ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) - UKCS stemi nir final.pdf · · 2014-05-14ST...

ST Elevation Myocardial

Infarction (STEMI) 2013 ACCF/AHA &ESC guidelines

Institut za bolesti srca

Klinika za kardiologiju Mr sci dr Nirvana Šabanović Bajramović Dr Lejla Divović Doc dr Mehmed Kulić

Class I

Benefit >>> Risk

Procedure/ Treatment

SHOULD be

performed/

administered

Class IIa

Benefit >> Risk

Additional studies with

focused objectives

needed

IT IS REASONABLE to

perform

procedure/administer

treatment

Class IIb

Benefit ≥ Risk

Additional studies with

broad objectives needed;

Additional registry data

would be helpful

Procedure/Treatment

MAY BE CONSIDERED

Class III

Risk ≥ Benefit

No additional studies

needed

Procedure/Treatment

should NOT be

performed/administered

SINCE IT IS NOT

HELPFUL AND MAY

BE HARMFUL

Applying Classification of Recommendations

and Level of Evidence

Level A: Recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses

Multiple (3-5) population risk strata evaluated; General consistency of direction and magnitude of effect

Level B: Recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies

Limited (2-3) population risk strata evaluated

Level C: Recommendation based on expert opinion, case studies, or standard-of-care

Very limited (1-2) population risk strata evaluated

www.escardio.org/guidelines

Bol u grudima, koja traje više od 20 min., sa elevacijom ST spojnice u dvije susjedne EKG derivacije, ≥ 2mV kod muškaraca (≥ 1.5mV za žene) u odvodima od V2-V6, te ≥0.15 mV kod muškaraca (≥0.1 mV za žene) u ostalim odvodima, novonastali LBBB, depresija ST spojnice ≥0.05 mV u dva susjedna odvoda uz povišenu vrijednost biomarkera, najmanje jednu vrijednost iznad 99percentile gornje granice

Univerzalna definicija akutnog

infarkta miokarda


Univerzalna klasifikacija AMI

1. Spontani, zbog erozije plaka

2. Sekundarni zbog povećanja potražnje za

kiseonikom

3. Nagla srčana smrt i srčani arest kojima su

prethodili simptomi koji sugeriraju ishemiju

miokarda uz ST elevaciju ili novonastali LBBB

4. a) AMI vezan za PCI

b) AMI nastao kao posljedica tromboze stenta

5. Nastao nakon CABG


Acute Cardiovascular Care Association Clinical Decision-Making Toolkit

ACS diferencijalna dijagnoza

Bol u prsima<>ACS

Kardiovaskularni

Ac perikarditis, perikardna efuzija, miokarditis

Hipertenzivna kriza

Stres CMP

HCM, AS

Teško akutno srčano popuštanje

Akutni aortni sindrom

PTE

Kardijalna kontuzija

Nekardiovaskularni

GERB, ezofagealni spazam, ezofagitis

Ulkusna bolest, pankreatitis, cholecystitis

Pneumonia, pleuritis , pleuralna eff., penumothorax, teška PHT

Costochondritis, fraktura rebara

Trauma grudnog koša, grudne i vratne kičme

Herpes zoster


Uzroci porasta troponina koji nisu

povezani sa ACS Kardiovaskularni

Ac. myo(peri)carditis

Teška hipertenzivna kriza

Plućni edem i teška srčana slabost

Stres CMP, HCM

Post tachy/brady arrhithmia

Kardijalna kontuzija, ablacija , paceing, cardioversio, endomiokardna biopsija

PTE; teška PHT

Nekardiovaskularni

Bubrežna i respiratorna insuficijencija

Sepsa

ICV; SAH

Teške opekotine>30%

Rabdomioliza, citostatici

Hypothyreosis

Inflamatorne i degenerativne bolesti mišića

Infiltrativne bolesti, Sclerodermia


Repolarizacijske abnormalnosti

neovisno o ACS Elevacija ST segmenta

Fiksne:

LV aneurysma, LBBB, WPW, HCM; HLV

PM stimulacija

Rana repolarizacija

Dinamične:

Ac myo/pericarditis

ICV, SAH,

Hyperkaliemia

PTE

Depresija ST segmenta

Fiksne:

LBBB, WPW, PM stimulacija

LVH; HCM Chr IHD

Dinamične:

Ac myo/pericarditis, PTE ac

intermitentni LBBB, WPW, PM stimulacija

Hyperkaliemia, Hiperdigitalizacije

Teška hipertenzivna kriza, Shock, Pankreatitis, Hiperventilacije


Repolarizacijske abnormalnosti

neovisno o ACS Negativni T val

Normalno-žene, desni prekordijalni odvodi, djeca, tinejdžeri

Evolutivne post IM promjene

Chr IHD

Ac myo/pericarditis, CMP

BBB; LVH; HLV

Metabolički i jonski poremećaji

Post tachycardia i post PM stimulacija

Prominentni T val

Normalne varijente- rana repolarizacija

Metabolički i jonski poremećaji

Akutna neurološka dešavanja-ICV, SAH


Opšta terapija MONA+RH !!!

Morphine (2-4mg iv u intervalima 5-15 min CLASS I)

Oxygen (Sat O2<95% CLASS I)

Nitroglycerin (0.4 mg sl x 3 ili iv 5-20mcg/min CLASS I)

Aspirin inicijalna doza 162 do 325 mg (Class I, LOE A) ( Brzi antithromboticni efekat inhibicija thromboxana A2 (ISIS-2->ASA -23% redukcija smrtnosti)

Reperfuzija

Heparin


DOOR TO NEEDLE: vrijemenski interval od trenuka javljanja pacijenta u urgentni centar do administracije trombolitičke terapije

DOOR TO BALLOON: vremenski interval od trenutka javljanja u

urgentni centar do trenutka prolaska guidewire kroz akutnu leziju

Tretman ponovnog uspostavljanja protoka (rekanalizacije) kroz začepljeni koronarni krvni sud

1. Medikamentozno 2. Mehanički


Evidentan je efekat vremena na

ishod terapije !!!

Od trenutka dolaska u urgentni

centar do postavljanja dijagnoze

ne bi smjelo proći više od 10min.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Ukoliko ne postoji kontraindikacija, fibrinolitičku terapiju treba ordinirati pacijentima sa STEMI, i novonastalim simptomima ishemije, u vremenskom periodu od 12h od pojave simptoma, kada je izvjesno da se pPCI ne može sprovesti u vremenskom periodu od 120 min. od FMC

Ukoliko ne postoje kontraindikacije, i kada PCI nije dostupna, fibrinolitička terapija je izbor kod pacijenata sa STEMI, ukoliko postoje klinički znaci i/ili EKG znaci o ishemiji unutar 12- 24h od pojave simptoma, te je zahvaćena velika regija miokarda koja prijeti hemodinamskoj nestabilnosti

Fibrinolitička terapija se ne bi smjela davati pacijentima sa ST depresijom, izuzev kada se sumnja na posteriorni (inferobazalni) infarkt miokarda ili kada je povezan sa ST elevacijom u aVR-u


Kontraindikacije za fibrinolitičku

terapiju-absolutne

Prethodna intrakranijalna hemoragija ikada ili hem ICV nepoznatog datuma

Ishemijski ICV unazad 6 mjeseci

Ozljede CNS, neoplazme, AV malformacije

Traume ili operacije glave unutar tri sedmice

GIT krvarenja unazad mjesec dana

Poznati poremećaji krvarenja i koagulacioje (izuzev menstrualnog krvarenja)

Aortna disekcija

Nekompresibilne punkcije unutar 24 sata


Kontraindikacije za fibrinolitičku

terapiju-relativne

TIA unazad 6 mjeseci

Antikoagulantna terapija

Trudnoća i prva

sedmica postpartalno

Refraktorna HTA /SBP

>180; DBP>110mmHg

Uznapredovala bolest

jetre

Infektivni endokarditis

Aktivni peptični ulkus

Prolongirana i

traumatična

resuscitacija


Prateća antiagregantna i

antikoagulantna terapija


DAPT-dual antiplatelet therapy

Aspirin +P2Y12 ADP ±GPIIb/IIIa inhibitori


Primjena GP IIa/IIIb inhibitora

kod STEMI


Kratki sažetak rezultata

trombolitičkih studija

GISSI-1: redukcija smrtnog ishoda za 18% tokom

prvih 21 dan od razvitka AIM kod pacijenata koji su

primili streptokinazu u odnosu na kontrolnu skupinu

GUSTO-1: ALTEPLAZA reducira smrtni ishod

nakon AIM za u odnosu na streptokinazu u prvih 30

dana (6.3%: 7.3%)


-

Kratki sažetak rezultata

trombolitičkih studija

GUSTO-3: RETEPLAZA nema prednosti u odnosu na

ALTEPLAZU ali je jednostavnija za administraciju

(dvostruki iv bolus)

ASSENT- 2: komparacija postmedikamentoznog

ishoda nakon AIM kod pacijenata tretiranih

tenekteplazom i alteplazom: ishodišni rezultati ne

pokazuju statističku signifikantnost, mada je

incidenca pojave opsežnog krvarenja veća nakon

ordiniranja alteplaze


Primary PCI (primarna perkutana koronarna

intervencija)

jeste intervencija na ciljanoj leziji, 12h od pojave

simptoma, bez prethodne (pune ili polovične)

trombolitičke i/ili antiagregantne terapije

Facilitirana PCI je definisana kao planirana

perkutana intervencija koja slijedi 90-120 min

nakon administracije:

pune/djelimične trombolitičke terapije

Djelimične trombolitičke terapije sa GPIIb/IIIa

antagonistima

GPIIb/IIIa antagonisti sami


Rescue” PCI: PCI na ciljanoj leziji koja i pored

ordiniranja trombolitičke terapije ostaje okludirana.

Posumnjati: perzistentna bol uz elevaciju ST spojnice

45- 60 min. po početku primjene trombolize.

Potvrđuje se angiografski:koronarna lezija uz

oslabljen protok <TIMI 3.

Farmakoinvazivni tretman (slijed protokola):

Tromboliza u „non PCI” centru-transport u „PCI

centar”

intervencija unutar 24 h nakon trombolitičke

terpije, bez obzira na uspjeh/neuspjeh

trombolitičke reperfuzije


PCI vs Fibrinolysis for STEMI: Short-Term Clinical Outcomes

7

52

6

1

789

7 7

21

21

5

13

5

10

15

20

25

30

35 PCI

Fre

qu

en

cy (

%)

P=.0002

P=.0003 P<.0001

P<.0001

P<.0001 P=.0004

P=.032

P<.0001

Death Death, no shock

data

ReMI Rec.

Ischemia

Total

Stroke

Hem.

Stroke

Major

Bleed

Death

MI

CVA

Fibrinolysis

N=7739

Keeley E, et al. Lancet . 2003;361:13-20.

Fibrinoliza nije definitivni tretman


Statini u tretmanu AMI

Studije MIRACLE i PROVE-IT -visoke doze statina

1. Reduciraju incidencu koronarne bolesti za 25-60% 2. Reduciraju rizik ukupne smrtnosti za 30% 3. Reduciraju rizik od AP, moždanog udara, smanjuju potrebu za PCI i

CABG 4. Reduciraju periprceduralni AMI 5. Reduciraju hospitalni i kasni mortalitet te restenozu nakon PCI


...rezultati dokazuju da kratki pretretman sa atorvastatinom smanuje incidencu miokardne ozljede tokom koronarne intervencije poredeći sa placebom te shodno tome pospješuje klinički ishod!

STATINE bi trebali uzimati svi pacijenti koji nemaju kontraindikaciju u dozi od 80 mg/dan -Voditi računa o: miopatiji, toksičnom djelovanju na jetru

- Dozu prilagođavati www.escardio.org/guidelines

Preporuka - Class Ia (B)

ORALNI beta-blokeri UVODE se u terapiju prvih 24 sata kod pacijenata koji NEMAJU neko od navedenih stanja

Znake srčanog popuštanja,

Dokaze niskog cardiac outputa,

Povećan rizik nastanka kardiogenog šoka (dob>75g; SBP <120mmHg, sinus tahikardiju >110/min ili HR <60/min i prolongirano vrijeme od nastanka simptoma,

Relativne kontarindikacije za beta blokadu

AV blok gr I, tj PQ > 0.24 sec,

AV blok gr II ili III

Aktivnu spastičnu bolest dišnih puteva

Beta blokatori


Ostala farmakološka terapija

ACEI/ARB

Inhibitori aldosteronskih receptora

Nitriti

CCB


Sažetak tretmana Akutnog STEMI

Stabilizirati, MONA/BB

ASA ako je dg MI i samo u razmatranju

Arterija je zatvorena; vrijeme je mišić

HITNA REPERFUZIJA!

PCI je preferirana metoda reperfuzije

Hitni Transfer u Cath lab (bez obzira na metod reperfuzije) u

slučaju

Hemodinamske i električke nestabilnosti

Neuspjele fibrinolize

Ekg verificirane ishemije-ishemijom vođena PCI


HVALA NA

PAŽNJI !

ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) - UKCS stemi nir final.pdf · · 2014-05-14ST...

Documents

Transcript of ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) - UKCS stemi nir final.pdf · · 2014-05-14ST...