja za dvojno preverjanje zdravil, njihovih interakcij in alergij, se nadgrajuje v ustreznih časovnih intervalih.

Standard MMU.5.2Izvaja se sistem apliciranja zdravila s pravim odmerkom pravemu pacientu ob pravem času.

Namen MMU.5.2Bolnišnica izroča zdravila v obliki, ki je najprimernejša za apliciranje zaradi zmanjšanja možnosti, da pride do napak med razdeljevanjem in apliciranjem. Če se zdravilo vzame iz originalne embalaže ali se pripravi in odloži v različne posode in se ne aplicira takoj, ga je treba opremiti z nalepko z imenom zdravila, odmerkom/koncentracijo zdravila, datumom priprave in rokom uporabnosti zdravila. Centralna lekarna in druga mesta za razdeljevanje zdravil v celotni bolnišnici uporabljajo enak sistem. Sistem podpira natančno in pravočasno izročanje zdravil.


1. V bolnišnici je vzpostavljen enoten sistem za izdajanje in razdeljevanje zdravil.

2. Po pripravi se zdravila opremijo z imenom zdravila, odmerkom/koncentracijo zdravila, datumom pri-prave in rokom uporabnosti zdravila ter imenom pacienta.

3. Zdravila se izdajajo v obliki, ki je najprimernejša za apliciranje.

4. Sistem podpira natančno izročanje zdravil.

5. Sistem podpira pravočasno izročanje zdravil.


134

Priprava in apliciranje zdravil

Standard MMU.6Bolnišnica imenuje usposobljene osebe, ki imajo dovoljenje za apliciranje zdravil.

Namen MMU.6Apliciranje zdravil za zdravljenje pacienta terja posebno znanje in izkušnje. Vsaka bolnišnica je odgovorna za nastavitev oseb, ki imajo ustrezno znanje in izkušnje in ki lahko aplicirajo zdravila na podlagi licence, koncesije, zakonov ali predpisov. Bolnišnica lahko določeni osebi omeji obseg apliciranja zdravil, na primer za nadzorovane snovi, radioaktivne snovi in zdravila za preiskave. V nujnih primerih bolnišnica nastavi dodatne osebe, ki imajo dovoljenje za apliciranje zdravil.


1. Bolnišnica imenuje osebe, ki glede na svoj opis delovnih nalog ali privilegiran proces lahko aplicirajo zdravila.

2. Zdravila lahko aplicirajo samo osebe, ki jim je to dovolila bolnišnica ali imajo dovoljenje na podlagi ustrezne licence, zakonov in predpisov.

3. Vzpostavljen je postopek, s katerim se osebam po potrebi omeji obseg apliciranja zdravil. (Glejte tudi SQE.13, MEs 1 in 2.)

Standard MMU.6.1Apliciranje zdravila vključuje proces preverjanja, če se zdravilo ujema z naročilom.

Namen MMU.6.1Varno apliciranje zdravil vključuje:

a) primerjavo zdravila s podatki na receptu ali naročilu;b) preverjanje časa in pogostnosti jemanja zdravil glede na recept ali naročilo;c) preverjanje odmerka s podatki na receptu ali naročilu;d) preverjanje poti apliciranja glede na recept ali naročilo ine) preverjanje istovetnosti pacienta. (Točkovano v IPSG.1, ME 3.)

Bolnišnica opredeli postopek preverjanja, ki se uporablja pri apliciranju zdravila.

Ko se zdravilo pripravi in izda v enoti za oskrbo pacientov, mora usposobljena oseba izvesti tudi postopek presoje ustreznosti, opisan v MMU.5.1.


1. Zdravila se preverijo glede na podatke v receptu ali naročilu.

2. Odmerjanje zdravila se preveri glede na podatke v receptu ali naročilu.

3. Poti apliciranja se preverijo glede na podatke v receptu ali naročilu.

4. Zdravila se pravočasno aplicirajo.

5. Zdravila se aplicirajo tako, kot je predpisano in zabeleženo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


135

Standard MMU.6.2Politike in postopki urejajo zdravila, ki jih bolnišnica dobi z namenom, da jih pacient jemlje sam, in tista, ki jih bolnišnica dobi kot vzorce.

Namen MMU.6.2Nadziranje uporabe zdravil v bolnišnici zahteva razumevanje virov in rabe zdravil, ki niso predpisana ali naročena v bolnišnici. Pacientov zdravnik je seznanjen z zdravili, ki jih pacient ali njegova družina prinese v bolnišnico, in jih zabeleži v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. Pacientov zdravnik je seznanjen z zdravili, ki jih pacient jemlje sam – bodisi s tistimi, ki jih v bolnišnico prinese, ali tistimi, ki so predpisana ali naročena v bolnišnici in se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. Bolnišnica nadzira razpoložljivost in uporabo vzorcev zdravil.


1. Izvajajo se politike in postopki, ki urejajo pacientovo samostojno jemanje zdravil.

2. Izvajajo se politike in postopki, ki urejajo dokumentacijo in upravljanje zdravil, ki jih v bolnišnico prinesejo za pacienta ali jih ta prinese sam.

3. Izvajajo se politike in postopki, ki urejajo razpoložljivost in uporabo vzorcev zdravil.

Spremljanje

Standard MMU.7Učinki zdravil na paciente se spremljajo in nadzirajo.

Namen MMU.7Pacienti, njihovi zdravniki, medicinske sestre in drugi zdravstveni delavci sodelujejo pri spremljanju pacientov v zvezi z jemanjem zdravil. Namen monitoringa je oceniti učinek zdravila na pacientove simptome ali bolezen, pa tudi krvno sliko, ledvično funkcijo, funkcijo jeter in druge vrste monitoringa z izbranimi zdravili in oceniti neželene učinke zdravila na pacienta. Na podlagi monitoringa se lahko odmerek ali vrsta zdravila po potrebi prilagodi. Dobro je pozorno spremljati pacientov odziv na začetne odmerke novih zdravil. Tovrsten monitoring je namenjen prepoznavanju pričakovanega terapevtskega odziva pa tudi alergijskih reakcij, nepričakovanih interakcij med zdravili ali sprememb pacientovega občutka za ravnotežje in zato povečanega tveganja za padce.

Spremljanje učinkov zdravil vključuje opazovanje in dokumentiranje morebitnih škodljivih učinkov. Bolnišnica ima strategijo prepoznavanja vseh škodljivih učinkov, ki jih je treba zabeležiti, in tistih, o katerih je treba poročati. Bolnišnica vzpostavi mehanizem za poročanje škodljivih dogodkov, ko je to potrebno, in časovni okvir za poročanje.


1. Učinki zdravil na paciente se spremljajo, vključno s škodljivimi učinki. (Glejte tudi AOP.2, ME 1.)

2. Postopek monitoringa je sodelovalen.

3. Bolnišnica ima strategijo prepoznavanja škodljivih učinkov, ki jih je treba zabeležiti, in tistih, o katerih je treba poročati bolnišnici. (Glejte tudi QPS.6, ME 3.)

4. Škodljivi učinki so dokumentirani v pacientovi zdravstveni dokumentaciji, kakor zahteva strategija bolnišnice.

5. O škodljivih učinkih se poroča v časovnem okvirju, kot to zahteva strategija.


136

Standard MMU.7.1O napakah pri dajanju zdravil, vključno s skorajšnjimi napakami, se poroča na način in v rokih, ki jih določi bolnišnica.

Namen MMU.7.1Bolnišnica izvaja postopek za prepoznavo napak pri dajanju zdravil in skorajšnjih napak ter poročanje o njih. Postopek vključuje prepoznavo napak pri dajanju zdravil in skorajšnjih napak na standardiziranem obrazcu za poročanje ter ozaveščanje osebja o postopku in pomenu poročanja. Definicije in procesi se oblikujejo v sodelovalnem procesu, ki vključuje vse osebe, povezane z različnimi fazami ravnanja z zdravili. Postopek poročanja je del programa kakovosti bolnišnice in pacientove varnosti. Poročila so namenjena eni ali več osebam, ki so odgovorne za ukrepanje (glejte tudi QPS.7). Program je osredotočen na preprečevanje napak v zvezi z zdravili s prepoznavo vrste napak, do katerih pride v bolnišnici in drugih zdravstvenih ustanovah, ter vzrokov nastanka skorajšnjih napak. Izboljšanje postopkov, povezanih z zdravili, in usposabljanje osebja sta najboljša načina za preprečitev napak v prihodnje. Lekarna sodeluje pri tovrstnem usposabljanju osebja.


1. Napake pri dajanju zdravil in skorajšnje napake so opredeljene v okviru procesa sodelovanja. (Glejte tudi QPS.6, ME 4 in QPS.7, ME 1.)

2. O napakah pri dajanju zdravil in skorajšnjih napakah se poroča pravočasno v skladu z uveljavljenim postopkom. (Glejte tudi QPS.7, ME 2.)

3. Poimensko so določene osebe, ki so odgovorne za ukrepanje na podlagi poročil.

4. Bolnišnica uporablja informacije iz poročil o napakah pri dajanju zdravil in skorajšnjih napakah za izboljšanje postopkov uporabe zdravil. (Glejte tudi QPS.7, ME 3.)

137

Izobraževanje pacientov in njihovih družin (Patient and Family Education - PFE)

PregledIzobraževanje pacientov in njihovih družin pacientom pomaga, da lažje sodelujejo pri oskrbi in sprejemajo zavestne odločitve o svoji oskrbi. Paciente in njihove družine izobražuje številno osebje različnih strok v bolnišnici. Izobraževanje poteka, ko pacient komunicira s svojim zdravnikom ali medicinsko sestro. Druge osebe izvajajo izobraževanje, ko zagotavljajo posebne storitve, na primer rehabilitacijo ali prehransko terapijo, ali pripravljajo pacienta za odpust in nadaljevanje oskrbe. Ker številno osebje pomaga izobraževati paciente in njihove družine, je pomembno, da člani osebja uskladijo svoje dejavnosti in se osredotočijo na to, česa naj se pacienti naučijo.

Učinkovito izobraževanje se torej začne z oceno izobraževalnih potreb pacienta in njegove družine. Ta ocena določa ne samo, česa se je treba naučiti, ampak tudi, kako se lahko izobraževanje najbolje izvaja. Učenje je najučinkovitejše, če ustreza interesom osebe, ki se izobražuje, njenim verskim in kulturnim vrednotam ter bralnim in jezikovnim veščinam. Na učenje vpliva tudi to, v kateri fazi procesa oskrbe pacienta poteka.

Izobraževanje vključuje znanje, potrebno med procesom oskrbe, in tisto, ki ga pacient potrebuje po odpustu v drugo zdravstveno ustanovo ali domov. Tako na primer izobraževanje vključuje informacije o občinskih sredstvih za dodatno oskrbo in potrebno nadaljnje izvajanje oskrbe ter o tem, kako priti do storitev nujne pomoči, če je ta potrebna. Učinkovito izobraževanje v bolnišnici poteka v elektronski in vizualni obliki ter s pomočjo tehnike učenja na daljavo in drugih tehnik.

Standardi

V nadaljevanju sledi seznam vseh standardov za to funkcijo. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, namere in merljive prvine.

PFE.1 Bolnišnica zagotavlja izobraževanje, ki pacientu in njegovi družini pomaga pri odločanju o oskrbi ter procesu oskrbe.

PFE.2 Potrebe po izobraževanju vsakega pacienta se ocenijo in zabeležijo v njegovi zdravstveni dokumentaciji.

PFE.2.1 Ocenita se učna zmožnost pacienta in njegove družine ter njuna volja do učenja.

PFE.3 Izobraževanje in usposabljanje pomagata pri izpolnjevanju pacientovih tekočih zdravstvenih potreb.

PFE.4 Izobraževanje pacientov in družin vključuje naslednje teme, povezane s pacientovo oskrbo: varno uporabo zdravil, varno uporabo medicinske opreme, mogoče interakcije med zdravili in hrano, smernice za prehranjevanje, obvladovanje bolečine in tehnike rehabilitacije.


138

PFE.5 Izobraževalne metode vključujejo vrednote in osebne izbire pacienta in njegove družine ter omogočajo zadostno interakcijo med pacientom, družino in osebjem, ki omogoča izvajanje učnega procesa.

PFE.6 Zdravstveni delavci, ki oskrbujejo pacienta, sodelujejo pri izvajanju izobraževanja.

IZOBRAŽEVANJE PACIENTOV IN NJIHOVIH DRUŽIN

139


Standard PFE.1

Bolnišnica zagotavlja izobraževanje, ki pacientu in njegovi družini pomaga pri odločanju o oskrbi ter procesu oskrbe.

Namen PFE.1Zdravstvene ustanove izobražujejo paciente in njihove družine tako, da jih opremijo z znanjem in veščinami za sodelovanje v procesu oskrbe pacientov in sprejemanju odločitev o oskrbi. Vsaka zdravstvena ustanova vgradi proces izobraževanja v celovito oskrbo glede na svojo dejavnost, storitve, ki jih ponuja, in kategorijo pacientov. Izobraževanje se načrtuje tako, da se vsakemu pacientu zagotovi tako izobraževanje, kot ga potrebuje. Bolnišnica sama odloča, kako bo organizirala izobraževanje, da bo uspešno in učinkovito. Tako se bolnišnice lahko odločijo zaposliti koordinatorja izobraževanja ali ustanoviti odbor za izobraževanje, vzpostaviti službo za izobraževanje ali si enostavno prizadevati, da celotno osebje zagotavlja izobraževanje z medsebojnim usklajevanjem.

Merljive prvine PFE.1

1. Bolnišnica načrtuje izobraževanje v skladu s svojo dejavnostjo, storitvami in kategorijo pacientov.

2. V celotni bolnišnici je vzpostavljena struktura oziroma mehanizem za potrebe izobraževanja.

3. Struktura in sredstva za izobraževanje so organizirana na učinkovit način.

Standard PFE.2Vse pacientove potrebe po izobraževanju se ocenijo in zabeležijo v njegovi zdravstveni dokumentaciji.

Namen PFE.2Izobraževanje je osredotočeno na posebna znanja in veščine, ki jih pacient in njegova družina potrebujejo za sprejemanje odločitev o oskrbi, sodelovanje v procesu oskrbe in nadaljnjo oskrbo doma, za razliko od splošnega pretoka informacij med osebjem in pacientom, ki je informativne, ne pa izobraževalne narave.

Za razumevanje izobraževalnih potreb posameznega pacienta in njegove družine se opravi postopek ocenjevanja, s katerim se ugotovijo vrste kirurških postopkov, drugi invazivni postopki in načrtovane terapije, spremljajoče potrebe po negi in po nadaljnji oskrbi po odpustu. Ta ocena pacientovim oskrbovalcem omogoča načrtovanje in izvajanje potrebnega izobraževanja.

Bolnišnično osebje pacientu in njegovi družini zagotavlja izobraževanje, ki jima pomaga pri odločanju v procesu zdravljenja. Izobraževanje, ki se izvaja v okviru pridobivanja informiranega pristanka za zdravljenje (na primer za kirurške posege in anestezijo), se dokumentira v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. Poleg tega morajo biti pacient ali njegova družina, ko so neposredno udeleženi v zagotavljanje oskrbe (na primer pri preoblačenju, hranjenju pacienta, dajanju zdravil in terapij), ustrezno poučeni v ta namen.

Ko so izobraževalne potrebe opredeljene, se zabeležijo v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. To vsem osebam, ki se ukvarjajo s pacientovo oskrbo, pomaga pri sodelovanju v izobraževalnem procesu. Vsaka bolnišnica sama izbere kraj in obliko za oceno izobraževanja, za načrtovanje in beleženje informacij v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


1. Izobraževalne potrebe pacientov in njihovih družin se ocenijo.

2. Ugotovitve na podlagi ocene izobraževalnih potreb se zabeležijo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.


140

3. Vsi člani osebja vodijo enotno evidenco pacientovega izobraževanja.

4. Ko se zahteva informiran pristanek, se pacienti in družine poučijo o postopku izdaje takega pristanka. (Glej-te tudi PFR.2.1, ME 3 in MCI.3, MEs 1 in 2.)

5. Pacienti in družine se učijo, kako sodelovati pri odločanju o oskrbi. (Glejte tudi PFR.2, ME 1.)

6. Pacienti in družine se poučijo o svojem zdravstvenem stanju in morebitnih potrjenih diagnozah. (Glejte tudi PFR.2.1, ME 1.)

7. Pacienti in družine se poučijo o svojih pravicah do sodelovanja v procesu oskrbe. (Glejte tudi PFR.2.1, ME 4.)

Standard PFE.2.1Ocenita se učna zmožnost pacienta in njegove družine ter njuna volja do učenja.

Namen PFE.2.1Ocenijo se raven znanja in veščin ter vrzeli v znanju, na tej podlagi pa se naredi načrt izobraževanja. Obstaja veliko spremenljivk, ki določajo, ali so se pacienti in njihove družine sposobni in pripravljeni učiti. Pri načrtovanju izobraževanja mora torej bolnišnica presoditi:

a) kakšna prepričanja in vrednote imajo pacienti in njihove družine;b) stopnjo pismenosti, raven izobrazbe in jezikovnih spretnosti;c) čustvene ovire in motivacijo;d) telesne in kognitivne omejitve tere) pacientovo pripravljenost sprejemati informacije.

(Glejte tudi PFR.5, ME 3.)

Merljive prvine PFE.2.1

1. Pacienti in družine se točkujejo po prvinah iz točk namere od a) do e). (Glejte tudi PFR.1.1, ME 1.)

2. Ugotovitve na podlagi ocene izobraževalnih potreb se uporabijo za načrtovanje izobraževanja.

3. Ugotovitve iz te ocene se dokumentirajo v pacientovi zdravstveni dokumentaciji.

Standard PFE.3Izobraževanje in usposabljanje prispevata k izpolnjevanju pacientovih tekočih zdravstvenih potreb.

Namen PFE.3Pacienti pogosto potrebujejo nadaljnjo oskrbo za izpolnjevanje tekočih zdravstvenih potreb ali za dosego zdravstvenih ciljev. Splošni zdravstveni podatki, ki jih posredujejo iz bolnišnice ali občine, lahko vsebujejo navodila, kdaj naj pacient ponovno začne opravljati svojo dejavnost po odpustu, kateri preventivni ukrepi so primerni za pacientovo stanje ali zdravstvene cilje in informacije o načinu spopadanja z boleznijo ali invalidnostjo, če je to pomembno za pacientovo stanje.

Bolnišnica ugotovi, kakšni viri izobraževanja in usposabljanja so v občini na razpolago. Ugotovi se zlasti, katere zdravstvene ustanove v občini prispevajo h krepitvi zdravja in preprečevanju bolezni; kjer je to mogoče, se vzpostavijo vzajemna razmerja.


1. Pacienti in družine so deležni izobraževanja in usposabljanja za izpolnjevanje njihovih tekočih zdravstvenih potreb ali za doseganje zdravstvenih ciljev. (Glejte tudi MCI.3, MEs 1 in 2.)

IZOBRAŽEVANJE PACIENTOV IN NJIHOVIH DRUŽIN

141

2. Bolnišnica ugotovi obseg in vzpostavi stik z občinskimi viri, ki prispevajo k trajni promociji zdravja in izobraževanju o preprečevanju bolezni. (Glejte tudi ACC.3.1, ME 2 in GLD.3.1, ME 2.)

3. Če to narekuje pacientovo počutje, se pacient napoti k virom, ki so v občini na razpolago. (Glejte tudi GLD.3.1, ME 2.)

Standard PFE.4 Izobraževanje pacientov in družin vključuje naslednje teme, povezane s pacientovo oskrbo: varno uporabo zdravil, varno uporabo medicinske opreme, morebitno interakcijo med zdravili in hrano, smernice za prehranjevanje, obvladovanje bolečine in tehnike rehabilitacije.

Namen PFE.4Bolnišnica rutinsko zagotavlja izobraževanje na področjih, ki predstavljajo za paciente visoko tveganje. Izobraževanje prispeva k vrnitvi na prejšnjo funkcionalno raven in ohranjanje optimalnega zdravja.

Bolnišnica uporablja standardizirane materiale in procese pri izobraževanju pacientov iz naslednjih tem:

varna in učinkovita uporaba vseh zdravil, ki jih pacient jemlje (ne samo zdravil po odpustu), skupaj z morebitnimi stranskimi učinki zdravil,

• varna in učinkovita uporaba medicinske opreme,• potencialno medsebojno vplivanje med predpisanimi in drugimi zdravili (vključno s pripravki in

zdravili brez recepta) in prehrano,• način in vrsta prehranjevanja,• obvladovanje bolečin,• tehnike rehabilitacije.

Merljive prvine PFE.4 1. Glede na vrsto oskrbe se pacienti in njihove družine poučijo o varni in učinkoviti uporabi vseh zdravil,

morebitnih stranskih učinkih zdravil ter preprečevanju morebitne interakcije med zdravili in/ali hrano.

2. Glede na vrsto oskrbe se pacienti in njihove družine poučijo o varni in učinkoviti uporabi medicinske opreme.

3. Glede na vrsto oskrbe se pacienti in njihove družine poučijo o pravilnem načinu in vrsti prehranjevanja.

4. Glede na vrsto oskrbe se pacienti in njihove družine poučijo o obvladovanju bolečine (Glejte tudi COP.6, ME 3.)

5. Glede na vrsto oskrbe se pacienti in njihove družine poučijo o tehnikah rehabilitacije.

Standard PFE.5Izobraževalne metode vključujejo vrednote in osebne izbire pacienta in njegove družine ter omogočajo zadostno interakcijo med pacientom, družino in osebjem, ki omogoča izvajanje učnega procesa.

Namen PFE.5

Učenje se dogaja takrat, ko se posveča pozornost metodam, ki se uporabljajo za izobraževanje pacientov in njihovih družin. Razumevanje pacientov in njihovih družin bolnišnici pomaga izbrati predavatelje in izobraževalne metode, ki so v skladu z vrednotami in osebno izbiro pacientov in njihovih družin, ter opredeliti vlogo družine in metode poučevanja.


142

Pacienti in njihove družine se spodbujajo k sodelovanju v procesu oskrbe, da si upajo spregovoriti in osebju postavljati vprašanja, da bi videli, ali so sodelovanje pravilno razumeli in predvideli. Osebje priznava pomembno vlogo, ki jo imajo pacienti pri zagotavljanju varne in kakovostne oskrbe.

Možnost interakcije med osebjem, pacientom in njegovo družino omogoča povratne informacije, s katerimi se zagotovijo pravilno razumevanje informacij, njihova koristnost in uporabnost (glejte tudi MCI.3, MEs 1 in 2). Bolnišnica odloča, kdaj in kako bo verbalno usposabljanje podkrepila s pisnimi materiali zaradi boljšega razumevanja in zagotovitve prihodnjih izobraževalnih referenc.


1. Vzpostavljen je postopek za preverjanje, ali so pacienti in družine prejeli in razumeli izobraževalne vsebine. (Glejte tudi MCI.3, MEs 1 in 2.)

2. Osebe, ki izvajajo izobraževanje, spodbujajo paciente in njihove družine, da postavljajo vprašanja in spregovorijo kot aktivni udeleženci. (Glejte tudi PFR.2, ME 1.)

3. Verbalne informacije so podkrepljene s pisnimi materiali, ki se nanašajo na pacientove potrebe in so skladne z učnimi interesi pacienta in njegove družine. (Glejte tudi PFR.2.1, izjava o nameri in MCI.3.)

Standard PFE.6Zdravstveni delavci, ki oskrbujejo pacienta, sodelujejo pri izvajanju izobraževanja.

Namen PFE.6

Ko zdravstveni strokovnjaki razumejo prispevek drug drugega pri izobraževanju pacienta, to prispeva k učinkovitejšemu sodelovanju. Po drugi strani pa tovrstno vzajemno sodelovanje zagotavlja, da so informacije, ki jih prejmejo pacienti in njihove družine, obširne, konsistentne in kar se da učinkovite. Vzajemno sodelovanje poteka glede na pacientove potrebe, zato ni vedno nujno.

Poznavanje predmeta poučevanja, dovolj časa na razpolago in zmožnost učinkovitega komuniciranja so pomembni vidiki učinkovitega izobraževanja.


1. Izobraževanje pacientov in družin se izvaja z vzajemnim sodelovanjem na podlagi indikacij.

2. Osebe, ki izvajajo izobraževanje, obvladajo svoj predmet poučevanja.

3. Osebe, ki izvajajo izobraževanje, imajo dovolj časa za ta namen.

4. Osebe, ki izvajajo izobraževanje, obvladajo komunikacijske veščine za ta namen. (Glejte tudi ASC.5.1, ME 2.)

143

Razdelek II:Standardi upravljanja zdravstvene ustanove

(Health care Organization Management Standards)


144

145

Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov (Quality Improvement and Patient safety - QPS)

Pregled

To poglavje opisuje obsežen vidik izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov. Sestavni del splošnega izboljšanja kakovosti je nenehno zmanjševanje tveganja za paciente in osebje. Tovrstno tveganje se lahko pojavlja tako v kliničnih procesih kot tudi v fizičnem okolju. Ta vidik vključuje:

• vodenje in načrtovanje programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov;• dobro zasnovo kliničnih postopkov in načina vodenja;• merjenje uspešnosti postopkov s pomočjo zbiranja podatkov;• analiziranje podatkov ter• izvajanje in ohranitev sprememb, ki so prinesle izboljšanje.

Značilnost programov za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov je, da:

• zanje skrbi vodstvo bolnišnice;• skušajo spremeniti kulturo v bolnišnici;• aktivno prepoznavajo in zmanjšujejo tveganja in odstopanja;• uporabljajo podatke za postavljanje prednostnih nalog in• skušajo dosegati trajnostno izboljšanje.

Kakovost in varnost sta sestavni del vsakdanjega dela posameznih zdravstvenih delavcev in drugega osebja. Ko zdravniki in medicinske sestre ocenjujejo pacientove potrebe in pacientom zagotavljajo oskrbo, jim to poglavje lahko pomaga razumeti, kako doseči resnične izboljšave, ki bodo pomagale pacientom in zmanjšale tveganje. Enako lahko vodstvo, pomožno osebje in drugi uporabljajo standarde v vsakdanjem delu, da lažje razumejo, kaj lahko storijo, da bodo postopki učinkovitejši, da se bodo sredstva uporabljala smotrneje in da se bo zmanjšalo fizično tveganje.

To poglavje poudarja, da je treba dobro organizirati stalno načrtovanje, projektiranje, merjenje, analiziranje in izboljšanje kliničnih in vodstvenih procesov in da to zahteva dosledno vodstvo, ki je sposobno doseči najboljše rezultate. Ta pristop upošteva dejstvo, da je v večino postopkov klinične oskrbe vključen več kot en oddelek ali enota in združuje različne posamezne poklice. Ta pristop tudi upošteva, da je večina vprašanj klinične in vodstvene kakovosti medsebojno povezana. Zato mora prizadevanja za izboljšanje teh procesov usmerjati splošen okvir upravljanja kakovosti in izboljšanja dejavnosti v bolnišnici, ki ga nadzira skupina ali odbor za nadzor izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov.

Ti mednarodni standardi akreditacije obravnavajo celoten razpon kliničnih in menedžerskih dejavnosti zdravstvene ustanove, vključno z okvirom za izboljšanje teh dejavnosti in zmanjševanje tveganja, povezanega z odstopanjem od vzpostavljenih postopkov.

Okvir, predstavljen v teh standardih, je torej primeren za široko paleto strukturiranih programov in neformalnih pristopov k izboljšanju kakovosti in varnosti pacientov. Ta okvir lahko vključuje tudi tradicionalne programe


146

meritev, na primer tiste, ki se nanašajo na nepričakovane dogodke (upravljanje tveganja) in uporabo razpoložljivih virov (upravljanje racionalne rabe).

Čez čas bodo bolnišnice, ki sledijo temu okviru:

• okrepile podporo vodstva za izvajanja programa v celotni bolnišnici;• izobraževale in vključevale več osebja;• postavile jasnejše prioritete predmeta meritev;• svoje odločitve utemeljile na podatkih meritev in• naredile izboljšave na podlagi primerjave z drugimi bolnišnicami doma in v svetu.

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh standardov za to funkcijo. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, nameni in merljive prvine.

QPS.1 Osebe, ki so odgovorne za vodenje in gospodarjenje bolnišnice, sodelujejo pri načrtovanju in merjenju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

QPS.1.1 Vodstvo bolnišnice sodeluje pri izvajanju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

QPS.1.2 Vodstvo določi procese, ki jih je potrebno priotitetno meriti in katere dejavnosti za izboljšanje in povečanje varnosti pacientov je potrebno izvajati.

QPS.1.3 Vodstvo zagotovi tehnološko in drugo podporo programom za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

QPS.1.4 Informacije za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov se posredujejo članom osebja.

QPS.1.5 Osebje je usposobljeno za sodelovanje v programu.

Načrtovanje kliničnih in vodstvenih procesovQPS.2 Bolnišnica izdela osnutek novih in spremenjenih sistemov in postopkov v skladu z načeli izboljšanja

kakovosti.

QPS.2.1 Smernice klinične prakse, klinične poti in/ali klinični protokoli se uporabljajo za usmerjanje klinične oskrbe.

Zbiranje podatkov za merjenje kakovostiQPS.3 Vodstvo bolnišnice opredeli ključne ukrepe znotraj strukture bolnišnice, procese in cilje, ki jih uporabi

pri načrtovanju izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov v celotni bolnišnici.

QPS.3.1 Vodstvo bolnišnice opredeli ključne ukrepe za posamezne klinične strukture, postopke in rezultate bolnišnice.

QPS.3.2 Vodstvo bolnišnice opredeli ključne ukrepe za posamezne vodstvene strukture, postopke in rezultate bolnišnice.

QPS.3.3 Vodstvo bolnišnice opredeli ključne ukrepe za posamezne mednarodne cilje pacientove varnosti.

IZBOLJŠANJE KAKOVOST IN VARNOST PACIENTOV

147

Analiza podatkov meritevQPS.4 Osebe z ustreznimi izkušnjami, znanjem in veščinami sistematično zbirajo in analizirajo

podatke v bolnišnici.

QPS.4.1 Pogostnost analize podatkov je primerna postopku, ki se obravnava in izpolnjuje zahteve bolnišnice.

QPS.4.2 Proces analize vključuje primerjave znotraj bolnišnice, primerjave z drugimi bolnišnicami, če so te na razpolago, ter z znanstvenimi standardi in zaželeno prakso.

QPS.5 Bolnišnica uporablja interne postopke za potrditev teh podatkov.

QPS.5.1 Ko bolnišnica objavi podatke ali jih naloži na spletno stran, vodstvo bolnišnice jamči za zanesljivost teh podatkov.

QPS.6 Bolnišnica uporablja opredeljene postopke za ugotavljanje in obravnavanje opozorilnih nevarnih dogodkov.

QPS.7 Podatki se analizirajo, če so iz njih razvidni nezaželeni trendi in odstopanja.

QPS.8 Bolnišnica uporablja opredeljene postopke za opredelitev in analizo skorajšnjih napak.

IzboljšanjeQPS.9 Izboljšanje kakovosti in varnosti se uresničuje in ohranja.

QPS.10 Dejavnosti izboljšanja in varnosti se izvajajo na prednostnih področjih, ki jih opredeli vodstvo bolnišnice.

QPS.11 Uporablja se tekoči program za upravljanje tveganja, s katerim se opredelijo in zmanjšajo nepričakovani škodljivi dogodki in druge vrste tveganja za paciente in osebje.


148


Vodenje in načrtovanje

Standard QPS.1Osebe, ki so odgovorne za vodenje in gospodarjenje bolnišnice, sodelujejo pri načrtovanju in merjenju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

Namen QPS.1Če želi zdravstvena ustanova uvesti in ohraniti izboljšave ter zmanjšati tveganje za paciente in osebje, sta vodenje in načrtovanje bistvenega pomena. Za vodenje in načrtovanje je odgovoren vodstveni organ ustanove skupaj z vsemi, ki so vsakodnevno zadolženi za vodenje klinične in menedžerske dejavnosti. V kolektivnem smislu je to vodstvo zdravstvene ustanove. Vodstvo je odgovorno za utrjevanje prizadevanj bolnišnice za nenehne izboljšave, za varnost in izvajanje programa upravljanja in nadzora. Vodstvo izdela načrt kakovosti in varnosti pacientov ter s svojo vizijo in podporo oblikuje kulturo kakovosti zdravstvene ustanove.

Vodstveni organ je najbolj odgovoren za kakovost in varnost pacientov. V tem smislu potrjuje načrt kakovosti in varnosti pacientov (glejte tudi GLD.1.6); poleg tega redno sprejema poročila o programih bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov ter na njihovi podlagi ustrezno ukrepa (glejte tudi GLD.1.6).

Merljive prvine QPS.1

1. Vodstvo bolnišnice sodeluje pri oblikovanju načrta za program izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov.

2. Vodstvo bolnišnice sodeluje pri ocenjevanju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

3. Vodstvo bolnišnice vzpostavi proces nadzorovanja ali mehanizem za izboljšanje kakovosti bolnišnice in program varnosti pacientov.

4. Vodstvo bolnišnice poroča upravi o programu kakovosti in varnosti pacientov.

Standard QPS.1.1Vodstvo bolnišnice sodeluje pri izvajanju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

Namen QPS.1.1Vodstvo bolnišnice ima ključno vlogo pri zagotavljanju, da načrt kakovosti in varnosti pacientov resnično odraža kulturo zdravstvene ustanove in vpliva na vsak vidik njenega delovanja. Ta načrt zahteva sodelovanje in prizadevanje vseh zaposlenih v multidisciplinarnem pristopu. Vodstvo zagotovi, da program obravnava naslednje vidike:

• vlogo nenehnega oblikovanja in preoblikovanja sistema v procesu izboljšav;• multidisciplinarni pristop, kjer so v program vključeni vsi bolnišnični oddelki in službe;• usklajevanje med različnimi enotami bolnišnice, ki skrbijo za kakovost in varnost, na primer program

nadzora kakovosti kliničnega laboratorija, program upravljanja tveganja, program upravljanja tveganja v zvezi z objekti, urad za varnost pacientov in druge vrste uradov ali programov. Potreben je vključujoč program za izboljšanje rezultatov zdravljenja, ker so pacienti deležni oskrbe na različnih oddelkih in v različnih službah in/ali z različnimi tipi kliničnega osebja; ter

• sistematični pristop, ki upošteva podobne ali enotne procese kakovosti in znanja pri izvajanju vseh dejavnosti izboljšanja in varnosti pacientov.


149

Merljive prvine QPS.1.1 1. Vodstvo bolnišnice sodeluje pri izvajanju programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

(Glejte tudi GLD.3.4, ME 2; SQE.1 1, ME 1; SQE.14, ME 1 in SQE.17, ME 1.)

2. Program za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov se izvaja v celotni bolnišnici.

3. Program obravnava sisteme ustanove ter vlogo oblikovanja in preoblikovanja sistema v procesu izboljšanja kakovosti in varnosti.

4. Program obravnava koordinacijo med vsemi komponentami dejavnosti merjenja kakovosti bolnišnice in nadzora. (Glejte tudi GLD.3.4, ME 2 in PCI.10, ME 1.)

5. Program uporablja sistematični pristop za izboljšanje kakovosti in varnost pacientov.

Standard QPS.1.2Vodstvo sestavi prednostni seznam procesov, ki jih je treba meriti, in dejavnosti, namenjenih izboljšavam in varnosti pacientov.

Namen QPS.1.2Prvenstvena odgovornost vodstva je postavljanje prioritet. Bolnišnice navadno odkrijejo več potreb po meritvah kakovosti in po izboljšavah, kot pa imajo na razpolago človeških in drugih virov za njihovo izvedbo. Vodstvo zato določi glavna področja za meritve kakovosti bolnišnic in dejavnosti na področju izboljšav. Vodstvo priznava prednost tem ključnim primarnim procesom z visokim tveganjem, kjer lahko pride do težav in ki se najbolj neposredno nanašajo na kakovost oskrbe in varno okolje. Vodstvo upošteva načela Mednarodnih ciljev za varnost pacientov (glejte tudi strani 35–40). Vodstvo ima na razpolago podatke in informacije za določitev prednostnih področij.

Merljive prvine QPS.1.2

1. Vodstvo določi prednostna področja za izvajanje dejavnosti merjenja. 2. Vodstvo določi prednostne dejavnosti na področju izboljšanja in varnosti pacientov. 3. Prednostna področja vključujejo izvajanje Mednarodnih ciljev za varnost pacientov.

Standard QPS.1.3Vodstvo zagotovi tehnološko in drugo podporo programom za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

Namen QPS.1.3Z merjenjem kliničnih in upravnih funkcij zdravstvena ustanova pridobi množico podatkov in informacij. Ocena, kako dobro ustanova deluje, je odvisna od analize podatkov in informacij skozi čas in od primerjave z drugimi ustanovami. Pri velikih ali kompleksnih ustanovah so za tako analizo in primerjave morda potrebni tehnologija in/ali zaposleni z izkušnjami iz upravljanja podatkov. Vodstvo bolnišnice razume potrebe po tovrstni podpori za prednostna področja merjenja in izboljšav. V ta namen zagotovi podporo v skladu s sredstvi, ki jih ima bolnišnica na razpolago, in izboljšanjem kakovosti.


1. Vodstvo razume zahteve po tehnološki in drugi podpori za sledenje in primerjavo rezultatov meritev.

2. Vodstvo zagotovi tehnologijo in podporo v skladu s sredstvi, ki jih ima bolnišnica na razpolago za sledenje in primerjavo rezultatov meritev.


150

Standard QPS.1.4Informacije o izboljšanju kakovosti in varnosti pacientov se posredujejo zaposlenim.

Namen QPS.1.4Redno posredovanje informacij osebju o programu za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov je bistvenega pomena. Komuniciranje poteka v rednih intervalih po učinkovitih poteh, na primer v obliki biltenov, glasil, sestankov zaposlenih in usposabljanja kadrov. Te informacije lahko med drugim zajemajo nove ali nedavno dokončane projekte izboljšanja, napredek pri doseganju Mednarodnih ciljev za varnost pacientov, rezultate analize opozorilnih nevarnih dogodkov in drugih škodljivih dogodkov ali nedavne raziskovalne programe ali programe zgleda.


1. Informacije o programih za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov se posredujejo zaposlenim.

2. Komuniciranje poteka v rednih intervalih po učinkovitih poteh. (Glejte tudi GLD.1.6, ME 2.)

3. Komuniciranje vključuje napredek pri doseganju Mednarodnih ciljev za varnost pacientov.

Standard QPS.1.5Zdravstveno osebje je usposobljeno za sodelovanje v programu.

Namen QPS.1.5Sodelovanje pri zbiranju in analizi podatkov ter pri načrtovanju in izvajanju izboljšanja kakovosti zahteva znanje in spretnosti, ki jih večina zaposlenih nima ali jih ne uporablja redno. Ko se pojavi potreba po sodelovanju v programu, se zato člani osebja udeležijo usposabljanja, ki je skladno z njihovo vlogo v načrtovani dejavnosti. Razpored osebja je morda treba prilagoditi, da bo na razpolago dovolj časa za popolno udeležbo v dejavnostih usposabljanja in izboljšanja v okviru rednih delovnih zadolžitev. Bolnišnica določi oziroma zagotovi podkovanega predavatelja, ki izvaja to izobraževanje.


1. Izvaja se program usposabljanja za osebje, ki je skladen z vlogo osebja v programu za izboljšanje kakovo-sti in varnosti pacientov.

2. Usposabljanje izvajajo dobro podkovani predavatelji.

3. Člani osebja sodelujejo pri usposabljanju v okviru svojih rednih delovnih nalog.

Načrtovanje kliničnih in vodstvenih procesov

Standard QPS.2Bolnišnica načrtuje nove in spremenjene sisteme in procese v skladu z načeli izboljšanja kakovosti.

Namen QPS.2Bolnišnice so pogosto v položaju, ko načrtujejo nove procese ali ko morajo spremeniti obstoječe. V novem ali spremenjenem procesu se uporabijo osnutki prvin iz zavezujočih virov, med drugim veljavnih zakonov in predpisov. Med te zavezujoče vire spadajo smernice klinične prakse (glejte tudi standard QPS.2.1), če so izdelane za klinične procese, pa tudi državni standardi in norme ter drugi viri informacij.


151

Vsebina novih ali spremenjenih procesov lahko črpa tudi iz izkušenj drugih, ki menijo, da gre za najboljšo/boljšo/dobro prakso. Bolnišnica to prakso oceni, in tisto, ki se ji zdi primerna, uporabi in testira.

Če so procesi ali storitve dobro zasnovani, temeljijo na široki paleti virov informacij. Dober osnutek procesa:

• je v skladu s poslanstvom in načrti bolnišnice;• izpolnjuje potrebe pacientov, družine, osebja in drugih;• uporablja smernice veljavne prakse, klinične standarde, znanstveno literaturo ter druge preizkušene

informacije in podatke o načrtovanju klinične prakse;• je v skladu z zdravo poslovno prakso;• upošteva ustrezne informacije o upravljanju tveganja;• črpa iz razpoložljivega znanja in izkušenj v bolnišnici;• črpa iz najboljše/boljše/dobre prakse drugih bolnišnic;• uporablja informacije iz podobnih dejavnosti, usmerjenih v izboljšave; ter• vključuje in povezuje procese in sisteme.

Ko bolnišnica načrtuje nove procese, izbere primerne ukrepe za potrebe tega procesa. Ko bolnišnica izvaja nov proces, zbere potrebne podatke, da ugotovi, ali proces dejansko deluje v skladu s pričakovanji.


1. Pri načrtovanju novih ali spremenjenih procesov se uporabljajo načela in orodja za izboljšanje kakovosti.

2. Po potrebi se v novi ali spremenjeni proces vključijo prvine, opredeljene v izjavi o nameri.

3. Izberejo se merila za ocenjevanje, kako dobro deluje na novo oblikovani ali preoblikovani proces.

4. Za ocenjevanje tekočega procesa delovanja se uporabijo podatki, pridobljeni na podlagi meritev.

Standard QPS.2.1Za vodenje klinične oskrbe se uporabljajo smernice klinične prakse, klinične poti in/ali klinični protokoli.

Namen QPS.2.1Cilji zdravstvene ustanove vključujejo:

• standardiziranje procesov klinične oskrbe;• zmanjševanje tveganj v procesu oskrbe, zlasti tistih, ki so povezana s ključnimi odločitvami;• pravočasno in učinkovito zagotavljanje klinične oskrbe s smotrno uporabo razpoložljivih sredstev ter• dosledno izvajanje kakovostne oskrbe na podlagi preizkušene prakse.

Bolnišnica uporablja številna orodja za doseganje teh in drugih ciljev. Tako na primer zdravstveni delavci skušajo razvijati procese klinične oskrbe in sprejemati odločitve o klinični oskrbi na podlagi najboljših razpoložljivih znanstvenih dosežkov. Smernice klinične prakse so koristno orodje v prizadevanju za razumevanje in uporabo vrhunskih znanstvenih dosežkov za posamezno diagnozo ali stanje pacienta.

Poleg tega zdravstveni delavci skušajo standardizirati procese oskrbe. Poti klinične oskrbe in klinični protokoli so koristno orodje v prizadevanju za zagotovitev učinkovitega povezovanja in usklajevanja oskrbe in smotrne uporabe razpoložljivih sredstev. Smernice klinične prakse, poti klinične oskrbe in klinični protokoli, ki ustrezajo določeni kategoriji pacientov v bolnišnici:

a) se izberejo izmed tistih, ki se nanašajo na določene storitve in paciente v bolnišnici (v ta proces so vključene obvezne nacionalne smernice, če obstajajo);


152

b) se ocenijo glede na njihovo primernost za določeno kategorijo pacientov;c) se po potrebi prilagodijo tehnologiji, zdravilom in drugim sredstvom, s katerimi bolnišnica razpolaga,

ali sprejetim nacionalnim normam poklica;d) se ocenijo glede na njihovo znanstveno podlago;e) se formalno odobrijo ali jih bolnišnica prevzame;f ) se izvajajo, njihova dosledna uporaba in učinkovitost pa se izmerita;g) jih podpira osebje, ki je usposobljeno za uporabo smernic ali poti; inh) se periodično obnavljajo na podlagi sprememb v evidenci in na podlagi ocene procesov in rezultatov.

Od bolnišnic se pričakuje, da vsako leto opravijo naslednje:

• klinično vodstvo izbere vsaj pet prednostnih področij, na katera se posebej usmeri, na primer diagnosticiranje pacientov, postopki, kategorije pacientov ali bolezni, in pri katerih bi smernice, poti in protokoli lahko vplivali na kakovost in varnost bolniške oskrbe ter zmanjšali nezaželena odstopanja rezultatov;

• dokončajo procese, opisane v točkah od a) do h) za določena prednostna področja.


1. Vodstvo vsako leto določi vsaj pet prednostnih področij, kamor posebej osredotoči uporabo smernic, kliničnih poti in/ali kliničnih protokolov.

2. Bolnišnica upošteva proces, opisan v točkah od a) do h) namere pri izvajanju smernic klinične prakse, kliničnih poti in/ali kliničnih protokolov.

3. Bolnišnica izvaja klinične smernice in klinične poti ali klinični protokol za vsako ugotovljeno prednostno področje.

4. Vodstvo lahko pokaže, kako uporaba smernic klinične prakse, kliničnih poti in/ali kliničnih protokolov zmanjšuje odstopanja v postopkih in rezultatih.

Izbor meritev in zbiranje podatkov

Standard QPS.3Vodstvo opredeli ključne meritve v strukturah, procesih in rezultatih bolnišnice, ki jih je treba uporabiti v načrtu za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov v celotni ustanovi.

Standard QPS.3.1Vodstvo opredeli ključne meritve za vse klinične strukture, procese in rezultate ustanove.

Standard QPS.3.2Vodstvo opredeli ključne meritve za vse menedžerske strukture, procese in rezultate.

Standard QPS.3.3Vodstvo opredeli ključne meritve za vsak posamezen mednarodni cilj varnosti pacientov.


153

Namen QPS.3 do QPS.3.3Izboljšanje kakovosti in varnost pacientov temeljita na podatkih. Učinkovita uporaba podatkov se najlažje doseže v širšem kontekstu preizkušene klinične in upravljavske prakse.

Ker ima večina bolnišnic omejena sredstva, ne more zbirati podatkov za vse meritve, ki bi jih želela. Zato mora vsaka bolnišnica določiti, kateri klinični in menedžerski procesi in rezultati so najpomembnejši za merjenje na podlagi njenega poslanstva, pacientovih potreb in storitev. Meritve so pogosto usmerjene v tiste procese, ki predstavljajo visoko stopnjo tveganja za paciente, ki se izvajajo v širokem obsegu ali kjer lahko pride do težav. Vodstvo bolnišnice je odgovorno za končni izbor ključnih meritev, ki bodo vključene v dejavnosti, povezane s kakovostjo bolnišnice.

Izbrane meritve, ki se nanašajo na pomembna klinična področja, vključujejo:

1. oceno pacientov;2. laboratorijske storitve;3. storitve radiologije in diagnostičnega slikanja;4. kirurške postopke;5. uporabo antibiotikov in drugih zdravil;6. napake pri dajanju zdravil in skorajšnje napake;7. anestezijo in uporabo sedacije;8. uporabo krvi in krvnih pripravkov;9. razpoložljivost, vsebino in uporabo pacientove zdravstvene dokumentacije;10. preprečevanje in obvladovanje okužb, nadzorovanje in poročanje ter11. klinične raziskave.

Vsaj pet kliničnih meritev je treba izbrati iz knjižnice za meritve mednarodne komisije Joint Commission International. Teh 11 kliničnih meritev je bilo prej enakih tistim, ki so objavljene v tretji izdaji bolnišničnih standardov od QPS.3.1 do QPS.3.11.

Izbrane meritve, ki se nanašajo na pomembna menedžerska področja, vključujejo:

a) nabavo rutinskih zalog in zdravil, ki so bistvena za izpolnjevanje pacientovih potreb;b) poročanje o dejavnostih, kot to določajo zakoni in predpisi;c) upravljanje tveganja;d) upravljanje smotrne rabe;e) pričakovanja in zadovoljstvo pacientov in njihovih družin;f ) pričakovanja in zadovoljstvo osebja;g) kategorija pacientov in klinične diagnoze;h) finančno upravljanje teri) preprečevanje in obvladovanje dogodkov, ki ogrožajo varnost pacientov, družin in osebja.

Teh devet menedžerskih meritev je bilo prej enakih tistim, ki so objavljene v tretji izdaji bolnišničnih standardov od QPS.3.12 do QPS.3.20. Menedžerske meritve bodo v prihodnosti uvrščene v knjižnico za meritve mednarodne komisije Joint Commission International.

Vodstvo bolnišnice je odgovorno za končni izbor ciljnih meritev dejavnosti. Za vsako od teh področij vodstvo izbere:

• proces, postopek ali rezultat, ki se bo meril;• razpoložljivost »stroke« ali »dokazov«, ki podpirajo meritve;• kako se bo meritev opravljala; • kako se ukrepi umeščajo v splošni načrt bolnišnice za merjenje kakovosti in varnosti pacientov ter• pogostnost meritev.


154

Odločanje o tem, kateri proces, postopek ali rezultat se bo meril, je gotovo najpomembnejši korak. Meritve morajo biti osredotočene na primer na nevarne točke v procesu, na postopke, ki pogosto predstavljajo težave ali se opravljajo v velikem obsegu, in rezultate, ki jih je mogoče jasno opredeliti in so pod kontrolo bolnišnice. Bolnišnica se lahko tudi odloči meriti določen kirurški postopek (na primer operacijo zajčje ustnice) ali kategorijo kirurškega postopka (na primer ortopedske postopke). Poleg tega morda bolnišnica želi meriti proces, ki se uporablja za izbor kirurškega postopka pri operaciji zajčje ustnice, in bi rada izmerila proces namestitve proteze pri zamenjavi kolka. Pogostnost zbiranja podatkov je odvisna od tega, kako pogosto se določen proces uporablja oziroma postopek izvaja. Potrebni so zadostni podatki iz vseh razpoložljivih primerov ali vzorec primerov, da se na tej podlagi potrdijo zaključki in priporočila. Bolnišnica se odloči za nove meritve, če dosedanje ne omogočajo več koristnih podatkov za analizo procesa, postopka ali rezultatov. Zato mora imeti evidenco neprekinjenih meritev na določenem področju; kljub temu se dejanske meritve lahko spremenijo.

Za merjenje procesov mora bolnišnica določiti način organiziranja dejavnosti merjenja, kako pogosto bo zbirala podatke in kako bo umestila to zbiranje podatkov v vsakodnevni delovni proces. Meritve so koristne tudi za lažje razumevanje ali intenzivnejše ocenjevanje preučevanega predmeta. Podobno lahko analiza podatkov, pridobljenih z merjenjem (glejte tudi QPS.4 do QPS.4.2), spremeni strategijo za doseganje izboljšav na merjenem področju. Meritev je v tem primeru koristna za razumevanje uspešnosti strategije za dosego izboljšav.

Za pet kliničnih meritev, ki jih je bolnišnica izbrala iz knjižnice za meritve mednarodne komisije Joint Commission International, se bodo zbiranje, analiza in uporaba podatkov začeli leta 2011. Posredovanje podatkov komisiji JCI za teh pet meritev je v letu 2011 prostovoljno. Obvezno posredovanje podatkov se bo verjetno začelo leta 2012 ali pozneje.


1. Vodstvo bolnišnice opredeli ciljna področja meritev in izboljšav.

2. Merjenje je del programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

3. Rezultati meritev se sporočijo nadzornemu organu ter v rednih intervalih tudi vodstvu in upravni struk-turi bolnišnice.


1. Vodstvo opredeli ključne meritve za vsako klinično področje, opredeljeno v točkah od 1) do 11) v izjavi o nameri.

2. Vsaj 5 od 11 potrebnih kliničnih meritev se izbere iz knjižnice za meritve mednarodne komisije Joint Commission International.

3. Vodstvo išče »izsledke stroke« ali »dokaze«, ki lahko podprejo posamezno izbrano meritev.

4. Meritve vključujejo strukturo, procese in rezultate.

5. Za vsako merjenje se opredelijo obseg, metoda in pogostnost meritev.

6. Podatki kliničnih meritev se zbirajo in uporabijo za ocenjevanje uspešnosti izboljšav.


1. Menedžerji opredelijo ključne meritve za vsako menedžersko področje, opredeljeno v točkah od a) do i) v izjavi o nameri.

2. Vodstvo se naslanja na »znanost« ali »dokaze«, ki podpirajo posamezno izbrano meritev.

3. Meritve vključujejo strukturo, procese in rezultate.

4. Za vsako merjenje se opredelijo obseg, metoda in pogostost meritev.

5. Podatki menedžerskih meritev se zbirajo in uporabijo za ocenjevanje uspešnosti izboljšav.


155


1. Klinično in menedžersko vodstvo opredelita ključne meritve za vsak mednarodni cilj varnosti pacientov.

2. Meritve mednarodnih ciljev varnosti pacientov vključujejo področja, opredeljena v poglavjih od IPSG.1 do IPSG.6.

3. Podatki iz meritev se uporabljajo za ocenjevanje uspešnosti izboljšav.

Vrednotenje in analiza podatkov merjenja

Standard QPS.4Osebe z ustreznimi izkušnjami, znanjem in veščinami sistematično zbirajo in analizirajo podatke v zdravstveni ustanovi.

Namen QPS.4Za to, da se izdelajo zaključki in sprejmejo odločitve, se morajo podatki združiti, analizirati in predelati v uporabne informacije. Analizo podatkov izdelajo osebe, ki razumejo upravljanje informacij, imajo ustrezne izkušnje z metodami združevanja podatkov in vedo, kako uporabiti različna statistična orodja. Rezultate analize podatkov je treba posredovati osebam, ki so odgovorne za procese ali rezultate, ki se merijo, in ki lahko ukrepajo na podlagi teh rezultatov. Te osebe so lahko klinični, menedžerski strokovnjaki ali oboje. Tako se z analizo podatkov pridobijo stalne povratne informacije o kakovosti upravljanja, kar tem osebam pomaga pri odločanju in prispeva k stalnemu izboljšanju kliničnih in menedžerskih procesov.

Razumevanje statističnih tehnik je v veliko pomoč pri analizi podatkov, zlasti pri razlaganju odstopanj in odločanju o tem, kje mora priti do izboljšanja. Sekvenčni in kontrolni grafi, histogrami in Pareto grafi so statistična orodja, ki so za razumevanje trendov in odstopanj v zdravstvu zelo uporabna.


1. Podatki se zbirajo, analizirajo in predelujejo v uporabne informacije.

2. V tem procesu sodelujejo osebe z ustreznimi kliničnimi ali menedžerskimi izkušnjami, znanjem in veščinami.

3. Kjer je primerno, se v postopku analize uporabljajo statistična orodja in tehnike.

4. Rezultati analize se posredujejo osebam, ki so odgovorne za ukrepanje. (Glejte tudi GLD.3.4, ME 2.)

Standard QPS.4.1Analiza pogostnosti podatkov ustreza predmetu obravnave in izpolnjuje potrebe bolnišnice.

Namen QPS.4.1Bolnišnica določi, kako pogosto se bodo podatki seštevali in analizirali. Pogostnost je odvisna od dejavnosti ali področja, ki se meri, pogostnosti merjenja (glejte tudi QPS.3) in bolnišničnih prioritet. Tako se na primer podatki o nadzoru kakovosti kliničnega laboratorija lahko merijo tedensko, če to zahtevajo lokalni predpisi, medtem ko se padci pacienta lahko analizirajo mesečno, če do njih redkokdaj pride. Tako seštevanje podatkov v določenem času bolnišnici omogoči, da oceni stabilnost nekega procesa ali predvidljivost nekega rezultata glede na pričakovanja.


156

Merljive prvine QPS.4.1 1. Analiza pogostnosti podatkov ustreza obravnavanemu procesu.

2. Analiza pogostnosti podatkov izpolnjuje bolnišnične potrebe.

Standard QPS.4.2Analiza procesa vključuje primerjave znotraj ustanove, primerjave z drugimi bolnišnicami, če so mogoče, in pri-merjave z znanstvenimi standardi ter zaželeno prakso.

Namen QPS.4.2Cilj analize podatkov je, da se primerjava bolnišnice lahko opravi na štiri načine:

1. primerjava znotraj same ustanove v nekem obdobju, na primer iz meseca v mesec ali od enega leta do drugega;

2. primerjava s podobnimi bolnišnicami, na primer z referenčnimi bazami podatkov (glejte tudi MCI.20.2, ME 3);

3. primerjava s standardi, na primer na podlagi akreditacije in profesionalnih teles ali na podlagi zakonov ali predpisov;

4. primerjava s priznano zaželeno prakso, v literaturi opredeljeno kot najboljša ali boljša praksa ali kot smernice prakse.

Te primerjave bolnišnici pomagajo, da spozna izvir in naravo nezaželenih sprememb in se osredotoči na doseganje izboljšav.


1. Primerjave se opravijo v določenem časovnem obdobju znotraj bolnišnice.

2. Primerjave se opravijo s podobnimi bolnišnicami, če je to mogoče.

3. Primerjave se opravijo s standardi, kadar je primerno.

4. Primerjave se opravijo z znanimi zaželenimi praksami.

Standard QPS.5Bolnišnica izvaja notranji postopek vrednotenja podatkov.

Namen QPS.5Program izboljšanja kakovosti je vreden samo toliko, kolikor so vredni podatki, ki se zbirajo. Zanesljive meritve so zato jedro vseh izboljšav. Da bi zagotovili zbiranje dobrih, koristnih podatkov, je treba vzpostaviti notranji postopek vrednotenja teh podatkov. Vrednotenje podatkov je najpomembnejše, ko:

• se izvaja novo merjenje (zlasti klinično merjenje z namenom pomagati bolnišnici, da oceni in izboljša pomemben klinični proces ali rezultat);

• se objavijo podatki na spletni strani bolnišnice ali na druge načine;• se spremeni obstoječe merjenje – spremenila so se na primer orodja za zbiranje podatkov ali pa se je spremenil

postopek povzemanja podatkov;• se na nerazložljiv način spremenijo podatki, ki izvirajo iz obstoječega merjenja;• se spremeni vir podatkov – na primer, ko se je del pacientove zdravstvene dokumentacije prenesel v

elektronsko obliko in je torej vir podatkov tako v elektronski obliki kot na papirju; ali• se spremeni predmet zbiranja podatkov – spremenili so se na primer povprečna starost pacientov,

komorbidnost, protokol preiskav, uvedene so bile smernice nove prakse ali nove tehnologije in metode zdravljenja.


157

Vrednotenje podatkov je pomembno orodje za razumevanje kakovosti podatkov in za utrditev zaupanja odločevalcev v te podatke. Vrednotenje podatkov tako postane korak v procesu vzpostavljanja prednostnega merjenja, izbiri predmeta merjenja, izbiri in testiranju meritev, zbiranja podatkov ter vrednotenja in uporabe podatkov za dosego izboljšav.

Glavne prvine vrednotenja zanesljivih podatkov so med drugim:

a) ponovno zbiranje podatkov, ki ga opravi oseba, ki ni sodelovala pri prvotnem zbiranju podatkov;b) uporaba statistično veljavnih vzorcev zdravstvenih dokumentacij, primerov in drugih podatkov;

stoodstotni vzorec bi bil potreben samo, če bi bilo število zdravstvenih dokumentacij, primerov ali drugih podatkov zelo majhno;

c) primerjava izvirnih podatkov s ponovno zbranimi podatki;d) izračun točnosti, tako da se število podatkovnih elementov, za katere se ugotovi, da so enaki, deli

s celotnim številom podatkovnih elementov, katerih vsota se pomnoži s sto; 90-odstotna stopnja natančnosti je zelo dobra iztočnica;

e) če se ugotovi, da podatkovni elementi niso enaki, je treba navesti razloge (na primer nejasne definicije podatkov) in sprejeti popravljalne ukrepe;

f ) zbiranje novega vzorca, potem ko so bili opravljeni vsi popravljalni ukrepi za zagotovitev zaželene stopnje natančnosti. (Glejte tudi SQE.11, ME 4.)


1. Bolnišnica vključi vrednotenje podatkov v proces upravljanja kakovosti in uvajanja izboljšav.

2. Bolnišnica izvaja notranji postopek vrednotenja podatkov, ki vključuje točke od a) do f ) izjave o nameri.

3. Proces vrednotenja podatkov obsega najmanj naslednje ukrepe, izbrane na podlagi zahtev v QPS.3.1.

Standard QPS.5.1Če bolnišnica objavi podatke ali jih naloži na svojo spletno stran, vodstvo jamči za njihovo zanesljivost.

Namen QPS.5.1Ko bolnišnica objavi podatke o kliničnih rezultatih, varnosti pacientov ali drugih področjih ali podatke objavi na drug način, na primer na svoji spletni strani, je etično zavezana, da javnosti posreduje kar najnatančnejše in najzanesljivejše informacije. Vodstvo bolnišnice mora poskrbeti, da so objavljeni podatki natančni in zanesljivi. Ta zanesljivost se lahko zagotovi z notranjim postopkom ocenjevanja veljavnosti podatkov ali pa o tem presodi neodvisna tretja oseba.


1. Vodstvo bolnišnice prevzame odgovornost za zanesljivo kakovost in izid objavljenih podatkov.

2. Zanesljivost in veljavnost objavljenih podatkov sta bili ocenjeni.

Standard QPS.6Bolnišnica uporablja določene postopke za prepoznavo in upravljanje opozorilnih nevarnih dogodkov.

Namen QPS.6Vsaka bolnišnica določi operativno definicijo opozorilnih nevarnih dogodkov, ki obsega najmanj naslednje:

a) nepričakovano smrt, ki ni povezana z naravnim potekom pacientove bolezni ali njegovim stanjem (na primer samomor);


158

b) večjo permanentno izgubo funkcij, ki ni povezana z naravnim potekom pacientove bolezni ali njegovim stanjem;

c) napačen kirurški poseg, na napačnem mestu ali na napačnem pacientu, ind) ugrabitev otroka ali otrok, ki so ga poslali domov z napačnimi starši.

Definicija opozorilnega nevarnega dogodka obsega točke od a) do d), navedene zgoraj, in lahko vključuje tudi druge dogodke na podlagi zakonov ali predpisov ali dogodke, za katere bolnišnica meni, da jih je treba dodati na seznam opozorilnih nevarnih dogodkov. Vsi dogodki, ki spadajo v to definicijo, se ocenijo na podlagi verodostojne analize porekla vzroka. Če ta analiza pokaže, da bi sistemi izboljšave ali drugi ukrepi lahko preprečili ali zmanjšali pojavnost teh opozorilnih nevarnih dogodkov, bolnišnica vzpostavi nove procese in sprejme ustrezne ukrepe v ta namen.

Pomembno je vedeti, da se izraz »opozorilni nevarni dogodek« (glejte tudi Politika JCI v zvezi z opozorilnimi nevarnimi dogodki na strani 27) ne nanaša vedno na napako ali spodrsljaj oziroma na kakšno določeno pravno odgovornost. (Glejte tudi SQE.11, ME 4.)


1. Vodstvo bolnišnice ima jasno definicijo opozorilnega nevarnega dogodka, ki vključuje najmanj točke od a) do d) v izjavi o nameri.

2. Bolnišnica opravi analizo porekla vzroka vseh opozorilnih nevarnih dogodkov v obdobju, ki ga določi vodstvo bolnišnice.

3. Dogodki se analizirajo takrat, ko se zgodijo.

4. Vodstvo bolnišnice ukrepa na podlagi analize porekla vzroka.

Standard QPS.7Podatki se analizirajo, ko so iz njih razvidni nezaželeni trendi in odstopanja.

Namen QPS.7Ko bolnišnica ugotovi, da je prišlo do odstopanja od pričakovanj, ali sumi, da bi se to lahko zgodilo, opravi temeljito analizo, da ugotovi, na katerem področju je najnujneje opraviti izboljšave (glejte tudi MMU.7.1, Izjava o nameri). Temeljita analiza je zlasti potrebna, kadar obseg, vzorci ali trendi bistveno in nezaželeno odstopajo:

• od tega, kar je bilo pričakovano; • od stanja v drugih bolnišnicah ali• od priznanih standardov.

Analiza se opravi na naslednjih področjih:

a) vse potrjene reakcije na transfuzijo, če se nanašajo na bolnišnico;b) vsi resni dogodki v zvezi z zdravili, kakor jih je opredelila bolnišnica, če se nanašajo nanjo; c) vse bistvene napake v zvezi z zdravili, kakor jih je opredelila bolnišnica, če se nanašajo nanjo;d) vsa večja odstopanja med preoperativnimi in postoperativnimi diagnozami;e) škodljivi dogodki ali vzorci varnostnih zapletov med zmerno ali globoko sedacijo in anestezijo;f ) drugi dogodki, na primer izbruh nalezljive bolezni.

Merljive prvine QPS.7 1. Intenzivna analiza podatkov se opravi, ko pride do nezaželenega obsega, vzorcev ali trendov.

2. Analizirajo se vse potrjene reakcije na transfuzijo, če veljajo za bolnišnico.


159

3. Analizirajo se vsi resni škodljivi dogodki v zvezi z zdravili, kakor jih je opredelila bolnišnica, če veljajo zanjo. (Glejte tudi MMU.7, ME 3.)

4. Analizirajo se vse bistvene napake v zvezi z zdravili, kakor jih je opredelila bolnišnica, če veljajo zanjo. (Glejte tudi MMU.7.1, ME 1.)

5. Analizirajo se vsa večja odstopanja med predoperativnimi in postoperativnimi diagnozami.

6. Analizirajo se varnostni zapleti ali vzorci varnostnih zapletov med zmerno ali globoko sedacijo in anestezijo.

7. Analizirajo se drugi dogodki, kakor jih je opredelila bolnišnica.

Standard QPS.8Bolnišnica uporablja določen postopek za opredelitev in analizo skorajšnjih napak.

Namen QPS.8Da bi se bolnišnica aktivno seznanila s tem, kje bi bili sistemi lahko izpostavljeni dejanskemu pojavu varnostnih zapletov, zbira podatke in informacije o dogodkih, opredeljenih kot »skorajšnja napaka«, in jih oceni v okviru prizadevanja za njihovo preprečevanje. Bolnišnica najprej postavi definicijo skorajšnjih napak in določi, o kateri vrsti dogodkov je treba poročati. Nato se vzpostavi mehanizem poročanja in na koncu se izvaja postopek za združevanje in analizo podatkov, da se ugotovi, katere proaktivne spremembe postopkov bodo zmanjšale ali odpravile navedene ali skorajšnjo napako.

Merljive prvine QPS.8 1. Bolnišnica vzpostavi definicijo skorajšnjih napak.

2. Bolnišnica opredeli, o kateri vrsti dogodkov je treba poročati. (Glejte tudi MMU.7.1 za skorajšnje dogodke v zvezi z zdravili.)

3. Bolnišnica vzpostavi proces za poročanje o skorajšnjih napakah. (Glejte tudi MMU.7.1 za skorajšnje napake v zvezi z zdravili.)

4. Podatki se analizirajo in sprejmejo se ukrepi za zmanjšanje pojava skorajšnjih napak. (Glejte tudi MMU.7.1, ME 3.)

Doseganje in vzdrževanje izboljšav

Standard QPS.9Izboljšanje kakovosti in varnosti se uresničuje in ohranja.

Namen QPS.9Bolnišnica uporablja informacije iz analize podatkov za opredelitev mogočih izboljšav ali za zmanjšanje (oziroma preprečevanje) varnostnih zapletov. Podatki rutinskih meritev pa tudi podatki iz intenzivnih ocen pomagajo pri odločanju o tem, kje je treba načrtovati izboljšanje in katerim področjem izboljšanja je treba dati prednost. Izboljšave se načrtujejo zlasti na tistih prednostnih področjih zbiranja podatkov, ki jih je opredelilo vodstvo.


160


1. Bolnišnica načrtuje in izvaja izboljšave na področju kakovosti in varnosti.

2. Bolnišnica uporablja konsistenten postopek določanja nujnih izboljšav, ki jih je opredelilo vodstvo.

3. Bolnišnica dokumentira izboljšave, ki jih je dosegla, in jih ohranja.

Standard QPS.10Dejavnosti, namenjene izboljšanju in varnosti, se izvajajo na prednostnih področjih, ki jih je opredelilo vodstvo.

Namen QPS.10Bolnišnica uporablja ustrezna sredstva in aktivira tiste delavce, stroke in oddelke, ki so najbližji procesom ali dejavnostim, ki jih je treba izboljšati. Odgovornost za načrtovanje in izvajanje izboljšav se naloži določenim osebam ali skupini, zagotovi se potrebno izobraževanje ter dajo se na razpolago informacije in drugi viri.

Ko se naredi načrt, se podatki zbirajo v določenem testnem obdobju, da se ugotovi, ali načrtovana sprememba dejansko prinaša izboljšanje. Za zagotovitev trajnega izboljšanja se podatki iz meritev zbirajo in sproti analizirajo. Uspešne spremembe se nato vključijo v standardne operativne postopke, po potrebi pa se izvaja tudi usposabljanje zaposlenih. Bolnišnica dokumentira izboljšave, ki jih je dosegla, in jih ohranja v okviru programa upravljanja kakovosti in izboljšav.

Merljive prvine QPS.10 1. Prednostna področja, ki jih je opredelilo vodstvo, so vključena v dejavnosti izboljšav. (Glejte tudi

QPS.3, ME 1.)

2. Človeški in drugi viri, potrebni za izvajanje izboljšav, so zagotovljeni oziroma priskrbljeni.

3. Spremembe se načrtujejo in testirajo.

4. Spremembe, ki prinašajo izboljšave, se dejansko izvajajo.

5. Na razpolago so podatki, ki dokazujejo, da so izboljšave uspešne in trajne.

6. Sprejmejo se spremembe politike, potrebne za načrtovanje, izvajanje in ohranitev izboljšav.

7. Uspešne izboljšave se dokumentirajo.

Standard QPS.11Izvaja se tekoči program upravljanja tveganja za prepoznavanje in zmanjšanje nepričakovanih škodljivih dogodkov in drugih varnostnih tveganj, ki bi utegnili ogrožati paciente in osebje.

Namen QPS.11Bolnišnice morajo uvesti proaktiven pristop do upravljanja tveganja. To lahko storijo s formalnim programom upravljanja tveganja, katerega bistvene sestavine so med drugim:

a) opredelitev tveganja;b) določitev prednostne obravnave;c) poročanje o tveganju;d) upravljanje tveganja;e) preiskovanje varnostnih zapletov inf ) obravnava z njim povezanih zahtevkov.


161

Pomemben element upravljanja tveganja je analiza tveganja, na primer postopek ocenjevanja skorajšnjih napak in drugih procesov z visokim tveganjem, kjer napake povzročijo opozorilne nevarne dogodke. Eno od orodij, ki zagotavlja tako proaktivno analizo posledic dogodka, ki bi se lahko zgodil v kritičnem procesu z visokim tveganjem, je analiza pomanjkljivega delovanja in učinkov. Bolnišnica lahko opredeli in uporabi podobna orodja za prepoznavo in zmanjšanje tveganja, na primer analizo možnosti nezgod.

Za učinkovito izvajanje tega ali podobnega orodja mora vodstvo bolnišnice sprejeti in se seznaniti z novim pristopom, potrditi seznam procesov z visokim tveganjem za varnost pacientov in osebja in to novo orodje uporabiti na prednostnem področju tveganja. Na podlagi analize rezultatov vodstvo bolnišnice sprejme ukrepe za preoblikovanje procesa ali podobnih ukrepov za zmanjšanje tveganja. Ta proces za zmanjšanje tveganja se izvaja vsaj enkrat letno in se dokumentira.


1. Vodstvo bolnišnice sprejme okvir upravljanja tveganja, ki vključuje točke od a) do f ) v nameri.

2. Bolnišnica vodi in dokumentira izvajanje orodja za aktivno zmanjšanje tveganja vsaj enkrat letno na enem od prednostnih procesov tveganja.

3. Vodstvo bolnišnice sprejme ukrepe za preoblikovanje procesov z visokim tveganjem na podlagi analize.


162

163

Preprečevanje in obvladovanje okužb (Prevention and Control of infections - PCI)

PregledCilj bolnišničnega programa za preprečevanje in obvladovanje okužb je prepoznati in zmanjšati nevarnost nastanka in prenosa okužb med pacienti, osebjem, zdravstvenimi delavci, zunanjimi sodelavci, prostovoljci, študenti in obiskovalci.

Tveganje za okužbo in programske dejavnosti se lahko od bolnišnice do bolnišnice razlikujejo glede na klinično dejavnost in storitve bolnišnice, kategorijo oskrbovanih pacientov, geografsko območje, število pacientov in obseg zaposlenih.

Za uspešne programe je značilno, da imajo natančno določene vodje, visoko usposobljeno osebje, metode prepoznavanja in aktivnega spopadanja s tveganji za okužbo, ustrezne politike in postopke, osebje, ki je deležno izobraževanja, ter da usklajevanje poteka v celotni ustanovi.


Programsko vodenje in usklajevanje

PCI.1 Ena ali več oseb nadzira vse dejavnosti na področju preprečevanja in obvladovanja okužb. Te osebe so usposobljene za preprečevanje in obvladovanje okužb na podlagi izobrazbe, usposabljanja, izkušenj ali spričeval o strokovnosti.

PCI.2 Vzpostavljen je mehanizem usklajevanja vseh dejavnosti na področju preprečevanja in obvladovanja okužb, ki vključuje zdravnike, medicinske sestre in druge glede na velikost in kompleksnost bolnišnice.

PCI.3 Program za preprečevanje in obvladovanje okužb temelji na sedanjih znanstvenih spoznanjih, smernicah sprejete prakse, veljavnih zakonih in predpisih ter sanitarno-higienskih standardih.

PCI.4 Vodstvo bolnišnice priskrbi ustrezna sredstva v podporo programu za preprečevanje in obvladovanje okužb.


164

Jedro programaPCI.5 Bolnišnica načrtuje in izvaja obsežen program zmanjšanja nevarnosti okužb, povezanih z zdravstvenim

varstvom pacientov in zdravstvenih delavcev.

PCI.5.1 Vsa območja bolnišnice, kjer se zadržujejo pacienti, osebje in obiskovalci, so vključena v program preprečevanja in obvladovanja okužb.

PCI.6 Bolnišnica uporablja na tveganju temelječ pristop pri določanju prioritet programa preprečevanja in obvladovanja okužb, povezanih z zdravstvenim varstvom.

PCI.7 Bolnišnica opredeli postopke in procese, povezane z nevarnostjo okužbe, in izvaja strategijo zmanjševanja nevarnosti okužb.

PCI.7.1 Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb z zagotavljanjem ustreznega čiščenja in sterilizacije opreme ter pravilnim ravnanjem s perilom in posteljnino.

PCI.7.1.1 Vzpostavljena sta politika in postopek za ravnanje v primeru porabljenih zalog in določata pogoje za ponovno uporabo pripomočkov za enkratno uporabo, če zakoni in predpisi to dovoljujejo.

PCI.7.2 Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb s pravilnim odstranjevanjem smeti.

PCI.7.3 Bolnišnica ima politiko in postopek odstranjevanja ostrih predmetov in igel.

PCI.7.4 Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb v objektu, povezanih z delovanjem službe za prehrano in službe za mehanski in tehnični nadzor.

PCI.7.5 Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb v objektu med njegovim rušenjem, gradnjo in obnovo.

Postopki izolacijePCI.8 Bolnišnica zagotovi pregrade in postopke izolacije, da zavaruje paciente, obiskovalce in osebje pred

nalezljivimi boleznimi in ščiti paciente z imunsko oslabelostjo, da ne bi dobili okužb, za katere so še posebej občutljivi.

Tehnike pregrad in čistih rokPCI.9 Rokavice, maske, zaščita za oči in druga zaščitna oprema, milo in razkužila so na razpolago in se

pravilno uporabljajo, kadar je to potrebno.

Povezovanje programa za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientovPCI.10 Postopek preprečevanja in obvladovanja okužb je vključen v splošni program bolnišnice za izboljšanje

kakovosti in varnosti pacientov.

PCI.10.1 Bolnišnica je pozorna na tveganje za okužbo, stopnjo in trende okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo.

PCI.10.2 Izboljšanje kakovosti vključuje ukrepe, povezane s problemi okužbe, ki so za bolnišnico epidemiološko pomembni.

PCI.10.3 Bolnišnica uporablja informacije o tveganju, stopnji in trendih okužb zaradi načrtovanja ali spremembe procesov za zmanjšanje tveganja z zdravstvom povezanih okužb na najnižjo možno raven.

PCI.10.4 Bolnišnica primerja obseg svojih z zdravstveno nego povezanih okužb z drugimi bolnišnicami v obliki primerjalnih baz podatkov.

PCI.10.5 Rezultati merjenja preprečevanja in obvladovanja okužb v bolnišnici se redno sporočajo vodstvu in osebju.

PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE OKUŽB

165

PCI.10.6 Bolnišnica posreduje informacije o okužbah ustreznim zunanjim agencijam za javno zdravje.

Seznanitev osebja s programomPCI.11 Bolnišnica organizira izobraževanje o praksi preprečevanja in obvladovanja okužb za osebje, zdravnike,

paciente, družine in druge zdravstvene delavce glede na njihovo povezavo s področjem oskrbe.


166


Vodenje in usklajevanje programa

Standard PCI.1Ena ali več oseb nadzira vse dejavnosti na področju preprečevanja in obvladovanja okužb. Te osebe so usposobljene za preprečevanje in obvladovanje okužb na podlagi izobrazbe, usposabljanja, izkušenj ali spričeval o strokovnosti.

Namen PCI.1Program za preprečevanje in obvladovanje okužb ima pregled nad bolnišnico glede na njeno velikost, stopnjo tveganja, kompleksnost dejavnosti in obseg programa. Ena ali več oseb, zaposlenih za polni ali skrajšani delovni čas, izvaja ta pregled v okviru svojih delovnih obveznosti ali opisa delovnih nalog. Njihova usposobljenost je odvisna od dejavnosti, ki jih bodo izvajale, in se lahko izkaže na podlagi:

• dosežene izobrazbe;• opravljenega usposabljanja;• pridobljenih izkušenj in• spričevala o strokovnosti ali licence.

Merljive prvine PCI.1

1. Ena ali več oseb nadzira program za preprečevanje in obvladovanje okužb.

2. Osebe so usposobljene glede na velikost bolnišnice, stopnjo tveganja ter obseg in kompleksnost programa.

3. Osebe izpolnjujejo svoje nadzorne naloge na podlagi delovnih obveznosti ali opisa delovnih nalog.

Standard PCI.2Vzpostavljen je mehanizem usklajevanja vseh dejavnosti na področju preprečevanja in obvladovanja okužb, ki vključuje zdravnike, medicinske sestre in druge glede na velikost in kompleksnost bolnišnice.

Namen PCI.2Dejavnosti za preprečevanje in obvladovanje okužb segajo na vsa področja zdravstvene ustanove in vključujejo zaposlene v različnih oddelkih in službah (na primer klinični oddelki, vzdrževanje objektov, služba za pripravo hrane (kuhinja), hišniška služba, laboratorij, lekarna in služba za sterilizacijo). Vzpostavljen je mehanizem usklajevanja celotnega programa. Ta mehanizem je lahko majhna delovna skupina, odbor za usklajevanje, projektna skupina ali drugo. Odgovornosti vključujejo na primer postavljanje kriterijev za opredelitev z zdravstveno oskrbo povezanih okužb, uvedbo metod zbiranja podatkov (spremljanje), načrtovanje strategij za preprečevanje in obvladovanje nevarnosti okužb in procese poročanja. Usklajevanje zahteva komunikacijo z vsemi službami za zagotovitev stalnega in aktivnega programa.

Ne glede na mehanizem, ki ga bolnišnica izbere za usklajevanje programa preprečevanja in obvladovanja okužb, zdravniki in medicinske sestre sodelujejo pri teh dejavnostih skupaj s strokovnjaki za preprečevanje in obvladovanje okužb. Druge osebe so lahko vključene glede na velikost bolnišnice in kompleksnost njenih storitev (na primer epidemiologi, strokovnjaki za zbiranje podatkov, statistiki, vodje centralne službe za sterilizacijo, mikrobiologi, farmacevti, hišniška služba, služba za varovanje okolja ali objektov, nadzornik operacijske dvorane).


167

Merljive prvine PCI.2 1. Vzpostavljen je natančno opredeljen mehanizem za usklajevanje programa za preprečevanje in

obvladovanje okužb.

2. V dejavnostih za usklajevanje preprečevanja in obvladovanja okužb sodelujejo zdravniki.

3. V dejavnostih za usklajevanje preprečevanja in obvladovanja okužb sodelujejo medicinske sestre.

4. V dejavnostih za usklajevanje preprečevanja in obvladovanja okužb sodelujejo strokovnjaki na področju preprečevanja in obvladovanja okužb.

5. V dejavnosti za usklajevanje preprečevanja in obvladovanja okužb je vključeno vzdrževanje objekta.

6. V dejavnostih za usklajevanje preprečevanja in obvladovanja okužb sodelujejo druge osebe glede na obseg in kompleksnost zdravstvene ustanove.

Standard PCI.3Program preprečevanja in obvladovanja okužb temelji na sedanjih znanstvenih spoznanjih, smernicah sprejete prakse, veljavnih zakonih in predpisih ter sanitarno-higienskih standardih.

Namen PCI.3V programu preprečevanja in obvladovanja okužb ima obveščanje bistveno vlogo. Za razumevanje in učinkovito izvajanje dejavnosti pregledovanja in nadzora so potrebne tekoče znanstvene informacije, ki so na razpolago iz različnih državnih ali mednarodnih virov. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) na primer objavlja smernice o higieni rok in druge smernice. Smernice o praksah zagotavljajo informacije o preprečevanju in o okužbah, povezanih s kliničnimi in podpornimi storitvami. V veljavnih zakonih in predpisih so opredeljene prvine osnovnega programa, odziv na izbruh nalezljivih bolezni in morebitne zahteve glede poročanja.


1. Program preprečevanja in obvladovanja okužb temelji na sedanjih znanstvenih spoznanjih.

2. Program preprečevanja in obvladovanja okužb temelji na smernicah sprejete prakse.

3. Program preprečevanja in obvladovanja okužb temelji na veljavnih zakonih in predpisih.

4. Program preprečevanja in obvladovanja okužb temelji na sanitarno-higienskih standardih državnih ali lokalnih agencij.

Standard PCI.4Vodstvo bolnišnice zagotavlja ustrezna sredstva v podporo programu za preprečevanje in obvladovanje okužb.

Namen PCI.4Program preprečevanja in obvladovanja okužb terja ustrezno osebje za uresničevanje programskih ciljev in potreb bolnišnice, kot to določa nadzorni organ/mehanizem in odobri vodstvo bolnišnice.

Poleg tega program preprečevanja in obvladovanja okužb potrebuje sredstva za zagotavljanje izobraževanja celotnega osebja in za pripomočke, kot so z alkoholom prepojeni robci za higieno rok. Vodstvo bolnišnice zagotovi, da ima program na razpolago ustrezna sredstva za učinkovito izvajanje programa.

Sistemi upravljanja informacij so pomemben vir za izsleditev tveganj za ugotavljanje stopenj in trendov z zdravstveno oskrbo povezanih okužb. Funkcije upravljanja informacij podpirajo analizo podatkov, razlago in predstavitev ugotovitev. Poleg tega se podatki in informacije programa za preprečevanje in obvladovanje okužb vodijo skupaj s podatki iz programa bolnišnice za upravljanje kakovosti in programa izboljšav.


168


1. V programu preprečevanja in obvladovanja okužb delajo primerni sodelavci, ki jih je potrdilo vodstvo.

2. Vodstvo bolnišnice namenja ustrezna sredstva programu za preprečevanja in obvladovanja okužb.

3. Sistemi upravljanja informacij podpirajo program za preprečevanje in obvladovanje okužb.

Težišče programa

Standard PCI.5Bolnišnica načrtuje in izvaja obsežen program za zmanjšanje tveganja z zdravstveno oskrbo povezanih okužb med pacienti in zdravstvenimi delavci.

Namen PCI.5Da bi bil program za preprečevanje in obvladovanje okužb učinkovit, mora obsegati čim več področij in vključevati tako oskrbo pacientov kot tudi zdravje zaposlenih. Program se ravna po načrtu, ki vsebuje prepoznavanje in obravnavanje epidemiološko pomembnih vprašanj okužbe. Poleg tega morata program in načrt ustrezati velikosti bolnišnice in njenemu geografskemu položaju, storitvam in pacientom. Program vsebuje sisteme za ugotavljanje okužb in raziskavo izbruha nalezljivih bolezni. Ravna se po politikah in postopkih. Ravna se po periodičnih ocenah tveganj in sprejetih ciljih za zmanjšanje tveganja.


1. Vzpostavljen je obsežen program in načrt za zmanjšanje tveganja z zdravstveno oskrbo povezanih okužb pri pacientih.

2. Vzpostavljena sta obsežen program in načrt za zmanjšanje tveganja z zdravstveno oskrbo povezanih okužb pri zdravstvenih delavcih. (Glejte tudi SQE.8.4.)

3. Program vključuje dejavnosti sistematičnega in aktivnega nadzora za določitev običajnih (endemičnih) stopenj okužbe.

4. Program vsebuje sisteme za preiskavo izbruha nalezljivih bolezni. (Glejte tudi IPSG.5, ME 1.)

5. Program urejajo ustrezne politike in postopki.

6. Cilji za zmanjšanje tveganja in merljivi cilji so zastavljeni in se redno preverjajo.

7. Program ustreza velikosti bolnišnice in njenemu geografskemu položaju, storitvam in pacientom.

Standard PCI.5.1Vsa področja bolnišnice, kjer se zadržujejo pacienti, osebje in obiskovalci, so vključena v program za preprečevanje in obvladovanje okužb.

Namen PCI.5.1Okužbe se lahko vnesejo v bolnišnico s pacienti, družinami, osebjem, prostovoljci, obiskovalci in drugimi osebami, na primer trgovskimi predstavniki. Zato morajo biti vsa območja bolnišnice, kjer se zadržujejo te osebe, vključena v program za nadzorovanje, preprečevanje in obvladovanje okužb.


169

Merljive prvine PCI.5.1

1. Vsa območja oskrbe pacientov v bolnišnici so vključena v program preprečevanja in obvladovanja okužb.

2. Vsa območja bolnišnice, kjer se zadržuje osebje, so vključena v program preprečevanja in obvladovanja okužb.

3. Vsa območja bolnišnice, kjer se zadržujejo obiskovalci, so vključena v program za preprečevanje in obvladovanje okužb.

Standard PCI.6Pri določanju težišča programa za preprečevanje in obvladovanje z zdravstvom povezanih okužb bolnišnica uporablja pristop, ki temelji na analizi tveganja.

Namen PCI.6Vsaka bolnišnica mora opredeliti, katere epidemiološko pomembne okužbe, mesta okužb in z njimi povezana sredstva, postopke in prakse bodo usmerjali težišče prizadevanj za preprečitev in za zmanjšanje tveganja ter pojavnost z zdravstveno oskrbo povezanih okužb. Pristop, ki temelji na analizi tveganja, bolnišnicam pomaga pri odločanju, katere prakse in okužbe bodo v jedru njihovih programov. Pri tem pristopu se uporablja nadzorovanje kot pomembno sredstvo za zbiranje in analiziranje podatkov, na podlagi katerih se naredi ocena tveganja.

Bolnišnice zbirajo in ocenijo podatke o naslednjih okužbah in njihovih mestih:

a) dihalne poti – na primer postopki in oprema, povezani z intubacijo, mehansko ventilatorno podporo, traheostomijo itd.;

b) sečne poti – na primer invazivni postopki in oprema, povezana z vstavljenimi urinskimi katetri, sistemi za odvajanje seča, njihova oskrba itd.;

c) intravaskularno invazivni pripomočki, na primer vstavljanje in oskrba centralnih venskih katetrov, perifernih venskih linij itd.;

d) kirurška mesta, na primer njihova oskrba, tip obkladkov in z njimi povezani aseptični postopki;e) epidemiološko pomembne bolezni in organizmi, na primer organizmi, ki so odporni proti več

zdravilom, visokovirulentne okužbe;f ) pojavljajoče ali ponavljajoče se okužbe v neki skupnosti.

Merljive prvine PCI.6 1. Bolnišnica je opredelila težišče programa z zbiranjem podatkov, ki se nanašajo na točke od a) do f )

izjave o nameri.

2. Podatki, ki se zbirajo v točkah od a) do f ), se ocenijo/analizirajo.

3. Na podlagi podatkov ocene/analize se sprejmejo ukrepi za določitev/ponovno določitev težišča v programu bolnišnice za preprečevanje in obvladovanje okužb.

4. Bolnišnica te nevarnosti oceni vsaj enkrat letno in svojo oceno dokumentira.

Standard PCI.7Bolnišnica opredeli postopke in procese, povezane s tveganjem okužbe, in izvaja strategije za zmanjšanje tveganja okužb.

Namen PCI.7Zdravstvene ustanove pregledajo in oskrbujejo paciente s številnimi preprostimi in zapletenimi postopki, ki so vsi povezani z določeno stopnjo tveganja za okužbe za paciente in osebje. Zato je za zdravstveno ustanovo pomembno, da te postopke meri in jih pregleduje ter po potrebi izvaja ustrezne politike, postopke, izobraževanje in druge dejavnosti za zmanjšanje tveganja okužb.


170


1. Bolnišnica opredeli procese, ki so povezani s tveganjem okužbe. (Glejte tudi MMU.5, ME 1.)

2. Bolnišnica izvaja strategije za zmanjšanje tveganja okužb v teh postopkih. (Glejte tudi MMU.5, ME 1.)

3. Bolnišnica opredeli, v katerih primerih tveganja (glejte tudi PCI.7.1 do PCI.7.5) so potrebne ustrezne politike, postopki, izobraževanje osebja, sprememba prakse in druge dejavnosti za zmanjševanje tveganja.

Standard PCI.7.1Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb z zagotavljanjem ustreznega čiščenja in sterilizacije opreme ter pravilnim ravnanjem s perilom in posteljnino.

Namen PCI.7.1Nevarnost okužb se zmanjša z ustreznimi postopki čiščenja, dezinfekcije in sterilizacije, na primer s čiščenjem in dezinfekcijo endoskopov in sterilizacijo kirurških pripomočkov ter z drugo invazivno ali neinvazivno opremo za oskrbo pacientov. Čiščenje, dezinfekcija in sterilizacija se lahko izvajajo v centralnem območju za sterilizacijo ali z ustreznim nadzorom na drugih območjih bolnišnice, na primer na endoskopski kliniki. Metode čiščenja, dezinfekcije in sterilizacije upoštevajo enake standarde, kjer koli v bolnišnici se izvajajo. Ustrezno ravnanje s perilom in posteljnino tudi prispeva k zmanjšanju možnosti okuženja čistega perila in tveganju, da se osebje okuži z umazanim perilom in posteljnino.


1. Metode čiščenja, dezinfekcije in sterilizacije opreme v centralni enoti za sterilizacijo ustrezajo vrsti opreme.

2. Metode čiščenja, dezinfekcije in sterilizacije opreme zunaj centralne enote za sterilizacijo ustrezajo vrsti opreme.

3. Ravnanje s perilom in posteljnino je tako, da zmanjšuje tveganje za osebje in paciente.

4. Vzpostavljen je usklajen postopek nadzorovanja, ki zagotavlja, da so metode čiščenja, dezinfekcije in sterilizacije v celotni bolnišnici enake.

Standard PCI.7.1.1Vzpostavljena sta politika in postopek, ki določata ravnanje z zalogami, ki jim je potekel rok uporabnosti, in opredeljujeta pogoje za ponovno uporabo pripomočkov za enkratno uporabo, če zakoni in predpisi to dovoljujejo.

Namen PCI.7.1.1Večina medicinskih materialov (IV tekočine, katetri, materiali za kirurška šivanja in podobno) ima na ovitku natisnjen rok uporabnosti. Ko datum, natisnjen na teh materialih, poteče, proizvajalec ne jamči za sterilnost, varnost ali trajanje materiala. Nekateri materiali nosijo opozorilo, da je vsebina sterilna samo, dokler je ovitek nepoškodovan. Vzpostavljena je politika, ki določa postopek za primerno ravnanje z zalogami, ki jim je potekel rok uporabnosti.

Poleg tega je v posebnih okoliščinah mogoče ponovno uporabiti nekatere pripomočke za enkratno uporabo. Obstajata dve vrsti tveganja, povezanega s ponovno uporabo pripomočkov za enkratno uporabo: večja nevarnost okužbe in tveganje, da pripomoček po ponovni uporabi ne bo učinkoval ali bo nesprejemljiv. Če se pripomočki za enkratno uporabo ponovno uporabijo, mora bolnišnica imeti politiko, ki ureja tako ponovno uporabo. Ta politika je v skladu z državnimi zakoni in predpisi ter profesionalnimi standardi in vključuje opredelitev:


171

a) sredstev in materialov, ki jih nikoli ni mogoče ponovno uporabiti;b) najmanjše število ponovne uporabe za vsako sredstvo in material, ki se ponovno uporabi;c) vrste obrabe in poškodb, ki med drugim nakazujejo, da sredstva ni mogoče ponovno uporabiti;d) postopek čiščenja za vsako sredstvo, ki se opravi takoj po uporabi, in sicer natančno po protokolu; e) postopek za zbiranje, analizo in uporabo podatkov v zvezi s preprečevanjem in obvladovanjem okužb, ki

se nanašajo na ponovno uporabljena sredstva in material.

Merljive prvine PCI.7.1.1 1. Vzpostavljena sta politika in postopek v skladu z državnimi zakoni in predpisi ter profesionalnimi

standardi, ki določata način ravnanja z zalogami, ki jim je potekel rok.

2. Če se sredstva in materiali za enkratno uporabo ponovno uporabijo, mora politika vsebovati točke od a) do e) izjave o nameri.

3. Ta politika se izvaja.

4. Ta politika se nadzoruje.

Standard PCI.7.2Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb s pravilnim odstranjevanjem odpadkov.

Namen PCI.7.2Med zdravstveno oskrbo v bolnišnicah vsak dan nastaja velika količina odpadkov. Ti odpadki bi lahko povzročali okužbe ali jih povzročajo. Zato pravilno odstranjevanje odpadkov v bolnišnicah prispeva k zmanjšanju tveganja zaradi okužb. To velja za odlaganje telesnih tekočin in materialov, okuženih s telesnimi tekočinami, odlaganje krvi in krvnih sestavin ter odpadkov iz mrtvašnic in območij, kjer ležijo umrli, če taka območja v bolnišnicah obstajajo


1. Odlaganje nalezljivih odpadkov in telesnih tekočin poteka tako, da se čim bolj zmanjša tveganje za prenos okužbe. (Glejte tudi AOP.5.1, Izjava o nameri.)

2. Ravnanje s krvjo in krvnimi sestavinami ter njihovo odlaganje potekata tako, da se čim bolj zmanjša tveganje za prenos okužbe. (Glejte tudi AOP.5.1, Izjava o nameri.)

3. Delo v mrtvašnicah in na območjih, kjer ležijo umrli, poteka tako, da se čim bolj zmanjša tveganje za prenos okužb.

Standard PCI.7.3Bolnišnica ima vzpostavljeno politiko in postopek za odlaganje ostrih predmetov in igel.

Namen PCI.7.3Nepravilno odlaganje ostrih predmetov in igel pomeni veliko ogrožanje varnosti osebja. Bolnišnica poskrbi, da se izvaja politika, ki ustrezno obravnava vse faze tega procesa, od vrste in uporabe posod ter njihovega odlaganja do postopka za nadziranje tega odlaganja.


1. Ostri predmeti in igle se zbirajo v temu namenjene neprebojne posode, ki se ne uporabijo še enkrat.

2. Bolnišnica varno odlaga ostre predmete in igle ali to zaupa zunanjemu izvajalcu, ki zagotovi, da se posode s temi odpadki odlagajo na temu namenjena odlagališča nevarnih odpadkov ali kot to določajo državni zakoni in predpisi.

3. Odlaganje ostrih predmetov in igel je v skladu s politiko bolnišnice za preprečevanje in obvladovanje okužb.


172

Standard PCI.7.4Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb v objektu, ki je povezan z delom službe za prehrano ter mehansko-tehničnega nadzora.

Namen PCI.7.4Tehnični nadzor, na primer pozitivnih prezračevalnih sistemov, bioloških komor v laboratorijih in termostatov v hladilnicah in grelnikih vode, ki se uporabljajo za sterilizacijo posode in kuhinjske opreme, so primeri, kjer okoljevarstveni standardi in nadzor pomembno prispevajo k ustreznim sanitarnim pogojem in zmanjšanju tveganja okužb v bolnišnici.


1. Sanitarni pogoji v kuhinji ter priprava hrane in ravnanje z njo so ustrezni in zmanjšujejo možnost okužb.

2. Izvaja se tehnični nadzor za zmanjševanje možnosti okužb na določenih območjih bolnišnice.

Standard PCI.7.5Bolnišnica zmanjšuje nevarnost okužb v objektu med rušenjem, gradnjo in obnovo.

Namen PCI.7.5Ko se načrtujejo rušenje, gradnja in obnova, bolnišnica uporablja kriterije tveganja, ki obravnavajo učinek obnove ali novogradnje na zahteve po kakovosti zraka, po preprečevanju in obvladovanju okužb ter na zahteve v zvezi s hrupom, tresljaji in postopki v sili.

Merljive prvine PCI.7.5 1. Bolnišnica uporablja kriterije tveganja za oceno učinka obnove ali novogradnje.

2. Ocenjujejo in upravljajo se tveganje in učinki obnove ali gradnje na kakovost zraka ter dejavnosti preprečevanja in obvladovanja okužb.

Postopki izolacije (osamitve)

Standard PCI.8Bolnišnica poskrbi za previdnostne ukrepe ograjevanja in postopke izolacije, ki varujejo paciente, obiskovalce in osebje pred nalezljivimi boleznimi in ščitijo paciente z imunsko oslabelostjo, da ne dobijo okužb, za katere so posebno občutljivi.

Namen PCI.8Bolnišnica oblikuje politike in postopke, ki uvajajo postopke izolacije in pregrad v bolnišnicah. Ti temeljijo na načinu prenosa bolezni in obravnavajo posamezne paciente, ki lahko prenašajo bolezni ali imajo imunsko oslabelost, kakor tudi večji priliv pacientov z nalezljivimi boleznimi.

Previdnostni ukrepi proti kapljičnim okužbam so potrebni za preprečitev prenosa nalezljivih agensov, ki lahko potujejo po zraku daljše časovno obdobje. Paciente s kapljično okužbo je najbolje namestiti v sobo z negativnim zračnim tlakom. Če stavbna konstrukcija onemogoča takojšnjo gradnjo sobe z negativnim zračnim tlakom, bolnišnica lahko zrak recirkulira z zelo učinkovitim filtracijskim sistemom HEPA s hitrostjo vsaj 12 menjav zraka na uro.


173

Politike in postopki naj bi določali načrt za ravnanje s pacienti s kapljično okužbo v krajšem časovnem obdobju, ko sobe z negativnim zračnim tlakom ali filtracijski sistemi HEPA niso na razpolago. Izolacijski postopki vsebujejo tudi zaščito osebja in obiskovalcev, pacientovega okolja, čiščenje sobe med pacientovo hospitalizacijo in po njegovem odpustu.


1. Paciente z znano nalezljivo boleznijo ali sumom na tako bolezen je treba osamiti v skladu s politiko bolnišnice in priporočenimi smernicami.

2. Politike in postopki obravnavajo ločitev pacientov z nalezljivimi boleznimi od pacientov in osebja, ki so izpostavljeni večjemu tveganju zaradi imunske oslabelosti ali iz drugih razlogov.

3. Politike in postopki obravnavajo ravnanje s pacienti s kapljično okužbo v krajšem časovnem obdobju, ko sobe z negativnim zračnim tlakom niso na razpolago.

4. Bolnišnica ima strategijo ravnanja v primeru priliva pacientov z nalezljivimi boleznimi.

5. Sobe z negativnim zračnim tlakom so na razpolago in se rutinsko nadzirajo za paciente z nalezljivo boleznijo, ki morajo biti izolirani zaradi kapljičnih okužb; kadar sobe z negativnim zračnim tlakom niso takoj na razpolago, se lahko uporabijo sobe z odobrenimi filtracijskimi sistemi HEPA.

6. Osebje je usposobljeno za ravnanje s pacienti, ki prenašajo bolezni.

Tehnike ograjevanja in higiena rok

Standard PCI.9Rokavice, maske, zaščita za oči in druga zaščitna oprema, milo in razkužila so na razpolago in se pravilno uporabljajo, kadar je to potrebno.

Namen PCI.9Higiena rok, tehnike ograjevanja in dezinfekcijska sredstva so bistvena orodja za pravilno preprečevanje in obvladovanje okužb. Bolnišnica opredeli, v katerih situacijah so potrebne maske, zaščita za oči, halje ali rokavice, in organizira usposabljanje za njihovo pravilno uporabo. Milo, razkužila in brisače ali drugi pripomočki za brisanje so nameščeni tam, kjer so potrebni umivanje rok in postopki razkuževanja. Navodila za higieno rok (uporaba navodil oziroma smernic se točkuje z IPSG.5, ME 2) je bolnišnica potrdila in obesila na ustrezna mesta, osebje pa se je seznanilo s pravilnim umivanjem in dezinfekcijo rok oziroma s postopki za dezinfekcijo površin.


1. Bolnišnica določi, v katerih situacijah so nujne rokavice in/ali maske oziroma zaščita za oči.

2. Rokavice in/ali maske ali zaščita za oči se v teh situacijah pravilno uporabljajo.

3. Bolnišnica določi, v katerih situacijah so nujni umivanje in dezinfekcija rok oziroma dezinfekcija površin.

4. Postopki umivanja in dezinfekcije rok se v teh situacijah pravilno uporabljajo.

5. Bolnišnica je sprejela smernice higiene rok iz pravno obvezujočega vira.


174

Povezava programa z izboljšanjem kakovosti in varnostjo pacientov

Standard PCI.10Proces preprečevanja in obvladovanja okužb je povezan s splošnim programom bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnostjo pacientov.

Standard PCI.10.1Bolnišnica spremlja nevarnost okužb, njihovo stopnjo in razvoj z zdravstveno oskrbo povezanih okužb.

Standard PCI.10.2Izboljšanje kakovosti vključuje izvajanje ukrepov, povezanih s problemi okužb, ki so za bolnišnico epidemiološko pomembni.

Standard PCI.10.3Bolnišnica uporablja informacije o nevarnosti okužb, njihovi stopnji in razvoju za oblikovanje ali spremembo procesov za zmanjšanje tveganja z zdravstveno oskrbo povezanih okužb na najmanjšo mogočo raven.

Standard PCI.10.4Bolnišnica primerja svoj obseg z zdravstveno oskrbo povezanih okužb z drugimi bolnišnicami v primerjalni bazi podatkov.

Standard PCI.10.5Rezultati meritev preprečevanja in obvladovanja okužb v bolnišnici se redno sporočajo vodstvu in osebju.

Standard PCI.10.6Bolnišnica poroča o informacijah o okužbi ustreznim zunanjim inštitutom za varovanje zdravja.

Namen PCI.10 do PCI.10.6Proces preprečevanja in obvladovanja okužb je namenjen zmanjševanju nevarnosti okužb za paciente, osebje in druge. Za dosego tega cilja mora bolnišnica aktivno prepoznavati in ugotavljati nevarnosti, stopnje in gibanja z zdravstveno oskrbo povezanih okužb. Bolnišnica uporablja podatke meritev za uspešnejše preprečevanje in obvladovanje okužb in za zmanjšanje z zdravstveno oskrbo povezanih okužb na najmanjšo mogočo raven. Bolnišnica lahko najbolje uporabi podatke in informacije meritev tako, da se seznanja s podobnimi stopnjami in trendi v drugih podobnih bolnišnicah in da posreduje podatke v baze podatkov o okužbah.


1. Dejavnosti preprečevanja in obvladovanja okužb so povezane s programom bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov. (Glejte tudi QPS.1.1, ME.)

2. Vodstvo programa za preprečevanje in obvladovanje okužb je vključeno v nadzorni mehanizem programa za kakovost in varnost pacientov.


1. Tveganje z zdravstveno oskrbo povezanih okužb se odkriva oziroma spremlja.


175

2. Obseg z zdravstveno oskrbo povezanih okužb se odkriva oziroma spremlja.

3. Gibanja (trendi) z zdravstveno oskrbo povezanih okužb se odkrivajo oziroma spremljajo.


1. Dejavnosti preprečevanja in obvladovanja okužb se merijo.

2. Z meritvami se ugotavljajo epidemiološko pomembne okužbe.


1. Procesi se na novo oblikujejo na podlagi podatkov in informacij o tveganju, obsegu in trendih.

2. Procesi se prenavljajo zato, da se zmanjša tveganje okužb na najmanjšo mogočo raven.


1. Obseg z zdravstveno oskrbo povezanih okužb se primerja z obsegom v drugih bolnišnicah v primerjalnih bazah podatkov. (Glejte tudi QPS.4.2, ME 2 in MCI.20.2, ME 3.)

2. Bolnišnica primerja svoj obseg okužb z najboljšo prakso in znanstvenimi dokazi.


1. Rezultati meritev se sporočajo zdravstvenemu osebju.

2. Rezultati meritev se sporočajo negovalnemu osebju.

3. Rezultati meritev se sporočajo menedžerjem.


1. Rezultati programa za preprečevanje in obvladovanje okužb se po potrebi sporočajo inštitutom na področju javnega zdravja. (Glejte tudi MCI.20.1, ME 2.)

2. Bolnišnica sprejme ustrezne ukrepe na podlagi poročil pristojnih inštitutov na področju javnega zdravja.

Seznanjanje osebja s programom

Standard PCI.11Bolnišnica zagotovi izobraževanje o praksah preprečevanja in obvladovanja okužb za svoje osebje, zdravnike, paciente, družine in druge negovalce, ko to narekuje njihovo udejstvovanje v oskrbi.

Namen PCI.11Za učinkovito izvajanje programa za preprečevanje in obvladovanje okužb mora bolnišnica člane osebja seznaniti s programom, ko začnejo delati v bolnišnici in nato v rednih časovnih zamikih. V program izobraževanja je vključeno strokovno osebje, klinično in neklinično pomožno osebje ter celo pacienti in družine, vključno s poslovnimi in drugimi obiskovalci. Pacienti in njihove družine se spodbujajo k udejstvovanju pri izvajanju in uporabi prakse preprečevanja in obvladovanja okužb v bolnišnici.

Izobraževanje se organizira v okviru usmerjanja vseh novih zaposlenih sodelavcev in se periodično ponavlja, vsekakor pa ob uvajanju sprememb politike, postopkov in prakse, ki uravnavajo bolnišnični program za preprečevanje in obvladovanje okužb. Izobraževanje vključuje tudi ugotovitve in trende na podlagi meritev. (Glejte tudi SQE.7.)


176

Merljive prvine PCI.11 1. Bolnišnica razvija program za preprečevanje in obvladovanje okužb, ki vključuje celotno osebje in druge

strokovnjake ter paciente in njihove družine. 2. Bolnišnica zagotovi izobraževanje o preprečevanju in obvladovanju okužb vsemu osebju in drugim

strokovnjakom. 3. Bolnišnica zagotovi izobraževanje o preprečevanju in obvladovanju okužb pacientom in njihovim

družinam. 4. Vsi člani osebja so seznanjeni s politikami, postopki in praksami programa za preprečevanje in

obvladovanje okužb. (Glejte tudi SQE.7 in GLD.5.4.) 5. Zagotovi se periodično izobraževanje osebja kot odziv na večje spremembe podatkov o trendu okužb.

177

Upravljanje, vodenje in usmerjanje (Governance, Leadership, and Direction – GLD)

PregledZagotavljanje odlične oskrbe pacientov zahteva učinkovito vodenje. Tako vodenje prihaja iz številnih virov zdravstvene ustanove in vključuje upravno vodstvo (upravljanje), direktorje in druge osebe, ki zasedajo položaje, na katerih se zahtevajo smisel za vodenje, odgovornost in zaupanje. Vsaka bolnišnica mora te osebe poimensko določiti in jim naložiti skrb za to, da bolnišnica postane uspešna in učinkovita ustanova, ki zadovoljuje potrebe skupnosti in svojih pacientov.

Ti vodje morajo biti sposobni prepoznati poslanstvo bolnišnice in zagotoviti, da so na razpolago potrebna sredstva za uresničevanje tega poslanstva. V mnogih bolnišnicah to ne pomeni kopičenja novih sredstev, ampak učinkovitejšo uporabo obstoječih sredstev, tudi če so ta skromna. Vodstvo mora med seboj dobro sodelovati, da lahko uskladi in poveže vse dejavnosti bolnišnice, vključno s tistimi, ki so namenjene izboljšanju oskrbe pacientov in kliničnih storitev.

Temelj učinkovitega vodenja je razumevanje različnih odgovornosti in pooblastil posameznikov v bolnišnici in načina, kako te osebe med seboj sodelujejo. Tisti, ki upravljajo bolnišnico, gospodarijo z njo in jo vodijo, imajo tako pooblastila kot tudi odgovornost. Kolektivno in individualno so odgovorni za upoštevanje zakonov in predpisov in za to, da bolnišnica uresničuje svojo odgovornost do kategorije pacientov, ki jih oskrbuje.

Učinkovito vodstvo sčasoma pomaga preseči ovire in težave v komuniciranju med oddelki in službami v bolnišnici, ki tako postane uspešnejša in učinkovitejša. Službe se vedno bolj povezujejo med seboj. Predvsem pa povezovanje vseh dejavnosti na področju upravljanja kakovosti in izboljšanja v celotni bolnišnici prispeva k boljšim rezultatom zdravljenja.


Upravljanje bolnišnice

GLD.1 Odgovornosti na področju upravljanja so opisane v zakonih, politikah in postopkih ter podobnih dokumentih, ki urejajo njihovo uresničevanje.

GLD.1.1 Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo in objavijo poslanstvo delovanja bolnišnice.

GLD.1.2 Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo politike in načrte za vodenje bolnišnice.

GLD.1.3 Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo proračun in namenijo potrebna sredstva za uresničevanje poslanstva zdravstvene ustanove.


178

GLD.1.4 Osebe, odgovorne za upravljanje, imenujejo višje vodstvene delavce ali direktorje bolnišnice.

GLD.1.5 Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo načrt za kakovost in varnost pacientov ter redno prejemajo poročila o programu kakovosti in varnosti pacientov ter ukrepajo na njihovi podlagi.

Pregled / Vodstvo bolnišniceGLD.2 Višji vodstveni delavec ali direktor je odgovoren za delovanje bolnišnice in upoštevanje veljavnih

zakonov in predpisov.

GLD.3 Vodstvo bolnišnice je poimensko določeno in je kolektivno odgovorno za opredelitev poslanstva bolnišnice ter oblikovanje načrtov in politike, potrebnih za uresničevanje tega poslanstva.

GLD.3.1 Vodstvo bolnišnice sestavi načrt z vodstvom območnih skupnosti in drugih bolnišnic za uresničevanje zdravstvenih potreb območnih skupnosti.

GLD.3.2 Vodstvo opredeli in načrtuje vrsto kliničnih storitev, ki so potrebne za uresničevanje potreb pacientov, ki jih bolnišnica oskrbuje.

GLD.3.2.1 Uporabljajo se oprema, pripomočki in zdravila, ki so jih priporočile strokovne ustanove ali drugi zavezujoči viri.

GLD.3.3 Vodstvo zagotovi nadzor nad pogodbami za opravljanje kliničnih storitev ali storitev upravljanja.

GLD.3.3.1 Pogodbe in drugi sporazumi se spremljajo v okviru programa bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

GLD.3.3.2 Neodvisni zdravstveni delavci, ki niso zaposleni v bolnišnici, imajo ustrezne reference za opravljanje storitev pacientom bolnišnice.

GLD.3.4 Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih področjih je seznanjeno s pojmi izboljšanja kakovosti.

GLD.3.5 Vodstvo bolnišnice poskrbi, da obstajajo enotni programi za zaposlovanje, ohranitev, razvoj in permanentno izobraževanje celotnega osebja.

GLD.4 Vodje zdravstvenih, negovalnih in drugih kliničnih služb načrtujejo in uresničujejo učinkovito organizacijsko strukturo za podporo svojih odgovornosti in pooblastil.

Usmerjanje oddelkov in storitevGLD.5 Ena ali več usposobljenih oseb skrbi za usmerjevanje vseh oddelkov in služb v bolnišnici.

GLD.5.1 Vodje vseh kliničnih oddelkov pisno opredelijo storitve, ki jih je treba na posameznem oddelku zagotavljati.

GLD.5.1.1 Te storitve so usklajene in povezane z oddelkom ali službo ter z drugimi oddelki in storitvami.

GLD.5.2 Vodstvo priporoči prostor, opremo, kadrovanje in druge vire, ki jih oddelek ali služba potrebujeta.

GLD.5.3 Vodstvo priporoči merila za izbiro strokovnih sodelavcev na oddelku ali v službi in izbere ali priporoči osebe, ki ta merila izpolnjujejo.

GLD.5.4 Vodstvo zagotovi usmerjanje in usposabljanje vseh zaposlenih v zvezi z nalogami in zadolžitvami na oddelku ali v službi, kjer so nameščeni.

GLD.5.5 Vodstvo spremlja uspešnost oddelka ali služb pa tudi učinkovitost zaposlenih.

UPRAVLJANJE, VODENJE IN USMERJANJE

179

Etika zdravstvene ustanove / bolnišniceGLD.6 Bolnišnica vzpostavi okvir za etično upravljanje, ki jamči, da se oskrba pacientov izvaja v okviru

poslovnih, finančnih, etičnih in pravnih norm ter da ščiti paciente in njihove pravice.

GLD.6.1 Okvir etičnega upravljanja vključuje trženje, sprejem, prenos, odpoved in razkritje lastništva ter vse posle in poklicne spore, ki ne služijo interesom pacientov.

GLD.6.2 Okvir za etično upravljanje podpira sprejemanje etičnih odločitev v klinični oskrbi in nekliničnih službah.


180


Upravljanje bolnišnice

Standard GLD.1Odgovornosti na področju upravljanja so opisane v zakonih, politikah in postopkih ter podobnih dokumentih, ki urejajo njihovo uresničevanje.

Namen GLD.1Obstaja subjekt (na primer ministrstvo za zdravje), lastnik(-i) ali skupina točno določenih oseb (na primer odbor ali svet zavoda), ki je odgovoren za nadziranje delovanja bolnišnice in skrbi za zagotavljanje kakovosti zdravstvenih storitev v skupnosti ali populaciji, ki potrebuje oskrbo. Te odgovornosti in zadolžitve so opisane v dokumentih, ki določajo, kako jih je treba uresničevati. Opisano je tudi, kako se ocenjujeta organ upravljanja in uspešnost vodstva bolnišnice glede na posebne kriterije, ki veljajo za bolnišnico.

Upravna in vodstvena struktura bolnišnice je predstavljena ali prikazana v organigramu bolnišnice ali drugem dokumentu, ki prikazuje linije pooblastil in odgovornosti. Osebe so na organigramu predstavljene z imenom in z nazivom položaja, ki ga zasedajo.

Merljive prvine GLD.1 1. Upravna struktura bolnišnice je opisana v pisnih dokumentih in osebe, odgovorne za upravljanje in

gospodarjenje, so navedene z nazivom ali imenom. 2. Odgovornosti in zadolžitve pri upravljanju so opisane v ustreznih dokumentih. 3. V dokumentih je opisano, kako se bo ocenjevala uspešnost organa upravljanja in vodstva z navedbo

kriterijev za to ocenjevanje. 4. Vsako leto se dokumentira ocena uspešnosti upravljanja.

Standard GLD.1.1Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo in objavijo izjavo o poslanstvu bolnišnice.

Standard GLD.1.2Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo politike in načrte za vodenje bolnišnice.

Standard GLD.1.3Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo proračun in namenijo potrebna sredstva za uresničevanje poslanstva bolnišnice.

Standard GLD.1.4Osebe, odgovorne za upravljanje, imenujejo višje vodstvene delavce ali direktorja(-e) bolnišnice.

Standard GLD.1.5Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo načrt za kakovost in varnost pacientov, redno prejemajo poročila in na njihovi podlagi ravnajo glede programa kakovosti in varnosti pacientov.


181

Namen GLD.1.1 do GLD.1.5Nazivi ali to, kje se upravna struktura nahaja, niso pomembni. Pomembno je, da se naloge in zadolžitve, ki jih je treba opravljati v bolnišnici, izvajajo pod jasnim vodstvom, da so učinkovite in da je kakovost zdravstvenih storitev zajamčena. Te zadolžitve se nanašajo predvsem na potrditve in vključujejo:

• potrditev poslanstva bolnišnice (glejte tudi ACC.1, ME 2);• potrjevanje (ali določitev potrditvenega organa v primeru pooblastil) različnih strateških načrtov in

načrtov upravljanja in politik bolnišnice ter postopkov, potrebnih za vsakodnevno delovanje bolnišnice;• potrditev sodelovanja bolnišnice v strokovnem usposabljanju na področju zdravstva in v raziskavah ter

nadzoru kakovosti teh programov;• potrjevanje ali zagotavljanje proračunskih sredstev in virov za delovanje bolnišnice ter• imenovanje ali potrjevanje višjih vodstvenih delavcev ali direktorja bolnišnice.

Poimenska določitev oseb v enotnem organigramu bolnišnice še ne zagotavlja dobre komunikacije in sodelovanja med tistimi, ki upravljajo bolnišnico, in tistimi, ki z njo gospodarijo. To zlasti velja, če je upravna struktura ločena od bolnišnice, na primer, če gre za oddaljenega lastnika ali državni ali regionalni organ zdravstvenega varstva. Zato osebe, odgovorne za upravljanje, določijo postopke komuniciranja in sodelovanja z menedžerji bolnišnice zaradi izpolnjevanja poslanstva in načrtov bolnišnice.

Merljive prvine GLD.1.1

1. Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo poslanstvo delovanja bolnišnice.

2. Osebe, odgovorne za upravljanje, skrbijo za periodično preverjanje poslanstva bolnišnice.

3. Osebe, odgovorne za upravljanje, objavijo poslanstvo delovanja bolnišnice.


1. Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo strateške načrte in načrte upravljanja bolnišnice ter operativ-ne politike in postopke.

2. Če se pooblastilo za potrjevanje delegira, je to opredeljeno v politikah in postopkih upravljanja.

3. Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo strategije in programe bolnišnice za strokovno usposabljanje na področju zdravstva in glede raziskav ter zagotovijo nadzor kakovosti teh programov.


1. Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo osnovna sredstva in proračun za delovanje bolnišnice.

2. Osebe, odgovorne za upravljanje, namenijo sredstva za uresničevanje poslanstva bolnišnice.


1. Osebe, odgovorne za upravljanje, imenujejo višjega vodstvenega delavca bolnišnice.

2. Osebe, odgovorne za upravljanje, ocenijo uspešnost višjega vodstvenega delavca bolnišnice.

3. Ocena vodstva bolnišnice se opravi vsaj enkrat letno.


1. Osebe, odgovorne za upravljanje, potrdijo načrt bolnišnice za zagotavljanje kakovosti in varnosti paci-entov. (Glejte tudi QPS.1, Izjava o nameri.)

2. Osebe, odgovorne za upravljanje, redno prejemajo poročila o programu kakovosti in varnosti pacientov ter ukrepajo v zvezi z njimi. (Glejte tudi QPS.1.4, ME 2.)


182

Vodenje bolnišnice

Standard GLD.2Višji vodstveni delavec ali direktor je odgovoren za delovanje bolnišnice in za upoštevanje veljavnih zakonov in predpisov.

Namen GLD.2Učinkovito vodenje je bistveno za to, da bolnišnica deluje učinkovito in uresničuje svoje poslanstvo. Vodenje je vse, kar zaposleni naredijo skupaj in posamično za bolnišnico, in se izvršuje ne glede na število oseb.

Višji vodstveni delavec ali direktor je odgovoren za splošno, vsakodnevno delovanje bolnišnice. To vključuje nabavo in inventuro glavnih zalog, vzdrževanje fizičnega objekta, finančno upravljanje, upravljanje kakovosti in druge zadolžitve. Izobrazba in izkušnje odgovorne osebe ustrezajo zahtevam v opisu delovnega mesta. Višji vodstveni delavec ali direktor skupaj s predstojniki oddelkov in služb bolnišnice opredeli poslanstvo bolnišnice in načrtuje politiko, postopke in klinične storitve, povezane s tem poslanstvom. Ko višjega vodstvenega delavca ali direktorja potrdi organ upravljanja, postane odgovoren za to, da se vse politike izvajajo in da jih celotno osebje bolnišnice upošteva.

Višji vodstveni delavec ali direktor je odgovoren za to, da bolnišnica:

• upošteva veljavne zakone in predpise;• ukrepa na podlagi poročil inšpekcijskih in zakonodajnih ustanov ter• za gospodarjenje in nadziranje človeških, finančnih in drugih virov.

Merljive prvine GLD.2

1. Izobrazba in izkušnje višjega vodstvenega delavca ustrezajo zahtevam v opisu delovnega mesta.

2. Višji vodstveni delavec ali direktor vodi vsakodnevno delovanje bolnišnice in izvaja zadolžitve, navedene v opisu njegovega delovnega mesta.

3. Višji vodstveni delavec ali direktor organu upravljanja priporoči vrste politik.

4. Višji vodstveni delavec ali direktor zagotovi upoštevanje potrjenih politik.

5. Višji vodstveni delavec ali direktor zagotovi upoštevanje veljavnih zakonov in predpisov. (Glejte tudi ACC.6, MEs 1 in 2.)

Višji vodstveni delavec ali direktor ukrepa na podlagi poročil inšpekcijskih in zakonodajnih ustanov.

Standard GLD.3Vodstvo bolnišnice je poimensko določeno in je kolektivno odgovorno za opredelitev poslanstva bolnišnice ter za oblikovanje načrtov in politik, potrebnih za uresničevanje tega poslanstva.

Namen GLD.3Vodstvo bolnišnice izhaja iz številnih virov. Organ upravljanja imenuje višjega vodstvenega delavca ali direktorja, ta pa lahko imenuje druge vodje. Vodje imajo lahko formalne nazive, na primer direktor medicinske oskrbe, direktor negovalne službe, ali pa se jim prizna neformalna vloga na podlagi delovne dobe, položaja ali prispevka k razvoju bolnišnice. Pomembno je, da je celotno vodstvo bolnišnice deležno priznanja in da sodeluje v postopku opredeljevanja poslanstva bolnišnice. Vodstvo na podlagi tega poslanstva vzajemno sodeluje pri oblikovanju načrtov in politik, potrebnih za uresničevanje tega poslanstva. Ko lastniki ali agencije zunaj bolnišnice vzpostavijo okvir poslanstva in politike, vodstvo vzajemno sodeluje pri uresničevanju tega poslanstva in politike. (Glejte tudi ACC.1, MEs 2 in 3.)


183


1. Vodstvo bolnišnice je formalno ali neformalno določeno.

2. Vodstvo je kolektivno odgovorno za opredelitev poslanstva bolnišnice.

3. Vodstvo je kolektivno odgovorno za oblikovanje načrtov in politik, potrebnih za uresničevanje tega poslanstva.

4. Vodstvo vzajemno sodeluje pri uresničevanju poslanstva bolnišnice in zagotavljanju, da se upoštevajo politike in postopki.

Standard GLD.3.1Vodstvo bolnišnice sestavi skupaj z vodstvom območnih skupnosti in drugih bolnišnic načrt za izpolnjevanje zdravstvenih potreb območnih skupnosti.

Namen GLD.3.1Poslanstvo bolnišnice običajno odraža potrebe prebivalstva na območju bolnišnice. Enako tudi zdravstvene in specialistične ustanove, kamor se pacienti napotujejo, utemeljujejo svoja poslanstva glede na potrebe pacientov na širšem geografskem ali političnem območju.

Potrebe pacientov in skupnosti se skozi čas običajno spreminjajo, zato morajo zdravstvene ustanove območne skupnosti pritegniti k strateškemu in operativnemu načrtovanju. Bolnišnice to storijo tako, da prosijo za mnenje ali vhodne podatke bodisi posamezno ali skupinsko, na primer v obliki svetovalnih ali delovnih skupin.

Zato je pomembno, da se vodstvo zdravstvene ustanove sestaja in načrtuje delovanje skupaj s priznanimi vodilnimi osebami območnih skupnosti in vodstvom drugih zdravstvenih ustanov na območju ustanove (na primer klinik, lekarn, reševalnih postaj in podobno). Vodstvo sestavlja načrte za krepitev zdravja v območnih skupnostih ter se zaveda svoje odgovornosti in vpliva na območne skupnosti, tudi če ni tovrstnega načrtovanja. (Glejte tudi MC1.1, ME 3.)


1. Vodstvo bolnišnice se sestaja s priznanimi vodilnimi osebami v območnih skupnostih zaradi oblikovanja in preverjanja strateških in operativnih načrtov za uresničevanje potreb znotraj območnih skupnosti.

2. Vodstvo bolnišnice sestavlja načrte z vodji drugih zdravstvenih ustanov v svoji skupnosti ali regiji. (Glejte tudi PFE.3, MEs 2 in 3.)

3. Vodstvo bolnišnice skuša pritegniti zainteresirane posameznike in skupine območnih skupnosti k strateškemu in operativnemu načrtovanju.

4. Bolnišnica z območnimi skupnostmi sodeluje pri izobraževanju o krepitvi zdravja in preprečevanju bolezni.


184

Standard GLD.3.2Vodstvo opredeli in načrtuje vrsto kliničnih storitev za uresničevanje potreb pacientov, ki jih bolnišnica oskrbuje.

Namen GLD.3.2Storitve oskrbe pacientov se načrtujejo in oblikujejo tako, da ustrezajo potrebam določene kategorije pacientov. Načrti bolnišnice vsebujejo opis oskrbe in storitev, ki se bodo zagotavljale v skladu s poslanstvom bolnišnice. Vodstvo različnih kliničnih oddelkov in služb v bolnišnici določi, katere diagnostične, terapevtske, rehabilitacijske in druge storitve so za območne skupnosti bistvene. Vodstvo tudi določi obseg in pogostnost različnih storitev, ki jih bo bolnišnica posredno ali neposredno izvajala.

Načrtovane storitve odražajo strateško usmeritev bolnišnice in perspektivo pacientov, ki jih bolnišnica oskrbuje. Ko bolnišnica izvaja postopke, ki so v okviru oskrbe pacientov opredeljeni kot »eksperimentalna« tehnologija in/ali farmacevtske substance (se pravi tehnologija ali substance, ki so opredeljene kot »eksperimentalne« bodisi v državnem ali mednarodnem smislu), ima vzpostavljen postopek za preverjanje in odobritev teh postopkov. To odobritev je treba obvezno pridobiti, preden se ti postopki uporabijo pri oskrbi pacientov. Ugotoviti je tudi treba, ali je potrebna posebna privolitev pacienta.


1. Načrti bolnišnice vsebujejo opis oskrbe in storitev, ki se bodo zagotavljale.

2. Oskrba in storitve, ki se bodo zagotavljale, so v skladu s poslanstvom bolnišnice. (Glejte tudi ACC.1, ME 2.)

3. Vodstvo določi vrsto oskrbe in storitev, ki jih bo bolnišnica zagotavljala.

4. Vodstvo ima vzpostavljen postopek za preverjanje in odobritev postopkov, tehnologij in farmacevtskih substanc, ki so opredeljene kot eksperimentalne, preden se uporabijo pri oskrbi pacientov.

Standard GLD.3.2.1Uporabljajo se oprema, pripomočki in zdravila, ki so jih priporočile strokovne ustanove ali drugi zavezujoči viri.

Namen GLD.3.2.1Tveganja v postopkih klinične oskrbe se bistveno zmanjšajo, če se za opravljanje načrtovanih storitev uporablja primerna in pravilno delujoča oprema. To še posebno velja za klinična področja, na primer anestezijo, radiologijo in diagnostično slikanje, kardiologijo, radiološko onkologijo in druge storitve z visokim tveganjem. Na razpolago so tudi primerni pripomočki in zdravila za predvideno uporabo in nujne primere. Vsaka bolnišnica se zaveda, da so obvezna ali priporočena oprema, pripomočki in zdravila potrebni za zagotavljanje načrtovanih storitev določeni kategoriji pacientov. Priporočila glede opreme, pripomočkov in zdravil lahko pridejo iz vladne ustanove, domačih ali mednarodnih specializiranih ustanov za anestezijo ali drugih zavezujočih virov.

Merljive prvine GLD.3.2.1

1. Bolnišnica izvaja priporočila specializiranih ustanov in drugih zavezujočih virov za določitev opreme in pripomočkov, ki jih bo potrebovala za izvajanje načrtovanih storitev. (Glejte tudi MMU.2.2, ME 1.)

2. Opredeljena oprema, pripomočki in zdravila so nabavljeni. (Glejte tudi MMU.2.2, ME 2.)

3. Opredeljena oprema, pripomočki in zdravila se uporabljajo. (Glejte tudi ASC.3, Izjava o nameri in ASC.3, ME 1.)


185

Standard GLD.3.3Vodstvo je odgovorno za pogodbe za izvajanje kliničnih storitev in storitev vodenja.

Namen GLD.3.3Bolnišnice imajo pogosto možnost, da bodisi zagotavljajo klinične storitve in storitve upravljanja neposredno, ali poskrbijo za tovrstne storitve v obliki napotitev, posvetovanj, pogodbenih ureditev ali drugih dogovorov. To so lahko različne storitve – od radiologije in diagnostičnega slikanja do finančno-računovodskih storitev in storitev v zvezi z gospodinjstvom, prehrano ali perilom. Vodstvo bolnišnice v pisni obliki določi naravo in obseg storitev, ki jih opravljajo pogodbeni izvajalci.

V vseh primerih je vodstvo odgovorno za to, da te pogodbe ali druge ureditve zadovoljujejo pacientove potrebe in so vključene v dejavnosti bolnišnice za upravljanje kakovosti in izboljšanje storitev. Klinično vodstvo sodeluje pri sklepanju kliničnih pogodb in zanje odgovarja. Menedžerji sodelujejo pri sklepanju menedžerskih pogodb in zanje odgovarjajo.


1. Vzpostavljen je postopek, s katerim vodstvo odgovarja za sklenjene pogodbe. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 6; AOP.6.7, ME 6; AOP.6.9; in ASC.2, ME 5.)

2. Bolnišnica ima v pisni obliki določeno naravo in obseg storitev, ki jih opravljajo pogodbeni izvajalci.

3. Storitve, ki se opravljajo po pogodbi in na podlagi drugih dogovorov, zadovoljujejo potrebe pacientov. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 6 in AOP.6.7, ME 6.)

4. Klinično vodstvo sodeluje pri sklepanju kliničnih pogodb in zanje odgovarja. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 5 in AOP.6.7, ME 5.)

5. Menedžerji sodelujejo pri sklepanju menedžerskih pogodb in zanje odgovarjajo.

6. Ko se pogodbe obnovijo ali prekinejo, bolnišnica ohrani kontinuiteto storitev za pacienta.

Standard GLD.3.3.1Pogodbe in drugi dogovori so vključeni v program bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov.

Namen GLD.3.3.1Kakovost in varnost oskrbe pacientov zahteva vrednotenje vseh storitev, ki jih opravlja bolnišnica ali se izvajajo pogodbeno. Zato mora bolnišnica prejemati informacije o kakovosti zunanjih izvajalcev, jih analizirati in na njihovi podlagi ukrepati. V pogodbi z zunanjimi izvajalci storitev so navedena pričakovanja glede kakovosti in varnosti pacientov, navedeno je, katere podatke je treba posredovati bolnišnici, kako pogosto jih je treba posredovati in v kakšni obliki. Vodje oddelkov prejemajo poročila o kakovosti zunanjih izvajalcev in skrbijo, da se poročila vključijo v postopek merjenja kakovosti. (Glejte tudi ACC.4.1, ME 2 in ACC.5, MEs 4 in 6.)


1. Pogodbe in drugi dogovori se ocenijo glede na naravo pogodbe v okviru programa bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 6.)

2. Ustrezno klinično in upravno vodstvo sodeluje s programom za izboljšanje kakovosti pri analizi kakovosti ter informacijami o varnosti zunanjih izvajalcev. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 5.)

3. Če pogodbene storitve ne izpolnjujejo pričakovanj glede kakovosti in varnosti, se sprejmejo ukrepi.


186

Standard GLD.3.3.2Neodvisni zdravstveni delavci, ki niso zaposleni v bolnišnici, imajo ustrezna pooblastila za storitve, ki jih ustanove zagotavljajo pacientom.

Namen GLD.3.3.2Bolnišnice lahko sklenejo pogodbo ali se dogovorijo o storitvah z zdravniki, zobozdravniki in drugimi neodvisnimi zdravstvenimi delavci zunaj bolnišnice ali uredijo vse potrebno, da ti pridejo v bolnišnico in tam izvajajo storitve. V nekaterih primerih se te osebe lahko nahajajo celo zunaj regije ali dežele, v kateri je bolnišnica. Tovrstne storitve lahko obsegajo medicino na daljavo (telemedicino) ali teleradiologjjo. Če te storitve vplivajo na izbiro oskrbe ali potek pacientove oskrbe, je treba preveriti reference zdravstvenega delavca in njegova pooblastila v bolnišnici.


1. Vodstvo bolnišnice določi, katere storitve lahko opravljajo neodvisni zdravniki zunaj bolnišnice.

2. Vsi neodvisni zdravstveni delavci, ki opravljajo diagnostične, posvetovalne in terapevtske storitve zunaj bolnišnice, na primer telemedicino, teleradiologijo in razlago drugih diagnoz, kot so elektrokardiogram (EKG), elektroencefalogram (EEG), elektromiogram (EMG) in podobno, imajo pooblastilo bolnišnice za opravljanje teh storitev. (Glejte tudi SQE.9 in SQE.10.)

3. Neodvisni zdravstveni delavci, ki izvajajo oskrbo pacientov znotraj bolnišnice, vendar niso zaposleni ali člani kliničnega osebja, imajo potrebne reference in pooblastila, kot je določeno v SQE.9 do SQE.10.

4. Kakovost storitev neodvisnih zdravstvenih delavcev zunaj bolnišnice se spremlja v okviru programa bolnišnice za izboljšanje kakovosti.

Standard GLD.3.4Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih področjih je seznanjeno s pojmi izboljšanja kakovosti.

Namen GLD.3.4Glavni namen zdravstvene ustanove je zagotavljati oskrbo pacientov in si prizadevati za izboljšanje rezultatov oskrbe pacientov skozi čas z uporabo načel izboljšanja kakovosti. Zato mora vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih področjih bolnišnice:

• biti seznanjeno s pojmi in metodami za izboljšanje kakovosti;• osebno sodelovati v procesih izboljšanja kakovosti in varnosti pacientov ter• zagotoviti, da izboljšanje klinične kakovosti vključuje možnosti za merjenje poklicne uspešnosti. (Glejte

tudi QPS.4.)


1. Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih področjih je poučeno o pojmih in metodah za izboljšanje kakovosti ali seznanjeno z njimi.

2. Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih področjih sodeluje v ustreznih procesih za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov. (Glejte tudi QPS.1.1, MEs 1 in 4 in QPS.4, ME 4.)

3. Poklicna uspešnost se meri v okviru izboljšanja klinične uspešnosti. (Glejte tudi SQE.11, SQE.14 in SQE.17.)


187

Standard GLD.3.5Vodstvo bolnišnice skrbi za enotne programe zaposlovanja, ohranjanja, razvoja in permanentnega izobraževanja celotnega osebja.

Namen GLD.3.5Sposobnost bolnišnice za kakovostno oskrbo pacientov je neposredno povezana z njeno sposobnostjo pritegniti in ohraniti usposobljeno, kompetentno osebje. Vodstvo se zaveda, da dolgoročne koristi prinaša predvsem, če mu uspe zaposlene na delovnih mestih tudi obdržati, ne samo zaposliti. Zaposleni ostanejo na delovnih mestih, če vodstvo spodbuja napredovanje osebja v obliki permanentnega izobraževanja. Tako vodstvo sodeluje pri načrtovanju in izvajanju enotnih programov in procesov, povezanih z zaposlovanjem, ohranitvijo zaposlenih, razvojem in permanentnim izobraževanjem za vsako kategorijo osebja. Kadrovski program bolnišnice upošteva objavljene smernice, na primer smernice Svetovne zdravstvene organizacije, Mednarodnega sveta medicinskih sester in Svetovnega zdravstvenega združenja.


1. Vzpostavljen je načrtovan proces zaposlovanja osebja. (Glejte tudi SQE.2, ME 1.)

2. Vzpostavljen je načrtovan proces ohranitve osebja.

3. Vzpostavljen je načrtovan proces za osebni razvoj in permanentno izobraževanje osebja. (Glejte tudi SQE.8.)

4. Načrtovanje poteka v sodelovanju in vključuje vse oddelke in službe v bolnišnici.

Standard GLD.4Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih kliničnih področjih načrtuje in izvršuje učinkovito organizacijsko strukturo v podporo svojim zadolžitvam in pooblastilom.

Namen GLD.4Vodstvo na zdravstvenem, negovalnem in drugih kliničnih področjih ima posebno odgovornost do pacientov in bolnišnice. To vodstvo:

• podpira dobro komunikacijo med strokovnjaki;• skupno načrtuje in razvija politike, ki usmerjajo izvajanje kliničnih storitev;• skrbi za etično prakso svojih strokovnjakov in• nadzira kakovost pacientove oskrbe.

Vodstvo zdravstvenega in negovalnega osebja vzpostavlja ustrezno, učinkovito organizacijsko strukturo za uresničevanje teh odgovornosti. Organizacijska struktura in z njo povezani procesi, ki se uporabljajo za uresničevanje teh odgovornosti, lahko obsegajo enotno strokovno osebje, ki ga sestavljajo zdravniki, medicinske sestre in drugi, ali pa strukturo, v kateri sta zdravstveno in negovalno osebje ločena. Izbrana struktura je lahko podrobno sistematizirana s podzakonskimi akti in pravili ali predpisi ali pa je neformalno organizirana. Izbrana struktura v glavnem:

• vključuje vse relevantno klinično osebje;• je skladna s filozofijo bolnišnice, njenim poslanstvom in strukturo;• ustreza kompleksnosti in obsegu strokovnega osebja bolnišnice ter• je učinkovita pri uresničevanju zgoraj naštetih odgovornosti.


188

Merljive prvine GLD.4 1. Vzpostavljena je učinkovita struktura bolnišnice, ki jo vodstvo na medicinskem, negovalnem in drugih

področjih uporablja za izvrševanje svojih odgovornosti in pooblastil.

2. Struktura ustreza obsegu bolnišnice in njeni kompleksnosti.

3. Organizacijska struktura in procesi podpirajo profesionalno komunikacijo.

4. Organizacijska struktura in procesi podpirajo klinično načrtovanje in strateški razvoj.

5. Organizacijska struktura in procesi podpirajo pregled nad vprašanji profesionalne etike.

6. Organizacijska struktura in procesi podpirajo pregled nad kakovostjo kliničnih storitev.

Usmerjanje oddelkov in storitev

Standard GLD.5Ena ali več usposobljenih oseb skrbi za usmerjanje v vsakem oddelku ali službi v bolnišnici.

Namen GLD.5Klinična oskrba, rezultati zdravljenja in celotno upravljanje zdravstvene ustanove so tako dobri, kot so dobre klinične in upravljavske dejavnosti posameznega oddelka ali službe. Dobro delovanje oddelka ali službe zahteva jasno vodstvo usposobljene osebe. Na večjih oddelkih ali v službah je vodstvo lahko ločeno. V tem primeru so zadolžitve vsakega delovnega mesta opredeljene v pisni obliki. (Glejte tudi ACC.6.1, ME 1; ACS.2, ME 2; AOP.5.9 v zvezi z usmerjanjem storitev kliničnega laboratorija; AOP.6.7 v zvezi z usmerjanjem storitev radiologije in diagnostičnega slikanja; MMU. 1.1 v zvezi z usmerjanjem lekarniških ali farmacevtskih storitev in ACS.2 v zvezi z usmerjanjem storitev anestezije.)

Merljive prvine GLD.5 1. Vsak oddelek ali službo v bolnišnici usmerja oseba, ki ima izobrazbo, usposobljenost in izkušnje,

primerljive s storitvami, ki jih zagotavlja. (Glejte tudi AOP.5.8, ME 1; AOP.6.7, ME 1; in MMU.1.1, ME 1.)

2. Če več kot en posameznik skrbi za usmerjanje, se odgovornosti vsakega od njih določijo v pisni obliki.

Standard GLD.5.1Vodstvo posameznega kliničnega oddelka v pisni obliki določi, katere storitve bo oddelek zagotavljal.

Standard GLD.5.1.1Storitve so usklajene in povezane znotraj oddelka ali službe in tudi z drugimi oddelki in službami.

Namen GLD.5.1 in GLD.5.1.1Vodstvo kliničnih oddelkov bolnišnice sodeluje pri določanju enotnega obsega in vsebine planskih dokumentov, ki so specifični za posamezni oddelek. Na splošno morajo dokumenti, ki jih sestavlja vsak posamezni klinični oddelek, opredeliti svoj cilj pa tudi sedanje in prihodnje načrtovane storitve. Politike in postopki oddelka odražajo cilje in storitve oddelka pa tudi znanje, veščine in razpoložljivost osebja, ki je potrebno za oceno in izpolnjevanje potreb za oskrbo pacientov.


189

Klinične storitve, ki se zagotavljajo pacientom, so usklajene in povezane znotraj vsakega oddelka službe. Vzpostavljena je na primer povezava zdravstvenih in negovalnih storitev. Poleg tega vsak oddelek ali služba usklajuje in povezuje svoje storitve z drugimi oddelki in službami. Izogiba se nepotrebnemu podvajanju storitev in ga odpravlja zaradi racionalne uporabe virov.


1. Vodstvo oddelka ali službe je izbralo in uporablja enotno obliko in vsebino planskih dokumentov.

2. V dokumentih oddelka ali službe so opisane sedanje in načrtovane storitve, ki jih zagotavlja posamezni oddelek ali služba.

3. Politike in postopki posameznega oddelka ali službe usmerjajo zagotavljanje opredeljenih storitev.

4. Politike in postopki posameznega oddelka ali službe obravnavajo znanje in veščine osebja, ki je potrebno za oceno in izpolnjevanje pacientovih potreb.


1. Vzpostavljeno je usklajevanje in povezovanje storitev znotraj vsakega oddelka ali službe.

2. Vzpostavljeno je usklajevanje in povezovanje storitev z drugimi oddelki in službami.

Standard GLD.5.2Vodstvo priporoči prostor, opremo, kadrovske in druge vire, ki jih oddelek ali služba potrebujeta.

Namen GLD.5.2Vodstvo posameznega oddelka sporoči svoje potrebe po človeških in drugih virih višjim vodstvenim delavcem bolnišnice. Na ta način se zagotovi, da so ustrezno osebje, prostor, oprema in drugi viri vselej na razpolago za izpolnjevanje pacientovih potreb. Čeprav vodstvo izrazi svoja priporočila glede potreb po človeških in drugih virih, se te potrebe včasih spremenijo ali niso v celoti izpolnjene. Tako ima vodstvo vzpostavljen proces za odzivanje na pomanjkanje sredstev za zagotavljanje varne in učinkovite oskrbe za vse paciente.


1. Vodstvo priporoči prostor, ki je potreben za zagotavljanje storitev.

2. Vodstvo priporoči opremo, ki je potrebna za zagotavljanje storitev.

3. Vodstvo priporoči število in usposobljenost osebja, ki je potrebno za zagotavljanje storitev. (Glejte tudi AOP.6.3, ME 5.)

4. Vodstvo priporoči druge posebne vire, ki so potrebni za zagotavljanje storitev.

5. Vodstvo ima vzpostavljen proces za odzivanje na pomanjkanje sredstev.

Standard GLD.5.3Vodstvo priporoči merila za izbiro strokovnega osebja na oddelku ali v službi in izbere ali priporoči osebe, ki izpolnjujejo te kriterije.

Namen GLD.5.3Vodstvo premisli, katere storitve se bodo zagotavljale in načrtovale na oddelku ali v službi in kakšna izobrazba, veščine, znanje in izkušnje strokovno osebje oddelka potrebuje za zagotavljanje storitev. Vodstvo sestavi kriterije, ki odražajo te zahteve, in nato izbere osebje. Vodstvo lahko tudi sodeluje s kadrovskim ali drugimi oddelki pri izbiri procesa na podlagi vodstvenega priporočila.


190

Merljive prvine GLD.5.3 1. Direktor sestavi kriterije glede potreb po izobraževanju, veščinah, znanju in izkušnjah strokovnega

osebja na oddelku.

2. Direktor uporabi te kriterije za izbiro ali priporočilo strokovnega osebja.

Standard GLD.5.4Vodstvo poskrbi za usmerjanje in usposabljanje vseh zaposlenih v zvezi z nalogami in zadolžitvami na oddelku ali v službi, v kateri so nameščeni.

Namen GLD.5.4Vodstvo zagotovi, da se vsi zaposleni na oddelku ali službi zavedajo svoje odgovornosti, in poskrbi za usmerjanje in usposabljanje novih sodelavcev. Usmerjanje vključuje poslanstvo bolnišnice, oddelka ali službe, obseg storitev, ki se zagotavljajo, ter politike in postopke, povezane z zagotavljanjem storitev. Vsi zaposleni na primer razumejo postopke preprečevanja in obvladovanja okužb v bolnišnici in na oddelku ali službi. Ko se izvajajo nove ali revidirane politike ali postopki, se osebje udeleži usposabljanja. (Glejte tudi SQE.7; AOP.5.1, ME 5; AOP.6.2, ME 6; in PCI. 11, ME 4.)


1. Direktor ima vzpostavljen dokumentiran program usmerjanja za osebje na oddelku. (Glejte tudi SQE.7; AOP.5.1, ME 5; in AOP.6.2, ME 6.)

2. Vsi zaposleni na oddelku so ta program opravili. (Glejte tudi SQE.7; AOP.5.1, ME 5; in AOP.6.2, ME 6.)

Standard GLD.5.5Vodstvo oceni uspešnost oddelka ali službe pa tudi učinkovitost zaposlenih.

Namen GLD.5.5Ena od najpomembnejših odgovornosti vodje oziroma predstojnika oddelka ali službe je izvajati program bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov na oddelku. Na izbiro ukrepov na ravni oddelka ali službe vplivajo:

a) prioritete meritev in izboljšanja, ki se nanašajo na oddelek ali službo;b) vrednotenje zagotovljenih storitev iz virov, vključno z anketami pacientov in pritožbami;c) potreba po razumevanju učinkovitosti in racionalnosti zagotovljenih storitev terd) ovrednotenje storitev, zagotovljenih s pogodbenimi izvajalci. (Glejte tudi GLD.3.3.)

Direktor poskrbi, da merjenje omogoči izdelavo ocene zaposlenih in tudi procesov oskrbe. Tako na primer meritve sčasoma vključijo vse zagotovljene storitve. Podatki in informacije na podlagi teh meritev so pomembni za prizadevanja oddelka ali službe po izboljšanju, vendar so tudi pomembni za program bolnišnice za izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov. (Glejte tudi ASC.2, ME 7.)


1. Vodstvo izvaja meritve kakovosti, ki obravnavajo storitve, zagotovljene v njihovih oddelkih ali službah, vključno s kriteriji v točkah od a) do d) v Izjavi o nameri, kot je to primerno za posamezni oddelek v okviru službe.

2. Vodstvo izvaja meritve kakovosti, ki se nanašajo na uspešnost zaposlenih pri uresničevanju njihovih zadolžitev na oddelku ali v službi.

3. Vodstvo izvaja programe nadzora kakovosti, kadar je to potrebno.


191

4. Vodstvo oddelka ali službe dobi podatke in informacije, ki so potrebne za vodenje in izboljšanje oskrbe in storitev.

5. Dejavnosti meritev kakovosti in izboljšanja v oddelku in službi se periodično sporočajo organu za nad-zor kakovosti v bolnišnici.

Etika bolnišnice

Standard GLD.6Bolnišnica vzpostavi okvir etičnega upravljanja, ki skrbi, da se oskrba pacientov zagotavlja v okviru poslovnih, finančnih, etičnih in pravnih norm, ter varuje paciente in njihove pravice.

Standard GLD.6.1Okvir etičnega upravljanja vključuje trženje, sprejem, prenos, odpoved in razkritje lastništva ter vse posle in poklicne spore, ki ne služijo interesom pacientov.

Standard GLD.6.2Okvir etičnega upravljanja bolnišnice podpira etično odločanje v klinični oskrbi in nekliničnih storitvah.

Namen GLD.6 do GLD.6.2Zdravstvena ustanova ima etično in pravno odgovornost do svojih pacientov in skupnosti. Vodstvo se zaveda teh odgovornosti, ki se nanašajo na poslovne in klinične dejavnosti bolnišnice. Ukrepi bolnišnice, ki se nanašajo na finančne pobude, morajo biti v skladu z vrednotami in etiko bolnišnice. Vodstvo sestavi navodila, s katerimi zagotovi dosleden okvir za izvajanje teh odgovornosti. Vodstvo bolnišnice pri sestavljanju tega okvira upošteva državne in meddržavne norme,* ki se nanašajo na človekove pravice in poklicno etiko. Bolnišnica v tem okviru:

• razkriva lastništvo in navzkrižja interesov;• svoje storitve pacientom opisuje pošteno;• zagotavlja jasne politike sprejema, premestitve in odpusta;• natančno zaračunava svoje storitve in• rešuje konflikte, kadar bi finančne pobude in dogovori glede plačila lahko ogrozili oskrbo pacientov.

Ta okvir tudi podpira strokovno osebje bolnišnice in paciente, ko se pri oskrbi pacientov soočijo z etičnimi dilemami, na primer pri odločitvah o darovanju in presajanju organov; pri nesoglasjih med pacienti in njihovimi družinami ter med pacienti in njihovimi zdravstvenimi delavci glede odločitev o oskrbi; ter strokovnih nesoglasjih. Ta podpora je vselej na razpolago.

* V kontekstu varnosti pacienta in kakovosti zdravstvene oskrbe so meddržavne norme na področju človekovih pravic in etične profesionalne prakse vedno bolj zaskrbljujoče. Čeprav se to skrb vzbujajoče stanje vedno bolj razširja šele v novejšem času, pa so meddržavni dokumenti, namenjeni oblikovanju teh norm, že dolgo znani; to so Splošna deklaracija ZN o človekovih pravicah (iz leta 1948); Ženevske konvencije (12. avgust 1949); Tokijska deklaracija: Smernice za zdravnike v zvezi z mučenjem in drugim okrutnim, nečloveškim ali ponižujočim ravnanjem ali kaznovanjem v zvezi s priporom in zaporom (Svetovno zdravstveno združenje, 1975); Atenska prisega (Meddržavni svet za medicinske storitve v zaporu iz leta 1979); Meddržavna zaveza o civilnih in političnih pravicah ter Konvencija proti mučenju in drugemu okrutnemu, nečloveškemu ali ponižujočemu ravnanju ali kaznovanju (Združeni narodi, 1985).


192


1. Vodstvo bolnišnice vzpostavi etične in pravne norme, ki ščitijo paciente in njihove pravice. (Glejte tudi PFR.1, MEs 1 in 2.)

2. Vodstvo vzpostavi okvir etičnega upravljanja bolnišnice.

3. Vodstvo upošteva državne in meddržavne etične norme pri oblikovanju okvira za etično ravnanje bolnišnice.


1. Bolnišnica razkrije svoje lastništvo. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 5 in AOP.6.1, ME 2.)

2. Bolnišnica pacientom pošteno opiše svoje storitve.

3. Bolnišnica zagotovi jasno politiko sprejema, premestitve in odpusta pacientov. (Glejte tudi ACC.1.1, ME 2; ACC.3, ME 1; in ACC.4, MEs 1-4.)

4. Bolnišnica natančno zaračunava svoje storitve.

5. Bolnišnica razkrije, oceni in rešuje konflikte, kadar bi finančne pobude in dogovori glede plačila lahko ogrozili oskrbo pacientov.


1. Okvir etičnega upravljanja bolnišnice podpira osebe, ki se pri oskrbi pacientov soočajo z etičnimi dilemami.

2. Okvir etičnega upravljanja bolnišnice podpira osebe, ki se pri oskrbi pacientov soočajo z etičnimi dilemami za neklinične storitve.

3. Podpora je vselej na razpolago.

4. Okvir bolnišnice zagotavlja varno poročanje o etičnih in pravnih ozirih.

193

Upravljanje objekta in varnost (FMS)

PregledBolnišnice si prizadevajo, da bi pacientom, družinam, osebju in obiskovalcem priskrbele varne, funkcionalne in podporne objekte. Za uresničitev tega cilja je potrebno učinkovito upravljanje fizičnih objektov, zdravstvene in druge opreme ter ljudi. Pri upravljanju pa si je treba še posebej prizadevati za:

• zmanjšanje in nadzorovanje nevarnosti in tveganja;• preprečevanje nesreč in poškodb ter• vzdrževanje varnih pogojev.

Učinkovito upravljanje vključuje večdisciplinarno načrtovanje, izobraževanje in nadzor, in sicer:

• vodstvo načrtuje prostor, opremo in sredstva, ki so potrebni za varno in učinkovito izvajanje kliničnih storitev;

• vse osebje se pouči o objektu, načinih za zmanjšanje tveganja in nadzorovanje ter poročanje o okoliščinah, ki pomenijo tveganje;

• kriteriji izvajanja se uporabljajo za ocenjevanje pomembnih sistemov in opredelitev potrebnih izboljšav.

Sestavljeni so pisni načrti, ki vključujejo naslednjih šest področij, kadar je to primerno za objekt in dejavnosti bolnišnice:

1. Varnost in zaščita• Varnost – obseg, v katerem stavbe, okolica in oprema bolnišnice ne predstavljajo nevarnosti oziroma

tveganja za paciente, osebje ali obiskovalce.• Zaščita – zaščita pred izgubo, uničenjem, poseganjem ali nepooblaščenim dostopom oziroma

uporabo.2. Nevarne snovi – nadzorovano je ravnanje z radioaktivnimi in drugimi snovmi ter njihova hramba in

uporaba; nevarni odpadki se varno odstranijo.3. Upravljanje v izrednih razmerah – odziv na epidemije, katastrofe in izredne razmere je načrtovan in

učinkovit.4. Požarna varnost – imetje in uporabniki so zaščiteni pred ognjem in dimom.5. Zdravstvena oprema – oprema se izbere, vzdržuje in uporablja na tak način, da se zmanjšajo tveganja.6. Sistemi javne oskrbe – električni, vodovodni in drugi sistemi javne oskrbe se vzdržujejo, da se čim bolj

zmanjša tveganje napak v delovanju.

Kadar ima bolnišnica znotraj objektov, namenjenih oskrbi pacientov, tudi nebolnišnične enote, ki jih je treba pregledati (na primer kavarno ali trgovino z darili, ki nista v lasti bolnišnice), mora zagotoviti, da te neodvisne enote upoštevajo naslednje načrte upravljanja objekta in varnosti:

• načrt varnosti in zaščite,• načrt ravnanja z nevarnimi snovmi,• načrt upravljanja v izrednih razmerah,• načrt požarne varnosti.


194

Zakoni, predpisi in pregled, ki jih izvajajo posamezniki z lokalno pristojnostjo, v veliki meri določajo, kako se posamezen objekt načrtuje, uporablja in vzdržuje. Vse bolnišnice, ne glede na njihovo velikost in sredstva, se morajo ravnati po teh določilih, saj je to del njihove odgovornosti do pacientov, družin, osebja in obiskovalcev.

V začetku bolnišnice sledijo zakonom in predpisom. Čez čas pa se bolj spoznajo na podrobnosti fizičnih objektov, ki jih uporabljajo. Takrat lahko začnejo aktivno zbirati podatke in izvajati strategije za zmanjševanje tveganja in izboljševanje okolja za oskrbo pacientov.

StandardiV nadaljevanju je naveden seznam vseh temu namenjenih standardov. Tukaj smo jih iz praktičnih razlogov predstavili brez izjav o nameri ali merljivih prvin. Za več informacij o teh standardih si preberite naslednji razdelek tega poglavja – Standardi, nameni in merljive prvine.

Vodenje in načrtovanjeFMS.1 Bolnišnica se ravna po veljavnih zakonih, predpisih in zahtevah pregleda objekta.

FMS.2 Bolnišnica sestavi in obnavlja pisni načrt, ki opisuje procese za omejevanje tveganj, namenjen pacientom, družinam, obiskovalcem in osebju.

FMS.3 En ali več usposobljenih posameznikov nadzoruje načrtovanje in izpeljavo programa za omejevanje tveganj v okolju oskrbe.

FMS.3.1 Program nadzora priskrbi podatke o nezgodah, poškodbah in drugih dogodkih;ti podatki podpirajo načrtovanje in nadaljnje zmanjševanje tveganja.

Varnost in zaščitaFMS.4 Bolnišnica načrtuje in izvaja program za zagotavljanje varnega in zaščitenega fizičnega okolja.

FMS.4.1 Bolnišnica pregleda vse stavbe, namenjene oskrbi pacientov, in ima načrt za zmanjševanje očitnih tveganj in za zagotavljanje varnega fizičnega objekta za paciente, družine, osebje in obiskovalce.

FMS.4.2 Na podlagi pregleda objekta ter v skladu z zakoni in predpisi bolnišnica načrtuje in zbira sredstva za nadgrajevanje ali zamenjavo ključnih sistemov, stavb ali komponent.

Nevarne snoviFMS.5 Bolnišnica ima načrt za popis nevarnih snovi, ravnanje z njimi, hrambo in uporabo nevarnih snovi ter

za nadzor nevarnih snovi in odpadkov in njihovo odstranitev.

Pripravljenost na katastrofeFMS.6 Bolnišnica sestavi in obnavlja načrt upravljanja v izrednih razmerah in program odzivanja na verjetne

izredne razmere v skupnosti, epidemije ter naravne in druge katastrofe.

FMS.6.1 Bolnišnica testira svoj odziv na izredne razmere, epidemije in katastrofe.

Požarna varnostFMS.7 Bolnišnica načrtuje in izvaja program, ki zagotavlja, da so vsi uporabniki varni pred ognjem in dimom

ter v primeru drugih izrednih razmer v objektu.

UPRAVLJANJE OBJEKTA IN VARNOST

195

FMS.7.1 Načrt vključuje preprečevanje, zgodnje odkrivanje, zadušitev in omejitev požara ter varen izhod iz objekta v primeru požara ali izrednih razmer, ki niso povezane s požarom.

FMS.7.2 Bolnišnica redno preverja svoj načrt varnosti v primeru ognja in dima, vključno s pregledom naprav, povezanih z zgodnjim odkrivanjem in zadušitvijo požara; rezultati se dokumentirajo.

FMS.7.3 Bolnišnica sestavi in izvaja načrt, s katerim omeji kajenje osebja in pacientov na za to določena območja v objektu, ločena od prostorov za oskrbo pacientov.

Medicinska opremaFMS.8 Bolnišnica načrtuje in izvaja program za pregledovanje, testiranje in vzdrževanje medicinske opreme ter

za dokumentiranje rezultatov.

FMS.8.1 Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za program upravljanja medicinske opreme. Te podatke uporabi za načrtovanje dolgoročnih potreb bolnišnice po nadgrajevanju ali zamenjavi opreme.

FMS.8.2 Bolnišnica ima sistem za odpis izdelkov/opreme.

Sistemi javne oskrbeFMS.9 Pitna voda in elektrika sta na razpolago 24 ur na dan sedem dni v tednu iz običajnih ali drugačnih

virov, da se zadosti osnovnim potrebam oskrbe pacientov.

FMS.9.1 Bolnišnica ima vzpostavljene procese za izredne razmere, da zaščiti uporabnike objekta, če pride do prekinitev, kontaminacije ali odpovedi vodovodnega ali električnega sistema.

FMS.9.2 Bolnišnica redno preverja vodovodni in električni sistem, kot je to primerno za sistem, in rezultate dokumentira.

FMS.10 Sistemi elektrike, vode, odpadkov, zračenja, medicinskega plina in drugi ključni sistemi se redno preverjajo, vzdržujejo, in kadar je to ustrezno, izboljšajo.

FMS.10.1 Poimensko določeni posamezniki ali pooblaščenci redno nadzirajo kakovost vode.

FMS.10.2 Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za program upravljanja, povezanega s sistemi javne oskrbe. Te podatke uporabi za načrtovanje dolgoročnih potreb bolnišnice po nadgrajevanju ali zamenjavi sistema javne oskrbe.

Izobraževanje osebjaFMS.11 Bolnišnica izobražuje in usposobi vse člane osebja v zvezi z njihovimi vlogami pri zagotavljanju varnega

in učinkovitega objekta za oskrbo pacientov.

FMS.11.1 Člani osebja so usposobljeni in dobro obveščeni v zvezi s svojo vlogo v bolnišničnih načrtih za požarno varnost, zaščito, nevarne snovi in izredne razmere.

FMS.11.2 Osebje je usposobljeno za upravljanje in vzdrževanje zdravstvene opreme in sistemov javne oskrbe.

FMS.11.3 Bolnišnica v rednih časovnih presledkih preverja znanje osebja s praktično demonstracijo, navideznimi nezgodami in na druge primerne načine. Tovrstno preverjanje se nato dokumentira.


196

Standardi, nameni in merljive prvine

Vedenje in načrtovanje

Standard FMS.1Bolnišnica se ravna po veljavnih zakonih, predpisih in zahtevah pregleda objekta.

Namen FMS.1Prva stvar, ki jo mora vsak fizični objekt upoštevati, so zakoni, predpisi in druge zahteve, povezani z objektom. Zahteve se lahko razlikujejo glede na starost in lokacijo objekta ter druge faktorje. Številni gradbeni zakoni in zakoni o požarni varnosti, kot so zakoni, povezani s sistemom protipožarnih brizgalk, se na primer nanašajo le na novogradnjo.

Vodstvo bolnišnice, vključno z upravo in vrhovnim vodstvom, mora poskrbeti za:

• poznavanje državnih in lokalnih zakonov, predpisov in drugih zahtev, ki se nanašajo na bolnišnične objekte;

• uveljavitev ustreznih zahtev ali odobrenih alternativnih zahtev ter• načrtovanje in zbiranje sredstev za potrebne nadgradnje ali zamenjave na podlagi podatkov nadzora

oziroma za izpolnjevanje ustreznih zahtev in da pokažejo napredek pri izpolnjevanju načrtov. (Glejte tudi FMS.4.2.)

Kadar je bolnišnica uradno opozorjena, da ni izpolnjevala zahtev, vodstvo prevzame odgovornost za načrtovanje in izpolnjevanje zahtev v predpisanem časovnem okviru.

Merljive prvine FMS.1

1. Vodstvo bolnišnice in osebe, odgovorne za upravljanje objekta, vedo, kateri zakoni, predpisi in druge zahteve se nanašajo na bolnišnične objekte.

2. Vodstvo uveljavlja ustrezne zahteve ali odobrene alternative.

3. Vodstvo zagotovi, da bolnišnica izpolni pogoje poročil o objektu ali uradnih opozoril inšpektorjev lokalnih organov.

Standard FMS.2Bolnišnica sestavi in obnavlja pisni načrt, ki opisuje procese za omejevanje tveganj, namenjene pacientom, družinam, obiskovalcem in osebju.

Namen FMS.2Omejevanje tveganja v okolju, kjer se zdravijo pacienti in kjer osebje dela, je treba načrtovati. Bolnišnica sestavi glavni načrt in posamezne načrte, ki vsebujejo naslednje elemente:

a) Varnost in zaščitaVarnost – stopnja, do katere stavbe, okolica in oprema bolnišnice ne predstavljajo nevarnosti oziroma tveganja za paciente, osebje ali obiskovalce.

Zaščita – zaščita pred izgubo, uničenjem, poseganjem v ali nepooblaščenim dostopom oziroma uporabo.b) Nevarne snovi – nadzorujejo se ravnanje z radioaktivnimi in drugimi snovmi ter njihova hramba in

uporaba; nevarni odpadki se varno odstranijo.


197

c) Izredne razmere – odziv na epidemije, katastrofe in izredne razmere je načrtovan in učinkovit.d) Požarna varnost – imetje in uporabniki so zaščiteni pred ognjem in dimom.e) Medicinska oprema – oprema se izbere, vzdržuje in uporablja na tak način, da se zmanjšajo tveganja.f ) Sistemi javne oskrbe – električni, vodovodni in drugi sistemi javne oskrbe se vzdržujejo, da se čim bolj

zmanjša tveganje napak v delovanju.

Ti načrti so zapisani in so posodobljeni tako, da odsevajo trenutne oziroma pred kratkim obstoječe pogoje znotraj bolnišnice. Vzpostavljen je proces za pregledovanje in posodabljanje načrtov.


1. Obstajajo pisni načrti, ki obravnavajo območja tveganja v točkah od a) do f ) izjave o nameri.

2. Načrti so trenutno veljavni oziroma posodobljeni.

3. Načrti se izvajajo v celotnem obsegu.

4. Bolnišnica ima proces, s katerim v rednih časovnih presledkih pregleduje in vsako leto posodablja načrte.

Standard FMS.3En ali več usposobljenih posameznikov nadzoruje načrtovanje in izpeljavo programa za omejevanje tveganj v okolju oskrbe.

Standard FMS.3.1Program nadzora priskrbi podatke o nezgodah, poškodbah in drugih dogodkih; ti podatki podpirajo načrtovanje in nadaljnje zmanjševanje tveganja.

Namen FMS.3 in FMS.3.1Program nadzora tveganja v objektu/okolici, tako v majhni kot v veliki bolnišnici, zahteva določitev ene ali več oseb, ki program vodijo in nadzirajo. V majhni bolnišnici lahko zadostuje, da eno osebo zaposlimo za krajši delovni čas. V večji bolnišnici pa se lahko zaposli več inženirjev ali drugih specialistično izurjenih posameznikov. Ne glede na to, za kakšno zaposlitev se odločimo, je treba vse vidike programa voditi učinkovito, dosledno in neprekinjeno. Nadzor programa vključuje:

a) načrtovanje vseh vidikov programa;b) izvrševanje programa;c) izobraževanje osebja;d) preverjanje in nadzor programa;e) pregledovanje in popravljanje programa v rednih časovnih presledkih;f ) pripravo letnih poročil o učinkovitosti programa za vodstvo ing) skrb za dosledno in neprekinjeno organizacijo in upravljanje.

Kadar je to primerno glede na velikost in kompleksnost bolnišnice, se lahko ustanovi odbor za nadzor tveganja v objektu/okolici; odboru se preda odgovornost za nadzor programa in zagotavljanje stalnosti programa.

Nadzorovanje vseh vidikov programa prispeva dragocene podatke, ki pomagajo pri izboljševanju programa in pri nadaljnjem zmanjševanju tveganj v bolnišnici.


1. Za nadzor in usmerjanje programa se zaposli ena ali več oseb.


198

2. Posameznik(-i) je (so) kvalificiran(-i) glede na izkušnje oziroma izurjenost.

3. Posameznik(-i) načrtuje(-jo) in izvršuje(-jo) program, vključno z elementi točk od a) do g) izjave o nameri.

Merljive prvine FMS.3.1

1. Vzpostavljen je program za nadzor vseh vidikov programa za nadzor tveganja v objektu/okolici.

2. Podatki, pridobljeni z nadzorom, se uporabijo za izboljšanje programa.

Varnost in zaščita

Standard FMS.4Bolnišnica načrtuje in izvaja program za zagotavljanje varnega in zaščitenega fizičnega okolja.

Standard FMS.4.1Bolnišnica pregleda vse stavbe, namenjene oskrbi pacientov, in ima načrt za zmanjševanje očitnih tveganj in za zagotavljanje varnega fizičnega objekta za paciente, družine, osebje in obiskovalce.

Standard FMS.4.2Na podlagi pregleda objekta ter v skladu z zakoni in predpisi bolnišnica načrtuje in zbira sredstva za nadgrajevanje ali zamenjavo ključnih sistemov, stavb ali komponent.

Namen FMS.4 do FMS.4.2Vodje bolnišnice dobro uporabljajo razpoložljiva sredstva, da bi ustvarili varen, učinkovit in zmogljiv objekt (glejte tudi AOP.5.1, ME 1 in AOP.6.2, ME 1). Preprečevanje in načrtovanje sta bistvena, da se zagotovi varen in zanesljiv objekt oskrbe pacientov. Da bi bolnišnica lahko učinkovito načrtovala, se mora zavedati vseh tveganj, ki jih zazna v objektu. To vključuje tveganje na področju varnosti, na primer požarne varnosti, kot tudi na področju zaščite. Cilj je preprečiti nezgode in poškodbe; vzdrževanje varnih in zanesljivih okoliščin za paciente, družine, osebje in obiskovalce; ter zmanjševati in nadzorovati nevarnost in tveganja. To je še zlasti pomembno med gradnjo ali prenavljanjem. Poleg tega se zaradi zagotavljanja zaščite vsi člani osebja, obiskovalci, prodajalci in drugi v bolnišnici identificirajo; dobijo začasne ali stalne priponke ali drug način prepoznavanja; vsa območja, ki naj bi bila zaščitena, na primer oddelek novorojenčkov, pa so zaščitena in nadzorovana.

To se lahko doseže z oblikovanjem načrta za izboljšavo objekta, ki vključuje celovit pregled objekta, vanj pa se zabeleži vse, od ostrega in polomljenega pohištva, ki bi lahko povzročilo poškodbe, do območij, ki ne omogočajo možnosti pobega v primeru požara ali pa v njih ni mogoče nadzorovati zaščitenih predelov. Taki redni pregledi se dokumentirajo, kar bolnišnici pomaga pri načrtovanju in izpeljevanju izboljšav ter zbiranju sredstev za dolgoročno nadgrajevanje ali zamenjavo objekta.

Ko se bolnišnica tako seznani s tveganji v fizičnem objektu, lahko sestavi aktiven načrt zmanjševanja teh tveganj za paciente, družine, osebje in obiskovalce. Načrt lahko predvideva na primer montažo varnostnih kamer v odročnih predelih, zamenjavo zasilnega generatorja, zamenjavo požarnih vrat in podobno. Ta načrt vključuje varnost in zaščito.


199


1. Bolnišnica ima program za zagotavljanje varnega in zaščitenega fizičnega objekta, ki vključuje nadzorovanje in zaščito območij, ki so prepoznana kot varnostno tveganje.

2. Program zagotavlja, da so vsi člani osebja, obiskovalci in prodajalci poimensko prepoznavni ter da so vsa območja tveganja nadzorovana in zaščitena. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 2 in AOP.6.2, ME 2.)

3. Program je učinkovit za preprečevanje poškodb in ohranjanje varnih pogojev za paciente, družine, osebje in obiskovalce. (Glejte tudi IPSG.6, ME 1.)

4. Program vključuje varnost in zaščito med gradnjo in prenovo.

5. Vodje uporabljajo sredstva v skladu z odobrenimi načrti.

6. Kadar so v nadzorovanih objektih za oskrbo pacientov neodvisne enote, bolnišnica zagotovi, da te enote upoštevajo varnostni program.


1. Bolnišnica ima dokumentiran, veljaven in točen pregled svojih fizičnih objektov.

2. Bolnišnica ima načrt za zmanjševanje očitnih tveganj, ki temelji na zgoraj omenjenem pregledu.

3. Bolnišnica napreduje pri izvajanju načrta.


1. Bolnišnica načrtuje in zbira sredstva za izpolnjevanje določil veljavnih zakonov, predpisov in drugih zahtev.

2. Bolnišnica načrtuje in zbira sredstva za nadgrajevanje ali zamenjavo sistemov, stavb ali komponent, potrebnih za kontinuirano delovanje varnega in učinkovitega objekta. (Glejte tudi ACC.6.1, ME 5.)

Nevarne snovi

Standard FMS.5Bolnišnica ima načrt za popis nevarnih snovi, ravnanje z njimi, njihovo hrambo in uporabo ter za nadzor in odstranitev nevarnih snovi in odpadkov.

Namen FMS.5Bolnišnica opredeli in varno nadzoruje nevarne snovi in odpadke (glejte tudi AOP.5.1, ME 1 in AOP.6.2, ME 1) v skladu z načrtom. Tovrstne snovi in odpadki vključujejo kemikalije, kemoterapevtike, radioaktivne snovi in odpadke, nevarne pline in hlape ter druge regulirane medicinske in kužne odpadke. Načrt določa procese za:

• popis nevarnih snovi in odpadkov;• ravnanje z nevarnimi snovmi, njihovo hrambo in uporabo;• poročanje o izlivih, izpostavljenosti in drugih nezgodah ter njihovo preiskovanje;• ustrezno odstranitev nevarnih odpadkov;• ustrezno zaščitno opremo in postopke med uporabo, izlivom ali izpostavljenostjo;• dokumentacijo, vključno z morebitnimi dovoljenji, licencami in drugimi zakonodajnimi zahtevami; ter• ustrezno označevanje nevarnih snovi in odpadkov.


1. Bolnišnica opredeli nevarne snovi in odpadke in ima posodobljen seznam vseh takih snovi znotraj bolnišnice. (Glejte tudi AOP.5.5, ME 1 in AOP.6.6, ME 1.)


200

2. Načrt za varno ravnanje, hrambo in uporabo nevarnih odpadkov je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi AOP.5.1, Izjava o nameri, in ME 3; AOP.5.5, ME 3; AOP.6.2, ME 4; in AOP.6.6, ME 3.)

3. Načrt za poročanje o izlivih, izpostavljenosti in drugih nezgodah ter za njihovo preiskovanje je vzpostavljen in se izvaja.

4. Načrt za ustrezno ravnanje z odpadki znotraj bolnišnice in odstranitev nevarnih odpadkov na varen in zakonit način je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi AOP.6.2, ME 4.)

5. Načrt za ustrezno zaščitno opremo in postopke med uporabo, izlivom ali izpostavljenostjo je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 4; AOP.6.2, ME 5; in AOP.6.6, ME 5.)

6. Načrt za zahteve dokumentacije, vključno z morebitnimi dovoljenji, licencami in drugimi regulativnimi zahtevami, je vzpostavljen in se izvaja.

7. Načrt za označevanje nevarnih snovi in odpadkov je vzpostavljen in se izvaja. (Glejte tudi AOP.5.5, ME 5 in AOP.6.6, ME 5.)

8. Kadar se v pregledovanih objektih oskrbe pacientov nahajajo neodvisne enote, bolnišnica zagotovi, da se te enote ravnajo po načrtu za nevarne snovi.

Pripravljenost na katastrofe

Standard FMS.6Bolnišnica sestavi in obnavlja načrt ravnanja v izrednih razmerah in program odzivanja na verjetne izredne razmere v skupnosti, epidemije ter naravne in druge katastrofe.

Standard FMS.6.1Bolnišnica testira svoj odziv na izredne razmere, epidemije in katastrofe.

Namen FMS.6 in FMS.6.1Izredne razmere v skupnosti, epidemije in katastrofe so lahko neposredno povezane z bolnišnico, na primer zaradi škode na območju oskrbe pacientov, ki jo povzroči potres, ali gripa, ki zaposlenim onemogoči prihod na delo. Za učinkovit odziv bolnišnica sestavi načrt in program ravnanja v takih izrednih razmerah. Načrt določa postopke za:

a) opredelitev vrste, verjetnosti in posledic tveganj, groženj in dogodkov;b) opredelitev vloge bolnišnice v takih dogodkih;c) strategijo komunikacije med takimi dogodki;d) upravljanje sredstev med dogodki, vključno z alternativnimi viri;e) vodenje kliničnih dejavnosti med dogodkom, vključno z alternativnimi mesti oskrbe;f ) opredelitev in razdelitev vlog in odgovornosti osebja med dogodkom ing) proces ravnanja v izrednih razmerah, ko je osebna odgovornost zaposlenih v navzkrižju z odgovornostjo

bolnišnice, da zagotovi osebje za oskrbo pacientov.

Načrt pripravljenosti na katastrofe se preverja;

• z letnim preverjanjem celotnega načrta znotraj bolnišnice ali kot del preverjanja na ravni skupnosti ali• s preverjanjem kritičnih elementov med letom od točke c) do g) v načrtu.

Če bolnišnico dejansko doleti katastrofa in aktivira svoj načrt ter primerno poroča o dogodku, se ta okoliščina šteje kot enakovredna letnemu preverjanju.


201


1. Bolnišnica opredeli glavne notranje in zunanje katastrofe, kot so izredne razmere v skupnosti, epidemije in naravne ali druge katastrofe ter hude epidemije, za katere obstaja visoko tveganje pojava.

2. Bolnišnica načrtuje svoj odziv na verjetne katastrofe, vključno s točkami od a) do g) v nameri.


1. Celoten načrt oziroma vsaj kritični elementi načrta od c) do g) se testirajo na letni ravni.

2. Ob zaključku vsakega testa se o testu poroča.

3. Kadar so znotraj objektov za oskrbo pacientov, ki se bodo presojali, prisotni neodvisni subjekti, bolnišnica zagotovi, da ti subjekti izpolnjujejo načrt pripravljenosti na katastrofe.

Požarna varnost

Standard FMS.7Bolnišnica načrtuje in izvaja program, ki zagotavlja, da so vsi uporabniki varni pred ognjem in dimom ter v primeru drugih izrednih razmer v objektu.

Standard FMS.7.1Načrt vključuje preprečevanje, zgodnje odkrivanje, zadušitev in omejitev požara ter varen izhod iz objekta v primeru požara ali izrednih razmer, ki niso povezane s požarom.

Standard FMS.7.2Bolnišnica redno preverja svoj načrt varnosti v primeru ognja in dima, vključno s pregledom naprav, povezanih z zgodnjim odkrivanjem in zadušitvijo požara; rezultati se dokumentirajo.

Namere FMS.7 do FMS.7.2V bolnišnici je stalno prisotno tveganje za požar. Torej mora bolnišnica načrtovati, kako bo zavarovala svoje oskrbovance v primeru ognja ali dima. Bolnišnica zlasti načrtuje:

• preprečevanje požara z zmanjševanjem tveganj, kot sta varno shranjevanje potencialno vnetljivih materialov, vključno z vnetljivimi plini za medicinske namene, kot je kisik, ter ravnanje z njimi;

• preprečevanje nevarnosti, povezanih z gradnjo v objektih, kjer so nastanjeni pacienti, ali v sosednjih objektih;

• varne in neovirane načine izhoda v primeru požara;• sisteme zgodnjega opozarjanja in zgodnjega odkrivanja, kot so javljalniki dima, požarni alarmi in

požarne patrulje; ter • mehanizme za zadušitev požara, kot so vodne cevi, kemični zaviralci ali sistemi protipožarnih brizgalk.

Ko so ti ukrepi združeni, omogočajo pacientom, družinam, osebju in obiskovalcem zadosten čas za varen izhod iz objekta v primeru požara. Ti ukrepi so učinkoviti ne glede na starost, velikost ali gradnjo objekta. Na primer, majhna enonadstropna opečna stavba bo uporabila drugačne metode kot velika večnadstropna lesena stavba.

Bolnišnični načrt varnosti v primeru požara opredeli:

• pogostnost preverjanja, testiranja in vzdrževanja protipožarnih in varnostnih sistemov v skladu z zahtevami;• načrt za varno evakuacijo objekta v primeru ognja ali dima;• postopek za preverjanje vseh delov načrta med vsakim 12-mesečnim obdobjem;• potrebno izobraževanje osebja za učinkovito zaščito in evakuacijo pacientov ob pojavu izrednih razmer ter• udeležbo članov osebja v vsaj enem preverjanju požarne varnosti na leto.


202

Preverjanje načrta se lahko izvede na različne načine. Bolnišnice lahko na primer določijo »poveljnika gasilcev« za vsako enoto, ki naključno izpraša osebje, kaj bi storili, če bi se v njihovi enoti zgodil požar. Osebju se lahko postavijo specifična vprašanja, kot so: »Kje je ventil za izklop kisika? Kako bi poskrbel za paciente, ki potrebujejo kisik, če je treba izklopiti kisikov ventil? Kje v tvoji enoti so gasilni aparati? Kako bi poročal o požaru? Kako bi zaščitil paciente med požarom? Kakšen postopek bi izbral za evakuacijo pacientov?« Osebje bi moralo znati pravilno odgovoriti na ta vprašanja. Če tega ne zna, je to treba dokumentirati in razviti načrt ponovnega izobraževanja. Poveljnik gasilcev mora voditi evidenco o osebah, ki so sodelovale pri preverjanju. Bolnišnice lahko sestavijo tudi pisni test za osebje glede požarne varnosti kot del preverjanja načrta.

Vsa preverjanja, testiranja in vzdrževanja se dokumentirajo.


1. Bolnišnica načrtuje program, ki zagotavlja, da so vsi uporabniki objektov bolnišnice varni pred ognjem in dimom ter v primeru drugih izrednih razmer.

2. Program se izvaja stalno in na obsežen način zaradi zagotovitve, da so vključena vsa območja oskrbe pacientov in dela osebja.

3. Kadar so znotraj objektov za oskrbo pacientov, ki so predmet presoje, prisotni neodvisni subjekti, bolnišnica zagotovi, da se ti subjekti vedejo v skladu z načrtom požarne varnosti.


1. Program vključuje zmanjševanje nevarnosti požara.

2. Program vključuje oceno nevarnosti požara, kadar se v objektu ali v sosednjem objektu gradi.

3. Program vključuje zgodnje odkrivanje ognja in dima.

4. Program vključuje omejitev požara in širjenja dima.

5. Program vključuje varen izhod iz objekta v primeru požara ali izrednih razmer, ki niso povezane s požarom.


1. Sistemi za odkrivanje in zadušitev požara se preverjajo, testirajo in vzdržujejo tako pogosto, kot določi bolnišnica.

2. Osebje je usposobljeno za sodelovanje pri načrtu varnosti v primeru ognja in dima. (Glejte tudi FMS.l1.1, ME 1.)

3. Vsi člani osebja sodelujejo pri vsaj enem preverjanju načrta varnosti v primeru ognja in dima na leto.

4. Osebje lahko prikaže, kako se zavarujejo pacienti.

5. Preverjanje, testiranje in vzdrževanje naprav in sistemov se dokumentirajo.

Standard FMS.7.3

Bolnišnica sestavi in izvaja načrt, s katerim omeji kajenje osebja in pacientov na za to določena območja v objektu, ločena od prostorov za oskrbo pacientov.

Namera FMS.7.3Bolnišnica sestavi in izvaja politiko in načrt za omejevanje kajenja, ki

• velja za vse paciente, družine, osebje in obiskovalce; ter


203

• odpravi kajenje v objektih bolnišnice ali ga vsaj omeji na določena območja, ki so ločena od prostorov za oskrbo pacientov in se prezračujejo navzven.

Politika bolnišnice glede kajenja določi izjeme k politiki za paciente, ki jim je na primer zaradi zdravstvenih ali psihiatričnih razlogov dovoljeno kaditi, in osebe, ki lahko odobrijo tako izjemo. Kadar se naredi izjema, pacient kadi na za to določenem področju, ločenem od prostorov za oskrbo pacientov, stran od drugih pacientov.


1. Bolnišnica je sestavila politiko in/ali postopek za odpravo ali omejitev kajenja.

2. olitika in/ali postopek velja za paciente, družine, obiskovalce in osebje.

3. Politika in/ali postopek se izvaja.

4. V veljavi je proces za odobritev izjem pacientov k politiki in/ali postopku.

Medicinska oprema

Standard FMS.8Bolnišnica načrtuje in izvaja program za pregledovanje, testiranje in vzdrževanje medicinske opreme ter za dokumentiranje rezultatov.

Standard FMS.8.1Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za program upravljanja medicinske opreme. Te podatke uporabi za načrtovanje dolgoročnih potreb bolnišnice po nadgrajevanju ali zamenjavi opreme.

Nameri FMS.8 in FMS.8.1

Zaradi zagotavljanja, da je medicinska oprema na voljo za uporabo in da deluje ustrezno, bolnišnica

• opravlja inventuro medicinske opreme;• redno preverja medicinsko opremo;• testira medicinsko opremo v skladu z njeno uporabo in zahtevami ter • opravlja preventivno vzdrževanje.

Te storitve opravljajo usposobljene osebe. Oprema se preverja in testira, ko je nova in nato v rednih presledkih v skladu z njeno starostjo in uporabo ali glede na navodila proizvajalca. Preverjanja, rezultati testiranja in morebitno vzdrževanje se dokumentirajo. To pomaga zagotavljati stalnost procesa vzdrževanja in pomaga pri glavnem načrtovanju zamenjav, izboljšav in drugih sprememb. (Glejte tudi AOP.6.5, Izjava o nameri.)


1. Upravljanje medicinske opreme v celotni bolnišnici poteka v skladu z načrtom. (Glejte tudi AOP.5.4, ME l in AOP.6.5, Mel.)

2. Izvaja se inventura vse medicinske opreme. (Glejte tudi AOP.5.4, ME 3 in AOP.6.5, ME 3.)

3. Medicinska oprema se redno preverja. (Glejte tudi AOP.5.4, ME 4 in AOP.6.5, ME 4.)

4. Medicinska oprema se testira, ko je nova in nato glede na starost, uporabo ter priporočila proizvajalca. (Glejte tudi AOP.5.4, ME 5 in AOP.6.5, ME 5.)


204

5. V veljavi je program preventivnega vzdrževanja. (Glejte tudi AOP.5.4, ME 6 in AOP.6.5, ME 6.)

6. Te storitve opravljajo usposobljene osebe.


1. Bolnišnica zbira podatke o nadzoru in jih dokumentira za program upravljanja medicinske opreme. (Glejte tudi AOP.5.4, ME 7 in AOP.6.5, ME 7.)

2. Podatki o nadzoru se uporabijo za načrtovanje in izboljšave.

Standard FMS.8.2Bolnišnica ima sistem za odpis izdelkov/opreme.

Namera FMS.8.2Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za odkrivanje uničenih izdelkov in opreme, njihovo obnovitev in vračilo ali uničenje izdelkov in opreme, ki jih je proizvajalec ali dobavitelj odpisal. V veljavi je politika ali postopek, ki obravnava uporabo katerega koli izdelka ali opreme, ki je odpisana.


1. V veljavi je sistem za odpis izdelkov/opreme.

2. Politika ali postopek obravnava vso uporabo katerega koli izdelka ali opreme, ki je odpisana.

3. Politika ali postopek se izvaja.

Sistemi javne oskrbe

Standard FMS.9Pitna voda in elektrika sta na razpolago 24 ur na dan sedem dni v tednu iz običajnih ali drugačnih virov, da se zadosti osnovnim potrebam oskrbe pacientov.

Namera FMS.9Oskrba pacientov, tako redna kot nujna, se v bolnišnici zagotavlja 24 ur na dan sedem dni v tednu. Torej je neprekinjen vir čiste vode in elektrike nujen za zadovoljevanje pacientovih potreb po oskrbi. Uporabljajo se običajni ali drugačni viri.


1. Pitna voda je na razpolago 24 ur na dan sedem dni v tednu.

2. Elektrika je na razpolago 24 ur na dan sedem dni v tednu.

Standard FMS.9.1Bolnišnica ima vzpostavljene procese za izredne razmere, da zaščiti uporabnike objekta, če pride do prekinitev, kontaminacije ali odpovedi vodovodnega ali električnega sistema.


205

Standard FMS.9.2Bolnišnica redno preverja vodovodni in električni sistem, kot je to potrebno za sistem, in rezultate dokumentira.

Nameri FMS.9.1 in FMS.9.2Bolnišnice imajo različno medicinsko opremo in potrebe sistemov javne oskrbe glede na njihovo poslanstvo, potrebe pacientov in sredstva. Ne glede na vrsto sistema in njene vire, mora bolnišnica zaščititi paciente in osebje v izrednih razmerah, kot je odpoved, prekinitev ali kontaminacija.

Da bi se bolnišnica pripravila na take izredne razmere:

• opredeli opremo, sisteme in področja, ki pomenijo največje tveganje za paciente in osebje (na primer opredeli, kje so potrebe po osvetljavi, hlajenju, ohranjanju življenja ter čisti vodi za čiščenje in sterilizacijo opreme);

• oceni in čim bolj zmanjša tveganja za odpovedi sistemov javne oskrbe na teh območjih;• načrtuje izredne vire elektrike in čiste vode za ta območja in potrebe;• testira razpoložljivost in zanesljivost izrednih virov elektrike in čiste vode;• dokumentira rezultate testov ter • zagotavlja, da se testiranje razpoložljivosti in zanesljivosti alternativnih virov elektrike in čiste vode

opravlja vsaj enkrat letno ali pogosteje, če to zahtevajo lokalni zakoni, predpisi ali pogoji virov elektrike in vode. Pogoji virov elektrike in vode, ki bi lahko povečali pogostnost testiranja, vključujejo:— večkratna popravila vodnega sistema;— pogoste kontaminacije vodnega vira;— nezanesljivo električno omrežje ter — ponavljajoče se, nepredvidljive izpade električnega toka.


1. Bolnišnica je opredelila področja in storitve, ki so najbolj izpostavljeni tveganju, če odpove elektrika oziroma je voda kontaminirana ali je njena dobava prekinjena.

2. Bolnišnica si prizadeva zmanjšati tveganje za take dogodke.

3. Bolnišnica načrtuje drugačne vire elektrike in vode v izrednih razmerah.


1. Bolnišnica testira alternativne vire čiste vode vsaj enkrat letno ali pogosteje, če to zahtevajo lokalni zakoni in predpisi ali pogoji vira vode.

2. Bolnišnica dokumentira rezultate teh testov.

3. Bolnišnica testira alternativne vire elektrike vsaj enkrat letno ali pogosteje, če to zahtevajo lokalni zakoni in predpisi ali pogoji vira elektrike.

4. Bolnišnica dokumentira rezultate teh testov.

Standard FMS.10Sistemi elektrike, vode, odpadkov, zračenja, medicinskega plina in drugi ključni sistemi se redno preverjajo in vzdržujejo, in kadar je potrebno, izboljšujejo.

Standard FMS.10.1Poimensko določeni posamezniki ali pooblaščenci redno nadzirajo kakovost vode.


206

Standard FMS.10.2Bolnišnica zbira podatke o nadzoru za program upravljanja, povezanega s sistemi javne oskrbe. Te podatke uporabi za načrtovanje dolgoročnih potreb bolnišnice po nadgrajevanju ali zamenjavi sistema javne oskrbe.

Namere FMS.10 do FMS.10.2Varno, učinkovito in zmogljivo delovanje sistema javne oskrbe in drugih ključnih sistemov v bolnišnici je nujno za varnost pacientov, družin, osebja in obiskovalcev ter za izpolnjevanje pacientovih potreb po oskrbi. Na primer kontaminacija odpadkov na območjih priprave hrane, neustrezno prezračevanje v zdravstvenem laboratoriju, kisikove jeklenke, ki niso zaščitene ob shranjevanju, kisikove linije, ki puščajo, in obrabljene električne linije predstavljajo nevarnosti. Da bi se bolnišnica izognila tem in drugim nevarnostim, ima proces za redno preverjanje teh sistemov in izvajanje preventivnega in drugega vzdrževanja. Med testiranjem se pozornost posveča kritičnim komponentam sistemov (na primer stikalom in relejnim napravam). Izredni in rezervni električni viri se testirajo v načrtovanih okoliščinah, ki simulirajo dejanske obremenitvene zahteve. Izboljšave se izvajajo po potrebi, na primer na območjih z novo opremo se povečajo električne storitve.

Kakovost vode se lahko nenadoma spremeni iz različnih razlogov, nekateri od teh razlogov so zunanji, kot sta razpoka v dobavni liniji do bolnišnice ali kontaminacija mestnega vira vode. Kakovost vode je prav tako kritični dejavnik v procesu zdravstvene oskrbe, kot je kronična renalna dializa. Torej bolnišnica oblikuje proces za reden nadzor kakovosti vode, vključno z rednim biološkim testiranjem vode, ki se uporablja pri kronični renalni dializi. Pogostnost nadzora temelji delno na predhodnih izkušnjah s problemi kakovosti vode. Nadzor lahko opravijo osebe, ki jih bolnišnica poimensko določi, kot je osebje iz zdravstvenega laboratorija, ali ga opravijo organi javnega zdravstva ali nadzora vode zunaj bolnišnice, ki so določeni kot pristojni za opravljanje teh testov. Odgovornost bolnišnice je, da zagotovi, da je testiranje ustrezno opravljeno.

Nadzor ključnih sistemov bolnišnici pomaga preprečevati probleme in zagotavlja informacije, ki so potrebne za sprejemanje odločitev o izboljšavah sistema in načrtovanje nadgrajevanja ali zamenjave sistemov javne oskrbe. Podatki o nadzoru se dokumentirajo.


1. Bolnišnica opredeli sisteme javne oskrbe, medicinskega plina, zračenja in druge ključne sisteme.

2. Ključni sistemi se redno preverjajo.

3. Ključni sistemi se redno testirajo.

4. Ključni sistemi se redno vzdržujejo.

5. Ključni sistemi se izboljšuje po potrebi.


1. Kakovost vode se redno nadzoruje.

2. Voda, ki se uporablja pri kronični renalni dializi, se redno testira.


1. Bolnišnica zbira in dokumentira podatke o nadzoru za program upravljanja, povezanega s sistemi javne oskrbe.

2. Podatke o nadzoru bolnišnica uporabi za načrtovanje in izboljšave.


207

Izobraževanje osebja

Standard FMS.11Bolnišnica izobražuje in usposablja vse člane osebja v zvezi z njihovimi vlogami pri zagotavljanju varnosti in učinkovitosti objekta za oskrbo pacientov.

Standard FMS.11.1Člani osebja so usposobljeni in dobro obveščeni v zvezi s svojo vlogo v bolnišničnih načrtih za požarno varnost, zaščito, nevarne snovi in izredne razmere.

Standard FMS.11.2Osebje je usposobljeno za upravljanje in vzdrževanje medicinske opreme in sistemov javne oskrbe.

Standard FMS.11.3Bolnišnica v rednih časovnih presledkih preverja znanje osebja s praktično demonstracijo, navideznimi nezgodami in na druge primerne načine. Tovrstno preverjanje se nato dokumentira.

Namera FMS.11 do FMS.11.3Bolnišnično osebje je primarni vir stikov s pacienti, njihovimi družinami in obiskovalci. Torej mora biti usposobljeno in dobro obveščeno za opravljanje svojih vlog pri odkrivanju in zmanjševanju tveganj, zaščiti drugih in sebe ter ustvarjanju varnega in zaščitenega objekta. (Glejte tudi FMS.7.2, ME 3.)

Vsaka bolnišnica mora določiti vrsto in raven usposabljanja za osebje ter nato izvesti in dokumentirati program za to usposabljanje in izobraževanje. Program lahko vključuje skupinsko poučevanje, natisnjena učna gradiva, elemente usmerjanja novih članov osebja ali katere druge mehanizme, ki izpolnjujejo potrebe bolnišnice. Program vključuje navodila o procesih za poročanje o potencialnih tveganjih, incidentih in poškodbah ter za ravnanje z nevarnimi snovmi in drugim materialom, ki predstavlja tveganje zanje in za druge.

Osebje, odgovorno za upravljanje ali vzdrževanje medicinske opreme, je deležno posebnega usposabljanja. Usposabljanje lahko izvaja bolnišnica, proizvajalec opreme ali drug dobro obveščen vir.

Bolnišnica načrtuje program, namenjen rednemu preverjanju znanja osebja o izrednih postopkih, vključno s postopki za požarno varnost; odzivu na nevarnosti, kot je razlitje nevarne snovi; in uporabi medicinske opreme, ki predstavlja tveganje za paciente in osebje. Znanje se lahko preverja na različne načine, kot so posamezne ali skupinske demonstracije, uprizoritev navideznih nezgod, kot je epidemija v skupnosti; uporaba pisnih ali računalniških testov; ali na druge primerne načine za znanje, ki se preverja. Bolnišnica dokumentira testirano osebo in njene rezultate.


1. Za vsak element bolnišničnega programa upravljanja objekta in varnosti je načrtovano izobraževanje z namenom zagotoviti, da lahko člani osebja v vseh izmenah učinkovito izvajajo svoje odgovornosti. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 5 in AOP.6.2, ME 6.)

2. Izobraževanje vključuje obiskovalce, prodajalce, pogodbene delavce in druge, ki jih bolnišnica opredeli, in mnogovrstne izmene osebja.


208


1. Člani osebja lahko opišejo in/ali prikažejo svoje vloge v odzivu na požar.

2. Osebje lahko opiše in/ali prikaže ukrepe za odpravo varnostnih in drugih tveganj ter njihovo zmanjšanje ali za poročanje o njih.

3. Osebje lahko opiše in/ali prikaže varnostne ukrepe in postopke za shranjevanje plinov za medicinske namene, nevarnih odpadkov in snovi, za ravnanje z njimi in njihovo odlaganje ter za udeležbo v podobnih izrednih razmerah.

4. Člani osebja lahko opišejo in/ali prikažejo postopke in svoje vloge v izrednih razmerah in katastrofah v bolnišnici in v skupnosti.


1. Osebje je usposobljeno za upravljanje medicinske opreme in sistemov javne oskrbe, ki ustreza zahtevam njihovega dela.

2. Osebje je usposobljeno za vzdrževanje medicinske opreme in sistemov javne oskrbe, ki ustreza zahtevam njihovega dela.


1. Znanje osebja se preverja glede njihovih vlog pri ohranjanju varnega in učinkovitega objekta.

2. Usposabljanje osebja in preverjanje znanja se dokumentirata, tako da se zabeleži, kdo se je usposabljal in testiral ter kakšni so njegovi rezultati.

209

Usposobljenost osebja in izobraževanje (Staff Qualifi cations and Education - SQE)

PregledZdravstvena ustanova potrebuje ustrezno vrsto izkušenih, kvalificiranih oseb, da bi uresničila svoje poslanstvo in zadovoljila potrebe pacientov. Vodstvo bolnišnice v medsebojnem sodelovanju določa število in vrsto osebja, ki je potrebno na podlagi priporočil direktorjev oddelkov in storitev.

Zaposlovanje, ocenjevanje in imenovanje osebja se najbolje dosežejo z usklajenim, učinkovitim in enotnim postopkom. Ključno je tudi, da se zabeležijo kandidatove izkušnje, znanje, izobrazba ter prejšnje delovne izkušnje. Predvsem je pomembno, da se skrbno preverijo spričevala zdravstvenega in negovalnega osebja, ker je to osebje vključeno v procese zdravstvene oskrbe in dela neposredno s pacienti.

Zdravstvene ustanove bi morale osebju zagotoviti priložnosti za učenje ter osebno in strokovno napredovanje. Torej morajo biti osebju zagotovljeni usposabljanje na delovnem mestu in druge priložnosti za učenje.


SQE.1 Vodstvo bolnišnice opredeli želeno izobrazbo, izkušnje, znanje in druge zahteve za vse člane osebja.

SQE.2 Vodstvo bolnišnice načrtuje in izvaja procese za zaposlovanje, ocenjevanje in imenovanje osebja ter druge povezane postopke, ki jih opredeli bolnišnica.

SQE.3 Bolnišnica uporablja jasno določen proces zagotavljanja, da so znanje in izkušnje zdravstvenega osebja v skladu s pacientovimi potrebami.

SQE.4 Bolnišnica uporablja jasno določen proces za zagotavljanje, da so znanje in izkušnje nezdravstvenega osebja v skladu s potrebami bolnišnice in zahtevami delovnega mesta.

SQE.5 Za vsakega člana osebja obstajajo dokumentirani podatki.

SQE.6 Kadrovski načrt bolnišnice, ki ga vodstvo razvija v medsebojnem sodelovanju, določa število, vrsto in želeno kvalificiranost osebja.

SQE.6.1 Kadrovski načrt se redno preverja in po potrebi posodablja.


210

Usmerjanje in izobraževanje SQE.7 Vsi zdravstveni in nezdravstveni člani osebja se usmerijo v bolnišnico, oddelek ali enoto, kamor so

dodeljeni glede na svoje specifične delovne odgovornosti ob imenovanju med osebje.

SQE.8 Vsak član osebja je deležen stalnega usposabljanja na delovnem mestu in drugega izobraževanja ter urjenja z namenom, da vzdržuje svoje izkušnje in znanje ali napreduje v njih.

SQE.8.1 Člani osebja, ki izvajajo oskrbo pacientov, in drugo osebje, ki ga določi bolnišnica, so izurjeni v tehnikah oživljanja in lahko prikažejo ustrezno usposobljenost v njih.

SQE.8.2 Bolnišnica zagotavlja prostor in čas za izobraževanje in usposabljanje osebja.

SQE.8.3 Strokovno zdravstveno izobraževanje, ki se izvaja znotraj bolnišnice, usmerjajo parametri izobraževanja, ki jih določi pokroviteljski akademski program.

SQE.8.4 Bolnišnica izvaja program zdravja in varnosti osebja.

Zdravstveno osebjeDoločanje članov zdravstvenega osebja

SQE.9 Bolnišnica ima učinkovit proces za izbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval zdravstvenega osebja (licenca, izobraževanje, urjenje, usposobljenost in izkušnje), ki lahko izvaja oskrbo pacientov brez supervizije.

SQE.9.1 Vodstvo sprejme premišljeno odločitev glede obnovitve dovoljenja vsakemu članu zdravstvenega osebja za nadaljevanje izvajanja oskrbe pacientov vsaj vsake tri leta.

Dodelitev zdravstvenih pravic SQE.10 Bolnišnica ima standardiziran objektivni postopek, ki temelji na dokazih, za dodelitev pravic vsem

članom zdravstvenega osebja, da sprejemajo in zdravijo paciente ter izvajajo druge zdravstvene storitve v skladu s svojo usposobljenostjo.

Stalen nadzor in ocenjevanje članov zdravstvenega osebja SQE.11 Bolnišnica uporablja stalen standardiziran proces za ocenjevanje kakovosti in varnosti storitev za

paciente, ki jih izvaja vsak član zdravstvenega osebja.

Negovalno osebjeSQE.12 Bolnišnica ima učinkovit proces za zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval negovalnega osebja

(licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje).

SQE.13 Bolnišnica ima standardiziran postopek za ugotavljanje delovnih odgovornosti in za dodeljevanje kliničnih nalog na podlagi spričeval članov negovalnega osebja in vseh zakonskih zahtev.

SQE.14 Bolnišnica ima standardiziran postopek za udeležbo negovalnega osebja v dejavnostih bolnišnice za izboljšanje kakovosti, vključno z ocenjevanjem posameznikove uspešnosti, kadar je to potrebno.

Drugi zdravstveni delavci

SQE.15 Bolnišnica ima standardiziran postopek za zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval članov drugega zdravstvenega osebja (licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje).

SQE.16 Bolnišnica ima standardiziran postopek za ugotavljanje delovnih odgovornosti in za dodeljevanje kliničnih nalog na podlagi spričeval članov drugega zdravstvenega osebja in vseh zakonskih zahtev.

SQE.17 Bolnišnica ima standardiziran postopek za udeležbo članov drugega zdravstvenega osebja v dejavnostih bolnišnice za izboljšanje kakovosti.

USPOSOBLJENOST OSEBJA IN IZOBRAŽEVANJE

211


212


Načrtovanje

Standard SQE.1Vodstvo bolnišnice opredeli želeno izobrazbo, izkušnje, znanje in druge zahteve za vse člane osebja.

Namera SQE.1Vodstvo bolnišnice opredeli določene zahteve za delovna mesta osebja. Vodstvo opredeli želeno izobrazbo, izkušnje, znanje in morebitne druge zahteve kot del kadrovskega načrtovanja, da bi bolnišnica zadovoljila potrebe pacientov. Vodstvo pri načrtovanju kadrovskih potreb upošteva naslednje dejavnike:

• poslanstvo bolnišnice,• raznolikost pacientov, ki jih oskrbuje bolnišnica, ter obsežnost in resnost njihovih potreb, • storitve, ki jih izvaja bolnišnica,• tehnologijo, ki se uporablja pri oskrbi pacientov.

Bolnišnica izpolnjuje zakone in predpise, ki določajo želene ravni izobrazbe, izkušnje ali druge zahteve za posamezne člane osebja ali ki določajo število osebja oziroma sestavo osebja za ustanovo. Vodstvo poleg zakonskih zahtev in predpisov upošteva tudi poslanstvo bolnišnice in potrebe pacientov.

Merljive prvine SQE.1

1. Pri načrtovanju se upoštevajo poslanstvo bolnišnice, raznolikost pacientov, storitve in tehnologija.

2. Za osebje so določeni želena izobrazba, izkušnje in znanje.

3. Veljavni zakoni in predpisi so vključeni v načrtovanje.

Standard SQE.1.1Odgovornosti vsakega člana osebja so določene v veljavnem opisu delovnega mesta.

Namera SQE.1.1Odgovornosti članov osebja, ki nimajo dovoljenja za neodvisno izvajanje storitev, so določene v veljavnem opisu delovnega mesta. Opisi delovnega mesta so osnova za njihove naloge, delovno usmeritev in ocenjevanje, kako uspešno izpolnjujejo delovne odgovornosti.

Opisi delovnega mesta za zdravstvene delavce so potrebni tudi, kadar:

a) oseba primarno opravlja vodstveno funkcijo, kot je vodja oddelka, ali dvojno zdravstveno in vodstveno funkcijo, z vodstvenimi odgovornostmi, opredeljenimi v opisu delovnega mesta;

b) ima oseba nekaj zdravstvenih odgovornosti, za katere nima pooblastil za samostojno opravljanje, kot je neodvisni zdravnik, ki se uči nove vloge ali pridobiva nove izkušnje (pravice pod SQE. 10 so alternativa);

c) se oseba udeležuje izobraževalnega programa, je pod supervizijo, in akademski program določi za vsako stopnjo ali raven usposabljanja, kaj (oseba) lahko opravlja samostojno in kaj pod supervizijo. V takih primerih lahko opis programa služi kot opis delovnega mesta;


213

d) ima oseba dovoljenje za začasno izvajanje storitev v bolnišnici. (Pravice pod SQE.10 so alternativa.)

Kadar bolnišnica uporablja nacionalne ali splošne opise delovnega mesta (na primer opis delovnega mesta za medicinsko sestro), je treba razširiti ta opis delovnega mesta s specifičnimi delovnimi odgovornostmi za posamezne vrste medicinskih sester (na primer medicinska sestra v intenzivni negi, medicinska sestra v pediatriji ali medicinska sestra v operacijski dvorani).

Za tiste, ki imajo dovoljenje na podlagi zakona in od bolnišnice za neodvisno izvajanje storitev, je v veljavi proces za ugotavljanje in pooblaščanje oseb za izvajanje storitev na podlagi izobrazbe, usposabljanja in izkušenj. Ta proces je opredeljen v SQE.9 za člane zdravstvenega osebja in v SQE.12 za člane negovalnega osebja.

Zahteve tega standarda veljajo za vse tipe »osebja«, za katere je zahtevan opis delovnih mest (na primer polni delovni čas, polovični delovni čas, zaposlen, prostovoljec ali začasni delavec).

Merljive prvine SQE.1.1

1. Vsak član osebja, ki nima dovoljenja za samostojno opravljanje storitev, ima opis delovnega mesta. (Glejte tudi AOP.3, ME 5.)

2. Osebe, opisane v točkah od a) do d) Izjave o nameri, ki delajo v bolnišnici, imajo opis delovnega mesta v skladu s svojimi dejavnostmi in odgovornostmi ali jim je bila podeljena pravica, če je to navedeno kot alternativa. (Glejte tudi AOP.3, ME 5.)

3. Opisi delovnih mest so veljavni v skladu s politiko bolnišnice.

Standard SQE.2Vodstvo bolnišnice načrtuje in izvaja procese za zaposlovanje, ocenjevanje in imenovanje osebja, kakor tudi druge povezane postopke, ki jih opredeli bolnišnica.

Namera SQE.2Bolnišnica zagotavlja učinkovit, usklajen ali centraliziran proces za:

• zaposlovanje oseb na prosta delovna mesta;• ocenjevanje usposabljanja, izkušenj in znanja kandidatov ter • imenovanje oseb med bolnišnično osebje.

Če proces ni centraliziran, podobni kriteriji, procesi in formularji vodijo v enoten proces v celotni bolnišnici. Vodje oddelkov in služb sodelujejo tako, da priporočijo število oseb, potrebnih za izvajanje zdravstvenih storitev za paciente, in njihovo usposobljenost, kakor tudi za funkcije nezdravstvene podpore ter da izpolnjujejo vsakršne izobraževalne ali druge oddelčne odgovornosti. Vodje oddelkov in služb pomagajo tudi pri sprejemanju odločitev glede oseb, ki bodo imenovane med osebje. Torej, standardi v tem poglavju dopolnjujejo standarde Upravljanje, vodenje in usmerjanje, ki opisujejo odgovornosti vodij oddelkov in služb.


1. V veljavi je proces za zaposlovanje osebja. (Glejte tudi GLD.3.5, ME 1.)

2. V veljavi je proces za ocenjevanje usposobljenosti novega osebja.

3. V veljavi je proces za imenovanje oseb med osebje.

4. Proces je enoten v celotni bolnišnici.

5. Proces se izvaja.


214

Standard SQE.3Bolnišnica uporablja jasno določen proces za zagotavljanje, da so znanje in izkušnje zdravstvenega osebja v skladu s pacientovimi potrebami.

Namera SQE.3Usposobljene člane osebja bolnišnica zaposli v okviru postopka, v katerem se zagotovi, da usposobljenost bodočega člana osebja ustreza zahtevam delovnega mesta. Ta proces zagotavlja tudi, da so izkušnje člana osebja v začetku in pozneje skladne s potrebami pacientov.

Za strokovno zdravstveno osebje bolnišnice, ki ne opravlja storitev z opisom delovnega mesta, je proces določen v standardih od SQE.9 do SQE.11.

Za zdravstveno osebje z opisom delovnega mesta proces vključuje:

• začetno oceno, da se zagotovi, da oseba dejansko lahko prevzame odgovornosti v opisu delovnega mesta. To ocenjevanje se opravi pred opravljanjem delovnih obveznosti ali ob njegovem začetku. Bolnišnica ima lahko »poskusno« ali drugo obdobje, v katerem je član zdravstvenega osebja pod skrbno supervizijo in se ocenjuje, proces pa je lahko tudi manj formalen. Ne glede na proces, bolnišnica zagotavlja, da je osebje, ki opravlja storitve z visokim tveganjem ali izvaja oskrbo pacientov z visokim tveganjem, ocenjeno ob začetku izvajanja oskrbe. Ocenjevanje zahtevanih izkušenj in znanja ter želenega delovnega vedenja opravi oddelek ali služba, v katero je bil član osebja imenovan;

• postopek in pogostnost stalnega ocenjevanja sposobnosti osebja, ki ju določi bolnišnica.

Stalno ocenjevanje zagotavlja, da urjenje poteka takrat, ko je to potrebno, in da je član osebja zmožen prevzeti nove ali spremenjene odgovornosti. Čeprav je tako ocenjevanje najbolje izvajati stalno, se za vsakega člana zdravstvenega osebja, ki opravlja delo v opisu delovnega mesta, vsaj enkrat letno izvaja dokumentirano ocenjevanje. (Ocenjevanje delavcev, ki imajo dovoljenje za samostojno delo, je določeno v SQE.11.)


1. Bolnišnica uporablja točno določen proces, s katerim poišče zdravstveno osebje z ustreznim znanjem in izkušnjami za potrebe pacientov. (Glejte tudi COP.6, ME 4.)

2. Novi člani zdravstvenega osebja se ocenijo ob začetku njihovega prevzema delovnih odgovornosti.

3. Ocenjevanje izvede oddelek ali služba, v katero je bila oseba imenovana.

4. Bolnišnica določi pogostnost stalnega ocenjevanja zdravstvenega osebja.

5. Vsako leto se izvede vsaj eno dokumentirano ocenjevanje vsakega člana zdravstvenega osebja, ki opravlja delo v opisu delovnega mesta, oziroma je ocenjevanje pogostejše, če tako določi bolnišnica.

Standard SQE.4Bolnišnica uporablja jasno določen proces za zagotavljanje, da so znanje in izkušnje nezdravstvenega osebja v skladu s potrebami bolnišnice in zahtevami delovnega mesta.

Namera SQE.4Bolnišnica išče osebje, ki lahko primerno izpolni zahteve za nezdravstvena delovna mesta. Supervizor člana osebja zagotovi usmeritev na delovno mesto in zagotavlja, da delavec lahko izpolni odgovornosti v opisu delovnega mesta. Član osebja je deležen zahtevane ravni supervizije in je redno ocenjen, da se zagotovi stalna usposobljenost za delovno mesto.


215

Merljive prvine SQE.4 1. Bolnišnica uporablja točno določen proces, s katerim poišče nezdravstveno osebje z ustreznim znanjem

in izkušnjami glede na zahteve delovnega mesta. (Glejte tudi AOP.5.2, MEs 2 in 3 in AOP.6.3, MEs 2 in 3.)

2. Novi člani nezdravstvenega osebja se ocenijo ob začetku njihovega prevzema delovnih nalog.

3. Ocenjevanje izvede oddelek ali služba, v katero je bila oseba imenovana.

4. Bolnišnica določi pogostnost stalnega ocenjevanja nezdravstvenega osebja.

5. Vsako leto se izvede vsaj eno dokumentirano ocenjevanje članov nezdravstvenega osebja, ki opravljajo delo v opisu delovnega mesta, oziroma je ocenjevanje pogostejše, če tako določi bolnišnica.

Standard SQE.5Za vsakega člana osebja se vodi dokumentacija z informacijami o uslužbencu.

Namera SQE.5Vsak član osebja v bolnišnici ima zdravstveno dokumentacijo z informacijami o njegovi usposobljenosti, rezultatih ocenjevanja in preteklem delu. Postopek in zdravstvena dokumentacija strokovnega zdravstvenega osebja, vključno s tistimi, ki jim zakon in bolnišnica dovoljujeta neodvisno delo, sta opisana v SQE.9 za zdravstveno osebje, v SQE.12 za negovalno osebje in v SQE.15 za druge zdravstvene strokovnjake. Zapisniki so standardizirani in se sproti posodabljajo v skladu s politiko bolnišnice.

Merljive prvine SQE.5 1. O vsakem članu osebja se vodijo informacije.

2. Kartoteke zaposlenih vsebujejo podatke o usposobljenosti člana osebja.

3. Kartoteke zaposlenih vsebujejo opis delovnega mesta člana osebja, če je to potrebno.

4. Kartoteke zaposlenih vsebujejo podatke o preteklem delu člana osebja.

5. Kartoteke zaposlenih vsebujejo rezultate ocenjevanj.

6. Kartoteke zaposlenih vsebujejo zapisnik o udeležbi člana osebja na usposabljanju na delovnem mestu.

7. Kartoteke zaposlenih so standardizirane in se sproti posodabljajo.

Standard SQE.6Kadrovski načrt bolnišnice, ki ga vodstvo razvija v medsebojnem sodelovanju, določa število, vrsto in želeno usposobljenost osebja.

Standard SQE.6.1Kadrovski načrt se redno preverja in po potrebi posodablja.

Nameri SQE.6 in SOE.6.1Primerno in ustrezno kadrovanje je ključno za oskrbo pacientov pa tudi za vse izobraževalne in raziskovalne dejavnosti, v katere je bolnišnica lahko vključena. Kadrovski načrt izvaja vodstvo bolnišnice. V postopku načrtovanja se uporabljajo priznane metode za določanje ravni kadrovske strukture. Na primer, pri kadrovanju desetposteljne enote pediatrične intenzivne nege se uporablja sistem akutnosti pacientov za določanje števila medicinskih sester z izkušnjami v pediatrični intenzivni negi.


216

Načrt je pisen in določa število in tip zahtevanega osebja ter izkušnje, znanje in druge zahteve, potrebne za vsak oddelek in službo. Načrt obravnava:

• prerazporeditev osebja iz enega oddelka ali storitve v drugega kot odziv na spreminjajoče se potrebe pacientov ali primanjkljaje v osebju;

• preučevanje zahtev osebja po prerazporeditvi na podlagi kulturnih vrednot ali verskih prepričanj ter • politiko in postopek za prenos odgovornosti z ene osebe na drugo (na primer z zdravnika na

medicinsko sestro), kadar bi odgovornost presegala običajno odgovornost te osebe.

Načrtovano in dejansko kadrovanje se stalno nadzoruje, načrt pa se po potrebi posodablja. Pri nadzorovanju na ravni oddelka in službe vodstvo bolnišnice v postopku medsebojnega sodelovanja posodablja celoten načrt.


1. V veljavi je pisni načrt za kadrovanje v bolnišnici.

2. Vodstvo je načrt razvilo v medsebojnem sodelovanju.

3. Število, vrsta in želena usposobljenost osebja se opredelijo v načrtu z uporabo priznane metode kadrovanja. (Glejte tudi AOP.6.3, ME 5.)

4. Načrt obravnava imenovanje in prerazporeditev osebja.

5. Načrt obravnava prenos odgovornosti z ene osebe na drugo.


1. Učinkovitost načrta kadrovanja se stalno nadzoruje.

2. Načrt se popravlja in posodablja po potrebi.

Usmerjanje in izobraževanje

Standard SQE.7Vsi zdravstveni in nezdravstveni člani osebja se usmerijo v bolnišnico, na oddelek ali v enoto, kamor so dodeljeni glede na specifične delovne odgovornosti ob imenovanju med člane osebja.

Namera SQE.7Odločitev za imenovanje osebe med bolnišnično osebje sproži nekaj procesov. Da bi novi član osebja lahko dobro opravljal delo ne glede na svoj zaposlitveni status, mora spoznati celotno bolnišnico in to, kako bodo njegove specifične zdravstvene ali nezdravstvene odgovornosti prispevale k poslanstvu bolnišnice. To se doseže s splošnim usmerjanjem v bolnišnico, njegovo vlogo v bolnišnici in specifično usmeritvijo k delovnim zadolžitvam na delovnem mestu. Usmerjanje vključuje poročanje o zdravniških napakah, preventivo okužb in prakse nadzora, bolnišnično politiko o telefonskem naročanju zdravil itd. (Glejte tudi GLD.5.4, MEs 1 in 2 ter PCI.l 1, ME 4.)

Pogodbeni delavci, prostovoljci in študenti/pripravniki se prav tako usmerjajo v bolnišnico in k specifičnim nalogam ali zadolžitvam, kot so varnost pacientov ter preprečevanje in obvladovanje okužb.


1. Novi člani zdravstvenega in nezdravstvenega osebja se usmerijo v bolnišnico, oddelek ali enoto, kamor so bili imenovani, ter k njihovim delovnim zadolžitvam in specifičnim nalogam.


217

2. Pogodbeni delavci se usmerijo v bolnišnico, oddelek ali enoto, kamor so bili imenovani, ter k njihovim delovnim zadolžitvam in specifičnim nalogam.

3. Prostovoljci se usmerijo v bolnišnico in se jim dodelijo zadolžitve.

4. Študenti/pripravniki se usmerijo v bolnišnico in se jim dodelijo zadolžitve.

Standard SQE.8Vsak član osebja je deležen stalnega usposabljanja na delovnem mestu in drugega izobraževanja ter urjenja za ohranjanje svojih izkušenj in znanja ali zaradi napredovanja.

Namera SQE.8Bolnišnica zbira podatke iz več virov, da bi bolje razumela potrebe svojega osebja po stalnem izobraževanju. Rezultati dejavnosti merjenja kakovosti in varnosti so eden od virov informacij za prepoznavanje potreb osebja po izobraževanju. Tak vir podatkov so tudi spremljanje podatkov iz programa upravljanja objekta, uvajanje novih tehnologij, področja izkušenj in znanja, opredeljena v preverjanju delovne uspešnosti, novi zdravstveni postopki ter načrti za prihodnost o izvajanju novih storitev. Bolnišnica ima postopek za zbiranje in povezovanje podatkov iz različnih virov za načrtovanje programa izobraževanja za osebje. Bolnišnica določi tudi, katero osebje, na primer strokovno zdravstveno osebje, mora pridobiti stalno izobraževanje, da bi ohranjalo pooblastila, ter kako se bo izobraževanje osebja nadzorovalo in dokumentiralo. (Glejte tudi GLD.3.5, ME 3.)

Bolnišnica z namenom vzdrževati sprejemljivo učinkovitost osebja, mu zagotoviti nove izkušnje in usposabljanje za novo opremo in postopke zagotovi ali priskrbi prostore, predavatelje in čas za stalno usposabljanje na delovnem mestu in drugo izobraževanje. To izobraževanje je pomembno za vsakega člana osebja kakor tudi za stalno napredovanje bolnišnice pri izpolnjevanju pacientovih potreb. Na primer, člani zdravstvenega osebja se lahko udeležijo izobraževanja o preprečevanju in obvladovanju okužb, napredku v zdravstveni praksi ali novih tehnologijah. Izobraževalni dosežki vsakega člana osebja se dokumentirajo v njegovo osebno kartoteko.

Poleg tega vsaka bolnišnica razvija in izvaja program zdravja in varnosti osebja, ki ustreza zdravstvenim potrebam osebja ter skrbi za varnost bolnišnice in osebja.

Merljive prvine SQE.8 1. Bolnišnica uporablja različne vire podatkov in informacij, vključno z rezultati dejavnosti merjenja

kakovosti in varnosti, da prepozna potrebe osebja po izobraževanju.

2. Izobraževalni programi se načrtujejo na podlagi podatkov in informacij.

3. Osebju bolnišnice se zagotavljata stalno usposabljanje in urjenje na delovnem mestu. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 6 in AOP.6.2, ME 7.)

4. Izobraževanje je pomembno za zmožnost vsakega člana osebja, da izpolnjuje pacientove potrebe in/ali zahteve po stalnem izobraževanju. (Glejte tudi AOP.5.1, ME 6 in AOP.6.2, ME 7.)

Standard SQE.8.1Člani osebja, ki izvajajo oskrbo pacientov, in drugo osebje, ki ga določi bolnišnica, so izurjeni in lahko prikažejo ustrezno usposobljenost v tehnikah oživljanja.

Namera SQE.8.1Vsaka bolnišnica določi osebje, ki se bo usposabljalo v tehnikah oživljanja, in raven usposabljanja (osnovna ali nadaljevalna), ki ustreza njihovim vlogam v bolnišnici.


218

Ustrezna raven usposabljanja za to osebje se ponavlja na podlagi zahtev in/ali časovnih okvirov, ki jih določi priznan program usposabljanja, oziroma vsaki dve leti, če se ne uporablja priznan program usposabljanja. Na voljo so dokazila o tem, ali je član osebja, ki se je udeležil usposabljanja, dejansko dosegel želeno raven kompetenc.


1. Opredelijo se člani osebja, ki izvajajo oskrbo pacientov, in drugo osebje, ki ga bolnišnica določi za usposabljanje v srčnem oživljanju.

2. Zagotovi se ustrezna raven usposabljanja, ki poteka dovolj pogosto, da se zadovoljijo potrebe osebja.

3. Na voljo so dokazila, ki dokazujejo, da je član osebja opravil usposabljanje.

4. Želena raven usposabljanja za vsako osebo se ponavlja na podlagi zahtev in/ali časovnih okvirov, ki jih določi priznan program usposabljanja, oziroma vsaki dve leti, če se ne uporablja priznan program usposabljanja.

Standard SQE.8.2Bolnišnica zagotavlja prostor in čas za izobraževanje in urjenje osebja.

Namera SQE.8.2Vodstvo bolnišnice podpira zavezo k stalnemu izobraževanju na delovnem mestu z zagotavljanjem prostora, opreme in časa za programe izobraževanja in usposabljanja. Dostopnost tekočih znanstvenih spoznanj podpira izobraževanje in usposabljanje.

Izobraževanje in usposabljanje lahko potekata v osrednjem prostoru ali v več manjših prostorih za učenje in razvoj izkušenj v objektu. Izobraževanje se lahko ponudi naenkrat za vse osebje ali v več ponovitvah za posamezne izmene, da se minimizira vpliv na dejavnosti oskrbe pacientov.


1. Bolnišnica zagotovi prostore in opremo za izobraževanje in usposabljanje na delovnem mestu.

2. Bolnišnica zagotovi ustrezen čas za vse osebje, da se udeleži pomembnih priložnosti za izobraževanje in usposabljanje.

Standard SQE.8.3Strokovno zdravstveno izobraževanje, ki se izvaja znotraj bolnišnice, usmerjajo parametri izobraževanja, ki jih določi pokroviteljski akademski program.

Namera SQE.8.3Pogosto so bolnišnice zdravstveno okolje usposabljanja za zdravnike, medicinske sestre, druge zdravstvene delavce ter druga študentska usposabljanja. Kadar bolnišnica sodeluje v takih programih usposabljanja:

• zagotovi mehanizem(-zme) za pregled nad programom(-mi);• pridobi in sprejme parametre pokroviteljskega akademskega programa;• ima popolno evidenco vseh pripravnikov znotraj bolnišnice;• ima dokumentacijo o vpisnem statusu, pridobljenih licencah ali certifikatih ter akademski razvrstitvi

pripravnikov;• razume in zagotavlja zahtevano raven supervizije za vsak tip in raven pripravnika ter• vključi pripravnike v programe usmerjanja bolnišnice, kakovosti in varnosti pacientov, preprečevanja in

obvladovanja okužb ter druge programe.


219


1. Bolnišnica zagotovi mehanizem(-zme) za pregled nad programom(-mi) usposabljanja.

2. Bolnišnica pridobi in sprejme parametre pokroviteljskega akademskega programa.

3. Bolnišnica ima popolno evidenco vseh pripravnikov znotraj bolnišnice.

4. Bolnišnica ima dokumentacijo o vpisnem statusu, pridobljenih licencah ali certifikatih ter akademski razvrstitvi pripravnikov.

5. Bolnišnica razume in zagotavlja zahtevano raven supervizije za vsak tip in raven pripravnika.

6. Bolnišnica vključi pripravnike v programe usmerjanja bolnišnice, kakovosti in varnosti pacientov, preprečevanja in obvladovanja okužb ter druge programe.

Standard SQE.8.4Bolnišnica izvaja program zdravja in varnosti osebja.

Namera SQE.8.4Zdravje in varnost bolnišničnega osebja sta pomembna za ohranjanje zdravja, zadovoljstva in učinkovitosti osebja. Varnost osebja je tudi del bolnišničnega programa kakovosti in varnosti pacientov. O zdravju in dobrem počutju osebja odločajo različni dejavniki, med njimi, kako ustanova usmerja in uri svoje osebje, zagotavlja varno delovno okolje, vzdržuje biomedicinsko in drugo opremo, preprečuje ali obvladuje z zdravstveno oskrbo povezane okužbe ter mnogi drugi. (Glejte tudi PCl.5.1, ME 2.)

Program zdravja in varnosti osebja lahko poteka znotraj bolnišnice ali je povezan z zunanjimi programi. Ne glede na kadrovanje in strukturo programa, osebje ve, kako naj poroča, se zdravi in poišče svetovanje ter nadaljnje spremljanje pri poškodbah, kot so vbod z iglo, izpostavljenost nalezljivim boleznim, prepoznavanje tveganja in nevarnih pogojev v objektu ter druge zadeve, povezane z zdravjem in varnostjo. Program lahko zagotavlja tudi začetno zgodnjo diagnostiko zaposlenih, redna preventivna cepljenja in preglede, zdravljenje splošnih z delom povezanih bolezenskih stanj, kot so poškodbe hrbtenice ali bolj resne poškodbe.

Načrt programa vključuje prispevek osebja ter črpa iz zdravstvenih virov v ustanovi in skupnosti.


1. Vodstvo in osebje bolnišnice načrtujeta program zdravja in varnosti.

2. Program se odziva na urgentne in neurgentne potrebe osebja z neposrednim zdravljenjem in napotitvami.

3. Podatki iz programa se posredujejo v bolnišnični program kakovosti in varnosti.

4. V veljavi je politika zagotavljanja cepljenja za osebje.

5. V veljavi je politika ocenjevanja, svetovanja ter nadaljnjega spremljanja osebja, izpostavljenega nalezljivim boleznim, ki je usklajena s programom preprečevanja in obvladovanja okužb. (Glejte tudi PCI.5, ME 2.)


220

Zdravstveno osebje Določanje članstva zdravstvenega osebja

Standard SQE.9Bolnišnica ima učinkovit proces za zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval zdravstvenega osebja (licenca, izobraževanje, urjenje, usposobljenost in izkušnje), s katerim lahko izvaja oskrbo pacientov brez supervizije.

Standard SQE.9.1Vodstvo sprejeme premišljeno odločitev glede podaljšanja dovoljenja vsakemu članu zdravstvenega osebja za nadaljevanje izvajanja oskrbe pacientov vsaj vsake tri leta.

Namera SQE.9 in SQE.9.1Zdravstveno osebje je opredeljeno kot vsi zdravniki, zobozdravniki in drugi samostojni poklicni strokovnjaki z licenco za neodvisno prakso (brez supervizije), ki opravljajo storitve preventive, kurative, obnove, kirurgije, rehabilitacije in druge zdravstvene ali zobozdravstvene storitve za paciente ali storitve interpretacije, na primer na področju patologije, radiologije, ali laboratorijske storitve, ne glede na kategorijo sodelovanja z bolnišnico, zaposlitveni status, pogodbo ali drugi dogovor z osebo, ki opravlja tovrstne storitve oskrbe pacientov. Te osebe so primarno odgovorne za oskrbo pacientov in njene izide. Torej ima bolnišnica najvišjo raven odgovornosti za zagotavljanje, da je vsak od teh zdravstvenih delavcev usposobljen za zagotavljanje varne in učinkovite oskrbe ter zdravljenja pacientov.

Bolnišnica prevzame to odgovornost z:

• razumevanjem veljavnih zakonov in predpisov, ki določajo, kdo ima dovoljenje za neodvisno prakso, in potrditvijo, da bo tem zdravstvenim delavcem tudi bolnišnica dovolila neodvisno prakso znotraj bolnišnice;

• zbiranjem vseh razpoložljivih spričeval o zdravstvenem delavcu, ki vključujejo najmanj dokazila o izobraževanju in usposabljanju, veljavni licenci, sedanji usposobljenosti iz obvestil drugih organizacij, v katerih je zdravstveni delavec delal, in tudi priporočilna pisma in/ali druge informacije, ki jih bolnišnica lahko zahteva, kot so med drugim anamneza, fotografije ipd.; ter

• preverjanjem ključnih informacij, kot so veljavna registracija ali licenca, zlasti kadar se ti dokumenti redno obnavljajo, ter vsi certifikati in dokazila o dokončanju podiplomskega izobraževanja.

Bolnišnica si mora nadvse prizadevati, da preveri ključne informacije, tudi kadar je izobraževanje potekalo v drugi državi in pred daljšim obdobjem. Pri tem lahko uporablja zavarovane spletne strani, zabeleženo telefonsko potrditev od vira, pisna potrdila ter tretje osebe, kot je imenovana uradna vladna ali nevladna agencija.

Naslednje tri možnosti so sprejemljivo nadomestilo za to, da organizacija izvede preverjanje spričeval pri primarnem viru:

1. za bolnišnice, ki jih neposredno nadzorujejo vladni organi, velja vladni proces preverjanja, podprt z razpoložljivimi jasnimi vladnimi predpisi o preverjanju primarnega vira in vladno licenco ter podelitvijo posebnega statusa (na primer svetovalec, specialist in drugi);

2. za vse bolnišnice je veljavno, če obstaja pridružena bolnišnica, ki je že opravila preverjanje primarnega vira kandidata. To preverjanje je sprejemljivo, dokler ima pridružena bolnišnica veljavno akreditacijo Joint Commission International (JCI) s »popolnim izpolnjevanjem« pri svojem procesu preverjanja v SQE.9, ME 2;


221

3. za vse bolnišnice je veljavno, če je spričevala preverila neodvisna tretja oseba, kot je imenovana uradna vladna ali nevladna agencija, dokler veljajo naslednji pogoji: vsaka bolnišnica, ki svoje odločitve delno utemelji na informacijah od imenovane uradne vladne ali nevladne agencije, bi morala zaupati v popolnost, točnost in pravočasnost teh informacij. Za doseganje te ravni zaupanja v informacije bi morala bolnišnica na začetku in nato v rednih presledkih oceniti agencijo, ki zagotavlja informacije.

Načela, ki usmerjajo tako ocenjevanje, vključujejo naslednje:

• agencija uporabniku sporoči, katere podatke in informacije lahko zagotovi,• agencija uporabniku zagotovi dokumentacijo z opisom, kako izvaja procese zbiranja podatkov,

obveščanja in razvoja ter proces(-e) preverjanja, • uporabnik in agencija se dogovorita o obliki posredovanja informacij o spričevalih osebe,• uporabnik zlahka razlikuje, katere informacije, ki jih je posredovala agencija, so od primarnega vira in

katere niso,• kadar agencija posreduje informacije, ki lahko zastarajo, zagotovi datum, ko so bile informacije

nazadnje posodobljene pri primarnem viru,• agencija potrjuje, da so informacije, ki jih je posredovala uporabniku, točne/predstavi informacije, ki

jih je sama pridobila,• uporabnik lahko vidi, ali so informacije, ki jih je posredovala agencija od primarnega vira, vse

informacije od primarnega vira, ki jih agencija poseduje v zvezi z določeno zadevo, in če niso, kje je mogoče pridobiti dodatne informacije,

• po potrebi lahko uporabnik sproži procese agencije za preverjanje kakovosti, da prežene skrbi glede napak pri posredovanju, neskladnosti ali druga vprašanja glede podatkov, ki se lahko občasno pojavijo,

• uporabnik ima uraden dogovor z agencijo o sporočanju vseh sprememb podatkov v spričevalih.

Standardi izpolnjevanja zahtevajo, naj se preverjanje posameznikovih spričeval opravi pri primarnem viru. Za namene postopnega uvajanja te zahteve se preverjanje primarnega vira za nove zdravstvene delavce zahteva štiri mesece pred prvotno akreditacijsko presojo. Vsi drugi zdravstveni delavci morajo preverjanje primarnega vira opraviti do triletne akreditacijske presoje bolnišnice.

To se doseže v triletnem obdobju v skladu z načrtom, ki daje prednost preverjanju spričeval aktivnih zdravstvenih delavcev, ki izvajajo storitve z visokim tveganjem.

Opomba: ta zahteva se nanaša zgolj na »preverjanje« spričeval. Vsi zdravstveni delavci morajo imeti svoja spričevala zbrana in preverjena ter podeljene pravice. Za ta proces ni nobenega postopnega uvajanja. (Glejte tudi SQE.9 ME 3.)

Kadar preverjanje ni mogoče, kot pri izgubi evidenc v katastrofi, se to dokumentira.

Organizacija zbere in vzdržuje kartoteko s spričevali za vsakega zdravstvenega delavca. Postopek velja za vse vrste in ravni osebja (zaposleni, honorarni, pogodbeni in zasebni člani osebja iz skupnosti).

Bolnišnica preverja kartoteko vsakega člana zdravstvenega osebja ob začetku dela in vsaj vsake tri leta, da zagotavlja, da ima član zdravstvenega osebja veljavno licenco, da ni pod grožnjo disciplinskega postopka licenčnih in certifikacijskih agencij, ima zadostno dokumentacijo za prizadevanje za nove ali razširjene pravice ali dolžnosti v bolnišnici ter je fizično in psihično sposoben izvajati oskrbo pacientov in zdravljenje brez supervizije. Politika bolnišnice določi osebe ali mehanizme, odgovorne za ta pregled, vse kriterije za sprejemanje odločitev in način dokumentiranja odločitev.


222


1. Osebe, ki jim zakoni, predpisi in bolnišnica dovoljujejo oskrbo pacientov brez supervizije, so točno določene.

2. Zahtevana spričevala (med drugim o izobraževanju, licenci, registraciji), kot to določata zakonodaja in politika bolnišnice za vsakega člana zdravstvenega osebja, bolnišnica fotokopira in hrani v kartoteki zaposlenih ali v ločeni kartoteki spričeval za vsakega člana zdravstvenega osebja.

3. Vsa spričevala (med drugim o izobraževanju, licenci, registracija) se preverijo pri viru, ki je izdal spričevalo, preden oseba začne izvajati storitve za paciente.

4. Vsa spričevala v kartoteki (med drugim o izobraževanju, licenci, registracija) so veljavna in posodobljena, kot je zahtevano.

5. Ob začetnem imenovanju se sprejme premišljena odločitev o trenutni usposobljenosti osebe, ki bo izvajala storitve oskrbe pacientov.


1. V veljavi je proces, opisan v politiki, za preverjanje kartoteke o spričevalih vsakega člana zdravstvenega osebja v enotnih presledkih vsaj vsake tri leta.

2. Imenovane osebe sprejmejo uradno odločitev o obnovitvi dovoljenja za vsakega člana zdravstvenega osebja, da nadaljuje izvajanje storitev oskrbe pacientov v bolnišnici.

3. Odločitev o obnovitvi se dokumentira v kartoteki s spričevali člana osebja.

Zdravstveno osebje Dodelitev zdravstvenih pravic

Standard SQE.1OBolnišnica ima standardiziran objektivni postopek, ki temelji na dokazih, za dodelitev pravice vsem članom zdravstvenega osebja, da sprejemajo in zdravijo paciente ter izvajajo druge zdravstvene storitve v skladu s svojo usposobljenostjo.

Namera SQE.1ODoločitev trenutnih kliničnih kompetenc in sprejemanje odločitev o tem, katere klinične storitve bo član zdravstvenega osebja lahko opravljal, pogosto imenovano »dodelitev pravic«, je najbolj kritična odločitev, ki jo bolnišnica sprejme, da zavaruje varnost pacientov in izboljša kakovost svojih zdravstvenih storitev.

Odločitve o dodelitvi pravic se sprejmejo, kot sledi:

1. Bolnišnica izbere standardiziran proces za določitev zdravstvenih storitev za vsako osebo. Ob začetnem imenovanju v bolnišnico bodo spričevala, opredeljena v SQE.9, primarna osnova za določitev pravice. Če so na voljo, se upoštevajo tudi pisma prejšnjih delodajalcev in strokovnih kolegov, nagrade in drugi viri informacij.

2. Ob ponovnem imenovanju vsake tri leta bolnišnica poišče in uporabi informacije na naslednjih splošnih področjih kompetenc zdravstvenih delavcev:a) oskrba pacientov – zdravstveni delavec izvaja oskrbo pacientov, ki je sočutna, primerna in učinkovita

za spodbujanje zdravja, preprečevanje bolezni, zdravljenje bolezni in oskrbo ob koncu življenja,b) zdravstveno/klinično znanje – uveljavljenih in razvijajočih se biomedicinskih kliničnih in socialnih

znanosti ter uporaba znanja za oskrbo pacientov in izobraževanje drugih,


223

c) učenje in izboljšave, ki temeljijo na praksi – uporaba znanstvenih dokazov in metod za raziskovanje, ocenjevanje in izboljševanje prakse oskrbe pacientov,

d) medosebne in komunikacijske spretnosti – ki jim omogočajo oblikovanje in vzdrževanje strokovnih odnosov s pacienti, družinami in drugimi člani zdravstvenih timov,

e) strokovnost – odseva v zavezi k stalnemu strokovnemu razvoju, etični praksi, razumevanju in dovzetnosti za raznolikost ter v odgovornem odnosu do pacientov, svojega poklica in družbe,

f ) prakse, ki temeljijo na sistemu – z razumevanjem konteksta in sistemov, v katerih se zagotavlja zdravstvena oskrba.

V veljavi je standardiziran objektivni postopek, ki temelji na dokazih, za oblikovanje odločitev glede pravic zdravstvenega delavca na podlagi teh informacij. Postopek je dokumentiran v politikah in se izvaja. Vodstvo zdravstvenega osebja lahko prikaže, kako učinkovit je bil postopek v začetnem procesu imenovanja in v procesu ponovnega imenovanja.

Ko so klinične pravice določene, postanejo dostopne v tiskani, elektronski ali drugi obliki tistim osebam ali lokacijam (na primer operacijska soba, nujni oddelek) v ustanovi, kjer bo član zdravstvenega osebja izvajal storitve. Te informacije bodo pomagale zagotavljati, da člani zdravstvenega osebja izvajajo storitve v okviru svoje usposobljenosti in odobrenih pravic. Informacije se občasno posodabljajo.

Merljive prvine SQE.1O 1. Bolnišnica uporablja standardiziran proces, ki se dokumentira v uradni politiki bolnišnice, za dodelitev

pravic vsakemu članu zdravstvenega osebja za izvajanje storitev ob začetnem in ponovnem imenovanju. (Glejte tudi AOP.3, ME 5, in MMU.4.2, ME 2.)

2. Odločitev o dodelitvi ponovnega imenovanja za izvajanje storitev za paciente usmerjajo točke od a) do f ) v Izjavi o nameri in letno preverjanje učinkovitosti zdravstvenega delavca.

3. Storitve za paciente, ki jih bo izvajal vsak član zdravstvenega osebja, so jasno določene in jih vodstvo bolnišnice sporoči celotni bolnišnici in članu zdravstvenega osebja.

4. Vsak član zdravstvenega osebja izvaja samo tiste storitve, za katere je dobil specifično dovoljenje od bolnišnice.

Zdravstveno osebje Stalen nadzor in ocenjevanje članov zdravstvenega osebja

Standard SQE.11Bolnišnica uporablja stalen standardiziran proces za ocenjevanje kakovosti in varnosti storitev za paciente, ki jih izvaja vsak član zdravstvenega osebja.

Namera SQE.11V veljavi je standardiziran proces za vsaj enkrat letno zbiranje ustreznih podatkov o vsakem zdravstvenem delavcu za namene ocene, ki jo poda ustrezni vodja oddelka ali organ za presojo zdravstvenega osebja. Tako ocenjevanje omogoča bolnišnici ugotavljanje trendov strokovne prakse, ki vplivajo na kakovost oskrbe in varnost pacientov. Kriteriji, ki se uporabljajo v stalnem ocenjevanju strokovne prakse, vključujejo naslednje (a niso omejeni nanje):

• ocena opravljenih operativnih in drugih zdravstvenih postopkov ter njihovi izidi, • vzorec krvi in raba krvnih pripravkov in zdravil,• zahteve za teste in postopke,


224

• vzorci dolžine bivanja, • podatki o obolevnosti in smrtnosti,• obiski zdravstvenih delavcev pri svetovalcih in specialistih,• drugi ustrezni kriteriji, kot jih določi bolnišnica.

Te informacije se lahko pridobijo s:

• periodičnim preverjanjem zdravstvenih dokumentacij,• neposrednim opazovanjem,• nadzorovanjem tehnik diagnostike in zdravljenja, • nadzorovanjem klinične kakovosti, • razpravo s kolegi in drugim osebjem.

Oceno dejavnosti višjega zdravstvenega osebja in vodij oddelkov opravi ustrezen notranji ali zunanji organ.

Stalen proces ocenjevanja strokovne prakse je objektiven in temelji na dokazih. Rezultat procesa ocenjevanja je lahko, da ne pride do sprememb glede odgovornosti člana zdravstvenega osebja, razširitev odgovornosti, omejitev odgovornosti, obdobja svetovanja in pregleda ali drugih ustreznih ukrepov. Kadar koli se med letom pojavi dokaz o vprašljivem ali slabem delu, se opravi ocena in sprejmejo ustrezni ukrepi. Rezultati ocen, ukrepov in kakršen koli vpliv na pravice se dokumentirajo v spričevalu člana zdravstvenega osebja ali v drugi kartoteki.


1. Stalno ocenjevanje strokovne prakse glede kakovosti in varnosti storitev za paciente, ki jih izvaja vsak član zdravstvenega osebja, se vsaj enkrat letno preveri in sporoči članu zdravstvenega osebja. (Glejte tudi QPS.1.1, ME 1.)

2. Stalno ocenjevanje strokovne prakse in letna ocena vsakega člana zdravstvenega osebja se izvaja z enotnim procesom, ki ga določi politika bolnišnice.

3. Ocenjevanje upošteva in uporablja primerjalne podatke na dejaven način, kot je primerjalna analiza s strokovno medicinsko literaturo.

4. Ocenjevanje upošteva in po potrebi uporablja zaključke poglobljenih analiz znanih zapletov. (Glejte tudi QPS.5; QPS.6; in GLD.3.4, ME 3.)

5. Informacije iz postopka ocenjevanja strokovne prakse se dokumentirajo v kartoteki spričeval zdravstvenega osebja in drugih ustreznih kartotekah.

Negovalno osebje

Standard SQE.12Bolnišnica ima učinkovit proces za zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval negovalnega osebja (licenca, izobraževanje, urjenje in izkušnje).

Namera SQE.12Bolnišnica mora poskrbeti, da ima usposobljeno negovalno osebje, ki ustreza njenemu poslanstvu, virom in pacientovim potrebam. Negovalno osebje je odgovorno za zagotavljanje neposredne oskrbe pacientov. Poleg tega negovalna oskrba prispeva k celotnemu izidu zdravljenja. Bolnišnica zagotovi, da so medicinske sestre usposobljene za izvajanje negovalne oskrbe, in mora točno določiti tipe oskrbe, ki jih lahko opravljajo, če to ni


225

določeno v zakonih ali predpisih. Bolnišnica zagotovi, da je vsaka medicinska sestra usposobljena za izvajanje varne in učinkovite oskrbe in zdravljenja pacientov z

• razumevanjem veljavnih zakonov in predpisov, ki veljajo za medicinske sestre in negovalno prakso;• zbiranjem vseh razpoložljivih spričeval o vsaki medicinski sestri, ki vključujejo vsaj:

— dokazila o izobraževanju in usposabljanju;— dokazila o veljavni licenci;— dokazila o sedanji usposobljenosti iz informacij od drugih virov, kjer je bila medicinska sestra

zaposlena, in — priporočilna pisma in/ali druge informacije, ki jih bolnišnica lahko zahteva, kot so med drugim

anamneza, fotografije ipd., ter• preverjanjem ključnih informacij, kot so veljavna registracija ali licenca, zlasti kadar se ti dokumenti

redno podaljšujejo, ter vsi certifikati in dokazila o dokončanju specialističnega ali nadaljevalnega izobraževanja.

Bolnišnica si mora nadvse prizadevati, da preveri ključne informacije, tudi kadar je izobraževanje potekalo v drugi državi in če je bilo opravljeno pred dolgo časa. Pri tem lahko uporablja zavarovane spletne strani, zabeleženo telefonsko potrditev od vira, pisna potrdila ter tretje osebe, kot je imenovana uradna vladna ali nevladna agencija.

Situacije, opisane za zdravstveno osebje v Izjavi o nameri SQE.9, so sprejemljivo nadomestilo za to, da bolnišnica preveri spričevala medicinske sestre pri primarnem viru.

Standardi izpolnjevanja zahtevajo, naj se preverjanje pri primarnem viru izvaja za:

• nove kandidatke za medicinske sestre, ki začenjajo delati, štiri mesece pred začetno akreditacijsko presojo in

• trenutno zaposlene medicinske sestre med triletnim obdobjem, da se zagotovi, da je bilo preverjanje opravljeno med triletno akreditacijsko presojo bolnišnice. To se doseže v skladu z načrtom, ki daje prednost preverjanju spričeval medicinskih sester, ki izvajajo storitve z visokim tveganjem, na primer v operacijski dvorani, na nujni medicinski pomoči ali v enoti intenzivne nege.

Kadar preverjanje ni mogoče, kot pri izgubi evidenc v katastrofi, se to dokumentira.

Bolnišnica ima vzpostavljen postopek, s katerim zagotovi, da so bila zbrana, preverjena in ocenjena tudi spričevala vsake pogodbene medicinske sestre z namenom zagotoviti, da ima veljavno zdravstveno usposobljenost pred imenovanjem.

Bolnišnica zbere in vzdržuje kartoteko s spričevali za vsako medicinsko sestro. Kartoteke vsebujejo veljavne licence, kadar predpisi zahtevajo redno podaljšanje. V njih je tudi dokumentacija o usposabljanjih, povezanih z dodatnimi kompetencami.

Merljive prvine SQE.12 1. Bolnišnica ima standardiziran postopek za zbiranje spričeval vsakega člana negovalnega osebja.

2. Licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje se dokumentirajo.

3. Te informacije se preverijo pri izvornem viru v skladu s parametri v Izjavi o nameri SQE.9.

4. Vodi se evidenca o spričevalih za vsakega člana negovalnega osebja.

5. Bolnišnica ima proces za zagotavljanje, da so spričevala pogodbenih medicinskih sester pred imenovanjem veljavna in popolna.

6. Bolnišnica ima proces za zagotavljanje, da imajo medicinske sestre, ki niso zaposlene v bolnišnici, vendar spremljajo zasebne zdravnike in izvajajo storitve za paciente v bolnišnici, veljavna spričevala.


226

Standard SQE.13Bolnišnica ima standardiziran postopek za ugotavljanje delovnih odgovornosti in dodeljevanje zdravstvenih nalog na podlagi spričeval članov negovalnega osebja in vseh zakonskih zahtev.

Namera SQE.13Ocena usposobljenosti člana negovalnega osebja pomeni osnovo za dodeljevanje delovnih odgovornosti in dejavnosti zdravstvene oskrbe. Ta dodelitev je lahko opisana v opisu delovnega mesta oziroma na druge načine ali v drugih dokumentih. Dodelitve, ki jih izvede bolnišnica, so skladne z vsemi veljavnimi zakoni in predpisi glede negovalnih odgovornosti in zdravstvene oskrbe. (Glejte tudi MMU.6, ME 3.)


1. Licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje člana negovalnega osebja se uporabijo pri dodeljevanju zdravstvenih nalog.

2. Proces upošteva ustrezne zakone in predpise.

Standard SQE.14Bolnišnica ima standardiziran postopek za udeležbo negovalnega osebja v dejavnostih bolnišnice za izboljšanje kakovosti, vključno z ocenjevanjem posameznikove uspešnosti, kadar je to potrebno.

Namera SQE.14Ključna zdravstvena vloga zahteva od negovalnega osebja, da se dejavno udeležuje bolnišničnega programa za izboljšanje kakovosti. Če je kadar koli med merjenjem klinične kakovosti, ocenjevanjem in izboljševanjem delo člana negovalnega osebja vprašljivo, ima bolnišnica proces za oceno učinkovitosti te osebe. Rezultati ocen, ukrepov in kakršen koli vpliv na pravice se dokumentirajo v spričevalu medicinske sestre ali drugi kartoteki.


1. Negovalno osebje se udeležuje bolnišničnih dejavnosti za izboljšanje kakovosti. (Glejte tudi QPS.1.1, ME 1.)

2. Učinkovitost posameznega člana negovalnega osebja se oceni, kadar to potrebo nakazujejo ugotovitve dejavnosti za izboljšanje kakovosti.

3. Ustrezne informacije iz procesa ocenjevanja se dokumentirajo v spričevalu medicinske sestre ali v drugih kartotekah.

Drugi zdravstveni delavci

Standard SQE.15Bolnišnica ima standardiziran postopek za zbiranje, preverjanje in ocenjevanje spričeval drugih članov zdravstvenega osebja (licenca, izobraževanje, urjenje in izkušnje).

Namera SQE.15Bolnišnice zaposlujejo zdravstvene strokovnjake ali lahko dovolijo drugim zdravstvenim strokovnjakom, da izvajajo oskrbo in storitve za njene paciente ali sodelujejo v procesu oskrbe pacientov. Ti strokovnjaki so na primer medicinske sestre babice, kirurški asistenti, specialisti za nujno medicinsko oskrbo, farmacevti in farmacevtski tehniki.


227

V nekaterih državah ali kulturah ta skupina vključuje tudi tradicionalne zdravilce ali tiste, ki izvajajo alternativne storitve ali storitve, ki dopolnjujejo tradicionalno medicinsko prakso (na primer akupunktura, zdravljenje z zdravili rastlinskega izvora). Pogosto te osebe dejansko ne opravljajo dejavnosti v bolnišnici, ampak se obrnejo na bolnišnico ali izvajajo stalno oskrbo ali oskrbo nadaljnjega spremljanja pacientov v skupnosti. Mnogi od teh strokovnjakov zaključijo formalne programe usposabljanja in prejmejo licence ali certifikate oziroma so registrirani pri lokalnem ali nacionalnem organu. Drugi lahko zaključijo manj formalne pripravniške programe ali imajo druge supervizirane izkušnje.

Za druge zdravstvene strokovnjake, ki imajo dovoljenje za delo ali prakso v bolnišnici, mora bolnišnica zbrati in preveriti njihova spričevala. Bolnišnica mora zagotoviti, da je drugo zdravstveno strokovno osebje usposobljeno za izvajanje oskrbe in zdravljenja, ter mora točno določiti tipe oskrbe in zdravljenja, ki jih lahko izvajajo, če to ni določeno v zakonih ali predpisih. Bolnišnica zagotavlja, da so drugi zdravstveni strokovnjaki usposobljeni za izvajanje varne in učinkovite oskrbe in zdravljenja pacientov z:

• razumevanjem veljavnih zakonov in predpisov, ki veljajo za take zdravstvene delavce;• zbiranjem vseh razpoložljivih spričeval o vsaki osebi, ki vključujejo vsaj dokazila o izobraževanju in

usposabljanju, dokazila o veljavni licenci ali po potrebi o certifikatu;• preverjanjem ključnih informacij, kot je veljavna registracija, licenca ali certifikat.

Bolnišnica si mora nadvse prizadevati, da preveri ključne informacije, ki se nanašajo na osebe, ki so jim dodeljene odgovornosti, tudi kadar je izobraževanje potekalo v drugi državi in je bilo opravljeno pred dolgo časa. Pri tem lahko uporablja zavarovane spletne strani, zabeleženo telefonsko potrditev od vira, pisna potrdila ter tretje osebe, kot je imenovana uradna vladna ali nevladna agencija.

Situacije, opisane za zdravstveno osebje v Izjavi o nameri SQE.9, so sprejemljivo nadomestilo za to, da bolnišnica preveri spričevala drugega strokovnega zdravstvenega osebja pri primarnem viru.

Standardi izpolnjevanja zahtevajo, da se preverjanje pri primarnem viru izvaja za:

• nove kandidate, ki začenjajo delati, štiri mesece pred začetno akreditacijsko presojo in• trenutno zaposlene zdravstvene strokovnjake med triletnim obdobjem, da se zagotovi, da je bilo

preverjanje opravljeno med triletno akreditacijsko presojo bolnišnice.

Kadar formalno izobraževanje, licenca ali registracijski proces ali druga spričevala oziroma dokazila o usposobljenosti niso zahtevani, se to dokumentira v kartoteki osebe. Kadar preverjanje ni mogoče, kot pri izgubi evidenc v katastrofi, se to dokumentira v kartoteki osebe.

Bolnišnica zbere in vzdržuje kartoteko s spričevali za vsakega zdravstvenega strokovnjaka. Kartoteke vsebujejo veljavne licence ali registracije, kadar predpisi zahtevajo redne obnovitve.


1. Bolnišnica ima standardiziran postopek za zbiranje spričeval za vsakega člana zdravstvenega strokovnega osebja.

2. Licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje se dokumentirajo, kadar je to ustrezno.

3. Te informacije se preverijo pri izvornem viru v skladu s parametri v Izjavi o nameri SQE.9.

4. Vodi se evidenca o članih drugega zdravstvenega strokovnega osebja.

5. Evidenca vsebuje fotokopije vseh zahtevanih licenc, certifikatov ali registracij.

5. Bolnišnica ima proces za zagotavljanje, da ima drugo osebje, ki ni zaposleno v bolnišnici, vendar spremlja zasebne zdravnike in zagotavlja storitve za paciente v bolnišnici, veljavna spričevala, ki so primerljiva z zahtevami bolnišnice glede spričeval.


228

Standard SQE.16Bolnišnica ima standardiziran postopek za ugotavljanje delovnih odgovornosti in za dodeljevanje kliničnih nalog na podlagi spričeval drugih članov zdravstvenega osebja in vseh zakonskih zahtev.

Standard SQE.17Bolnišnica ima standardiziran postopek za udeležbo drugih članov zdravstvenega osebja v dejavnostih bolnišnice za izboljšanje kakovosti.

Nameri SQE.16 in SQE.17Bolnišnica je odgovorna za ugotavljanje tipov dejavnosti ali obsega storitev, ki jih bodo te osebe izvajale v bolnišnici. To se lahko doseže z dogovori, delovnimi nalogi, opisi delovnih mest ali na druge načine. Poleg tega bolnišnica (v skladu z veljavnimi zakoni in predpisi) določi raven supervizije za te strokovnjake, če je potrebna.

Drugi zdravstveni strokovnjaki so vključeni v bolnišnični program upravljanja in izboljševanja kakovosti.


1. Licenca, izobraževanje, usposabljanje in izkušnje članov drugega zdravstvenega strokovnega osebja se uporabijo pri dodeljevanju zdravstvenih nalog.

2. Proces upošteva ustrezne zakone in predpise.


1. Drugo zdravstveno strokovno osebje se udeležuje dejavnosti bolnišnice za izboljšanje kakovosti. (Glejte tudi QPS.l.l, ME 1.)

2. Učinkovitost članov drugega zdravstvenega strokovnega osebja se preverja, kadar to nakazujejo ugotovitve dejavnosti za izboljšanje kakovosti.

3. Ustrezne informacije iz procesa ocenjevanja se dokumentirajo v kartoteki zdravstvenih strokovnjakov.

229

Upravljanje komunikacij in informacij (Management of Communication and Information- MCI)

PregledZagotavljanje oskrbe pacientov je kompleksna dejavnost, ki je močno odvisna od posredovanja informacij. Ta komunikacija poteka enosmerno in dvosmerno z družbeno skupnostjo, pacienti in njihovimi družinami ter drugimi zdravstvenimi delavci. Motnje v komunikaciji spadajo med najpogostejše vzroke težav, povezanih z varnostjo pacientov.

Pri zagotavljanju, usklajevanju in povezovanju storitev se zdravstvene organizacije naslanjajo na informacije, ki jih črpajo iz medicinske znanosti, posameznih pacientov, zagotovljene oskrbe, rezultatov oskrbe in lastnih izkušenj. Tako kot človeški, materialni in finančni viri so tudi informacije sredstvo, s katerim morajo vodje bolnišnice smotrno ravnati. Vsaka organizacija si prizadeva pridobiti informacije, jih upravljati in uporabljati tako, da ji pomagajo izboljšati izide zdravljenja pa tudi osebno uspešnost zaposlenih in uspešnost organizacije kot take.

V določenem časovnem obdobju postanejo organizacije vedno učinkovitejše pri:

• opredeljevanju potreb po informacijah;• oblikovanju sistema upravljanja informacij;• opredeljevanju in zajemanju podatkov in informacij;• analiziranju podatkov in njihovem preoblikovanju v informacije;• prenosu in posredovanju podatkov in informacij ter• povezovanju in uporabi informacij.

Čeprav informacijska in druge tehnologije izboljšujejo učinkovitost, veljajo načela dobrega upravljanja informacij za vse oblike, bodisi papirnate ali elektronske. Ti standardi so zasnovani tako, da so združljivi tako z neinformatiziranimi sistemi kot tudi s tehnologijami prihodnosti.


230


Komunikacija s skupnostjoMCI.1 Bolnišnica komunicira s svojo skupnostjo zaradi lažjega dostopa do oskrbe in do informacij o storitvah oskrbe svojih pacientov.

Komunikacija s pacienti in njihovimi družinamiMCI.2 Bolnišnica obvešča paciente in njihove družine o svoji oskrbi in storitvah ter o tem, kako priti do teh storitev.

MCI.3 Komuniciranje s pacienti in njihovimi družinami ter njihovo poučevanje potekata v razumljivi obliki in jeziku.

Komunikacija med zdravstvenimi delavci znotraj in zunaj bolnišnice

MCI.4 Komuniciranje v celotni bolnišnici poteka učinkovito.

MCI.5 Vodstvo skrbi za učinkovito komunikacijo in usklajevanje med posamezniki in oddelki, ki so odgovorni za izvajanje kliničnih storitev.

MCI.6 Medicinsko, negovalno in drugo zdravstveno osebje si izmenjuje informacije o oskrbi pacientov in odzivu na oskrbo med vsako menjavo izmene in med samo izmeno.

MCI.7 Zdravstveni delavci imajo na razpolago pacientovo zdravstveno dokumentacijo zaradi lažjega posredovanja bistvenih informacij.

MCI.8 Informacije, povezane z oskrbo pacientov, se selijo skupaj s pacientom.


MCI.9 Bolnišnica načrtuje in sestavlja postopke upravljanja informacij zaradi izpolnjevanja notranjih in zunanjih potreb po informacijah.

MCI.10 Ohranjata se zasebnost in zaupnost informacij.

MCI.11 Poskrbljeno je za ohranitev varnosti in zanesljivosti informacij.

MCI.12 Bolnišnica vodi strategijo glede časovnega ohranjanja zdravstvenih dokumentacij, podatkov in informacij.

MCI.13 Bolnišnica uporablja standardizirane šifre diagnoz, postopkov, simbolov, kratic in definicij.

MCI.14 Potrebe po podatkih in informacijah oseb znotraj bolnišnice in zunaj nje se uresničujejo pravočasno, v obliki, ki izpolnjuje pričakovanja uporabnikov, in dovolj pogosto.

MCI.15 Ustrezno klinično in vodstveno osebje sodeluje pri izbiri, povezovanju in uporabi tehnologije upravljanja informacij.

MCI.16 Zdravstvene dokumentacije in informacije so zaščitene pred izgubo, uničenjem, nedovoljenimi posegi vanje in nepooblaščenim dostopom do njih ali njihovo uporabo.

MCI.17 Nosilci odločanja in drugi ustrezni člani osebja so usposobljeni za uporabo načel upravljanja informacij in poučeni o njih.

UPRAVLJANJE KOMUNIKACIJ IN INFORMACIJ

231

MCI.18 Zapisana politika ali protokol določata pogoje za razvoj in vzdrževanje notranjih politik in postopkov, proces pa za upravljanje zunanjih politik in postopkov.

Pacientova zdravstvena dokumentacijaMCI.19 Bolnišnica odpre in vodi zdravstveno dokumentacijo za vsakega pacienta, ki je bil pregledan ali

zdravljen.

MCI.19.1 Ta zdravstvena dokumentacija vsebuje zadostne informacije, na podlagi katerih se lahko pacient kategorizira, utemelji njegova diagnoza, določi zdravljenje, dokumentirata potek in rezultat zdravljenja ter pri zdravstvenih delavcih spodbudi kontinuiteta oskrbe.

MCI. 19.1.1 V zdravstveni dokumentaciji vsakega pacienta, ki je deležen nujne oskrbe, so navedeni čas prihoda, zaključki ob sklepu obravnave, stanje pacienta ob odpustu in navodila za nadaljnjo oskrbo.

MCI.19.2 Politika bolnišnice določi osebe, ki so pooblaščene za vnašanje zabeležk v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, ter opredeli vsebino in obliko teh zabeležk.

MCI.19.3 V vsaki zdravstveni dokumentaciji je naveden avtor zabeležk in čas, ko je bila zabeležka vnesena v zdravstveno dokumentacijo.

MCI.19.4 V okviru svojih dejavnosti za spodbujanje izboljšanja bolnišnica redno ocenjuje vsebino zdravstvenih dokumentacij pacientov in preverja njihovo popolnost.

Zbirni podatki in informacije

MCI.20 Zbirni podatki in informacije podpirajo oskrbo pacientov, upravljanje bolnišnice in program upravljanja kakovosti.

MCI.20.1 Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za združevanje podatkov in je opredelila, katere podatke in informacije je treba redno združevati za izpolnjevanje potreb kliničnega in vodstvenega osebja v bolnišnici in agencijah zunaj bolnišnice.

MCI.20.2 Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za uporabo zunanjih baz podatkov ali sodelovanje v njih.

MCI.21 Bolnišnica podpira pacientovo oskrbo, izobraževanje, raziskave in upravljanje pravočasnih informacij iz trenutno veljavnih virov.


232


Komunikacija s skupnostjo

Standard MCI.1Bolnišnica komunicira s svojo skupnostjo zaradi lažjega dostopa do oskrbe in do informacij o svojih storitvah oskrbe pacientov.

Namera MCI.1Zdravstvene organizacije opredelijo svojo skupnost in kategorijo pacientov ter načrtujejo tekočo komunikacijo s temi ključnimi skupinami. Komunikacija je lahko namenjena neposredno posameznikom ali poteka prek sredstev javnega obveščanja in agencij v skupnosti ali tretjih oseb. Vrsta informacij, ki jih zdravstvene organizacije posredujejo, obsega:

• informacije o storitvah, delovnem času in postopku za dostop do oskrbe ter• informacije o kakovosti storitev, ki se zagotavljajo javnosti, in virih napotitve.

Merljive prvine MCI.1

1. Bolnišnica je opredelila svojo skupnost in interesne kategorije.

2. Bolnišnica je izvedla komunikacijsko strategijo s temi kategorijami.

3. Bolnišnica zagotavlja informacije o svojih storitvah, delovnem času in postopku za dostop do oskrbe. (Glejte tudi GLD.3.1.)

4. Bolnišnica zagotavlja informacije o kakovosti svojih storitev.

Komuniciranje s pacienti in njihovimi družinami

Standard MCI.2Bolnišnica obvesti paciente in njihove družine o svoji oskrbi in storitvah ter o dostopu do teh storitev.

Namera MCI.2Pacienti in njihove družine potrebujejo kompletne informacije o oskrbi in storitvah, ki jih bolnišnica zagotavlja, pa tudi o dostopu do teh storitev. Posredovanje teh informacij je bistveno za utrjevanje odprte in zaupne komunikacije med pacienti, družinami in bolnišnico. Te informacije pomagajo, da se pacientova pričakovanja ujemajo z zmožnostjo bolnišnice, da ta pričakovanja uresniči. Informacije o alternativnih virih oskrbe in storitvah se zagotovijo, če potrebna oskrba presega poslanstvo in zmogljivosti bolnišnice.


1. Pacienti in njihove družine so deležni informacij o oskrbi in storitvah, ki jih bolnišnica zagotavlja. (Glejte tudi ACC.1.2, ME 2.)

2. Pacienti in njihove družine so deležni informacij o načinu dostopa do teh storitev v bolnišnici. (Glejte tudi ACC.1.2., ME 2.)


233

3. Informacije o alternativnih virih oskrbe in storitvah se zagotovijo, če bolnišnica ne more zagotoviti potrebne oskrbe ali storitev.

Standard MCI.3Komuniciranje in poučevanje potekata v obliki in jeziku, ki ga pacienti in njihove družine razumejo.

Namera MCI.3Pacienti lahko sprejmejo informirane odločitve in sodelujejo v procesu oskrbe samo, če razumejo informacije, ki jih prejmejo. Zato se posebna pozornost posveča obliki in jeziku, ki se uporabljata pri komuniciranju in zagotavljanju izobraževanja pacientom in njihovim družinam. Pacienti se različno odzivajo na ustna navodila, tiskana gradiva, videotrakove, predstavitve itd. Poleg tega je tudi pomembno razumeti izbrani jezik. Občasno je morda potrebno, da člani družine ali tolmači/prevajalci pomagajo pri poučevanju ali prevajanju gradiv. Pomembno je prepoznati omejitve članov družine, zlasti otrok, ki bi lahko pomagali kot prevajalci pri posredovanju pomembnih kliničnih in drugih informacij in poučevanju. Zato je treba otroke le v skrajnem primeru uporabiti kot prevajalce. Če se za prevajanje uporabijo osebe, ki niso družinski člani, morajo biti seznanjene z morebitnimi pacientovimi omejitvami v komuniciranju in razumevanju. (Glejte tudi ACC.1.3; PFE.3, ME 1; in PFE.5, MEs 1-3.)


1. Komuniciranje in poučevanje potekata v obliki, ki jo pacienti in njihove družine razumejo. (Glejte tudi PFE.5, MEs 1 in 2 in PFR.5, Izjava o nameri.)

2. Komuniciranje in poučevanje potekata v jeziku, ki ga pacienti in njihove družine razumejo. (Glejte tudi PFE.5, MEs 1 in 2 in PFR.5, Izjava o nameri.)

3. Člani družine, zlasti otroci, se samo v skrajnem primeru uporabijo kot prevajalci.

Komuniciranje med zdravstvenimi delavci znotraj in zunaj bolnišnice

Standard MCI.4Komuniciranje v celotni bolnišnici poteka učinkovito.

Namera MCI.4Učinkovito komuniciranje v bolnišnici je vprašanje vodenja. Tako vodstvo bolnišnice razume dinamiko komuniciranja v bolnišnici in med strokovnimi skupinami, med strukturnimi enotami, kot so oddelki, med strokovnimi in nestrokovnimi skupinami, med zdravstvenimi strokovnjaki in upravo, med zdravstvenimi strokovnjaki in družinami ter z zunanjimi organizacijami, če navedemo samo nekatere. Vodstvo bolnišnice ne določi le parametrov učinkovite komunikacije, ampak je s svojim ravnanjem tudi zgled za učinkovito posredovanje poslanstva bolnišnice, njenih strategij, načrtov in drugih ustreznih informacij. Vodstvo posveča pozornost natančnosti in pravočasnosti obveščanja v bolnišnici.


1. Vodstvo poskrbi, da so v celotni bolnišnici vzpostavljeni postopki za pravočasno posredovanje ustreznih informacij. (Glejte tudi ACC.2, ME 1 in MMU.5.1, ME 1.)


234

2. V bolnišnici poteka učinkovito komuniciranje med posameznimi programi bolnišnice. (Glejte tudi ACC.2, ME 1.)

3. Učinkovito komuniciranje poteka tudi z zunanjimi organizacijami. (Glejte tudi ACC.3.1, MEs 2 in 3, in MMU.5.1, ME 1.)

4. Učinkovito komuniciranje poteka s pacienti in njihovimi družinami. (Glejte tudi ACC.2, ME 4.)

5. Vodstvo vse zaposlene seznani s poslanstvom bolnišnice, njeno politiko, načrti in cilji.

Standard MCI.5Vodstvo zagotovi učinkovito komuniciranje in usklajevanje med tistimi posamezniki in oddelki, ki so odgovorni za izvajanje kliničnih storitev.

Namera MCI.5Zaradi usklajevanja in povezovanja oskrbe pacientov vodstvo vzpostavi organizacijsko kulturo, v kateri sta poudarjena sodelovanje in komunikacija. Vodstvo oblikuje formalne načine (na primer upravne odbore, delovne skupine) in neformalne načine (na primer glasila in plakate) za izboljšanje komunikacije med službami in zaposlenimi. Usklajevanje kliničnih storitev izhaja iz razumevanja poslanstva in storitev vsakega posameznega oddelka ter sodelovanja pri razvijanju skupne politike in postopkov. Med vodstvom in upravo so vzpostavljeni kanali za redno sporočanje tako kliničnih kot tudi nekliničnih vsebin.


1. Vodstvo zagotovi učinkovito in uspešno komuniciranje med kliničnimi in nekliničnimi oddelki, službami in posameznimi člani osebja. (Glejte tudi ACC.2.1, ME 1.)

2. Vodstvo spodbuja komunikacijo pri izvajanju kliničnih storitev.

3. Obstajajo kanali za redno medsebojno obveščanje med vodstvom in upravo.

Standard MCI.6Medicinsko, negovalno in drugo zdravstveno osebje si izmenjuje informacije o oskrbi pacientov in odzivu na oskrbo med vsako menjavo izmene in med samo izmeno.

Namera MCI.6Komuniciranje in izmenjava informacij med zdravstvenimi delavci in strokovnjaki sta bistvena za nemoten proces oskrbe. Bistvene informacije se lahko posredujejo v različnih oblikah – v ustni, pisni ali elektronski. Vsaka ustanova se sama odloči, katere informacije je treba posredovati, v kakšni obliki in kako pogosto. Informacije, ki jih zdravstveni delavec posreduje drugemu, obsegajo:

• zdravstveno stanje pacienta;• povzetek o opravljeni oskrbi ter• pacientov odziv na oskrbo.


1. Vzpostavljen je postopek za tekoče posredovanje informacij o pacientu med zdravstvenimi delavci ali ob ključnih trenutkih v procesu oskrbe. (Glejte tudi AOP.1.4, ME 3.)

2. Posredovane informacije vsebujejo opis zdravstvenega stanja pacienta.

3. Posredovane informacije vsebujejo povzetek opisa opravljene oskrbe.

4. Posredovane informacije vsebujejo podatke o napredovanju pacienta.


235

Standard MCI.7Pacientova zdravstvena dokumentacija je na voljo zdravstvenim delavcem, da jim olajša posredovanje bistvenih informacij.

Namera MCI.7Pacientova zdravstvena dokumentacija je primarni vir informacij o procesu oskrbe in napredovanju pacienta, zato je glavno orodje komunikacije. Da bi bile te informacije koristne in bi podpirale kontinuiteto oskrbe pacienta, morajo biti na voljo pri oskrbi hospitaliziranih pacientov, obiskih ambulantnih pacientov in ob drugih priložnostih glede na potrebe; morajo pa biti tudi ažurirane. Zabeležke o medicinski, negovalni in drugi oskrbi pacienta morajo biti na voljo vsem zdravstvenim delavcem, ki skrbijo za pacienta. V politiki bolnišnice je opredeljeno, kateri zdravstveni delavci imajo dostop do pacientove zdravstvene dokumentacije, da se zagotovi zaupnost informacij o pacientu.


1. V politiki bolnišnice je opredeljeno, kateri zdravstveni delavci imajo dostop do zdravstvenih dokumentacij pacientov.

2. Zdravstvene dokumentacije so na voljo tistim zdravstvenim delavcem, ki jih potrebujejo za oskrbo pacientov. (Glejte tudi AOP.1.2, Izjava o nameri, in AOP.1.5, ME 2.)

3. Zdravstvene dokumentacije so ažurirane, da se zagotovi posredovanje najnovejših informacij.

Standard MCI.8Informacije, povezane z oskrbo pacientov, se selijo skupaj s pacientom.

Namera MCI.8Paciente med oskrbo pogosto premestijo znotraj same bolnišnice. Ko se skupina, ki izvaja oskrbo, zaradi premestitve pacienta zamenja, je zaradi kontinuitete pacientove oskrbe nujno, da se bistvene informacije o njem preselijo skupaj z njim. Tako se lahko neprekinjeno nadaljuje dajanje zdravil in druge vrste obravnav, stanje pacientov pa ustrezno spremlja. Za izvedbo tega prenosa informacij je treba preseliti zdravstveno(-e) dokumentacijo(-e) pacientov, ali pa ob premestitvi narediti povzetek informacij iz pacientove zdravstvene dokumentacije. Ta povzetek vsebuje razloge za sprejem, pomembne ugotovitve, diagnoze, opravljene postopke, zdravila in druge obravnave ter stanje pacienta ob premestitvi.


1. Zdravstvena dokumentacija pacientov ali povzetek informacij o pacientovi oskrbi se preseli skupaj s pacientom v drug oddelek ali enoto v bolnišnici.

2. Povzetek vsebuje razloge za sprejem v bolnišnico.

3. Povzetek vsebuje pomembne ugotovitve.

4. Povzetek vsebuje vse postavljene diagnoze.

5. Povzetek vsebuje vse opravljene postopke.

6. Povzetek vsebuje podatke o zdravilih in drugih vrstah obravnav.

7. Povzetek vsebuje podatke o stanju pacienta ob premestitvi.


236


Standard MCI.9Bolnišnica načrtuje in oblikuje proces upravljanja informacij za izpolnjevanje notranjih in zunanjih potreb po informacijah.

Namera MCI.9Informacije nastajajo in se uporabljajo med oskrbo pacientov in za vodenje varne in učinkovite organizacije. Zbiranje in posredovanje informacij zahtevata učinkovito načrtovanje. V načrtovanje je treba vključiti širok razpon virov, med drugim:

• zdravstvene delavce,• vodstvo in upravo bolnišnice, • osebe zunaj bolnišnice, ki potrebujejo podatke ali informacije o delovanju bolnišnice in procesu

zagotavljanja oskrbe.

V načrtovanje je treba vključiti tudi poslanstvo bolnišnice, navesti, katere storitve ponuja, kakšna sredstva uporablja, njen dostop do razpoložljive tehnologije in kako podpira učinkovito komuniciranje med izvajalci oskrbe.

Prednostne potrebe po informacijah teh virov vplivajo na strategijo upravljanja informacij v bolnišnici in na njeno sposobnost za izvajanje teh strategij. Te strategije ustrezajo velikosti bolnišnice, paleti storitev, ki jih zagotavlja, razpoložljivosti usposobljenega osebja ter drugim človeškim in tehničnim virom. Načrt je obsežen in vključuje vse bolnišnične oddelke in službe.

Načrtovanje za upravljanje informacij ne zahteva formalnega pisnega načrta, zahteva pa evidence načrtovanega pristopa, ki prepoznava potrebe bolnišnice po informacijah.


1. Potrebe po informacijah subjektov, ki zagotavljajo klinične storitve, se v procesu načrtovanja upoštevajo.

2. Potrebe po informacijah subjektov, ki upravljajo bolnišnico, se v procesu načrtovanja upoštevajo.

3. Potrebe po informacijah in zahteve posameznikov in agencij zunaj bolnišnice se v procesu načrtovanja upoštevajo.

4. Načrtovanje je zasnovano na velikosti in kompleksnosti bolnišnice.

Standard MCI.10Poskrbljeno je za zasebnost in zaupnost informacij.

Namera MCI.10Bolnišnica ohranja zasebnost in zaupnost podatkov in informacij in je posebno pozorna na zagotavljanje zaupnosti občutljivih podatkov in informacij. Ravnovesje med posredovanjem podatkov in njihovo zaupnostjo se skrbno upošteva. Bolnišnica določi stopnjo zasebnosti in zaupnosti, ki se ohranja za posamezno kategorijo informacij (na primer pacientova zdravstvena dokumentacija, podatki iz raziskav itd.).


1. Obstaja zapisana politika obravnave zasebnih in zaupnih informacij, ki temelji na zakonih in predpisih in jih upošteva.

2. Politika določa, v kolikšnem obsegu imajo pacienti dostop do svojih zdravstvenih informacij in na kakšen način jih lahko pridobijo, če jim je dostop do njih odobren. (Glejte tudi PFR.1.6, Izjava o nameri.)


237


4. Upoštevanje te politike se nadzoruje.

Standard MCI.11Ohranjata se varnost informacij in zanesljivost podatkov.

Namera MCI.11Politike in postopki obravnavajo varnostne postopke, ki omogočajo dostop do podatkov in informacij samo pooblaščenim osebam. Dostop do različnih kategorij informacij sloni na potrebah in je odvisen od naziva delovnega mesta in funkcije, kar velja tudi za študente v akademskih okoljih. Učinkovit proces opredeljuje:

• kdo ima dostop do informacij,• katere informacije lahko posamezniki pridobijo;• obveznost uporabnika, da ohranja zaupnost informacij; in• kakšen postopek se uporablja, če sta prekršeni načeli zaupnosti in varnosti.

Eden od vidikov ohranjanja varnosti informacij o pacientu je med drugim imenovanje pooblaščenih oseb za razpolaganje s pacientovo zdravstveno dokumentacijo in vnašanje zabeležk vanjo. Bolnišnica oblikuje smernice za pooblastilo teh oseb ter opredeli vsebino in obliko zabeležk v zdravstveno dokumentacijo. Vzpostavljen je postopek, s katerim se zagotovi, da lahko samo pooblaščene osebe vnašajo zabeležke v pacientovo zdravstveno dokumentacijo.


1. Bolnišnica ima zapisano politiko za zagotovitev varnosti informacij, vključno z zanesljivostjo podatkov, ki temelji na zakonih in predpisih, oziroma je skladna z njimi.

2. Ta politika vključuje stopnjo varnosti za posamezno kategorijo podatkov in informacij.

3. Osebe, ki potrebujejo informacije ali zasedajo delovno mesto, ki jim omogoča dostop do posamezne kategorije podatkov in informacij, so natančno določene.


5. Upoštevanje te politike se nadzoruje.

Standard MCI.12Bolnišnica vodi določeno politiko glede časa ohranjanja zdravstvenih dokumentacij, podatkov in informacij

Namera MCI.12Bolnišnica oblikuje in izvaja politiko, ki ureja ohranjanje pacientove zdravstvene dokumentacije ter drugih podatkov in informacij. Zdravstvena dokumentacija ter drugi podatki in informacije se hranijo toliko časa, kolikor je to potrebno za upoštevanje zakonov in predpisov ter za potrebe pacientove oskrbe, upravljanja, pravne dokumentacije, raziskav in usposabljanja. Strategija ohranjanja je skladna z zaupnostjo in varnostjo teh informacij. Ko se obdobje za ohranjanje podatkov izteče, se zdravstvena dokumentacija in druge zabeležke, podatki in informacije ustrezno uničijo.


1. Bolnišnica vodi določeno politiko glede ohranjanja zdravstvenih dokumentacij in drugih podatkov in informacij.

2. Postopek ohranjanja zagotavlja pričakovano zaupnost in varnost.

3. Zabeležke, podatki in informacije se na predpisan način uničijo.


238

Standard MCI.13Bolnišnica uporablja standardizirane šifre diagnoz, šifre postopkov, oznake, kratice in definicije.

Namera MCI.13Standardizirana terminologija, definicije, besednjak in nomenklatura lajšajo primerjavo podatkov in informacij znotraj bolnišnic in med njimi. Enotna uporaba šifer diagnoz in postopkov je v pomoč pri združevanju in analizi podatkov. Kratice in oznake so tudi standardizirane in vključujejo seznam kratic in oznak, ki se ne smejo uporabljati. Tovrstna standardizacija je skladna s priznanimi lokalnimi in domačimi standardi.


1. Standardizirane šifre diagnoz se uporabljajo, uporaba pa se nadzoruje.

2. Standardizirane šifre postopkov se uporabljajo, uporaba pa se nadzoruje.

3. Uporabljajo se standardizirane definicije.

4. Uporabljajo se standardizirane oznake; tiste, ki se ne smejo uporabljati, pa so opredeljene in se nadzorujejo.

5. Uporabljajo se standardizirane kratice; tiste, ki se ne smejo uporabljati, pa so opredeljene in se nadzorujejo.

Standard MCI.14Potrebe po podatkih in informacijah oseb znotraj bolnišnice in zunaj nje se uresničujejo pravočasno, v obliki, ki izpolnjuje pričakovanja uporabnikov, in dovolj pogosto.

Namera MCI.14

Oblika in načini objavljanja podatkov in informacij ciljnemu uporabniku so prirejeni tako, da izpolnjujejo pričakovanja uporabnikov. Strategija objavljanja temelji na naslednjih načelih:

• posredujejo se samo tisti podatki in informacije, ki jih uporabnik zahteva ali potrebuje;• poročila se oblikujejo tako, da uporabniku pomagajo sprejemati odločitve;• poročila se posredujejo tako pogosto, kot uporabnik to potrebuje;• povezujejo se viri podatkov in informacij;• zagotovi se tolmačenje ali pojasnjevanje podatkov.


1. Objava podatkov in informacij izpolnjuje pričakovanja uporabnikov.

2. Uporabniki pravočasno prejmejo podatke in informacije.

3. Uporabniki prejmejo podatke in informacije, ki jim koristijo pri nameravani uporabi.

4. Osebje ima dostop do podatkov in informacij, ki so potrebni za izpolnjevanje njihovih delovnih nalog.

Standard MCI.15Ustrezno klinično in vodstveno osebje sodeluje pri izbiri, integraciji in uporabi tehnologije upravljanja informacij.

Namera MCI.15Tehnologija upravljanja informacij pomeni glavno naložbo v sredstva zdravstvene ustanove. Zato se izbere tehnologija, ki natanko ustreza sedanjim in prihodnjim potrebam ustanove in njenim sredstvom. Razpoložljiva


239

tehnologija mora biti vgrajena v obstoječe procese upravljanja informacij in mora lajšati integracijo dejavnosti vseh oddelkov in služb bolnišnice. Za tovrstno usklajevanje je nujno, da v postopku izbire sodeluje ključno klinično in vodstveno osebje.


1. Klinično osebje sodeluje pri odločitvah o informacijski tehnologiji.

2. Vodstveno osebje sodeluje pri odločitvah o informacijski tehnologiji.

Standard MCI.16Zdravstvena dokumentacija in informacije so zaščitene pred izgubo, uničenjem, nedovoljenimi posegi vanje in nepooblaščenim dostopom do njih ali njihovo uporabo.

Namera MCI.16Pacientova zdravstvena dokumentacija in drugi podatki in informacije so vselej zavarovani in zaščiteni. Tekoča pacientova zdravstvena dokumentacija se na primer hrani na mestu, do katerega ima dostop samo pooblaščeno zdravstveno osebje in kjer ni verjetno, da bi jo lahko poškodovali vročina, voda, požar ali drugi vzroki. Bolnišnica izvaja ustrezne postopke, s katerimi preprečuje nepooblaščen dostop do elektronsko shranjenih podatkov. (Glejte tudi PFR.1.6, Izjava o nameri v zvezi z zaupnostjo informacij o pacientih.)


1. Zdravstvena dokumentacija in informacije so zaščitene pred izgubo ali uničenjem.

2. Zdravstvena dokumentacija in informacije so zaščitene pred nedovoljenim posegom vanje in nepooblaščenim dostopom do njih ali njihovo uporabo.

Standard MCI.17Nosilci odločanja in drugo ustrezno osebje so deležni šolanja in usposabljanja o načelih upravljanja informacij.

Namera MCI.17

Zaposleni v bolnišnici, ki izdelujejo, zbirajo, analizirajo in uporabljajo podatke in informacije, so deležni šolanja in usposabljanja za učinkovito sodelovanje pri upravljanju informacij. To šolanje in usposabljanje jim omogoča, da:

• razumejo varnost in zaupnost podatkov in informacij;• uporabljajo orodja za meritve, statistična orodja in metode analize podatkov;• pomagajo pri tolmačenju podatkov;• uporabljajo podatke in informacije za lažje sprejemanje odločitev;• usposabljajo in spodbujajo sodelovanje pacientov in njihovih družin v procesu oskrbe ter• uporabljajo meritve za ocenjevanje in izboljšanje postopkov oskrbe in delovnega procesa.

Zaposleni so deležni šolanja in usposabljanja v skladu z njihovimi zadolžitvami, opisom delovnih nalog ter potrebami po podatkih in informacijah.

Postopek upravljanja informacij omogoča kombiniranje informacij iz različnih virov in izdelavo poročil v podporo odločanju. Zlasti kombiniranje kliničnih in vodstvenih informacij vodstvu ustanove pomaga, da načrtuje na podlagi sodelovanja. Postopek upravljanja informacij pomaga vodstvu s povezovanjem longitudinalnih in primerjalnih podatkov.


240


1. Nosilci odločanja in drugi so deležni šolanja in usposabljanja o načelih upravljanja informacij.

2. Usposabljanje je prilagojeno potrebam in delovnim zadolžitvam.

3. Klinični in vodstveni podatki in informacije so povezani tako, kot je to potrebno za pomoč pri sprejemanju odločitev.

Standard MCI.18Zapisana politika ali protokol določata pogoje za razvoj in vzdrževanje notranjih politik in postopkov ter proces za upravljanje zunanjih politik in postopkov.

Namera MCI.18Politike in postopki so namenjeni posredovanju enotnega znanja o delovanju bolnišnice. Politika ali protokol določata, kako se bo politika v bolnišnici nadzorovala. Politika ali protokol vsebujeta naslednje informacije o tem, kako se bo izvajal nadzor politike, skupaj z naslednjimi fazami:

a) pooblaščena oseba pregleda in odobri vse politike in postopke pred njihovo izdajo;b) določita se postopek in pogostnost pregleda in nadaljnjega potrjevanja politike in postopkov;c) opravi se nadzor, s katerim se zagotovi, da se uporabljajo samo tekoče, relevantne verzije politike in

postopkov;d) opredelijo se spremembe v politiki in postopkih;e) skrbi se za prepoznavnost in čitljivost dokumentov; f ) vzpostavljen je postopek za vodenje politike in postopkov, ki izvirajo zunaj bolnišnice;g) ohranitev zastarelih strategij in postopkov vsaj toliko časa, kot je to določeno z zakoni in predpisi, ob

jamstvu, da jih ne bo nihče po pomoti uporabil;h) opredelitev in sledenje vseh strategij in postopkov v obtoku.

Sistem sledenja omogoča, da je vsak dokument prepoznaven po svojem naslovu, datumu izdaje, datumu ponatisa in/ali tekoče nove verzije, številu strani, osebi, ki je dovolila izdajo in/ali naredila recenzijo, ter po nazivu baze podatkov (če ta obstaja).

Vzpostavljen je postopek, s katerim se zagotovi, da so se zaposleni seznanili s politiko in postopki, ki se nanašajo na njihovo področje dela.

Izvajajo se postopki za oblikovanje in ohranitev strategije in postopkov.


1. Obstajata zapisana strategija ali protokol, ki določata pogoje za oblikovanje in ohranitev politik in postopkov in vključujeta vsaj točke od a) do h) v nameri ter se izvajata.

2. Obstaja zapisan protokol, ki navaja, kako se bodo nadzorovali politike in postopki, ki izvirajo zunaj bolnišnice; ta protokol se izvaja.

3. Obstajata zapisana strategija ali protokol, ki določata pogoje za ohranitev zastarelih strategij in postopkov vsaj toliko časa, kot je to določeno z zakoni in predpisi, ob jamstvu, da jih ne bo nihče po pomoti uporabil, ter se izvajata.

4. Obstajata zapisana strategija ali protokol, ki določata, kako se bodo vse strategije in postopki v obtoku opredelili in sledili, ter se izvajata.


241

Pacientova zdravstvena dokumentacija

Standard MCI.19Bolnišnica odpre in vodi zdravstveno dokumentacijo za vsakega pacienta, ki je tam na pregledu ali obravnavi.

Namera MCI.19Vsak pacient, ki je na pregledu ali obravnavi v zdravstveni ustanovi kot hospitalizirani pacient, ambulantni pacient ali kot nujni primer, ima zdravstveno dokumentacijo. Tej zdravstveni dokumentaciji se dodeli identifi kator, ki se nanaša na specifi čnega pacienta, ali neki drug mehanizem, s katerim se vzpostavi povezava med pacientom in njegovo zdravstveno dokumentacijo. Posebna zdravstvena dokumentacija in poseben identifi kator bolnišnici omogočata, da z lahkoto poišče zdravstveno dokumentacijo pacientov in dokumentira oskrbo pacientov v določenem časovnem obdobju.


1. Zdravstvena dokumentacija se odpre za vsakega posameznega pacienta, ki je v bolnišnici na pregledu ali obravnavi.

2. Zdravstvena dokumentacija pacientov se vodi z uporabo identifikatorja, ki velja samo za pacienta, ali na drug učinkovit način.

Standard MCI.19.1Zdravstvena dokumentacija vsebuje zadostne informacije za prepoznavo pacienta, podporo diagnoze, utemeljitev zdravljenja, dokumentiranje poteka in rezultatov zdravljenja in za spodbujanje kontinuitete oskrbe pri zdravstvenih delavcih.

Standard MCI.19.1.1Zdravstvena dokumentacija vsakega pacienta, ki je deležen nujne oskrbe, vsebuje čas prihoda, sklepe ob zaključku obravnave, stanje pacienta ob odpustu in navodila za nadaljnjo oskrbo.

Nameri MCI.19.1 in MCI.19.1.1V zdravstveni dokumentaciji posameznega pacienta mora biti navedeno dovolj informacij za podporo diagnoze, utemeljitev zdravljenja ter dokumentiranje poteka in rezultatov zdravljenja. Standardizirana oblika in vsebina pacientove zdravstvene dokumentacije pomagata zdravstvenim delavcem, ki oskrbujejo pacienta, zagotoviti integracijo in kontinuiteto oskrbe.

Bolnišnica opredeli, kateri posebni podatki in informacije se zabeležijo v zdravstveni dokumentaciji posameznega pacienta, ki je na pregledu ali v obravnavi kot ambulantni pacient, kot nujni primer ali kot hospitalizirani pacient. Zdravstvena dokumentacija vsakega pacienta, ki je deležen nujne oskrbe, vsebuje posebne informacije, opredeljene v standardu MCI.20.1.1.

Merljive prvine MCI.19.1

1. Bolnišnica opredeli posebno vsebino pacientove zdravstvene dokumentacije. (Glejte tudi AOP.1.5, ME l.)

2. Zdravstvena dokumentacija pacientov vsebuje ustrezne informacije za ugotovitev istovetnosti pacienta.

3. Zdravstvena dokumentacija pacientov vsebuje ustrezne informacije za podporo diagnoze. (Glejte tudi ASC.7, ME 3.)

4. Zdravstvena dokumentacija pacientov vsebuje ustrezne informacije za utemeljitev oskrbe in zdravljenja. (Glejte tudi ASC.7.3, ME 2.)

5. Zdravstvena dokumentacija pacientov vsebuje ustrezne informacije za dokumentiranje poteka in rezultatov zdravljenja. (Glejte tudi AOP.1.5, ME 1; AOP.2, Izjava o nameri; COP.5, ME 4; ASC.5.2, ME 1; ASC.5.3, ME 2; ASC.6, ME 2; ASC.7.3, ME 3; in MMU.4.3, ME 1.)


242

Merljive prvine MCI.19.1.1

1. Zdravstvena dokumentacija pacientov, ki so deležni nujne oskrbe, vsebuje čas prihoda.

2. Zdravstvena dokumentacija pacientov, ki so deležni nujne oskrbe, vsebuje sklepe ob zaključku obravnave.

3. Zdravstvena dokumentacija pacientov, ki so deležni nujne oskrbe, navaja stanje pacienta ob odpustu.

4. Zdravstvena dokumentacija pacientov, ki so deležni nujne oskrbe, vsebuje navodila za nadaljnjo oskrbo.

Standard MC 1.19.2Politika bolnišnice določi osebe, ki so pooblaščene za vnašanje zabeležk v pacientovo zdravstveno dokumentacijo, ter opredeli njihovo vsebino in obliko.

Standard MCI.19.3V vsaki zdravstveni dokumentaciji sta navedena avtor zabeležk in čas, ko je bila zabeležka zapisana v zdravstveno dokumentacijo.

Nameri MCI.19.2 in MCI.19.3Dostop do različnih kategorij informacij temelji na potrebah in je odvisen od naziva delovnega mesta in funkcije, kar velja tudi za študente v akademskih okoljih. Učinkovit proces opredeljuje:

• kdo ima dostop do informacij;• katere informacije lahko posamezniki pridobijo;• obveznost uporabnika, da ohranja zaupnost informacij; in• kakšen postopek se uporablja, če sta prekršeni načeli zaupnosti in varnosti.

Eden od vidikov ohranjanja varnosti informacij o pacientu je med drugim imenovanje pooblaščenih oseb za razpolaganje s pacientovo zdravstveno dokumentacijo in vnašanje zabeležk vanjo. Bolnišnica oblikuje smernice za pooblastilo teh oseb ter opredeli vsebino in obliko zabeležk v zdravstveno dokumentacijo. Vzpostavljen je postopek, s katerim se zagotovi, da lahko samo pooblaščene osebe vnašajo zabeležke v zdravstveno dokumentacijo in da sta pri vsaki zabeležki navedena njen avtor in datum vnosa. Politika mora tudi opredeliti postopek za vnašanje popravkov ali pisanja čez vnesene zabeležke. Če bolnišnica to zahteva, je treba navesti tudi čas vnosa zabeležke, na primer za časovno opredeljene obravnave ali naročila zdravil.


1. V politiki bolnišnice so opredeljene osebe, ki so pooblaščene za vnašanje zabeležk v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. (Glejte tudi IPSG.2, ME 1.)

2. V politiki bolnišnice sta opredeljena oblika in mesto vnašanja zabeležk.

3. Vzpostavljen je postopek, s katerim se zagotovi, da samo pooblaščene osebe vnašajo zabeležke v zdravstveno dokumentacijo.

4. Vzpostavljen je postopek, ki določa način vnašanja popravkov ali pisanja čez vnesene zabeležke.

5. V politiki bolnišnice so opredeljene osebe, ki imajo pooblastilo za dostop do zdravstvene dokumentacije pacientov.

6. Vzpostavljen je postopek, s katerim se zagotovi, da imajo samo pooblaščene osebe dostop do zdravstvene dokumentacije pacientov.


1. Za vsak vnos v zdravstveno dokumentacijo pacienta je mogoče ugotoviti avtorja.

2. Datum vsakega vnosa v zdravstveno dokumentacijo pacienta je mogoče ugotoviti.

3. Če bolnišnica to zahteva, je mogoče ugotoviti čas vnosa zabeležke.


243

Standard MCI.19.4Bolnišnica v okviru svojih dejavnosti izboljšanja delovanja redno ocenjuje vsebino zdravstvene dokumentacije pacientov in preverja, ali so vse rubrike pravilno izpolnjene.

Namera MCI.19.4Vsaka bolnišnica določi vsebino in obliko zdravstvene dokumentacije pacientov in ima vzpostavljen postopek za ocenjevanje vsebine zdravstvene dokumentacije in njene popolnosti. Ta postopek sodi v okvir dejavnosti bolnišnice za izboljšanje delovanja in se redno izvaja. Pregled zdravstvene dokumentacije pacientov temelji na vzorcu, ki prikazuje, kako in kakšne vrste oskrbe zagotavljajo zdravstveni delavci. Ta postopek preverjanja izvajajo zdravstveno in negovalno osebje ter drugi ustrezni klinični strokovnjaki, ki so pooblaščeni za vnašanje zabeležk v zdravstveno dokumentacijo. Preverjajo se pravočasnost, kompletiranje, čitljivost in drugi vidiki zabeležk v zdravstveni dokumentaciji in kliničnih informacijah. V postopku preverjanja se pregleda vsebina zdravstvene dokumentacije, ki je predpisana z zakoni in predpisi. Postopek pregledovanja zdravstvene dokumentacije bolnišnice zajema zdravstveno dokumentacijo pacientov, ki so trenutno v oskrbi, pa tudi zdravstveno dokumentacijo odpuščenih pacientov.


1. Zdravstvena dokumentacija pacientov se redno preverja.

2. Pri preverjanju se uporablja reprezentativen vzorec.

3. Preverjanje izvajajo zdravniki, medicinske sestre in druge osebe, ki so pooblaščene za vnašanje zabeležk v zdravstveno dokumentacijo ali njegovo upravljanje.

4. V postopku preverjanja se preverjajo pravočasnost, čitljivost in pravilno izpolnjevanje zdravstvene dokumentacije.

5. Postopek pregleda zajema preverjanje skladnosti vsebine zdravstvene dokumentacije z zakoni in predpisi.

6. Zdravstvena dokumentacija aktivnih in odpuščenih pacientov je vključena v postopek preverjanja.

7. Rezultati postopka preverjanja se vgradijo v mehanizem nadzora kakovosti v bolnišnici.

Zbirni podatki in informacije

Standard MCI.20Zbirni podatki in informacije podpirajo oskrbo pacientov, vodenje bolnišnice in program upravljanja kakovosti.

Standard MCI.20.1Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za združevanje podatkov in je opredelila, katere podatke in informacije je treba redno zbirati za potrebe kliničnega in vodstvenega osebja v bolnišnici in v agencijah zunaj bolnišnice.

Standard MCI.20.2Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za uporabo ali sodelovanjezunanjih bazah podatkov..

Namere MCI.20 do MCI.20.2Bolnišnica zbira in analizira zbirne podatke za podporo oskrbe pacientov in vodenje bolnišnice. Zbirni podatki sestavljajo profil bolnišnice v času in omogočajo primerjavo delovanja bolnišnice z drugimi ustanovami. Na ta


244

način so zbirni podatki pomemben del dejavnosti za izboljšanje delovanja bolnišnice. Zlasti zbirni podatki na področju upravljanja tveganja, upravljanja sistema pomožnih funkcij, preprečevanja in obvladovanja okužb ter pregleda izkoriščenosti sredstev lahko bolnišnici pomagajo ovrednotiti njeno sedanjo uspešnost in prepoznati priložnost za izboljšanje.

S sodelovanjem v zunanjih bazah podatkov o delovanju bolnišnic lahko zdravstvena ustanova primerja svoje delovanje z delovanjem podobnih ustanov na lokalni, nacionalni in mednarodni ravni. Primerjava uspešnosti je učinkovito orodje prepoznavanja priložnosti za izboljšanje in dokumentiranje stopnje uspešnosti bolnišnice. Mreže zdravstvene oskrbe in subjekti, ki naročajo ali plačujejo zdravstveno oskrbo, pogosto prosijo za tovrstne informacije. Zunanje baze podatkov zajemajo široko paleto področij – od baz podatkov zavarovalnic do tistih, ki jih vodijo poklicna združenja. Dostikrat morajo bolnišnice v skladu z zakoni ali predpisi prispevati podatke v nekatere zunanje baze podatkov (glejte tudi QPS.4.2 in PCI.10.6, ME 1). V vsakem primeru je poskrbljeno za varnost in zaupnost podatkov in informacij.


1. Zbirni podatki in informacije podpirajo oskrbo pacientov.

2. Zbirni podatki in informacije podpirajo upravljanje bolnišnice.

3. Zbirni podatki in informacije podpirajo program upravljanja kakovosti.


1. Bolnišnica ima vzpostavljen postopek zbiranja podatkov za izpolnjevanje ugotovljenih potreb uporabnikov.

2. Bolnišnica posreduje potrebne podatke agencijam zunaj bolnišnice. (Glejte tudi PCI.10.6, ME 1.)


1. Bolnišnica ima vzpostavljen postopek za sodelovanje ali uporabo informacij iz zunanjih baz podatkov.

2. Bolnišnica prispeva podatke ali informacije v zunanje baze podatkov v skladu z zakoni ali predpisi.

3. Bolnišnica primerja svojo uspešnost z uporabo zunanjih referenčnih baz podatkov. (Glejte tudi QPS.4.2, ME 2 in PCI.10.4, ME l.)

4. Pri posredovanju ali uporabi zunanjih baz podatkov je poskrbljeno za varnost in zaupnost.

Standard MCI.21Bolnišnica podpira pacientovo oskrbo, izobraževanje, raziskave in upravljanje pravočasnih informacij iz tekočih virov.

Namera MCI.21Zdravstveni delavci, raziskovalci, vzgojitelji in vodstvo pogosto potrebujejo informacije v podporo pri svojih zadolžitvah. Te informacije lahko vključujejo znanstveno in upravljavsko literaturo, smernice klinične prakse, ugotovitve raziskav in izobraževalno metodologijo. Internet, tiskana gradiva v knjižnici, spletni iskalniki in osebna gradiva – vse to so dragoceni viri za pridobivanje tekočih informacij.


1. Tekoče znanstvene in druge informacije podpirajo oskrbo pacientov.

2. Tekoče znanstvene in druge informacije podpirajo klinično usposabljanje.

3. Tekoče znanstvene in druge informacije podpirajo raziskave.

4. Tekoče znanstvene in druge informacije podpirajo upravljanje.

5. Informacije se posredujejo v časovnem okviru, ki izpolnjuje pričakovanja uporabnikov.

245

Glosar

Akreditacija Ugotovitev akreditacijskega organa mednarodne Joint Commission International (JCI), da primerna zdravstvena ustanova izpolnjuje veljavne standarde JCI.

Akutna oskrba Veja zdravstvene oskrbe, kjer se potrebno zdravljenje bolezni izvaja le kratko časovno obdobje pri kratkotrajni, a resni epizodi bolezni. Mnoge bolnišnice so ustanove za akutno oskrbo s ciljem odpustiti pacienta z ustreznimi navodili za odpust, kakor hitro se oceni, da je zdrav in stabilen.

Ambulantna oskrba Vrste storitev zdravstvene oskrbe, ki se izvajajo zunaj bolnišnice. Storitve ambulantne oskrbe se izvajajo v številnih okoljih od prostostoječih kirurških objektov do centrov za srčno kateterizacijo.

Analiza možnosti nezgod Ugotavljanje mogočih izrednih razmer ter neposrednih in posrednih učinkov teh izrednih razmer na delovanje zdravstvene ustanove in povpraševanje po njenih storitvah.

Analiza pomanjkljivega delovanja in učinkov (FMEA) Sistematična metoda preverjanja modela glede mogočih načinov za pojav okvare. Predvideva, da se bodo pojavile napake v določenih situacijah in da je celo verjetno, da se bodo pojavile, ne glede na to, kako vešči ali previdni so ljudje.

Analiza porekla vzrokov Proces prepoznave osnovnih ali vzročnih dejavnikov, ki so vzrok za odstopanje v uspešnosti, vključno s pojavi ali mogočimi pojavi opozorilnih nevarnih dogodkov. Glejte tudi opozorilni nevarni dogodek.

Bolnišnična okužba (HAI) Kakršna koli okužba, ki jo oseba dobi med prejemanjem oskrbe ali storitev v zdravstveni ustanovi. Pogoste HAI so urinarne okužbe, okužbe operacijskih ran, pljučnica in okužbe krvnega obtoka.

Anestezija in sedacija Dajanje zdravil osebam v različnem okolju, iz različnih razlogov ter po različnih kliničnih poteh, da se doseže delna ali popolna izguba senzacije zaradi izvedbe operativnega ali drugega posega. Opredelitev štirih ravni anestezije in sedacije vključuje naslednje stopnje:

Minimalna sedacija (anksioliza) Stanje, ki ga povzroči zdravilo, med katerim se pacienti normalno odzivajo na govorne ukaze. Čeprav so lahko kognitivne funkcije in koordinacija oslabljene, so ventilatorne in srčno-žilne funkcije nespremenjene.

Zmerna sedacija (včasih »zavestna sedacija«) Upad zavesti, ki ga povzroči zdravilo, med katerim se pacienti ustrezno odzivajo na govorne ukaze, predstavljene samostojno ali ob spremljavi lažje taktilne stimulacije. Refleksen umik od bolečega dražljaja se ne šteje za nameren odziv. Za ohranjanje odprtih dihalnih poti ni potrebno nikakršno posredovanje, spontana ventilacija je ustrezna. Srčno-žilne funkcije so običajno ohranjene.

Globoka sedacija/analgezija Upad zavesti, ki ga povzroči zdravilo, med katerim pacientov ni mogoče zlahka zbuditi, vendar se smiselno odzivajo na ponovljeno ali bolečo stimulacijo. Zmožnost neodvisnega ohranjanja ventilatorne funkcije je lahko oslabljena. Pacienti lahko potrebujejo pomoč pri ohranjanju odprtih dihalnih poti, spontana ventilacija je lahko neustrezna. Srčno-žilne funkcije so običajno ohranjene.

Anestezija Obsega splošno anestezijo in spinalno ali veliko področno (regionalno) anestezijo. Ne vključuje lokalne anestezije. Splošna anestezija je izguba zavesti, ki jo povzroči


246

zdravilo, med katero pacientov ni mogoče zbuditi niti z bolečim draženjem. Zmožnost neodvisnega ohranjanja ventilatorne funkcije je pogosto oslabljena. Pacienti pogosto potrebujejo pomoč pri ohranjanju odprtih dihalnih poti in lahko je potrebna ventilacija s pozitivnim tlakom zaradi upadle spontane ventilacije ali upada živčnomišične funkcije, ki ga povzroči zdravilo. Srčno-žilne funkcije so lahko oslabljene.

Certifi kacija

1. Postopek in dejavnost, s katero pooblaščena ustanova oceni in potrdi, da oseba, ustanova ali program izpolnjuje zahteve, kot so standardi. Certifikacija se razlikuje od akreditacije v tem, da se certifikacija lahko uporablja tudi za osebe (na primer za zdravnika specialista).

2. Proces, s katerim nevladna agencija ali zveza potrdi, da je oseba dosegla vnaprej določeno usposobljenost, ki jo je ta agencija ali zveza določila.

Čiščenje Odstranjevanje vidnega prahu, nesnage in drugega vidnega materiala, ki bi bil lahko ugoden za nadaljnje življenje in rast mikroorganizmov. To se običajno opravi z drgnjenjem z vročo vodo in čistilom.

Dejavniki tveganja pri žalujočih članih družine Verjetnost, da bodo družinski člani ali druge bližnje osebe doživljali težave zaradi smrti ljubljene osebe.

Dezinfekcija Uporaba kemičnega postopka, ki odstrani večino organizmov, ki povzročajo bolezni, ne pa tudi vseh mikrobnih oblik.

Družina Osebe, ki imajo pomembno vlogo v življenju pacientov. To lahko vključuje osebe, ki pravno niso v sorodu s pacientom. Te osebe se po navadi imenujejo nadomestni nosilci odločanja, če so pooblaščene za sprejemanje odločitev o oskrbi za pacienta v primeru, da pacient izgubi zmožnost sprejemanja odločitev.

Enotni izvajalec (sistem) Ustanova izvajalec zdravstvene oskrbe, ki zagotavlja obsežen sistem upravljanja raznovrstnega sklopa storitev zdravstvene oskrbe. Sistem običajno vključuje eno ali več bolnišnic, veliko število praks, plan zdravstvenega varstva in druge dejavnosti zdravstvene oskrbe. Zdravstveni delavci so zaposleni v sistemu ali v tesno

povezani skupini zdravstvenih delavcev. Sistem lahko zagotavlja več ravni zdravstvene oskrbe pacientom na istih geografskih območjih.

Fiziološki kriteriji Kriteriji, ki izhajajo iz veje biologije, ki obravnava funkcije živih organizmov ter vlogo fizikalnih in kemičnih dejavnikov in procesov.

Funkcionalni status Zmožnost oseb, da fizično in psihično skrbijo zase v skladu s pričakovanimi normami za njihovo starostno skupino. Funkcionalni status se deli na socialne, fizične in psihološke funkcije. Funkcionalni status se lahko ocenjuje s postavljanjem vprašanj med rednimi zdravstvenimi pregledi ali z uporabo formalnih presejalnih pripomočkov. Glejte tudi merjenje.

Hospitalizirani pacient V splošnem oseba, ki je sprejeta in nastanjena v zdravstveni ustanovi vsaj eno noč.

Invazivni postopek Postopek, ki vključuje vbod ali vrez kože ali vstavljanje pripomočka ali tujka v telo.

Infekciozni odpadki Glejte nevarne snovi in odpadki.

Informiran pristanek Dogovor ali dovoljenje z vsemi informacijami o naravi, tveganju in alternativah zdravstvenega postopka ali zdravljenja, preden zdravnik ali drugi zdravstveni strokovnjak začne postopek ali zdravljenje. Po prejemu teh informacij pacient pristane ali zavrne tak postopek ali zdravljenje.

Investicijski strošek Strošek za vlaganje v razvoj novih ali izboljšanih objektov, storitev ali opreme. Ne vključuje proračunskih stroškov.

Izboljšanje kakovosti Pristop k nenehnemu študiju in izboljšanju procesov zagotavljanja zdravstvenih storitev za izpolnjevanje potreb pacientov in drugih. Sopomenke so med drugim: nenehno izboljševanje kakovosti, nenehno izboljševanje, izboljšanje uspešnosti v celotni bolnišnici in celovito upravljanje kakovosti.

Izid Učinki nekega posega na določeno zdravstveno težavo. Odraža namen posega, na primer izid programa ozaveščanja o varni pitni vodi je lahko manjša pojavnost driske pri otrocih, mlajših od 5 let, ali zmanjšana umrljivost otrok zaradi driske.

GLOSAR

247

Izjava o nameri Kratka razlaga načel, pomena in smisla standardov, v tem priročniku označena pod poglavjem Namera. Izjave o nameri lahko vsebujejo podrobna pričakovanja glede standarda, ki se ocenjujejo med procesom presoje na kraju samem.

Izjava o poslanstvu Pisna izjava o smislu ali poslanstvu bolnišnice ali ene od njenih komponent. Po opredelitvi poslanstva se običajno določijo cilji bolnišnice.

Izreden Opredelitev akutnosti, ki se uporablja v triažnih sistemih za označevanje, da pacientovo stanje ogroža njegovo življenje, in zahteva takojšno pomoč. Glejte tudi nujen.

Izredne razmere

1. Nepričakovan ali nenaden dogodek, kot je nujna operacija za preprečitev smrti ali hude poškodbe.

2. Naraven ali umeten dogodek, ki znatno poruši okolje oskrbe (na primer škoda na objektu[-tih] in zemljišču zdravstvene ustanove zaradi močnih vetrov, neurij ali potresov); ki močno zmoti oskrbo in zdravljenje (na primer izpad javne oskrbe z elektriko, vodo ali telefonsko linijo zaradi poplav, javnih nemirov, nesreč ali izrednih razmer v zdravstveni ustanovi ali njeni skupnosti) ali ki vodi v nenadne, močno spremenjenje ali povečane zahteve po storitvah zdravstvene ustanove (na primer bioteroristični napad, zrušenje objekta ali letalsko trčenje v občini zdravstvene ustanove). Nekatere izredne razmere se imenujejo »katastrofe« ali »potencialno nevarni dogodki za poškodbe« (PICEs).

Program akreditacije JCI Oddelek JCI, ki je odgovoren za upravljanje vseh dejavnosti, povezanih z akreditacijo ali certifikacijo zdravstvenih ustanov.

JCI-program akreditacije Glejte Program akreditacije JCI.

Kakovost oskrbe Obseg, v katerem zdravstvene storitve za posamezne paciente in kategorije pacientov povečujejo verjetnost zaželenega zdravstvenega stanja in so skladne s trenutnimi strokovnimi dognanji. Vidiki uspešnosti med drugim obsegajo: obete za ozdravitev, varno okolje oskrbe, dostopnost, ustreznost, stalnost, uspešnost, učinkovitost, racionalnost in pravočasnost oskrbe.

Katastrofa Glejte izredne razmere.

Kirurgija Postopki, s katerimi se preiskujejo in/ali obravnavajo bolezni in motnje človeškega telesa, tako da se vanj poseže z izrezovanjem, odstranjevanjem ali vstavljanjem diagnostičnih/terapevtskih pripomočkov za snemanje.

Klinična patologija Storitve, ki se nanašajo na reševanje kliničnih problemov, zlasti z uporabo laboratorijskih metod in klinične diagnoze. Vključuje klinično kemijo, bakteriologijo in mikologijo, parazitologijo, virologijo, klinično mikroskopijo, hematologijo, koagulacijsko imunohematologijo, imunologijo, serologijo in radiološko biološko testiranje.

Klinični poskus Testiranje zdravljenja v treh ali včasih štirih fazah, odvisno od namena, velikosti in obsega testa. V fazi I poskusa se oceni varnost diagnostičnih, terapevtskih ali profilaktičnih zdravil, naprav ali tehnik za določitev varnega obsega doziranja (po potrebi). Vključuje majhno število zdravih udeležencev. Poskus običajno traja približno eno leto. Poskusi faze II so običajno nadzorovani za oceno učinkovitosti in (po potrebi) doziranja zdravil, naprav ali tehnik. V teh študijah sodeluje več sto prostovoljcev, vključno z omejenim številom pacientov s ciljno boleznijo ali motnjo. Poskus običajno traja približno dve leti. V fazi III poskusov se preverja učinkovitost zdravil, naprav ali tehnik, določenih v fazi II študije. Pacienti iz faze II se spremljajo za ugotavljanje neželenih reakcij zaradi dolgotrajne rabe. Te študije vključujejo dovolj velike skupine pacientov za ugotavljanje klinično pomembnih odzivov. Poskus običajno traja približno dve leti. V fazi IV poskusa se preučujejo zdravila, naprave ali tehnike, ki so bile odobrene za splošno prodajo. Te študije se pogosto izvajajo za pridobivanje več podatkov o varnosti in učinkovitosti izdelka.

Klinična pot Dogovorjen režim zdravljenja, ki vključuje vse elemente oskrbe.

Klinično osebje Glejte osebje.

Kontaminacija Prisotnost infektivnega agenta na živi ali neživi površini.

Kontinuum oskrbe Zagotavljanje ustrezne ravni in vrste oskrbe, zdravljenja in storitev znotraj zdravstvene ustanove ali v različnih zdravstvenih ustanovah glede na stalne potrebe osebe.


248

Kriteriji screeninga Skupek standardiziranih pravil ali testov, ki se opravijo na skupinah pacientov in se na njihovi podlagi izdela preliminarna presoja, da je nadaljnja ocena upravičena, na primer potreba po prehranski oceni, ki temelji na prehranskem presejanju.

Kurativne storitve Storitve, ki se izvajajo za premagovanje bolezni in spodbujanje okrevanja. Kurativne storitve ali zdravljenje se razlikujejo od paliativnih storitev, ki nudijo olajšanje, ne pa zdravljenja. Glejte tudi paliativne storitve.

Licenca Pravna pravica, ki jo podeli vladna agencija v skladu s statutom, ki ureja določen poklic (kot so zdravnik, zobozdravnik, medicinska sestra, psihiater oziroma klinično socialno delo ali delovanje objekta zdravstvene oskrbe).

Medicinska oprema Stalna in prenosna oprema, ki se uporablja za diagnosticiranje, zdravljenje, spremljanje in neposredno oskrbo osebe.

Medicinski odpadki Glejte nevarne snovi in odpadki.

Merjenje/merilo

1. Zbiranje merljivih podatkov o funkciji, sistemu ali procesu, ki ga nekdo meri.

2. Kvantitativno orodje.

Metodologija sledenja Postopek, ki ga izvajajo nadzorniki JCI med terenskim pregledovanjem, ko analizirajo bolnišnični sistem s spremljanjem posameznih pacientov v zdravstvenem procesu bolnišnice tako, kot ga doživljajo pacienti. Glede na okolje oskrbe je za to včasih potreben obisk presojevalcev v več enotah zdravstvene oskrbe, na oddelkih ali področjih bolnišnice ali v eni sami enoti oskrbe, da lahko »sledijo« poteku oskrbe, ki jo prejema pacient.

Sledenje pacienta Postopek, ki ga izvaja JCI za oceno celovite izkušnje zdravstvene oskrbe posameznega pacienta v zdravstveni ustanovi.

Sledenje sistema Sestanek med terenskim pregledovanjem, namenjen oceni prednostnih sistemskih vprašanj o varnosti in kakovosti oskrbe v celotni bolnišnici. Primeri teh vprašanj so na primer preprečevanje in obvladovanje okužb, ravnanje z zdravili, kadrovska učinkovitost in uporaba podatkov.

Monitoring (spremljanje) redno preverjanje informacij. Namen spremljanja je opredelitev sprememb v neki situaciji. Tako na primer specialist za zdravstvene informacije pri območnem timu za varovanje zdravja poroča vsak mesec o primerih meningitisa, ki se pojavijo v vaseh, izpostavljenih posebnim tveganjem.

Načrt Vnaprej oblikovana podrobna metoda, s katero se opredelijo potrebe, sestavijo seznami strategij za izpolnjevanje teh potreb ter določijo cilji in nameni. Načrt se lahko sestavi v obliki poročila, politik in postopkov, protokola, smernic prakse, kliničnih poti, preglednice oskrbe ali kot kombinacija naštetih.

Načrt oskrbe Načrt, s katerim se opredelijo pacientove potrebe po oskrbi, sestavijo seznami strategij za izpolnjevanje teh potreb, dokumentirajo cilji in nameni zdravljenja, začrtajo kriteriji za dokončanje posegov in dokumentira napredovanje oseb pri izpolnjevanju določenih ciljev in namenov. Temelji na podatkih, zbranih med pregledom pacienta. Načrt se v nekaterih ustanovah lahko ravna po določenih politikah in postopkih, protokolih, smernicah prakse, kliničnih poteh ali kombinaciji naštetih. Načrt oskrbe lahko vključuje preventivo, oskrbo, zdravljenje, usposobitev in rehabilitacijo. Glejte tudi načrt.

Načrt za upravljanje okolja Pisni dokument zdravstvene ustanove, ki opisuje proces v veljavi za naslednja področja njenega delovanja: varnost in zaščito, nevarne snovi, izredne razmere, požarno varnost, zdravstveno opremo in sisteme javne oskrbe. Načrt opredeljuje specifične postopke, ki opisujejo strategije, ukrepe in odgovornosti za ublažitev, pripravljenost, odzivanje in okrevanje.

Najboljša praksa Klinične, znanstvene ali strokovne tehnike, metode ali procesi, ki jih večina strokovnjakov na določenem področju priznava kot učinkovitejše pri doseganju določenega izida, kot so druge prakse. Ta praksa, včasih imenovana tudi »dobra praksa« ali »boljša praksa«, običajno temelji na dokazih in je usmerjena k soglasnosti.

Najemanje delovne sile Iskanje običajno novih zaposlenih ali drugih članov zdravstvene ustanove.

Napaka v zvezi z zdravilom Dogodek, ki ga je mogoče preprečiti in lahko povzroči neustrezno

GLOSAR

249

uporabo zdravil ali ogrozi pacientovo varnost. Glejte tudi opozorilni nevarni dogodek.

Napotitev Pošiljanje osebe (1) iz ene klinične službe v drugo, od enega specialista do drugega ali (2) iz enega okolja ali vrste storitve v drugo ali druge vire zaradi posvetovanja ali oskrbe, ki je vir napotitve ni pripravljen ali usposobljen zagotoviti.

Neklinično osebje Glejte osebje.

Seznam »Ne uporabljaj« Pisni seznam okrajšav, kratic in simbolov, ki se ne smejo uporabljati v zdravstveni ustanovi – niti v pisni obliki, niti kot prosti tekst v računalniku – zaradi njihove potencialno zavajajoče narave.

Nevarne snovi in odpadki Snovi, katerih uporabo in shranjevanje ter ravnanje z njimi usmerjajo ali določajo lokalne, regionalne ali nacionalne uredbe, nevarni hlapi in nevarni viri energije. Čeprav JCI uvršča infekciozne odpadke v to kategorijo snovi, vsi zakoni in uredbe ne opredeljujejo infekcioznih ali medicinskih odpadkov kot nevarne odpadke.

Neodvisni zdravstveni delavec Oseba, ki ji zakon in zdravstvena ustanova dovoljujeta izvajanje oskrbe in storitev brez usmerjanja ali supervizije v okviru njene licence. V mnogih državah med neodvisne zdravstvene delavce z licenco štejejo zdravnike, zobozdravnike, nekatere kategorije medicinskih sester, pediatre, okuliste in kiropraktike. Glejte tudi zdravstveni delavec.

Nozokomialne okužbe Okužbe, povezane z oskrbo.

Nujen Klasifikacija akutnosti, ki se uporablja v triažnih sistemih in pomeni, da je pacientovo življenje morda ogroženo in zahteva pravočasno oceno in morebitni poseg.

Obseg prakse Razpon dejavnosti, ki jih opravlja zdravstveni delavec v zdravstveni ustanovi. Obseg se določi na podlagi izobrazbe, tradicije, zakonov in predpisov ali same bolnišnice.

Obseg storitev Razpon dejavnosti, ki jih opravljajo uprava, menedžerji, klinično in pomožno osebje.

Ocena na podlagi standardov Postopek ocenjevanja, ki opredeljuje skladnost zdravstvene ustanove ali zdravstvenega delavca z vnaprej vzpostavljenimi standardi. Glejte tudi akreditacija.

Odstopanje Razlike v rezultatih, pridobljene z več kot enkratnim merjenjem enakih dogodkov. Vzroke odstopanja lahko razdelimo v dva glavna razreda; to so običajni in posebni primeri. Prevelika odstopanja običajno povzročajo tratenje in izgubo, na primer pojav nezaželenih izidov zdravljenja pri pacientu in zvišane stroške zdravstvenih storitev.

Odločitve o akreditaciji Kategorije akreditacije, ki jih zdravstvena ustanova lahko doseže na podlagi presoje JCI. Te kategorije odločitev so:

Akreditacija Zdravstvena ustanova predstavi sprejemljivo izpolnjevanje vseh standardov in Mednarodnih ciljev varnosti pacientov.

Zavrnjena akreditacija Zdravstvena ustanova dosledno ne izpolnjuje standardov JCI in Mednarodnih ciljev varnosti pacientov, JCI umakne akreditacijo iz drugih razlogov, ali pa zdravstvena ustanova prostovoljno odstopi od postopka akreditacije.

Odpust Točka, na kateri se dejavna vključenost osebe v zdravstveno ustanovo ali program konča in zdravstvena ustanova ali program nista več dejavno odgovorna za oskrbo osebe.

Odvzem organov Odvzem organa za namene presaditve.

Okvir akreditacije Strukture in postopki v ustanovi, ki so potrebni, da akreditacijska ustanova:

• dosledno in zanesljivo oceni zdravstvene ustanove prijaviteljice glede standardov;

• zaposli in pošlje usposobljene presojevalce;• sprejme dosledno in utemeljeno odločitev o

akreditaciji;• izvede s tem povezane politike in postopke.

Opis delovnega mesta Razlaga zaposlitvenega položaja, vključno z dolžnostmi, odgovornostmi in zahtevanimi pogoji za opravljanje dela.

Opazovanje Čas, v katerem oskrbovalec(-ci) pacienta pozorno opazuje(-jo).

Opozorilni nevarni dogodek Nepričakovani pojav, povezan s smrtjo ali resno trajno izgubo funkcij.


250

Organizacijska shema Grafična predstavitev nazivov in hierarhije v organizaciji, včasih imenovana tudi organigram ali organizacijska razpredelnica.

Osebje V skladu z njihovo vlogo in zadolžitvami, vse osebe, ki zagotavljajo oskrbo, zdravljenje in druge storitve v bolnišnici (na primer zdravstveno in negovalno osebje), vključno z osebami na plačilnem seznamu (stalno, začasno in delno zaposleni pa tudi pogodbeni sodelavci), prostovoljci in študentje zdravstvenih strok.

Klinično osebje Osebe, ki zagotavljajo neposredno oskrbo pacientov (med drugim zdravniki, zobozdravniki, medicinske sestre).

Neklinično osebje Osebe, ki zagotavljajo posredno oskrbo pacientov (med drugim sprejem, storitve prehrane).

Pacient Oseba, ki je deležna oskrbe, zdravljenja in storitev. Po standardih JCI so pacienti in njihove družine ena sama enota oskrbe.

Pacient v zunajbolnišnični oskrbi Na splošno osebe, ki ne potrebujejo take stopnje oskrbe, kot je bolj strukturirano okolje v bolnišnici ali v rezidenčnem programu. V številnih državah je zunajbolnišnična oskrba pacientov znana tudi kot ambulantna oskrba. V nekaterih državah za zunajbolnišnične paciente velja, da so »sprejeti« v zdravstveno ustanovo; v drugih pa velja, da so »registrirani«. Glejte tudi ambulantna oskrba.

Pacientova zdravstvena dokumentacija/zdravstvena dokumentacija/klinična zabeležka Pisno poročilo o različnih informacijah o pacientovem zdravju, na primer ugotovitve na podlagi pregleda, podrobnosti o zdravljenju, zabeležke o napredku in povzetek ob odpustu. To zabeležko sestavijo zdravstveni strokovnjaki.

Paliativne storitve Obravnave in pomožne storitve, bolj namenjene lajšanju bolečin in muk kot zdravljenju bolezni. Paliativna terapija lahko vključuje kirurgijo ali radioterapijo, ki se izvaja zato, da se zmanjšajo ali skrčijo tumorji, ki pritiskajo na vitalne strukture, torej za izboljšanje kakovosti življenja. Paliativne storitve vključujejo zadovoljevanje pacientovih duševnih in duhovnih potreb in pomoč umirajočemu pacientu in njegovi družini.

Podatki Dejstva, klinična opazovanja ali meritve, ki se zbirajo med dejavnostjo ocenjevanja. Podatki pred analizo se imenujejo surovi podatki.

Podporni sistem Sistem in oprema, ki v celotni bolnišnici podpirata električno distribucijo, zasilno napajanje z energijo, vodovodni sistem, vertikalni in horizontalni transport, ogrevanje, prezračevanje, vodovod, vodne grelce in paro, plinsko napeljavo, vakuumske ali komunikacijske sisteme skupaj s sistemi za izmenjavo podatkov. Lahko vključujeta tudi sisteme za podpiranje življenjskih funkcij; nadzor, preprečevanje in obvladovanje okužb in podporo okolja.

Pogodbene storitve Storitve, ki se izvajajo na podlagi pisne pogodbe z drugo zdravstveno ustanovo, agencijo ali osebo. Pogodba določa storitve ali osebje, ki jih mora zagotoviti zdravstvena ustanova prijaviteljica, ter cene zagotavljanja teh storitev ali osebja.

Povzetek odpusta Razdelek v pacientovi zdravstveni dokumentaciji, ki povzema razloge za sprejem, pomembne najdbe, opravljene postopke, opravljeno zdravljenje, stanje pacienta ob odpustu in specifična navodila, ki so bila dana pacientu ali družini (na primer nadaljnje spremljanje, zdravila).

Prehranska oskrba Posegi in nasveti za spodbujanje ustreznega prehranjevanja. Ta dejavnost temelji na oceni prehranjevanja in informacijah o hrani, drugih virih hranil in pripravi jedi. Upošteva pacientovo kulturno ozadje in njegov socialno-ekonomski položaj.

Prehranska terapija Medicinska terapija, ki vključuje enteralno in parenteralno prehrano.

Premor Odmor tik pred opravljanjem kirurškega ali drugega postopka, med katerim celoten kirurški ali proceduralni tim razčisti morebitna nerešena vprašanja ali dvome o pacientu, postopku ali mestu posega. Tudi če postopek izvaja samo ena oseba, si je dobro vzeti nekaj trenutkov, da se prepriča, ali gre za pravega pacienta, postopek in mesto posega.

Proces oskrbe pacientov Ukrep zagotavljanja nastanitve, nege in zdravljenja določeni osebi. To vključuje prevzemanje odgovornosti za varnost, skupaj z zdravljenjem, storitvami, usposobitvijo, rehabilitacijo in drugimi programi, ki jih za to osebo zahtevata bolnišnica ali podporna mreža.

GLOSAR

251

Preventivne storitve Ukrepi za krepitev zdravja in preprečevanje bolezni. Mednje spadata prepoznava dejavnikov tveganja in svetovanje (na primer kajenje, pomanjkanje gibanja), presejalni postopki za odkrivanje bolezni (na primer raka na dojki, spolno prenosljivih bolezni), cepljenje in kemoprofilaksa (na primer terapija z nadomestnimi hormoni).

Preverjanje primarnega vira Preverjanje zatrjevane usposobljenosti zdravstvenega delavca pri viru ali pri pooblaščeni osebi tega vira. Načini preverjanja spričeval pri viru so med drugim: neposredno dopisovanje, dokumentirano telefonsko preverjanje, varno elektronsko preverjanje pri viru, ki je izdal spričevalo, ali poročilo ustanove za preverjanje spričeval, ki izpolnjuje zahteve JCI.

Preverjanje usposobljenosti Postopek pridobivanja, preverjanja in ocenjevanja usposobljenosti zdravstvenega delavca za izvajanje storitev oskrbe pacientov v zdravstveni ustanovi ali zanjo. Postopek rednega preverjanja usposobljenosti osebja se imenuje ponovno preverjanje usposobljenosti.

Privilegij Proces, v katerem zdravstvena ustanova zdravstvenega delavca pooblasti za določen obseg in vsebino storitev oskrbe pacientov (klinični privilegiji) na podlagi spričeval in uspešnosti te osebe.

Proces Sosledje korakov (ali dejavnosti), kjer se vhodna enota (viri) spremeni v izhodno (storitve). Na primer izobraževalni program zdravstva na podeželju zahteva, da osebje razvije strategijo izobraževanja, oblikuje izobraževalno gradivo in pripravi predavanja.

Proces akreditacije Stalen proces, v katerem morajo zdravstvene ustanove mednarodni JCI pokazati, da izvajajo varno, visokokakovostno oskrbo, kot je določeno z izpolnjevanjem standardov JCI in priporočil Mednarodnih ciljev varnosti pacientov. Ključni element tega procesa je ocena zdravstvene ustanove na kraju samem, ki jo opravijo presojevalci JCI.

Program akreditacije (JCI) Glejte tudi Program akreditacije.

Akreditacijska presoja Ovrednotenje zdravstvene ustanove, da se oceni njeno izpolnjevanje veljavnih standardov in določi njen akreditacijski status. Akreditacijska presoja JCI,

imenovana tudi triletna presoja, vključuje:• oceno dokumentov, ki jih je predložilo

osebje zdravstvene ustanove in ki prikazujejo izpolnjevanje,

• ustne informacije o izvajanju standardov ali primeri njihovega izvajanja, ki omogočajo ugotavljanje skladnosti,

• opazovanje, ki ga na kraju samem opravijo presojevalci.

• spremljanje pacientov med zdravstvenim procesom z metodologijo sledenja,

• izobraževanje o izpolnjevanju standardov in izboljšanju učinkovitosti.

Razširjena presoja Potreba po oceni ustanove zaradi katerega od naslednjih dejavnikov:• zdravstvena ustanova opravlja vsaj 25

odstotkov svojih storitev na novi lokaciji ali v znatno spremenjenem materialnem okviru;

• zdravstvena ustanova je razširila svoje zmogljivosti za 25 odstotkov ali več od izmerjenih glede na obseg pacientov ali po drugih ustreznih merilih;

• zdravstvena ustanova se je združila, konsolidirala ali pridobila neakreditirane prostore, storitev ali program, za katere obstajajo veljavni standardi JCI.

Ciljna presoja Ozka, omejena ocena zdravstvene ustanove, ki sledi začetni ali triletni presoji in se osredotoča zgolj na zadeve, za katere se domneva, da niso bile izpolnjene med začetno ali triletno presojo.

Ciljna presoja zaradi nadaljnjega spremljanja Opravi se ocena, ker so potrebni opazovanje s strani presojevalca, razgovori z osebjem ali pacienti ali pregled fizične stavbe, da se potrdi, ali je ustanova ukrepala za doseganje sprejemljivega izpolnjevanja standardov JCI in/ali Mednarodnih ciljev varnosti pacienta, za katere je bilo med prvotno ali triletno presojo ugotovljeno, da »niso izpolnjeni« ali »so delno izpolnjeni«.

Ciljna presoja zaradi utemeljenega razloga Opravi se ocena zdravstvene ustanove, kadar se JCI seznani s potencialno resnimi težavami, povezanimi z izpolnjevanjem standardov, oskrbo pacientov ali varnostjo pacientov.


252

Začetna presoja Ocena zdravstvene ustanove, ki si prizadeva za prvo akreditacijo JCI ali ni dobila akreditacije JCI v predhodnih šestih mesecih. Presoja za preverjanje veljavnosti Ocena procesa presoje, ki sledi začetni presoji ali triletni ponovni presoji zdravstvene ustanove in ki ocenjuje izpolnjevanje standardov v zdravstvenih ustanovah kot del notranjih prizadevanj JCI za izboljšanje kakovosti. Presoja za preverjanje veljavnosti, ki je v obsegu in vsebini podobna začetni ali triletni presoji, je prostovoljna in nikakor ne vpliva na začetno ali triletno presojo zdravstvene ustanove.

Program upravljanja tveganja Klinične in administrativne dejavnosti, ki jih bolnišnice izvajajo za opredelitev, oceno in zmanjšanje tveganja poškodb med pacienti, osebjem in obiskovalci in tveganja izgub za samo bolnišnico.

Programi specialnih laboratorijev Programi, ki vključujejo laboratorijske discipline, na primer kemijo (skupaj s toksikologijo, terapevtskim testiranjem zdravil in testiranjem zlorabe zdravil), klinično citogenetsko imunogenetiko, diagnostično imunologijo, embriologijo, hematologijo (skupaj s koagulacijskim testiranjem), histokompatibilnost, imunohematologijo, mikrobiologijo (vključno z bakteriologijo, mikobakteriologijo, mikologijo, virologijo in parazitologijo), molekularno biologijo, patologijo (skupaj s kirurško patologijo, citopatologijo in nekropsijo) in radiološko biološko testiranje.

Protokol Znanstveni načrt zdravljenja ali študijska zasnova, vključno z vrsto poskusnih udeležencev, časovno dinamiko, postopki, zdravili in odmerki v eksperimentalnem postopku ali novi vrsti zdravljenja zaradi merjenja njihove uporabe na človeku.

Ravni oskrbe Razvrstitev ravni storitev zdravstvene oskrbe. Razdeljene so glede na vrsto oskrbe, ki jo nudijo; število oseb, ki jih oskrbujejo; in ljudi, ki izvajajo oskrbo. Glavne ravni so primarna, sekundarna in terciarna oskrba. Razvrstitev ravni oskrbe glede na akutnost pacientov ali intenzivnost storitev, ki se izvajajo, vključuje nujne, intenzivne in splošne. Glejte tudi kontinuum oskrbe.

Reprezentativni vzorec Vzorec, v katerem ima vsak primer v predhodno opredeljeni kategoriji primerov enako verjetnost, da bo vključen v vzorec.

Reprezentativni vzorec se pridobi, če se za izbiro vzorčnih primerov uporablja naključno vzorčenje.

Sedacija Glejte anestezija in sedacija.

Simptom, primarni Prva ali najizrazitejša indikacija bolezni ali druge motnje.

Simptom, sekundarni Indikacija bolezni, bolezen ali druga motnja, ki se pojavi po primarnem simptomu ali zaradi njega.

Skorajšnja napaka Odstopanje od nekega postopka, ki ni vplivalo na izid, vendar pa njegovo ponavljanje povečuje verjetnost resnega škodljivega izida. Taka »skorajšnja napaka« sodi v okvir definicije škodljivega dogodka. Glejte tudi škodljiv dogodek.

Smernice, ki temeljijo na dokazih (ali na znanosti) Sprejemanje kliničnih odločitev na podlagi empiričnih dokazov, ali če teh ni, strokovno soglasje (kot so izjave o soglasju, ki jih spodbujajo strokovne zveze). Pristop zahteva razumevanje navzkrižnih rezultatov in ocenjevanje kakovosti in moči dokazov. In končno, zdravstveni delavci morajo vedeti, kako se to nanaša na politiko oskrbe pacientov in zdravstvene oskrbe.

Smernice prakse Orodje, ki opisuje procese in za katero na podlagi kliničnih poskusov ali enotnega mnenja ekspertov velja, da je najučinkovitejše za oceno in/ali obravnavo pacienta s specifičnim simptomom, stanjem ali diagnozo ali ki opisuje poseben postopek. Sopomenke so med drugim parameter prakse, protokol, vzorec preferenčne prakse in smernica. Glejte tudi smernice, ki temeljijo na dokazih (ali znanstvenih dognanjih); smernice klinične prakse.

Smernice klinične prakse Izjave, ki zdravstvenim delavcem in pacientom pomagajo izbrati ustrezno zdravstveno oskrbo za določeno zdravstveno stanje (na primer priporočila za ravnanje v primeru diareje pri otrocih, starih manj kot 5 let). Zdravstvenega delavca vodijo skozi vse faze posvetovanja (vprašanja, ki jih je treba vprašati; fizični znaki, ki jih je treba preveriti; laboratorijski testi, ki jih je treba predpisati; ocena situacije in zdravljenje, ki ga je treba predpisati).

Spričevala Dokazila o usposobljenosti, veljavni in ustrezni licenci, izobraževanju, usposabljanju in izkušnjah. Zdravstvena ustanova lahko doda še druge

GLOSAR

253

kriterije. Glejte tudi usposobljenost; preverjanje usposobljenosti.

Stalnost oskrbe Stopnja, do katere se oskrba oseb koordinira med zdravstveni delavci, med zdravstvenimi ustanovami in skozi čas.

Standard Izjava, ki opredeljuje pričakovano uspešnost, strukture ali procese, ki jih mora bolnišnica zagotoviti za varno in kakovostno oskrbo, zdravljenje in storitve.

Standardi upravljanja zdravstvene ustanove Standardi, ki so za namene akreditacije JCI urejeni glede na to, kaj je neposredno ali posredno narejeno za zagotovitev varne, učinkovite in dobro vodene zdravstvene ustanove in objekta (na primer preprečevanje in obvladovanje okužb, upravljanje objekta, usposobljenost osebja).

Standardi za potrebe pacienta za namene akreditacije Standardi JCI, ki so urejeni v skladu s tem, kar se neposredno ali posredno naredi za paciente ali njim samim (na primer ozaveščanje pacientov, sestavljanje zdravstvene zdravstvenih dokumentacije, pregled pacientov).

Sterilizacija Uporaba fizikalnega ali kemičnega postopka za uničenje mikrobov, skupaj z zelo odpornimi bakterijskimi endosporami.

Storitve rehabilitacije Uporaba medicinskih, socialnih, izobraževalnih in poklicnih ukrepov skupaj za šolanje ali prešolanje osebe, ki jo je prizadela bolezen ali poškodba. Cilj je usposobiti paciente, da dosežejo najvišjo mogočo raven funkcionalne zmožnosti.

Stranski učinek Farmakološki, običajno škodljiv učinek zdravila, ki se razlikuje od tistega, zaradi katerega je bilo zdravilo predpisano.

Škodljiv dogodek Nepričakovan, neželen ali potencialno nevaren dogodek v zdravstveni ustanovi.

Terapevtsko podvajanje Običajno nepotrebno sočasno jemanje dveh zdravil iste terapevtske kategorije.

Testiranje na kraju oskrbe Analitično testiranje, ki se izvaja zunaj tradicionalnega laboratorijskega okolja, običajno na mestu, kjer se osebam zagotavlja oskrba, ali v neposredni bližini.

Transfer Formalni prenos odgovornosti za oskrbo pacienta:

1) iz ene enote v drugo,2) iz ene klinične službe v drugo,3) od enega usposobljenega zdravstvenega

delavca na drugega ali4) iz ene bolnišnice v drugo.

Uporaba sredstev Uporaba, vzorec uporabe ali obseg uporabe specifi čnih zdravstvenih storitev. Čezmerna uporaba pomeni, da se zdravstvena storitev izvaja v okoliščinah, v katerih morebitna škoda presega mogoče koristi. Nezadostna uporaba pa pomeni, da se ne izvaja potrebna zdravstvena storitev takrat, ko bi ta povzročila ugoden izid za pacienta. Napačna uporaba pomeni, da smo izbrali ustrezno storitev, vendar je prišlo do zapleta, ki bi ga bilo mogoče preprečiti. Vse tri odražajo problem kakovosti zdravstvene oskrbe. Povečajo lahko tveganje umrljivosti in zmanjšajo kakovost življenja. Glejte tudi upravljanje oziroma izraba sredstev.

Upravljanje Oseba, skupina ali agencija, ki ima odločilno oblast in odgovornost za oblikovanje politike, vzdrževanje kakovosti oskrbe ter upravljanje zdravstvene ustanove in njenega načrtovanja. Drugi izrazi za to skupino so odbor, svet, svet guvernerjev, svet komisarjev in svet zavoda.

Upravljanje informacij Ustvarjanje, uporaba, deljenje in urejanje podatkov ali informacij v celotni zdravstveni ustanovi. Ta praksa je ključna za učinkovito in zmogljivo izvajanje dejavnosti ustanove. To vključuje vlogo vodstva za ustvarjanje in nadziranje uporabe podatkov in informacij v delovnih dejavnostih, upravljanje virov informacij, informacijsko tehnologijo in informacijske storitve.

Upravljanje sredstev Načrtovanje, organizacija, usmerjanje in nadzor sredstev. Bistveno je, kako to vpliva na oskrbo pacientov v zdravstveni ustanovi.

Usposobljena oseba Oseba ali član osebja, ki lahko sodeluje v eni ali vseh dejavnostih ali storitvah bolnišnične oskrbe. Usposobljenost se določi na podlagi naslednjih elementov: izobrazbe, morebitnega dodatnega usposabljanja, izkušenj, kompetenc, veljavnih licenc, zakonov in predpisov, registracije ali spričevala o strokovnosti.

Usposobljenost Ugotavljanje izkušenj, znanja in zmožnosti izpolnjevanja pričakovanj, kot je po navadi navedeno v opisu delovnega mesta.


254

Usposabljanje na delovnem mestu Organizirano izobraževanje, ki se običajno izvaja na delovnem mestu, namenjeno izboljšanju ali učenju novih spretnosti članov osebja, ki so koristne za njihovo delo in discipline.

Varnost Raven, na kateri bolnišnična stavba, ploskve in oprema ne predstavljajo nevarnosti ali tveganja za paciente, osebje ali obiskovalce.

Večpoklicni tim Tim, ki vključuje predstavnike iz različnih poklicev, strok ali vrste storitev.

Veljavnost Zmožnost prepoznati priložnost za izboljšanje kakovosti oskrbe; predstavitev, da je izveden ukrep povzročil izboljšan rezultat in/ali kakovost oskrbe.

Vodja Oseba, ki določa pričakovanja, pripravlja načrte in izvaja postopke za ocenjevanje in izboljšanje kakovosti upravljanja in usmerjanja ter kliničnih in podpornih funkcij in postopkov v zdravstvenih ustanovah. Vodstvo, opisano v standardih JCI, vključuje vsaj vodje upravnega organa, izvršnega direktorja in druge višje vodstvene delavce, vodje oddelkov, izvoljene in imenovane vodje zdravstvenega osebja in kliničnih oddelkov ter druge člane zdravstvenega osebja na organizacijsko upravnih položajih, glavno medicinsko sestro in druge višje vodje negovalnega osebja.

Vzdrževanje opreme, preventivno Načrtovana, dogovorjena, vidna, mehanična, inženirska in funkcionalna ocena opreme, ki se opravi pred uporabo nove opreme in ob določenih intervalih v življenjskem obdobju opreme. Namen je vzdrževati delovanje opreme v okviru smernic in specifi kacij proizvajalca in pomagati zagotavljati točno diagnozo, zdravljenje ali spremljanje. To vključuje merjenje specifi kacij delovanja in ocenjevanje specifi čnih dejavnikov varnosti.

Vzdrževanje opreme, rutinsko Izvajanje osnovnih pregledov zaradi varnosti – to pomeni vidno, tehnično in funkcionalno oceno opreme – za ugotavljanje očitnih pomanjkljivosti, preden bi povzročile negativen učinek. To običajno vključuje preglede oblog, električnih kablov, strukturnega okvira, doz, komand, kazalcev itd.

Zanesljivost Zmožnost ukrepa, da natančno in dosledno opredeli dogodke, za katere je bil predviden, da jih opredeli, v različnih z zdravjem povezanih okoliščinah.

Zaščita Varovanje proti izgubi, uničenju, vdiranju ali nepooblaščenemu dostopu ali uporabi.

Zaupnost

1. Dostop do podatkov in informacij, omejen na osebe, ki imajo potrebo, razlog in dovoljenje zanj.

2. Pravica osebe do osebne in informacijske zasebnosti, vključno z njeno zdravstveno dokumentacijo o zdravstveni oskrbi.

Zdravilo Vsa zdravila na recept, vzorčna zdravila, zeliščni pripravki, vitamini, prehranski dodatki, zdravila brez recepta, cepiva ali diagnostične in kontrastne substance, ki se uporabljajo ali se dajejo osebam za potrebe diagnosticiranja, zdravljenja ali preprečevanja bolezni ali drugih nenormalnih stanj, radioaktivna zdravila, zdravljenje z respirativno terapijo, parenteralna prehrana, krvni derivati in intravenozne raztopine (navadne, z elektroliti in/ali zdravili).

Zdravilo z visokim tveganjem ali opozorilom Zdravila, pri katerih obstaja nevarnost napake in lahko povzročijo resne škodljive učinke.

Zdravstvena dokumentacija Glejte pacientova zdravstvena dokumentacija/zdravstvena dokumentacija.

Zdravstvena ustanova Splošen izraz, ki se uporablja za opisovanje različnih vrst zdravstvenih ustanov, ki opravljajo storitve zdravstvene oskrbe. To vključuje centre za ambulantno oskrbo, vedenjske/psihiatrične ustanove, ustanove za domačo oskrbo, laboratorije in ustanove za dolgoročno oskrbo. Imenovana tudi zdravstvena organizacija/zavod.

Zdravstveni delavec Oseba, ki je dokončala izobraževanje in je izurjena na področju zdravstvene oskrbe. Ta pojem vključuje zdravnike, zobozdravnike, medicinske sestre, farmacevte, terapevte za dihala itd. Zdravstveni delavci imajo licenco vladnega organa ali jih je certificirala profesionalna ustanova. Glejte tudi neodvisni zdravstveni delavec.

Zdravstveno osebje Zdravniki, zobozdravniki in drugi samostojni poklicni strokovnjaki z licenco za neodvisno prakso (brez supervizije), ki opravljajo storitve preventive, kurative, obnovitve, kirurgije, rehabilitacije in druge zdravstvene ali zobozdravstvene

GLOSAR

255

storitve za paciente ali storitve interpretacije, na primer na področju patologije, radiologije ali laboratorijske storitve, ne glede na kategorijo sodelovanja z bolnišnico, zaposlitveni status, pogodbo ali drugi dogovor z osebo, ki opravlja tovrstne storitve oskrbe pacientov.

Zmogljivost Odnos med izidi (rezultati oskrbe) in uporabljenimi sredstvi za zagotavljanje oskrbe. Če na primer dva programa uporabljata isto količino virov, je tisti, ki doseže višjo stopnjo pokritosti imunizacije/cepljenja, bolj zmogljiv. Naraščajoča zmogljivost pomeni doseganje enakih izidov z manj sredstvi ali več izidov z enako količino sredstev.

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

614.21:005.336.3 006.86:614.21

STANDARDI za akreditacijo bolnišnic : 4. izdaja, veljavna od 1. januarja 2011. - Ljubljana : Ministrstvo za zdravje, Sektor za kakovost in varnost sistema zdravstvenega varstva, 2012

ISBN 978-961-6523-53-0

261881344

STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC JOINT COMMISSION INTERNATIONAL4. izdaja

O priročnikuTa novi, posodobljeni akreditacijski priročnik vsebuje standarde JCI, izjave o namenu in merljive elemente za bolnišnice, vključno s standardi, osredotočenimi na pacienta, in organizacijskimi standardi na teh področjih:• mednarodni cilji varnosti pacientov,• dostopnost in stalnost oskrbe,• pravice pacientov in njihovih družin,• ocena pacientov,• oskrba pacientov,• anestezija in kirurška oskrba,• ravnanje z zdravili in njihova uporaba,• izobraževanje pacientov in njihovih družin,• izboljšanje kakovosti in varnosti pacientov,• preprečevanje in obvladovanje okužb,• upravljanje, vodenje in usmerjanje,• upravljanje objekta in varnost, • usposobljenost osebja in izobraževanje,• upravljanje komunikacij in informacij.

Knjiga vsebuje tudi uvodni del v obliki vodnika za uporabo, celovit seznam akreditacijskih usmeritev in postopkov JCI in obsežen glosar ključnih izrazov. Vsi standardi in usmeritve, ki jih vsebuje ta priročnik, so začeli veljati 1. januarja 2011.

O komisijiJoint Commission International (JCI) je vodilni, na stranke osredoto-čen in rezultate usmerjen vir znanja za zdravstvene organizacije, državne ustanove in druge plačnike zdravstve-nih storitev po vsem svetu. JCI zago-tavlja izobraževalne in svetovalne sto-ritve ter izdaja publikacije kot pomoč pri izboljševanju kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravstvenih storitev. JCI ponuja mednarodne in posame-znim državam prilagojene akreditacij-ske programe ter drugo ocenjevalno orodje, katerih namen je zagotoviti objektivno vrednotenje kakovosti in varnosti zdravstvenih organizacij.

JCI je oddelek Joint Commission Re-sources, Inc, v celoti nadzorovane ne-pridobitne podružnice, ki jo je usta-novila The Joint Commission zaradi zagotavljanja vodenja pri zdravstveni akreditaciji in izboljšanju kakovosti.

Joint Commission International1515 West 22nd Street, Suite 1300VV Oak Brook, IL 60523-2082 U.S.A. www.jointcommissionintema-tional.org

STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC - mz.gov.si · PDF fileUpravljanje, vodenje in...

Documents

Transcript of STANDARDI ZA AKREDITACIJO BOLNIŠNIC - mz.gov.si · PDF fileUpravljanje, vodenje in...